Nomor Lampiran Perihal
: : : Permohonan Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan Dan Sertifikat Produksi P - IRT Kepada, Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar di Denpasar
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat/tgl lahir
:
Alamat
:
Mengajukan permohonan untuk Sertifikat Penyuluhan dan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga sesuai dengan Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia No.HK.03.1.23.04.12.2205 Tahun 2012 tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri RumahTangga. Bersama ini kami lampirkan syarat sebagai kelengakapan berkas permohonan sebagai berikut : 1. Formulir permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) 2. Data Perusahaan Produksi Industri Rumah Tangga. 3. Data Produk Makanan. 4. Surat pernyataan akan membuat label yang memenuhi syarat. 5. Surat keterangan domisili usahadari Desa/Kelurahan 6. Rancangan Label 7. Denah Bangunan. 8. Peta Lokasi 9. FC KTP 10. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm ( 3 lembar ) 11. Surat pernyataan status bangunan ( hak milik / kontrak ) 12. Foto kegiatan produksi Demikian permohonan kami dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Denpasar, Pemohon,
. . . . . . . . . .. . . . . . . . .
FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA (SPP-IRT)
1.
Nama jenis pangan (sesuai nama jenis pangan IRT )
:
2.
Nama dagang
:
3.
Jenis kemasan
:
4.
Berat bersih/ isi bersih (g/mg/kg atau l/ml/kl)
:
5.
Komposisi
:
6.
Proses Produksi
:
7.
Informasi tentang masa simpan (kadaluwarsa)
:
8.
Informasi tentang kode produksi
:
9.
Alamat, kode pos
:
10. Nomortelpon
:
11. Namapemilik
:
12. Nama penanggung jawab
:
Pemilik/Penangung jawab
........................
DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA Nama Perusahaan
:
Nama Pemilik
:
Nama Penaggung jawab
:
Alamat
:
No. Surat Pendaftaran Industri Kecil : Data Karyawan Jumlah karyawan Pendidikan karyawan
: : Tidak bersekolah = . . . . . . . . orang, SD = . . . . . . . . orang, SLTP = . . . . . . . . orang, SLTA = . . . . . . . . orang,
lain-lain = . . . . . . . . orang Pemeriksaan kesehatan
: 1. Dilakukan berkala 2. Dilakukan jika sakit 3. Belum dilakukan
Data SaranaProduksi Lokasi : 1. Daerah industri 3. Daerah pertanian Ruang Pengolahan a. Lantai : 1. Tanah
2. Kayu
2. Pemukiman 4. Lain-lain : . . . . . . . . . . .
3. Semen
4. Ubin
b. Dinding
: 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu lapis 4. Tembok 5. Tembok dengan porselin
c. Langit-langit
: 1. Bambu 5. Beton
d. Toilet
: Jumlah Jarak ruang pengolahan
e. Suplai air
: 1. PAM 2. Sumur terbuka 3. Sumur pompa 4. Air hujan 3. Sumber lain : . . . . . . . . . .
f. Selokan air limbah
2. Papan 3. Kayu lapis 4. Eternit 6. Bahanlain : . . . . . . . . . .
: 1. Ada
:........... :...........
2. Tidak
g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan ( jawaban bias lebih dari 1 ) 1. Kayu 2. Plastik 3. Besi/baja 4. Stainless stell 5. Aluminium 6. Seng 7. Tembaga 8. Kuningan 9. Perunggu 10. Logam / bahan lain
Denpasar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemilik / Penanggungjawab,
DATA PRODUK MAKANAN - MINUMAN 1. Nama jenis makanan
:
2. Nama merk dagang
:
3. Bahanbaku
:
. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 4. Bahan tambahan makanan : a. Pewarna b. Pengawet c. . . . . . . . . . . . . . . 5. Bahan wadah / kemasan
: a. Kertas
b. Plastik
c. Kaca
d.Kaleng
d. Bahanlain : . . . . . . . . . . . 6. Cara pengolahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . 7. Masa simpan : . . . . . . . . . . . . . .bulan, . . . . . . . . . . . . . .hari, . . . . . . . . . . . . . . tahun 8. Label
: terlampir
Denpasar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemilik / Penanggung jawab,
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Nama Perusahaan
:
Jabatan dalam Perusahaan
:
Jenis Produksi
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan sanggup membuat label yang memenuhi syarat sesuai dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2012 tentang Pangandan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Denpasar, Pemohon, Meterai 6000
.................
Label memuat sekurang kurangnya keterangan mengenai : 1. Nama Produk 2. Daftar bahan yang digunakan 3. Berat bersih atau isi bersih 4. Nama dan alamat pihak yang memproduksi atau memasukan pangan kedalam wilayah Indonesia 5. Tanggal, bulan dan tahun kadaluwarsa 6. KodeProduksi 7. P – IRT No . . . . . . .
RANCANGAN LABEL PERUSAHAAN MAKANAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
Nama Perusahaan
:
Nama Pemilik / Penanggung jawab`
:
Alamat
:
Denpasar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemilik / Penanggungjawab,
PETA LOKASI PERUSAHAAN MAKANAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
Nama Perusahaan
:
Nama Pemilik / Penanggung jawab`
:
Alamat
:
Denpasar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemilik / Penanggung jawab,
DENAH BANGUNAN PERUSAHAAN MAKANAN MINUMAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
Nama Perusahaan Nama Pemilik / Penanggung jawab` Alamat
: : :
Keterangan : 1. Ruang produksi . . . . . m x . . . . . m = . . . . . m2 2. Gudang : . . . . . m x . . . . . m = . . . . . m2 3. Ruang pengemasan / gudang Produksi : . . . . . m x . . . . . m = . . . . . m2 Luas total : . . . . . m2 Denpasar, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pemilik / Penanggung jawab,
