MĚSTO OSTROV Městský úřad Ostrov - Jáchymovská 1 - 363 01 Ostrov odbor kancelář starosty e-mail:
[email protected], ID DS: d5zbgz2
FORMULÁŘ PRO POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTA OSTROV NA PODPORU SPORTOVNÍCH, KULTURNÍCH A ZÁJMOVÝCH AKTIVIT
Identifikační údaje žadatele Žadatel je (označte) :
Fyzická osoba: Jméno:
fyzická osoba
Příjmení:
právnická osoba
Datum narození:
Právnická osoba: Název subjektu: Statutární zástupce: Jméno:
IČ: Příjmení:
Sídlo/Trvalý pobyt: Ulice: Obec: Telefon (mobil): E-mail:
Č. popisné: Část obce: Fax: WWW:
Č. orientační: PSČ:
Osoba odpovědná za projekt (vyplnit v příp. že se neshoduje se statutárním zást.) : Jméno: Adresa odpovědné osoby: Ulice: Obec:
Příjmení:
Telefon: Č. popisné: Část obce:
Č. orientační: PSČ:
Právní forma žadatele (OSVČ, spolek, nadace, nadační fond, ústav ….) Bankovní spojení (číslo účtu):
Působnost žadatele
místní krajská
nadregionální mezinárodní
SPORT Přesný název projetku Požadovaná částka v Kč Časový harmnogram /Termín konání Cíl projektu
□ □ □ □ □
vlastní Užívané sportoviště
v trvalém užívání výpůjčka
(stadion, hřiště, tělocvična, bazén apod.)
v nájmu jiný druh užívání
Aktuální členská základna /Počet členů žadatele
Žáci do 15 let
Dorost do 21 let
z Ostrova z ORP (obec s rozšířenou působností) mimo ORP
Významné akce v předchozích letech Sportovní úspěchy v předchozích letech
účast
Celková výše plánovaných / žádaných dotací
z rozpočtu EU ze státního rozpočtu z rozpočtu krajů a obcí
Přesný účel dotace honoráře (smlouvy) pronájmy náklady na dopravu propagace materiál a vybavení kancelářské potřeby poštovné energie a provozní náklady jiné náklady
Žádáno z ropočtu města
umístění
Žádáno z jiných zdrojů
Vlastní podíl
Celková částka
Náklady celkem předpokládané příjmy (vlastní) ze sponzoringu a darů z veřejných rozpočtů výnosy z publikační činnosti ze členských příspěvků jiné příjmy Příjmy celkem CELKEM (výše požadované dotace od města) V
dne
Jméno a podpis žadatele, příp. razítko
Dospělí
Senioři
KULTURA A ZÁJMOVÉ AKTIVITY Přesný název projektu Požadovaná částka v Kč Časový harmonogram/Termín konání Cíl projektu Významné akce pořádané v minulosti Významné akce pořádané každoročně
Cílová sociální skupina, pro kterou je činnost / akce žadatele určena
Počet registrovaných členů organizace (děti / dospělí) Počet účastníků akce v minulosti (děti / dospělí)
Služby jsou pro občany města poskytovány
na území města mimo území města
Celková výše plánovaných / žádaných dotací
Přesný účel dotace honoráře (smlouvy) pronájmy náklady na dopravu propagace materiál a vybavení kancelářské potřeby poštovné energie a provozní náklady jiné náklady
□ □
za úhradu
z rozpočtu EU ze státního rozpočtu z rozpočtu krajů a obcí Žádáno z rozpočtu města
Žádáno z jiných zdrojů
Vlastní podíl
Náklady celkem předpokládané příjmy (vlastní) ze sponzoringu a darů z veřejných rozpočtů výnosy z publikační činnosti ze členských příspěvků jiné příjmy Příjmy celkem CELKEM (výše požadované dotace od města) V
□ □
bezplatně
dne
jméno a podpis žadatele, razítko
Celková částka
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Čestné prohlášení pro subjekty které opakovaně žádají o příspěvek z rozpočtu města Ostrova - podpis NUTNÝ
"Prohlašuji, že u žadatele nedošlo ke změně dokumentace a údaje přiložené k naposledy podané žádosti souhlasí s aktuální skutečností."
Datum:
Jméno statutárního zástupce:
Podpis a razítko:
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Žadatel o dotaci prohlašuje, že: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
V
všechny uvedené údaje jsou pravdivé, přijímá podmínky Pravidel pro poskytování příspěvků z rozpočtu města Ostrova na podporu sportu, kultury a volnočasových aktivit a bere na vědomí, že při jejich nedodržení nebude jeho žádost posuzována, u něj neprobíhá insolvenční řízení, v němž je řešen jeho úpadek nebo hrozící úpadek nebo že nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, nemá splatný nedoplatek na pojistném na veřejné zdravotní pojištění, na pojištění na sociálním zabezpečení nebo na příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin.
dne:
razítko a podpis
Udělení souhlasu k práci s daty /tento vyplněný formulář odevzdejte současně s vyplněnou žádostí o poskytnutí příspěvku z rozpočtu měta Ostrov/
V souladu se zákonem č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím, ve znění pozdějších předpisů, a v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb.,o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, uděluje
Žadatel
IČO: /název žadatele/
jednající: panem /paní /statutární zástupce žadatele/
r.č.:
souhlas, se zpracováním údajů (název, adresa, IČO uvedeného žadatele a dále osobních údajů výše uvedeného zástupce žadatele, který žádá o poskytnutí příspěvku z rozpočtu města Ostrov ) a to pro vnitřní potřebu Městského úřadu Ostrov související s vyřízením žádosti o poskytnutí příspěvku z rozpočtu města Ostrov. Výše uvedený zástupce tímto dále uděluje souhlas ke zpracování databáze žadatelů pro vnitřní potřeby odboru kancelář starosty a ke zveřejnění informací o nich na internetových stránkách města Ostrov.
V
dne:
razítko a podpis
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O PODPOŘE MALÉHO ROZSAHU (de minimis) Název organizace / Jméno fyzické osoby: Sídlo organizace / Adresa fyzické osoby: IČO / Datum narození: Jméno statutárníého zástupce oprávněného jednat jménem organizace: Název projektu:
Pro účely posouzení oprávněnosti čerpat podporu de minimis v souladu s Nařízením Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15.12.2006, vyhlášeného v Úředním věstníku Evropské unie L 379/5, 28.12.2006, o použití článků 87 a 88 Smlouvy na podporu de minimis (ES) prohlašuji, že výše uvedený subjekt / žadatel * neobdržel za uplynulé 3 roky (dané účetní období a předchozí 2 účetní období) žádnou podporu de minimis * celková výše podpory de minimis, kterou obdržel v období uplynulých 3 let (dané účetní období a předchozí 2 účetní období), nepřesáhla limit 200 000 €
Přehled podpor de minimis, které příjemce obdržel v období uplynulých tří let Výše podpory de minimis
V
Datum poskytnutí podpry de minimis
dne:
razítko a podpis
* Nehodící se škrtněte
Poskytovatel podpory de minimis
Přílohy žádosti: a) ověřená kopie výpisu z obchodního rejstříku (právnická osoba) ne starší tří měsíců b) ověřená kopie výpisu ze živnostenského rejstříku (fyzická a právnická osoba) nebo jiný doklad vydaný c) d) e) f) g)
h)
v rozsahu zvláštních právních předpisů ověřené osvědčení o registraci IČ, DIČ u jiných než právnických osob kopie stanov nebo statutu žadatele (zřizovací listina apod.) včetně uvedení jmen osob oprávněných za žadatele jednat potvrzení o zřízení bankovního účtu (jakýkoliv výpis z účtu, ze kterého je patrný majitel účtu) kopie zápisu ustavující schůze potvrzení o bezdlužnosti u Finančního úřadu, Správy sociálního zabezpečení, pokud je to vzhledem k právní formě možné od žadatele požadovat a potvzení o bezdlužnosti vůči městu Ostrov (vydá odbor finanční MěÚ Ostrov - průkaz totožnosti nutný) výpis z rejstříku trestů žadatele ne starší tří měsíců (fyzická osoba (Za bezúhonnou se považuje fyzická osoba, pokud nebyla pravomocně odsouzena pro úmyslný trestný čin, ani trestný čin z nedbalosti v souvislosti s podnikáním /činností, v rámci kterého žádá o dotaci.)
Je možné předložit originál níže uvedených dokladů, ze kterých bude pořízena kopie a porovnána s originálem.
