MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.2
Fokozott hasnyálmirigyrák-kockázattal járó foglalkozások Svédországban Tárgyszavak: hasnyálmirigyrák; kockázatelemzés; foglalkozási betegség.
A hasnyálmirigyrák (HR) többnyire halálos, rosszindulatú betegség, amelynek kóroktana jórészt ismeretlen. Az egyedüli megalapozott és módosítható rizikófaktor a dohányzás, de ez az eseteknek csak egy töredékét magyarázza. Mérsékelten kockázatnövelő feltételezett tényezők: cukorbaj, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és egyes étrendi komponensek. A foglalkozási expozíciók és a HR összefüggése ellentmondásos. A foglalkozás és a HR metaanalízise arra utal, hogy néhány foglalkozási expozíció – króm, nikkel, szilícium-dioxid, szerves oldószerek, policiklikus aromás szénhidrogének, szerves klórt tartalmazó rovarirtó szerek – növelheti ennek a daganattípusnak a kockázatát. Más, kockázatnövelő, specifikus anyagok lehetnek az azbeszt, ionizáló sugárzások és egyes anilinek. Néhány speciális foglalkozás valószínűleg összefügg a HR-rel (száraztisztítók, bőrcserzők, farmerek, gépészek, kohászok, valamint a gumi-, kőolaj- és vegyiparok). Azonban a foglalkozási vizsgálatok gyakran negatívak és egyetlen foglalkozásról sem bizonyították be, hogy növeli a HR kockázatát. Kimutatták, hogy a HR gyakorisági és halálozási arányai a skandináv országokban következetesen nagyobbak, mint Európa többi részében. Ismeretlen, hogy ez a növekedés milyen mértékben függ össze a halotti bizonyítvány pontosságával, az életmódbeli eltérésekkel és más környezeti faktorokkal. A svéd ráknyilvántartás és az 1970. évi népszámlálás adatainak összekapcsolása – információk a foglalkozásra és lakóhelyre vonatkozóan 1970-ben, továbbá foglalkozásra 1960-ban és a halál időpontjára nézve – lehetővé tette egy retrospektív csoport kialakítását, amelyet 19 éven át követtek. A jelenlegi vizsgálat célja az volt, hogy meghatározza a HR specifikus foglalkozási kockázatát ebben a populációban.
Eszközök és módszerek Az elvégzett vizsgálat alapját képező populáció az összes olyan svéd férfiból és nőből állt, akik: – munkaviszonyban álltak az 1970. évi népszámlálás idején, – az országban tartózkodtak az 1960. évi összeíráskor és1971. január 1-jén életben voltak, – továbbá 24 évesnél idősebbek voltak. Ez a csoport 1 779 646 férfiból és 1 101 669 nőből állt, akik a felmérés kezdetén 25–64 évesek voltak és 19 éven át, 1989 végéig, megfigyelés alatt álltak. Ezen időszak alatt férfiaknál – 31 668 842 személyévre – újonnan diagnosztizáltak 5620 HR-esetet; nőknél ez az eredmény 20 087 479 személyév, ill. 2657 eset volt. A kapott standardizált arányok: 18,4 és 13,8 eset 100 000 személyévenként. Vonatkoztatási alapként a standardizált európai populációt használták férfiak, ill. nők esetében, míg a 25–79 éves korra vonatkozó kumulatív kockázat 1,4% (férfiak), ill. 1,1% (nők) volt. Az egyéb szövettani hasnyálmirigytumorok kizárása után a vizsgált populáció 4420 férfi és 2143 nő HR-es esetet tartalmazott. Az információkat két adatállományból – svéd ráknyilvántartás és népszámlálási adatok – gyűjtötték (esetenként az elhalálozás időpontját is figyelembe vették). A vizsgálati időszak folyamán egyedül a halál volt az az esemény, amelyet a követés végének tekintettek. Ez a személyévek enyhe túlbecsülését eredményezte, mert az emigránsokat nem hagyták ki. (Svédországban az évi kivándorlási arány kb. 1/1000). A személyévek pontos számát a Clayton-algoritmus alkalmazásával számították ki. A foglalkozásra vonatkozó életkori, standardizált gyakorisági arányokat (SIR) úgy számították ki, hogy standardként az európai népesség koreloszlását használták. Minden foglalkozás esetében külön meghatározták a SIR-t férfiaknál és nőknél. A lakóhelyeket három SIR-alapú kategóriába sorolták (<90, 90–110 és >110). Azoknál a foglalkozásoknál, ahol a SIR legalább 10%-kal meghaladta az átlagos értéket, a relatív kockázatokat (RR) külön számították ki. Érvényesebb becslések elérése céljából az RR-értékek kiszámítása során a fontos zavaró vagy befolyásoló tényezőket (lakóhely, városnagyság) is figyelembe vették.
Eredmények A vizsgált csoportban a HR gyakorisága jelentősen különbözött az egyes svéd megyék között. A legmagasabb SIR-t (1,33 férfiaknál és 1,37 nőknél) Észak-Svédországban (Västerbotten), a legalacsonyabbakat (0,63 férfiaknál és 0,62 nőknél) Dél-Svédországban (Kristianstad) észlelték. Ugyanez érvényes a városi és vidéki területekre (gyakorisági arány 1,42, ill. 1,22). Ezek zavaró tényezők lehetnek, mivel néhány foglalkozás gyakoribb városban, mint vidéken és fordítva. Általában a Poissonmodellekből eredő RR-értékek – figyelembe véve a földrajzi területet és a város nagyságát – alacsonyabbak, mint a megfelelő SIR-ek. A 10 fő foglalkozási ágazat RR-értékei némi eltérést mutattak: 0,89től férfiaknál (0,82 nőknél) – „igazgatási és vezetési személyzet” – 1,19ig – „szolgáltatási és katonai dolgozók” – (1,17 termelésben dolgozó nőknél). A 279 különböző férfifoglalkozás közül 140 esetben észleltek legalább 5 megbetegedést. 69 szakmánál észleltek 110-nél nagyobb SIR-t, közülük 53-nál mutattak ki 1,1 vagy nagyobb RR-t a HR-ra vonatkozólag. Statisztikailag szignifikáns RR-értéket figyeltek meg a következő szakmákban: műszaki asszisztens, kereskedelmi utazó, fémfeldolgozó munkás, pék és cukrász, dokkmunkás és tehermozgató, pincér. 1,5-nél nagyobb RR-érték fordult elő a következő szakmákban: közúti forgalmi ellenőr, arany- és ezüstkovács, telefonkarbantartó, malomipari és olajsütő munkás, kő- és fafaragók, gépolajozók. Legtöbb esetben – ha az elemzés 65 év alattiakra korlátozódott – a kockázatbecslések változatlanok maradtak. Néhány, feltételezetten fokozott HR-kockázatnak kitett foglalkozás csak kissé fokozott kockázatot mutatott (gépjárművezetők, kovácsok, órások, hentesek és húsfeldolgozók, vegyi laboratóriumi dolgozók, cipészek, gumiipari munkások, tisztítók, fodrászok). Nem észleltek kockázatnövekedést férfi farmerek, kertészek vagy vegytisztítók körében sem. Összesen 270 különböző női foglalkozást dolgoztak fel. Kb. egyharmaduknál (n = 77) legalább négy HR-esetet észleltek. Ezek közül 32 szakmának volt 110-nél nagyobb SIR-értéke és 26 esetben fordult elő 1,1 feletti RR. Ezek egyharmadánál a magasabb RR elérte a statisztikai szignifikanciát, bár zömében ezek kis esetszámmal bírtak (nevelésmódszertani tanácsadók, könyvtárosok, levéltárosok, múzeumvezetők, gépjárművezetők, tipográfusok, litográfusok, pénztárosok, utaskísérők, egyéb háztartási dolgozók, egyéb villamosipari és elektronikai dolgozók, valamint üveg-, kerámia-, és agyagipari munkások). Csak 65 éven aluliakra korlátozva az elemzéseket a kockázatbecslések enyhe fokozódást
mutattak. Néhány foglalkozás, amelyről feltételezik, hogy fokozza a HR kockázatát, csak kis rizikót mutatott (fehérnemű- és vegytisztítók, textilipari munkások), sőt farmereknél nulla kockázatot észleltek. A SIR tekintetében legalább 10% kockázatnövekedést mutató foglalkozások esetében az 1. és 2. táblázat tartalmazza a férfiak és nők RRértékeit. Egyes foglalkozási ágakban mindkét nembeli dolgozóknál megszaporodott a HR-esetek száma (élelmiszeripar, vadászat, állattenyésztés, fémipar, elektronikai ipar). Férfiak körében a 65 év alattiaknál néhány foglalkozás esetében jelentős emelkedés figyelhető meg (fémfeldolgozók, körfűrészelők, gumigyártók). A nők között – a cipőipari munkásnők kivételével – az RR-értékek csak kissé változtak.
Értékelés A vizsgálati eredmények arra utalnak, hogy a foglalkozás csak kis szerepet játszik a HR kóroktanában a svéd populációban. Néhány szakmában a HR fokozott kockázata figyelhető meg mind férfiaknál, mind nőknél, a tapasztalt összefüggések egybevágnak a korábbi vizsgálatokkal. A férfiak között az arany- és ezüstművesek, valamint a mindkét nembeli elektronikai dolgozók esetében a HR kockázatának fokozódása észlelhető. Ezek a munkások az anyag tisztítása közben klórozott oldószereknek lehetnek kitéve. Újabb adatok szerint a poliklórozott bifenilek, a triklór-etilén, a metilén-klorid és a vinil-klorid expozíció összefügghet a HR-rel. Figyelni kell azonban ezen oldószerek és más hasnyálmirigy-rákkeltők közötti lehetséges kölcsönhatásra is. Mivel az ezeknek a vegyületeknek való expozíció nagyfokú korrelációt mutat, a specifikusan felelős ágens nehezen azonosítható. Egy kínai vizsgálat során fokozott kockázatot észleltek villamosipari és elektronikai munkások között, amit az elektromágneses térnek tulajdonítottak. Az utóbbi valószínűleg elnyomja a tobozmirigy melatonintermelését, ami elősegítheti a rák kialakulását. Egyes feltételezések szerint ilyenkor megváltozik a károsodott sejtek normális eltávolítása, a hormontermelés, valamint a sejtek növekedése és differenciálódása. Ilyen munkásoknál előfordulhat még hűtő–kenő folyadékoknak és PCB-knek való expozíció is. Egy másik, fokozott kockázattal járó szakma a fémmunkások csoportja. Ez egybevág sok – de nem az összes – korábbi járványtani felmérés eredményeivel. A kockázat fokozódása a PAH-okkal magyarázható. A benz(a)pirén rákkeltő sajátosságai jól ismertek: jelenléte a dohányfüstben – ami a HR egyetlen, jól meghatározott rizikófaktora – valós veszélyt jelenthet.
1. táblázat Mindkét népszámláláskor azonos foglalkozású férfiak HR-kockázata (min. 4 eset és 10% kockázatnövekedés) Foglalkozási kód és munkakör 001 031 050 054 061 085 111 292 301 311 321 403 413–15 644 662 735 738 742 753 755 764–68 764 768 774 795 821–29 822 826 851 856 874 882 883 901 921 932 941
Építész- és építőmérnök Orvos Igazgató, főművezető Zenei, művészeti vagy iparművészeti tanár Pap, lelkész Újságíró, szerkesztő Ügyvezető igazgató Bankhivatalnok Nagykereskedő Biztosítási képviselő és ügynök Kereskedelmi utazó Erdészeti felügyelő Vadászati és állattenyésztési dolgozó Útforgalmi felügyelő Küldönc Kovács Egyéb fémfeldolgozó szakmák Órás Fémlemezipari munkás Hegesztő és lángvágó Elektrotechnikai munkás Rádió- és tv-szerelő Egyéb villamosipari és elektronikai dolgozó Keretfűrészelő és gyalus Üvegező Élelmiszeripari dolgozó Pék és cukrász Hentes és húsfeldolgozó Gumiipari munkás Kőtörők és kőfaragó Építőgép-kezelő Dokkmunkás és tehermozgató Raktári és áruházi dolgozó Tűzoltó Pincér Tisztítóüzemi munkás Fodrászok, kozmetikus
Vizsgált személy
SIR1
RR2
95% CI3
67 19 6 11 13 9 32 7 10 5 26 14 9 6 6 10 6 5 23 30 12 5 4 6 6 48 24 15 10 4 15 18 49 8 6 5 17
110,7 142,8 135,8 150,9 112,7 122,5 103,5 280,7 211,2 156,0 170,8 103,2 107,3 207,4 189,4 110,0 340,7 147,4 141,8 113,7 159,8 119,6 222,7 150,0 187,3 126,2 133,7 156,0 184,6 141,2 124,4 230,5 135,3 136,2 221,1 236,4 134,1
1,17 1,49 1,44 1,61 1,22 1,25 1,23 2,24 1,97 1,38 1,60 1,21 1,31 1,84 1,63 1,10 3,92 1,41 1,36 1,12 1,56 1,15 2,14 1,65 1,77 1,24 1,29 1,48 1,79 1,51 1,29 2,20 1,30 1,12 1,67 1,87 1,12
(0,91–1,51) (0,94–2,35) (0,64–3,22) (0,89–2,92) (0,70–2,12) (0,65–2,42) (0,82–1,84) (1,05–4,78) (1,05–3,70) (0,57–3,35) (1,07–2,40) (0,70–2,07) (0,68–2,53) (0,82–4,13) (0,72–3,66) (0,59–2,05) (1,76–8,75) (0,59–3,40) (0,90–20,5) (0,78–1,60) (0,88–2,76) (0,48–2,78) (0,80–5,71) (0,74–3,68) (0,79–3,94) (0,93–1,66) (0,86–1,93) (0,89–2,46) (0,96–3,33) (0,57–4,04) (0,78–2,14) (1,38–3,50) (0,98–1,72) (0,55–2,26) (0,74–3,78) (0,77–4,54) (0,69–1,84)
Életkori és periodikus standard gyakorisági arány (SIR), referencia a teljes csoport Életkorhoz, periódushoz, földrajzi kategóriához és városnagysághoz igazított relatív kockázat (RR), referencia: azonos ágazatbeli egyéb szakmák 3 Megbízhatósági határok az RR-re vonatkozólag 1 2
2. táblázat Mindkét népszámláláskor azonos foglalkozású nők HR-kockázata (min. 4 eset és 10% kockázatnövekedés) Foglalkozási kód és munkakör 093 201–09 204 296 721–22 758 764–68 768 801–09 911 912
Könyvtáros, levéltáros, gondnok Banktisztviselő Pénztáros, kiskereskedelmi és éttermi dolgozó Biztosítási kárbecslő Cipőipari munkás Egyéb gépészeti és fémipari dolgozó Elektronikai munkás Egyéb villamosipari és elektronikai dolgozó Nyomdai dolgozó Élelmezési felügyelő Szakács
Vizsgált személy
SIR1
RR2
95% CI3
5 29 7 6 4 5 5 5 5 13 13
214,2 114,5 164,5 193,3 186,4 183,3 145,4 145,4 147,1 143,1 124,0
2,35 1,17 1,62 1,73 1,99 1,60 1,21 1,20 1,22 1,41 1,18
(0,97–5,70) (0,80–1,72) (0,77–3,43) (0,77–3,90) (0,74–5,35) (0,66–3,87) (0,50–2,96) (0,49–2,93) (0,50–2,96) (0,81–2,44) (0,68–2,04)
Életkori és periodikus standard gyakorisági arány (SIR), referencia a teljes csoport Életkorhoz, periódushoz, földrajzi kategóriához és városnagysághoz igazított relatív kockázat (RR), referencia: azonos ágazatbeli egyéb szakmák 3 Megbízhatósági határok az RR-re vonatkozólag 1 2
Hasonlóképpen fokozott HR-kockázatot figyeltek meg ülő foglalkozást folytató munkásoknál is: ez a faktor aktiválhat egy olyan biológiai folyamatot, amely elhízással jár. A fizikai aktivitás hiánya magyarázhatja egyes foglalkozások (könyvtáros, levéltáros, gondnok, tanító, pénztáros, vállalatvezető, bankalkalmazott, irodai dolgozó) vizsgálati eredményeit. Más expozíció hiányában ezek az összefüggések arra utalhatnak, hogy a fizikai aktivitás hiánya szerepet játszhat a HR kialakulásában. A nyomdászok körében megfigyelt fokozott kockázatról más közlemények is beszámolnak. Az 1990-es évek elején megjelent közlemény szerint a mortalitás fokozódása észlelhető cukorbetegség és HR következtében a svéd cellulóz- és papírgyári munkások között. Azonban az észak-európai országokban végzett felmérések során nem mutattak ki ilyen összefüggést. A vizsgálat során nem észleltek kockázatfokozódást fodrásznők körében, de enyhén emelkedett a HR kockázata férfi fodrászoknál. Finnországi felmérések során mindkét nembeli fodrászoknál tapasztaltak kockázatfokozódást. A fodrászok által használt egyes festékek aromás aminok, amelyek állatkísérletekben HR-keltőknek bizonyultak. A HResetek szaporodását észlelték festékek és anilinszármazékok expozíciója következtében is.
Bár néhány újabb közlemény szerint összefüggés van a növényvédőszer-használat és a HR között, a jelenlegi vizsgálat ezt nem támasztja alá. Ez azzal magyarázható, hogy a permetezési időszakok rövidek és a toxikus peszticidek ellenőrzése a világon Svédországban a legszigorúbb. Míg más felmérések fokozott kockázatot észleltek textilmunkásoknál, svéd nők esetében nem találtak erre utaló jeleket. A HR-esetek szaporodása egyes csoportokban (pincérek, áruházi dolgozók, kereskedelmi utazók) az erős dohányzásra vezethető vissza. Az elvégzett vizsgálat további korlátai: az egyes munkakörökön belüli expozíció heterogenitása, és a HR jól ismert rizikófaktorainak torzító hatása (dohányzás, cukorbaj, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, testtömegindex). A legtöbb eredmény azonban így is egybevág a nemzetközi irodalom adataival. Mivel a referenciapopuláció csak dolgozó egyénekre terjedt ki, valószínűtlen, hogy zavaró hatású lenne a svéd dolgozó populáció és általános lakosság zavaró tényezői közötti eltérés. Svédországban a férfiak dohányzási gyakorisága kb. 35% volt az 1980-as években, amely 18%-ra csökkent a 21. század elejére. Nők esetében ez az arány 30%, ill. 2000-ben 20% volt. Egy felmérés során jelenleg is dohányzó nők esetében 1,7-es RR-értéket észleltek a HR-ra vonatkozólag – sosem dohányzókhoz viszonyítva –, a napi dohányzás mértéke (cigarettaszám) és a dohányzás elkezdésének életkora azonban nem befolyásolta szignifikánsan az értékeket. Kimutatták, hogy a téves diagnosztikai besorolás lényegesen befolyásolja a HR kockázatbecslését. Sok más felméréssel szemben a jelenlegi vizsgálat során csak szövettanilag igazolt HR-eseteket értékeltek. Az itt alkalmazott modellekben az összes esetet minden foglalkozásnál szétosztották a megfelelő kategóriákba, így olyan rétegek keletkeztek, amelyek kevés esetet tartalmaztak. Azonban a megfigyelt és várt értékek alkalmazása lehetővé tette a különböző rétegek összevonását, így fokozódott az adatok stabilitása és hatékonyabb lett a regresszióanalízis. Bár a foglalkozás valószínűleg csak kis szerepet játszik a HR kialakulásában a svéd lakosságban, van néhány szakma, ahol fokozott a HR kockázata mind férfiaknál, mind nőknél. Azonban néhány foglalkozás, amely klórozott szénhidrogének és PAH-ok expozíciójával jár, további kutatást igényel az eddigi észrevételek megbízhatóságának tisztázása céljából. Összeállította: Dr. Pálfi Ágnes Alguacil, J.; Pollán, M.; Gustavsson, P.: Occupations with increased risk of pancreatic cancer in the Swedish population. = Occupational and Environmental Medicine, 60. k. 8. sz. 2003. p. 570–576.
Ojajarvi, A.; Partanen, T. J. stb.: Occupational exposures and pancreatic cancer: a meta-analysis. = Occupational and Environmental Medicine, 57. k. 3. sz. 2000. p. 316–324. Rafnsson, V.: Incidence of cancer among bookbinders, printers, photoengravers, and typessetters. = Occupational and Environmental Medicine, 58. k. 6. sz. 2001. p. 523– 527.
EGYÉB IRODALOM Daraiseh, N.; Genadiy, A.M; Karwowoski, W.: Musculoskeletal outcomes in multiple body regions and work effects among nurses: the effects of stressful and stimulating working conditions. (A kórházi nővérek munkájának több testtájékra kiterjedő izomés csontrendszeri következményei: a munkahelyi stressz és a hajszolt munkakörülmények hatásai.) = Ergonomics, 46. k. 12. sz. 2003. okt.10. p. 1178–1199. Sorahan, T.; Esmen, N. A.: Lung cancer mortality in UK nickel-cadmium battery workers, 1947–2000. (Nikkel-kadmium akkumulátorokkal dolgozók tüdőrák-halálozása Angliában.) = Occupational and Environmental Medicine, 61. k. 2. sz. 2004. p. 108–116. Kumar, S.; Moro, L.; Narayan, Y.: Perceived physical stress at work and musculoskeletal discomfort in X-ray technologists. (Röntgenasszisztenseknél észlelt munkahelyi fizikai igénybevétel, valamint csont- és izompanaszok.) = Ergonomics, 47. k. 2. sz. 2004. p. 189–201.
