Farmakoekonomika pro praxi: Analýza senzitivity MUDr. Michal Prokeš INFOPHARM a.s.
www.drugagency.cz PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Farmakoekonomie vždy porovnává náklady a přínosy léčebné intervence Náklady na zdravotní péči:
Lékařské výkony Léky Hospitalizace Lázně
Výsledky zdravotní péče:
1. Snížení TK, HbA1c 2. Prodloužení života 3. Vyšší kvalita života 4. Zdravý pac.=peníze
Jak přesné jsou výsledky výpočtu? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Výsledek farmakoekonomické studie Přežití
Cena 1 léčebné kůry v ČR
Roky života (viz klinická studie)
Alfin
31 000,- Kč
2,535
Betin
1 000,- Kč
2,210
30 000,- Kč
0,325
A
1,0
B
0,7
Rozdíl
0,6 B´
0,0
D
čas 0 let
C 0,5 let
Cena 1 roku zachráněného života navíc při použití Alfinu místo Betinu: 30 000 děleno 0,325 = 92 307,69 Kč F čas 6,5 let
ICER pro LYS: 92 307,69 Kč.Jak přesný výsledek jsme získali? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Jaké údaje nejsou zcela přesné 1. Průměrné přežití bude právě 3 roky? 2. Že rehospitalizace se vyskytne u 10 % pac? 3. Rozdíl účinností obou léků bude snížení mortality o 10 % za půl roku? 4. Rozdíl cen léků bude 30 tisíc? Tyto údaje jsou obsaženy v klinických studiích Nakolik jsou tato data důvěryhodná? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Nejistota a variabilita výsledků 1. Variabilita výsledků u jednotlivých pacientů klinické studie 2. Jak moc se liší nalezený výsledek od skutečnosti 3. Heterogenita podskupin pacientů – –
rozdíly věku, pohlaví,komorbidit… lze zmírnit tím, že provedeme výpočet pro podskupiny zvlášť
4. Nejistota předpokladů při sestavování základního modelu FE studie
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
průměr A
B
C D
E F
G
H
jednotliví pacienti A až H
průměr nalezený ve studii
95 % interval spolehlivosti
skutečný průměr
Provádění studie vyžaduje zručnost jako při střílení na terč
validní design studie, precizní provedení
validní design studie, studie jsou provedeny nedbale PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
designy studie mají bias, studie jsou precizně provedeny
designy studie mají bias, studie jsou provedeny nedbale
Ve skutečnosti vidíme pouze výsledek studie, nikoli terč
můžeme počkat na výsledky dalších studií
můžeme si kolem výsledku nakreslit interval 95 % spolehlivosti (nebo 99%?) PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Metaanalýzy provádí např. Cochrane Collaboration Lék A je lepší
Lék B je lepší
Každá studie má rozdílný výsledek – průměr i rozpětí 95 % intervalu spolehlivosti. Metaanalýza prokázala větší přínos léku B. Ale ne tolik, jako první studie. O kterou z uvedených studií se opírá zkoumané FE hodnocení? PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Jak se výpočet nákladové efektivity změní při změně jedné proměnné Základní případ: 92 308 Kč/rok života proměnná
cena Alfinu počet hospitalizací za rok prům. přežití pokles mortality
základní Vari- Pak 1 rok Vari- Pak rok případ anta 1 života anta 2 života levnější o dražší o: 30 000 22 000 - 24 615 Kč Kč 10 % 7% - 12 000
35 000 Kč 15 %
15 385
3 roky
4 roky
- 21 719
2 roky
41 026
10 %
15 %
- 30 769
5%
92 308
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
21 600
Jak se výpočet nákladové efektivity změní při změně jedné proměnné cena Alfinu hosp.případů/rok
levnější
levnější
dražší
22 000
35 000
-24 615
15 385
7%
15%
-12 000
21 600
4
2
-21 719
41 026
15%
5%
-30 769
92 308
prům.přežití pokles mortality
dražší
Vždy měníme jen jednu proměnnou. Dosazujeme hodnoty, které se reálně vyskytují.
Tomuto vyjádření se říká TORNADO-GRAF
Analýza senzitivity - vliv změn jednotlivých proměnných na cenu 1 roku zachráněného života; base-case: 92 308 Kč/LYS jednotlivé proměnné
proměnná
pokles mortality prům.přežití hosp.případů/rok cena Alfinu -50 000
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
0
50 000
100 000
Ukázka Tornado grafu
Resch B et al: Cost-Effectiveness of Palivizumab Against Respiratory Syncitial Viral Infection in High-Risk Children in Austria. Clinical Terapautics 2008; 30 (4): 749 - 760
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Probabilistic Sensitivity Analysis Měníme více proměnných zároveň Jak často se jednotlivé hodnoty proměnných vyskytují (jaká je pravděpodobnost, že budou právě takové)? proměnná
základní případ
rozpětí 95 %
zdroj
cena Alfinu
30 tis.Kč
20 – 35 tis.Kč ceny EU, odhad panelu expertů
počet hospit./rok
10 %
5 – 17 %
klinická studie XY
prům.přežití
3 roky
2,5 – 5
studie z reálné klinické praxe KLM
pokles mortality
10 %
2 - 15
základní studie
Těmito hodnotami „nakrmíme“ speciální PC program a provedeme analýzu „Monte Carlo“ PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Analýza Monte Carlo Speciální PC program provede stovky /tisíce výpočtů ceny 1 roku života, přičemž proměnné budou voleny náhodně v rámci zadaného rozpětí a pravděpodobnosti výskytu základní případ
náklady na léčbu A. navíc
40 000 Kč
C
30 000 Kč
A: 30/0,25 = 120 tis.Kč /LYS
C: 40/0,25 = 80 tis.Kč /LYS
A
20 000 Kč
B: 20/0,25 = 80 tis.Kč /LYS
B přínosy léčby A– roky zachráněného života navíc
0
0,25 roku
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
0,5 roku
Ukázka výsledku analýzy Monte Carlo Cena QALY: anti-TNF léčiva verzus klasické DMARDS ve V.B.
Brennan A et al: Rheumatology 2007;46: 1345-1354 PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Probabilistic sensitivity analysis Cost-effectiveness acceptability curve Kolik procent pacientů se dostane pod fiktivní práh nákladové efektivity ?
kumulativní četnost pacientů
100 %
82%
50 % základní případ
tis. Kč/ 1 rok života
0% 20
40
60
80
100
120 140 160
Interpretace: Při prahu 92 tisíc Kč/rok: 50 % pacientů splní. Při prahu 120 tisíc Kč/rok: 82 % splní, při prahu 160 tis.Kč/rok 92 % splní. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Jak moc bude křivka v ČR odlišná od křivky ve Velké Británii, Kanadě…? kumulativní četnost pacientů
100 %
?
?
50 %
tis. Kč/ 1 rok života
0% 20
40
60
80
100
120 140 160
Téměř jistě nebude identická. S jakou přesností dokážeme odchylku odhadnout..? Opět míříme na terč, jehož střed nevidíme. PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Ukázka Cost-effectiveness acceptability curve Nuijten MJ et al: Cost Effectiveness of Palivizumab for RSV Prophylaxis in High-Risk Children.
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
Závěr I.: jednocestná analýza senzitivity v ČR zcela postačuje cena Alfinu
levnější
dražší
levnější
dražší
22 000
35 000
-24 615
15 385
7%
15%
-12 000
21 600
4
2
-21 719
41 026
15%
5%
-30 769
92 308
hosp.případů/rok prům.přežití pokles mortality
Vždy měníme jen jednu proměnnou. Dosazujeme hodnoty, které se reálně vyskytují.
TORNADO-GRAF
Analýza senzitivity - vliv změn jednotlivých proměnných na cenu 1 roku zachráněného života; base-case: 92 308 Kč/LYS jednotlivé proměnné
proměnná
pokles mortality prům.přežití hosp.případů/rok cena Alfinu -50 000
PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
0
50 000
100 000
Závěr II. • Jak klinické, tak farmakoekonomické studie přináší výsledek s určitou dávkou nejistoty • Pro interpretaci je důležitý nejen výsledek, ale i znalost „rozptylu“ • I při odhadu nejistoty (rozptylu) je třeba informovat, z jakých pramenů vycházíme (studie, panel expertů…) • Věda předpokládá, že za srovnatelných podmínek pokusů dojdeme i ke srovnatelným výsledků těchto pokusů – snažme se toho docílit i ve farmakoekonomice ! PDF vytvořeno zkušební verzí pdfFactory Pro www.fineprint.cz
