2015.06.08.
Az egészségügyi rendszerek jellemzői Az egészségügy finanszírozása Ragány Károly SE-EMK 2015. június
Egészségbiztosítási / -finanszírozási rendszerek alapmodelljei Bismarck-féle
Beveridge-féle
• eredet: Németország, 1883, Bismarck kancellár • cél: a megbetegedés kockázata miatt
• eredet: Nagy-Britannia, 1946, Beveridge szociálpolitikus • cél: a társadalom minden tagja számára
sérülékeny társadalmi rétegek, foglalkozási csoportok stb. helyzetének stabilizálása
• járulék-fizetés – munkabérarányos – felső határ
azonos hozzáférést biztosítani az egészségügyi ellátáshoz
• adóbevételekből finanszírozott • állampolgári jogon jár • (biztosítás?)
• a lakosság döntő hányada biztosított
1
2015.06.08.
A rendszerek közeledése I. Közeledés a bismarcki és a beveridge-i típusú rendszerek között: • A bismarcki rendszereknél hagyományosan nehéz a kiadások korlátozása, az egyenlőség megvalósítása, de több, az igényeknek jobban megfelelő szolgáltatást nyújtanak. A reformok iránya: pénztárak közötti kockázatközösség, a nem biztosítottakról való gondoskodás, finanszírozási korlátozások, ésszerűsítések.
A rendszerek közeledése II. • A beveredge-i típusú rendszerek jobban uralják a kiadásokat, de a választási lehetőségek korlátozottak, és várakozásra kényszerítettek. A reformok iránya: a merevség enyhül, piaci eljárásokat vezetnek be. • A reformok állandósultak. A reformok három-négy évenként követik egymást.
2
2015.06.08.
Egészségbiztosítási rendszer dilemmái • Egy vs több biztosító • Magánbiztosítás vs társadalombiztosítás • Önkéntes vs kötelező biztosítás • A fentiek szerepe az alap, illetve a kiegészítő biztosításban
Forrásteremtés, finanszírozás • A forrásteremtés lehetőségei: – Adók, – Járulékok, – Az ellátottak közvetlen befizetései
• A finanszírozás lehet – Egycsatornás, – Többcsatornás (központi költségvetés, önkormányzati költségvetés, társadalombiztosítás)
3
2015.06.08.
Egészségügy finanszírozása az EU-ban
Egészségügyi szabályozás az Európai Unióban • Minden ország maga választhatja meg egészségügyi rendszerét, az EU nem avatkozhat be ebbe a választásba. • Az egészségügyi ellátás megszervezése, finanszírozása szintén nemzeti hatáskör, de egy laza koordinációs mechanizmus működik. • Az EU-nak a közegészségügy terén jelentkező közös biztonsági kockázatok kezelése tekintetében van hatásköre. Kidolgoztak egy közösségi szintű népegészségügyi politikát is.
4
2015.06.08.
Egészségbiztosítás Magyarországon I. • A II. világháborúig a bismarcki modellt követte • 1891-ben fogadták el az első betegbiztosítási törvényt • A betegbiztosítás fokozatosan terjedt ki az egyes ágazatokra, de még 1940-ben is csak az aktív keresők 21,5 százaléka volt biztosított
Egészségbiztosítás Magyarországon II. • 1950-ben összevonták az ágazati biztosítókat, és üzemeltetését az egységesített szakszervezeti apparátusra bízták. • SZTK=Szakszervezetek Társadalombiztosítási Központja • A társadalombiztosítás fokozatos kiterjesztése, állampolgári joggá válása • 1972-től az egészségügyi ellátás állami feladat: a központi költségvetés finanszírozza • 1984-ben az irányítás a szakszervezetektől az államhoz kerül
5
2015.06.08.
Egészségbiztosítás Magyarországon III. • 1990-től az egészségügyi ellátás finanszírozása ismét a társadalombiztosítás részévé válik • 1993-től önálló Egészségbiztosítási Alap és Országos Egészségbiztosítási Pénztár • Kezdetben önkormányzati irányítás, majd ismét állami irányítás
A magyar egészségbiztosítás fő vonásai I. • Minden aktív keresőre kiterjedő járulékfizetési kötelezettség • Mind a munkáltató, mind a munkavállaló fizeti a járulékot -> de: 2012-től a munkáltató adót fizet!!! • A nyugdíjasok, munkanélküliek, szociális ellátásban és családi pótlékban részesülők, szociálisan rászorulók stb. után központilag történik a járulékfizetés • A nem rászoruló eltartottak után a családnak kell járulékot fizetni
6
2015.06.08.
A magyar egészségbiztosítás fő vonásai II. • A szolidaritás és a méltányosság széles körben érvényesül • Szolgáltatások: – gyógyító-megelőző ellátás – gyógyszer, gyógyászati segédeszköz – táppénz, baleseti táppénz
• Egy biztosító • Szektor-semleges finanszírozás
A harmadik szereplő
vevő páciens (fogyasztó)
jogosultság
szolgáltatás közvetlen fizetés
járulék adó
,
költségvetés, díj
Egészségügyi eladó szolgáltató (vállalat)
térítés igénylése
Finanszírozó (pl. biztosító)
7
2015.06.08.
Az egészségügy főbb szereplői •
szakmai irányítás
•
Egészségügyi Minisztérium, ÁEEK
•
tulajdonosok
•
állam, önkormányzat, magántulajdonos
•
finanszírozó
•
működési költség: OEP invesztíció: tulajdonos
•
szakmai felügyelet
•
ÁNTSz, OBDK
•
szakmai érdekvédelem
•
Kamarák (Orvosi, Szakdolgozói)
•
szakmai szervezetek
•
•
munkavállalói érdekképviseletek
szakmai kollégiumok, MOTESZ, MKSZ, EGVE, stb.
•
Szakszervezetek
ellátottak
•
Beteg-egyesületek
•
Egészségügyi ellátások rendszere • Progresszív ellátás (differenciált, fokozatos) • Megelőző ellátások (pl. szűrővizsgálatok, anya- és csecsemővédelem) • Egészségügyi ellátórendszer (alap-, járó-, fekvőbeteg-ellátás) • Egyéb egészségügyi ellátások (pl. ügyeleti ellátás, mentés, betegszállítás, ápolás)
8
2015.06.08.
Az egészségügyi alap- és szakellátás rendszere 2012-ig
Speciális Regiokórházi nális, ellátás országos „Teljes körű” kórházi ellátás
Alapvető korházi ellátás, Járóbeteg szakellátás Alapellátás (házi orvosi, házi gyermekorvosi, fogorvosi, védőnői ellátás
megye
Kistérség, város Lakókörnyezet
2012-től: Térségi szervezés • • • •
Minőségi és méretgazdasági szempontok 1-1,5 M lakos 8 térség Centralizáció és decentralizáció (szubszidiaritás elve mentén)
Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet
9
2015.06.08.
A térségi egészségszervezés területi beosztása
A társadalombiztosítás jellemzői • Kötelező a társadalom döntő többségére • Jövedelemfüggő járulékok egységes vagy változó mértékkel • Megosztva vagy egységesen fizeti a munkáltató, munkavállaló vagy más szervezet • Egy alapban vagy többszörös alapokban kezelik • Az alaphoz tartozás elrendelt vagy választható • A járulék megfizetése függhet alsó vagy felső jövedelemhatártól
10
2015.06.08.
TB járulék jellemzők • • • •
Kötelezőek és nem rizikófüggők Az állami költségvetéstől általában külön kezelik Gyűjtheti állam vagy harmadik fél (biztosító) Jövedelem százalékában meghatározottak – elvileg jövedelemre vetítve egységes a százalékérték, de lehet jövedelemfüggő is – országosan egységes mérték: Magyarország, Hollandia – biztosító függő: Németország – foglalkozás függő: Ausztria
TB járulék jellemzők • Mértékét megállapíthatja: – jogszabály: Magyarország, Franciaország, Hollandia – biztosítók szövetsége: Luxembourg – egyes biztosítók külön is: Németország
• Felső és alsó jövedelemhatár megállapított: – Ausztria, Németország, Luxembourg
• Általában a munkáltatók és munkavállalók is fizetnek járulékot, ennek belső arányai országonként és időben is változnak
11
2015.06.08.
Társadalombiztosítás további jellemzői • Jogosultság: – járulékfizetésen alapul (Németország) – állampolgárságon, letelepedésen alapul (Franciaország) • a keresők járulékot fizetnek, de • járulékot nem fizetők helyett fizet – az állam (adókból direkt támogatás vagy szociálpolitika), – szülő vagy – valamilyen alap (pl. munkanélküli, nyugdíj)
• Lehet önkéntes befizetésekkel is jogosultságot szerezni • „Potyautas” jelenség
Egészségbiztosítási piac Magyarországon • Üzleti biztosítók – Elsősorban készpénz-ellátást adnak betegség esetére – Néhány biztosító finanszíroz magán-ellátást
• Kölcsönös egészségbiztosító-pénztárak – Prevenció, – Egészséges-életmód, wellness – Készpénz-ellátás
12
2015.06.08.
A kiegészítő biztosítás elvi lehetőségei • Helyettesítő biztosítás: „elismert pénztárak” • Kiegészítő biztosítás – Co-payment térítés – Minőségi ellátás (külön szoba)
• Új kockázatok – Veszélyes sportok – Ápolásbiztosítás
• Munkáltatói egészségbiztosítás adómentessége 2012-től !
26
13
2015.06.08.
27
28
14
2015.06.08.
Forrás: Boncz [2006]
Az OEP működési költségei az E. Alap kiadásainak %-ában
15
2015.06.08.
Egy főre jutó egészségügyi kiadások 2012. évben (vásárlóerő paritáson)
Forrás: OECD Health Data, 2012
Egészségügyi kiadások a GDP %-ában 2012.évben
Forrás: OECD Health Data, 2012
16
2015.06.08.
Egy főre eső egészségügyi közkiadások éves változása reálértéken 2004-2009
Közkiadások aránya az egészségügyi kiadásokban, 2012
Forrás: OECD Health Data, 2012
17
2015.06.08.
Teljes egészségügyi kiadás forrásai Magyarországon, 2012
Egészségbiztosítási Alap bevételeinek megoszlása 2012
18
2015.06.08.
E. Alap bevételi forrásai 2006-2013 (nominálértéken)
Egészségbiztosítási járulékbevételek egyenértéke a keresetek százalékában és a járulékfizetők száma, 1992-2010
19
2015.06.08.
E. Alap bevételei és kiadásai 2000-2012
E. Alap kiadásai, 2013
20
2015.06.08.
A természetbeni ellátások kiadásainak részletezése
Egészségügyi kiadások reálértéken (1993=100%)
21
2015.06.08.
Természetbeni ellátások kiadásainak összehasonlítása (2013-2015)
Felosztó-kirovó rendszer 1. 2. 3. 4. 5.
folyó kiadásait folyó bevételeiből fedezi, nincs benne tőke, általában nem rendelkezik pénztőkével, kiadásokhoz igazítja bevételeit, vagy bevételeihez a kiadásait, alapvetően interperszonális, személyek közötti újraelosztást végez, az aktív generációk befizetéséből fedezi az inaktívak kifizetéseit, valamint az aktívak ideiglenes munkaképtelenségének időszakainak jövedelempótlását.
22
2015.06.08.
Finanszírozási technikák Finanszírozási rendszerek
Fix előirányzatú (Input)
Kapacitásfinanszírozás
Feladatfinanszírozás „Bázis-finanszírozás”
Teljesítményelvű (Output)
Normatív finanszírozás
Tételes finanszírozás
Fejkvóta
Díjtételrendszer Fix Lebegő
HBCS (DRG), AHBCS
Alapfogalmak I. • Alapdíj: a teljesítmény egy egységére eső forintérték – Kihirdetett díj (jogszabályban, vagy közleményben) – Az adott hónapban a szakfeladatra (a kasszában) rendelkezésre álló havi előirányzatnak és a jelentett teljesítménynek a hányadosa szerinti díj („lebegő pontértékes”rendszer)
• Teljesítménydíj: az alapdíj és a teljesítmény szorzata
23
2015.06.08.
Alapfogalmak II. • Fixdíj: a jogszabályban meghatározott összegű havi díjazás • Területi ellátási kötelezettség: a lekötött kapacitással rendelkező egészségügyi szolgáltatónak az a kötelezettsége, hogy a meghatározott ellátási területen élő, a kötelező egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosultak számára egészségügyi szakellátásokat nyújtson
Alapfogalmak III. (HBCS) • Homogén betegségcsoport: az azonos teljesítményértékű korházi esetek orvosi szempontból is összetartozó csoportja
– Szakmai homogenitás: a csoport orvosi szempontból pontosan meghatározható, összetartozó eseteket jelent – Gazdasági homogenitás: az egyes csoportokhoz tartozó eseteknél a teljesítmény (szakmai igényesség, költség) nem túl nagy szórással azonos értékű
24
2015.06.08.
Alapfogalmak IV. (teljesítményvolumen korlát)
• Szolgáltatásvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek mennyisége • Teljesítményvolumen: önálló elszámolási tételként elszámolható, külön jogszabályban meghatározott szolgáltatási egységek teljesítményértékeinek mennyisége
Finanszírozási technikák Magyarországon Alapellátás: fejkvóta – Előnyök: • • • •
alacsony adminisztrációs költségek nagyobb figyelem irányul a megelőzésre kisebb a kínálat indukálta kereslet (SID) a szolgáltatási díj esetéhez képest magasabb minőségű szolgáltatás a fix fizetéshez képest
– Hátrányok: • Az orvos érdeke a "betegek" számának növelésére praxisában.** • Csökkenhet az 1 praxisba tartozóra jutó szolgáltatások mennyisége • A betegeket a szakorvosokhoz irányítják át, amely a házi orvosok "kapuőri" szerepét gyengíti. • A költségesebb kórházi ellátást kevésbé indokolt esetben is igénybe veszik.
• Új finanszírozási elem: – minőségi elemek és teljesítményalapú finanszírozás ** Csökkenti ezt a hatást a degresszió.
25
2015.06.08.
Háziorvosi ellátás finanszírozása I. • Fix (a körzet létszáma szerint változó) összeg a területi ellátási kötelezettségért • Kiegészítő összegek, illetve szorzók a rendelő jellege, a település típusa, lakosságszáma, az egyéni, vagy praxisközösség szerint) • Fejkvóta („kártyapénz”) a háziorvoshoz bejelentkezett betegek száma alapján, a fejkvóta szorzója az életkortól függ. (Ma már érvényességi időhöz és prevenciós vizsgálatokhoz kötött.)
Háziorvosi ellátás finanszírozása II. Korcsoport • • • • •
0-4 év 5-14 év 15-34 35-60 60 év felett
Szakképzettség, gyakorlat • Alapvizsgával nem rendelkezik • Alapvizsgával nem rendelkezik, de 25 év körzeti gyakorlat • Alapvizsgával rendelkezik
Pontszám • • • • •
4,5 pont 2,5 pont 1,0 pont 1,5 pont 2,5 pont Szakképzési szorzó • 1,0 • 1,2 • 1,3
26
2015.06.08.
Védőnői ellátás finanszírozása • Iskola-egészségügyi feladatokra fix összeg gyermekenként • Körzeti feladatokra életkortól függő fejkvóta a gyermekek és a várandós anyák száma alapján. • Kiegészítő összeg a település típusa alapján
Fogászati ellátás finanszírozása I. • Alapellátás és szakellátás – Alappontszám a szakellátás jellege, az alapellátás jellege és a kiszolgált lakosok számának függvényében – Korcsoporttól függő szorzó és a korcsoportos pontszám szorzata szerinti díj – Ügyeleti alapdíj lakosságszámtól függő – Teljesítménydíj a nyújtott ellátások pontszáma alapján.
27
2015.06.08.
Fogászati ellátás finanszírozása II.
• • • • • • • •
Korcsoport Gyermek szolgálat 0-18 év Vegyes szolgálat 0-18 év 19-60 év 60 év felett Felnőtt szolgálat 19-60 év 60 év felett
Szorzó 4,6 3,0 1,0 2,4 1,0 2,4
A HBCS lényege – csoportosítás
28
2015.06.08.
Betegségcsoportok kialakítása 1. 2. 3. 4.
Betegségcsoportok definiálása Konkrét esetek besorolása Ráfordítási költségekből betegszámla Átlagköltség és az ápolási időparaméterek meghatározása 5. Költségek homogenitásának vizsgálata 6. Felülvizsgálat, besorolás módosítása
A betegségcsoportok fő jellemzői
• Súlyszám • Határnapok: 1, Alsó 2, Normatív 3, Felső
bevétel
Alsó határnap
Felső határnap
ápolási idő
29
2015.06.08.
HBCS 5.0 kódlista
2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008. 2009.
OEP FIFO, Szekszárd
Case-mix index országosan a kúraszerű ellátás teljesítményével együtt
CM index 1,21000 1,20000
1,19585
1,19032
1,19000 1,18000 1,17869
1,17669
1,17870
1,17000 1,16000
1,17202
1,17113 1,16474
1,15000 1,14000 1,13000 1,12212
1,12000 1,11000
1,11211
1,10000 1,09000 1,08000 1,07000 1,06000 jan.
febr.
márc.
ápr.
máj.
jún.
júl.
aug.
szept.
okt.
nov.
dec.
30
2015.06.08.
Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Aktív fekvőbeteg szakellátás: homogén betegségcsoportok (HBCS) – Előnyök: • Gazdaságosság növelése • Költségtudatosság növelése
– Hátrányok: • A szolgáltató érdeke az esetek számának növelése • Csökken az egy esetre jutó szolgáltatások száma, alulkezelés lehetősége • Kedvezőtlenül hat – a komfort szintjére, a minőségre, – az erőforrások fejlesztését célzó beruházásokra
• Kevésbé súlyos esetek lefölözése (továbbküldés problémája) • Maximális térítés érdekében kódolás - „diagnóziscsúszás” (DRG creep)
volumenkorlát
Teljesítményvolumen-korlát (TVK) • A TVK lényege: az egyes szolgáltatók által finanszírozási korlátozás nélkül végezhető teljesítmény előzetes meghatározása • A korlátozás alapja: a bázis időszaki teljesítmény, amely egyes jogszabályban meghatározott tényezőkkel (pl. új kapacitások befogadása, szüneteltetés) korrigálandó • Korábban a TVK 70 százalékáig előre meghatározott alapdíjon, 70-105 százalékáig lebegő pontértéken történt a finanszírozás. Jelenleg az OEP a TVK 100 százalékáig előre meghirdetett súlyszám-érték szerint finanszíroz.* *(100% felett: járóbeteg-szakellátás esetén +10%-ig 30%-os, 10-20% között 20%os, fekvőbeteg-szakellátás esetén +4%-ig 25%-os alapdíjjal számolja el az OEP.)
31
2015.06.08.
Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Járóbeteg szakellátás – tételes elszámolás (fee-for-service) – Előnyök: • • • •
gazdaságosság, költségtudatosság növelése szabad orvosválasztás lehetővé tétele erőforrások igényeknek megfelelő elosztása szektorsemlegesség
– Hátrányok: • A nyújtott szolgáltatások számának, kiterjedtségének, komplexitásának növeléséhez vezet, amely a kiadások emelkedését okozza. • Túlkezelés (egy személyre és egy esetre számítva) • A minőség javítása nem érdeke a szolgáltatónak.
Járóbeteg szakellátás teljesítménye 1999-2008 10 000 000 000
9 000 000 000
8 000 000 000
7 000 000 000
12 id. mozg. átl. (Ország)
5 000 000 000
4 000 000 000
2008.01
2007.01
2006.01
2005.01
2004.01
2003.01
2002.01
2001.01
2000.01
3 000 000 000 1999.01
pont
Ország
6 000 000 000
időszak
32
2015.06.08.
Finanszírozási technikák Magyarországon (folyt.) Krónikus fekvőbeteg szakellátás – per diem (kórházban töltött napok száma alapján) – A bennfekvési idő hossza nőhet.
Közegészségügyi szolgáltatások, iskolaorvos – fix költségvetési keret – Előny: A megelőzésre fordított figyelmet fokozhatja. – Hátrány: A minőség javítására nem ösztönöz.
33
