Farmakoterapie. Aktuální aspekty problematiky syndromu diabetické nohy se zamûfiením na infekci

farmakoterapie 03_04

6.1.2005 21:44

Stránka 233

14 • 3 • 2004

Farmakoterapie Farmakoterapie

Aktuální aspekty problematiky syndromu diabetické nohy se zamûfiením na infekci Doc. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc. Centrum diabetologie IKEM, Praha

Souhrn Jirkovská A. Aktuální aspekty problematiky syndromu diabetické nohy se zamûfiením na infekci. Remedia 2004;14:233–242. Syndrom diabetické nohy je definován jako po‰kození tkání distálnû od kotníku spojené s neuropatií, angiopatií a ãasto i s infekcí. Infekce je jednou z hlavních pfiíãin obtíÏného hojení ulcerací, dlouhodobé hospitalizace a amputací. Infekce hraje také roli v klasifikaci syndromu diabetické nohy. Léãba infekce diabetické nohy se má realizovat v podiatrick˘ch ambulancích zaloÏen˘ch na t˘mové spolupráci odborníkÛ. Nejpodstatnûj‰í zásadou terapie syndromu diabetické nohy je komplexnost, opomenutí kterékoli souãásti mÛÏe vést k selhání celé léãby. V praxi se nejãastûji zapomíná na odlehãení ulcerací a na léãbu infekce lokálním o‰etfiením a systémov˘m podáváním antibiotik. Za infekãní komplikaci mÛÏe b˘t v diferenciální diagnostice zamûnûna teplá a hyperemická noha u akutní Charcotovy osteoartropatie. Proces hojení ran je charakterizován kaskádou reakcí zahrnujících zánûtlivé faktory. V˘sledky v˘zkumu v této oblasti vedly ke koncepci vlhkého hojení ran, k pouÏití rÛstov˘ch faktorÛ a koÏních náhrad získávan˘ch metodami biologického inÏen˘rství. Klíãová slova: diabetes – diabetická noha – infekce diabetické nohy.

Summary Jirkovská A. Current aspects of diabetic foot syndrome focused on infection. Remedia 2004;14:233–242. The diabetic foot syndrome is defined as foot tissue impairment distally from the ankle associated with neuropathy, angiopathy and also often infection. Infection is one of the main causes of non-healing of foot ulcers, prolonged in-patient’s stay and amputation. Infection plays a role in classification system of diabetic foot. Its management should be organised into a foot clinic with team cooperation. The fundamental principle in the therapy is comprehensive approach; the omitting of any of the principle of the therapy may contribute to its failure. The most frequent case in the praxis is the omitting of the off-loading of the ulcers and the infection control by local debridement and systemic antibiotic therapy. The warmth and hyperaemia in acute Charcot osteoarthropathy can be misinterpreted as foot infection. The process of wound healing is characterized by a cascade of interrelated events involving infection and inflammatory factors. The results of these investigations led to the moist wound healing concept and use of growth factors and bioengineered skin substitutes. Key words: diabetes – diabetic foot – diabetic foot infection.

Úvod Syndrom diabetické nohy je podle WHO definován jako postiÏení tkání nohy distálnû od kotníku vãetnû kotníku [1]. Nejãastûji se jedná o ulcerace na plosce nohy nebo na prstech, gangrény prstÛ nebo paty, ale také napfi. o postiÏení kostí osteomyelitidou nebo Charcotovou osteoartropatií. Souãástí syndromu je diabetická neuropatie, rÛzn˘ stupeÀ ischémie dolních konãetin a velmi ãasto i infekce. Zjednodu‰ené schéma patogeneze diabetick˘ch ulcerací ukazuje obr. 1. Infekce hraje v patogenezi syndromu diabetické nohy v˘znamnou roli, ãasto je hlavní pfiíãinou obtíÏného hojení a amputací. K infekci se pfiihlíÏí i pfii klasifikaci diabetické nohy. Pro zvládnutí infekãních komplikací a úspû‰né hojení diabetick˘ch ulcerací je nezbytné zaloÏení specializovan˘ch ambulancí pro pacienty se

syndromem diabetické nohy – podiatrick˘ch ambulancí. Problematika definice, diagnostiky a terapie infekce syndromu diabetické nohy je stále pfiedmûtem odborn˘ch diskusí a studií. Terapie infekce musí b˘t vÏdy souãástí komplexní terapie syndromu diabetické nohy. V diferenciální diagnostice se nejãastûji zvaÏuje odli‰ení infekce diabetické nohy od otoku a kostní destrukce pfii Charcotovû osteoartropatii. Zánût a infekãní komplikace u syndromu diabetické nohy se v souãasné dobû studují i na tkáÀové úrovni. Teoretické poznatky vedou k praktické aplikaci nov˘ch prostfiedkÛ pro hojení chronick˘ch ulcerací. âlánek se soustfieìuje na problematiku infekce diabetické nohy v ‰ir‰ím kontextu. Zab˘vá se novûj‰í klasifikací syndromu diabetické nohy, problematikou vzniku podiatrick˘ch ambulancí, specifick˘mi problémy infekce u syndromu diabetické nohy

a komplexní terapií tohoto onemocnûní, Charcotovou osteoartropatií a tkáÀov˘mi procesy pfii hojení rány.

Základní statistické údaje o v˘skytu syndromu diabetické nohy Syndromem diabetické nohy je postiÏeno 5–10 % pacientÛ s diabetem [2]. V modelové oblasti Prahy 4 jsme zjistili v˘skyt syndromu diabetické nohy u 14 % pacientÛ s diabetem [3]. Udává se, Ïe riziko onemocnûní diabetickou nohou kdykoli v prÛbûhu Ïivota je pro pacienty s diabetem asi 15% [4]. Podle údajÛ Ústavu zdravotnick˘ch informací a statistiky âeské republiky bylo v roce 2002 postiÏeno syndromem diabetické nohy 5,7 % pacientÛ s diabetem (celkov˘ poãet osob s diabetem byl v tomto roce 660 000) a 18 % z pacientÛ s diabetickou nohou bylo po amputaci. Oproti

Aktuální aspekty problematiky syndromu diabetické nohy se zaměřením na infekci

233


6.1.2005 21:44

Stránka 234

14 • 3 • 2004

Zjednodu‰ené schéma patogeneze syndromu diabetické nohy

Obr. 1

roku 1993 se procentuální v˘skyt pacientÛ s diabetickou nohou sníÏil (z 8,1 na 5,7 %), pfii absolutním nárÛstu poãtu diabetikÛ se v‰ak absolutní poãet osob s diabetickou nohou v˘raznû nemûní. Procentuální v˘skyt pacientÛ s diabetem po amputaci se za poslední desetiletí zv˘‰il (z 10,3 na 17,7 % u osob s diabetickou nohou). Pacienti po amputaci jsou ohroÏeni vysokou mortalitou bûhem následujících 3–5 let, která je dána pfiedev‰ím komorbiditou, jako je kardiovaskulární nebo renální onemocnûní. Podle souhrnné statistiky na podkladû devíti studií z Velké Británie, USA a ·védska se pohybovala perioperaãní mortalita pacientÛ do 28 dnÛ po amputaci v rozmezí 6–10 %, roãní mezi 13–40 %, tfiíletá mezi 35–65 % a pûtiletá v rozmezí 40–80 % [5].

234

Klasifikace syndromu diabetické nohy Klinická klasifikace diabetické nohy podle Wagnera (nebo, jak se nûkdy uvádí, podle Meggita-Wagnera) je zalo-

Ïena na posouzení hloubky ulcerace a pfiítomnosti infekce [6–8]. Dobfie koreluje s klinickou závaÏností ulcerací a patfií k nejuÏívanûj‰ím zpÛsobÛm popisu ulcerací. Dosud je povaÏována vût‰inou autorÛ za standardní klasifika-

Tab. 1 WAGNEROVA KLASIFIKACE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY stupeÀ podle Wagnera

popis léze

1

povrchová ulcerace (v dermis)

2

hlub‰í ulcerace zasahující pod subkutánní tukovou vrstvu bez klinicky závaÏné infekce

3

hluboká ulcerace s abscesem, rozsáhlej‰í flegmonou, osteomyelitidou nebo infekãní artritidou, tendinitidou ãi nekrotizující fasciitidou

4

lokalizovaná gangréna – prsty, pfiední ãást nohy nebo pata

5

gangréna nebo nekróza celé nohy



6.1.2005 21:44

Stránka 235

14 • 3 • 2004

Tab. 2 TEXASKÁ KLASIFIKACE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY 0

I

II

III

A

pre- nebo postulcerózní léze (epitelizovaná)

povrchová rána

rána penetrující do ‰lach nebo pouzder

rána penetrující do kostí nebo kloubÛ

B

infikovaná

infikovaná

infikovaná

infikovaná

C

ischemická

ischemická

ischemická

ischemická

D

infikovaná i ischemická




(podle Lavery et al., J Foot Ankle Surg, 1996 )

Farmakoterapie

stupeÀ/stadium

Tab. 3 FUNKCE PODIATRICKÉ AMBULANCE léãebné aktivity

organizaãní aktivity

v˘zkumné aktivity

identifikace vysoce rizikov˘ch pacientÛ

konzultaãní ãinnost pro jiná centra

vytvofiení multidisciplinárního t˘mu

edukace pacientÛ

edukace a praktická v˘uka zdravotníkÛ

vytvofiení diagnostick˘ch a léãebn˘ch protokolÛ a schémat

dispenzarizace rizikov˘ch pacientÛ

koordinace specialistÛ

sbûr a hodnocení statistick˘ch dat

vy‰etfiení a léãba pacientÛ s ulceracemi dal‰í sledování pacientÛ se zhojen˘mi ulceracemi

fie‰ení urgentních problémÛ se syndromem diabetické nohy

ci, protoÏe bylo opakovanû ve studiích prokázáno, Ïe souvisí s rizikem amputace [9,10]. StupeÀ 1 odpovídá povrchov˘m ulceracím v kÛÏi nepfiesahujícím subkutánní tukovou vrstvu. StupeÀ 2 pfiedstavuje hlub‰í ulcerace pfiesahující subkutánní tukovou vrstvu a penetrující na ‰lachy, kloubní pouzdra nebo ke kosti, ale bez známek hluboké infekce. StupeÀ 3 je spojen s hlubokou infekcí – abscesem, osteomyelitidou ãi infekãní artritidou, tendinitidou a rozsáhlej‰í flegmonou. Nebezpeãnou komplikací je nekrotizující fasciitida. StupeÀ 3 je stadium ohroÏující konãetinu a témûfi vÏdy vyÏadující hospitalizaci a chirurgickou intervenci (ve vût‰inû pfiípadÛ se ale nejedná o amputaci, ale o chirurgickou léãbu infekce nekrektomií, discizí planty, aponeurektomií, drenáÏí apod.). StupeÀ 4 oznaãuje lokalizovanou gangrénu, nejãastûji na prstech pfiední ãásti nohy ãi na patû. I v tûchto pfiípadech lze fiadu konãetin zachránit, je-li zaji‰tûna adekvátní vaskularizace. StupeÀ 5 je extenzivní gangréna nebo nekróza vyÏadující vy‰‰í amputaci. Nedostatkem klasifikace podle Wagnera je, Ïe u stupnû 1–3 neodli‰uje léze, které jsou bez ischémie, od lézí, které jsou spojeny se závaÏnou ischémií a mají i hor‰í prognózu. ZávaÏnost ischémie je jedním z nejdÛleÏitûj‰ích faktorÛ vztahujících se k riziku amputací [11]. Dal‰ím nedostatkem je to, Ïe u stupnû 1, 2 a 4 není jasnû definována pfiítomnost infekce. Na upfiesnûní

Tab. 4 LÉâBA SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY cíl léãby

zpÛsob léãby

odlehãení ulcerací

– pojízdná kfiesla – berle – speciální kontaktní fixace nebo sádrová bota – terapeutická obuv („poloviãní boty“) – ortézy – speciální vloÏky – klid na lÛÏku

zlep‰ení prokrvení

1. vynechání koufiení 2. revaskularizace – perkutánní transluminální angioplastika (i na podkolenních tepnách) – cévní chirurgické zákroky

léãba infekce

– antibiotická léãba parenterální nebo perorální – lokální léãba (debridement, drenáÏe, incize, nízké amputace)

zlep‰ení metabolického stavu

– kompenzace diabetu – uspokojivé nutriãní parametry (napfi. albuminémie) – léãba dyslipoproteinémie

prevence reulcerací

– vhodná obuv – edukace pacientÛ – dispenzarizace pacientÛ podle stupnû rizika – edukace zdravotníkÛ – korekãní chirurgické zákroky


235


6.1.2005 21:44

Stránka 236

14 • 3 • 2004

ní studie sledující v˘sledky léãby ulcerací ãi prognózu pacientÛ s ulceracemi.

Farmakoterapie

Podiatrické ambulance pro pacienty s diabetem

Obr. 2 Schéma ideální podiatrické ambulance, upraveno podle [15] – Favales a kol., 1999)

Wagnerovy klasifikace s pfiihlédnutím k ischémii a infekci se neustále pracuje. K zavedení nové klasifikace je nutná její validizace ve studiích, které posuzují prognózu lézí na základû pfiíslu‰né klasifikace. Kromû Wagnerovy klasifikace, jejíÏ prognostická hodnota je jiÏ prokázána, má vztah k prognóze i tzv. Texaská klasifikace syndromu diabetické nohy [12]. Vztah této klasifikace k prognóze byl ovûfien ve studii, kterou publikoval v roce 1998 Armstrong [13]. Podle této klasifikace (tab. 2) se léze hodnotí podle hloubky ulcerace stupnûm 0–III a kaÏd˘ stupeÀ má stadium A (bez infekce a ischémie), B (s infekcí), C (s ischémií) a D (s infekcí i s ischémií). Hloubka ulcerací se hodnotí pomocí sondy, kterou se urãí, zda je rána povrchová, nebo hlub‰í, penetrující do ‰lach a pouzder, nebo hluboká,

236

penetrující do kloubu ãi kostí. Infekce se hodnotí podle klinick˘ch známek: purulentní sekrece nebo pfiítomnosti dvou a více dal‰ích známek infekce (zv˘‰ená koÏní teplota, zarudnutí, lymfangoitida, lymfadenopatie, edém, bolest, porucha funkce). Ischémie je hodnocena na podkladû klinického a na podkladû neinvazivního cévního vy‰etfiení: absencí alespoÀ jedné z periferních pulzací nebo pomûru tlakÛ nad kotníkem a na paÏi (dopplerovsk˘ index) pod 0,8. Texaská klasifikace je ale sloÏitûj‰í neÏ Wagnerova klasifikace. Pacienti se zafiazují do více skupin a v kaÏdé skupinû je proto ménû pacientÛ neÏ u jednodu‰‰í klasifikace, takÏe prognostickou hodnotu je moÏné sledovat jen ve velk˘ch multicentrick˘ch studiích. Tento systém je vhodn˘ pfiedev‰ím pro v˘zkumné úãely – prospektiv-


Úãinnou prevenci a multidisciplinární t˘mov˘ pfiístup k terapii ulcerací lze v praxi realizovat pfiedev‰ím v podiatrick˘ch ambulancích, kde o pacienta se syndromem diabetické nohy peãují spoleãnû diabetolog, podiatrické sestry (tj. sestry specializované na péãi o pacienty s diabetickou nohou), chirurgové cévní, v‰eobecní, pfiípadnû i ortopedi, intervenãní radiologové, protetici a rehabilitaãní pracovníci [14]. Takové ambulance v na‰í republice postupnû vznikají zejména pfii diabetologick˘ch centrech a chirurgick˘ch pracovi‰tích ve vût‰ích mûstech. Aktivity podiatrické ambulance ukazuje tab. 3. Schéma ideální podiatrické ambulance upravené podle Favalese [15] ukazuje obr. 2. Diabetolog je hlavním koordinátorem podiatrické ambulance a zodpovídá za v‰echny fáze léãby pacientÛ se syndromem diabetické nohy. Musí umût zhodnotit závaÏnost léze, urãit stupeÀ neuropatie a angiopatie a provádût debridement. Invazivnûj‰í v˘kony ale provádí chirurg. Diabetolog rozhoduje o nutnosti hospitalizace pacientÛ se syndromem diabetické nohy a o léãbû bûhem hospitalizace: zodpovídá za celkovou interní léãbu, antibiotickou terapii, kompenzaci diabetu a v úzké spolupráci s chirurgem i za lokální terapii. V úzké spolupráci s intervenãním radiologem a cévním chirurgem musí diabetolog zhodnotit potfiebu revaskularizace. Spolu s protetikem diabetolog rozhoduje, jak˘ typ odlehãení je pro pacienta nejvhodnûj‰í (zda je nutná imobilizace nebo odlehãující sádrová fixace, ortéza, terapeutická obuv, pojízdné kfieslo apod.). Dal‰í funkcí diabetologa je poskytování podiatrick˘ch konzultací jin˘m pracovi‰tím. Chirurg je nepostradateln˘m ãlenem podiatrického t˘mu. Provádí debridement rozsáhlej‰ích lézí, pfiedev‰ím ischemick˘ch. Spolu s diabetologem rozhoduje chirurg o nutnosti nízké, nebo vysoké amputace. Pfiímá spolupráce s chirurgem je nutná nejen bûhem hospitalizace pacientÛ, ale i bûhem ambulantních kontrol.

Komplexní terapie syndromu diabetické nohy Syndrom diabetické nohy je tfieba léãit vÏdy komplexnû, opomenutí kterékoli souãásti léãby má za následek zpomalení hojení nebo zhor‰ení ulcerace a zbyteãné amputace. Zejména zdÛrazÀujeme dvû nezbytné souãásti komplexní léãby, které se v praxi nejãastûji opomíjejí: odlehãení ulcerací a úãinnou dostateãnû dlouhodobou antibiotickou léãbu. Pfii podezfiení na cévní etiologii je


6.1.2005 21:44

Stránka 237

14 • 3 • 2004

Infekce u syndromu diabetické nohy Infekce diabetick˘ch ulcerací je nejãastûj‰ím dÛvodem pro hospitalizaci pacientÛ se syndromem diabetické nohy a v mnoha pfiípadech je i hlavní pfiíãinou amputací [16]. K infekci ohroÏující konãetinu a vyÏadující nutnû antibiotickou léãbu [17–19] patfií ulcerace stupnû Wagner 1 a Wagner 2 s flegmonou pfiesahující pfiibliÏnû 2 cm od okraje rány a hlub‰í ulcerace pfiesahující plantární fascii (tj. ulcerace stupnû Wagner 3).

Parciální gangréna (tj. stupeÀ Wagner 4) je ve vût‰inû pfiípadÛ rovnûÏ infikována. Antibiotickou léãbu povaÏujeme za indikovanou také v perioperaãním období ãi v období kolem revaskularizaãních zákrokÛ. Rozhodnutí, ve kter˘ch pfiípadech a jak dlouho léãit infekci u pacienta se syndromem diabetické nohy, je v nûkter˘ch pfiípadech obtíÏné a vyÏaduje zku‰enosti [20]. Pozitivita stûrÛ není vÏdy dobr˘m vodítkem, protoÏe spolehlivé v˘sledky jsou pouze z dobfie odebrané kultivace ze sekretÛ (hnisu), ze vzorkÛ tkánû, nebo alespoÀ ze spodiny vfiedÛ po jejich mechanickém o‰etfiení. Na v˘sledek stûru nelze spoléhat v pfiípadû osteomyelitidy, protoÏe infekce v kostní tkáni nemusí b˘t totoÏná s povrchov˘m stûrem. 66 % hlub‰ích diabetick˘ch ulcerací, u nichÏ bylo moÏné na spodinû sondovat kost, bylo spojeno s osteomyelitidou prokázanou histologicky [21]. Proto je nutné posuzovat moÏnost

osteomyelitidy nejen z rentgenologického nálezu, ale i podle hloubky ulcerace a podle pozitivity bakteriologického nálezu z hlubok˘ch tkání. Pfii negativním rentgenologickém nálezu a klinické suspekci na osteomyelitidu je vhodná kostní scintigrafie. Rentgenologick˘ nález b˘vá v poãáteãních fázích osteomyelitidy témûfi pravidelnû negativní. Dobré, ale dosud malé zku‰enosti jsou s diagnostikou osteomyelitidy magnetickou rezonancí, která mÛÏe odhalit ãasná stadia osteomyelitidy jiÏ 7–10 dní pfied rentgenologick˘mi známkami [22]. Názory na kostní biopsii pro diagnostiku osteomyelitidy se rÛzní – vût‰inou není nezbytná, i kdyÏ zÛstává zlat˘m standardem pro potvrzení diagnózy pfii v˘zkumu. Kostní biopsie ze stfiední ãásti planty nebo patní oblasti (pfii diagnostick˘ch pochybnostech o osteomyelitidû) by se nemûly provádût pfies ulceraci, aby nedocházelo bûhem biopsie k infikování kostí.

Farmakoterapie

nezbytné vÏdy indikovat pfiíslu‰ná vy‰etfiení vãetnû angiografie, a v pfiípadû ischémie se pokusit o revaskularizaci. Pfiehled jednotliv˘ch souãástí komplexní léãby syndromu diabetické nohy je uveden v tab. 4. Dále se budeme podrobnûji vûnovat terapii infekce u syndromu diabetické nohy, terapii Charcotovy osteoartropatie a lokální péãi s ohledem na nové poznatky v patofyziologii hojení ran.

Tab. 5 ANTIBIOTICKÉ REÎIMY DOPORUâOVANÉ PRO EMPIRICKOU LÉâBU INFEKCE U SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY závaÏnost infekce

doporuãen˘ ATB reÏim

poznámky k nejãastûji doporuãovan˘m ATB***

mírná/stfiednû závaÏná (perorální terapie)

• cephalexin (500 mg 4x dennû) • amoxicillin/kyselina klavulanová (875/125 mg 2x dennû) • dicloxacillin (500 mg 4x dennû) • clindamycin (300 mg 3x dennû) • ofloxacin (400 mg 2x dennû) ± clindamycin (300 mg 3x dennû) • sulfamethoxazol/trimetoprim (960 mg 2x dennû)

nekomplikovaná infekce: penicilin úãinn˘ proti stafylokokÛm, cefalosporin 1. generace - souãasná léãba ATB: fluorochinolon, laktam/inhibitor betalaktamázy alergie na peniciliny: clindamycin, fluorochinolon, sulfamethoxazol/trimetoprim

stfiednû závaÏná/závaÏná (intravenózní terapie do stabilizace, pak perorální)

• ampicillin/sulbactam (3 g 4x dennû) nebo jin˘ aminopenicilin nebo karboxypenicilin, napfi.: – ticarcillin/ kyselina klavulanová (3,2 g 4x dennû) – piperacillin/tazobactam (4,5 g 4x dennû) • clindamycin (450 mg 4x dennû) + ciprofloxacin (400 mg 2x dennû i.v. nebo 750 mg 2x dennû p.o.) • metronidazol (500 mg 3x dennû**) + ceftazidim (2 g 3x dennû) • fluorochinolon s aktivitou proti G+ kokÛm (levofloxacin 500–750 mg za den) + metronidazol (500 mg 3x dennû**)

nekomplikovaná infekce: laktam/inhibitor betalaktamázy, cefalosporin 2. nebo 3. generace - souãasná léãba ATB, nekrózy v ránû: ceftriaxon (1 g 1x dennû) + clindamycin (450–600 mg 3x dennû) cefalosporin 3. nebo 4. generace, fluorochinolon + clindamycin

Ïivot ohroÏující (prolongovaná) intravenózní terapie

• imipenem/cilastatin (500 mg 4x dennû) nebo meropenem (stejné dávkování) • clindamycin (900 mg 3x dennû) + aminoglykosid * + ampicillin (500 mg 4x dennû) • piperacillin/tazobactam (4,5 g 4x dennû) + aminoglykosid* • vancomycin (1 g 2x dennû) + aminoglykosid* + metronidazol (7,5 mg/kg 3x dennû**)

MRSA nepravdûpodobn˘: carbapenem, clindamycin + aminoglykosid - MRSA pravdûpodobn˘: glykopeptid nebo linezolid (600 mg 2x dennû) + cefalosporin 3. nebo 4. generace nebo fluorochinolon + metronidazol

Dávky antibiotik jsou zvoleny jako obvyklé u závaÏn˘ch infekcí, je nutné je upravit podle renálních funkcí a hmotnosti pacienta! Vysvûtlivky: * V publikaci Karchmer AW in: The diabetic foot, 2002, se uvádûjí dávky gentamicinu 1,5 mg/kg 3x dennû nebo 5,1–7,0 mg/kg 1x dennû, v âR je v‰ak dávkování niÏ‰í (obvykle 240 mg 1x dennû pfii normální renální funkci, dále podle hladiny v krvi). ** Upraveno, v originální publikaci se uvádí 4x dennû. *** Podle Lipsk˘ B. A. Infekãní komplikace. Supplementum k Mezinárodnímu konsenzu. Vydáno na CD 2002. MRSA meticilin rezistentní Staphylococcus aureus


237


6.1.2005 21:44

Stránka 238

14 • 3 • 2004

Farmakoterapie

Tab. 6 ANTIBIOTICKÁ LÉâBA OSTEOMYELITIDY U DOSPùL¯CH OSOB (PODLE PÒVODCE INFEKCE) mikroorganismus

doporuãen˘ ATB reÏim

alternativní ATB reÏim

Staphylococcus aureus – penicilin senzitivní

penicilin G (4 mil. U po 6 h)

– cefalosporiny 1. generace (napfi. cefazolin 2 g po 6 h)

– penicilin rezistentní

– oxacillin (2–3 g po 6 h)

– clindamycin (600 mg po 6 h)

– oxacillin rezistentní

– vancomycin (1 g po 12 h)

– vancomycin (1 g po 12 h) – jako u penicilin senzitivních – teicoplanin (první den 400 mg po 12 h, dále 400 mg po 24 h, moÏno dávat také i.m.)

streptokoky (skupina A nebo B, β-hemolytické nebo Streptococcus pneumoniae)

penicilin G (4 mil. U po 6 h)

– clindamycin (600 mg po 6 h) – erythromycin (500 mg po 6 h) – vancomycin (1 g po 12 h) – cefalosporiny 3. generace (napfi. ceftriaxon 2 g po 24 h, moÏno podávat i.m.)

stfievní gramnegativní bakterie (napfi. Enterobacter)

chinolony (napfi. ciprofloxacin 400 mg 2x dennû i.v. nebo 750 mg 2x dennû p.o.)

– cefalosporiny 3. generace (napfi. ceftriaxon 2 g po 24 h, moÏno podávat i.m.)

Pseudomonas aeruginosa nebo Serratia

ceftazidim (2 g po 8 h) + aminoglykosidy (po dobu 2 t˘dnÛ)

– imipenem/cilastatin (500 mg 4x dennû) nebo meropenem – piperacillin/tazobactam (4,5 g po 8 h) – cefalosporiny 4. generace (napfi. cefepim 2 g po 12 h) + aminoglykosidy (po dobu 2 t˘dnÛ)

anaeroby

clindamycin (600 mg po 6 h i.v. nebo p.o.)

– amoxicillin/kyseliny klavulanová (1,2 g po 8 h, v originále se uvádí 2,2 g po 8 h) – metronidazol (500 mg po 8 h) pfii gramnegativních anaerobech

smí‰ená aerobní a anaerobní flóra

amoxicillin/kyselina klavulanová (1,2 g po 8 h, v originále se uvádí 2,2 g po 8 h)

– imipenem/cilastatin (500 mg 4x dennû) nebo meropenem Upraveno podle [27] – Lew a kol., 1997

Je tfieba vzít v úvahu, Ïe pacienti se syndromem diabetické nohy nemívají ãasto vyjádfieny plnû celkové projevy infekce a sepse, jako je vysoká teplota, sedimentace, leukocytóza ãi vysok˘ C-reaktivní protein. Subfebrilie, hyperglykémie nebo mírné zv˘‰ení zánûtliv˘ch parametrÛ mÛÏe b˘t známkou závaÏné infekce [1]. Mezi pacienty hospitalizovan˘mi pro infekci ohroÏující konãetinu mûlo pouze 12–35 % horeãku [21,23]. Krátkodobou léãbu antibiotiky, tj. asi 2 t˘dny, vyÏadují infekce neohroÏující konãetinu [17–19]. Infekce neohroÏující konãetinu lze léãit napfi. cefalosporiny 1. generace, nebo, v pfiípadû jejich nesná‰enlivosti, clindamycinem. Dobr˘ úãinek a ‰ir‰í spektrum má kombinace amoxicillin/kyselina klavulanová, samotn˘ amoxicillin se pro uÏ‰í spektrum nedoporuãuje. Fluorochinolony mají dobr˘ prÛnik do kostí, ale men‰í antistafylokokovou aktivitu. Infekce ohroÏující konãetinu je charakterizována rozsáhlej‰í flegmonou, hlub‰í ulcerací (Wagner 3 nebo 4, 5) s pfiítomností osteomyelitidy, abscesu, tendinitidy, artritidy, pfiípadnû s nekrotizující fasciitidou. Infekce ohroÏující konãetinu vyÏaduje okamÏitou hospitalizaci pacienta. Parenterální léãbu antibiotiky vyÏaduje osteomyelitida, rozsáhlej‰í flegmona, infikovaná ulcerace s celko-

238

v˘mi laboratorními ãi klinick˘mi projevy zánûtu (febrilie, vy‰‰í CRP ãi FW, pfiípadnû leukocytóza) a infekce rány mikroorganismy necitliv˘mi na perorální antibiotika. Pfii dlouhodobé léãbû antibiotiky se mohou vyskytovat ãastûji rezistentní kmeny mikroorganismÛ, napfi. grampozitivní bakterie Staphylococcus aureus a kmeny Enterococcus [18]. Pfiíklad antibiotické terapie infekce syndromu diabetické nohy uvádí tab. 5 upravená podle Lipského [24] a Karchmera [25]. Otevfien˘m problémem zÛstává, zda léãba osteomyelitidy, která patfií mezi infekãní komplikace ohroÏující konãetinu, a nûkdy i Ïivot, má b˘t konzervativní, nebo chirurgická. U pacientÛ bez závaÏn˘ch systémov˘ch projevÛ se doporuãuje zkusit konzervativní parenterální léãbu antibiotiky spolu s dobr˘m chirurgick˘m lokálním o‰etfiením. Sami máme dobré zku‰enosti s konzervativní léãbou osteomyelitidy pouze u spolupracujících motivovan˘ch pacientÛ s první atakou osteomyelitidy, s dobr˘m cévním zásobením konãetiny, s infekcí citlivou na antibiotika. U vût‰iny nemocn˘ch je ale osteomyelitida úspû‰nû léãena nízkou amputací pod kotníkem za úzké spolupráce chirurga v‰eobecného a cévního, intervenãního radiologa a diabetologa [26].


Léãba akutní osteomyelitidy nebo relapsu chronické osteomyelitidy se vût‰inou zahajuje parenterální antibiotickou terapií. V˘jimku mÛÏe tvofiit terapie chinolony s ‰ir‰ím spektrem proti stafylokokÛm nebo kombinace chinolonu s clindamycinem, a pfiípadnû i metronidazol, které mají dobrou biologickou dostupnost, a lze se proto pokusit jimi léãit osteomyelitidu perorálnû. O zpÛsobu antibiotické terapie vÏdy rozhoduje klinick˘ stav pacienta a lokální nález. Celková antibiotická léãba osteomyelitidy by mûla trvat alespoÀ 4–6 t˘dnÛ [27]. Chirurgická léãba chronické osteomyelitidy mÛÏe v indikovan˘ch pfiípadech zkrátit celkovou dobu antibiotické terapie a zabránit vzniku rezistence na antibiotika. Úspû‰ná chirurgická léãba pfiedpokládá zaji‰tûní adekvátní revaskularizace. Sérové a tkáÀové koncentrace antibiotik u infekce diabetické nohy se mohou znaãnû li‰it podle biologické dostupnosti antibiotika a podle stupnû ischémie dolních konãetin. V jedné ze studií bylo napfi. z 26 pacientÛ dostávajících parenterálnû gentamicin a clindamycin, nebo kombinaci ticarcillin/kyselina klavulanová nebo ampicillin/sulbactam dosaÏeno terapeutické hladiny v séru pouze u 16 (61 %) pacientÛ a terapeutické tkáÀové koncentrace ve vitální


6.1.2005 21:45

Stránka 239

14 • 3 • 2004

I.

interfalangeální, falangeální, metatarzofalangeální a metatarzální klouby

II.

IV. kotník

Farmakoterapie

talonavikalární, navikuloIII. klouby cuneiformní a kalkanekuboidní

tarzometatarzální klouby

V. pata

Obr. 3 Akutní a chronická forma Charcotovy osteoartropatie a lokalizace kostních změn podle Sanderse

tkáni proximálnû od amputátu pouze u 6 (23 %) pacientÛ [28]. Antibiotické reÏimy léãby osteomyelitidy jsou velmi individuální, doporuãení z jedné ze souhrnn˘ch publikací zaloÏené na mikrobiálním pÛvodci infekce [27] ukazuje tab. 6. Mezi novûj‰í úãinná antibiotika urãená k léãbû rezistentních stafylokokÛ, které b˘vají spojovány s tûÏk˘mi formami osteomyelitid, patfií napfi. linezolid a quinupristin/dalfopristin. Monoterapie nûkter˘mi antibiotiky, jako napfi. cefuroximem, cefoxetinem, ceftazidimem a ciprofloxacinem, se u závaÏnûj‰ích infekcí nedoporuãuje, protoÏe tato antibiotika nepokr˘vají dostateãnû typické patogeny [25]. Mezi topické prostfiedky k léãbû infekce diabetické nohy patfií stfiíbrná sÛl sulfadiazinu, polymyxin B, gentamicin a mupirocin. Úãinnost této léãby nebyla dosud dostateãnû dokumentována ve studiích a doporuãuje se pouze jako doplnûk celkové léãby. Mezi chirurgické zpÛsoby léãby infekce diabetické nohy patfií vedle amputací (pokud moÏno nízk˘ch pod kotníkem) a resekcí infikovan˘ch tkání pfiedev‰ím incize pfii flegmonách a abscesech. Perkutánní drenáÏ b˘vá ãasto nedostateãná. Hlavní faktory, které mohou mít vliv na léãbu infekce u syndromu diabetické nohy, lze shrnout: • z hlediska infekce: – klinická závaÏnost infekce, – pfiedchozí ATB terapie, – osteomyelitida, – ischémie v místû infekãního loÏiska. • z hlediska patogenu: – druh etiologického agens (známé, nebo neznámé),

– lokální citlivost na ATB. • z hlediska pacienta: – alergie na ATB, – stav imunitního systému, – renální nebo hepatální insuficience, – porucha vstfiebávání ATB. Hlavní zásady léãby infekce u syndromu diabetické nohy: • Antibiotická léãba infekce mûkk˘ch tkání, která není závaÏná, by mûla trvat 1–2 t˘dny; léãba závaÏnûj‰í infekce mûkk˘ch tkání by mûla trvat 2–4 t˘dny. Poté by mûla antibiotická léãba pokraãovat, pokud známky infekce pfietrvávají. • Léãba osteomyelitidy by mûla probíhat alespoÀ 4 t˘dny, pokud není chirurgicky odstranûna v‰echna infikovaná tkáÀ. Chirurgická léãba osteomyelitidy (resekce postiÏené tkánû) je ãastûj‰í neÏ konzervativní. U nûkter˘ch pacientÛ je moÏné léãit osteomyelitidu konzervativnû nûkolik mûsícÛ. • Mezi lokální faktory svûdãící pro infekci patfií: – hlub‰í ulcerace (zasahující subkutánnû, zvlá‰tû postihující fascie, svaly, klouby, kosti), – flegmona (více neÏ 2 cm nebo vzdálená od ulcerace), – cizí tûleso v ránû, bodné poranûní, souãasná Ïilní insuficience nebo lymfedém. • Hospitalizace pro infekci diabetické nohy je nutná v následujících pfiípadech: – závaÏná infekce ohroÏující konãetinu nebo pacienta, – metabolická dekompenzace,

– potfieba parenterální ATB terapie, není-li dostupná ambulantnû, – speciální vy‰etfiení infekce, není-li dostupné ambulantnû, – kritická ischémie, – nutnost chirurgické léãby infekce, – ‰patná compliance s léãbou diabetické nohy, – nároãná lokální léãba. Infekãní komplikace syndromu diabetické nohy se mohou zamûnit s akutní Charcotovou osteoartropatií, která mÛÏe mít obdobn˘ klinick˘ obraz (jednostrann˘ otok nohy, zv˘‰ená koÏní teplota, bolest, zarudnutí, ulcerace), nebo s ischémií konãetiny (zarudnutí). Pfii adekvátní komplexní péãi o pacienty s infekcí diabetické nohy [25] lze dosáhnout úspûchu v 90 % u infekce neohroÏující konãetinu a v 60 % u infekce ohroÏující konãetinu (za úspûch lze povaÏovat i nízké amputace se zachovanou nosnou funkcí nohy). Cévní rekonstrukce, zejména pedální bypassy, sniÏují nutnost vysok˘ch amputací a zlep‰ují v˘sledky léãby infekce u diabetické nohy [25].

Charcotova osteoartropatie V˘skyt Charcotovy osteoartropatie u diabetikÛ se udává od 1 do 7,5 % [29]. Toto progresivní destruktivní onemocnûní kostí a kloubÛ nohy v‰ak mÛÏe postihovat aÏ 10 % pacientÛ s diabetickou neuropatií a 16 % pacientÛ s anamnézou neuropatick˘ch ulcerací [30]. Typick˘ vzhled nohy pacienta s chronickou i akutní formou Charcotovy osteoartropatie a typickou lokalizací kostních zmûn podle Sanderse ukazuje obr. 3. Pfiesn˘ mechanismus vzniku Charcotovy osteoartropatie není znám,


239


6.1.2005 21:45

Stránka 240

14 • 3 • 2004

Farmakoterapie

TkáÀové procesy pfii normálním hojení rány

Obr. 4 Podle [38] – Chen a kol., 1999

ale pfiedpokládá se, Ïe k ní vede pfiedev‰ím kombinace tûÏké periferní somatické i autonomní neuropatie spoleãnû s opakovan˘mi ãasto nepoznan˘mi drobn˘mi traumaty (mikrofrakturami) pfii „lokální" osteoporóze. Sami jsme prokázali sníÏenou kostní denzitu v konãetinû postiÏené Charcotovou osteoartropatií i v kontralaterální konãetinû u pacientÛ s Charcotovou osteoartropatií pomocí ultrazvukové denzitometrie [31]. Vãasná diagnóza Charcotovy osteoartropatie a správná terapie mÛÏe zabránit tûÏk˘m deformitám nohy a jejím následkÛm v podobû ulcerací, infekce a ãasto i amputací. V akutním stadiu Charcotovy osteoartropatie je cílem terapie zabránit deformitám a zmen‰it pfiípadnou bolestivost. Aktivitu procesu lze monitorovat pomocí klinického posouzení otoku a zarudnutí, mûfiením koÏní teploty a nejpfiesnûji pak izotopo-

240

v˘m vy‰etfiením kostí. Je moÏné také monitorovat markery osteoresorpce. Základní podmínkou hojení je odstranûní tlaku na nohu. âasto se pouÏívá dlouhodobû speciální semirigidní kontaktní fixace nebo sádrová fixace – to v prÛmûru v jedné studii po dobu 18 t˘dnÛ [32]. Jinou moÏností je pouÏití speciálních ortéz. V˘znam má i antiresorpãní terapie napfi. parenterálními bisfosfonáty [33]. V chronickém stadiu Charcotovy osteoartropatie je cílem léãby sníÏit plantární tlak, chránit nohu pfied ulceracemi a stabilizovat nohu. ZdÛrazÀuje se nutnost individuální ortopedické obuvi, nejlépe s kolébkovitou podráÏkou. Sporná je chirurgická korekce deformit napfi. artrodézou, exostektomií, rekonstrukcí a prodluÏováním Achillovy ‰lachy. Doporuãuje se excize abnormálnû zatíÏené nosné kosti, která mÛÏe usnadnit pouÏívání vhodné obuvi a sníÏit riziko vzniku ulcerací. Závûrem lze doporuãit


léãbu pacientÛ s Charcotovou osteoartropatií ve specializovan˘ch centrech, nejãastûji v podiatrick˘ch ambulancích.

Patofyziologie hojení ran, lokální péãe Ze zku‰eností s léãbou pacientÛ se syndromem diabetické nohy je známo, Ïe je naru‰en normální proces hojení ran a ulcerace ãasto pfiecházejí do chronicity. Ke klinické charakteristice chronické rány patfií: – Rána se nehojí déle neÏ 4 t˘dny. – âastá je ischémie nebo rekurentní trauma pfii nedostateãném odlehãení rány. – Ke chronicitû vede také prolongovan˘ zánût a infekce. – Lokálnû dochází napfi. k poklesu rÛstov˘ch faktorÛ a vzestupu tkáÀov˘ch proteáz.


6.1.2005 21:45

Stránka 241

14 • 3 • 2004

Granulocyty i makrofágy produkují rovnûÏ cytokiny a proteázy, které degradují po‰kozenou tkáÀ v ránû. Maturaãní stadium zaãíná reepitelizací tak, Ïe keratinocyty migrují z okrajÛ rány podél kolagenních a fibronektinov˘ch vláken jiÏ bûhem zánûtlivého a granulaãního stadia. Maturace a remodelace jizvy probíhá bûhem mûsícÛ a hlavní roli mají hyaluronidázy, kolagenázy a elastázy. Hyaluronát tvofiící provizorní matrix v granulaãní tkáni je nahrazen dermatansulfátem a chondroitinsulfátem. Znalostí o procesu hojení ran se vyuÏívá nejen pfii v˘zkumu poruch jednotliv˘ch procesÛ u pacientÛ se syndromem diabetické nohy, ale pfiedev‰ím ke zlep‰ení terapie. Prosadila se koncepce, Ïe lokální terapie ve vlhkém prostfiedí urychluje hojení. Vlhké prostfiedí mÛÏe podporovat viabilitu bunûk a umoÏÀovat jim modulaci, proliferaci a produkci cytokinÛ. Je-li akutní rána pfiekryta okluzivním obvazem, stoupá uvolÀování proteolytick˘ch enzymÛ vãetnû kolagenáz (metaloproteináz degradujících matrix) urychlujících autolytick˘ debridement a potencujích migraci keratinocytÛ z okrajÛ rány vedoucí k reepitelizaci. Sekret z rány pod okluzivním obvazem stimuluje in vitro fibroblasty i endotelie [35]. Hojení chronick˘ch ran ve vlhkém prostfiedí okluzivního krytí mÛÏe b˘t u pacientÛ s diabetem problematiãtûj‰í. Sekret z chronické rány se li‰í od sekretu z rány akutní a mÛÏe mít naopak inhibiãní vliv na bunûãnou proliferaci [36]. Hlavní obavy z okluzivního krytí u chronick˘ch diabetick˘ch ulcerací jsou podmínûny moÏností ‰ífiení infekce. V˘sledky studií jsou v tomto ohledu velmi rozporuplné a vût‰í nadûje v oblasti lokální terapie se vkládají do pouÏití rÛstov˘ch faktorÛ a koÏních náhrad získan˘ch technikami biologického inÏen˘rství, pfiedev‰ím kultivací autologních fibroblastÛ a keratinocytÛ [37]. Práce byla podpofiena v˘zkumn˘m zámûrem MZ âR L17/98:00023001.

[5] Reiber GE. Epidemiology and health care costs of diabetes foot problems. In: The diabetic foot. Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW (Eds). Totowa: Human Press, 2002:35–58. [6] Meggit B. Surgical management of the diabetic foot. Br J Hosp Med 1976;16:227–32. [7] Wagner F. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2:64. [8] Wagner F. Classification and treatment program for diabetic, neuropathic and dysvascular foot problems. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Instructional Course lectures 1979;28:143–65. [9] Apelqvist J, Castenfors J, Larsson J, et al. Wound classification is more important than site of ulceration in the outcome of diabetic foot ulcers. Diabet Med 1989;6:526–30.

Farmakoterapie

Hojení ran je proces odpovûdi tkánû na poranûní a obnovy tkánû. Jedná se o komplex biologick˘ch procesÛ zahrnujících chemotaxi, bunûãnou reprodukci a obnovu mezibunûãné tkánû, proces neovaskularizace a remodelace jizvy. Mnohé z tûchto procesÛ nejsou dostateãnû objasnûny. Základní tfii fáze hojení ran – zánûtlivé stadium, granulaãní stadium s fibroplazií a angiogenezí a stadium maturace s reepitelizací a remodelací – jsou kontrolovány pfiedev‰ím rÛstov˘mi faktory [34]. RÛstové faktory mohou zásadnû ovlivnit hojení ran a spolu s genovou terapií jsou pfiedmûtem intenzivního v˘zkumu. TkáÀové procesy pfii normálním hojení rány ukazuje obr. 4. V ãasném zánûtlivém stadiu (stadiu koagulace) dochází po poranûní k vazokonstrikci a k pfiechodnému uzavfiení rány trombem. Trombocyty jsou po poranûní aktivovány kontaktem s kolagenem v subendoteliálních cévních vrstvách a zahajují koagulaci. Lokální vazokonstrikce je podmínûna zejména serotoninem a tromboxanem. Vazodilatace umoÏÀující zv˘‰ení cévní permeability a pfiechod dal‰ích krevních elementÛ do místa poranûní je podmínûna pfiedev‰ím histaminem. V dal‰í fázi zánûtlivého stadia pÛsobí zánûtlivé chemoatraktanty na neutrofily, které fagocytují bakterie (produkují volné kyslíkové radikály a lysozomální enzymy). Neutrofily ale nejsou nejdÛleÏitûj‰ími bunûãn˘mi elementy v hojení ran, mnohem dÛleÏitûj‰í role pfiíslu‰í monocytÛm/makrofágÛm. V pozdûj‰í fázi zánûtlivého stadia jsou neutrofily odstraÀovány tkáÀov˘mi makrofágy. Monocyty se pfiemûÀují v zánûtlivém loÏisku na makrofágy a pfiibliÏnû tfietí den po poranûní pfiebírají hlavní roli v procesu hojení. Makrofágy fagocytují bakterie a po‰kozenou tkáÀ v ránû (debris). Makrofágy regulují produkci rÛstov˘ch faktorÛ (napfi. platelet-derived growth factor – PDGF, tumor necrosis factor – TNF, transforming growth factor β – TGF-β). Postupnû dochází k aktivaci fibroblastÛ, endotelií, lymfocytÛ a keratinocytÛ a zánûtlivé stadium pfiechází postupnû do granulaãního stadia. V granulaãním stadiu, zaãínajícím asi pát˘ den po poranûní, dochází k aktivaci keratinocytÛ, fibroplazii a k angiogenezi. Fibroblasty produkují extracelulární matrix sloÏenou z glykosaminoglykanÛ a proteoglykanÛ (strukturální proteiny kolagen a elastin a proteiny kontrolující bunûãnou adhezi, jako fibronektin a laminin). Angiogeneze je proces vedoucí k obnovení krevního zásobení rány. Fibronektin tvofií síÈ, po níÏ se mohou pohybovat fibroblasty, a je podstatn˘ pro aktivaci angiogeneze a epitelizace. Vlastní angiogeneze je nastartována fibroblastov˘m rÛstov˘m faktorem (FGF). Endoteliální buÀky proliferují a migrují v ránû a produkují cytokiny. Hypoxie stimuluje angiogenezi.

[10] Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, et al. Treatment of diabetic foot infection: Wagner classification, therapy, and outcome. Foot Ankle 1988;9:101–6. [11] Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, Stenström A. Clinical characteristics in relation to final amputation level in diabetic patients with foot ulcers: a prospective study of healing below or above the ankle in 187 patients. Foot Ankle Int 1995;16:69–74. [12] Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996;35:528–31. [13] Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of diabetic wound classification system. the contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855–9. [14] Jirkovská A. Aktuální problematika syndromu diabetické nohy. In: Trendy soudobé diabetologie. Peru‰iãová J (Ed). Praha: Galén, 2001:51–87. [15] Favales F, Quarantiello A, Calia P, Faglia E. The „diabetic foot clinic". In: The ischaemic diabetic foot. Faglia E, Giuffrida G, Oriani G (Eds). Milano: Editrice Kurtis, 1999:163–83. [16] Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. Deep foot infections in patients with diabetes and foot ulcer: an entity with different characteristics, treatments, and prognosis. J Diab Comp 1999;13:254–63. [17] Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al. Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med 1994;331:854–60. [18] Caputo GM. The rationale use of antimicrobial agents in diabetic foot infection. In: The foot in diabetes. Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR (Eds). Chichester: John Wiley and sons, 2000:143–51. [19] Mason J, Keeffet CO, Hutchinson A, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with type 2 diabetes mellitus treatment. Diabet Med 1999;16:889–909.

Literatura [1] Mezinárodní pracovní skupina pro syndrom diabetické nohy. Syndrom diabetické nohy. Mezinárodní konsenzus. Amsterdam, 1999. âeské vydání: Ed. Jirkovská A. Praha; Galén, 2000. [2] Williams R, Airey M. The size of the problem: epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. In: The Foot in Diabetes. 3rd edition. Boulton A, Conner H, Cavanagh P (Eds). Chichester: Wiley, 2000. [3] Jirkovská A, Wosková V, Barto‰ V, et al. V˘znam neinvazivní diagnostiky angiopatie a neuropatie pfii screeningovém vy‰etfiení syndromu diabetické nohy. Vnitfi Lék 1998; 44:269–73. [4] Palumbo PJ, Melton LJ. Peripheral vascular disease and diabetes. Diabetes in America (National Diabetes Data Group, ed.). Washington: DHHS, 1995:401–7.

[20] Chantelau E, Tanudjaja T, Altenhofer F, et al. Antibiotic treatment for uncomplicated forefoot ulcers in diabetes: a controlled trial. Diabet Med 1996;156–9. [21] Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Probing to bone in infected pedal ulcers. JAMA 1995;273:721–3. [22] Dyet JF, Ettles DF, Nicholson AA. The role of radiology in the assessment and treatment of the diabetic foot. In: The foot in diabetes. Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR (Eds). Chichester: John Wiley and sons, 2000: 193–213. [23] Pittet D, Wyssa B, Herter-Clavel C, et al. Outcome of diabetic foot infection treated conservatively. Arch Intern Med 1999;159:851–6. [24] Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunology and Medical Microbiology 1999;26:267–76.


241


6.1.2005 21:45

Stránka 242

14 • 3 • 2004 [25] Karchmer A. Microbiology and treatment of diabetic foot infection. In: The diabetic foot. Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW (Eds). Totowa: Human Press, 2002;207–19.

[30] Cavanagh PR, Young MJ, Adams JE, et al. Radiographic abnormalities in the foot of patients with diabetic neuropathy. Diabetes Care 1994;17:201–9.

[34] Steed DL. Role of growth factors in the treatment of diabetic foot ulceration. In: The diabetic foot. Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW (Eds). Totowa: Human Press, 2002:385–95.

[26] Sixta B, Herdegen P, Bém R, Fejfarová V. Léãení osteomyelitidy u syndromu diabetické nohy. Bulletin HPB 2001;9:150–2.

[31] Jirkovská A, Kasalick˘ P, Bouãek P, Hosová J, Skibová J. Calcaneal ultrasonometry in patients with Charcot osteoarthropathy and its relationship with densitometry in the lumbar spine and femoral neck and with markers of bone turnover. Diabetic Med 2001;18:495–500.

[35] Katz MH, Alvarez AF, Kirsner RS, et al. Human wound fluid from acute wounds stimulates fibroblasts and endotelial cell growth. J Am Acad Dermatol 1991;25:1054–8.

Farmakoterapie

[27] Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. N Engl J Med 1997;336:999–1007.

242

[28] Seabrook GR, Edmiston CE, Schmitt DD, et al. Comparison of serum and tissue antibiotic levels in diabetes-related foot infections. Surgery 1991;110:671–7. [29] Sanders LJ, Frykberg RG. Diabetic neuropatic osteoarthropathy: The Charcot foot. In: The High Risk Foot in Diabetes Mellitus. Frykberg RG (Ed). New York: Churchill Livingstone, 1991.

[32] Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, et al. The natural history of acute Charcot arthropathy in diabetic foot speciality clinic. Diabet Med 1997;14:357–63. [33] Jude EB, Selby PL, Burgess J, et al. Bisphosphonates in the treatment of Charcot Neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001;44:2032–7.


[36] Bucalo B, Eaglstein WH, Falanga V. Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid. Wound Rep Regen 1993;1:181–6. [37] Grey JE, Jones V, Harding KG. Principles of treatment of chronic wound. In: The diabetic foot. Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW (eds). Totowa: Human Press, 2002: 247–78. [38] Chenn WY, Abatangelo G, Wound Rep Reg, 1999;7:79–89.

Farmakoterapie. Aktuální aspekty problematiky syndromu diabetické nohy se zamûfiením na infekci

Recommend Documents