Pùvodní práce
FARMAKOLOGICKÁ NEUROMODULACE SPASTICITY INTRATEKÁLNÌ PODÁVANÝM BAKLOFENEM U DÌTÍ PHARMACOLOGICAL NEUROMODULATION OF THE SPASTICITY BY USING OF INTRATHECAL APPLIED BACLOFEN IN THE CHILDREN RADOMIR ÈUMLIVSKI1, GERHARD REDL1, WALTER STROBL2, WERNER GIRSCH3, ALEXANDER KREBS2, PETER MACHOWETZ4 Orthopädisches Spital Speising, Wien, Rakousko 1 Anästhesiologische Abteilung 2 Kinderorthopädische Abteilung 3 Ordinariat für Plastische Chirurgie 4 Neurorehabilitationszentrum Rosenhügel Intratekalni neuromodulace baklofenem (ITB) je soucasti
SOUHRN Cerebrální spasticita je syndrom projevující se zvýšeným tonem kosterního svalstva. Je následkem postižení CNS rùzné etiologie (napø. po hypoxii, po poranìní CNS, po infekci CNS). Zhoršuje nebo znemožòuje pohybové aktivity pacienta, vyvolává bolest, dlouhodobì podmiòuje vznik malformací pohybového aparátu. Intratekální neuromodulace baklofenem (ITB) je souèástí komplexní léèby pacietù s tìžkou formou cerebrální spasticity a dystonie. Baklofen je GABAB agonista úèinkující v mozku i v míše. Podaný orálnì pøestupuje jen obtížnì hemacoencefalickou bariéru. Vysoké plazmatické koncentrace vyvolávají nepøíznivé vedlejší úèinky. To je možné øešit pøímou aplikací baklofenu do cerebrospinálního moku. Denní dávka se tak sníží 100–1000x, výraznì se zvýší vliv na spasticitu, klesá èetnost vedlejších úèinkù. Cílem ITB není minimalizovat spasticitu, ale zlepšit motoriku a snížit intenzitu bolestí z pohybového aparátu. Indikace ITB jsou: a/ jinými zpùsoby neztišitelná spasticita, b/ spasticita reagující na orální baklofen s nepøijatelnými vedlejšími úèinky, c/ dobrá odpovìï v testu ITB. Trvalá neuromodulace ITB je možná jen pomocí implantované pumpy. Postup se skládá z následujících krokù: 1/ výbìr pacienta, indikace, 2/ testování (intratekální katétr s externí pumpou), 3/ implantace trvalého intratekalního katétru a pumpy (užíváme plnì programovatelnou pumpu SynchroMed® EL or II, Fa Medtronic), 4/ dlouhodobá neuromodulace a komplexní rehabilitace. Komplikace mohou být zpùsobeny podávaným lékem, katétrem, pumpou. Souèástí Orthopädisches Spital Speising je oddìlení dìtské ortopedie a neuroortopedie. ITB je provádìna od r. 1999. Od té doby bylo k ITB vybráno 15 dìtských pacientù ve vìku od 3 do 16 let s diagnózou: stav po tonutí – mozková hypoxie u 8 pacientù, DMO u 5 pacientù, stav po encefalitidì u 2 dìtí. Implantace trvalé pumpy byla provedena u 12 z nich, z toho u 3 bez testování (všichni po tonutí). Dalších 12 dìtí bylo testováno, u 9 z nich s dobrou odpovìdí na ITB byla provedena implantace. 2 dìti nereagovaly na ITB, u 1 pacienta (po encefalomyelitis) se nepodaøilo zavést i.t. katétr. Denní dávka baklofenu se pohybuje v prùmìru kolem 350 μg (s extrémy 50–2000 μg. Prùmìrná míra spasticity podle Ashwortha (stupnice 1–5, kde 5 je maximální spasticita) klesla po ITB ze 4,38 na 3,0. Doba strávená dennì vsedì se prodloužila ze 3,3 do 5,8 h/den, intenzita bolesti posuzovaná ošetøující osobou (VAS 1–10) klesla ze 4,2 na 0,6. Snadnost ošetøování se zlepšila ze 7,5 na 3,4 (VAS 1–10, kde 0 znamená nejsnazší). Zlepšila se forie dìtí. U 8 dìtí se dále zlepšilo polykání, držení hlavy, koncentrace, objevil se „sociální úsmìv“. Komplikace: 1 pumpa byla explantována v jiné nemocnici pro podezøení na infekci, které se mikrobiologickým vyšetøením nepotvrdilo. U 1 dítìte se objevila po 7 dnech testování (i.t. katétr Spinokath G24) externí likvorová píštìl, byla ošetøena subkutánními stehy. Implantace byla odložena o 4 mìsíce, probìhla bez komplikací. U 1 pacienta (4 týdny po tonutí a resuscitaci) se po 5 dnech testování rozvinuly pøíznaky meningitidy. Implantace probìhla bez komplikací za 6 týdnù po antibiotickém léèení. Je možné uzavøít: ITB umožòuje jemnou neuromodulaci i u pacientù, kde je spasticita souèástí složité neuromotorické symptomatologie. Je úèinnou metodou u jinak neléèitelné spasticity. Klíèová slova: neuromodulace u dìtí, intratekální baklofenová terapie, implantované pumpy, dìtská mozková obrna, dyskinetický syndrom
SUMMARY Spasticity of cerebral origin is a syndrome of raised skeletal muscle tone. It is a sequelae of cerebral injury of various etiology (e.g. hypoxic, traumatic, infectious) and is a part of central motor neuron syndrome. It disables the patients in motor activities, causes pain and musculo-skeletal malformations. Intrathecal neuromodulation with baclofen (ITB) is part of comprehensive treatment of patients suffering from severe cerebral spasticity and dystonia. Baclofen is a GABAB agonist with both cerebral and spinal sites of action with a strong antispasmodic effect. Oral baclofen crosses the blood-brain barrier slowly. This problem is overcome by direct intrathecal application. It helps to lower the daily dose of baclofen 1001000 times with a better antispasmodic effect and a low rate of side effects. The aim of ITB is to optimize the physical activity and (if possible) the motor function of the patient, not just to eliminate the spasticity. Indications of ITB: (a) a high degree of intractable spasticity refractory to oral baclofen, (b) good results of oral baclofen but intolerable side effects, (c) a positive response to ITB testing. Continuous ITB is only possible with pump implantation. The whole procedure consists of the following steps: (1) choice of the patient – indication, (2) testing (intrathecal catheter with an external pump), (3) implantation of a definitive intrathecal catheter and pump in responders (we use the fully programmable Synchro-
88
BOLEST 2/2006
Úvod Spasticita je nespecifický symptom plynoucí z poškození centrálního nervového systému. Projevuje se šlachovou hyperreflexií a zvýšeným tonem pøíènì pruhovaného svalstva, jehož intenzita se pøi pasivním pohybu zvyšuje s rychlostí, s níž je pohyb provádìn (Lance, 1980). Nejvíce se projevuje na antigravitaèních svalových skupinách – na flexorech horních konèetin a extenzorech dolních konèetin. Anatomickým podkladem je léze kortikofugálních drah. Podle lokalizace patologického procesu v CNS je úèelné rozlišit dvì základní skupiny: A/ Léze je v mozku: supraspinální spasticita je obvykle souèástí komplexního patologického obrazu. Výsledný stav pacienta se pohybuje v závislosti na rozsahu a lokalizaci poškození CNS od lehce zvýšené spasticity nìkterých svalových skupin u dítìte s normální osobností, pøes rùznì vyjádøené projevy svalové slabosti, zpomalení volního pohybu, dyskinetické syndromy s kognitivní poruchou, až po tìžké formy postižení s komplexními dyskinetickými poruchami, s tetraplegií a tìžkým ogranickým psychosyndromem. Etiologie je pestrá: krvácení do capsula interna, trauma mozku, globální ischemicko-hypoxický inzult, degenerativní onemocnìní. B/ Poškození je lokalizováno v míše: spinální spasticita. Etiologie: traumatická i netraumatická míšní léze, sclerosis multiplex a další degenerativní onemocnìní. Spasticita se zøídka objevuje izolovanì, vìtšinou se kombinuje s dystonií. Nìkdy se uvádí termín spastická dystonie nebo dystonická spasticita (Kaòkovský, 2002). Intenzita spasticity klesá ve spánku, zesiluje pøi volních pohybech, zvýšené teplotì, stresu (cizí prostøení, cizí lidé, hospitalizace)
IA inhibice, IB inhibice, rekurentní inhibice a poaktivaèní deprese (Nielsen et al., 2005). Míslo léze, její rozsah, doba uplynulá od primárního poškození a pravdìpodobnì i etiologie léze urèují, které z rùzných segmentálních øídicích mechanizmù jsou postiženy. Na rozdíl od zdravých jedincù, kde se pøi pohybu inhibují antagonistické svalové skupiny, se u spastikù na zaèátku volního pohybu (stejnì jako pøi pøechodu z flekèní do extenèní svalové aktivity) aktivují napínací reflexy antagonistických svalù (ko-kontrakce), které ruší a zpomalují volní pohyb. Chybí též reciproèní inhibice jiných svalù. Výsledkem komplexní motorické patologie je dystonický pohyb nebo dystonické postavení, pøedstavující výsledný vektor všech pùsobících svalových sil. Je to vysoce organizovaný, ale aberantní dìj (Kaòkovský, 2002). Pøíèinou není patologická aktivita vlastních svalù, které pohyb provádìjí. V mechanizmech spasticity se nepotvrdila teorie gama-spasticity, pøedpokládjící zvýšenou citlivost svalových vøetének. Intenzita spasticity se hodnotí stupnicí dle Ashwortha (tab. 1).
Patofyziologie spasticity Dosud se nepodaøilo beze zbytku vysvìtlit složité fenomény spojené se spasticitou. Dlouho byl zastáván názor, že spasticita vzniká chybìjící nebo nedostateènou centrální descendentní inhibicí. Postupující výzkumy v oblasti patologické neurofyziologie ukazují, že spasticita není zpùsobena jedním mechanizmem. Pøedpokládá se porucha rùzných spinálních inhibièních mechanizmù ovlivòujících motoriku: presynaptická inhibice, reciproèní
Tab. 1: Hodnocení stupnì spasticity podle Ashwortha
BOLEST 2/2006
Klinické dùsledky spasticity Kvalita života nemocných je postižena. Je omezen a zpomalen volní pohyb pacienta. Svalové spazmy pùsobí bolesti, zvláštì u nejvyšších stupòù spasticity (Ashworth 4 a 5). Zesilují pøi volních aktivitách i reakcích na vnìjší a vnitøní podnìty. Narušují volní pohyby. Noèní spazmy jsou bolestivé, vyvolávají poruchy spánku. Bolesti vycházející z pohybového aparátu jsou dále reaktivnì stupòovány zvýšeným svalovým tonem. Èasté jsou poruchy mikce a støevní peristaltiky. Komplikace v dùsledku spasticity:
1. 2. 3. 4. 5.
normální tonus lehké zvýšení tonu pøi pasivním pohybu flektované nebo extendované èásti tìla výraznìji zvýšený tonus, postižená èást se dá ale snadno flektovat významné zvýšení tonu, pasivní pohyby jsou obtížnì proveditelné postižená èást je v rigidní flexi nebo extenzi, pasivní pohyby nejsou možné, nebo jen velmi obtížnì
89
Pùvodní práce
Med® EL II pumps manufactured by Medtronic), (4) long-term management and rehabilitation. Associated problems and complications are baclofen-related, catheter-related, pump-related. The Orthopaedic Hospital Vienna – Speising specializes in children with cerebral palsy and other forms of motor disorders. ITB became a part of complex therapy of our patients since 1999. Results: There were 15 children indicated for ITB in our hospital during the period from 1999 through 3/2006 with the following diagnoses: near-drowning 8 patients, cerebral palsy 5 patients, CNS infection 2 patients. The pump was implanted in 12 patients, in 3 of these without testing (all after near-drowning). Twelve patients were tested; 9 of them had implantation as responders while 2 were non-responders. We were unable to insert an intrathecal catheter in one patient (after encephalomyelitis). Their age at the time of implantation ranged from 3 to 16 years. The daily dose was on average 350 μg (range between 50 and 2000 μg). The mean Ashworth score of spasticity (1–5, where 5 is maximal spasticity) decreased from 4.38 to 3.0 after ITB. The time spent in the sitting position increased from 3.3 to 5.8 h/day on average. The intensity of pain estimated by healthcare providers decreased from 4.2 to 0.6 (VAS 0-10), ease of care (nursing) improved from 7.5 to 3.4 (VAS 0-10, where 0 was the easiest). Eight children showed additional improvement in the upright head position, swallowing, concentration, social smile appeared. Complications: 1 pump was explanted in another hospital because of suspected infection (with negative bacteriological results afterwards), 1 patient developed an external cerebrospinal fluid communication after 7-day testing with 24G Spinocath, B.Braun, it was solved with subcutaneous suture. The implantation was postponed and performed 4 months later without complications. One patient (4 weeks after near-drowning) showed signs of meningitis after testing, he was successfully implanted in 6 weeks after antibiotic therapy. We can summarize that ITB enables very gentle neuromodulation even in patients where spasticity is only part of a comprehensive neuromotor disorder. It is an effective method for treating intractable spasticity. Key words: neuromodulation in children, intrathecal baclofen therapy, pumps, cerebral palsy, movement disorders
Pùvodní práce
rozvíjí se fixované kontraktury svalù, zkrácení šlach, vznikají deformity kostí, kloubù, páteøe (skolióza), chrupavèitých struktur. Tím vzniká deformace a funkèní poruchy utlaèovaných orgánù, je chronické omezení dýchací mechaniky. Deformity (napø. luxace kyèle) jsou trvalým zdrojem klidových bolestí, které jako circulus vitiosus stupòují spasticitu. Spasticita zvyšuje závislost dìtských pacientù na druhé osobì. U èásteènì samostatných dìtí je obtížné provádìní osobní hygieny. U nejtìžších forem poškození CNS je výraznì ztíženo základní ošetøování dítìte, nìkdy je nutná ústavní péèe. Schopnost zaøazení dítìte do spoleènosti závisí na pøítomnosti dalších poruch a stupni jejich vyjádøení. Léèení pacientù se spasticitou Podle stupnì neurologického postižení, podle míry spasticity, dalších motorických poruch a stupnì organického psychosyndromu se individuálnì stanovuje dlouhodobý terapeutický plán s ohledem na vývoj dítìte. Cílem je dosažení maximální možné funkce a samostatnosti dítìte (Crouchman 2000). Stupòovaná terapie: 1. Základem je vždy rehabilitace a fyzikální léèba. 2. Centrální myorelaxancia podávaná orálnì (benzodiazepiny, memantin, progabid, trizanidin, baklofen) snižují svalový tonus. 3. Botulotoxin injikovaný intramuskulárnì do nejvíce postižených svalových skupin na nìkolik mìsícù snižuje spasticitu. 4. Neuroortopedické korekèní operace již zkrácených šlach a svalù, korekce deformovaných kloubù (napø. luxace kyèelního kloubu), které jsou zdrojem bolesti a trvale omezují již tak limitovanou mobilitu. Sem patøí pøesuny a prodlužování šlach, svalových skupin, korekèní operace skeletu. 5. Pøi jinak neztišitelné spasticitì a jí podmínìných bolestech je indikována neuromodulace intratekálnì aplikovaným baklofenem (dále ITB) s trvale implantovanou pumpou. Neuromodulace ITB je vysoce selektivní léèebný postup. 6. Neuroablativní operace: v 70. letech 20. století se od nich témìø úplnì ustoupilo. V souèasnosti je urèitá renezance selektivní dorzální rhizotomie pøi jasných indikaèních kritériích (Tichý et al., 2004; Koch et al., 2001). Baklofen, lék užívaný k léèení spasticity, a tím i bolestí, které jsou zvýšeným svalovým tonem a spazmy vyvolávány, je centrálnì pùsobící myorelaxans. Je to derivát kyseliny gama-aminomáselné (GABA). Baklofen (molekulární hmotnost 213,7) je více lipofilní než GABA. Pøi orálním podání proniká obtížnì hematoencefalickou bariérou. Úèinkuje jednak centrálnì v mozkové kùøe, bazálních gangliích, talamu, mozeèku, v míše pùsobí jako selektivní agonista na pre- i postsynaptických GABAB – receptorech na motoneuronech. Souèasný pohled na baklofen pøedpokládá jako hlavní mechanizmus úèinku snížení excitability motoneuronù. To mùže vysvìtlovat snížení svalové síly a funkèních schopností u nìkterých pacientù po jeho podání (Nielsen et al., 2005). Jeho možné analgetické pùsobení není zprostøedkováno opioidními receptory (Kluger et al., 2003). Pøi ITB klinicky pozorovaná euforie mùže být zprostøedkována pùsobením baklofenu v limbickém systému. Pøi orálním podávaní baklofenu je pomìr koncentrace baklofenu v plazmì ke koncentraci v cerebrospinálním moku 8:1 90
(Knuttson et al., 1974). V praxi to èasto znamená, že vysoká koncentrace baklofenu v plazmì pùsobí nepøíznivé vedlejší úèinky, souèasnì ale koncentrace v cerebrospinálním moku nedosahuje terapeutických hodnot. Obtížné pronikání baklofenu hematoencefalickou bariérou lze obejít pøímou aplikací baklofenu do mozkomíšního moku v dávkách 100–1000krát nižších než je orální dávkování. Naopak, pøi intratékální aplikaci baklofenu v trvalé denní dávce 77– 400 μg našli Albright a Schultz (1999) u 6 dìtí od 6 do 18 let koncentrace v plazmì nižší nebo rovné 10 μg/ml, tedy klinicky zanedbatelné. Eliminaèní poloèas baklofenu je 4–5 hodin, lék je odstraòován z cerebrospinálního moku rychlostí odpovídající resorpci mozkomíšního moku. Vedlejší úèinky baklofenu jsou v CNS: útlumové – spavost, snížené vìdomí až koma, centrální deprese dýchání; paradoxnì však i excitaèní – neklid, vyvolání epileptických záchvatù. Kardiovaskulární: bradykardie, hypotenze (též zpùsobené centrálním útlumem). Objevují se retenèní poruchy mikce, poruchy peristaltiky, zvracení, sexuální poruchy. Shrnutí: Cílem ITB je redukce zvýšeného tonu kosterních svalù, který pùsobí funkèní omezení a vyvolává bolest. Nejèastìji se projevuje jako smíšená spasticita a dystonie. U ITB lze pøedpokládat dobrý úèinek na spasticitu již v nízkých dávkách, ve vyšších dávkách též na dystonii. Jak zareaguje pacient se svalovou hypotonií, nelze pøedvídat, nutno testovat. Atetóza se mùže ztlumit, ale nevýraznì, mùže však dojít i k jejímu zesílení. Ataxie zùstane neovlivnìna. Svalovou sílu a chybìjící motoriku baklofen samozøejmì nenahradí (Saltuari, 2002; Roeste, 2006). U nìkterých pacientù se mùže oslabit svalová síla, závislá na dávce ITB (Nielsen et al., 2005). Neuromodulace ITB je plnì reverzibilní. Její úèinek odeznívá bìhem nìkolika hodin po pøerušení aplikace. Neuromodulaci intratékálnì aplikovaným baklofenem s implantovanou pumpou poprvé v léèení dítìte s cerebrální spasticitou užil Albright v roce 1991, u dítìte se spinální spasticitou Armstrong v roce 1992. Indikace ITB: Léèení jinak netlumitelné spasticity (a s ní spojené neztišitelné bolesti), kde selhávají ostatní léèebné postupy. Neuromodulace spasticity pøi dobré reakci na orální baklofen, komplikované nepøijatelnými vedlejšími úèinky. Pacient pozitivnì reaguje pøi testování ITB. Kontraindikace ITB: Alergie na baklofen. Pacient v testu nereagoval na ITB nebo mìl nepøijatelné vedlejší úèinky. Pacient nebo jeho zákonný zástupce toto léèení pøes pøimìøené pouèení odmítá. Relativní (doèasné) kontraindikace jsou: akutní infekce, infekt v místech operace, hemokoagulaèní poruchy, oslabená imunita pacienta. Nejèastejší etiologie spasticity u pacientù dìtského vìku, kde mùže být v klinické praxi indikována ITB: A/ Supraspinální etiologie: Dìtská mozková obrna (DMO) – je ètvrtou nejèastìjší diagnózou v pediatrické neurologické praxi.
BOLEST 2/2006
B/ Spinální etiologie: Hereditární spastická paraparéza. Pøíèná míšní léze (traumatický pùvod je v dìtském vìku vyjímeèný, èastìji v juvenilním vìku). Nejèastìjší pøíèinou je DMO a posthypoxické poškození mozku (stav po tonutí). Pøi DMO se jedná vždy o komplexní smíšenou poruchu, kde dominuje motorický deficit v klinickém obraze hemiplegie/hemiparézy, diplegie/diparézy, tetraplegie/tetraparézy. Dùsledkem poškození šedé mozkové kùry je rùznì vyjádøená kognitivní dysfunkce. U 80–90 % pacientù je pøítomna epilepsie, poruchy chování. Poškození je trvalé, bez progrese. ITB má význam jako souèást komplexní dlouhodobé terapie pacienta, kde selhaly jiné jednodušší metody. Výraznì zlepšuje možnosti rehabilitace, usnadòuje spontánní pohyblivost, snižuje nebo odstraòuje bolest zpùsobenou svalovými spazmy. Testování dìtí pøed implantací trvalé pumpy i.t. baklofenem podávaným externí pumpou je považováno za nutné. Odhalí možnou areaktivitu vùèi i.t. baklofenu, nebo naopak nevýznamný podíl spasticity na komplexní motorické poruše. Zvýšený svalový tonus mùže mylnì imitovat dostateènou svalovou sílu. Po snížení spasticity se nìkdy demaskuje težký deficit reziduální motoriky, který by znemožòoval dítìti jeho dosavadní èinnost. Denní dávky se po implantaci definitivní pumpy pohybují obvykle v rozmezí od 50 do 450 μg, ménì èasto je nutné vyšší dávkování. U posthypoxického/posttraumatického poškození mozku patøí svalový hypertonus, rigidita, spasticita a dystonie k symptomatice nejvíce ztìžující rehabilitaci pacienta. Interferují s reziduální volní motorikou, pùsobí trvalé bolesti. Definitivní rozsah poškození mozku je èasto jasný až za mnoho mìsícù. Pøístup k indikaci ITB u tìchto dìtských pacientù není jednotný. Názory dìtské neurorehabilitace lze charakterizovat dvìma hranièními smìry: A/ Èasná implantace: co nejdøíve, jak to stav pacienta dovolí. Nejlépe v prvních dnech po úspìšné resuscitaci. Není otázkou, zda dìtský pacient bude reagovat na ITB, pouze jak vysokou dávku je nutné použít k dosažení úèinku (Kluger et al., 2003; Lütjen, 2004). Testování tedy není nutné, zvyšuje riziko infekèních komplikací a vzniku likvorové píštìle. Dávkování se pohybuje od 150 do 1500 (s extrémem 2300) μg/24 h. Pøedejde se tak èasným rozsáhlým kontrakturám a deformitám, které se vytváøí již v prvních týdnech po úrazu. Mozek není trvale zaplavován informacemi o bolesti z celého pohybového aparátu (Lütjen, 2004). B/ Implantace v odložené dobì – konzervativní pøístup považuje ITB za oprávnìnou až po ukonèení první fáze hojení mozku, tedy zhruba po roce od úrazu, kdy se stabilizuje CNS. Dùvodem je obava, aby ITB nezastøela pøíznaky pozitivního neurologického vývoje. Stav zhoršené imunity, hemokoagulaèní poruchy, èastá pøítomnost infekcí (nozokomiální infekt na jednotkách intenzivní péèe) vyvolávají obavy ze zvýšené èetnosti infekèních komplikací a zhoršené hojivosti.
BOLEST 2/2006
Metodika Postup zahrnuje nìkolik krokù: A/ Výbìr dìtského pacienta, informace rodinì, ošetøujícímu zdravotnickému personálu. U chronických nemocných ji provádí pracovištì, kde je dítì dlouhodobì léèeno: dìtská neurologie, neurorehabilitace, dìtská ortopedie. U akutnì postižených dìtí – po kraniocerebrálním poranìní, po tonutí – jednotka intenzivní péèe. B/ Testování intratekální aplikací baklofenu buï jako opakovaný bolus, nebo intratekálním katétrem kontinuálnì externí pumpou. Nìkdy se od testování upouští. C/ Implantace trvalého aplikaèního systému (intratekálního katétru a pumpy). D/ Nastavení úèinného dávkování s dobrým funkèním výsledkem a s minimem vedlejších úèinkù. E/ Pravidelné kontroly, komplexní rehabilitace, doplòování baklofenu v pumpì. Ad A/ Výbìr – indikaèní úvaha Pøi jinak neztlumitelné spasticitì: U nejtìžších forem je vždy indikace analgetická – snížení intenzity bolesti snížením spasticity a redukcí èetnosti bolestivých spazmù. Indikace funkèní. Pokud k tomu má pacient psychické pøedpoklady, usnadní ITB dosažení co nejvyšší nezávislosti dìtského a juvenilního pacienta na druhé osobì, samostatnosti, umožòující lepší zaøazení do spoleènosti, socializaci. Mobilita je kvalitou, která urèí, zda dítì zùstane pozorovatelem okolního dìní, nebo a v jaké míøe se bude schopno aktivnì zaøadit do života (Brunstrom, 2001) (Schéma 1). Neuromodulace ovlivòuje dìti ve vývojové fázi, snížení spasticity mùže být prevencí sekundárních a terciárních komplikací. Zabrání se aspoò èásteènì deformitám konèetin, kloubù, rozvoji bolestivých kontraktur a luxací. Ošetøovatelská indikace u pacientù s tìžkým poškozením CNS, s motorickým a mentálním deficitem vyluèujícím sponánní aktivity dítìte, kde spasticita velmi ztìžuje péèi o pacienta. Pøed testováním je nutné peèlivì s rodièi, dìtskými neurology a rehabilitaèními pracovníky stanovit reálnì dosažitelné cíle a pøínos metody. Vìnovat èas opakovanému pøimìøenému pouèení rodièù a neformálním rozhovorùm s nimi. Ad B/ Testovací fáze Obvykle užívané testování doporuèili Müller et al. (1998). Spoèívá v intratekální aplikaci baklofenu jako bolus bìhem Schéma 1: Postavení ITB v managementu mobility u dìtí se spasticitou. (Upraveno podle Brunstroma (1)). V optimalizaci tìlesné výkonnosti se kombinují rehabilitaèní postupy: asistovaná mobilita, mobilita s pomùckami a pøístroji, s léèením spasticity (ITB), dystonie (ITB) a rigidity. Výchova Ļ Komunikace (psychika) p p
+
Mobilita n p TČlesná výkonnost (svalová síla, rovnováha) p
Nezávislost
91
Pùvodní práce
Posttraumatické/ posthypoxické poškození mozku (stav po resuscitaci). Status post meningitis, encefalitis. Degenerativní mozková onemocnìní.
Pùvodní práce
4 dnù ve stoupající dávce: 1. den 25 μg, 2. den 50 μg, 3. den 75 μg, 4. den 100 μg. Reaguje-li pacient, je mu implantována trvalá pumpa. Pokud nereaguje ani na bolus 100 μg, je testování ukonèeno a pacient je považován za nereagujícího – nevhodného k implantaci. U dìtských pacientù s cerebrální spasticitou nepøinese testování doporuèené pùvodnì pro dospìlé pacienty se spinální spasticitou spolehlivé výsledky. Vhodnìjší je testování trvalou intratekální infuzí baklofenu ve stoupající dávce (Saltuari, 2002; Lütjen, 2004; Albright et al., 2003). Indikovaným dìtským pacientùm se zavádí na operaèním sále za aseptických kautel v celkové anestezii intratékální katétr. Tunelizace katétru snižuje riziko infekce. Po vyvedení z anestezie a odeznìní jejích reziduálních úèinkù dostává dítì intratékálnì nejprve bolus 12,5 μg, pøípadnì 25 μg baklofenu. V intervalu 1,2,3,4,6,8 hodin se hodnotí vliv na spasticitu a na vitální funkce. Po celou dobu je dítì trvale sledováno na jednotce intenzivní péèe. Pokud je snížena spasticita, je indikace k implantaci trvalé pumpy. V našem souboru pacientù se supraspinální spasticitou na tak nízké dávky nereagoval nikdo. Dále je provádìna kontinuální aplikace baklofenu externí pumpou (Pharmacia) ve stoupající dávce od 3 μg/h. Dávku zvyšujeme po 12 hodinách vždy o 1 μg/h až do zøetelného snížení spasticity. Testování se provádí pokud možno v podmínkách, v jakých se pacient obvykle pohybuje: vleže, vsedì (v pojízdném køesle), vstoje, pøi chùzi (chodí-li pacient), pøíjem potravy, tekutin, bìžnì provádìné aktivity. Simuluje se pobyt ve škole, provádí se rehabilitace. Hodnotí se vliv na: vitální funkce: vigilitu, obìhovou stabilitu, dýchání, èetnost epileptických záchvatù; motorické funkce: spasticitu, svalový tonus, èetnost spazmù, reflexy, motorickou kontrolu, držení tìla a hlavy vsedì, zmìnu v dosavadních pohybových aktivitách; vegetativní funkce: polykání, mikci, defekaci, vedlejší úèinky: forii, zvracení, aspiraci, obstipaci, retenci moèi. Hodnocení nezávisle provádí neuroortoped, rehabilitaèní pracovník, dìtský neurolog a anesteziolog. Snažíme se zapojit nejbližší èleny rodiny dítìte. I bìhem testování je základním pøedpokladem úspìchu trvalý kontakt s rodièi. Po ukonèení testovací fáze rodièe spolurozhodují, zda bude trvale implantována neuromodulaèní pumpa. Pokud pøes opakované vysvìtlování a pouèení implantaci odmítají, je to považováno za kontraindikaci metody. Vzhledem k možnosti dalších specifických závažných komplikací je potøeba jednoznaèný souhlas rodièù: „Ano, to je zlepšení, které chceme i za cenu možných komplikací“. Pøístup rodièù k ITB se pohybuje mezi následujícími krajními pohledy. U chronicky postižených dìtí (napø. DMO) chápou rodièe stav dítìte jako trvalý bez možnosti zásadního pozitivního vývoje. Vidí v ITB možnost výrazného zlepšení kvality života dítìte. Oèekávají, že odstraní bolest, zlepší spánek, rehabilitaci, usnadní spontánní motoriku. Je prevencí sekundárních a terciárních komplikací. Zde je nutné realisticky informovat o hranicích metody a dosažitelných cílech. Rodièe jsou zvyklí na pravidelný kontakt s rehabilitaèními pracovníky, dìtskými 92
neurology, neuroortopedy. I malé nekonstantní zlepšení považují nìkdy za úspìch. Spolupráce je obvykle velmi dobrá. U akutnì poškozených dìtí po úrazu, hypoxii mozku, které zasáhly dítì „z plného zdraví“, èasto nejsou rodièe vyrovnáni s primárním poškozením. Zatím nejsou schopni úplnì nahlédnout pravdìpodobný vývoj postiženého dítìte. Oèekávají (a doufají) že „dítì bude opìt normální“. Mohou mylnì pøedpokládat zásadní zlepšení kognitivních a mnestických funkci. Výsledek mùže být pøíèinou zásadního zklamání. Obávají se jakýchkoliv možných komplikací. Mohou projevit akuzaèní tendence vùèi zdravotníkùm. Patøí k umìní profesionální komunikace vysvìtlovat smysl ITB, nedávat nadìji na druh zlepšení, které nemùže nastat, ale rodièe pøitom neodradit. Respektování názorù rodièù a vcítìní se do jejich situace jsou pøedpoklady kvalitního kontaktu. Ad C/ Implantace definitivní pumpy a intratekálního katétru Postup se neliší od implantace intratekálního katétru a pumpy k neuromodulaci bolesti nebo spasticity dospìlých. Tìlesná hmotnost dìtského pacienta je limitující – aspoò 10–12 kg. U menších dìtí není možné pumpu o prùmìru 74,0 mm a výšce 19,3 mm z anatomických dùvodù implantovat. Není vyvinutý minimální nutný objem tkání v podkoží bøicha, kam je pumpa standardních rozmìrù implantována. Z technických dùvodù neexistuje dìtská varianta. Další miniaturizace pumpy by byla možná jen za cenu ztráty nìkterých funkcí pøístroje. Vzhledem k povaze nejèastìji supraspinální spasticity je výhodná programovatelná pumpa s možností modifikovat neuromodulaci v rùzných fázích bìhem dne podle kolísající spasticity v cirkadiánním rytmu. Používáme plnì programovatelné pumpy s telemetrickým ovládáním SynchroMed® El, nyní SynchroMed® II firmy Medtronic a doporuèené intratekální katétry Intracath. Implantace se provádí vždy v celkové anestezii za pøísných aseptických kautel na ortopedickém operaèním sále. Pro deformity páteøe je implantace intratekálního katétru u dìtí nìkdy obtížná. Implantující lékaø musí mít pøesné patologicko-anatomické pøedstavy oblasti bederní páteøe, kde bude punktovat durální vak. Fenotypová støední linie neodpovídá skuteènému postavení trnových výbìžkù. Pøi nesprávném smìru zavádìní intratekální kanyly mùže dojít u pacientù tìlesné hmotnosti 10–20 kg již v hloubce 4–5 cm k poranìní velkých cév retroperitonea a ledvin. Dìtská spinální kanyla ani katétr nejsou k dispozici. Pro dìti i dospìlé se používá stejný set, spinální kanyla má velikost G12, katétr G14. Výše zavedení intatekálního katétru. U dìtí se spastickou tetraparézou je vhodné zavést špièku katétru aspoò do výše tìla støedních hrudních obratlù Th 6-Th 8, pokud to anatomické pomìry dovolí (Grabb et al., 1999). Od Th10-Th12 se pøedpokládá cirkulace likvoru rostrálnì. Vzhledem k cirkulaci cerebrospinálního moku se vytváøí koncentraèní gradient baklofenu v likvoru mezi bederní páteøí a komorami (cisternami) 4,1:1 (Kroin a Penn, 1991). Pravdìpodobnost toxických projevù je nízká. Doporuèená je technika implantace: buï do podkoží na bøiše nebo subfasciálního uložení pumpy mezi m. obliqus externus a internus (Koman a Smith, 2005). Originální je Girschùv postup: pro fixaci pumpy v podkoží dìtských pacientù vytváøí umìlou kapsu z implantabilního materiálu
BOLEST 2/2006
Obr. 1: Pumpa SynchroMed® vložená v podkoží do pøipravené kapsy ze síśoviny Mersilene® Netz, fixované k fascii.
Ad D) Nastavení ITB V dávkování u dìtských pacientù s cerebrální spasticitou je nutné poèítat s velkými individuálními rozdíly, zvláštì u dìtí po globálním ischemicko-hypoxickém inzultu, po kardiopulmonální resuscitaci. Obvyklá denní dávka je 350–1200 μg/den, extrémní rozsah až 2300 μg/den. Dávkování je nezávislé na tìlesné hmotnosti dítìte. Zvyšuje se postupnì, zvláštì u pacientù léèených dosud orálním baklofenem. Ten je nutné snižovat velmi pozvolna, náhlý pokles jeho koncentrace v mozku mùže vyvolat závažné abstinenèní pøíznaky. I.t. baklofen nìkdy euforizuje. To je významný pozitivní fenomén ITB. Trvale depresívní a plaètivé dítì pøedstavuje dlouhodobý stres pro celou rodinu. Dítì, které je schopné vyjádøit pozitivní emoce (úsmìv), tedy dítì zbavené nesnesitelných, jinak netlumitelných bolestí, pøináší radost a uspokojení do rodiny, žijící v trvalém stresovém ladìní (obr. 2). Standardnì se po implantaci provádí nativní rentgenový snímek v pøedozadní projekci a laterogram (obr. 3). Pøi podezøení na komplikace v pozdìjší dobì umožní srovnání s optimálním stavem po implantaci. Ad E/ Kontroly Dìti jsou vedeny ve svých neurorehabilitaèních centrech, kam pravidelnì docházejí rehabilitovat. Telemetrickou kontrolu funkce pumpy a doplòování baklofenu mùže pøi stabilizovaném stavu dítìte i dávkování provádìt praktický lékaø- pediatr. Transkutánní punkce se vždy provádí po místním znecitlivìní místa vpichu EMLA krémem za pøísnì aseptických kautel. Baklofen se aplikuje pøes bakteriální filtr (v pumpì jsou zabudovány další 2 bakteriální filtry: na vstupu do lékového rezervoáru a na výstupu z nìho). V pøípadì komplikací nebo nejasností, nutnosti zmìnit dávkování, navštíví pacient specia-
2/2
2/1 2/1
2/3 2/2
2/3
Obr. 2: Pacient 8 let, stav po tonutí ve sladké vodì ve 4 letech vìku, zástava srdeèní, kardiopulmonální resuscitace. Spastická kvadruparéza, sekundární epilepsie, tìžký organický psychosyndom. Pacient má trvalou výživnou gastrostomickou PEG- sondu. 2/1 Pøed ITB, dostává baklofen enterálnì. 2/2 Implantovaná pumpa v podkoží 6 mìsícù po operaci. 2/3 Týž pacient – po 6 mìsících ITB
BOLEST 2/2006
93
Pùvodní práce
(Mersilene® Netz), která fixuje pumpu k fascii (obr. 1.) Gastrostomická výživná sonda je èastá, omezuje prostor pro implantaci. Doporuèuje se neimplantovat do pravého hypogastria (diagnóza a operace apendicitis v budoucnu), anatomické podmínky u deformovaných dìtských pacientù nìkdy však jinou lokalizaci neumožní. Dìti s neurologickým poškozením mají minimální odolnost vùèi stresu a bolesti. Proto se i pøíprava k implantaci provádí v premedikaci, implantace v celkové anestezii. Samozøejmá je léèba pooperaèní bolesti, kterou musíme pøedpokládat, i když pacient není schopen ji verbalizovat. Intenzita bolesti odpovídá velmi pravdìpodobnì bolesti po operacích mìkkých tkání u dìtí. Používáme paracetamol nebo ibuprofen a tramadol. Pøed operací a po dalších 48 hodin dostává pacient širokospektré antibiotikum.
Pùvodní práce
šením úèinku GABAB agonisty v CNS. Bìhem 1–3 dnù hrozí rozvoj symptomatologie ohrožující život pacienta: febrilie, zmìnìný psychický stav, extrémní svalová rigidita, je možná fatální rabdomyolýza. Na komplikaci je potøeba trvale myslet. V léèení se doporuèuje venózní podávání GABA-ergních agonistù (benzodiazepiny), orální aplikace baklofenu a co nejdøíve obnovit aplikaci ITB. Pacient (a/nebo jeho ošetøující osoby) musí být informován o nebezpeèí z pøerušení ITB i o nebezpeèí z prodlení. Vlastní zkušenosti Implantace neuromodulaèních pump s intratekálním katétrem u dìtských pacientù jsou provádìny v Orthopädisches Spital Speising, Wien od r. 1999. Nemocnice má oddìlení dìtské neuroortopedie s dìtskou rehabilitací se spádovou oblastí asi 2,5 milionu obyvatel. Spolupracuje s dìtským Neurorehabilitationszentrum Rosenhügel, Wien. Dìtští pacienti k ITB jsou vybíráni podle výše uvedených indikací. Jsou obvykle léèeni na jednom z uvedených pracovišś.
Obr. 3: Nativní rentgenový snímek dítìte z obr. 4 po implantaci intratekálního katétru a pumpy. 1/ Pumpa SynchroMed implantovaná v podkoží pravého mezoa hypogastria 2a/ Napojení i.t. katétru k pumpì 2b/ Prùbìh i.t. katétru v podkoží 2c/ Prùbìh i.t. katétru v durálním vaku – špièka je zavedena do výše obratlového tìla Th 10 (katétr nebylo možné zavést výše) 3/ Port-a-kath - trvale implantovaný vstup do vena cava superior. 4/ Trvalá gastrostomická sonda.
lizované centrum. Pokud je nutné zvyšování dávky, provádí se v postupných krocích vždy o 5–20 % celkové dávky, snižování o 10–20 % (Koman a Smith, 2005). Závažným faktorem pro riziko infekce pumpy a celého systému jsou opakovaná plnìní pumpy. Dario et al. (2005) provádìli kultivace reziduí baklofenu v pumpì u 25 dospìlých pacienù po 890 injekèních doplòováních baklofenu. Nezjistil pøi zachování pøísných sterilních kautel v žádném pøípadì kontaminaci obsahu pumpy. Ani vztah k rekurentním infekcím moèových a dýchacích cest u 8 z tìchto pacientù. V pøípadì stomatochirurgických ani ORL operací není nutné zvláštní antibiotické krytí, není zvýšené riziko infekce implantovaného systému (Albright, 2006). Komplikace Komplikace mají pùvod infekèní (meningitis), ve funkci pumpy (hypofunkce, hyperfunkce, náhlý výpadek èinnosti), v katétru ( mechanické poškození, zmìna polohy), v úèinku baklofenu (pøedávkování, poddávkování, vznik tolerance až rezistence na lék). Je možný vznik likvorové píštìle (do podkoží nebo externí píštìle). Zvláštní pozornost si zaslouží náhlé pøerušení i.t. aplikace baklofenu. Rozvíjí se abstinenèní syndrom, podmínìný pøeru94
Pacienti V letech 1999–2005 bylo vybráno k ITB celkem 15 dìtských pacientù. Všechny dìti mìly spastickou kvadruplegii, tìžkou komplexní poruchu motoriky s cerebrální spasticitou dosahující pøes orální léèbu myorelaxancii Ashworth 4–5 (ve stupnici 1–5). Byly zcela odkázány na druhou osobu. Žádný z pacientù nechodil, nemluvil, nebyl schopen se sám obsloužit. Pacienti vykazovali tìžký organický psychosyndrom. 7 z nich bylo vyživováno gastrostomickou sondou. 8 z nich mìlo významnou torakolumbální skoliózu. Vìk v dobì testování (pøípadnì implantace) byl od 3 do 16 let. Podle diagnózy: Stav po tonutí s tìžkým posthypoxickým poškozením mozku: 8 pacientù, DMO: 5 pacientù, Stav post encefalitidì: 2 pacienti. K testování byl používán intratekální katétr Spinokath B. Braun, velikost G 24 s vnitøní jehlou G 29, nebo katétr G 22 s vnitøní jehlou G 27 (minimalizace rizika likvorové píštìle). Katétr byl tunelizován a spojen pøes bakteriální filtr s externí pumpou Pharmacia. Antibiotické krytí jsme podávali po celou dobu, kdy byl i.t. katétr in situ. Dìti jsou po celou dobu testování na IMCU nemocnice s kontinuálním neinvazivním monitorováním pulzu, krevního tlaku, dýchání, saturace kapilární krve kyslíkem. Testování bylo provedeno u 11 dìtí. 9 z nich mìlo dobrou odpovìï, 2 nereagovaly ani na vysoké dávky ITB (u 1 z nich byly pøi tom vyvolány nakupené epileptické záchvaty). Implantace u nich nebyla provedena. U 3 dìtí byla implantována neuromodulaèní pumpa bez testování (všechny s dg. stav po tonutí, kardiopulmonální resuscitaci, tìžké posthypoxické poškození mozku). U 1 pacienta (stav po encefalitidì, pokroèilá torakolumbální skolióza) se nepodaøilo ani punkèní technikou v rùzných etážích, ani otevøeným operaèním pøístupem do durálního vaku zavést intratekální katétr pro pøekážku v durálním vaku, pravdìpodobnì srùsty.
BOLEST 2/2006
testováno netestováno i.t. katetr nezaveden Celkovì implantováno
poèet pacientù 11 3 1
pozitivní odpovìï 9 -
Celkem byla provedena implantace neuromodulaèní pumpy s intratekálním katétrem u 12 dìtí. (Z toho 5 dìtí ve vìku 3–6 let, 3 dìti ve vìku 8–9 let, 4 pacienti ve vìku 16 let.) (tab. 2 ). Implantována byla pumpa firmy Medtronic SynchroMed®, u posledních 4 pacientù SynchroMed II® s jednodílným nebo dvoudílným intratekálním katétrem. Doba trvání neuromodulace u jednotlivých dìtských pacientù se nyní pohybuje u jednotlivých pacientù mezi 4 a 71 mìsíci. Dávkování se pohybuje mezi 350–1800 μg/den. U všech pacientù je používán pouze program s kontinuální aplikací. Zmìny koncentrace v prùbìhu dne vyvolávaly nebo zhoršovaly zvracení. U pacientù po mozkové hypoxii (stav po tonutí) jsou potøeba vyšší dávky ITB k dosažení efektu než u ostatních. To mùže být dùsledkem komplexního poškození všech mozkových struktur hypoxickým inzultem, ve srovnání s pacienty po lokalizovaném traumatickém poškození nebo krvácení mozku. Výsledky Hodnocení bylo provedeno vždy za 3 mìsíce po implantaci: A/ Spasticita (Ashworth 1–5) pøed ITB = 3,38, po ITB = 2,0. (obr. 4). B/ Posouzení zmìny kvality života dotazníkem pro rodièe. Obtížnost polohování dítìte: VAS (0–10) klesla v prùmìru z 5,6 na 4,2. Peèovatelská nároènost: VAS (0–10) ze 7,5 klesla na 3,4. (obr. 5) Sezení: Doba sezení v ortopedické sedaèce pøed ITB = 3,3 h/ den, s ITB se prodloužila na 5,8 h/den. Bolest pøi sezení VAS(0–10) pøed ITB 4,2, s ITB klesla na 0,6. Míra nepohodlí pøi sezení VAS (0–10) pøed ITB 6,7, s ITB klesla na 3,2. (obr. 6). Dále: – u 2 dìtí se zlepšilo polykání, – u 2 dìtí se zlepšilo držení hlavy vsedì, – u 4 dìtí se zlepšila pozornost a celkový psychický stav. Sledují aktivity lidí ve svém okolí (rodinných pøíslušníkù, spolužákù, zdravotníkù, ale i napø. v televizi) a adekvátnì emocionálnì reagují (úsmìv, nevole, pláè, strach...). Žádný pacient nemluví ani s ITB, není možné posoudit vliv baklofenu na afázii, který se nìkdy v literatuøe ve smyslu zlepšení uvádí. Jedno dítì (stav po tonutí, implantace 2 mìsíce po úrazu) zaèalo chodit. To samozøejmì souvisí se zlepšením celkového stavu. Podle údajù rodièù jsou dìti celkovì euforiètìjší, ménì plaètivé. Dosavadní sklon k dysforii byl vystøídán pøevážnì
BOLEST 2/2006
euforickým ladìním. Jistì to souvisí s poklesem intenzity bolesti, ale i s centrálním pùsobením GABAagonisty. Zvýšila se akceptace dítìte pro rodinu a okolí, snížil se každodenní stres osob ošetøujících dítì. Rodiny všech pacientù pøijímají neuromodulaci ITB velmi dobøe. Poèáteèní problémy jsou povahy estetické, výhrady k velikosti pumpy prominující v podkoží. Rùstem dítìte a zvyšováním tìlesné hmotnosti, souvisejícím s vìkem i s poklesem energetických nárokù pøi poklesu spasticity, je prominence ménì výrazná. Zprvu se nìkdy objeví obavy z pøíliš složité techniky, kterou nemohou sami ovlivnit. Opakovaný kontakt, pøimìøené vysvìtlování, dostupnost centra poskytujícího kdykoliv pomoc rozptýlí obavy. Pacienti jsou dále zaøazeni do komplexního rehabilitaèního i edukaèního programu. Jsou kontrolování v centrech vybavených pøíslušnými telemetrickými pøístroji. U žádného z toho implantováno 9 3 12
Spasticita pøed a po ITB Výsledek redukce spasticity (hodnoceno podle Ashwortha
Pøed
Po
Obr. 4: Srovnání spasticity pøed ITB a po implantaci pumpy s trvalou aplikací ITB. Použita stupnice Ashworth 1–5. Posouzení péèe o dítì pøed a po ITB Obtížnost polohování (VAS 0–10) Peèovatelské obtíže (VAS 0–10)
Obr. 5: Srovnání obtížnosti polohování dítìte a peèovatelské nároènosti, provádìné rodièi (VAS 1–10, kde 1 je nejsnadnìjší, 10 nejobtížnìjší pøedstavitelné) pøed a po implantaci pumpy s ITB. Posazování pøed a po ITB Doba sezení/den (hod)
Intenzita bolesti vsedì (VAS 0–10) Pohodlí pøi sezení (VAS 0–10)
Obr. 6: Sezení v ortopedické sedaèce – viz též obr. 2/3, bolest pøi sezení (VAS 1–10), míra nepohodlí pøi sezení (VAS 1–10) pøed a po implantaci pumpy s ITB.
95
Pùvodní práce
Tab. 2: Poèet pediatrických pacientù vybraných k neuromodulaci ITB v letech 1999–III/2006
Pùvodní práce
z nich nebyla po zavedení ITB indikována další korekèní ortopedická operace. Komplikace v souboru pacientù: U 3 pacientù se vytvoøil po operaci seromu v oblasti implantátu. Po pøiložení kompresního obvazu serom spontánnì resorboval bìhem 3–4 týdnù. Punkce k diferenciální diagnostice (serom?, likvor?) nebyla pro nebezpeèí zavleèení infekce a regresívní prùbìh provedena. U 1 pacienta (vìk 16 let, DMO) vznikla externí likvorová píštìl po 6 dnech testování pøesto, že byl použit tenký intratekální katétr Spinokath G24 firmy B. Braun s vnitøní jehlou a tunelizace katétru. Píštìl byla uzavøena opichy v podkoží v místì vstupu do páteøe. Implantace byla odložena o 4 mìsíce, probìhla bez obtíží, další prùbìh bez komplikací. U 1 pacienta (vìk 4 roky, stav po tonutí pøed 2 mìsíci, použit katétr Spinokath G24, tunelizace, antibiotické krytí cefuroximem) se 5. den testování objevily známky meningeálního dráždìni, febrilie. Intratekální katétr byl odstranìn. Kontrola likvoru prokázala meningitis, mikrobiální pùvodce nebyl nalezen. Pro výraznou progresi neztlumitelné spasticity, nereagující na myorelaxancia (Ashworth 5) a rychlý rozvoj deformit byla dítìti za 4 týdny po odeznìní meningeální symptomatologie implantována trvalá pumpa. Za další 3 týdny se u pacienta na pediatrické jednotce intenzívní péèe jiného nemocnièního zaøízení rozvinula kandidová sepse. Nejprve byl explantován centrální žilní port s nálezem kandidy. Pumpa s katétrem byly v další dobì explantovány pro podezøení z ložiskové infekce (bez lokálního nálezu v oblasti pumpy a katétru). Mikrobiologické vyšetøení explantované pumpy ani intratékálního katétru neprokázalo pøítomnost mikroorganizmù. Po vyléèení kandidové sepse nebyla pumpa (pøes pøání rodièù) znovu implantována. Vyšetøení ukázalo imunologický deficit dítìte. Diskuze Metoda neuromodulace se stále vyvíjí, modifikuje se trvale pøicházejícími novými poznatky o neuromotorické dysfunkci. Nejsou vždy jasná schémata, jak postupovat. Uvádíme hlavní problémy. Indikace ITB. Dìtští pacienti s DMO jsou posíláni k posouzení vhodnosti ITB, až když se ostatní metody (krom neuroablace) opakovanì ukáží jako málo úèinné. Zatím se nepodaøilo uvést do povìdomí pediatrù ITB jako možnost vèasné prevence vzniku nìkterých deformit (napø. kyèelního kloubu) u dìtí s neztlumitelnou spasticitou. Pøes to, že je v literatuøe ITB uplatòována èasto u dìtí s DMO, které mají nadìji na dobré funkèní zlepšení (Albright et al., 2003; Albright et al., 2006; Saltuari, 2000; Kluger et al., 2003; Lütjen, 2004; Motta, 2006) ve smyslu spontánní mobility, øeèi, edukace, jsou naši pacienti dìti s tìžkým organickým psychosyndromem (viz vlastní soubor) hlavní indikací: neztlumitelné bolestivé spazmy, velmi obtížné ošetøování, kde není vìtší socializace pro základní poškození CNS možná. Další rozšíøení indikací vyžaduje užší odbornou spolupráci s pediatry, dìtskými neurology, dìtskou rehabilitací. Nutnost testování reakce na ITB. Základní úvaha je: vstup do durálního vaku je vždy spojen s rizikem vzniku komplikací, nebezpeèí zavleèení infekce, vzniku likvorové píštìle, které oddálí implantaci. Stoupají náklady na hospitalizaci, organiza96
ce dvoudobé hospitalizace je pro rodinné pøíslušníky složitá. Riziko musí být vyváženo pøínosem testování pro základní rozhodnutí: implantovat nebo neimplantovat definitivní pumpu. Jednoznaènì je nutné testovat pacienty s neprogredující symptomatikou, u kterých je souèasnì více typù neuromotorických poruch s rùznì vyjádøeným stupnìm, takže výsledek ITB pro motoriku pacienta nemùžeme pøedpokládat. Èasto je nutné ozøejmit míru svalové síly, demaskovanou snížením nebo odstranìním spasticity. Sporné zùstává testování u dìtí v èasných fázích po hypoxickém inzultu. Albright (2006), Lütjen (2004) považují testování za zbyteènì rizikové. Stejnì tak u dìtí s již operovanou páteøí a pøi dominující tìžké spasticitì. V naší skupinì pacientù jsme bez testování implantovali trvalou pumpu 3 dìtem (2–4 mìsíce po hypoxickém inzultu), u dvou z nich ITB snížila spasticitu, usnadòuje rehabilitaci. U jednoho dítìte se dosud (po 6 mìsících) zatím nepodaøilo nastavit trvale úèinnou neuromodulaci. Pøítomnost infekce jako kontraindikace implantace. Pacienti s DMO mají èasto chronické nebo recidivující infekce dýchacích cest (trvalé aspiraèní bronchitidy) a moèového traktu. Je nutné poèítat s rezistentními kmeny mikroorganizmù, se selekèním tlakem opakované antibiotické léèby. Bez infekce není vlastnì nikdy. Zajímavý výsledek z pohledu rizika infekce uvádìjí Kolodziej et al. (2005). Srovnal èetnost infekèních komplikací u 32 implantovaných dospìlých pacientù, z nichž 11 mìlo v dobì implantace MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus) a 21 bylo bez infekèního agens. Neshledal signifikantní rozdíly v èetnosti pooperaèních infekèních komplikací. V kolonizaci pacienta MRSA nespatøuje kontraindikaci metody. U našich pacientù implantujeme systém dìtem, které nemají klinické a laboratorní známky (leukocyty, diferenciální poèet, sedimentace, CRP) akutní infekce. Deformity dítìte (fixované kontraktury, subluxace, luxace velkých kloubù, skolióza s kompresí meziobratlovych prostorù, poloha ve fixovaném opistotonu) znemožòují úèinné polohovaní k operaci. Èasto se nezlepší ani v celkové relaxaèní anestezii. Dìti mají výživné gastrostomické sondy. U malých dìtí mùže vsedì pumpa tlaèit na kraniální okraj kosti kyèelní nebo na žeberní oblouk, pùsobit bolesti, vyvolat tlakové poškození tkání. Proto není vždy možné respektovat doporuèení k implantaci intratekálního katétru a pumpy, která minimalizují vznik komplikací. Je nutné reagovat na dané anatomické podmínky a pøedpokládaný vývoj dítìte. Ne úplnì jasná je otázka výše zavedení špièky intratekálního katétru. Lze pozorovat následující vývoj: na poèátku pediatrických implantací byla z obavy pøed útlumovými komplikacemi doporuèována výše špièky katétru v horní bederní nebo v dolní hrudní páteøi, L1-L2, nebo Th11-Th12. Ve druhé polovinì 90. let se doporuèovala výše Th6-Th8 (støední hrudní poloha), která zajistí dostateèný úèinek na horních i dolních konèetinách, ale neohrozí pacientovy vitální funkce (Grabb et al., 1999). V souèasnosti je trend zavádìní špièky katétru do oblasti C4-C7, u pacientù s dominující tìžkou spasticitou/dystonií – až do výše C1-C2, ale zásadnì pod foramen magnum (Albright, 2006) (obr. 8). Zabránìní rozvoji ortopedických deformit, zvl. skoliózy a bolestivé luxace kyèle, o kterých se uvažovalo. Motta (2006) u 66 pacientù s ITB pro DMO nepozoroval snížení výskytu
BOLEST 2/2006
Pùvodní práce Obr. 8: Nativní snímky dítìte (v AP projekci a laterogram), vìk: 7 let, tìlesná hmotnost 12,3 kg, stav po intrauterinní asfyxii, DMO, spastická kvadruplegie. V klinickém obraze dominuje spastická dystonie. Pumpa je implantována v pravém hypo- a mesogastriu. Špièka i.t. katétru je zavedena do výše tìla obratle Th2.
ani závažnosti skoliózy. Vysvìtluje to multifaktoriálním podmínìním skoliózy. Povzbudivìjší výsledky pro zabránìní luxace kyèle nacházejí Krach et al. (2004) u 33 pacientù od 4 do 31 let po roce trvání ITB pro spastickou kvadruplegii. U 90 % pacientù nedošlo k progresi, u nìkterých se sledované parametry zlepšily (Krach et al., 2004). Podle ní trvalé snížení svalového tonu zpomaluje nebo zabraòuje vývoji subluxace kyèelního kloubu u nechodících pacientù. Alternativní úèinnou léèebnou metodou pro pacienty s neztlumitelnou spasticitou je selektivní zadní rhizotomie. Poutavé je srovnání neurochirurgické léèby a neuromodulace. Selektivní zadní rhizotomie je definitivní výkon. Jednorázovì sníží spasticitu pøerušením descendentních drah, oslabí segmentární aferentaci. Protože se pacientova mobilita, schopnost stát, sedìt, odvíjí od stavu reziduálních motorických funkcí, musí zde být buï dostateèná kvalita tìchto funkcí nebo se jedná pacienta, kde není perspektiva jakékoliv samostatnosti – indikací je léèení nesnesitelné spasticity a bolesti. Pacient je zbaven klonù a bolestivých spazmù. Ekonomické hodnocení ukazuje nižší a jednorázové náklady na léèbu (Tichý et al., 2004). Von Koch et al. (2001) srovnávají obì techniky a definuje indikaèní kritéria: Pro selektivní zadní rhizotomii: dìtští pacienti se spastickou diplegií, dobrými kognitivními funkcemi, dobrým pohybovým potenciálem, dostateènou svalovou silou. Zlepší se tím schopnost chùze, získají nezávislost. Tichý et al. (2004) pøipojují indikaèní kritéria: extrémní spasticita, bolestivé spazmy. Výsledek záleží na pøesnosti identifikace
BOLEST 2/2006
fila radicularia s patologickou odpovìdí a mikrochirurgické operaèní techniky. Dìtští pacienti pro ITB jsou indikování s diagnóznou spastická kvadrupledie nebo dystonie. Pacienti mají èasto výrazný somatický psychosyndrom, závažnì postižené kognitivní funkce. Reziduální svalová síla je nedostateèná, nejsou psychické ani motorické pøedpoklady k samostatnosti po odstranìní spasticity. ITB je plnì reverzibilní, lze nastavit stupeò potlaèení spasticity, ponechat pøi nedostateèné svalové síle a velkém deficitu motorických funkcí „funkèní spasticitu“ (Saltuari, 2002). Náklady jsou vyšší (implantace pumpy a další pravidelné kontroly pacienta). Obì metody mají své pøednosti, týkají se, aspoò z èásti, odlišných skupiny pacientù. Závìr Dìtských pacientù s uvedeným poškozením pøibývá i v dùsledku dalšího rozvoje moderní medicíny (perinatologie, intenzivní medicína, anesteziologie, traumatologie, postupy neodkladné resuscitace atd., ale i díky organizaci pøednemocnièní péèe). Možné následné poškození CNS se spasticitou je pro pacienta celoživotní skuteèností, se kterou bude trvale žít. Souèasný stav zdravotnictví a sociální péèe zvyšuje pravdìpodobnost, že dìti s DMO, s vývojovými neurologickými poruchami, po infekci CNS, po resuscitaci, po kraniocerebrálních poranìních dorostou do dospìlosti a velmi pravdìpodobnì pøežijí své rodièe. Péèe o jejich co nejvìtší osobní nezávislost je i z tìchto dùvodù v komplexním léèení prioritou. ITB s jasnými indikacemi, peèlivé pøípravì dìtského 97
Pùvodní práce
pacienta i rodièù, testováním v pøípadì nejasnosti, zavedením intratekálního katétru do výše horní hrudní nebo dolní krèní páteøe je v rámci komplexní rehabilitace nenahraditelnou technikou u nejvyšších stupòù spasticity u dìtí. Dlouhodobé snížení svalového tonu spojené s rehabilitací snižuje intenzitu bolesti, zlepšuje kvalitu života dítìte. Technika mùže být skuteènì využita jen v rámci komplexního centra léèení a dlouhodobé rehabilitace pacientù se spasticitou. Je souèástí spektra léèebných metod.
Koman LA, Smith BP, eds. Management of spasticity in cerebral palsy: The role of intrathecal baclofen. Data Trace Publishing Company Towson, Maryland, 2005;159. Krach LE, Kriel RL, Gilmartin RC, Swift DM, Storrs BB, Abbott R, Ward JD, Bloom KK, Brooks WH, Madsen JR, McLaughlin JF, Nadell JM. Hip status in cerebral palsy after one year of continuous intrathecal baclofen infusion. Pediatric Neurology, 2004;30:163–168. Kroin JS, Penn RD. Cerebrospinal fluid pharmacokinetics of lumbar intrathecal baclofen. In: Lakke JPWF, Delhaas EM, Rutgers AWF, editors. Parenteral drug therapy in spasticity and Parkinson´s disease. Canforth, United Kingdom: Parthenon Publishing, 1991;73–83.
Literatura Albright AL, Shultz B. Plasma baclofen levels in children receiving continuous intrathecal baclofen infusion. J.Child Neurol, 1999;14:408–409. Albright AL, Gilmartin R, Swift D, et al. Long-term intrathecal baclofen therapy for severe spasticity of cerebral origin. J. Neurosurg., 2003;98,2:291– 295. Albright AL. Review of US experience and evidence. Scientific forum for the management of paediatric spasticity, Oslo, 2006. Brunstrom JE. Clinical considerations in Cerebral Palsy and Spasticity. Journal of Child Neurology, 2001;16:10–15. Crouchman M. Principles of management of cerebral palsy. Current Paediatrics, 2000;10:167–171. Dario A, Scamoni C, Picano M, Fortini G, Cuffari S, Tomei G. The infection risk of intrathecal drug infusion pumps after multiple refill procedures. Neuromodulation, 2005;8,1:36–39. Grabb PA, Guin-Renfroe S, Meythaler JM. Midthoracic catheter tip placement for intrathecal baclofen administration in children with quadriparetic spasticity. Neurosurgery, 1999;45,4:833–837. Kaòkovský P. Dystonie. In: Rùžièka E., Roth J., Kaòkovský P, et al. Extrapyramidová onemocnìní II. Dyskinetické syndromy a onemocnìní, Praha, Galén 2002;97–146.
Lance JW. Symposium synopsis. In Feldman RG, Young RR, Koella WP, eds. Spasticity: Disorder Motor Control. Chicago: Year Book Medical, 1980; 485–494. Lütjen S. Intrathekale Baclofentherapie bei zerebraler Hypoxie, ústní sdìlení, User Group Meeting 11.-13.9.2004, Schloss Bellermont. Motta F. Intrathecale baclofen therapy and orthopaedic surgery. Scientific forum for the management of paediatric spasticity, Oslo, 20.-22. 1.2006. Müller H, Zierski J, Dralle D, et al. Pharmacokinetics of intrathecal baclofen. In: Müller H, Zierski J, Penn RD, eds Local-Spinal Therapy of Spasticity. New York, Springer- Verlag, 1998;223–226. Nielsen JB, Petersen NT, Crone C, Sinkjaer T. Stretch reflex regulation in healthy subjects and patients with spasticity. Neuromodulation, 2005;8,1: 49–57. Roeste GK. Outcomes of ITB in paediatric population. Scientific forum for the management of paediatric spasticity, Oslo, 20.-22. 1.2006. Saltuari L. Intrathecale Baclofentherapie. Indikationen. Vortrag, User Group Meeting 2002, Neuromodulation, Millenium Tower, Wien, 9. 3. 2002. Tichý M, Kraus K, Hoøínek D, Vaculík M. Selektivní zadní rhizotomie v léèbì tìžké formy spasticity u dìtské mozkové obrny. Bolest, 2004;7,1:23–26..
Kluger G, Lütjen S, Granel M, Holthausen M. Die intrathekale Baclofentherapie bei Kindern mit schwerer Spastik und/oder Dystonie: 15 Jahre Erfahrung bei 68 Patienten. Neuropaediatrie in Klinik und Praxis, 2003;2,1:18–24. Knuttson E, Lindblom U, Martensson A. Plasma and cerebrospinal fluid levels of baclofen (Lioresal) at optimal theraspeutic responses in spastic paresis. J.Neurol Sci, 1974;23:473–484. Koch von CS, Park TS, Steinbok P, Smyth M, Peacock WJ. Selective posterior rhizotomy and intrathecal baclofen for the treatment of spasticity. Pediatr Neurosurgery 2001;35:57–65. Kolodziej M, Riegel T, Celic I, et al. Is there a higher rate of infection after pump implantation in patients with MRSA? In: Congress abstracts, 7th INS World Congress, June 10-17th 2005, Rome, Italy.
98
MUDr. Radomir Èumlivski, CSc. Ortopädisches Spital Speising Speisingerstr. 109 1134 Wien Österreich Pøišlo do redakce: 10. prosince 2004 Pøijato k publikaci: 1. èervna 2006
BOLEST 2/2006
