Fax : (0273) ,

PENGADILAN NEGERI WONOGIRI

Lembar depan untuk Pengadilan

Jln. RM. SAID Wonogiri, Telp/Fax : (0273) 321151, Email: [email protected]

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI MODEL A–Untuk Prosedur Biasa Tanggal Pengajuan Permohonan Tanggal Pemberitahuan Tertulis Nomor Pendaftaran Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nomor Telepon/Email

:

Rincian Informasi yang Dibutuhkan Tujuan Penggunaan Informasi

:

Cara Memperoleh Informasi

:

:

Melihat/Membaca/Mendengarkan Mendapatkan Salinan Informasi (Softcopy/Hardcopy)

Cara Mendapatkan Informasi

Mengambil Langsung

Email

Petugas Informasi

Pemohon Informasi

____________________________

____________________________


Lembar depan untuk Pemohon


BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI MODEL A–Untuk Prosedur Biasa Tanggal Pengajuan Permohonan Tanggal Pemberitahuan Tertulis Nomor Pendaftaran Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nomor Telepon/Email

:


:


:

:



Mengambil Langsung

Email

Petugas Informasi

Pemohon Informasi

____________________________

____________________________


Lembar depan untuk Pengadilan


BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI MODEL B–Untuk Prosedur Khusus Tanggal Pengajuan Permohonan Tanggal Pemberitahuan Tertulis Nomor Pendaftaran Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nomor Telepon/Email

:


:


:

:



:

Perkiraan Biaya Penggandaan Perkiraan Waktu Informasi Dapat Diterima/Diambil oleh Pemohon (Setelah Digandakan dan/Dikaburkan)

: :

Mengambil Langsung

Email

Rp ……………………. .... .......................... 20....

Catatan: tidak dapat lebih dari 2 (dua) hari kerja sejak Pemohon membayar biaya, dan dapat diperpanjang 1 (satu) hari kerja bila diperlukan pengaburan informasi dan dapat diperpanjang 3 (tiga) hari kerja untuk pengadilan yang tidak memiliki akses sarana fotokopi yang mudah dijangkau.

Petugas Informasi

Pemohon Informasi

____________________________

____________________________


Lembar depan untuk Pemohon

Jln. RM. SAID Wonogiri, Telp.: (0273) 321151, Email: [email protected]

BUKTI PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI MODEL B–Untuk Prosedur Khusus Tanggal Pengajuan Permohonan Tanggal Pemberitahuan Tertulis Nomor Pendaftaran Nama

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

Nomor Telepon/Email

:


:


:

:



:

Mengambil Langsung

Email

Petugas Informasi

Pemohon Informasi

____________________________

____________________________


Lembar untuk Pengadilan


PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan Nomor pendaftaran Permohonan Informasi Tujuan Penggunaan Informasi Identitas Pemohon Nama Alamat Nomor Telepon Pekerjaan Identitas Kuasa Pemohon Nama Alamat Nomor Telepon

: ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : : : :

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

: ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________

B. ALASAN KEBERATAN a. Permohonan informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi. d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi. f. Biaya yang dikenakan tidak wajar. g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan. C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila diperlukan) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN _____________________________________________________________________________ Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih. Petugas Informasi

Pengaju Keberatan

____________________________

____________________________


Lembar untuk Pemohon


PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PELAYANAN INFORMASI A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan Nomor pendaftaran Permohonan Informasi Tujuan Penggunaan Informasi Identitas Pemohon Nama Alamat Nomor Telepon Pekerjaan Identitas Kuasa Pemohon Nama Alamat Nomor Telepon

: ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : : : :

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

: ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________

B. ALASAN KEBERATAN a. Permohonan informasi ditolak. b. Informasi berkala tidak disediakan. c. Permintaan informasi tidak ditanggapi. d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta. e. Permintaan informasi tidak dipenuhi. f. Biaya yang dikenakan tidak wajar. g. Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan. C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila diperlukan) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN _____________________________________________________________________________ Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih. Petugas Informasi

Pengaju Keberatan

____________________________

_________________________

Fax : (0273) ,

Recommend Documents