Bankovní institut vysoká škola Praha Bankovnictví a pojišťovnictví
Financování zdravotnictví v ČR, zdravotnická zařízení versus zdravotní pojišťovny diplomová práce
Autor:
Radovan Drnek Finance, pojišťovnictví
Vedoucí práce:
Praha
doc. PhDr. Mária Jánešová, Csc.
duben, 2011
Prohlašuji, samostatně
že a
jsem
diplomovou
v seznamu
uvedl
práci
zpracoval
veškerou
použitou
literaturu. Svým podpisem stvrzuji, že odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem
seznámen
se
skutečností,
že
se
práce
bude
archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím
osobám
prostřednictvím
interní
databáze
elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 29.4.2011
Bc. Radovan Drnek
2
Tímto bych chtěl poděkovat své vedoucí diplomové práce doc.PhDr. Márii Jánešové,Csc.za odborné vedení při vypracování diplomové práce.
Vedoucí práce : doc.PhDr. Mária Jánešová,Csc.
3
Anotace Financování
zdravotnictví
je
celosvětovým
problémem.
Finanční krize tento problém ještě prohloubila. Zdravotní péče je u nás na vysoké odborné úrovni, ale nové léky a technologie ji značně prodraţují. Tato práce se bude zabývat problémem financování zdravotnictví v České republice a nabízet moţná řešení. Práce navazuje na moji bakalářskou práci „Zdravotní péče a její financování v České republice“ z roku 2009. Cílem diplomové práce je nabídnout globální řešení problému „hrazení zdravotní akutní
péče“
lůţková
pojišťoven
z makroekonomického zařízení,
pohledu
nemocnice,
s poukázáním
na
s důrazem
z pohledu
jejich
na
zdravotních
omezené
moţnosti
v diferenciaci hrazení a kontroly péče.
Anotation The funding of Healthcare has become a global problem. The financial crisis even deepened this problem. Health care of the
Czech
Republic
is
on
the
high
level;
however,
new
technologies and new medicaments make it significantly more and more expensive. This thesis is focused on the problem of health care financing in the Czech Republic and it will also offer some possible solutions. The thesis follows my Bachelor thesis „Health care and
its fundation in the Czech republic“,
2009. The aim of this diploma thesis is to offer a global solution
of
macroeconomic
the point
health of
care
view.
It
covering
problem
emphasizes
acute
from
the
inpatient
care and hospitals from the health insurance companies’ point of view and, finally, points out at the limited powers in differentiation
of
covering
the
costs
and
the
health
care
kontrol.
4
OBSAH. ..................................................................................................................................... 5 1
ÚVOD. ............................................................................................................................... 7
1.1
Cíl ............................................................................................................................................................. 7
1.2
Metodika a historie financování............................................................................................................. 7
1.3
Vývoj nákladŧ ve zdravotnictví ............................................................................................................. 9
1.4
Platby zdravotního pojištění (příjmy) ................................................................................................. 10
2
SMLUVNÍ VZTAHY POSKYTOVATELŦ A PLÁTCŦ PÉČE ............................... 12
2.1
Vyhlášky MZ ......................................................................................................................................... 12
2.2
Vyhláška 396/2010 sb. ........................................................................................................................... 13
2.3
Charakteristika poskytovatelŧ zdravotní péče ................................................................................... 15
2.4
Vyjednávání se zdravotními pojišťovnami (na příkladu Fakultní nemocnice v Motole) ............... 16
2.5
Platy ve zdravotnictví ........................................................................................................................... 21
3
ZAHRANIČNÍ ZKUŠENOSTI ..................................................................................... 23
3.1
Hrazení zdravotní péče ve světě ........................................................................................................... 23
3.2
Německo ................................................................................................................................................. 23
3.3
Rumunsko .............................................................................................................................................. 25
3.4
USA......................................................................................................................................................... 25
3.5
Velká Británie (Anglie) ......................................................................................................................... 27
3.6
Španělsko ............................................................................................................................................... 28
3.7
Švýcarsko ............................................................................................................................................... 28
3.8
Maďarsko .............................................................................................................................................. 29
3.9
Slovensko ............................................................................................................................................... 29
3.10
Francie ................................................................................................................................................... 30
5
4
POHLED ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ............................................................... 32
4.1
Zdravotní pojišťovny v ČR .................................................................................................................. 32
4.2
Svaz zdravotních pojišťoven ČR ......................................................................................................... 35
4.3
Vývoj hrazení péče z hlediska ZP ........................................................................................................ 38
4.4
Moţnosti ZP ........................................................................................................................................... 40
5
FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE DO BUDOUCNOSTI. ................................. 42
5.1
Předpokládané návrhy MZ ČR ........................................................................................................... 42
5.2
SWOT analýza zdravotnictví ............................................................................................................... 46
5.3
Moţná řešení.......................................................................................................................................... 48
5.3.1
Základní otázky ............................................................................................................................. 48
5.3.2
Akutní lůžka ....................................................................................................................................... 51
5.3.3
Personální obsazenost......................................................................................................................... 53
5.3.4
Náklady na léky a materiál ................................................................................................................. 55
5.3.5
DRG ................................................................................................................................................... 62
5.3.6
Problematika péče poskytované cizincům .......................................................................................... 66
5.3.7
Problematika ZP ................................................................................................................................. 68
5.3.8
Standardy péče ................................................................................................................................... 71
5.3.9
Odpovědnost pacientů a regulační poplatky ....................................................................................... 72
5.3.10
Příloha číslo 2. ............................................................................................................................... 74
5.3.11
Funkce pojišťoven ......................................................................................................................... 75
5.3.12
Problematika nemocnic ................................................................................................................. 77
5.3.13
Interakce léků ................................................................................................................................ 82
5.3.14
Souhrn ........................................................................................................................................... 83
5.4
6
Zhodnocení ............................................................................................................................................ 84
ZÁVĚR ............................................................................................................................ 86
SEZNAM LITERATURY A POUŢITÝCH ZDROJŦ: ..................................................... 88 PŘÍLOHY ............................................................................................................................... 92
6
1 Úvod. 1.1
Cíl
Základním
cílem
diplomové
práce
je
nabídnout
globální
řešení problému „ hrazení zdravotní péče“ z makroekonomického pohledu
s
důrazem
na
akutní
lůţková
zařízení
(nemocnice)
z pohledu zdravotních pojišťoven.
Dílčím
cílem
této
práce
je
popsat
systém
zdravotního
pojištění a poukázat na moţnost jeho vývoje, jak z pohledu poskytovatelů zdravotní péče, s důrazem na nemocnice vyššího typu
(fakultní),
tak
z
pohledu
plátců
zdravotní
péče,
zdravotních pojišťoven. Tato práce se pokusí nabídnout určitý strategický plán, tzn. výhled na několik let dopředu.
1.2
Metodika a historie financování
Zdravotnictví jako takové se řídí „Zákonem o zdraví lidu“ č.20/1966 sb. Současný globální systém zdravotního pojištění začal
fungovat
upravuje Sb.“.
„Zákon Na
od o
základě
roku
1993.
veřejném tohoto
Veřejné
zdravotní
pojištění
zdravotním
pojištění
č.48/1997
zákona1
vydává
Ministerstvo
zdravotnictví úhradové vyhlášky, které stanoví hodnotu bodu, výši
úhrad
a
omezení
objemu
poskytnuté
péče
hrazené
z veřejného zdravotního pojištění. Ministerstvo financí vydává vyhlášku, paušálních
která úhrad
omezuje je
to
maximální předmětem
hodnotu sporu),
bodu hodnota
(v
době
bodu
je
maximálně 1,12 Kč. Dále toto ministerstvo omezuje maximální cenu léků dle vydávaného číselníku léků, který v současné době vydává „Státní ústav pro kontrolu léčiv“ (dále jen SÚKL).
1
Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb.
7
Číselník
vydávaný
SÚKLem
se
po
novelizacích
týká
léků
podávaných v ambulancích nebo léků předepisovaných na recept. Léky
podávané
při
hospitalizaci
pacienta
jsou
hrazeny
na
základě číselníků vydávaných zdravotními pojišťovnami. Tento systém platí od roku 2010 a je ve vývoji. Nemocniční číselník léků
(NLEK)
vydává
samostatně
jen
VZP,
ostatní
pojišťovny
připravují společný číselník.
Zdravotní péče je ohodnocena cenou za výkony, cenou za podaný zdravotní materiál a za léky podávané v ambulanci nebo při hospitalizaci. Léky předepisované na recept či zdravotní poukaz (materiál a zdravotní pomůcky) jsou hrazeny prodejcům, jako
jsou
lékárny
nebo
prodejny
zdravotních
potřeb.
Zdravotnickým zařízením je předepisování regulováno, tak jak je uvedeno ve vyhláškách, tato preskripce je omezena horní hranicí (98 %-105 %) proti referenčnímu období. Výkony jsou ohodnoceny
bodovou
sloţkou,
v případě
hospitalizace
je
připočítán paušál za podávané léky.
Systém se postupně vyvíjel. Úhradové mechanismy zdravotní péče
lze
rozdělit
na
prospektivní
formu
platby
a
na
retrospektivní úhradu. Retrospektivní úhrada je forma platby, kde
je
poskytovateli
péče
(zdravotnickému
zařízení)
za
dohodnuté časové období (dle vyhlášky MZ ČR) uhrazena veškerá vykázaná
péče
bez
omezení
za
dohodnuté
časové
období
dle
úhradové vyhlášky. Tento způsob úhrady platil mezi lety 1993 aţ 1997. Takový systém vedl některé poskytovatele k navyšování objemu produkce,
k nákupům a implementaci nových nákladných
technologií
ohledu
bez
na
finanční
efektivitu
i
vzhledem
k problematickému nastavení cen za zdravotní výkony. Dále se zjistilo, ţe objem péče poskytovaný zdravotnickými zařízeními je větší, neţ se původně předpokládalo. Před zavedením systému 8
pojištění nebyla péče správně statisticky sledována. Hrazení zdravotní péče bylo v této podobě finančně neudrţitelné, v USA vedlo k zavedení
hrazení dle diagnostických skupin systémem
„Diagnosis related groups „(dále jen DRG).
Od roku 1998 se pouţívá regulativní prospektivní způsob úhrady.
Trţní
zdravotnické
riziko
zařízení,
je
v tomto
protoţe
systému
se zdravotní
přeneseno
na
pojišťovnou
je
dohodnut kontrakt do určité výše. Nad tento rámec je péče hrazena niţší sazbou, nebo není hrazena vůbec. Prospektivních způsobů
úhrady
u
nás
bylo
pouţito
v různých
modifikacích
globální paušální úhrady, platby za unikátního pojištěnce, za pouţití různých regulací, například regulace preskripce (léky na recept, poukazy na zdravotní pomůcky), nutnosti dosáhnout určitého počtu bodů atd. Od roku 1997 jsou snahy o zavedení sytému
platby
za
případ
–
DRG.
Problémem
zůstala
špatně
nastavená cena za výkony některých oborů, např. v odbornostech chirurgie, ortopedie atd.
Kamenem zdravotních devět
a
úrazu
všech
pojišťoven
mají
nestejné
v ČR,
úhradových kterých
postavení
na
systémů existuje trhu
je
počet
v současnosti
(nestejný
počet
pojištěnců), s kaţdou je podepisován úhradový dodatek a tím se rozmělňuje moţnost řízení péče ve zdravotnickém zařízení. Díky paušálním sazbám a počtu pojišťoven vychází různá úhrada za stejný výkon a to i v kombinaci s klasifikačním systémem DRG. Stejné ohodnocení péče vychází na kaţdou pojišťovnu ve stejné finanční výši jen v čistě výkonové úhradě.
1.3
Vývoj nákladů ve zdravotnictví
Náklady ve zdravotnictví, jak vyplývá z přiloţené tabulky, pravidelně stoupají od roku 1990. Je to ovlivněno inflací na začátku
devadesátých
let,
nastupujícími
technologiemi, 9
výzkumem
ve
farmakologii
a
dalšími
faktory.
Přesto
naše
zdravotnictví pracuje s relativně nízkým příjmem a dosahuje velmi dobrých odborných výsledků.
ČR celkové výdaje na zdravotnictví rok mil. kč
2
Nárůst výdajů byl dále způsoben nákupem nových špičkových přístrojů,
ale
ne
ve
všech
případech
jsou
tyto
prostředky
účelně vyuţity.
1.4
Platby zdravotního pojištění (příjmy)
Zdravotnictví
je
financováno
příjmem
od
zaměstnanců,
zaměstnavatelů, OSVČ, samoplátců a státu. Uvedené minimální a maximální výše plateb jsou platné pro rok 2010. Zaměstnanec platí
4,5
%
hrubé
mzdy,
minimálně
je
to
360
Kč
měsíčně,
maximálně 6 401 Kč. Zaměstnavatel přispívá 9 % z hrubé mzdy
2
ÚZIS
10
zaměstnance, 12 803
Kč.
coţ Osoba
je
minimálně
samostatně
720
Kč
výdělečně
měsíčně činná
a
maximálně
hradí
13,5
%
příjmu, minimálně 1601 Kč, v tomto případě je maximální částka 19 205 Kč. Samoplátce platí 1080 Kč. Stát přispívá za státní pojištěnce částkou 723 Kč. Státními pojištěnci jsou důchodci, děti, studenti do věku 26 let v případě prezenčního studia, nezaměstnaní
hlášení
na
úřadu
práce,
lidé
pobírající
dávky
v nouzi, invalidní důchodci, rodič na mateřské, lidé ve vazbě nebo výkonu trestu. K 1.3.2011 bylo takových pojištěnců cca. 5 800 000 (informace MZ ČR).
11
2 Smluvní
vztahy
poskytovatelů
a
plátců péče 2.1
Vyhlášky MZ Kaţdoročně
vyjednávají
poskytovatelé
a
plátci
péče
v
„dohadovacím řízením“. Toto řízení probíhá mezi plátci péče a jednotlivými
zástupci
poskytovatelů
zastupují
kaţdoročně
segmentů
péče.
profesní
dosáhnou
Jednotlivé
sdruţení.
dohody
s plátci
segmenty
Některá jako
sdruţení například
stomatologové. V oblasti nemocnic naopak k dohodě posledních letech nikdy nedošlo. V případě
nedohody
poskytovatelů
a
plátců
péče
vydává
Ministerstvo zdravotnictví úhradovou vyhlášku, která stanoví hodnotu bodu, výši úhrad a regulačních omezení. V posledních letech
vţdy
v jednom
ze
došlo
k nedohodě
segmentů),
a
v dohadovacím
tak
se
smluvní
řízení
(alespoň
vztahy
upravují
vyhláškou. Vyhlášky měly platnost na půl roku, od roku 2007 se stanovují na jeden rok. Problémem
vyhlášek
bylo,
ţe
nezachovávaly
kontinuitu,
výrazně měnily podobu, byly vyhlášeny těsně na začátku daných období a těţko se podle nich řídila péče. Vyhlášky v letech 2009
a
2010
na
sebe
navazovaly,
jen
se
změnily
určité
parametry, například obsah mnoţiny DRG-alfa (vybraná skupina výkonů
DRG,
homogenitu).
která Pro
vykazuje rok
2011,
vysokou
zdravotní
vzhledem
i
ekonomickou
k očekávanému
poklesu
příjmů do systému zdravotního pojištění, byl zvolen paušální systém. Kaţdá vyhláška určuje úhrady v několika segmentech, které se liší. Vyhláška se rozděluje na paragrafy pro akutní péči 12
(nemocnice),
následnou
péči
(léčebny
dlouhodobě
nemocných,
hospice, psychiatrické léčebny), praktické a dorostové lékaře, ambulantní sluţbu,
specialisty,
pro
ambulantní
stomatologickou péči
dle
péči,
záchrannou
vyjmenovaných
odborností,
zdravotní dopravu, pohotovost a lázeňskou péči. Kaţdá
vyhláška
dále
řeší
úhradu
neodkladné
péče
(v
případě, kdy neexistuje smlouva mezi poskytovatelem a plátcem) a úhradu pojištěnců ze států EU a přidruţených zemí. Stanovují se
doby
vyúčtování,
coţ
je
důleţité
hlavně
pro
nemocnice
vzhledem k velkému počtu ošetřených pacientů, a tím pádem i velkému
počtu
předávaných
dokladů.
Úhrada
během
období
(do
roku 2006 pololetí od roku 2007 kalendářní rok) se provádí zálohově
a
vypořádá
se
aţ
po
ukončení
období,
většinou
v pololetí následujícího roku. Kaţdý
rok
je
také
vydáván
„Seznam
zdravotních
výkonů
s bodovými hodnotami“. Tento seznam je vydáván formou vyhlášky Ministerstva zdravotních hodnotou. názvem.
zdravotnictví. výkonů
na
Jde
o
jednotlivé
číselník odbornosti,
povolených s bodovou
V tomto předpisu má kaţdý výkon kód a je popsán Součástí
tohoto
popisu
je
případně
omezení
jaké
zařízení a jak vybavené můţe výkon provádět. Dále můţe být nastavena
frekvence
výkonu
například
na
jednou
denně.
U
kaţdého výkonu je vyznačen nositel nebo nositelé výkonu (lékař nebo setra), čas nositele výkonu, mzdový index.
2.2
Vyhláška 396/2010 sb. Platná vyhláška Ministerstva zdravotnictví
upravuje
3
úhradu
zdravotní
péče
pro
rok
396/2010 sb.3
2011.
V některých
Vyhláška MZ 396/2010 sb.
13
segmentech došlo k dohodě mezi plátci a poskytovateli, takţe vyhláška v těchto případech pouţívá dohodnuté parametry (např. v případě
ambulantní
akutní
následné
a
v těchto
dvou
stomatologické
péče
k dohodě
segmentech
jako
péče
atd.).
nedošlo.
referenční
V případě
Vyhláška období
stanoví
rok
2009.
Zdravotnická zařízení dostanou 98 % paušálu roku 2009, při zachování péče cca. na 95 % roku 2009. Mimo paušál je péče hrazena
saldem
ročním
objemem
(oproti nad
referenčnímu
1 000 000,-
Kč
období) u
pro
pacienty
jednotlivého
s
zařízení.
Mimo to jsou dále hrazeny “centrické léky” (mimořádně nákladné prostředky
k
léčbě
např.
onkologických
onemocnění,
revmatologie, roztroušené sklerózy atd.) V roce 2009 došlo k navýšení platů sester o zhruba 10 %, proto vyhláška stanovuje navýšení plateb na počet sester u jednotlivého
zařízení
procentuálním
zastoupením
krát
30 000,-
počtů
Kč
pojištěnců
vynásobeno u
jednotlivé
pojišťovny v kraji. Vzhledem
k
současným
problémům
(platy
lékařů,
výběr
pojistného) MZ ČR novelizovalo vyhlášku a zařadilo paragraf o navýšení platů lékařů, podobným systémem jako u sester. Tzn. počet
lékařů
vynásobeno
u
jednotlivého
procentuálním
zařízení
zastoupením
krát počtů
110 000,pojištěnců
Kč u
jednotlivé pojišťovny v kraji. Vyhláška obsahuje klauzuli o moţné dohodě mezi partnery mimo
stanovená
kriteria.
Podle
nejnovějších
poznatků
tento
postup zvolí většina pojišťoven pro první vyjednávání, které je zpoţděno akcí „Děkujeme, odcházíme“.
14
2.3
Charakteristika
poskytovatelů
zdravotní
péče Péče
v
ČR
je
zajišťována
různými
druhy
zdravotních
segmentů, jak je popsáno v paragrafech vyhlášky MZ ČR. Péče je rozdělena
na
péči
akutní
následnou
v Léčebnách
lůţkovou
dlouhodobě
v nemocnicích,
nemocných
(dále
na jen
péči LDN),
hospicích, odborných léčebných ústavech. Na péči poskytovanou praktickými (obvodními) lékaři pro děti a dospělé. Samostatně je
hrazena
odborností
péče
ve specializovaných
(gynekologie,
urologie,
ambulancích
různých
kardiologie
atd.).
Samostatný paragraf existuje i pro stomatologické ambulance. Dalšími
segmenty
jsou
záchranné
sluţby,
dopravní
sluţby
(převoz neakutních pacientů, krve, atd.), péče poskytovaná na pohotovostech. Nejsloţitější oblastí je akutní péče, kde existuje několik druhů nemocnic, které nemají samostatný paragraf ve vyhlášce a jsou
hrazeny
stejným
způsobem
při
velmi
odlišné
struktuře
poskytované péče. Zařízení niţšího typu (menší nemocnice, většinou okresní) poskytují
základní
péči
a
v případě
komplikací
předávají
pacienty nemocnicím vyššího typu, jako jsou krajské nemocnice a především fakultní nemocnice.
Fakultní nemocnice se většinou zabývají specializovanou a super
specializovanou
péčí.
V některých
oborech
existuje
jediné zařízení v ČR, které se zabývá tou kterou konkrétní léčbou, jako je například implantace kochleárního implantátu, nebo
dětská
kardiochirurgie
ve
Fakultní
nemocnici
v Motole
(dále jen FNM).
15
Jak
bylo
„dohadovací
popsáno
řízení“,
hrazení
péče
na
jednání
negativně
v kapitole ve kterém
příští
rok.
ovlivňuje
sdruţení
nemocnic.
Je
to
sdruţuje
nemocnice
řízené
2.1,
se
jedná
Jedním je
probíhá o
způsobu
z faktorů,
existence
„Asociace státem
80
rok
a
výši
který
toto
dvou
nemocnic“
(cca.
kaţdý
profesních (AN),
členů).
která Druhou
organizací je „Asociace českých a moravských nemocnic“ (ANČR), která má cca. 160 členů, většinou se jedná o menší nemocnice okresního typu. AN tedy zastupuje větší nemocnice a ANČR ty menší, kaţdé z těchto sdruţení přichází na jednání o úhradě s jiným názorem, je to dáno nejen odlišnou velikostí členů obou asociací, ale i odlišnou strukturou poskytované péče.
2.4
Vyjednávání
se
zdravotními
pojišťovnami
(na příkladu Fakultní nemocnice v Motole) Smluvní
vztah
mezi
zdravotnickým
zařízením
a
zdravotní
pojišťovnou je ošetřen individuální smlouvou dle vyhlášky o rámcových smlouvách 618/2006 sb., tato smlouva je uzavírána na dobu nejméně pěti let. Kaţdoročně se pak uzavírají úhradové dodatky k této smlouvě. Základem financování zdravotnického zařízení v současných podmínkách je dohadování podmínek se zdravotními pojišťovnami. V posledních
letech
se úhradové
vyhlášky
vyznačují
určitou
volností pro obě strany při dohadování. VZP zůstává drobnou výjimkou, která dle nařízení MZ ČR většinou trvá na úhradovém dodatku dle vyhlášek jen s mírnými výjimkami. Ve FNM
jsou
nestejnoměrně
zastoupeni
pojištěnci
všech
pojišťoven a to nejen počtem, ale i náklady na péči. Jako příklad uvádím počty pacientů u jednotlivých pojišťoven ve FNM 16
s jejich náklady na péči. Počty pojištěnců jsou koncipovány tak,
ţe
Náklad
je
je
to
jeden
počítán
v
výskyt hodnotě
rodného bodu
čísla
0,91
Kč
v daném
období.
za
coţ
bod,
je
vyhlášková hodnota roku 2010. AMBULANCE
2010
Počet Pojišťovna pacientů
Cena/pacienta
111
138 297
6 519
201
11 784
7 086
205
3 627
6 941
207
43 497
5 405
209
2 123
8 491
211
24 271
6 506
213
825
8 650
217
7 783
7 007
228
750
5 178
232 957 6 383
Celkově
HOSPITALIZACE
2010
Počet Pojišťovna pacientů
Cena/pacienta
111
34 309
64 314
201
2 700
63 794
205
856
97 465
207
9 091
42 618
209
454
106 103
211
5 868
55 483
213
167
111 463
217
1 783
62 150
228
183
78 395
Celkově
55 411
60 767
4
Jak z tabulky vyplývá, jsou náklady na pojištěnce opravdu velmi
4
různorodé.
Velkým
pojišťovnám
dominuje
VZP.
Největší
Drnek, predikce vyúčtování roku 2O1O FNM
17
náklady jsou na pacienty obou ostravských pojišťoven z důvodu, ţe
se
ve
Fakultní
nemocnici
v
Motole
léčí
většinou
jen
specificky těţké případy, protoţe většina jejich klientů čerpá péči v ostravském a olomouckém regionu. Dohadování kontraktačních podmínek ovlivňuje mnoho faktorů. V poslední době se snaţíme prosadit vlastní ohodnocení výkonů dle
DRG
(relativní
komoditách vlastní
váhy,
(transplantace
individuální
základní
plic,
balíčky
sazba).
kochleární za
výkon,
Ve specifických
implantáty problémem
atd.) těchto
balíčků je dohadování o jejich ceně. Jak
vyplývá
z předchozího
popisu
konstrukce
vyhlášek,
vyjednávání se zdravotními pojišťovnami o smluvních podmínkách není
jednoduché.
úhradu
co
Je
nejvíce
zde
více
příčin.
redukovat
a
Pojišťovny
poskytovatelé
se
snaţí
péče
zase
potřebují platby naopak navyšovat. Vyhlášky jsou většinou napsány tak, ţe se dají vykládat různými způsoby, občas neřeší všechny problémy. Od roku 2006 se ustanovila „léková centra“, coţ jsou kliniky (oddělení), které
mají
právo
biologická biologická
léčba léčba
předepisovat pro pro
určité
pacienty onkologické
drahé
léky,
s roztroušenou pacienty,
jako
je
sklerózou,
léčba
předčasné
puberty, růstové problémy, revmatologie atd. Ve vyhláškách se nezohledňuje logický nárůst této léčby, sníţil se totiţ počet zařízení,
jeţ
mohou
tyto
léky
indikovat.
Na
tento
problém
reaguje vstřícně jen část pojišťoven a s ostatními dochází k obtíţnému vyjednávání. Největším problémem od roku 2006 je vyjednávání o úhradě „centrických onkologických
léků“. a
Jsou
to
léky
revmatologických
určené
onemocnění,
k léčení či
např.
roztroušené
sklerózy apod., tyto léky smí pouţívat jen vybraná centra dle 18
výběru odborných společností a zdravotních pojišťoven. Náklady na tyto léky stouply mezi roky 2006-2010 ve FNM o 100 %, coţ je cca 200 mil. Kč. V současné době připravuje MZ ČR omezení této léčby pro rok 2011 na úroveň roku 2010, aby tyto náklady neohrozily financování celého systému. Vznik center sebou přináší i určité logistické problémy. Jasným
příkladem
tohoto
problému
jsou
onkologická
centra,
v Praze nyní existují pouze dvě, a to ve Fakultní nemocnici v Motole
a
ve
Fakultní
nemocnici
k erudici odborníků přicházejí
Na
Bulovce.
do FNM
I
vzhledem
pacienti z ostatních
krajů. Problémy jsou pak nejen s náklady, ale i s kapacitou oddělení. Problém s náklady a kapacitou se řeší nasazováním léčby u některých pacientů, aţ se pro ně uvolní místo a skončí léčba jiného pacienta, coţ nelze aplikovat u všech onemocnění. Touto formou lze řešit onemocnění roztroušenou sklerózou, ale také ne ve všech případech. Pro zařazení do léčby musí pacient splňovat určitá skóre (podmínky dané odbornou společností pro zařazení
do
léčby),
kdyţ
je
nesplňuje,
vyřadí
se
z léčení
v centru. Samozřejmě se tento pacient léčí dál, ale jinými prostředky. Jedním
z
klasifikační
řešení systém
financování DRG.
by
byl
Kritický
dobře
okamţik
nastavený
nastává
při
vyjednávání s pojišťovnami, nejen v nastavení základní sazby, ale
i
nastavení
definičního
manuálu
(grouperu),
protoţe
existuje několik verzí a není jasně uzákoněno, kdo grouper vydává.
FNM
pouţívá
manuál
vydaný
Národním
referenčním
centrem, které spolupracuje s Ministerstvem zdravotnictví. V minulosti parametrů,
DRG
tolik slouţilo
nezáleţelo jen
jako
na
přesnosti
regulační
těchto
parametr
a 19
přibliţné hodnoty stačily. V okamţiku, kdy se tímto systémem začala
péče
hradit
s rozdílností
(DRG
sazby
u
alfa
2010)5,
2009,
jednotlivých
nastal
zdravotnických
problém
zařízení.
Platí axiom – čím je větší nemocnice (většinou fakultní, tím je sazba (náklady) vyšší. Vyhlášky reflektovaly nákladovou různorodost jen částečně (80 % individuální sazby, 20 % sazby globální). Pro rok 2011 je predikováno MZ ČR nastavit jednotnou základní sazbu, coţ by pro FNM znamenalo ztrátu cca. 300 mil. Kč. Vzhledem k velikosti a dlouhodobě vynikajícím medicínským výsledkům poměrně
je
postavení
výhodné.
nastavené
Má
podmínky
FNM
se
ve
vyjednávání
všemi
s výjimkami,
plátci které
s pojišťovnami
péče
umoţňuje
individuálně legislativní
nastavení. Přináší to určité problémy s vyúčtováním, zdravotní pojišťovny
mají
nastavené
obecné
vyúčtování
pro
FNM
počítat
musí
algoritmy ručně,
dle
vyhlášek
zvyšuje
se
a
pak
chybovost a následná kontrola musí být důkladná. U
některých
sporů
s pojišťovnami
se
v minulosti
muselo
přistoupit k soudnímu vymáhání. Za posledních deset let ale nakonec
k soudnímu
jednání
nedošlo
a
vše
se
vyřešilo
mimosoudně, někdy i za pomoci Ministerstva zdravotnictví.
5
Vyhláška MZ 464/2008 sb.
20
2.5
Platy ve zdravotnictví
Mzdy ve zdravotnictví
6
Velmi diskutovanou nákladovou poloţkou ve zdravotnictví jako celku je finanční ohodnocení jeho zaměstnanců. Jak je vidět
z předcházející
náklady
ve
tabulky,
zdravotnictví,
platy
ale
stoupaly
trochu
podobně
pomalejším
jako
tempem.
Největší měrou za to mohou zvýšené náklady za léky a materiál a
relativně
s důrazem
na
nízká
hodnota
akutní
práce
lůţkovou
ve
péči
zdravotnictví,
(nemocnice).
a
(Také
to viz.
Tabulka č.5 v příloze) Jak z tabulky vyplývá, průměrná mzda lékařů v podstatě odpovídá dvojnásobku průměrné mzdy v ČR. U sester mzda zhruba odpovídá průměru. Problémem je, ţe u obou těchto kategorií výše ohodnocení není za průměrný pracovní týden (40 hodin), ale počet hodin je navýšen o sluţby (cca. 25 % celkové mzdy). I
6
přesto
je
nárůst
mezd
vyšší,
neţ
je
obvykle
v celé
ČR.
ÚZIS
21
V porovnání odpovídá
se zahraničím,
ohodnocení
lékařů
při
pouţití
například
parity poměru
kupní v Belgii
síly či
Rakousku. (Tab. č. 6 v příloze) Pouţil jsem tabulku s daty roku 2003, novější porovnání není k dispozici. Současný poměr pro ČR, po navýšení platů lékařů, odhaduji na 2,2.
22
3 Zahraniční zkušenosti 3.1
Hrazení zdravotní péče ve světě Ve
světě
zdravotní
existují
péče.
pojištění,
značné
Existují
například
rozdíly
systémy
v ČR,
v
ve
způsobu
povinného
Německu,
hrazení
zdravotního
na
Slovensku
a
v Rakousku. Dále fungují systémy „bezplatného“ zdravotnictví jako je ve Španělsku nebo Velké Británii, tyto systémy jsou financovány
státem
z výnosu
daní.
V USA
je
systém
přímého
hrazení s moţností komerčního pojištění. Dále existují systémy opravdu bezplatné jako v Kuvajtu. Většina těchto systémů se potýká s problémy, jak na straně příjmů,
tak
na
straně
výdajů.
Celosvětově
se
zdravotnictví
neobejde bez většího finančního zapojení pacientů. ČR patří k zemím s nejniţší spoluúčastí pacientů (cca. 15%). Podle
„Světové
zdravotnické
organizace“
(WHO)
je
nejlepší
zdravotnictví ve Francii. Francie má vysoký standard zdravotní péče a její systém zdravotní péče je propracovaný.
3.2
Německo
Německo má nejstarší univerzální systém zdravotní péče v Evropě, který vznikl jiţ za vlády Otto von Bismarcka. Tento státník vydal několik zákonů týkajících se sociální oblasti, šlo o zdravotní pojištění v roce 1883, úrazové pojištění v roce 1884 a zákonné důchodové a invalidní pojištění v roce 1889.7 V současné době je v systému zákonného zdravotního pojištění 85
%
obyvatel.
Podle
Světové
zdravotnické
organizace
je
v
Německu systém zdravotní péče ze 77 % financován státem a 23% je financováno ze soukromých zdrojů. 7
http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_Germany
23
O zdravotnické reformě se v Německu s větší či menší mírou diskutuje
od
poloviny
70.
let.
Za
nejvýznamnější
problém
německého systému zdravotnictví je dlouhodobě povaţována tzv. "exploze
nákladů
na
zdravotnictví".
Tento
problém
je
celosvětově totoţný. V Německu je tento jev více vnímán jako problém na straně příjmů. Náklady ve zdravotnických zařízeních jsou povaţovány za optimální. Němečtí odborníci povaţují za nezbytné rozšířit okruh přispěvovatelů do zdravotního pojištění. V současnosti činí v Německu příspěvek do zdravotního pojištění
ve výši
14 % z
platu, přičemţ zákonná povinnost být pojištěn se nevztahuje na osoby, které mají výdělky vyšší neţ 3375 euro, neboť maximální částka placená na zdravotní pojištění představuje 450 euro. Určité problémy souvisejí se zaváděním systému DRG. Ukazuje se, ţe tatáţ diagnóza u různých pacientů představuje rozdílné náklady a vznikají i některé negativní důsledky v souvislosti se zkrácením pobytu v nemocnici. Tyto problémy jsou podobné jako
v ČR
s
rozdílem,
ţe
v Německu
je
systém
DRG
mnohem
rozvinutější. V Německu od počátku 90. let mezi sebou soutěţí zdravotní pojišťovny, přitom se ovšem o konkurenci v pravém slova smyslu nejedná.
Pojišťovny
se
snaţí
mít
jen
co
nejméně
rizikové
pojištěnce. Opět se nabízí paralela s českým zdravotnictvím. Problémy
s financováním
vedly
k zavedení
poplatků
při
hospitalizaci a poplatku za pouţití sanitky.
24
3.3
Rumunsko
V Rumunsku
byl
systém
veřejného
zdravotního
pojištění
nastartován v roce 1997, reálně funguje od roku 1999.
Dle
názoru rumunských odborníků na zdravotnictví je s prostředky nakládáno nehospodárně, avšak existují propastné rozdíly mezi jednotlivými
zdravotnickými
jednotlivými
odděleními
zařízeními
v
rámci
a
také
jednoho
mezi
zdravotnického
zařízení.8 Výdaje na zdravotnictví činí cca 6,5 % HDP. V zemi je
dle
údajů
WHO
1,9
lékaře
na
1000
obyvatel.
Rozpočty
nemocnic jsou značně poddimenzované a zadluţenost většiny nemocnic znamená, ţe se vyčerpá více neţ polovina
rozpočtu
nemocnice
na
splácení
zadluţení
z
předchozího kalendářního roku. Určitý lékaři“
problém
představují
(primární
péče,
v
Rumunsku
i
tzv.
obvodní
lékaři),
kteří
"domácí poskytují
zdravotní péči na základě pětileté koncese. Tito lékaři jsou odměňováni
v terminologii
(platby
počet
jsou
za
ošetřeni)
registrovaných
českého
registrovaných výkonovým
pacientů,
zdravotnictví
pojištěnců
systémem zbývajících
(85 15
bez %
kapitačně
ohledu, podle
%
zda
počtu
představují
provedené výkony), zdravotní pojišťovny přitom nemají ţádnou kontrolu nad tím, jak a s jakou efektivitou jsou prostředky na zdravotní péči vyuţívány
3.4
USA
Zařízení zdravotní péče provozuje z velké části soukromý sektor.
8
Zdravotní
pojištění
je
poskytováno
především
http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_Romania
25
komerčními subjekty, s výjimkou programů, jako je Medicare, Medicaid, TRICARE.9 V USA neexistuje povinné zdravotní pojištění jako v Evropě. Objem prostředků ve zdravotnictví odpovídá 15 % HDP. Většina pacientů se s detaily své pojistky setká, aţ kdyţ potřebuje pojištění vyuţít k nějakému lékařskému zákroku. Přitom se můţe ale lehce stát, ţe konkrétní léčebný postup není v pojistce zahrnut. Kaţdý léčebný postup, včetně nákupu léků i jejich dávkování, musí být schválen pojišťovací společností. Zvláštní komplikace jsou u oftalmologických a stomatologických zákroků. Tudíţ nakonec majitelé pojistek často ani netuší, za co své pojišťovně platí. Změna nastala s příchodem prezidenta Obamy do Bílého domu v
roce
2009.
program,
systému
lékařské
univerzálního
Navrhl
který
směřuje
péče,
jenţ
k
vytvoření
zajistí
její
dostupnost pro veškeré obyvatelstvo. Reforma vyvolala značné spory mezi Republikány a Demokraty. V březnu 2010 byl zákon i s doplňky schválen Kongresem a prezidentem podepsán. V lednu letošního
roku
kongresmani
rozhodli
o
zrušení
reformy.
Zdravotní pojištění dosud nemá 32 milionů Američanů. Ti by podle reformy měli během deseti let pojištění získat. Zatím tedy reforma leţí na mrtvém bodě. Hrazení pouţíván
i
péče pro
probíhá
placením
ambulantní
systémem
péči
DRG,
(v Evropě
který jen
je pro
hospitalizaci). Tento systém byl zaveden kvůli velkým rozdílům mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními, nicméně zdaleka všechny
problémy
neřeší.
Navíc
zdravotnictví
v USA
patří
k nejdraţším na světě.
9
http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_the_United_States
26
3.5
Velká Británie (Anglie)
Kaţdá
ze
zdravotní Anglii
zemí
péče,
Velké
tyto
funguje
Británie
systémy
národní
jsou
zdravotní
má
svůj
na
podobném
systém
vlastní
systém
principu.
(National
V
Health
10
Service - NHS) . Systém je převáţně hrazen z obecných daní. Platí zde spoluúčast při platbě za recept, dopravě sanitkou atd. Z placení jsou osvobozeny určité skupiny obyvatel jako důchodci, soukromé
děti,
nízko
komerční
příjmové
zdravotní
skupiny.
pojištění,
Dále
zde
existuje
které
pro
pacienty
zajišťuje lepší péči, kratší doby čekání na neakutní péči. I
v Británii
zdravotnictví.
se
připravuje
zásadní
přeměna
systému
Dle stanoviska předkladatelů reforma zkvalitní
zdravotní péči natolik, ţe bude nejlepší v Evropě, v současné době
se
britské
zdravotnictví
potýká
s obrovskými
problémy
především v oblasti kvality. Klíčovým bodem změn je zrušení 152 správ primární péče a deseti strategických zdravotnických orgánů, které nyní zdravotnictví
řídí. Reforma počítá s tím,
ţe budou nahrazeny konsorcii tvořenými praktickými lékaři. Konsorcia mají dostávat od pacientů
nakupovat
sluţby.
státu peníze a za ty jménem
Plánuje
se,
ţe
nové
jednotky
převezmou zodpovědnost od manaţerů správ základní péče jiţ od roku 2013. Reforma se dotkne pouze Anglie, protoţe Skotsko, Wales a Severní Irsko mají rozdílné zdravotnické systémy. Nový systém má přinést lepší péči pro pacienty a ušetřit národní zdravotní sluţbě 1,7 miliardy liber ročně. Panují ale obavy, ţe obvodní lékaři budou při nákupu sluţeb pod velkým tlakem trhu. Navíc v novém systému existuje nebezpečí, ţe zakázku dostane levnější poskytovatel na úkor kvality.
10
http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_the_United_Kingdom
27
3.6
Španělsko
Španělsko má národní zdravotní systém (Instituto Nacional de
la
Salud)11,
který
zajišťuje
zdravotní
péči
pro
všechny
obyvatele. Tento systém je povaţován za dobrý, ale i on má určité
nedostatky.
Problémem
není
kvalita
péče,
ale
dlouhé
čekací doby v případě neakutní péče. Občané, kteří si to mohou finančně
dovolit,
zařízeních.
volí
Tento
zabezpečit
péči
proto
systém
rovnoměrně
raděj
péči v
soukromých
je
decentralizovaný,
bez
koncentrace
snaţí
péče
do
se
velkých
měst, a je hrazen z daní.
3.7
Švýcarsko
Systém zdravotního pojištění je na komerční bázi s určitou spoluúčastí
státu.
Zdravotní
péči
ve
Švýcarsku
upravuje
federální zákon o nemocenském pojištění z roku 1994. Zdravotní pojištění je povinné pro všechny osoby s trvalým bydlištěm ve Švýcarsku. ošetření
Zdravotní
a
hospitalizaci
obyvatel.
V případě,
pojištěnce, platí
pojištění
stát
zbytek cca.
ţe %
náklady
pojištěného. pojištění
pojištění 25
kryje
Pojištěno
převyšuje
doplatí
celkového
na
stát.
je
10 Tímto
pojištění.
lékařské %
99,5
%
příjmu systémem
Náklady
na
zdravotnictví jsou celkem 11,66 % HDP (2008).12 Zmíněné
pojištění
je
základní,
na
ně
navazuje
pojištění
doplňkové, které má cca. 40 % obyvatel. Přesto, ţe i základní pojišťění
poskytují
komerční
subjekty,
nelze
na
pojistném
produktu základního pojištění vytvářet zisk.
11
http://En.wikipedia.org/wik/Health_in_Spain
12
http://En.wikipedia.org/wik/Health_in_Switzerland
28
Čekací doby na neakutní ošetření a operace jsou krátké a švýcarské velká
zdravotnictví
konkurence
patří
mezi
k nejlepším
pojišťovnami,
na
světě.
hlavně
v
Je
zde
doplňkovém
pojištění, který tento produkt zlevňuje.
3.8
Maďarsko
Maďarský rozsáhlou
systém
zdravotní
privatizací.
zdravotního
Je
pojištění
péče
prošel
financován
(HIF)
v
nedávné
době
prostřednictvím
(Országos
fondu
Egészségbiztosítási
Pénztár - OEP)13, který byl zaloţen v roce 1993. Fond
zdravotního
zaměstnanců
a
zaměstnavatel. hrazeny
z
pojištění
15
%
hrubé
Investiční
z daní.
Absolventi zahraničí, s nedostatkem
ve
si
se
pracovních
zdravotnictví
jsou
sil
na
léčiva,
rehabilitaci.
odcházejí
maďarské
příjmů platí
a
fakult
%
které
připlácejí
péči
tak
z 3
zaměstnance,
náklady
lékařských a
naplňován
mzdy
Pacienti
stomatologickou
je
po
škole
zdravotnictví
především
do
potýká
v nemocnicích.
Tím
pádem se prodluţují čekací doby na operace a jiné zákroky.
3.9
Slovensko
Slovenský systém zdravotního pojištění začal v první fázi vznikat
stejně
pojišťoven,
jako
které
systém jsou
v ČR.
Je
v současné
to
systém
době
zdravotních
tři.14
Pilířem
zdravotnictví je VšZP, která funguje podobně jako VZP v ČR. Zdravotnictví na Slovensku je jiţ několik let v krizi. Jsou zadluţené 13 14
nemocnice
i
zdravotní
pojišťovny.
Například
http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_Hungary http://ekonomika.sme.sk/c/549735/zdravotnictvo-sa-menej-zadlzilo-len-
naoko.html
29
bratislavská fakultní nemocnice má dluhy ve výši 34 milionů eur. V současné
době,
prosazuje
vláda
transformaci
státních
nemocnic na akciové společnosti se stoprocentní účastí státu. Ta změna by měla přinést lepší kontrolu hospodaření nemocnic a umoţnit
oddluţení.
Celková
finanční
částka
pouţitá
ve zdravotnictví je cca 5 % HDP ročně, jedná se o nejmenší finanční objem z tohoto pohledu ze zemí EU. Přes takto nízkou částku
neuvaţuje
vláda
o
navýšení
výběru
plateb.
Pro
zajímavost platba za státní pojištěnce je 4,5 % průměrného platu, to by v systému ČR odpovídalo cca. 1 080 měsíčně.
3.10
Francie
Zdravotní péče ve Francii15 je finančně zajišťována povinným národním
pojištěním.
Ambulantní
specialisté
a
stomatologové
provozují soukromé praxe. Pacienti si mohou vybrat, kterého z nich budou navštěvovat. Z platby, kterou pacient za zdravotní úkony učiní, můţe zpětně od státu nárokovat aţ 85 % nákladů. Zdravotní nejsou
pojišťovny
řízeny
státem.
jsou
neziskové
Zdravotní
organizace,
pojištění
je
které
automaticky
odváděno z platu. V případě vztahu zaměstnanec-zaměstnavatel, zaměstnanec
pojišťovně
zaměstnavatel
pak
s příjmy
pod
musí 6600
odvádí do euro
0,75 %
systému ročně
přispět jsou
svého 12,8 %. od
platu, Lidé plateb
osvobozeni.Existuje i systém nadstandardního pojištění, tato praxe existuje od 60. let, v současnosti si toto pojištění platí 85 % občanů.
15
http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_France_
30
Okolo 65 % nemocničních lůţek ve Francii poskytují veřejné nemocnice,
15 %
soukromé
neziskové
organizace
a
20 %
společnosti fungující za účelem dosahování zisku.
31
4 Pohled zdravotních pojišťoven 4.1
Zdravotní pojišťovny v ČR V současné
době
existuje
v ČR
devět
zdravotních
pojišťoven. Jsou to:
- Všeobecná zdravotní pojišťovna
VZP
111
- Vojenská zdravotní pojišťovna
VOZP
201
- Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
ČPZP
205
- Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců
OZP
207
bank, pojišťoven a stavebnictví - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
ZPŠ
209
- Zdravotní pojišťovna MV ČR
ZP MV 211
- Revírní bratrská pokladna
RBP
213
- Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
M-A
217
- MEDIA zdravotní pojišťovna zaloţena pojišťovna
2.3.2009, nesplnila
228
k 1.4.2011 zákonné
sloučena
kriterium
na
s VZP,
tato
minimální
počet
100 000 klientů.
Vzhledem nerovnoměrnému
k velkému postavení
počtu
pojišťoven
v jednotlivých
regionech
a
jejich ČR
(velmi
rozdílný počet ošetřených klientů jednotlivých pojišťoven), je nesnadné
dodrţet,
anebo
výrazně
nepřekročit
nastavené
regulační mechanismy.
32
Počet pojištěnců v ČR ZP
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
111
7 045 953
6 853 747
6 728 495
6 622 347
6 576 805
6 544 625
6 491 318
6 320 753
201
574 770
581 303
574 685
567 290
568 351
566 865
554 130
569 696
205
323 365
332 953
333 379
342 886
347 289
351 505
681 508
727 599
207
460 214
536 628
591 801
628 210
641 948
654 824
669 095
679 041
209
119 295
121 584
125 100
126 750
129 289
130 639
132 261
133 214
211
916 799
956 011
995 778
1 014 628
1 029 956
1 051 782
1 088 710
1 113 019
213
303 785
323 595
340 814
353 366
357 584
363 052
378 850
413 848
217
279 040
300 043
311 022
323 497
333 210
346 546
368 932
398 362
222
310 272
308 079
307 570
310 945
313 007
313 707
Celk 10 333 493 10 313 943 10 308 644 10 289 919 10 297 439 10 323 545 10 364 804 10 355 532 ZZP 3 287 540
3 460 196
3 580 149
3 667 572
3 720 634
3 778 920
3 873 486
4 034 779
16
Jak je vidět z tabulky, dochází v průběhu let k úbytku pojištěnců VZP a u ostatních pojišťoven naopak počet klientů stoupá.
Vzhledem
k tomu,
ţe
paušální
platba
je
podle
referenčního období (rok aţ dva zpátky), je zřejmé, ţe VZP platí v běţném období vyšší částku za menší počet klientů. I díky tomu je finanční situace VZP nejhorší ze všech. VZP hradí 66 % nákladů pouţitých ve veřejném zdravotním pojištění
v ČR,
ale
přitom
je
u
ní
pojištěno
jen
61
%
účastníků veřejného zdravotního pojištění. Tyto dva ukazatele jen dokreslují současný stav, ve kterém má VZP nákladnější pacienty, nebo platí zdravotnická zařízení lépe, neţ ostatní oborové pojišťovny (podrobně vysvětleno v kapitole 5.2). VZP potřebuje
vyšší
provozní
v některých
aspektech
vypracovala
a
16
udrţuje
náklady
supluje metodiku
neţ MZ
ostatní ČR.
Tato
vykazování
ZP,
protoţe
pojišťovna péče.
Touto
ÚZIS,ČSÚ
33
metodikou se s mírnými odchylkami řídí i ostatní pojišťovny. VZP je také subjektem, který vyjednává s dodavateli léků a materiálu a má největší vliv na úpravy cen. VZP dále vydává číselníky léků, číselníky zdravotnického materiálu, a číselník IVLP
(individuálně
vyráběné
přípravky,
krev
a
krevní
deriváty). Těmito číselníky se řídí i ostatní. Tato pojišťovna bývá i původcem různých projektů k zlepšení péče. Zdravotní pojistný
pojišťovny
plán“,
tento
kaţdý
plán
rok
je
připravují
vytvářen
na
„zdravotně
základě
odhadu
výběru pojistného a na základě odhadovaných nákladů. Predikce těchto
údajů
proměnných,
je
velmi
které
sloţitá,
jsou
jen
je
nutné
odhadované,
započítat
mnoho
jako
odhad
je
nezaměstnanosti u výběru pojistného apod. Zdravotně pojistný plán schvaluje správní ráda dané pojišťovny. Velmi často se stává,
ţe
během
roku
dojde
ke změně
vyhlášky
MZ
ČR,
nebo
k jiným změnám a předpoklady plánu jsou narušeny. Úkolem
pojišťoven
není
vytvářet
zisk,
ale
udrţovat
vyrovnaný rozpočet. Komerční činnost ZP je minimální a omezuje se
na
poskytování
cestovního
pojištění.
Výjimkou
byla
VZP,
která měla divizi pro komerční zdravotní pojištění cizinců, ţijících v ČR. Z této divize a v roce 2006 stala samostatná dceřiná společnost VZP a.s.. Vnitřní struktura zdravotních pojišťoven je značně odlišná od pojišťoven klasických. Velmi důleţitou funkcí pojišťoven je nekontrolní činnost. Péče je z 99% vykazována v elektronické podobě,
vykazovaných
výkonů
jsou
milióny
(ve
FNM
cca.
10 500 000 výkonů ročně). Jedno z nejdůleţitějších oddělení je tedy
IT,
značné.
nároky Nezbytným
na
softwarové
odborem
je
i
hardwarové
v kaţdé
vybavení
pojišťovně
jsou
oddělení
revizních lékařů. Tento úsek provádí revizi péče, kterou nelze
34
elektronicky pochytit, případně schvaluje aplikovanou léčbu na základě ţádostí zdravotnických zařízení. Po našem vstupu do EU v roce 2004 vznikla ve všech ZP nová oddělení pro vykazování a hrazení péče občanů EU. Péči pro tyto klienty, po kontrole vykazují ZP domovským pojišťovnám občanů EU. Kaţdá
ZP
musí
mít
oddělení
pro
komunikaci
se
zdravotnickými zařízeními, většinou označované jako oddělení smluvní politiky. Toto oddělení naplňuje filozofii zdravotně pojistného plánu.
4.2
Svaz zdravotních pojišťoven ČR Kromě
„Svazu
VZP
jsou
zdravotních
domovských takto17 Sdruţení
-
všechny
ostatní
pojišťoven
ČR“
pojišťovny (dále
jen
sdruţeny SPZ
ČR).
ve Na
webových stránkách je tento svaz charakterizován „Vznikl dne 15.5.1997 jako nástupnická organizace zdravotních
pojišťoven,
které
bylo
ustaveno
na
dobrovolné bázi dne 26.1.1993. Od 1.10.2009 sdruţuje všechny zaměstnanecké
zdravotní
pojišťovny
v
České
republice.
SZP ČR hájí společné zájmy zdravotních pojišťoven a jejich klientů ve vztahu ke státním organizacím, profesním svazům a poskytovatelům zdravotní péče s hlavním cílem zkvalitňování sluţeb pro své klienty. Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny poskytují sluţby pro cca 4,1 mil. občanů ČR. Hlavní cíle Svazu zdravotních pojišťoven ČR pro nejbližší budoucnost:
17
www.spzcr.cz
35
- reprezentuje společné zájmy zdravotních pojišťoven ve vztahu ke státním organizacím, profesním svazům a poskytovatelům zdravotní péče, - na odborné úrovni se aktivně a efektivně podílet na rozvoji funkčního zdravotního pojištění jako základního zákonného pojištění a vytvářet další předpoklady pro další moţnosti a druhy pojištění nebo připojištění v oblasti zdravotních sluţeb, - zabezpečení spolupráce na přípravě nové legislativy týkající se zdravotního pojištění, aktivně vstupovat do procesu transformace zdravotnictví s cílem optimalizace zdrojů a nákladů, - zkvalitňování sluţeb pro své klienty, včetně edukace k preventivním programům, - podílet se na stanovování parametrů kvality a jejich zavádění do smluvních vztahů, - spolupracovat s Ministerstvem zdravotnictví, profesními sdruţeními, - lobbing v Parlamentu, - prosazovat základní principy zdravotního pojištění : rovnost, dostupnost, kvalitu, pluralitu a konkurenci, solidaritu a hospodárnost, - rozvíjet mezinárodní spolupráci ve všech směrech.“
Předmětem činnosti Svazu zdravotních pojišťoven ČR je: a) tvorba zásad společného postupu (sjednocování postupu) členů Svazu pro jednání se státními orgány, zájmovými sdruţeními poskytovatelů zdravotní péče, příp. pojištěnců a zaměstnavatelů ve věcech týkajících se systému veřejného zdravotního pojištění jako celku a účasti zdravotních pojišťoven v tomto systému (koncepce zdravotnictví a zdravotního pojištění, legislativa, dohodovací řízení), 36
b) výměna zkušeností a tvorba společných výkladů stanovisek a postupů k provádění veřejného zdravotního pojištění (metodika) v rozsahu činnosti členů např. v oblasti právní, zdravotní, informačních systémů a úhrad zdravotní péče, c) podpora zvyšování kvalifikace zaměstnanců členů Svazu a obecné orientace veřejnosti v otázkách veřejného zdravotního pojištění, d) zastupování členů v případech kdy tak stanoví zákon nebo kdy se tak členové dohodnou, včetně zastupování v mezinárodních organizacích e) zabezpečování dohodnutých sluţeb pro své členy f) zabezpečování podkladů pro správní řízení souvisejících se stanovováním cen, úhrad a podmínek úhrad léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků.“18 Organizace „Svaz zdravotních pojišťoven“ jedná jménem svých členů s dodavateli léků a materiálu, zastupuje je při dohadovacím řízením. V základních otázkách je tato organizace jednotná, ale v mnoha oblastech se jednotliví členové liší, například v zavádění nových technologií. Zajímavostí je, ţe tato organizace většinou v poslední době zastává odlišné stanovisko od VZP při „dohadovacím řízení“. Pro konkrétní představu bych uvedl stav pro rok 2011, kdy svaz ţádal nastavit úhradu nemocnicím na 95 % referenčních hodnot roku 2009 a VZP souhlasila s 98 % jak navrhovalo ministerstvo. 18
http://www.szpcr.cz/index.php?c=home
37
4.3
Vývoj hrazení péče z hlediska ZP Zdravotnictví
prochází
v posledních
letech
bouřlivým
vývojem vzhledem k novým technologiím a díky objevům v léčení a
to
především
onkologických
onemocnění,
revmatologie,
neurologie atd. To se projevuje ve zvýšení výdajů. příjmy(výdaje) tis.Kč ZP
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
111
93 021 555
98 622 767
105 261 237 111 648 342 122 473 688 120 041 242 129 445 903 140 085 078
201
7 167 842
7 768 681
8 203 902
8 564 097
9 142 696
8 728 392
9 931 304
10 973 732
205
3 757 394
4 336 206
4 720 882
4 928 203
5 512 286
5 128 295
10 687 124
13 061 654
207
5 828 191
7 491 841
8 907 713
9 442 894
9 943 986
9 717 551
11 300 899
12 319 737
209
1 612 966
1 707 177
1 879 193
2 002 927
2 146 806
1 932 821
2 354 325
2 624 840
211
10 898 900
12 550 084
13 850 335
14 841 768
16 172 948
14 928 141
17 295 920
19 708 105
213
3 109 749
3 729 997
4 222 717
4 532 030
5 136 626
4 691 726
5 431 691
6 648 005
217
2 980 967
3 516 635
3 967 802
4 270 777
4 885 812
4 323 883
5 454 396
6 383 503
222
3 529 016
3 819 823
4 106 267
4 413 735
4 954 406
4 536 421
Celk 131 906 580 143 543 211 155 120 048 164 644 773 180 369 254 174 028 472 191 901 562 211 804 654 ZZP
38 885 025
44 920 444
49 858 811
52 996 431
57 895 566
53 987 230
62 455 659
71 719 576
Tabulka základního fondu ZP – (jedná se o přebytek mezi příjmy a výdaji)19 ZF ZP v tis. Kč ZP
2003
2004
2005
2006
2007
2008
111
47 248
66 959
56 067
243 208
6 918 756
11 101 551 6 446 292
5 990 640
201
19 614
27 360
48 492
165 800
934 068
963 415
426 115
224 077
205
569 709
702 032
693 562
885 209
1 519 038
2 188 150
3 734 915
3 662 727
207
972 013
969 956
789 204
671 471
1 270 491
1 869 145
1 257 547
807 133
209
178 037
162 764
146 171
318 856
565 453
686 422
611 318
484 747
211
218 100
118 999
391 272
1 076 183
2 653 681
4 188 553
4 111 271
4 234 530
213
577 231
593 525
610 956
871 280
1 639 037
2 310 437
2 430 293
2 500 576
217
236 471
280 620
272 993
672 304
1 439 652
2 176 543
2 455 516
2 597 498
Celk
2 818 423 2 922 215 3 008 717 4 904 311 16 940 176 25 484 216
21 473 267 20 501 928
ZZP
2 771 175 2 855 256 2 952 650 4 661 103 10 021 420 14 382 665
15 026 975 14 511 288
19
2009
2010/1.pol
MZ ČR,ČSÚ
38
poměr ZFZP/počet pojištěnců v Kč 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
111
7
7
10
8
37
1 057
1 710
1 020
ZZP
1 006
850
836
835
1 345
2 913
4 075
3 724
4 500
4 000 3 500 3 000 2 500 111 2 000
ZZP
1 500 1 000 500 0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Jak je vidět v předcházejících tabulkách, (také tabulky v příloze Tab. č. 1 - 4, Graf č. 1 a 2 ) od roku 2006 dochází k růstu
poměru
jednotlivých
základního
pojišťoven,
fondu
důvodem
a
je
počtu změna
pojištěnců
hrazení
u
určitých
druhů léků, oddluţení VZP a skokově vyšší platba za státní pojištěnce. Tento trend se zastavil z důvodu ekonomické krize a větší
nezaměstnanosti.
Z těchto
důvodů
dochází
k mírnému
poklesu základního fondu u jednotlivých pojišťoven. Od roku 2005
se
stále
zvětšuje
rozdíl
tohoto
poměru
mezi
VZP
a
ostatními zdravotními pojišťovnami.
39
Příčinou tohoto vývoje je úbytek klientů VZP a jejich nárůst u ostatních pojišťoven. Tento problém není nijak řešen, nejvíce se to projevuje u plateb za akutní lůţkovou péči. V případě, ţe nemocnice dodrţí daná regulační kriteria i při menším
výkonu,
obdrţí
v předcházejícím období
od
VZP
platbu
za
péči
jako
(případně ještě navýšenou dle znění
vyhlášky). Ukazatelem tohoto je i skutečnost, ţe VZP vynakládá 53 % všech prostředků na lůţkovou péči a ostatní pojišťovny v souhrnu 46 %. V
roce
2009
byl
do
vyhlášky
pro
rok
2010
navrţen
koeficient přestupu pacientů, který měl reflektovat přesuny klientů mezi jednotlivými pojišťovnami. Na poslední chvíli na naléhání pojišťoven (mimo VZP) byl z vyhlášky vyjmut. Domnívám se,
ţe
za
stávajícího
stavu
zdravotnictví
(neexistence
standardů léčení, nemoţnosti doplatku v nemocnici za péči nebo materiál) je nutné tento koeficient zavést.
4.4
Možnosti ZP V současné
ovlivnění
době
hrazení
jsou
péče
moţnosti
velmi
zdravotních
sloţité.
Dle
pojišťoven
současné
k
platné
legislativy musí pojišťovny hradit akutní a neodkladnou péči i těm
zdravotnickým
nemají
smlouvu.
zařízením,
Pojištovny
které
nemohou
se zdravotní
pojišťovnou
také
smlouvu
zrušit
se
zdravotnickým zařízením na základě špatně provedené péče. Na druhou
stranu
nemocnice
pojišťovny
nemohou
finančně
zvýhodnit
(většinou fakultní), které řeší případy
ty
zanedbání
péče, nebo nekvalitně odvedené péče v jiných zdravotnických zařízeních. Toto
se
snaţí
částečně
napravit
VZP
za
spolupráce
odborných společností a MZ ČR vydáním určitých kriterií, aby 40
se
určitou
(centra).
péčí
Tento
zabývala systém
jen
začal
vybraná fungovat
zdravotnická
zařízení
v roce
zřízením
2006
„lékových center“ a pokračuje zaloţením center pro implantaci TEP (endoprotéz), centry pro implantací kardiostimulátorů a kardiovertů
(defiblirátorů),
traumacentry
atd.
Základní
myšlenkou je koncentrovat řešení určitých zdravotních problémů tam, kde je předpoklad kvality i kvantity. Zdravotní
pojišťovny
mají
i
jiné
moţnosti
k řešení,
další
varianty zmiňuji v kapitole 5.2.
41
5 Financování
zdravotní
péče
do
budoucnosti 5.1
Předpokládané návrhy MZ ČR MZ ČR připravilo několik reformních kroků (tisková zpráva
MZ ČR z 7.4.2011).20 Část opatření projde schvalovacím procesem a má platit od 1.1.2012.
Další část opatření je připravena
pro roky následující. Jedním z jiţ probíhajících opatření je revize cen léků prováděná
SÚKLem.
Ministerstvo
zrychlení
správního
řízení
o
navrhuje
cenách
a
zjednodušení úhradách
a
léčivých
přípravků. Předefinují se referenční skupiny (skupina léčiv se stejnou
účinnou
minimálně
jeden
látkou) lék
tak,
bez
aby
kaţdá
doplatku.
Je
skupina
obsahovala
připraven
způsob
předepisování léků. Nově má být předepisována na recept účinná látka
místo
obchodního
názvu.
Dalším
revolučním
krokem
je
umoţnění pojišťovnám vytvářet pozitivní list s výběrem léčiv, které mají být odepisovány. Velmi diskutovanou moţností vedoucí ke sníţení nákladů na léky je nahrazení originálních léčivých přípravků generickými léčivými přípravky (dále jen generika). Originální léčivý přípravek je lék, jehoţ léčivá látka (účinná
látka),
popřípadě
i
další
know-how,
jsou
chráněny
lhůtami duševního vlastnictví majitele - patentem. Jedná se ve většině
případů
s konkrétní
20
o
léčivou
poprvé látkou.
zaregistrovaný Neţ
je
lék
léčivý
přípravek
schválen,
probíhá
MZ ČR, - TK_zakony2011_prezentace.ppt
42
několikaletý vývoj a potom další testování v rámci klinického hodnocení. Generikum
obsahuje
totoţnou
léčivou
látku
ve
stejném
mnoţství jako příslušný originální lék. Má i podobnou lékovou formu
(injekce,
tablety).
Tyto
léky
jsou
levnější,
protoţe
jejich výrobní náklady jsou malé a firma nemusela při jejich přípravě investovat do výzkumu a vývoje, studií a následného uvedení na trh. Lze je vyrábět po uplynutí patentu (většinou po 10 letech). Novela MZ ČR umoţňuje urychlený vstup generik na trh, a to v délce dvou měsíců. Cena generik je sníţena o 32 % při prvním vstupu generika na trh. Připravuje
se
také
jednodušší
moţnost
fúze
zdravotních
pojišťoven, coţ umoţní zvýšení efektivity a sníţení finančních nákladů. První připravovanou fůzí je sloučení ZPMV a Vozp. Jedním
z klíčových
bodů
reformy
má
být
hrazení
hospitalizace systémem DRG. Vzhledem k tomu, ţe ministerstvo předpokládá jednotnou základní sazbu pro všechny nemocnice, je tento systém pro většinu fakultních nemocnic likvidační. Dalším pilířem mají být „standardy péče“. Toto předpokládá změnu zákona, aby byl umoţněn doplatek pacienta v nemocnici, coţ v současné době nelze. Dalším a nejsloţitějším problémem bude tyto standardy nastavit. V lékařství a farmacii dochází k neustálým
objevům.
Problémem
standardizace
můţe
být
i
indikace standardu péče vzhledem k věku pacienta, případným dalším komplikacím atd. Toto opatření je na začátku a nebude jednoduché jej aplikovat.
43
Je
to
první
k zavedení
krok
připojištění
k umoţnění
doplatku
nadstandardní
pacientů
péče
alespoň
a
dále
v části
zdravotní péče. Jiţ navrţeným opatřením je zvýšení poplatku za jeden den pobytu v nemocnici ze 60 Kč na 100 Kč. Tento stav má platit od podzimu 2011. Od 1.1.2012 je navrţena hranice 60 Kč, do této částky si bude pacient hradit všechny léky sám, nad 60 Kč je bude hradit pojišťovna s případnými doplatky pacienta. Dále od 1.1.2012 nebudou hrazeny podpůrné léčivé prostředky, jako jsou léky na prokrvení atd. Objem ušetřených prostředků za vyřazení těchto léků z úhrady pojišťoven je 580 mil. Kč ročně. Uvaţuje se o změně platby 30 Kč za poloţku receptu, nově se
bude
platit
i
30
Kč
za
celý
recept,
toto
navrhované
opatření zatím neschválila vláda, ale stále se o něm uvaţuje. Od 1.1.2012 je připraveno další opatření a to zvýšení regulačního
poplatku
z 30
Kč
na
90
Kč,
v případě
návštěvy
praktického lékaře u kterého není pacient registrován. Další zvýšení regulačního poplatku je připraveno v případě návštěvy odborné ambulance bez doporučení, a to z 30 Kč na 200 Kč. Tato opatření mají omezit zbytečné návštěvy lékaře. Nově
mají
být
výnosy
za
regulační
poplatky
výnosem
zdravotních pojišťoven, v současné době jsou veškeré poplatky příjmem zdravotnického zařízení. Dalším uvaţovaným opatřením pro vzdálenou budoucnost je, aby pojišťovny hradily, v dané skupině léků se stejnou účinnou látkou, všechny léky do výše úhrady diskuzí
toho
nejlevnějšího.
odborné
Tento
veřejnosti,
způsob
přičemţ
úhrady
část
je
ve
odborníků
fázi toto
opatření odmítá.
44
V rámci
reforem
bude
vytvořen
prostor
pro
vznik
zdravotního připojištění s výhradním monopolem pro zdravotní pojišťovny.
Také
v nakupování
a
bude
posílena
kontrole
péče,
kompetence s moţností
pojišťoven jednoduššího
vypovězení smlouvy s poskytovatelem péče. Jedním z důleţitých kroků je omezení migrace pojištěnců na jedenkrát
ročně.
Toto
opatření
má
stabilizovat
kmen
pojištěnců. V souvislosti s portfoliem klientů se plánuje nový mechanismus v přerozdělování prostředků mezi pojišťovnami a to na základě nákladovosti pojištěnců. V přímo
řízených
nemocnicích
(většinou
fakultních)
je
zaváděn nový systém v oblasti zahraničních cest, který vede k omezení tak zvané kongresové turistiky. Tím má být omezen přímý vliv farmaceutických firem na jednotlivé lékaře. Pro
některé
praktické
lékaře
jsou
přichystány
i
další
změny týkající se jen tohoto segmentu lékařů. Součástí smlouvy registrujících praktiků a nemocnic s pojišťovnou by nově byla povinnost účastnit se zajištění lékařských pohotovostí, jeţ organizuje problém,
kraj.
tam
kde
V současnosti je
to
je
moţné,
zajišťování
poskytují
tuto
pohotovostí péči
větší
lázeňské
péče,
nemocnice, ale tato péče je draţší. Připravovaným
návrhem
je
omezení
platby
uvaţuje se o větší finanční spoluúčasti pacientů. Součástí reformy budou i změny v zákonech souvisejících se systémem 48/1997
veřejného a
zákony
zdravotního o
pojištění,
pojišťovnách.
Tato
jako
opatření
je se
zákon týkají
většinou technických parametrů zdravotnictví, jako je metodika vykazování, či tvorba určitých registrů pojištěnců.
45
Ministerstvo pojišťovnami,
chce
vyţádá
také si
od
zvýšit nich
dohled větší
nad
zdravotními
mnoţství
údajů
ke
kontrole. Role managementu bude posílena, zároveň ale věcný záměr zákona počítá se zavedením právní zodpovědnosti. Nově by pojišťovny vypovídat nich,
dostaly smlouvy
zda
moţnost se
uzavřou
regulovat
zdravotnickým
smlouvu
se
síť
péče,
zařízením
zařízením,
a
mohly
bylo
které
by
by
na
uspělo
ve
výběrovém řízení - nyní mu smlouvu dát musejí. Pojišťovny by vypisovaly
soutěţ
na
dodávky
péče
a
v
aukcích
hledaly
nejlevnější dodavatele léků. Zmínil jsem zde všechny návrhy MZ ČR, které ministerstvo předloţilo ke schválení vládě (dle tiskové zprávy z 6.4.2011) a
dále
nemocnic
návrhy
předloţené
řízených
státem)
„Asociací
nemocnic“
k připomínkám.
(sdruţení
Zapracoval
jsem
i
návrhy ministra diskutované mezi odbornou veřejností.
5.2
SWOT analýza zdravotnictví K identifikaci a popisu problémů našeho zdravotnictví je
vhodné pouţít SWOT analýzu. Tato metoda popisuje silné stránky (strenghts),
slabé
stránky
(weaknesses),
příleţitosti
(opportunities) a hrozby (threats) zkoumaného subjektu. Silné stránky – výhodou našeho zdravotnictví je kvalitní vzdělávací
systém,
fakultním
který
nemocnicím
technologie
v praxi.
je
mohou Na
neustále studenti
vysokých
modernizován. poznat
školách
Díky
nejmodernější
přednášejí
lékaři
z praxe, z nichţ někteří vedou kliniky, účastní se vědeckých projektů
atd.
Další
silnou
stránkou
je
rozsáhlá
síť
ambulantních zařízení a ordinací praktických lékařů. Dalším velmi
zajímavým
faktorem
jsou
registry
různých
onemocnění,
jako je například onkologie. V těchto databázích jsou uloţena 46
data za několik desítek let, tyto informace slouţí k výzkumům a srovnávacím studiím, které zlepšují léčení pacientů. Takové statistické údaje má velmi málo zemí i v celosvětovém měřítku. V neposlední řadě je nutné zmínit erudici zdravotníků. Obecně je péče v ČR v okolních státech vnímána jako kvalitní a cenově přijatelná. Slabé stránky – největší Achillovou patou zdravotnictví je nedostatek finančních prostředků. Velmi slabým místem je také určité
plýtvání,
dostatečně
nákupy
vyuţity
atd.
drahých Chybí
přístrojů
zde
také
tam,
kde
dlouhodobá
nejsou
koncepce
systému, tedy spíše dlouhodobá kontinuita, vzhledem k častým změnám
na
fungování. větší
postu
ministra
a
pak
následně
novým
návrhům
Brzdou a velkým finančním nákladem je o 5-10 %
fond
lůţkové
péče,
a
tím
pádem
přebytek
nemocnic
a
lékařů v této sféře. Další poloţkou je velký vliv a někdy i monopolní
chování
farmaceutických
firem
a
dodavatelů
zdravotního materiálu. Tento problém je celosvětový. Slabou stránkou
je
i
zdravotních
nízké
mzdové
zařízeních,
nespokojenost
hodnocení
hlavně
zdravotního
všech
absolventů
personálu.
pracovníků
a
tím
Problematickým
i
ve
určitá
faktorem
se ukazuje vysoký počet zdravotních pojišťoven. Tento počet je zbytečný s přihlédnutím na skutečnost, ţe konkurence mezi nimi v podstatě
neexistuje
a
je
jen
symbolická.
Přes
18
let
fungování veřejného zdravotního pojištění není dodnes dořešeno správné (nákladové) ohodnocení základních zdravotních výkonů. Slabou
stránkou
v nemocnici,
je
výkonu
i
nemoţnost
nebo
doplatku
materiálu,
pří
který
je
ošetření hrazen
z veřejného zdravotního pojištění. Příležitosti – velkou moţností je pokračování ve vývoji systému
DRG.
Další
poloţkou
hodnou
rozvoje
je
„jednodenní
chirurgie“. Dobrým nápadem je určitá centralizace péče, a to jak z důvodu finančních, tak i odborných. Šancí je i paradoxně 47
současná finanční krize, nutí zainteresované k reformám, které byly léta oddalovány. Příleţitostí je i větší zapojení niţšího zdravotního
personálu
(sester)
do
léčebného
procesu,
je
to
moţné i k vzhledem k dostatku pomocného personálu (pomocných sester, zřízenců). V minulosti část sester nahrazoval pomocný personál, protoţe jich byl nedostatek. Příleţitostí je vyuţití odborníků, kteří pracovali v zahraničí na špičkových klinikách a v současné době mohou předávat své zkušenosti doma. Hrozby – Největší hrozbou ve zdravotnictví je zachovat současný stav a ţádné reformy nedělat a případně jen zvýšit financování. Hrozbou do budoucnosti je i stále vzrůstající věk populace,
vzhledem
k větší
nákladovosti
starších
občanů.
Problémem můţe být i nedostatek specializovaných pracovišť pro tyto pacienty. Hrozbou můţe být nespokojenost pracovníků ve zdravotnictví
se
mzdovým
ohodnocením
a
případné
nátlakové
akce.
5.3
Možná řešení
5.3.1
Základní otázky
Zásadní objednávka,
otázkou tzn.
našeho
jakou
péči
zdravotnictví očekáváme
a
je
jak
společenská
za
tuto
péči
dokáţeme zaplatit. Neúnosný stav, kdy se zdravotnická zařízení nebo
zdravotní
pojišťovny,
vzhledem
k nákladům
na
péči
dostávají do záporných čísel hospodaření, nelze prodluţovat do nekonečna.
Jiţ
několikrát
oddluţením
nemocnic
a
v minulosti
VZP,
naposledy
se
tento
v roce
stav
2006
řešil
kdy
se
jednalo o cca.4 miliardy Kč. Většina pacientů očekává péči na světové úrovni, nejmodernější léky a nejnovější technologické postupy. Současný systém úhrady zdravotní péče ale neumoţňuje aplikovat
špičkovou
péči
pro
všechny,
je
to
jen
na
úkor
48
niţších platů, a to nejen sester a lékařů, jak se diskutuje v médiích,
ale
i
na
nezdravotnických
úkor
nemocniční
pracovníků
administrativy.
v nemocnicích
jsou
Mzdy dalším
problémem, který se bude pravděpodobně v nebliţší době řešit. Velkým problémem, který se začal veřejně diskutovat při akci
„Děkujeme,
odcházíme“
(protest
lékařů
proti
nízkým
platům), je sníţení počtu lůţek o 10 000 v celé ČR, dle názoru generálního ředitele VZP MUDr. Horáka. Názor ministerstva je sníţení o cca 10 % akutních lůţek, coţ je asi 6 200 lůţek. Původní
myšlenkou
zařízení,
která
bylo, se
v případě
budou
odchodů
potýkat
lékařů,
uzavřít
s nedostatkem
V současné době se VZP pokouší sníţit počet
lékařů.
lůţek po celé
republice, bohuţel podle dostupných informací se jedná spíše o formální akci, v níţ jde v podstatě o fiktivní sníţení lůţek. V případě
ambulantní
péče
je
nutnost
omezit
určitou
turistiku pacientů, kteří obejdou několik lékařů se stejným onemocněním.
V současné
legislativě
nelze
tomuto
zamezit.
V některých křiklavých případech se pojišťovny pokoušejí přímo domlouvat
pacientům,
aby
tomuto
zamezily,
prostředek
v současné
době
nemají.
Tento
elektronická všechna
dokumentace,
zdravotnická
ke
které
zařízení.
by
Tímto
jiný
problém
měla by
zákonný
by
on-line se
řešila přístup
zamezilo
i
opakovaným laboratorním vyšetřením v krátké době za sebou. Ve stávající struktuře péče nelze jen tak od stolu počet lůţek rušit, je nutná restrukturalizace celého lůţkového fondu a
následně
i
revize
fakultní
nemocnice
krajské
nebo
ambulantní
péče
funkce
totiţ
dokonce a
v
fakultních
zastávají
okresní,
případě
nemocnic.
spíše
protoţe
komplikací
u
Některé
funkci
nemocnice
v nich
převaţuje
hospitalizovaných
pacientů dochází k překladům do jiných fakultních nemocnic.
49
Je
důleţité
více
k diagnostice.
Nemocnice
specializovanou
péčí
a
vyuţívat vyššího
super
ambulantní typu
zařízení
se
musí
specializovanou
péčí.
zabývat Také
je
nutné rozšířit počet následných lůţek, především ve velkých městech.
Následná
lůţka
mohou
být
k rehabilitaci pacientů po operacích
například
vyuţita
kloubních náhrad. Tito
pacienti bývají rehabilitování na drahých akutních lůţkách, protoţe je není kam přeloţit. Mimo Prahu je tato situace jiná, následných lůţek tam není takový nedostatek. Situaci s nedostatkem následných lůţek vyuţívají soukromá zařízení, která poskytují péči, buď s určitým doplatkem, nebo mimo rámec zdravotního pojištění. Transformace akutních lůţek v následná
by
mohla
probíhat
proměnou
těchto
lůţek
rovnou
v nemocnicích, přeměnou celých lůţkových stanic. Z praţských nemocnic ale provozuje LDN ve větší míře jen FNM. Obloţnost (obsazenost lůţek) v LDN je na 93 %, tak vysoká obloţnost ve zdravotnickém zařízení je v současnosti velmi neobvyklá.
Změnu příjmů.
by
zasluhovalo
Příjmy
Zdravotnictví
jsem je
i
zlepšení
financování
popsal
podrobně
financováno
příjmem
na
straně
v kapitole od
1.4.
zaměstnanců,
zaměstnavatelů, OSVČ, samoplátců a státu. Nejniţším příjmem je platba za státní pojištěnce. Stát přispívá částkou 723 Kč za kaţdého státního pojištěnce, tato částka platí jiţ dva roky a ani
pro
rok
2011
se
neuvaţuje
o
jejím
navýšení.
Původní
myšlenka z roku 2006 (ministr Rath) o kaţdoroční valorizaci této částky byla odsunuta na druhou kolej. V případě navýšení DPH pro materiál a léky na 4 % od 1.1.2012 a 7 % od 1.1.2013 je
nutné
navýšení
částky
platby
za
státní
pojištěnce
na
nejméně 823 Kč. Zvýšená platba přinese systému cca. 7 miliard Kč, coţ odpovídá navýšení DPH v roce 2013. Bez tohoto opatření dojde
k zadluţování
zdravotních
buď
pojišťoven.
zdravotnických Schůdnou
cestou
zařízení, je
nebo
zvýšení 50
procentuální
platby
zaměstnanců,
o
navýšení
procentuální
platby zaměstnavatelů neuvaţuji.
5.3.2
Akutní lůžka
Řešením finanční situace ve zdravotnictví je také přechod k takzvané
„one
day
surgery“
(jednodenní
chirurgie).
V
podstatě se jedná o jednoduché operace, které nevyţadují delší hospitalizaci. Na tento způsob se přechází po celém světě. Důleţitou
věcí
je,
aby
toto
provádělo
zařízení,
které
v případě nečekaných komplikací je schopno okamţitě reagovat a poskytnout ušetřily
potřebnou se
péči.
náklady,
je
Aby
mělo
potřeba
toto
opatření
v takových
smysl
a
nemocnicích
adekvátně sníţit počet lůţek i počet personálu a vytvořit pro jednodenní chirurgii optimální podmínky. Jednodenní chirurgii poskytují
ve
větší
míře
i
některé
fakultní
nemocnice,
kupříkladu FN Hradec Králové. Část nemocnic, a mezi nimi i FNM,
poskytuje jednodenní chirurgii v míře menší, například
v artroskopii velkých kloubů. Tento způsob péče povaţuji za jeden z nejdůleţitějších v oblasti šetření nákladů, nelze ho však aplikovat bez řádné přípravy. Délka přechodu na tento způsob se odhaduje na jeden aţ dva roky u větších fakultních nemocnic.
51
Počet lůžkodnů na jednoho obyvatele Srovnání ČR a státy OECD r. 2009
Předcházející tabulka ukazuje srovnání zemí „Organizace pro
hospodářskou
v počtu
spolupráci
ošetřovacích
dní
a
rozvoj
(lůţkodnů)
– na
OECD“
včetně
jednoho
ČR,
obyvatele.
Jedná se o počet dní strávených pacienty na akutním lůţku, tedy v nemocnicích, vydělený počtem obyvatel. Průměr většiny těchto zemí je jeden den, v ČR je to 1,5 dne, coţ značně převyšuje
průměr.
Pro
názornost,
kdyby
v ČR
tento
ukazatel
klesl na 1 den, sníţily by se náklady o 5 miliard Kč. ročně. Z tohoto srovnání nejlépe vychází země, kde je velmi rozvinutá jednodenní Sníţení
chirurgie
počtu
a
kde
je
optimalizován
hospitalizací
je
jedním
z úkolů
lůţkový dalších
fond. let.
Toho lze dosáhnout zkrácením doby hospitalizace, ne všechna zařízení v tomto postupují optimálně. V některých případech je hospitalizace
uměle
prodluţována.
Častou
situací
jsou
také
případy, kdy pacient čeká na přeloţení do zařízení následné péče do doby, neţ se tam uvolní lůţko. Zdravotní pojišťovny se musí více zaměřit na cílenou revizi těchto praktik.
52
5.3.3
Personální obsazenost
Údaje vybraným Dalším
v následující
zemím
OECD,
zajímavým
tabulce
je
nejvíce
ukazatelem
ukazují, lékařů
je
na
ţe
v ČR
1 000
navýšení
proti
obyvatel.
počtu
lékařů
v nemocnicích mezi roky 1989 – 2009 z 10 860 na 18 853 dle údajů MZ ČR. Průměrný plat lékařů je cca. 47 800,- měsíčně.
Počet lékařů na 1000 obyvatel (r. 2007- OECD )
V souvislosti s akcí „Děkujeme, odcházíme“ se tento průměr zvýší o cca. 10 600,- Kč. V souvislosti s touto akcí vypadají čísla
o
počtu
lékařů
u
nás
ještě
zajímavěji.
V případě
predikovaného odchodu 3 500 lékařů, by počet lékařů odpovídal zhruba počtům roku 2005. Případný odchod lékařů do zahraničí mohl
paradoxně
nutné
systému
zrevidovat
počet
ušetřit
náklady.
Do
lékařů
v jednotlivých
budoucnosti
je
zařízeních
a
případně více zapojit do léčebného procesu sestry. Obecně
vzato
ocenění
práce
ve zdravotnictví,
včetně
operačních výkonů, je značně podhodnocené. Pro příklad uvádím, ţe
minuta
práce
ve stomatologické
ambulanci
stojí
20
Kč,
minuta při jakékoliv operaci je cca. 6 Kč. Nejsou hrazeny
53
zvýšené náklady při transplantacích, konkrétně ve FNM se jedná o
transplantaci
v sazebníku,
plic.
protoţe
Tato
se
operace
jedná
o
nemá
výkon,
samostatný který
je
výkon
prováděn
minimálně. Personální obsazenost nemocnic je poloţkou, kterou je nutné revidovat.
Dané
přepisy,
podle
kterých
je
nutné
obsazení
oddělení, případně lůţkové stanice, ambulance apod., platí jiţ od poloviny 90. let. Vzhledem k vývoji zdravotnictví, k větší odbornosti niţšího zdravotního personálu, tedy sester, není ve všech případech nutné mít tolik lékařů. Velká
část
sester
si
doplnila
vysokoškolské
vzdělání
bakalářského stupně. Takto vzdělané sestry mohou v některých případech částečně nahradit lékaře. Touto cestou jde například zdravotnictví následných
USA.
lůţek
Například
ţádají
jiţ
zařízení
ve
o
zmiňovaném
zvýšení
segmentu
počtu
sester
a
sníţení počtu lékařů. Znamenalo by to nejen sníţení nákladů, ale i zkvalitnění péče pro pacienty. Jedním léčebného
z prvních procesu
kroků
je
pro
norma,
větší
kterou
zapojení
dne
sester
9.4.2011
do
podepsal
prezident Václav Klaus. Tento předpis umoţní sestrám vykonávat některé
činnosti
před
získáním
specializované
způsobilosti.
Jedná se o pracovní kompetence zdravotních sester, porodních asistentek a dalších nelékařských profesí. Zvýší se tím jejich kompetence
a
zdravotnictví nové
také
prestiţ
očekává,
zájemkyně.
ţe
tohoto
lepší
V současnosti
je
povolání.
podmínky
Ministerstvo
přivedou
relativní
do
dostatek
oboru sester
oproti období 2005-2009, nicméně větší počet sester by zvýšil konkurenci.
54
5.3.4 Je
Náklady na léky a materiál nutné
materiál
a
také
adekvátně
léky.
Tlakem
kardiostimulátorů,
sníţit VZP
náklady
se
kardiovertrů
a
na
podařilo
zdravotnický sníţit
endoprotéz.
Bohuţel
ceny VZP
s cenou materiálu sníţila i cenu za práci (výkony). Ohodnocení práce je rozporováno jiţ od vzniku zdravotních pojišťoven, pro nemocnice
bylo
k výraznějším
nastaveno
změnám
došlo
na
velice
jen
nízké
hodnoty,
v ambulantním
sektoru,
stomatologii a primární péči. Problémy jsou i s léky, které uţívají transplantovaní po operaci. Tyto léky nejsou pro nemocné indikované. Vzhledem k nízkému počtu nemocných neexistují studie, na základě kterých by byly léky schváleny. Pro kaţdého pacienta je tedy nutné schválení revizním lékařem příslušné pojišťovny. V celém
zdravotnictví
upřednostňováno ohodnocením
zvyšování
práce,
kdy
bylo
nákladů tento
od na
trend
léky
devadesátých a
materiál,
prosazovala
i
let před
většina
lékařů.
55
Tabulka nákladů na léky v ČR.
Jak je vidět z předloţené tabulky, mezi roky 1990 a 2009 došlo
k obrovskému
nárůstu
vyjádřeno je to 1129 ke zvýšení
těchto
nákladů
na
léky.
Procentuálně
%. Na začátku devadesátých let
nákladů,
protoţe
po
pádu
došlo
komunismu
se
výrazně rozšířily moţnosti pouţívat i drahé zahraniční léky, které předtím na trhu chyběly, případně byly jen pro tzv. „vyvolené“. Z tabulky
také
vyplývá,
ţe
náklady
meziročně
stoupaly,
s výjimkou roku 2006. V roce 2006 obsahovaly vyhlášky MZ ČR velmi restriktivní regulační opatření na předepisování léků ze strany lékařů. drahých,
V roce 2006
převedena
ze
byla část léků, převáţně velmi
systému
receptů
do
systému
hrazení
v ambulancích. To znamená, ţe léky, které se předepisovaly na recept,
byly
nově
aplikovány,
nebo
dávány
pacientům
v ambulancích. Léky pak nakupovala zdravotnická zařízení.
Tím
se ušetřily náklady na marţi lékáren. Také byla upravena výše marţí u jednotlivých skupin léků podle výše jejich úhrady.
56
Tabulka neobsahuje data roku 2010, protoţe zatím neexistují oficiální čísla. Vyúčtování zdravotní péče za rok 2010 bude zúčtováno v polovině roku 2011, přičemţ u VZP pravděpodobně aţ v září.
Z dostupných
informací
se
předpokládá
mírný
nárůst
nákladů na léky. V roce 2010 platil „Janotův balíček“, v rámci tohoto balíčku došlo administrativnímu sníţení cen léků o 7 %. Od 1.1.2011 toto opatření neplatí, nicméně se uvaţuje o jeho znovuzavedení. Vzhledem k tlaku zdravotnických zařízení a MZ ČR
sniţují
některé
farmaceutické
firmy
a
distributoři
ceny
léků. Jedná se většinou o „centrické léky“. Bez další revize cen a ještě většího tlaku na prodejce se systém neobejde. Revizí by měly projít i doporučované indikace nasazení léků, které navrhují odborné lékařské společnosti. Dochází stále k novým indikacím, vzhledem k vývoji a výzkumu, především v oblasti onkologie, ale ne všechny léky jsou pro pacienty výrazným přínosem. Připravované originálních
opatření
léků
ministerstva,
generiky,
a
nepovaţuji
to za
nahrazení
stoprocentně
ideální. Ne všechna generika lze zaměnit za originální léky, například Generika
různá
imonosupresiva
stoprocentně
v případě
nefungují,
tak
transplantace
jako
originální
atd. léky.
Některá generika mají i neţádoucí vedlejší účinky a nejsou plnohodnotnou
náhradou
zdravotnictví hlediskem.
Za
„originálních
upřednostnit ještě
léků“.
ekonomiku
problematičtější
Ne
vţdy
před
lze
ve
zdravotním
opatření
povaţuji
předepisování léků podle léčivé látky místo obchodního názvu, např.
na
Slovensku
se
tento
způsob
neosvědčil.
Tato
dvě
opatření navrhuji vyloučit z reformy. Nutné léčiva,
opatření která
je
mají
zavedení být
„pozitivního
předepisována)
listu“
pojišťoven.
(vybraná Takový
seznam pouţívá většina nemocnic jiţ několik let. K zavedení 57
seznamu vedly jak ekonomické, tak odborné důvody, pro lékaře bez farmaceutického vzdělání je někdy velmi obtíţné orientovat se
v číselníku
„pozitivního
léků,
listu“
kde
jsou
tisíce
pojišťovnami
poloţek.
přinese
Vytvoření
úsporu
systému,
protoţe vytvoří další tlak na prodejce léčiv. Tlakem
VZP
v posledních
třech
letech
došlo
ke sníţení
nákladů v oblasti zdravotnického materiálu, jako jsou kloubní náhrady, kardiostimulátory a kardiovertry. Je nutné v tomto trendu pokračovat. Nedořešenou oblastí, stejně jako v případě léků, je indikace těchto materiálů pro jednotlivé pacienty. Na začátku devadesátých let byl nastolen trend v kardiochirurgii implantovat
kardiovertry
místo
rozdíl
těmito
implantáty
mezi
dvěma
kardiostimulátorů. je
cca.
400
Cenový 000
Kč,
ačkoliv není vţdycky draţší prostředek pro pacienta nezbytný a přínosný. Tyto postupy se projevují i u jiných operací. Úkolem zdravotních
pojišťoven
by
mělo
být
tento
neţádoucí
trend
zastavit, coţ ale vyţaduje posílení pravomocí pojišťoven i o moţnost vypovědět smlouvu nehospodárným poskytovatelům péče. Nevýhodou českého trhu s léky a zdravotnickým materiálem je jeho velikost vzhledem k vyspělým zemím v Evropě. Na relativně malém trhu je problematické vytvářet cenový tlak na výrobce, u některých originálních léků s malým odběrem můţe dojít dokonce ke staţení z českého trhu. Firmy se specifickými originálními léky
mají
v
podstatě
celosvětový
monopol
a
mohou
si
ceny
diktovat. Takový lék můţe být pak těţko nahraditelný. Stejná situace můţe nastat i u zdravotnického materiálu. Jako
příklad
bych
uvedl
kochleární
implantát.
Jedná
se
o
speciální typ naslouchátka, jehoţ část je voperována do mozku pacienta. Tento implantát je určen pro neslyšící, ve světě se operuje
jak
dětem
tak
dospělým
operován většinou jednostranně,
a
to
oboustranně.
V ČR
je
nejvíce dětem kolem druhého 58
roku ţivota. Menší počet operací je způsoben nepochopitelným omezováním tohoto programu, ze strany zdravotních pojišťoven. Tento
trend
je
viditelný
na
tabulce
“Počet
kochleárních
implantací na 10 mil. obyvatel za rok 2009“. Celosvětově tento prostředek vyrábějí tři výrobci, v ČR se pouţívají implantáty od dvou výrobců s tím, ţe pro děti je vhodný jen jeden z nich. Jeho cena je cca. 605 OOO,- Kč. Tato cena je povaţována za neúměrnou, ale vzhledem k ročnímu počtu 50 ks není moţné od výrobce získat cenu niţší. Počet kochleárních implantací na 10 mil. obyvatel za rok 2009
Au st Šv ráli éd e sk o U R S ak A ou sk Be o D l gie H áns ol k a o Šv nd ýc sk ar o s N ko Šp ors a n ko ěl Ka sko na da Irs Ve Ně ko l k me á c Br ko itá n Fi i e ns ko Sl Itá ov l ie in s Fr k o an ci C Po e ho l s rv k o M a ts aď ko Bu ars lh ko Č Sl o ars es v k ká e n o re sk Po pu o rtu bl ik ga a ls Ř ko ec ko
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Zpracovalo CKID Praha podle klinických a firemních databází registrovaných implantací v jednotlivých zemích.
Pro
ilustraci
situace
s kochleárními
implantáty
cituji
z materiálu vypracovaného Doc. MUDr. Z. Kabelkou a PhD., As. MUDr. Jiřím Skřivanem, CSc. pro „Výbor České společnosti pro otorinolaryngologii a chirurgii hlavy a krku“ a pro zdravotní pojišťovny.
Tento
materiál
implantací.
–
představují
úspěšnou
„Moderní a
dokládá
vícekanálové efektivní
nutnost
oboustranných
kochleární alternativu
implantáty u
jedinců 59
s oboustrannou těţkou poruchou sluchu. Jsou schopny u převáţné u
většiny
pacientů
zprostředkovat
komunikaci
v tichém
prostředí. Jejich přínos nespočívá jen v rozumění řeči, ale i v aspektech
psychologických
posledních
třiceti
v důsledku
let
a
se
technického
společenských.
V průběhu
kochleárních
implantátů
přínos
rozvoje
dramaticky
zvýšil.
Tato
skutečnost má přímý dopad na rozšiřování indikačních kritérií a nárůst bezpečnosti a účinnosti této intervenční strategie. Ačkoliv
většina
pacientů
dosud
dostává
jen
jeden
kochleární implantát, v posledních dvou desetiletích je patrný stoupající
trend
implantovat
oboustranně.
Důleţitost
oboustranně získávané zvukové informace velmi výrazně potrhuje fakt, ţe pravděpodobnost ukončení vysokoškolského studia je aţ 10x
menší
ve
skupině
jednostranně
slyšících
proti
slyšícím
oboustranně. Přínos oboustranně korigovaného sluchového vstupu u jedinců s lehkými a středně těţkými sluchovými poruchami je literárně
dobře
předpokládat
zdokumentován.
i
Předpoklady
u
Obdobný
oboustranné
signifikantního
přínos
lze
kochleární
přínosu
tedy
implantace.
oboustranné
kochleární
implantace vycházejí z následujících skutečností: Za prvé, oboustranná kochleární implantace zaručí, ţe bude implantováno vţdy to nejlepší ucho. Nejde o zcela nepodstatný argument
s ohledem
prediktivních v určení
faktorů
lepší
s výjimkou
na
či
ne
vţdy
pooperačního horší
jednostranně
strany
vysokou
přínosu, u
spolehlivost to
především
konkrétního
jedince,
diagnostikovatelné
a
malformace
či
nepřítomnosti sluchového nervu. Za druhé, u oboustranné kochleární implantace je v případě selhání
kochleárního
hodnotný
sluchový
jednoho
implantátu
implantátu
vstup.
zachován
Druhostranná
s dlouhým
odstupem
alespoň
implantace od
prvního
jeden
uţivatele zákroku
60
podle
dosavadních
zkušeností
–
nedosahuje
přínosu
prvotně
operované strany, naopak současně či krátce po sobě zavedené systémy se rozvíjejí rovnocenně a vzájemně se posilují. Za
třetí,
implantáty
se
při
oboustranné
uplatňují
některé
stimulaci
mechanismy
kochleárními
charakteristické
pro oboustrannou stimulaci. Mezi ně lze počítat lepší rozumění řeči v hlučném prostředí, schopnost lokalizovat zdroj zvuku a vyšší uspokojení pacienta z komunikace. Se sluchovou orientací v prostoru zlepšení
je
spojeno
i
osobnostních
pravděpodobnost
zvýšení
jistoty
vlastností.
dosaţení
vyššího
ve
S tím
společnosti je
spojena
vzdělání.
a i
Oboustranná
kochleární implantace zabraňuje degeneraci sluchových drah a jejich
spojení,
k níţ
vţdy
dochází
po
delší
době
sluchové
deprivace. Kdyţ byl v devadesátých letech minulého století otevřen koncept
oboustranné
v otologické oboustranná efektů
a
audiologické
zvuková
jako
u
kochleární komunitě
stimulace
normálně
implantace, jisté
dokáţe
slyšících
obavy,
vyuţít
anebo
panovaly
ţe
zdali
binaurálních můţe
dokonce
způsobovat jakousi interferenci ve vyšších etáţích sluchové dráhy.
Tyto
obavy
z literatury. rázu
–
se
Naopak,
oboustranná
naštěstí
nepotvrdily,
jak
závěry
zcela
literární kochleární
jsou
implantace
je
patrné
opačného
zprostředkuje
významný přínos valné většině neslyšících pacientů. Počty
publikací
prokazující
pozitivní
zkušenosti
s oboustrannou implantací – jak klinické, tak výzkumné – se zvyšují. Sammeth ve svém přehledu z května 2009 zahrnuje 112 anglicky
psaných
publikací,
zabývající
se
speciálně
touto
problematikou.
61
Z hlediska efektivity finančních nákladů, byla vypracována rovněţ
řada
odhadů,
kde
se
efektivita
prokazuje,
například
v Summerfield, AQ et al.: Estimates of the cost-effectiveness of pediatric bilateral cochlear implantation. Ear and Hearing, 2010, 31: 611-624.“ Předcházející zdravotnictví
řádky
sloţitá
a
demonstrují, někdy
i
jak
je
problematika
nepochopitelná.
Implantace
kochleárních implantátů je celosvětově podporovanou léčebnou metodou a přitom v ČR jsou tyto operace omezovány. Náklady předpokládané na optimální počet operací jsou odhadovány na 30-50
mil.
Kč
ročně.
Tato
částka
je
z
hlediska
našeho
zdravotnictví naprosto marginální. Pro zajímavost tato částka odpovídá nárůstu nákladů na biologickou léčbu mezi roky 2009 a 2010 v FN v Motole.
5.3.5
DRG
Důleţitým
prvkem
změny
koncepce
je
DRG.
Klasifikační
systém DRG21 je příkladem casemix systému, který je určen pro oblast akutní lůţkové péče. Výraz casemix označuje případovou směs v daném zdravotnickém zařízení, tedy souhrn péče všech léčených pacientů v daném zařízení. Principem systému DRG je rozčlenění této směsi do skupin případů, které jsou klinicky podobné a nákladově homogenní. Cílem je zajistit, aby případy ve skupině byly co nejvíce (jak zdravotnicky, tak nákladově) podobné. Dále je důleţité, aby bylo těchto skupin, co nejméně. Data zpracovávaná pro potřeby DRG jsou sbírána standardně podle
21
platné
„Metodiky
pro
pořizování
a
předávání
dokladů
http://www.nmskb.cz/attachments/drg/htmlhelpirdrg/index.html
62
VZP“22. Po několika letech projektů a studií byl pro ČR vybrán klasifikační systém IR DRG, který je modifikací celosvětově pouţívaného systému AP DRG. Kvalifikační Diagnosis
systém
Related
IR
Groups
DRG
)je
(International
charakterizován
Refined
definičním
manuálem23, coţ je základní soubor algoritmů (pravidel), který rozděluje všechny klinické případy do skupin. Důraz je kladen na
souvislost
a
podobnost
(klinickou),
ale
i
na
podobnou
nákladovost (homogenitu). Vzhledem k tomu, ţe je tento systém podkladem pro smlouvu se zdravotními pojišťovnami, je nutné, aby obsahoval omezený počet skupin případů (ukázka DRG Tab. č. 7 v příloze). Definiční
manuál
rozděluje
případy
do
hlavních
diagnostických kategorií (MDC). Těchto skupin je v IR DRG 25. Po
rozdělení
chirurgické
a
do
základních
nechirurgické
skupin
DRG.
následuje
Výsledkem
je
dělení pak
na
označení
daného případu čtyřciferným kódem (baze DRG). Potom je přidáno páté číslo, které určuje komplikace či komorbidity(v IR DRG se pouţívá pětimístný kód). Pojem pacienta, který
komplikace který
označuje
zhoršující
okolnosti
stavu
neexistoval před přijetím k hospitalizaci a
významně
ovlivnil
léčebný
proces.
Komorbidita
je
komplikace, která existovala před přijetím k hospitalizaci a taktéţ negativně ovlivňuje léčebný proces. Systém skupin,
tento
v Evropě. 22
23 24
DRG24
pouţívaný
počet
odpovídá
IR Podle
pravidel
v ČR
celkem
podobným
daných
obsahuje
systémům
definičním
1
008
pouţívaným
manuálem
je
„Metodika VZP pro pořizování a předávání dokladů zdravotní péče “ http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/Uhrady/DRG/Definice_IR-DRG/ http://drg.nrc.cz/drguv/drguv.html
63
vytvořen grouper25. Grouper je počítačový program, který dle definičního manuálu zařadí hospitalizační případ na základě diagnózy
a
kritického
(klíčového)
výkonu
a
přiřadí
mu
pětimístné označení určující základní skupinu. Je dána základní sazba určená ministerstvem zdravotnictví na
základě
pětimístný
výpočtů kód
má
Národního svoji
referenčního
relativní
váhu.
centra
a
Relativní
kaţdý
váha
je
číslo, které je koeficientem základní sazby (relativní váha 1 = základní sazba). Aby tento systém fungoval, je nutné jej správně nastavit a aplikovat. Problémem je nejenom jednotná základní sazba jak navrhuje MZ ČR, ale i obrovské chyby ve vahách jednotlivých DRG skupin. Váhy vyhlašuje NRC (Národní referenční centrum) za spolupráce s MZ ČR. Není jednoduché jednotlivé váhy nastavit, klasické statistické metody nefungují, nelze pouţít jednotnou metodu
na
všechny
neexistence
druhy
samostatných
diagnóz.
DRG
pro
Achillovou
děti.
Metody
patou
je
léčení
či
operací u dětí mohou být velmi odlišné od léčení či operací dospělých. Zahrnutím léčení dětí a dospělých do jedné mnoţiny se porušuje smysl DRG a to homogenita. Takovým příkladem je „vpáčený
hrudník“,
v systému
DRG
je
tato
operace
a
hospitalizace ohodnocena cca. v hodnotě 13 tis. Kč. U dětí jen materiál při operaci (dlaha) stojí kolem 40 tis. Kč. V jiných zemích
je
tento
problém
řešen
větším
počtem
kódu
DRG
(v
Německu čtyřikrát více jak v ČR). Velmi cena
za
kritizovaným
výkon
problémem
v jednotlivých
ve
zdravotnictví
zdravotnických
je
různá
zařízeních.
Je
zaţito, ţe cena operaci je vyšší ve fakultní nemocnici, za to v okresní je cena niţší. Tento stav ale není na jedné straně
25
http://www.nmskb.cz/attachments/drg/htmlhelpirdrg/index.html
64
úplně pravdivý, na straně druhé je logické, ţe péče je draţší v nemocnici, která poskytuje komplexnější péči. S problémy spojenými se zavedením DRG se potýkaly všechny země, které tento systém zaváděly. Je nutné se z těchto chyb poučit a případně vyuţít jiţ vymyšlené modifikace. Například řešením
pouţívaným
k pokrytí
zvýšených
nákladů
ve
větších
nemocnicích, je koeficient nákladovosti. Pouţíván je většinou v
případě
univerzitních
nemocnic
(ekvivalent
českých
fakultních nemocnic), kde je péče komplexnější tedy i draţší tak jako v ČR. Velké nemocnice poskytují veškerou dostupnou nejmodernější péči. Logicky se tím zvyšují náklady, jak na personál, tak na energie, teplo, materiál atd. Dalším problémem je, ţe cena za jednotlivé výkony se počítá z celkové částky, kterou obdrţí jednotlivé zařízení. Tato cena je tedy počítána z výnosů přes bodovou nákladů
hodnotu. na
Většinou
jednotlivý
neexistují
výkon
u
propočty
jednoho
zařízení.
skutečných Dle
mých
vlastních propočtů je např. náklad laboratoří ve FNM 0,50 Kč za bod, na ortopedickém oddělení je to 1,70 Kč za bod. Takto se dají srovnat všechny kliniky. Je pravdou, ţe náklady FNM jsou ovlivněny vyššími odpisy, neţ je obvyklý průměr. Je to ovlivněno rekonstrukcí dětské části. Toto ukazuje, ţe není moţné srovnávat nemocnici, kde je například jen chirurgie, s nemocnicí, kde se provádí veškerá péče. Je logické, ţe v zařízeních komplexní péče se provádějí komplikovanější zákroky, případně se řeší komplikace vzniklé v menších zařízeních. Potom nelze pouţívat oblíbené srovnání (MUDr.
Kubek,
předseda
ČLK),
ţe
operace
slepého
střeva
je
v okresní nemocnici dvakrát levnější neţ v nemocnici fakultní.
65
V určitých případech je také nutné pohlíţet na odborné hledisko,
v současné
době
odborné
společnosti
doporučují
určitý počet operací u jednotlivého segmentu péče, pod který by zařízení nemělo klesat. Začíná se ale rozmáhat nešvar, kdy si
menší
zdravotnická
odborníka,
který
zařízení
provede
zaplatí
operaci
zkušeného
(např.
operatéra
ortopedickou)
a
v případě komplikace přeloţí pacienta do fakultní nemocnice. Potom při srovnání nákladů vypadá fakultní nemocnice jako ta draţší.
5.3.6
Problematika péče poskytované cizincům
Určitým problémem je péče poskytovaná cizincům. Komplikace se
netýkají
jen
úhrady
péče,
ale
také
logistiky
spojené
s léčením a komunikací. Ve většině fakultních nemocnic, jako i ve FNM, je zřízena „cizinecká recepce“, která řeší problémy s těmito pacienty, komunikuje pohledávky
se
především
zahraničními
od neplatících
jazykové.
Toto oddělení
pojišťovnami,
pacientů.
případně
rovněţ vymáhá
Díky těmto skutečnostem
jsou náklady na cizince vyšší neţ na pojištěnce ze zákonného pojištění. Nejsloţitější kapitolou je poskytování neodkladné péče pro nepojištěné cizince, jedná se většinou o jedince s nelegálním pobytem, jeţ pocházejí především ze zemí bývalého Sovětského svazu. Tito pacienti dluţí českým nemocnicím desítky miliónů korun. Cizinci, kteří jsou zaměstnáni v České republice, jsou účastníky
zákonného zdravotního pojištění, a proto v těchto
případech potíţe obvykle nenastávají. Cizinci s trvalým bydlištěm v zemích EU mají péči hrazenou jako
obyvatelé
dané
země,
coţ
ošetřuje
přímo
směrnice
EU.
V některých případech nastávají problémy s hrazením odkladné
66
péče
pro
pacienty
pojišťovna,
z EU.
některá
Tuto
péči
z českých
hradí,
jako
zdravotních
výpomocná
pojišťoven.
Výpomocnou pojišťovnou ve většině případů, ve FNM se jedná o 95
%,
je
VZP.
Někdy
nastávají
problémy
s dokladováním
u
odkladné péče, tuto péči smí obyvatel EU vyuţít dle směrnice v případě, ţe by musel odcestovat do země původu, aniţ to měl za běţných okolností v úmyslu. Pro odebírání této péče jsou nutné speciální podklady - formulář E12 od pojišťovny pacienta, jenţ bude pravděpodobně nahrazen jiným systémem. Ne všichni klienti ale
ví,
ţe
tento
formulář
musí
předloţit
zdravotnickému
zařízení. Určitým
paradoxem
v ambulantním
sektoru
v nemocnicích
0,90
pojišťovna paušální
platí
platbě
absurdní,
je,
péče
hrazena
Kč
za
nemocnici více
protoţe
ţe
jak
pro
pro
taxou
občany
0,95
bod.
Vzniká
za
pacienta,
za
občana
většinu
Kč
tak
EU.
EU za
v ČR
bod
situace,
občana Tato
zahraničních
je
a kdy
ČR,
při
situace
je
pojišťoven
je
úhrada péče v Čechách niţší neţ v zemi původu. Cizinci,
kteří
zde
legálně
ţijí,
ale
nejsou
v zaměstnaneckém poměru, vyuţívají komerční pojištění, které nabízí
VZP
a.s.
(dceřiná
společnost
VZP).
Toto
pojištění
nezahrnuje 100 % péči. Pojistné podmínky obsahují mnoho výluk z pojištění, například není hrazené léčení spojené s chorobou, která počala před podepsáním smlouvy, léky si hradí pojištěnec sám, nejsou hrazeny náklady na léčení spojené s vrozenou vadou u novorozenců atd. Péče je klientovi hrazena do výše 1 200 000 Kč
za
rok.
podmínky
Klienti
neznají
pojišťovny
dopodrobna
a
VZP pak
a.s. nastává
většinou
pojistné
překvapení,
kdyţ
zdravotnické zařízení ţádá úhradu přímo od pacienta. Cenu si za
tyto
pojištěnce
domlouvá
kaţdé
zařízení
s VZP
a.s.
individuálně. Obecně se dá říci, ţe cena za úhradu této péče bývá vyšší neţ za české pojištěnce. 67
5.3.7
Problematika ZP
Samostatnou kapitolou je systém a fungování zdravotních pojišťoven. odborné
Existuje
několik
veřejnosti
pojišťovnou, podobný
nebo
způsob
Španělsku.
Jak
názorových
navrhuje s jedním
bylo
systém
jako
popsáno
ve
Jedna
s jednou
dozorovým
financování
proudů. úřadem.
Velké
v kapitolách
zdravotní
Jedná
Británii o
část se
nebo
zahraničí,
o ve
není
tento systém ideální pro pacienty, predikuje delší čekací doby na odkladnou péči a přináší další problémy. Hodně odborníků podporuje myšlenku systému se čtyřmi aţ pěti
pojišťovnami.
K tomuto
názoru
se
připojuje
současné
vedení MZ ČR, je připraven návrh na spojení ZP MV (211) a VOZP (201). Toto spojení má být realizováno do konce roku 2011. V roce 2012 by se mohly spojit pojišťovny ZPŠ (209) a ZP M-A (217) s ČP ZP (205). Takové opatření povaţuji za rozumné. Po tomto
spojení
pojištěnců
u
by
zůstalo
jednotlivé
pět
pojišťoven,
pojišťovny
kdy
by
počet
neklesl
pod
hranici
jediná
problematická
400 000. Po
případných
fúzích
zůstane
pojišťovna a to RBP (213). Nevýhodou této pojišťovny je její regionálnost, V jiných
většina
krajích
V systému
hrazení
způsobem
je
v jednotlivém
je
klientů
pochází
zastoupení
péče
problémem
paušálem nízké
zdravotnickém
ze
pojištěnců nebo
RBP
mimo
Moravy.
marginální.
výkonově-
zastoupení
zařízení
severu
paušálním
pojištěnců region
RBP
severní
Moravy. Cena za tyto klienty pak můţe být od 0,50 Kč za bod aţ po 2,00 Kč za bod. Nezbytným
opatřením
je
alespoň
dočasně
zamezit
vzniku
nových pojišťoven. Takové ZP mají velmi nízký počet klientů a jen
systém
rozmělňují.
Případy
z nedávné
minulosti
tuto 68
myšlenku podporují. V roce 2008 v dubnu, byla zaloţena ZP AGEL (227),
v polovině
(205),
důvodem
v březnu
byla
došlo
pojišťovna
roku
2009
se
špatná
finanční
k zaloţení
sloučila
sloučila
s VZP.
s pojišťovnou
situace.
HZP
V roce
ZP
MEDIA,
1.4.2011
se
ZP
MEDIA
nesplňovala
2009 tato
zákonné
kriterium a to po dvou letech činnosti mít 100 000 klientů. Před
několika
nemocnice“, nemocnice převodem
se
“Thomayerova
Na
zkvalitnění
lety
Bulovce“. péče,
fakultní
Tato
počítalo
některých
spojila
lůţek
nemocnice“
fúze se
„Všeobecná
měla
přinést
s omezením
na
a
následná.
fakultní „Fakultní
integraci
počtu
lůţek
Ředitelem
a a
tohoto
projektu se stal MUDr. Horák, současný generální ředitel VZP, který je zastáncem sniţování počtu lůţek i na své současné pozici. Po politickém tlaku trvalo toto spojení jen krátkou dobu a nemocnice fungují opět samostatně. Nově
podporovanou
myšlenkou
pojišťoven
je
nákup
péče
v aukcích, které slouţí k vyhledání nejlevnějšího dodavatele péče.
Tento
způsob
nákupu
péče
se
pokoušela
zavést
„Česká
národní pojišťovna“ (222), která se v roce 2009 sloučila s „Hutnickou zdravotní pojišťovnou“ (205) a pojišťovnou „AGEL“ (227) do „České průmyslové zdravotní pojišťovny. Spojením byla tato
myšlenka
pohřbena.
Je
to
velmi
problematické,
protoţe
nejlevnější péče nemusí být pro pacienty přínosem. Zdravotní pojišťovny mají poměrně velké finanční rezervy jak je vidět v tabulce „Tabulka základního fondu ZP“. Tento stav se týká hlavně oborových pojišťoven, které mají cca. 14 miliard
Kč.
Data
roku
2010
jsou
neoficiální,
přesné
údaje
budou známy po vydání výročních zpráv. Předpokladem je mírné sníţení rezerv na konci roku 2010. Obecně navrhovaným řešením současné finančních
sloţité
finanční
prostředků
do
situace
segmentu
je
rozpuštění
nemocnic.
těchto
Pojišťovny
se 69
tomuto
kroku
brání
s poukazem
na
současnou
finanční
krizi,
podle jejich výkladu bez rezerv z minulosti by následky krize měly
pravděpodobně
mnohem
větší
dopad
na
zdravotnická
zařízení. Toto tvrzení ale rozhodně neplatí pro všechny pojišťovny. Nejvíce se krize projevila na sníţení rezerv VZP. Mezi rokem 2008 a pololetím roku 2010 se jedná o propad ve výši 6 miliard Kč. Tato situace nenastala špatným hospodařením pojišťovny, ale
způsobil
ji
odchod
klientů
k oborovým
pojišťovnám.
Nevýhodou VZP je věkové sloţení klientely, tato pojišťovna má procentuelně mnohem
vyšší
nákladnější.
zastoupení Je
tedy
starších nutné
klientů,
reformovat
kteří
jsou
přerozdělení
příjmů mezi pojišťovnami se zohledněním nákladovosti klientů u jednotlivých pojišťoven. Dále je nezbytné část rezerv skutečně pouţít na zdravotní péči.
Graf vývoje počtu pojištěnců 2002-2009
70
5.3.8
Standardy péče
Méně podporovanou myšlenkou, ale podle mého názoru jedinou do budoucnosti schůdnou, je systém, v němţ by existovalo po nastavení
standardů
základní
zdravotní
pojištění.
Zdravotní
pojišťovny by nadále poskytovaly základní zdravotní pojištění a část své firmy transformovaly do podoby komerční zdravotní pojišťovny,
která
by
se
zabývala
nadstandardní
péčí.
Pojišťovna VZP má jiţ v současné době dceřinou společnost VZP a.s., která se zabývá komerčním zdravotním pojištěním cizinců a mohla by se tímto bez problémů zabývat i vzhledem k tomu, ţe pouţívá k vykazování péče metodiku VZP. Umoţnil bych i přístup na trh klasickým komerčním pojišťovnám. Znamenalo
by
to
nastavit
jiţ
dlouhodobě
zmiňované
standardy léčby. Jak jsem jiţ uvedl, aplikace těchto standardů není jednoduchá, jak ze zdravotního tak ekonomického hlediska. Jedním
z prvních
epidurální nemocnice
anestezie jiţ
teď
za
nadstandardních v případě tento
výkonů
přirozeného
výkon
vybírají
bude
porodu. doplatek
jistě Některé (cca.6
000,- Kč), coţ můţe být v rozporu se zákonem. Tato péče je v seznamu výkonů hrazených z veřejného zdravotního pojištění, ale
vzhledem
není,
k paušální
protoţe
úhradě
v referenčních
tento
výkon
obdobích
skutečně
tento
hrazen
výkon
nebyl
prováděn. Dalším
případem
kloubních
náhrad,
moţné
standardizace
implantace
kochleárních
je
implantace
implantátů
pro
neslyšící atd., kde jiţ existují návrhy odborných společností na stanovení standardů. Kloubní náhrady se dají kategorizovat podle
druhu
standardů
a
jednoduché.
opotřebení
a
nadstandardů Cena
kloubní
věku je
pacienta,
relativně
náhrady
je
takţe
stanovení
jednodušší, od
10 000,-
ale
ne
Kč
po 71
300 000,- Kč. Lze jednoznačně určit, co je pro koho standard, ale těchto pravidel indikací bude jen v tomto segmentu několik desítek. Například standardem pro implantaci kyčelního kloubu pro pacienta ve věku šedesát let bude kloub v hodnotě 15 000,Kč, ale v případě nádoru v oblasti kyčelního můţe speciální kloubní náhrada stát 300 000,- Kč. Tento systém předpokládá i určitou péči, která nepůjde kategorizovat a bude hrazena v základní péči. Na druhou stranu existuje péče, která je poskytována ze zdravotního pojištění a přitom
jde
o
péči
zbytnou,
např.
v dermatologii,
očním
lékařství apod. Tuto péči lze velmi jednoduše přesunout do kategorie nadstandard.
5.3.9 Do
Odpovědnost pacientů a regulační poplatky léčebného
zvýhodnit
ty,
procesu
kteří
je
nutné
docházejí
na
vtáhnout
i
pacienty
preventivní
a
prohlídky,
nekuřáky a pacienty s normálním BMI indexem. V současné době jiţ např. platí při předepisování lázní omezení pro pacienty s BMI indexem nad 30, kdy si tito lidé musí platit lázeňský pobyt sami. Dalším procesem, do něhoţ musejí být vtaţeni pacienti, je kontrola vykazování zdravotnických zařízení. Pro kontrolu se dají vyuţít systémy jako elektronická zdravotní kníţka „IZIP“. I přes kritiku této elektronické aplikace je to dobrá cesta ke zkvalitnění procesu, ale je nutná integrace všech pojišťoven. I bez elektronické kníţky lze péči kontrolovat, kaţdý klient pojišťovny poskytnuta.
má
právo
Mnoho
ţádat
pacientů
o
výpis
tuto
péče,
sluţbu
která
mu
nevyuţívá.
byla Úkolem
plátců péče je více informovat klienty o jejich právech.
72
Oblastí, kde jsou nezbytné změny, je i lázeňská péče. Tato péče
by
měla
výjimečných
být
hrazena
případech,
ze
jako
zdravotního jsou
pojištění
úrazy,
infarkty
jen
ve
atd.
Ve
velkém je tato péče zneuţívána, někdy nejde o léčení ale o rekreaci.
Pacienti
se
musí
výrazněji
podílet
na
nákladech
lázeňské péče, coţ umoţňují i současné zákony. Pacienti se také musí více začlenit do léčebného procesu. Ve vyspělých zemích (UK, USA, Německo) to bývá běţnou praxí. Lékař musí nabídnout moţnosti léčení a pacient si vybere, coţ ale nebude jednoduché aplikovat. Někteří lékaři v ČR odmítají větší zapojení pacientů, protoţe se domnívají, ţe o léčbě má výhradně rozhodovat lékař. Jak ukazují zahraniční zkušenosti, zapojení pacientů bývá oboustranným přínosem. Další
nutnou
změnou
je
úprava
regulačních
poplatků.
V současné době se platí 30 Kč za návštěvu lékaře, mimo dětí do 18 let, v případě komplexního vyšetření, 90 Kč za vyšetření na pohotovosti, 30 Kč za poloţku na receptu a 60 Kč za jeden den hospitalizace v nemocnici, s výjimkou novorozenců od doby porodu do doby propuštění. Celkový limit poplatků je omezen, včetně doplatků na léky, částkou 5 000 Kč ročně a u penzistů částkou
2 500
Kč.
Příjem
za
regulační
poplatky
je
příjmem
zdravotnického zařízení nebo lékárny. Navrhované opatření MZ ČR má toto změnit (popsáno v kapitole 5.1). V současné době jsou poplatky nutností. Původní myšlenka poplatků, a to sníţení počtu návštěv u lékaře
a
poplatky
šetření se
staly
při předepisování dalším
příjmem
léků,
nebyla
zdravotnických
naplněna, zařízení
a
k regulaci péče nedošlo. Se změnami navrhovanými MZ ČR lze souhlasit, hospitalizace
ale je
s určitou nutné
výhradou.
zachovat
jako
Poplatek příjem
za
den
nemocnice.
V nemocnici poplatek jen sniţuje schodek nákladů na hotelové 73
sluţby poskytované pacientům, které díky zvýšeným nákladům za vstupy
v posledních
náklady pobytu tento
byly na
letech
zapracovány
lůţku)
poplatek
jen
jen
do
značně
vzrostly.
platby
za
částečně.
navýšil
ošetřovací
V ostatních
zisk
Tyto
zvýšené den
(den
segmentech
péče
ambulantních
zařízení
nebo
lékáren. Poplatek ve výši 200 Kč za návštěvu specialisty bez doporučení povaţuji
byl za
jiţ
diskutován
zbytečný,
můţe
v roce se
2010,
totiţ
tento
stát,
ţe
poplatek pacienti
ke zvýšení svého komfortu budou praktického lékaře obcházet a raději si zaplatí poplatek. Tato regulace proto svoji funkci nesplní.
5.3.10
Příloha číslo 2.
V současné
době
je
prováděn
převod
„Přílohy
č.2“
do
elektronické podoby. Tento převod řídí VZP, ostatní pojišťovny vyjednávají o moţném převzetí tohoto projektu. „Příloha č.2“ je přílohou k rámcové smlouvě mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní
pojišťovnou.
personálu
na
Obsahuje
jednotlivé
seznam
oddělení
výkonů,
nemocnice
přístrojů podle
a
dané
odbornosti. Následující schéma popisuje seznam rozloţení této přílohy
do
elektronické
jednotlivých podoby
je
formulářů. sloţitý
Převod
hlavně
pro
této velká
přílohy
do
zařízení.
Ve FNM se jedná o stovky formulářů s tisíci údaji.
74
Formuláře zdravotnické informačního obsahuje
byly zařízení systému.
mnoho
údajů
původně musí
v papírové
tyto
Kaţdý
podobě.
formuláře
z těchto
popisujících
zavést
několika
jednotlivá
do
Kaţdé svého
formulářů pracoviště.
Vedení této dokumentace je velmi sloţité, zvlášť v papírové podobě. Aktualizace jen jednoho údaje vyţaduje přepis celého formuláře. Vadou na kráse je i to, ţe tento převod probíhá několik let a pracuje na něm jen VZP. Domnívám se, ţe projekty takového rozsahu musí řídit a financovat MZ ČR.
5.3.11
Funkce pojišťoven
Důleţitým prvkem změn v našem zdravotnictví musí být větší dozorčí funkce zdravotních pojišťoven. omezenou
legislativní
moţnost
Nyní mají pojišťovny
k dohledu
nad
zdravotnickými
zařízeními. Je nezbytně nutné tuto funkci posílit. Pojišťovny 75
musí
mít
větší
legislativní
moţnost
zrušit
smlouvu
s nekvalitním zařízením. Pojišťovny v této chvíli ruší smlouvy jen
těm
zařízením,
která
neplní
některá
formální
kriteria,
jako je akreditace u laboratoří. Nebo kdyţ nesplňují poţadavky na personální obsazení, nebo na odbornou způsobilost (atestace v daném oboru). Toto se děje ale ve velmi výjimečných kauzách, v případě
jednotlivých
lékařů
nebo
velmi
malých
zařízení.
Připravované opatření MZ ČR má toto napravit. Nejdůleţitější bude ale odvaha toto opatření prosadit a důsledně dodrţovat. V současnosti se kontrolní mechanismy pojišťoven omezují na kontrolu vykazování péče, na správný princip preskripce. Je kontrolována frekvence výkonu omezení.
Pojišťovny
chorobopis
pacienta
v
zpětně
případě jejich frekvenčního revidují,
s naúčtovanou
jestli
péčí.
Tyto
souhlasí
kontroly
se
provádějí náhodně, většinou u velmi nákladných pojištěnců. Pojišťovny musí být více vtaţeny do procesu stanovení cen léku a materiálu. Dobrou cestou je například jiţ zmiňovaný pozitivní list. Je nutné prohloubit spolupráci pojišťoven při cenotvorbě stará
zdravotnického
nejvíce
VZP
a
materiálu.
ostatní
Nyní
se
pojišťovny
o
tuto
sníţení
cen
snahu
jen
vyuţívají. Nejdůleţitějším prvkem funkce pojišťoven musí být kontrola kvality péče. Tato kontrola sice není jednoduchá, ale jiţ teď existují určitá kriteria na posouzení kvality zdravotní péče jednotlivých
nemocnic.
Některá
kriteria
jsou
subjektivní,
např. spokojenost pacientů, nákladovost atd. pak ale existují jasně dané mechanismy kvality péče. Je to počet nozokomiálních nákaz
operovaných
pacienta),
nebo
pacientů počet
(infekce
úrazů
způsobená
pacientů
při
způsobených
operaci v době
hospitalizace bez zavinění pacienta.
76
Dalším prvkem srovnání můţe být i počet pochybení jako záměna
podávaných
léků,
záměna
orgánů
nebo
končetin
při
operaci, či špatná diagnostika. Lze srovnávat i čekací doby v ambulancích a propracovanost systému objednávání pacientů. Důleţitým prvkem porovnání můţe být i nutnost překladu do jiného
zdravotnického
schopno
se
jiţ
komplikací. některých
Toto
o
zařízení,
pacienta
se
týká
fakultních
kdy
původní
postarat
nejenom
nemocnic.
z
zařízení
důvodu
menších
Pacienti
není
způsobených
nemocnic,
ale
s komplikacemi
i
jsou
nákladnější a zdraţují péči. Pro příklad bych uvedl, ţe FNM provádí cca. 500 revizí (reklamací) operací kloubních náhrad, kde primoimplantace byla provedena v jiném zařízení. Taková operace, včetně léčení, můţe být aţ osminásobně draţší neţ první a dobře povedená operace (s výjimkou nepředvídatelných okolností). Jako kritérium srovnání kvality nemocnice se občas pouţívá i
úmrtnost
pacientů,
tento
prvek
je
velmi
problematický.
Záleţí jaké pacienty, ve smyslu onemocnění, nemocnice ošetřuje a na které se specializuje. Po takovém srovnání, prováděném ministerstvem zdravotnictví v roce 2007, vyšla jako nejhorší nemocnice
brněnská
nemocnice
vyplývá,
„Úrazová jaké
nemocnice“.
pacienty
Uţ
nemocnice
z názvu
léčí.
této
V případě
úrazů je úmrtnost samozřejmě několikanásobně vyšší neţ třeba na interně. Nemocnice, které léčí větší spektrum onemocnění, pak ze srovnání vychází
logicky
lépe, aniţ by péče v této
nemocnici byla na lepší úrovni.
5.3.12
Problematika nemocnic
Sníţení
počtu
nemocnic,
nebo
uzavření
nekvalitně
fungujících zařízení je i politický problém. Jiţ v minulosti
77
se snaţilo MZ ČR zrušit některá zařízení jako je například„ Nemocnice
Milosrdných
Bratří
personální
i
(z
Připravená
fúze
zrušena
na
zdravotní s jiným
základě
Brno„.
hlediska
zařízením
nátlaku
Tato
kvality byla
části
na
nemocnice péče)
problémy.
poslední
zastupitelů
má
na
chvíli
brněnské
radnici. Stejná situace jako v Brně je i v Praze, v těchto dvou městech je zbytečně moc akutních lůţek. Jen fakultních nemocnic je v Praze pět, i podle odborné veřejnosti by stačily maximálně tři. Systém hrazení zdravotní péče je v současnosti nastaven tak,
ţe
lépe
je
hrazena
ambulantních
specialistů,
v soukromých
laboratořích.
péče
poskytovaná
stomatologů, Tento
stav
v segmentu
praktických ale
lékařů
neznamená,
ţe
a je
tato část lékařů přeplácena. Znamená to, ţe tyto segmenty si v minulosti poskytovat
dokázaly kvalitní
vymoci péči,
lepší
úhradu,
zapracovávat
tak
nové
aby
dokázaly
technologické
postupy a pouţívat nejmodernější přístrojové vybavení.
Náklady na pojištěnce v nemocnicích Počet pojištěnců Ústavní péče (v Procento k 31.12.2009 mil.Kč) ústavní péče
ZP
Náklady hospitalizace /1 pojištěnce
111
6 320 753
74 344
53,07%
11 762
209
133 214
1 408
53,64%
10 570
201
569 696
5 455
49,71%
9 576
205
727 599
6 209
47,54%
8 534
207
679 041
5 617
45,60%
8 273
211
1 113 019
8 974
45,54%
8 063
217
398 362
2 912
45,62%
7 310
213
413 848
2 956
44,47%
7 144
Z předcházející
tabulky
je
jasně
vidět,
ţe
segment
nemocnic je procentuelně i fakticky hrazen méně, neţ segmenty ostatní. Výjimkou je VZP (111) a také ZPŠ (209), ale tato ZP 78
má jen cca.133 tis. klientů a tedy marginální vliv. náklady
na
hospitalizované
pojištěnců
a
tím,
nákladnějších
ţe
tato
klientů.
sníţením
počtu
sektoru
nemocnic.
moţnost,
jak
pacienty ZP
Tento
lůţek,
má
Oborové
jsou
větší
stav
tak
v současném
VZP je
dány
počet
nutno
napravit,
financí
pojišťovny
vyuţívají
vytvořit
úbytkem
starších
nasměrováním
systému
Větší a
jak
přímo
do
jedinou
rezervy,
náborem
nových pojištěnců. Samostatnou kapitolou fungování zdravotnických zařízení, myšleno
nemocnic,
výstavbu
a
jsou
investice
přístrojové
a
to
vybavení.
na
stavební
Zdravotnická
úpravy,
zařízení,
jejichţ většinový příjem je z veřejného zdravotního pojištění, nemají prostředky k financování investic. Většina soukromých nemocnic a lékařů v soukromých ambulancích investice pokryje z plateb státem
mimo
jsou
krajských
pojištění.
financovány
Investice ze
nemocnicích
s předpokládaným
do
státního
z rozpočtu
rušením
nemocnic
nemocnic
rozpočtu, krajů.
jsou
zřízených
investice
v
V souvislosti
poněkud
zaráţející
investice do výstavby nových pavilónů v nemocnicích apod. Problematika přístrojového vybavení je trochu jiná, kaţdá nemocnice
si
musí
nové
přístroje
financovat
sama.
Vzhledem
k tomu, ţe podle metodiky musí nemocnice vykazovat pojišťovnám léky
a
materiál
v ceně,
za
kterou
jsou
tyto
prostředky
nakoupeny (nejedná se o nákupní cenu, vůbec nejsou uvaţovány náklady
na
například
logistiku),
propůjčením,
zvýhodňují nebo
dodavatelé
darováním
určitého
odběratele přístroje.
Tento systém je neprůhledný, ale je všeobecně tolerován. Na druhou
stranu
bez
takových
praktik
by
v současnosti
naše
zdravotnictví nefungovalo. V některých zařízeních je také zaveden systém finančních darů
od
pacientů,
který
obchází
moţnost
doplatku.
Před 79
několika
lety
„Fakultní
byl
za
nemocnice
tento
systém
Ostrava“.
zbaven
funkce
K takovému
ředitel
chování
nutí
zdravotnická zařízení neutěšená finanční situace a současný systém
hrazení
spoluúčast
péče.
pacientů,
Tyto
která
praktiky ale
jiţ
není
nyní
oficiálně
navyšují
statisticky
zachycena. Nastavení standardů tento systém jen zlegalizuje. Nezbytnou
součástí
reforem
musí
být
vnitřní
restrukturalizace fakultních nemocnic. Jak uţ z názvu nemocnic vyplývá, jsou nejenom určeny k léčení pacientů, ale slouţí k výchově nových lékařů a postgraduálnímu vzdělávání (k získání atestací). Jednotlivé kliniky mají ve svém vedení přednostu, který
je
zaměstnancem
pracovní
úvazek,
fakulty
zástupcem
a
v nemocnici
přednosty
je
má
minimální
většinou
primář
oddělení, který je zaměstnancem nemocnice. Primář je většinou osobou zodpovědnou za ekonomiku, přednosta za léčebné postupy. Přednosta
je
navrhován
školství,
přičemţ
fakultou
management
a
jmenován
nemocnice
ministerstvem
nemůţe
přednostu
odvolat, můţe mu jen částečně omezit kompetence. Tento stav je neúnosný
a
dlouhodobě
neudrţitelný.
V tomto
směru
musí
být
posílena kompetence managementu nemocnice. Fakulta vyuţívá prostor i prostředků nemocnice a přitom se nijak
na
v některých chirurgie, přináší
financování fakultních kaţdá
zvýšené
nepodílí.
Dalším
nemocnicích
zřízená náklady.
jinou Bez
paradoxem
existují
fakultou,
finančního
je,
například coţ
ţe dvě
samozřejmě
zapojení
vysokých
škol, tedy ministerstva školství, se systém neobejde. V oblasti nedostatek změny, nedobré
následné
lůţek.
dochází sociální
péče,
Následná
péče
ke zneuţívání postavení
jak
jiţ
také
LDN,
pacientů.
bylo
zasluhuje
které Na
zmíněno,
radikální
v podstatě lůţku
je
LDN
by
řeší měl
přitom pacient setrvat maximálně tři měsíce, kromě výjimečných 80
případů. Praxe je jiná.
Mnoho pacientů zde zůstává mnohem
déle, a to ze sociálních důvodů, ačkoliv tito lidé nepotřebují zdravotní
péči,
ale
určitý
dohled
či
pomoc.
V některých
případech se jedná o starší občany, kteří čekají na umístění do domova důchodců. Kdysi uvaţované řešení, a to „sociální lůţka“, nebývá vyuţíván. Smyslem projektu „sociálních lůţek“ je
administrativní
ze systému
převedení
zdravotního
pacienta
pojištění
na
na
následném
systém
lůţku,
sociální
péče.
Tento projekt není dotaţen, hlavně po finanční stránce. Na financování
se
má
podílet
„Ministerstvo
práce
a
sociálních
věcí“, kraje a zdravotní pojišťovny. Velkým
nešvarem
zdravotnictví,
a
to
nejen
českého,
je
systém vysílání lékařů na odborné kongresy. Jedná se o tak zvanou
kongresovou
turistiku.
V přímo
řízených
nemocnicích
(většinou fakultních) má být zaveden nový systém k omezení těchto
cest.
farmaceutické
Kongresy firmy
a
většinou
hradí
nepřímo
veškeré
organizují
náklady.
V mnohých
případech se jedná o odměnu například za předepisování výrobku příslušné firmy. Takové jednání je v podstatě korupcí a je nutné ho vymýtit. Cestou ke sníţení nákladů ve zdravotnictví je centralizace určité péče do komplexních léčebných center. V současné době existuje přidělilo
taková MZ
společností“. (lineární
ČR
péče ve
Centra
v onkologii.
Status
spolupráci
s
musí
vybavena
urychlovače),
být
tak
odborně.
těmto
„Onkologickou jak
Jedině
centrům odbornou
přístrojově tato
odborná
pracoviště mohou podávat biologickou léčbu (speciální drahé léky). V ČR je těchto center třináct. Tento projekt je nutné přenést i do jiných odborností.
81
5.3.13
Interakce léků
Sloţitou,
a
v minulosti
neřešenou
problematikou,
je
interakce (kontraindikace) léků. Jde o neţádoucí účinky, někdy i ţivot ohroţující stav, při podání dvou nebo více léků, kdy mohou jejich léčivé látky působit proti sobě. “Díky pokroku v medicíně mohou nyní lékaři předepisovat mnohem více prospěšných léků neţ dříve. Někdy však můţe dojít při podání více léků k lékové interakci s neţádoucími účinky. Můţe tak vzniknout ţaludeční vřed, porucha srdečního rytmu, poškození jater či ledvin, apod. Reakce kaţdého pacienta na nesprávné spolu podání dvou léků můţe být jiná. Co organismus jednoho
ani
nezaznamená,
můţe
u
druhého
vést
aţ
k hospitalizaci. Lékaři obecně o interakcích vědí a snaţí se jejich nebezpečí minimalizovat. Problém však je v obrovském mnoţství lékových informací, které by lékaři měli mít stále na mysli. Jiţ při pouţívání pouhých šesti léků jedním lékařem vzniká patnáct moţných dvojic léků.“26
Takto VZP uvádí svůj
pilotní projekt na kontrolu interakcí. Projekt se uskutečnil v Královéhradeckém a Středočeském kraji, v období od 1. 7. 2009 do 30. 6. 2010. Cílem projektu bylo
připravit
proces
celoplošné
a
trvalé
identifikace
lékových interakcí. Citace z výsledků průzkumu: “Během jednoho roku byl předepsán alespoň jeden významně interagující lék u 14,8 % pacientů léčených kardiaky (léky na srdce), u 14,2 % pacientů
léčených
warfarinem,
u
8,8 %
pacientů
léčených
statiny (léky na sniţování cholesterolu), u 4,6 % léčených nesteroidními antiflogistiky (léky na bolest a záněty kloubů), atd.
26
To
ovšem
neznamená,
ţe
ve
všech
takových
případech
www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/intrakce-leku/potencialni-
informace-o-projektu
82
udělali lékaři chybu. Léky, které spolu interagují, mohou pro pacienta znamenat jedinou moţnost léčby váţného onemocnění. Pak lze riziko poškození pacienta omezit např. sníţením dávky jednoho
z léků,
prováděním
určitých
laboratorních
vyšetření
nebo EKG. V některých případech je moţno podat jiný lék, např. jiné antibiotikum, jiný lék na sniţování cholesterolu, jiný lék na krevní tlak, apod.“ Tato problematika se netýká jen zdravotních komplikací, ale díky zbytečně předepsaným léků, které dokonce pacientovi ubliţují, v tomto
dochází
projektu
ke zbytečným pokračovat
nákladům
a
rozšířit
na ho
léky. na
Je
nutné
celé
území
republiky. Nezbytné je zapojení všech ostatních pojišťoven a MZ ČR.
5.3.14
Souhrn
Chybou
systému
zdravotnictví
jsou
neustálé
změny
ve
strategickém plánování. Se změnou politických elit dochází i ke
změně
koncepce
zdravotnictví.
neúnosná.
Nejdůleţitější
nastavení
systému
parametrickými
změnou
na
dlouho
změnami.
Reformy
Tato
do
budoucnosti
dopředu je
situace
nutné
jen
je
dále
musí
být
s případnými
zavádět
po
určité
shodě mezi odborníky a zdravotnickou veřejností. K vytvoření dlouhodobé koncepce fungování a financování zdravotnictví, nesmí chybět politická vůle. Takový plán musí být nastaven tak, aby docházelo jen k parametrickým změnám, bez takových změn se systém veřejného zdravotního pojištění neobejde. Přes dlouhodobě
popsané vysoký
problémy standard.
si
české
Existuje
zde
zdravotnictví několik
drţí
oborů,
ve
83
kterých
patříme
ke
světové
špičce.
Pro
srovnání,
například
proti USA máme poloviční dětskou úmrtnost, naše kardiologie je světově
uznávána.
Podle
srovnávacích
studií
je
naše
péče
srovnatelná s péčí v Německu a Rakousku a je povaţována za lepší neţ třeba v Británii. Oproti Rakousku a Německu vydáváme na
zdravotnictví
o
20
%
méně
finančních
prostředků,
přepočítáno procentem HDP za rok. Skutečné náklady jsou tedy vzhledem k hodnotě HDP těchto zemí, poloviční. Ve zdravotnictví platí axiom „ kolik peněz se vloţí do zdravotnictví, tolik dokáţe tento systém utratit“. Přes tuto skutečnost a přes určité nešvary a zbytečné náklady, je na tom zdravotnictví v ČR nákladově lépe (vzhledem k objemu a kvalitě poskytované péče) neţ srovnatelné země a to především kvůli nízkým osobním nákladům.
5.4
Zhodnocení V první fázi jsem zvolil jako metodu SWOT analýzu, tato
technika identifikuje silné a slabé stránky, příleţitosti a hrozby.
Na
základě
této
analýzy
jsem
se
v
návrhu
moţných
řešení zabýval hlavně slabými stránkami. Při
řešení
problému
jsem
musel
vzít
do
úvahy,
ve zdravotnictví nelze ve všech případech uvaţovat
ţe
striktně
ekonomicky. Zdravotnictví je svázáno mnoha zákony, vyhláškami a
nařízeními.
Existují
také
indikační
doporučení
odborných
společností, která jsou podobná jako ve světě. Jde v podstatě o
metodiku
léčebných
procesů,
metodiku
podávání
léků
atd.
Důleţitým faktorem, který jsem měl na mysli, je základní smysl zdravotnictví, a to léčení pacientů.
84
Práci
jsem
připravoval
zhruba
dva
roky,
vzhledem
k podobným krokům, které navrhuji a současným návrhům MZ ČR, jeţ se v některých opatřeních shodují, povaţuji své návrhy za realizovatelné a za nutné k napravení finanční situace českého zdravotnictví.
Je
jasné,
ţe
bez
reforem
není
moţné
udrţet
vysokou kvalitu českého zdravotnictví.
85
6 Závěr Financování zdravotnictví v podmínkách nastavených v ČR je velmi sloţitý problém. Tato práce se snaţí ukázat na určitou část
komplikací
spojených
s úhradami
a
fungováním
zdravotnictví. Největším problémem úhrady zdravotní péče v ČR je nevyváţenost mezi náklady a výnosy a nevyváţenost úhrady mezi nemocnicemi a ostatními zařízeními. Vzhledem k tomu, ţe je většina větších (fakultních a krajských) nemocnic v rukou státu,
nemají
tak
poskytovatelům,
silnou
ať
uţ
vyjednávací
je
pozici
zřizovatelem
vůči
ministerstvo
zdravotnictví nebo kraj. Tato práce navazuje na moji bakalářskou práci „Zdravotní péče a její financování v České republice“ kde jsem hovořil hlavně o financování hospitalizační péče. V této práci jsem, jako nejlepší řešení, vybral úhradu klasifikačním systémem DRG při
dobře
nastavené
základní
sazbě
a
relativních
vahách.
Problémem je, ţe nastavení relativních vah i základní sazby se provádí na základě průměru celé ČR bez ohledu na velikost zdravotnického
zařízení
a
bez
ohledu
na
kvalitu
poskytnuté
péče. V mé diplomové práci jsou nastavená moţná řešení hrazení zdravotní péče s důrazem na úhradu v nemocnicích. Tento nástin je podpořen dvanácti lety praxe ve zdravotnictví a zkušenostmi s vyjednáváním s pojišťovnami. Za akutních
jeden lůţek
z
největších
problémů
(nemocničních)
a
povaţuji
naopak
vysoký
počet
nedostatek
lůţek
následné péče (LDN, hospic atd.) v určitých regionech ČR. Tyto problémy
jsou
řešitelné
v průběhu
dvou
let
z
hlediska
restrukturalizace péče.
86
Také je nutné posílit řídicí roli MZ ČR a zvýšit kontrolní pravomoc ZP. Dalším problémem jsou určitá omezení a předpisy, která svazují zdravotní péči a která nelze obejít. Z těchto důvodů není jednoduché zoptimalizovat oba pohledy - zdravotní a ekonomický. Od toho času, co věnuji této problematice, oceňuji, ţe naše
zdravotnictví
veřejnosti
známa,
i patří
přes
mnohá
k nejlepším
úskalí, v Evropě
která a
nejsou to
díky
entuziasmu všech, kteří na tomto procesu podílí.
87
Seznam literatury a použitých zdrojů: MZ ČR,Vyhláška MZ ČR č.331/2007 sb.,Seznam zdravotních výkonů 2008,1. vydání EZ Centrum s.r.o. 2007 MZ ČR Vyhláška MZ ČR č.439/2008 sb.,Seznam zdravotních výkonů 2009,1. vydání EZ Centrum s.r.o. 2008 MZ ČR Vyhláška MZ ČR č.472/2009 sb.,Seznam zdravotních výkonů 2010,1. vydání EZ Centrum s.r.o. 2009 MZ ČR Vyhláška MZ ČR pro rok 2010 č.471/2009 sb. MZ ČR Vyhláška MZ ČR pro rok 2011 č.396/2010 sb. MZ ČR Vyhláška MZ ČR pro rok 2009 č.464/2008 sb. MZ ČR, Mezinárodní statická klasifikace nemocí a přidruţených zdravotních problémů(desátá revize), ÚZIS 2008,ISB 978-80-904259-0-3 Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb. MZ ČR, - TK_zakony2011_prezentace.ppt Interní materiály FNM: Pešek, Harmonogram implementace DRG v FNM 2007 Pešek, DRG a DRG alfa v FNM 2009 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2007 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2008
88
Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2009 Drnek, Rozbor vyúčtování FNM 2010 Pešek, Harmonogram implementace DRG v FNM 2007 Výroční zpráva FNM 2007 Drnek, Bakalářská práce „„Zdravotní péče a její financování v České republice“ z roku 2009 Účetnictví FNM Webové stránky: Definiční manuál DRG, http://www.nmskb.cz/attachments/ drg/htmlhelpirdrg/index.html http://drg.nrc.cz/drguv/drguv.html http://www.czso.cz/csu/klasifik.nsf/i/zdp_5_01_(psz_2008) http://www.uzis.cz/download.php?ctg=10&mnu_id=5300 Zákon o veřejném zdravotním pojištění č.48/1997 Sb. http://business.center.cz/business/pravo/zakony/vzp/ IRDRG,http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/ Uhrady/DRG/Definice_IRDRG/DRG,http://www.mzcr.cz/Odbornik/file .aspx?id=796&name=Prezentace%20%C5%A1kolen%C3%AD_relativn%C3%A D%20v%C3%A1hy%20ambulantn%C3%ADch%20slu%C5%BEeb.ppt
89
http://www.zdravi21msk.cz/03_dokumenty/files/zdravi_21_cil_17. pdf “Metodika VZP pro pořizování a předávání dokladů zdravotní péče “ http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Vseobecne/Onas/Pristup-k-informacim/spravni-rizeni-zdrav-pece/ http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_Germany http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_Romania http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_the_United_States http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_the_United_Kingdom http://En.wikipedia.org/wik/Health_in_Spain http://En.wikipedia.org/wik/Health_in_Switzerland http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_Hungary http://ekonomika.sme.sk/c/549735/zdravotnictvo-sa-menejzadlzilo-len-naoko.html http://En.wikipedia.org/wik/Health_care_in_France_ http://www.szpcr.cz/index.php?c=home http://www.nmskb.cz/attachments/drg/htmlhelpirdrg/index.html „Metodika
VZP
pro
pořizování
a
předávání
dokladů
zdravotní
péče “ http://www.vzp.cz/cms/internet/cz/Lekari/Uhrady/DRG/Definice_I R-DRG/ 90
http://drg.nrc.cz/drguv/drguv.html http://www.nmskb.cz/attachments/drg/htmlhelpirdrg/index.html www.vzp.cz/poskytovatele/informace-pro-praxi/intrakceleku/potencialni-informace-o-projektu
91
Přílohy Tabulky a grafy Tab.č.1 poměr ZFZP/počet pojištěnců v Kč ZP
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
111
7
7
10
8
37
1 057
1 710
1 020
201
215
34
48
85
292
1 648
1 739
748
205
1 755
1 711
2 106
2 023
2 549
4 322
3 211
5 133
207
2 540
1 811
1 639
1 256
1 046
1 940
2 794
1 852
209
1 753
1 464
1 301
1 153
2 466
4 328
5 190
4 589
211
121
228
120
386
1 045
2 523
3 847
3 694
213
2 061
1 784
1 741
1 729
2 437
4 515
6 099
5 872
217
855
788
902
844
2 018
4 154
5 900
6 164
222
844
553
450
350
1 100
3 145
Celk
325
290
297
303
510
1 736
2 594
2 074
ZZP
1 006
850
836
835
1 345
2 913
4 075
3 724
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
111
0,06%
0,05%
0,06%
0,05%
0,20%
5,76%
8,58%
4,60%
201
1,72%
0,25%
0,33%
0,57%
1,81%
10,70%
9,70%
3,88%
205
15,10%
13,14%
14,87%
14,07%
16,06%
29,62%
20,47%
28,59%
207
20,06%
12,97%
10,89%
8,36%
6,75%
13,07%
16,54%
10,21%
209
12,96%
10,43%
8,66%
7,30%
14,85%
29,26%
29,16%
23,29%
211
1,02%
1,74%
0,86%
2,64%
6,65%
17,78%
24,22%
20,86%
213
20,13%
15,48%
14,06%
13,48%
16,96%
34,93%
42,54%
36,56%
217
8,00%
6,72%
7,07%
6,39%
13,76%
33,30%
39,90%
38,47%
222
7,42%
4,46%
3,37%
2,47%
6,95%
21,75%
0,00%
0,00%
Celk
2,55%
2,08%
1,97%
1,89%
2,91%
10,30%
14,01%
10,14%
ZZP
8,50%
6,55%
6,00%
5,78%
8,65%
20,39%
25,27%
20,95%
Tab.č.2 ZFZP/příjem ZP
92
Graf 1. Poměr příjmu a počtu pojištěnců v procentech 30,00%
25,00% 20,00% 15,00%
111
10,00%
ZZP
5,00%
0,00% 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Tab.č.3 poměr ZFZP/počet pojištěnců v Kč 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
7
7
10
8
37
1 057
1 710
1 020
1 006
850
836
835
1 345
2 913
4 075
3 724
111 ZZP
Graf 2. Poměr ZFZP a počtu pojištěnců v Kč 7 000
6 000
5 000
111 201
4 000
205 207 209
3 000
211
213
2 000
217 1 000
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
93
Tab.č.4 Tabulka informačních údajů ZP za rok 2009 Počet pojištěnců Celkem k ZP 111
Ústavní
péče(v tis. péče
31.12.2009 Kč)
Rezervní (v
tis.Kč)
6 320 753 140 085 078
fond %ústavní tis. Kč)
74 344 846
Základní
(v fond
53,07% 2 000 700
(v
tis.Kč)
Péče
Ústavní
Neústavní
/počet
/počet
/počet
2009 pojištěnců pojištěnců pojištěnců
6 446 292 1 020 426 115
22 163
11 762
10 401
748
19 262
9 576
9 686
201
569 696
10 973 732
5 455 581
49,71%
142 580
205
727 599
13 061 654
6 209 532
47,54%
158 148
3 734 915 5 133
17 952
8 534
9 417
207
679 041
12 319 737
5 617 796
45,60%
155 038
1 257 547 1 852
18 143
8 273
9 870
209
133 214
2 624 840
1 408 030
53,64%
31 865
611 318 4 589
19 704
10 570
9 134
211
1 113 019
19 708 105
8 974 743
45,54%
251 515
4 111 271 3 694
17 707
8 063
9 643
213
413 848
6 648 005
2 956 617
44,47%
78 561
2 430 293 5 872
16 064
7 144
8 920
217
398 362
6 383 503
2 912 213
45,62%
74 715
2 455 516 6 164
16 024
7 310
8 714
228
20 352
213 989
112 730
52,68%
50 327
127 614 6 270
10 514
5 539
4 975
Celk 10 375 884 212 018 643 107 992 088
50,94% 2 943 449 21 600 881 2 082
ZZP
46,78%
4 055 131
71 933 565
33 647 242
942 749 15 154 589 3 737
Tab.č.5. Tabulka platů ve zdravotnictví
Platy v nemocnicích státní
soukromé
2
94
Tab.č.6
Vztah mezi indikátory ekonomického rozvoje a úrovně mezd v průmyslu a lékařů ve vybraných zemích Evropské unie r. 2003 HDP 1 ob. euro
Země Česká republika Rakousko Belgie Dánsko Finsko Francie Německo Irsko Itálie Lucembursko Nizozemsko Portugalsko Španělsko Švédsko Spojené království Průměr bez ČR
15 510 26 910 25 860 27 190 24 500 25 120 24 050 29 600 23 910 45 270 26 570 16 830 21 270 25 460 26 510 26 361
Prům. roční mzda Prům. roční mzda v prům. odvětví lékařů euro (2002) zaměstnanců 11 683 22 974 21 763 50 055 24 183 47 708 24 766 56 962 21 367 42 905 18 769 52 305 26 896 61 458 25 647 53 859 18 236 43 766 32 311 77 546 23 816 57 158 7 954 23 862 14 641 30 746 23 468 56 366 27 771 58 342 22 256 50 931
Mzda lékařů k průmyslu 1,97 2,30 1,97 2,30 2,01 2,79 2,29 2,10 2,40 2,40 2,40 3,00 2,10 2,40 2,10 2,29
ČR, roční mzdy lékařů v r. 2003 v paritě kupní síly (euro=17 Kč) Zdroj: ÚZIS, EUROSTAT
Tab.č. 7 - Ukázka popisu DRG Skupiny vztažené k diagnóze podle Klasifikace5) s indexy těchto skupin IR-DRG5)
Název
skupiny
Index
00011
TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC BEZ CC
23,2508
00012
TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC S CC
23,2508
00013
TRANSPLANTACE SRDCE A/NEBO PLIC S MCC
53,1143
00021
TRANSPLANTACE JATER BEZ CC
17,6970
00022
TRANSPLANTACE JATER S CC
17,6970
00023
TRANSPLANTACE JATER S MCC
37,7494
00031
ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC
38,6473
00032
ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC
38,6473
95
00033
ALLOGENNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S MCC
44,3433
00041
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 240 HODIN (11-21
12,1166
DNÍ) BEZ CC 00042
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 240 HODIN (11-21
12,1166
DNÍ) S CC 00043
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 240 HODIN (11-21
17,4213
DNÍ) S MCC 00051
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 96 HODIN (5-10
7,2631
DNÍ) BEZ CC 00052
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 96 HODIN (5-10
7,6415
DNÍ) S CC 00053
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 96 HODIN (5-10
9,0900
DNÍ) S MCC 00060
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1800 HODIN (VÍCE
95,4949
NEŢ 75 DNÍ) 00070
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1008 HODIN (VÍCE
122,3876
NEŢ 43 DNÍ) S TRANSPLANTACÍ SRDCE, PLIC, JATER, KOSTNÍ DŘENĚ 00080
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1008 HODIN (43-
71,3005
75 DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM 00090
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 1008 HODIN (43-
41,9233
75 DNÍ) 00100
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 504 HODIN (22-42
42,7458
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM 00110
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 504 HODIN (22-42
36,9353
DNÍ) 00121
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 240 HODIN (11-21
19,7036
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM BEZ CC 00122
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 240 HODIN (11-21
21,5892
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM S CC 00123
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 240 HODIN (11-21
23,9254
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM S MCC 00131
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 96 HODIN (5-10
10,0294
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM BEZ CC 00132
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 96 HODIN (5-10
11,6454
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM S CC
96
00133
DLOUHODOBÁ MECHANICKÁ VENTILACE > 96 HODIN (5-10
15,3824
DNÍ) S EKONOMICKY NÁROČNÝM VÝKONEM S MCC 00141
AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC
3,8397
00142
AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC
5,5645
00143
AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ S MCC
00151
SEPARACE KOSTNÍ DŘENĚ BEZ CC
2,1958
00152
SEPARACE KOSTNÍ DŘENĚ S CC
2,6818
00153
SEPARACE KOSTNÍ DŘENĚ S MCC
2,6818
00161
ČASNÁ
REHABILITACE
MÍCHY
S EKONOMICKY ZÁVAŢNÝM VÝKONEM BEZ CC
ČASNÁ
REHABILITACE
MÍCHY
S EKONOMICKY ZÁVAŢNÝM VÝKONEM S CC
ČASNÁ
REHABILITACE
MÍCHY
S EKONOMICKY ZÁVAŢNÝM VÝKONEM S MCC
ČASNÁ
REHABILITACE
00162 00163 00171
PO PO PO
PORANĚNÍ PORANĚNÍ PORANĚNÍ
NEBO NEBO NEBO
ONEMOCNĚNÍ ONEMOCNĚNÍ ONEMOCNĚNÍ
10,0940
14,1939 14,1939 14,1939
PO
PORANĚNÍ
NEBO
ONEMOCNĚNÍ
9,5187
PO
PORANĚNÍ
NEBO
ONEMOCNĚNÍ
9,5187
PO
PORANĚNÍ
NEBO
ONEMOCNĚNÍ
9,5187
MÍCHY BEZ CC 00172
ČASNÁ
REHABILITACE
MÍCHY S CC 00173
ČASNÁ
REHABILITACE
MÍCHY S MCC 01011
KRANIOTOMIE BEZ CC
3,7467
01012
KRANIOTOMIE S CC
5,1674
01013
KRANIOTOMIE S MCC
7,6718
01021
SPINÁLNÍ VÝKONY BEZ CC
2,5487
01022
SPINÁLNÍ VÝKONY S CC
4,1580
01023
SPINÁLNÍ VÝKONY S MCC
6,6736
01031
VÝKONY NA EXTRAKRANIÁLNÍCH CÉVÁCH BEZ CC
2,4418
01032
VÝKONY NA EXTRAKRANIÁLNÍCH CÉVÁCH S CC
2,9308
01033
VÝKONY NA EXTRAKRANIÁLNÍCH CÉVÁCH S MCC
3,7121
01041
VÝKONY NA KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVECH BEZ CC
0,3814
01042
VÝKONY NA KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVECH S CC
0,3814
01043
VÝKONY NA KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVECH S MCC
0,7168
01051
UVOLNĚNÍ KARPÁLNÍHO TUNELU BEZ CC
0,1779
01052
UVOLNĚNÍ KARPÁLNÍHO TUNELU S CC
0,2013
01053
UVOLNĚNÍ KARPÁLNÍHO TUNELU S MCC
0,2321
97
01061
JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH NERVOVÉHO
1,1220
SYSTÉMU BEZ CC 01062
JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH NERVOVÉHO
2,1426
SYSTÉMU S CC 01063
JINÉ VÝKONY PŘI ONEMOCNĚNÍCH A PORUCHÁCH NERVOVÉHO
10,7525
SYSTÉMU S MCC 01301
PORUCHY A PORANĚNÍ MÍCHY BEZ CC
0,6243
01302
PORUCHY A PORANĚNÍ MÍCHY S CC
0,9406
01303
PORUCHY A PORANĚNÍ MÍCHY S MCC
1,7955
01311
MALIGNÍ
ONEMOCNĚNÍ,
NĚKTERÉ
INFEKCE
A
0,7903
A
0,8368
A
1,1757
DEGENERATIVNÍ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU BEZ CC 01312
MALIGNÍ
ONEMOCNĚNÍ,
NĚKTERÉ
INFEKCE
DEGENERATIVNÍ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU S CC 01313
MALIGNÍ
ONEMOCNĚNÍ,
NĚKTERÉ
INFEKCE
DEGENERATIVNÍ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU S MCC 01321
ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA A CEREBELÁRNÍ ATAXIE BEZ CC
0,4185
01322
ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA A CEREBELÁRNÍ ATAXIE S CC
0,5468
01323
ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA A CEREBELÁRNÍ ATAXIE S MCC
0,7413
01331
NETRAUMATICKÉ INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ BEZ CC
1,3518
01332
NETRAUMATICKÉ INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ S CC
1,9419
01333
NETRAUMATICKÉ INTRAKRANIÁLNÍ KRVÁCENÍ S MCC
3,1915
01341
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA S INFARKTEM BEZ CC
0,8109
01342
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA S INFARKTEM S CC
1,0514
01343
CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA S INFARKTEM S MCC
1,6322
01351
NESPECIFICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA A PRECEREBRÁLNÍ
0,6548
OKLUZE BEZ INFARKTU BEZ CC 01352
NESPECIFICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA A PRECEREBRÁLNÍ
0,7858
OKLUZE BEZ INFARKTU S CC 01353
NESPECIFICKÁ CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA A PRECEREBRÁLNÍ
1,1040
OKLUZE BEZ INFARKTU S MCC 01361
TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA BEZ CC
0,4714
01362
TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA S CC
0,5461
01363
TRANZITORNÍ ISCHEMICKÁ ATAKA S MCC
0,6632
01371
PORUCHY KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVŮ BEZ CC
0,5569
01372
PORUCHY KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVŮ S CC
0,6547
98
01373
PORUCHY KRANIÁLNÍCH A PERIFERNÍCH NERVŮ S MCC
0,7254
01381
BAKTERIÁLNÍ
A
TUBERKULÓZNÍ
INFEKCE
NERVOVÉHO
2,1980
A
TUBERKULÓZNÍ
INFEKCE
NERVOVÉHO
2,8291
A
TUBERKULÓZNÍ
INFEKCE
NERVOVÉHO
6,0061
SYSTÉMU BEZ CC 01382
BAKTERIÁLNÍ SYSTÉMU S CC
01383
BAKTERIÁLNÍ SYSTÉMU S MCC
01391
NEBAKTERIÁLNÍ
INFEKCE
NERVOVÉHO
SYSTÉMU,
KROMĚ
0,9240
NERVOVÉHO
SYSTÉMU,
KROMĚ
1,5731
NERVOVÉHO
SYSTÉMU,
KROMĚ
3,7541
VIROVÉ MENINGITIDY BEZ CC 01392
NEBAKTERIÁLNÍ
INFEKCE
VIROVÉ MENINGITIDY S CC 01393
NEBAKTERIÁLNÍ
INFEKCE
VIROVÉ MENINGITIDY S MCC 01401
VIROVÁ MENINGITIDA BEZ CC
1,2198
01402
VIROVÁ MENINGITIDA S CC
1,4668
01403
VIROVÁ MENINGITIDA S MCC
2,3400
01411
NETRAUMATICKÁ PORUCHA VĚDOMÍ A KÓMA BEZ CC
0,5423
01412
NETRAUMATICKÁ PORUCHA VĚDOMÍ A KÓMA S CC
0,9739
01413
NETRAUMATICKÁ PORUCHA VĚDOMÍ A KÓMA S MCC
3,0077
01421
EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT BEZ CC
0,4581
01422
EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT S CC
0,5780
01423
EPILEPTICKÝ ZÁCHVAT S MCC
1,0264
01431
MIGRÉNA A JINÉ BOLESTI HLAVY BEZ CC
0,4197
01432
MIGRÉNA A JINÉ BOLESTI HLAVY S CC
0,5151
01433
MIGRÉNA A JINÉ BOLESTI HLAVY S MCC
0,5745
01441
KRANIÁLNÍ A INTRAKRANIÁLNÍ PORANĚNÍ BEZ CC
0,8061
01442
KRANIÁLNÍ A INTRAKRANIÁLNÍ PORANĚNÍ S CC
1,3170
01443
KRANIÁLNÍ A INTRAKRANIÁLNÍ PORANĚNÍ S MCC
4,1295
01451
OTŘES MOZKU BEZ CC
0,2424
01452
OTŘES MOZKU S CC
0,2721
01453
OTŘES MOZKU S MCC
0,4606
01461
JINÉ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU BEZ CC
0,4280
01462
JINÉ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU S CC
0,5976
01463
JINÉ PORUCHY NERVOVÉHO SYSTÉMU S MCC
0,9010
02011
ENUKLEACE A VÝKONY NA OČNICI BEZ CC
0,8411
02012
ENUKLEACE A VÝKONY NA OČNICI S CC
1,1282
99
02013
ENUKLEACE A VÝKONY NA OČNICI S MCC
1,1282
02021
EXTRAOKULÁRNÍ VÝKONY, KROMĚ OČNICE BEZ CC
0,3273
02022
EXTRAOKULÁRNÍ VÝKONY, KROMĚ OČNICE S CC
0,3866
02023
EXTRAOKULÁRNÍ VÝKONY, KROMĚ OČNICE S MCC
0,4209
02031
INTRAOKULÁRNÍ VÝKONY, KROMĚ ČOČKY BEZ CC
0,7944
02032
INTRAOKULÁRNÍ VÝKONY, KROMĚ ČOČKY S CC
0,8727
02033
INTRAOKULÁRNÍ VÝKONY, KROMĚ ČOČKY S MCC
0,8727
02041
VÝKONY NA ČOČCE S NEBO BEZ VITREKTOMIE BEZ CC
0,3508
02042
VÝKONY NA ČOČCE S NEBO BEZ VITREKTOMIE S CC
0,3508
02043
VÝKONY NA ČOČCE S NEBO BEZ VITREKTOMIE S MCC
0,3789
02301
AKUTNÍ A ZÁVÁŢNÉ INFEKCE OKA BEZ CC
0,2767
02302
AKUTNÍ A ZÁVÁŢNÉ INFEKCE OKA S CC
0,3730
02303
AKUTNÍ A ZÁVÁŢNÉ INFEKCE OKA S MCC
0,3730
02311
NEUROLOGICKÉ A CÉVNÍ PORUCHY OKA BEZ CC
0,4406
02312
NEUROLOGICKÉ A CÉVNÍ PORUCHY OKA S CC
0,4799
02313
NEUROLOGICKÉ A CÉVNÍ PORUCHY OKA S MCC
0,4799
02321
JINÉ PORUCHY OKA BEZ CC
0,2643
02322
JINÉ PORUCHY OKA S CC
0,3109
02323
JINÉ PORUCHY OKA S MCC
0,3725
03011
VELKÉ VÝKONY NA HRTANU A PRŮDUŠNICI BEZ CC
2,6842
03012
VELKÉ VÝKONY NA HRTANU A PRŮDUŠNICI S CC
5,5992
03013
VELKÉ VÝKONY NA HRTANU A PRŮDUŠNICI S MCC
5,5992
03021
JINÉ VELKÉ VÝKONY NA HLAVĚ A KRKU BEZ CC
2,2384
03022
JINÉ VELKÉ VÝKONY NA HLAVĚ A KRKU S CC
3,3941
03023
JINÉ VELKÉ VÝKONY NA HLAVĚ A KRKU S MCC
4,8936
03031
VÝKONY
NA
OBLIČEJOVÝCH
KOSTECH,
KROMĚ
VELKÝCH
1,2343
KROMĚ
VELKÝCH
1,2343
KROMĚ
VELKÝCH
3,5231
VÝKONŮ NA HLAVĚ A KRKU BEZ CC 03032
VÝKONY
NA
OBLIČEJOVÝCH
KOSTECH,
VÝKONŮ NA HLAVĚ A KRKU S CC 03033
VÝKONY
NA
OBLIČEJOVÝCH
KOSTECH,
VÝKONŮ NA HLAVĚ A KRKU S MCC 03041
VÝKONY NA ÚSTECH BEZ CC
0,6290
03042
VÝKONY NA ÚSTECH S CC
0,6681
03043
VÝKONY NA ÚSTECH S MCC
1,1812
03051
VÝKONY NA DUTINÁCH A MASTOIDU BEZ CC
0,7930
03052
VÝKONY NA DUTINÁCH A MASTOIDU S CC
0,8532
100
03053
VÝKONY NA DUTINÁCH A MASTOIDU S MCC
1,0249
03061
VÝKONY NA SLINNÉ ŢLÁZE BEZ CC
0,7122
03062
VÝKONY NA SLINNÉ ŢLÁZE S CC
0,8531
03063
VÝKONY NA SLINNÉ ŢLÁZE S MCC
1,1991
03071
NÁPRAVA ROZŠTĚPU RTU A PATRA BEZ CC
1,1499
03072
NÁPRAVA ROZŠTĚPU RTU A PATRA S CC
1,1499
03073
NÁPRAVA ROZŠTĚPU RTU A PATRA S MCC
1,1499
03081
VÝKONY NA KRČNÍCH A NOSNÍCH MANDLÍCH BEZ CC
0,3527
03082
VÝKONY NA KRČNÍCH A NOSNÍCH MANDLÍCH S CC
0,4480
03083
VÝKONY NA KRČNÍCH A NOSNÍCH MANDLÍCH S MCC
0,7265
03091
JINÉ
VÝKONY
PŘI
PORUCHÁCH
A
ONEMOCNĚNÍCH
UŠÍ,
0,3109
A
ONEMOCNĚNÍCH
UŠÍ,
0,4757
A
ONEMOCNĚNÍCH
UŠÍ,
0,6052
NOSU, ÚST A HRDLA BEZ CC 03092
JINÉ
VÝKONY
PŘI
PORUCHÁCH
NOSU, ÚST A HRDLA S CC 03093
JINÉ
VÝKONY
PŘI
PORUCHÁCH
NOSU, ÚST A HRDLA S MCC 03100
KOCHLEÁRNÍ IMPLANTÁT
26,6665
101
