Formulář žádosti o podporu projektu

Ministerstvo průmyslu a obchodu, Na Františku 32, 110 15 Praha 1 Agentura pro podporu podnikání a investic CzechInvest, Štěpánská 15, 120 00 Praha 2

Formulář žádosti o podporu projektu

Účastníci projektu

1 1.1

Údaje o žadateli – česká strana

Název společnosti Právní forma IČ DIČ Adresa sídla společnosti WWW stránky Bankovní spojení (číslo účtu / kód banky) Kontaktní osoba ve společnosti Jméno Pozice ve společnosti Telefonní číslo E-mailová adresa

Je – li žadatel právnickou osobou, informace o identifikaci: 1 Osob jednajících jeho jménem s uvedením, zda jednají jako jeho statuární orgán nebo jednají na základě udělené plné moci Osob s podílem v této právnické osobě Osob, v nichž má podíl, a o výši tohoto podílu Osob, které jsou s žadatelem o dotaci v obchodním vztahu a mají z jeho podnikání nebo jiné výdělečné činnosti prospěch, který se liší od prospěchu, který by byl získán mezi nezávislými osobami v běžných obchodních vztazích za stejných nebo obdobných podmínek

1

§14 zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech

Program podpory mezinárodní technologické spolupráce

Stránka 1


1.2

Údaje o zahraničním partnerovi

Název společnosti Oficiální název státu, v němž má sídlo Identifikační číslo Adresa společnosti WWW stránky Kontaktní osoba ve společnosti Jméno Pozice ve společnosti Telefonní číslo E-mailová adresa Komunikační jazyk


Stránka 2


2

Údaje o projektu

Název projektu Klasifikace činnosti projektu 2 Klíčová slova3 Místo realizace projektu4 Požadovaná výše dotace (tis. Kč) Celkové představení projektu

Časový harmonogram dosažení výsledku projektu, popř. definice etap

Postup / metodika realizace projektu

Cíle a očekávaný přínos projektu

Výsledek projektu a jeho předpokládaní koncoví uživatelé / odběratelé

Překážky a rizika realizace projektu

Představa žadatele o návratnosti vložené investice včetně odůvodnění

2Klasifikace

by měla odpovídat jedné z podporovaných oblastí: strojírenství, elektrotechnika a elektronika, informační a komunikační technologie, energetika a čisté technologie, zemědělské a potravinářské technologie, biotechnologie, lékařské technologie. 3Definujte co nejpřesněji, údaj slouží především k vyhledání vhodných oponentů projektu 4Pokud se liší od adresy žadatele v části 1.1


Stránka 3


Hlavní body spolupráce se zahraničním partnerem (rozdělení prací)

Očekávaná přidaná hodnota spolupráce se zahraničním partnerem

Představení projektového týmu

3 3.1

Česká strana – hlavní členové týmu

Jméno a příjmení Pracovní pozice Stručná charakteristika role při realizaci projektu5 Stručná odborná biografie E-mail Jméno a příjmení Pracovní pozice Stručná charakteristika role při realizaci projektu5 Stručná odborná biografie E-mail Jméno a příjmení Pracovní pozice Stručná charakteristika role při realizaci projektu5 Stručná odborná biografie E-mail

5

Pokud bude zapojení pracovníka do projektu nižší než 100 % pracovního úvazku, prosím uveďte.


Stránka 4

Ministerstvo průmyslu a obchodu, Na Františku 32, 110 15 Praha 1 Agentura pro podporu podnikání a investic CzechInvest, Štěpánská 15, 120 00 Praha 2 3.2

Česká strana – ostatní členové týmu

Jméno a příjmení

3.3

Stručná charakteristika role při realizaci projektu5

Zahraniční partner – hlavní členové týmu

Jméno a příjmení

Stručná charakteristika role při realizaci projektu5


Stránka 5


4

Prohlášení

Žadatel prohlašuje, že jako přílohu k tomuto formuláři předkládá následující dokumenty: 

Finanční plán českého i zahraničního účastníka projektu (na zvláštním formuláři)



Úředně ověřený výpis z obchodního či živnostenského rejstříku, ne starší 3 měsíců



Úředně ověřený výpis z obchodního rejstříku nebo obdobný dokument pro zahraničního účastníka (v anglickém jazyce, v případě překladu dokumentu z jiného jazyka se musí jednat o úřední překlad)



Finanční výkazy za poslední nejméně 2 po sobě jdoucí uzavřená účetní období



Podepsaná smlouva o spolupráci se zahraničním partnerem zaměřená na obsah, formu a výstup technologické spolupráce



Manažerské shrnutí předmětu, cíle, výsledku a očekávaného přínosu projektu. Shrnutí bude uvedeno ve zvláštním dokumentu, který bude sloužit především pro účely vyhledání vhodných oponentů projektu; žadatel tímto bere na vědomí, že informace poskytnuté v tomto manažerském shrnutí budou moci být bez dalšího upozornění šířeny třetím stranám



Žadatel dále předloží formuláře dle Přílohy 2 vyhlášky MF č. 560/2006 Sb., o účasti státního rozpočtu na financování programů reprodukce majetku, tzv. formuláře EDS. Postup pro jejich vyplnění je v souboru Offline formulář a jeho vyplnění na stránkách http://www.edssmvs.cz/DocumentsList.aspx?Agenda=ZDOT.



2 ks elektronického nosiče dat, obsahující všechny výše uvedené dokumenty.

Žadatel prohlašuje, že veškeré uvedené údaje jsou pravdivé, a že dokumenty uložené na elektronických nosičích dat jsou totožné s jejich listinnou podobou. V případě nesouladu jsou směrodatné údaje uvedené v listinné podobě. Žadatel je srozuměn se skutečností, že veškeré dokumenty související s jeho Žádostí o podporu projektu budou zveřejněny na internetových stránkách Ministerstva financí v souladu s § 18a zákona č. 218/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech. Žadatel prohlašuje, že splňuje následující kritéria a podmínky: 

Žadatel je oprávněn k podnikání na území České republiky odpovídajícímu podporované ekonomické činnosti, k jejímuž uskutečňování je realizován projekt.



Žadatel je zaregistrován jako poplatník daně z příjmů na finančním úřadě podle §125128 zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád v platném znění, a to nepřetržitě nejméně po dobu dvou uzavřených zdaňovacích období předcházejících datu podání Žádosti o podporu projektu.



Žadatel nesmí mít žádné nedoplatky vůči vybraným institucím (Finanční úřad, Česká správa sociálního zabezpečení, zdravotní pojišťovny, Pozemkový fond, Ministerstvo financí, jako právní nástupce Fondu národního majetku, Státní fond životního prostředí, Státní fond rozvoje bydlení, Celní správa ČR, Státní fond kultury, Státní fond ČR pro podporu a rozvoj české kinematografie, Státní zemědělský intervenční fond, kraje, obce a svazky obcí) a vůči poskytovatelům podpory z projektů spolufinancovaných z rozpočtu Evropské unie. Posečkání s úhradou nedoplatků nebo dohoda o úhradě nedoplatků se považují za vypořádané nedoplatky.


Stránka 6




Žadatel nesmí mít podle svého čestného prohlášení nedoplatky z titulu mzdových nároků jeho zaměstnanců.

Žadatelem o podporu nemůže být subjekt, pokud ke dni podání žádosti:  Dle zákona o konkurzu a vyrovnání soud na jeho majetek prohlásil konkurz, povolil vyrovnání či zamítl návrh na prohlášení konkurzu pro nedostatek majetku. 

Bylo rozhodnuto o jeho úpadku dle ustanovení § 136 zákona č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon.



Soud vydal usnesení o nařízení výkonu rozhodnutí na jeho majetek nebo nařídil exekuci jeho majetku.



Je v likvidaci.



Je podnikem v obtížích - Nařízení Komise (ES) č. 800/2008.



Nemá uhrazený závazek vzniklý na základě příkazu k vrácení finančních prostředků vydaného po předchozím rozhodnutí Komise prohlašujícím, že podpora je protiprávní a neslučitelná se společným trhem.

Správce programu a implementační agentura si vyhrazují právo ověřit správnost a pravdivost všech výše uvedených informací.


Stránka 7


5

Oznámení o poskytnutí podpory de minimis

Celková výše podpory de minimis poskytnutá jednomu podniku nesmí v daném tříletém fiskálním období přesáhnout částku 200 000 EUR. Pro přepočet se použije směnný kurz Evropské centrální banky platný v den vydání Rozhodnutí o poskytnutí dotace. Dotace poskytovaná v rámci Programu splňuje všechny podmínky Nařízení Komise (ES) č. 1998/2006 ze dne 15. 12. 2006 o použití článků 87 a 88 Smlouvy o ES na podporu de minimis a může být proto slučitelná s vnitřním trhem ve smyslu čl. 107 odst. 1 Smlouvy o fungování EU a vyňata z oznamovací povinnosti podle čl. 108 odst. 3 Smlouvy o fungování EU. Žadatel prohlašuje, že je seznámen s charakterem podpory de minimis dle Nařízení (ES) č. 1998/2006 a prohlašuje, že v průběhu posledních tří účetních období6: a) neobdržel žádnou podporu de-minimis b) obdržel podporu de minimis s tím, že součet obdržené podpory a podpory přiznávané v rámci Programu mezinárodní technologické spolupráce nepřekračuje povolenou hranici 200 000 EUR Obdržená podpora de minimis v průběhu posledních 3 účetních období: Poskytovatel

datum poskytnutí podpory

poskytnutá částka v eurech

Celkem suma za 3 účetní období v eurech Účetní období

Počáteční datum účetního

Poslední datum účetního

období

období

1. 2. 3. Žadatel je správci programu a implementační agentuře povinen oznámit, pokud v období mezi podáním žádosti a případným vydáním Rozhodnutí o poskytnutí dotace došlo k poskytnutí další podpory. Správce programu a agentura CzechInvest si vyhrazuje právo ověřit správnost a pravdivost všech výše uvedených informací.

6

Vyberte pouze jednu možnost


Stránka 8


6

V

Podpis zástupce žadatele

dne

……………………………………… Jméno statutárního orgánu žadatele

……………………………………… Úředně ověřený podpis statutárního orgánu žadatele


Stránka 9

Formulář žádosti o podporu projektu

Recommend Documents