Registrační číslo: FK/2015/
Fond kultury Zlínského kraje
Žádost o poskytnutí účelové neinvestiční dotace na podporu kulturních aktivit a akcí Název projektu Max. 100 znaků A) IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŽADATELE Typ žadatele fyzická osoba/fyzická osoba podnikající/právnická osoba (výběr jedné možnosti) Název/Jméno a příjmení žadatele: IČ: DIČ: (je-li přiděleno) Právní forma: Příspěvková organizace: Ano Ne Datum narození: (pouze u fyzických osob a fyzických osob podnikajících) Místo podnikání: (pouze u fyzických osob podnikajících) Adresa bydliště/Sídlo: Ulice: č. p. PSČ: Obec Telefon: E-mail: Trvalé bydliště: (pouze u fyzických osob a fyzických osob podnikajících) Ulice: č. p. PSČ: Obec Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení (tj. zákonné zastoupení statutárním orgánem nebo zastoupení na základě plné moci) Titul: Jméno: Příjmení: Kontaktní osoba (zodpovědná za projekt) Titul: Jméno: Příjmení: E-mail: Telefon: Kontaktní osoba (zodpovědná za vyúčtování projektu) Titul: Jméno: Příjmení: E-mail: Telefon:
Údaje o zřizovateli žadatele (vyplňují pouze příspěvkové organizace) IČ: Název zřizovatele: Ulice, č. p.: Sídlo (PSČ, obec): Banka zřizovatele: Číslo účtu a kód banky:
Registrační číslo: FK/2015/
Údaje o bankovním spojení žadatele Číslo účtu a kód banky: Název banky: Údaje o plátcovství daně z přidané hodnoty Jste registrování jako plátce DPH: Pokud jste registrováni jako plátce DPH, uveďte, zda máte nárok na odpočet vstupu u aktivity, na kterou žádáte podporu?
Ano
Ne
Ano
Ne
B) INFORMACE o PROJEKTU 1. Termín konání Od:
Do:
2. Místo realizace (přesné místo konání projektu) Max. 250 znaků
3. Žánrová oblast projektu (výběr jedné možnosti) Hudební festival Koncert Tanec Taneční festival Výstava a prezentační akce Výtvarné aktivity a výstavy Divadlo Folklor Jiné 4. Počet zrealizovaných ročníků projektu (včetně podaného)
5. Jména zúčastněných souborů a umělců Max. 2000 znaků
6. Charakteristika, odůvodnění, dopad projektu, účel dotace Max. 4000 znaků
Pěvecká soutěž Film Divadelní festival/přehlídka
Registrační číslo: FK/2015/
7. Předběžný program Max. 4000 znaků
8. Cílová skupina (výběr jedné možnosti) Děti Dorost Dospělí
Senioři
9. Spolupořadatelé projektu Max. 1000 znaků
10. Působnost projektu (výběr jedné možnosti) Místní Regionální Mezinárodní 11. Způsob publicity projektu (možnost výběru všech variant + dopsání jiné varianty) Letáky, plakáty Internetové stránky Regionální tisk Obecní zpravodaj Jiné
C) ROZPOČET PROJEKTU Předpokládané finanční náklady a zdroje projektu – doplňte, na co budou v případě schválení dotace z Fondu kultury Zlínského kraje finanční prostředky použity (v případě potřeby rozšiřte počet řádků). Plátci DPH, kteří mají nárok na odpočet DPH na vstupu podle zákona o dani z přidané hodnoty č. 235/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů uvádějí všechny ceny v tabulce bez DPH. 12. Předpokládaný rozpočet projektu (možnost přidání dalších řádků) Druh nákladů
Předpokládané Požadavek náklady z Fondu kultury Zl. Kraje
Dotace z obce
Dotace z MKČR
Dary
Vlastní zdroje
Jiné
Celkem % Pozn. Dotace z Fondu kultury Zlínského kraje může dosáhnout maximální výše 60% celkových nákladů na projekt. Dotace z Fondu kultury Zlínského kraje může být v rozsahu od 10 000 Kč do 50 000 Kč a zároveň musí být uvedena v celých stokorunách. Upozornění: Uvedení nepravdivých údajů je důvodem vyřazení žádosti v roce podání i v letech následujících.
Registrační číslo: FK/2015/ Spolu s tištěnou žádostí je žadatel povinen předat také povinné přílohy žádosti: a) Pokud je žadatelem právnická osoba: - výpis z obchodního nebo obdobného rejstříku – pokud právnická osoba není v takovém rejstříku zapsána, jiný doklad o právní subjektivitě (např. stanovy s vyznačením registrace) – nevztahuje se na obce, (prostá kopie), - seznam osob s podílem v této právnické osobě (vztahuje se pouze na žadatele - právnickou osobu, která je obchodní korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích) -
seznam bude obsahovat výčet osob s uvedením výše podílu/akcií; u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů nutné údaje k fyzickým osobám: jméno a příjmení, datum narození, adresa, příp. IČ nutné údaje k právnickým osobám: název, adresa sídla a IČ
seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel přímý podíl, a výše tohoto podílu -
nutné údaje: název, adresa sídla a IČ
- AKTUÁLNÍ doklad o volbě nebo jmenování statutárního zástupce současně s dokladem osvědčujícím oprávnění zástupce jednat jménem subjektu navenek, pokud to nevyplývá z výše uvedených dokladů – nevztahuje se na obce, (prostá kopie), - doklad o přidělení IČ, pokud tento údaj nevyplývá z výše uvedených dokladů – nevztahuje se na obce, (prostá kopie), - smlouvu o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který může být dotace zaslána, (prostá kopie), - plnou moc v případě zastoupení žadatele na základě plné moci (originál).
b) Pokud je žadatelem podnikající fyzická osoba: - výpis z živnostenského rejstříku nebo výpis z obchodního rejstříku, (prostá kopie), - doklad o přidělení IČ, pokud tento údaj nevyplývá z výše uvedených dokladů, (prostá kopie), - smlouvu o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, (prostá kopie), - plnou moc v případě zastoupení žadatele na základě plné moci, (originál).
c) Pokud je žadatelem nepodnikající fyzická osoba: - smlouvu o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo písemné potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, (prostá kopie), - plnou moc v případě zastoupení žadatele na základě plné moci, (originál) .
Registrační číslo: FK/2015/
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Žadatel o účelovou neinvestiční dotaci z Fondu kultury Zlínského kraje čestně prohlašuje, že: - se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádá, - všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, že si je vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti vrátit poskytnuté finanční prostředky v případě úmyslného uvedení nepravdivých údajů, - souhlasí s nakládáním s jeho osobními údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, - na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz, neprobíhá konkurzní řízení nebo vyrovnávací řízení anebo návrh na prohlášení konkurzu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku, nemá vůči Zlínskému kraji závazek splatnosti k datu podání žádosti, - vůči jeho majetku neprobíhá insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo nebyl insolvenční návrh zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující k uspokojení věřitelů (zákon č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon, ve znění pozdějších předpisů). - nemá dluh vůči finančnímu úřadu, zdravotním pojišťovnám, okresní správě sociálního zabezpečení. BERU na VĚDOMÍ - uvedením nepravdivých údajů je důvodem pro vyřazení žádosti v roce podání i v letech následujících, - v případě, že Rada Zlínského kraje/Zastupitelstvo Zlínského kraje posoudí kladně žádost, bude dotace poskytnuta pouze na základě smlouvy o poskytnutí dotace mezi Zlínským krajem a žadatelem, - ve smlouvě bude upraveno použití dotace, způsob jejího poskytnutí a forma řádného vyúčtování poskytnutí dotace. Za žadatele: Podpis: Místo a datum:
VYTIŠTĚNOU a PODEPSANOU ŽÁDOST SPOLU s POVINNÝMI PŘÍLOHAMI k ŽÁDOSTI JE NUTNÉ ODEVZDAT NEJPOZDĚJI do 10. 8. 2015 do 12:00 HOD. na PODATELNU KRAJSKÉHO ÚŘADU ZLÍNSKÉHO KRAJE, Tř. T. BATI 21, 761 90 ZLÍN.
