Farmacologie van. Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent

Farmacologie van pijnmedicatie Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent

Pijn in de oncologie • Aantal patiënten met matige tot ernstige pijn: – Ten tijde van diagnose: 30 – 40% – Tijdens behandeling: 40 – 70% – In een vergevorderd/terminaal stadium: > 90%

• 72% van de patiënten: “medicatie werkt onvoldoende” • Oorzaak?

26/09/2009

Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten

2

26/09/2009


3

Soorten pijn • Acute pijn: gaat voorbij • Chronische pijn: blijvend – Niet maligne (perifere neuropathie, osteoarthritis) – Maligne (pijn door kanker)

26/09/2009


4

Pijn naar oorzaak • Nociceptieve pijn = pijn door weefselbeschadiging • Viscerale pijn • Somatische pijn – Cutaan – Diep-somatisch

• Neuropathische pijn = pijn door beschadiging van het zenuwstelsel 26/09/2009


5

Fysiologie van pijn • Weefselschade 1 • Transmissie

2&3

(geleiding)

• Perceptie

4

(gewaarwording + interpretatie)

• Modulatie 26/09/2009

5 Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten

6

Behandeling van pijn • Uitschakelen van de oorzaak van pijn -> chirurgie, bestraling, chemotherapie

• Gevoeligheid verlagen van de nociceptoren -> paracetamol, NSAIDs, lokale anesthetica

• Onderbreken van de nociceptieve geleiding -> lokale anesthetica

• Onderdrukken transmissie thv ruggenmerg -> opioïden

• Remming van de gewaarwording -> opioïden, narcotica

• Beïnvloeding van de verwerking -> anti-depressiva 26/09/2009


7

WHO pijnladder STAP 3: Stap 1 + sterk opioid (oa morfines) STAP 2: Stap 1 + zwak opioid (tramadol, codeine) STAP 1: paracetamol + ev. NSAIDs

als de pijn niet overgaat of erger wordt

als de pijn niet overgaat of erger wordt

pijn

± adjuvante GM * Rekening houdend met VAS-score 1/10/2009


8

Niet-opioïden: paracetamol • Werking – Thv perifere zenuwuiteinden – Beïnvloeding van prostaglandinesynthese?

• Bijwerkingen – Levertoxiciteit bij hoge doses

• Dosering – 4 x 500mg – 1g per dag

• Dafalgan®, Perdolan®, Panadol®,… • Kostprijs 26/09/2009


9

Niet-opioïden: NSAIDs • Werking – Blokkeren van prostaglandinesynthese (COX) • Anti-inflammatoir effect • Analgetisch effect • Antipyretisch effect -> door blokkeren van COX2

• Bijwerkingen – GI ulcera – Bloedingen – Nierinsufficiëntie -> door blokkeren van COX1

• Dosering – Retard preparaten

• Vb. diclofenac (Voltaren®), ibuprofen (Brufen®) 26/09/2009


10

Analgetische adjuvantia • Bij neuropathische pijn – Antidepressiva (brandende pijn): Redomex® – Anti-epileptica (schietende pijn): Tegretol®, Neurontin®, Lyrica® – Lokale anesthetica: Versatis®

• Overige: – Corticoïden (zwelling) – Sedativa (angst voor pijn) – Bisfosfonaten (botmetastasen) 26/09/2009


11

Opioïden: werking • Thv de geleiding (onderdrukken van transmissie) • Thv de gewaarwording (modulatie) Werking is afhankelijk van:

- de receptor (µ,κ,δ) - de affiniteit voor de receptor - de kracht van het opioïd - agonist/antagonist

26/09/2009


12

Opioïden: bijwerkingen • Constipatie – Binding aan µ-receptoren in darmen – >90% van de patiënten – Preventief behandelen • Laxativa • Opiaat receptor antagonisten – Targinact® (oxycodon/naloxon) – Relistor® s.c. (methylnaltrexone)

• Ademhalingsdepressie – Binding aan µ-receptoren – Patiënt is overgedoseerd – Behandelen met naloxon 26/09/2009


13

Opioïden: bijwerkingen • Misselijkheid en braken – Stimulatie van CTZ (chemoreceptor trigger zone) – Primperan®, Litican®, Haldol® • Sedatie – Binding aan κ-receptoren – Verlaag dosis van andere sedativa – Stimulantia: Rilatine® • Verwardheid – Neuroleptica, sedativa • Jeuk – Vrijstelling van histamine – Antihistaminica? => vnl. bij begin van de behandeling

26/09/2009


14

Zwakke opioïden • Codeïne – – – –

Prodrug: 1/10 wordt omgezet tot morfine via CYP2D6 Ook anti-hoestmiddel Bijwerking: constipatie Codicontin SR® of combi DafalganCodeïne®, Panacod®

• Tramadol – – – – – – – – 26/09/2009

Zwak agonist aan µ-receptor Serotonine/noradrenaline heropname remmer Metaboliet van trazodone (Trazolan®) Interactie met Zofran®? Verlaagt convulsiedrempel Max. 400mg/dag (plafondeffect) Contramal®, Tradonal®, Dolzam®, Tramium®,… Zaldiar® (combi paracetamol/tramadol) Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten

15

Partiële agonist • Buprenorfine – Hoge affiniteit voor µ-receptoren • Hogere affiniteit dan morfine • Hogere affiniteit dan antagonisten => overdosis moeilijker te behandelen • Lagere intrinsieke activiteit • Lange t ½ • Niet bij chronisch toenemende pijn • Vb. Transtec®, Temgesic SL® 26/09/2009


16

Sterke opioïden • Morfine – – – – – –

Geldt als ‘prototype’ Bindt voornamelijk aan µ- en κ-receptoren Per os: first-pass-effect => BB wisselend en sterk verminderd Dosis aanpassen aan nierfunctie Po, IV, IM, s.c., I.T., rectaal, … MorfineHCl, MS Contin®, Morphine Teva®, MS Direct®, Kapanol®, Oramorph®

• Oxycodon – – – – 26/09/2009

Agonist voor µ-,κ- en δ-receptoren Geen metabolieten Geen dosisaanpassing nodig Oxycontin® Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten

17

Sterke opioïden • Hydromorfon – – – –

Bindt voornamelijk aan µ-receptoren Geen metabolieten Geen dosisaanpassing nodig Palladone® SR en IR

• Fentanyl – Sterke selectiviteit voor µ-receptoren – IV, IM, s.c., po – Transdermaal: fentanyl is lipofiel: depot in vetweefsel (cave bij magere patiënten of bij zweten) – Durogesic®, Matrifen®

• … 26/09/2009


18

Opioïden: dosering • Onderhoudsdosis • Voorkeur per os, vertraagde vrijstelling

+ rescue (SOS) dosis voor doorbraakpijn = 1/6 tot 1/10 van de totale dagelijkse dosis • Berekenen via omrekeningstabellen voorbeeld

26/09/2009

Morfine po

Morfine IV/sc

Oxycodon po

Fentanyl TD

mg/24u

mg/24u

mg/24u

µg/u

60

20

30

25

120

40

60

50

180

60

90

75

240

80

120

100


19

In ontwikkeling • Onder andere – Minder verslavende opioïden – Zeer snelwerkende krachtige opioïden voor doorbraakpijn – Ter hoogte van de perifere zenuwuiteinden: • • • • 26/09/2009

Purinerge P2X-P2Y receptor antagonisten TRPV1 (vanilloïd receptor) antagonisten TRPA1-antagonisten Anti-NGF antilichamen Symposium - Samen tegen Pijn - Pijnpunten

20

Oefening 1 Mevr. LB, 46 j., patiënte met borstkanker en botmeta’s, via spoedopname opgenomen wegens ernstige rugpijn (score 8/10), dehydratatie en constipatie. Huidige pijnmedicatie: Contramal Retard 100mg 2xdaags, Zaldiar SOS (gem. neemt ze 4 à 5 co/dag) Medicatie gewijzigd op spoed: Perfusalgan 4xdaags IV, Morfine 20mg in glucose 1L over 24u 1. Bespreek de thuismedicatie van mevr. LB. Kreeg ze de geschikte pijnbehandeling - SOS medicatie? 2. Bespreek de medicatie die ze kreeg op de spoedopname. Keuze van de geneesmiddelen? Dosis? Toedieningswijze? 3. Wat is de oorzaak van de constipatie? Wat zou een goed laxatief zijn? 26/09/2009


21

Oefening 1: mogelijke oplossing 1.

WHO Stap 2 = Paracetamol 4x1g/dag + ev. NSAID (botmeta’s) + zwak opioid * Zaldiar (paracetamol/tramadol): paracetamol dosis te laag (325mg) paracetamol niet als SOS geven * +NSAID? * Zaldiar: - Tramadol dosis als SOS: OK, maar beter monopreparaat geven

2.

WHO Stap 3 = Paracetamol 4x1g/dag + ev. NSAID + sterk opioid * Perfusalgan 4x1g = OK, maar naar per os overschakelen van zodra mogelijk is * + NSAID? * Morfine 20mg/24u: voldoende? Contramal: tramadol 100mg 2xd = 200mg Zaldiar: tramadol 37.5 mg x 5 = 188 mg Totale dosis/24u: 388mg tramadol ~ +/- 90mg morfine po ~ +/- 30mg morfine IV => patiënt is ondergedoseerd (+ VAS 8/10!) SOS dosis? Niet voorgeschreven 1/6 van 30mg morfine IV = ½ amp. morfine 10mg s.c. -> morfine omschakelen naar per os van zodra mogelijk is

3.

Osmotisch laxans te verkiezen: lactulose of Movicol® + ev. contactlaxatief (Dulcolax, Laxoberon) Geen vezels of zwelmiddelen, werken pas bij veel vochtinname

26/09/2009


22

Oefening 2 Dhr. FG, 76j, neemt Tradonal Retard 150mg 2xdaags. Daarnaast neemt hij 4xdaags 10 dr. Dolzam extra vóór de verzorging of zo nodig. Pijnstilling is onvoldoende. Dhr. FG wordt op orale morfine gezet, en Dafalgan Codeine 4xdaags. 1. Welke dosis dient dhr. FG te krijgen? Is de dosis Tradonal verhogen een alternatief? 2. Waarom is DafalganCodeine geen goede optie? Na enkele dagen is pijn onder controle, maar dhr. FG is suf, en men twijfelt aan zijn therapietrouw. Arts verkiest om hem op Durogesic te zetten. 3.

Welke dosis dient de arts voor te schrijven? Waarom naar Durogesic? Wanneer de pleister kleven en de morfine stoppen? Welke SOS medicatie te gebruiken en hoeveel?

26/09/2009


23

Oefening 2: mogelijke oplossing 1.

Tradonal 150mg 2xd = 300mg tramadol Dolzam 4x10dr = 4x50mg = 200mg tramadol totale dagdosis tramadol 500mg Dosis Tradonal niet verhogen (plafondeffect!) ~ 75-150mg morfine po ~ MS Contin 60mg 2xd SOS: 1/6 van totale dagdosis = 20mg morfine po = 2co MS Direct 10mg per keer

2.

Dafalgan Codeïne: bevat 500mg paracetamol en 30 mg codeïne) Codeïne is zwak opiaat => weinig zin. Beter Dafalgan 4 x 1g

3.

Dosis Durogesic: totale morfine dagdosis 120mg opiaatrotatie omwille van bijwerking: 75% van 120mg = 90mg ~ Durogesic 25µg/h Mogelijk schema: Dag 1: MS Contin 60mg 2xd Dag 2: Durogesic 25µg/h + MS Contin 30mg 2xd Dag 3: enkel Durogesic 25µg/h SOS: MS Direct 2 co

26/09/2009


24

Conclusie • • • •

Behandelen volgens WHO ladder Voorkeur voor orale toediening Klokvast geven Retard preparaten(voor continue pijn) altijd in combinatie met snelwerkende preparaten (doorbraakpijn) • SOS medicatie bij doorbraakpijn: 1/6 tot 1/10 van de totale dagelijkse dosis • Laxativa preventief starten bij start opioïden • Gebruik de omrekeningstabellen: omrekenen naar morfine equivalente doses 26/09/2009


25

Farmacologie van. Tine Hendrickx, apotheker AZ Sint-Lucas Gent

Recommend Documents