FATCA adatlap Jogalanyi Számlák azonosítása1 A jelen adatlap a Magyarország Kormánya és az Amerikai Egyesült Államok Kormánya között a nemzetközi adóügyi megfelelés előmozdításáról és a FATCA szabályozás végrehajtásáról szóló Megállapodás kihirdetéséről, valamint az ezzel összefüggő egyes törvények módosításáról szóló 2014. évi XIX. törvényben (a továbbiakban: FATCA törvény) előírt azonosítási kötelezettség teljesítése érdekében készült és annak kitöltésére a KELER valamennyi ügyfele köteles. A FATCA törvény szerint a KELER köteles beazonosítani és jelenteni a Nemzeti Adó- és Vámhivatalnak az amerikai illetőségű ügyfeleit és azok számláit, amennyiben azok a FATCA törvény szerint jelentendő számlának minősülnek. A KELER kötelezettsége továbbá, hogy azonosítsa és a FATCA törvény szerinti esetekben jelentse a nem amerikai illetőségű nem résztvevő pénzügyi intézmények részére teljesített fizetési ügyleteket. Felhívjuk tisztelt Ügyfelünk figyelmét, hogy az adatlap kitöltésének megtagadása esetén a KELER szolgáltatásinak igénybevétele nem lehetséges, illetve a már létrejött szerződés KELER általi felmondását vonhatja maga után. Az adatlapon megadott adatokban bekövetkezett bármely változás esetén a kitöltésre kötelezett köteles haladéktalanul azt a KELER részére bejelenteni, és a bejelentéshez az adatváltozást alátámasztó dokumentumokat mellékelni. Az adatlapon szereplő fogalmak meghatározását a FATCA törvény tartalmazza. Kérjük, hogy az adatlap cégszerűen aláírt eredeti példányát a KELER Ügyfélszolgálatára eljuttatni szíveskedjenek. A FATCA törvénnyel kapcsolatos ügyfél-tájékoztató a KELER honlapján érhető el (www.keler.hu).
1
Meglévő jogalanyi számlák: azon számlák, amelyek egyenlege 2014. június 30-án meghaladja a 250.000 USD-t, illetve amelynek egyenlege 2015 vagy minden ezt követő naptári év utolsó napján meghaladja az 1.000.000 USD-t. Új jogalanyi számlák: 2014. július 16-át követően nyitott számlák.
1
Általános adatok Cégnév: Székhely: Cégjegyzékszám: Ország:
Aluljegyzett, az Intézmény nevében képviseletre jogosult személyek a következőkben nyilatkozunk, hogy az Intézmény:
I.
Pénzügyi Intézmény
Igen/
Nem
2. Jelentő pénzügyi intézmény
Igen/
Nem
3. Együttműködő pénzügyi intézmény
Igen/
Nem
4. Mentesített haszonhúzó
Igen/
Nem
Igen/
Nem
Igen/
Nem
Igen/
Nem
1. GIIN kód:
II.
2
Nem résztvevő pénzügyi intézmény
1. Adófizetés alól mentesül:
III.
Nem pénzügyi intézmény
1. Aktív nem pénzügyi intézmény 3
GIIN kód:
a) Az intézmény bruttó jövedelmének kevesebb, mint 50%-a passzív jövedelem és az előző naptári évben vagy más megfelelő beszámolási időszakban a birtokában lévő vagyon kevesebb, mint 50%-a áll olyan eszközökből, amelyek passzív bevételt eredményeznek, vagy azért tartják őket, hogy passzív bevételt eredményezzenek Igen/ Nem b) Az Intézmény részvényeivel szabályozott értékpapírpiacon kereskednek vagy olyan Intézmény kapcsolt vállalkozása, amelynek részvényeivel szabályozott piacon kereskednek 2
Amennyiben az ügyfél nem résztvevő pénzügyi intézmény, akkor a számlatulajdonos számára jóváírt kifizetéseket a NAV részére jelenteni szükséges. 3 Kötelező kitölteni, amennyiben az aktív nem pénzügyi intézmény rendelkezik GIIN kóddal.
2
Igen/
Nem
c) Az Intézményt az Egyesült Államok függő területein hozták létre és annak minden tulajdonosa az adott Egyesült Államok függő területének lakosa Igen/ Nem d) Kormány, kormány politikai alegysége, köztestület
Igen/
Nem
e) Nemzetközi szervezet
Igen/
Nem
f)
Igen/
Nem
Központi jegybank
g) Az Intézmény tevékenysége alapvetően egy vagy több leányvállalat meglévő tőkéjének (részben vagy egészben történő) kezeléséhez vagy az ezek számára biztosított finanszírozáshoz és szolgáltatás-nyújtáshoz köthető, melyek egy pénzügyi tevékenységétől eltérő kereskedelmi tevékenységet vagy üzletet folytatnak Igen/ Nem h) Az Intézmény még nem végez tevékenységet és nincs előzetes működési története, de tőkét fektet be vagyonelemekkel, azzal a szándékkal, hogy egy pénzügyi intézmény tevékenységétől eltérő tevékenységet végezzen Igen/ Nem i)
Az Intézmény az elmúlt öt évben nem volt pénzügyi intézmény és folyamatban van az eszközeinek a felszámolása vagy éppen átszerveződik azért, hogy folytassa vagy újraindítsa a pénzügyi intézménytől eltérő tevékenységet Igen/ Nem
j)
Az Intézmény elsősorban finanszírozási és fedezeti ügyleteket folytat olyan kapcsolódó szervezetekkel vagy azok részére, amelyek nem pénzügyi intézmények és nem biztosít finanszírozási vagy fedezeti szolgáltatást bármely jogalanynak, amely nem egy kapcsolódó szervezet, feltéve, ha az ilyen kapcsolódó szervezetek csoportja elsősorban a pénzügyi intézménytől eltérő tevékenységet folytat Igen/ Nem
k) Mentesített nem pénzügyi jogalany
Igen/
Nem
l)
Igen/
Nem
Jótékony célra alapított non-profit intézmény
Ellenőrzést gyakorló személyek:
Tényleges tulajdonosi nyilatkozat kitöltése szükséges!4
4
Felhívjuk szíves figyelmüket, hogy a tényleges tulajdonosi nyilatkozatot az Intézmény tulajdonosi láncolata vonatkozásában aszerint kell kitölteni, hogy a tulajdonosi láncolat végén természetes személy kerüljön megjelölésre. Kérjük, hogy csak a 25% vagy afeletti részesedéssel rendelkező tényleges tulajdonosokat jelöljék meg!
3
2. Passzív nem pénzügyi intézmény5 Ellenőrzést gyakorló személyek:
Tényleges tulajdonosi nyilatkozat kitöltése szükséges!6
IV.
Kivételként kezelendő intézmény
Igen/
Nem
1. A Megállapodás 1. cikk ff) pontja miatt
Igen/
Nem7
2. A Megállapodás II. számú Melléklete miatt
Igen/
Nem
Nyilatkozunk továbbá arról, hogy a jelen adatlapon megadott adatokban bekövetkező változást haladéktalanul bejelentjük a KELER felé. Tudomásul vesszük, hogy a jelen adatszolgáltatás jogalapját a FATCA törvény képezi és harmadik személy részére történő hozzáférhetővé tétele csak a FATCA törvényben foglalt esetekben lehetséges.
Kelt,
Intézmény képviseletre jogosultjának aláírása
5
Ha a passzív nem pénzügyi intézménynek minősülő külföldi jogalany ellenőrzést gyakorló személye egyesült államokbeli állampolgár vagy ottani illetőségű, a számlát Egyesült Államoknak jelentendő számlaként kell kezelni. 6 Felhívjuk szíves figyelmüket, hogy a tényleges tulajdonosi nyilatkozatot az Intézmény tulajdonosi láncolata vonatkozásában aszerint kell kitölteni, hogy a tulajdonosi láncolat végén természetes személy kerüljön megjelölésre. Kérjük, hogy csak a 25% vagy afeletti részesedéssel rendelkező tényleges tulajdonosokat jelöljék meg! 7 Ezen pont alapján mentesülnek azok a társaságok, amelyek részvényeit valamely szabályozott piacra bevezették és azokkal rendszeresen kereskednek.
4
TÉNYLEGES TULAJDONOSI NYILATKOZAT
1.
Számlatulajdonos adatai:
Cég neve: 2.
Képviselők adatai:
Képviselő neve: Képviselő neve: 3.
Nyilatkozat
Alulírott (alulírottak), mint a jelen nyomtatványon Számlatulajdonosként megjelölt ügyfél cégjegyzésre jogosult képviselője (képviselői) büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában nyilatkozom (nyilatkozunk), hogy KELER Zrt.-vel fennálló üzleti kapcsolat során: természetes személyként saját magam nevében járok el: természetes személyként az alábbi személy(ek) nevében járok el (tényleges tulajdonos adatai): a jogi személy saját nevében jár el8: a jogi személy az alábbi személy(ek) nevében jár el (tényleges tulajdonos adatai)9:
8 9
Abban az esetben tölthető ki, amennyiben a számlatulajdonos tényleges tulajdonosai nem vezethetők vissza természetes személyekig. Abban az esetben tölthető ki, amennyiben a számlatulajdonos tényleges tulajdonosai nem vezethetők vissza természetes személyekig.
5
Természetes személy(ek) adatai
Családi és utónév/születési családi és utónév: Lakcím: Azonosító okmány típusa és száma:
Magyarországi tartózkodási hely (külföldi állampolgár esetén):
Születési hely/idő:
Családi és utónév/születési családi és utónév: Lakcím: Azonosító okmány típusa és száma: Magyarországi tartózkodási hely (külföldi állampolgár esetén):
Születési hely/idő:
Családi és utónév/születési családi és utónév: Lakcím: Azonosító okmány típusa és száma:
Magyarországi tartózkodási hely (külföldi állampolgár esetén):
Születési hely/idő:
Családi és utónév/születési családi és utónév: Lakcím: Azonosító okmány típusa és száma: Magyarországi tartózkodási hely (külföldi állampolgár esetén):
Születési hely/idő:
6
Jogi személy(ek) adatai
Cégnév: Székhely: Nyilvántartásba vételt igazoló okmány típusa, nyilvántartási száma:
Kézbesítési megbízott/magyarországi képviselő (külföldi jogi személy esetén):
A jogi személy(ek) képviseletében eljáró személy(ek) adatai: Családi és utónév/születési családi és utónév: Lakcím: Azonosító okmány típusa és száma:
Magyarországi tartózkodási hely (külföldi állampolgár esetén):
Születési hely/idő: A képviseletre jogosultság jogalapja:
Cégnév: Székhely: Nyilvántartásba vételt igazoló okmány típusa, nyilvántartási száma:
Kézbesítési megbízott/magyarországi képviselő (külföldi jogi személy esetén):
A jogi személy(ek) képviseletében eljáró személy(ek) adatai:
Családi és utónév/születési családi és utónév:
Lakcím: Azonosító okmány típusa és száma: Magyarországi tartózkodási hely (külföldi állampolgár esetén):
7
Születési hely/idő: A képviseletre jogosultság jogalapja:
4.
Cégszerű aláírás
Büntetőjogi felelősségem (felelősségünk) tudatában kijelentem (kijelentjük), hogy jelen nyilatkozatom (nyilatkozatunk) a valóságnak megfelel. Tudomásom/tudomásunk van arról, hogy 5 (öt) munkanapon belül köteles vagyok bejelenteni a szolgáltatónak a fenti adatokban, vagy saját adataimban bekövetkező esetleges változásokat és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem/bennünket terhel.
Dátum:……………………………………..
………….…………………………………………………………………………………………..… Ügyfél (cégszerű) aláírása
8
