Farmakologické a nefarmakologické moïnosti léãení hemoroidálního onemocnûní

20 • 6 • 2010

Farmakologické a nefarmakologické moÏnosti léãení hemoroidálního onemocnûní MUDr. Ivo Pospíšil Chirurgická klinika FN Hradec Králové

Hemoroidální nemoc řadíme mezi časté civilizační choroby. Jejich výskyt narůstá s věkem nemocných, nevyhýbá se však ani mladým pacientům. Chyby v životosprávě, jako je přejídání, nedostatek tekutin a vlákniny ve stravě, stejně tak i nedostatek pohybu a sedavý způsob života, jsou jen některými z mnoha faktorů, jež mohou vést k rozvoji hemoroidální choroby. Jak rozličná může být symptomatologie tohoto onemocnění, právě tak rozmanitá bývá i jeho terapie. Cílem článku je seznámit odbornou veřejnost se současnými možnostmi konzervativní, ambulantní i nemocniční léčby hemoroidů a s nejnovějšími trendy přístupu k tomuto onemocnění. Pro pochopení léčebných postupů se autor rovněž zmiňuje o anatomii a fyziologii análního kanálu, patofyziologii vzniku hemoroidů a komplikacích, které mohou chorobu provázet.

Přehledy-názory-diskuse

Souhrn Pospíšil I. Farmakologické a nefarmakologické možnosti léčení hemoroidálního onemocnění. Remedia 2010; 20: 405–411.

Klíčová slova: hemoroidy – léčba – elektroterapie – hemoroidopexe – dearterializace.

Summary Pospisil I. Pharmacological and non-pharmacological options for the treatment of hemorrhoidal disease. Remedia 2010; 20: 405–411. Hemorrhoids are a common non-communicable disease. Their prevalence increases with age, but the disease also affects young patients. Poor lifestyle choices such as overeating, low water intake, low fibre diet, low physical activity and sedentary lifestyle are some of the many factors that may play a role in the development of hemorrhoidal disease. As symptomatology varies widely, the treatment also shows great diversity. The objective is to familiarize the professional public with the current conservative, outpatient and inpatient therapeutic options for the treatment of hemorrhoids and with the state of the art in this field. For a better understanding of the therapeutic options, the author also outlines the anatomy and physiology of the anal channel, pathophysiology of the development of hemorrhoids and possible complications associated with the disease. Key words: hemorrhoids – treatment – electrotherapy – hemorrhoidopexy – dearterialization.

Úvod z historie Slovo hemoroid je pfievzato z fieckého v˘razu haimorrhoides flebes (krvácející Ïíly), kde haima znamená krev a rheo téci. Vyjadfiuje tak nejãastûj‰í problém, kter˘ nemocné pfii rozvoji hemoroidálního onemocnûní nejvíce trápí a obtûÏuje, tedy krvácení. Hemoroidálními obtíÏemi byli suÏováni i na‰i dávní pfiedkové. Nejstar‰í záznamy o této chorobû máme k dispozici v podobû klínopisn˘ch tabulek pocházejících ze starovûké Mezopotámie. V roce 1901 byla v dne‰ním Íránu ve mûstû Susa objevena více neÏ 2 metry vysoká dioritová stéla s klínopisn˘mi záznamy, kterou dnes mÛÏeme spatfiit v pafiíÏském Louvru [1]. Pochází ze 2. poloviny 18. století pfi. n. l. a obsahuje zákoník zakladatele starobabylonské fií‰e Chammurapiho. Mezi 282 ustanoveními, z nichÏ 9 pojednává o odmûnách a trestech praktikujících chirurgÛ, byl objeven odstavec urãující honoráfi za léãbu hemoroidÛ [2]. Lékafiská odbornost a funkce „stráÏce královského koneãníku“, která byla zfiízena na faraónském dvofie starovûkého Egypta, svûdãí rovnûÏ o tom, Ïe hemoroidy patfiily k bûÏn˘m tûÏkostem egyptsk˘ch panovníkÛ. Jejich problematiku a léãbu popisuje kromû jiného EbersÛv papyrus uloÏen˘ v lipské Univerzitní knihovnû. Jde o 20 metrÛ dlouh˘ svitek pochá-

z 5. století pfi. n. l. pojednává o ligatufie a kauterizaci hemoroidÛ [5]. Jak nedozírné dÛsledky mÛÏe mít ‰patná terapie hemoroidÛ, o tom svûdãí prohraná bitva císafie Napoleona Bonaparta u Waterloo v roce 1815. Je prokázáno, Ïe sv˘m vojskÛm velel za siln˘ch fiitních bolestí pfii trombóze prolabovan˘ch hemoroidÛ. Historici spekulují, Ïe to byl jeden z faktorÛ, kter˘ vedl k jeho chybnému vedení bitvy a k poráÏce francouzského vojska [6]. Jaké nástroje k léãení hemoroidÛ se v této dobû pouÏívaly, ukazují obr. 1, 2 [zdroj: http://www.faniq. com/blog/Creepy-surgical-tools-from-the-past-Blog-27986]. Obr. 1 Nástroj z roku 1870 nazývaný écraseur konstruovaný Chassaignacem. Řetěz se utahoval kolem stopky hemoroidů nebo tumorů a tím zastavil krvácení.

zející z roku 1600 pfi. n. l. [2]. Okolo roku 1300 pfi. n. l. byl sepsán papyrus Chesta Beattyho, kter˘ je exponátem Britského muzea v Lond˘nû. Je fragmentem monografie „Léãebné prostfiedky pfii onemocnûní koneãníku“ [3]. O farmakologické i chirurgické terapii hemoroidální choroby se zmiÀují zachované spisy tradiãní indické medicíny ze 7. a 6. století pfi. n. l. [4]. Hippocrates z Kósu ve sv˘ch odborn˘ch pojednáních

Obr. 2 Hemoroidální kleště z roku 1800. Sloužily k zachycení hemoroidů a k zástavě krvácení před jejich odříznutím.

Farmakologické a nefarmakologické možnosti léčení hemoroidálního onemocnění

405

20 • 6 • 2010


Tab. 1

KLASIFIKACE POKROâILOSTI VNIT¤NÍCH HEMOROIDÒ

stupeÀ pokroãilosti hemoroidální choroby

sestup anorektální oblasti

I. stupeÀ

Ïádn˘ prolaps, hemoroidy jsou na svém místû, mÛÏe b˘t pfiítomna symptomatologie

II. stupeÀ

prolaps hemoroidÛ se objevuje pfii defekaci, po jejím ukonãení je spontánní návrat zpût na své místo

III. stupeÀ

prolaps hemoroidÛ se objevuje pfii defekaci a zvy‰ování bfii‰ního tlaku, návrat zpût jen manuálním zatlaãením

IV. stupeÀ

permanentní prolaps vnitfiních hemoroidÛ, nelze manuálnû reponovat zpût

podle [14, 15] – Banov, et al., 1985; Goligher, 1984

Anatomie V submukóze anorektálního pfiechodu v úrovni linea dentata se nacházejí fibrovaskulární pletenû (obr. 3). Naz˘vají se kavernózní tûlesa rekta neboli vnitfiní hemoroidální plexy. Krví je zásobují vûtve horní hemoroidální tepny, pocházející z povodí dolní mezenterické arterie. S tûmito vûtvemi komunikují i vûtve stfiední a dolní hemoroidální arterie, odstupující z hypogastrické arterie, resp. z vnitfiní pudendální tepny. Tyto dolní vûtve pak zásobují krví fiadu fibrovaskulárních subkutánnû umístûn˘ch pletení, které jsou uloÏeny v okolí análního otvoru. Naz˘váme je zevní hemoroidální plexy. Thulesius prokázal, Ïe krev obsaÏená v hemoroidech má stejnou hodnotu pO2 a oxygenaci jako krev arteriální [7]. Odtok Ïilní krve z hemoroidÛ je zaji‰tûn cestou dolní mezenterické Ïíly a dále do

portálního fieãi‰tû, zãásti pak pánevními Ïilami do kaválního fieãi‰tû. RozloÏení hemoroidálních pol‰táfiÛ uvefiejnil jako první Thomson, poukázal na jejich typické umístûní dle hodinového ciferníku na ãíslech 3, 7 a 11 pfii poloze na zádech, tedy laterální levá pozice a pravá pfiední a zadní pozice [8, 9].

Fyziologie Obû fiady hemoroidálních plexÛ jsou fyziologicky vytvofieny jiÏ v období embryonálního v˘voje jedince, jejich pfiítomnost tedy je‰tû neznamená rozvoj hemoroidálního onemocnûní. Funkce hemoroidálních plexÛ je dávána do souvislosti s utûsÀováním análního kanálu pro vûtry a fiídkou stolici a pfiedáváním senzorick˘ch informací potfiebn˘ch k rozli‰ování pfiítomnosti plynÛ, fiídkého a pevného obsahu v rektální ampule. V souãinnosti s análními svûraãi

vnitfiní hemoroidy

plní úlohu zkvalitnûní kontinence [10]. I z tohoto dÛvodu byly oznaãeny jako hemoroidální pol‰táfie [8]. Z 15–20 % zabezpeãují klidov˘ tonus análního kanálu. Z uvedeného je zfiejmé, Ïe pfiedmûtem léãby nejsou fyziologicky zaloÏené hemoroidy, i kdyÏ se tímto v˘razem hemoroidální choroba ãasto nesprávnû oznaãuje.

Patofyziologie Mechanismus vzniku a rozvoje hemoroidálního onemocnûní je stále pfiedmûtem v˘zkumÛ a diskusí. Poslední dobou je pfiijímána mechanicko-hemodynamická teorie. Jde o názor, Ïe patologické zvût‰ení objemu hemoroidálních pletení je zpÛsobeno ochabováním degenerované podpÛrné fibroelastické a svalové tkánû análního kanálu. Jakmile ztratí fibroelastická v˘stelka análního kanálu svoji pevnou oporu, je zahájen její sestup spoleãnû s hemoroidálními plexy distálním smûrem. Tyto zmûny vedou k obûhov˘m poruchám v oblasti anorekta. Podléhá jim pfiedev‰ím nízkotlak˘ venózní systém, kter˘ odvádí krev z hemoroidálních uzlÛ. Vzestup koncentrace CO2 v mûstnající krvi má destrukãní úãinek na cévní stûnu. V koneãném dÛsledku dochází k dal‰ímu zvût‰ování hemoroidálních pol‰táfiÛ, otokÛm, trombózám plexÛ, jejich nekrózám, ke krvácení a bolesti pfii zvy‰ující se hladinû mediátorÛ zánûtu [11]. Na rozvoji hemoroidální choroby se spolupodílejí dal‰í faktory, jako je dûdiãná zátûÏ, sedav˘ zpÛsob Ïivota, chronická obstipace, ‰patné stravovací návyky a nûkteré sportovní aktivity. U Ïen to b˘vá gravidita a uÏívání hormonální antikoncepce. V prÛbûhu vy‰etfiovacího procesu nesmíme zapomínat na moÏnost rozvoje hemoroidální nemoci sekundárnû, pfiedev‰ím na podkladû vzniku portální hypertenze nebo u nádorov˘ch onemocnûní.

Epidemiologie Podle literárních zdrojÛ je dospûlá populace postiÏena hemoroidálním onemocnûním v 50–70 % [12]. Incidence onemocnûní je pfiibliÏnû 8 % a prevalence 10 %, v˘skyt u muÏÛ a Ïen v pomûru 1 : 4 [13]. Tyto údaje se v‰ak li‰í podle regionálního v˘skytu a o jejich pfiesnosti mÛÏeme diskutovat. V kaÏdém pfiípadû jde ale o jednu z nejãastûj‰ích chorob tfietího tisíciletí.

Symptomatologie

zevní hemoroidy

Obr. 3 Anatomie zevních a vnitřních hemoroidů.

406


ObtíÏe pacientÛ jsou úmûrné rozsahu onemocnûní. Banov v roce 1985 stanovil klasifikaci rozsahu postiÏení vnitfiních hemoroidÛ, která je dodnes v‰eobecnû pouÏívána pfiedev‰ím v Severní Americe [14]. Je prakticky shodná s klasifikací Golighera, jehoÏ citují v mnoha jin˘ch, zejména evropsk˘ch zemích [15]. Oba urãili 4 stupnû choroby. U prvního stupnû setrvávají zvût‰ené vnitfiní hemoroidy ve fyziologickém posta-

20 • 6 • 2010

Diagnostika âast˘m symptomem ohla‰ujícím vznik hemoroidální choroby je enterorrhagie. Musíme si ale uvûdomit, Ïe jde o nespecifick˘ pfiíznak, kter˘ nemusí s hemoroidy nijak souviset. Jen nesvûdomit˘ lékafi by si mohl dovolit léãit hemoroidy bez základního vy‰etfiení. V tomto pfiípadû je tfieba provést alespoÀ sigmoideoskopii a u nemocn˘ch vy‰‰ího vûku totální kolonoskopické vy‰etfiení. Pouze tímto zpÛsobem je moÏné vyhnout se fatální chybû zanedbání novotvaru tlustého stfieva pfii pouhé terapii hemoroidÛ. Anoskopie pak jenom pomáhá stanovit taktiku léãby, pfiípadnû objasnit dal‰í zdroje obtíÏí nemocného, jako jsou anální trhliny nebo pí‰tûle.

Léãení hemoroidální nemoci Obecné zásady: Nemocní, ktefií trpí rÛzn˘mi formami hemoroidální choroby, jsou nuceni dodrÏovat nûkterá dÛleÏitá opatfiení t˘kající se Ïivotosprávy a zdravého Ïivotního stylu. Jde pfiedev‰ím o zásadní zmûnu stravovacího reÏimu. Dostatek tekutin a nerozpustné vlákniny ve stravû pomáhá zmûkãit stolici a zvût‰it její objem. Tím je moÏno pfiedcházet vzniku zácpy s násiln˘m vytlaãováním stolice z ampuly rekta. ·kodlivé je dlouhodobé vysedávání na toaletû. Zásadní jsou hygienické návyky se sprchováním anální krajiny po defekaci. Doporuãujeme nedráÏdivou stravu, omezení konzumace kávy a alkoholu. Lidé se sedav˘m zamûstnáním by se mûli v mimopracovní dobû vûnovat sportovním aktivitám, z nichÏ je nejvhodnûj‰í plavání. Na druhé stranû cyklistika a nadmûrné posilování se vzpíráním tûÏk˘ch ãinek mohou hemoroidální obtíÏe jenom zhor‰ovat. Zevní hemoroidy. Zevní hemoroidy obtûÏují zejména trombotizací. Ruptura hemoroidální cévní pletenû s v˘ronem krve do uzlu zpÛsobí perianální zdufiení rÛzné-

ho rozsahu a stupnû bolesti. U men‰ích trombóz vystaãíme s konzervativní terapií lokálnû aplikovan˘ch mastí, které obsahují antiflogistika, anestetika, olejové látky a vaskulotropní deriváty. Doporuãujeme sedací koupele v hefimánku, fiepíku ãi dubové kÛfie. Je tfieba peãovat o mûkkou stolici a stfievní obsah násilnû nevytlaãovat. Pokud se vytvofií objemná trombóza zevního hemoroidu, je lépe pfiistoupit k chirurgickému zákroku. V místním znecitlivûní provádíme incizi uzlu a extrakci koagul. Je moÏno rovnûÏ provést i excizi postiÏeného hemoroidu. Chirurgick˘ zákrok urychlí reparaci a hojení perianální léze. Vnitřní hemoroidy. Charakter a intenzita léãby vnitfiních hemoroidÛ závisí na lokalizaci a pokroãilosti postiÏení. Konzervativní nechirurgická léčba K této terapii jsou vhodné vnitfiní hemoroidy I.–II. stupnû, pfiípadnû i pokroãilej‰í stadia nemoci, pokud pacient odmítá invazivní zákrok, a rovnûÏ komplikované zevní hemoroidy. Kromû úpravy Ïivotosprávy jsme nuceni podávat analgetika, antiflogistika, antihistaminika a venotonika v rÛzn˘ch formách, od lokálnû pÛsobících bylinn˘ch v˘luhÛ pomocí sedacích koupelí ãi tepl˘ch obkladÛ, pfies intraanální aplikaci mastí, krémÛ a ãípkÛ, aÏ po perorálnû podávané medikamenty. Je tfieba si v‰ak uvûdomit, Ïe pouhá léãiva nemohou hemoroidální chorobu zcela vyléãit a zabránit pfiípadn˘m recidivám obtíÏí. Jde v˘luãnû o zmírnûní pfiíznakÛ a snahu o stabilizaci choroby. K sedacím koupelím a obkladÛm se pouÏívá pfiedev‰ím v˘luh získan˘ z kÛry mlad˘ch vûtví dubu. Obsahuje tfiísloviny pÛsobící v˘raznû adstringentnû. Z kvûtÛ nûkter˘ch bylin ãeledi Asteraceae se pfiipravují v˘luhy s vysokou koncentrací silice, která je tvofiena azuleny, deriváty α-bisabololu, flavonoidy, fenolov˘mi kyselinami, laktony, kumariny, terpeny a dal‰ími látkami. PÛsobí v˘raznû antimikrobnû, protizánûtlivû, pfiípadnû diaforeticky. Nejãastûji je vyuÏíván hefimánek lékafisk˘, fiebfiíãek obecn˘ a mûsíãek lékafisk˘ [16]. Hemoroidální masti, krémy a ãípky jsou heterogenní skupinou hromadnû vyrábûn˘ch medikamentÛ. Nabízeny jsou v rozliãn˘ch kombinacích úãinn˘ch látek. Obsahují venofarmaka, nesteroidní antiflogistika, léãiva s protisvûdiv˘m efektem, pfiípadnû kortikosteroidy [18]. Terapeutick˘ vliv tûchto preparátÛ pfii léãbû hemoroidÛ b˘vá nûkdy zpochybÀován a zmírnûní obtíÏí nemocn˘ch je vysvûtlováno jen ochrann˘m úãinkem a lubrikaãním pÛsobením mastného základu v postiÏené anorektální oblasti. Glycerol trinitrát ve formû masti nebo ãípku je uÏíván pfiedev‰ím pfii léãení chronické anální fisury. Pfiesto je moÏno jej pouÏít i ke zmírnûní hemoroidálních obtíÏí,

pfiedev‰ím pfii bolesti provázené reflexním staÏením análního svûraãe. Jeho základní farmakologick˘ úãinek je zprostfiedkován uvolÀováním oxidu dusnatého. Tím dochází k relaxaci hypertonicky staÏeného vnitfiního análního sfinkteru, k uvolnûní análního tlaku a ke zlep‰ení prokrvení anodermální krajiny. Tuk Ïraloãích jater spoleãnû s frakcí extraktu Ïiv˘ch kvasinek v masÈovém základu prostfiednictvím pfiítomného vitaminu A a D zvy‰uje odolnost kÛÏe a sliznic vÛãi infekci a urychluje epitelizaci. Kvasinky mají stimulaãní vliv na bunûãné d˘chání a tak podporují ranné hojení. Kalcium dobesilát uÏívan˘ ãasto samostatnû ãi v kombinaci s lokálním anestetikem (lidokain hydrochlorid) pÛsobí regulaãnû na zv˘‰enou permeabilitu a sníÏenou rezistenci kapilární stûny, ãímÏ potlaãuje zánûtlivou reakci. Má rovnûÏ antitrombotické úãinky. Spoleãnû s anestetikem zmírÀuje anální bolesti, svûdûní a pálení. Kombinace nesteroidního antiflogisticky pÛsobícího bufexamaku, anestetika lidokainu, adstringentnû a lehce dezinfekãnû úãinkujícího zásaditého gallanu bizmutitého a oxidu titaniãitého, jenÏ podporuje hojení ran a vysu‰uje pokoÏku, je dal‰ím pomûrnû úãinn˘m antihemoroidálním pfiípravkem. V roce 2010 v‰ak Evropská léková agentura (EMA) dokonãila pfiehodnocení bezpeãnosti a úãinnosti bufexamaku a V˘bor pro humánní léãivé pfiípravky (CHMP) Evropské lékové agentury doporuãil zru‰it registraci v‰ech léãiv˘ch pfiípravkÛ s touto látkou v celé Evropské unii. Stalo se tak na základû vysoké rizikovosti kontaktní alergizace bufexamakem [19]. Jin˘m antihemoroidálnû pÛsobícím pfiípravkem ve formû krému je kombinace znecitlivujícího trimebutinu se saponinem ruskogeninem, kter˘ je získáván z kofiene jihoevropského kefie ostnatce bodlinatého [16]. Vyznaãuje se zvy‰ováním odolnosti cévní stûny a protizánûtliv˘mi úãinky. Polykondenzát kyseliny metakresolsulfonové a formaldehydu polikresulen selektivnû koaguluje a vypuzuje patologicky zmûnûnou a nekrotickou tkáÀ v anální krajinû. Koaguluje krevní bílkoviny a zpÛsobuje kontrakci drobn˘ch kapilár, ãímÏ velmi rychle zastavuje krvácení. Indukuje reaktivní hyperemii, dÛleÏitou pro hojivé procesy a obnovu po‰kozeného epitelu anorekta. Jsou uvádûny i protizánûtlivé a baktericidní úãinky. Pfiidané lokální anestetikum sv˘m analgetick˘m a protisvûdiv˘m efektem doplÀuje a zesiluje komplexní úãinek polikresulenu. Dal‰í úãinnou látkou je tribenosid. SniÏuje permeabilitu kapilár, ãímÏ potlaãuje vznik edémÛ. Zlep‰uje také cévní tonus. Je antagonistou mediátorÛ zánûtliv˘ch procesÛ a potlaãuje patologické zmûny pfiedev‰ím na úrovni kapilár a Ïilní stûny. B˘vá



vení, nedochází tedy k prolapsÛm. Mohou se projevit drobnûj‰ím krvácením. Druh˘ stupeÀ jiÏ znamená sestup vnitfiních hemoroidÛ análním kanálem distálnû. Plexy pak prolabují pfii stolici z análního otvoru, ale spontánnû se vracejí zpût na své místo. âastûji se objevuje krvácení, bolestivost a svûdûní fiitní krajiny. Pfii tfietím stupni choroby je prolaps hemoroidÛ a anální v˘stelky v˘raznûj‰í a je tfieba provádût manuální repozici vyhfiezl˘ch tkání. V této fázi si nemocní ãasto stûÏují na „pocit vlhké fiiti“ a ‰pinûní spodního prádla. âtvrt˘ stupeÀ je charakterizován trval˘m v˘hfiezem hemoroidÛ a anální v˘stelky, které jiÏ reponovat není moÏné (tab. 1). Zevní hemoroidy, na rozdíl od vnitfiních, krvácejí jen v˘jimeãnû. Na druhou stranu jsou v‰ak v˘raznû náchylnûj‰í k rozvoji trombózy, která se projevuje jejich bolestiv˘m zvût‰ením.

407


20 • 6 • 2010

408

vyrábûn ve formû krému nebo ãípku a kombinován také s lokálním anestetikem. V ãípcích obsaÏená vápenatá sÛl karboxycelulózy je uÏívána k potlaãení krvácení z anorektální krajiny. Tento úãinek znásobuje bizmutová sÛl, která pÛsobí adstringentnû a antisepticky [17, 18]. Nûkdy jsou k lokální léãbû pouÏívány masti v kombinaci s kortikosteroidy, napfiíklad s dexamethason acetátem. Jeho úãinek je zaloÏen na protizánûtlivém a protisvûdivém pÛsobení. Pfiípravky jsou vût‰inou urãeny k dlouhodobému uÏívání a nejsou známy pfiípady pfiedávkování pfii aplikaci. Pfiechodnû se mÛÏe objevit zarudnutí s pfiíznaky svûdûní, které v krátké dobû ustupují. Mohou ale znamenat alergizaci nemocného, se kterou je nutno rovnûÏ poãítat. Pro vnitfiní systémové podávání pfii léãbû hemoroidÛ i varixÛ dolních konãetin jsou urãena zejména perorálnû uÏívaná venofarmaka. Jde pfiedev‰ím o látky ze skupiny vitaminÛ P neboli bioflavonoidÛ, aÈ umûle syntetizovan˘ch, ãi pfiírodních. Rutin je pfiírodní flavonoid získávan˘ ze stromÛ, kefiÛ ãi bylin ãeledi Rutales [16]. Spoleãnû s eskulinem a nûkter˘mi jejich deriváty patfií k nejúãinnûj‰ím flavonoidÛm. Nûkteré preparáty obsahující rutin v kombinaci s kyselinou askorbovou zaji‰Èují rovnováhu mezi enzymatick˘mi skupinami a zasahují do oxidaãnû-redukãních a metabolick˘ch dûjÛ. Obû sloÏky jsou dÛleÏité pro úpravu fragility a permeability kapilár. Troxerutin je polysyntetick˘ bioflavonoid benzopyranové fiady, kter˘ také sniÏuje patologicky sníÏenou cévní a bunûãnou permeabilitu a redukuje cévní fragilitu. Zvy‰uje kapilární rezistenci, sníÏen˘ návrat Ïilní krve, zlep‰uje periferní prokrvení, mikrocirkulaci, tkáÀovou trofiku a pÛsobí proti otokÛm. K intramuskulárnímu pouÏití je vyrábûn v kombinaci s karbazochromem. Je to oxidaãní produkt adrenalinu a pÛsobí na zv˘‰ení mikrocirkulaãního tonu a má koagulaãní úãinky [20]. Léky obsahující syntetick˘ flavonoid heptaminol s ginkgoflavonoidy a hexacyklick˘mi diterpeny, které se naz˘vají ginkgolidy, jsou extrahovány z v˘luhu listÛ aÏ 40 metrÛ vysokého stromu jinanu dvoulaloãného. PÛsobí rovnûÏ vazodilataãnû a jako „zametaãe“ voln˘ch kyslíkov˘ch radikálÛ [16]. JiÏ v˘‰e uveden˘ sapogeninov˘ extrakt ruskogenin, získávan˘ z kefie Ruscus aculeatus, obnovuje pruÏnost cévních stûn, zrychluje prÛtok krve v Ïilách a lymfatick˘ch cévách, ãímÏ brání mûstnání krve v cévách. B˘vá kombinován s bioflavonoidem hesperidin methylchalkonem a kyselinou askorbovou, jeÏ sniÏují propustnost kapilár a jejich lomivost. K mikronizovan˘m, ãasto uÏívan˘m flavonoidÛm s obdobn˘mi úãinky patfií rovnûÏ diosmin. Mezi synteticky pfiipravované a k perorálnímu pfiíjmu ãasto pouÏívané látky fiadí-

me tribenosid a dobesilan vápenat˘. Jejich základními úãinky jsou sníÏení permeability kapilár a antiedematózní efekt. Dobesilan má kromû toho antitrombotick˘ efekt a tribenosid je antagonistou zánûtliv˘ch procesÛ na úrovni kapilár a Ïilní stûny [17]. Semiinvazivní léčba Chemická destrukce Sklerotizace. Dnes jde jiÏ o pomûrnû zfiídka uÏívanou metodu léãení hemoroidÛ. K tomuto úãelu byla poprvé pouÏita v roce 1871 [21]. V roce 1936 zavedli intrahemoroidální sklerotizaci do praxe Blond s Hoffem [22]. Blanchard propagoval od roku 1928 metodu suprahemoroidální sklerotizace [23]. Jako sklerotizaãní látka tehdy slouÏil roztok fenolu s mandlov˘m olejem. V souãasné dobû je aplikován lauromakrogol 400 (polidokanol). Sklerotizaãní látka po‰kozuje cévní endotel a má antikoagulaãní úãinek zaloÏen˘ na denaturaci proteinÛ. Polidokanol má rovnûÏ lokálnû anestetick˘ efekt, ãímÏ sniÏuje dráÏdivost senzibilních receptorÛ a vodivou schopnost senzibilních nervov˘ch vláken. Sklerotizaãní léãba je vhodná u hemoroidÛ I. a II. stupnû. Je tfieba vyvarovat se infiltrace análních svûraãÛ pro moÏnost vzniku inkontinence stolice. Jsou známy i závaÏné alergické reakce [17]. Mechanická destrukce Barronova ligatura. Jde o jednu z nejãastûji uÏívan˘ch ambulantních procedur k terapii vnitfiních hemoroidÛ II.–III. stadia. V roce 1958 se Blaisdell poprvé zmiÀuje o moÏnosti málo bolestivé léãby vnitfiních hemoroidÛ jejich cílen˘m podvazem [24]. Otcem metody se v‰ak stal Barron, kter˘ ji zaãal jako první pouÏívat v dne‰ní podobû a svoje v˘sledky literárnû prezentoval v roce 1963 [25]. Jde o za‰krcení vnitfiního hemoroidu gumov˘m krouÏkem pomocí speciálního aplikátoru, kdy uzel je zachycen pomocí fixaãních klí‰tûk nebo podtlakov˘m systémem. Ischemizovaná tkáÀ je bûhem nûkolika dní vylouãena spoleãnû se stolicí a vznikl˘ defekt se zajizví a fixuje se slizniãní a submukózní ãást stfievní stûny k vrstvû svalové. Její v˘hodou pfii správné aplikaci je mírná bolestivost a bezpeãnost. Není tfieba pouÏít celkovou ani lokální anestezii ãi analgezii. Jako nev˘hoda se mÛÏe jevit nutnost opakovan˘ch sezení a uvádûná pomûrnû vysoká míra (30 %) recidivy choroby. Ischemizace hemoroidů. DG-HAL (Doppler-guided Haemorrhoidal Artery Ligature)-THD (transanální hemoroidální dearterializace) [26]. Dvû metody zaloÏené na stejném principu operaãního fie‰ení hemoroidální nemoci. První zprávy o provedení zákroku uvefiejnil v roce 1995 Morinaga [27]. Základní ãástí instrumentária nutného k provedení operace je speciální


anoskop vybaven˘ ultrazvukovou sondou. Ta je schopna detekovat pfiítoky hemoroidálních arterií, které zásobují jednotlivé hemoroidy. Po lokalizaci kaÏdé zásobní tepny v úrovni 2 cm nad linea dentata provádí chirurg její opich jednotliv˘mi stehy a ligaturu. Tak je pfieru‰en krevní tok do vnitfiního hemoroidu, kter˘ se poté zmen‰uje a pfiestává krvácet. K v˘konu je vût‰inou tfieba krátkodobá celková ãi místní anestezie, pfiípadnû provedení spinální blokády. Operace se provádûjí nejãastûji v rámci krátkodobé hospitalizace nebo systému tzv. jednodenní chirurgie, v nûkter˘ch pfiípadech ambulantnû bez anestezie. Pooperaãní bolest není Ïádná nebo je zanedbatelná. K operaci indikujeme nemocné ve III., popfiípadû ve II. stadiu choroby. Z hlediska dlouhodobého efektu je u tohoto v˘konu diskutabilní provedení pouhého opichu tepny bez jejího pfieru‰ení vzhledem k moÏnosti rekanalizace cév. V pfiípadû análního prolapsu je moÏné jeho zafixování pokraãovacím stehem. Jde o tzv. RAR (Recto Anal Repair) metodu [28]. Fyzikální destrukce Koagulace infračerveným světlem (fotokoagulace). Tento zákrok je zaloÏen na tepelném pÛsobení svûtelné energie. 1,5–3 sekundy trvající záfiení smûrované k bázi kaÏdého vnitfiního uzlu koaguluje o‰etfiené tkánû do hloubky 3 mm, dochází tak k pfieru‰ení toku krve do hemoroidÛ a k jejich odumírání. Vzniklé defekty se hojí jizvením, ãímÏ dochází k fixaci mukózy a submukózy ke svalové vrstvû. Proceduru je nutno opakovat. Je vhodná pro ménû pokroãilé hemoroidy I.–II. stupnû, je nebolestivá a nevyÏaduje anestezii ãi analgezii [29]. Bipolární termokoagulace (BICAP – bipolar circumactive probes). Jde o pfiímou koagulaci slizniãní membrány a submukózy u báze hemoroidÛ pomocí bipolární elektrody. Speciální pfiístroj generuje dvousekundové energetické pulzy o teplotû 60–80 °C k uskuteãnûní terapeutického úãinku, kter˘ se projeví pfiedev‰ím zástavou krvácení. Pfii správném pouÏití jde o nebolestivou metodu nevyÏadující anestezii. V˘kon je úãinn˘ u hemoroidÛ I. nebo II. stupnû. Ve srovnání s monopolární koagulací je BICAP ménû bolestivá, ale zatíÏena vy‰‰ím v˘skytem komplikací a ménû úãinná [30]. Monopolární termokoagulace (Hemoron, Ultroid). Jedná se o miniinvazivní proceduru na principu aplikace pulzního modifikovanû stejnosmûrného monofázického proudu (B.C.) stfiední frekvence z nízkonapûÈového zdroje do oblasti arteriálních pfiítokÛ vnitfiních hemoroidÛ pfii jejich bázi [31]. Jde o galvanickou elektroterapii. Léãebné galvanické vlnûní pÛsobí na zvût‰ené vnitfiní hemoroidy. Proud vniká do uzlÛ

20 • 6 • 2010

Tab. 2

SYMPTOMATOLOGIE HEMOROIDÁLNÍHO ONEMOCNùNÍ A MOÎNOSTI LÉâBY

klasifikace hemoroidÛ

symptomatologie

moÏnosti terapie

I. stupeÀ

Ïádná krvácení

dieta, Ïivotospráva, léky laser skleroterapie Barronova ligatura Hemoron, Ultroid fotokoagulace bipolární koagulace kryolizace

II. stupeÀ

krvácení pruritus bolest doãasn˘ prolaps, spontánní repozice

léky laser skleroterapie Barronova ligatura Hemoron, Ultroid fotokoagulace bipolární koagulace kryolizace klasická hemoroidektomie Ligasure Harmonick˘ skalpel PPH HAL – dearterializace RFITT

III. stupeÀ

krvácení pruritus bolest ‰pinûní prolaps, nutnost manuální repozice poruchy kontinence

Barronova ligatura (Hemoron, Ultroid?) klasická hemoroidektomie Ligasure Harmonick˘ skalpel PPH HAL, RAR RFITT

IV. stupeÀ

fixovan˘ prolaps, nereponibilní bolest ‰pinûní poruchy kontinence inkarcerace fibrotizace

klasická hemoroidektomie (PPH?)


a aktivuje elektrochemické procesy ve tkáních. Voda obsaÏená v zasaÏen˘ch tkáních a krvi je rozloÏena na vodík a hydroxylovou skupinu -OH. Vodík se v prÛbûhu procedury uvolÀuje z místa aplikace a tím dochází ke známému efektu vzniku pûny mezi aplikaãními elektrodami. Produkovaná hydroxylová skupina -OH se v krvi váÏe na pfiítomn˘ sodík za vzniku hydroxidu sodného. A právû ten je odpovûdn˘ za destrukci hemoroidÛ, tzv. hemoroidol˘zu. Je to metoda úãinná, nebolestivá, jednoduchá a bezpeãná. âas nutn˘ k o‰etfiení jednoho uzlu se pohybuje od 4 do 6 minut. Ani v tomto pfiípadû není nutná hospitalizace, anestezie ãi analgezie. Za nev˘hodu mÛÏe nûkdo povaÏovat potfiebu del‰í a opakované aplikace. Je vhodná pro hemoroidy I. a II. stupnû; III. stupeÀ onemocnûní jiÏ vyÏaduje vícenásobné náv‰tûvy s neurãit˘m v˘sledkem terapie. Bipolární radiofrekvenčně indukovaná termoterapie (RFITT). Principem metody je lokální termická destrukce patologické tkánû mezi dvûma elektrodami. Aplikaãní elektroda je zavedena pfiímo do tkánû jednotliv˘ch vnitfiních hemoroidÛ a pfii v˘konu 5W pozvolna vytaÏena. âasy nutné k o‰etfiení se pohybují okolo 5 sekund. Principem je prÛtok vysokofrekvenãního stfiídavého proudu tkání hemoroidu v místû kontaktu s bipolární elektrodou. Uzel je zahfiát na teploty 60–80 °C, dochází k destrukci endotelové v˘stelky a obliteraci hemoroidu [32]. Nev˘hodu je moÏno spatfiovat v nutnosti krátkodobé celkové anestezie ãi spinálního bloku a v˘konu v rámci krátkodobé hospitalizace ãi jednodenní chirurgie. K pfiednostem patfií pfiedev‰ím rychlost o‰etfiení v‰ech hemoroidÛ pfii jednom sezení a moÏnost o‰etfiení i zevních hemoroidÛ. Jde o ‰etrnou a pomûrnû bezpeãnou metodu s mal˘m poãtem komplikací, která je pouÏívána pfiedev‰ím pfii léãení hemoroidÛ III. stupnû nebo u smí‰en˘ch forem. Laserová terapie. Tepelná destrukce vnitfiních hemoroidÛ zesilováním svûtla stimulovanou emisí záfiení Neodym-YAG nebo argonov˘m laserem se v souãasné dobû uÏívá pomûrnû zfiídka [33]. Je to zapfiíãinûno pfiedev‰ím finanãní nákladností této metody. Kromû toho se pfii laserové léãbû vyvíjí teplota vy‰‰í neÏ 600 °C, a vzniká tak nebezpeãí termického postiÏení okolních tkání, pfiedev‰ím svûraãového systému fiiti. Argonová plazmakoagulace. Tento zpÛsob tepelné bezkontaktní destrukce tkání je v souãasné dobû vyuÏíván pfiedev‰ím gastroenterology endoskopisty ke koagulaci krvácení a k odstraÀování lézí gastrointestinálního traktu. Na nûkter˘ch pracovi‰tích se metoda pouÏívá i k léãení hemoroidÛ a jin˘ch patologick˘ch stavÛ anorektální oblasti [34]. Principem je tepelná koagulace tkánû vysokofrekvenãním

PPH – Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (Longova hemoroideopexe); HAL – Hemorrhoidal Artery Ligation; RAR – Recto Anal Repair; RFITT – radiofrekvenãní indukovaná termoterapie

elektrick˘m proudem veden˘m ionizovan˘m argonem. Tak dochází ke koagulaci povrchu místa aplikace. Hloubka koagulace závisí na tepelném odporu a vodivosti tkání. Kryodestrukce. V tomto pfiípadû jde o zniãení patologicky zmûnûného vnitfiního hemoroidu pomocí nízk˘ch teplot od -90 °C do -190 °C. Zmrazení tkání se dosahuje pomocí tekutého dusíku [35]. Doba expozice je rozliãná podle pouÏitého zafiízení. Jde o nebolestiv˘ zákrok, nicménû pooperaãní bolestivost b˘vá v˘raznûj‰í oproti jin˘m miniinvazivním metodám. Doba hojení je také del‰í a s touto metodou je spojen i vy‰‰í v˘skyt komplikací. Kryolizace pfii léãení hemoroidÛ pfiedev‰ím I. a II. stadia se v dne‰ní dobû provádí pomûrnû zfiídka.

Operační léčba Radikální operaãní fie‰ení zaloÏené na invazivnûj‰ích principech terapie je vyãlenûno pfiedev‰ím pro léãbu III. a IV. stupnû vnitfiních hemoroidÛ, pfiípadnû niÏ‰ích stupÀÛ u smí‰en˘ch hemoroidÛ a samostatn˘ch objemn˘ch zevních uzlÛ. Takové zákroky podstupuje 10–15 % nemocn˘ch z celkového poãtu postiÏen˘ch hemoroidální nemocí. Operace jsou provádûny v celkové anestezii, pfiípadnû za pouÏití spinálního bloku. Klasická hemoroidektomie. Tyto operace jsou zaloÏeny na resekci jednotliv˘ch hemoroidálních uzlÛ. Jedná se o úplné odstranûní hemoroidálních komplexÛ, bez ohledu na jejich fyziologickou kontinenãní úlohu v této oblasti. To mÛÏe v nûkter˘ch pfiípadech vést k pooperaãním problémÛm


409


20 • 6 • 2010

charakterizovan˘m obtíÏn˘m udrÏením vûtrÛ nebo fiídké stolice. Jinou nepfiíjemnou komplikací tûchto v˘konÛ jsou anorektální stenózy. B˘valy ãastûj‰í po zavedení Whiteheadovy techniky do chirurgické praxe v roce 1882. Operace spoãívá v radikální cirkulární excizi hemoroidÛ. V dne‰ní dobû je tento v˘kon prakticky opu‰tûn. Existuje celá fiada hemoroidektomií v rÛzn˘ch modifikacích. Operace dle Milligana-Morgana, která byla popsána jiÏ v roce 1937, je dodnes povaÏována nûkter˘mi chirurgy za „zlat˘ standard“ [36]. Z dal‰ích oblíben˘ch operací mÛÏeme jmenovat hemoroidektomii dle Parkse, Fergusona ãi Langenbecka. V podstatû se od sebe odli‰ují pfiedev‰ím tím, zda se provádí, nebo neprovádí preparace a cílené pro‰ití cévního pediklu hemoroidu, jak je postupováno v pfiípadû preparace a zda je vznikl˘ defekt uzavfien suturou, ãi nikoliv. Hemoroidektomie klasick˘mi technikami má nûkolik zásadních nev˘hod oproti ménû invazivním v˘konÛm. Jde pfiedev‰ím o v˘raznûj‰í pooperaãní bolestivost a del‰í dobu hojení ran a nutné rekonvalescence. Bipolární radiofrekvenční koagulace (přístroj Ligasure). Prakticky jde o resekci hemoroidÛ pomocí nástroje Ligasure. Uzly se sná‰ejí bipolární radiofrekvenãní koagulací. Mezi v˘hody této metody patfií malé pooperaãní krevní ztráty, dobr˘ pfiehled operaãního pole a rychlost provedení. Nûktefií autofii udávají i men‰í pooperaãní bolest. Z hlediska rekonvalescence a pooperaãní bolesti v del‰ím ãasovém horizontu v‰ak nejsou podle anal˘z docilovány rozdílné v˘sledky pfii porovnání s klasick˘mi hemoroidektomiemi. Mezi nejzávaÏnûj‰í komplikace po resekci hemoroidÛ

pfiístrojem Ligasure patfií pozdní krvácení z resekãní linie [37]. Harmonický skalpel. Odstranûní hemoroidálních uzlÛ pomocí tohoto pfiístroje je zaloÏeno na principu ultrazvukového vysokofrekvenãního mechanického kmitání plochy resekãních kle‰tí. Nejde tedy o koagulaci, ale spí‰e o denaturaci proteinÛ zavzat˘ch tkání [38]. V˘hodou je bezpeãnost metody. Mezi nev˘hody patfií pfiedev‰ím del‰í doba potfiebná k ukonãení resekce. Staplerová hemoroidopexe (Longova operace). Na základû patofyziologick˘ch a anatomick˘ch v˘zkumÛ vzniku hemoroidální choroby zavedl do praxe italsk˘ chirurg Longo v roce 1993 pfievratnou novinku. Jde o operaci hemoroidÛ cirkulárním staplerem o prÛmûru 33 mm. Metoda je zaloÏena na resekci válce sliznice a submukózy 4 cm nad linea dentata. Nejde tedy o odstranûní hemoroidÛ, ale o jejich atrofii po pfieru‰ení pfiítokÛ hemoroidálních arterií ‰icím pfiístrojem. Tak je zachována funkce hemoroidálních pol‰táfiÛ jako garanta jemné kontinentní funkce a dochází k vymizení krvácení. Vzhledem k tomu, Ïe je vytnuta tkáÀ z oblasti ampuly rekta o délce asi 2 centimetrÛ, dochází k vytaÏení pÛvodnû prolabujících tkání anorekta orálním smûrem na pÛvodní místo. Jde o tzv. lifting [39]. Pro nemocné je velmi podstatná nízká pooperaãní bolestivost. Staplerovou hemoroidopexi nelze pouÏít k léãbû zevních hemoroidÛ a diskutabilní je indikace k této operaci u IV. stadia vnitfiních hemoroidÛ. V roce 2007 vydal prestiÏní lond˘nsk˘ Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE – National Institut for Health and Clinical Excellence) doporuãení s v˘znamn˘m ocenûním operaãní tech-

niky pro léãbu prolabujících hemoroidÛ pomocí PPH cirkulárního stapleru.

Závûr Hemoroidální nemoc je stará jako lidstvo samo. JiÏ v dávné minulosti se nevyh˘bala sumersk˘m panovníkÛm, buddhistick˘m mnichÛm, egyptsk˘m faraonÛm, stejnû jako novovûk˘m vojevÛdcÛm ãi prezidentÛm. Trápí rovnûÏ stále více znaãnou ãást na‰í populace. Souvislost s Ïivotním stylem a Ïivotosprávou souãasného ãlovûka je zfiejmá. Mimofiádn˘ zájem lékafiÛ, vûdcÛ a technikÛ o tuto chorobu není proto niãím pfiekvapiv˘m. Jen stûÏí najdeme jiné onemocnûní, které mÛÏeme léãit tak rozmanit˘m zpÛsobem. Desítky farmakologick˘ch pfiípravkÛ a preparátÛ, fiada pfiístrojÛ, zafiízení a technologií a velk˘ poãet vypracovan˘ch operaãních metod zamûfien˘ch k léãbû hemoroidÛ toto konstatování jen potvrzují. Velmi obtíÏnû bychom také hledali onen jedin˘ a správn˘ postup nebo návod, jak nemocné za kaÏd˘ch okolností uzdravit. Na druhou stranu je jasné, Ïe není vhodné a pfiínosné pouÏívat celé spektrum moÏn˘ch metod. Na základû sv˘ch zku‰eností a v˘sledkÛ by se mûl lékafi soustfiedit na ty nejspolehlivûj‰í v rámci rozsahu onemocnûní (tab. 2). Rozliãná symptomatologie, charakter hemoroidÛ a stupeÀ jejich pokroãilosti rozhoduje o tom, jak˘m zpÛsobem problém nejefektivnûji vyfie‰íme. V souãasné dobû v‰ak mÛÏeme jasnû definovat trend, kter˘m se terapie hemoroidální choroby, medicíny obecnû a chirurgie zvlá‰tû ubírá. Je to jednoznaãn˘ pfiíklon k ambulantním technikám a léãbû v rámci systému jednodenní chirurgie za pouÏití miniinvazivních postupÛ.

Literatura [1] In Wikipedia: the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida): Wikipedia Foundation, [cit. 2010-11-14]. Dostupné z WWW: . [e-pfiíspûvek] [2] Niklíãek L, ·tein K. Dûjiny medicíny v datech a faktech. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1985. 376 s. [3] Pollak K. Medicína dávn˘ch civilizací. 1. vyd. Praha: Orbis, 1973. 324 s. [4] Miltner V. Lékafiství staré Indie. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 208 s. [5] In Wikipedia: the free encyclopedia [online]. St. Petersburg (Florida): Wikipedia Foundation, [cit. 2010-11-14]. Dostupné z WWW:http://www. findadvise.com/about.jsp?topic=Hippocrates>. [e-pfiíspûvek] [6] Napoleonika [online]. 2004 [cit. 2010-11-14]. Dostupné z WWW: http://napoleonika.cz/component/option,com_forum/Itemid, 32/page, viewtopic/t,1890/view,next/sid,524b154d36bd4dfd13 4099093ebf5e35/lang,cz/ [7] Thulesius O, Gjores JE. Arterio-venous anastomoses in the anal region with reference to the

410

pathogenesis and treatment of haemorrhoids. Acta Chir Scand 1973; 139: 476–478. [8] Thomson WHF. The nature of hemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542–552. [9] Hass PA, Fox TA, Hass GP. The pathogenesis of haemorrhoids. Dis Colon Rectum 1984; 7: 442–450. [10] Gibbons CP, Bannister JI, Trowbridge EA, et al. Role of anal cushions in the maintaining continence. Lancet 1986; 1: 886–888. [11] Longo A. Treatment of haemorrhoids disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular-suturing device: a new procedure. Proceedings of the Sixth World Congress of Endoscopic Surgery, Rome, Italy 1988; 777–784. [12] Haas PA. The prevalence of hemorroids. Dis Col Rectum 1983; 26: 435–439. [13] Wallis de Vries BM, van der Beek ESJ, de Wijkerslooth LRH, et al. Treatment of Grade 2 and 3 Hemorrhoids with Doppler – Guided Hemorrhoidal Artery Ligation. Dig Surg 2007; 24: 436–440.


[14] Banov L jr, Knoepp LF Jr, Erdman LH, et al. Management of hemorrhoidal disease. J S C Med Assoc 1985; 81: 398–401. [15] Goligher JC. Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 5. vyd. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1984. 1186 s. [16] Jahodáfi L. Farmakobotanika. Semenné rostliny. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 258 s. [17] Zdravotnické noviny [online]. 2007 [cit. 2010-11-17]. Dostupné z WWW: . [18] Kolektiv autorÛ. Remedia Compendium. 4. vyd. Praha: Panax Co s.r.o., 2009, 1000 s. [19] Státní ústav pro kontrolu léãiv [online]. 2007 [cit. 2010-11-17]. Dostupné z WWW: . [20] Basile M, Gidaro S, Pacella M, et al. Parenteral troxerutin and carbazochrome combination in the treatment of post-hemorrhoidectomy status: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase IV study. Curr Med Res Opin 2001; 17: 256–261.

20 • 6 • 2010 [21] âapov I, Vlãek P, Veverková L, et al. Co nového v léãbû hemoroidÛ z chirurgického pohledu? Interní Med 2009; 11: 36–41. [22] Blond K, Hoff H. Das Hämorrhoidalleiden. 1. vyd. Leipzig, Wien: Franz Deuticke, 1936. 6 s. [23] Blanchard CE. Textbook of ambulant Proctology. 1. vyd. Youngstone, Ohio: Med Success Press, 1928. 134 s.

[25] Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg 1963; 105: 563–570. [26] Örhalmi J, Jackanin S, Klos K, et al. THD – Transanální hemoroidální dearterializace. Endoskopie 2010; 19: 38–41. [27] Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995; 90: 610–613.

[29] Neiger A. Die Hämorrhoidenverödung durch Infrakoagulation. Phlebol Proktol 1976; 8: 230–232. [30] Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, et al. Prospective randomized comparative study of bipolar electrocoagulation versus heater probe for treatment chronically bleeding internal hemorrhoids. Gastrointestinal Endo 1997; 46: 435–443. [31] Norman DA, Newton R, Nicholas GV. Direct current electrotherapy of internal hemorrhoids: an effective, save, and painless outpatient approach. Am J Gastroenterol 1989; 84: 482–487. [32] Duben J, Hnátek L, Dude‰ek B, et al. První v˘sledky studie bipolární RFITT koagulace vy‰‰ích stadií hemoroidální nemoci. Rozhl Chir 2008; 87: 576–579. [33] Zahir KS, Edwards RE, Vecchia A, et al. Use of the Nd-YAG laser improves quality of life and eco-

nomic factors in the treatment of hemorrhoids. Conn Med 2000; 64: 199–203. [34] Postgate A, Saunders B, Tjandra J. APC in chronic radiation proctitis. Endoscopy 2007; 39: 361–365. [35] Traynor OJ, Carter AE. Cryotherapy for advanced hemorrhoids: a prospective evaluation with 2-year follow-up. Br J Surg 1984; 71: 287–289. [36] Milligan ET, Morgan CN, Jones LA, et al. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids. Lancet 1937; 2: 1119–1124. [37] ·im‰a J, Bulíãek K, Poch T, et al. Operaãní léãba hemoroidÛ radiofrekvenãní koagulací Ligasure. Endoskopie 2008; 17: 64–67. [38] Armstrong DN, Ambroze WL, Schertzer ME, et al. Harmonic Scalpel vs. electrocautery hemorrhoidectomy: a prospective evaluation. Dis Colon Rectum 2001; 44: 558–564.


[24] Blaisdell PC. Prevention of massive hemorrhage secondary to hemorrhoidectomy. Surg Gynecol Obstet 1958; 106: 485–488.

[28] Satzinger U, Feil W, Glaser K. Recto Anal Repair (RAR): a viable new treatment option for high-grade hemorrhoids. One year results of a prospective study. Pelviperineology 2009; 28: 37–42.

[39] Longo A. Stapled anopexy and stapler hemorrhoidectomy: two opposite concepts and procedures. Dis Colon Rectum 2002; 45: 571–572.


411

Farmakologické a nefarmakologické moïnosti léãení hemoroidálního onemocnûní

Recommend Documents