1 van 5
Aanvraagformulier personenalarmering Datum: Ingevuld door: Telefoonnummer: E-mail adres: O Nieuwe aansluiting O Wijziging Cliëntgegevens Achternaam:
Geboortedatum:
Voornaam:
Geslacht: man/vrouw:
Voorletters:
Burgerlijke staat:
Straat + huisnummer:
Huisarts:
Postcode:
Tel. huisarts:
Woonplaats: Telefoonnummer: Evt. mobiel Woonsituatie:
O woning O appartement / flat zonder centrale entree O appartement / flat met centrale entree O anders:
Toegang:
O sleutelkluis (4-cijferig)
Code:
O nummertableau
Code:
O huissleutel
Stichting Welthuus Energieweg 3 8017 BE Zwolle www.welthuus.nl Tel.: 038 - 26 000 43 E-mail:
[email protected] KvK: 01159559 BTW nr.: NL821056426B01 Leveranciersvoorwaarden KvK Aanvraagformulier Welthuus personenalarmering 2014 versie 2
2 van 5
Aansluiting
O telefoonaansluiting O mobiele GSM telefoon O internet ( telefoon via internet)
Alarmopvolging Professioneel:
O ja, direct O pas inzetten bij afwezigheid onderstaande contactpersonen O nee
Naam instelling: Contactpersoon: Heeft sleutel:
O ja O via sleutelkluis O via toegangscode O nee
Bijzonderheden: Eigen contactpersonen zijn noodzakelijk wanneer er geen professionele achterwacht is. Eigen contactpersoon 1 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Relatie tot cliënt: Heeft sleutel:
O ja O via sleutelkluis O via toegangscode O nee
Eigen contactpersoon 2 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Relatie tot cliënt: Heeft sleutel:
O ja O via sleutelkluis O via toegangscode O nee
Stichting Welthuus Energieweg 3 8017 BE Zwolle www.welthuus.nl Tel.: 038 - 26 000 43 E-mail:
[email protected] KvK: 01159559 BTW nr.: NL821056426B01 Leveranciersvoorwaarden KvK Aanvraagformulier Welthuus personenalarmering 2014 versie 2
3 van 5
Eigen contactpersoon 3 Naam: Adres: Postcode/woonplaats: Relatie tot cliënt: Heeft sleutel:
O ja O via sleutelkluis O via toegangscode O nee
Gegevens die van belang zijn voor het afhandelen van alarmoproepen en eventuele inzet Medicatie/locatie medicatie: Hulpmiddelen: Zintuiglijke problemen:
O gehoorproblemen O zichtproblemen
Ziektebeelden (b.v. diabetes, epilepsie):
O problemen met spreken
Inschatting zelfzorgzaamheid:*
O niveau 0: Volledig vermogen tot persoonlijke zorg. O niveau 1: Heeft apparaten of hulpmiddelen nodig. O niveau 2: Heeft hulp of begeleiding van anderen nodig. O niveau 3: Heeft apparaten/hulpmiddelen en begeleiding nodig. O niveau 4: Is volledig van anderen afhankelijk.
* Eten, wassen, toiletgang, kleden, verzorging uiterlijk, algehele mobiliteit, koken, huishouden en boodschappen doen. Indien noodzakelijk; contactpersoon van cliënt voor het afhandelen van zaken Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer:
Stichting Welthuus Energieweg 3 8017 BE Zwolle www.welthuus.nl Tel.: 038 - 26 000 43 E-mail:
[email protected] KvK: 01159559 BTW nr.: NL821056426B01 Leveranciersvoorwaarden KvK Aanvraagformulier Welthuus personenalarmering 2014 versie 2
4 van 5
Relatie tot cliënt: Gemachtigd voor waarnemen zaken: O ja O nee Handtekening gemachtigde: Gewenste alarmering
Huurprijs per maand
O Personenalarmering standaard (analoog)
€ 9,95
O Mobiele personenalarmering
€ 14,95
Dit is nodig wanneer er geen vaste telefoonlijn is. U dient in dit geval zelf een simkaart aan te schaffen met een abonnement of u kunt via ons een abonnement voor de simkaart afsluiten. O Simkaartabonnement € 10,- per maand + € 15,- eenmalige aansluitkosten. O Infrarood bewegingsmelder
€ 22,50*
(€ 12,55+ € 9,95)
O Bedmat alarm
€ 24,50*
(€ 14,55 + € 9,95)
O Stoelmat alarm
€ 26,00*
(€ 16,05+ € 9,95)
O Koolmonoxide (CO) detector
€ 20,50*
(€ 10,55 + € 9,95)
O Rookdetector
€ 15,50*
(€ 5,55 + € 9,95)
O Warmtedetector
€ 20,00*
(€ 10,05 + € 9,95)
O Voordeurbewaking/dwaaldetectie
€ 15,95
( € 6,00 + € 9,95)
O Meldbankkosten ZCN
€ 6,00**
Aanschaf kluis
Kosten
O Masterlock kluis 5415 zonder montage
€ 43,00***
O Masterlock kluis 5415 met montage
€ 53,00***
U kunt bij een kluisbestelling hier een zelfgekozen 4-cijferige kluiscode noteren: ________ * Dit is inclusief personenalarmering standaard welke noodzakelijk is voor de werking van de apparatuur. Hierbij wordt ook een alarmdrukker geleverd. Wanneer er geen vaste telefoonlijn is worden deze kosten verhoogd met € 5,00 per maand i.v.m. het plaatsen van duurdere mobiele personenalarmeringsapparatuur. (Wanneer er meerdere sensoren worden besteld, wordt er maar eenmalig € 9,95 voor de personenalarmering in rekening gebracht). ** Wanneer de personenalarmering moet melden naar meldbank ZCN dient deze optie te worden aangevinkt. *** Deze prijs is in combinatie met de plaatsing van personenalarmering.
Stichting Welthuus Energieweg 3 8017 BE Zwolle www.welthuus.nl Tel.: 038 - 26 000 43 E-mail:
[email protected] KvK: 01159559 BTW nr.: NL821056426B01 Leveranciersvoorwaarden KvK Aanvraagformulier Welthuus personenalarmering 2014 versie 2
5 van 5
Bij een spoedplaatsing binnen vijf werkdagen worden er € 50,- extra installatiekosten in rekening gebracht. De normale doorlooptijd bij plaatsing is 10 werkdagen. De minimale huurtermijn is 6 maanden. De plaatsingskosten + de eerste 3 maanden huur worden in één keer geïncasseerd. Hierbij machtig ik Stichting Welthuus om de aangegeven kosten en het maandelijkse tarief te incasseren middels automatische incasso. IBAN: Datum: Handtekening cliënt of gemachtigde:
Stichting Welthuus Energieweg 3 8017 BE Zwolle www.welthuus.nl Tel.: 038 - 26 000 43 E-mail:
[email protected] KvK: 01159559 BTW nr.: NL821056426B01 Leveranciersvoorwaarden KvK Aanvraagformulier Welthuus personenalarmering 2014 versie 2
