FÜGGELÉK
NEMZETKÖZI KITEKINTÉS – TÖBB-BIZTOSÍTÓS RENDSZEREK AZ EU-BAN
1
1
Forrás: Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Egészségügyi Rendszertudományi Iroda, 2007
Társadalombiztosítási rendszerek
Az EU tagállamok egészségügyi, jóléti rendszereit általában két típusba szokták sorolni. Az egyik típus Bismarck német-porosz kancellár, a másik Beveridge brit közgazdász nevét viseli; míg az elsı a társadalombiztosítási rendszereket, a második az állami egészségügyi ellátást fémjelzi. Bismarck szociális törvényei az 1800-as évek végén a társadalombiztosítás alapjait teremtették meg. Ma a bismarcki rendszer azt jelenti, hogy egy ország majdnem minden állampolgára biztosítási alap(ok) tagja, és a biztosítás finanszírozza az állampolgárok számára
2
szükséges egészségügyi ellátást. A biztosítás társadalmi szintő, az állampolgárnak kevés kivételtıl eltekintve kötelezı részvétellel jár (pl. Németország meghatározott jövedelemhatár felett keresı lakosai, vagy Ausztriában néhány foglalkozási kategória kiléphet a kötelezı biztosításból és magánúton biztosíthatja magát). A társadalombiztosítást a szolidaritás jellemzi, a kötelezı biztosításban való részvétel járulékfizetéssel kísért. Az inaktívak, gyermekek, idısek, munkanélküliek szintén részesei a kötelezı biztosításnak, többnyire az állam fizeti utánuk a járulékot. A biztosítottak ellátása nem függ a befizetett járulék mértékétıl. Országoktól függıen változó mértékben a biztosításba fizetett járulékon kívül az egészségügyi ellátás finanszírozásában részt vállal az állam, az is az adóbevételeken keresztül, és hozzájárul az állampolgár is önkéntes magánbiztosításával és „zsebbıl fizetett” önrészfizetésével. A régi EU tagországok közül a kötelezı társadalombiztosítási rendszert mőködtetı országok közé tartozik Németország, Ausztria, Franciaország, Belgium, Hollandia, Luxemburg, valamint a 2004-ben és 2006-ban csatlakozott országok Málta és Ciprus kivételével. Az EGT térséget tekintve Svájc sorolható még ebbe a csoportba.
Több biztosító a társadalombiztosításban A régi EU (EGT) tagországok kötelezı társadalombiztosítási rendszereiben mindenütt több biztosító mőködik, a 2004 után csatlakozott tagországokban Csehországban és Szlovákiában van több-biztosítós rendszer. A kötelezı társadalombiztosításban résztvevı biztosítók száma Németországban a legmagasabb (2007-ben 241 biztosító). Jellemzı azonban a biztosítási alapok számának csökkenése, ennek mértéke is Németországban a legmagasabb, az 1991-es 1209-rıl számuk 80%-kal
csökkent.
A
járulékok
a
több-biztosítós
rendszerekben
is
többnyire
szabályozottak, jövedelemfüggıek, Hollandiában nominális járulékkal egészülnek ki. Mértékükre a biztosítottak egészségi állapota nem gyakorolhat befolyást. A járulékok országosan, vagy foglalkozási csoportonként nagyjából egységesek, vagy a tervek szerint (Németország) egységesítésre kerülnek. A lakosok szabadon választhatnak a biztosítók között Belgiumban, Hollandiában, Németországban, Svájcban, Csehországban és Szlovákiában.
3
A biztosítók a hozzájuk jelentkezıket szelekció nélkül kell, hogy elfogadják. A biztosítók azon kockázatának mérséklésére, amely a hozzájuk tartozó lakosok eltérı egészségügyi ellátás iránti igényeibıl fakad, a több-biztosítós rendszerek többségében kiegyenlítı mechanizmusokat alkalmaznak. A kockázatkiigazítás módja a fejkvóta alkalmazása az egészségügyi források elosztásánál, megtalálható azonban a fejkvóta szerinti forrásleosztás egyes NHS típusú állami egészségügyi rendszerekben is (pl. Egyesült Királyság, Svédország) a regionális alapon szervezett ellátásszervezık finanszírozására. A fejkvóta kialakításánál általános a kor és többségében a nem, mint kockázati tényezı figyelembe vétele, amelyhez számos helyi körülményekre szabott korrekciós tényezı, kiigazítási technika társul. Közöttük elıfordul a lakóhely urbanizáltságának foka (Belgium, Hollandia), valamilyen költségadat (táppénz – Németország, gyógyszerköltség – Hollandia), a biztosított társadalmi helyzetére utaló jellemzı (Belgium). A betegség alapú kockázatkiigazítás inkább terv (Szlovákia, Németország, Svájc), mint megvalósult technika. Szabályozott és országosan, vagy regionálisan nagyjából egységes, központi vagy területi (tartományi, megyei) törvényekben meghatározott a biztosítás fejében járó alap szolgáltatáscsomag is, amelyhez a biztosítók plusz szolgáltatásokat rendelhetnek, az alapcsomagból el nem vesznek.
4
Hollandiában
és
Szlovákiában
az
alapbiztosításban
magánbiztosítók
is
részt
vállalhatnak. Ez a tendencia folytatódni látszik Csehországgal, ahol a cseh kormány által jóváhagyott 2009-ig szóló reformtervezetben egységes szabályokat akarnak bevezetni az egészségbiztosítók mőködésére. Minden biztosítót részvénytársasági formára alakítanak át, és a biztosítók között verseny alakulhat ki a páciensekért, valamint magánbefektetıknek is lehetıségük lesz belépni a szakmai egészségbiztosítók területére. A több-biztosítós rendszerekben is szabályozott a piac. Az egészségügyi szolgáltatók többsége
nincs
a
biztosítók
tulajdonában,
tulajdonviszonyaikat
tekintve
lehetnek
magántulajdonban vagy állami, közösségi tulajdonban. A biztosítóknak mindenütt van arra lehetıségük, hogy a szolgáltatókkal kötött szerzıdések tartalmában különbségeket tehessenek az egyes szolgáltatók között. Néhány országban, így Hollandiában, Németországban, Ausztriában (ez utóbbiban az alap és járóbeteg ellátásban) a biztosítók választhatnak a szolgáltatók között is, ami a verseny útján a minıség, az eredmények javulását szolgálhatja. A több-biztosítóval mőködı országokban nem jellemzık a várólisták, a várakoztatás az adóalapú, állami egészségügyi szolgálatokat mőködtetı országok keresletszabályozó jelensége. Statisztikák szerint az állami és egybiztosítós rendszerek képesek lehetnek alacsonyabb költségeken mőködni, a fogyasztóbarát jellemzıkben azonban - mint a betegek várakozási ideje vagy a választás szabadsága - a több-biztosítós rendszerek bizonyulnak hatékonyabbnak. A Health Consumer Powerhouse (HCP) független elemzı és kutatóintézet az európai fogyasztói egészségügyi információ fı szolgáltatója. 2005 óta évenként készítik el az Euro Health Consumer Indexet (Európai Egészségügyi Index), mely a fogyasztó szemszögébıl rangsorolja az európai egészségügyi rendszereket. A vizsgálatban 2007-ben a 27 indikátort alkalmaztak, amelyeket 5 fı csoportba soroltak: beteginformáció és betegjogok, várakozási idık, teljesítmény, az egészségügyi rendszer bıkezősége és a gyógyszerek. Nyilvános adatokból, betegszervezetek megkérdezésébıl és a hivatalos szervezetek, minisztériumok információiból dolgoztak. Rangsorukban 2005-ben Hollandia, 2006-ban Franciaország, 2007-ben Ausztria az elsı (ez évben 29 ország, a 27 EU tagország valamint Norvégia és Svájc közül). Figyelemre méltó, hogy a bismarcki típusú, társadalombiztosításon alapuló rendszerek, ahol jellemzıen több, az egészségügyi ellátóktól független betegpénztár mőködik, az HCP felmérése alapján jobbnak
5
bizonyultak, mint a Beveridge-rendszerek, ahol a finanszírozás és ellátás részben vagy teljes egészében egy rendszerben történik. Már a 2005-ben készített indexben is, ahol csupán 12 országot vizsgáltak, arra a következtetésre jutottak, hogy azok az országok, ahol a finanszírozás és ellátás pluralitásának hosszú távra visszanyúló tradíciója van, és a betegnek választási lehetısége van az ellátók között, akik nem diszkriminálnak a magán for-profit, nonprofit, illetve az állami ellátók között, közösen jó eredményeket mutatnak a mért indikátorok többségében. Ez a pozitív értékelés a következı években is fennmaradt Az index 2007, évi eredményeit tekintve fontos megállapítani, hogy az elsı 5 helyezést elért bismarcki típusú rendszerrel jellemezhetı ország esetében az elsı (Ausztria) és az ötödik helyezett (Németország) felmérésben kapott összpontszáma között alig több a különbség, mint az 5. helyen álló Németország és az ıt követı Svédország között, amely a Beveridgerendszerek között a legjobb eredményt érte el. A bismarcki modell nem minden szempontból, azaz nem minden egyes indikátor alapján bizonyult jobbnak a Beveridge-rendszernél. Összességében azonban – az összes mutatót figyelembe
véve
–
a
fogyasztók
értékelése
szerint
messze
lekörözi
a
társadalombiztosításon alapuló modell az NHS-típusú egészségügyi rendszereket. Az Egyesült Királyság rendszerét, amely egyébként pl. a lakosság, a betegek tájékoztatásában jó eredményeket mutathat fel, a kutatók a 17., Olaszország szintén adóalapú állami egészségügyét a 18. helyre tették.
6
1
Észtország
2
12
Luxem-burg
Ausztria
Hollandia 13
23
Ciprus
3
Szlovákia
Franciao. 14
24
Spanyolo.
4
Magyaro.
16
26
Litvánia
Cseho. 5
Románia
15
25
7
Svájc
Németo. Írország 6
17
27
Lengyelo.
Svédország Egyesült
18
28
Bulgária
Norvégia 8
Olaszo.
7
Királyság
Lettország
19
29
Finnország Portugália 9
20
Dánia Málta 10
Belgium
Európai Egészségügyi Index 2007
Rangsorban
elfoglalt hely
Rangsorban 11
22
Görögo.
elfoglalt
hely
Rangsorban 21
elfoglalt
hely
Forrás: http://www.healthpowerhouse.com/
Szlovénia
Részletek
AUSZTRIA
Egészségügyi rendszer, finanszírozás A társadalombiztosításon alapuló egészségügyi rendszerben a hatáskörök megoszlanak a szövetségi kormány és a kilenc tartományi hatóság között. A kormány felelıs az egészségügyi ellátásért a törvényben rögzített kivételek mellett. A legfontosabb kivétel a kórházi szektor, ahol a kormány felelıssége az alaptörvényre terjed ki, amely alkalmazása a tartományok hatásköre. Szövetségi feladat a kórházi szektor egészségügyi szakmai felügyelete, ellenırzése. Az állami és a magánszektor egyaránt részt vesz a szolgáltatásokban. A
társadalombiztosítás
magában
foglalja
a
betegbiztosítás,
balesetbiztosítás
és
nyugdíjbiztosítás szolgáltatásait, tágabb értelemben a munkanélküliek ellátását. Az ausztriai társadalombiztosításnak a XIX. század második felében létrejött rendszere kezdettıl fogva az önkormányzatiság elve alapján szervezıdik: a biztosítottak képviselıi és a munkaadók végzik a társadalombiztosítással kapcsolatos ügyek intézését és az állam felügyeleti joggal bír. A társadalombiztosítás alapelvei a szolidaritás, a kötelezı jelleg, nem létezik kockázati mérlegelés, a társadalombiztosítás nem nyereségorientált. Az egészségügyi kiadások a 90-es évek végétıl a GDP 9,4-9,6%-a körül mozogtak, 2004-ben az egészségügyi kiadások a GDP 9,6%-át tették ki. Az EU-15 átlagát tekintve az osztrák arány tehát magasabb (2003 EU-15: 9,21%). 2004-ben az egy fıre jutó egészségügyi kiadások mértéke 2785 euró. Az összes kiadásból az állami kiadások aránya 70% körüli. Az állami szektorban a társadalombiztosítás a legnagyobb finanszírozó, hozzájárulnak azonban a kiadásokhoz adókból származó bevételeikbıl a tartományi és helyi önkormányzatok, valamint a szövetségi kormány is. A 30%-os magánfinanszírozás nagyobbik része lakossági kifizetés. A lakosok fizettek egyebek mellett a három hónapig érvényes betegkártyákért, 2006-tól ehelyett az e-card-ot térítenek, amely az ellátás igénybevételének igazolására szolgál, fizetnek a kórházi ellátásért naponként, a felírt gyógyszerekért receptdíjat, önrész vállalás kíséri a
8
gyógyfürdı szolgáltatások, a rehabilitációs szolgáltatások igénybevételét, a gyógyászati segédeszköz felírásokat.
A finanszírozás alapvetı adatai (2004)
Millió
1996-2000
2000-2004
átlagos éves
átlagos éves
PPP$
PPP$
PPP$
PPP$/fı % GDP
növekedési
növekedési
(2004)
(2004)
(2004)
ráta(%)
ráta(%)
25 537
3 124
9,6
3,6
4,2
18 046
2 207
6,8
4,3
4,5
5 450
667
2,0
-4,2
5,6
12 597
1 541
4,7
9,1
4,1
7 491
916
2,8
2,2
3,5
3 753
459
1,4
5,5
1,0
2 234
273
0,8
2,2
4,5
1 504
184
0,6
-6,3
9,7
Teljes egészségügyi kiadás
Egészségügyi közkiadás Kormányzati források Társadalombiztosítási források Egészségügyi magánkiadás Közvetlen kifizetések (co-payment) Magánbiztosítási források Egyéb magánforrások*
Forrás: OECD Health Data, 2006. okt. 06 *: Munka-egészségügyi kiadások, egyéb munkaadói egészségügyi juttatások, non-profit szervezetek kiadásai, fennmaradó kiadások
9
A biztosítási rendszer Ausztriában a kötelezı betegbiztosítás mintegy 8 millió lakosra (a népesség 97,6 százalékára), a balesetbiztosítás (munkahelyi balesetek és foglalkozásból eredı betegségek eseteire) 5,7 millió fıre, a nyugdíjbiztosítás 5,2 millió emberre terjed ki. 2000-tıl néhány foglalkozási kategória tagjai, mint pl. az orvosok, gyógyszerészek, ügyvédek stb. kiléphetnek a kötelezı biztosításból, ha ezt választják, magánbiztosítással kell megoldaniuk egészségbiztosítási fedezetüket. 2004-ben a betegbiztosítás bevételei (osztrák forrás) 11,263 milliárd eurót tettek ki, ebbıl a biztosítottak és a munkáltatók által fizetett járulékok nagysága 9,438 milliárd euró, receptdíjból származó bevételek 0,336 milliárd, az egyéb bevételek (állami költségvetési hozzájárulás stb.) 1,410 milliárd euró voltak. A betegbiztosítás kiadásai 11,516 milliárd eurót tettek ki. A betegbiztosítás legnagyobb kiadási tételei: a kórházi ellátás 3,2 milliárd euró, az orvosi ellátás 2,9 milliárd euró és a gyógyszerek 2,4 milliárd euró. Az adminisztrációs költségek mértéke 351 millió euró (a betegbiztosítás kiadásainak 3%-a). A kötelezı biztosítást társadalombiztosítási járulékokból finanszírozzák. A járulékokat törvény határozza meg, a jövedelemtıl függenek. A betegbiztosítási járulék együttes mértéke (a biztosítottak mintegy 80%-a részére) 2007-ben a bruttó kereset 7,5%-át teszi ki. Az alapjárulékon kívül2 térítendı további 0,5% kiegészítı járulék a kórház ellátás – megoszlása a munkaadó és munkavállaló között egyenlı arányú –, valamint a munkavállaló részérıl további 0,1%-os kiegészítı járulék a balesetekbıl eredı szolgáltatások finanszírozására. A járulékalap felsı határa havi 3840 eurós jövedelem (2007). A vállalkozók 9,1%-os járulékot térítenek (0,5% kiegészítı biztosítással együtt). A járulékalap felsı határa az ı esetükben 4480 EUR. Az egészségügy szolgáltatók finanszírozását többszereplıs modell jellemzi. Míg a kórházon kívüli ellátás szereplıi a társadalombiztosítókkal szerzıdnek (a kereteket tárgyalásokon meghatározva az Osztrák Társadalombiztosítás Fıszövetsége és az orvosi kamarák tartományi szervezetei szabályozzák a honoráriumokra, a szolgáltatások mennyiségére és a szolgáltatók számára vonatkozóan), a kórházak finanszírozása részben ún. tartományi alapokon keresztül történik, amelyek a társadalombiztosítás forrásain kívül szövetségi, tartományi és helyi önkormányzati pénzeszközöket is tartalmaznak. Ebben a formában a biztosítók által nyújtott Foglalkozási csoportonként a járulék mértéke, megoszlása eltérı: mezıgazdasági dolgozók 6,9% (munkáltató és munkavállaló 3,45% hozzájárulás), bányászok 6,9% (munkáltató 3,3%, munkavállaló 3,6% hozzájárulás), alkalmazottak 6,8% (munkáltató és munkavállaló 3,4% hozzájárulás stb.)
2
10
finanszírozást a szövetségi kormány és a tartományok között kötött megállapodások szabályozzák úgy az állami kórházak, mint az ellátásban résztvevı magánkórházak számára. 21 betegbiztosító foglakozik betegbiztosítással, közülük három és még egy csak arra szakosodott biztosító balesetbiztosítást is kínál. A biztosítók területi alapon, illetve foglalkozási csoportonként szervezıdnek. A biztosítók között nincs verseny, a lakosok biztosítójukat nem választhatják meg szabadon. A törvény által elıírtak szerint a lakos foglalkozás (pl. egy Alsó-Ausztriában lakó személy a Bécsi területi betegbiztosítónál kerül biztosításra, ha a munkáltató telephelye Bécsben található, vagy a foglalkozás szerinti kategóriájának biztosítójánál, ha ilyen létezik) és lakóhely szerint kerül besorolásra (pl. nyugdíjasok az illetékes területi betegbiztosítóhoz) az illetékes biztosítóhoz. A népesség körülbelül egyharmada kiegészítı magán betegbiztosítással rendelkezik, amely elsısorban a jobb kórházi elhelyezést fedezi, és a szabad orvosválasztásra ad lehetıséget (az alapellátásban a biztosítóval nem szerzıdött orvos választásakor a költségek 20%-át magánbiztosítás hiányában a beteg viseli). A magánbiztosítás mértéke az egészségügyi összkiadás százalékában 8,7%-ot tesz ki.
11
Kötelezı biztosítás finanszírozási folyamata Nem kórházi ellátások biztosítása
Forrás-győjtés eszközei
A betegbiztosítási járulékok átlagos együttes mértéke a bruttó kereset 7,5%-át teszi ki. Ez alapjárulékból, kórházi kiegészítı járulékból és baleseti kiegészítı járulékból tevıdik össze. Az alapjárulék mértéke, munkáltató és munkavállaló közti megoszlása foglalkozási csoportonként eltérı, de törvényileg rögzített. A kórházi ellátásra fizetendı kiegészítı járulék 0,5%, míg a balesetekbıl eredı szolgáltatások finanszírozására fizetett kiegészítı járulék 0,1%. A járulékalap felsı határa havi 3840 euró (2007).
Kórházi ellátások biztosítása 50%-nyi járulékbevételek biztosítóktól
átadásából
a
50%-nyi adó a szövetségi, tartományi és helyi kormányzatoktól
A vállalkozók 9,1-os járulékot térítenek (0,5% kiegészítı biztosítással együtt). A járulékalap felsı határa az ı esetükben 4480 EUR.
Allokációs mechanizmus: a társadalombiztosítási alapok szedik be
Országos
Források csoportosítása (kockázatközösség)
Allokációs mechanizmus: Az összes bevétel kb. 4%-a, valamint a dohánytermékek jövedéki adója felett rendelkezı Kiegyenlítı Alap az egy fıre esı járulék-bevétel átlagtól való eltérése, a családtagokra és nyugdíjasokra költött kiadások, a „nagyváros-faktor”, a biztosító helye és likviditási helyzete alapján kompenzál
Szolgáltatás vásárlók
Országos és tartományi
Allokációs mech: a tartományi népességszám alapján osztják szét
21 biztosító foglakozik betegbiztosítással (9 regionális, 8 vállalati, 1 a hivatalnokoknak, 1 a vasúti és bányászati alkalmazottaknak, 1 az önfoglalkoztatóknak, 1 a mezıgazdasági dolgozóknak), közülük három balesetbiztosítást, 4 intézet pedig nyugdíjbiztosítást is kínál.
9 Tartományi Egészségügyi Alap
Ellátási terület: foglalkozás csoportonkénti vagy foglalkozási jelleg (pl.: bérjövedelembıl élık) szerinti, és régiók szerinti
Verseny: Nincs, mert területenként elkülönülnek
Verseny: Nincs, mert foglalkozáscsoportonként/foglalkozási jelleg szerint vagy területileg elkülönülnek
12
Ellátási terület: tartományi
A hosszú távú ápolás finanszírozása hozzáadottérték-adóból történik, pénzbeli ellátás nyújtásával. A munkahelyi balesetbiztosítást a munkáltatók finanszírozzák 1,4%-os béralapú járulék megfizetésével. Az önfoglalkoztatók az átlagosan 7,3 euro/hó hozzájárulást maguk fizetik meg.
Biztosítási csomag meghatározása, tartalma A csomag meghatározásának és az új eljárások befogadásának rendje Explicit csomag meghatározás az Egészségügyi Minisztériumon belül mőködı Orvosi Tanácsadó Csoportban folyik, amely a DRG lista karbantartásáért felelıs. A technológia értékelés még nem képezi szerves és rendszeres részét az egészségpolitikai döntéshozatalnak. Technológia értékelést a Ludwig Boltzmann Intézet az Egészségügyi Technológiaértékelésért végez, amely 2006 áprilisában alakult meg az ezt a feladatot 1990 óta ellátó Technológiai Hatás-értékelı Intézet utódaként. A Ludwig Boltzmann Intézetet 60%ban a Ludwig Boltzmann Társaság, 60%-ban pedig a Minisztérium, a kórházi szövetségek és a biztosítók finanszírozzák, amelyek meghatározzák az Intézet éves kutatási programját is. Az intézet kérésre tudományos bizonyítékokat szolgáltat a Minisztérium Orvosi Tanácsadó Csoportjának és Legfelsıbb Egészségügyi Tanácsnak, amely a miniszter tanácsadó testülete. Ezen felül az intézet koordinálja az informális „Technológia-értékelés a kórházakban” hálózatot, amely magas szintő kórházi döntéshozókat tömörít.
1. biztosítotti csoport Leírás
Foglalkoztatottak, önfoglalkoztatók Megjegyzés: Orvosok, gyógyszerészek, ügyvédek, építészmérnökök, könyvelık, állatorvosok és közjegyzık kimaradhatnak a kötelezı biztosítás rendszerébıl.
Jogosultság alapja
Járulékfizetés
13
1. biztosítotti csoport Jogosultak száma
Lakosság 98%-a
Szolgáltatási csomag háziorvosi és szakorvosi ellátás az ambuláns szektorban, pszichoterápiás, ergoterápiás, logopédiás, fizioterápiás kezelések, klinikai pszichológus által végzett diagnosztikai szolgáltatások, gyógymasszázs gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök, gyógyító eljárások fogorvosi ellátás, fogpótlás kórházi ellátás otthoni betegápolás táppénz anyasági ellátás rehabilitáció gyógykúrák prevenció és egészségfejlesztés utazási hozzájárulás és szállítási költségek A csomag konkrét tartalma biztosítónként változik. Részben
Az e-card szolgáltatás éves díja (10 euro).
finanszírozott
kb.. 10 euro/fekvıbeteg ápolási nap (max. 28 napig; tartományonként
szolgáltatások esetén
változó)
co-payment járóbeteg ellátás (20% a hivatalnokoknak és az önfoglalkoztatóknak, 14% a vasúti és bányászati alkalmazottaknak) receptdíj (recepten található tételenként 4,6 euro) /2006/ gyógyászati segédeszközök (10-20%, minimum 22,40 euro /2004/) látást javító eszközök minimum költségtérítés (72,6 euro) /2005/ A gyógykúra, üdülés (6,52-16,59 euró/nap)
14
1. biztosítotti csoport Rehabilitációs szolgáltatások (6,52 EUR/nap, max. 28 napig) Állkapocsortopédiai kezelés és kivehetı fogsor (25-50%) Kivételek
Gyermekek és nyugdíjasok mentesek mindennemő önrészfizetés alól A receptdíj, e-card díj (korábban ún. Krankenscheingebühr) és minden egyéb önrészfizetési kötelezettség alól mentesek mindazok, akik havi nettó jövedelme nem éri el a 663 EUR (egyedülálló személy) illetve házaspárok esetén 1030 EUR. Krónikus betegek esetén ez a jövedelemhatár 762 EUR illetve 1185 EUR. A jövedelemhatár minden egyes gyermek esetén további 71 EUR-val nı A kórházi ellátás során önrészfizetés kötelezettsége alól mentességet élveznek a gyermekek és árvák, a sürgısségi esetek, a dializálásra szoruló felnıttek, a kemoterápiás betegek, a várandósok, a szülı nık, a szerv-, vér- és plazmadonorok látást javító eszközök minimum költségtérítés a 15 év alatti gyermekekre, a receptdíj fizetésére nem kötelezettekre és a családtagként biztosított egyetemi illetve fıiskolai hallgatókra vonatkozólag (23 euro)
Nem finanszírozott
n.a.
szolgáltatások
15
Jogok és kötelezettségek a kötelezı rendszerben Jogai
Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal
A hozzájuk tartozó
szembeni…
biztosítottakkal szerzıdéskötés Társadalombiztosítási Törvénynek megfelelı ellátások biztosítása
Ellátottak biztosítókkal
A betegeknek lehetıségük
szembeni…
van egy az egészségbiztosítókkal nem szerzıdött háziorvos felkeresésére is. Ilyen esetben a betegbiztosító a felmerülı azon költségek 80%-át téríti, amelyek egy szerzıdéses háziorvosnál folytatott kezelése során felmerültek volna.
Biztosítók és Tartományi
Alapellátás és járóbeteg
A tartományonkénti kórházi
Egészségügyi Alapok
ellátás esetében szabad
kapacitás tervben (ÖKAP)
ellátókkal szembeni…
szerzıdéskötés és
szereplı kórházak esetében
finanszírozás az orvosi
szerzıdési és finanszírozási
kamarák és a biztosítók közti
kötelezettség
évenkénti megállapodásnak megfelelıen Ellátók biztosítókkal és Tartományi Egészségügyi Alapokkal szembeni…
16
Az önkéntes magánbiztosítás helye a rendszerben Önkéntes magánbiztosítás legjellemzıbb tartalma: 1. Orvosválasztás (A kötelezı betegbiztosítással rendelkezık számára lehetıség nyílik szerzıdéssel nem rendelkezı orvos felkeresésére. Ilyen esetben a betegpénztár költségek 80%-át téríti, melyek egy szerzıdéses orvos felkeresése esetén merültek volna fel) 2. Kórház választás 3. Magas komfortfokozatú hotel ellátás 4. Egész napos látogathatóság 5. Nem akut sebészeti beavatkozásnál a várakozási idı kiváltása 6. Gyermek kórházban tartózkodásánál szülıi tartózkodás biztosítása 7. Egy bizonyos összeg további fizetése a táppénz esedékességének lejárta után 8. Igazolt külföldi ambuláns vagy fekvıbeteg-ellátás bizonyos százalékának fedezete egy bizonyos felsı határig A népesség körülbelül egyharmada kiegészítı magán betegbiztosítással rendelkezik, amely elsısorban a jobb kórházi elhelyezést fedezi és szabad orvosválasztásra ad lehetıséget. Elterjedt a kórházi per diem biztosítás amely esetében a hospitalizáció minden egyes napjára egy elıre meghatározott összeget kap a biztosított. A magánbiztosításnak további teret nyújt, hogy 2000 óta az orvosok, gyógyszerészek, ügyvédek, építészmérnökök, könyvelık, állatorvosok és közjegyzık kimaradhatnak a kötelezı biztosítás rendszerébıl. Azonban, ha kilépnek, akkor a más módon megkötött egészségbiztosításuknak majdnem azonos szolgáltatási lefedettséget kell nyújtania, mint a kötelezı rendszer. Jellemzı módon a magán egészségbiztosítást for-profit biztosító társaságok kínálják.
Források: -
WHO: http://www.euro.who.int/document/e89021g.pdf
-
Tájékoztató Országtanulmány – Ausztria. ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda 2007.
17
-
Az
önrészfizetés
nemzetközi
összehasonlítása
–
ESKI
Egészségügyi
Rendszertudományi Iroda 2006. -
Kaposvári Csilla, Mihalicza Péter, Dr. Vitrai József, Dr. Vizi János. EGÉSZSÉGÜGYI REFORM ELEKTRONIKUS FELMÉRÉS-KUTATÁSI JELENTÉS. TÁRKI - Egészség Tudásközpont. 2006. (http://www.tarki.hu/research/health/eureform_tanulmany.pdf)
-
Help.gv.at: http://www.help.gv.at/Content.Node/289/Seite.2891400.html
-
Ludwig Boltzmann Institute of Health Technology Assessment (http://hta.lbg.ac.at/)
CSEHORSZÁG
Egészségügyi rendszer, finanszírozás Csehország egészségügye az egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben mőködik. Az egészségügyi kiadások aránya a GDP-bıl 2004-ben 7,3% volt. Az összes egészségügyi kiadás 89,2%-a közkiadás, 79,5%-a társadalombiztosításból származik. A magánkiadások aránya az összes egészségügyi kiadásból 10,8%. A magánbiztosítás részesedése az összes egészségügyi kiadásból mindössze 0,2% (OECD adatok alapján).
A kötelezı biztosítás rendszere Az egészségügyi ellátás jelenlegi finanszírozási rendszerének jogi keretét a Cseh Nemzeti Tanács által 1991-ben kiadott két törvény képezte: az általános egészségbiztosításról szóló 550/1991. sz.. törvény és az Általános Egészségbiztosítóról (VZP) szóló 551/1991. sz.. törvény. Az általános egészségbiztosításról szóló törvényt néhányszor módosították, és 1997ben felváltotta a 48/1997. sz. törvény.
18
Az általános egészségbiztosítás bevezetésének alapvetı indoklása volt a szolidaritás megırzése, a lakosság motiválása saját egészségének védelme iránt és a szolgáltatók ösztönzése a minél jobb és hatékonyabb egészségügyi ellátás biztosítására. A külön törvény alapján 1992-ben hozták létre az Általános Egészségbiztosítót (VZP), amely vezetı szerepet tölt be a lakosság egészségügyi ellátásában és az állampolgárok kétharmadát tömöríti. Több mint 100 milliárd koronával gazdálkodik évente. A konkurencia kialakítására való törekvés és az egy biztosító (VZP) monopolhelyzetének megakadályozása vezetett a szakágazati egészségbiztosítókról szóló 280/1992. sz. törvény bevezetéséhez. 1992-ban a törvény lehetıséget adott szakágazati egészségbiztosítók létesítésére is, amely gyors ütemben haladt. Az ezt követı idıszakot növekvı egészségügyi szolgáltatások és növekvı kiadások jellemezték. A további egészségbiztosítók keletkezése után fokozatosan történtek áthelyezések a VZP-ból más biztosítóhoz. Azonban a VZP-nek sikerült a források (biztosítottak, munkáltatók és az állam járulékai) közel kétharmadát megtartani. A VZP különleges helyzetben van, mivel a legnagyobb egészségbiztosító, a biztosítottak 65%-át biztosítja, és védıhálót jelent olyan biztosítottak számára, akiket más biztosítók elutasítottak. A szakágazati (munkáltatói) biztosítók tisztázatlan pénzügyi piaci viszonyok és hiányosan elıkészített jogi feltételek mellett jöttek létre. Az ilyen egészségbiztosítók alapítóinak és vezetı dolgozóinak elégtelen képességei és tapasztalatai negatív hatást gyakoroltak egyes biztosítók mőködésére. Az eredetileg létrejött 27 biztosító száma 1995-2000 között 9-re csökkent (egyes biztosítók fuzionáltak, mások csıdbe mentek). Az egészségbiztosítók fı tevékenysége az általános egészségbiztosítás nyújtása, ezen kívül köthetnek kiegészítı biztosítást a 383/1999. sz. biztosítási törvény és az általános kereskedelmi biztosítási elıírások alapján.
19
A biztosítottak átlagos száma Csehország egészségbiztosítóiban Egészség-
Biztosítottak
Biztosító
száma, 2000
%
Biztosítottak
%
száma, 2004
Index 2004/2000 (%-ban)
VZP
7 449 569
71,9
6 728 495
65,3
91
Vojenská
544 322
5,3
574 685
5,6
106
Hutnická
293 675
2,8
333 379
3,2
114
OZP bank
357 533
3,4
591 801
5,7
166
Skoda
113 909
1,1
125 100
1,2
110
ZP MV CR
808 062
7,8
995 778
9,7
124
Revírní bratrská
255 913
2,5
340 814
3,3
134
ZP Metal Aliance
228 854
2,2
311 022
3,0
137
Ceská národní
315 894
3,0
307 571
3,0
98
2 918 162
28,1
3 580 149
34,7
123
10 367 731
100,0
10 308 664
100,0
99
Ágazati összesen Mindösszesen
Forrás: Sborník IZPE c. 5/2005, 15.
A szlovák és a cseh egészségügy az utóbbi években eltérıen fejlıdött. Az egészségbiztosítók szlovák minta szerinti átalakítását és a magántıke bevonását az elızı cseh kormány nem tartotta járható útnak. Csehország biztosítási rendszerét a közelmúltig a magas adósságok jellemezték (2005 év végén az adósságok több mint 14 milliárd koronát tettek ki). Egészségügyi miniszternek nehéz volt az egészségügy problémáira elfogadható megoldást kínálni, bárki volt is az elmúlt idıszakban ebben a pozícióban. Az Egészségügyi Minisztérium költségmegszorító intézkedéseket indított el az egészségügyi rendszer stabilizálására és a költségvetés hiányainak pótlására. 2005 novemberében az Egészségügyi Minisztérium elrendelte a VZP rendkívüli felülvizsgálatát. A vizsgálatot az
20
indokolta, hogy a VZP mőködése több éve veszteséges (kumulált deficitje 2005 ıszén 12 milliárd korona volt). Hibákat észleltek a VZP tevékenységében, a szerzıdéskötésekben és a pénzalapok ésszerőtlen kezelésében. A vizsgálat célja az egészségbiztosító mőködésének stabilizálása, a pazarlás megállítása volt. A vizsgálat elsı szakaszának lezárása után 2006 tavaszára a VZP adóssága 5-7 milliárd koronára csökkent, ám ebben szerepet játszott az egyszeri jelentıs állami támogatás is (7 milliárd korona). 2006 májusában született döntés arról, hogy az ellenırzéseket a júliusi választások után a többi biztosítóra is kiterjesztik. A biztosítók financiális problémái sztrájkokhoz is vezettek. 2005-2006-ban több sztrájk során tiltakoztak az orvosok és gyógyszerészek amiatt, hogy a biztosítók egyre nagyobb késedelemmel fizetik ki a szolgáltatókat.
Kockázatkiigazítás Csehországban az egészségbiztosítók kockázatkiigazítását szolgáló újraelosztási rendszernél két mutatót vesznek figyelembe: az egyes egészségbiztosítók biztosítottjainak létszámát, valamint korát. Az egészségbiztosítók között a beszedett havi járulék 100%-ra kerül elosztásra.
Biztosítási csomag Csehországban jelenleg nem áll rendelkezésre olyan biztosítási csomag, amely tartalmazná a kötelezı biztosítás alapján térített szolgáltatások (betegségek, beavatkozások) jegyzékét. Az egészségbiztosításról szóló 48/1997. sz. törvény meghatározza azt, hogy a kötelezı egészségbiztosításból fedeznek minden olyan szolgáltatást, amely az egészség megırzését vagy javítását szolgálja. A gyógyszerek kategorizálását (támogatási csoportokba sorolását) az Egészségügyi Minisztérium felügyelete alatt mőködı bizottság végzi, a jegyzéket negyedévente aktualizálják.
21
Az aktuális reformtervek fontos részét képezi az általános egészségbiztosításról szóló törvényjavaslat, amely meghatározza a biztosításból fedezett szolgáltatások csomagját, és segítségével legalizálható lesz a standardon felüli ellátás térítése.
Reformintézkedések A kormányprogram egyik alapvetı prioritása az egészségügyi ellátási rendszer gazdasági stabilitása és az általános egészségbiztosításon alapuló továbbfejlesztése. A reform alappillére lesz az általános egészségbiztosítás rendszerének fejlesztése, emellett az egészségbiztosítók autonómiájának és versenyképességének megerısítése. Átfogó koncepció készült a 2007-2009 évekre, amely elsısorban az egészségbiztosítók mőködésének, a szolgáltatókkal való kapcsolatok javítására irányul a betegek igényeinek teljesítése érdekében. A parlament 2007. augusztus 21-én jóváhagyta az államháztartási kiadások stabilizálásáról szóló törvényt, amelynek részét képezik az egészségügy terén bevezetendı regulációs díjak (co-payment). A hozzájárulási díjak bevezetésére 2008. január l-jén kerül sor a következık szerint: vizitdíj 30, receptdíj 30, kórházi napidíj 60 és ügyeleti díj 90 korona. A cseh kormány által jóváhagyott, 2007-2009 évekre szóló reformcsomag-tervezetben az egészségbiztosítók átalakítását három alapelvben határozták meg: -
az egészségbiztosítók részvénytársaságokká alakítása,
-
felügyeleti szerv létrehozása,
-
az egészségügyi ellátás hozzáférhetıségének biztosítása.
Az egészségbiztosítók felügyeletére törvényben elıírt, független állami szervet hoznak létre. Az általános egészségbiztosításról szóló törvényjavaslat pontosan meghatározza a biztosításból fedezett szolgáltatások csomagját, valamint a teljesítés határidejét. Az állampolgárok igényeinek teljesítéséért az egészségbiztosítók lesznek felelısek, a módosított törvény lehetıséget ad biztosítási tervek kínálatára és legalizálja a standardon felüli ellátás térítését a betegek általi hozzáfizetéssel. A páciensek törvényes lehetıséget szereznek arra, hogy a garantált szint feletti szolgáltatások igénybevételéért legálisam fizethessenek.
22
Az egészségbiztosítókról szóló törvényjavaslat egységes státuszt, jogokat és kötelességeket teremt az összes (általános és szakágazati) egészségbiztosító számára. Az Egészségügyi Minisztérium egységes szabályokat akar bevezetni az egészségbiztosítók mőködésére vonatkozóan, jelenleg ugyanis külön törvény érvényes az általános és külön a nyolc ágazati, illetve szakmai egészségbiztosítóra. Változik az egészségbiztosítók mőködésére fordítható keret, amely eddig 3,5% volt, a terv szerint a jövıben 1%-kal emelkedne. Minden biztosítót részvénytársasági formára alakítanak át, és a biztosítók között verseny alakulhat ki a páciensekért. Magánbefektetıknek is lehetıségük lesz belépni a szakmai egészségbiztosítók területére. Az erre vonatkozó konkrét szabályzat még nem áll rendelkezésre. Annyi nyilvánvaló, hogy az Általános Egészségbiztosító az állam, az ágazati (belügyi és honvédségi) egészségbiztosítók pedig az illetékes minisztériumok tulajdonában maradnak. Bonyolultabb a szakmai egészségbiztosítók helyzete, mivel ezeket a különbözı vállalatok vagy munkáltatói szövetségek alakították és fejlesztették, ezért ezeket nem lehet kihagyni. A minisztérium szakértıi szerint a pontos modell kialakítása meglehetısen összetett feladat. Céljuk az, hogy megfelelıen motivált és hatékonyan gazdálkodó menedzserek irányítsák és finanszírozzák az egészségügyi ellátást, amelynek hozzáférhetıségét mindenki számára egyenlıen biztosítani kell. Az egészségügyi reform iránt növekszik a befektetık érdeklıdése. Csehország majdnem minden megyéjében részvénytársságokká alakították a kórházak nagy részét. Mivel 2009-tıl a tervek szerint az egészségbiztosítók részvénytársaságokként fognak mőködni, itt is várható érdeklıdés. 2006-ban az egészségbiztosítók az eddig legsikeresebb évüket zárták, és nemcsak a szakágazati, hanem a VZP is, amely hosszú évek után végre megszabadult a veszteségtıl. Az eredményt az állami támogatás és az elızı kormány által bevezetett restrikciók segítették elı, amivel hozzájárultak az egészségbiztosítók tervezett részvénytársasággá alakulásának magalapozásához is. Az utóbbit erısíti a foglalkoztatottság pozitív fejlıdése és a magánszektorban elért reálbér-növekedés is.
23
Forrás: -
http://www.mzcr.cz/
-
EURO, 2007. 07. 16.
-
http://www.zdrav.cz – aktualne.cz, 2007. 09.10.
-
Právo, Zdravotnícke noviny, Hospodárske noviny - 2007
-
CTK, DNES – 2007.
FRANCIAORSZÁG
Egészségügyi rendszer, finanszírozás Franciaország egészségügye országos egészségbiztosítási rendszeren alapul, melyet a CSG (Általános Társadalmi Hozzájárulás), az adóalapú finanszírozás bizonyos elemei és a kiegészítı biztosítási formák tesznek teljessé. Az egészségügyre fordított kiadások GDP-hez viszonyított aránya a 90-es évek második felében 9,3%-on stagnált, majd 2004-re meghaladta a 10 %-ot. Az egészségügy mőködtetése – nemzetközi összehasonlításban is – igen költséges Franciaországban. Az egészségügyi rendszer irányításában az állam és a kötelezı egészségbiztosítás meghatározó szerepet játszik.
2000-2004 átlagos éves Millió
1996-2000 átlagos
PPP$
PPP$
PPP$/fı
% GDP
éves PPP$
növekedési
(2004)
(2004)
(2004)
növekedési ráta(%)
ráta(%)
kiadás
190 154
3 159
10,5
4,4
7,1
Egészségügyi közkiadás
149 017
2 475
8,3
4,3
8,0
Teljes
egészségügyi
24
2000-2004 átlagos éves Millió
1996-2000 átlagos
PPP$
PPP$
PPP$/fı
% GDP
éves PPP$
növekedési
(2004)
(2004)
(2004)
növekedési ráta(%)
ráta(%)
6 370
106
0,3
6,0
14,7
142 647
2 370
7,9
4,3
7,7
41 138
683
2,3
4,8
4,2
payment)
14 362
239
0,8
4,4
-1,4
Magánbiztosítási források
23 574
392
1,3
5,0
6,6
Egyéb magánforrások*
3 201
53
0,2
5,5
20,7
Kormányzati források Társadalombiztosítási források Egészségügyi magánkiadás Közvetlen kifizetések (co-
Forrás: OECD Health Data, 2006. okt. 06 *: Munka-egészségügyi kiadások, egyéb munkaadói egészségügyi juttatások, non-profit szervezetek kiadásai , fennmaradó kiadások
A kötelezı biztosítás rendszere Franciaország jelenlegi társadalombiztosítási rendszerét 1945-ben alakították ki. A francia lakosságot átfogó kötelezı egészségbiztosítás jelenleg három szervezet irányítása alatt áll. 2005-ben a rendszeres jövedelemben részesülı dolgozók fedezetét ellátó CNAMTS és az önálló vállalkozókat biztosító CANAM voltak az 1945-ös célkitőzéshez legközelebb álló országos biztosítók. Ezek állami intézmények, a finanszírozóik - a munkáltatók és munkavállalókat képviselı szakszervezetek - irányítása alatt állnak. A legnagyobb biztosító, a CNAMTS felügyeli a hozzá tartozó 16 regionális és 128 helyi biztosító által folytatott effektív költségtérítést.
25
A harmadik szintén országos hátterő biztosító a mezıgazdasági és vidéki dolgozókat átfogó MSA, a magánszektorhoz tartozik. A három biztosító tevékenységét a 2004-ben megalakult országos biztosítóegyesület, az UNCAM koordinálja. Az egészségbiztosítási rendszerek a Társadalombiztosítási Igazgatóság felügyelete alatt állnak. Az átfogó kötelezı egészségbiztosítás struktúrája tehát három fıbb részre oszlik: -
a dolgozók általános biztosítása (CNAMTS) a lakosság mintegy 84%-ára, a kereskedelemben és az iparban dolgozókra és családtagjaikra terjed ki, de ide tartoznak a hátrányos anyagi helyzetben lévı állampolgárok is (1,6% 2001-ben),
-
a mezıgazdasági dolgozók és családtagjaik biztosítása (MSA) a lakosság 7,2%-ának nyújt egészségbiztosítási fedezetet,
-
az önálló vállalkozók és családtagjaik biztosítása (CANAM) a lakosság körülbelül 5%-át érinti.
Néhány kisebb biztosítási alap egyes foglalkozási kategóriák számára nyitott (pl. bányászok, vasutasok, tengerészek stb.). Ezek különálló mőködésük révén számos kedvezményben részesítik tagjaikat. Jelentıs reformot jelentett az ország egészségbiztosításában a Teljeskörő Egészségügyi Fedezetre (couverture médicale universelle = CMU) vonatkozó Törvény, mely 2000. január 1-jén lépett hatályba. 2000 óta Franciaország állandó lakosai átfogó egészségügyi fedezetet élveznek. A kötelezı biztosítás így ma a lakosság 99,9%-ának nyújt védelmet. A Teljeskörő Egészségügyi Fedezet az egészségügyi ellátáshoz való egyenlı hozzáférés céljait szolgálja azzal, hogy állampolgári jogon nyújt lehetıséget a kötelezı biztosításra (az addigi foglalkozás, alkalmazotti státusz szerinti biztosítási fedezetet kiegészítve). Azok számára, akiknek a jövedelme nem ér el egy bizonyos szintet, a fedezet ingyenes. 2004-ben pl. az önmagukat ellátni nem tudó idıs emberek számára nyílt a CMU keretében speciális biztosítás. Hagyományosan a kötelezı biztosítás bevételeit a munkáltatók és a munkavállalók által fizetett járulékok képezték, amelyeket a bruttó bérekre vetítettek. A 90-es évek elejéig a járulékok növekedése volt tapasztalható, 1992-1997 között a járulékok a munkáltatók esetében 12,8%, munkavállalók esetében 6,8%-ban stabilizálódtak.
26
1998-tól, a társadalombiztosítási rendszer anyagi hátterét megerısítı intézkedések hatásának tulajdoníthatóan, a bruttó kereseten alapuló biztosítási járulékok munkavállalókat terhelı mértéke 6,8%-ról 0,75%-ra esett vissza. A hozzájárulásokat ettıl az idıtıl kezdve a teljes jövedelmet figyelembe vevı Általános Társadalmi Hozzájárulás (CSG) egészíti ki, így a járulék bértıl való függése csökkent. A CSG-ráta a jövedelemforrástól függıen változik. A Társadalombiztosítás Finanszírozására vonatkozó 2001-es Törvény
a CSG-t a keresetek
5,25%-ában állapította meg, de emellett további forrásokat is kijelölt, mint a szerencsejátékokból származó jövedelmeket és a tıkejövedelmeket, a CSG mértéke itt is 5,25%, valamint a nyugdíjakat és különféle juttatásokat, ahol a mérték 3,95%. Jóllehet ez a változtatás kiterjesztette az egészségbiztosítás anyagi erıforrásainak körét, nem idézett elı növekedést a begyőjtött forrásösszegben. A forrásgyőjtés eszközei jelenleg tehát: a bruttó bér után a munkáltatók járuléka 12,8%, munkavállalók által fizetendı járulék 0,75%, bruttó jövedelem 5,25%-át kitevı CSG (Általános
Társadalmi
Hozzájárulás),
keresetekbıl,
szerencsejátékokból
származó
jövedelmek, tıkejövedelmek 5,25%-a, nyugdíjak 3,95%-a. 2000-ben a kötelezı egészségbiztosítás anyagi erıforrásai a következıképpen oszlottak meg: munkáltatók: 51,1%, munkavállalók: 3,4%, CSG: 34,6%, gyógyszeripar reklámadója: 0,8%, állami támogatások és a dohánytermékekre , illetve alkoholfogyasztásra elkülönített adóbevételek: 10,1%. Az elızı idık biztosításának finanszírozásával szemben mutatkozó szembeszökı
eltérés
a
munkavállalók
járulékainak
többségében
CSG-vel
történı
helyettesítése.
1. biztosítotti
2. biztosítotti
3. biztosítotti
4. biztosítotti
csoport
csoport
csoport
csoport
Biztosítási
CNAMTS
MSA
CANAM
Kisebb
rendszer
Munkavállalók
Mezıgazdasági
Önálló vállalkozók
biztosítási
Országos
dolgozók Országos
Országos
egészségbiztosítás Egészségbiztosítása Egészségbiztosítása a
27
alapok
Leírás
A dolgozók és
Mezıgazdasági
Önálló vállalkozók
Bányászok
családtagjaik,
dolgozók és
és családtagjaik
vasutasok,
hátrányos
családtagjaik
tengerészek
helyzető
(számos
állampolgárok
kedvezmény)
általános biztosítása Jogosultság
Általános társadalmi hozzájárulás, járulékfizetés
alapja Jogosultak
84%
7,2%
számaránya
28
5%
Szolgáltatás-
A kötelezı egészségbiztosítás fedezetet nyújt az egész lakosság részére
csomag
számos egészségügyi szolgáltatás és segédeszköz igénybevételéhez, de a költségeknek mindössze ¾-ét állja. A térítésre vonatkozó általános irányelvek: Az egészségbiztosítási rendszer lehetıvé teszi, hogy az állampolgárok választhassanak a regisztrált szakemberek közül, Általában nincs mennyiségi korlát a térített javakra és szolgáltatásokra, Az orvosok jelentıs szabadsággal rendelkeznek a receptfelírás terén, jóllehet igazodniuk kell a gyakorlati útmutatást nyújtó irányelvekhez. Azok a diagnosztikai szolgáltatások, kezelések, gyógyszerek és protézisek téríthetıek, -
melyeket orvos, fogorvos vagy szülésznı írt fel, és a kötelezı biztosítás
nyilvántartásában
szereplı
szakemberek
vagy
létesítmények szolgáltattak ki, -
az érvényben lévı pozitív listán szerepelnek.
A kötelezı biztosítás által térítendı összeget a megállapodás alapján számított költségek százalékarányában fejezik ki. Térítettek: a gyógykezelést, rehabilitációt vagy fizioterápiát nyújtó kórházi ellátás állami vagy privát létesítményben, Általános orvosok, szakorvosok, fogorvosok vagy szülésznık által nyújtott járóbeteg-ellátás, Laboratóriumok vagy paramedikális dolgozók által, orvosi rendeletre nyújtott diagnosztikai szolgáltatások, Pozitív listán szereplı, receptre felírt gyógyszerek, orvosi segédeszközök és protézisek, Egészségügyi ellátás igénybevételéhez elıírt betegszállítás.
29
Részben
A kötelezı biztosítás által térített minden szolgáltatásra elıre megállapított
finanszíro-
ráta érvényes. Ez szolgál kiindulási alapul a betegnek fizetendı térítés
zott
összegének kalkulálásához. A kötelezı egészségbiztosítás alapelve, hogy a
szolgáltatá-
kezelés teljes költségébıl az egészségbiztosítási alap visszatart bizonyos
sok vagy co- hányadot. Ezt a részt kell a betegnek co-payment formájában kifizetnie. A copayment
payment függ a kezelés típusától, és magasabb a járóbeteg-ellátás és a gyógyszerek költségei esetén, mint a kórházi kezelések finanszírozása során. •
Kórházi nap 15 EUR
•
Konzultációnként 30%-os co-payment+1EUR vizitdíj
•
Gyógyszer: 65, ill, 35%-os térítés
Kivételek
Közgyógyellátottak, a fogyatékkal élık, munkahelyi balesetet szenvedett
(életkor,
állampolgárok, 18 éven aluliak
jövedelmi
Teljeskörő Egészségügyi Fedezet két csomaggal segíti a rászorulókat: az
helyzet,
alapcsomag a kötelezı biztosítás által fedezett visszatérítést nyújtja, a
egészségi
kiegészítı csomag a kiegészítı biztosítás helyett finanszíroz, jövedelemtıl
állapot,
függıen akár 100%-ig.
egészségmagatartás, lakóhely, stb. szerint) Nem
Esztétikai mőtétek, fogászati ellátás, szemészeti ellátás, gyógyászati
finanszíro-
segédeszközök, gyógyfürdıkezelések
zott szolgáltatások
30
A kötelezı biztosítás finanszírozási folyamata
Kormány
Kiadási célok néhány szakmára Éves megállapodás a célokról és irányításról
Tárgyalás Országos alapok
Megállapodás az irányításról
URCAM Koordinálja a helyi alapok mőködését Helyi alapok
URCAM: Egészségbiztosítók Regionális Egyesületei
A három fıbb egészségbiztosító mindegyike országos egészségbiztosítási alappal rendelkezik, és helyi struktúrái követik az egészségügy földrajzi felosztását.
CNAMTS Helyi alap
128
Feliratkozók fogadása, költségtérítés
Regionális alap
16
Munkahelyi balesetek és ellátásuk ellenırzése
Országos alap
1
Munkavállalók biztosítása
A CNAMTS felügyeletet gyakorol a regionális és a helyi alapok felett, jóllehet az utóbbiak saját igazgatótestülettel rendelkeznek.
31
CANAM Regionális alapok
31
Szabadon választható biztosítók, járulékok
Professzionális alapok
begyőjtése, kezelések térítése
MSA Magánszektor részeként tevékenykednek
Megyék pénzalapkezelı hivatalai
Az egészségbiztosítási alapok regionális egyesületei (URCAMs) fogják át a három fı egészségbiztosítási rendszert regionális szinten. Az alap- és járóbeteg-ellátásban 2006-ban általános orvosi vagy szakorvosi konzultáció, valamint a radiológiai vizsgálatok után a betegek általában a díj 30%-át és 1 eurós vizitdíjat fizetnek. Ez a gyakorlatban általános orvosi konzultációnként 21 EUR összeget jelent, melybıl 13,7 EUR-t visszatérít a biztosító. A szakorvosi konzultációk tarifája ennél magasabb, de a visszatérítés aránya betegúton belül mindenütt 70%, beutaló nélkül pedig 60%. A hozzájárulás évente személyenként 50 EUR-ban van maximálva, és nem érinti a 18 évnél fiatalabbakat, az elırehaladott állapotban lévı terhes anyákat és a CMU kiegészítı csomagjában részesülıket. A kórházi ellátás esetén a napi térítési összeg 15 EUR. A kórházból távozó beteg az ellátása során felmerült és a napidíjat is tartalmazó költségek 20%-át köteles téríteni, de elızetes megállapodás alapján a kiegészítı biztosítás erre is fedezetet nyújthat. A fekvıbeteg-ellátás 100%-os térítésére a következı esetekben kerül sor: 91 EUR-t meghaladó díjtételő beavatkozások, 30 napot meghaladó kórházi tartózkodás, a terhesség utolsó 4 hónapjában és a szülés utáni 12 napban az anya részére, a szülés utáni 30 napban a csecsemı részére nyújtott ellátás, munkahelyi baleset vagy munkaköri ártalom kezelése, krónikus betegség, kiskorún elkövetett nemi erıszak.
32
Kockázatkiigazítás Franciaországban az alapbiztosítók közötti anyagi kompenzáció az 1974. december 24-i társadalombiztosítási törvény óta van érvényben. A kompenzációk a biztosítók közötti demográfiai
eltéréseket
kívánják
kiegyenlíteni
(aktív/inaktív
lakosok,
járulékfizetık/közmunkára kötelezettek). A biztosítók demográfiai struktúrája kedvezıtlen változásokon ment át: fıként a speciális biztosítók (bányászok, vasutasok biztosítása) és a mezıgazdasági biztosító aktív dolgozói kerültek át az általános biztosításba. A biztosítók között kétféle anyagi kompenzáció alakult ki: a kétoldalú kompenzáció és az általános érvényő kompenzáció. A kétoldalú kompenzáció az általános biztosítás (CNAMTS) és 6 speciális biztosító között jött létre az egészségbiztosítás és az anyasági támogatás természetbeni juttatásaira. A kompenzációk kalkulálásához becsléseket végeznek a biztosítók szaldójára vonatkozóan, feltételezve, hogy ugyanazokat a járulékokat és visszatérítéseket alkalmazzák, mint az általános biztosítás (a speciális biztosítók általában kedvezıbb feltételeket biztosítanak tagjaiknak, mint az általános rendszer). Ha a becslések pozitív szaldót mutatnak, ez visszaszáll az általános biztosításra, ellenkezı esetben az általános biztosítás nyújt kompenzációt a speciális biztosítónak. Ez a mechanizmus a 6 speciális biztosító részleges integrálódását jelenti az általános rendszer keretei között. Az általános rendszer a kompenzáció legfıbb finanszírozója. Kedvezményezettje fıként a bányászok, vasutasok és tengerészek biztosítása. Az egészségi kockázatok általános kompenzációja nem jelent financiális integrációt, mivel csupán segítséget kíván nyújtani a demográfiai egyensúly megteremtéséhez (számos speciális biztosító nyújt fedezetet nagyobb létszámú nyugdíjasnak, mint aktív dolgozónak). A kockázatkiegyenlítés az összes alkalmazott biztosítási formái és a fizetésben nem részesülı lakosok biztosításai között jön létre. Kiszámításához, egy fiktív biztosítót vesznek alapul, mely
kedvezményezetteinek
a
betegségre
alkalmazott
legalacsonyabb
költségő
referenciaszolgáltatást finanszírozza. Ezek után meghatározzák az aktív dolgozókra jutó átlagos járulékmértéket az összes biztosítóból álló biztosítás egyensúlyának megteremtéséhez. 2001-ben az egészségi kockázatok általános kompenzációját 97%-ban két biztosító finanszírozta: az általános biztosítás és a CANAM, melynek biztosítottai között nem
33
szerepelnek sem közalkalmazottak, sem mezıgazdasági dolgozók. Ez a kompenzációs rendszer nemcsak
a különbözı biztosítók közötti, hanem a biztosítókon belüli
kockázatkiegyenlítést is szolgálja.
Biztosítási csomag meghatározása, tartalma A CMU bevezetése óta a kötelezı biztosítás mellett felmerülı költségek térítésére szolgáló biztosítás ingyenes az alacsony jövedelmőek számára. 2005. január 1-jétıl azon személyek, akiknek a jövedelme 15%-kal nem haladja meg a CMU-t kiegészítı csomagra való jogosultsághoz elıírt jövedelemküszöböt, segélyben részesülnek a kiegészítı biztosítás igénybevételéhez, de további tervek vannak a küszöb túllépés arányának 20%-ra emelésére is. (A CMU két csomaggal segíti a rászorulókat. Az alapcsomag a kötelezı biztosítás által fedezett visszatérítést nyújtja, a kiegészítı csomag a kiegészítı biztosítás helyett finanszíroz, jövedelemtıl függıen akár 100%-ig, a költségek beteg általi megelılegezése nélkül). Az Egészségbiztosításra vonatkozó 2004. augusztus 13-án hozott Törvény hatályba lépése óta a
francia
Egészségbiztosítók
Egyesülete
(UNCAM),
mely
a
három
legnagyobb
egészségbiztosítót is képviseli, határozza meg az eljárások, gyógyszerek és gyógyászati ellátások pozitív listáit. Az erre vonatkozó döntések meghozatalában két tanácsadó szervezet – a Magasszintő Egészségügyi Hatóság és a Kiegészítı Biztosítók Egyesülete- mőködik közre. A Magasszintő Egészségügyi Hatóság Szaktevékenységek Értékelését végzı Szolgálata folytatja az egészségügyi szakemberek által alkalmazott eljárások és az egészségügyi berendezések, felszerelések értékelését. Az Egészségügyi Termékbiztonságot felügyelı Francia Hivatal feladatai kiterjednek az egészségügyi termékek teljes körére. A hivatal vizsgálataiban kiemelt helyet foglal el a hatékonyság, minıség és a megfelelı alkalmazás. A kormány az ezen a fórumon készített véleményezés alapján állapítja meg a térítés alá esı termékek listáját, és határozza meg a térítés mértékét.
34
Jogok és kötelezettségek a kötelezı rendszerben Alkalmazotti státusztól függı rendszer. A CNAMTS és a CANAM állami intézmények, finanszírozóikat – a munkáltatókat és a munkavállalókat – képviselı szakszervezetek irányítása alatt állnak. Az egészségbiztosítási rendszereket a Társadalombiztosítási Igazgatóság felügyeli. Az egészségügyi költségeket a kötelezı biztosítás általában részlegesen vagy a biztosított, vagy a szolgáltató számára téríti. Az egészségbiztosítás kiadásait - az egészségügyi költségek térítésén felül – az anyasági juttatások, a táppénz, a munkahelyi balesetek kompenzálása és a rokkantnyugdíjak képezik. A betegek általában közvetlenül fizetnek a szolgáltatóknak, és a továbbiakban terjesztik be részleges vagy teljes visszatérítés iránti igényüket a biztosítónak. A kórházaknak közvetlenül a biztosító fizet, és a CMU kedvezményezettei is mentesülnek az általános szabály alól. Az egészségbiztosító általi közvetlen térítés egyre elterjedtebbé válik a járóbeteg-ellátásban, különösen a gyógyszerészet és a laboratóriumi ellátás terén.
Az önkéntes magánbiztosítás helye a rendszerben Míg 1945-ben elegendınek tőnt a kötelezı biztosítás által nyújtott fedezet, az elvárások növekedése a kiegészítı biztosítás igénybevételét tette szükségessé. Míg 1960-ban csupán a franciák 30%-a rendelkezett kiegészítı biztosítással, addig ez az arány 2000-re 85%, 2005-re pedig 95%-ra növekedett. Franciaországban az önkéntes magánbiztosítás a kötelezı biztosítás kiegészítésére szolgál, mivel fıként a co-payment-et téríti, és az állami fedezetben kevésbé részesülı területeket fogja át, így például a fogászati és a szemészeti ellátást, valamint a gyógyászati segédeszközöket. Nem jár kötelezı térítés a plasztikai mőtétekre és a gyógyfürdıkezelések többségére sem, ez is a magánbiztosítás hatáskörébe tartozik. A kiegészítı biztosítás jelentıs térhódítása figyelhetı meg az utóbbi idıben, jóllehet a mutuelle-k között a biztosítótársaságok hatásköre viszonylag gyengül az állam által nyújtott egészségbiztosítási fedezethez viszonyítva.
35
Bár a kiegészítı biztosítókat általában „mutuelle”-nek nevezik, valójában ezek a kölcsönösségi alapon mőködı szervezetek a magánbiztosítók három kategóriájának csupán egyikét képezik: -
Mutuelle: a tagok szolidaritására épülı non-profit szervezet, tagdíjakon alapuló anyagi háttérrel;
állami
felügyelet
mellett
folytatott
tevékenységét
a
Mutualité
jogszabálygyőjtemény határozza meg. -
Gondoskodást nyújtó egyesület: a Társadalombiztosítási Kódex által szabályozott nonprofit szervezet, melynek irányítása a munkáltatók és a munkavállalók hatáskörébe tartozik
-
Biztosítótársaság: a Biztosítási Kódex által vezérelt profit-orientált vállalkozás
A mutuelle-k aránya a biztosítási piacon 60%-os, a további 40%-ot a másik két magánbiztosítási forma teszi ki. A mutuelle-k és a gondoskodást nyújtó egyesületek csak a biztosítottak bizonyos körének nyújtanak fedezetet, a biztosítótársaságok viszont minden jelentkezıt fogadnak. Ez utóbbiak hatásköre az utóbbi idıben gyengül az állam által nyújtott fedezethez viszonyítva, a mutuellek viszont egyre nagyobb befolyásra tesznek szert a költségtérítésben, viszonylag egyszerő költségtérítési eljárásaik révén. A gyakorlatban történelmi jogaiknál fogva, mutuelle-kkel rendelkezı befolyásos testületek is jogosultak részt venni a kötelezı biztosításban. A köztisztviselık, valamint számos állami vállalat alkalmazottai a CNAM fedezete alá tartoznak, de irataik kezelése nem itt történik, hanem olyan mutuelle-knél, melyek engedéllyel rendelkeznek a CNAM helyében való eljárásra. Ezek a szervezetek olyan biztosítási szerzıdéseket kínálnak, melyek a CNAM által nyújtott kötelezı egészségbiztosítást egészítik ki. A gyakorlatban a biztosítottaknak így csak a mutuelle-jükkel kell felvenniük a kapcsolatot, ami jelentıs könnyítést jelent számukra, és komoly elıny az állami szektorban tevékenykedı mutuelle-knek. A kiegészítı járulékok és a szolgáltatások fizetésének egyszerre történı leemelése a fizetésbıl kedvezı a biztosítottak többsége számára. Amennyiben a tagoknak egyazon mutuelle választását javasolják, nem érinti ıket különösebben, hogy a fedezet, amiben részesülnek a kötelezı, a kiegészítı vagy a mutuelle-t irányító szakszervezet révén jár-e számukra.
36
A magánbiztosítók helye a rendszerben
1500 kiegészítı biztosító Kölcsönösségi alapon
Gondoskodást nyújtó
mőködı szervezetek
egyesületek
Biztosítótársaságok
(mutuelles) Non-profit
Profit-orientált
Franciaországban a magánbiztosítás kiegészítı jellegő. Elsısorban a co-payment-et, valamint a kötelezı biztosítás fedezetében nem részesülı szolgáltatások költségeit téríti. 2005-ben a franciák 95%-a rendelkezett magánbiztosítással. A CMU bevezetése óta a kiegészítı biztosítás ingyenes a bizonyos jövedelemküszöb alatt élı állampolgárok számára. Kiegészítı biztosítást az állampolgárok szabadon köthetnek, de biztosítási szerzıdésük csak 6 hónapra érvényes, ez után meg kell újítani.
Források: -
Le Haut Comité de la Santé Publique
-
http://hcsp.ensp.fr/hcspi/explore.cgi/hcsp?ae=hcsp&clef=6&menu=0678
-
Rapport du Haut Comité de la Santé Publique à la Conférence nationale de santé 2000 sur "Le panier de biens et services de santé"
-
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/panier/preambule.htm
-
Portail Internet de la Haute Autorité de Santé
-
http://www.anaes.fr/portail/display.jsp?id=c_408961
-
Health Care Systems in Transition, France, 2004
-
http://www.who.dk/document/e83126.pdf
-
L’Assurance Maladie en ligne
-
http://www.ameli.fr/261/DOC/1841/fiche.html?page=5
37
-
Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Avis sur la protection sociale complémentaire
-
http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hcaam/avis_240205.htm
-
Rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, juillet 2006
-
Recent reforms affecting private health insurance in France
-
http://www.euro.who.int/document/Obs/EuroObserver6_1.pdf
HOLLANDIA
Egészségügyi rendszer, finanszírozás Az egészségügyi rendszer 2006. január 1-tıl kötelezı egészségbiztosításon alapul. Fı irányító szerve az Egészségügyi, Népjóléti és Sport Minisztérium (Ministry of Health, Welfare and Sport). Az egészségügyi ellátásért a minisztérium és az önkormányzatok felelısek. A Szociális és Munkaügyi Minisztérium az Egészségügyi Minisztériummal közösen alakítja ki a munkaügyi és társadalombiztosítási irányelveket. A holland egészségügyi rendszer bonyolult és állandóan változó rendszer. Kiváló alapellátási struktúrával bír, és a betegelégedettség a legmagasabbak között van Európában. 1980 óta az egészségügyi kiadások megháromszorozódtak – 2004-ben az összes egészségügyi kiadás a GDP 9,2%-a volt. Ebbıl a közfinanszírozás 61%, mely aránylag alacsony értéket képvisel európai viszonylatban.
38
A finanszírozás alapvetı adatai (2004) 2000-2004
Millió
1996-2000
átlagos éves
átlagos éves
PPP$ növekedési
PPP$
PPP$/fı
(2004)
(2004)
(2004)
ráta(%)
ráta(%)
kiadás
49 517
3 041
9,2
5,3
8,3
Egészségügyi közkiadás
30 834
1 894
5,7
4,1
8,0
Kormányzati források
1 464
90
0,3
3,3
1,3
29 370
1 804
5,5
4,1
8,4
18 625
1 144
3,5
7,7
8,8
3 872
238
0,7
4,7
források
9 440
580
1,8
13,4
Egyéb magánforrások
2 986
183
0,6
3,9
Teljes
% GDP PPP$ növekedési
egészségügyi
Társadalombiztosítási források Egészségügyi magánkiadás Közvetlen
kifizetések
(co-payment) Magánbiztosítási
Forrás: OECD Health Data, 2006; Eurostat
A kötelezı biztosítás rendszere 2006. január 1-tıl az új egészségbiztosítási törvény értelmében Hollandia minden adófizetı állampolgára köteles biztosítót választani. Büntetésben részesítik azokat, akik elmulasztják a biztosítás kötését. Két csoport számára nem kötelezı az egészségbiztosítás: az aktív katonai szolgálatot teljesítı és a biztosítást lelkiismereti okokból elutasító személyek számára.
39
Az új egészségbiztosítási törvény meghatároz egy standard csomagot, melyet a korábbi szociális egészségbiztosítási törvény (ZFW) és az egészségbiztosításhoz való hozzáférésrıl szóló törvény (WTZ) szabályoz az új törvény érvénybe lépésekor. A krónikus ellátást vagy a költséges kezeléseket fedezı kivételes orvosi költségek (AWBZ törvény) elemei 2006-ban az új standard csomagba kerültek át. A mintegy 30 biztosítótársaság az egész országra kiterjedıen mőködik, és csak a 850.000 tagnál kevesebb esetben korlátozhatják tevékenységüket egy területre. A biztosítótársaságok kötelesek egy adott terület minden lakosát elfogadni. Az egészségbiztosítási rendszert magán biztosítótársaságok
mőködtetik,
akik
profit
alapon
tevékenykedhetnek.
A
biztosítótársaságoknak be kell tartaniuk az egészségbiztosítási törvényben leírt feltételeket. A biztosított személyek szabadon választhatnak a biztosítók közül. Az új rendszerben a nominális díj továbbra is megmarad, vagyis a biztosítók kötelesek minden szolgáltatási csomagra fix díjat meghatározni. 2006-ban ennek összege átlagosan évi 1038 euró volt. Tiltott a díjak kor, nem és kockázat szerinti változtatása. A 18 év alatti lakosok egészségbiztosítási díjait az állam fizeti. Az alacsony-jövedelmő csoportok jövedelemarányos támogatásban részesülnek az államtól a biztosítás vásárlására. A nominális díjon felül minden alkalmazásban álló személy 6,5% járulékot fizet jövedelme után évi 30 ezer euróig, mely kb. 2000 eurót tesz ki. A vállalkozók, nyugdíjasok és más specifikus csoportok járulékát 4,4%-ban állapították meg. A 6,5% járulékot a munkaadó köteles visszatéríteni a munkavállalónak, ezért a pénzügyi folyamatábrán a jövedelem-függı járulékot a munkáltatónál tüntettük fel.
40
Munkáltató
Jövedelemarányos járulék 6,5% (50%)
Egészségbiztosítási Alap
Állam
rizikó kompenzációja
Állam részesedése (5%)
Kockázat-kiegyenlítés Engedmények Nominális biztosítási díj, átlagosan 1038 euro/fı/év (45%)
Biztosított
Költségtérítés – no-claim, personal excess*
Egészségbiztosító (30 versenyben lévı magánbiztosító)
Egészségügyi szolgáltatások kifizetése (A GP-ket fejkvóta alapján, a szakorvosokat 2005-tıl a kórházi finanszírozáshoz hasonlóan DRG típusú rendszer alapján fizetik.)
Szolgáltató
*No-claim refund: ha a biztosított évi € 255-nál kevesebbet használ fel egészségügyre, a fix biztosítási díjának egy részét visszatérítik (GP viziteket nem tartalmazza). Personal excess: többletfizetéssel járó biztosítási opció, ahol egy bizonyos összegig a biztosított fizeti az ellátás költségeit. Ennek ellenében a biztosító kedvezményt ad a fix biztosítási díjra. Jelenleg öt szintje van: €100, €200, €300, €400 és €500.
Kockázatkiigazítás Kockázatkiegyenlítést 1993 óta végeznek Hollandiában. A biztosítók fizetésben részesülnek az Egészségbiztosítási Alapból a veszteségek kompenzálására. Az Alap forrásait a munkáltatók jövedelemarányos járulékai és az állam befizetései képezik. Kezdetben csak koron, nemen és az urbanizáltság fokán alapuló kockázatkiegyenlítési rendszert alkalmaztak. 2000 óta a következı kockázati tényezık kerültek a rendszerbe: gyógyszertár alapú költség csoportok (PCGs), diagnosztikai csoportok (DCGs) és vállalkozói státusz.
41
2005 ıszén az árverseny intenzívvé vált, ez növelte a biztosítók ösztönzését a kockázatszelekcióra. 2005 ıszétıl megfigyelhetı még a csoportbiztosítás általi szelekció. Az egészségbiztosítási törvény szerint a biztosítók engedményben részesíthetik a csoportokat 10% értékig. A szelekció abban nyilvánul meg, hogy a biztosítók inkább adnak kedvezményt sportklubok tagjainak vagy vállalkozóknak, mint krónikus betegcsoportoknak.
Biztosítási csomag meghatározása, tartalma -
Az új eljárások befogadásának rendje -
Az új technológiák befogadását és terjesztését érintı határozatokat az Egészségügyi Tanács hozza. Az Egészségügyi Tanács a holland kormány tudományos
tanácsadó
testülete
az
egészségügy,
az
orvostudomány,
a
népegészségügy és a környezetvédelem területén. A Tanács 160 független szakértıbıl áll, akik ad hoc bizottságokat hoznak létre. Egyidejőleg 40-50 bizottság mőködik átlag 10 fıvel. Ez a testület dönt a felöl, hogy milyen eljárásokat térítenek az állami biztosítási programokon keresztül. A legtöbb értékelés az orvostudományi egyetemi karok és az egyetemi kórházak által végzett kutatáson nyugszik, ebbe gyakran a kutatóintézetek is besegítenek. -
Az
új
gyógyszerek,
orvosi
eljárások,
oltóanyagok
alkalmasságának
és
hatékonyságának meghatározásakor a hangsúly leginkább a klinikai próbákra kerül. A késıbbiek folyamán az új technológiák etikai, jogi és társadalmi aspektusai is bekerülnek az értékelésbe. Ezeket a tanulmányokat az Egészségügyi Minisztérium, az Oktatási Minisztérium és az Egészségbiztosítási Tanács finanszírozza
egy
újonnan
létrehozott
pénztáron
keresztül
(Országos
Orvostudományi Kutatási Alap). A kutatási javaslatok kiválasztását egy szakértı bizottság végzi, mely az orvostudomány, egészségügyi gazdaságtan, orvosi etika, egészségügyi törvényhozás és egészségügyi irányítás szakterületeit öleli fel. -
Bár az 1990-es években az Országos Orvostudományi Kutatási Alap sok egészségügyi technológiai kezdeményezésben bizonyult hajtóerınek, kritika is érte, amiért inkább az új orvosi technológiákra koncentrált és akadémiai érdeklıdést tükrözött. Ezen hiányosság kiküszöbölése érdekében az Alap vezetése a projektek kiválasztásának más módszerét választotta (a fölülrıl-lefelé vagy a
42
„top-down” megközelítést), és a magas prioritású témakörök vizsgálatára tett javaslatokat. 1993-ban a fennálló prioritási listából három projekt választottak ki: az inkontinencia kezelése, a pszichogeriátriai problémák kezelése, valamint a diagnosztikai tesztelés. 2004-ig két projektet valósítottak meg és még négy volt elıkészület alatt. A top-down program hatásosságát túl korai megítélni, az viszont már világos, hogy igen idıigényes és alapos elıkészületeket igényel. -
Biztosítási csomag meghatározása -
A holland kormány 2006. január 1-tıl összevonta a különbözı típusú biztosításokat egy széles körben meghatározott standard biztosítási csomagba, mely az egész lakosságra kiterjed. Az alapvetı egészségügyi ellátást nyújtó alapcsomagot az állam határozza meg, s ez többé-kevésbé megegyezik az elızıleg fennálló kötelezı biztosítás tartalmával. A krónikus ellátást vagy a költséges kezeléseket fedezı kivételes orvosi költségek (AWBZ törvény) elemei 2006-ban az új standard csomagba kerülnek át. A standard szolgáltatáscsomag a következıket tartalmazza:
-
Az orvosi ellátás magába foglalja a háziorvosok, szakorvosok, klinikai pszichológusok és szülésznık által nyújtott szolgáltatásokat, beleértve a kapcsolódó laboratóriumi teszteket és az ápolást. Tartalmazza még az öröklött betegségeket érintı tanácsadást, a nem klinikai hemodialízist, a krónikus légzıszervi betegségek kezelését és a trombózis megelızést. A biztosított személytıl
2006-ban
még
megkövetelhetik,
hogy
önrészt
fizessen
a
pszichoterápiás kezelésért. A mentális egészségügyet csak 2007. január 1-tıl finanszírozzák az új egészségbiztosítási törvény értelmében. -
A paramedikális ellátás magában foglalja a fizioterápiát, a felépülésre irányuló terápiát, logopédiát, foglalkozási terápiát és étrendi tanácsadást.
-
Az anya és a csecsemı szülés utáni tíz napig történı ellátása.
-
A gyógyszeres ellátás gyógyászati célokból nyújtott gyógyszerekbıl és élelmiszerekbıl áll. A biztosítás által fedezett gyógyszerek azonos hatóanyagú csoportokra osztottak. A maximális térítés a csoportban levı gyógyszerek átlagos ára szerint megszabott. A biztosított személy, aki ennél költségesebb gyógyszert választ, köteles kifizetni a különbözetet.
43
-
A biztosítás által fedezett orvostechnikai eszközök többnyire azokra terjednek ki, amelyeket a betegek otthon alkalmaznak. Ezek lehetnek személyes gondoskodást célzó eszközök (inkontinencia eszközök, diabetes teszt szalagok), vagy hallókészülékek és ortopéd cipık. A biztosított személyektıl nem követelik meg, hogy elızetes engedélyt kérjenek a biztosítótól vagy egy szakembertıl, hogy hozzájussanak orvostechnikai eszközökhöz.
-
A fogászati ellátást illetıen a 18 éves kor alatt a fiatalok rendszeres fogellenırzésre, évi két fluorid kezelésre, fogtömésre és periodontális kezelésre jogosultak. 18 év felett a fogászati ellátás szájsebészetre, az ahhoz kapcsolódó röntgenezésre, és mőfogsor készítésére korlátozódik. Különleges fogászati rendellenességben szenvedı betegek, a rokkantak és a mentálisan betegek speciális feltételek mellett teljes fogászati ellátásra jogosultak.
-
A csomag meghatározásának elvei -
Az alapcsomagot rendszeresen tesztelni és módosítani fogják a hatásosság, a költséghatékonyság és a kollektív finanszírozás szükségének kritériumai szerint.
Az alap juttatási csomag az ellátás funkciói szerint meghatározott. Vagyis a törvény az ellátás természetét, tartalmát és terjedelmét szabja meg, míg a biztosítási szerzıdés dönti el ki, hol és milyen feltételekkel nyújtja az ellátást. Így a biztosítók és a fogyasztók nagy mozgástérrel rendelkeznek a konkrét jogosultságok eldöntésére. Lehetıség nyílik az elınyben részesített ellátói biztosítási megegyezésekre is, ahol a biztosítók szelektíven szerzıdhetnek bármilyen ellátóval. Létrejött egy új egészségügyi hatóság (Dutch Health Care Authority), amely az ellátók és a biztosítók közötti verseny irányításáért felelıs.
44
Jogok és kötelezettségek a kötelezı rendszerben
Biztosítók ellátottakkal
Jogai
Kötelezettségei
•
•
szembeni…
jogosultság a kockázat-
a biztosítóknak el kell
kiegyenlítésre (kor, nem,
fogadniuk minden
gyógyszerfogyasztás és a
jelentkezıt
fıbb diagnosztikai csoportok szerinti igazítással) a kockázatkiegyenlítési pénztártól a kockázatszelekció megakadályozására Ellátottak biztosítókkal
•
a fogyasztók szabadon választhatnak a biztosítók
szembeni…
és a csomagok között •
évenként egyszer válthatnak biztosítótársaságot
Biztosítók ellátókkal
•
a piaci verseny lehetıvé teszi az
szembeni…
egészségbiztosítók számára, hogy kedvezı szerzıdéseket kössenek az ellátókkal •
nem kötelesek minden ellátóval szerzıdésbe lépni
•
a biztosítók az ár és a volumen mellett az ellátás minısége alapján tárgyalnak a szolgáltatókkal
45
•
valamennyi lakos köteles alapcsomagot vásárolni
Ellátók biztosítókkal
Jogai
Kötelezettségei
•
•
a piaci verseny miatt az ellátó szervezeteknek el
szembeni…
kell fogadniuk, hogy a biztosítók nagyobb befolyással bírnak a tárgyalások során
Az önkéntes magánbiztosítás helye a rendszerben Igény esetén a kötelezı egészségbiztosítás mellett lehet kötni kiegészítı biztosítást is. A kiegészítı biztosítás önkéntes magánbiztosítás és nem áll semmilyen kapcsolatban az univerzális egészségbiztosítással. Az állam sem szólhat bele mőködésébe, azon felül, hogy a Holland Központi Bank általános felügyeleti szerepet gyakorol a biztosítási ipar egészére. Így az önkéntes biztosító nincs kötelezve arra, hogy elfogadjon bárkit is a biztosításra. A kiegészítı fedezet tartalmát, feltételeit és a díjak szintjét magán biztosítótársaságok határozzák meg. Az Egészségbiztosítási Törvény azonban kiköti, hogy ha valaki egészségbiztosítót vált a kötelezı rendszerben, a biztosító nem törölheti a meglevı kiegészítı biztosítását. Az önkéntes kiegészítı biztosítás azokat a szolgáltatásokat fedezi, amelyeket kötelezı biztosítás kizár, pl. fogászati ellátás, mőfogsor, szemüveg, hallókészülék, jobb minıségő kórházi ellátás, alternatív medicina, külföldön történı ellátás. A legtöbb biztosító kiegészítı fedezetre is lehetıséget nyújt. A lakosság 90%-a rendelkezik önkéntes magánbiztosítással. 2004-ben a kiegészítı biztosítás az egészségügyi kiadások 19%-át tette ki Hollandiában.
Források -
Health care systems in transition, Netherlands 2004
-
http://www.euro.who.int/observatory/Hits/20041022_3
-
Health insurance system
-
http://www.minvws.nl/en/themes/health-insurance-system/default.asp
46
-
The new care system in the Netherlands
-
http://www.minvws.nl/images/boekje-zorgstelsel--engels_tcm20-107938.pdf
-
Health insurance reform in the Netherlands
-
http://www.euro.who.int/Document/Obs/Eurohealth12_2.pdf
NÉMETORSZÁG
Egészségügyi rendszer, finanszírozás A német egészségügyi ellátás szervezete a szövetségi államrendhez alkalmazkodik. Az irányítás felelıssége a szövetségi és a tartományi kormányok között, valamint a helyi egészségügyi hatóságok és szervezetek között oszlik meg. A 2005 végén történt változások következtében egyes minisztériumok feladatköre megváltozott. Ezek közé tartozik a korábbi Egészség- és Szociálisügyi Minisztérium is, melynek feladatai a jelenlegi Egészségügyi Minisztérium és az újonnan létrehozott Munka- és Szociálisügyi Minisztérium között kerültek megosztásra. A Szövetségi Egészségügyi Minisztérium felügyelete alatt maradt a kötelezı egészségbiztosítás és ápolásbiztosítás. A társadalombiztosítás további részeinek felügyeletét a Munka- és Szociálisügyi Minisztérium vette át. A kötelezı egészségbiztosítás egyrészt a tartományi fennhatóság alatt álló, de pénzalapjukkal önállóan gazdálkodó biztosítókon, másrészt a Szövetségi Biztosító Hivatal alá tartozó, szövetségi szintő, azaz az egész lakosságot átfogó kötelezı biztosítókon alapul. A tartományok maguk rendelkeznek egészségügyi ellátásuk biztosítók általi finanszírozásáról. Az egészségügyi ellátás állami feladat, de a szövetségi, tartományi szolgáltatókon kívül számos non-profit és profitorientált szervezet is részt vesz benne. 2004-ben az egészségügyi kiadások az ország GDP-jének 10,6%-át tették ki. Németország az egyike azoknak az Európai Unióhoz tartozó tagországoknak, ahol a GDP egészségügyre fordított hányada igen jelentıs. Az állami költségvetés egyik leggyorsabban növekvı tételérıl van szó, melynek fı okai a demográfiai változások és a magasabb minıséget biztosító, de ezzel együtt drágább orvosi technika alkalmazása.
47
Az egészségügyi ellátás anyagi hátterét, - melyet túlnyomórészt az állam biztosít (2004-ban az állami és magán költségviselés megoszlása 78,1%, illetve 21,9%) - az állami szektor részérıl fıként a kötelezı betegbiztosítás járulékaiból (50% felett), az 1996-óta egyre jelentısebbé való ápolásbiztosításból (közel 10%), illetve az adókból (mintegy 10%) befolyt bevételek, a magánszektor részérıl a magánbiztosítási díjakból (közel 10%) és a privát kiadásokból származó bevételek képezik.
A finanszírozás alapvetı adatai (2004)
Millió PPP$ (2004)
Teljes egészségügyi
PPP$/fı (2004)
1996-2000
2000-2004
%
átlagos éves
átlagos éves
GDP
PPP$
PPP$
(2004)
növekedési
növekedési
ráta(%)
ráta(%)
251 033
3 043
10,6
2,9
3,8
Egészségügyi közkiadás
193 127
2 341
8,1
2,1
2,9
Kormányzati források
25 119
305
1,1
-3,3
3,6
168 008
2 037
7,1
3,0
2,8
57 906
702
2,4
6,3
7,1
33 271
403
1,4
7,2
8,3
22 650
275
1,0
5,5
6,0
1 985
24
0,1
2,8
2,5
kiadás
Társadalombiztosítási források Egészségügyi magánkiadás Közvetlen kifizetések (co-payment) Magánbiztosítási források Egyéb magánforrások*
48
Forrás: OECD Health Data, 2006. okt. 06 *: Munka-egészségügyi kiadások, egyéb munkaadói egészségügyi juttatások, non-profit szervezetek kiadásai, fennmaradó kiadások
A kötelezı biztosítás rendszere Németországban a lakosság körülbelül 90%-a részesül a szolidáris alapú kötelezı egészségbiztosításban és közel 10%-ot tesz ki a magán egészségbiztosítókkal szerzıdöttek aránya. A magán biztosítókkal szerzıdık körébe a vállalkozók, köztisztviselık és a bizonyos jövedelmi szintet meghaladó (3975 euró/hó 2007) lakosok tartoznak. (A magánbiztosításnál kormányzati szabályozás korlátozza a kockázati besorolást.) Jelenleg Németországban mintegy 300 ezerre tehetı azoknak a száma, akik nem rendelkeznek betegségbiztosítással. A tervek szerint a jövıben senki sem marad biztosítási védelem nélkül, és azok számára, akik valamilyen okból kikerültek a betegbiztosítási rendszerbıl, lehetıvé teszik a korábbi biztosítási rendszerbe való kötelezı felvétel révén – legyen az magán, vagy kötelezı – a visszatérést. Az egészségügy finanszírozása nagyrészt a betegbiztosítási rendszer feladata. A kötelezı biztosításban résztvevı elsıdleges [Primärkassen: Regionális Általános Biztosítók (AOK), Vállalati Betegbiztosítók (BKK), Ipartestületi Betegbiztosítók (IKK)] és kiegészítı [Ersatzkassen: közalkalmazottak és fizikai állományú dolgozók részére] pénztárak száma 2006-ban 251 volt (jellemzı a pénztárak számának további csökkenése elsısorban fúziók, illetve azok megszőnése révén). A betegpénztárak felügyeletét a Szövetségi Biztosító Hivatal és a tartományok végzik. 2002 óta a biztosítottaknak újra lehetısége van a szabad biztosító választásra. A biztosító váltást követıen azonban 18 hónapon belül újabb biztosító váltásra nem kerülhet sor (kivétel: önkéntesen biztosítottak, akik háromhavonta válthatnak biztosítót). A biztosító váltás legfıbb oka – melynek gyakorisága az utóbbi években rendkívüli módon megnıtt (1998-ban a biztosítottak 9,3% váltott biztosítót, 2003-ban 23,4%; 2004-ben az AOK tagjainak 16% vesztette el) – a biztosítók járulékának eltérése. A német betegbiztosítás két kategóriára osztható. A kötelezı betegbiztosításban vesznek részt azok a munkavállalók, akik bruttó jövedelme nem éri el a 3975 euró/hó szintet (2007). Az egészség- és ápolásbiztosítás terén a járulék megállapításának jövedelmi határa 2007-ben 3562,50 euró/hó-ra (42.750 EUR/év), azaz változatlan maradt 2006-hoz viszonyítva. A
49
kötelezı fedezet anyagi erıforrásai a biztosított munkavállalók és a munkáltatók járulékából tevıdnek össze, melyet 2005. július elsejéig a munkavállalók és a munkáltatók fele-fele arányban térítettek. A fizetendı járulék mértéke betegpénztáranként eltérı (12,7% és 15,8% között alakul – 2007. januári adat). 2005. július 01-tıl a kötelezı betegbiztosítással rendelkezık számára egy ún. 0,9%-os kiegészítı járulék bevezetésére került sor (0,4% fogpótlás, 0,5% táppénz), melyet egyedül a munkavállaló köteles viselni, azaz a kiegészítı járulék bevezetésének köszönhetıen a munkaadók terhei 0,45%-kal csökkentek, a munkavállalók tényleges terhei pedig ugyanennyivel nıttek. A bevezetéssel egy idıben a kötelezı betegbiztosítókat törvény kötelezte járulékaik 0,9%-kal való csökkentésére3. A fenti határértéket meghaladó jövedelemmel rendelkezık a kötelezı biztosítás helyett, illetve kiegészítésként a magánbiztosítók valamelyikének szolgáltatásait választhatják.
3
14,1%-os betegbiztosítási járulék esetén tehát a megoszlás: munkaadó 6,6%, munkavállaló 7,5%
50
Kötelezı egészségbiztosítás
A fizetendı járulék mértéke betegpénztáranként eltérı (12,7% és 15,8% között alakult (2007. január)) 3975 euró/hó jövedelem alatt; a nyugdíjasok járulékát a nyugdíj alapok, a munkanélküliek járulékát Szövetségi Foglalkoztatási Ügynökség fizeti be. Fix költségvetési térítés az adóbevételbıl az anyasági ellátások, a táppénz a gyereküket ápoló szülıknek, az in-vitro fertilizáció, a sterilizáció és a 20 év alattiak fogamzásgátlásának finanszírozására
Forrás-győjtés eszközei
Allokációs mechanizmus: betegpénztárak szedik közvetlenül
Egyéb egészséghez köthetı kötelezı
a be
Ápolásbiztosítás: 0,85-0,85% munkáltatói illetve munkavállalói járulék a havi jövedelem után. Baleset-biztosítás: munkaadói járulékból, ennek átlagos mértéke 2005-ben 1,31% (számítás alapja: biztosítottak bére, ágazatok különbözı kockázati osztályba történı besorolása) Nyugdíj-biztosításon belül (munkavállaló és munkaadó 9,75%-9,75%): rehabilitáció
Országos
Források csoportosítása (kockázatközösség)
Allokációs mechanizmus: Kor, nem alapján számolt kiadási átlagok alapján történı kiegyenlítés. A kiadási átlag alapján történı számítás biztosítja, hogy a jövedelmi különbségek és az eltartottak száma is kompenzációra kerül (2009-tıl betegségstruktúra alapján történı kiegyenlítés).
Hosszú távú ápolás: alapok szerint
Jogállás: 251 kötelezı betegpénztár (magántulajdon, de állami felelısségek), non-profit betegpénztár; ebbıl 16 általános helyi betegpénztár (AOK), 10 helyettesítı pénztár, 198 vállalati betegbiztosító, 16 ipartestületi biztosító (a fentiekbe bárki jelentkezhet), 9 mezıgazdászok egészségbiztosítója, 1 bányász-és 1 tengerészek-biztosítója (ezek kizárólagosak) (2006-os adatok); Szolgáltatás vásárlók
Ellátási terület: Regionális vagy országos Verseny: Van. A nem kizárólagos biztosítók mind a járulékmérték megállapításában, mind az alapszolgáltatásokon felül kínált szolgáltatások tekintetében versenyeznek
51
Hosszú-távú ápolási alapok Baleset-biztosítók: munkabalesetekre; Nyugdíj-biztosítók: rehabilitációs szolgáltatásokra;
2004 óta a betegpénztáraknak lehetısége van közvetlenül a szolgáltatást nyújtókkal szerzıdni. Ilyen esetben a betegpénztár – a Pénztári Orvosok Egyesületének bekapcsolódása nélkül – a szolgáltatást nyújtót közvetlen módon díjazza. Ezek a közvetlen szerzıdések, melyek a háziorvosi rendszerben, az integrált ellátás keretében, ill. a kórházakban nyújtott ambuláns ellátás esetén köthetıek – a verseny fokozását szolgálják. A kórházak finanszírozása az 1972-es kórházfinanszírozási törvény hatályba lépése óta duális jellegő. A kórházak finanszírozása mintegy 93%-ban a kötelezı és a magánbiztosítók által rendelkezésre bocsátott anyagi erıforrásokból, valamint az önrészfizetésbıl befolyt összegekbıl történik, 7%-ban pedig a kormány által a beruházási költségekre szánt adókból. A német kórházszektor 1993 és 2004 között jelentıs változásokon ment keresztül. A legjelentısebb változás az aktív kórházakban nyújtott szolgáltatások elszámolása terén a 2004 óta kötelezı fokozatos átállás a DRG esetátalány rendszerre. Az eredetileg erre a rendszerre való teljes átállást 2008-ig tervezték befejezni, de jelenlegi úgy tőnik, hogy a teljes átállás csupán 2009-ig valósul meg A 2004-es változtatások között szerepelt a betegek önrészfizetési kötelezettségének növelése, nevezetesen az elsı orvosi konzultációért negyedévente fizetendı vizitdíj, kórházi ellátásban napi térítési díj bevezetése, valamint gyógyszervásárlás esetén fizetendı kötelezı önrészesedés.
A kockázatkiigazítás rendszere Pénztárak közötti rizikó kompenzációs rendszer (RSA) bevezetése 1994-ben történt. A végrehajtásért a Szövetségi Biztosítási Hivatal felelıs. A kockázatkiegyenlítés a morbiditási kockázatok különbözı megoszlását, a járulékmentesen biztosított családtagok eltérı arányait, valamint a járulékköteles jövedelmek eltérésébıl adódó egyenlıtlenségeket hivatott megszüntetni. A rendszer keretében nem a betegpénztárak tényleges költségeit veszik figyelembe, hanem az átlagos szolgáltatási költségeket (ún. standardizált szolgáltatási költségek). A rendszerben részt vevı pénztárak: -
regionális általános biztosítók,
52
-
vállalati betegbiztosítók,
-
bányászok pénztára,
-
tengerészek pénztára,
-
kiegészítı alapok,
-
ipartestületi betegbiztosítók.
Nem vesznek részt: -
mezıgazdasági munkások pénztárai.
Az RSA-ban a kockázat meghatározásakor a következı faktorok mérvadóak: -
Kor
-
Nem
-
A tagok járulékköteles jövedelmének eltérései
-
Táppénzre való igény (nem igényelt, igény 6 hét után, igény kevesebb, mint 6 hét után)
-
A járulékmentesen biztosított családtagok száma
-
Rokkantsági nyugdíj (Erwerbsminderungsrente) (=kockázati csoport)
-
Krónikus betegek számára kialakított strukturált kezelési programban való részvétel (Disease-Management programok)
(Megjegyzés: 1995-tıl a nyugdíjasok betegbiztosítására is kiterjed az RSA. 2003-tól kiemelten támogatottak a disease-management-programban résztvevı krónikus betegeket ellátó pénztárak Az adókból történı finanszírozás egy része befolyik az RSA-ba.)
2001
novemberében
a
német
parlament
jóváhagyta
a
társadalombiztosítás
kockázatkiigazításáról szóló törvényt, amely a kockázatkiegyenlítési rendszer három fı reformjáról rendelkezik:
2002-ben bevezették a „magas költségő közös alapot” a szolidaritás növelésére és a nagyon költséges esetek elleni szelekció ösztönzésének csökkentésére. Ebbıl az alapból 2002-ben az egy biztosított személyre esı 20450 eurós küszöbérték feletti kiadások 60%-át kompenzálták. A kockázatkiegyenlítı fizetéseket a betegpénztárak új pénzügyi kockázatához igazítják. 2004-
53
ben a magas költségő közös alap 4,6 milliárd eurót finanszírozott a 126 milliárd eurós kockázatkiegyenlítési rendszer kiadásaiból. A kockázatkiigazítók köre 2003-ban kibıvült a „önkéntes jelentkezés egy akkreditált betegség menedzsment program” tényezıvel. Ennek érveként a méltányosságot és a minıséget hozzák fel – vagyis a kevés és a sok krónikus beteggel bíró betegpénztárak közötti pénzügyi egyenlıtlenségeket csökkenteni kell, és a krónikus betegek ellátását a kezelési irányelvek megvalósításával kell javítani. A kormány idáig négy betegséget jelölt meg a betegség menedzsment programra, melyeket figyelembe vehetnek a kockázatkiigazítás rendszerben: diabetes
mellitus,
mellrák,
asztma/idült
obstruktív
tüdıbetegség,
vértolulásos
szívelégtelenség.
A szelekció még problémát jelent Németországban. Az árverseny miatt 2002-ben és 2003-ban több betegpénztár tétovázott járulékaik emelésében és jogellenesen veszteséget termeltek. 2004 óta a betegpénztáraknak megengedték, hogy a magán biztosítótársaságok értékesítési ügynökei legyenek kiegészítı biztosítás árusításában. Egyelıre nem létezik valós bizonyíték arra nézve, hogy ezt a szelekció eszközeként használnák, bár vannak feltételezések, hogy a vonzó kiegészítı biztosítási csomagok hatással vannak a biztosítóváltásra. Ezek kockázatprofiljai azonban nem ismertek.
A betegség menedzsment programok a betegpénztárak jelentıs tevékenységévé váltak, mivel az ilyen programra való jelentkezés 2003-tól egy új kockázatkiigazítónak számít. A 2004-es reformban pénzügyi ösztönzıkben részesítették az ellátókat a betegpénztárakkal kötött integrált ellátási szerzıdésekért. A legtöbb ilyen szerzıdés azonban elhanyagolható változást jelent az egészségügyi ellátás menedzselésében.
A kockázatkiigazítás módszere: Az egészségpénztárak egyenlı arányban, jövedelmük 12,75%-ában (2004: ebbıl 0,48% a risikopoolba került befizetésre) járulnak hozzá a kockázatkiegyenlítési alaphoz, mely újraosztja a forrásokat a biztosítottak kockázat struktúrája szerint.
Meghatározásra kerül a járulékszükséglet (Beitragsbedarf) és ezt összehasonlítják a rendelkezésre álló pénzügyi forrásokkal (Finanzkraft). A számítás a kötelezı betegbiztosítás
54
biztosítotti szerkezetének átlagával történik. Meghatározásra kerül, hogy ezek alapján mely pénztárak jogosultak a kiegyenlítésre és melyek kötelesek az RSA-ba befizetni.
2009. január 1-tıl vezetik be a betegségstruktúra alapú kockázatkiegyenlítés rendszerét, ami 50-80 betegség-csoporton alapul.
A kockázati kiigazítás változása a 2009-ben tervezett Gesundheitsfonds bevezetésével
munkaadó
munkavállaló
állam
Adókból történı finanszírozás
Járulék és a 0,9%-os kiegészítı járulék
Visszatérítés, ha a Gesundheitsfonds által jutatott átalány magasabb, mint a költségek
Járulék
Gesundheitsfonds (Egészségbiztosítási Alap)
Kiegészítı járulék vagy nominális)
(%
ha a pénztár költségei magasabbak,
Biztosítottankénti átalány plusz a kockázati kiigazítás
mint a Fonds által jutatott
Betegpénztár Forrás: AOK
A biztosítási csomag meghatározása, tartalma a kötelezı biztosításban -
A csomag meghatározásának és az új eljárások befogadásának rendje -
A biztosítási csomagról a Szövetségi Közös Bizottság (továbbiakban SZKB) dönt, melyben a betegpénztárak és az ellátók képviselıi ülnek. Ezt a döntést az Egészségügyi minisztériumnak kell jóváhagynia. A Szövetségi Bizottság döntéseit az Egészségügyi Minisztérium eljárási hibák szempontjából vizsgálja. A pozitív
55
döntést követıen a finanszírozásról egy újabb albizottság, az Értékelı Bizottság dönt a SZKB-n belül. -
A
SZKB
szintén
meghatározza
a
technológiával
kapcsolatos
minimumkövetelményeket, minıségi elvárásokat és az alkalmazható indikációkat. A bizottság ad ki ezen kívül irányelveket a technológiaértékelésre vonatkozóan is. A szakmai munkát a Minıségért és Hatékonyságért Intézet segíti. -
A járóbeteg ellátásban alkalmazott eljárások technológia értékelését az SZKB Orvosi eljárások albizottsága végzi. Az albizottság nyilvánosan közzéteszi az értékelendı technológiák listáját és a benyújtó által szolgáltatott bizonyítékokat. Az orvosi szervezetek és egyéni szakértık minden technológia esetében benyújthatnak bizonyítékokat. Az albizottság ezek után az összes így rendelkezésére álló bizonyítékot és a saját maga által végzett kutatás eredményeit mérlegelve tesz javaslatot a befogadásra vonatkozóan. Újraértékelésre akkor kerülhet sor, ha a statisztikai adatok alul- vagy túlhasználatot jeleznek.
-
A kórházi ellátások technológia értékelését az SZKB Kórházi ellátások albizottsága végzi, ám ellentétben a járóbeteg ellátással, itt a döntés csak a csomagból való kivételre vonatkozhat, új eljárás felvételére nem. Ebbıl következıen az újítások DRG finanszírozása az intézmények és a betegpénztárak közötti alku függvénye. A megközelítés módja is más a két szektorban, hiszen, míg a járóbeteg technológiák esetében az alkalmasságot, a fekvıbeteg technológiák esetében az alkalmatlanságot kell bizonyítani.
-
Minden esetben a végsı befogadási döntést, az albizottságok javaslatait figyelembe véve, az SZKB plenáris ülése hozza meg.
-
Elvek: hatékonyság, megfelelıség, orvosi szükségesség, haszon
Társadalombiztosítási Törvénykönyv 3. fejezet szabályozza
Leírás
1. biztosítotti csoport
2. biztosítotti csoport
Azok a munkavállalók, akik jövedelme nem éri el a
Katonaság,
3937,50 EUR/hó szintet, és ezek közvetlen, nem
rendırség,
keresı hozzátartozói
határırség, fogvatartottak, menekültek
56
Jogosultság
1. biztosítotti csoport
2. biztosítotti csoport
Munkáltatói és munkavállalói járulékfizetés
Ingyenes,
alapja
adófinanszírozott kormányzati csomag
Jogosultak
70,5 millió
száma Szolgáltatási
•
csomag
betegségek megelızése, munkahelyi egészségvédelem,
•
betegségek korai felismerése,
•
betegségek kezelése: ambuláns orvosi-ellátás, fogászati kezelés, kórházi kezelés, gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök, otthonápolás, az orvosi rehabilitáció egyes területei,
•
sürgısségi ellátás, mentés, bizonyos egészségi állapot esetén betegszállítás,
•
és néhány egyéb esetben például betegtájékoztatás.
Részben
•
táppénz
•
Gyógyszer: A költségek 10 %-ának megfelelı
Az állami csomag a
finanszírozott
díj, minimum 5 euró és maximum 10 euró, ill. az kiadások minimum
szolgáltatások
önrész a tényleges költségnél nem lehet
50%-át fedezi. A
esetén co-
magasabb. Amennyiben bizonyos
maradékot
payment
gyógyszereknél van maximált ár, akkor ezt kell
magánbiztosítás
figyelembe venni. Ahol a felírt gyógyszer ára
fedezi.
meghaladja a maximált árat az önrész mellett a beteg az árkülönbözetet is téríti. •
10 euro/ápolási nap a fekvıbeteg intézményekben (max. 28 napig)
•
10 euro/negyedév az elsı orvos-beteg találkozásra
•
Otthoni segítségnyújtás: a költségek 10 százalékának megfelelı díj fizetése, naponta
57
1. biztosítotti csoport
2. biztosítotti csoport
minimum 5, maximum 10 euró. Útiköltség (Alapvetıen orvosi indokoltság esetén jár a kórházi kezeléssel és a kórházi kezelés elkerülése érdekében végzett kórházi elı- vagy utókezeléssel, betegszállítással összefüggésben): Kivételek
Elızetes betegpénztári engedély kell: •
Megelızı gyógyfürdı szolgáltatáshoz
•
Rehabilitációhoz
•
Rövid-idejő otthonápoláshoz
Nem fizetnek co-paymentet: •
18 év alattiak
•
Terhes nık
Ha a co-paymentre kifizetett összeg meghaladja a háztartás éves jövedelmének 2%-át, akkor mentesül a további fizetés alól. Krónikus betegek a háztartás éves jövedelme 1%ának meghaladása után mentesülnek a co-payment fizetés alól. Nem
•
Fogkorona, mőfogsor
finanszírozott
•
Negatív gyógyszer lista (OTC, triviális
szolgáltatások
betegségek, nem hatékony stb.)
58
Jogok és kötelezettségek a kötelezı rendszerben A Társadalombiztosítási Törvénykönyv szabályozza.
Biztosítók ellátottakkal
Jogai
Kötelezettségei
•
•
szembeni…
Járulékmérték meghatározása, de állami beleegyezés szükséges
Ellátottak biztosítókkal
•
szembeni…
Szerzıdéskötés (kivéve a kizárólagos tagságúakat)
•
Járulékok beszedése
•
Kiadások fedezése
•
A törvényeknek és a
Választás szabadsága, de váltást követıen 18 hónapig nem lehet
•
Tagság a biztosítók közgyőlésében
Biztosítók ellátókkal
•
szembeni…
Ár, mennyiségi és minıségi tárgyalások a kórházakkal, és az ellátói szövetségekkel
•
Elvileg szerzıdéskötési szabadság, de a tartományi kormány mondja ki a végsı szót
Ellátók biztosítókkal szembeni…
•
Kollektív szerzıdések kötése az ellátói
szerzıdésnek megfelelı
szövetségeken keresztül
ellátás nyújtása
A szövetségi szinten mőködı betegpénztárakat a Szövetségi Biztosítási Hatóság felügyeli, a tartományi fennhatóság alatt álló biztosítók a tartományi minisztériumok felügyelete alatt állnak
59
Az önkéntes magánbiztosítás helye a rendszerben 2004-ben 49 magánbiztosító mőködött. Közülük 30 papírjai a tızsdén is forogtak. Ezek egyrészt helyettesítı biztosítást nyújtanak a 3937,50 EUR/hó jövedelem felettieknek, a részleges állami biztosítással rendelkezı közalkalmazottaknak és az önfoglalkoztatóknak, másrészt kiegészítı (supplementary) és pótló (complementary) biztosításokat nyújtanak. Míg az elsı két kategória természetbeni ellátásokat nyújtanak, addig a pótló biztosítás a csak részlegesen fedezett szolgáltatásokhoz hiányzó összegeket, a co-paymentet, illetve a nem biztosítottak kiesett jövedelmét biztosítja. Teljeskörő helyettesítı biztosítással nagyjából 7,7 millió ember, kiegészítı biztosítással 7,5 millió ember, míg pótló biztosítással nagyjából 4 millió ember rendelkezik. Míg a kötelezı biztosítás felosztó-kirovó elven mőködik, addig a helyettesítı magánbiztosítás tıkefedezeti elvő. Ez a biztosítási forma különösen népszerő az egyedülállók és a kettıskeresı párok körében, mert a családtagok biztosítási prémiumát nem tartalmazza a fizetendı összeg.
Jogok és kötelezettségek az önkéntes magánbiztosítási rendszerben Jogai
Kötelezettségei
Biztosítók ellátottakkal
•
Prémium meghatározása
•
szembeni…
•
Biztosítási csomag
prémium egy részét félre
meghatározása
kell rakni, az idıskori
Fiatal biztosított esetén a
kiadások fedezetére •
Az egyszeri kockázatfelmérés után megkötött szerzıdés nem vonható vissza
Ellátottak biztosítókkal szembeni…
•
Szabad választás, de váltás után 2 hónapig nem lehet újra változtatni
60
Reformok, várható változások Teljes lakosságra kiterjedı biztosítási védelem Jelenleg Németországban mintegy 300 ezerre tehetı azoknak a száma, akik nem rendelkeznek betegségbiztosítással. A tervek szerint a jövıben senki sem marad biztosítási védelem nélkül, és azok számára, akik valamilyen okból kikerültek a betegbiztosítási rendszerbıl, lehetıvé teszik a korábbi biztosítási rendszerbe való kötelezı felvétel révén – legyen az magán vagy kötelezı – a visszatérést. Azok, akik eddig nem rendelkeztek betegbiztosítással, foglalkozásuk szerint kerülnek besorolásra a megfelelı rendszerbe. Így például aki alkalmazotti státuszban dolgozik vagy dolgozott a kötelezı betegbiztosításban biztosíthatja majd magát, a biztosítási védelemmel nem rendelkezı vállalkozók pedig alaptarifán a magánbiztosításban. A külföldrıl hazatérı személyek szintén foglalkozási csoport alapján kerülnek besorolásra. A kötelezı betegbiztosításban a biztosított hozzátartozóinak (házastárs/bejegyzett élettárs és gyerekek) járulékmentessége nem változik. A kötelezı betegbiztosítás szolgáltatásainak bıvülı köre Németországban
szolgáltatáskatalógus
alatt
(GKV-Leistungskatalog)
a
kötelezı
betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások összességét értik. Valódi katalógus azonban lista formájában nincs. A szolgáltatások katalógusa a Társadalombiztosítás V. (SGB V.) törvénykönyvében csupán mint jogi keret definiált. A törvény kimondja, hogy a biztosítottaknak joguk van orvosi, fogorvosi, pszichoterápiás kezelésre, gyógyszerekkel, kötszerekkel, gyógyászati segédeszközökkel való ellátásra, otthonápolásra, kórházi ápolásra, valamint rehabilitációs és egyéb szolgáltatások igénybevételére. A szolgáltatásoknak minden esetben elégségesnek, célszerőnek és gazdaságosnak kell lenniük ill. a szükségesnél nem lehetnek nagyobb mértékőek. A Gemeinsamer Bundesausschuss (Országos Szövetségi Tanács) konkretizálja az ehhez szükséges keretfeltételeket. Az egyes szolgáltatási területeken irányelveket dolgoznak ki, melyek az érintett betegbiztosítók, szolgáltatást nyújtók és biztosítottak részére kötelezı érvényőek. A reformnak köszönhetıen ott, ahol szükséges, bıvül a kötelezı betegbiztosítás által nyújtott szolgáltatások köre. Ez a következı területeket érinti: Palliatív ellátás: külön hangsúlyt fektet az idıs, haldokló betegek ellátásának javítására a reform, ezért a jövıben a kötelezı betegbiztosítás tagjai igényt tarthatnak speciális ambuláns palliatív ellátásra. Orvosi és ápolói személyzetbıl álló úgynevezett „palliatív care teams”
61
hivatott a jövıben a méltóságteljes és kevés fájdalommal járó halált biztosítani olyan esetekben, melyekben a normál ambuláns orvosi ellátás nem elégséges. Az ambuláns palliatív ellátás kiépítésével a súlyos betegek esetében biztosítottá válik tehát az otthonápolás. A gyermek hospice keretfeltételei javulnak. Az ilyen intézmények eddigi 10%-os költségterhe 5%-ra csökken. Rehabilitáció: az idıs személyek számára nyújtott rehabilitációs szolgáltatások javulnak. Az ellátás lakóhely közelivé válik vagy azt ún. mobil Reha-teamek végzik, így sok esetben elkerülhetı az ápolási otthonba való beutalás. Javítani kívánják az aktív ellátás, rehabilitáció és ápolás közötti koordinációt (a szükségtelen várakozási idı megszüntetetése, a kezelési folyamat folytonosságának biztosítása érdekében). Fontos cél, hogy az idıskorúak ne kerüljenek át a hosszú távú ápolásba, hanem a geriátriai rehabilitációnak köszönhetıen az önálló életvitelre való képesség helyreálljon. Ezért a reform során a rehabilitációs intézeteknek minıségi tanúsítási eljárásban kell részt venniük. Bıvül a betegek választási szabadsága is, mert a jövıben az engedélyezett és tanúsított prevenciós és rehabilitációs intézetek közül maguk választhatnak. A rehabilitációs szolgáltatások körébe a következık tartoznak: orvosi rehabilitáció, foglalkozási rehabilitáció és szociális rehabilitáció. A rehabilitációs szolgáltatások biztosítása a beteg-, nyugdíj- és balesetbiztosítók feladatköréhez tartozik. Otthonápolás: azok a (túlnyomóan idıs) személyek, akik lakóközösségekben vagy más új formában élnek, megkapják a jogot az otthoni betegápolásra. Oltások: az Állandó Oltási Bizottság (STIKO) által ajánlott oltások bekerülnek a kötelezı betegbiztosítás szolgáltatásainak körébe és a jövıben azokat a betegpénztárak térítik. Anya-/apa-gyermek kúra: a gyermekes családok részére ajánlott prevenciós és rehabilitációs szolgáltatások is kötelezı biztosítási szolgáltatássá válnak. A reformnak köszönhetıen tovább erısödik a prevenció, a munkahelyi egészségfejlesztés, fokozódik a munkahelyi balesetek csökkentésére irányuló intézkedés, amihez szükség van a betegpénztárak egymás közötti, illetve a betegbiztosítás és a balesetbiztosítás közötti együttmőködés javítására. Nı a biztosítottak saját felelıssége. Szépészeti beavatkozások vagy a piercing következtében kialakuló betegségek esetében a biztosítottaknak a kezelési költségekhez hozzá kell járulniuk.
62
Krónikus betegekre vonatkozó szabályozások Továbbra is az éves bruttó jövedelem 1%-a marad a krónikus betegek esetében az önrészfizetés alóli mentesség határa. Minden más személy esetében ez 2% marad. Bonuszok: csökken az önrészfizetési határ abban az esetben, ha a beteg rendszeresen részt vesz prevenciós vizsgálatokon és ezt igazolni tudja (Igazolás nélkül is élhetnek a mentességgel 1972. április 01. után születettek, akik rendszeresen részt vesznek általános egészségügyi felülvizsgálaton. 1987. április 01. után (férfiak 1962.04.01.) született rákban szenvedık, akik az ajánlott elıszőrı vizsgálaton részt vettek, igénybe vehetik a csökkentett mentességi határt. 1972 elıtt születettek részére, akik a késıbbi életszakaszban válnak krónikus beteggé, szintén az 1%-os önrészfizetési határ a mérvadó), hiszen jelenleg a próbálkozások ellenére is alacsony azoknak a száma, akik ezzel a lehetıségekkel élnek. A krónikus betegség meglétérıl szóló igazolást az orvos csak abban az esetben állíthatja ki, ha a biztosított betartja a terápiás elıírásokat, ami például egy krónikus betegek számára indított betegség-menedzsment programon – disease management program - való részvétel kell, hogy legyen. Ha a biztosított a betegpénztára által ajánlott betegség-menedzsment programban vesz részt, de a megelızı programokat elszalasztotta, ilyen esetben az 1%-os önrészfizetési határ a mérvadó.
Választható tarifák A reformnak köszönhetıen a pénztáraknak 2007. április elsejétıl lehetısége nyílik biztosítottaik részére választható tarifákat kínálni. 2009. január elsejével a tarifacsomag rendszer további két választható tarifával bıvül. 1. A betegpénztárak által kötelezıen felkínálandó tarifák Tarifa csomagok a speciális ellátási formákban való részvétel esetén: A betegpénztár azon biztosítottak számára, akik speciális ellátási formákban vesznek részt – háziorvos központú ellátás, integrált ellátás, disease management programok, speciálsi ambuláns orvosi ellátás, modellprojektek – azoknak megfelelı tarifákat kell kínálniuk, amik közül a biztosítottak szabadon választhatnak. A pénztár a tarifacsomagokat prémium fizetéssel vagy önrészfizetési kedvezménnyel kombinálhatja. Ebben az esetben nem érvényes a három éves hőségidı.
63
2. Szabadon felkínálható tarifák A kötelezı betegbiztosítás rendszerében az eddig csak önkéntes tagok számára kínált lehetıség, azaz kedvezıbb tarifa térítése mellett a kezelési költségek egy meghatározott szintig (az önrész mértéke jövedelemtıl függıen kerül megállapításra) történı átvállalása (ún. Selbstbehalt) a mostani reformnak köszönhetıen minden tag számára elérhetıvé vált és az nincs többé a költségtérítés feltételéhez sem kötve. A tagok illetve azok hozzátartozói tehát a kezelési költségeket egy meghatározott szintig – amit eltérı esetben a betegpénztárnak kell átvállalnja – maguk vállalják fel és azt saját zsebbıl finanszírozzák, aminek ellenében egy megállapodás szerinti prémiumot kapnak. Ezzel kapcsolatban a pénztárak alapszabálya kell, hogy rendelkezzék. A biztosítottak számára a választható tarifák melletti döntés elınye tehát abban rejlik, hogy ilyen esetben alacsonyabb összegő biztosítási járulékot kell téríteniük a kezelési költség egy részének átvállalása mellett. A kötelezı betegbiztosítottak eddig csak csekély érdeklıdést mutattak az új választható tarifák iránt. Ez derült ki egy a legnagyobb kötelezı betegbiztosítók körében végzett júliusi felmérésbıl. A felmérés szerint a 2007-es egészségügyi reform áprilisi hatályba lépése óta csupán mintegy 15000 biztosított érdeklıdött ilyen jellegő ajánlat iránt az Általános Helyi Betegpénztáraknál (AOK), 1500 személy a Barmer Kiegészítı Pénztárnál (Barmer Ersatzkasse) és néhány száz a Német Alkalmazottak Betegpénztáránál (Deutsche Angestellten Krankenkasse). Az alacsony érdeklıdés a tarifacsomagok iránt minden bizonnyal azzal magyarázható, hogy a választható tarifák igénybe vétele esetén a biztosítottak 3 évig nem léphetnek ki e rendszerbıl. A választható tarifák maximális bonuszával kapcsolatban egyes pénztárak igen kecsegtetı ajánlatokra készek. A Techniker Krankenkasse a tervek szerint 960 eurós önrész befizetése esetén maximálisan 600 euró, a KKH és az AOK Bayern maximálisan 500 euró bonuszt térítene. A Barmer Ersatzkasse ennél – fıként kötelezı betegbiztosítottai részére – már visszafogottabb és maximálisan 200 euró bonusz kifizetését garantálja, amit azonban további feltételekhez köt, mint például az egészségtudatos magatartás. A pénztárak már jóval visszafogottabbak a tekintetben, hogy az alternatív medicina (például homeopathia) területérıl magasabb számban finanszírozzanak szolgáltatásokat, amennyiben a biztosított tag ezért kiegészítı járulékot fizet. Elsısorban a nehézkes számítás miatt alig akad
64
olyan pénztár, amely már áprilistól ilyen tarifát bevezetne. Egyes pénztáraknál még az áprilistól elıírt háziorvos modell is csupán késıbb kerül bevezetésre. Amennyiben nem vesz igénybe a biztosított szolgáltatásokat: az adott naptári évben fizetett járulékok tizenketted részéig történik a prémiumfizetés. A prevenciós szolgáltatások és a 18 év alatti személyek által igénybe vett szolgáltatások nem számítanak bele. Költségtérítéshez kötött tarifák: a pénztárak különbözı költségtérítéses tarifákat határozhatnak meg az
alapszabályzatukban.
Ezek közzé tartozik az a kötelezı
betegbiztosítottak részére meghatározott tarifa is, amit azok olyan esetekben térítenek, ha a szolgáltatásokat mint privátbeteg kívánják igénybe venni. A költségtérítés választása korlátozódhat egy-egy választott ellátási területre is, mint például az ambuláns, fekvıbeteg vagy fogorvosi szolgáltatásokra. A költségtérítés választása esetében a nyújtott szolgáltatások magasabb díjszabással kerülnek kiszámlázásra, amit a biztosított elıször maga térít meg és csak azt követıen kaphat költségtérítést pénztárától a nyújtott szolgáltatásokról bemutatott eredeti számlák ellenében A költségtérítéses tarifák választása esetén magasabb térítésrıl is köthetı megállapodás, mint amit rendszerint a kötelezı betegbiztosítás átvállal. A biztosítottnak ezért minden esetben egy ezeknek a feltételeknek megfelelı prémiumot – aminek maximuma korlátozásra kerül a visszaélések megakadályozása érdekében – kell téríteniük. Aki a betegpénztára költségtérítéses tarifacsomagját választja három évig nem léphet ki a választott rendszerbıl. Ez az opció egyértelmően fokozza a magánbiztosítással szembeni versenyt.
A 2009-es tarifacsomag rendszer: Választható tarifák egyéni táppénzigénnyel: a pénztáraknak ezt a tarifát kell azon biztosítottak számára felkínálniuk, akiknek nincs vagy korlátozott a táppénzigénye. A pénztár ezért a biztosítottól bizonyos prémium térítését várja el. Választható tarifák korlátozott szolgáltatási körrel azon személyek számára, akik a részköltségtérítést választották: a részköltségtérítés az annak megfelelıen csökkentett járulékfizetéssel csak korlátozottan vehetı igénybe. Ezt a tarifát csak betegpénztári alkalmazottak, illetve a szolgálati rendnek megfelelıen alkalmazottak (DO-Angestellte) vehetik igénybe.
65
A pénztáraknak a tarifákat a bevételeikbıl, megtakarításaikból, illetve a hatékonyság növelésével kell tudniuk finanszírozni, ami ezen intézkedések révén elérhetı. A pénztárak megtakarításaikról legalább háromévente beszámolási kötelezettséggel tartoznak felügyeleti szervük felé. A választható tarifák kapcsán a pénztárak a különleges méltányossági esetekre való tekintettel egy speciális felmondási jogot kell, hogy alapszabályzatukba foglaljanak.
A kötelezı járulékfizetési rendszer A betegbiztosítás finanszírozásának egyik legjelentısebb változtatása, hogy a munkaadók és munkavállalók részarányosan fizetendı, 2009. január elsejétıl minden betegpénztár esetében egyenlı mértékő – törvényi úton meghatározott – járulékát nem közvetlenül a betegpénztárak kapnák, hanem a befizetések a tervezett Egészségügyi Alaphoz folynának be. Erre azért kerülne az addig tartó konvergenciafázis végén sor, hogy elkerüljék az alap bevezetésébıl adódó aránytalan regionális terheket, és addigra tehermentesítsék a forráshiánnyal küzdı biztosítókat. A jogalkotók szándéka szerint amennyiben a pénztárak kiadásai meghaladnák a járulékból származó bevételeiket, kiegészítı járulékot szedhetnének tagjaiktól, ám ebben az esetben automatikusan fel kell ajánlaniuk tagjaik számára a pénztárváltás lehetıségét. A kiegészítı díj mértéke nem haladhatná meg a járulékköteles jövedelem 1%-át. A törvény lehetıséget adna arra is, hogy a pénztár – kereset vizsgálat nélkül – a járulékköteles jövedelemhatárhoz kötött kiegészítı díj helyett fix vagy százalékos, legfeljebb havi nyolc eurónyi hozzájárulást szedjen tagjaitól. A kiegészítı díjat a szociális segélyre jogosultak vagy az alapbiztosításban részesülık esetében az állam fizetné meg a pénztárak számára. A munkanélküli segélybıl élıket arra kényszerítenék, hogy olyan pénztárhoz jelentkezzenek át, ahol nem kerül sor a kiegészítı járulék kivetésére. Azokban az esetek, ha valamelyik betegpénztár hatékony mőködése révén (választható tarifák, háziorvosi modell, integrált ellátás lehetıségeinek kiaknázásával) eredményesen gazdálkodik, tagjainak a befizetett járulék egy részét visszajutathatja. Ezáltal a tagok megbizonyosodhatnak arról, hogy pénztáruk jól gazdálkodik-e, ami az átláthatóságot és a verseny további fokozódását szolgálja.
Változások a járulékbeszedési rendszerben 2011-tıl januárjától a munkaadók számára lehetıség nyílik a csoportos beszedés választására. Az betegpénztárak szövetségének új csúcsszerve (Spitzenverband Bund der Krankenkassen)
66
továbbítaná az ilyen formában beszedett járulékokat a társadalombiztosítók felé. A betegpénztárak jelenlegi 7 (pénztárfajtánként) pénztári szövetségét váltaná le ez a szerv, amely tovább csökkentené a rendszeren belüli bürokráciát. E szerv képviselné szövetségi szinten a kötelezı betegbiztosítást és szabályozná a gazdaságosságét és minıségért folyó verseny keretfeltételeit.
Magánbiztosítás rendszerében végbemenı változások A magán betegbiztosítás területén is fokozódó verseny várható. Itt jelenleg az ekvivalencia elve az alkalmazott. A biztosítási járulék az egyéni kockázati tényezıkkel (életkor belépéskor, nem, kórtörténet) ekvivalens módon és az önrésznek megfelelıen kerül meghatározásra. A biztosító a költségtérítés elve szerint nyújtja az ellátásokat, oly módon, hogy a biztosított elızetesen kifizeti a költségeket. A járulékok mértéke a kockázatokkal arányosan kerül meghatározásra. A jövıben az egyéni betegségkockázattól függetlenül köthetı majd magánbiztosítás. Ehhez 2008. január 1-tıl belépési kortól és nemtıl függı alaptarifa (ami nem haladhatja meg a kötelezı betegbiztosítás rendszerében fizetendı legmagasabb járulékot, és rászorultság esetén csökkenthetı) bevezetése várható. A magán betegpénztárak alaptarifája olyan munkanélküliek számára kerülne bevezetésre, akik korábban magánbiztosítással rendelkeztek, vagy vállalkozóként nem voltak biztosítva. Az elképzelések szerint az alaptarifa nem lehetne magasabb, mint a kötelezı betegbiztosítás legmagasabb tarifája, azaz 500 euró (amennyiben a házastárs vagy élettárs is ebben a csomagban vannak a térítendı legmagasabb tarifa 750 euróban lett maximalizálva). Amennyiben például munkanélküliek ezt az összeget nem tudnák fedezni, mert azzal megélhetésük kerülne veszélybe, a térítendı díjat csökkentenék. Könnyebbé válna a betegpénztárak közötti váltás is. Habár a magán betegbiztosításon belül megvan a jogi lehetıség a biztosítóváltásra, a pénztárakhoz kötött, idıskorra vonatkozó elıtakarékosság (Altersrückstellung), aminek célja az egyre növekvı járulékterhek csökkentése, nem tette lehetıvé.
Adókból történı finanszírozás fokozása Megállapodás született az egészségügyi rendszer 2008-tól adókból történı – fıként a gyermekek továbbiakban is ingyenes ellátása érdekében – részleges finanszírozásának fokozásáról is. E változtatás révén 2008-ban mintegy 1,5 milliárd, 2009-ben 3 milliárd euró
67
forrásnövekedést várnak a betegbiztosítók körében. Ezt követıen a támogatás további növekedése prognosztizált.
Pénztári fúziók 1991 és 2007 között a betegpénztárak száma jelentısen – 1209-rıl 241-re – csökkent. 2007. április 1-tıl a törvény lehetıvé teszi a pénztárak számára a különbözı pénztártípusok közötti fúziót, azaz ettıl az idıponttól már például a Vállalati Betegbiztosítók és az Ipartestületi Betegbiztosítók is fuzionálhatnak.
Forrás: -
Tájékoztató Országtanulmány – Németország ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Iroda 2007.
-
Bundesversicherungsamt: http://www.bva.de/
-
Bundesministerium für Gesundheit:
-
http://www.die-gesundheitsreform.de
-
http://db03.bmgs.de/Gesetze/sgb05x266.htm
-
http://www.die-gesundheitsreform.de/glossar/risikostrukturausgleich.html
-
AOK Bundesverband: http://www.aok-bv.de
-
http://www.aokbv.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/service/gug_0706_welle r.pdf
-
http://www.morbirsa.de/imperia/md/content/aokbundesverband/dokumente/pdf/service/rsa_gug.pdf
-
Wynand P.M.M. van de Vena et al.: Risk adjustment and risk selection in Europe: 6 years later. Health Policy, Volume 83, Issues 2-3, October 2007
-
ESKI: http://www.eski.hu/new3/politika/kovesi/kovesi_listaz.php?id=3852
-
Ärzteblatt: http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=27864 http://www.aerzteblatt.de/v4/news/news.asp?id=29317
68
SZLOVÁKIA
Egészségügyi rendszer, finanszírozás Szlovákia egészségügyi rendszere egészségbiztosításon alapul, amely több-biztosítós rendszerben mőködik. Az egészségügyi ellátásért az Egészségügyi Minisztérium a felelıs. Az egészségügyi rendszer mőködését a 2004-ben kiadott hat reformtörvény szabályozza - az egészségügyi ellátásra, az egészségbiztosításra, az egészségbiztosítókra és az egészségügyi felügyeletre, az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátásra, az egészségügyi ellátás szolgáltatóira és a szakmai szervezetekre, valamint a mentıszolgálatra vonatkozóan. Az egészségbiztosításról szóló törvény szerint a rendszer szolidáris és univerzális, az egészségbiztosítást közpénzekbıl fedezik, melyeket kötelezı járulékként szedne be. Az állami egészségbiztosításban való részvétel kötelezı jellegő az egész lakosság számára. Mindenki szabadon választhat egészségbiztosítót. Az egészségügyi kiadások a GDP-hez viszonyítva 2004-ben 5,9%-ot tettek ki. Az egy fıre jutó egészségügyi kiadás az EU átlagos mutatójának egyharmad része. Az egészségügyi kiadások finanszírozása 2004-ben 88%-ban állami erıforrásokból történt (jóval az OECD átlag fölött áll). Az állami egészségügyi fedezet legnagyobb részét 86%-át a társadalombiztosítás képezi. A magán kiadásokat 2003-ig az out-of-pocket kiadások jelentették, ezek aránya 11,7%-ot tett ki. A co-payment bevezetése után a lakosság egészségügyi magánkiadásai növekedtek, így 2004-ben 17,9%-ot tettek ki.
69
A finanszírozás alapvetı adatai (2004) 2000-2004 Millió PPP$
PPP$/fı
% GDP
(2004)
(2004)
(2004)
átlagos éves PPP$ növekedési ráta(%)
Teljes egészségügyi kiadás
4 181
777
5,9
9,2
Egészségügyi közkiadás
3 693
687
5,2
8,7
Kormányzati források
239
44
0,3
14,1
3 453
642
4,9
8,4
488
91
0,7
12,7
488
91
0,7
12,7
Magánbiztosítási források
0
0
0,0
0,0
Egyéb magánforrások
0
0
0,0
0,0
Társadalombiztosítási források Egészségügyi magánkiadás Közvetlen kifizetések (copayment)
Forrás: OECD Health Data
Az egészségbiztosítók helyzete A több-biztosítós rendszer bevezetése 1994-ban egy egészséges verseny kialakulását, a hatékonyság és költségtudatosság növelését célozta, azonban a gyakorlatban számos problémát vetett fel. A gyengébb és kisebb biztosítók néhány év múlva – elsısorban a biztosítók közötti gyenge koordináció, az állam által rendelkezésre bocsátott források rossz elosztása, valamint az adósságok felhalmozása következtében - csıdbe mentek.
2005-ben 5 egészségbiztosító mőködött, ezek közül kettı állami és három magántulajdonú. A legnagyobb az Általános Egészségbiztosító, mely a lakosság kétharmadát biztosítja. Ez a biztosító az örököse a régebbi egyetlen társadalombiztosítónak, amelynek tagjai közül
70
megmaradtak azok, akik nem léptek át az újak valamelyikébe. A másik állami tulajdonú a Közös Egészségbiztosító, amely a belügyi, a vasúti és a honvédségi biztosítók egyesítésével jött létre és a biztosítottak 13%-át tömörítette. A három magánbiztosító (VZP Dovera, Apollo, Sideria) mindegyike a lakosság 7-7%-át biztosította. 2006. június 30-i dátummal két új egészségbiztosító (Europska és Union) kapta meg a mőködési engedélyt, másik kettı egyesült. Így jelenleg két állami és négy magán egészségbiztosító mőködik az országban.
Az egészségbiztosítókról és az egészségügyi felügyeletrıl szóló 2004. évi törvény elıírja az egészségbiztosítók részvénytársasággá alakulását. Ez a folyamat 2005-ben zökkenımentesen befejezıdött, a meglevı két állami és a négy magán egészségbiztosító részvénytársasággá alakult. A két legnagyobb állami intézmény, az Általános Egészségbiztosító és a Közös Egészségbiztosító 100%-ban állami tulajdonban maradt. A kormányváltás után az új egészségügyi vezetés megkezdte az egészségbiztosítással és az egészségbiztosítók mőködésével kapcsolatos törvények módosító javaslatainak kidolgozását. 2007. január l-én életbe lépett a törvénymódosítás, amely szerint az egészségbiztosítók számára meghatározzák a mőködési költségek felsı határát, amely a beszedett járulékok 4%-át jelenti.
Az egészségbiztosítókról szóló törvény áttekinthetı pénzügyi kapcsolatokat és piaci szabályokat vezetett be az egészségbiztosítók gyakorlatában. Az egészségbiztosítók a szükséges engedélyek megszerzése után mőködhetnek, nem vállalkozhatnak, nem létesíthetnek saját egészségügyi intézményeket, nem végezhetnek gyógyszerforgalmazást. Amennyiben az egészségbiztosító nyereséget ér el, azt az érvényes jogszabályok szerint használhatja fel, mint minden más vállalkozás. Elıtte azonban ki kell elégítenie valamennyi biztosítottja és szerzıdéses partnere igényét. Mindenkinek meg kell kapnia a szükséges ellátást, vagyis a nyereséget a várólistán szereplı betegek kezelésének térítésére köteles felhasználni, továbbá a szolgáltatókkal szembeni tartozásait is ki kell egyenlítenie.
Az egészségbiztosítók szabályos mőködésének, valamint a szolgáltatók tevékenységének felügyeletére és ellenırzésére létrehozták a Felügyeleti Hivatalt. A hivatal felügyel a biztosítás standard színvonalának betartására és a biztosítók folyamatos fizetıképességének megtartására. Ehhez megkapja a szükséges jogköröket, a parlament ellenırzése alatt (a hivatal elnökét és igazgatási tanácsát a kormány, ellenırzési tanácsát pedig a parlament hagyja jóvá). A hivatal fenntartásához szükséges anyagi forrásokat az egészségbiztosítók finanszírozzák a
71
kötelezı befizetésekbıl. A Felügyeleti Hivatal a reformtörvény alapján jelentıs felelısséggel és hatáskörrel rendelkezik az egészségügyi ellátás és az egészségbiztosítás megítélésében, elsısorban a rendszer pénzügyi stabilitásának megırzése szempontjából, továbbá az egészségügyi szolgáltatások piaci szabályozása, valamint a betegek jogainak védelme.
A Felügyeli Hivatal 2006. év végi összesítése szerint 2007. január l-jétıl több mint 700 ezer biztosított váltott biztosítót.
A két állami egészségbiztosító veszített az állományból – az Általános Egészségbiztosító 437 ezer biztosítottat, a Közös Egészségbiztosító 82 ezret. A legnagyobb magánbiztosító a Dovera lett, amely 89 ezer biztosítottat nyert. 2007. január 1-jétıl egyesült a Sideria magánbiztosítóval, amely 79 ezer biztosítottat veszített. Az egyesített Dovera taglétszáma mintegy 757 ezer lett. Az Apollo magánbiztosító 27 ezer biztosítottat veszített, így taglétszáma 445 ezer fı. A két új magánbiztosító közül az Európska (EZP) 74 ezer, az Union pedig 462 ezer biztosítottal rendelkezik.
2006-ban felerısödött a toborzás, fıleg a két új biztosító (Európska, Union) részérıl. A Felügyeleti Hivatal 2006. november 26-ig 1373 bejelentést kapott az egészségbiztosítók közötti verseny, illetve kampány során elıforduló problémák miatt. Ezek közül legtöbb, 1084 az Union-ra vonatkozott. A bejelentések nagyobb része megoldódott, a többi még folyamatban van.
72
A Felügyeleti Hivatal elızetes adatai szerint a biztosítottak törzsállományának megoszlása 2007. január 1-jétıl a következıképpen alakul: Állami biztosítók: -
Általános Egészségbiztosító - 2 967 187 fı (55,9%)
-
Közös Egészségbiztosító
-
599 022 fı (11,3%)
Magánbiztosítók: -
Dovera (Sideria-val együtt) - 757 879 fı (14,3%)
-
Apollo
- 445 558 fı (8,4%)
-
Európska (EZP)
- 74 598 fı (1,4%)
-
Union
- 462 075 fı (8,4%)
Jogok és kötelezettségek a kötelezı rendszerben Jogai
Kötelezettségei •
Minden biztosítótársaság a szolgáltatások azonos körét kínálja a hozzá feliratkozók számára.
•
A biztosítók nem válogathatnak a jelentkezık közül aszerint, hogy kisebb vagy nagyobb
Az egészségbiztosítóknak joguk Biztosítók
van kiegészítı szolgáltatásokat is
ellátottakkal
kínálni ügyfeleiknek, abban az
szembeni…
esetben, ha garantálják azok
kockázatot jelent biztosításuk. •
Kötelesek a biztosítottjaik egészségügyi ellátását megtéríteni a törvényben
teljesítését.
meghatározott mértékben. •
Az egészségbiztosítók alapvetı feladata az egészségügyi szolgáltatások megrendelése a biztosítottjaik számára a különbözı szolgáltatóktól, és ezekkel szerzıdést kötni.
73
Jogai •
Kötelezettségei
Az állampolgárok szabadon választhatnak biztosítót
•
A biztosítottak csak egy biztosítóhoz jelentkezhetnek be,
Ellátottak
amelyet évente egyszer
Az állami egészségbiztosításban
biztosítókkal
változtathatnak meg. Az új
való részvétel kötelezı jellegő az
szembeni…
biztosítóhoz szeptember 30-ig
egész lakosság számára.
kell benyújtani a felvételi kérelmet, amely alapján a jelentkezı biztosítottá a következı év januárjától válhat. •
Minden egészségbiztosító köteles minden alapellátást nyújtó szolgáltatóval szerzıdést kötni, akihez a biztosított bejelentkezett (szerzıdést kell kötni olyan orvossal is, akihez csak egy beteg iratkozott fel).
•
Biztosítók
Minden biztosító köteles minimálisan annyi
ellátókkal
intézménnyel szerzıdést kötni,
szembeni…
amellyel teljesítheti a minimális hálózat * •
Az egészségbiztosító köteles közzétenni azoknak az intézményeknek a listáját, amelyekkel szerzıdést kötött, valamint minıségi értékelést is adni.
* Új fogalom volt a törvényben az ún. minimális hálózat, amely az állam által meghatározott optimális hálózatot jelenti. Minden régió biztosítottjai számára meghatározzák szakterületek
74
szerint az egészségügyi intézmények minimálisan szükséges számát. Minden biztosító köteles minimálisan annyi intézménnyel szerzıdést kötni, amellyel teljesítheti a minimális hálózat feltételeit.
A kötelezı biztosítás finanszírozási folyamata
Forrás-győjtés eszközei
A jövedelemarányos járulék alkalmazottak esetén 14%. Ebbıl 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a munkavállalók fizetnek. Az önálló tevékenységet folytató személyek biztosítási járuléka a kivetési alap 14%-a. Inaktívak (gyermekek, tanulók, munkanélküliek, szociális rászorult személyek, gyesen levık, fogyatékossággal élık, nyugdíjasok) után az állam az átlagbér 4%-át fizeti.
A járulékokat a biztosítók szedik be Országos kockázatközösség
Források csoportosítása
Allokációs mech.: biztosítók bevételeinek 85%-a újrafelosztás tárgya demográfiai – életkor és nemek szerinti – korrekció mellett.
Szolgáltatás vásárlók
Hat egészségbiztosító, két állami és négy magán. A legnagyobb (állami) az Általános Egészségbiztosító (VsZP). A másik állami a Közös Egészségbiztosító (Spolocna, belügyi, vasúti és honvédségi biztosítók biztosítottjaiból). Az eddigi magánbiztosítók (Dovera, Apollo, Sideria) mellett 2006-ban két új magán egészségbiztosító létesült (Európska és Union). A Sideria és a Dovera magánbiztosítók integrált menedzsmentet vezettek be, engedélyt kaptak az egyesülésre, 2007-tıl Dovera néven mőködnek. 2007tıl hat egészségbiztosító mőködik, két állami és négy magán.
75
Kockázatkiigazítás Szlovákiában a biztosítók kockázatkiigazítását szolgáló újraelosztási rendszer két demográfiai mutatót vesz figyelembe, a biztosítottak korát és nemét. Az egészségbiztosítók között a beszedett havi járulék 85%-a kerül újraelosztásra, a biztosítottak száma alapján, korrigálva az egyes korcsoportok biztosítottjai egészségügyi ellátásának költségkockázati indexével (biztosítottak kor és nem szerint – a születéstıl 80 éves korig ötéves, valamint a 80 éven felüliek korcsoportja szerinti csoportokban). A havi újraelosztás alapja a beszedett járulék, ezen kívül utólagos éves járulék-elszámolást végeznek, amelynek alapja a kötelezıen elıírt járulék. Szlovákiának 5,3 millió biztosítottja van. Minden biztosított besorolást nyer kor és nem szerint valamelyik csoportba (34 csoport van összesen, 17 a férfiak és 17 a nık részére). A csoport elızı évi kiadásai alapján kiszámolják a csoport költségkockázati indexét. A befizetett járulékok (85%-ának) egységnyi mértéke ezekkel az indexekkel korrigálva kerül a biztosítókhoz. (Valójában az újraelosztási alap virtuálisan kezeli a járulékokat, és a számítások után a biztosítók megkapják az egymás közötti transzferek mértékére vonatkozó iránymutatást. Az átutalások tehát a biztosítóknál lévı biztosítottak költségkockázati összetétele alapján a biztosítók között bonyolódnak. Az újraelosztásban hagyományosan a legnagyobb
kedvezményezett
az
Általános
Egészségbiztosító
(VSZP),
mivel
a
biztosítottjainak kockázati indexe magasabb az átlagos kockázati indexnél. Bár a jelenlegi újraelosztási rendszer figyelembe veszi a demográfiai paramétereket, ezek azonban nem fedik megfelelı mértékben a kockázati tényezıket, és nagyrészt a biztosítottak számával jutnak érvényre. Az újraelosztási modell javítására Szlovákiában szakemberek javasolják a „hihg risk pool” jellegő, magasköltségő kockázati alap, valamint a specifikus betegségcsoportok (fıként krónikus betegségek) alapján történı korrekció bevezetését. A high risk pool-t illetıen az egészségügyi kormányprogramban foglaltak szerint is tervezik egy alap létrehozását a magasköltségő egészségügyi ellátás (például transzplantáció) finanszírozására. Egy olyan határ megjelölése szükséges, amely felett a biztosító kiadásait kompenzálják Egyes tervek szerint az alapot a biztosítók hozzájárulásaiból, más források szerint állami támogatásból, minisztériumi költségvetésbıl mőködtethetnék. Az alap tényleges szabályozása még folyamatban van, nincs elfogadott döntés.
76
Biztosítási csomag meghatározása, tartalma a kötelezı biztosításban Az általános egészségbiztosításból fedezett egészségügyi ellátás mértékérıl szóló 2004-es törvény és végrehajtási utasításai határozzák meg azokat a szolgáltatásokat, amelyek finanszírozása teljes mértékben vagy részben közfinanszírozásból történik. A BNO 10. revíziója szerinti körülbelül 11 ezer betegségbıl leválogatták azt a 6600-6700 betegséget, melynek gyógyítása a kötelezı egészségbiztosítás keretében ingyenes (ezeket a reformtörvény közel 200 oldalas mellékleteként közzétették) – ezt nevezik Prioritási Listának. A Prioritási Lista összeállításának fı szempontja az volt, hogy a drága, de ritkább betegségek gyógyítása továbbra is ingyenes maradjon. A biztosítási csomagról, a betegségek és a gyógyszerek fedezetérıl, annak mértékérıl az Egészségügyi Minisztérium dönt. A törvény elıírja a kategorizálási bizottságok létrehozását, amelyek a minisztérium tanácsadó szerveiként mőködnek. A kategorizálási bizottságok 11 tagból állnak, akiket a miniszter nevez ki, három tagot a minisztérium, öt tagot az egészségbiztosítók és három tagot a Szlovák Orvosi Kamara javaslata alapján. A kategorizálási bizottságok szervezeti szabályzat alapján mőködnek, amelyet az egészségügyi miniszter hagy jóvá. A 2004. évi egészségügyi reformtörvények elıírják egy olyan katalógus összeállítását, amely leírja a betegségek megelızéséhez, diagnosztizálásához és gyógyításához szükséges eljárásokat. Ennek alapján kellett volna, hogy elkészüljön az a jegyzék, amely mellérendeli a fedezet mértékét. A törvény elıírása szerint a betegség „komolysága” mellett a beteg életkorára és az indikációra is tekintettel kell lenni (a több lehetséges indikáció közül melyik áll fenn). Bár már összeállítottak egy katalógust, ennek folytatását egyelıre az új kormány megszakította. Így jelenleg a 2004. december l5-én kiadott kormányrendelet érvényes. A mintegy 3700 betegségbıl álló jegyzékben 40 olyan betegség szerepel, amelyek esetén hozzájárulást kell fizetniük a betegeknek. Az eddigi gyakorlathoz képest ez nem jelent nagy változást, mivel nagyrészt olyan diagnózisokról van szó, amelyeknél a betegek elızıleg is fizettek hozzájárulást (pl. plasztikai mőtét, hivatalos célra történı vizsgálatok stb.). Az alapcsomag részének tekinthetık a prevenciós és/vagy szőrıvizsgálatok, amelyek meghatározott számban ingyenesek (ezeket részletezi a törvény és melléklete). A prevenció a fogorvosi ellátás esetén kapcsolódik össze a kezelési költséggel: aki volt prevenciós
77
vizsgálaton, az a következı évben nem fizet a fogkezelésért. Ingyenes a betegségek diagnosztizálása. A szlovák reform során erıteljesen hangsúlyozták, hogy meg kell különböztetni az egészségügyi ellátást és az egészségügyi ellátással kapcsolatos szolgáltatásokat. Így például a kórházi szállást és étkezést nem tekintik az egészségügyi ellátás (nem az alapcsomag) részének. A gyógyszerek kategorizálási jegyzékét az Egészségügyi Minisztérium adja ki utasításban, a jegyzéket évente legalább egyszer aktualizálják.
1. biztosítotti csoport
2. biztosítotti csoport Inaktívak (gyermekek, tanulók, munkanélküliek,
Leírás
Foglalkoztatottak, vállalkozók
szociális rászorult személyek, gyesen levık, fogyatékossággal élık, nyugdíjasok)
•
A járulékrendszer lineáris, a
•
kivetési összeg alsó határa a
4%-át fizeti a fenti
minimálbér, felsı határa az átlagbér háromszorosa. •
A járulékokat jövedelemarányosan állapítják meg, mértékük alkalmazottak esetén 14%. Ebbıl 10%-ot a munkáltatók, 4%-ot a
Jogosultság alapja
munkavállalók fizetnek. •
Az önálló tevékenységet folytató személyek biztosítási járuléka a kivetési alap 14%-a.
•
Egészségkárosult foglalkoztatottak jövedelmük 2-%-át, munkáltatóik 7%-át fizetik.
78
Az állam az átlagbér
személyek után. •
Az új kormány 2006 szeptemberében jóváhagyta az egészségbiztosításról szóló törvény módosítását, mely szerint 2007. év elsı négy hónapjára az átlagbér 5%-át fizeti saját biztosítottjai után.
1. biztosítotti csoport •
2. biztosítotti csoport
Egészségkárosult önálló tevékenységet folytató személy a kivetési alap 7%-át fizeti.
Jogosultak száma
Kb.2,4 millió fı
Kb. 3 millió fı
Az általános biztosításból teljes mértékben térítik a szőrıvizsgálatokat, a sürgısségi ellátást, a betegségek diagnosztizálását, a betegségek gyógyítását, a kórházi kezelés Szolgáltatáscsomag
keretében alkalmazott gyógyszereket.
Ugyanaz
Teljes vagy részleges térítés jellemzi az ambuláns ellátásban használt gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, gyógyfürdıellátást, betegszállítást. Részben
Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz,
finanszírozott
60 koronás ügyeleti díj, gyógyfürdıi
szolgáltatások vagy
kezeléssel, betegszállítással
co-payment
kapcsolatos díjak, 5 koronás receptdíj* Ügyeleti díj és receptdíj fizetése alól mentességet élveznek a sorkatonai vagy civil szolgálatot teljesítık,
Kivételek
betegszállítás díja alól a krónikus betegek, dialízis és transzplantációs programban résztvevık, onkológiai, kardiológiai kezelés alatt állók és súlyos fogyatékosok
Nem finanszírozott
40 tétel (pl. plasztikai mőtét, hivatalos
szolgáltatások
célra történı vizsgálatok stb.)
79
Co-payment esetében egyes csoportok csökkentett díjakat fizetnek vagy mentességet élveznek.
*2003. június 1-tıl került sor a biztosítottak hozzájárulásának bevezetésére.
Az önkéntes magánbiztosítás helye a rendszerben Az egészségbiztosítók rendszerét alapvetıen megváltoztatják a 2004. októberében jóváhagyott reformtörvények. Az egészségbiztosításról szóló törvény két biztosítási típust vezet be. Az általános kötelezı egészségbiztosítás mellett, amely mindenki számára fedezi a törvény által megszabott egészségügyi ellátást, elıírja a kiegészítı önkéntes biztosítás lehetıségét is, amely a kötelezı biztosításon felüli szolgáltatások igénybevételét téríti. Az individuális önkéntes kiegészítı biztosítás alapján standardon felüli szolgáltatásokat nyújtanak a biztosítottnak. A biztosítás díját az egészségbiztosító szabja meg. Az Union biztosító rendelkezik ismerhetı kiegészítı csomaggal.
Új rendeletek, további törvényjavaslatok
Az egészségbiztosítók mőködési költségeinek szabályozása A
parlament
2006.
szeptember
6-án
jóváhagyta
az
egészségbiztosítókról
szóló
törvénymódosító javaslatot, amely az egészségbiztosítók számára a mőködési költségek felsı határát a beszedett járulékok 4%-ában határozza meg. A törvénymódosítás 2007. január 1-jén lépett életbe. Célja az állami forrásokkal való hatékonyabb gazdálkodás elérése.
A szolgáltatói katalógus felfüggesztése A kormány 2006. szeptember 13-i tárgyalásán megszüntette az új szolgáltatói katalógus bevezetésérıl szóló 2006. június 7-én jóváhagyott kormányrendeletet, amely a volt vezetés utolsó reformlépései közé tartozott és 2007. január l-jén lépett volna életbe. Az új katalógus csak a szolgáltatói eljárások felsorolását és jellemzését tartalmazza, mint alap a részletes szolgáltatói katalógus összeállításához. Az Egészségügyi Minisztérium a rendelet megszüntetését azzal indokolta, hogy nincs összhangban az új kormányprogrammal és 2007. január 1-ig nincs elegendı idı az egészségügyi törvényben elıírt katalógus elkészítésére.
80
Ezért egyelıre az eredeti Szolgáltatói Katalógusról szóló 776/2004. sz. kormányrendelet marad érvényben.
Intézkedések az egészségügy állami forrásból történı támogatására A kormány 2006. szeptember 28-án jóváhagyta az egészségbiztosításról szóló törvény módosító javaslatát, amely szerint az állam 2007. január 1-tıl április 3o-ig terjedı idıszakra 1%-kal emeli a saját biztosítottjai után fizetett járulékok összegét az átlagbér 4%-áról 5%-ra. Ez 2,1 milliárd koronával több bevételt jelent az egészségügyi ágazat számára, amelyet elsısorban az orvosok és az ápolónık bérének emelésére szánnak fordítani. A kormányprogram alapján felterjesztett ésszerősítési intézkedésektıl függ a további támogatás megítélése.
Források: -
Egészségügyi reformok Szlovákiában, ESKI, 2006. június
-
A szlovák egészségügy a kormányprogram tükrében:http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=866
-
Zdravotné poistenie, Nové pravidlá platné od 1.1.2006.:
-
http://www.novezdravotnictvo.sk/buxus/generate_page.php?page_id=248
-
A szlovák Egészségügyi Minisztérium web oldala: http://www.health.gov.sk
-
Zdravotnícke noviny, PRAVDA, SME, Hospodárske noviny, Nové zdravotníctvo számai, HPI honlapjai, TASR hírek
-
Egészségügyi reformok Szlovákiában, ESKI, 2006. június
-
A
szlovák
egészségügy
a
http://www.eski.hu/hol/cikkh.cgi?id=866
81
kormányprogram
tükrében:
