TÁMOP4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001 „Az élettudományi-klinikai felsőoktatás gyakorlatorientált és hallgatóbarát korszerűsítése a vidéki képzőhelyek nemzetközi versenyképességének erősítésére" Orr-Fül-Gégészeti képzéshez kapcsolódó tananyag és képzésfejlesztés Alprojekt vezető: Dr. Gerlinger Imre
Fül-Orr Gégészeti Mozaik I.
Sziklacsont disszekciós laboratórium
A kadáver disszekció kivitelezéséhez szükség van egy olyan fülsebészeti műszerparkra, amely az élő műtéteknél már nem használatos, de az anatómiai demonstráció céljára még megfelelő. 1/a. jó minőségű operációs mikroszkóp, egy nem sterilizálható mikromotor különböző méretű vágó és gyémánt fúrókkal, különböző átmérőjű szívók, ill. szívó-öblítő apparátus, sebészi szikék (a temporális csonton maradt lágyrészek eltávolítandók), ollók és mikroszkópos ollók, különböző méretű raspák és horgok (perioszteum felemelése, lágyrészek elkampózása) fülsebészetben használt retraktorok és csontcsípők)
1/b. Tanácsok a fúráshoz A helyes anatómiai szituációk beállításához és a megfelelő orientáció eléréséhez kezdetben kisebb nagyítást érdemes használni. Szükséges, hogy a mikroszkóp nagyobb nagyítással is rendelkezzen, ugyanis így könnyebbé válik az összes anatómiai képlet kidolgozása. A négyszeres méretű nagyítás a sziklacsont disszekciója során csak ritkán szükséges, azonban hasznos lehet a kiterjedt agyalapi sebészeti behatolások gyakorlásánál főképpen akkor, ha teljes képet akarunk kapni a „műtéti területről”. Kezdetben a legnagyobb vágófúrót használjuk, a kisebb vágófúrók ilyenkor veszélyesek lehetnek és célszerűtlenek. A fúró hosszúságát lehetőleg az éppen disszekált anatómiai régió mélységéhez igazítsuk. Általánosságban igaz, hogy ha rövidebb a fúró, akkor könnyebb azt kontrollálni. A gyakorlatban amíg csak lehet olyan fúrót használjunk, ami kb. 1 cm hosszan haladja meg a fúrófejet rögzítő kézi darab disztális pontját. Az egyenes kézi darabok a disszekció során sokkal könnyebben kontrollálhatók, mint a tompa szögben megtört kézi darabok. A kézi darabot tartsuk úgy, mint egy írószerszámot és az éppen kidolgozásra kerülő képlettel (nervus facialis) párhuzamosan dolgozzunk és sosem merőlegesen azokra. A disszekció során a fúró oldalával dolgozzunk és sohasem a fúrófej csúcsát nyomjuk a csonthoz. A fúrást mindig a legkritikusabb területnél kezdjük és innen haladjunk a kevésbé veszélyes anatómiai régiók irányába, mindig párhuzamosan a kidolgozandó képletekkel és
mindig egy irányba dolgozva. A fúrás során, ha jó minőségű a fúrófejünk, akkor szinte alig kell nyomást gyakorolni a csontra, különösen igaz ez a fontos képletek közelében. Amikor a fúrófejünk egy fontos anatómiai képlet közelében forog, akkor tartsuk szem előtt azt az alapszabályt, hogy a forgás iránya ne a képlet felé történjen, hanem ezzel ellentétes irányba. A fúrás során célszerű, ha az alkarunkat valamilyen formában alátámasztjuk, élő műtéteknél pedig hasznos trükk, ha a kisujjunk a beteg arcán mintegy megpihen.
1/ c. Szívó-öblítő használata Fülsebészeti tevékenységünk során a fúróhoz kapcsolódó szívó-öblítő alapvető fontosságú eszköz. Természetesen igaz ez a kadáver disszekcióra is. Amennyiben ilyen eszközünk nincs, akkor célszerű egy asszisztens segítségét igénybe venni. Az öblítés során folyamatosan eltávolítjuk a csontport a műtéti területről és így az nem ragad hozzá a fúrófej megtört éleihez, mintegy tompítva azt, ugyanakkor a műtéti terület áttekinthetősége is jobb lesz. A hidegvizes öblítés az élő műtétek során hűti a felszínt, ezáltal csökkentve a hő által okozott sérülés esélyét. Az intenzív öblítés különösen fontos pl. az arcideg megkeresésénél, vagy pl. amikor az ívjáratok hártyás labirintját szeretnénk áttetszővé tenni. A szívó-öblítőt a disszekció során nem egy állandó pozícióban kell tartani, hanem annak mintegy követni kell a mozgásban lévő fúró fejét. A gyakorlatban jól bevált az a technika, hogy a szívót a kidolgozandó anatómiai képlet és a fúrófej közé illesztjük. Ily módon, ha átmenetileg el is veszítjük a fúró fölötti kontrollunkat, az legfeljebb a szívóhoz ütődhet neki, elkerülve így a kidolgozandó struktúra sérülését. Érdemes beszerezni olyan fúrókat is, melyeknek nem a csúcsán, hanem a csúcshoz közel, az oldalukon van a perforált rész, ezáltal a finom képletekre történő direkt szívás és azok sérülése (stapes talp, hallócsontok, arcideg) elkerülhetők.
1/d. A sziklacsont előkészítése A kadáver gyakorlatokat célszerű formalinban tárolt friss sziklacsontokon elvégezni. Minél régebben került eltávolításra a sziklacsont, annál valószínűbb, hogy a disszekció szempontjából kedvezőtlen elszíneződések vannak jelen, és hogy az ereket kemény, nehezen eltávolítható coagulumok töltik ki. A disszekció előtt a csontokat érdemes 2 óra hosszáig vízben tartani, hogy megszabaduljunk a formalin kedvezőtlen illatától. Éjszakára a félig kidolgozott sziklacsontokat soha ne hagyjuk szabad levegőn, ugyanis ilyenkor a dúra és a lágyszövetek kiszáradnak, további kellemetlen színbeli elváltozások jönnek létre és fokozódik a csontbeli törékenysége. A disszekciós gyakorlatok látványossá tételes szempontjából napjainkban számos érfestési megoldás könnyítheti meg a munkánkat. Ezek a megoldások természetesen költségesek és munkaigényesek. Egy ismert módszer pl., hogy a sziklacsont eltávolítása előtt egy 50-100 mm-es csapvízzel telt fecskendővel a véna juguláris interna és az artéria carotis interna nyakon történő megkeresése után eltávolítjuk a coagulumokat. Amikor az ismételt átöblítések akadálytalanul végrehajthatók, akkor az erekbe színes szilikon injektálható. A kék színű szilikon anyagot, vagy a véna juguláris internán vagy a sinus transversuson keresztül lehet integrálni, míg a piros színű szilikont az arteria carotis internán vagy externán keresztül lehet az érrendszerbe juttatni. A színes szilikon megszilárdulása után az eltávolított sziklacsont kész a kadáver disszekció végrehajtására.
1/e. Sziklacsont tartó Klinikai gyakorlatunkban az 1990-es évek kezdetétől fogva a Bauer Miklós professzor úr nevével fémjelzett fülsebészeti kurzusok elindulásakor egy jól megtervezett és azóta sorozatgyártáson átesett sziklacsont tartót alkalmazunk. Az egység két részből áll. A sziklacsontot magát 3 helyen tudjuk rögzíteni az eszköz felső részében. Az alsó rész nehéz és tömör, ez hivatott az eszköz stabil rögzítésére, közte és a felső rész között a csúszásmentes és stabil, a tér minden irányában alkalmazott megfelelő rögzítést a gumi alátét biztosítja. A disszekciós gyakorlatok végeztével komoly gondot kell fordítani az eszköz állagának megőrzésére, rendszeres tisztítására, a menetek és a furatok megolajozására.
II. Sziklacsont anatómiája
Az os temporále anatómiája A sziklacsont 4 részből áll, melyek egymással összecsontosodtak. Ez a 4 rész a következő: -
pars squamosa pars tympanica pars petrosa processus mastoideus
II/1 Pars squamosa A csontnak ez a része képviseli a laterális felszín legnagyobb részét. A processus zygomaticus szintje felett a pars squamosa vertikális része felfelé superior irányba nyúlik és az agy temporális lebenyének védelmét szolgálja. A processus zygomaticus lényegileg a spars squamosa részét képezi. A külső hallójárathoz képest anterior pozícióból ered a pars squamosa vertikális és horizontális részének találkozásánál. A processus zygomaticus kiindulási pontja egy kissé szélesebb, mint a processus többi része és ezt a részt úgy hívjuk, hogy posterior zygomaticus tuberculum. Előre felé haladva a processus zygomaticus elvékonyodik és a fossa glenoidalist alkotja, vápát képezve a mandibula fejecse számára, aztán ismét vastagodni kezd és átmegy az anterior zygomaticus tuberculumba. A processus zygomaticus azután ismét vékonyodik és ellaposodik, ahogy elszeparálódik a pars squamosától és ízületet képez a zygomaticus csonttal. A külső hallójárathoz képest poszterior irányban a processus zygomaticus követhető mint egy kiemelkedő vonal, ez az úgynevezett supramastoid tüske, ami megfelel a középső agyskála szintjének. A pars squamosa retromeatális része aztán inferior irányba terjed ki és a processus mastoideus laterális részének az ellaposodott részét képezi. A sziklacsont pars squamosaja részt vesz a külső hallójárat felső részének kialakításában, mind a felsőrész anterior és posterior részét tekintve. A külső hallójárat hátsó- felső határán egy spina látható, melynek szerzői neve: Henle féle csonttövis.
II/2 Os tympanicum Az os tympanicum leginkább egy esőcsatornához hasonlítható és a külső csontos hallójárat mellső és hátsó falának kialakításában vesz részt. A sziklacsont 4 elemének összekapcsolódását biztosító suturák közül kettő a külső hallójáratnak megfelelően helyezkedik el. A sutura tympano-squamosa elöl-felül helyezkedik el, míg a sutura tympano-mastoidea hátul-alul. Ezekben a suturákban a suturát alkotó csontok között kötőszövet helyezkedik el és a hallójárati bőr felemelése sokszor csak nehézségek árán, szorosan a csonton hatolva végezhető el ezeken a területeken. A temporomandibuláris ízület a külső hallójárat mellső falával van szoros anatómiai kapcsolatban, az elválasztó csontfelszín általában rendkívül vékony csontlemez. Az os tympanicum laterális felszínéhez a külső hallójárat porcos része kapcsolódik. Itt a csontfelszín meglehetősen egyenetlen, a porcos szakasz a
külső hallójárat kétharmadát alkotja. Az os tympanicum inferior pozícióban lévő része kiszélesedik, és a processus vaginálist alkotja, ott ahol a processus styloideus helyezkedik el.
II/3 Processus mastoideus A processus mastoideus az os temporale posterior és inferior határán helyezkedik el, antero-inferior irányba változó mértékben kitüremkedik, attól függően, hogy mennyire pneumatizált a mastoid sejtrendszer. A fejbiccentő izom tapadása a processus mastoideus mellső részén található. A processus mediális felszínén találjuk meg a musculus digasticus hátsó hasa tapadására szolgáló benyomatot. Ezen benyomat postero-medialis végénél lelhető fel az arteria occipicalis által okozott impressio. Az arcidegnek a sziklacsontból történő kilépési pontja a foramen stylomastoideum, amely a digastricus taréj mellső szélénél helyezkedik el a processus styloideushoz képest posterior helyzetben. A foramen jugulare os temporálénak megfelelő része a foramen stylomastoideumhoz képest antrero-medial pozícióban helyezkedik el és mind az os tympanicum, mind a processus styloideushoz képest mediális helyzetben találjuk meg. A foramen jugulare laterális helyzetéhez képest a sziklacsont úgynevezett spina jugularisa a kissé a foramenbe boltosul, pont szemben helyezkedik el a nyakszirtcsont bedomborodásával és egyben kettéosztja a forament egy vascularis és egy idegi elemeket tartalmazó egységre. A fossan keresztül sokkal inkább superior helyzetben a bulbus vene jugularis bedomborodása látható. Posterior helyzetben helyezkedik el az Arnold ideg befogadására szolgáló csatorna (nervus vagus fülkagylóhoz futó ága), míg anterior helyzetben a sinus petrosus inferior benyomatának vége látható, mely az aqueductus cochleae elhelyezkedéséhez képest anterior és lateral helyzetben található. Az arteria carotis interna áthaladására szolgáló forament egy vékony ék alakú csont választja el a foramen jugulare mellső határától, ennek neve spina jugulo-carotica, melyen keresztül a Jacobson ideg (nervus tympanicus) halad a dobüreg felé, annak mediális falán futva.
II/4. Pars petrosa Az os temporale mediális részének legszembetűnóbb része a pars petrosa. Alakja piramishoz hasonlítható, a piramis csúcsa antero-medialis irányba néz. Alapja laterálisan helyezkedik el, melyet a félkörös ívjáratok, a vestibulum, a cochlea és az arteria carotis interna alkotnak. Ennek a csontnak a csúcsa képezi részben az arteria carotis áthaladásának megfelelő foramen lacerum anterior részét. Itt a csúcs közelében a carotis interna tehát kilép a pars petrosaból az anterior foramen lacerumnak megfelelően, aztán superior irányba fordul a sinus cavernosus elhelyezkedésének megfelelően. A fülkürt csontos szakaszának a vége az un. isthmus szintén a csúcsnak megfelelően helyezkedik el a carotis kilépéséhez képest anterior és a spina sphenoidalishoz képest mediális helyzetben. A pars petrosa superior irányba néző felszíne alkotja részben a középső skála fenekét. Az eminencia arcuatanál kezdődik és a foramen lacerumnak megfelelően végződik. A nervus petrosus superficialis majornak megfelelő vájat a csont felszínén halad, tehát a középső skála alapján halad meglehetősen anterior pozícióban. Az esetek 10 %-ban az ideg a dehiscens ganglion geniculihoz képest posterior irányban követhető. A nervus petrosus superfitialis major árka és az eminencia arcuata által bezárt hegyes szög kb. 120-130 fok, a két képlet között mindegyiktől 60-65 foknyira található a csont alatt futó belső hallójárat. A foramen lacerum közelében található meg a Meckel üreg benyomata. A
csontfelszín posterior határánál találjuk meg a sinus petrosus superiort, amely lényegében elválasztja egymástól a felső és a hátsó csontfelszíneket, azaz a középső és a hátsó agyskálát. A pars petrosa hátsó felszíne részben a hátsó agyskála kialakításában is vesz részt. A ductus és saccus endolymphaticus ennek a felszínnek a laterális végénél található meg. Ez a nyílás egy fontos tájékozódási pont a hátsó függőleges ívjárat megkereséséhez, a klasszikus idegsebészeti retrosigmoid behatolásoknál (1,5 cm-nél kisebb kisagy-hídszögleti tumorok, mint acusticus neurinoma). A legfontosabb és legszembetűnőbb képlet a pars petrosa hátsó felszínén a belső hallójárat ferde síkú nyílása.
II/5. Középfül Dobhártya: A dobhártya középső része helyezkedik el a legmediálisabb pozícióban, maga a dobhártya elhelyezkedésére jellemző az inclinactó és a declinatió, ami azt jelenti, hogy anteroinferior pozícióba van elfordulva a hártya (ezt úgy kell elképzelni, hogy a külső hallójáratot nem egy arra merőlegesen, tehát a saggitális síkban elhelyezkedő hártya zárja le, mint pl egy kályhacső végét, hanem ennek a hártyának az elhelyezkedése térben kissé elfordul anteromedialis irányba). Ezt azt jelenti, hogy ha belenézünk a hallójáratba, akkor a hátsó negyedek vannak a vizsgálóhoz legközelebb, a mellső negyedek pedig leginkább mediális pozícióban. Ez az anatómiai elhelyezkedés azt is jelenti, hogy az antero-inferior csontos hallójáratfal hosszabb, mint a postero-superior fal és az anterior tympanomeatalis szöglet egy meglehetősen éles hegyes szög. Ennek megfelelően – pl. úszóknál – ez az anterior szöglet gyakran elzáródik a mellső csontos fal bedomborodása okán. Ennek a szögletnek a jó áttekinthetősége kulcskérdés a dobhártya műtéti rekonstrukcióját illetően. A dobhártyát 3 réteg alkotja. A laterális réteg elszarusodó laphám, míg medialisan a felszínén köbhámot tartalmazó nyálkahártya található. A középső réteg egy un. fibrosus réteg, melyet lamina proprianak hívunk. A dobhártya két részre oszthatunk – pars stensa , amely a kalapács rövid nyújtványától és a plica malleolaris anterior és posteriorhoz képest inferior irányba helyezkedik el és a dobhártya legnagyobb részét alkotja. A lamina propria réteg a dobhártya perifériás részén megvastagszik és a annulus tympanicust alkotja. Az anulus tympanicus egy csontos árokban rögzül, melyet sulcus tymnapicusnak hívunk. A dobhártya másik részét alkotó területet pars flaccida-nak hívjuk, és ez a kalapács rövid nyújtványától superior irányba helyezkedik el. Az ezt a részt alkotó csontszél közepe táján található egy kis csontos anyaghiány, amit Rivinus vájatnak hívunk. A pars flaccidától mediára és a kalapács nyakától laterára elhelyezkedő tér a Prussak tér, amelyben a pars flacicdából kiinduló epitympanalis cholasteatomák invaginálódnak. A hallócsont láncolat -
A kalapács: a kalapács nyeléhez (manubrium) a dobhártya szorosan rögzül. A kalapács nyelének csúcsa felel meg a dobhártya umbo-jának, amely lényegében a tölcsérszerű behúzódás csúcsa is egyben. A kalapács rövid nyújtványa (processus lateralis) a manubrium supero-laterális végénél helyezkedik el. A hallójárat tágítását célzó, meglehetősen gyakran indokolt hallójárat plasztikák során gondosan ügyelni kell arra, hogy az opeeatőrhöz viszonylag leginkább közel fekvő
prossesus laterálist a fúróval ne sértsük meg. A kalapács feje az atticusban helyezkedik el, a kalapács nyaka a fejet és a manubriumot köti össze. A kalapács nyakának mediális felszínéről ered a muscusul tensor tympani ina. Az izom összehúzódását követően a kalapács mediálisabb helyzetbe kerül, a dobhártya kissé megfeszül és így a belső fül irányába történő hangenergia átvitel mérséklődik. A kalapács fejét egy anterior és superior pozícióban lévő ligamentum rögzíti a kalapács falához. -
Incus: Az incus testének mellső felszíne a kalapács feje számára ízületi vápaként szolgál. Az incus rövid nyújtványa posterior irányba mutat. A rövid nyújtvány az un. fossa incudis-ban van felfüggesztve. Az incus hosszú szára a dobüregben helyezkedik el és ennek vége (processus lenticularis) a kalapács fejével képez ízületet. Az incus stabil pozíciójához egyrészt hozzájárul a kalapáccsal alkotott ízületi kapcsolat és a ligamentum incudis posterior, mely a csontos középfül falhoz további rögzítést biztosít.
-
Stapes: Az emberi szervezet legkisebb csontja az ovális ablakban helyezkedik el. A stapes fejecse az incus végével alkot ízületet. A muscuslus stapedius ina a fej és a hátsó szár találkozásánál tapad. A stapes talpa az ovális ablakban helysezkedik el, a talp mögött található a vestibulum. A talp és az ovális ablak közötti kötőszövet a ligamentum annulare baseos stapedis. A musculus stapedius összehúzódását követően a stapes talpa és szuperstruktúrája is elhajlik, egyúttal a ligamentum annulare szintjében létrejövő feszülés a kóros mértékű hangenergia belső fülbe való bahatolását védi ki.
A dobüreg: A dobüregnek a dobhártyától medialisan elhelyezkedő részét mesotympanumnak hívjuk. Az epitympanumhoz képest superior (atticus) ennek határa a nervus facialis dobüregi szakasza. A dobhártyától inferior elhelyezkedő recessust hypotympanumnak hívjuk. Protympanum alatt azt a térséget értjük, mely a dobhártyához képest anterior helyezkedik el és magába foglalja a fülkürt dobüregi szájadékát a muscuslus tensor tympani csontos csatornájához képest inferior pozícióban. A nervus facialis nevezetes ága az ízérzésben résztvevő chorda tympani az incus hosszú szárához képest laterális pozícióban, míg a kalapács nyeléhez képest mediálisan helyezkedik el közel a hátsó hallójárat falhoz. Az ideg jellegzetesen a kalapács nyaka alá fut be. A chorda tympani tartalmazza a szenzoros ízérző rostokat, valamint a submandibularis és sublingualis mirigyeket ellátó szekretoros rostokat. -
Mediális fal: A dobüreg mediális falán találjuk meg az arcüreget melynek anatómiáját e fejezet végén ismertetjük.
-
Processus cochleariformis: A processus cochleariformis a muscuslus tensor tympani rögzítésére szolgál. A kalapács nyakához képest medialisan helyezkedik el, a ovális ablakhoz képest pozíciója antero-superior, az arcideg dobűri szakaszához képest pedig inferior helyzetben helyezkedik el. Ezen a csontos
nyúlványon a muscuslus tensor tympani ina éles szögben megtörik, majd laterál felé haladva a kalapács nyakán rögzül. További anatómiai jelentősége ennek a nyúlványnak az, hogy közte és az un. cog nevű képlet (az atticust anterior és posterior részre osztó csonttüske) között fordul be az arcideg a labyrintus mögé superior irányba. A promontorium egy meglehetősen prominens csontkidomborodás, amely az ovális ablakhoz képest antero-inferior, a kerek ablakhoz képest anteror irányba található. A promontórium lényegében megfelel a csiga basalis kanyarulatának. A csiga tengelye anterior irányba és kissé laterál felé mutat. Ezen anatómiai szituáció ismerete a cochlearis implantatiót végzők számára rendkívül fontos. -
Ovális ablak: Ebben az ablakban a kengyel talpa helyezkedik el. Ennek az anatómiai képletnek a szerepe a mechanikus energia átvitel a scala vestibulum irányába. A csontos ablak széle és a kengyel talpa között kötőszövet helyezkedik el, melynek neve: ligamentum annulare baseos stapedis. Az arcideg dobűri szakasza az ovális ablakhoz képest superior irányban helyezkedik el, és közel az ablak posterior széléhez az ideg inferior irányba fordul és a foramen stylomastoideum irányába halad.
-
Kerek ablak: A kerek ablak az ovális ablakhoz képest inferior pozícióban helyezkedik el. Membránját egy meglehetősen vaskos, a dobüreg felé domborodó csontos szájadék védi. A kerekablak egy második nyílás, amely a labyrintust a középfültől elválasztja. Ez az ablak mechanikai sérülésekre rendkívül érzékeny. A kerek ablak membránja a védelmét szolgáló vaskos csontos szájadék tetején helyezkedik el és legtöbbször a horizontális síkban található. Ez a megállapítás azonban nem minden sziklacsontra igaz, és általánosságban az is elmondható, hogy a kerek ablak és az ovális ablak síkja egymással derékszöget zárnak be. A kerekablak membránját csak akkor tudjuk látótérbe hozni, ha az azt védő csontos szájadék antero-superior szélét elfúrjuk. Ez a lépés előfeltétele a cochlearis implantatum elektródája bevezetésének, vagy a vibrant soundbridge FMT –jének (floating mass transducer) bevezetésének. A kerek ablak membránjának egy másik, ritkábban idézett neve: membrana secundaria tympanica. Ezt az elnevezést másodlagos dobhártyának fordíthatjuk, és ez nem keverendő a valódi membrántól az eseteek 20-30 %-ban laterálisan elhelyezkedő nyálkahártya membránnal.
-
Hátsó fal: A dobüreg hátsó része mély recessusokat tartalmaz. A térség közepén futó arcideg két részre osztja ezt a területet: A sinus tympanicus helyezkedik el medialisan, a recessus facialis pedig laterálisan.
-
Recessus facialis: A recessus facialis határai laterálisan a csontos annulus, mediálisan pedig az arcideg csatornája. Zárt technikájú tympanoplastica során laterál irányból ebbe a térségbe jutunk be a nervus facialis és a chorda tympani által alkotott háromszögben, melynek rövid alapját az incus rövid nyújtványának vége alkotja. (Úgy is mondhatjuk, hogy ebbe a térségbe az antrumküszöb elvételét követően juthatunk be). Recessus facialis a chorda tüskének nevezett csonthíddal ugyancsak két részre osztható. Ez a csonttüske az eminencia pyramidalist köti össze a chorda tympani kilépési pontjával. Ha az eminentia pyramidalist tekintjük referencia pontnak, akkor a
recessus facialist úgy képzeljük el, hogy attól superior irányba, a n. facialistól laterálisan elhelyezkedő térség. -
Sinus tympanicus: Ez a térség az arcidegtől medialisan helyezkedik el, s ha ismét az eminentia pyramidalis a referencia pontunk, akkor attól inferior található. Posterior irányú kiterjedése nagyon változatos és az arcidegtől medialisan jócskán az arcideg szintje alá terjedhet. Az esetek döntő többségében a sinus alapjának áttekintése lehetetlen, ezért az itt megbújó betegség (cholesteatoma hámlemezek, cholesteatoma matrix) sokszor csak nehézségek árán távolíthatók el (ha a sinust granulaciós szövet tölti ki, akkor a hámbehúzódás természetesen kevésbé mély és a sebész dolga könnyebb). A sinus tympanicus két részre osztható, egy superior és egy inferior elhelyezkedésű szakaszra, melyeket a ponticulus nevű csontos híd választ el. A ponticulus az eminentia pyramidalist és a promontóriumot köti össze. A sinus tympanicus inferior irányból egy másik csonthíd által határolt, melynek neve subiculum, és amely a hátsó fal és a kerekablak csontajka között helyezkedik el.
-
Atticus: Fülsebészeti szempontból az atticussal kapcsolatban meg kell emlékezni egy vékony csontos lemezről (cog), mely a tegmenről ered, vertikális irányultságú és egy a kalapács fejétől anterior elhelyezkedésű pontra mutat. Ez a cog nevű struktúra az atticust egy anterior és egy posterior öbölre osztja, az anterior szakasznak a neve recessus supratubalis. A cholesteatoma mátrixa gyakran kitölti a recessus supratubalist, mely így residualis betegség forrásává válhat, különösen akkor, ha tympanoplastica során a cog nem kerül eltávolításra. Mivel a cog az arcidegtől superior helyezkedik el és ez a tüskében végződő kis lemez mintegy rámutat az idegre, ezért a cog fontos tájékozódási pontnak tekinthető. Az arcideg a cog és a processus cochleariformis között fut a labyrintus mögé a belső hallójáratba. Ennek megfelelően az atticus anterior öblének csontos feneke alatt halad az arcideg gangion geniculit követő része, ami megfelel a néhány mm hosszúságú intralabyrinter szakasznak. Az atticustól posterior irányba helyezkedik el az antrum térségébe vezető térség, melynek neve additus ad antrum.
-
Antrum: Az antrum a mastoid sejtrendszert köti össze az atticussal. Elhelyezkedését tekintve az epitympanumhoz képest posterior helyzetben található. A középső skála lemezéhez képest inferior, a labyrintushoz képest pedig laterális irányba keresendő. A mastoidectomia gyakorlása során a műtét kezdeti szakaszában nagyon fontos támpontnak tekinthető, ugyanis az antrum helyzete meglehetősen állandó és tőle laterálisan fontos képletek nem helyezkednek el. A vízszintes ívjárat domborulata egyike a legfontosabb tájékozódási pontoknak az arcideg vonatkozásában.
Labyrintus
-
Félkörös ívjáratok: A leterális félkörös ívjárat (vízszintes ívjárat) domborulata az antrum medialis falát alkotja és kb. 320 fokos szögben antero-superior irányból posterior irányba halad. A labyrintus csontos
kapszulája rendkívül kemény szerkezetű, meglehetősen rezisztens a csontállomány eróziójával szemben. A vízszintes ívjárat elhelyezkedéséből eredően rendkívül sérülékeny az olyan patológiai folyamatokra, melyek az antrum mediális falát erodálják, ilyen pl. a cholesteatoma. A vízszintes ívjárat ampullája az ívjárat leginkább anterior pozíciójában helyezkedik el, itt találhatók az érző idegvégződések, maga az ampulla az utriculusba nyílik. Az ampulla anatómiai helyzetét tekintve a hátsó attitus térség medialis falában helyezkedik el. A másik két félkörös ívjárat csaknem derékszöget bezáróan helyezkedik el a vízszintes ívjárathoz képest. A hátsó függőleges ívjárat a vízszinteshez képest posterior helyzetben található és a vízszintes ívjárat posterior széle mintegy rámutat a hátsó függőleges ívjárat közepére. A hátsó függőleges ívjárat párhuzamosan helyezkedik el a hátsó skála dúrához viszonyítva. Fontos tudni, hogy ampullája az ívjárat inferior irányultságú végénél helyezkedik el, sokszor közel, de esetenként mediálisan az arcideg mastoiális szegmentjéhez képest. A hátsó függőleges ívjárat superior helyzetű vége az elülső függőleges ívjárathoz kapcsolódik, azzal együtt képezve egy közös szárat (common crus közös szár). Az elülső függőleges ívjárat közvetlenül a középső skála feneke alatt helyezkedik el a dobüregben. Ampullája az ívjárat anterior helyzetű végénél található, a vízszintes ívjárat ampullájához képest supero-medial pozícióban. Lefutása csaknem merőleges a piramis hossztengelyére. Így az ívjárat pozíciója az antrumhoz képest posterior irányban és kissé mediálisabban található. Az ívjárat így az esetek döntő többségében nem hozható látótérbe, kivéve azokban a ritka esetekben, amikor a perilabyrinter sejteket rendkívül gondos disszekcióval szinte teljes egészében eltávolítjuk. Ilyen szituáció az, amikor a pars petrosát roncsolja egy cholesteatoma. Ritka esetekben az elülső függőleges ívjárat dehiscens lehet és ilyenkor direct kontaktus áll fenn a középső skála dúrával. Az elülső és vízszintes ívjárat ampullái a hátsó atticus térség medialis falában tehát egymáshoz rendkívül közel helyezkednek el. Az elülső függőleges ívjárat ampullája fontos támpont a belső hallójárat megkeresését illetően: az ampulla superior széle és a hátsó ívjárat superior széle egy magasságban vannak, ezt a labiyintectomia kapcsán is figyelembe kell venni. Ha arra van szükség, hogy az atticus medialis falát roncsoló cholesteatoma környezetében dolgozzunk, akkor természetesen ügyelni kell arra, hogy a két ampulla ne nyíljon meg. Általánosságban igaz, hogy a labyrintus az ívjáratokat ért inzultusokhoz képest sokkal kevésbé ellenálló az ampullát ért sérülésekre. -
Vestibulum: A vestibulum a pars petrosan belül egy olyan térség, egy olyan üreges bedomborodás, amely az utriculust és a sacculust is tartalmazza. Az üreg az ívjáratokhoz képest anterior pozícióban helyezkedik el, az ovális ablakhoz képest medialis, a belső hallójárat fundusához képest laterális, míg a cochleahoz képest posterior helyzetben van. Posterior irányultságú felszíne tartalmazza azt az 5 nyílást, ami az ívjáratokba vezet. Anterior irányban a vestibulumot a ductus reuniens köti össze a csiga scala vestibuli-jával.
-
Cochlea: A csiga két és fél kanyarulattal rendelkező, spirálisan feltekert tubus, amely a vestibulum előtt , attól anterior irányban helyezkedik el. Alapja szélesebb, a csúcsa szűkebb. A csiga basalis kanyarulata a középfülbe domborodik és a promontóriumot alkotja. A csiga kanyarulatai egy centrális pozíciójú tengely körül helyezkednek el, melyet modiolusnak hívunk, és amely a belső hallójárat fundusából ered és amely tartalmazza a nervus cochlearis rostjait. A modiolusból egy peremszerű csontos kiszögelés ered, melyet lamina spirális osseanak hívunk, ez a képlet a csiga kanyarulataiba középtájon félig türemkedik be. A lamina spirális membranosus része (membrana basilaris) a lamina spiralis ossea szélét köti össze a cochlea kanyarulatainak
laterális felszínével, így osztva fel a rendelkezésre álló térséget két részre: felül a scala vestibulira és alul a scala tympanira.
II/6. A belső hallójárat A belső hallójáratot egy olyan csatornának kell elképzelni, amely kb. 1 cm hosszú és a kisagyhídszögletből kiindulva a pars petrosan keresztül laterális irányba húzódik. A belső hallójárat nyílását a pars petrosa hátsó felszínén találhatjuk meg. A hátsó határa egy meglehetősen hegyes szöget alkot, míg az anterior irányban lévő határa laposabb. A hátsó skála dura csőszerűen folytatódik a belső hallójáratban, azt mintegy teljesen körbefogva. A belső hallójárat kisagy-hídszögleti medialis végét porusnak nevezzük, a laterális végét pedig fundusnak. A fundusnak megfelelően a belső hallójáratban lévő idegek a megfelelő foraminák irányába haladnak. A belső hallójárat laterális végét hívjuk tehát fundusnak. A horizontális tüske ezt a területet egy kisebb felső és egy nagyobb alsó részre osztja. A felső részt a vertikális tüske (Bill’s bar) további két részre osztja, melynek anterior superior részében fut a nervus facialis, a posterior superior részében pedig a nervus vestibularis superior. A nervus cochlearis egy centrális csatornán keresztül hatol be a cochleaba és körülötte számos apró foramina található elsősorban a fundustól anterior irányba. A nervus vestibularis inferior ennek a régiónak a hátsó részéből indul. Ettől az ideghez képest postero-inferior irányban található a nervus singularis (nervus ampullaris posterior) csatornája, amely a hátsó függőleges ívjárat beidegzéséért felel. A felsorolt idegeken túlmenően a belső hallójárat tartalmazza még az arteria auditiva internat és a vena auditiva internat és a fundus közelében ugyancsak tartalmazhatja az arteria cerebellaris anterior inferiort.
Arteria carotis interna Az arteria carotis interna a foramen caroticumon keresztül hatol be a sziklacsontba. A nyakról felfelé haladva vertikális irányba, a hypotympanum mediális fala mögött halad, majd a cochleaval kerül közvetlen közelségbe. Ezen a ponton antero-mediális irányba fordul, meglehetősen éles szögben haladva a sziklacsont csúcsa felé. A cochlea magasságában kezdődő horizontális szegment a fülkürt szájadékához képest posterior-inferior, a cochleahoz képest pedig anterior pozízióban helyezkedik el. Az esetek 2 %-ában a carotis internat és a fülkürt csontos szájadékát elválasztó vékony csontos lemez hiányozhat. A cochlea és a carotis közötti távolság 1-5 mm között változhat.
A sinus sigmoideus és a bulbus venae jugularis A sinus sigmoideus egy olyan térség, amelyet a dura egy külső és belső lemeze alakít ki. A sinus transversus végéből ered és miközben lefelé és előre fordul, egy jelentős impressziót alakít ki a sziklacsont mastoidealis részének belső felszínén. A superior pozícióban lévő felső végénél a superior sinus sigmoideusba ömlik a sinus petrosus superior. A középső szakaszában posterior pozícióban a sziklacsont venae emissaria képlete található, mely a sinus sigmoideust a venae auricularis posteriorral köti össze. A sinus sigmoideus a foramen jugulare hátsó határánál végződik, ahol kiöblösödik és a bulbus venae jugularisba megy át. A bulbus venae jugularis a foramen jugulare hátsó
és egyben legjelentősebb kiöblösödésében helyezkedik el átmenetet képezve a sinus sigmoideus és a venae jugularis interna között. A bulbus venae jugularis az arcideg mastoidealis szegmentjéhez képest mediálisan, a félkörös ívjáratokhoz képest pedig inferior irányban helyezekedik el. Az arcideg és a labyrintus közötti távolság meglehetősen változó, ugyanakkor a bulbus hypotympanumban elfoglalt anatómiai helyzete sem állandó. Esetenként a bulbus a hypotympanumban dehiscens lehet. Fontos szem előtt tartani azt a tényt, hogy a nervus n. IX-n. XI. agyidegek (glossopharyngeus, vagus és accessorius) a bulbus mediális fala mögött hagyják el az agyalapot. Egy további lényeges anatómiai támpont: a belső hallójárat inferior széle és a bulbus felső pólusa közötti távolság felénél található az aqueductus cochleae, mely jelzi a tőle medialisan lévő n.IX. pozícióját az agytörzsnek megfelelően.
II/7. Az arcideg infratemporalis szakasza Az arcideg egy része egy csontos csatornán belül halad és két u.n. „térd” által három szakaszra osztható: labyrinter szakasz, dobűri szakasz és mastoidealis szakasz. 1. Labyrinter szakasz: A labyrinter szakasz az arcideg legvékonyabb és legrövidebb része. Hossza mindössze 3-4 mm. Ennek alapja medialról lateral felé fut a fundus irányából a ganglion geniculi felé. Ennek a vékony csatornának a határai anterior irányba a cochlea, posterior irányba az elülső függőleges ívjárat, inferior irányba a vestibulum, superior irányba pedig egy vékony csontlemez választja el a középső skálától. A ganglion geniculit az ideg lefutása során látható öblösebb résznek kell elképzelni és ez a ganglion egyben a nervus facialis első” térdét” is jelöli. A ganglion geniculi a nervus facialis összes szenzoros rostjának a sejttestét tartalmazza. Az ideg intralabyrinter szakasza a ganglion geniculit megelőzően kampószerűen fordul el a csiga bazális kanyarulata mentén, majd éles szögben fordul be a dobüregbe. (A ganglion geniculi és a processus cochleariformis közötti távolság átlagosan 5 mm.) Az esetek 10-15 %-ban a ganglion geniculit a középső skálától elválasztó vékony csontlemez hiányozhat, ilyenkor a középső skála feltárások során az ideg sérülésének veszélye fokozottabb. Az arcideg első ága a nervus petrosus superficialis major, a ganglion geniculi anterior felszínéről ered és az arteria carotis interna horizontális szakaszával párhuzamosan halad a sziklacsontnak egy, a középső skála felszínén végigkövethető csatornájában. Azt a pontot, ahol a belső hallójáratban futó arcideg belép, a labyrinter szakasz csontos csatornájába foramen meatalisnak hívjuk. 2. Dobűri szakasz: A dobűri szakasz a ganglion geniculihez képest lateralisan (perifériásan) helyezkedik el. A ganglion geniculi az ideg lefutásának megfelelően egy 60-90 fok közötti megtöretés csúcsában helyezkedik el, tehát mielőtt a dobüri szakaszba lép az ideg, egy éles, kampószerű megtöretésen megy át. Ezen megtöretés mediális (centrális) szakasza a csiga bazális kanyarulatával van közvetlen szomszédságban. A dobüregi szakasz a dobüreg medialis faláról türemkedik ki, csontborítása meglehetősen vékony. A dobűri szakasz kezdeti részét illetően az ettől a ponttól superior elhelyezkedő cog egy kitűnő tájékozódási pont, míg a porcessus cochleariformis ettől a ponttól inferior irányba helyezkedik el. Az ideg kezdetben posterior irányba halad az ovális ablak felett, majd a vízszintes ívjárat közvetlen szomszédságában, attól anterior pozícióban inferior irányba fordul. Az ideg alatt található
meg tehát az ovális ablak és méginkább inferior irányban a promontórium domborulata. A dobűri szakasz csontos csatornája különböző beszámolók szerint változó mértékben lehet dehiscens. A dehistencia gyakorisága az 50 %-ot is elérheti. Amikor az ideg eléri az ovális ablakot és a vízszintes ívjárattól medialisan inferior irányba fordul, akkor egyúttal az ideg második „térdét” képezi. (Kezdő fülsebészek számára ez az a pont, ami leginkább sérülésveszélyt hordoz magában.) Annál a pontnál, ahol az ideg a második „térd”-ben kezdődik, az elülső és a vízszintes ívjáratok ampullái az idegtől mediális pozícióban vannak, az elválasztó csontlemez itt is rendkívül vékony. A második „térd” középső része alatt az idegtől mediálisan helyezkedik el a vestibulum. (Az ideg első „térde” az agytörzsben, az abducens mag közvetlen közelében helyezkedik el.) 3. Mastoidealis szakasz: Az üllő rövid nyújtványától medialisan az ideg inferior irányba haladó leszálló szakasza veszi kezdetét. A processus piramidalis, amely a musculus stapediust foglalja magában, mindössze néhány milliméterrel helyezkedik el inferior irányban az incus rövid nyújtványához képest, szoros kontaktusban az ideg anterior felszínével. Ennél a szintnél (piramidalis kanyarulat) az arcideg postero-lateralisan helyezkedik el a vízszintes ívjárathoz képest, ezért itt a legnagyobb a műtétek során egy iatrogen sérülés veszélye. Az ideg mastoidealis szegmentje a második „térd”-től kezdődően végigkövethető a musculus diastricus mellső éléig, ahol a foramen stylomastoideum jelenti az intratemporalis szakasz végét, egyben az ideg kilépési pontját. A mastoidealis szegmentnek a dobhártyát rögzítő annulus fibrocartilatineus-hoz való anatómiai relációja rendkívül fontos, a külső hallójáratban végzett műtéti tevékenység során. Az annulushoz képest az arcideg postero-medialisan helyezkedik el és ez az anatómiai reláció leginkább a hátsó-felső kvadránsnak megfelelően szoros. Amikor a hátsó-alsó negyed szintjében vagy attól inferior dolgozunk, akkor az ideg a legtöbb esetben az annulus szintjét antero-lateralisan keresztezi és fokozza ezen a ponton a sérülés veszélyét. A hátsó függőleges ívjárat ampullája a mastoidealis szegment közepének megfelelően az idegtől medialisan helyezkedik el és ez a pont pl. kitűnő támpont a translabyrinter feltárásoknál. A mastoidealis szakasz legalsó része a bulbus venae jugularis lateralis felszínét annak közepe táján keresztezi. A mastoid üregben dolgozva az arcideg alól is végezhetünk tympanotomiat, ugyanis egy jól körülhatárolt térség van az arcideg, a bulbus és a hátsó függőleges ívjárat között és ezen térségben medial felé haladva a hypotympanumba juthatunk. Az arcideg első ága ebben a szakaszban a nervus stapedius. Az ideg a processus piramidalis magasságában ered az arcideg mellső felszínéről. Lefutása során egy kis csatornában halad a piramis csonton belül, mígnem eléri a musculus stapediust, amely a piramison belül ered. A chorda tympani a sublingualis és submandibularis secretomotoros rostokat tartalmazó ág és magába foglalja a nyelv elülső kétharmadának, illetve a lágyszájpadnak az ízérző rostjait is. A chorda tympani eredési pontja bárhol elhelyezkedhet a vízszintes ívjárat és a foramen stylomastoideum között. Akár az arcideg extratemporalis szakaszából is eredhet. Ilyenkor az ideg a dobüreg felé visszafelé haladtában keresztül megy természetesen a foramen stylomastoideumon. Az arcidegből való kilépését követően a chorda egy rövid szakaszon a hallójárat hátsó falán belül halad, majd behatol a dobüregbe, ahol anterior irányba haladva a kalapács nyakától medialisan helyezkedik el. A dobüregből a chorda a fissura tympanosquamosan keresztül lép ki a dobhártya mellső negyedeinek közelében, azok szomszédságában.
III. Transmastoid behatolások
III/1. Zárt tympanoplastica Indikációk: -
gyermekkori cholesteatomak szinte minden esetben, valamint esetek, amikor a mastoid sejtrendszer erősen pneumatizált, otitis media suppuratíva chronica mesotympanalis esetei, amikor a mastoid sejtrendszert is fejtárjuk, kisebb epitympanalis errosiot okozó cholesteatomak, mesotympanumban elhelyezkedő cholesteatomak, cochlearis implantáció, az arcideg dekompressziója, paragangliomak egyes esetei (B-típusú glomus tympanicus tumorok)
A disszekció lépései 1. A mastoid cortexenek az elfúrása során a középső skála dura identifikálása kapcsán lehetőleg nagy vágófúróval dolgozzunk. A fúrást a linea temporalisnak megfelelően érdemes elkezdeni, mely képlet többé-kevésbé megfelel a középső skála dura szintjének. A fúrót antero-posterior irányba mozgassuk, párhuzamosan a középső skála dura feltételezett helyzetével és sohasem merőlegesen arra. A fúrás során állandóan erőteljes szívást és öblítést alkalmazzunk a képletek minél könnyebb felismerése céljából. Élő műtéteknél a dura közelségét az jelzi, hogy a csonton keresztül az agyhártya rózsaszínen áttűnik. Ezen túlmenően a fúró által kibocsátott magas tónusú hangjelenség is utalhat a dura közelségére. (Ennek felismeréséhez nagyon gyakorlott operatőrre van szükség.) 2. A fúrást most a sinus sigmoideus feltételezett szintjének megfelelően folytassuk. Mivel nincs egyértelmű külső tájékozódási pont a sinus sigmoideus anatómia helyzetét illetően, ezért a fúrófejet ferde irányba mozgassuk az előző csontárok posterior végét összekötve a mastoid csont csúcsával. Itt is érdemes megszívlelni azt az elvet, hogy a fúró mozgása a keresett képlettel párhuzamos legyen és ne merőleges arra. Amikor a csonton kékes áttűnődést észlelünk, akkor ez arra utal, hogy a sinus sigmoideust már csak egy vékony csontlemez borítja. 3. A fúrás során eddig kialakított két széles árkot egy olyan harmadik árokkal kötjük össze, amely párhuzamos a hallójárat hátsó fala lefutásával. Ily módon a feltárás egy széles háromszög alakú területen keresztül folytatódik majd medial felé. Fontos, hogy a háromszög anterior csúcsa ne mélyen helyezkedjen el (tehát posterior irányba), hanem érje el a a kiterjesztés során a hallójárat tetejét. 4. Az eddig kialakított csontháromszögben a nagyméretű vágófúrónkkal most biztonságosan haladhatunk medial felé. Ügyeljünk feltétlenül arra, hogy ne alakítsunk ki túl gyorsan egy szűk és mély műtéti üreget. Gyakorlatlan operatőrök esetében fordul ez elő, akik félnek közel menni és
kidolgozni a durat és a sinust. Az üreg széleit érdemes lekerekíteni a fúróval, ezáltal is növelve a műtéti területre való maximális rálátást. Egy idő után érdemes nagyméretű gyémántfúróra váltani és a sinus és a durat borító csontot maximalisan elvékonyítani. 5. A sinus-dura szögletben a fúrót tanácsos medialról lateral felé mozgatni, ezáltal elkerülhető a fontos képletek megsértése a fúró medial felé történő akaratlan „megugrása” okán. 6. A középső skála durat borító csontlemezt követve az antrum biztonságosan elérhető és megnyitható. Ha eljutottunk eddig a pontig, akkor a vízszintes ívjárat általában jól látótérbe kerül. Érdemes ilyenkor a fúrás során a sziklacsontot az operatőrtől ellentétes irányba kissé elfordítani, ezáltal az üllőnek a vízszintes ívjárattól laterálisan elhelyezkedő rövid nyúlványa látótérbe hozható. Természetesen feltétlenül el kell kerülni az üllő rövid nyúlványának a vágófúróval történő megérintését. Az arcideg későbbi identifikálása céljából ez a két struktúra a legfontosabb. 7. A következő tájékozódási pont, amit ki kell dolgoznunk, az a digastricus gerinc. Ez a képlet lényegében egy, a mastoid csúcsának közepén lévő benyomatnak felel meg. A mastoid sejtrendszerben identifikálható, a processus mastoideus leginkább superior helyzetben lévő csúcsa. Amikor a mastoid csúcsánál fúrunk, akkor a fúrás javasolt folytatása postero-anterior irányú legyen, ezáltal a digastricus gerinc teljesen feltárhatóvá válik. A digastricus gerinchez képest az arcideg anterior pozícióban helyezkedik el, a kettő egymásra merőleges, a gerinc, mintegy rámutat az idegre, annak megtalálásához kitűnő támpontot adva. 8. Az arcideg mastoidealis szakaszának megtalálásához kezdetben nagy vágófúrót használjuk. A fúrót mindig az ideg feltételezett lefutásával párhuzamosan mozgassuk, sosem keresztezve az ideg feltételezett anatómiai elhelyezkedését. Ha az arcideg teljes hossza látótérbe kerül a csonton keresztül, akkor egy kisebb gyémánt fúróra érdemes váltani, hogy kidolgozhassuk a recessus facialist. (Élőben végzett műtéteknél a nervus facialis közelségét az ideg környezetében lévő erek jól érzékelhetően intenzívebb vérzése jelzi, ilyenkor érdemes gyémánt fúróra váltani. A gyémántfúró alkalmazása az ideg közelében egyúttal a vérzést is csökkenti és nagyobb biztonságot nyújt.) Amikor a recessus facialist kezdjük kidolgozni, akkor ügyljünk arra, hogy a fúróval ne kalandozzunk el túlságosan antero-lateralisan, mert ebben az esetben sérülhet az annulus és a dobhártya. Medialis irányba haladva az arcideg sérülésének elkerülése érdekében nagyon fontos a megfelelő méretű fúrófej és lehetőség szerint idegmonitor használata. Superior irányba haladva egy vékony csonthidat érdemes meghagyni az incus rövid nyújtványa védelme céljából. A későbbiekben ez a vékony csonthíd egy küret segítségével eltávolítható. 9. Az epitympanotomia elkezdése posterior irányból javasolt. Akkora fúrófejet használjunk, amely éppen kitölti a középső skála durat borító csontlemez és a hátsó hallójáratfal közötti teret. Ha ennél nagyobb a fúrófej, akkor dura sérüléssel kell számolnunk, de könnyen perforálhatjuk a hallójárat hátsó falat is. A kisebb fúró tehát biztonságosabb, azt medialis irányból lateralis felé mozgassuk, természetesen ez a disszekciós szakasz időigényes tud lenni. Amikor a fúrót medialtól lateral felé mozgatjuk, akkor egy vékony csontlemezt érdemes hagyni a hallócsontláncolat védelme érdekében. (Ha a forgásban lévő fúrófej eléri a láncolatot, az élő műtétnél cochlearis károsodást okozhat.) Az atticotomia anterior irányú kiterjesztése olyan mértékű legyen, hogy a cog-tól anterior elhelyezkedő mellső recessus is látótérbe kerüljön. 10. A tympanotomia inferior irányú kiterjesztése attól függ, hogy a patológiás folyamat milyen jellegű. Cochlearis implantáció során minden igyekezetünkkel arra kell törekedni, hogy a chorda tympani ne sérüljön meg és a fúrás inferior irányba történő kiterjesztésénél vegyük észre a
chordanak a csonton történő áttűnését. Nagy kiterjedésű cholesteatomak esetén természetesen szükség lehet a posterior tympanotomia további inferior irányú kiterjesztésére. Ugyanez a megállapítás igaz középfület roncsoló tumorokra, B-típusú dobüregi paragangliomakra, arcidegből eredő tumorokra is, amikor a chorda feláldozása elkerülhetetlen a patológiás folyamat maradéktalan eltávolítása céljából. Ilyenkor tehát a posterior tympanotomia a hypotympanum felé kiterjeszthető. 11. Egyes paragangliomak esetében a hypotympanum további, alaposabb feltárása jöhet szóba. Ilyenkor alkalmazható a korábban már említett retrofacialis tympanotomia. Ilyenkor az arcidegtől medialisan elhelyezkedő csontot egy viszonylag nagyobb gyémánt fúróval távolítjuk el. Ennek a térségnek a határai superior irányba a hátsó függőleges ívjárat ampullaris vége, inferior irányba pedig a bulbus venae jugularis. A hátsó függőleges ívjárat és a bulbus szintjétől kissé medialisan a hátsó skála dura jelenti ennek a régiónak a medialis határát. Az arcideg maga pedig ezen térség lateralis határát jelzi. Rendkívül gondos disszekció szükséges ahhoz, hogy ebben a térségben az összes említett képlet sérülését elkerüljük.
Megszívlelendő javaslatok: A mastoid sejtrendszer alapos és egyenletes kidolgozása, egy, az additus felé haladó szűk és mély üreg kidolgozásának elkerülése rendkívül fontos szempont. Az üreg széleinek ledomborítása, a sinoduralis szöglet kidolgozása mindenképpen elvégzendő, mielőtt nekilátnánk a posterior tympanotomianak és a posterior epitympanotomianak. Az egyenletesen és szélesen medial felé összenyitott mastoid sejtrendszer és a jól kidolgozott sinoduralis szöglet a kulcsa annak, hogy a műtéti területre megfelelő szögben és maximális mértékben rálássunk. Ha az operációs mikroszkóp egy adott helyzetéből a dobhártyát nem látjuk 100 %-ban, akkor hallójárati plasztikát érdemes végezni. Ez azt jelenti, hogy a hallójárat mellső és hátsó falának elvékonyítását ne minden esetben, hanem csak szükség esetén végezzük el. Kerüljük el a hallócsont láncolatnak a fúrófejjel történő érintését különösen akkor, ha a láncolat ép. Ha véletlenül perforáljuk a külső hallójárat hátsó-felső falát, akkor porccal vagy csontporral feltétlenül rekonstruáljuk a sérülést. Feltétlenül kerüljük el a középső skálát borító csontlemez nagyobb területen történő megsértését, illetve a dura sérülését, mert ilyenkor az agyállomány hermiációja (meningoencephalocele) és élőben agyvíz csorgás jöhet létre. Ebből a célból az atticusban végzett, nem ritkán időigényes fúrást gondosan, medialról lateral felé végezzük és sose nyomjuk nagy erővel a fúró fejet ezen térség csonthatáraihoz! Disszekciós munkánk során az arcideg identifikálása és áttűnővé tétele egy nagyon fontos szempont az ideg sérülésének elkerülése céljából. Amikor egy patológiás folyamatot próbálunk eltávolítani a dobüreg apró, fragilis struktúráinak környezetéből, akkor a kombinált behatolás kapcsán érdemes egyik műszert a hallójáraton keresztül, a másikat pedig a mastoid sejtrendszeren keresztül a műtéti területbe vezetni. Ezáltal elérhetjük azt, hogy műszereink a legkevésbé mértékben akadályozzák a jó rálátást. A kerek ablak és ovális ablak környezetében lévő patológiás folyamatok eltávolítására mindig a fentebb említett csontmunka befejeztével kerüljön sor. A stapes szuperstruktúra környezetében
minden manipulációnak óvatosnak kell lennie. A disszekciónak a stapedius ínnak párhuzamosnak kell lennie és az umbo irányába kell történnie, sohase dolgozzunk merőlegesen a stapes szuperstruktúrára! Ha a patológiás folyamat (pl. cholesteatoma) a stapes szárai közti térséget is kitölti vagy szorosan tapad a talphoz, akkor érdemes eltávolítani a szuperstruktúrát. Erre a célra speciális ollók vagy lézer használható. A disszekció során ügyeljünk arra, hogy se a talp, se az arcideg ne sérüljön meg! (Műtéti gyakorlatunkban a lézert részesítjük előnyben, mert a crurotomias ollók használata során könnyen sérülhet a stapes talpa.) Ha a hypotympanalis sejtek is érintettek a patológiás folyamat által, akkor a bulbus venae jugularis és a carotis interna függőleges szakasz közötti sejtek gondos elfúrására is sort kell keríteni. A bulbus csontborítása néha hiányzik, fala rendkívül vékony és főleg a vágófúróval szemben nagyon kevéssé ellenálló. Végül ismételjük át a mastoid sebészete szempontjából fontos, szerzői névvel is ellátott anatómiai támpontokat: - Chitelli szöglet: sinoduralis átmenet - McEwen háromszög: az antrum felkeresését szolgáló, az alábbi képletek által határolt háromszög: linea temporalis, hátsó hallójáratfal íve, a Chitelli szögletből a mastoid csúcs felső élével összekötő egyenes - Körner septum: az a csontlemez, mely elválasztja egymástól a mastoid sejtrendszert és az antrumot - T háromszög: a sinus petrosus superior, a labyrintus csontos blokkja és a sinus sigmoideus által határolst háromszög, melynek mentén a folyamatok a hátsó skala felé terjedhetnek
III/2. Nyitott tympanoplastica
Indikációk: otitis media suppurativa chronica azon esetei, amikor - kicsi, kevéssé pneumatizált mastoid sejtrendszer van jelen, - jelentős mértékű az epitympanalis csonterosio, - zárt tympanoplastica után recurrens cholesteatoma alakul ki, - bilatelaris cholesteatoma van jelen, - Down-szindróma, - farkastorok, - egyetlen halló fül, - jelentős méretű labyrint fistula, - súlyos fokú idei halláscsökkenés fennállta a középfület involváló egyes benignus tumorok
A disszekció lépései: Ez a műtéti behatolás két módon is végrehajtható: transcorticalisan és transmeatalisan. A transcorticalis esetben a zárt technikájú tympanoplastica csontmunkájának elvégzését követően fúróval vagy csontcsípő segítségével távolítjuk el a hallójárat hátsó falát. A transmeatalis esetben célszerű a középső skála durát borító csontlemezt a külső hallójárat medialis végének megfelelően identifikálni és ezután a csontmunkát posterior irányba végezni. Az első esetben a kezdeti lépések ugyanazok, mint amelyeket a zárt tympanoplastica során ismertettünk. Miután a zárt tympanoplastica csontmunkáját befejeztük, akkor egy nagy vágófúróval érdemes elfúrni a hátsó hallójárat falat egészen a nervus facialis szintjéig. Az ideg lefutásánál a vízszintes ívjárat és a digastricus gerinc szolgálnak támpontul. Amikor az arcideg feltételezett lefutásához közeledünk, akkor egy nagyobb méretű gyémánt fúrót érdemes kérnünk és a további fúrásnak az ideg lefutásával párhuzamosnak kell lennie. Az egyidejűleg alkalmazott szívás-öblítés minél intenzívebb legyen és élő műtéteknél és lehetőleg jéghideg öblítővizet használjunk a hőkárosodás elkerülése céljából. A hallójárat felső falának elfúrása során hasonló elveket kell követni gondosan ügyelve a hallócsont láncolat érintésének elkerülésére. A hátsó fal elvételét követően a láncolat folytonosságát eddig a pontig is természetesen többször ellenőriznünk kell. 1. Ha transmeatalis módon hajtjuk végre a technikát, akkor a hallójárat felső falának elvétele anterior irányból posterior irányba történjen úgy, hogy a hallójárat medialis csontos fala magasságában hozzuk látótérbe az áttetsző középső skála durat. Ezután posterior irányba haladva eljuthatunk egészen a sinoduralis szögletig (Chitelli-szöglet) és medialisan ilyenkor egy vékony csontlemezt hagyjunk meg, amely védi a hallócsont láncolatot.
2. A további fúrási tevékenységünket a hátsó hallójárat falra fókuszáljuk, melynek magasságát egy nagy vágófúróval addig csökkentsük, amíg az annulus szintjét el nem érjük. A további mediális irányú fúrás ebben a régióban veszélyeztetheti az arcideget, mivel annak identifikálására már nincs a tarsolyunkban további tájékozódási pont. 3. A fentiekből következően a fúrásunk posterior irányultságú legyen és keressük meg az antrum mastoideumot és a kékesen áttűnő sinus sigmoideust. Ily módon a mastoid üreg fokozatosan kidolgozható elölről hátrafelé haladva. A fúrás során az üreget alkotó sejteket törekedjünk egybeolvasztani és fokozatosan széles alapon mélyíteni. A csontos, látóterünket zavaró peremeket úgy távolítsuk el, hogy végeredményben egy nagyjából kör alakú üreget dolgozzunk ki. Élő műtétek során a középső skálát borító csontlemezen keresztül a dura rózsaszínen tűnik át, a sinus sigmoid áttűnése pedig kékes színezetű. 4. Az arcideg mastoidealis szegmentjének identifikálása során a vízszintes ívjárat nagy segítségünkre lehet, és ennél a lépésnél a műtéti terület széles alapon történő kialakítása további csontmunkát igényel. 5. A következő lépés a digastricus gerinc kidolgozása, amely az arcideg mastoidealis szegmentjének megtalálásához jelent segítséget. Ez a képlet a sinus sigmoideus alsó részének anterior határától szinte merőleges az arcidegre és a mastoid csúcs közelében helyezkedik el. A fúrás posterioranterior irányú legyen, amíg a digasticus gerinc teljesen kidolgozásra nem kerül és amíg tőle anterior irányban és rá merőlegesen az arcideget meg nem találjuk. 6. A következő lépés az arcideg mastoidealis szegmentje és a sinus sigmoideus közötti sejtek kidolgozása, egybenyitása. 7. Mielőtt az arcideg dobűri szakaszát borító csontréteget tovább vékonyítjuk, egészen az ideg szintjéig, érdemes egy csontküret segítségével a hallócsont láncolatot borító vékony csontlemezt eltávolítani. Ezáltal az arcideg dobűri szakaszára sokkal jobb rálátást nyerünk. Ezt a célt szolgálja az ideget borító csontréteg elvétele. (Kezdő operatőrök esetében a facialis híd nem megfelelő elvétele gyakori hiba a csontmunka végzése során.) A facialis híd anterior kiterjedését egy kicsi fúróval el kell venni, de közben nem szabad érinteni a hallócsont láncolatot. Ha a hallójárat fal mellső- és inferior fala nagyon bedomborodik, akkor hallójárat plasztikát kell végezni. A mellső falat borító bőrt egy, a hallójáratban laterálisan végzett bőrmetszés után felemeljük és a továbbiakban egy szilikon darabbal gondoskodunk arról, hogy a fúró ne tekerje fel és roncsolja el ezt a bőrlebenyt. A hallójárat mellső- és alsó falát vagy mindkettőt úgy fúrjuk el, hogy végeredményben a műtéti üreg kör alakú legyen. A mellső fal fúrása kapcsán törekedjünk arra, hogy a temporo-mandibularis ízület ne nyíljon meg. Az izület a mellső falhoz képest anterior irányban helyezkedik el. 8. A nyitott technika csontmunkájának utolsó részében a facialis hidat egy nagy gyémánt fúróval vesszük el egészen az arcideg szintjéig. Ezen tevékenységünk során a fúró mozgása mindig párhuzamos legyen az ideggel, sose legyen merőleges arra! A fúrás során erőteljes öblítést és szívást alkalmazzunk! Élő műtéteknél különösen megszívlelendő tanács, hogy az erőteljes öblítés mellett az operációs mikroszkóp alatt jól megfigyelhető, hogy a vékony csontlemezzel fedett ideg kifehéredik. Otitis media suppuratíva chronica cholesteatomatosa eseteiben az az alapelvünk, hogy a facialis híd magasságát addig kell csökkenteni, amíg a mastoid üreg drenázsa megfelelő mértékben biztosítható, tehát hogy a magasan hagyott híd semmiképpen se akadályozza a drenázst. (Természetesen a jól kihámosodott, száraz nyitott technika további előfeltétele a műtét
végén kialakított széles bemeneti plasztika. Ez lehet Körner-szerinti plasztika vagy W-plasztika is.) A krónikus gennyes otitisek esetében jellemző kevéssé pneumatizált mastoid üregben végzett nyitott technikájú csontmunka során az ideális módon alacsonnyá tett facialis híd lényegileg ugyanabban a síkban van, mint az elfúrt mastoid üreg alja. 9. Az üreg végső alakja olyan mint egy kúp, amelynek alapja nagyjából kör alakú. A külső széleket érdemes lekerekíteni, és az üregen belül se legyenek csontos élek, kiszögellések.
Megszívlelendő javaslatok Ne hagyjunk csontos egyenetlenségeket, kiszögelléseket az üreg szélén! A csontos széleket fúrjuk el, kerekítsük le, amennyire csak lehetséges, ezáltal is elősegítve a teljesen egybenyitott sejtrendszer kialakítását. Megfelelő mértékben vékonyítsuk el a középső skála durat és a sinus sigmoideust borító csontlemezt, de lehetőleg ne tegyük szabaddá az említett képleteket! Szélesen dolgozzuk ki a Chitelli-szögletet. Ha mély és túlságosan pneumatizált a processus mastoideus, akkor csökkentsük a laterális irányú kiterjedését, de akár el is távolíthatjuk a processust. Egy postero-inferior irányból nyelezett lágyrész lebeny segítségével a mastoid csúcs obliterálható, ha azt a csontmunka végén azt túlságosan mélynek ítéljük meg. A facialis szintjét borító csont mennyiségét a hátsó fal eltávolítását követően úgy kell csökkenteni, hogy a facialis csonthíd alacsony maradjon, csak egy vékony csontlemez fedje. Azok a terek, amik a csontmunka során alakultak ki és az üreg légtartalmához jelentősen hozzájárulnak, de élő műtétnél biztonsággal megítélhetően hámot nem tartalmaznak – obliterálhatók. A mastoid csúcsán kívül ilyen terület a retrofacialis sejtek térsége is, amely saját porccal vagy csontporral obliterálható. A nyitott technika csontmunkája során nagyon gondos figyelmet kell fordítani az arcidegre vonatkozó tájékozódási pontokra. Az egyik nagyon fontos ilyen tájékozódási pont a facialis híd elvétele kapcsán az antrum szintjében a vízszintes ívjáratnak az üregbe történő bedomborodása. Az ideg második „térde”, azaz a dobűri és mastoidealis szakasz határa ezen bedomborodáshoz képest infero-medialisan helyezkedik el. Ugyancsak fontos anatómiai támpont a korábban már hangsúlyozott digastricus gerinc. Amikor az arcideg mastoidealis szegmentje felett fúrunk, akkor a fúrófejünk az ideggel párhuzamosan mozogjon, ne feledkezzünk meg az egyidejűleg végzett alapos öblítésről és szívásról. A fúró soha ne mozogjon merőlegesen az ideg lefutásához képest. A hallójárat teteje és az atticotomia ürege közötti csonttüske (anterior buttress) eltávolítása feltétlen megszívlelendő. Ez a lépés egyrészt hozzájárul a kör alakú végső műtéti üreg kiképzéséhez, másrészt a mögötte megbúvó beláthatatlan térség megnyitásával élő műtét során az ott lévő hámlemezek eltávolíthatók. Az atticusban lévő perilabyrinter sejteket is érdemes elfúrni. Gondosan ügyeljünk arra, hogy ilyenkor ne sérüljön meg az elülső-függőleges ívjárat valamint az arcideg intralabyrinter rövid
szakasza. Ez a szakasz a ganglion geniculitól medialisan helyezkedik el, a ganglion geniculi pedig a processus cochleariformistól medialisan található, mintegy 5 mm távolságban. A ganglion geniculi körüli manipulációk átmenetileg teljesmértékű perifériás arcidegbénulást okozhatnak, ugyanis az arcideg legfőbb vérellátását biztosító arteria meningea media ága itt kapcsolódik az arcideg csatornájához. A bénulás néhány hónap elteltével jelentős mértékben (House-Brackmann II-III.) helyreállhat. Az arcideg további vérellátásában egyébként a pericarotidealis érfonatból származó ágak vesznek részt.
III/3. Radikális mastoidectomia Indikációk: A nyitott technikájú tympanoplastica és a radikális mastoidectomia közötti különbség az, hogy ezen utóbbi esetben eltávolítjuk a középfül összes struktúráját beleértve a hangvezető rendszert, kivéve a stapes talpát. A műtét során a tuba dobüregi nyílását obliteraljuk és nem végzünk rekonstrukciót, tehát a műtétet nem egy lapos, zárt dobüreg kialakításával fejezzük be. Napjainkban erre a műtétre csak nagyon kivételes alkalmakkor kerül már sor. Példa lehet ezen műtétre az olyan idős egyén, akinek a füle süket vagy süketséggel határos a hallása és akinél a műtét célja lehetőleg száraz műtéti terület elérése, további komplikációk megelőzése. További indikációk válogatott esetekben: -
Cochleat érintő fistulák jelenléte. Középfül cholesteatoma jelenléte olyan anatómiai képletekben, melyek sebészileg nehezen elérhetők: pl. sinus tympanicus, melynek mélysége a 8-10 mm-t is elérheti. Intracranialis komplikációt okozó cholesteatomak. A középfül és a mastoid térségét érintő benignus tumorok igen jelentős mértékű idegi hallácsökkenés mellett.
III/4. Subtotalis petrosectomia
Subtotalis petrosectomia alatt az ostemporale (középfül és mastoid sejtrendszer) összes sejtjének exenteratiojat értjük. A műtét az alábbi sejttraktusokat érinti: retrosigmoid, retrofacialis, antrum környéki, retrolabyrinter, supralabyrinter, infralabyrinter, supratubalis és pericarotidalis sejtek. Mindössze az operatőr számára elérhetetlen, a sziklacsont csúcsában elhelyezkedő néhány sejt marad érintetlen. Az oticus kapszula vagy érintetlen marad vagy eltávolításra kerül, ennek megfelelően beszélünk subtotalis petrosectomiaról az oticus kapszula megtartásával vagy elvételével. A műtét során a külső hallójárat vak tasakként lezárásra kerül, ugyanígy a fülkürt csontos szakasza a középfül felöl, ugyanakkor a műtéti területet pedig hasi zsírral és a musculus temporalis izomzatából képzett lebennyel obliteraljuk. A műtéti üreg obliteratioja előtt meg kell győződni arról, hogy patológiás folyamattól mentes az obliteralt terület.
Indikációk: -
Otitis media suppurativa chronica olyan esetei, amikor már nincs lehetőség további hallócsont láncolati rekonstrukcióra és a célunk egy száraz, problémamentes műtéti terület elérése.
-
Otitis media suppurativa chronica válogatott esetei, amikor a fül teljesen süket.
-
Középfül tumorok válogatott esetei.
-
Liquor csorgás a fül felöl, mely lehet spontán, traumás vagy iatrogen eredetű.
-
Supralabyrinter- és/vagy infralabyrinter cholesteatoma egyes esetei.
-
Az os temporale haránt irányú törései.
-
A műtét része lehet egyes agyaalapi (skull base) sebészeti beavatkozásoknak (transoticus és transcochlearis behatolás, infratemporalis fossa type A, B vagy C típusú műtétek).
-
Korábban végzett nyitott technika üregében végrehajtott cochlearis implantatio.
-
Congenitalis cochlearis displasia eseteiben végzett cochlearis implantatio, amikor komoly esély van liquor csorgásra.
-
Az os temporale osteoradionecrosisa.
Preoperatív teendők: Radiológiai vizsgálatok:
-
HR CT ha a beteg korábban már műtéten esett át, akkor komoly figyelmet kell szentelni az olyan képletek leképezésére, melyek szabaddá válhattak: pl. a nervus facialis, a sinus sigmoideus vagy a középső- illetve hátsó skála duraja
Audiológiai vizsgálatok: - eldöntendő kérdés az audiogram alapján, hogy vajon a stapes szuperstruktúrát megőrizzük-e vagy távolítsuk-e el - ha hallásrehabilitáció lehetősége kizárt (pl. süket fül esetén), akkor a stapes szuperstruktúra eltávolítható - a stapes szuperstruktúra megtartandó akkor, ha pl. lehetőség kínálkozik semiimplantabilis középfül eszköz (vibrant soundbridge) alkalmazására (megjegyezzük, hogy ezen utóbbi eszköz a stapes szuperstruktúra nélkül jó csontvezetés esetén a kerek ablakba is helyezhető) - egyoldali süket fül esetén csontvezetéses implantátum is mérlegelhető a későbbiek folyamán (bonebridge, BAHA) Antibiotikum: - perioperatív intravénás amoxicillin, illetve clavulansav a leginkább elterjedt antibiotikum ennél a műtéttípusnál A műtéti terület előkészítése: - a beteg haját a fül mögött és fölött kb. 7 cm szélességben borotváljuk le - a suprapubicus terület, illetve a köldök alatti régió szőrzete leborotválandó és előkészítendő a zsírszövet gyűjtéséhez A beteg pozíciója: - a beteg a hátán fekszik és a feje az operatőrtől az ellenirányba fordítandó Az arcideg monitor alkalmazása: - a műtét során arcideg monitor alkalmazása javasolt, ezért célszerű elkerülni a hosszú hatású izom relaxansok alkalmazását
A műtét lépései:
Bőrmetszés: 1. A postauricularis S-alakú bőrmetszést a temporalis régióban kezdjük és a fül mögött vezetve a processus mastoideus alatt 1 cm-el fejezzük be.
2. Periostealis lebeny kialakítása a mastoid planumon: ezt a lebenyt második rétegként használjuk a külső hallójárat lezárása céljából, éppen ezért összeköttetésben kell hogy hagyjuk a porcos hallójárattal. Egy 10-es méretű szikét használva a retroauricularis bőrt felpreparáljuk, anterior irányba hajtjuk miközben a temporalis izomzattal és fasciatól superficialisan maradunk. 3. Az anterior irányban nyelezett periostealis lebenyt az operatőr mutatóujja szélességének megfelelően méretezzük. 4. Ennek a lebenynek elég hosszúnak kell lennie ahhoz, hogy a külső hallójárat zárásának egy második rétegét adja, főleg olyan esetekben, amikor korábbi nyitott tympanoplastica üregét kívánjuk obliteralni és amikor a periostealis szövetek vitalitása kérdéses lehet. „Blind sack closure” – a külső hallójárat lezárása, vak tasakká formálása: A műtét ezen szakaszához érkezvén a hallójáratot a planum szintjében át kell hogy vágjuk. 1. A periostealis lebenyt felemeljük egészen addig, amíg a külső hallójárat csontos, porcos szakaszának határát el nem érjük. Az incisiot a külső hallójárat posterior aspektusának megfelelően 6 és 12 óra között végezzük el. Ahhoz, hogy a külső hallójárat anterior aspektusának bőrét is átvágjuk, célszerű valamilyen hajlított kampót alkalmazni a tragus látótérbe hozása céljából. Ezután egy hajlított érfogó segítségével meg kell keresnünk azt a réteget, ami anterior irányban van a tragus porctól és a porcot el kell szeparálnunk a parotis állományától. 2. A hajlított érlefogót ebben a pozícióban tartva egy 15-ös méretű szikével vágjuk át a hallójárat mellső falát, amíg el nem érjük az érlefogó szintjét. Ezáltal elkerülhetővé válik az arcideg megsértése. A műtét további szakaszában arra kell törekednünk, hogy a hallójárat bőrét – lehetőleg sérülésmentesen – a külvilág felé fordítsuk ki, hogy azután vaktasak-szerűen zárhassuk. 3. A porcos hallójárat bőrét felemeljük legalább 1 cm távolságig a bőrmetszés szintjétől, ezáltal is a bőrszakasz kifordítását elősegítve. 4. Törekedjük arra, hogy a kifordított hallójáratbőr ne sérüljön! Ezt a műtéti lépést úgy segíthetjük elő, hogy a tympanoplasticas olló görbületét a porc felé irányítjuk. 5. Nem mindig könnyű a megfelelő réteg megtalálása, különösen akkor nem, ha korábban nyitott technikával végzett tympanoplastica történt viszonylag széles hallójárat bemenet alkalmazásával. 6. A kifordított hallójáratbőr két szélébe 6 és 12 óra magasságába tartóvarratokat helyezünk.
7. Egy hajlított érlefogót a hallójárat külvilágba vezető nyílásán át a műtéti terület felé helyezünk be úgy, hogy a tartó varratok szabad széleit elérjük. Ezután a tartóvarratok segítségével a felpreparált hallójárati bőrt a külvilág felé kifordítjuk. 8. A tragust a műtéti területről kissé elkampózzuk, majd a kifordított szabad bőrszéleket 4-0 Vicryl varratokkal összevarrjuk. 9. A korábban felpreparált periostealis lebenyt mintegy második rétegként a kifordított vaktasak mögé illesztjük és a külső hallójárat környező porcához varrjuk 2-0 Vicryl varróanyag segítségével. A műtét további részében a külső hallójárat lateralis részében, majd a medialis részében maradt bőrt távolítjuk el. 10. A külső hallójárat csontos részének bőrét felemeljük. A felpreparált bőrhengert finom tympanoplasticas ollóval eltávolítjuk. A külső hallójárat bőrének maradványát egy mikroraspa és egy adrenalinnal átitatott gézdarabka segítségével egészen az annulusig felpreparáljuk. A középfület a hátsó-alsó negyednek megfelelően nyitjuk meg az annulus felemelésével. Ekkor láthatóvá válik a kalapács rövid nyújtványa, a chorda tympani és az incudo-stapedialis ízület. 11. A chorda tympanit egy finom ollóval átvágjuk. Az incudo-stapedialis ízületet egy finom harántszikével szétválasztjuk. 12. A kalapács fejét átvágjuk, ezt követően a musculus tensor tympani inának átvágása következik a processus cochleariformisnak megfelelően. 13. A dobhártyát a kalapács nyelével együtt, valamint az incust és a kalapács fejét eltávolítjuk.
Mastoidectomia: 1. Nagyon lényeges szempont, hogy valamennyi mastoid sejtet eltávolítsuk és hogy nyálkahártya ne maradjon vissza a műtéti területen (mucocele veszélye). 2. A dura matert, a sinus sigmoideus és a nervus facialist sceletonisalni kell a műtét folyamán, de lehetőleg ne váljanak szabaddá a felsorolt képletek. Egy erős raspa segítségével valamennyi kötőszövetet távolítsunk el a mastoid planumáról. 3. A fejbiccentő izom tapadását válasszuk le a processus mastoideusról. 4. Egy 2-0 selyem varratot helyezzünk a musculus temporalis izomzatának szélébe és ennek segítségével hozzuk látótérbe az ún. temporalis vonalat (temporal line). Ezt követően egy nyitott technikájú mastoidectomiat végzünk az epitympanalis terület széles feltárásával. A nyitott technikájú mastoido-epitympanectomia után a fentebb felsorolt sejtek eltávolításával komplettáljuk a subtotalis petrosectomiat. 5. A stapes szuperstruktúra lézerrel vagy mikroolló segítségével történő eltávolítása része a műtétnek.
6. A külső hallójárat inferior irányú felszínét egészen a hypotympanum szintjéig elvesszük. 7. Mielőtt sceletonizájuk a bulbus venae jugularist, fontos ismét felidézni a CT felvételeket, hogy az esetlegesen magasan fekvő bulbus sérülését elkerüljük. 8. A carotis körüli sejtek exenteratioja során először a carotis függőleges szakaszától anterior irányba lévő sejteket nyitjuk egybe. 9. A fülkürt szájadékának posterior fala a carotis mellső falának felel meg és itt kissé fehéres színezetű áttűnés látható. A carotis nem ritkán dehiscens a fülkürt szomszédságában. 10. A processus mastoideust akár el is távolíthatjuk oly módon, hogy a digastricus gerinc szintjéig elfúrjuk. 11. Ezt követően a retrofacialis, a retrosigmoid, a retrolabyrinter, a supralabyrinter, az infralabyrinter és a supratubalis sejtek egybenyitása következik.
Megszívlelendő műtéttechnikai észrevételek: Amikor a supralabyrinter sejtek közelében dolgozunk, akkor jobb fül esetében célszerű gyémántfúrót használni ellentétes fordulat beállítással, hogy a nervus facialis sérülését elkerüljük. A középfülben dolgozva a nyálkahártyát egy mikroraspa segítségével eltávolíthatjuk, ilyenkor vigyázni kell a még épen hagyott stapes luxatiojanak elkerülésére.
A fülkürt obliteratioja 1. A carotis internat superior irányba követjük egészen a fülkürt medialis faláig, szem előtt tartva, hogy esetenként a carotis fala dehiscens lehet. 2. A csontos fülkürt szakasz nyálkahártyáját egy 2-3 mm-es gyémántfúró segítségével eltávolítjuk. 3. Ennél a pontnál az esetlegesen vérző nyálkahártya maradványt bipolaris csipesszel coagulaljuk, majd a fülkürtöt csontviasszal obliteraljuk. 4. A csontviaszt egy vattatampon segítségével a fülkürt szájadék mélyebb szakaszába tolhatjuk (ennél a műveletnél ügyeljük arra, hogy se a mikroraspával, se a szívóval ne sértsük meg a carotis csontos falát!) 5. A csontviasztól lateralisan a fülkürt obliteratiojat egy zúzott izom darabkával egészíthetjük ki.
A musculus tensor tympani kiemelhető az árkából és egy mikroraspával anterior irányba tolható a pro-tympanum és a fülkürt szájadék felé.
A csontviaszt oly módon is használhatjuk, hogy a szájadékba illesztett izom szendvics-szerűen helyezkedik el két réteg csontviasz között.
A műtéti terület obliteratioja: A középfül üregrendszerét abdominális zsírszövetel obliteraljuk, melyet a műtét utolsó harmadában egy fiatal asszisztens kolléga segítségével nyerünk. A zsírszövet eltávolításakor a hasfali seb zárásánál ügyelni kell a haemostasisra, ugyanis a subtotalis petrosectomia leggyakoribb komplikációja a hasfali sebnek megfelelően kialakuló haematoma. A hasfali sebet érdemes drenálni és rétegesen zárni (3-0 subcutan vicryl varratok és 3-0 nylon bőrvarratok). Ha a műtétre az os temporale osteoradionecrosisa miatt kerül sor, akkor hasfali zsír helyett célszerű izommal obliteralni az üreget (musculus temporalis).
A musculus temporalis transzpozíciója: 1.
A műtét ezen szakaszában a bőrmetszést superior irányba terjesztjük ki, hogy a temporalis vonal felett látótérbe hozzuk a musculus temporalist.
2.
A temporalis fascia feletti rétegben haladva a bőrt és a bőr alatti kötőszövetet alápreparáljuk.
3.
Két bőrkampó segítségével az asszisztens biztosítja az izomra való jó rálátást.
4.
A musculus temporalis posterior 2/3-át mobilizáljuk, ezáltal egy izomlebenyt képzünk ki. Az izom mobilizációjának és a mastoid üregbe történő transzpozíciója céljából a temporalis izom tapadásánál érdemes egy kicsi, fordított v-alakú metszést ejteni.
5.
A mobilizált izomlebenyt inferior irányba forgatjuk és a musculus sternocleidomastoideus izom széléhez, valamint a környező lágyszövetekhez varrjuk.
6.
Az obliteratiohoz használt hasi zsír részben majd zsugorodni fog, ezt a tényt mindig vegyük figyelembe a műtéti üreg zárásához eltávolított zsír mennyiségénél.
Sebzárás: 1.
3 mm-es szívó draint célszerű alkalmazni az os temporale pars squamousa felett, lehetőleg nem közvetlenül a mastoid üregrendszer felett.
2.
A réteges sebzárást követően nyomókötést helyezünk a műtéti területre.
Postoperatív teendők, betegkövetés: -
A közvetlen műtét utáni hét során antibiotikum adása javasolt (Augmentin injectio).
-
A szívó drain akkor távolítandó el, amikor a megelőző 24 óra során 10 ml-nél kevesebb volt a sebváladék mennyisége. Ha a műtét során liquor csorgást tapasztaltunk, akkor a drain az 1. postoperatív napon eltávolítandó.
-
A hasi drain eltávolításánál ugyancsak a fentebb leírt elvet követjük. A varratok eltávolítására a 10. postoperatív napon kerüljön sor.
-
A hallójáratot lezáró vicryl varratokat 4 hét után célszerű eltávolítani.
-
Ha a subtotalis petrosectomia otitis media suppurativa chronica cholesteatomatosa komplikált esetei miatt történik, akkor a műtétet követően 1, illetve 3 év elteltével diffúziós súlyozott MRI javasolt.
Hallásrehabilitáció: Az operált fül hallásrehabilitációja az ellenoldali fül állapotától, valamint az operált oldalon meglévő halláskárosodás típusától, illetve a cochlea funkciójától függ. Egyoldali süketség esetén BAHA vagy bonebridge csontvezetéses implantátum javasolható az adott oldalra. Ha jó a csontvezetés, akkor ugyancsak BAHA, bonebridge vagy esetlegesen a kerek ablakba helyezett Vibrant Soundbridge lehet a megoldás. Kétoldali süketség esetén a műtét egy tervezett, későbbi 2. szakaszában az obliteratióra használt zsír felemelését követően cochlearis implantatiot is végezhetünk.
III/5. A külső hallójárat teljes eltávolítása Műtéti indikáció A külső hallójárat malingus tumorai (I-II. stádium), amikor a középfül struktúrák még megőrzésre kerülhetnek. A műtétet ilyenkor laterális temporalis csont reszekciónak hívjuk. III.-IV. stádiumú malignus temporalis csontfolyamatok esetén a subtotalis petrosectomiát követően a további csontmunkát a tumor kiterjedése határozza meg. Ezt a műtétet subtemporalis csont reszekciónak hívjuk. Mai tudásunk szerint a subtemporalis csont reszekciót követő telecobalt besugárzással nyert eredmények nem rosszabbnak a nagyon roncsoló totális temporális csontreszekcióval elért eredményeknél.
Sebészi lépések 1. A zárt típusú tympanoplastica csontmunkájánál leírt mastodectomia, ahogy azt korábban ismertettük. 2. Posterior tympanotomia, melyet inferior irányba alaposan ki kell terjeszteni abból a célból, hogy jó rálátást nyerjünk a hypotympanumra. 3. Ezt követően a posterior tympanotomiának további anterior-inferior irányú kiterjesztését végezzük el, mintegy maximális mértékben aláárkolva a hátsó hallójárat falat. A csontfúrás ezen szakaszában egy megfelelő nagyságú gyémántfúrót használjunk, melynek segítségével az os tympanicum inferior elhelyezkedésű részét elválasztjuk a hallójárat medialis falától a hypotympanumnak megfelelő régióban. A fúrást anterior irányba terjesszük ki egészen addig, amíg el nem érjük a temporo-mandibularis izületet. 4. Fúrjuk el a processus mastoideus csúcsát, eközben ügyeljünk arra, hogy a közelben elhelyezkedő nervus facialist nehogy megsértsük! 5. Egy haránt raspa segítségével oldjuk az incudo-stapedialis ízületet, ily módon élő műtét során elkerülhetjük a sensorineuralis halláscsökkenés kialakulását, miközben az atticusnak megfelelő régióban a csontmunka hátralévő részét elvégezzük. 6. Az atticotomiat terjesszük ki anterior irányba, egészen addig, amíg a temporo-mandibularis ízület meg nem nyílik. 7. A musculus tensor tympani inát a kalapács nyak közelében vágjuk át. Ez a lépés nagyon fontos abból a szempontból, hogy ne maradjon hátra residualis tumorszövet és a külső hallójárat teljes egészében eltávolításra kerüljön. Tumorszövet azért maradhat hátra ilyenkor, mert a nem teljesen átvágott tensor tympani ín a malleust fixen tartva a dobhártya és a közvetlen közelében lévő hallójárat bőr beszakadását és elégtelen eltávolítását okozhatja. 8. Két nagyujjunkat használva gyakoroljunk enyhe nyomást a körbefúrt hátsó hallójáratra és próbáljuk elérni, hogy az úgy törjön el, hogy csupán a mellső hallójáratfal szintjével maradjon összeköttetésben.
9. A tumormaradvány hátrahagyásának elkerülése céljából alaposan tekintsük át a középfület és az eltávolított blokk részét képező dobhártya mediális felszínét.
Megszívlelendő javaslatok A posterior tympanotomia antero-inferior kiterjesztése során az intraparotidealis arcidegi ágak sérülését el kell kerülni. Élő műtéteknél az arcideg főtörzsét és a temporo-mandibularis ágat érdemes identifikálni. Ez a lépés akkor is hasznos, ha a parotis felületes lebenye a tumor kiterjedésénél fogva előre eldöntötten az eltávolításra kerülő szövetblokk részét fogja képezni. Mielőtt a hallójárat tumort tartalmazó blokkot eltávolítjuk, feltétlen vágjuk át a tensor tympani inát. Ezáltal a dobhártya beszakadása elkerülhető, mert ellenkező esetben a rögzült kalapács dobhártyasérülést okozhat és a dobhártyához kapcsolódó tumorosan involvált hallójárati bőrdarabkák is a műtéti területben maradhatnak. Amikor a tumor kicsi és a külső hallójárat hátsó falát roncsolja, akkor kivételes esetekben megőrizhető a hallójárat mellső fala, amely egyben a temporo-mandibularis ízület hátsó fala is. Ilyen esetekben a fúrás során óvatos csontmunka végzendő és az ízületet borító csontlemezről a lágyrészek éles disszekcióval távolítandók el. Azokban az esetekben, amikor a tumor a hallójárat mellső falán keresztül infiltrálja a temporomandibularis ízületet, akkor a mandibula fejecsét és az azt borító disc-et is bele kell foglalni az eltávolítandó szövetblokkba.
III/6. A saccus endolymphaticus dekompressziója Sebészi anatómia A saccus endolymphaticus egy vakon végződő tasak, mely lényegében egy dura kettőzet, amelyet a ductus endolymphaticus köt össze hártyás labyrintussal. A ductus endolymphaticus és a saccus proximalis szakasza egyaránt egy csontos csatornán, az aqueducuts vestibulin belül helyezkednek el, amely a hátsó függőleges ívjárathoz képest medialisan található és a vestibulumba fut. A saccus endolymphaticus terminális része a hátsó skála dura egy kettőzetében helyezkedik el, a vízszintes ívjárat síkján át fektetett vonaltól, a Donaldson-féle vonaltól inferior irányban kb. 1 cm-re lévő területen, mely a sinus sigmoideushoz képest antero-medialis pozícióban található.
Műtéti indikáció Konzervatív kezelésre nem reagáló Ménière-betegség ép hallás esetén.
A disszekció lépései 1. Corticalis mastoidectomia a korábban részletezett lépéseknek megfelelően. 2. A sinus sigmoideust borító csontlemezt egy nagy gyémántfúró segítségével elfúrjuk egészen addig, amíg a sinuson csak egy hajszálvékony csontréteg marad. 3. A bulbus venae jugularis sérülését elkerülendő érdemes azt sceletonizálni, ilyenkor az is kékesen áttűnik a vékony csontfalon. A hátsó-függőleges ívjáratot is érdemes megkeresni és jól látótérbe hozni. 4. A szívó-öblítő segítségével nyomást gyakorlunk a sinus sigmoideusra és miután azt lenyomtuk, a posterior durat borító vékony csontlemezt a sinustól antero-medialisan eltávolítjuk. Erre a célra finom csontcsípő is használható. A sinus és a hátsó függőleges ívjárat közötti csontréteg eltávolításánál figyeljünk arra, hogy a hátsó skála dura ne sérüljön meg! A durat ezen a szakaszon, tehát a Donaldson-vonaltól inferior irányban szélesen tegyük szabaddá. A szabaddá tett durat egy Freer raspaval lenyomhatjuk és ilyenkor látótérbe kerül az a pont, ahol a saccus behatol az aqueductus vestibuli-ba. Ha egy enyhén hajlított raspaval a dura mentén óvatosan superior irányból inferior irányba haladunk, akkor annál a pontnál, ahol a saccus az aquedustus vestibuliban folytatódik, a raspa mozgása akadályba ütközik. A saccus felismerésének egy másik jól bevált módszere az, hogy vizes öblítés alatt, jól látható módon ez a terület fehérebb, mint az inkább kékesnek tűnő környező hátsó skála dura. A saccus megtalálását követően a kettős dura réteg laterális felét megnyitjuk és egy homokóra alakú szilikon lemezt helyezhetünk a lumenbe.
Megszívlelendő javaslatok A saccusnak megfelleő hátsó skála dura terület szabaddá tétele során a csontmunka legyen kiterjesztett és minél szélesebb területen tegyük szabaddá a hátsó skála durat.
Törekedjünk arra, hogy ne csupán egy kicsi átmérőjű csonthiányt képezzünk ki a dura fölött a saccus várható anatómiai lokalizációjának megfelelően. A csontmunka során figyelembe kell venni azt is, hogy a saccus megtalálásához esetenként a retrofacialis sejtek eltávolítására is szükség lehet. Esetenként a saccus rendkívül közel helyezkedik el a bulbus venae jugularishoz. Az ilyen eseteket feltétlenül fel kell ismerni és törekedni kell arra, hogy a bulbus rendkívül vékony és időnként csontboríték nélküli falát nehogy megsértsük. Mivel a saccus endolymphaticus anatómiai elhelyezkedése rendkívül változatos lehet, ezért az élő műtétek esetében nincs értelme elkötelezni magunkat az irodalomban leírt többféle módszer egyikéhez, mely a saccus identifikálására vonatkozik. Feltétlen érdemes ugyanakkor figyelembe venni, hogy a hátsó skála dura lenyomása során a hátsó függőleges ívjárat alól felbukkanó ductus endolymphaticus jól felismerhető. Nem egyszer szükség lehet ilyenkor a hátsó függőleges ívjárat környezetében lévő retrolabyrinter sejtek elfúrására. A ductus endolymphaticus a hátsó függőleges ívjárthoz képest mindig medial irányból bukkan elő.
III/7. Nervus facialis dekompresszió A nervus facialis transmastoid dekompressziója nyitott vagy zárt technikájú tympanoplastica során is elvégezhető. Ép hallású egyén esetében a zárt technikájú tympanoplastica során a patológiás folyamat a hallás megőrzése mellett eltávolítható. Ebből következik, hogy nyitott technikával végzett tympanoplastica alkalmazására leginkább akkor kerül sor, ha a beteg hallása elveszett.
Indikációk: -
Az os temporale haránt irányú törése, amikor meggyőződtünk róla, hogy a törésvonal keresztezi a nervus facialis dobűri vagy mastoidealis szakaszát és hogy az ettől proximalisan elhelyezkedő szakaszok sértetlenek.
-
Nervus facialis tumorok, melyek a dobüregi- vagy a mastoidealis szakaszon helyezkednek el.
Műtéti technika:
Zárt technikájú tympanoplastica során végzett dekompresszió
1. A zárt technikájú tympanoplastica csontmunkáját a korábbiakban ismertetett módon végezzük el. 2. Az arcideget borító csontot egészen addig elvékonyítjuk, amíg csak egy nagyon vékony csontréteg marad az ideg lefutása mentén. Az ideg mastoidealis szegmentjét 270 foknak megfelelően sceletonizáljuk. Amíg csak lehet vágó fúrót használjunk és csak az ideg közelében váltsunk gyémánt fúróra. Ha túl korán, az idegtől viszonylag távol már gyémánt fúrót használunk, akkor a csontpor eltömeszeli az ideggel szomszédos sejteket, következésképpen az ideg áttűnése és felismerése nehezebbé válik. 3. A dobűri és mastoidealis szakasz határának sceletonizációja főképpen az anterior és lateralis felszíneknek megfelelően történjen. A két szakasz átmenetéhez képest a vízszintes ívjárat közvetlenül posterior pozícióban helyezkedik el, ezáltal rendkívül sérülékeny. A műtéti terület közvetlen szomszédságában helyezkedik el az incus rövid nyújtványa, amelynek fúróval való érintését mindenáron el kell kerülni. Ennél a pontnál az ideg expozícióját mindössze 180 fokban javasolt elvégezni kis gyémánt fúró alkalmazásával. A fúrót ennél a területnél alacsony fordulatszámon és fordított forgásirány beállítással célszerű használni. Az ideg dobűri és mastoidealis szakaszának átmeneténél az elvékonyítást tehát anterior és lateralis irányokba végezzük.
4. Az arcideg dobűri szegmentje körül végzett munkát a műtéti terület beszűkülése miatt nagy gondossággal kell végezni. Az idegnek ezt a szegmentjét a lateralisan elhelyezkedő incustest és a vízszintes, valamint az elülső félkörös ívjáratok medialisan elhelyezkedő ampullái között kell végezni. A középső skála duráját borító csontlemez superior irányban helyezkedik el. A műtéti területre való rálátás beszűkülése miatt célszerű szögben megtört kézidarabot használni viszonylag kisebb átmérőjű gyémánt fúrókkal. A fúró hosszát úgy kell megválasztani, hogy az a kézidarabba illesztve ne korlátozza az idegre való rálátást. A fúró fordulatszáma alacsony legyen és a rotáció iránya sohase a hallócsont láncolat felé irányuljon. A dobűri szakasz középső részénél ügyeljünk arra, hogy az idegtől superior irányban látható lateralis és elülső ívjárati ampullák ne nyíljanak meg. A fúrás során tehát anterior irányba kell haladnunk 3-5 mm-el meghaladva a processus cochleariformist egészen addig, amíg el nem érjük a ganglion geniculit. 5. Az ideget borító utolsó vékony csontréteget egy finom raspával vagy egy horoggal távolítjuk el az ideg teljes dobűri és mastoidealis hossza mentén, tehát a ganglion geniculitól a foramen stylomastoideus szintjéig. 6. A műtét ezen szakaszában a szívó méretét és erősségét úgy kell beállítani, hogy az az ideg számára ne okozzon traumát. 7. A dekompresszió utolsó lépéseként a perineurinumot egy sarlószikével óvatosan behasítjuk.
Nyitott technikájú tympanoplastica során végzett dekompresszió
Ebben az esetben a műtét technikailag könnyebb, mivel az ideg dekompressziójához sokkal nagyobb térség áll rendelkezésünkre, hiszen hiányzik a hallójárat hátsó fala, és ilyenkor általában a hallás megőrzése sem szempont, hiszen az általában már elveszett. 1.
A nyitott technikájú tympanoplasticat a korábban részletezett módon hajtjuk végre.
2.
Egy nagyméretű gyémántfúró segítségével elvékonyítjuk az ideg mastoidealis szegmentjét borító csontot egészen addig, amíg csak egy nagyon vékony transparens csontréteg borítja az ideget. Az expozíció során 270 fokban dolgozzuk ki az ideget. Az expozíció során az ideget borító lateralis anterior és posterior csonthatárokat távolítjuk el.
3.
Amikor a fúrás során elérjük a mastoidealis és dobűri szakasz határát, akkor kisebb fúrót érdemes használni a vízszintes ívjárat sérülését elkerülendő. Ez a lépés nem halló fül esetén is érvényes, hiszen az ívjárat megnyitása posztoperatív szédülést okozhat.
4.
Ezután az ideg dobüregi szegmentjét tesszük szabaddá a ganglion geniculi felé haladva nagyon ügyelve arra, hogy a superior irányba elhelyezkedő lateralis ívjárat, valamint a
superior- és lateralis ívjárat egymás közelségében lévő ampullái ne sérüljenek. Érdemes szem előtt tartani, hogy a ganlion geniculi a processus cochlearis formistól 3-5 mm-el proximalisan, a középső skála csontlemeze alatt vagy annak szintjében helyezkedik el. 5.
Az ideget borító utolsó vékony csontlemezt vagy egy hajlított horoggal vagy egy csontraspával pattintjuk le és az ideg felületes perineuralis rétegét ugyanolyan módon hasítjuk be, mint azt az előzőekben részleteztük.
Megszívlelendő javaslatok:
Az ideg mastoidealis szakaszának inferior irányban elhelyezkedő részénél az ideget 270 fokban sceletonizáljuk. Tartsuk szem előtt azt a tényt, hogy a dobűri és mastoidealis szakaszok átmeneténél ilyen mértékű sceletonizáció nem végezhető el egyrészt a hallócsontláncolat közelsége, másrészt az elülső- és horizontális ívjáratok sérülékenysége miatt. Az ideg ezen két szakaszának átmeneténél az incus rövid nyújtványa közvetlenül lateralisan helyezkedik el az ideghez képest. Ugyanakkor a vízszintes ívjárat az ideghez képest posterior pozícióban található. Ebben a régióban az ideget mindössze 180 fokban tudjuk sceletonizálni. Ha a fúró használata ebben a régióban nem eléggé gondosan és óvatosan történik, akkor nagyon könnyen iatrogen sensorineuralis halláscsökkenést okozhatunk. Ha az ideg dobűri szakasza dehiscens vagy csupán egy nagyon vékony csontréteg borítja azt, akkor természetesen a gyémántfúró használatát kiválthatjuk egy finom csontraspa óvatos alkalmazásával. Ha az ideget borító utolsó csontréteget vastagra hagyjuk, akkor a horog, illetve a mikroraspa alkalmazása veszélyes lehet, ugyanis az operatőr túlzott erőlködése kapcsán a csontról leugró műszer luxálhatja a hallócsontláncolatot és megsértheti a dura matert is. Az ideg dobűri szakaszának sceletonizációja során nem csak a fúró megfelelő méretű fejének kiválasztására, hanem a fúró megfelelő hosszúságú nyelének megválasztására is ügyelni kell, ezáltal elkerülhetjük a láncolat felesleges érintését, ugyanakkor a szögletben megtört kézidarab alkalmazása jobb rálátást biztosíthat a műtéti területre. Ha az ideg sceletonizációját befejeztük, akkor nagyon fontos, hogy a szívót kisméretűre cseréljük gyenge szívóerő alkalmazásával. Célszerű ilyenkor olyan szívót használni, amelynek végénél a szívócső oldalán helyezkednek el az apró lyukak, ezáltal is mérsékelhetjük a szabaddá tett ideget érő felesleges traumát.
III/8. Cochlearis implantatio Indikáció: Kétoldali teljes süketség vagy süketséggel határos idegi halláscsökkenés a beszédértés igen jelentős mértékű károsodása.
A műtét lépései: 1.
Enyhén „S”-alakú, a fülkagyló felső pólusán túlérő bőrmetszést követően felpreparáljuk a bőrlebenyeket, az alatta lévő fascia rétegben, épen hagyva a temporális izomzatot. Korlátozott kiterjedésű mastoidectomiat végzünk, hiszen a műtét során a célunk az, hogy a recessus faciálisra jó rálátást nyerjünk, következésképpen a mastoidectomia végzésének nem az a célja, hogy valamennyi sejtet elfúrjunk. Amennyiben élőben végezzük a műtétet, akkor a mastoidectomiát követően a nervus facialis épségének megőrzése érdekében célszerű idegmonitort használni.
2. A műtéti üregben meg kell keresnünk a nervus faciális mastoideális szegmentjének támpontjait. Megfelelő méretű vágófúró kiválasztásával a vízszintes ívjárat és a digastricus gerinc közötti távolságra fókuszálunk. Az arcideg sérülését megelőzendő fontos, hogy a fúróval végzett mozdulataink párhuzamosak legyenek az ideg feltételezett lefutásával. Ugyancsak lényeges szempont, hogy az ideg felmelegedését megelőzendő bőséges hidegvizes irrigációt alkalmazzunk. A lehető legtovább használjunk vágófúrót, ugyanis a gyémántfúró eltömeszeli az apró mastoidealis sejteket, ezáltal mérsékelve az ideg transzparenciáját. Csak az ideg közvetlen közelében váltsunk gyémántfúróra. Az ideg közvetlen közelségére az apró vérzések megszaporodása is felhívja a figyelmet. A hidegvizes öblítések során az ideget borító utolsó csontrétegen keresztül jól láthatóan áttűnik a fehéres színezetű arcideg. Élő műtét során ha az arcideg szabaddá válik, de a tokja nem sérül, akkor nem kell tartanunk az ideg funkciójának károsodásától. 3. Ha az arcideg az azt borító utolsó csontrétegen keresztül áttűnik, akkor egy megfelelő méretű gyémántfúró használatával posterior tympanotomiat kezdünk. A műtét ezen lépésénél az alábbi négy tájékozódási pontot vegyük figyelembe: mediálisan a nervus faciális helyezkedik el. Laterálisan legfeljebb a rostos dobgyűrűig terjeszthetjük ki a műtétet. Az incus rövid nyújtvány közelében a posterior tympanotomia superior határaként hagyjunk meg egy vékony csonthidat, inferior irányba pedig a chorda tympani megtalálására és lehetőség szerint sértetlenül hagyására koncentráljunk. 4. A műtét következő lépése a kerek ablak fészkének megtalálása. Az esetek többségében megfelelő a rálátás a kerek ablak fészkére, azonban ritkán az ablak posterior pólusa a
nervus faciális szintje alatt helyezkedik el. Ha nem megfelelő a rálátásunk a kerek ablak fészkére, akkor a posterior tympanotomia inferior irányba kiterjeszthető akár a chorda tympani feláldozása árán is. (A chorda kétoldali feláldozását mindenképpen el kell kerülni). Gyakorlatunkban az elektródának a kerek ablakon történő bevezetését preferáljuk, ellentétben a cochleostoma képzésével. 5. Attól függően, hogy milyen típusú implantátumot választottunk, vízálló tintaceruza segítségével kijelöljük az implantátum vevőegységének határait. Gyakorlatunkban a laterális szemzugot a tragus inferior pontjával összekötött vonalra a tragus szintjében állítunk egy merőlegest, az egymást keresztező két vonal postero-superior negyedébe, mindkét vonalra kb. 45 fokban pozícionálva jelöljük ki a vevőegység sebágyát. A sebágy kialakításakor kezdetben nagyobb vágófúrót használunk, majd a sebágy végleges kialakítását különböző méretű gyémántfúrókkal fejezzük be. A sebágyak szélén csontfuratokat készíthetünk a vevőegység rögzítésének elősegítésére, azonban egyes implantátum típusok két fémtüske segítségével, azoknak a sebágyban kialakított apró csontnyílásokba történő behelyezésével rögzíthetők. 6. A figyelmünket újra a kerek ablak környékére fordítsuk. Az ablakot borító membrántól laterálisan egy nyálkahártya redő helyezkedhet el, amely nem keverendő a kerek ablak valódi membránjával. A kerek ablak legtöbbször csak úgy hozható látótérbe, ha az azt borító, vagy részben obliteráló csontos peremet posterior és szuperior irányban elfúrjuk. A műtét ezen szakaszában gondosan ügyeljünk arra, hogy a kerek ablak valódi membránja ne sérüljön. A műtét ezen pontján kis fordulatszámmal kis méretű vágófúrót használjunk. 7. Az implantátum vevőegységét rögzítjük a sebágyban és felkészülünk az elektródának a kerek ablakon át történő behelyezésére. A kerek ablakot a behelyezés előtt közvetlenül nyitjuk meg, törekedvén arra, hogy a belső fül a lehető legrövidebb ideig legyen nyitva. Egy hegyes hajlított tűvel a kerek ablak megnyitását az ablak csontpereméhez való rögzülésnél anterior pozícióban 9 és 15 óra között végezzük. Miután mindkét kezünk szabaddá vált, a bal kezünkben az elektródára 90 fokban tartott csipesszel megemeljük az elektródát, míg a jobb kezünkben tartott csipeszt az elektróda végéhez illesztjük annak lefutásával párhuzamosan tartva és nagyon lassan a kerekablakon keresztül bevezetjük az elektródát. Az elektróda behelyezését „v” alakban kiképzett végű fémtűvel segíthetjük. A kerek ablakon való bevezetés során alapelv kell hogy legyen, hogy mindig inferior irányban törekedjünk irányítani az elektródát, tehát jobb fül esetében enyhén jobb oldali irányba, bal fül esetén pedig enyhén bal oldali irányba célozva. 8. A kerek ablak fészkét az elektróda körül apró izomdarabkákkal, vagy fascia darabkákkal obliteráljuk. Szövetragasztó használata ugyancsak megengedett. A műtét ezen lépései az elektróda kicsúszását és a belső fül folyadéktartalmának szivárgását előzik meg, csökkentve a posztoperatív szakban kialakult meningitis illetve szédülés valószínűségét.
9. Az elektróda és a nervus facialis lefutása közé is érdemes egy izomdarabkát elhelyezni, megelőzendő az ideg nem kívánatos elektromos stimulációját. Megkérhetjük az audiológust, hogy az idegmonitor alkalmazása mellett stimulálja az implantátumot, miközben ellenőrizhetjük az arcizomzat esetleges rángását. 10. Élő műtét esetén az audiológus a megfelelő mérések (NRT, impedancia) elvégzésével meggyőződik az elektróda helyes pozíciójáról. 11. Amennyiben a süketség oka korábban lezajlott meningitis volt, akkor esetenként a cochlea csontos átépülésével kell számolnunk. Ezekben az esetekben a csontosodás leggyakrabban a csiga basalis kanyarulatát érinti. Ilyenkor egy lehetőség szerint hosszú nyelű kicsi gyémántfúrót alkalmazva a kerek ablaktól kiindulva anteromediális irányba haladva megpróbálkozhatunk az eredeti basalis kanyarulatnak megfelelő csatorna kialakításával. Ezen sebészeti művelet során nagyon ügyeljünk a nervus facialis sérülésének elkerülésére. Gyakran ellenőrizzük a fúró pozícióját, nevezetesen azt, hogy a fúró nyele ne a facialist borító csontcsatornához érintkezve rotálódjon. Tartsuk szem előtt azt is, hogy a csiga basalis kanyarulatának mediális aspektusa és a carotis leszálló ága között a távolság legtöbbször csupán 1-2 milliméter. Amikor az elcsontosodott basalis kanyarulatot fúrjuk, akkor a scala tympani nyílásának megjelenésekor vagy a carotis falának vöröses színű áttűnésekor vagy ha maximum 8 mm távolságot fúrtunk az obliterálódott csontban, akkor be kell fejeznünk a fúrást. Ennek oka az, hogy 8 mm mélység után a cochlea basalis kanyarulata supero-mediális irányba fordul, következésképpen a további fúrási tevékenységünk a carotisra nézve nem csak veszélyes, de felesleges is, hiszen a rossz irányba behelyezett, nem a basalis kanyarulat lefutását követő elektróda egyre távolabb kerülhet a modiolustól. 12. Azon ritka esetekben, amikor a cochlea teljes mértékben elcsontosodott, akkor a cochlea valamennyi kanyarulatát látótérbe kell hoznunk, ilyen esetekben akár a hallójárat hátsó fal eltávolítására is kényszerülhetünk a külső hallójáratnak „blind sac”, tehát vak tasakban történő lezárásával. Megjegyzendő, hogy a teljesen elcsontosodott cochlea szétfúrása helyett az agytörzsi implantátum alkalmazása megfelelő alternatívát jelenthet arra felkészült centrumokban.
Megszívlelendő javaslatok:
A viszonylag kisméretű mastoidectomia kialakításának egyik oka, hogy csak mérsékelt fokú sebészi traumát okozzunk, a másik ok, hogy a csontszélek peremszerű kialakítása így könnyebbé válik, ezáltal a behelyezett implantátum kanyarulatait könnyebben rögzíthetjük. Tehát a klasszikus mastoidectomiával szemben a sebszéleket ne kerekítsük le, hanem éppen ellenkezőleg, csontperemek kialakítására törekedjünk.
A posterior tympanotomia végzése során maximális mértékben törekedjünk a chorda tympani megőrzésére. Azon ritka esetekben, amikor a kerekablakra történő rálátás korlátozott, a csontmunkát inferior irányba kiterjeszthetjük akár a chorda tympani feláldozásával is. A posterior tympanotomia végzése során a megfelelő méretűre választott fúró mindig párhuzamosan haladjon az ideg képzeletbeli lefutásával és csak az ideg közvetlen közelében váltsunk gyémántfúróra. Ha nincs idegmonitorunk, akkor gyakran ellenőrizzük, hogy nem sértettük-e meg az ideget borító utolsó csontréteget. Anterior irányba kiterjesztve a posteriort tympanotomiat, a rostos dobgyűrű megsértésének elkerülésére feltétlenül törekednünk kell. Amikor a kerek ablakra való rálátást akadályozó csontos perem anterior és superior pólusát vesszük el, akkor kerüljük el a forgásban lévő fúró szárának és a nervus faciálisnak a kontaktusát. Ellenkező esetben nem kívánatos fizikális traumával vagy hőtraumával is számolnunk kell. Teljesen vagy részben elcsontosodott cochlea esetében a műtét komoly kihívás elé állíthatja az operatőrt. A műtét során kialakított bármely irányba nyelezett izomlebenyek szerepe a sebzárás során az, hogy lehetőség szerint teljes mértékben fedjék az implantátum vevőegységét. Az utolsó varratsor elkészítésére teljes vértelenségben kell, hogy sor kerüljön. Elsősorban gyermekek műtéteinél buktatott varratokat alkalmazunk, melyeket úgy pozícionálunk, hogy a csomók a sebszéltől mediálisan helyezkedjenek el, ezáltal kiiktathatjuk a gyermekek számára nem túl kellemes élményt jelentő varratszedés műveletét.
IV. Translabyrinter behatolások IV/1. Alap translabyrinter behatolás Indikációk: Kisagy-hídszögleti tumorok eltávolítása olyan esetekben, amikor a hallás megőrzése már nem szempont. a) Acusticus neurinoma ha a kivizsgálás során a fül süketnek vagy a hallás süketség közeli mértékűnek bizonyul, akkor ebből a behatolásból gyakorlatilag bármilyen méretű tumor eltávolítható. Ha az acusticus neurinoma extrameatális átmérője meghaladja a 1,5 cm-t, akkor ez a behatolás a halláseredménytől függetlenül indokolt. b) Meningeomák, melyek a belső hallójárattól posterior irányba vagy esetlegesen a belső hallójáratra centráltan helyezkednek el süket fülek vagy süketséggel határos hallás esetén. Azok a tumorok, amelyek a belső hallójárattól anterior irányban helyezkednek el, a műtét transapikális kiterjesztésével távolíthatók el, ugyanakkor a nagyméretű petroclivalis tumorok eltávolítására a módosított transcochlearis behatolás javasolható (ld. később). c) Egyéb kisebb kisagy-hídszögleti tumorok süket fülek vagy süketséggel határos halláslelet esetén: epidermoid, dermoid, stb. vertigo sebészet labyrintectomia vestibularis neurectomia
A műtét lépései: 1. Kiterjesztett mastoidectomia végzését követően a középső skála durát és a sinus sigmoideust borító csontlemezt a lehető legvékonyabbra hagyjuk meg. A sinus sigmoidestól posterior irányba elhelyezkedő csontállományt a lehető legnagyobb vágófúró alkalmazásával fúrjuk el. A sinodurális szöglelet (Chitelli szöglet) a lehető legszélesebb mértékben tárjuk fel. 2. A mastoid sejteket egybe nyitjuk, és az antrumot szélesen feltárjuk. 3. A digastricus gerincet annak anterior irányú határánál látótérbe hozzuk, ez a csontperem egy kitűnő támpont, ugyanis szinte direct módon a nervus facialisra mutat a foramen
stylomastoideum közvetlen közelében. A nervus facialist skeletonizáljuk, de lehetőség szerint ne tegyük szabaddá. 4. Ha a nervus facialis lefutását biztonsággal meg tudjuk ítélni, akkor a műtétet a retrofacialis sejtek elfúrásával folytatjuk, illetve a sinus sigmoideus lefutását követjük egészen a bulbus venae jugularisig. 5. A sinus sigmoideust, valamint az attól posterior irányba lévő duraszakaszt borító csontszakaszt egy mikroraspa segítségével pattintjuk le. Ennek előfeltétele, hogy előzetesen egy nagyméretű gyémántfúróval az említett képleteket borító csontlemezt nagyon vékonyra hagyjuk. Óvatosan nyomjuk a le a sinus sigmoideust egy raspa vagy egy vastag szívó segítségével és válasszuk el a sinustól anterior irányban elhelyezkedő hátsó skála durát a felette lévő csontrétegtől. Ezt követően a posterior fossát borító csontlemezt viszonylag könnyűszerrel egy nagy vágófúró használatával elfúrhatjuk. 6. Ha elértük a hátsó függőleges ívjárat szintjét, akkor a hátsó skala dura lenyomásával látótérbe hozhatjuk a ductus endolymphaticust, illetőleg egy lapos fehéren áttűnő folt formájában egy durakettőzetnek megfelelően a saccus endolymphaticust. Lefutása során a ductus a hátsó skala dura és a labyrintus (hátsó függőleges ívjárat) között helyezkedik el. A saccus endolymphaticus megtalálásának céljából emlékezzünk a következő támpontra: a saccus a Donaldson féle vonaltól (a vízszintes ívjárat ívén átfektetett egyenes) inferior irányba kb. 1-1,5 cm-rel a szélesen szabaddá tett hátsó skála dura fehéresen áttűnő kettőzött rétege. Ha a hátsó scala dura és a hátsó függőleges ívjárat laterális aspektusának megfelelően a ductus endolymphaticust átvágjuk, akkor a dura lenyomásával még inkább feltárul a labyrintus és a hátsó skála dura közötti térség. 7. A hátsó skála durát borító, hajszálvékonyra hagyott csontlemezt csontfogó segítségével lépésről lépésre kitördelhetjük. Törekedjünk arra, hogy a labyrintus közvetlen közelében mind a hátsó, mind pedig a középső skála durát borító csontlemezt hagyjuk meg addig, amíg el nem végeztük a labyrintectomiat. Ha ezt az elvet követjük, akkor az érintett duraszakaszok sérülése elkerülhetővé válik. 8. A labyrintectomiat a vízszintes ívjárat megnyitásával kezdjük, erre a célra egy közepes méretű vágófúró használata ajánlatos. A következő megnyitandó ívjárat lehetőség szerint a hátsó függőleges ívjárat legyen, végül pedig nyissuk meg az elülső függőleges ívjáratot. Emlékezzünk arra, hogy az utóbbi két ívjárat közös szárral rendelkezik. A labyrintectomia befejezéseképpen mindhárom ívjárat csontozatát el kell, hogy fúrjuk. 9. Gondosan ügyeljünk arra, hogy a vízszintes ívjárat antero-laterális pontját ne sértsük meg, ezáltal ugyanis megvédjük a nervus facialisnak az ívjárathoz szoros közelségben lefutó, attól antero-inferior irányú szakaszát. Az egyik leglényegesebb feladatunk, hogy az elülső függőleges és a vízszintes ívjáratok egymás mellett lévő ampulláit ne fúrjuk el, hiszen mindkét ampulla a későbbiekben fontos anatómiai támpontként szolgálnak majd a belső hallójárat megtalálsához. Egyrészt védik a nervus facialisnak az intralabirinter
szakaszát, másrészt a nervus ampullaris superior és a belső hallójárat megkereséséhez szolgálnak majd támpontként (részleteket lásd később). 10. A műtét következő lépése a vestibulum megnyitása. Ügyeljünk arra, hogy a vestibulum fenekét ne fúrjuk el, ezáltal elkerülhetjük a belső hallójárat fundusának megsértését. Tartsuk szem előtt, hogy a nervus faciális dobűri szakasza a vestibulumtól laterálisan helyezkedik el és a vestibulum tetején végzett kontrollálatlan fúróhasználat az ideg sérüléséhez vezethet. Ezen a területen a fúró használatának irányultsága mindig superior irányból inferior irányba történjen (vagy vica versa) és sohasem medialtól laterál irányba, ezáltal elkerülhetjük a nervus facialis megsértését. 11. A labyrintectomia csontmunkájának befejezése után most már eltávolíthatjuk a középső és a hátsó skálát borító, korábban meghagyott csontréteget. Egy raspa segítségével ezen csontrétegektől mindkét duraszakasz elemelhető és egy közepes méretű vágófúró segítségével ez a csontréteg eltávolítható. A belső hallójárat dura gondos követésével megkereshetjük a későbbiekben a belső hallójárat pólusát, azaz az agytörzshöz közeli szakaszát. 12. Most elérkeztünk a belső hallójárat superior és inferior irányú határainak felkereséséhez. Ennek a sebészi műveletnek a kivitelezésekor a fúró mozgása párhuzamos legyen a belső hallójárattal és mediál irányból laterál irányba haladjon. A korábban meghagyott elülső függőleges ívjárat ampulla megfelel a belső hallójárat superior irányú határa síkjának. Ez egy rendkívül fontos anatómiai támpont. 13. A belső hallójárat inferior irányú határát úgy dolgozzuk ki, hogy egy csontcsatornát készítünk a belső hallójárat mentén, ennek inferior határa a retrofaciális sejtek eltávolítását követően a látótérbe kerülő bulbus venae jugularis, míg az árok superior határa a belső hallójárat feltételezett inferior irányultságú széle. Amikor ebben a régióban fúrunk, tehát a bulbus és a belső hallójárat inferior széle között, akkor szinte mindig megnyílik az aqueductus cochleae. Az aqueductus cocleae is egy fontos támpont, ugyanis jelöli az agytörzsnek megfelelően a nervus glossopharyngeus szintjét, amely közvetlenül medialisan és inferior irányban helyezkedik el tőle. Élő műtét során ilyenkor jól láthatóan liquorcsorgás következik be, következésképpen csökkenni fog az intradurális nyomás. 14. Tovább folytatjuk a belső hallójárat és a középső skála dura közötti csontárok fúrását. A műtét ezen szakaszán arra törekedjünk, hogy se az arcideg, se a dura ne sérüljön meg. 15. A polus közelében lévő, azt körülölelő csontszakaszt tovább vékonyítjuk oly módon, hogy a fúrót félkörös irányban mozgatjuk. Ezek a fúrómozdulatok a belső hallójárattól superior irányba kezdődnek, posterior irányba folytatódnak, majd antero-inferior irányba fejeződnek be. A belső hallójáratot borító csontréteg egy utolsó vékony csontszakasz meghagyásával fejeződik be, melyet egy finom raspa segítségével pattintunk le.
16. A lehetőleg sértetlenül hagyott belső hallójárati durát teljes mértékben szabaddá tesszük. Emlékezzünk, hogy superior és inferior irányban a belső hallójárattal párhuzamos csontágyat alakítottunk ki, következésképpen a belső hallójáratot borító csontozatot mindegy 270 fokban tudtuk eltávolítani superior, laterál és inferior irányultságban. 17. A belső hallójárat posterior irányultságú szakaszát a fundus szintjében inferior irányban tovább fúrjuk abból a célból, hogy áttűnjön a nervus vestibularis inferior. További superior irányultságú fúrás során látótérbe kerül az un. horizontális tüske (transverse crest), amely az inferior és superior vestibularis idegeket különíti el egymástól a belső hallójáraton belül. A nervus vestibularis superiort laterális irányba követve, ott ahol az elhagyja a belső hallójárat fundusát egy vékony csontcsatorna kezdődik, amely a vízszintes ívjárat ampullájának beidegzésében szerepet játszó nervus ampullaris superiort tartalmazza. 18. A nervus vestibularis superiort egy apró horog segítségével kiemeljük a fundusból. Ezután a horog vége inferior irányba mutasson, az ideg folytatásának megfelelő nervus ampullaris superiort is kiemeljük a vékony csatornájából. Amikor ezt a lépést végezzük, akkor az un. „Bill’s bar” (transverse crest, tehát függőleges tüske) a nervus ampullaris superiortól anterior helyezkedik el, kivédve ezáltal a belső hallójáratban anterior superior pozícióban lefutó nervus facialis sérülését. A nervus facialis vonatkozásában most tisztán látható, amint az behatol az intralabyrinter csatornájába és most már a belső hallójáratban elhelyezkedő tumornak a nervus facialishoz való viszonyultsága is jobban megállapítható. 19. Élő műtét során a később megnyitandó postrior fossa durán bipolaris coagulatioval mérsékeljük az esetleges vérzés súlyosságát. 20. A dura megnyitásának superior aspektusa kezdetben párhuzamosan majd inferior irányba helyezkedjen el a sinus petrosus superiorhoz képest. A dura inferior irányultságú metszése a sinus sigmoideus distalis szakasza előtt kezdődik és egészen a pólusig követi a sinus és a bulbus lefutását, ahol aztán csatlakozik a korábbi superior incisióval. A hátsó scala duráját tehát most megnyitottuk. A belső hallójárat duráját ezután a pólus szintjében mikroolló segítsésével behasítjuk. 21. Ezt követően egy horog segítségével az addituson keresztül eltávolítjuk az incust. A posterior tympanotomia területét periosteum segítségével obliteráljuk, hogy megelőzzük a későbbi, középfül felé történő liquorfolyást.
Megszívlelendő javaslatok:
A kisagy-hídszögleti, esetenként a belső hallójáratba is beterjedő tumorok eltávolítását nagymértékben elősegíthetjük azzal, hogy a középső skála durát és a sinus sigmoideust posterior irányba borító csontlemezt is eltávolítjuk, ezáltal a hátsó
skála durát szabaddá és lenyomhatóvá tesszük. A széles feltárás és a jó rálátás alapfeltétele, hogy mind a középső skála dura, mind a sinus sigmoideus, illetve az attól anterior és posterior elhelyezkedő hátsó skála duraszakaszok lenyomhatóvá váljanak. A sinus sigmoideus kidolgozása során törekedjünk arra, hogy a falát teljesen tegyük szabaddá. A sinus lenyomását elősegítő csontsziget meghagyását mi nem tartjuk logikus lépésnek, ugyanis a retrakció során a csontsziget szélei átlyukaszthatják a sinus vékony falát. Lényeges szempont, hogy a sinus sigmoideus és a bulbus határán lévő csontborítást távolítsuk el, ugyanis így tudunk optimális rálátást nyerni a kisagy hídszöglet területére inferior irányból. Tartsuk szem előtt azt a tényt, hogy a bulbus közelében történő fúrás nem veszélytelen, még gyémántfúróval sem, és a bulbus vékony fala rendkívül sérülékeny. A saccus endolymphaticusnak a hátsó skála durához történő tapadása nehezítheti a dura szakasz posterior irányba történő retrakcióját. Ezt a műveletet elősegíthetjük azzal, ha a saccus proximális szakaszát, vagy a ductus endolymphaticust a hátsó ívjárat közelében a csont felé fordított mikroszike segítsésével bevágjuk. A nervus facialis a vestibulumhoz képest közvetlenül laterálisan helyezkedik el. A vestibulum megnyitása során a fúró feje ne tűnjön el a nervus facialis mögött, mert ilyenkor sérülhet az ideg legkönyebben. Tehát ebben a magasságban a fúrófejet mindig látnunk kell, és az az ideghez képest mindig posterior pozicióban legyen, soha ne medialisan és alatta. A belső hallójáratot az operatőr irányából 270 fokban járjuk körül, ha csak 180 fokban távolítjuk el a belső hallójáratot borító csontot, akkor a rálátásunkat és a sebészi manipulációnkat nagyon meg fogjuk nehezíteni. A belső hallójárat feltárása során egy nagyon vékony csontlemezt egészen a belső hallójárat durájának sceletonizálásáig hagyjunk meg. Ez a tanács azért megszívlelendő, mert még egy gyámánt fúró akaratlan megugrásánál is kivédhető a belső hallójáratban elhelyezkedő képletek sérülése. A nervus facialisnak a fundus közelében történő identifikálását Bill House írta le. Ez a leírás a vertikális tüske (Bill’s bar) jelentőségét hangsúlyozta ki. Ez valóban egy állandó támpont, amely a belső hallójáratban antero-superior elhelyezkedésű nervus facialis és a postero-superior elhelyezkedésű nervus vestibularis superiort választja el egymástól. A Bill House által javasolt technikának az a hátránya, hogy elsősorban gyakorlatlan operatőrök esetében a nervus faciális sérülése könnyen bekövetkezhet. Sokkal célszerűbbnek tűnik megfontolni azt a tanácsot, hogy a nervus vestibularis inferiort és superiot elválasztó horizontális tüskét dolgozzuk ki, majd pedig a nervus vestibularis superior folytatását jelentő nervus ampullaris superiort dolgozzuk ki annak vékony csoncsatornájában (részleteket lásd korábban).
Az incus eltávolítása előtt feltétlen szeparáljuk az incudo-stapedialis ízületet. Győződjünk meg arról, hogy a stapes talpa nem sérült-e, mert a későbbiekben az esetleges fel nem ismert kommunikáció a kisagy-hídszöglet és a középfül között liquorfolyást eredményezhet. Amikor a posterior tympanotomia és az atticus területét a középfül felé lezárjuk, akkor célszerűbb periosteumot használni. A zsírszövettel vagy az izomszövettel összehasonlítva a periosteumot könnyebb pozícionálni és az obliteráció a periosteummal sokkal kifejezettebb és erőteljesebb. Mindig győződjünk meg arról, hogy a bulbus venae jugularis, illetve a sinus sigmoideus predomináns jellegűek-e. Tehát, ha a műtéttel ellentétes oldalon az MR felvétel átvizsgálásakor nem látunk sinust vagy bulbust, akkor az operált oldalon nem nyomhatjuk le, illetve nem obliterálhatjuk a vénás keringést, ezáltal ugyanis az agy vénás elfolyásának gátlásával a beteget életveszélynek tennénk ki.
IV/2. A magasan fekvő bulbus vanea jugularis Magasan elhelyezkedő bulbus vanea jugularisra az esetek 25 %-ban kell számítanunk. Elsősorban közepes nagyságú vagy nagyobb tumorok esetén a magasan elhelyezkedő bulbus gátolhatja az alsó agyidegekre való rálátást. Ilyen esetekben a bulbus esetében a következő sebészi lépések ajánlottak.
Műtéttechnikai lépések: 1. Egy kisebb raspa segítségével a bulbust a határoló periostealis réteggel együtt óvatosan megpróbáljuk kiemelni a csontágyából. Ez a lépés különösen nagy gondosságot igényel, elkerülendő a bulbus rendkívül vékony és sérülékeny falának megsértését. 2. A disszekció elkezdését követően a bulbust egy nagyobb darab surgicel alkalmazásával a legmagasabb pont irányából lefelé nyomjuk. A surgicel alkalmazása az apró vérzések kontrollálását ilyenkor elősegíti. 3. A műtét ezen pontjánál a surgicel tetejére célszerű egy réteg csontviaszt helyezni, hogy a lenyomott bulbust a helyén tartsuk. Tartsuk szem előtt azt, hogy egy nagyon vékony réteg csontot érdemes a bulbus körül meghagyni a surgicel és az arra helyezett csontviasz alatt. 4. Ha a bulbus rendkívül magasan helyezkedik el, akkor annak legmagasabb domborulatát (főleg anterior irányba) nagyon nehezen lehet elérni és szabaddá tenni. Ilyen esetben a bulbus az arcideg lefutásának szintjét anterior irányba jócskán meghaladhatja, és a vertikális irányú távolság a bulbus és az arcideg között nagyon csekély. Ilyen esetekben a raspának nem sok hasznát vehetjük a bulbusnak a határos csontfalról való leválasztásánál. 5. Ha végül a bulbust inferior irányba el tudtuk nyomni a csontviasz és a surgicel segítségével, akkor lényegesen könnyebbé válik a belső hallójárattól inferior irányba egy csontos árok fúrása, erre a műveletre a belső hallójárat feltárásakor gyakran kerülhet sor, a lefelé nyomott bulbus során ez a művelet könnyebbé válik.
IV/3. Széles translabyrinter behatolás transapicalis kiterjesztéssel A behatolás elve A behatolás alapelve az az elgondolás, hogy a széles translabyrinter behatolást olyan formában terjesszük ki, hogy a belső hallójárat legalább 320 fokban, de akár teljes keresztmetszetében, tehát 360 fokban, azaz körkörösen körüljárható legyen. Indikációk: A műtét ilyen irányú kiterjesztése az átlagosnál jóval nyagyobb kisagy-hídszögleti tumorok esetén jön szóba, amikor a hallás megőrzése nem szempont: Nagyméretű vagy óriás acusticus neurinomák, amelyek anterior irányba terjednek egészen a nyúltvelő előtti ciszternáig. Az os temporále hátsó felszínének megfelelő nagyméretű meningeomák, amelyek a belső hallójárat közvetlen közelében helyezkednek el és anterior irányba terjednek Kisebb tumorok kifejezett anterior irányú terjedéssel.
Műtét lépései 1.
A korábbiakban leírtaknak megfelelően kiterjesztett mastoidectomiat végzünk. Szélesen eltávolítjuk a középső skála durát laterálisan és a hátsó skála durát borító csontlemezt a retrosigmoid térségből. Teljesen szabaddá tesszük a sinus sigmoideust. A későbbi labyrintectomia befejezéséig a labyrintus közvetlen közelében lévő, a két duraszakaszt határoló csontlemezt biztonsági okokból - a két duraszakasz sérülésének elkerülése végett - meghagyjuk.
2.
A korábbiakban leírtaknak megfelelően elvégezzük a labyrintectomiat.
3.
A belső hallójáratot sceletonizáljuk, majd az azt borító utolsó vékony csontlemezt eltávolítjuk. Mindeközben ügyeljünk artra, hogy a belső hallójárat durája ne sérüljön meg. A korábban leírtaknak megfelelően a belső hallójárat körül legalább 270 fokban távolítsuk el a határoló csontot.
4.
A transapicalis kiterjesztés alatt azt értjük, hogy a belső hallójárattól superior és inferior irányba is tovább mélyítjük a határoló csontárkokat pontosan a sziklacsont csúcsa felé. A belső hallójáratot borító sértetlen durát inferior irányba nyomva a fúrást az anterior irány felé kiterjeszthetjük.
5.
Végeredményben a műtét végén a belső hallójárat teljes mértékben, azaz 360 fokban körbe járható. I. típusú extenzióról akkor beszélünk, ha a belső hallójáratot 320 fokban tesszük szabaddá, a II. típusú extenzió pedig azt jelenti, hogy a belső hallójáratot 360 fokban szabaddá tettük.
Megszívlelendő javaslatok:
A transapicslis kiterjesztést gyémánt fúróval célszerű végezni, ezáltal a legkönnyebb elkerülni a nervus facialis sérülését. Nagyon hasznos sebészi trükk az, hogy a szívót, vagy ha mód van rá, akkor a folyadék irrigátióval kombinált szívót a fúró és az ideg közé helyezzük el, ezáltal maximális mértékben védjük az ideget. Gondosan ügyeljünk a sinus petrosus superior sérülésének elkerülésére. Erre a komplikációra akkor van esélyünk, ha a belső hallójárattól superior irányba elhelyezkedő csontárkot nem elég gondosan mélyítjük a sziklacsont csúcsa felé. Igen nagyméretű tumorok esetén az intracraniális nyomás eleve magas lehet, ilyenkor az előboltosuló dura mater akár a középső, akár a hátsó skála irányából gátolhatja rálátásunkat a műtéti területre. Ilyen esetekben a dura előzetes megnyitásával, azaz a liquor egy részének drenálásával az intracranialis nyomás csökkenthető. A fúrás ezt követően jó rálátás mellett folytatható. Anterior irányba kiterjedő nagyobb tumorok esetében az arcideg is jelentős mértékben anterior irányba tolódhat. A transapicalis kiterjesztés a jobb rálátás eredményeképpen megkönnyíti a sebész helyzetét. Ez a behatolás szintén könnyebbé teszi számos egyéb képletnek a kontrollálását: a nervus trigeminus egészen a Meckel üregig, nervus abducens, a híd előtti ciszterna, arteria basilaris. A belső hallójárat a későbbiekben részletezett transoticus behatolással is körbe járható.
IV/4. Trasnslabyrinter nervus facialis dekompresszio A translabyrinter behatolás kapcsán a nervus facialis dekompressziója az ideg teljes hossza mentén végrehajtható, természetesen olyan esetekben, amikor a beteg hallásának megőrzésével nem kell törődnünk. A műtét ilyenkor lényegében egy zárt technikájú tympanoplastica és a korábban ismertetett translabyrinter behatolás kombinációja. A zárt technikájú tympanoplastica során az arcideg mastoidealis, dobűri és a ganglion geniculiig terjedő szakaszát érhetjük el. A labyrintectomiát követően a belső hallójárat feltárása után lehetőség nyílik a nervus facialisnak a belső hallójáratban futó szakaszának és az intralabyrinter szakaszának feltárására.
V. Középső skála feltárások V/1. Középső skála feltárás alapműtéte Indikáció Ez a típusú feltárás elsősorban akkor jöb szóba, ha a patológiás elváltozás mellett a beteg jó hallással rendelkezik. 1. Arcideg dekompressziója a középső skálán keresztül. Az alább felsorolt patológiás elváltozások az un. kiterjeszett középső skála feltárás indikációi: kisméretű akusztikus neurinomák olyan kisebb méretű akusztikus neurinomák, amelyek megközelítik a belső hallójárat fundusát, de a kisagy-hídszögletbe max. 0,5 cm-t terjednek be. 2. Olyan arcideg eredetű tumorok, amelyek az idegnek a ganglion geniculi és a belső hallójáratban futó szakasza között helyezkednek el. 3. Az os temporale pars petrosáját érintő supralabyrinter elhelyezkedésű cholesteatomák, amelyek nem roncsolják a labyrintust. 4. Vestibularis neurectomia (ép hallás) 5. Harmadik ablak szindróma megoldása (dehiscens elülső félkörös ívjárat)
Műtéttechnikai lépések 1. Craniotomia során egy 4x5 cm nagyságú megközelítően négyzet alakú csontlemezt távolítunk el. A műtét ezen lépéséhez természetesen craniotom a legcélszerűbb eszköz, ennek hiányában vágó- és gyémántfúró is használható. Ezen utóbbi esetben a craniotomiát közepes méretű vágófúróval kezdjük, majd a dura transzparenssé válását követően az utolsó csontréteget kis gyémánt fúróval távolítjuk el. A craniotomiás nyílás alsó széle a járomív bázisánál legyen, ugyanis ez a szint felel meg a középső skála fenekének. A cranitomia szélességének 2/3-a a külső hallójárat előtt, 1/3-a a külső hallójárat szintje mögött helyezkedjen el. 2. Egy vékony raspa segítségével a csontlebenyt le kell választanunk az alatta fekvő duráról. Ezen művelet során ügyeljünk a dura sérülésének elkerülésére. 3. A durának az os temporale felső felszínéről történő felemelését operációs mikroszkóp alatt kezdjük el. A dura felemelése során nagyon óvatosan haladjunk laterál irányból medial felé, és posterior irányból anterior irányba. A dura felemelésének jelentőségét abból a szempontból is hangsúlyozni kell, hogy ezen művelet során a nervus facialis iatrogen sérülését is okozhatjuk. Ennek általában az az oka, hogy az esetek 10-15 %-ában a ganglion geniculi a csontfelszínen megfelelő védelmet jelentő csontborítás nélkül helyezkedik el, és az ebből eredő nervus petrosus superficialis maior is megfeszülhet.
4. A műtét további szakaszaiban az alábbi anatómiai támpontok ismerete szükséges: az elsülső függőleges ívjáratot magába rejtő eminencia arcuata, azarteria meningea media, a nervus petrosus superficialis maior és a ganglion geniculi. 5. A dura felemelésének medialis határa az os temporale pars petrosajának az éle, amely megfelel a sinus petrosus superior szintjének. Másképpen fogalmazva ez a szint a középső és a hátsó skála határa. 6. Ahogy a dura felemelését tovább folytatjuk, egy erre a célra konstruált középső skála retractort célszerű bevezetni a dura és a csontfelszín közé, ezáltal segítve a jó rálátást a műtéti területre. A retractor pozícióját mindig annak megfelelően kell változtatni, ahol a dura felemelése leginkább szükségessé válik a műtéti területre való jó rálását céljából. A retractor csúcsa a dura felemelésének legutolsó pozícióját illetően lehetőleg a sinus petrosus superior és a két agyskálát jelölő csontél között legyen. A műtéti terület anterior határát jelző arteria meningea media épségére különös gondot kell fordítani. 7. A műtét további lépései a tumor elhelyezkedésétől függenek. Olyan esetekben, amikor a tumor a belső hallójáratban helyezkedik el és legfeljebb néhány mm-el lóg be a kisagy hídszögletbe (mint pl. acusticus neuromás eseteiben), a fúrás során a belső hallójáratot a porus szintjétől a fundus szintjéig sceletonizálni kell. A belső hallójárat pozícóját az a vonal határozza meg, amely az eminencia arcuata és a nervus petrosus superficialis maior által bezárt kb. 120 fokos szöget felezi, tehát mindkét képlettől 60-60 fokra helyezkedik el. 8. Négy módszer ismeretes a belső hallójárat identifikálására. A Hause által javasolt módszer a nervus facialis szempontjából sérülésveszélyt rejt magában és csak nagy tapasztalatú opratőr által végezhető. A Fisch által javasolt módszer hátránya az, hogy az elülső függőleges ívjáratot magába foglaló eminencia arcuata nem mindig jelent kifejezett domborulatot a csontfelszínen. További probléma, hogy az eminencia síkja és az eminencián belül elhelyezkedő elülső függőleges ívjárat síkja nem mindig párhuzamosak egymással. A Fisch által javasolt technika, miszerint az elülső függőleges ívjáratot borító csontlemezt a hártyás labyrintus áttűnéséig (blue line) végezzük, ugyancsak komplikáció veszélyesnek tekinthető. A Garcia-Ibanez által javasolt módszer a nervus petrosus superficialis maior és az elülső függőleges ívjárat találkozásánál kiindulva, onnan a porus felé fúrva javasolja megkeresni a belső hallójáratot. Sanna módszere hasonló a Garcia-Ibanez által javasolt technikához, azonban a fúrást mediál irányból laterál felé folytatja, hangsúlyozva azt, hogy a belső hallójárat medialis, tehát porus közeli végénél széles alapon fúrva könnyebben identifikálhatjuk a belső hallójáratot, komplikáció okozása nélkül. 9. A belső hallójárat feltárása tehát medialisan kezdődjön, a belső hallójárat porusának feltételezett szintjénél, ami a lehető legközelebb van a sinus petrosus superiorhoz. Érdemes nagyméretű gyémántfúrót használni és a porus feltételezett szintjétől superior és inferior irányba is bátran vehetünk el csontot.
10. Ha a belső hallójáratot áttűnni véljük, akkor a csonteltávolítást addig folytatjuk, amíg a durát szélesen fel nem tártuk a belső hallójárattól anterior és posterior irányba is, csak egy egész vékony csontréteget hagyva hátra. 11. A fúrást most laterális irányba folytassuk és dolgozzuk ki a belső hallójáratot teljes hosszában. A belső hallójáratot borító dura sérülésének elkerülése céljából a fúró feje mindig párhuzamosan haladjon a belső hallójárattal. Vegyük figyelembe, hogy a belső hallójárat laterális aspektusában az expozíció korlátozott mértékű, ennek oka az, hogy a cochlea és a vestibulum a belső hallójárat laterális feléhez nagyon közel anterior illetve posterior pozícióban helyezkednek el, következésképpen sérülésveszélyesek. 12. Ha a belső hallójáratot teljes hosszában feltártuk, akkor a durát borító utolsó vékony csontlemezt eltávolíthatjuk. Élő műtét során a hátsó skála durán egy kicsi nyílást ejthetünk, a belső hallójárathoz képest posterior irányban és az így távozó liquor mennyisége révén, az intracranialis nyomás csökkenésével javul a rálátásunk a durán belüli képletekre, illetve azok áttűnésére. 13. A Bill’s bar (vertikális tüske) kidolgozása céljából a fundus szintjében lehetőleg kisméretű gyémántfúrót használjunk. Ha az expozíciót illetően eddig a szintig ki tudjuk terjeszteni a feltárásunkat, akkor az elegendő a belső hallójárati tumorok eltávolításához. 14. Egy mikroolló segítségével megnyitjuk a belső hallójárat duráját. Élő műtét során olyan szívót használjunk, amelynek nem a végén, hanem a végéhez közel, az oldalfalon vannak a nyílások, ezáltal csökkenthetjük a képletek iatrogén sérülésének veszélyét. 15. A tumor általában a nervus vestibularis inferiorból ered, melynek következtében a nervus facialis superior irányba nyomódik el, fokozva a műtéti sérülés veszélyét. A nervus vestibularis superiort egy kis horog segítségével érdemes dislocalni és ezután koncentrálhatunk a tumor eltávolítására. Emlékezzünk arra, hogy a nervus facialis anterior superior pozícióban helyezkedik el, ebből a behatolásból rendkívül sérülésveszélyes, ugyanis a tumor és az operatőr között helyezkedik el. A tumorhoz való hozzáférést ezért segítheti nagyon a nervus vestibularis superipor korábban említett óvatos dislocatioja.
Megszívlelendő javaslatok:
A craniotomias nyílás széle a járomív gyökénél legyen. Ha ezt az elvet követjük, akkor a temporális lebeny retrakciójának mértéke lényegesen csökkenthető, és így a postoperatív komplikációk (pl: epilepszia) kialakulását mérsékelhetjük. Ha akaratunkon kívül véletlenül megnyitottunk néhány sejtet a járomívtől anterior irányban, vagy a mastoid sejtrendszert borító csont elvételével, akkor az esetlegesen később kialakuló liquorcsorgás megelőzése céljából csontviasz használatával obliteráljuk ezeket a sejteket.
A dura felemelése során a medialis határ a sinus petrosus superior szintje. Ha ezt nem tesszük meg, akkor akaratlanul is laterál irányba terjeszthetjük ki a fúrásunkat, ezáltal károsítva esetleg a cochleát vagy a vestibulumot anterior illetve posterior irányban a belső hallójárattól. A fundus szintjében fordítsunk gondot a vetrikális tüske (Bill’s bar) felkeresésére, ugyanis ez a képlet választja el az antero-superior pozícióban levő nervus facialist a postero-superior pozícióban lévő nervus vestibularis superiortól. A belső hallójárat duráját annak posterior pozíciójában nyissuk meg ezáltal is mérsékelve az anterior pozícióban lévő nervus facialis esetleges sérülését. Tartsuk szem előtt, hogy az arteria cerebelli anterior inferior hurkot képezve a belső hallójáratba türemkedhet. Ennek a fontos arteriának a sérülését feltétlenül el kell kerülni.
V/2. Középső skála feltárás a nervus facialis intralabyrinter szakaszát érintő tumoroknál Sebészi lépések: 1. Az acusticus neurinoma műtétekkel ellentétben, ahol kidolgozzuk, majd feldolgozzuk a belső hallójáratot, a nervus facialisból kiinduló tumorok eseteiben a feltárást distalis irányba ki kell terjesztenünk, hogy jó rálátást nyerjünk az intralabyrinter szakaszon túl a ganglion geniculira, valamint a dobűri szakasz kezdetére. Az ilyen mértékű feltárás két ok miatt is fontos: -
egyrészt, hogy jól meg tudjuk ítélni a tumor kiterjedését, valamint hogy tumormentes széleket érjünk el;
-
másodsorban azért, hogy az excisiot követően a rekonstrukció során ne legyenek nehézségeink.
2. Az első képlet, amelyet fel kell ismernünk, a ganglion geniculi, mely az esetek egy részében dehiscens. Ezen ideg megkeresése során az az alapszabály, hogy a nervus petrosus superficiasis majort posterior irányba követjük addig a pontig, ahol kilép a csontból. Egy nagyobb méretű gyémántfúró segítségével vékonyítjuk el a gangliont borító csontot, amíg az át nem tűnik. Ha a ganglion pozícióját meghatároztuk, akkor a környező csontterületet szélesebben elkezdjük elfúrni, amíg csak egy nagyon vékony csontréteg marad a ganglion felett. 3. Az arcideget most proximalis irányba követjük az intralabyrinter szakasz irányába. Ennek a szakasznak a kezdetét a ganglion geniculi legmedialisabb pontjánál találjuk, ahol a ganglion geniculi anterior és posterior irányba eső szélei egy éles szögletet alkotva érnek össze. A ganglion feletti csontot gyémántfúróval vagy egy kisebb küret segítségével távolítjuk el. Ebben a régióban szem előtt kell tartanunk, hogy a cochlea ganglionhoz képest anterior irányba, míg az elülső függőleges ívjárat posterior irányba helyezkedik el. Ha a belső hallójárat fundusat elértük, akkor látótérbe kerül a verticalis tüske (Bill’s bar), amely az arcideget és a nervus vestibularis superiort választja el egymástól. 4. Élő műtét során az arcideg feltárását proximal felé, az ideget érintő tumor kiterjedésétől függően kiterjeszthetjük egészen közel jutva az idegnek a belső hallójárat fundusahoz közeli szakaszához. 5. A következő lépés az arcideg dobűri szakaszának identifikálása. Ahhoz, hogy ezt elérjük, a középfül tetejének megfelelő tegment szakaszt el kell fúrnunk. Ez a csontszaksza a ganglion geniculitól postero-lateral irányba helyezkedik el, mintegy az elülső függőleges ívjárat tengelyének megfelelően. Ügyelnünk kell arra, hogy a tegmen elvétele során annak közvetlen közelségében lévő hallócsont láncolatot ne érintsük a vágófúróval. Ha a hallócsont láncolatot az incudo malleolaris izület szintjében jól látótérbe hoztuk, akkor a
középfül tetejének elvételét posterior irányba folytassuk ezáltal tudjuk követni az arcideg dobűri szakaszának kezdetét.
Megszívlelendő javaslatok:
A vázolt sebészi technika az arcideg intralabyrinter szakaszát érintő tumorok feltárását segíti elő. Ha a tumor excisioja során rekonstrukcióra kerül sor, akkor az ideg lefutásának feltárását proximalis- és distalis irányba is ki kell terjesztenünk. Néha az arcideg csontos csatornája a tumor által okozott erosio következtében hiányzik. Ha a fúrást ki kell terjesztenünk, akkor ügyeljünk arra, hogy a környező vitalis anatómiai képleteket (pl. carotis interna) ne sértsük meg. Mivel az ilyen esetekben a hallócsont láncolat ép, ezért a tegmen elvételekor ügyeljünk arra, hogy a fúró használata során ne sérüljön a láncolat.
V/3. Kombinált transmastoid és középső skála feltárás Indikációk: -
Ennek a feltárásnak az a célja, hogy megfelelő rálátást nyerjünk a nervus facialis intratemporalis szakaszának teljes hosszára anélkül, hogy károsítanánk a preoperatíven meglévő ép hallást.
-
A nervus facialis olyan tumorai, amelyek a ganglion geniculi környékéről indulnak ki és mind proximalis-, mind pedig distalis irányba is terjednek.
-
A sziklacsontot érintő olyan törések, amelyek az arcideg teljes feltárását igénylik.
Sebészi lépések: 1. A műtétet mastoidectomiaval kezdjük, a csontmunka a korábban ismertetett zárt technikájú tympanoplasticanak feleljen meg. Az egyetlen kihangsúlyozandó különbség az, hogy a középső skála durat borító csontlemez a mastoidectomia során nem sérülhet meg. Éppen ezért ezt a csontlemezt túlságosan ne vékonyítsuk el! 2. A műtét során végzendő craniotomia ugyanúgy történjen, ahogy azt a középső skála feltárás során már ismertettük. Természetesen ennél a feltárásnál a craniotomia alsó határát sokkal könyebb identifikálni, mint a klasszikus középső skála feltárás esetén, hiszen a középső skála szintje a mastoidectomiat követően jól látótérbe hozható. Tartsuk szem előtt, hogy a középső agyskálát borító csontlemez lateralis széle ne tartalmazzon egyik oldalon sem csonttüskéket vagy egyenetlenségeket, és hogy az anatómiai képletekre történő rálátás mind a középső skála, mind a mastoid üreg felöl megfelelő legyen. 3. A dura felemelését követően a középső agyskálát felemelő retractort belehelyezzük és a műtét ezen pontjánál fúrjunk egy kis lyukat a középső skálát borító csontlemezen a kalapács fejének megfelelően. Ennek a lépésnek az az értelme, hogy a ganglion geniculi körüli sebészi manipuláció könyebbé válik, rálátást nyerhetünk a ganglion geniculi pozíciójára az aticus irányába. 4. A műtét további lépései megegyeznek azokkal, melyeket az előző fejezetben ismertettünk.
Megszívlelendő javaslatok: Ennél a feltárásnál a középső skálát borító csontlemez az intracranialis térséket a mastoid üregtől elválasztja. Ennek a lemeznek az épségét feltétlenül meg kell őrizni, ezáltal a későbbi liquor csorgás lehetőségét, valamint egy meningo encephalocele kialakulását megakadályozhatjuk.
Ha a ganglion geniculi megtalálása nehézséget okoz, akkor a kalapács feje szolgálhat anatómiai támpontként. A ganglion geniculi az aticotomia térségében, a kalapácsfej közvetlen közelében található. A műtét végén porcdarabkákkal és fibrin ragasztóval rekonstruálhatjuk a középső skála csontlemezén létrejött csonthiányt.
VI. Transoticus behatolás Indikációk: - Kisagy-hídszögleti tumorok olyan esetei, amelyek anterior irányú kiterjedést mutatnak ép arcidegi funkció mellett (pl. epidermoid). -
Az ostemporalis pars petrosajat érintő cholesteatomak egyes esetei.
-
A pars petrosat érintő egyes tumorok esetei ép arcidegi funció mellett.
-
Acusticus neurinoma olyan esetei, melyek során a tumor roncsolja a cochlea kanyarulatait.
A műtét lépései: 1. Miután a külső hallójáratot annak lateralis bőrszakaszának kifordítása után lezártuk (Blind-sac closure) a hallójárat medialis részében maradt bőrt a dobhártyával, valamint a kalapáccsal és az incussal együtt eltávolítjuk. Ezt a lépést mikroszkóp ellenőrzése mellett célszerű végrehajtani, hogy ne maradjon bőrsziget a hallójárat csontos falán. 2. Mastoidectomiat, illetve nyitott technikájú tympanoplastica csontmunkáját végezzük el oly módon, hogy szélesen sceletonizáljuk a középső skála durat, sinus sigmoideust és a hátsó skála durat. Ezeket a képleteket tehát kezdetben csak sceletonizáljuk. Azt, hogy a későbbiek során az ezeket a képleteket borító vékony csontlemezt eltávolítjuk-e, a műtét indikációját jelentő alapbetegség kiterjedése határozza majd meg. 3. A nervus facialist sceletonizáljuk a foramen stilomastoideumtól kezdődően egészen a ganglion geniculiig az ideg csontos csatornájából csak egy nagyon vékony réteget meghagyva. Ez a vékony csontborítás a későbbiek során védeni fogja az ideget a traumás sérülésektől. 4. Labyrintectomiat végzünk, majd sceletonizáljuk a belső hallójáratot pontosan úgy, ahogy azt a translabyrinter behatolás leírásánál részleteztük. 5. A belső hallójárat sceletonizálását követően egy gyémántfúró segítségével az infralabyrinter sejteket fúrjuk el. Ennél a lépésnél nagyon ügyeljünk arra, hogy ne sérüljön meg a rendkívül vékony fallal rendelkező bulbus vanae jugularis, amely a belső hallójárattól inferior irányba található, valamint a hátsó skála dura, amely a labyrintus és a sinus sigmoideus között helyezkedik el. Tartsuk szem előtt, hogy az arcideg csontos csatornáját az elvékonyítás során egy nagyon vékony rétegben őrizzük meg, hiszen az ideg a feltárás végén a műtéti terület közepén, a megőrzött csontos csatornában mintegy kifeszül. 6. Fúrjuk el a dobcsont inferior szakaszát, valamint a csontos hallójárat elülső falát! 7. A fúrásunkat ezt követően a nervus facialis mastoidealis szegmentjétől anterior irányba folytatjuk. Innentől kezdve nagyon kell koncentrálnunk arra, hogy az elkövetkező
lépések során se a fúró feje, se az állandó forgásban lévő szára ne érintkezzen az arcideget borító vékony, meghagyott csontcsatornával. A fúró fejére való koncentráció során könnyű elfeledkezni arról, hogy a forgásban lévő fúrószár a hosszabb kontaktus révén az ideg hőkárosodását okozhatja. Esetenként a műtéti terület közepén kifeszülő idegtől anterior vagy posterior irányba bevezetett eszköz okozhatja a csontcsatorna sérülését, következésképpen az ideg iatrogen módon okozott bénulását. A fentebb leírt lépések jelentőségét nem lehet eléggé kihangsúlyozni. 8. A carotis interna kidolgozását a fülkürtnek, mint támpontnak a figyelembevételével végezzük. A carotis internahoz képest a fülkürt superlateralisan helyezkedik el, a cochlea anterior irányultságú szélénél. A cochlea középső kanyarulata a carotis függőleges és horizontális szakaszának átmenetétől sokszor csak 1-2 mm távolságra helyezkedik el. Ebből a tényből az következik, hogy ha ebben a régióban a carotis lefutásának kidolgozásán dolgozunk, akkor csakis nagyméretű gyémántfúrót szabad használni. 9. A carotis lefutásának tisztázását követően elfúrjuk a cochleat. A cochleanak a carotis kidolgozását követő elfúrása abból a szempontból logikus, hogy az érsérülés a carotis állandó szemmel tartása mellett így kerülhető el legkönnyebben. A cochlea elfúrását egy közepes méretű vágófúróval célszerű elkezdeni. Amikor elértük a középső kanyarulatot, akkor váltsunk gyémántfúróra a carotis épségének megőrzését szem előtt tartandó. Fúrjuk el a cochlea maradványát, valamint a hátsó skála dura feletti csontot. Ezt követően sceletonizáljuk a belső hallójáratot koncentrálva arra, hogy az attól anterior irányba lévő csontszakaszt is elfúrjuk. 10. Ha szükséges, akkor folytassuk a belső hallójárat sceletonizálását oly módon, hogy annak duráját csak egy nagyon vékony csontlemez borítsa. Ha elég gondosak vagyunk, akkor a belső hallójárat teljesen körbejárható lateralis, inferior és anterior irányból kidolgozva, valamint superior irányból is a középső skála dura mentén. 11. A feltárás során a vékony csontcsatornával rendelkező nervus facialis mintegy híd feszül ki a műtéti terület középső szakaszán.
Megszívlelendő javaslatok: Amikor az arcidegtől anterior irányba fúrunk, akkor különös gondot fordítsunk arra, hogy a belső hallójárat képletei a vele szoros kontaktusban lévő rotálódó fúró szárral ne érintkezzenek. Egyes esetekben a tumor superior pólusához történő jó hozzáférés céljából a belső hallójárat és a középső skála dura közötti csontszakasz eltávolítása szükségessé válik. A belső hallójárattól superior irányba fúrva ügyeljünk a dura épségére! Ha szabaddá válik a dura, akkor szívó segítségével emeljük el superior irányba, ezáltal segítve a csontmunkánkat. A transoticus behatolás során az arcideg mobilizálására nem kerül sor, ezért az idegfunkció megőrzésére maximálisan törekednünk kell. A műtét végén az arcideg, mint
egy híd feszül ki a műtéti terület közepén. Ez a tény természetesen korlátozza a rálátásunkat a carotis internara, illetve a sziklacsont csúcsára. Ha nem vagyunk elég gondosak, akkor a fúró nyelével a hídszerűen kifeszülő vékony csontcsatornával borított nervus facialist sérthetjük.
VII. A módosított transcochlearis behatolás (A-típusú műtét) Bevezetés: A transcochlearis behatolsát eredetileg House és Hitselberger írták le 1976-ban. Az eredeti leírásnak megfelelően a műtét magába foglalja a belső hallójárat feltárását, az arcideg posterior irányba történő áthelyezését, valamint a cochlea és a sziklacsont csúcsának elfúrását, ugyanakkor megőrzésre került a középfül és a külső hallójárat. Ez azt jelenti, hogy az eredeti műtétnek a subtotalis petrosectomianal ismertetett scull de sack clossure és a műtéti terület hasfali zsírral történő obliterálása nem volt a része. A korábban ismertetett transoticus behatolást Ugo Fisch írta le 1968-ban. A műtét során eltávolította a külső hallójáratot és a középfület, a nervus facialist nem mobilizálta, az arcideg a műtét végén hídként feszült ki a műtéti terület közepén. A korábban részletesen ismertetett transoticus behatolás kidolgozásával Fisch-nek az volt a célja, hogy a belső hallójáratra inferior és anterior irányba sokkal jobb rálátást nyerjen, hiszen a műtét része volt a cochlea elfúrása is. Az alábbiakban ismertetett és Sanna által kidolgozott módosított transcochlearis behatolás (A-típus) kombinálja a külső hallójárat és a középfül eltávolítását, az arcideg egyidejűleg történő posterior irányú áthelyezésével, ezáltal megkönnyítve a behatolás anterior irányú kiterjesztését. Ezen lépéseknek az az értelme, hogy íly módon a carotis interna vertikális és horizontális szakaszaira, melyek a halántékcsont pars petrosajaban futnak, jobb rálátásunk legyen. Egyúttal a sziklacsont csúcsát roncsoló folyamatok eltávolítása is könnyebbé válik. További előnye a behatolásnak az, hogy az anterior irányú csonteltávolítás révén az agytörzs ventrális felszínét könyebben kontrollálja az operatőr anélkül, hogy a kisagyat vagy az agytörzset retrahálni kellene. Tartsuk szem előtt azt a megállapítást, hogy ha subtotalis petrosectomiat végzünk az oticus kapszula (akár a csiga, akár a labyrintus) eltávolításával, akkor ez még nem jelent transcochlearis behatolást. Ahogy fentebb utaltunk rá, a transcochlearis behatolás a csiga eltávolítása mellett az arcideg posterior irányú áthelyezését jelenti, miközben a középfület és a külső hallójáratot épen hagyja (House W.F., Hitselberger W.E.: The transcochlear approache to scul base, Archive Otolaryngology 1976.102:334-342). A módosított transcochlearis behatolás B-, C- és D- típusai alatt a műtétnek anterior, superior , illetve inferior irányú kiterjesztését értjük, azonban ezen behatolások részleteinek bemutatása ezen könyv kereteit meghaladná.
Indikációk: -
Extraduralis laesiok: olyan kiterjedt sziklacsontcsúcsi folyamatok, amelyek a nervus facialis és a belsőfül funkciójának érintettségével járnak.
-
pars petrosat érintő cholesteatomak, főleg azok, amelyek infralabyrinter, illetve sziklacsont csúcsi, és kevésbé gyakran supralabyrinter kiterjedést mutatnak;
-
olyan recurralo acusticus neurinomak, amelyek involválják a pars petrosat és nervus facialis paralizissel járnak;
-
kiterjedt, a nervus facialisból kiinduló tumorok
-
Intraduralis laesiok: - nagyméretű clivus és petroclivalis laesiok, amelyek az agytörzstől ventrálisan helyezkednek el; pl. petroclivalis meningeomak; - Resudualis vagy recurralo olyan laesiok, amelyek a hátsó skálában helyezkednek el és anterior irányú kiterjedést mutatnak a híd előtti ciszternába, esetlegesen körülölelik a artheria verteblo basilaris vagy a perforaló artheriakat; ilyen elváltozás például a nagyméretű hátsó skála epidermoid.
-
Transduralis leasiok: -
A sziklacsont csúcsát involváló meningeomak vagy olyan clivus folyamatok és a sziklacsontot érintő laesiok, amelyek a hátsó skála felé mutatnak terjedést; ilyen elváltozásra példák a cordomak, condrosarcomak vagy a kiterjedt glomus jugulare tumorok.
Műtéti lépések: 1.
A külső hallójárat lateralis szakasza bőrének kifordítása és a hallójárat lezárása (blint such clossure) a hallójárat csontos medialis részét borító hámot eltávolítjuk. Ezt a lépést lehetőleg mikroszkópos kontroll mellett végezzük. A mastoidectomia során a sejtek elvételéhez a cadaver disszekció során ismertetett csontháromszög határai jelentenek támpontot; a középső skála durának megfelelő vonal, a sinus sigmoideus lefutásának megfelelő vonal és a hallójárat hátsó fala, amelyet a lefutásnak megfelelően követünk mediálisan egészen az anulus szintjéig.
2.
Ugyancsak eltávolítandó képlet a dobhártya, a kalapács, majd az incudo stapedialis izület szétválasztása után az incus is.
3.
A mastoidectomia során dolgozzuk a digastricus peremet, hiszen ezt követve könnyűszerrel azonosíthatjuk a nervus facialis mastoidealis szakaszának distalis részét.
4.
Ha az ideg feletti csontcsatornát kellő mértékben elvékonyítottuk, akkor erőteljes öblítés mellett az ideg fehéres színben áttűnik a vékony csontborítékon. Ezt elősegítendő az ideg közelében csak a lehető legkésőbb váltsunk vágófúróról gyémánt fúróra, ugyanis ha túl korán gyémánt fúrót alkalmazunk, akkor a csonttörmelék által eltömeszelt apró sejtek az ideg fehéres áttűnését megakadályozzák. Ne feledkezzünk
meg arról sem, hogy az ideg lefutásának közvetlen közelségét a vágófúró mellett megszaporodó apró vérzések is jelzik. Ez az a momentum, amikor gyémánt fúróra kell váltani. A digastricus perem anterior szélének folytatásaként az ideget egészen a dobűri és mastoidealis szakasz (második térd) magasságáig követhetjük. Az ideg a vízszintes ívjárathoz képest anteromediálisan, ahhoz nagyon szoros közelségben helyezkedik el. A processus cochleariformis és a ganglion geniculi közötti távolság maximum 3-5 mm. Ezen utóbbi képlet közvetlenül a csontos koponyaalap alatt vagy annak magasságában, a középső skála felöl nézve csontboríték nélkül is elhelyezkedhet. A ganglion geniculi óvatos mozgatása során esetenként kifeszülhet az innen induló nervus petrosus superficialis major is. 5.
A patológiás folyamat kiterjedésének mértéke határozza meg azt, hogy milyen fokú csontmunkát végezzünk, azaz hogy például a középső skála durát borító csontlemezt, illetve a sinus sigmoideust, valamint a tőle anterior és posterior irányban lévő hátsóskála duraszakaszt borító vékony csontlemezt elvegyük-e. A fentebb említett képleteket esetenként teljes mértékben szabaddá kell hogy tegyük. A műtéti üreg csontos széleit sokszor célszerű gyémánt fúróval élmentessé tenni.
6.
Ha úgy döntünk, hogy a középső és középső skála durát, valamint a sinus sigmoideut borító vékony utolsó csontlemezt elvesszük, akkor erre a célra egy finom csontraspát használjunk oly módon, ahogy azt a translabyrinter behatolásnál részleteztük.
7.
A labyrintectomiat a vízszintes ívjárat elfúrásával kezdjük. Ennél a pontnál ismét emlékezzünk arra, hogy az ívjárat és a nervus facialis szoros anatómiai közelségben vannak. Az ideg megfelelő védelme céljából a vízszintes ívjárat inferior falát lehetőség szerint hagyjuk meg épségben.
8.
A vízszintes ívjárat megnyitott üregét szuperior irányba követve a lateralis ívjárat ampullájához jutunk, amely nagyon szoros közelségben van az elülső függőlegs ívjárat ampullájával. Innen kiindulva az elülső függőleges ívjárat a hátsó függőleges ívjárattal alkotott közös szárig követhető. Az egymásba futó közös szárat tehát a hátsó és az elülső függőleges ívjáratoknak az ampullától átellenes végén lévő közös találkozása alkotja.
9.
Az elülső függőleges ívjárat ampullájának anterior falát több célból is érdemes épen hagyni. Egyrészt az ampulla anterior fala a csontfúrás során védelmet biztosít az arcideg dobűri és labyrinter szakaszának sérülése ellen, ugyanakkor kitűnő támpont, hiszen a belső hallójárat lefutása tekintetében annak csontos csatornájának felső falát jelenti.
10. A hátsó függőleges ívjáratot most kövessük annak ampullájáig, amely néhány milliméterrel mediálisan található, közvetlenül az arcideg mastoidealis szegmentje mellett. Emlékeztetünk arra, hogy a hátsó függőleges ívjárat ampullájának kidolgozása során viszonylag gyakran sérülhet meg a közvetlen közelségben elhelyezkedő arcideg. 11. A saccus endoliphaticus felkeresése során a sinus sigmoideus és a hátsó függőleges ívjárat közötti hátsó skála dura szakaszra kell koncentrálnunk. A saccus ezen a dura szakaszon fehér foltként áttűnő dura kettőzetként mutatkozik, amely a vízszintes
ívjáratok átfektetett egyenes vonalhoz képest (Donadson-féle vonal) 8-10 mm-es anterior található. A saccusból mediál irányba húzódó ductus endoliphaticus a hátsó skála dura lenyomása kapcsán mintegy kifeszülve a hátsó függőleges ívjárat alá húzódik. A duraszakasz lenyomását megkönnyítendő a ductust a hátsó függőleges ívjárat szintjében élesen vágjuk át úgy, hogy eszközünket szorosan a csonthoz illesszük. 12. A labyrintectomia végeztével óvatosan nyissuk meg a vestibulumot. Korábban már utaltunk rá, hogy az arcideg második térde a vestibulum laterális falához van közel, a belső hallójárat fundusa pedig közvetlenül a vestibulum mediális fala mögött helyezkedik el. Ebből az következik, hogy a fúrófej mozgása mindig superior inferior, vagy inferior superior irányultságú legyen és sohase medio-laterlais irányultságú. A vestibulum lateralis falának posterior széle mentén nagyon óvatosan vegyük el a csontot. Ez az óvatos csontelvétel rendkívül fontos, hogy később a belső hallójáratra való rálátásunk megfelelő legyen. 13. Korábban már utaltunk arra, hogy az elülső függőleges ívjárat ampullája a belső hallójárat superior irányultságú szintjét jelzi. Egy megfelelő méretű gyémántfúró segítségével most vegyük el a csontot a középső skála durát borító vékony csontlemez és a belső hallójárat felső széle közötti területről. (A belső hallójárat agytörzshöz közeli részét hívjuk pólusnak, az ellentétes végét pedig funtusnak.) Ebben a régióban mediálról lateral irány felé fúrunk, mintegy árkot kialakítva a belső hallójárat teteje és a középső skála durát borító csontlemez között. Vigyázzunk arra, hogy középső skála dura lehetőleg ne nyíljon meg és ne nyissuk meg a belső hallójárat duráját se, ugyanis an anterior superior pozícióban lévő arcideg nagyon sérülékeny. Néha egy septum raspa lehet a segítségünkre, hogy a középső skála durát a csontos alapjáról superior irányba emeljük. Élőben való fúráskor ilyenkor alaposan irrigálni kell a műtéti területet a jó rálátás érdekében. A rálátásunk élő műtét során tovább fokozható oly módon, hogy a közéső skála durát bipoláris csipesszel alapos irrigáció alatt coagulaljuk, ilyenkor ugyanis a dura retrahálódik, javítva a vizualizációt. 14. A belső hallójárat inferior irányú határának kidolgozásakor a következő elvet kövessük: vegyük el a retrofacialis sejteket, majd a belső hallójárat képzeletbeli alsó határa és a bulbus venae jugularis között kezdjünk egy inferior irányultságú árkot fúrni ugyancsak mediálról lateralra haladva. Ebben a régióban dolgozva az acveductus cochlae nagyon gyakran látótérbe hozható. Élő műtét során ilyenkor jelentős mértékű perilimpha csorgást észlelünk. Az acveductus cochlae jelentősége az, hogy a nervus glossopharingeus magasságát jelzi az agytörzsnek megfelelően. Az acveductus cochlae megtalálsa a csontmunkánk kivitelezése során egyben azt is jelenti, hogy a fúrás során elértük a műtéti terület alsó határát. Élő műtét során ha az acveductus cochlae megnyitását követően elengendő mennyiségű liquor távozik, akkor az intraduralis nyomás csökkenése révén a műtéti területre való rálátásunk általában lényegesen javulni szokott.
15. Ha a belső hallójárat lefutását a felette és alatta lévő fentebb részletezett árkok kidolgozása után már sejteni véljük, akkor a fúrásunkat egy megfelelő méretű gyémántfúró segítségével félkörívben folytassuk. Ez a félkörív azt jelenti, hogy superior irányból posterior majd inferior irányba haladva a belső hallójárat duráját borító, felénk eső csontot oly mértékben vesszük el, hogy a belső hallójárat durája transzparenssé váljon. 16. Egy megfelelő méretű gyémántfúró segítségével az arcideg mastoidealis és dobűri szakaszát sceletonizáljuk. Erőteljes szívó öblítés mellett a fúrófej mozgása mindig párhuzamos legyen az ideg lefutásával. A fúrást addig folytatjuk, amíg csupán egy vékony, transparens csontréteg nem fedi az arcideget. A foramen stilomastoideum környékén az ideget borító csontot teljes mértékben el kell távolítani, főleg az ideghez képest posterior irányban, ezáltal megelőzhetjük az ideg éles csontélek által okozott sérülését a posterior irányba történő kiemelés, illetve áthelyezés során. 17. A belső hallójárat fundusának posterior irányultságú felszínén dolgozzuk ki a horizontális tüskét. Ettől a tüskéhez képest superior irányba helyezkedik el a nervus vestibularis superior (postero-superior pozíció és az arcideg antero-posterior pozíció). A horizontális tüskéhez képest inferior irányba az operatőrhöz közel a nervus vestibularis inferior, attól antero-medialisan pedig a nervus cochlearis található. (A horizontális tüske nem keverendő a Bill’s bar-ral. Bill’s bar alatt az ú.n. függőleges csonttüskét értjük, amely az arcideget, a fundushoz közel a nervus vestibularis superiortól választja el.) Ha ezután figyelmesen követjük a nervus vestibularis superiort a horizontális tüske fundushoz közeli felső szélétől az elülső függőleges ívjárat ampullájáig, akkor kidolgozhatjuk az ezt a két pontot összekötő nervus ampullaris superiort. Ez az ideg egy vékony csontcsatornában fut és nagyon fontos anatómiai támpont, ugyanis ha ezt az ideget követve egy éles piszkával a nervus vestibularis superiort kiemeljük, akkor ebben a magassában a Bill’s bar mindig védelmet biztosít a nervus facialis számára, ugyanis az a Bill’s bar túlsó oldalán fut tovább a belső hallójáratban. Tehát a nervus ampulláris superior kulcsszerepet játszik abban, hogy a fundus magasságában a nervus vestibularis superiort a Bill’s bar védelmében az arcideg megsértése nélkül kiemeljük és tovább kövessük. Még egyszer emlékeztetünk arra, hogy a Bill’s bar (vertikális tüske) a nervus ampullaris superiortól anterior helyezkedik el és védi az arcideget. A nervus vestibularis superiort magába foglaló csontcsatorna elvékonyításához egy pici vágófúrót használjunk. A fúrás során megfelelő mennyiségű csont elvételét követően az ideg fehéres színben fog áttűnni. 18. A Bill’s bar (vertikális tüske) egy kisméretű gyémántfúróval dolgozható ki. A szívó irrigáló rendszer alkalmazása segít abban, hogy a műtéti terülteről minden csontreszeléket eltávolísnuk és hogy a vízsugár által retrahálódott dura ne sérüljön meg a fúrás során. Amíg a duraszakasz kissé retrahálódott, addig a fúrást folytassuk az arcideg infralabyrinter szakaszának kidolgozása érdekében. Az ideg sérülésének elkerülését jelentős mértékben segíti a szívó irrigáló folyamatos használata. A fúró ekkor is az
idegszakasz lefutásával párhuzamosan mozogjon és amennyiben megoldható, akkor a fúrófej forgási irányát ne az ideg felé, hanem éppen ellentétes irány felé állítsuk be. 19. A ganglion geniculit borító vékony csontlemezt az előzőekben használt gyémánt fúróval eltávolítjuk. Nagyon lényeges, hogy az ideget borító csont eltávolítása során éles csontélek vagy spiculumok ne maradjanak vissza, éppen ezért az is fontos, hogy a ganglion geniculitól proximalis irányba a labyrinter szegmentnek megfelelően elegendő mennyiségű csontot távolítsunk el. Ha ezt a lépést komolyan vesszük, akkor az ideg posterior irányba történő mobilizálása könnyebbé válik. 20. A ganglion geniculi anterior irányú pólusából indul ki a nervus petrosus superficialis maior. Az ideget borító csontot óvatosan fúrjuk el. Élő műtét során bipolaris coagulatiot követően egy esetleges vérzés megelőzése céljából élesen vágjuk át az ideget. A nervus facialis fő vérellátását adó artheria meningea media ág a nervus petrosus superficialis mentén fut, következésképpen az arcideg posterior irányú mobilizációját minden esetben Hause Brachmann IV/6. fokozatú paralízis követi, mely 1 éven belül általában III/6. fokozatúra mérséklődik. 21. Az arcideg lefutása mentén az utolsó vékony határoló csontréteget egy finom raspa segítségével pattintsuk le. 22. A patológiás folyamat kiterjedésének függvényében döntést kell hoznunk arról, hogy a belső hallójárat durajat megnyissuk-e. Ha az arcidegnek a belső hallójáraton belüli szakasza nem érintett, akkor a dura integritásának megőrzése, egyúttal az arcideg jelentős részének vérellátását is érintetlenül hagyja és hozzájárul a műtétet követő esetleges liquor csorgás megelőzéséhez. 23. A belső hallójárat fundusának szintjében a duran keresztül áttűnő nervus vestibularis inferiort viszonylag könnyűszerrel egy horog segítségével kiemelhetjük. 24. Ezt a lépést követi egy ugyancsak kicsi horog segítségével a nervus ampullaris superior megkeresése és vékony csontcsatornájából való kiemelése. A nervus ampullaris superiort ezután kövessük mediális irányba, hiszen ez az ideg a nervus vestibularis superior folytatása. A nervus facialis ehhez képest anterior superior pozícióban helyezkedik el, maga a nervus vestibularis superior pedig posterior-superior helyzetben halad a belső hallójáratban. 25. A nervus facialis mobilizációját követő posterior irányú áthelyezése lehetőleg a ganglion geniculi szintjében kezdődjön. Egy éles sarlószike vagy egy hajlított sebészi tű segítségével a ganglion geniculit kiemeljük és az ideget a labyrinter szakasz irányába követjük. Ez a lépés igényli a legnagyobb kihívást a sebész részéről, ugyanis az ideg a posterior irányba történő áthelyezés során ekkor van kitéve leginkább a sérülés veszélyének. Köztudott, hogy a labyrinter szakasz az arcideg legvékonyabb része, ugyanis itt hiányzik az epyneurinum rétege, továbbá a ganglion geniculit követően a labyrinter szegmentnél az ideg rendkívül éles szögben fordul be a belső hallójáratba.
26. Ezt követően az ideg dobűri szakaszát próbáljuk meg kiemelni a csontos árkából. 27. A korábbiakban már hangsúlyoztuk, hogy a mastoid szegmentnek megfelelően az arcideget egy érdús, fibrotikus szövet rögzíti a csontos csatornához. A mastoidealis szegmentet egy sarlószike segítségével, azt mindig szorosan az ideg csontárka felé irányítva emeljük fel egészen a foramen stilomastioideum szintjéig. 28. A labyrinter szakaszt ezt követően kövessük a belső hallójárat felé, tehát az agytörzs irányába. Az ideg további kidolgozása során a nervus cochlearist látótérbe hozhatjuk a fundus közelében, ez az ideg itt a nervus vestibularis inferior mögött helyezkedik el. A belső hallójáratot borító durat nyissuk meg és most már az arcideget gond nélkül posterior irányba emelhetjük és ráfektethetjük a sinus sigmoideustól anterior irányban elhelyezkedő hátsó skála dura szakaszra. A torábbi sebészi manipulációk során érdemes egy szilikon darabbal fedni a nervus facialisnak a hátsó skála durára fektetett szakaszát, hogy megelőzzük a későbbi traumás sérülést. 29. Az arcideg csontos csatornájának maradványát csontcsípővel vagy egy nagyobb méretű vágófúróval most már gond nélkül elfúrhatjuk, ezen túlmenően a dobgyűrű posterior és inferior irányba eső szakaszát is elfúrhatjuk. 30. A cochlea elfúrását lehetőleg egy nagyméretű vágófúróval kezdjük el. Ha a csiga középső kanyarulata megnyílott, akkor a fúrófejet cseréljük gyémántfúróra, ugyanis ebben a szintben a carotis interna és a cochlea közötti távolság néha csak 1 mm. A továbbiakban lehetőség szerint szívó öblítő és gyémántfúró alkalmazása mellett távolítsuk el a cochlea maradványát és próbáljuk meg látótérbe hozni a carotis interna vertikális szegmentjét. 31. A transoticus behatolással ellentétben, ahol az arcideg a műtéti terület közepén egy hídként helyezkedik el, most már nincs semmi akadálya a sziklacsont csúcsa feltárásának. A sziklacsont csúcsának kidolgozása során a clivus középső szakasza viszonylag könnyen látótérbe hozható. A műtéti területünk alapja a hátsó skála dura lesz. Extraduralis laesiok esetén (pl. pars petrosa cholesteatoma) a patológiás folyamat eltávolítása során ügyeljünk arra, hogy ne sérüljön meg se a sinsus petrosus superior, se a sinus petrosus inferior. Az előbbi képlet a sziklacsont középső- és hátsó skálát határoló élén fut, az utóbbi pedig a bulbust köti össze a sinus cavernosussal.
Megszívlelendő javaslatok: Különös gondossággal kell eljárni a ganglion geniculi környékén végzett manipulációknál. Szélesen el kell távolítani az ideg ezen szakasztá borító csontot, hogy a transpozíció során az esetlegesen hátrahagyott csontélek ne sérthessék meg az arcideget. Az arcideg mastoidealis szegmentjének megfelelően a csontos csatornában az ideget egy vékony fibrotikus, kötőszövetes réteg rögzíti a csontos csatornához. Ezen a szakaszon érdemes sarlószikét használni úgy, hogy annak végét szorosan a csonthoz illesszük, így segítve a fibrotikus szakasz leválasztását. A dobüregi és az intralabyrinter szakaszok már
nem rögzülnek ilyen szorosan a csontos csatornához és rendkívül kifinomult, óvatos manipulációt igényelnek. Törekedjünk arra, hogy az arcideg intra- és extratemporalis szakaszának átmenetét is mobilizáljuk. Ha ezen disztális szakasz manipulációját nem végezzük el, akkor a bulbus venae jugularist keresztező szakasz a műtét további részén az operatőr számára nehézséget fog okozni és végig útban lesz. Ez azt jelenti, hogy a bulbus venae jugularis megközelítése nehézséget fog okozni, ez az idegszakasz sérülésnek lesz kitéve, továbbá a tumor alsó pólusára a rálátásunk nem lesz megfelelő. Az ideg posterior irányba történő áthelyezése során kerüljük el a szívó végével való direkt kontaktust. A mobilizált idegre lehetőség szerint tegyünk gelfoamot és olyan vékony szívót használjunk, melynek a vége zárt, a nyílások pedig a szívó végének oldalán helyezkednek el. Ez a behatolás kitűnő rálátást biztosít a carotis internanak a pars petrosaban futó szakasza kidolgozásához. A tumor lokalizációjától függően a carotis internat esetleg csak sceletonizálnunk kell, de a csontboríték a tumor nagyságától függően 360 fokban vagy 270 fokban is elvehető a vertikális és horizontális szegmenteknek megfelelően. Ez a behatolás elegendően széles rálátást biztosít a kisagy hídszögletre, valamint a nyúltvelő előtti ciszternára anélkül, hogy a kisagyat vagy az agytörzset posterior irányba jelentős mértékben retrachalnunk kellene. Ebből a behatolásból a tumor által infiltrált csontszakaszok, illetve dura szakaszok is kimetszhetők. A nervus facialis posterior irányú mobilizációja minden alkalommal teljes (House-Brackmann VI.) mértékű paralízissel jár, amely 6-12 hónap elteltével a klinikailag elfogadható mértékű House-Brackmann III. fokozatra mérséklődik.
VIII. Infratemporalis Fossa behatolások VIII/1. Infratemporalis Fossa A-típusú műtét Indikációk: - A foramanen jugularet érintő laesiok: - C- és D- típusú glomus jugulare tumorok - Az alsó agyidegekből kiinduló scwannomák és meningeomák, melyek a foramen jugulare közvetlen közelében helyezkednek el (ezen utóbbi laesiok eseteiben alternatív megoldás lehet a petro-occipitalis transsigmoid behatolás a középfül funkciójának megőrzésével, a nervus facialis transpozíciója nélkül. - Az ostemporale infralabyrinter és kissé a sziklacsont csúcsa felé terjedő laesioi - infralabyrinter elhelyezkedésű cholesteatomak és a sziklacsont csúcsa felé terjedést mutató cholesteatomak egyes esetei - egyes clivus chordomak
Műtéti lépések: 1. A chranio temporo cervicalis bőrmetszést követően a már korábbiakban többször ismertetett módon a hallójárat bőrcsövének kifordításával és lezárásával kezdjük a műtétet (Blint-such clossure). Ezt követően látótérbe hozzuk a nervus facialis fő törzsének extratemporalis szakaszát közel ahhoz a ponthoz, ahol az ideg elhagyja az ostemporalet. A Cloney-féle tövist a mastoid csúcsával összekötő egyenesre, annak a középső szakaszán állított merőleges egy kiváló anatómiai támpont az ideg főtörzsének felkeresésére. Kövessük a fő törzset addig, amíg annak oszlását (temporo mandibularis és cervico facialis állnak) meg nem találjuk. 2. A musculus digastricus hátsó hasát és a musculus ternocleido mastoideust közel a processus mastoideushoz való tapadáshoz elektromos késsel átvágjuk. A venea jugularis internat és a carotis externat és internat felkeressük a nyaki képletek között és ezen képletek alá gumi draint helyezünk. 3. A külső hallójárat mediális részében maradt hámot eltávolítjuk a dobhártyával, a kalapáccsal és az incussal együtt. 4. Mastoidectomiat, illetve nyitott technikájú tympanoplastica csontmunkáját végezzük el, ahogy azt már korábban többször részleteztük. Lényeges különbség jelen esetben az, hogy megfelelő mennyiségű csontot kell eltávolítanunk a sinus sigmoideustól anteriorposterior irányba, valamint sceletonizálni kell magát a sinust is. A középső skálát borító csontlemezt is sceletonizáljuk, annak lateralis aspektusánál az átforduláson túl még
legalább 2-3 cm szélességben. Ennek a lépésnek az a célja, hogy helynyerés céljából a durat később mind posterior, mind superior irányba elemelhessük. 5. A stapes szárainak lézerrel vagy mikro ollóval való átvágását követően eltávolítjuk a kengyel szuperstruktúráját. Ennek a lépésnek az az értelme, hogy a későbbiek során a tumor eltávolítása kapcsán megelőzzük a stapes és a fúró feje közötti kontaktust. 6. Sceletonizáljuk a nervus facialist a foramen stilomastoideustól kezdődően egészen a ganglion geniculiig. Ezt a lépést mikroszkóp alatt megfelelő nagyítás mellett és lehetőleg nagyméretű gyémánt fúrónak az ideg lefutásával párhuzamosan történő mozgatásával végezzük. Az arcideg sceletonizálása során folyamatosan erőteljes, hidegvizes irrigációt alkalmazzunk egyrészt a megfelelő vizualizáció céljából, másrészt pedig a fúró által okozott hőkárosodás megelőzése céljából. Élő műtét során nervus facialis monitor alkalmazása elengedhetetlennek tűnik. 7. Mivel a műtét során a nervus facialis anterior irányú mobilizációjára kerül majd sor, ezért az ideg számára a fülkürt csatorna felett az arcus zygomaticus tövének megfelelően egy új csontcsatornát alakítunk ki. 8. Egy erős csontcsípő segítségével távolítsuk el a processus mastoideust! 9. Egy vékony csontraspa segítségével óvatos mozdulatokkal pattintsuk lea nervus facialist burkoló utolsó vékony csontréteget. A ganglion geniculitól proximalisan az ideget lehetőleg már ne emeljük ki a csatornájából. Ez azért fontos, mert az ideg vérellátását adó és ebben a régióban belépő artheria meningea media vagy annak apró ága nem sérül. Következésképpen a későbbiek során a nervus facialis műtétet követő átmeneti parézise gyorsabban és legtöbbször maradéktalanul meggyógyulhat. Magáról a ganglion geniculiról azonban érdemes lepattintani a csontborítást, ugyanis az ideg anterior irányú relocatioja során az éles csontszélek sérthetik az ideg tokját. Élő műtét során nervus facialis monitor alkalmazásának szükségességét ismételten hangsúlyoznunk kell. 10. Egy éles olló segítségével az előrehajtott ideg distalis szakasza számára a parotis állományában is ki kell alakítanunk egy csatornát. 11. Az ideg transpozíciója során a foramen stilomastoideum környékén nagyon gondosan kell dolgoznunk az arcideg körül. Az ideg anterior irányú transpozíciójának legkényesebb része az, amikor az intra- és extratemporalis szakasz határánál dolgozunk. Az ideget itt övező kötőszövetet az ideg lefutásával párhuzamosan úgy kell átvágni, hogy a kötőszövet szélénél egy csipesszel emelve az ideg sérülését el tudjuk kerülni. 12. A következő lépés az arcideg mastoidealis szegmentjének felemelése. Mivel az idegnek ezen szakasza a csontágyhoz fibrotikusan rögzül, ezért annél a lépésnél a kiemelő eszközünk mindig szorosan érintkezzen a csontcsatorna falával. 13. Folytassuk az ideg kiemelését a dobüregi szakasznak megfelelő csontos csatornából.
14. Egy finom anatómiás csipesz segítségével emeljük anterior irányba az ideget úgy, hogy a csipesz a formen stilomatoideum közelében lévő vaskosabb kötőszövethez legyen illesztve. 15. A parotis állományában kialakított csatorna foglalja magába az antero pozícionált ideg distalis szakaszát és egy varrat segítségével az ideg felett varrjuk össze a parotis állományát. 16. A foramen stilomastoideum környékén lévő vaskos kötőszövetet pozícionáljuk az arcus zygomaticus tövénél lévő kötőszövethez és további varratokkal rögzítsük itt is az ideget. Az ideg további felemelt szakasza a korábban kaialkított csontcsatornába kerüljön, élő műtét során ennél a lépésnél fibril ragasztó is használható. 17. A processus stiloideushoz tapadó izmokat élesen vágjuk le, majd egy erős csontcsípő segítségével távolítsuk el a processus styloideust. 18. Egy nagyméretű gyémántfúró segítségével komplettáljuk az infralabyrinter sejtek elfúrását, majd a patológiás folyamat kiterjedésének függvényében a carotis interna verticalis szakaszának kidolgozásáva koncentráljunk. 19. Fúrjuk el a dobcsontot, ugyanis ez a lépés nagyon megkönnyíti a rálátásunkat mind a carotis interna verticalis szakaszára, mind pedig a venae jugularis interna és a bulbus venie jugularis közötti átmenetre. 20. Ha a patológiás folyamat kiterjedése megkívánja, akkor a carotis veticalis és horizontális szakaszának átmenetét is ki kell dolgozni. Hangsúlyozandó, hogy a horizontális szakasznak megfelelően az adventicia nagyon vékony vagy hiányzik, ennek megfelelően a carotis ezen a szakaszon sokkal sérülékenyebb. Esetenként arra kényszerülhetünk, hogy a hallójárat mellső falát is el kell hogy fúrjuk, majd a mandibula condilusat egy retractor segítségével anterior irányba pozícionáljuk. 21. A sinus sigmoideus proximalis szakaszát vagy nagy mennyiségű surgicel extraluminalis tamponálásával, vagy pedig a sinus ezen szakaszának egy speciális tűvel történő aláöltésével végezzük. Ezen utóbbi megoldás hátránya, hogy az aláöltés okán a durat átlyukasztó két tűszúrás mentén liquor szivárgás következhet be. 22. A venea jugularis internat ezután a nyaki szakaszon lefogások között átvágjuk. (Ha a műtét során megsérül a bulbus venea jugularis, akkor a légembólia elkerülése céljából a venea jugularis interna lekötését a nyakon célszerű azonnal elvégezni.) 23. Nyissuk meg a sinus sigmoideus lateralis falát, majd a sinus üregét tamponáljuk 2 nagyméretű surgicel segítségével. Nem kell megijedni a műtét ezen szakaszánál észlelt vérzéstől, hiszen a bulbus medialis falából indul a sinus petrosus inferior és a venea condillaris is. Legyünk türelmesek a tamponálás során és két dolgot tartsunk szem előtt: a bulbust roncsoló glomus tumor mindig a bulbus lateralis falából indul ki és sohasem a medialis falból, illetve az alsó agyidegek mindig a bulbus medialis fala által takartan futnak le a nyakon.
24. Az átvágott venea jugularis internat kezdjük el proximalis irányba kidolgozni és felemelni. Azokban az esetekben, amikor a nervus accessorius a vénát lateralis irányból keresztezi, akkor gondosan ügyeljünk az ideg épségének megőrzésére. 25. A megnyitott bulbus tamponálása során ügyeljünk arra, hogy a tamponáló erő ne legyen túlságosan nagy. Ezáltal a bulbus mögött futó nervus glossopharius és nervus vagus iatrogen sérülése elkerülhető. 26. Élő műtét során az a helyzet is előfordulhat, hogy a tumor infiltrálja a carotis interna falát; a gyakorlati tapasztalat az, hogy a tumor csupán a carotis csatornájának periosteumát infiltrálja, nem pedig magát az érfalat. Következésképpen az érfal és az infiltrált periosteum közötti réteg a megtalálása nagyban segíti az eredményes tumor eltávolítást. Az érfal és az infiltrált periosteum közötti réteg legkönnyebben a foramen caroticum magasságában található meg. Ennél a pontnál - ahol tehát a carotis belép a csontos csatornájába – egy viszonylag vaskos kötőszövetes réteg található, amely anatómiás csipesszel megragadható. Egy hajlított olló segítségével bemetszhetjük ezt a kötőszövetes réteget és elkezdhetjük a tumor eltávolítását a periosteum és az érfal között haladva. A dissectiot élesen és tompán egyaránt végezhetjük, néha a két módszert felváltva alkalmazva, a lényeg az, hogy a hajlított ollónk sohase nézzen az artheria irányába. 27. Ha a tumor infiltrálja a carotis interna lefutásához képest anterior helyzetben lévő csontállományt, akkor vezessünk egy vékony szívó draint a carotis köré és a fúrást az érszakasz különböző pozíciókba történő emelgetésével és húzásával folytassuk. Ilyenkor az adott szituációnak megfelelően a csontot infiltráló tumor a legoptimálisabban létótérbe hozható és elfúrható.
Megszívlelendő javaslatok: A nervus facialis főtörzsét és az ideg oszlását gondosan követnünk kell a parotis állományában. Ez a lépés azért fontos, mert az ideg felszabadítása és anterior irányú transzpozíciója során egy további idegszakaszt tehetünk szabaddá. Ezáltal elkerülhetővé válik az anterior irányba áthelyezett ideg túlfeszülése. A nervus facialist borító utolsó vékony csontcsatorna eltávolításánál rendkívül gondosan kell eljárnunk. A ganglion geniculi közvetlen környezetében ne maradjon csontboríték! Ellenkező esetben a transpozíció során a hátrahagyott csontélek vagy csonttüskék sérthetik az ideget. A mastoid csúcsának eltávolítása során ugyancsak nagyon kell ügyelni az arcideg sérülésének elkerülésére. Az ideg a processushoz képest anterior irányban taláható. Ha egy csontcsípővel megragadjuk a mastoid csúcsát, akkor azt posterior irányba rotáljuk az idegtől mintegy posterior irányva törve azt. Az intra- és extratemporalis szakasz
határánál lévő, anatómiás csipesszel ellentartott kötőszöveti határoló réteg ugyancsak anterior található a processushoz képest. A processus eltávolításakor ezt a kötőszöveti burkot néha több mozdulattal kell átvágni, ha ezt a műveletet nem elég gondosan végezzük, akkor ennél a pontnál könnyen megsérthetjük az arcideget. Amikor az ideget a mastoidealis és dobűri szakaszon kiemeljük a csontos csatornából, akkor a csontszakaszhoz történő fibrotikus rögzülés oldására érdemes pl. sarlószikét használni. Az idegnek a foramen stylomastoideumnak megfelelő szakaszánál mindig hagyjunk egy, a korábbiakban már többször említett kötőszöveti többletet. Az ideg transzpozíciója során az anatómiai csipesszel lehetőleg ezt a kötőszöveti burkoló réteget ragadjuk meg. Az ideg közelében direkt szívást soha ne alkalmazzunk! Lehetőleg olyan szívóvéget használjunk, amelynek a vége zárt, tompán lekerekített, a nyílások pedig a szívócső oldalfalában vannak. Az ideg mentén elhelyezett gelfoam ugyancsak mérsékelheti a szívás által okozott traumát. Esetenként arra kényszerülhetünk, hogy a carotis internatól medialisan lévő csontállományt kell elfúrnunk. Az ebben a csontállományban található Havers csatornák a tumor későbbi ismételt kialakulásának forrásai lehetnek. Az esetek 50 %-ban a nervus accessorius antero-lateralisan fut le a nyakon a venea jugularis internahoz képest. A vénának a nyaki szakaszon történő ligaturaja után el kell kerülni a keresztező ideg sérülését a vénaszakasz superior irányú követése és felemelése során. A bulbus mediális fala sohasem infiltrált a glomus tumor által és egy védőréteget képez az alsó agyidegekhez képest lateralis pozícióban. A bulbus megnyitása erős vérzéssel járhat, hiszen a bulbus medialis falából számos apró véna ered (pl. sinus petrosus inferior a sinus cavernosis felé). Amikor ennél a pontnál 2-3 nagyméretű surgicel-lel tamponálunk, akkor túlságosan nagy erő kifejtése során iatrogen módon is sérthetjük az alsó agyidegeket. A bulbus lateralis falát érintő tumor kesztyűűr-szerűen is beterjedhet a medialis falból induló apró vénákba. Az ezen tumor részletek eltávolítását követően fellépő vérzés gondos ellátását nem elég ismételten és többször is kihangsúlyozni.
VIII/2. Infratemporalis Fossa B-típusú műtét Indikációk: - Sziklacsont csúcsát roncsoló folyamatok, mint pl. pars petrosa cholesteatoma egyes estei és a cholesterol granuloma. -
A clivust érintő laesio, mint pl. chordoma, chondrosarcoma és kiterjedt, a clivust involváló glomus tumorok.
-
Egyéb olyan ritka elváltozások, amelyek érintik a fossa infratemporalist, mint pl. a fülkürt choristomai és a pars petrosa óriás sejtes tumorai.
Műtéti lépések: 1. A bőrlebeny felemelését követően a hallójárat bőrének lateralis szakaszát kifordítjuk és vaktasak-szerűen zárjuk a hallójáratot (cul-de sach closure). A parotisban keressük meg a nervus facialis extratemporalis szakaszát, majd az ideg frontális ágát kövessük addig, amíg az keresztezi az arcus zygomaticust. 2. A musculus temporalist felemeljük a csontos alapjáról, majd anterior irányba mobilizáljuk. Az arcus zygomaticust szabaddá tesszük, közben nagyon ügyeljünk az arcideg frontális ágának épségére. Az arcus zygomaticus periosteumát behasítjuk. 3. Az arcus zygomaticust 2 helyen átvágjuk, azonban előzetesen az átvágások mentén 2-2 csontfuratot készítsünk a műtét végén történő refixáció elvégzése céljából. 4. Külső hallójárat medialis szakaszának bőrét, a dobhártyát, a kalapácsot és az incust eltávoíltjuk. Erre a lépésre természetesen az incudo stapedialis izület gondos, mikroszkóp alatt történő szétválasztása után kerüljön sor. 5. Subtotalis petrosectomiat végzünk. A nervus facialis épségére különös gondot kell fordítanunk és meg kell őrzinünk a belsőfül épségét is. 6. A külső hallójárat mellső falát elfúrjuk. Az arteria carotis interna verticalis szakaszát sceletonizáljuk. A tempora mandibularis izületet dislocaljuk és az izületet borító kapszulát egy erős ollóval átvágjuk. Szabaddá tesszük a mandibula condylusat oly módon, hogy az izületi DISC-et eltávolítjuk. 7. Egy kisméretű mini craniotomia kialakítását követően egy erre a céljra kialakított specialis retractor segítségével a mandibula fejét inferior irányba nyomjuk. 8. A fossa glenoidalist elfúrjuk. A középső skála dura mentén mediál felé haladva az arteria meningia media az első képlet, amivel találkozunk. Az arteria megtalálásához a spina sphenoidalis a fő támpontunk. Ha jól látótérbe hoztuk az arteriát, akkor bipolaris csipesszel coagulaljuk, majd átvágjuk.
9. A középső skála dura mentén mediál felé tovább folytatva a fúrást keressük meg a nervus mandibularist (nervus trigeminus 3. ága) és a bipoláris csipesszel történt coagulatiot követően vágjuk át. 10. A fülkürt csontos szakaszát fúrjuk el és az artheria carotis interna horizontális szakaszának közvetlenül ezen csontos szakasz alatt haladó részét hozzuk látótérbe. (Ha clivus tumorral állunk szembe, akkor elég helyünk van már a manipulációra, ha a műtétet cholesteatoma vagy cholesterol granuloma miatt végezzük, akkor a carotis horizontális és függőleges szakaszának kidolgozását követően akár a carotistól medialisan lévő patológiás folyamatra is jó rálátásunk lesz.
Megszívlelendő javaslatok: A nervus facialis extratemporalis szakaszának kidolgozása, elsősorban a frontális ág követése rendkívül lényeges lépés. Az infratemporalis fossa retraktor behelyezésénél ügyeljünk, hogy ez az idegszakasz ne kerüljön feszülés alá. A spina spenoidalis az artheria meningea media megtalálásához nyújt kitűnő támpontot, az artheriához képest közvetlenül anterior pozícióban helyezkedik el. A nervus mandibularis átvágása előtt ugyancsak alkalmazzunk bipolaris coagulatiot, ezzel ugyanis az ideget követő vénás plexusokból származó vérzést előzhetjük meg. Az arteria carotis internanak akár a vertikális, akár a horizontális szakaszának kidolgozása során a fúró mozgása mindig párhuzamos legyen az érképlet lefutásával, ezáltal a carotis sérülésének veszélyét kiküszöbölhetjük. A műtét során fellépő apró vénás vérzések főleg a carotis lefutásának közvetlen közelében surgicel alkalmazásával uralhatók. Ha véletlenül megsérülne a sinus petrosus inferior (ez a képlet a bulbust köti össze a sinus cavernosussal), akkor megfelelően nagyméretű surgicel segítségével intralumináris segítségével az ér lumenébe is tamponálhatunk. (Túlságosan kicsi surgicel tampont ne használjunk, mert elsodródhat a keringésben!)
