FACULTEIT GENEESKUNDE EN FARMACIE
Ferriprieve status en anemie in de zwangerschap: evaluatie van het prenataal beleid in het UZ Brussel.
Thesis neergelegd voor het behalen van de graad van Master in de Geneeskunde
Glorieus Katrien Academiejaar 2013 - 2014
Promotor: Dr. Laubach
1
Inhoud 1. Abstract ............................................................................................................................................... 3 2. Inleiding ............................................................................................................................................... 3 3. IJzer, anemie en zwangerschap ........................................................................................................... 4 3.1 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap ................................................................ 4 3.1.1 Bloedvolume toename tijdens de zwangerschap .................................................................. 4 3.2 IJzerdeficiëntie tijdens de zwangerschap ..................................................................................... 6 3.3 Anemie tijdens de zwangerschap. ................................................................................................. 6 3.4 IJzertherapie tijdens de zwangerschap ........................................................................................ 7 4. Beleid bij ijzerdeficiëntie of ferriprieve anemie tijdens de zwangerschap in het UZ Brussel ............. 8 5. Materiaal en methode ........................................................................................................................ 9 6. Resultaten............................................................................................................................................ 9 6.1 Ferriprieve status......................................................................................................................... 10 6.2 Anemie gedurende de zwangerschap ......................................................................................... 11 6.2.1 Ferriprieve anemie ............................................................................................................... 12 6.2.2 Persisterende anemie ........................................................................................................... 13 6.2.3 Anemie 2e trimester............................................................................................................. 13 6.2.4 Anemie 3e trimester............................................................................................................. 14 7. Discussie ............................................................................................................................................ 14 8. Conclusie ........................................................................................................................................... 17 9. Dankwoord ........................................................................................................................................ 17 Bronnen ................................................................................................................................................. 17
2
1. Abstract Objectief: Nagaan van de prevalentie van ferriprieve status en anemie tijdens de zwangerschap en van de toepassing van het bestaande prenatale beleid. Studie: Retrospectieve cohortstudie van alle vrouwen opgevolgd en bevallen in het UZ Brussel in de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012, zonder hemoglobinopathie. Ferriprieve status en anemie tijdens de zwangerschap werden nagegaan, evenals de opvolging en behandeling hiervoor. Resultaten: In de studiegroep van 1814 vrouwen werd bij 275 vrouwen (15,2 %) een feririprieve status vastgesteld. Bij multipara > G3 werd er meer ijzergebrek en anemie teruggevonden. Vrouwen uit het middellandse zeegebied bleken significant meer ferriprief terwijl anemie teruggevonden werd bij zwart-Afrikaanse vrouwen. Een behandeling met ijzertherapie, zoals voorgeschreven in het beleid van het UZ Brussel, gebeurde bij 67 (28,4%) van de vrouwen. 101 vrouwen (36,7%) uit deze groep werden anemisch in het verloop van de zwangerschap. Een anemie bestond bij 419 vrouwen (23.1%) op minstens één moment in de zwangerschap, hiervan waren er in het eerste trimester 39,6% van ferriprieve oorsprong. De behandeling van ferriprieve anemie volgens het beleid gebeurde in respectievelijk 73,7% (eerste trimester), 58,4% (tweede trimester) en 51,1% (derde trimester) van de gevallen door per orale ijzertherapie. De opvolging na ferriprieve anemie gebeurde gemiddeld na 15weken 5dagen, waar het beleid een opvolging na vier tot zes weken voorziet. Conclusie: Anemie en ijzergebrek komen frequent voor in de bestudeerde populatie. Het bestaande prenatale beleid voor de screening, opvolging en behandeling van anemie gedurende de zwangerschap, wordt niet steeds optimaal gevolgd.
2. Inleiding Anemie wordt bij vrouwen gedefinieerd als een hemoglobine (Hb) gehalte dat lager is dan 12g/dL. Er is sprake van een ferriprieve anemie, indien er een geassocieerde microcytose (mean corpuscular volume (MCV) < 80fL) en ijzergebrek ( ferritine < 10µg/L) aangetoond kunnen worden. Bij zwangere vrouwen ligt de normaalwaarde van Hb lager, dit tengevolge van verschillende zwangerschapsgebonden veranderingen. Anemie wordt dan gedefinieerd als een Hb gehalte van minder dan 11g/dL in het eerste en derde zwangerschapstrimester en als een Hb gehalte van minder dan 10,5g/dL in het tweede zwangerschaptrimester. [1] [2] [3] De prevalentie van anemie gedurende de zwangerschap wordt in Europa geschat op 18.7%. Wereldwijd zouden in 80% van de landen meer dan 20% van de vrouwen getroffen zijn. [2] [3] Er zijn uiteenlopende oorzaken voor anemie tijdens de zwangerschap. Deze variëren naargelang het bestudeerde land en de bestudeerde populatie. De belangrijkste oorzaken kunnen onderverdeeld worden in volgende groepen: parasitaire infecties zoals malaria, nutritionele deficiënties zoals ijzerof vitamine B12-deficiëntie en genetisch overerfbare hemoglobinopathieën zoals thalassemie. [4] In gebieden waar malaria niet frequent voorkomt, is ijzerdeficiëntie verantwoordelijk voor 75-95% van alle oorzaken van anemie tijdens de zwangerschap. [2] [5] 3
Hoewel de meeste vrouwen met milde tot matige anemie asymptomatisch zijn, zijn er toch enkele klinische manifestaties die aan anemie doen denken. De meest courante klinische manifestaties zijn bleekheid van de huid, verlies van energie, kortademigheid, vermoeidheid, concentratieproblemen en verminderde inspanningscapaciteiten. Vrouwen met zeer ernstige anemie kunnen zeldzaam ook glossitis, angulaire stomatitis, enkel oedeem en vroegtijdige tekens van congestief hartfalen vertonen. Daarbij kan anemie ook nog voor complicaties zorgen tijdens de zwangerschap. Zo loopt een zwangere vrouw met anemie meer risico op infecties en premature partus. Bovendien is er ook een verhoogd risico op intra-uteriene groeirestrictie. [2] [6] IJzerdeficiëntie zonder anemie zou bij 30% van de wereldpopulatie bestaan. Het is de enige nutritionele deficiëntie die zowel in de ontwikkelde als de ontwikkelingslanden significant voorkomt. IJzerdeficiëntie zelf wordt gedefinieerd als een laag serum ferritinegehalte. Een milde tot matige ijzerdeficiëntie wordt gedefinieerd als een ferritinegehalte minder dan 70-100µg/L, een ernstige ijzerdeficiëntie wordt gedefinieerd als een ferritine gehalte minder dan 20-30µg/L. Deze waarde wordt als standaard gebruikt om de diagnose van ijzerdeficiëntie te stellen. [7] IJzerdeficiëntie zonder anemie kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor infecties en tot verminderde fysieke capaciteit. Specifiek tijdens de zwangerschap komen urineweginfecties, pyelonefritis en preeclampsie vaker voor. Bovendien ligt de perinatale morbiditeit hoger en er is een verhoogde mortaliteit van de foetus. [8] [9] Met deze retrospectieve cohortstudie willen we nagaan wat in het UZ Brussel de prevalentie is van anemie en feriprieve status in het UZ Brussel. Daarnaast willen we onderzoeken of anemie en ferriprieve status correct gediagnosticeerd worden en of de patiënten correct opgevolgd worden. Tenslotte willen we nagaan of het beleid van het UZ Brussel op een goede manier gevolgd word door de artsen.
3. IJzer, anemie en zwangerschap 3.1 Fysiologische veranderingen tijdens de zwangerschap De anatomische en fysiologische veranderingen gedurende de zwangerschap bereiden de moeder en de foetus voor om de zwangerschap en de bevalling te overleven. Deze aanpassingen komen in alle orgaansystemen voor: cardiovasculair, pulmonair, renaal, gastro-intestinaal, endocrienologisch en hematologisch vlak. Doorheen het verloop van de zwangerschap worden deze veranderingen meer uitgesproken, maar ze zijn al aanwezig vanaf enkele weken na de conceptie. [10] [11] 3.1.1 Bloedvolume toename tijdens de zwangerschap Tijdens de zwangerschap neemt het circulerend volume met 30 - 50 %, gemiddeld 1200 tot 1300 milliliter, toe. [11] De toename begint in het eerste trimester van de zwangerschap, vanaf zeven weken. In het tweede trimester neemt het circulerend volume sneller toe en zal het pieken rond 3034 weken, om dan vervolgens in het derde trimester weer te vertragen. Gedurende de laatste weken van de zwangerschap stabiliseert de toename. [12] Deze toename is van belang om te voldoen aan de noden van de hypertrofische uterus. Ze beschermt de moeder en de foetus tegen een verminderde return door veneuze compressie wanneer de moeder op haar rug ligt en ze is een beschermende factor voor het grote bloedverlies tijdens de bevalling. [13] Een onvoldoende expansie van het circulerend volume is geassocieerd met zwangerschapsverwikkelingen zoals preeclampsie en intra-uteriene groei restrictie. [10] 4
De toename van het circulerend volume is te wijten aan een toename van het plasmavolume en het totale erytrocyten volume. De expansie van het plasmavolume bedraagt ongeveer 50%, daar waar het totale erytrocyten volume maar met 33% stijgt. Hierdoor ontstaat een hemodilutie, die gedurende de zwangerschap leidt tot de fysiologische anemie en die zorgt voor een daling van het hematocriet. [12] [10] De toename van het plasmavolume varieert in functie van verschillende elementen. Ze is meer uitgesproken bij multipele zwangerschappen en stijgt bij tweeling- of drielingzwangerschappen tot 70-100%. De stijging van het plasmavolume is groter bij multipara, met stijgende maternale BMI en maternale lengte, evenals bij een hoger geboortegewicht. In populaties met gemiddeld kleinere vrouwen neemt het plasmavolume gemiddeld minder toe gedurende de zwangerschap. Bij een verminderde foetale groei en problemen met de placenta ziet men een minder uitgesproken toename van het plasmavolume. [11] [12] [14]. Renine wordt als reactie op een lage bloeddruk of een laag circulerende concentratie van natrium chloride gesynthetiseerd door de juxtaglomerulaire renale arteriolen. Gedurende de zwangerschap zorgen de ovaria en het maternale decidua voor een grotere vrijlating van renine. Renine is nodig om angiotensinogeen te klieven in angiotensine-I. Angiotensinogeen zelf wordt aangemaakt door de lever. Tijdens de zwangerschap stimuleren de oestrogenen die worden vrijgegeven door de placenta de lever tot grotere secretie van angiotensinogeen. Vervolgens wordt in de renine-angiotensine systeem kaskade ANG I gekliefd door angiotensine converting enzymes (ACE) in angiotensine-II (ANG II), wat de actieve vorm is van angiotensine. Deze twee factoren zorgen ervoor dat er een verhoogde concentratie aan serum ANG II en een stijging van aldosterone is. [15] De toename van aldosterone zorgt voor een verhoogde renale absorptie van water en zout, en voor een toename in plasmavolume. Daarnaast is er tijdens de zwangerschap een shift naar links tussen arginine vasopressine release en plasma-osmolaliteit. Dit houdt in dat bij een lagere osmolaliteit de vrijlating van arginine vasopressine gestimuleerd wordt en als gevolg zal een zwangere vrouw een verlaging hebben van de osmolaliteit met 8-10mOsm. [12] De toename van het erytrocyten volume is constanter dan de toename van het plasmavolume. Er is wel aangetoond dat de toename in volume afhankelijk is van de beschikbaarheid van ijzer. Zo zal er zonder ijzersuppletie een volumetoename zijn in volume die eerder rond de 18% ligt terwijl de volumetoename met ijzersuppletie eerder rond de 30% ligt. [10] De toename in de productie van de erytrocyten wordt veroorzaakt door een toename in erythropoëtine (EPO) productie door de nieren. Daarbij secreteert de placenta ook EPO. De EPOconcentratie neemt tijdens de zwangerschap twee tot vier maal zoveel toe als buiten de zwangerschap. Het mechanisme achter deze toename is echter nog niet helemaal duidelijk. Er wordt gedacht dat de toename van EPO-productie door de nieren zou komen door een combinatie van de hemodilutie, verhoogd renaal zuurstofgebruik omwille van hogere glomerulaire filtratie snelheid (stijgt met 40-50%) en paracriene en autocriene mechanismen. [11] [16]De productie van de erytrocyten is tijdens de zwangerschap ook sneller dan buiten de zwangerschap. Zo zijn er meer reticulocyten aan het einde van de zwangerschap dan aan het begin van de zwangerschap. Onmiddellijk na de bevalling is er een reductie van het totale volume van de erytrocyten door het bloedverlies tijdens de bevalling. Het circulerend volume zelf is weer normaal ongeveer 3 weken na de bevalling. [17]
5
3.2 IJzerdeficiëntie tijdens de zwangerschap De ijzerbalans is afhankelijk van de nutritionele intake, het verlies van ijzer en de nood aan ijzer evenals de gastro-intestinale absorptie van ijzer. Een normale volwassene vrouw heeft een ijzerreserve van 2,0 tot 2,5g. [7] [13] Tijdens de zwangerschap is er een verhoogde ijzernood van 1000mg ten gevolge van verschillende factoren. Naast de hoger besproken toename in het totaal volume van erytrocyten (500mg), is ijzer ook noodzakelijk voor de ontwikkeling van de foetus en van de placenta (300mg), ongeveer 200mg gaat verloren. Bij onvoldoende intake van ijzer neemt het erytrocyten volume niet voldoende toe en ontstaat er een anemie, omdat de noden van de foetus voorrang hebben op die van de moeder. Zelfs bij anemische moeders met een ijzerdeficiëntie is het ferritinegehalte bij de foetus tien keer hoger dan bij de moeder. Post partum is er ook nog verlies van ijzer onder vorm van lactoferrine tijdens de borstvoeding. [13] [18] Om aan deze noden te voldoen is er gedurende de zwangerschap een versnelde gastro-intestinale absorptie van ijzer. Desondanks is de opgenomen hoeveelheid ijzer uit de voeding en de ijzerreserves meestal ontoereikend om te voldoen aan de verhoogde noden tijdens de zwangerschap en wordt ijzersuppletie sterk aangeraden. [13] IJzerdeficiëntie is gedurende de zwangerschap geassocieerd met een toename van urineweg infecties en pre-eclampsie. Bovendien zijn de perinatale morbiditeit en mortaliteit verhoogd. [8] Bij niet behandelde ijzerdeficiëntie die leidt tot een maternale anemie, nemen de verwikkelingen voor de moeder en de foetus verder toe. Om ijzerdeficiëntie tijdens de zwangerschap na te gaan, wordt best de ferritine in combinatie met het Hb-gehalte bepaald. De serum ferritine is de meest correcte manier om de ijzerreserves na te gaan tijdens de zwangerschap. De ferritinebepaling dient in het eerste trimester te gebeuren omdat de waarde in het verloop van de zwangerschap afneemt dankzij de hemodilutie en daardoor minder representatief is voor de ijzervoorraad. Bij de interpretatie van de resultaten dient er rekening mee gehouden te worden dat ferritine een acuut fase proteïne is. Bij sterk verhoogde ferritinewaarden geeft een controle van de C-reactieve proteïne (CRP), die niet beïnvloed wordt dor de zwangerschap, verduidelijking geven bij de interpretatie van de ferritine. De gelijktijdige controle van het Hb-gehalte laat de opsporing van ijzerdeficiëntie als oorzaak van anemie toe. [19] [20] [21]
3.3 Anemie tijdens de zwangerschap. Zoals reeds eerder vermeld, wordt anemie tijdens de zwangerschap gedefinieerd als een Hb -gehalte van <11,0g/dL in het eerste en derde trimester of <10,5g/dL in het tweede trimester van de zwangerschap. [1] [20] Wereldwijd wordt geschat dat meer dan 20% van de zwangere vrouwen een anemie hebben tijdens hun zwangerschap, in Europa zelf is er een prevalentie van 18,7% beschreven. [2] [3] Anemie kan symptomen geven als bleekheid, vermoeidheid, palpitaties, duizeligheid, dyspneu, hoofdpijn, verhoogde prikkelbaarheid en verminderde intellectuele capaciteiten, maar is in veel gevallen ook asymptomatisch [2] [9] [20] [22] waardoor screening aangewezen is. Screening voor maternale anemie is belangrijk in de preventie van korte en lange termijn verwikkelingen voor moeder en foetus. Gedurende de zwangerschap is de maternale mortaliteit verhoogd vanaf een Hb gehalte van 8,9g/dL [20], onder andere door de verminderde capaciteit om de vitale functies te ondersteunen bij peri-en post-partum hemorraghieën. Bij de foetus kan 6
maternale anemie leiden tot een intra-uteriene groeirestrictie en tot een premature partus. Na de geboorte zijin baby's van een anemische moeder zelf ijzerdeficiënt, maar niet anemisch. Ze lopen wel een groter risico om anemisch te worden de eerste drie maanden na de geboorte. Een ijzerdeficiëntie of anemie bij de geboorte heeft eveneens een lange termijn effect op de verdere ontwikkeling van het kind. Er wordt een verband gelegd met leermoeilijkheden tijdens de kindertijd en adolescentie, een negatieve invloed op sociaal emotioneel gedrag en mogelijk permanente neurofysiologische deficiënties. [2] [9] [20]
3.4 IJzertherapie tijdens de zwangerschap IJzerdeficiëntie kan tijdens de zwangerschap leiden tot ferriprieve anemie, dit omwille van de hogerop besproken zwangerschapsgebonden veranderingen. IJzerdeficiëntie en anemie zijn te voorkomen en te genezen met behulp van een efficiënte preventieve of curatieve therapie. [23] Idealiter zou elke vrouw voorafgaand aan haar zwangerschap voldoende ijzerreserves moeten hebben. Hiertoe zou aan alle menstruerende vrouwen twee keer per jaar een wekelijkse orale ijzertherapie voorgeschreven moeten worden gedurende drie maanden. [2] Het preconceptioneel advies zou voor elke zwangere vrouw onder andere een dieetadvies moeten inhouden, waarbij ook informatie betreffende ijzerrijke voeding verstrekt zou moeten worden. Hierdoor zou het behouden van ijzerreserves verbeterd moeten worden. Wereldwijd wordt orale ijzertherapie omwille van kosten-, batenefficiëntie het meest voorgeschreven bij ijzerdeficiëntie. Per oraal ijzer wordt best dagelijks ingenomen wanneer de patiënt nuchter is om de absorptie te verhogen. [22] Tot 40% van de patiënten onder per orale ijzertherapie hebben echter last van neveneffecten, waardoor de therapie-trouw vermindert. [6] [7] Per orale ijzertherapie geeft voornamelijk gastro-intestinale neveneffecten zoals coliek-achtige pijnen, nausea, braken, metaalsmaak, donkere stoelgang, diarree en/of constipatie. [7] De neveneffecten kunnen beperkt worden door een postprandiale inname van ijzer. Hierdoor vermindert echter de absorptie van het ijzer. Wekelijkse inname reduceert eveneens de neveneffecten, maar lijkt minder efficiënt te zijn. [2] Een alternatief op de per orale ijzertherapie is intraveneuze ijzertherapie. Via deze therapie wordt de ijzerdeficiëntie sneller gecorrigeerd en zijn grotere deficiënties gemakkelijker te corrigeren. Om deze redenen kan intraveneus ijzer voorgeschreven worden bij een anemie of ijzerdeficiëntie die snel gecorrigeerd moet worden en kan het mogelijk een bloedtransfusie voorkomen. Het kan ook worden voorgeschreven in het derde trimester van de zwangerschap bij een hoog risico op peripartale bloedingen. De intraveneuze ijzertherapie heeft geen gastro-intestinale neveneffecten. IJzersucrose wordt al jaren gebruikt als intraveneuze ijzertherapie bij zwangere vrouwen. De toediening beperkt zich tot lage dosissen (200mg) omwille van lokale en systemische neveneffecten bij hogere dosissen. IJzecarboxymaltose kan aan hogere dosissen (tot 100mg) worden toegediend met een laag risico op neveneffecten. [6] [23] Intraveneus ijzer wordt in België enkel terugbetaald indien de zwangere vrouw een Hb-gehalte van minder dan 9g/dL heeft of per oraal ijzer niet verdraagt. [1] De ijzeropname via intramusculaire ijzertherapie heeft weinig voordelen ten opzichte van de per orale ijzertherapie. Het is pijnlijk bij inspuiting, kan vlekken veroorzaken op de plaats van inspuiting, wordt niet altijd goed geabsorbeerd en is geassocieerd aan gluteale sarcoma's. Om deze redenen en omdat niet is aangetoond dat intramusculaire ijzertherapie veiliger is dan intraveneuze ijzertherapie, wordt intraveneuze therapie verkozen indien parenterale ijzertherapie aangewezen is. [22] 7
Een laatste therapeutische optie ter behandeling van anemie is een bloedtransfusie. Rekening houdend met de potentiële risico's van bloedtransfusies (infectieziektes, transfusiereacties, compatibiliteitsproblemen,...) wordt deze therapie behouden voor gevallen waar er geen alternatief bestaat. [23] Hiertoe behoort bijvoorbeeld ernstige anemie (Hb < 9,0g/dL) kort voor de verwachte bevallingsdatum.
4. Beleid bij ijzerdeficiëntie of ferriprieve anemie tijdens de zwangerschap in het UZ Brussel Routinematig worden bij alle zwangerschappen die gevolgd worden in het UZ Brussel de volgende bloedafnames verricht ter exclusie van anemie: Hb, hematocriet, rode bloedcellen en ferritine bij de eerste zwangerschapsconsultatie en Hb, hematocriet en rode bloedcellen rond 35 - 36 weken. In het UZ Brussel spreekt men in het eerste en derde trimester van de zwangerschap van anemie bij een Hb-gehalte van minder dan 11g/dL en in het tweede trimester bij een Hb-gehalte van minder dan 10.5g/dL. Er kan ook sprake zijn van een ijzertekort tijdens de zwangerschap zonder anemie. Dit gebeurt indien de ferritine in het eerste trimester minder dan 30 µg/L is. Indien tijdens de opvolging van de zwangerschap een Hb van minder dan 11g/dL en een mean corpuscular volume (MCV) van minder dan 80fL wordt gevonden, worden er bijkomende analyses gedaan. Deze analyses bestaan uit de hemoconcentratie, het hematocriet, de MCV, de mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC), reticulocytose, ferritine en ijzer. Als bij de Hb van minder dan 11g/dL een serum ferritine van minder dan 10µg/L wordt gevonden, wordt de diagnose van ferriprieve anemie gesteld. De eerste behandeling voor ferriprieve anemie is een per orale ijzertherapie. Hier wordt ijzergluconaat 695mg (Losferron®) of ijzersulfaat 525 mg (Ferograd 500®) voorgeschreven met daarbij een voedingsanamnese en -educatie voor de zwangere vrouw. Er dient vier tot zes weken later een hercontrole van de Hb en de reticulocyten uitgevoerd te worden. Indien deze per orale behandeling geen stijging van het Hb tot gevolg heeft, wordt overgegaan tot een andere behandeling. Het gekozen beleid varieert naar gelang de ernst van de anemie en de zwangerschapstermijn. Intraveneus ijzer (Venofer ®, Injectafer®) is de voorkeursbehandeling bij een diagnose meer dan zes weken voor de uitgerekende bevallingsdatum, rekening houdend met de terugbetalingcriteria (Hb < 9.0 g/dL of bij een intolerantie aan orale ijzertherapie). Bij een ernstige anemie van < 10g/dL minder dan vier weken voor de verwachte bevallingsdatum wordt overgegaan tot bloedtransfusie. Het streefdoel voor de Hb na de transfusie is 10,5 g/dL. Daarbij wordt per oraal ijzer geassocieerd. Bij ferriprieve status vastgesteld op de eerste bloedafname, wordt er preventief behandeld met per oraal ijzer cfr supra, of bij een weinig uitgesproken ijzertekort (ferritine <30µg/L) met ijzer supplementen (Biofer®, multivitaminen met ijzersupplementen) om anemie in het verder verloop van de zwangerschap te voorkomen.
8
5. Materiaal en methode In dit werk gaat het om een retrospectieve cohortstudie van alle vrouwen bevallen in het UZ Brussel tussen 1 januari 2012 en 31 december 2012 met een zwangerschap opgevolgd in hetzelfde ziekenhuis. Uitgaande van de lokale datacollectie voor het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE) werd nagegaan welke vrouwen in de bovenvermelde periode bevielen in het UZ Brussel. Vervolgens werden aan de hand van het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) van het UZ Brussel alle vrouwen geselecteerd waarvan de zwangerschap in het UZ Brussel werd opgevolgd. Voor deze vrouwen werden in het EMD aan de hand van het zwangerschapsdossier de volgende gegevens opgezocht: gestatie, pariteit, het aantal abortussen, antecedenten van sectio, etniciteit, tewerkstelling en tijdstip van de eerste consultatie. De ambulante en hospitalisatiemedicatie werd geselecteerd op voorschriften voor alle voorgeschreven vitamine supplementen, voedingsupplementen met ijzer en per orale of intraveneuze ijzertherapie evenals bloedtransfusies. Vervolgens werden de resultaten uit de gedurende de bestudeerde zwangerschap aangevraagde laboratoriumonderzoeken gefiltreerd: Hb, hematocriet, erytrocyten, ferritine, Hb electroforese en MCV. Patiënten met een hemoglobinopathie (HbSS, Thalassemia major A en B) werden uitgesloten. Dragers van hemoglobinopathieëen (HbSA, Thalassemia minor A en B, HbdeltaA, HbCA) werden wel geïncludeerd. Anemie werd gedefinieerd als een Hb van minder dan 11g/dL in het eerste en derde zwangerschapstrimester of als een Hb van minder dan 10,5g/dL in het tweede zwangerschapstrimester. Ferriprieve anemie werd gedefinieerd als anemie in het eerste zwangerschapstrimester samengaande met ferritine van minder 10µg/L. Een anemie die vastgesteld werd bij twee opeenvolgende Hb-controles, werd beschouwd als een persisterende anemie. Ferriprieve status werd gedefinieerd als een ferritine waarde van minder 30µg/L in het eerste zwangerschapstrimester zonder geassocieerde anemie. Het eerste zwangerschapstrimester werd gedefinieerd als week een tot en met week 14 van de zwangerschap, het tweede trimester werd gedefinieerd als week 15 tot en met week 28 van de zwangerschap, en het derde trimester werd gedefinieerd als week 29 tot het einde van de zwangerschap. IJzersupplementen werden beschouwd als ijzer onder de vorm van voedingsupplementen. Deze studie werd goedgekeurd door de ethische commissie van het UZ Brussel.
6. Resultaten In de periode van 1 januari 2012 tot en met 31 december 2012 bevielen 2370 vrouwen in het UZ Brussel. Daarvan werden er 1825 opgevolgd in het UZ Brussel. Na exclusie van 11 vrouwen omwille van hemoglobinopathie omvatte de onderzochte groep 1814 vrouwen.
9
Bij 1202 (66,3%) vrouwen gebeurde er een consultatie in het eerste trimester. Bij 37,0% van de zwangere vrouwen (N=671) werd op minstens één bloedafname een ferriprieve status of anemie gevonden. Van deze vrouwen zijn er 24 (3,6%) draagster van een hemoglobinopathie, 17 vrouwen (70,8%) hiervan zijn zwart Afrikaans, drie vrouwen (12,5%) zijn van mediterraanse origine en vier vrouwen (16,7%) zijn kaukasisch. In totaal hadden 275 zwangere vrouwen (15,2%) een ferriprieve status en 419 zwangere vrouwen (23,1%) een anemie. (Tabel 1) Er bestaan geen statistisch significante verschillen tussen de studiepopulatie en de gehele populatie die in het UZ Brussel beviel in 2012 voor wat betreft de maternale leeftijdscategorieën. Er werden zowel in de categorie ferriprieve status als anemie in het eerste trimester, als ook in de categorie anemie significant meer multipara >G3 teruggevonden dan in de totale populatie (p<0,01). Vrouwen van mediterraanse origine bleken significant meer ferriprief (p<0,01), terwijl anemie significant meer voorkwam bij zwart Afrikaanse vrouwen (p < 0,05). Zwart Afrikaanse vrouwen hadden significant meer persisterende anemie. Het aantal werkende vrouwen bleek significant lager dan in de gehele populatie, zowel voor wat betreft vrouwen met en ferriprieve status als ook voor vrouwen met anemie. ( p<0,01) TABEL 1 : studiepopulatie anemie
N = 419 (%)
Anemie 1ste trimester N = 48 (%)
Anemie 2de trimester N = 101 (%)
Anemie 3de trimester N = 360 (%)
Persisterende anemie N = 78 (%)
SPE 2012 N = 2370 (%)
0 (0,0) 220 (80,0) 55 (20,0)
6 (1,4) 326 (77,8) 87 (20,8)
0 (0,0) 33 (68,8) 15 (31,2)
3 (3,0) 76 (75,2) 22 (21,8)
6 (1,7) 280 (77,8) 74 (20,5)
2 (2,6) 60 (76,9) 16 (20,5)
26 (1,1) 1815 (76,6) 529 (22,3)
Pariteit G1 G2 – G3 >G3
71 (25,8) 143 (52,0) 61 (22,2)
99 (23,6) 230 (54,9) 90 (21,5)
6 (12,5) 31 (64,6) 11 (22,9)
21 (20,8) 64 (63,4) 16 (15,8)
89 (24,7) 190 (52,8) 81 (22,5)
18 (23,1) 49 (62,8) 11 (14,1)
1002 (42,3) 1157 (48,8) 211 (8,9)
Etniciteit Kaukasisch Mediterraans Zwart-Afrikaans Aziatisch andere
122 (44,4) 109 (39,6) 28 (10,2) 6 (2,2) 1 (0,4)
185 (44,2) 135 (32,2) 59 (14,1) 9 (2,1) 2 (0,5)
10 (20,8) 15 (31,2) 15 (31,2) 2 (4,2) 1(2,1)
39 (38,6) 32 (31,7) 21 (20,8) 2 (2,0) 0 (0,0)
167 (46,4) 113 (31,4) 51 (14,2) 5 (1,4) 1 (0,3)
29 (37,2) 22 (28,2) 20(25,6) 0 (0,0) 0 (0,0)
1303 (55,0) 687 (29,0) 220 (9,3) 90 (3,8) 70 (3,0)
Te werk gesteld
128 (46,5)
172 (41,1)
23 (47,9)
37 (36,6)
150 (41,7)
36 (46,1)
1566 (66,1)
1ste consultatie
9w4d ±3w0d
12w6d ±7w6d
9w2d ±2w3d
10w5d ±4w6d
13w2d ±8w2d
10w4d ±5w0d
Niet beschikbaar
Ferriprieve status N = 275 (%)
Anemie
Maternale leeftijd < 20 jaar 20-34 jaar ≥35 jaar
6.1 Ferriprieve status Van de 1202 vrouwen met een eerste consultatie in het eerste trimester werd er bij 1091 vrouwen (90,8%) de ferritine gecontroleerd. Bij 275 zwangere vrouwen (15,2%) werd een ferriprieve status vastgesteld in het eerste trimester. (Tabel 2)
10
TABEL 2: ferriprieve status 1ste trimester Behandeling
Ferriprieve status eerste trimester N = 275
Hb < 11 g/dL de 3 trimester N= 101
Hb < 10 g/dL de 3 trimester N= 25
Hb < 9 g/dL de 3 trimester N= 5
Geen therapie Vitamines IJzersupplementen IJzertherapie
79 (28,7%) 124 (45,1%) 5 (1,8%) 67 (24,4%)
28 (35,4%) 44 (35,5%) 1 (20%) 28 (41,8%)
10 (12,7%) 10 (8,1%) 0 5 (7,5%)
2 (2,5%) 2 (1,6%) 0 1 (1,5%)
Van deze vrouwen kregen 79 (28,7%) geen therapie voorgeschreven volgend op hun ferriprieve status. 28 van deze vrouwen (35,4%) waren anemisch bij controle in het derde trimester. Bij 124 vrouwen (45,1%) werden uitsluitend zwangerschapsvitaminen voorgeschreven. Van deze vrouwen werden 44 vrouwen (35,5%) anemisch in het derde trimester. Bij 67 vrouwen (24,4%) werd ijzertherapie voorgeschreven, 28 van deze vrouwen (41,8%) werden anemisch in het derde trimester. Bij vijf vrouwen (1,8%) werden er ijzersupplementen voorgeschreven. Bij 99,3% (N=273) van de zwangere vrouwen met ferriprieve status gebeurde een opvolging van de Hb, bij 137 vrouwen (49,8%) werd eveneens de ferritine gecontroleerd. De eerste bloedafname gebeurde gemiddeld op 9weken 4 dagen (±2 weken 3 dagen), de tweede bloedafname gebeurde gemiddeld na 18 weken 2 dagen, gemiddeld op 28weken (± 5weken 3 dagen). 101 zwangere vrouwen (36,7%) ontwikkelden een anemie. Bij 28 van deze vrouwen (27,7%) werd geen behandeling voorgeschreven, bij 44 vrouwen (43,6%) werden uitsluitend vitamines voorgeschreven, bij een vrouw werden ijzersupplementen voorgeschreven en bij 28 vrouwen (27,7%) werd een ijzertherapie voorgeschreven voor hun ferriprieve status. Bij de zwangere vrouwen zonder therapie volgend op hun ferriprieve status, ontwikkelden 28 vrouwen (35,4%) een anemie, waarvan tien vrouwen met een Hb van minder dan 10,0g/dL en twee vrouwen met een Hb van minder dan 9,0g/dL. Van de vrouwen die vitamines voorgeschreven kregen, ontwikkelden 44 vrouwen (35,5%) een anemie, tien vrouwen hiervan met een Hb van minder dan 10,0g/dL en twee vrouwen met een Hb van minder dan 9,0g/dL. Een vrouw die enkel ijzersupplementen voorgeschreven kreeg, ontwikkelde anemie. 28 vrouwen (41,8%) onder ijzertherapie ontwikkelden anemie, vijf van deze vrouwen met een Hb van minder dan 10,0g/dL en een vrouw met een Hb van minder dan 9,0g/dL. Aan 35 zwangere vrouwen met anemie (34,7%) werd geen therapie voorgeschreven, 60 vrouwen (59,4%) kregen een per orale ijzertherapie voorgeschreven en zes vrouwen (5,9%) kregen een intraveneuze ijzertherapie voorgeschreven. Er werden geen bloedtransfusies voorgeschreven. Bij 45 vrouwen (44,6%) persisteerde de anemie tot aan de bevalling. Hiervoor kregen 10 vrouwen (22,2%) geen ijzertherapie voorgeschreven, 34 vrouwen (75,6%) per orale ijzertherapie voorgeschreven, een vrouw intraveneuze ijzertherapie voorgeschreven en een vrouw een bloedtransfusie voorgeschreven.
6.2 Anemie gedurende de zwangerschap De eerste consultatie tijdens de zwangerschap gebeurde bij 1202 zwangere vrouwen (66,3%) in het eerste trimester. Van deze vrouwen werd bij 1114 vrouwen (92,7%) een Hb-controle gedaan in het eerste zwangerschapstrimester. 11
Bij 419 vrouwen (23,1%) werd minstens een keer gedurende de zwangerschap anemie vastgesteld. 48 vrouwen (2,6%) vertoonden een anemie in het eerste zwangerschapstrimester, 101 vrouwen (5,6%) vertoonden een anemie in het tweede trimester en 360 vrouwen (19,8%) vertoonden een anemie in het derde trimester. In 3,7% (N=19) van de gevallen gaat het om een ernstige anemie met een Hb van minder dan 9,0g/dL, de overige vertoonden een milde anemie. 6.2.1 Ferriprieve anemie Bij 47 van de anemische zwangere vrouwen met anemie in het eerste trimester (97.9%) werd een ferritine waarde nagegaan. Bij 43 vrouwen (89,6%) werd de MCV nagegaan. 19 vrouwen (39,6%) hadden een ferritine van minder dan 10µg/L in het eerste trimester, 14 vrouwen (29,2%) hadden een ferritine tussen 10 en 30µg/L. Bij 27 vrouwen (56,3%) werd een MCV van minder dan 80fL teruggevonden, 14 vrouwen (29,2%) hadden een MCV van 80-90fL en twee vrouwen (4,2%) hadden een normale MCV waarde. Er waren geen vrouwen met een macrocytaire anemie. TABEL 3: ferriprieve anemie in het 1ste trimester
Geen therapie Enkel vit ijzersupplementen PO ijzertherapie IV ijzertherapie Bloedtransfusie
Hb < 11g/dL en Ferritine <10µg/L 1e trimester N =19 1 (5,3%) 3 (15,8%) 1 (5,3%) 11 (57,9%) 3 (15,8%) 0
Hb 10-10,9g/dL 3de trimester N= 4
Hb 9-9,9g/dL 3de trimester N= 4
Hb < 9g/dL 3de trimester N= 1
0 1 (33,3%) 0 2 (18,2%) 1 (33,3%) 0
0 1 (33,3%) 1 (100%) 1 (9,1%) 1 (33,3%) 0
0 1 (33,3%) 0 0 0 0
In het eerste trimester werd bij 19 zwangere vrouwen (1,0%) een ferriprieve anemie teruggevonden (Tabel 3), een van deze vrouwen (5,3%) kreeg hiervoor geen therapie voorgeschreven, drie (15,8%) kregen uitsluitend vitamines, een vrouw (5,3%) kreeg uitsluitend ijzersupplementen en 14 vrouwen (73,7%) kregen ijzertherapie voorgeschreven. Van de vrouwen met ijzertherapie kregen er 11 per orale ijzertherapie voorgeschreven en drie intraveneuze ijzertherapie. Bij alle vrouwen met ferriprieve anemie werd de Hb-waarde opgevolgd. Bij een zwangere vrouw gebeurde dit acht weken na de diagnose van ferriprieve anemie, bij de overige 18 vrouwen was er een tussentijd van meer dan acht weken. De drie vrouwen die enkel vitaminen voorgeschreven kregen als therapie voor hun ferriprieve anemie, ontwikkelden een persisterende anemie waarvan een met een Hb van minder dan 9,0g/dL. De vrouw dat enkel ijzersupplementen voorgeschreven kreeg, ontwikkelde een persisterende anemie met een Hb van minder dan 10,0g/dL. Van de vrouwen onder per orale ijzertherapie ontwikkelden er drie een persisterende anemie en van de vrouwen onder intraveneuze ijzertherapie ontwikkelden er twee een persisterende anemie. De eerste bloedafname gebeurde gemiddeld op 9weken 3 dagen (± 2weken 6 dagen), de opvolging van de Hb gebeurde gemiddeld op 25 weken 1 dag (±4weken 4 dagen).
12
6.2.2 Persisterende anemie Er waren 78 zwangere vrouwen (4,3%) die een persisterende anemie vertoonden. Bij 29 vrouwen (37,2%) werd de diagnose van anemie in het eerste trimester gesteld, bij 49 vrouwen (62,8%) in het tweede trimester. Bij 17 vrouwen (21,8%) werd geen behandeling voorgeschreven na de initiële diagnose van anemie. Aan 21 vrouwen (26,9%) werden uitsluitend vitaminen voorgeschreven, aan drie vrouwen (3,8%) werden ijzersupplementen voorgeschreven en aan de resterende 37 vrouwen (47,4%)werd ijzertherapie voorgeschreven als initiële therapie. Bij persisterende anemie na vaststelling van anemie in het eerste trimester daalde het Hb-gehalte in het derde trimester bij een vrouw (3,4%) naar een waarde lager dan 9,0g/dL, bij zes vrouwen (20,7%) naar een waarde tussen 9,0 en 9,9g/dL en bij 22 vrouwen (75,9%) naar een waarde tussen 10,0 en 10,9g/dL. Van de 49 vrouwen met een diagnose van anemie in het tweede trimester, hadden er 14 (28,6%) geen Hb-controle in het eerste trimester. Bij 18 vrouwen (36,7%) lag het Hb-gehalte in het eerste trimester (Hb1) tussen 11,0 en 11,9g/dL, 13 vrouwen (26,5%) hadden een Hb1 van 12,0 en 12,9g/dL en vier vrouwen (8,2%) hadden een Hb1 van meer dan 13,0g/dL. Bij vier vrouwen (5,1%) gebeurde de Hb-controle na initiële diagnose van anemie vier tot zes weken later, bij 14 vrouwen (17,9%) gebeurde deze zeven tot acht weken later en bij 56 vrouwen (71,8%) gebeurde dit meer dan acht weken later. 6.2.3 Anemie 2e trimester In het tweede trimester hadden 101 vrouwen (5,6%) een anemie. Bij 80 vrouwen (79,2%) was dit een nieuw ontdekte anemie. Bij 21 vrouwen (20,8%) was dit een persisterende anemie voor het eerst vastgesteld in het eerste trimester. Bij 22 vrouwen (21,8%) was dit de eerste bloedafname van de zwangerschap. De bloedafname gebeurde gemiddeld op 23 weken 6 dagen (± 3 weken 5 dagen). Aan 19 vrouwen (18,8%) werd ijzertherapie voorgeschreven vanaf het eerste trimester en aan een vrouw (1,0%) werden ijzersupplementen voorgeschreven. 37 vrouwen (36,6%) kregen uitsluitend vitamines voorgeschreven in hun eerste trimester. Bij de resterende 44 vrouwen (43,6%) was er geen inname van supplementen. Van deze 44 vrouwen waren er zeven (15,9%) anemisch in het eerste trimester. Volgend op de vaststelling van anemie in het tweede trimester werd aan 59 vrouwen (58,4%) ijzertherapie voorgeschreven (58 per orale ijzertherapie, een intraveneuze ijzertherapie). Aan twee vrouwen (2,0%) werden ijzersupplementen voorgeschreven en aan 24 (23,8%) andere vitamines. 16 vrouwen (15,8%) kregen geen therapie voorgeschreven. De verdere opvolging van het Hb-gehalte gebeurde bij 97 vrouwen (96,0%). Bij opvolging vertoonden 66 vrouwen (68,0%) een anemie in het derde trimester. Van deze 66 vrouwen kregen er 24 (36,4%) voor hun anemie in het tweede trimester geen ijzertherapie voorgeschreven, 41 vrouwen (62,1%) kregen per orale ijzertherapie voorgeschreven en een vrouw (1,5%) kreeg intraveneuze ijzertherapie voorgeschreven. Er werden geen bloedtransfusies toegediend.
13
Volgend op de persisterende anemie in het derde trimester kregen 49 vrouwen (74,2%) ijzertherapie, waarvan 41 per orale ijzertherapie en een vrouw intraveneuze ijzertherapie. Er zijn geen bloedtransfusies toegediend. 6.2.4 Anemie 3e trimester In het derde trimester vertoonden 360 vrouwen (19,8%) een anemie. Bij 79 vrouwen (21,9%) was dit een persisterende anemie. Bij 22 vrouwen (1,2%) was deze anemie al aanwezig sinds het eerste trimester. Er kregen 100 vrouwen (27,8%) een ijzertherapie voorgeschreven voorafgaande aan de anemie. Hiervan kregen twee vrouwen intraveneuze ijzertherapie en 98 vrouwen per orale ijzertherapie voorgeschreven, 260 vrouwen (72,2%) kregen geen ijzertherapie voorgeschreven voorafgaand aan hun anemie. Volgend op hun anemie kregen 184 vrouwen (51,1%) ijzertherapie voorgeschreven, waarvan 159 per orale ijzertherapie, 23 intraveneuze ijzertherapie en twee vrouwen een bloedtransfusie.
7. Discussie Wereldwijd komt anemie gedurende de zwangerschap voor bij meer dan 20% van de zwangere vrouwen. In Europa wordt de prevalentie geschat op 18,7%. [2] [3] In de populatie die in deze studie bestudeerd werd, werd bij 22,8% van de zwangere vrouwen gedurende haar zwangerschap een anemie gevonden. In de meerderheid van de gevallen werd een milde anemie vastgesteld, slechts in 3,7% van de gevallen ging het om een ernstige anemie. De literatuur stelt dat ijzerdeficiëntie bij 7595% van de zwangere vrouwen de oorzaak is van hun anemie [5]. In de bestudeerde populatie was dit maar bij 39.6% van de anemische zwangere vrouwen het geval. Het lage percentage van grote multipara in de onderzochte populatie kan deze lage prevalentie van ferriprieve anemie deels verklaren. De onvolledige screening, waarbij bijna van 40% van de vrouwen de ferritine niet gecontroleerd werd, zou eveneens kunnen bijdragen tot een onderschatting van de prevalentie. Van de groep vrouwen die minstens één maal een anemie of ferriprieve status hadden in het verloop van hun zwangerschap, was er 3,6% draagster van een hemoglobinopathie. Anemie kwam ook significant meer voor bij de zwart Afrikaanse vrouwen in de populatie. Rekening houdende met de gegevens uit andere studies, die aantonen dat een ontoereikende prenatale zorg en laattijdige consultaties meer voorkomen bij patiënten uit lage socio-economische klassen en die aantonen dat vrouwen uit dezelfde groep vaak tekorten aan micronutriënten hebben, kunnen we veronderstellen dat deze niet gescreende groep waarschijnlijk in se een verhoogd risico op ijzergebrek heeft. [24] [25] [26] In het verloop van de zwangerschap zagen we de prevalentie van anemie toenemen. Dit komt vermoedelijk door een onvoldoende ijzerreserve om de verdere toename van de ijzernood in het verder verloop van de zwangerschap te ondersteunen. [9] [5]Hoewel de vrouwen bij het begin van de zwangerschap een voldoende ijzerreserve hadden, bleek deze zonder ijzersupplementatie of aanpassing van het dieet onvoldoende om de toenemende ijzernood van de zwangerschap te ondersteunen. In Scandinavië heeft meer dan 90% van de vrouwen een onvoldoende dagelijkse intake van ijzer en heeft slechts 15-20% bij het begin van de zwangerschap voldoende ijzerreserves om de toename in ijzernood te kunnen compenseren. [27] Voldoende inname van ijzer via het dieet tijdens de zwangerschap kan de prevalentie anemie en ijzerdeficiëntie tijdens de zwangerschap verminderen, zonder zichtbare neveneffecten te veroorzaken. [28] Zowel UK (United Kingdom) 14
guidelines als de NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) clinical guidelines schrijven voedingsadvies bij het begin van de zwangerschap voor. Dergelijk voedingsadvies is niet voorzien in het beleid van het UZ Brussel. Meerdere studies tonen aan dat een systematische voorlichting in verband met gezonde voeding bijdraagt tot vermindering van de prevalentie van anemie in het verloop van de zwangerschap. [9] [20] [28] [29] Voor wat betreft het naleven van het beleid van het UZ Brussel blijkt dat het beleid op meerdere niveaus onvoldoende werd nageleefd: Slechts 66,3% van de zwangere vrouwen hadden hun eerste consultatie in het eerste trimester. De reden hiervoor kon in het kader van deze studie niet achterhaald worden. Vanuit medisch standpunt heeft het eerste contact met een gezondheidswerker idealiter plaats voor 10 weken zwangerschapsduur. [29] Studies in Nederland en Italië bevestigen een associatie tussen een laattijdige prenatale opvolging en maternale sociale risicofactoren zoals een lage maternale leeftijd, een laag opleidingsniveau, ongehuwd zijn, laattijdig ontdekken van de zwangerschap of het niet hebben van een verzekering. [24] [25] Ten gevolge van de laattijdige eerste raadpleging werden bij bijna 40% van de zwangere vrouwen de screenings bloedonderzoeken eveneens pas na het eerste trimester verricht. Aangezien echter ongeveer 95% van alle zwangere vrouwen uit het UZ Brussel een eerste echografie liet uitvoeren voor 13 weken zwangerschapsduur, [30] zou het in de praktijk mogelijk zijn om op dit moment, zelfs zonder gekoppelde consultatie, reeds de bloedafname voor te schrijven en uit te voeren. Ook het uniformiseren van de prenatale opvolging gebaseerd op reeds bestaande richtlijnen zoals de NICE clinical guidelines [29], de KCE (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg) richtlijnen [19] en VVOG (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) richtlijnen kan bijdragen tot een meer betrouwbare screening. [31]. Een screening op ijzertekort en ferriprieve anemie bij de eerste prenatale consultatie wordt door de meeste gynaecologische organisaties aanbevolen (KCE, NICE, VVOG) [19] [29] [31]. Deze screening gebeurde bij 92,7% van de zwangere vrouwen die in het eerste trimester gezien werden. In België krijgt 97% van de zwangere vrouwen minstens één labo-analyse tijdens de zwangerschap. In het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ligt dit cijfer met 99% eveneens iets hoger dan in ons onderzoek. Men moet echter rekening houden met het feit dat deze waarden - in tegenstelling tot de waarden in deze studie - niet trimestergebonden zijn. Dit kan het geobserveerd verschil verklaren. [32] Bij 90,8% van de zwangere vrouwen met een eerste consultatie in het eerste trimester werd de ferritine gecontroleerd. Vergeleken met de Belgische cijfers die aantonen dat slechts 67% van de vrouwen met labo-analyses een ferritine controle krijgt, is dit een zeer bevredigend resultaat. [32] Het automatiseren van een aanvraag in het EMD draagt hier bij aan de goede prestatie. Hierdoor worden enkel de vrouwen die niet op consultatie komen of hun bloedafnames niet tijdig uitvoeren niet correct gescreend. Volgens de UK guidelines is de routine-screening voor ijzerdeficiëntie bij zwangere vrouwen zonder verhoogd risico niet noodzakelijk. Bij een ferritine van minder dan 30µg/L worden orale ijzersupplementen echter als noodzakelijk beschouwd. [20] Uit de resultaten van ons onderzoek bleek dat aan bijna één op drie zwangere vrouwen met ferriprieve status geen therapie werd voorgeschreven. Een mogelijke verklaring hiervoor is het niet tijdig herkennen van de ferriprieve status door de opvolgende arts of een onvoldoende kennis aangaande de betekenis ervan. 15
Volgens dezelfde guidelines moet anemie tijdens de zwangerschap behandeld worden met een vorm van ijzertherapie. [1] [29] [19] [20] [31]Het voorschrijf gedrag in het eerste trimester was hier bij ongeveer 80% correct, wat duidelijk beter is dan bij een diagnose van ferriprieve status en bevestigd mogelijk de oorzaak van onvoldoende kennis. In het tweede en het derde trimester werd bij nog maar de helft van de anemische zwangere vrouwen een correcte behandeling voorgeschreven. Een Argentijnse studie toonde aan dat onvoldoende voorschrijven van ijzertherapie geassocieerd was aan onvoldoende beschikbaarheid van ijzertherapie, maar ook afhankelijk was van behandelende arts. [33] De beschikbaarheid van ijzertherapie is in het Belgisch gezondheidssysteem geen probleem. Het heropfrissen van de richtlijnen bij de behandelende artsen kan bijdragen tot het correcter behandelen van zowel ferriprieve status als anemie tijdens de zwangerschap. Een opvolging van de ferriprieve status en van anemie wordt door alle richtlijnen aangeraden, maar de termijn van de opvolging verschilt van twee weken tot 14 weken. [19] [20] [29] De opvolging van anemie gedurende de zwangerschap is belangrijk omwille van de toename van de prevalentie van anemie in het verloop van de zwangerschap van 4,1% in het eerste trimester tot 16,3% in het verder verloop. [34] In dit onderzoek wordt een gelijkaardig tijdsverloop teruggevonden. Het beleid van het UZ Brussel schrijft een opvolging van de Hb bij anemie voor binnen de vier à zes weken na de diagnosestelling. [1]. Deze opvolging gebeurde gemiddeld meer dan dubbel zo laat. Een tijdige opvolging gebeurde slechts bij 5,1% van de zwangere vrouwen met persisterende anemie. Een studie in Nederland stelt dat ondanks een uniforme antenale zorg er toch grote intra- en interprofessionele variaties terug te vinden zijn op het vlak van het uitvoeren van onderzoeken, het definiëren van abnormale en normale resultaten en het aangeven van potentiële implicaties bij abnormale resultaten. [35] Het genereren van een routinematig voorschrift voor alle Hb-gehaltes van minder dan 10,5g/dL gedurende de zwangerschap kan hier behulpzaam zijn om de opvolging te verbeteren. Een mogelijke lokale oorzaak is dat de hematologische resultaten niet in de zwangerschapsfiche in het EMD staan, momenteel zijn hier enkel de serologische resultaten terug te vinden. Het toevoegen van deze resultaten zou ook kunnen bijdragen tot een verbetering van de opvolging. De systematische reviews beschrijven hiaten in zowel de screening, opvolging als de behandeling van ijzerdeficiëntie en anemie tijdens de zwangerschap. [36] Ook in deze studie waren er zwangere vrouwen waarbij er, ondanks de correct voorgeschreven therapie, toch nog een anemie bleef bestaan. Zo werd bij de zwangere vrouwen met anemie in het tweede trimester gezien dat 62,1% van de anemische vrouwen onder per orale ijzertherapie nog steeds anemie vertoonde bij een volgende controle, terwijl slechts 36,4 % van de anemische vrouwen die geen therapie kregen voorgeschreven nog steeds een anemie vertoonde bij de volgende controle. Aangezien het doel van een therapie is voor genezing te zorgen, is dit een resultaat dat niet verwacht werd. De vraag kan dan gesteld worden of de anemische vrouwen hun voorgeschreven therapie wel innemen. Een cross sectional studie die enkele jaren vroeger in dezelfde populatie is verricht, stelt vast dat de prevalentie van anemie bij Arabische en Turkse vrouwen groter is, hoewel er in vergelijking met Westerse vrouwen aan deze vrouwen meer ijzertherapie voorgeschreven wordt. Intense follow-up tijdens de zwangerschap kan volgens deze studie bijdragen aan grotere compliantie van de vrouwen. [37] De compliantie van de zwangere vrouwen viel echter niet te evalueren met de beschikbare gegevens. In de literatuur wordt er meestal van uitgegaan dat vrouwen stoppen met hun ijzertherapie omwille van de neveneffecten die eraan verbonden zijn. Een studie die het ijzergebruik tijdens zwangerschap in derdewereldlanden is nagegaan, stelde vast dat slechts een derde van de vrouwen last had van neveneffecten en dat slechts een tiende van de vrouwen hierdoor stopte met 16
de ijzertherapie. Een groter probleem volgens deze studie was dat de zwangere vrouwen niet begrepen waarom ze ijzertherapie moesten innemen of dat ze foute informatie hadden over de precieze werking van het ijzer. [38] Ook een studie aan het universitair ziekenhuis van Portharcout blijkt dat een goed begrip van het nut van ijzertherapie bijdraagt aan de compliantie van de vrouwen. [39] Een grondige en correcte uitleg van het nut van de ijzertherapie door de opvolgende arts zou mogelijk ook kunnen bijdragen tot een grotere compliantie van de zwangere vrouwen met nood aan ijzertherapie.
8. Conclusie De prevalentie van zwangere vrouwen met anemie komt in het UZ Brussel ongeveer overeen met de cijfers gekend in Europa. IJzerdeficiëntie als oorzaak werd echter minder teruggevonden dan verwacht. Ondanks het feit dat het UZ Brussel een uniform beleid heeft voor de screening, opvolging en behandeling van anemie gedurende de zwangerschap, wordt dit niet steeds optimaal gevolgd. Desondanks blijft het aantal ernstige anemieën in het derde trimester beperkt. Het niet toepassen van het beleid kan zowel aan externe als interne factoren toegeschreven worden. Aangezien het laattijdig opstarten van prenatale opvolging en het niet uitvoeren van voorgeschreven bloedonderzoeken moeilijk te beïnvloeden zijn, kunnen eenvoudige aanpassingen van het EMD zoals aanpassen voor voorschriften en sensibiliseringsacties van behandelende geneesheren en vroedvrouwen bijdragen tot een verbetering van de opvolging van het prenataal beleid. Een prospectieve studie zou kunnen aantonen of op deze wijze een grotere reductie van anemie in het derde trimester bereikt kan worden.
9. Dankwoord Graag wil ik Dr. Laubach bedanken voor de motivatie, hulp en begeleiding bij het schrijven van deze masterproef. Ik wil ook Peggy bedanken voor het bezorgen van de data uit het SPE en voor het bezorgen van het beleidsboek. Ook wil ik graag Ine bedanken, voor de tijd en moeite die is gekropen in het verbeteren van deze masterproef. Tot slot zou ik nog graag mijn vriend, familie en vrienden willen bedanken voor de steun tijdens mijn studies en bij het schrijven van deze masterproef.
Bronnen [1] Beleidsboek verloskunde UZ Brussel. Hematologische aandoeningen in de zwangerschap. [2] Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best practice & research clinical obstetrics and gynaecology. Februari 2013; 26(1): 3-24. [3] de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M. Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005 [internet]. 2008 [geraadpleegd maart 2014]. Beschikbaar via http://www.who.int/vmnis/publications/anaemia_prevalence/en/
17
[4] Haider BA, Olofin I, Wang M, Spiegelman D, Ezzati M, Fawzi WW. Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systemetic review and meta-analysis. BMJ. Juni 2013; 346(f3443):1-19. doi: 10.1136/bmj.f3443 [5] Osungbade KO, Oladunjoye AO. Preventive treatments of iron deficiency anaemia in pregnancy: a review of their effectiveness and implications for health system strengthening. Journal of Pregnancy. Juli 2012; 2012(454601):1-8. doi: 10.1155/2012/454601 [6] Chirstophe P, Schuller C, Studer H, Iron O, Martinez de Tejada B, Surbek D. Intravenous iron treatment in pregnancy: comparison of high-dose ferric carboxymaltose vs. iron sucrose. J. Perinat. Med. Mei 2012; 40(5): 469-74 [7] Khalafallah AA, Dennis AE. Iron deficiency anaemia in pregnancy and postpartum: pathophysiology and effect of oral versus intravenous iron therapie. Journal of Pregnancy. [Juni 2012; 2012(630519): 1-10. doi: 10.1155/2012/630519 [8] Scholl TO, Hediger ML. Anemia and iron-deficiency anemia: compilation of data on pregnancy outcome. American Society for Clinical Nutrition. Februari 1994; 59(2 suppl): 492S-501S [9] World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. A guide for programme mangagers. [internet] 2001 [geraadpleegd maart 2014]. Beschikbaar via http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_ NHD_01.3/en/. [10]Huch R, Breymann C. Anaemia in pregnancy and peurperium. Bremen: UNI-MED; 2005. Hoofdstuk 3, The physiology of haemopoiesis in prengant women; P31-37 [11]Tan EK, Tan EL. Alternations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. December 2013; 27(6): 791-802. [12]Jones EE, DeCherney AH. Fertilization, pregnancy, and lactation. In: Boron WF, Boulpaep EL, editors. Medical physiology. Updated edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. [13]Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KC. Williams Obstetrics. 21ste editie. USA: McGraw-Hill; 2001. Hoofdstuk 8, Maternal adaptations to pregnancy; 167-200. [14]Faupel-Badger JM, Hsieh CC, Troisi R, Lagiou P, Potischman N. Plasma volume expansion in pregnancy: implications for biomarkers in population studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. September 2007; 16(9): 1720-3. [15]Irani RA, Xia Y. The functional role of the renin-angiotensin system in pregnancy and preeclampsia. Placenta. September 2008; 29(9): 763-71. 18
[16]Kowalska-Kanka A, Maciejewski T, Niemiec KT. The role and regulations of secretion of erythropoietin in pregnancy. Developmental period medicine. Juli 2013; 17(3): 270-5. [17]Letsky EA. The haematological system. In: Chamberlain G, Pipkin FB, editors. Clinical Physiology in Obstetrics. 3de editie. Cornwall: Blackwell Science; 1998. [18]Miller JL. Iron deficiency anemia: a common and curable disease. Cold Spring Harb Perspec Med. Juli 2013; 3(7): 1-14. doi: 10.1101/cshperspect.a011866. [19]Lodewyckx K, Peeters G, Spitz B, Blot S, Temmermand M, Zhang W, Alexander S, Mambourg F, Ramaekers D. Nationale richtlijn prenatale zorg: een basis voor een klinisch pad voor de opvolging van zwangerschappen [internet]. Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). December 2004 [geüpdate november 2006, geraadpleegd maart 2014]. Beschikbaar via https://kce.fgov.be/nl/publication/report/nationale-richtlijnprenatale-zorg-een-basis-voor-een-klinisch-pad-voor-de-opvolg. [20]Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S, Strong J, Oppenheimer C. UK guidelines on the management of iron deficiency in prengancy. Britisch Journal of Haematology. Januari 2012; 156(5): 588-600. [21]Northrop-Clewes CA, Thurnham DI. Biomarkers for the differentiation of anemia and their clinical usefulness. Journal of Blood Medecine. Maart 2013; 2013(4): 11-22. [22]Schrier SL, Auerbach M. Treatment of the adult with iron deficiency anemia. [internet]UpToDate; 2014 [geüpdate maart 2014, geraadpleegd april 2014]. Beschikbaar via http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-the-adult-with-iron-deficiencyanemia?source=search_result&search=anemia+in+pregnancy&selectedTitle=3%7E150. [23]Froessler B, Collingwood J, Hodyl NA, Dekker G. Intravenous ferric carboxymaltose for anaemia in pregnancy. BMC Pregnancy and Childbirth. Maart 2014; 14(115): 1-5. doi: 10.1186/1471-2393-14-115. [24]Feijen-de Jong E, Jansen DE, Baarveld F, van der Schans CP, Schellevis FG, Reijneveld SA. Determinants of late and/or inadequate use of prenatal healthcare in high-income countries: a systematic review. Eur J Public Health. December 2012; 22(6): 904-13. [25]Chiavarini M, Lanari D, Minelli L, Salmasi L. Socio-demographic determinants and access to prenatal care in Italy. BMC Health Serv Res. April 2014. 14(174): 1-10. doi: 10.1186/14726963-14-174. [26]Jiang T, Christian P, Kathry SK, Wu L, West KP Jr. Micronutrient deficiencies in early pregnancy are common, concurrent, and vary by season among rural Nepali pregnant women. J Nutr. Mei 2005; 135(5); 1106-12
19
[27]Milman N. Iron in pregnancy: How doe we secure an appropriate iron status in the mother and child? Ann Nutr Metab. 2011; 59(1): 50-4. [28]Cockell KA, Miller DC, Lowell H. Application of the Dietary Reference Intakes in developing a recommendation for pregnancy iron supplements in Canada. Am J Clin Nutr. Oktober 2009. 90(4): 1023-8. [29]Antenatal Care. [internet] National Institute for Healt and Clinical Excellence. Maart 2008 [geüpdate juni 2010, geraadpleegd maart 2014]. Beschikbaar via http://publications.nice.org.uk/antenatal-care-cg62/guidance [30]UZ Brussel. Eigen gegevens dienst prenatale echografie 2012. [31]Studiegroep Routine Prenatale Zorgen, Vlaamse Werkgroep Verloskunde, VVOG. Routine prenatale zorg. [internet] Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Oktober 2000 [geraadpleegd maart 2014]. Beschikbaar via http://www.vvog.be/artikel?id=29184010,c=104,sectie=browse [32]Platform kwaliteitspromotie: RIZIV-IMA-KCE-Beroepsorganistaties-Wetenschappelijke Verenigingen. Feedback prenatale zorg. [internet]. RIZIV. Januari 2007 [geraadpleegd maart 2014]. Beschikbaar via http://riziv.fgov.be/care/nl/doctors/promotionquality/feedbacks/feedback-prenatal/index.htm [33]Bernztein R, Drake I. Underprescription of iron and clinical practice variability at the primary care level of public medical attention in Argentina. Arch Argent Pediatr. Augustus 2008. 106(4): 320-7. [34]O'Farril-Santoscoy F, O'Farril-Cadena M, Fragoso-Morales L. Evaluation of treatment of iron deficiency anemia in pregnancy. Ginecol Obstet Mex. Juli 2013. 81(7): 377-81. [35]Wildschut HI, ten Hoope-Bender P, Borkent-Polet M, Traas H, van Agt HM, de Kroon ML, van der Maas PJ. Practice variation of test procedures reportedly used in routine antenatal care in The Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. Januari 1999. 78(2): 12-32. [36]Parker JA, Barroso F, Stanworth SJ, Spiby H, Hopewell S, Doree C, Renfrew MJ, Allard S. Gaps in the evidence for prevention and treatment of maternal anaemia: a review of systematic reviews. BMC Pregnancy and Childbirth. Juni 2012. 12(56): 1-10. doi: 10.1186/1471-2393-1256. [37]Baraka MA, Steurbaut S, Laubach M, Coomans D, Dupont AG. Iron status, iron supplementation and anemia in pregnancy: ethnic differences. J Matern Fetal Neonatal Med. Augustus 2012. 25(8): 1305-10.
20
[38]Galloway R, Dusch E, Elder L, Achadi E, Grajeda R, Hurtado E, Favin M, Kanani S, Marsaban J, Meda N, Moor KM, Morison L, Raina N, Rajartnam J, Rodriquez J, Stephen C. Women's preceptions of iron deficiency and anemia prevention and control in eight developing countries. Social Science & Medicine. Augustus 2002. 55(4): 529-44. [39]Oriji VK, Envindah CE, Nyeche S. Factors determining compliance to routine iron supplementation in pregnancy at the University of Portharcout Teaching Hospital. Niger J Med. Januari-maart 2011. 20(1):131-4
21
