FORM A-2 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
FORM PENGAJUAN JUDUL SKRIPSI Yth. Ketua Bagian …………………………. FKM Universitas Jember Yang bertanda tangan di bawah ini : NAMA
: ..........................................................................................
NIM
: ..........................................................................................
PEMINATAN
: ..........................................................................................
Dengan ini mengajukan judul skripsi : .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ (dalam Bahasa Indonesia) .................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ (dalam Bahasa Inggris) Adapun matrik penelitian sebagai berikut : Latar Belakang
Tujuan Umum & Khusus
Jenis Penelitian
Populasi & Sampel
Variabel yang Diteliti (Kerangka Konsep terlampir)
. Demikian surat ini kami ajukan sebagai dasar penetapan judul. Jember, ..................................
............................................... NIM.
Teknis Analisis
FORM B-1 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
PENETAPAN JUDUL DAN DOSEN PEMBIMBING SKRIPSI
Yth. ……………………………. Dosen Pembimbing Skripsi FKM Universitas Jember Di Jember
Berdasarkan rapat dosen Bagian …………………............................................. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember pada tanggal ………............…...................……… tentang penetapan pembimbing skripsi, maka kami menetapkan nama mahasiswa dan pembimbing skripsi sebagai berikut terlampir. Demikian penetapan judul dan pembimbing skripsi ini kami sampaikan sebagai dasar kesediaan pembimbing skripsi.
Jember, …………………… Ketua Bagian ..............................................
……………………………… NIP.
FORM B-2 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
Kesediaan Pembimbing Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: .......................................................
NIP
: .......................................................
Jabatan
: .......................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................... Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Pembimbing Utama / Anggota dalam penyusunan skripsi atas nama mahasiswa dibawah ini : Nama
: .......................................................
NIM
: .......................................................
Judul Skripsi
: ......................................................................................................... ................................................ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................. (dalam Bahasa Indonesia) ......................................................................................................... ............................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... .............................................................................................. (dalam Bahasa Inggris)
Demikian pernyataan ini saya tanda tangani untuk dasar penerbitan Surat Tugas Pembimbing Skripsi. Jember, ................................ Yang Menyatakan
............................................... NIP.
FORM B-3 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
PERSETUJUAN JUDUL DAN PEMBIMBING SKRIPSI
Berdasarkan kesediaan pembimbing skripsi mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember, maka kami menyetujui judul dan pembimbing skripsi mahasiswa atas nama sebagaimana terlampir. Demikian kesediaan pembimbing skripsi ini kami sampaikan sebagai dasar penerbitan surat tugas pembimbing skripsi.
Jember, ......................................... Ketua Bagian .........................
……………………………… NIP.
FORM B-4 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
Nomor
:
Lampiran Perihal
: :
/ UN25.1.12 / SP / 20
Jember, ……………......................
Perubahan Dosen Pembimbing Skripsi
Yth. ……………………………. Dosen Pembimbing Skripsi FKM Universitas Jember di Jember Berdasarkan rapat dosen Bagian …………………. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember pada tanggal ………………… tentang perubahan pembimbing skripsi, maka dosen pembimbing skripsi di bawah ini. NO NAMA MAHASISWA JUDUL SKRIPSI NAMA PEMBIMBING 1 ……………………… ........................................................... Pemb. Utama : NIM. ........................................................... ..................................................... ...................................................... NIP. (dalam Bahasa Indonesia) Pemb. Anggota : ........................................................... ..................................................... ........................................................... NIP .............................................. (dalam Bahasa Inggris) Berdasarkan pertimbangan : .................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... Kami menetapkan perubahan dosen pembimbing skripsi atas nama mahasiswa di atas, sebagai berikut : NO NAMA MAHASISWA JUDUL SKRIPSI NAMA PEMBIMBING 1 ……………………… ............................................................. Pemb. Utama : NIM. ............................................................. ..................................................... .................................................. NIP. (dalam Bahasa Indonesia) Pemb. Anggota : ........................................................... ..................................................... ........................................................... NIP .............................................. (dalam Bahasa Inggris) Demikian penetapan perubahan pembimbing skripsi ini kami sampaikan sebagai dasar kesediaan pembimbing skripsi. Ketua Bagian ..................................
................................................................... NIP. Tembusan : 1. Pembantu Dekan I (sebagai laporan); 2. Mahasiswa ybs.
FORM B-5 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
Nomor
:
/ UN25.1.12 / SP / 20
Lampiran
:
........ lembar
Perihal
:
Usulan Surat Tugas Dosen Pembimbing Pengganti
Yth. Pembantu Dekan I FKM Universitas Jember di Jember Berdasarkan surat kesediaan pembimbing pengganti dalam penyusunan skripsi mahasiswa Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember, maka kami mengusulkan untuk penerbitan surat tugas pembimbing pengganti sebagai berikut terlampir. Demikian usulan ini, kami sampaikan terima kasih.
Jember, .................................................................... Ketua Bagian .........................
…………………………………. NIP.
Lampiran. Daftar Judul dan Pembimbing Skripsi Pengganti Peminatan / Bagian ....................................
NO 1
NAMA MAHASISWA ……………………… NIM.
2. dst
JUDUL SKRIPSI
NAMA PEMBIMBING
…………………(dalam Bahasa Pembimbing Utama : …………………… Indonesia) NIP. ………………….............(dalam Pembimbing Anggota : Bahasa Inggris) ……………………… NIP
FORM C-1 SURAT TUGAS PEMBIMBING SKRIPSI SURAT TUGAS Nomor : 817/H.25.112/TU.2/2008 Pembantu Dekan Bidang Akademik Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember menugaskan kepada dosen yang tersebut di bawah ini : Nama NIP Jabatan Pendidikan Tertinggi Sebagai
: Rahayu Sri Pujiati, S.KM. M. Kes. : 132304461 : Asisten Ahli : S2 : Pembimbing Utama
Nama NIP Jabatan Pendidikan Tertinggi Sebagai
: Ellyke, S.KM. : 132317485 : Asisten Ahli : S1 : Pembimbing Pendamping
untuk membimbing Tugas Akhir mahasiswa : Nama NIM Judul Tugas Akhir
: TYAS HAPSARI INDRIANTO : 042110101001 : Perbedaan Kandungan Bakteriologis Susu Segar Ditinjau Dari Pemakaian Desinfektan dan Tanpa Desinfektan Pada Ambing Sapi Sebelum Pemerahan (Studi di Peternakan Sapi Perah Karunia Desa Jong Biru Kabupaten Kediri)
Demikian surat tugas ini ditetapkan untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.
Jember, 31 Agustus 2009 Pembantu Dekan Bidang Akademik,
Nuryadi, S.KM., M.Kes NIP. 132299104
FORM C-7 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT Jalan Kalimantan 1/93 - Kampus Bumi Tegal Boto Kotak Pos 159 Jember (68121) Telepon (0331) 337878, 322995, 322996, 331743 - Faksimal : (0331) 322995 Laman : www.fkm-unej.ac.id
KARTU KENDALI SKRIPSI Nama NIM Angkatan Tahun Bagian/Peminatan Judul Skripsi
................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. DPU (DP I) : .................................................. DPA (DP II) : ................................................. Tgl Mulai Pembimbingan : Tgl. ..................... 20...... s.d. Tgl......................... 20......
No.
Tanggal
: : : : :
Aktifitas Mahasiswa dan Saran Dosen Pembimbing
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tanda Tangan DPU
Tanda Tangan DPA
No.
Tanggal
Aktifitas Mahasiswa dan Saran Dosen Pembimbing
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Tanda Tangan DPU
Tanda Tangan DPA
