VYŠETŘENÍ A FORMULACE 4.kapitola knihy Westbrook D., Kennerley H. & Kirk J.: An Introduction to Cognitive Behaviour Therapy. Skills and Applications. Sage Publications, London 2007. Klíčem k úspěšnému uplatnění KBT je vytvoření formulace případu (někdy se používá termín konceptualizace případu): individualizovaný obraz, který nám pomáhá pochopit a vysvětlit problémy klienta. V této kapitole si popíšeme roli formulace, proces vyšetření, který vede k vytvoření formulace, strukturu formulace a některé časté nástrahy, se kterými se v této fázi terapie můžeme setkat.
KBT FORMULACE Neexistuje jednotná definice a popis formulace, takže není jediný „správný“ způsob, jak vytvořit KB formulaci (viz např. Persons, 1989; Bruch a Bond, 1998; Butler, 1998). Většina autorů se však shoduje na určitých jádrových rysech formulace (Bieling a Kuyken, 2003). Naše pracovní definice KB formulace tedy zní, že KB formulace vychází z KBT modelu psychických poruch a obsahuje: • popis současného problému (problémů) • vysvětlení, proč a jak mohly tyto problémy vzniknout • analýzu klíčových faktorů, o kterých se domníváme, že trvání problémů udržují. Takto vytvořená formulace nám přináší tyto výhody: •
Formulace pomáhá klientovi i terapeutovi porozumět problémům, takže to, co se mohlo zpočátku jevit jako matoucí změť náhodných příznaků se mění na strukturovaný obraz, který dává smysl. Tento proces pomáhá zmírnit pocit demoralizace, kterým klient (a někdy u složitých a obtížných případů i terapeut) na začátku terapie trpí.
•
Formulace slouží jako spojnice mezi KB teoriemi o vzniku a udržování problému a individuální zkušeností klienta. Je to „spínací špendlík, držící teorii a praxi dohromady“ (Butler, 1998). KBT teorie jsou nutně formulovány na obecné úrovni: popisují například typického klienta, který trpí záchvaty paniky nebo který má depresi či jiný problém; a popisují procesy, probíhající u každé poruchy, v obecných pojmech a na poněkud abstraktní úrovni – jak je to přiměřené pro vědecké teorie. Ale když aplikujeme tyto teorie na jednotlivce v rámci terapie, musíme přejít od těchto zobecnění k individuálním prožitkům právě tohoto klienta, který sedí naproti nám. Jednou z důležitých funkcí formulace je překlenutí této mezery.
•
Formulace poskytuje sdílené vysvětlení smyslu terapie a vodítka, kterými se terapie řídí. Pokud dostatečně rozumíme procesům, které způsobují a udržují klientovy problémy, pak snadněji přijdeme na to, které intervence by mu mohly pomoci tyto problémy překonat. Dobrá formulace tudíž usnadňuje rozhodování, co máme v terapii dělat, přinejmenším v širším smyslu, a pomáhá klientovi pochopit, proč mu příslušné metody mohou pomoci.
1
•
Formulace také zahajuje proces vytváření nových způsobů uvažování – což je klíčovou součástí KBT – protože nabízí klientovi odlišný pohled na jeho příznaky. Mnoho klientů přichází k úvodnímu vyšetření s tím, že své problémy chápou jako něco, co je ohrožuje, nebo jako něco, co si sami zavinili, nebo s oběma postoji současně. Například klienti s OCD často považují fakt, že je napadají nepříjemné myšlenky jako důkaz toho, že jsou špatní nebo nemorální; nebo klienti s úzkostí o zdraví (hypochondrie) jsou přesvědčeni, že jejich tělesné příznaky musí znamenat, že jsou vážně nemocní. Proces vytváření formulace může být prvním krokem při zvažování alternativních možností vysvětlení příznaků a může klientovi poskytnout možnost vidět nové způsoby, jak tyto příznaky zvládnout.
•
A nakonec může formulace pomoci terapeutovi porozumět a někdy i předpovědět, jaké potíže může v terapii a v terapeutickém vztahu s konkrétním klientem očekávat. Pokud například tvoří důležitou součást formulace sebekritické myšlenky a nízké sebevědomí klienta, pak lze očekávat, že tento klient bude mít potíže při plnění domácích úkolů, protože jej budou trápit obavy, že to nedělá „dosti dobře“ nebo jej bude napadat, že terapeut nebude s jeho myšlenkami souhlasit. Když se na tyto předpovědi, které plynou z formulace, zaměříme, můžeme potížím předejít nebo je můžeme lépe zvládnout.
FORMULACE: UMĚNÍ NEBO VĚDA? Jakkoli se výše uvedené přednosti formulace zdají být zřejmé, vědecký statut formulace v rámci KBT není ani zdaleka tak jasný. Existuje například jen málo přesvědčivých výzkumů, které by prokázaly, že formulace jsou spolehlivé (reliabilní), tj. že různí terapeuti dospějí u téhož klienta ke stejné formulaci (Bielng a Kuyken, 2003). a také jej jen málo důkazů, zda terapie vycházející z individuální formulace je účinnější než terapie vedená čistě na základě terapeutického protokolu (tedy terapie poskytovaná standardizovaným způsobem, kdy všichni klienti s určitým typem problému dostávají prakticky shodnou terapii). Dokonce existuje jedna fascinující studie, která naznačuje, že behaviorální terapie, prováděná na základě individuální formulace může někdy vést k horším výsledkům než zcela standardizovaná terapie (Schulte a kol., 1992), i když některé novější studie zjistily určitou nadřazenost KBT, vycházející z individuální formulace, v terapii mentální bulimie (Ghaderi, 2006). Není našim cílem se těmito rozpory hlouběji zabývat, ale myslíme si, že je potřeba, abychom uvedli své vlastní názory. Za prvé, jak jsme uvedli výše, jedním z úkolů formulace je fungovat jako most mezi obecnou teorií KBT a vlastními zkušenostmi konkrétního klienta. Zdá se nám, že při plnění tohoto úkolu se musí formulace nutně nacházet někde v zemi nikoho mezi vědou a uměním (nebo přinejmenším řemeslem). Na jedné straně se snažíme při pomáhání klientům využívat empiricky ověřené a na důkazech založené KBT modely, vytvořené na základě vědeckých postupů. Na druhé straně musíme tyto teorie uplatňovat u jedinečných osob, se kterou pracujeme a proto musíme pracovat s jejich idiosynkratickými myšlenkami a emocemi. Tento proces se nedá dokonale popsat objektivními a obecnými pojmy: ideální formulace není jen „pravdivá“ ve vědeckém slova smyslu, ale také musí „dávat smysl“ na úrovni subjektivního prožívání klienta – a tento úkol vyžaduje stejně tak vědeckou jako řemeslnou dovednost. 2
Ta druhé, i ty nejpřísnější léčebné protokoly je třeba individuálně přizpůsobovat: žádný terapeutický manuál nemůže předepisovat každé terapeutovo slovo. Proto je nezbytné překládat obecná vodítka tak, aby to vyhovovalo právě tomuto klientovi v této chvíli, což je jednou z úloh formulace. A konečně, v klinické praxi se nutně setkáváme s klienty, kteří „nepasují“ do terapeutických protokolů, klienti, u kterých intervence podle protokolu nezabírá, nebo klienti, pro jejichž problém není vytvořen žádný ověřený terapeutický protokol (ať již KBT nebo jiné formy terapie). V takových případech nám zbývá jen jediná možnost – kromě toho, že to vzdáme – a to vytvořit s klientem jeho individuální formulaci a postupovat v terapii podle této formulace. Podle našeho názoru by tedy KB terapeuti měli začít tím, že by si měli zjistit, zda existuje nějaký ověřeně účinný způsob léčby pro problém, se kterým za nimi klient přišel, a pokud ano, pak jej využít jako základ vlastní individuální formulace a východisko pro terapii. Ale vždy by měli uplatňovat terapeutický protokol v souladu s formulací případu konkrétního klienta a také by měli být schopni poznat., kdy je třeba se od protokolu odchýlit a postupovat podle idiosynkratického terapeutického plánu. Individuální formulace je nejlepší nástroj, který mám k dispozici, k dosažení obou těchto cílů.
ZAMĚŘENÍ NA UDRŽUJÍCÍ FAKTORY V KBT se formulace případu i terapeutický plán zaměřuje obvykle na současné procesy, které trvání problému udržují. Má to několik důvodů: •
Procesy, které způsobily vznik problému, nejsou nutně tytéž, které jej v současné době udržují. Jakmile se problém objevil, udržovací procesy mohou začít fungovat samostatně a problém pak přetrvává, i když původní příčiny již dávno vymizely.
•
Je obecně daleko snazší získat jasné poznatky o současných procesech než o původních příčinách, které se mohly uplatnit již před mnoha lety.
•
Je snazší změnit současné užijící procesy, které se dějí nyní a tady, než změnit příčinné procesy, které se odehrály v minulosti. I pokud ovšem mají minulé události stále významný dopad na současnost, pak se musí projevovat skrze nějaké současné psychologické procesy.
Hlavní zaměření KBT po většinu času je tedy na „zde a nyní“ a hlavní zaměření vyšetření a formulace je stejný. Jeden klient popsal rozhodující úlohu udržujících procesů oproti původním příčinám jednomu z autorů takto: „Představte si, že jdete po zvětralé skále na vrcholku útesu. Jak jste se přiblížili k okraji, jeden racek slétne a posadí se kousek od vašich nohou a váha tohoto racka stačí k tomu, aby se s vámi okraj skály utrhl. Spadnete dolů, ale stihnete se chytit větve, která vyrůstá ze skály o pět metrů níže a tak tam visíte a držíte se ze všech sil větve. Když se tam tak kýváte a přemýšlíte, jak se z té situace dostat a vydrápat se zpátky nahoru… nemá smysl přemýšlet o tom rackovi.“
3
Prozaičtější analogie, která ukazuje ke stejnému závěru, je ta, že pokud chcete uhasit požár, pak je potřeba bojovat s tím, co oheň udržuje – zamezit přístup vzduchu, hořlavých předmětů, paliva – spíše než hledat sirku, která požár způsobila. Tím ovšem nechceme tvrdit, že je historie problému nedůležitá. Mluvíme to tom, na co obvykle se v KBT hlavně zaměřujeme, ne že se to vždycky a pouze zaměřujeme. •
Informace o minulosti jsou nezbytné, pokud máme odpovědět na otázku „Jak jsem se sem dostal?“, která je pro klienty často důležitá. Chtějí aspoň do jisté míry pochopit, co způsobilo jejich problémy a je důležité jim v tom pomoci (i když to v praxi někdy není možné – někdy zůstávají příčiny problémů záhadné navzdory našemu nejlepšímu úsilí).
•
Může být užitečné zjistit původní příčiny problémů, abychom zabránili jejich vlivu v budoucnosti. Podle výše uvedené analogie může být potřebné zjistit, kde se vzala sirka, abychom mohli zabránit požárům v budoucnosti.
•
Někdy se dostaneme do potíží, když významná součást problému se nezbytně týká minulosti. PTSD nebo následky dětského traumatu jsou obvyklými příklady problémů, u kterých je jasné, že se terapie musí zaměřit na minulé události. Další oblastí je „na schéma zaměřená“ terapie pro lidi s poruchami osobnosti nebo se složitými a komplikovanými problémy. Ale i v těchto případech se zaměřujeme především na to, jak se vliv minulých událostí projevuje v přítomnosti.
KBT vyšetření a terapie proto nemá a ani by neměla vylučovat zkoumání minulých událostí a jejich důsledky, ale hlavní zaměření v KBT je obvykle na přítomnost a na konkrétní příklady spíše než na obecná pravidla.
PROCES VYŠETŘENÍ Účelem KBT vyšetření je především dospět k formulaci případu, na které se dokáží shodnout jak klient, tak terapeut, a která slouží účelům uvedeným výše. Vyšetření v tomto rámci není prostým odškrtáváním soupisu příznaků nebo zjištěním běžné životní historie klienta. Je to daleko spíše aktivní a flexibilní proces opakovaného vytváření a ověřování hypotéz. Diagram 4.1 tento cyklus ilustruje. Terapeut se nestále snaží dát smysl informacím, které se od klienta dozvídá a vytváří si předběžné nápady ohledně procesů, které by mohly být pro formulaci případu důležité. Další vyšetřování pak směřuje k ověření planosti těchto hypotéz. Pokud se zdá, že i další informace platnost hypotézy potvrzují, pak se může stát součástím formulace; pokud ne, pak je třeba hypotézu pozměnit a hledat další důkazy její platnosti či neplatnosti. Tento proces pokračuje tak dlouho, až má terapeut dojem, že jich má dostatek, aby mohl svou představu formulace probrat s klientem. Nakonec se klient s terapeutem shodou na výchozí pracovní formulaci, Ale i potom můžou další informace, které se během terapie vynoří, vést k úpravě či doplnění formulace. Většinou se jedná jen o drobné doplňky, někdy se ale vynoří natolik závažné informace, že je třeba celý problém zformulovat znovu.
4
Fáze vyšetření Shromažďování informací
Analýza informací na základě KBT teorie Jaké další informace jsou potřeba k ověření platnosti hypotéz Vytvoření/modifikace hypotéz ohledně důležitých procesů Úvodní předběžné úvahy o podobě formulace Probereme s klientem a podle potřeby upravíme
Případná potřeba formulaci upravit
Společně sdílená pracovní verze formulace Další informace, získané během terapie
Terapeutický plán
Fáze terapie
Diagram 4.1 Proces vyšetření
VYŠETŘENÍ SOUČASNÝCH PROBLÉMŮ V souladu se zaměřením KBT na udržující procesy věnujeme relativně více času zjišťováním podrobností o současných prožitcích než je tomu u některých jiných psychoterapeutických směrů. Tento aspekt KBT je pro začínající terapeuty někdy obtížný, protože vyžaduje nezvykle podrobné a strukturované kladení otázek. Informace o minulosti a o vzniku a vývoji problému lze získat pomocí zcela běžného vyprávění. Ovšem množství informací a podrobností o současných problémech, kterou potřebujeme pro vytvoření KBT formulace, nemůžeme získat bez pečlivého, někdy zkusmého a opakovaného vyptávání se klienta (a někdy i z jiných zdrojů, jak je uvedeno v příští kapitole). Je samozřejmě nezbytné, abyste přitom nezapomínali na posilování vzájemného vztahu důvěry a konstruktivní spolupráce s klientem.
Popis problému První krok spočívá v tom, že si problém důkladně popíšeme. Účelem je získat jasný obrázek přesné povahy problému na úrovni konkrétních způsobů uvažování, chování apod. Všimněte si, že s tomto pojetí není problém diagnostickou nálepkou. Pojmy jako „deprese“ nebo „sociální fobie“ lze používat jako zkratky, a pro naše účely nejsou dostačující. Musíme být konkrétnější a rozložit probíraný problém či diagnostickou nálepku do čtyř „systémů“, kterými jsou: •
Kognitivní procesy, tj. slova nebo představy, které se klientovi objeví v mysli v okamžiku, kdy má probíraný problém. Vhodnou otázky, jak je zjistit, je „A co vám běželo hlavou, když…“ (např. „když jste se bál“… nebo „když jste se cítil sklíčený“). Také může pomoci všímat si změn emocí 5
v průběhu sezení a ptát se „Na co jste právě teď myslel?“ Tyto „žhavé“ myšlenky, tj. myšlenky, které se objevují v době prožívání silných emocí, jsou obvykle daleko užitečnější než myšlenky, které klient sděluje v klidu o několik dnů či týdnů později. K zachycení žhavých myšlenek může také pomoci Záznam myšlenek, který si klient vede jako domácí úkol. Pamatujte, že ne všechny kognitivní procesy jsou ve formě slov a proto se vždy vyplatí zjistit, zda klient nemá i nějaké emočně nabité představy. •
Emoce, afekty, tedy emoční prožitky klienta. Není neobvyklé, že klient nedokáže rozlišovat mezi emocemi a myšlenkami. Tomuto rozlišení nijak nepomáhá i fakt, že v češtině, stejně jako v angličtině, je běžné říkat „Mám pocit…“ i když ve skutečnosti míníme „Myslím, že…“ Jednoduchým rozlišovacím pravidlem je, že emoci lze aspoň přibližně popsat jen jediným slovem: „smutný“, „úzkostný“, „naštvaný“ a tak dále. Pokud potřebuje klient k popisu svého prožitku více slov, např. „Měl jsem pocit, že budu mít infarkt“, pak se jedná o myšlenku, nikoli o emoci.
•
Chování, tedy to, co klient dělá, co lze navenek pozorovat. Vhodné otázky jsou „Co teď kvůli svému problému děláte, co jste předtím nedělal?“ (např. zabezpečující chování, viz dále); a „Co jste kvůli svému problému přestal dělat? (např. vyhýbání se obávaným situacím).
•
Tělesné příznaky, tj. příznaky autonomního nabuzení v úzkosti, jako je bušení srdce, pocení, bolesti, sevření na hrudi, nevolnost, apod.; nebo ztrátu zájmu o sex a ztrátu chuti k jídlu v depresi.
Vhodný postup při vyšetření spočívá v tom, že požádáme klienta, aby nám popsal nejčerstvější případ, kdy se jeho problém projevil a kdy pociťoval příznaky. Jakmile zjistíte, kdy to bylo, můžete s klientem podrobně projít co se stalo, krok za krokem, přičemž začnete s tím, čeho si všimnul nejdříve: třeba zhoršení nálady, třeba nějakého znepokojujícího tělesného příznaku nebo třeba nějaké úzkostné myšlenky. Zjistěte, co se dělo v rámci každého ze čtyř uvedených systémů: „Co vám v té době běželo hlavou? Jak jste se přitom cítil? Všiml jste si nějakých tělesných příznaků? Co jste dělal? A co se stalo pak…? a tak dále.
Spouštěče a modifikující faktory Další oblastí, kterou musíme podrobně probrat, je zjištění faktorů, které problém v současné době ovlivňují, a to ve dvou oblastech: •
Spouštěče, tedy faktory, které zvyšují pravděpodobnost, že se problém objeví.
•
Modifikátory, tedy situační faktory, které určují jak silně se problém projeví.
Jako jednoduchý příklad si uvedeme fobii z pavouků. Spouštěčem je uvidět pavouka, ale také vidět pavouka na obrázku, vidět v okolí něco, co se aspoň přibližně podobá pavoukovi, nebo dokonce i samotné slovo „pavouk“ (někteří klienti mají vlastní slova pro pavouky, protože samotné vyslovení tohoto slova je stresuje). Když se objeví fobická reakce, její závažnost (síla) je modifikována dalšími faktory: např. jak je pavouk velký, zda se pohybuje, jak blízko klienta je, zda má klient možnost ze situace uniknout apod. Mějte na mysli, že jako spouštěče nebo modifikátory může působit mnoho faktorů. Je třeba brát v úvahu třeba tyto:
6
•
Situační proměnné. Jsou nějaké situace, věci nebo místa, která ovlivňují povahu problému?
•
Sociální/interpersonální proměnné. Jsou nějací lidé, kteří ovlivňují povahu problému? Počet lidí okolo? Určitý druh lidí?
•
Kognitivní proměnné. Jsou určité typy myšlenek nebo témata, která mají tendenci spouštět problém?
•
Proměnné v chování. Objevuje se problém, když se klient nebo jiní lidé chovají určitým způsobem?
•
Fyziologické proměnné. Je problém nějak ovlivňován alkoholem nebo drogami či léky? Objevuje se problém častěji, když je klient unavený, hladový, napjatý? Ovlivňuje u žen menstruační cyklus problém?
•
Emoční proměnné. Zhoršuje se problém, když je klient depresivní, nudí se, je rozčilený? Někteří klienti špatně snášejí jakékoli silné emoce, dokonce i pozitivní, protože mají pocit, že se přestávají ovládat.
Někteří klienti reagují na tento způsob vyptávání tvrzení, že jsou pořád stejně úzkostní nebo depresivní a že není nic, co by způsobovalo nějaké rozdíly. To však téměř nikdy není pravda. Tato odpověď se obvykle objeví, když je klient zahlcen svým problémem natolik že není schopen se na něj podívat s odstupem a přemýšlet o něm více objektivně. Pečlivé a vlídné vyptávání obvykle odhalí nějaké faktory, které způsobují rozdíl. Jednou z otázek, která klientovi naznačí, na co by se měl zaměřit, je zeptat se jej, jaká situace by pro něj představovala tu nejhorší možnou variantu. Když si všimneme, jakými vlastnostmi klient tuto nejhorší množnou situaci popisuje, může nám to poskytnout vodítka, které proměnné jsou důležité. Další možností je požádat klienta, aby si jako domácí cvičení všímal situací, ve kterých se problém objeví a zaměřil se na podrobnosti, které si v sezení nedokázal vybavit. Informace o spouštěčích a modifikátorech jsou užitečné ze dvou důvodů. Za prvé poskytují terapeutovi užitečná vodítka ohledně možných přesvědčení klienta a ohledně udržujících faktorů – může začít uvažovat, která obecnější témata se mohou skrývat za proměnnými, které zjistil. Když se někdo cítí silně úzkostný v situacích, kdy jej mohou pozorovat jiní lidé, pak se za tím může skrývat strach z negativního hodnocení; když je zvláště sklíčený, když má dojem, že jej druzí odmítají, možná se pod tím skrývá klientovo přesvědčení, že je nehodný lásky a bezcenný. Tato vodítka nám pomohou poskytnout náměty k dalším otázkám, pomocí kterých tyto předběžné dohady potvrzujeme nebo zamítáme. V pozdějších kapitolách uvedeme jaké typy přesvědčení obvykle nacházíme u konkrétních psychických poruch. Druhý přínos těchto informací spočívá v tom, že jsou užitečné v terapii. Mohou nám pomoci určit cíle terapie (např. pokud se klient cítí úzkostný v restauracích nebo nákupních střediscích, pak to může být oblast, na které může chtít pracovat); nebo při plánování vhodných intervencí (např. když plánujeme behaviorální experiment, co se stane, když klient dostane záchvat paniky, je užitečné vědět, že zpanikaří spíše v přeplněném obchodě, a naopak že je méně pravděpodobné, že zpanikaří v doprovodu osoby, které věří.)
7
Důsledky Poslední velkou oblastí, kterou musíme probrat při zkoumání současných problémů, je podívat se, co se děje v důsledku těchto problémů. Můžeme zkoumat čtyři hlavní aspekty: •
Jaký dopad má problém na život klienta? Jak se život klienta v důsledku problému změnil?
•
Jak na problém reagovali jiní, pro klienta důležití lidé (rodina, přátelé, spolupracovníci, lékaři apod.)?
•
Jakým způsobem se klient snažil problém zvládnout a nakolik byl úspěšný?
•
Užívá nějaké předepsané léky nebo jiné látky (alkohol, drogy), které mu pomáhají problém zvládat?
První důležitá otázka se zaměřuje na to, o co klient v důsledku problému přišel (nebo případně získal). Další otázka vám může poskytnout důležitá vodítka ohledně udržujících procesů. Mnoho udržujících procesů vzniká na základě „zdravého rozumu“, pomocí něhož se klient a jemu blízcí snaží problém zvládnout. Je například zcela universální vlastností lidské povahy, že se snažíme vyhnout se situacím, ve kterých se cítíme ohroženi, nebo z nich co nejrychleji uniknout. Tato reakce je v mnoha situacích ostatně velmi užitečná – například při hrozícím fyzickém útoku. Bohužel však někdy tyto vyhýbavé a únikové reakce vedou k udržování zbytečných strachů. Podobně, pokud vašemu partnerovi něco dělá starosti a on vás požádá, abyste ho ujistili, že se nic zlého nestane, je zcela přirozenou reakcí mu toto ujištění poskytnout; opět je však nešťastným faktem, že mu to v lepším případě nepomůže, v horším případě to jeho problém ještě zhorší. Existuje řada dalších příkladů toho, jak přirozené reakce na problém v dlouhodobé perspektivě tento problém udržují a zhoršují. Všimněte si ovšem, že to nijak nesvědčí pro to, že by buď klient nebo druzí lidé měli v úmyslu (třeba i nevědomě) problém udržovat. Dalším důvodem, proč se zaměřit na způsoby, kterým se klient snaží problém zvládnout, je to, že klienti si někdy sami vytvoří docela účinné způsoby zvládání problému. S trochou pomoci a malou úpravou – třeba provádět to s větší pravidelností nebo dovést své úsilí ještě o krůček dál – a tyto snahy o zvládnutí se mohou ukázat jako účinné terapeutické metody. Vždycky stojí za to ptát se klientů, co si myslí, že by jim mohlo pomoci: často mají velmi dobré nápady!
UDRŽUJÍCÍ PROCESY Klíčovým úkolem vyšetření a formulace je určit faktory, které problém udržují, tj. psychologické procesy, které způsobují, že problém stále přetrvává. Tyto procesy mají často podobu bludných kruhů nebo zpětnovazebních smyček: cyklů, v nichž původní reakce na úrovni myšlenek, chování, emocí a tělesných příznaků vede k důsledkům, které znovu ovlivňují původní příznaky a to tak, že je buď udržují nebo dokonce zhoršují. V dalších kapitolách se budeme věnovat některým specifickým procesům, které podle KBT teorie jsou důležité u jednotlivých psychických poruch. V této části shrneme ty nejběžnější bludné kruhy, se kterým se setkáváme opakovaně u různých typů poruch. To vám poskytne vodítka, co máte během vyšetření hledat.
8
Zabezpečující chování Pojem zabezpečujícího chování má ústřední roli v mnoha současných teoriích úzkostných poruch od té doby, co tento pojem zavedl Salkovskis v roce 1991. Úzkostní lidé často dělají různá opatření, o kterých se domnívají, že je chrání před tím, čeho se bojí. Například člověk, který se bojí, že by mohl v nákupním středisku omdlít, se pevně drží nákupního vozíku, aby nespadl; někdo, kdo má strach, že jej druzí budou považovat za nudného a nesympatického nechodí na žádné společenské akce a pokud se tomu nemůže vyhnout, tak se vyhýbá rozhovoru s druhými. Lidé jsou nevyčerpatelnou studnicí nápadů a bez ohledu na to, s kolika klienty jste se již setkali, vždycky může další klient přijít s takovým zabezpečujícím chováním, které jste ještě neviděli. Jakkoli je tento typ chování snadno pochopitelný, nese sebou nezamýšlený a nepozorovaný vedlejší efekt. Brání tomu, aby si člověk ověřil, že se bojí zbytečně, protože když se mu nic nestane, přičítá tento „šťastný výsledek“ svému zabezpečujícímu chování, místo toho, aby si uvědomil, že jeho obavy jsou v dané situaci přehnané (viz diagram 4.2). Strach Strach z nějaké „katastrofy“ (např. z těžké nemoci, ze ztrapnění, z toho, že někomu ublíží; že utrpí zranění apod.)
Nedojde k vyvrácení přesvědčení o hrozbě To, že ke „katastrofě“ nedošlo, chápe klient jako potvrzení účinnosti zabezpečujícího chování; jeho strach z obávané situace zůstává stejný.
Zabezpečující chování Klient dělá něco, o čem je přesvědčen, že „katastrofě“ zabrání.
Diagram 4.2 Zabezpečující chování
Existuje několik známých historek, které tento proces popisují. Jedna z nich hovoří o muži, který potkal svého známého a ten máchal rukama kolem sebe. Když se ho zeptal, co to dělá, známý odpověděl „Odháním draky!“ „Ale tady přece žádní draci nejsou.“ A známý se jen usmál „Vidíš, jak to skvěle funguje!“ Na podobné historky mohou přirozeně navazovat terapeutický postup, při kterém požádáme klienta, aby zkusil vymyslet způsob, jakým způsobem by se muž, který má strach z draků, přesvědčil, že v okolí skutečně žádní draci nejsou a že mu od nich tedy žádné nebezpečí nehrozí. Většina klientů přijde na to, že muž musí přestat máchat rukama a pak zjistí, že ani potom se žádní draci neobjeví. Potom se terapeut může zeptat, zda si z toho klient může vzít nějaké poučení, které se týká jeho vlastních problémů a tak dále doplní formulaci případu.
9
Únik/vyhýbání Vyhýbání (nebo únik) lze považovat za zvláště častou formu zabezpečujícího chování. Stojí však za to se jím zabývat odděleně, jednak proto, že se u úzkostných poruch vyskytuje takřka vždycky, jednak proto, že jeho škodlivost klienti rozpoznávají snadněji než je tomu u jiných forem zabezpečujícího chování. Může to být proto, že jde o součást lidové moudrosti, která říká, že člověk musí nasednout na koně hned poté, co z něj spadl, aby se nezačal bát na koni jezdit. (viz Diagram 4.3). Uvědomte si však, že vyhýbavé chování nemusí mít tak nápadnou podobu, jako je útěk ze situace, ve které člověk pocítí strach. Například někdo, kdo se bojí chodit do společnosti, může po pravdě tvrdit, že se těmto situacím nevyhýbá. Podrobné zkoumání však ukáže, že i když s někým mluví, nikdy se mu nedívá do očí nebo že nikdy nemluví sám o sobě. Jinými slovy, existují méně nápadné formy vyhýbavého chování, i když se člověk zdánlivě obávané situaci vystaví.
Strach Strach z určité situace nebo objektu
Přesvědčení o ohrožení se nezmění Klient se nenaučí obávanou situaci zvládnout, ani si neověří, že jsou jeho obavy přehnané.
Únik/vyhýbání Klient se snaží obávané situaci vyhnout nebo z ní co nejrychleji uniknout.
Diagram 4.3 Únik/vyhýbání
Omezení aktivity Udržující proces, zobrazený na diagramu 4.4. je stejně běžný u deprese, jako je vyhýbavé chování u úzkosti. Špatná nálada vede k omezení aktivity, což dále vede k vymizení většiny činností, které člověku přinášely potěšení, pocit úspěšnosti nebo pochvaly od ostatních. Nedostatek odměn a příjemných prožitků pak udržuje špatnou náladu. Negativní myšlenky Aktivita se zdá beze smyslu, bez potěšení, příliš náročná apod.
Depresivní nálada
Ztráta příjemných prožitků Omezení činností, které přinášely potěšení, pocit úspěšnosti a pochvalu od druhých
Omezení aktivity Celkové omezení aktivity, omezení kontaktů s druhými apod..
Diagram 4.4 Omezení aktivity 10
Katastrofické interpretace tělesných příznaků Tento cyklus původně popsal Clark (1986) jako ústřední kognitivní proces u panické poruchy, ale může se objevit i u klientů s úzkostí o zdraví nebo s OCD. Základní myšlenka předpokládá, že tělesné příznaky – obvykle ty, které jsou vyvolány úzkostí, jako je zrychlení tepu, bušení srdce, potíže s dýchání a další známky autonomního nabuzení – jsou považovány za známku bezprostředního a velmi závažného ohrožení zdraví či života: že mám infarkt nebo mrtvici nebo že „se zblázním“. Je pochopitelné, že takové myšlenky úzkost dále zvyšují, což vede k dalším příznakům a to potvrzuje přesvědčení o bezprostředním ohrožení…a tak pořád dokola. Tělesné příznaky Obvykle příznaky nabuzení autonomního nervového systému, způsobené úzkostí
Katastrofická interpretace Příznaky jsou považovány za známku bezprostředního ohrožení zdraví či života.
Zvýšení úzkosti a s tím spojené přetrvávání a zhoršování tělesných příznaků
Diagram 4.5 Katastrofické interpretace tělesných příznaků
Sebezkoumání nebo přehnaná bdělost Tento proces je běžný u úzkosti o zdraví (hypochondrie), ale objevuje se i u jiných poruch, například u PTSD. Diagram 4.6 ukazuje, jak obavy, že člověk trpí vážnou tělesnou nemocí vede k tomu, že se člověk zvýšeně sleduje a hledá příznaky, o nichž se domnívá, že jsou známkou této nemoci. Toto sebezkoumání vede k tomu, že si člověk všímá i tělesných pocitů, které by jinak přehlédl a které jsou zcela normální. Tyto pocity jsou pak chápány jako potvrzení klientových obav. V některých případech může sebezkoumání dokonce způsobovat tělesné příznaky, které pak vedou k dalším obavám. Například klientka, která měla strach, že má nádor krku, který ji ucpe dýchací cesty a ona se udusí, si opakovaně uvolňovala hrdlo hlasitým „Ehm“. To ovšem vedlo k nepříjemným pocitům v hrdle a to ji utvrzovalo v přesvědčení, že má v krku něco, co tam nemá být. Užitečnou metaforou u těchto klientů může být, že se jich zeptáme, zda si vzpomenou na dobu, kdy si chtěli koupit nové auto určité značky. Možná si tehdy všimli, že se jim náhle zdálo, že ulice jsou plné aut právě této značky. Co si z toho vyvodí? Většina klientů je ochotna připustit, že je málo pravděpodobné, že by prodejce této značky uspořádal akci a vyslal svá auta klienta sledovat. Ve skutečnosti bylo těchto aut na ulicích pořád stejně, ale klient si jich nevšímal, dokud to pro něj nezačalo být důležité. Pak je ovšem najednou viděl všude.
11
Obavy z nemoci Obavy, že člověk má nebo by mohl dostat nějakou těžkou tělesnou nebo duševní nemoc.
Sebezkoumání/hledání příznaků Vědomé nebo i nevědomé sledování/hledání domnělých příznaků nemoci
Všimnutí/ vyvolání tělesných pocitů Běžné tělesné pocity jsou chápány jako potvrzení přítomnosti vážné nemoci
Diagram 4.6 Sebezkoumání nebo přehnaná bdělost
Sebe se naplňující proroctví Tím myslíme proces, při kterém lidé, kteří jsou přesvědčeni, že na ně druzí budou reagovat negativně, svým vlastním chováním tuto reakci v druhých vyvolávají a tím své očekávání potvrzují. Diagram 4.7 to ukazuje na dvou příkladech: sociální úzkosti a nepřátelském chování. V prvním případě vyvolává očekávání, že jej druzí odmítnou u klienta tendenci k vyhýbání se společenským kontaktům: odmítá pozvání na večírky a jiné společenské akce, nezapojuje se do rozhovoru s druhými. Postupně to může vést k tomu, že jej druzí přestanou zvát a oslovovat – čímž se mu pochopitelně potvrdí, že ho lidé nemají rádi. Podobný mechanismus můžeme najít u některých forem nepřátelského či agresivního chování. Když člověk očekává, že se k němu budou druzí chovat nepřátelsky, může se on sám chovat agresivně, aby například ukázal, že se nenechá zastrašit. Toto agresivní chování ovšem v druhých vyvolá nepřátelskou reakci, čímž se člověku jeho očekávání potvrdí.
Změna chování vůči druhým a) Omezování kontaktů, odmítání pozvání, nenavazování rozhovorů b) Agresivní chování vůči druhým lidem
Negativní přesvědčení o druhých např. a) „Druzí mě nebudou mít rádi“ b) Druzí se budou chovat nepřátelsky
Změněné chování vyvolá odpovídající reakci a) Přestanou zvát, přestanou se bavit b) Ostatní reagují nepřátelsky
Zdánlivé potvrzení původního očekávání
Diagram 4.7 Sebe se naplňující proroctví
12
Úzkost spojená s výkonem (tréma) Tento mechanismus (Diagram 4.8) je běžný u sociální fobie, u mužské erektilní dysfunkce a také u některých méně běžných problémů jako je neschopnost močit na veřejných toaletách (tzv. „syndrom stydlivého měchýře“). Obavy, že člověk nedokáže podat „náležitý“ výkon (mluvit plynule, udržet erekci nebo močit) vedou k úzkosti, která zase zpětně narušuje výkon, což vede k přerývanému projevu, potížím s erekcí nebo k neschopnosti se vymočit apod. To pochopitelně dále zvyšuje obavy ohledně vlastního výkonu. Obavy z výkonu Přesvědčení, že člověk nedokáže podat „adekvátní“ výkon
Příznaky úzkosti Úzkost zhoršuje výkon (způsobuje např. třes, přerývanou řeč, potíže s erekcí apod.)
Potvrzení obav „Měl jsem pravdu, jsem neschopný…“
Diagram 4.8 Úzkost spojená s výkonem
Strach ze strachu Jakkoli je zdánlivě jednoduchý, může být zvládnutí strachu ze strachu dosti obtížné. Tento proces, zobrazený na diagramu 4.9, vzniká, když lidé prožívají samotnou úzkost jako tak nepříjemnou, že se již předem bojí, že budou zase úzkostní. Tento strach pak vede právě k té úzkosti, které se klient bojí. Potíže se zvládnutím tohoto bludného kruhu spočívají v tom, že se může zcela oddělit od vnějších vlivů, takže není na co se zaměřit: někteří klienti nejsou schopni říci o mnoho více než to, že nejsou schopni snést svou úzkost. Někdy však dokážete najít nějaké obávané následky – například, že se člověk v důsledku úzkosti zblázní nebo že dostanou infarkt a podobně. Tyto vnější důsledky pak lze ověřovat pomocí behaviorálních experimentů, při kterých klient zjišťuje, zda se splní. Úzkost (Původně může být vyvolána jakoukoli příčinou)
Nepříjemné příznaky úzkosti Klient prožívá příznaky jako velice nepříjemné, ohrožující, nesnesitelné
Strach z očekávání, že budu pociťovat úzkost
Diagram 4.9 Strach ze strachu 13
Perfekcionismus Běžným mechanismem u klientů s negativním přesvědčením o vlastních schopnostech nebo hodnotě je bludný kruh zobrazený na diagramu 4.10. Silná touha dokázat, že člověk není zcela k ničemu nebo neschopný vede k tak vysokým nárokům na sebe, že jim člověk nedokáže trvale dostát a pocit neschopnosti a bezcennosti je tím spíše posilován než zmírňován. Negativní přesvědčení o sobě
Vysoké nároky na sebe např. Pokud budu všechno dělat dokonale, tak zakryji svoji neschopnost
Neschopnost dostát vysokým nárokům Stále se považuje za neschopného a bezcenného
Diagram 4.10 Perfekcionismus
Bezprostřední odměny Nakonec si uvedeme ten nejzákladnější udržovací mechanismus, který byl popsán již dávno, v dobách, kdy převládala teorie učení a operantní podmiňování. Diagram 4.11 ukazuje proces, kdy je chování udržováno tím, že je bezprostředně odměňováno, i když dlouhodobě vede k negativním důsledkům. Tento proces funguje proto, že lidé – a vlastně všichni živočichové – jsou ve svém chování daleko silněji ovlivňováni bezprostředními následky než dlouhodobými následky. Důležitost tohoto procesu je nejvíce zjevná u problémů jako je závislost na alkoholu a jiných drogách, u některých forem poruch příjmu potravy, agresivního chování, únikového a vyhýbavého chování a tak dále. Uvědomte si, že všechny popsané bludné kruhy mají povahu možných udržujících mechanismů, nikoli univerzálních zákonů; využijte jich v počátcích vašeho uvažování o problémech klienta a podle potřeby je vhodně upravte tak, aby odpovídaly právě jemu. Problémové chování např. užívání drog, přejídání, agresivita
Bezprostřední odměny Okamžité příjemné pocity nebo zmírnění nepříjemných pocitů
Dlouhodobé negativní důsledky např. problémy se zákonem, zdravotní problémy, narušení vztahů, finanční problémy apod.
Diagram 4.11 Bezprostřední odměny
14
VYŠETŘENÍ MINULOSTI A VÝVOJE PROBLÉMU Po probrání hlavních současných udržujících mechanismů můžeme přejít ke zkoumání minulosti klienta a jak se jeho problém vyvinul. Tato část vyšetření má za účel určit predisponující faktory, precipitující faktory a modifikující faktory.
Predisponující faktory Pod tímto termnem myslíme cokoli v minulosti klienta, co jej mohlo učinit více zranitelným vůči vzniku problému, ale co přitom nemuselo nutně vést ke vzniku problému. Z klasické práce Browna a Harrise (1978) například víme, že faktory jako je ztráta rodiče v dětství predisponuje člověka ke vzniku deprese v dospělosti, ale to neznamená, že každý, kdo v dětství ztratil rodiče nevyhnutelně onemocní depresí. Aby se deprese opravdu rozvinula, musí se přidružit i další faktory (podle modelu Borwna a Harrise jsou to „závažné životní události“ – tedy to, co níže označujeme jako precipitující faktory). Podle KBT teorie jsou hlavními faktory, o kterých se předpokládá, že způsobují tuto predispozici, vzniklá jádrová přesvědčení či pravidla určitého typu. Uplatnit se může velké množství různých typů přesvědčení a jejich přesné znění je velmi individuální a u každého klienta jiné. Běžné příklady jsou „Musím uspět ve všem, co dělám“, „Když se ke druhým chováte pěkně, oni se musejí chovat pěkně k vám“, „Jsem schopen (schopna) zvládat životní problémy jen když na to nejsem sám(sama)“ nebo „Jsem k ničemu“. I když trvalý pocit bezcennosti je zcela zjevně škodlivý, mnohá z výše uvedených přesvědčení mohou člověku dlouhou dobu pomáhat docela dobře fungovat . Jejich škodlivý vliv se může výrazně projevit pouze v určitých situacích a potom teprve začne pociťovat člověk psychické problémy: ve výše uvedených příkladech by to byly situace, kdy se opakovaně setká s neúspěchem, když se jim nedostává ze strany ostatních takového jednání, jaké jim podle jejich názoru náleží, nebo když zůstanou bez partnera/partnerky.
Precipitující faktory Události nebo situace, které skutečně vyvolají začátek problému, označujeme jako precipitanty. Ve standardním kognitivně behaviorálním modelu je také nazýváme „kritické momenty či kritické události“. Precipitanty jsou faktory, které jsou těsně spojeny se vznikem problému nebo s výrazným zhoršením chronicky probíhajícího problému. I když to může být jediná významná událost, která vyvolá konkrétní problém (nejzřetelnější je to u PTSD), častěji se setkáme s tím, že se nejedná o jedinou událost, ale spíše o větší množství drobných stresů, se kterými každým zvlášť by se klient dokázal vypřádat, ale když se nakupí během relativně krátké doby za sebou, pak přesáhnou schopnost klienta je zvládnout. Když zjistíme jednu vyvolávající událost a jde o jiný problém, než je PTSD, pak tato událost obvykle určitým způsobem „zapadá“ do již předtím existujících přesvědčení: například když člověk, který považuje za naprosto nezbytné mít blízký vztah, náhle přijde o svého blízkého člověka; nebo když člověk, který považuje za nutné mít stále nad vším kontrolu, se setká s něčím, co kontrolovat nedokáže.
15
Modifikátory Tak jako zkoumáme modifikující faktory u současného problému, může být užitečné podívat se na modifikující faktory v širším časovém rozmezí. Klienti často říkají, že se jejich problémy prostě pomalu zhoršovaly, ale důkladným zkoumáním někdy zjistíme, že v některém období se jejich problémy zmírnily a v jiných zase podstatně zhoršily. Běžnými modifikujícími faktory bývají změny v důležitých vztazích, nebo když některé z dětí odejde z domu, nebo změna v míře odpovědnosti, například při povýšení v práci nebo po narození dítěte.
POŘADÍ VYŠETŘOVÁNÍ JEDNOTLIVÝCH OBLASTÍ V jakém pořadí máte vyšetřovat tyto jednotlivé aspekty klientových problémů? Nevěříme, že existuje jediný „správný“ způsob, jak postupovat, protože jak klienti, tak terapeuti se od sebe liší. Někteří klienti netuší, co mohou očekávat od psychologického léčení a nemají žádnou představu, jak by mělo vyšetření vypadat a ochotně sledují strukturu, kterou jim nabízí terapeut. Jiní klienti mají silnou potřebu vyprávět svůj příběh v chronologickém pořadí, od narození až do současného dne. Terapeut musí být ochoten se těmto rozdílným očekáváním přizpůsobit. S touto výhradou, za předpokladu že všechno ostatní se neliší, dáváme přednost tomu vyšetřit nejdříve současný stav problémů. Je to pro mnoho klientů relativně nejsnazší a terapeutovi to pomáhá při orientaci v pozdějších fázích vyšetření. Už toho o problému dost ví a proto již má nějaké hypotézy, jaké oblasti by mohly být důležité při zkoumání vzniku a rozvoje problému a probírání minulosti klienta. Zpočátku vám může více vyhovovat provádět vyšetření strukturovaně, kdy se vždycky nějakou dobu zabýváte určitou oblastí. Později, až získáte více zkušenost a dostanete strukturu vyšetření více do krve, budete schopni vyšetření více „rozvolnit“ a dovolit klientovi v rozhovoru, aby střídal jednotlivé oblasti; přitom si stále udržíte celkovou strukturu v hlavě a budete schopen sledovat, jak do ní jednotlivé informace zapadají.
NESPECIFICKÉ FAKTORY A TERAPEUTICKÝ VZTAH Jak jsme již uvedli dříve, jedním z rozšířených mýtů o KBT je to, že se nestará o kvalitu terapeutického vztahu, a doufáme, že je vám jíž jasné, že to není pravda. I když KBT nepovažuje terapeutický vztah za klíčový léčebný prvek, přesto chápe tento vztah jako základní předpoklad k dosažení úspěchu v terapii. To platí zvláště ve fázi vyšetření, kdy se tento vztah vytváří. I když jsme dosud mluvili spíše o technických stránkách vyšetření, chceme aby bylo jasné, se neméně důležité je věnovat pozornost utváření a udržování mezilidského vztahu mezi terapeutem a klientem – možná dokonce ještě důležitější. Když se zapomenete na něco zeptat, tak se k tomu můžete později znovu vrátit, zatímco když nebudete na své klienty reagovat vřele a lidsky, pak se oni možná u nikdy nevrátí k vám! Proto je velmi důležité nenechat se vtáhnout do procesu shromažďování informací natolik, abyste přestali upřímně naslouchat tomu, co vám klient sděluje a abyste si nevšimli jeho trápení a nijak na něj nereagovali. Začínající KBT terapeuti se někdy obávají, že při kladení tolika podrobných otázek v rámci KBT vyšetření se pacient nutně musí cítit nepříjemně a jako u výslechu. Podle naší zkušenosti to tak obvykle není. 16
Pokud jsou otázky kladeny vřelým a emfatickým způsobem, v duchu upřímné zvědavosti a snahy o porozumění, pak většina klientů prožívá vyšetření jako příjemný zážitek s někým, kdo o ně jeví zájem a chce opravdu porozumět tomu, co je trápí. Důležitou součástí rozhovoru v průběhu celé terapie, ale především ve fázi vyšetření, je přerušovat otázky častými shrnutími toho, jak rozumíte tomu, co vám klient řekl a požádat jej, aby potvrdil, že mu rozumíte správně nebo vám řekl, v čem se mýlíte. To přináší řadu výhod. Poskytuje vám to čas zamyslet se nad tím, kam pokračovat. Také to snižuje riziko vzniku nedorozumění, protože klient dostane příležitost opravit rozdíly mezi vašim shrnutím a tím, co se vám snažil sdělit. A žádost o zpětnou vazbu mu ukazuje, že jej považujete za aktivního partnera v rozhovoru a že terapeut není nutně neomylný a vševědoucí.
VYTVOŘENÍ FORMULACE Ani příliš rychle, ani příliš pomalu Vyplatí se věnovat procesu vyšetření a vytváření formulace dostatek času, protože když vytvoříte dobrou formulaci vrátí se vám to ve formě účinnější a správně zaměřené terapie. Ale kolik času? Můžete pociťovat dva protichůdné tlaky. Někdy máte nutkání „vletět na to“ a zahájit terapii co nejdříve. Na druhé straně má někdy terapeut pocit, že nemůže vytvořit uspokojivou formulaci, pokud neví úplně všechno o minulosti svého klienta, od jeho narození až do současného dne. Nejlepší odpověď leží pravděpodobně někde uprostřed. Obecně bychom doporučili věnovat vyšetření dvě sezení, aspoň pokud nezvládáte KBT přístup velmi důvěrně. V prvním sezení se snažte získat co nejvíce potřebných informací. Mezi sezeními se pak můžete nad těmito informace hlouběji zamyslet a vytvořit první verzi formulace případu. Přitom si velmi rychle uvědomíte, co vám chybí a kde máte mezery. Do druhého sezení již můžete jít s jasnou představou co dalšího ještě potřebujete vědět a ve většině případů můžete v diskusi s klientem vytvořit společnou verzi formulace na konci druhého sezení. Není to však žádné závazné a jednoznačné pravidlo. V některých případech, obvykle u velmi komplikovaných problémů nebo s klienty, se kterými máte potíže navázat dobrý terapeutický vztah, vám může vyšetření trvat déle. Na druhé straně, jak získáte s KBT přístupem více zkušeností, zjistíte, že u klientů s jednoduchými problémy dokážete vytvořit přibližnou formulaci již během prvního sezení. Ale pro většinu začínajících terapeutů je nejlepší počítat s tím, že vyšetření a vytvoření formulace bude trvat dvě sezení.
Diagramy Nejlepším způsobem, jak vytvářet formulace, je pomocí diagramů spíše než pomocí slov. Existují dva hlavní způsoby zakreslování formulace do diagramu. Mnoho KBT terapeutů má v pracovně tabuli a tu používají ke znázornění formulace pro klienta. Jiní ji kreslí prostě na papír. Tabule má výhodu, že je větší a proto je přehlednější a dá se na ní podle potřeby mazat a přepisovat. Na druhé straně z nákresu formulace na papíře lze snáze udělat kopii, kterou si může klient odnést domů. V každém případě je vhodné při vytváření formulace co nejvíce spolupracovat s klientem. Nevytvářejte před klientem působivé formulace jako kouzelník, který vytáhne králíka z klobouku. Zapojte do tohoto 17
procesu klienta a vyptávejte se jej, co patří do příslušných oblastí: „Na základě toho, o čem jsme spolu mluvili, co myslíte, že ten problém vyvolalo?“ „Když tohle uděláte, k čemu to podle vás vede?“ a tak dále. Diagram 4.12 ukazuje jednu možnou šablonu pro vytvoření formulace. Není to ovšem žádný závazný vzor. Existuje mnoho různých způsobů znázornění formulace a zřejmě si časem vytvoříte svůj vlastní styl. Je to tedy jeden z možných způsobů, který ale jasně ukazuje nejdůležitější součásti, které musí každá formulace případu zahrnout.
Predisponující faktory Od dětství přes pozdější zážitky v životě.
Přesvědčení a předpoklady o sobě, o druhých lidech, o světě
Současné spouštěče a modifikující faktory
Precipitující faktory Kritické události
• • • •
Udržující proces 1
Aktuální problém Myšlenky Emoce Chování Tělesné příznaky
Udržující proces 2
Terapeutické cíle
Diagram 4.12 Šablona formulace případu
18
Udržující proces…
PŘÍKLAD FORMULACE Na diagramu 4.13 je znázorněna formulace klienta, který měl fobii, že neudrží stolici během řízení auta. To vedlo k tomu, že nebyl schopen jet autem dále než dva až tři kilometry od svého domu. Stačilo to na to, aby byl schopen dojet do práce, ale musel přitom dodržovat složitou trasu, která jej vedla okolo několika veřejných toalet. Důležité informace o jeho problému jsou shrnuty v následující formulaci. Predisponující faktory Pozornost věnovaná stolici v dětství „Traumatizující“ zážitek v autobuse
Přesvědčení/postoje „Musím si dávat pozor na stolici“ Asociace mezi stolicí a úzkostí
Precipitující faktory Stres v práci Silné nucení na stolici během jízdy autem
Současné spouštěče Jízda autem delší než dva kilometry Jakékoli nucení na stolici Normální nucení na stolici je interpretováno jako ohrožení
Nemá příležitost si ověřit, zda je jeho strach oprávněný.
Problém Silný strach, že nedokáže udržet stolici během řízení auta Tělesné příznaky v oblasti břicha a konečníku „Nedokážu to kontrolovat“
Opakované sledování pocitů ve střevech
Vyhýbání se řízení tam kde nejsou nablízku veřejné toalety Silnější pocity napětí v břiše a v konečníku
Diagram 4.13 Příklad formulace
19
Považuje za důkaz opravněnosti svých obav
Predisponující faktory Důležité se zdály být dva faktory. Za prvé, byl vychováván v rodině, kde se pravidelné stolici věnovala větší pozornost, než je běžné, jeho slovy „rodiče byli posedlí pravidelností stolice“. Vzpomínal, že jako dítě musel každý den několikrát odpovídat na otázku své matky, zda už byl na toaletě a pokud nebyl, pak dostal projímadlo. Za druhé, a to bylo možná ještě důležitější, s určitou zahanbeností si vzpomněl na událost, která se mu stala, když chodil do školy. Dostal tehdy střevní chřipku a silný průjem a cestou domů ze školy v autobuse nedokázal udržet stolici. Není divu, že to pro něj byla velmi trapná, ponižující a nepříjemná zkušenost.
Přesvědčení Podle terapeutovy hypotézy vedly tyto zážitky z dětství k tomu, že klient začal být přesvědčen, že jeho střeva mají tendenci nefungovat správně a že nad nimi nemá plnou kontrolu, a že následky případné ztráty kontroly nad funkcí střev by mohly být pro něj velice nepříjemné až katastrofické. Možná v souvislosti s tím klient sdělil, že vždycky pociťoval souvislost mezi svou úzkostí a pocity v oblasti střev a konečníku: když byl nervózní, měl sklon jít na toaletu a vyprázdnit se, a kdykoli cítil nucení na stolici, zvýšilo to jeho úzkost.
Precipitující faktory Klientova minulost zajímavým způsobem dokládá dříve uvedenou tezi, že precipitující faktory a již dříve existující přesvědčení do sebe musejí nějakým způsobem „zaklapnout“. Několik let před kritickou událostí, která odstartovala současný problém, měl klient daleko více „traumatizující“ zážitek, když se ve svém voze dostal do srážky a druhý řidič zemřel. Srážku nezavinil – druhý řidič mu nedal přednost a vjel mu přímo do cesty, takže neměl šanci se mu vyhnout – ale přesto to byla zjevně velmi stresující událost. Ovšem přesto, že byl poté nějakou dobu v silném stresu, nevedlo to k trvalým problémům. Co vedlo k současnému problému byl zdánlivě daleko banálnější zážitek, ale protože se přímo vztahoval k jeho přesvědčením, ukázal se jako mnohem mocnější precipitující faktor. Událost se stala v době, kdfy byl ve velkém pracovním vypětí a měl v práci konflikty. V této době, když jel do práce a cítil se poněkud skleslý a v nepohodě, náhle pocítil silné nucení na stolici a pocítil silný strach, že toto nucení nedokáže ovládnout. Ve skutečnosti se nic hrozného nestalo. Našel si vhodné místo na zaparkování, zaběhl za křoví, kde vykonal potřebu a pak pokračoval dále do práce. Tato událost však v něm okamžitě vyvolala silnou úzkost, která pak trvala a během několika dalších měsíců postupně spíše narůstala až do současné doby.
Problémy Klient pociťoval úzkost, kdykoli pomyslel na to, že by měl jet autem na delší vzdálenost od svého domu (emoce). Měl typické příznaky úzkosti, včetně zrychleného tepu, napětí ve svalech, návaly horkosti, ale především cítil napětí v oblasti břicha (tělesné příznaky). Byl přesvědčen, že pokud by nedokázal během několika minut od počátku nucení na stolici navštívit toaletu, nedokázal by toto nucení ovládnout (kognice). Téměř úplně se vyhýbal řízení auta s výjimkou cesty do práce a z práce a to zvládal jen pomocí zabezpečujícího chování, kdy jel tak, aby cesta vedla kolem veřejných toalet. Také si hodně všímal svých 20
pocitů v břiše, před a během každé cesty se ujišťoval, jestli nepociťuje nucení na stolici a před každou cestou šel na záchod, kde se snažil co nejvíce vyprázdnit (chování).
Udržující faktory Terapeut zjistil tři udržující procesy. Za prvé, vyhýbání se jízdě autem mimo „bezpečné“ oblasti bylo zabezpečující chování, které bránilo ověřit platnost klientova přesvědčení, že nedokáže ovládnout své nucení na stolici. Za druhé, jeho úzkost vedla k pocitům napětí v břiše, což klient interpretoval jako důkaz, že nad svým vyměšováním nemá kontrolu. A konečně, neustálá pozornost, kterou věnoval svým pocitům v břiše, vedla k tomu, že si všímal a interpretoval jako ohrožující i takové pocity, které byly naprosto běžné a normální.
VHODNOST PRO KBT častou otázkou začínajících terapeutů je „Kdo je vhodný pro KBT?“ Pravdou je, že nemáme mnoho solidních poznatků o tom, jací klienti jsou vhodní pro který typ terapie – ať jde o KBT nebo jiný typ terapie. Jedna z často citovaných studií (která ale nebyla znovu potvrzena) je studie Safrana a kol. (1993), která naznačuje, že lepší výsledek v krátkodobé KBT má klient, který: •
dokáže uvádět své automatické negativní myšlenky v sezení;
•
si uvědomuje a je schopen rozlišovat odlišené emoce;
•
dokáže pochopit a je mu blízký kognitivní model;
•
bere na sebe odpovědnost za dosažení změny;
•
dokáže vytvořit dobrý terapeutický vztah vzájemné spolupráce (jak dokládají jeho dřívější vztahy v životě);
•
jeho problém vznikl relativně nedávno a náhle;
•
neuchyluje se k příliš škodlivým formám „zabezpečujícího“ chování; tedy nesnaží se kontrolovat svou úzkost způsoby, které přímo ohrožují terapii;
•
je schopen se soustředit v jedné chvíli vždy na řešení jednoho problému;
•
má přiměřeně optimistická očekávání ohledně terapie.
Tyto faktory však nejsou příliš spolehlivě potvrzeny, takže je berte spíše jako orientační vodítka, nikoli jako rigidní soubor kritérií při výběru klientů do terapie. Kromě toho se vztahují jen ke krátkodobé formě KBT – můžete být schopni dosáhnout dobrých výsledků i s klienty, kteří některá z těchto kritérií nesplňují, pokud jim budete věnovat více času. Vzhledem k nedostatku ověřených kritérií pro výběr klienta do terapie mnoho terapeutů nabízí svým klientů zkušební období – například pět nebo šest sezení – během které mohou jak klient, tak terapeut zhodnotit, nakolik tomuto klientovi vyhovuje KBT přístup. I když pět či šest sezení obvykle nestačí k tomu, aby se během nich podařilo klientovy problémy zvládnout, obvykle to stačí k tomu, aby klient i terapeut získali představu, zda může být KBT v konkrétním případě užitečná. Pokud ano, pak můžeme v terapii
21
pokračovat. Pokud ne, je vhodné zvážit jiný terapeutický přístup. Je samozřejmé, že je třeba myšlenku ukončení terapie důkladně zvážit a s klientem probrat, abychom jej případně ještě více netraumatizovali.
MOŽNÉ PROBLÉMY PŘI VYŠETŘENÍ Jak jsme již uvedli, běžným problémem začínajících terapeutů je získat dostatečně podrobné informace o problému během vyšetření. Potíže přitom mohou být jak na straně terapeuta, tak na straně klienta.
Problémy na straně terapeuta Na straně terapeuta mohou potíže spočívat částečně v tom, že neví, které informace jsou důležité. Jak postupně získáte zkušenosti s větším množstvím psychologických problémů, vytvoříte si cit pro to, které oblasti jsou u kterých typů problémů zvláště důležité. Také byste měli číst texty o jednotlivých KBT modelech psychických poruch, abyste věděli, co teoretici považují za důležité (doufáme, že další kapitoly vám v tom také pomohou!). Jednou z dovedností zkušeného terapeuta je nikoli tak to, že klade ty správné otázky, jako to, že rychle pozná, když klade špatné otázky a pak bez váhání zkouší změnit způsob a téma rozhovoru. Je důležité, abyste se při kladení otázek citlivě snažili najít tu správnou rovnováhu mezi vzdáváním se příliš brzy a setrváváním u jednoho tématu příliš dlouho. Ve většině případů, pokud se zdá, že vám klient o určité oblasti už není schopen poskytnou další informace, pak je vhodné mu položit ještě aspoň několik otázek a zkusit třeba jiné typy otázek. Pro klienty jsou často některé otázky snadnější než jiné a to, co se zdá jako již zcela marné úsilí se může náhle překvapivě odhalit jako velmi bohatý zdroj informací. Na druhé straně ovšem nebuďte ve svém kladení otázek natolik sveřepí, až se klient začne cítit spíše jako u výslechu než v psychoterapeutickém sezení! Naše zkušenost nám obecně říká, že se vyplatí ptát se ještě chvíli i poté, co už se člověk necítí zcela v pohodě; klient to obvykle dokáže bez potíží snést.
Problémy na straně klienta Existuje několik důvodů, kvůli kterým může být pro klienta obtížné odpovídat na položené otázky. V každém konkrétní případě je důležité porozumět tomu, v čem potíž spočívá, ale nejčastěji to bývá jeden ze dvou typů potíží: když klient opravdu nezná odpověď na vaši otázku; a když ji sice zná, ale zdráhá se ji uvést. Obvyklé důvody, proč klient nezná odpověď na položenou otázku, jsou tyto: •
Klient už si na problém tak zvykl (nebo je jím již tak demoralizován), že si už vůbec neuvědomuje faktory, které se snažíte zjistit. Pomocí dalšího trpělivého vyptávání obvykle začnete postupně zjišťovat různé rozdíly a kolísání v intenzitě a tak se dostanete k potřebným informacím. Další vhodnou metodou je sebe-sledování, které klient provádí co nejdříve poté, co prožil nějaké silné emoce a uvědomil si myšlenky, které s nimi souvisejí, nebo které provádí v pravidelných intervalech, aby zachytil kolísání ve své náladě.
•
Vyhýbavé nebo jiné zabezpečující chování se již stalo natolik všeobecným nebo tak účinným, že klient již nepožívá nepříjemné emoce ani negativní myšlenky a proto je nemůže popsat. Užitečnou metaforou 22
pro porozumění tomuto stavu je reakce zkušeného řidiče, který uvidí na semaforu červenou. Nezačne v tom okamžiku vědomě myslet „Raději zastavím, jinak do mě vrazí auto, přijíždějící z druhé ulice a to by bylo velice nepříjemné.“ Prostě při spatření červené automaticky šlápne na brzdu. Ovšem pokud by šlápl na brzdu a nic se nestalo, pak by se jeho automatické myšlenky a emoce vynořily velice rychle a náhle by si je mohl snadno uvědomit! Užitečný postup tedy spočívá v tom, uspořádat malý behaviorální experiment (blíže viz kapitola 9), který použijeme jako metodu vyšetření. Pokud je klient ochoten zjistit, co se stane, pokud se obávané situaci nevyhne nebo pokud neuplatní své zabezpečující chování, pak se jeho automatické negativní myšlenky a emoce obvykle velmi jasně projeví. •
Klient patří k velmi malé skupině lidí, pro které je velice těžké uvědomit si a popisovat své emoce a myšlenky. Některým lidem to jde postupně stále lépe, když si to procvičují, takže stojí za to vytrvat nějakou dobu a dát klientovi sledování vlastních emocí a myšlenek za domácí úkol. Někteří lidé však nikdy nedokáží hovořit o svých myšlenkách a emocích a u těch může být na místě tradičnější behaviorální přístup. Příklady toho, kdy klient odpověď zná, ale zdráhá se ji uvést, jsou tyto:
•
Strach z reakce terapeuta. Klient si například může myslet, že s jeho myšlenkami nebo chováním nebudete souhlasit nebo že budete jeho příznaky pokládat za „hloupé“ nebo že se mu budete smát. Vždycky se nejdříve pokuste zjistit, proč se klient zdráhá odpovědět, než se pokusíte s tím něco udělat. Většina klientů je postupně schopna hovořit o myšlenkách, které jim brání se vyjadřovat otevřeně, i když o původních myšlenkách se ještě stále neodvažují hovořit. Může pomoci, když klientovi nabídneme příklady obav, které lidem brání sdělovat otevřeně své myšlenky, jak je známe od jiných klientů, takže si klient uvědomí, že terapeut se takovými obavami již setkal (aniž bychom ovšem klientovi vkládali do úst cizí slova).
•
Další klienti se obávají následků toho, kdyby své myšlenky otevřeně přiznali. Klient se může obávat, že jej terapeut označí za „šílence“ a nechá jej zavřít, nebo se klientka může obávat, že se terapeut obrátí na policii nebo na sociální pracovnice a nechá ji uvěznit a odebrat jí děti. U některých typů problémů jsou tyto strachy zcela individuálně jedinečné. Například někteří klienti s obsedantně-kompulzivní poruchou uvádějí, že se bojí, že jejich ochranné rituály, zvláště ty, které spočívají v „magickém“ myšlení, přestanou fungovat, pokud podrobnosti o nich někomu odhalí, což by pak klienta nebo jiné lidi mohlo vážně ohrozit. Opět může pomoci, když klientovi nabídneme příklady běžných obav jiných klientů a nebo vysvětlíme rozdíly mezi jednotlivými typy duševních poruch – například mezi OCD a schizofrenií.
MOŽNÉ PROBLÉMY PŘI VYTVÁŘENÍ FORMULACE Důsledek není totéž co záměr Je důležité vyhnout se předpokladu, že si klient či jeho příbuzní nutně (třeba i nevědomě) přejí důsledky svého chování. Fakt, že jedním z důsledků chování agorafobické ženy je to, že ji manžel všude doprovází, nedokazuje samo osobě to, že se tak chová se záměrem mít svého manžela stále u sebe. Podobně to, že když manžel opakovaně ujišťuje svou obsedantní ženu a tím vlastně její obsese udržuje, neznamená, že to dělá proto, aby byla i nadále obsedantní. To neznamená, že takováto motivace (někdy se označuje jako 23
sekundární zisk) neexistuje; jenom to, že v žádném případě není univerzální jev. V každém konkrétním případě potřebujeme nějaké nezávislé důkazy, které jasně ukazují na přítomnost tohoto procesu, pouhý důsledek tohoto typu nestačí. O samotném Freudovi se traduje, že k freudiánské symbolice poznamenal „Někdy doutník znamená prostě jenom doutník“. My bychom to snad rozšířili na „Ve většině případů znamená doutník prostě jenom doutník“. Většina klientů a jejich rodin se opravdu snaží zbavit se problémů; jsou však lapeni v pasti určitých způsobů uvažování a chování, které jim brání tohoto cíle dosáhnout.
Vynechávání některých částí formulace Terapeuti se někdy ptají, zda jsou nějaké části formulace, které by neměli svým klientům sdělovat. Ve většině případů platí, že odpověď je „Ne“. Součástí spolupráce s klientem v rámci KBT přístupu je i to, že formulace je otevřená pro obě strany. Vzácnou výjimkou mohou být případy, kdy formulace obsahuje prvky, které by mohly narušit terapeutický vztah. Diskuse o formulace případu se obvykle odehrávají brzy na začátku terapie, kdy ještě nemusí být vytvořen dostatečně silný vztah důvěry, který by snesl i případné konflikty. Zřejmým příkladem by bylo, kdybyste byli přesvědčeni, že máte dostatek důkazů pro tvrzení, že součástí formulace jsou i sekundární zisky na straně klienta (viz výše). I když pro tento typ udržovacího procesu budete mít silné důkazy, klienta se to může dotknout, pokud s tím vyrukujete v terapii příliš brzy. Proto je rozumné nezačleňovat tyto části do formulace, dokud se váš vztah s klientem neupevní natolik, že bude možné tyto záležitosti s ním otevřeně probrat.
Propletenec Není nezbytné, aby formulace obsahovala úplně všechny informace, které o klientovi máte. Pokud se budete snažit toho do formulace začlenit příliš mnoho, může vám vyjít zmatený diagram plný obdélníků a křížících se šipek, který celý problém spíše zatemňuje než objasňuje. Mějte na paměti, že účelem formulace je sát smysl informacím, které se dozvíte od klienta, a vysvětlit klíčové procesy, které vedly ke vzniku a udržování jeho problému. Je nejen nutné, ale i žádoucí informace rozlišovat a zjednodušit natolik, aby byly srozumitelné jak pro terapeuta, tak pro klienta. Vhodné motto je citát, připisovaný Einsteinovi: „Všechna vysvětlení mají být co možná nejvíc jednoduchá - ale nikoli jednodušší“.
Tunelové vidění Někdy se tak upneme na určitou hypotézu, že pak věnujeme pozornost pouze těm informacím, které ji potvrzují a všechny ostatní informace přehlížíme nebo se po nich nepídíme (Kuyken, 2006). Nesmíme ale zapomenout, že pokud chceme skutečně ověřit platnost určité hypotézy, pak se musíme poohlédnout i po důkazech, které ji popírají, nikoli pouze po důkazech, které ji potvrzují. Někdy se také můžeme snažit přimět klienta, aby vyhovoval formulaci, místo abychom vytvořili takovou formulaci, která vyhovuje klientovi. Je velmi důležité, abyste reagovali na to, co vám klient říká a aby vaše formulace byla jedinečná a jen pro vašeho klienta.
24
Formulace musí dávat smysl Běžným problémem je formulace, která sice má příslušné rámečky a spojovací šipky, ale která při bližším pohledu nedává logický smysl. To se může stát, pokud bezmyšlenkovitě vyplňujeme tzv. „bludný kruh“, zahrnující čtyři oblasti problému (Padesky a Greenberger, 1995, vuz diagram 4.14).
Zjevné chování
Emoce
Myšlenky, představy
Tělesné příznaky Diagram 4.41 Bludný kruh I když je tento model velmi populární a užitečný, protože ukazuje vzájemnou propojenost čtyř hlavních oblastí problému, je třeba, aby byl velmi konkrétní, pokud má tvořit východisko užitečné formulace. Bez dostatečného promýšlení můžeme umisťovat do jednoho rámečku zcela rozdílné myšlenky; a stejně tak kupit rozdílné typy chování, emocí a tělesných příznaků do ostatních rámečků; pak nakreslit mezi rámečky oboustranné šipky a mít pak mylný dojem, že jsme problém vysvětlili. Ale k tomu nedošlo, protože šipky nepředstavují žádný logicky propojený proces. Místo toho, abychom konkrétně ukázali, které myšlenky se pojí s kterými emocemi a s jakým chováním, prostě jsme jen jednou velkou šipkou spojili všechny myšlenky klienta se všemi jeho emocemi a veškerým jeho chováním. I když každá vazba sama o sobě může dávat smysl, pokud jsou bez rozlišení shrnuty na jednu hromadu, tak smysl nedávají. Výsledkem je, že terapeut (nemluvě o klientovi) marně dumá nad tím, jak tyto předpokládané vazby vlastně fungují. Vždycky se nad svými formulacemi důkladně zamyslete a položte si otázku, které psychologické procesy uvedené šipky a rámečky představují. Musíte být schopni vysvětlit jak určitá myšlenka v jednom rámečku vede k chování, uvedeném v druhém rámečku, nebo jak určité chování upevňuje určité přesvědčení. Zkrátka, musíte si být jisti, že vaše formulace dává smysl.
Formulace je třeba v terapii využívat Zdá se být samozřejmé, že formulace nemůže v terapii pomoci, když ji terapeut nepoužívá, někdy se na to zapomíná. Po vytvoření formulace ji terapeut někdy odloží do složky jako splněný úkol a už na ni dále nemyslí. Mějte stále na paměti, že účelem formulace je poskytovat terapeutovi i klientovi vodítka po celou dobu provádění terapie. Snažte se vytvořit si zvyk často se k formulaci vracet: „Jak tato zkušenost zapadá do naší formulace?“ „Která metoda by na základě naší formulace mohla v této chvíli pomoci k dosažení dalšího pokroku?“ „Ovlivní splnění tohoto úkolu (ať již v rámci sezení nebo jako domácí úkol) některý významný udržující proces?“ 25
Jádrová přesvědčení a schémata A nakonec upozornění ohledně převádění poznatků z formulace do plánování terapie. Někdy je terapeut přesvědčen, že pokud formulace zahrnuje jádrová přesvědčení či schémata, pak a) se tyto musí stát hlavním cílem terapie, protože jsou „hlubší“ a „zásadnější“ než automatické negativní myšlenky nebo zjevné chování; a b) je třeba začít tím, že se budeme snažit je změnit. To však platí jen zřídkakdy. Jádrová přesvědčení a schémata se jistě odrážejí v emocích a chování klienta obecněji než jednotlivé automatické negativní myšlenky, ale to neznamená automaticky, že jsou důležitější a zásadnější, a už vůbec to neznamená, že práce na změně negativních myšlenek a chování je „povrchní“. Naopak, většina důkazů o účinnosti KBT se opírá o studie, sledující terapii na úrovni konkrétních automatických myšlenek a s nimi spojeného chování. Existují také důkazy, že práce na této úrovni vede ke také změně na úrovni obecnějších přesvědčení (viz práce Jacobsona a kol., 1996). Podle našeho názoru je vhodné držet terapii co nejjednodušší a věnovat se práci na obecnějších přesvědčeních a předpokladech pouze tehdy, když je to zjevně nezbytné, protože dál se již na úrovni jednotlivých konkrétních myšlenek a konkrétního chování nemůžeme dostat.
26
