F4
PEWAWANCARA
FORM WAWANCARA PROGRAM KELUARGA HARAPAN 2011 Fasilitator mengisi satu set form ini untuk setiap pendaftar.
A. INFORMASI UMUM A.01. Provinsi
16. Sumatera Selatan
18. Lampung
A.02. Kabupaten
└─┴─┘
A.03. Kecamatan
└─┴─┴─┘
A.04. Wilayah cacah
└─┴─┴─┘
A.05. Kode/nama pewawancara
└─┴─┴─┘/
A.06. Tanggal wawancara ini
└─┴─┘/└─┴─┘/ └ 2 ┴ 0 ┴ 1 ┴─┘
33. Jawa Tengah
B. INFORMASI RESPONDEN B.01. Kriteria PKH yang dipenuhi rumah tangga pendaftar ini (tandai jawaban yang sesuai, jawaban boleh lebih dari satu):
A. Anak umur 0-6 tahun B. Anak dibawah umur 18 tahun yang belum menyelesaikan pendidikan dasar C. Ibu hamil/nifas
B.02. Nomor antrian
└─┴─┴─┘
B.03. Tanggal antrian
└─┴─┘/└─┴─┘/ └ 2 ┴ 0 ┴ 1 ┴─┘
B.04. Jam berapa responden datang?
└─┴─┘:└─┴─┘ (jam
: menit)
B.05. Nama kepala rumah tangga B.06. Nama pasangan kepala rumah tangga B.07. Kode SLS rumah tangga ini
a. SLS 1 └─┴─┘ b. SLS 2 _________ c. SLS 3 __________
B.08. Kode SM rumah tangga ini B.09. Kode PPLS rumah tangga ini B.10. Siapa yang hadir? (Jawaban boleh lebih dari satu.)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
A. Kepala rumah tangga B. Pasangan kepala rumah tangga C. Anggota rumah tangga lain
UNTUK B.11-B.13, PEWAWANCARA PERIKSA: B.11. APAKAH DESA/KELURAHAN INI ADALAH DESA/KELURAHAN DENGAN TREATMENT SUAMI & ISTRI?
1. YA 3. BUKAN Æ B.17
B.12. APAKAH KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA HADIR DENGAN PASANGAN UNTUK WAWANCARA?
1. YA Æ B.17 3. TIDAK, SALAH SATU PASANGAN TIDAK HADIR 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI PASANGAN Æ B.17
B.13. SIAPA YANG TIDAK HADIR?
1. PASANGAN LAKI-LAKI 3. PASANGAN PEREMPUAN
B.14. Apakah kepala rumah tangga/perwakilan membawa surat ijin ketidakhadiran pasangan yang ditandatangani oleh kepala SLS?
1. Ya 3. Tidak
B.15. Apa alasan ketidakhadiran? (Jawaban boleh lebih dari satu.)
1. Tempat kerja di luar daerah dan tidak bisa pulang untuk wawancara. 2. Sakit keras di luar daerah dan tidak bisa keluar dari rumah. 3. Ada anggota rumah tangga yang sakit keras dan tidak bisa ditinggalkan. 4. Kematian dalam keluarga dan harus hadir pada/ mengurus pemakaman. 5. Ada bencana alam dan harus mengurus rumah tangga paska bencana. 95. Lainnya…………....……………………................. ………………………………………………….............. 1. Ya 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI PASANGAN ATAU PASANGAN KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK HADIR
B.16. Apakah sidik jari pasangan kepala/ perwakilan rumah tangga berhasil diambil?
B.17. Apakah sidik jari kepala/perwakilan rumah tangga berhasil diambil?
1. Ya 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK HADIR
B.18. Nama ayah kandung kepala rumah tangga B.19. Nama ibu kandung kepala rumah tangga B.20. Nama ibu kandung ibu pengurus rumah tangga B.21. Nama jalan/gang/lorong dan nomor (tolong ambil informasi selengkap mungkin)
………………………………………………...........… ………………………………………………...........… ………………………………………………...........… ………………………………………………...........…
SW. ACUAN KELAYAKAN RTS SW01
Rata-rata penghasilan rumah tangga per bulan selama 6 bulan yang lalu?
0. <1 juta 1. ≥1 juta
SW02
Rata-rata kiriman uang yang diterima per bulan selama setahun yang lalu?
0. <1 juta 1. ≥1 juta
SW03
Nilai harga jual TV/kulkas yang dimiliki?
SW04
Memiliki tabungan atau perhiasan?
SW05
Nilai ternak, bangunan produktif, dan alat pertanian besar yang dimiliki?
0. <1 juta 1. ≥1 juta 0. <1 juta 1. ≥1 juta 0. <2 juta 1. ≥2 juta
SW06
Memiliki kendaraan bermotor?
0. Tidak punya 1. Ya, sepeda motor 2. Ya, mobil/perahu motor
PR. PERUMAHAN DAN KEADAAN RUMAH TANGGA PR01
Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati
PR02
Luas lantai bangunan tempat tinggal?
PR03
Jenis lantai bangunan tempat tinggal?
1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Bebas sewa 4. Lainnya 2
└─┴─┴─┘m a. Jenis: 1. Keramik 2. Semen 3. Kayu
4. Bambu 5. Tanah
b. Jika PR03a berkode 1, 2 atau 3, kualitas lantai: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah PR04
Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas?
a. Jenis: 1. Tembok 2. Kayu
3. Bambu 4. Lainnya
b. Jika PR04a berkode 1 atau 2, kualitas dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah PR05
Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas?
a. Jenis: 1. Beton 2. Genteng 3. Sirap 4. Seng
5. Asbes 6. Ijuk/rumbia 7. Lainnya
b. Jika PR05a berkode 2, 3, 4 atau 5, kualitas atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah PR06
Sumber utama air minum?
01. Air kemasan bermerk 02. Air isi ulang 03. Leding meteran 04. Leding eceran 05. Sumur bor/pompa 06. Sumur terlindung 07. Sumur tak terlindung 08. Mata air terlindung 09. Mata air tak terlindung 10. Air sungai 11. Air hujan 12. Lainnya 1. Sendiri 3. Umum 2. Bersama 4. Tidak ada
PR07
Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)?
PR08
Jenit kloset
1. Leher angsa 2. Plengsengan
3. Cemplung/cubluk 4. Tidak pakai
PR09
Tempat pembuangan akhir tinja
1. Tangki/SPAL 2. Kolam/sawah 3. Sungai/danau/laut
4. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang 6. Lainnya
PR10
Sumber penerangan utama
a. Sumber penerangan: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Petromak/aladin 4. Pelita/sentir/obor 5. Lainnya b. Jika PR10a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 4. 2.200 watt 2. 900 watt 5. > 2.200 watt 3. 1.300 watt 6. Tanpa meteran
PR11
Bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari?
1. Listrik 2. Gas/elpiji 3. Minyak tanah
PR12
Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan?
1. Satu kali 2. Dua kali
PR13
Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu?
1. Tidak pernah membeli 2. Satu kali 3. Dua kali atau lebih
PR14
Apakah rumah tangga ini pernah menerima kredit usaha (seperti UKM/UMKM) setahun yang lalu?
1. Ya 2. Tidak
PR15
Apakah mengusahakan lahan pertanian/perkebunan?
1. Ya Æ└─┴─┴─┴─┴─┴─┘m2 2. Tidak
PR16
1. Ya 2. Tidak ÆPR18
PR17
Apakah untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari, pendidikan dan kesehatan sering berhutang? Kepada siapa berhutang?
PR18
Apakah rumah tangga ini memiliki aset sebagai berikut: a. Sepeda/Perahu............................. b. Lemari Es...................................... c. Tabung gas diatas 3kg.................. d. Sepeda motor............................... e. Mobil/Perahu Motor………………...
4. Arang/briket 5. Kayu bakar 6. Lainnya 3. Tiga kali atau lebih
1. Saudara/tetangga/warung tanpa bunga 2. Pegadaian 3. Rentenir 4. Lainnya
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
No. urut
PR19
Nama kepala keluarga
Pemilik atau pembayar sewa rumah
PR20
Pembayar bahan bakar untuk memasak
PR21
Pembayar tagihan listrik
PR22
Membeli pakaian baru minimal 1 stel selama setahun yang lalu
PR23
PR24
Jumlah kendaraan bermotor yang dimiliki (sepeda motor, mobil, perahu motor) Untuk kerja/ usaha
Bukan untuk kerja/ usaha
PR25
PR26
01
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
02
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
03
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
04
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
05
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
06
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
07
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
08
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
1. Ya
0. Tidak
└──┘
└──┘
AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA AR01
AR02
AR03
AR04
AR05
AR06
AR07
AR08
AR08a
AR09
AR10
AR11
No. Urut
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART)
Hubungan dengan kepala rumah tangga? (isikan KODE)
Nomor urut keluarga
Jenis Kelamin 1. L 2. P
Umur (tahun)
Tempat Lahir (Kabupaten/ kotamadya)
Tanggal-Bulan-Tahun Lahir (Masehi)
Status perkawi nan
Kepemilikan tanda pengenal pribadi (isikan KODE)
Jenis kecacatan
(isikan KODE sesuai PR19)
Hubungan dengan kepala keluarga (isikan KODE)
01
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
02
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
03
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
04
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
05
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
06
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
07
└─┘
└─┘
└─┘
08
└─┘
└─┘
09
└─┘
10
└─┘
AR03 1. Kepala Rumah Tangga 2. Istri/Suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang Tua/Mertua 7. Famili Lain 8. Lainnya
AR05 1. Kepala keluarga 2. Istri/suami 3. Anak 4. Cucu 5. Lainnya
AR12
AR13
AR14
ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS
AR15
AR16
ART berumur ART berusia 0 – 5-6 tahun yang sudah sekolah 6 tahun yang belum SD atau semua ART berusia 7 sekolah – 17 tahun SD?
Kelas tertinggi yang pernah/ sedang diduduki (isikan KODE)
Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki? (Isikan KODE)
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┴─┘
└─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
1. Ya 3. Tidak
1. Ya 3. Tidak
AR09 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati 6. Umur < 10 tahun
AR10 0. Tidak Memiliki 1. Surat Lahir 2. Akte Lahir 3. KTP 4. SIM
AR11 0. Tidak cacat 1. Tuna netra/buta 2. Tuna rungu/tuli 3. Tuna wicara/bisu 4. Tuna rungu dan wicara 5. Cacat anggota gerak 6. Lumpuh 7. Cacat mental
AR12 0. Tidak/belum pernah sekolah 1. Sekolah di SD 2. Sekolah di MI 3. Sekolah di SMP 4. Sekolah di MTs 5. Sekolah di SMA/SMK 6. Sekolah di MA 7. Perguruan Tinggi (PT) 8. Paket A/B/C 9. Tidak sekolah lagi
AR13 0. Tidak/belum pernah sekolah 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 6. 6 8. Tamat
(isikan KODE)
Partisipasi sekolah (isikan KODE)
AR14 1. Tidak punya ijazah SD 2. SD/sederajat 3. SMP/sederajat 4. SMA/sederajat
AR17 Jika berusia 0-6 tahun
AR18
AR19
Wanita usia subur 10-49 tahun
AR20
AR21
AR22
UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS
No. urut ibu kandung/yang mengurus (sesuai AR01)
Sedang hamil? 1. Ya 2. Tidak ÆAR20
Bila sedang hamil (AR16=1), berapa usia kehamilan? (isikan bulan)
Bekerja/membantu bekerja 1. Ya 2. Tidak → ART BERIKUTNYA
Lapangan usaha dari pekerjaan utama (isikan KODE)
Status/kedudukan dalam pekerjaan utama (isikan KODE)
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┴─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
└─┘
AR21 1. Pertanian, Padi, Palawija, Buah-buahan dan Sayuran 2. Perkebunan/Kehutanan 3. Peternakan 4. Perikanan 5. Pertambangan/Galian 6. Industri/Kerajinan 7. Bangunan 8. Angkutan 9. Perdagangan dan Jasa 0. Lainnya
AR22 1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tak dibayar 3. Buruh/karyawan/pegawai 4. Pekerja bebas 5. Pekerja keluarga tak dibayar 6. Lainnya
KP. FASILITAS KESEHATAN DAN PENDIDIKAN FASILITAS KESEHATAN UNTUK IBU HAMIL DAN ART USIA 0 – 6 TAHUN YANG BELUM SEKOLAH SD (Jika AR15 = 1 atau AR18 = 1) KP01 KP02
KP03
KP04
Fasilitas kesehatan bagi yang periksa atau fasilitas kesehatan yang diinginkan bagi yang tidak pernah periksa
No
1
2
3
Jenis fasilitas: 1. RS 2. Puskesmas 3. Pustu 4. Pusling 5. Klinik
6. Polindes 7. Bidan 8. Mantri 9. Posyandu 0.Lainnya
Nama fasilitas
Alamat fasilitas
└─┘
Prov : Kab/kota: Kec : Desa/kel: SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota: Kec : Desa/kel: SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota: Kec : Desa/kel: SLS1: SLS2: SLS3:
II. FASILITAS PENDIDIKAN ART (pada AR22 dilingkari) KP05
No. Urut ART
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
└─┴─┘
KP06
KP07
KP08
Fasilitas pendidikan bagi yang masih bersekolah atau fasilitas pendidikan yang diinginkan bagi yang tidak bersekolah Jenis fasilitas: Nama fasilitas (sesuai 1. SD dan sederajat Alamat fasilitas dengan rapor/papan 2. SMP dan sederajat nama sekolah) 3. SMA dan sederajat
└─┘
Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
└─┘
Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
