LPSDKlPERSEORANGAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIT BUPATI PIDIE. PROVINSIACEH PASANGAN CALON IR. H. T. TARMIYUS. H. KHATIDIN DAUD DAFTAR PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE PERIODE: 25 Oktober 2Ot6 s/ d 19 Desember 2OL6 BENTUK SUMBANGAN DANA KAMPANYE ASAL SUMBANGAN
DANAKAMPANYE
SIGLI,20 Desember2OL6
ffiffi^*glftt^-o*edprrr
ffi,s'e @\\\.N IR. T. TARMIYUS H,
CALON WAKIL BUPATI
H. KHATIDIN DAUD
MODEL LPSDKz. PERSEORANGAN
Attlfrdtf?lTnifitlf?h r5fi"fifilrFa
PEMITIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PIDIE. PROVINSI ACEH Ir. H. T. Tarmiyus - H. Khalidin Daud SURAT PERNYATAAN TANGGUNG IAWAB ATAS
LAPORAN PENERIMAAN SUMBANGAN DANA KAMPANYE TANGGAT 25 Yang bertanda tangan di bawah
L.
2.
Nama Alamat Nomor Identitas fabaan Nama
ini
Oktober2O16 s/d 19 Desember 2Ot6 :
Ir. H. T. Tarmiyus fL Puskesmas Kota Lr
Il No 2 Bhng Asan Kota Sigli
L27Lr9LLLt620002 Calon Bupati H. Khalidin Daud
Gampong Ulee Ceuteubeng Alamat 1LO716010150006 Nomor ldentitas Wakil Bupati Cabn fabatan adalah Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati.
Berkenaan dengan Laporan Penerimaan Sumbangan Dana Kampanye Bupati dan Wakil Bupati PIDIE - PROVINSI ACEH periode tanggal 25 Oktober 20L6 sampai 19 Desember 2016. dengan sebenar-benarnya : Bahwa laporan tersebut di atas adalah tanggung jawab Pasangan Cabn. Bahwa laporan tersebut di aas telah disusun sesuai dengan pedoman yang diteupkan Komisi Pemilihan Umum &ngan Peratrran Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2016 hn sesuai dengan perahrran perundang-undangan yang berhku
M E NYATAKAN
1. 2.
3.
Bahwa seluruh Penerimaan yang dilakukan sehma periode pelaporan telah disajikan (KECUALI ) berdasarkan bukti-bulai dan aau faka yang sebenarnya. 4. Bahwa "seluruh penerimaan berasal dari sumber keuangan dan seluruh pengeluaran dipergunakan" bukan dari/unu.rk tindak pidana dan atau kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku 5. Bahwa Dana Kampanye yang digunakan untrk kegiatan kampanye telah sesuai peraurran perundang-undangan yang berlaku, termasuk kewajiban perpajakan yang melekat pada Fansaksi pengeluaran yang dilakukan. 6. Bahwa apabih dikemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai &ngan yang tehh disajikan dan diungkapkan dalam laporan ini, bersedia unhrk m empertanggungj awabkannya. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sebagaimana mestinya. SIGLI, 20 Desember 2016 CALON WAKIL BUPATI dan diungkapkan secara lengkap
(H.Iftalidin Daud)
Resultsl-5ofS RKDK TIMSES CABI.IP CAWABT]P KH.{TAR .IL BENTENG NO 4C REKENING : IDR 7103128484 - Tabungan Mudharabah lnstitusi PERIODE : 0l OKTOBER 2016 SALDO
TGLTRN TGLVALUTA REFF 2t ocT 16 2t ocT 16 TTI6295TP6DF 31 oCT t6 3l OCT 16 7103t28484 0l Nov 16 02 Nov 16 7t03t28484.15.20161l 30NOV 16 30NOV 16 7t03t28484 0l DEc 16 02 DEC 16 7103128484.15.20t612
AWAL
O.OO
D/K
KETERANGAN
Tunai
K Bagi Hasil atau Bonus K Biaya Administrasi D Bagi Hasil atau Bonus K Setoran
Biaya
Administrasi
D
MUTASI
SALDO
250,000.00
250,000.00
163.93
250,t63.93
20,000.00-
230,163.93
455.77
230,6t9.70
20,000.00-
210,619.70
SALDOAKHIR
210,619.70
Total Debet (D)
40,000.00- (Dalam hari yg sama) 250,619.70 (Dalam hari yg sama) 210,619.70 (Dalam hari yg sama) 250,163.93 (Dalam hari yg sama)
Total Kredit (K) Saldo Minimum Saldo Maksimum
11363; RYCI TII4SES CABUP -r1 n21 2QAQ A . NO KeKenlng: ' iwrlo.n 'il oEUTCif,t ltrt ,a Alamat: uL 4rrrLru rrv ru
CAr,tAzuP YJATAR
}/.CP
Cabang:
SIGLI
No ldentitas:
Tgl Pembukaan: 21'/rc/?215
07 242 038 mandrn
AA
\ syarw
Tanda tangan pejabat Bank -r*:---a.F
r-
Buku ini adalah milik Bank Syariah Mandiri, aoabila ditemukan mohon dikembalikan ke kbntor Bank Syariah Mandiri terdekat
JASA
PENDANAAN Giro BSM Tabungan BSM Tabungan Simpati Tabungan Berendana Tabungan lnvesta Cendekia Tabungan Mabrur Tabungan Pensiun Tabungan Dollar TabunganKu
. . . . . . . . . .
Deposito
. . . . . . . . .
BSM
. . . . . .
Modal Kerja lnvestasi Konsumer
KOI{SEP/AGD
. Murabahah . . ljarah . . Rahn .
BSM Card
BSM Sentra Eayar BSM Mobile Bankin BSM Net Bankin g
BSMElectronigPayroll BSM L/C
Jual BeliValuta Asing BankGaransi Western Union
JASA OPRASIONAT Transfer lntercity Clearing lnkaso Ekspor
PEMBNYAAN
. . .
il;;;;;;--_]
Musyarakah Salam Qardh
. .
Mudharabah lstishna
lmoor
BSM RTGS (RealTime Gross Settlement)
c1 rtlntrnlc ar rv, cvtu
