VERGUNNING VOOR INNAME OPENBAAR DOMEIN
LUIK A: AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING INNAME OPENBAAR DOMEIN Aanvraagnr.: IOD/
Datum:
Formulier in te dienen bij: Dienst grondgebiedszaken – Geetsvondelstraat 7 te 3120 Tremelo 14 dagen voor aanvang van de werken Vak in te vullen door de aanvrager = uitvoerder van de bouwwerken: Naam en voornaam: Adres: Telefoon: E-mail:
Vraagt vergunning voor het plaatsen van (*):
(*) schrappen wat niet past.
Adres van de plaats waarvoor de vergunning wordt aangevraagd: Periode waarvoor de vergunning wordt aangevraagd:
Schutsels rondom bouwwerken of materialen Stellingen Kraan Containers Betonbakken Materialen Werktuigen Voertuigen in werkende toestand breder dan 3 meter en niet geparkeerd conform de verkeerswetgeving
Van: ………… tot en met
………………..
Oppervlakte van de inname: Plaatsbeschrijving van het in te nemen openbaar domein. Indien dit ontbreekt, wordt de plaats geacht zich in goede toestand te bevinden: OPGELET: - indien de hierboven vermelde oppervlakte en/of periode wordt overschreden, dan zal er, indien u onze diensten niet zelf contacteert , een ambtshalve aanslag worden verstuurd op basis van de feiten vastgesteld door een beëdigde aangestelde van de gemeente. - Indien u een signalisatievergunning nodig hebt, dient u deze zelf aan te vragen bij de lokale politie BRT - Voor de signalisatie en het aanbrengen ervan dient u zelf in staan - Bij niet opgave van de aanvrager zal het factuur gestuurd worden aan de bouwheer
Gemeente Tremelo - Technische dienst, Geetsvondelstraat 7 te 3120 Tremelo. Tel 016 52 54 91 of 016 52 54 92 - fax: 016 53 45 97 1/5
VERGUNNING VOOR INNAME OPENBAAR DOMEIN
LUIK A VERVOLG: AANVRAAGFORMULIER VERGUNNING INNAME OPENBAAR DOMEIN Aanvraagnr.: IOD/
Datum:
BIJ TE VOEGEN BIJ DE AANVRAAG: - Een schets waaruit moet blijken welk gedeelte van de openbare weg en hoeveel oppervlakte (in m²) er wordt gevraagd om in te nemen; (Vermeld: breedte van de rijbaan, parkeerstrook, trottoir, fietspad,…. Teken de werkzone in en vermeld de resterende vrije doorgang, aanwezigheid parkeerverbod; - Indien de verkeershinder een wegomlegging noodzakelijk maakt dient u een voorstel van wegomlegging bij te voegen; - Een lijst van de verantwoordelijke persoon of personen (naam, adres en tel. nr. ) waarop men op elk moment beroep kan doen. !!! Een volledige aanvraag zorgt voor een snellere aflevering van de vergunning !!! De aanvrager verklaart zich akkoord met de bepalingen van het retributiereglement betreffende vergunning voor inname openbaar domein. Gedaan te ………….., op ……………..
Handtekening aanvrager.
Gemeente Tremelo - Technische dienst, Geetsvondelstraat 7 te 3120 Tremelo. Tel 016 52 54 91 of 016 52 54 92 - fax: 016 53 45 97 2/5
VERGUNNING VOOR INNAME OPENBAAR DOMEIN
Aanvraagnr.: IOD/
LUIK B: ADVIES POLITIE De lokale politie BRT geeft (*):
Gunstig advies - signalisatievergunning afgeleverd op ………………..
Ongunstig advies
(*) schrappen wat niet past.
Lokale Politie BRT op ……/……/………. (handtekening + stempel politie)
LUIK C:
KOSTPRIJS
Overeenkomstig het retributiereglement van 29-11-2012 wordt een bedrag betaald van -
3,00 Euro per m² voor werken van korte duur (maximaal 5 kalenderdagen) 6,00 Euro per m²/maand voor de eerste 6 maanden 12,00 Euro per m²/maand voor de volgende 6 maanden de 19,00 Euro per m²/maand vanaf de 13 maand
Elk gedeelte van een maand geldt voor een volle maand en elk deel van een vierkante meter zal voor een vierkante meter worden gerekend, inclusief de veiligheids- en signalisatie inrichting. Deze betaling is verschuldigd door de uitvoerder van de bouwwerken. Bij niet opgave van een aanvrager zal het factuur gestuurd worden aan de bouwheer en door deze verschuldigd zijn. De betaling van dit bedrag geschiedt door overschrijving – die u zal worden toegestuurd samen met het factuur.
Gemeente Tremelo - Technische dienst, Geetsvondelstraat 7 te 3120 Tremelo. Tel 016 52 54 91 of 016 52 54 92 - fax: 016 53 45 97 3/5
VERGUNNING VOOR INNAME OPENBAAR DOMEIN
Aanvraagnr.: IOD/
LUIK D: VERGUNNING VOOR INNAME OPENBAAR DOMEIN Het college van burgemeester en schepenen geeft toelating aan: ………………………………………………………………………………………... tot inname van het openbaar domein gelegen te ……………………………………………………………... Deze vergunning gaat in op …………………….. en is geldig tot …………………………………………….
Belastbare oppervlakte: Of aantal containers:
…………………………...... ……………………………..
Belastbare periode:
……………………………..
Voorwaarden: 1. het gemeentebestuur is niet verantwoordelijk voor ongevallen of schade van welke aard ook, die rechtstreeks of onrechtstreeks verband houden met onderhavige vergunning; 2. de plaatsing geschiedt zodanig dat geen schade wordt berokkend aan het openbaar domein; 3. elke schade die toch zou plaatsvinden dient onverwijld gemeld te worden aan de gemeentelijke technische dienst en zal ook vergoed worden op het eerste verzoek; 4. elke wijziging van in onderhavig besluit vermelde belastbare oppervlakte en/of periode dient onverwijld schriftelijk te worden medegedeeld; 5. huidige toelating kan steeds worden ingetrokken. 6. Bijzondere voorwaarden: ………………………….
Gedaan te Tremelo op ……/……/………. de gemeentesecretaris,
de burgemeester,
Theo CEULEMANS
Paul DAMS
Bijlage : kopie belastingsreglement op eenvoudig verzoek verkrijgbaar.
Gemeente Tremelo - Technische dienst, Geetsvondelstraat 7 te 3120 Tremelo. Tel 016 52 54 91 of 016 52 54 92 - fax: 016 53 45 97 4/5
VERGUNNING VOOR INNAME OPENBAAR DOMEIN
Aanvraagr.: IOD/
LUIK E : CONTROLE OPPERVLAKTE - FACTURATIE Datum controle: ………………. Gemeten oppervlakte: ………... Facturatie op …………………
Gemeente Tremelo - Technische dienst, Geetsvondelstraat 7 te 3120 Tremelo. Tel 016 52 54 91 of 016 52 54 92 - fax: 016 53 45 97 5/5
