Fitness for anaesthesia Richard Pradl KARIM FN a LF UK Plzeň ČSARIM, Plzeň 2015 04/10/2015
Cílem předoperačního hodnocení stavu pacienta je pokles morbidity spojené s operačním výkonem, zvýšení efektivity a snížení nákladů (Hata TM, Moyers JR – Preoperative patient assessment and management. In: Barash…. Clinical anesthesia)
Předanestetické vyšetření
Základní standardy předanestetické péče: – Minimální požadavky na předanestetické vyšetření dle ASA a ČSARIM – Provedení předanestetického vyšetření – předpoklad příznivého ovlivnění péče o pacienta a klinický výsledek – Anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, konsiliární vyšetření
Dle výsledků vhodný anesteziologický a léčebný plán
Anesteziologické riziko
Dáno pravděpodobností, že pacient v souvislosti s anestézií zemře v průběhu anestézie či v časově určeném následném období Podle American Society of Anesthesiologists (ASA) Hlavní důraz je na celkový stav pacienta a částečně na urgentnost výkonu
Riziko ASA – mortalita do 7. pooperačního dne ASA I.
Normální, zcela zdravý pacient
0,06 %
ASA II.
Lehké celkové onemocnění bez omezení funkce a výkonnosti
0,47%
ASA III.
Závažné systémové onemocnění jakékoliv etiologie, omezující aktivitu nemocného
4,39%
ASA IV.
Těžké celkové onemocnění, které spolu s operační zátěží ohrožují život pacienta
23,48%
ASA V.
Moribundní nemocný, nebo takový, kde lze očekávat smrt do 24 hodin ať s operací, nebo bez ní
50,77%
Předanestetické vyšetření
Formulář pro předoperační hodnocení pacienta – identifikace potenciální komplikace Důležitost indikace k chirurgickému výkonu, informace o rozsahu výkonu Dostupnost předchozí anesteziologické dokumentace, komplikace předchozího výkonu a anestezie
Goldmanův index kardiálního rizika pro nekardiochir. výkony
Goldmanův index kardiálního rizika pro nekardiochir. výkony
9 život ohrožujících stavů nebo smrtelných komplikací: – Rozdělení do 4 skupin dle významně odlišného rizika
Goldmanův index kardiálního rizika pro nekardiochir. výkony – Multifaktoriální index umožnil kalkulaci předoperačního indexu srdečního rizika nezávisle na riziku chirurgického výkonu (N Engl J Med 297:845–850, 1977)
Revised cardiac risk index
Goldman - některé faktory nekorelují s výskytem velkých srdečních komplikací (pokročilý věk, jiný než sinusový rytmus, kritická aortální stenóza,…) Tyto prediktory mohou být významné u neodkladných operačních výkonů Revised Cardiac Risk Index – jednoduchost užití, může být na úkor přesnosti pro některé parametry
Revised cardiac risk index
Klinické využití na některých pracovištích , indikace pro doplňující vyšetření zejm. rizikových skupin III a IV Jiným přístupem může být spíše monitorace a kontrola spotřeby a dodávky kyslíku perioperačně Jiné faktory nezahrnuté do indexu rizika a další komplikující onemocnění mohou hrát podstatnou roli pro dlouhodobou prognózu
Kalkulátor pro predikci kardiálního rizika
Incidence peroperačního rozvoje infarktu myokardu (MI) - 3% to 17%, vyšší u nemocných s onemocněním koronárních tepen (CAD) – Nárůst s počtem rizikových faktorů CAD – Nárůst s věkem
Perioperační srdeční příhody hlavní příčinou smrti v souvislosti s chirurgickým výkonem Stratifikace rizika pro rozvoj infarktu myokardu (MI) nebo zástavy oběhu (CA) je součástí rozhodnutí o chirurgickém výkonu – Slouží k identifikaci rizikových nemocných – Identifikuje nemocné, pro které je předoperační srdeční optimalizace nejvýhodnější
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA)
Peroperační MICA spojen se signifikantním nárůstem morbidity a mortality – Americká společnost chirurgů v rámci Národního programu zlepšování kvality chirurgické péče hodnotila databázi chir. výkonů v r. 2007-2008 s účastí ≥ 200 nemocnic – Analýza databáze rizikových faktorů rozvoje peroperační /perioperační MICA – Cílem – vytvoření a validace kalkulátoru rizika k predikci MICA a srovnání s RCRI
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA)
Identifikováno 5 prediktorů MICA: – – – – –
Typ chirurgického výkonu Funkční závislost / nezávislost na druhé osobě Abnormální hodnota kreatininu Klasifikace rizika dle ASA Věk
Vytvořen kalkulátor rizika s vyšší schopností predikace
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA)
RCRI klasifikace stratifikovala nemocné do skupin s vysokým / středním / nízkým rizikem vzniku perioperačních srdečních komplikací Vytvořený kalkulátor rizika umožňuje procentuální odhad rizika rozvoje MICA – Klasifikace rizika ve vztahu k operačnímu výkonu – Identifikace vysoce rizikových nemocných – Kriterium pro rozhodování o indikaci k výkonu, pojmenování rizika a přínosu výkonu
Perioperační infarkt myokardu a srdeční zástava (MICA)
Kalkulátor rizika MICA: - Podklad pro získání informovaného souhlasu pacienta
Pouze u ≥1% nemocných dojde k rozvoji MICA; 61% těchto nemocných zemře následně do 30 dnů po operaci Tento počet úmrtí v důsledku MICA ukazuje na důležitost stratifikace rizika a předoperační optimalizace stavu
Předoperační vyšetření zaměřené na 4 parametry: – – – –
Srdeční riziko Mechanické vlastnosti plic Kapacita výměny plynů Kardiopulmonální rezerva
Maximální spotřeba kyslíku a fyzická kondice jsou lepšími prediktory velkých pooperačních komplikací a dlouhodobého přežití
Předoperační cvičební intervence jsou jednoduché, bezpečné, zlepšují výkonnost i kvalitu života, ale není dokumentována objektivně výkonnost a vztah mezi špatnou fyzickou kondicí a špatným léčebným výsledkem
P
Předoperační cvičení a cvičení zaměřená na snížení úzkosti spolu se suplementací proteinů mohou zrychlit zotavení po operaci – porovnání skupiny cvičící před operací a po výkonu Měsíc přípravného cvičení před výkonem zlepšuje po 2 měsících od operace výkonnost (6 min chůze) Ve cvičící skupině se po 8 týdnech vrátila výkonnost na původní úroveň nebo se zvýšila Stejná četnost komplikací a stejná doba pobytu v nemocnici Anesthesiology 2014
Sledování fyzické výkonnosti, pokles orgánových funkcí a souvislost s četností komplikací
Závěr
Zvážení indikace k výkonu, získání souhlasu nemocného a rodiny, posouzení rizika výkonu dle jeho typu – vzhledem k celk. stavu, – komplikujícím onemocněním – komplikacích výkonu
Zhodnocení rizikových faktorů, věku, biologického věku, dlouhodobější přípravy k výkonu
Závěr
Zvážení indikace vzhledem k riziku rozvoje kognitivní dysfunkce Elektivní příprava zaměřená na orgánové funkce a komplikující onemocnění Zvážení přínosu doplňujících vyšetření a úkonů optimalizujících stav nemocného Určení léčebného postupu a způsobu anestezie, předoperační přípravy
Závěr
Zvolení odpovídající monitorace během výkonu a perioperačně Zvážení přínosu hospitalizace na JIP před a po výkonu Celkové zhodnocení průběhu výkonu s časovým odstupem
