Hart & nieren: farmacologie & farmacotherapie

Hart & nieren: farmacologie & farmacotherapie

Bijscholing Farmacologie voor Verpleegkundig Specialisten en Physician Assistants Erasmus MC 31 januari 2013

Dr. Marieke Dijkgraaf-ten Bolscher, farmacochemicus

Programma 17.00 uur ontvangst met broodje 17.30 uur start deel I 19.00 uur pauze 19.15 – 20.45 uur deel II 20.45 uur evaluatie en einde

1

Leerdoelen

Deel I Bloeddrukregulatie Hypertensie & medicamenteuze behandelmogelijkheden

2

Bloeddrukregulatie Casus Sam Smart: cardiovasculaire disregulatie

Casus: 60 jarige Sam Smart De directeur van een Europese onderneming, Sam Smart is 60 jaar oud. Hij heeft een stressvolle baan, hij reist veel. Hij is een bourgondisch type. Zijn gewicht neemt met het jaar toe. Zijn vrouw probeert hem te helpen af te vallen, door lichte maaltijden te bereiden. Hij eet echter regelmatig buiten de deur zodat al haar inspanningen weinig soelaas bieden. Sam voelt zich prima, uitgezonderd de sporadisch voorkomende milde astma-aanvallen na een longontsteking. Dit kan goed behandeld worden met de inhalatie van een beta-2-agonist (β2 agonist). Onlangs heeft Sam zijn jaarlijkse controle gemist door een uitgelopen zakenreis. Bij de meest recente controle (2 jaar geleden) was Sam’s BD iets te hoog, namelijk 145/93 mmHg. Sam werd geadviseerd zijn levensstijl aan te passen om zijn BD te verlagen. De zelfcontrole (zelfdiscipline) van Sam is nooit echt goed geweest; hoewel hij geprobeerd heeft minder te eten en te drinken voor een tijd, is hij snel weer in het oude patroon teruggevallen.

3

Na het uitwerken van de casus van Sam:  bent u op de hoogte van de mechanismen die de bloeddruk controleren (bloeddrukregulatie) alsmede de ideale bloeddruk voor volwassenen;  kunt u het werkingsmechanisme van de diverse antihypertensiva uitleggen;  weet u uit te leggen hoe antihypertensiva in sommige gevallen kunnen leiden tot orthostatische hypotensie;  bent u op de hoogte van factoren (oa lifestyle) die de BD beïnvloeden.

Wanneer behandelen? Vraag 1: A. Wat is de normaalwaarde voor Sam’s bloeddruk (leeftijd en geslacht meenemend)? B. Welke mechanismen zorgen voor de regulatie van de bloeddruk zodat deze binnen de normale range valt? Antwoord 1A: De normale range voor de BD voor mensen ouder dan 18 jaar is 120-140 mm Hg systolisch en 75-80 mmHg diastolisch. Bekend is dat de BD toeneemt met de leeftijd. Gewicht varieert per individu, en de BD binnen het individu varieert normaal gesproken gedurende de dag (24 uur). De BD voor hypertensieve patiënten moet naar target, omdat HT geassocieerd wordt met een toegenomen risico op HF, vasculaire- en nierziekte en beroerte. De BD van Sam 2 jaar geleden was hoger dan normaal, maar zou verlaagd kunnen worden door het wijzigen van de leefstijl, zoals afname gewicht, bewegen en beperking zoutinname. Nu is hij in gewicht toegenomen en zijn BD is hoger dan 2 jaar geleden.

4

Meten van de bloeddruk in de dagelijkse praktijk Spreekkamermeting (streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg, 80+ 150-160 mmHg) Gemeten door een arts, verpleegkundige of praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk of in het ziekenhuis. Spreekkamermeting wordt gebruikt voor risicoschatting. Thuismeting (protocollair, streefwaarde SBD ≤ 135 mmHg) Door de patiënt zelf thuis. Geen wittejasseneffect. Gemiddelde bloeddruk wordt beter benaderd. Ambulante bloeddrukmeting (streefwaarde SBD ≤ 130 mmHg) Automatische herhaaldelijke metingen (bijvoorbeeld elk half uur) over een bepaalde periode (bijvoorbeeld 24 uur) buiten kliniek of huisartsenpraktijk. Patiënt moet dagboek bijhouden. Indicaties: • Alternatief voor thuismeting • therapieresistentie • verdenking hypotensieve episodes (vooral ouderen en diabeten) De bloeddruk, gemeten in de spreekkamer, is gemiddeld 10/7 mmHg hoger dan bij gestandaardiseerd meten. Spreekkamermetingen zijn gemiddeld ook hoger dan de gemiddelden van ambulante en thuismetingen. http://www.fto.nu/onderwerpen/cvrm-hypertensie?documentsoort=Presentaties

Risicoprofiel Het risicoprofiel is een overzicht van voor HVZ relevante risicofactoren: Anamnese • leeftijd • geslacht • roken (pakjaren) • familieanamnese (vader, moeder, broer of zus met HVZ voor het 65e levensjaar) • voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout) • alcoholgebruik • lichamelijke activiteit Lichamelijk onderzoek • systolische bloeddruk • body mass index en middelomtrek Laboratorium • lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden) • glucosegehalte • nierfunctie: creatinine, eGFR

Riscoprofiel opstellen bij: 1. Patiënten met HVZ , DM2 of RA patiënten met een doorgemaakte HVZ, diabetes mellitus type 2 of reumatoïde artritis 2. Patiënten zonder HVZ, DM2 of RA •SBD > 140 mmHg •TC > 6,5 mmol/l • rokers ≥ 50 jaar •antihypertensiva- of statinegebruik •belaste familieanamnese HVZ •chronische nierschade: < 65 jaar: eGFR < 60; ≥ 65 jaar: eGFR < 45 en/of (micro)albuminurie) Klachten, overgewicht, (post)menopauze en verzoek van de patiënt kunnen ook reden zijn om een risicoprofiel te maken.

Voor de risicoschatting worden gebruikt leeftijd, geslacht, roken, systolische bloeddruk en totaal cholesterol/HDL-cholesterol-ratio (TC/HDL-ratio).

5

Risicoschatting met risicotabel Groen: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). • Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. • Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd.

Risicotabel

Geel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% - 20% (matig risico). • Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. • Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren Rood: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ ≥ 20% (hoog risico). • Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. • Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd als de SBD > 140 mmHg of het LDL > 2,5 mmol/l.

Het risico van patiënten met DM of RA kan worden geschat door bij de actuele leeftijd van de patiënt 15 jaar op te tellen.

Bron illustratie: H&W - M84 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening) http://www.henw.org/archief/volledig/id4830m84nhg-standaard-cardiovasculairrisicomanagement-eersteherziening.html#risicoschattingmetbehulpvanrisi cotabel

Risicoschatting met behulp van risicotabel 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ voor patiënten zonder HVZ

Bron illustratie: H&W - M84 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening) http://www.henw.org/archief/volledig/id4830-m84nhg-standaard-cardiovasculair-risicomanagement-eersteherziening.html#risicoschattingmetbehulpvanrisicotabel

6

Laboratoriumonderzoek CVRM Risicoschatting • TC, HDL, LDL (nuchter), Triglyceriden (nuchter), TC/HDL-ratio • Glucose • Serumcreatinine - eGFR (MDRD) Controle hypertensie • Serumcreatinine • Serumkalium • Microalbumine (urine) TC/HDL-ratio wordt gebruikt voor de risicoschatting. De LDL-concentratie wordt gebruikt voor de monitoring van het effect van behandeling. Tijdstip van afnemen is niet relevant voor het creatininegehalte. Voor start behandeling wegens verhoogde bloeddruk serumkaliumgehalte bepalen. Bij verdenking op eindorgaanschade (nierfunctieverlies of linkerventrikelhypertrofie) kan de urine onderzocht worden op microalbuminurie (en een ECG gemaakt worden). Bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of ARB’s serumkalium- en serumcreatininegehalte jaarlijks controleren.

70-plussers en jongere personen (< 50 jaar) De risicotabel is niet van toepassing voor personen ouder dan 70 jaar

Personen jonger dan 50 jaar •

Bij personen < 50 jaar met een zodanig risicoprofiel dat deze daardoor ten opzichte van leeftijdsgenoten een verhoogd relatief risico heeft, dient aanpassing van leefstijl te worden geadviseerd.

•

Indien de clustering van risico(verhogende)factoren èn een SBD > 160 mmHg persisteert ondanks leefstijlaanpassing, kan worden overwogen om na verloop van tijd al op jongere leeftijd te starten met medicamenteuze behandeling.

Aanbevelingen Hypertensieve patiënten > 70 jaar, SBD > 140 mmHg: • Leefstijlmaatregelen • Onvoldoende effect: antihypertensiva Hypertensieve patiënten > 80 jaar, SBD > 160 mmHg: • Hogere streefwaarden aanhouden • Leefstijlmaatregelen • Onvoldoende effect: antihypertensiva

7

Mechanismen bloeddrukregulatie Vraag 1B casus Sam Smart Welke mechanismen zorgen voor de regulatie van de bloeddruk zodat deze binnen de normale range valt?

Bloeddruk Resultaat van

Gereguleerd door

 pompfunctie van het hart (hartminuutvolume = cardiac output)  Perifere weerstand van de vaten  Circulerend volume

 Autonome zenuwstelsel  Renine-Angiotensine-AldosteronSysteem  Locale processen in bloedvaten en de nieren Bloeddruk = cardiac output * weerstand (perifeer)

8

Het autonome zenuwstelsel

Overdracht van prikkels in het AZS: even opfrissen – de neurotransmitters Neurotransmitters zijn nodig voor prikkeloverdracht in AZS: Secretieplaats

Receptoren

Noradrenaline

Sympathische zenuw uiteinden

Beta1, alfa1, en alfa2-receptoren

Adrenaline

Bijniermerg

Alle alfa- en beta-receptoren

Acetylcholine

Parasympathische neuronen

Acetylcholine-receptoren

9

http://cmbi.bjmu.edu.cn/hyperbook/ch02/ch02-13.htm

Het autonome zenuwstelsel • Reguleert de circulatie voortdurend door continu de toestand van het lichaam en de omgeving na te gaan en hierop passend te reageren. • Deze functie wordt door het vasomotoire centrum in de hersenstam vervuld dat in contact staat met allerlei sensoren in het lichaam;  die het vasomotor-centrum via afferente zenuwen (zenuwbanen naar de hersenen toe) continu feedback leveren  het vasomotor-centrum verwerkt deze informatie en brengt een reactie op gang door signalen naar het autonome zenuwstelsel te sturen  op haar beurt worden de effectorganen zoals het hart of de gladde spieren in de wand van de bloedvaten gestimuleerd (activatie)of juist remt (inhibitie). Baroreceptoren (bevinden zich in de aorta en door het arteriële vaatsysteem). Deze sensoren zijn zeer gevoelig voor de uitrekking die ontstaat als de bloeddruk toeneemt of afneemt. Als de baroreceptoren een verhoogde uitrekking waarnemen zullen zij dit aan het vasomotor-centrum melden, waardoor de sympathische activiteit zal verminderen zodat de bloeddruk zal dalen.

10

Baroreceptoren: corrigeren van schommelingen in bloeddruk (BD) (dus korte termijn) • wanneer het lichaam van positie verandert, detecteren de baroreceptoren de verandering in BD; • veroorzaakt een reactie via het cardiovasculaire centrum in de medulla, waardoor de BD weer wordt gecorrigeerd naar het originele niveau.  In een hypertensieve patiënt werkt het baroreceptor reflex nog wel, maar past zich aan (aan de verhoogde BD). Dus beginpunt is aangepast op een hoger niveau.

11

Controle bloeddruk op de langere termijn Bij de controle van de BD op de langere termijn (weken tot maanden) zijn 1) de nieren en 2) het renine-angiotensinealdosteron systeem (RAAS) betrokken

Regulatie van het circulerend volume door: 1) de nieren (controle BD op de langere termijn)

De nieren De ureteren

De blaas

12

De nier: functies  Regulatie bloedvolume  Natrium, kalium en water huishouding  Hormoon productie: renine (belangrijke regulator van bloeddruk) • Renine-angiotensine-aldosteron systeem  Uitscheiding (diurese) metabole afvalstoffen (ureum en creatinine)  Uitscheiding van lichaamsvreemde stoffen  Nier is afhankelijk van een constante hoge bloeddruk voor een goede werking

Regulatie van het circulerend volume door de nieren - anatomie van nier en nefron 1= 2= 3= 4= 5= 6= 7=

nefron kapsel van Bowman glomerulus proximale tubulus lis van Henle distale tubulus verzamelbuisje http://www.tijdschriftpra ktijkondersteuning.nl/arc hief/volledig/id299-depraktijkondersteuner-endiuretica.html

4

2 3 6

7 5

1

13

Functies van het nefron  Filtratie van water, natrium, kalium • glomerulus – kapsel van Bowman

 Reabsorptie • Lis van Henle

 Secretie • Verzamelbuisjes (nierbekken)

Wat doen de nieren als de bloeddruk te hoog is? A. natrium en water in de urine uitscheiden. B. natrium reabsorberen en water vasthouden.

A. natrium en water in de urine uitscheiden. Als het bloedvolume en de bloeddruk te hoog zijn, zullen de nieren meer natrium en daarmee ook meer water met de urine uitscheiden. Als het volume en de druk te laag zijn, zullen de nieren natrium reabsorberen en daarmee juist water vasthouden, zodat de urineproductie zal verminderen.

14

Controle bloeddruk op de langere termijn door: 2) het renine-angiotensine-aldosteron systeem (RAAS)

RAAS: bloeddrukregulatie • Als de bloeddruk daalt, zal de doorbloeding door de nieren afnemen. • Op de plaats waar de arteriolen het bloed naar de glomerulus voeren, bevinden zich gespecialiseerde cellen die het juxtaglomerulaire (betekent: dichtbij glomerulus) apparaat vormen.  Deze juxtaglomerulaire cellen reageren op een verminderde nierbloeding door het enzym renine in de bloedstroom af te scheiden.

• Renine speelt een cruciale rol bij de vorming van een hormoon dat de bloeddruk kan doen stijgen, het angiotensine II.

• Niet alleen zijn de juxtaglomerulaire cellen gevoelig voor bloeddruk veranderingen, zij hebben ook adrenerge bètareceptoren waardoor zij bij sympathische activiteit meer renine zullen afgeven.

15

http://coo.lumc.nl/TRC

Vraag 2: Beïnvloedt stress de BD? Hoe kan Sam zijn stressniveau reduceren? Stoppen met roken

Voldoende bewegen

Goede voeding

Optimaliseren gewicht

Volgens richtlijnen ‘Goede Voeding’. afvallen bij BMI > 25

Vermindert risico HVZ op alle leeftijden. Effect al in eerste 2 tot 3 jaar. Rookgedrag regelmatig bespreken met patiënt.

Stress

Bespreek met de patiënt dat stressfactoren het risico op HVZ kunnen vergroten.

Bij voorkeur ten minste 5 dagen per week 30 minuten per dag matige inspanning zoals stevig wandelen, fietsen, zwemmen, tuinieren etc. Verrichten van zware inspanning is nauwelijks of niet effectiever dan matige inspanning.

Alcohol

• Ideaal is BMI ≤ 25 kg/bij personen tot 70 jaar. Bij ouderen is een BMI ≤ 30 kg/m2 acceptabel. • Gewichtsreductie van 3% tot 9% kan de bloeddruk met 3 mmHg laten dalen.

vrouwen maximaal twee glazen per dag, mannen maximaal drie glazen per dag.

16

Onderdeel hypertensie & medicamenteuze behandelmogelijkheden

Definitie hypertensie De medische term voor hoge bloeddruk is 'hypertensie'. Hyper betekent 'in zeer sterke mate' en tensie betekent 'druk'. In Nederland wonen >16 miljoen mensen en het aantal mensen waarvan bekend is dat zij hypertensie hebben loopt naar het miljoen.

17

Diagnose hypertensie In het algemeen geldt dat de diagnose hypertensie gebaseerd moet zijn op meerdere bloeddrukmetingen op meerdere dagen. Meet de bloeddruk twee maal in een consult en bereken het gemiddelde. Indien SBD ≥ 140 mmHg herhaal de metingen na minimaal 24 uur. Meet tijdens het eerste consult aan beide armen en in het vervolg aan de arm met de hoogste waarde. Ga uit van het gemiddelde van twee metingen tijdens laatste consult. Een systolische bloeddruk van ≥ 140 mmHg geldt als risicofactor. Stel bij de diagnose hypertensie een volledig risicoprofiel op.

Bij SBD > 180 mmHg is een snelle analyse gewenst en is de drempel voor medicamenteuze behandeling laag.

Vraag 3: Wanneer de BD blijft stijgen en niet wordt behandeld, welke bijwerkingen (inclusief orgaanschade) kunnen dan optreden?

Blijvende hypertensie beschadigt de binnenkant van de bloedvaten. Dit leidt tot het disfunctioneren van weefsels/organen (bv nieren, hart, ogen, hersenen). Beschadigingen van het hart kunnen leiden tot: Hypertrofie CHD Angina CHF (of acuut hartfalen)

18

Medicamenteuze behandeling Wanneer gaan we hypertensie behandelen en welk middel is geïndiceerd?

Behandeling van hypertensie gaat primair om het reduceren van cardiovasculaire events!!!

Wanneer welk middel bij welke patiënt?

19

Het verlagen van de bloeddruk

- De aangrijpingspunten voor de diverse farmaca -

Vraag 4: Het is gebruikelijk om bij de behandeling van HT te starten met een thiazide diureticum.  Wat is het werkingsmechanisme van een diureticum?  Wat is het werkings mechanisme van een bètablokker?  Wat is het werkingsmechanisme van een calciumantagonist?

20

Plaspillen (diuretica) Thiazidediuretica remmen de actieve natrium resorptie in de distale tubulus, zodat er meer natrium via de urine het lichaam verlaat.

http://www.cvpharmacology.co m/diuretic/diuretics.htm

21

Bijwerkingen diuretica Kaliumverlies: - diuretica bevorderen de zoutuitscheiding -> kans op hypokaliëmie. - bij een lage dosering, af en toe de kaliumspiegel van het bloed controleren (zeker van belang bij patiënten met digoxine, omdat bij hen de kans op bijwerkingen als gevolg van een te lage kaliumspiegel groter is). Het risico op een te lage kaliumspiegel is echter, zeker bij de gebruikelijke lage diureticadoseringen, klein Bloedsuikerverhoging: - de bij hypertensie gebruikte diuretica kunnen soms een lichte verhoging van het bloedsuikergehalte veroorzaken. - bij de gebruikelijke lage doseringen is dit risico echter te verwaarlozen. - Alleen bij mensen met (aanleg voor) suikerziekte is dit een reden om bij voorkeur een ander bloeddrukverlagend middel te gebruiken, bijvoorbeeld een ACE-remmer, AII-antagonist, een alfablokker of een selectief centraal werkend middel.

Het meeste kalium in het lichaam bevindt zich in de cellen. Kalium is nodig voor de normale werking van cellen, zenuwen en spieren. De kaliumspiegel in het bloed moet binnen nauwe grenzen worden gehouden. Een te hoge of te lage kaliumspiegel kan ernstige gevolgen hebben, zoals hartritmestoornissen of zelfs hartstilstand. Het in de cellen opgeslagen kalium kan door het lichaam worden gebruikt om de kaliumspiegel constant te houden. Een lichte daling van de kaliumspiegel veroorzaakt gewoonlijk geen symptomen. Een sterkere daling kan leiden tot spierzwakte, spiercontracties en zelfs verlamming. Er kunnen hartritmestoornissen ontstaan, vooral bij mensen met een hartaandoening. Bij mensen die het geneesmiddel digoxine gebruiken, is zelfs lichte hypokaliëmie gevaarlijk. Daarom is de combinatie digoxine en bepaalde diuretica zo gevaarlijk. De diagnose wordt gesteld door het vaststellen van een lage kaliumspiegel.

http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec12/ch155/ch155i.html

22

Bijwerkingen diuretica Urinezuurverhoging: - urinezuur is een normaal in het bloed aanwezig afbraakproduct van de eiwitstofwisseling. - bij een stoornis in de eiwitstofwisseling kan een te hoog urinezuurgehalte in het bloed ontstaan, waarbij er zich pijnlijke urinezuurkristallen in de gewrichten afzetten  jicht De soms optredende lichte urinezuurverhoging bij het gebruik van diuretica is voor mensen zonder jicht geen reden tot ongerustheid. Cholesterolverhoging: - Bij hoge doseringen diuretica zijn bij kortdurend gebruik soms lichte verhogingen van het cholesterolgehalte. - Bij langdurig gebruik van lage doseringen, zoals bij de behandeling van hypertensie, zijn deze verhogingen echter niet of in een slechts geringe omvang waargenomen, zodat diuretica veilig gebruikt kunnen worden.

Diuretica bij hypertensie Thiazidediuretica en verwante verbindingen chloortalidon

Chloortalidon

chloorthiazide

Chloorthiazide

hydrochloorthiazide

Hydrochloorthiazide

indapamide

Indapamide

Lisdiuretica bumetanide

Burinex

furosemide

Lasiletten, Lasix

Kaliumsparende combinatiepreparaten hydrochloorthiazide/amiloride

Amiloride-Hydrochloorthiazide

triamtereen/epitizide

Triamtereen-Epitizide

triamtereen/hydrochloorthiazide

Dytenzide Zie het Farmacotherapeutisch Kompas voor bijwerkingen,interacties en contra-indicaties

23

Bètablokkers

Bètablokkers werken via de verschillende receptoren op hart, nier, longen en vaten.

http://cmbi.bjmu.edu.cn/hyperbook/ch02/ch02-13.htm

24

Beta-blokkers • Bètablokkers (of bètareceptor-blokkerende stoffen) vormen een groep van geneesmiddelen in de hematologie en cardiologie. • Ze hebben anti-ischemische, anti-aritmische en antihypertensieve eigenschappen. Dat wil zeggen dat ze een gunstig effect hebben op de doorbloeding, respectievelijk hartritmestoornissen en hoge bloeddruk.

[email protected]

Bètablokkers kunnen worden ingedeeld op basis van het type bètareceptor waarop ze aangrijpen en hun hetzij lipofiele, hetzij hydrofiele eigenschappen. Deze verschillende eigenschappen zijn van belang voor de werkzaamheid van een bepaald middel en zijn bijwerkingen. Lipofiele bètablokkers (metoprolol, propranolol) kunnen zich in het lichaam ophopen bij patiënten met een slechte leverdoorbloeding. Dit kan het geval zijn bij ouderen en indien er sprake is van hartfalen of levercirrose. Deze middelen komen makkelijk in de hersenen, en kunnen aanleiding geven tot centrale effecten. Door hun langere halveringstijd, kunnen sommige eenmaal daags worden gegeven (nadolol, atenolol).

Hydrofiele bètablokkers (atenolol) vertonen geen interactie met door de lever gemetaboliseerde middelen. De halveringstijd (“werkingsduur”) is verlengd bij ouderen en in geval van nierfalen.

[email protected]

25

Wanneer worden deze middelen voorgeschreven? • [hoge bloeddruk (N.B.: de behandeling van hoge bloeddruk met alleen een bètablokker is achterhaald) • na een hartinfarct (per infuus) • ter preventie van een hartinfarct, na een eerder doorgemaakt hartinfarct • bij stabiele en niet-stabiele angina pectoris • bij hartfalen zonder contra-indicaties (bisoprolol, carvedilol en metoprolol) • bij aritmieen • ter preventie van een hartstilstand • ter beheersing van de bloeddruk bij bepaalde chirurgische ingrepen • Bètablokkers worden ook voorgeschreven bij essentiële tremor (propranolol). Men gebruikt ze soms ook in bepaalde nerveuze situaties (rijexamen). Ze maskeren een aantal ongemakkelijke lichamelijke uitingen van spanning (versnelde hartslag, trillen).

[email protected]

Werking betablokkers • Geselecteerde effecten van blokkade van alfa –en bètareceptorblokkade. – Alfa1: ontspanning/verwijding van bloedvaten – Bèta1: hartritme vertraagt en de kracht waarmee het hart samentrekt neemt af – Bèta2: vernauwing van bloedvaten, vernauwing van de luchtwegen, gaat tremor tegen

[email protected]

26

Adrenerge Receptor Systeem Samenvatting

http://courses.washington.edu/chat 543/cvans/popups/adrrecs.html

Eigenschappen bètablokkers

http://www.fk.cvz.nl/

27

Werking bètablokkers: bloeddrukverlaging • •

•

•

verminderde activiteit van het hart wegens verminderde renine afgifte wordt de productie van angiotensine II (een stof die bijdraagt tot hoge bloeddruk) verminderd door bèta1blokkade blokkade van presynaptische alfareceptoren, die nu niet meer het bloeddrukverhogende noradrenaline uit sympathische zenuwuiteinden vrijzetten afname van activiteit in de hersenen die bijdraagt aan verlaagde bloeddruk

[email protected]

Bijwerkingen bètablokkers • • • • •

Moeheid Duizeligheid koude extremiteiten Potentiestoornissen Bij patiënten met chronisch obstructief longlijden kunnen ze dyspneu en provocatie van een astma veroorzaken

Bètablokkers lijken in het bijzonder geïndiceerd bij hypertensieve patiënten met cardiovasculair lijden, zoals angina pectoris of na het doormaken van een myocardinfarct en als additionele therapie bij patiënten met stabiel hartfalen.

28

Calciumantagonisten • remmen de calciuminstroom in de cel – calcium is nodig voor de contractie van de spieren; – voor de contractie van gladde spiercellen is een instroom van calciumcellen uit het sarcoplasmatisch reticulum nodig

 Blokkade van calciumkanaal • Spierkracht hart  • Contractie vat  • Vasodilatatie (vaatverwijding)

Calciumantagonisten: bijwerkingen  hoofdpijn, blozen en duizeligheid als gevolg van de vaatverwijdende werking.  Hypotensie, hartkloppingen, gastro-intestinale klachten en oedeem in de enkel  Verapamil heeft obstipatie als specifieke bijwerking

29

Calciumantagonisten bij hypertensie Dihydropyridinen amlodipine

Norvasc

barnidipine

Cyress

felodipine

Plendil

isradipine

Lomir

lacidipine

Motens

lercanidipine

Lerdip

nicardipine

Cardene

nifedipine

Adalat

nisoldipine

Nimotop

nitrendipine

Baypress

Benzothiazepine diltiazem

Tildiem (CR, XR)

Fenylalkylamine verapamil

Isoptin

Zie het Farmacotherapeutisch Kompas voor bijwerkingen,interacties en contra-indicaties

Vervolg casus Sam Smart (deel II) Nu heeft Sam wel tijd voor zijn jaarlijkse controle. Hij arriveerde te laat en was zeer gehaast. Hij heeft zwaar en vet geluncht, waarbij hij tevens een fles wijn heeft genuttigd. De arts controleert de BD en gewicht van Sam. Bloed- en urinemonsters worden naar het lab gestuurd voor analyse. Sam weegt nu 99 kg; zijn urine lijkt normaal. Plasma cholesterol is hoog, namelijk 6.5 mmol/L (ideale waarde < 5 mmol/L). Eerste BD-meting is 168/115 mmHg. Tweede meting verricht na een rustpauze (zittend) van 15 minuten is de BD gezakt naar 150/108 mmHg. De BD is duidelijk verhoogd t.o.v. de vorige controle (2 jaar geleden). De arts schrijft Sam een ACE-remmer, captopril, voor. Na een paar weken verschijnt Sam op het spreekuur met keelklachten en een droge hoest, wat zijn dagelijks functioneren bijzonder hindert. De arts herkent de klacht: hoest is soms een bijwerking van ACE-remmers. Ze schrijft in plaats van een ACEremmer een ARB voor, valsartan. Valsartan wordt door Sam goed verdragen. Zijn BD zakt naar 143/87 mmHg.

30

Vraag 5: Leg uit waarom herhaalde BD-metingen nodig zijn. Welke factoren dragen bij aan het verschil tussen de beide metingen bij Sam? De bloeddruk schommelt gedurende de dag, afhankelijk van iemands activiteit en/of gesteldheid en het tijdstip van de dag. Wanneer een patiënt gehaast en/of met zorgen komt en de BD wordt bepaald, dan is deze hoger dan normaal. Even een paar minuten wachten met het meten van de BD is raadzaam. Het is gebruikelijk om een herhaalde meting te doen verspreid over meerdere visites voordat gestart wordt met een antihypertensivum. In Sam’s situatie hebben we te maken met een gehaaste man, waardoor de activiteit van het sympathische zenuwstelsel kan zijn toegenomen resulterend in een verhoogde cardiac output en BD.

Vraag 6. weten we het nog? Leg het renine-angiotensine-aldosteron systeem uit en de relatie met betrekking tot de bloeddrukregulatie. Het RAAS is betrokken bij de lange termijn regulatie van de water/zouthuishouding en BD. In het geval van stimulatie van de β1-receptor op juxtaglomerulaire cellen, door daling van de BD of natrium depletie wordt het enzym renine afgegeven. Renine zet angiotensinogeen om in angiotenine I, waarna vervolgens het ACE angiotensine I omzet in angiotensine II (een potente vaatvernauwer, vasoconstrictor peptide). Angiotensine (I en II ?) zorgt voor: -Afgifte van de steroid aldosteron (adrenal cortex= bijnierschors)  houdt zout vast  natrium en water worden geresorbeerd door de nieren wat resulteert in een toename van het bloedvolume en daarmee de BD.

31

ACE-remmers

De anti-hypertensieve werking van ACE-remmers berust op: •

vasodilatatie, en daarmee verlaging van pre- en afterload;

•

groeiremming, en daarmee afname van vasculaire en myocardiale hypertrofie;

•

afname van de water- en zoutretentie door het remmen van de aldosteron productie

Bijwerkingen ACE-remmers • droge prikkelhoest (treedt op bij zo’n 5 -20% van de patiënten) • levensbedreigend angioneurotisch oedeem (zo’n 0,1% van de patiënten) • Smaakstoornissen • Huidafwijkingen • met name in combinatie met diuretica kan een (te) grote bloeddrukdaling optreden.

32

Angiotensine-antagonisten (ARBs)

Bijwerkingen angiotensine-antagonisten • Bijwerkingen op placeboniveau

• Het optreden van angioneurotisch oedeem dat bij ACEremmers beschreven wordt, wordt ook met angiotensine II antagonisten beschreven. – daarom wordt het gebruik van AII antagonisten afgeraden bij patiënten die een angio-oedeem ontwikkelen op een ACEremmer.

33

RAS-remmers bij hypertensie AT1 antagonisten, AII-antagonisten, A2-antagonisten, Angiotensine II antagonisten (AIIA's), Angiotensine II receptor antagonisten (AIIRA's), Angiotensine receptor blokkers (ARB's), Sartanen

ACE-remmers benazepril

Cibacen

candesartan

Atacand

captopril

Captopril

eprosartan

Teveten

irbesartan

Aprovel

losartan

Cozaar, Entrizen

olmesartan

Olmetec

telmisartan

Kinzalmono, Micardis

valsartan

Diovan

cilazapril

Vascase

enalapril(aat)

Renitec

fosinopril

Fosinopril

lisinopril

Zestril

perindopril

Coversyl

quinapril(aat)

Acupril

ramipril

Tritace

zofenopril

Zofil


Vraag 7. Leg uit waarom voor Sam een antihypertensivum is voorgeschreven. Geef ook een verklaring voor het feit dat de eerste keus een ACEremmer was. Sam’s BD is significant toegenomen. Pak de richtlijnen erbij en beargumenteer de keuze voor Sam. - Wanneer behandelen ? - Leeftijd meenemen - Sam heeft verhoogd cholesterol, daardoor diureticum niet eerste keus (want deze verhogen cholesterol) -> keus voor geneesmiddel dat wel invloed heeft op het RAAS, maar de lipidenhuishouding niet negatief beïnvloedt - Ook wanneer Sam jonger was lijkt een beta-blokker niet voor de hand liggend. Hij heeft soms astma-aanvallen. Beta-blokkers kunnen bronchoconstrictie veroorzaken en daarmee gecontra-indiceerd bij Sam (NB: selectieve bètablokker mogelijk wel alternatief -> een cardioselectieve) - Sam ontwikkelde de droge hoest op de ACE-remmer. Vaarverwijder bradykine afbraak naar andere peptides geremd door ACE-inhibitie (draagt mogelijk bij aan een effectieve BD-daling). Kinine ophoping rond de larynx (strottenhoofd) kan droge hoest veroorzaken, AE die regelmatig wordt gezien bij ACE-remmers. Een andere AE van ACE-remmers is aantasting van de smaak

34

Vraag 8. Het adrenerge systeem (locatie alfa- en bètareceptoren) is besproken. Hoe veroorzaken alfablokkers orthostatische hypotensie?

Antwoord vraag 8. Alfa-receptoren worden gevonden in vasculair glad spierweefsel en mediëren vasoconstrictie  Normaal gesproken zorgt de zwaartekracht er bij het opstaan voor dat bloed stroomt naar de lager gelegen delen van het lichaam.  De baroreceptoren merken deze lichte daling in de BD op waardoor in een reflex vasoconstrictie via alfa1-receptoren in de bloedvaten plaatsvindt.  Tevens is de heart rate via beta1-receptoren toegenomen. Wanneer de alfa-receptoren zijn geblokkeerd, vindt er minder vasoconstrictie plaats waardoor de BD laagt blijft. Soms is dit effect versterkt waardoor de patiënt duizelig wordt of moeite heeft bij het opstaan.

35

Vraag 9. De uiteindelijke BD van Sam was 143/87 mmHg. Is dit een bevredigend resultaat?

Vraag 10. Is de lunch die Sam heeft genuttigd, bevorderlijk voor de cardiovasculaire gezondheid? Welke aanpassingen in de leefwijze zijn bevorderlijk voor het reduceren van de BD van Sam? Wanneer dit Sam’s gebruikelijke lunch is, dan is dat niet goed. Bevat teveel vet, suiker. Te weinig fruit en groente. Tip: • Afname verzadigd vet, suiker en zout door gegrild vlees of vis, vers fruit en groentes • Minder alcohol • Meer bewegen • Minder / niet roken  Daardoor afname in gewicht => reductie BD

36

Samenvattend

Stroomdiagram bij de behandeling van hoge bloeddruk

37

Medicatiekeuze bij specifieke klinische condities Kenmerk of conditie

Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)

jonge leeftijd (< 50 jaar)

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen bètablokker (als verdragen) 3. toevoegen diureticum of calciumantagonist

oudere leeftijd (> 70 jaar)

diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie

chronisch, stabiel hartfalen

1. ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 2. toevoegen diureticum 3. toevoegen bètablokker

chronische nierschade (inclusief microalbuminurie)

ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie)

1. thiazidediureticum 2. toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB) 3. toevoegen calciumantagonist

atriumfibrilleren

bètablokker

astma/COPD

diureticum

negroïde afkomst

1. calciumantagonist of diureticum 2. calciumantagonist én diureticum

ACE = angiotensine converted enzyme ARB = angiotensine receptorblokkeerder COPD = chronic obstructive pulmonary disease DM = diabetes mellitus.

Effectieve combinaties Dosis verhogen en combineren • Bij niet bereiken (bij voldoende therapietrouw), middel uit een andere groep toevoegen. • Pas daarna de doseringen van de genoemde middelen één voor één verhogen. • Starten met lage doseringen en combineren van verschillende medicamenten geeft lagere kans op bijwerkingen. Combinaties van renine-angiotensinesysteem (RAS)-afhankelijke bloeddrukverlagers (bètablokkers, ACE-remmers en ARB’s) met RAS-onafhankelijke bloeddrukverlagers (diuretica en calciumantagonisten) hebben de voorkeur. Effectieve combinaties met een gunstig bijwerkingenprofiel: • een diureticum met een bètablokker, ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist • een bètablokker met een (nifedipineachtige) calciumantagonist • een ACE-remmer met een calciumantagonist • bij ouderen heeft een combinatie met een diureticum de voorkeur.

38

Voor de volledigheid een aantal overzichten

Diverse antihypertensiva Selectieve alfa1-receptorblokkerende sympathicolytica doxazosine

Cardura

ketanserine

Ketensin

prazosine

Prazosine (UDH 2011)

urapidil

Ebrantil

Renineremmer aliskiren

Rasilez

Centraal aangrijpende antihypertensiva clonidine

Catapresan, Dixarit

methyldopa

Methyldopa

moxonidine

Moxonidine

Direct werkende vasodilatantia hydralazine

Hydralazine

minoxidil

Lonnoten


39

Combinatiepreparaten Combinatiepreparaten: betablokker + diureticum atenolol/chloortalidon

Tenoretic

bisoprolol/hydrochloorthiazide

Emcoretic

metoprolol/hydrochloorthiazide

Selokomb

Combinatiepreparaten: ACE-remmer + diureticum captopril/hydrochloorthiazide

Captopril/Hydrochloorthiazide

enalapril/hydrochloorthiazide

Co-Renitec, Renitec Plus

fosinopril/hydrochloorthiazide

DiurAce

lisinopril/hydrochloorthiazide

Zestoretic

perindopril/indapamide

Coversyl Plus

quinapril/hydrochloorthiazide

Acuzide

ramipril/hydrochloorthiazide

Tritazide

Combinatiepreparaten: Calciumantagonist + ACE-remmer enalapril/lercanidipine

Lertec

perindopril/amlodipine

Coveram

trandolapril/verapamil

Tarka (CFH: geen plaats)


Combinatiepreparaten Combinatiepreparaten: AII-antagonist + diureticum candesartan/hydrochloorthiazide

Atacand Plus

eprosartan/hydrochloorthiazide

Teveten Plus

irbesartan/hydrochloorthiazide

CoAprovel

losartan/hydrochloorthiazide

Cozaar Plus, Entrizen, Fortzaar, Hyzaar

olmetarsan/hydrochloorthiazide

Olmetec HCTZ

telmisartan/hydrochloorthiazide

Kinzalkomb, MicardisPlus

valsartan/hydrochloorthiazide

Co-Diovan

Combinatiepreparaten: AII-antagonist + calciumantagonist (+ diureticum) amlodipine/valsartan/hydrochloorthiazide

Exforge HCT

amlodipine/olmesartan/hydrochloorthiazide

Sevikar HCT

olmesartan/amlodipine

Sevikar

valsartan/amlodipine

Exforge

Combinatiepreparaten: renineremmer + diureticum aliskiren/hydrochloorthiazide

Rasilez HCT


40

PAUZE Cursisten verdelen zich na de pauze in groepjes waarna vervolgens de casus plenair wordt besproken

DEEL II    

Casus 52 jarige heer Kleine (o.a. statine gebruik) Geneesmiddeleninteracties & antihypertensiva Casus de heer Swarttouw (85 jaar); optimalisatie medicatie Stollingsstoornissen: anticoagulantia & anti-aritmica

41

Casus 52-jarige meneer Kleine

http://www.fto.nl

CVRM bij DM2, Kooy, febr 2011

Vragen 1. Welke medicamenten ontbreken gezien de voorgeschiedenis? 2. Hoe verklaart u zijn klachten? 3. Wat vindt u van de bloeddruk en het hartritme? Welke behandelkeuzes maakt u daarbij? 4. Wat vindt u van de glucoseregulatie? Welke behandelkeuzes maakt u, juist ook in de persoonlijke context van de patiënt, gezien zijn beroep en centrale obesitas? 5. Hoe speelt u in op zijn lipidenspectrum? 6. Waarom is een B12-bepaling relevant?

42

1. Welke medicamenten ontbreken gezien de voorgeschiedenis?

Volgens de richtlijnen heeft patiënt met zijn DM2 en status na een hartinfarct recht op een statine, acetylsalicylzuur en een bètablokker.

2. Hoe verklaart u zijn klachten? De moeheid en concentratiestoornissen kunnen samenhangen met: • de slechte glucoseregulatie; • overgewicht; • een B12 tekort door metformine of; • een atypische diabetische neuropathie. De laatste twee opties bleken onwaarschijnlijk bij lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek.

43

3. Wat vindt u van de bloeddruk en het hartritme? Welke behandelkeuzes maakt u daarbij?

• De bloeddruk en het hartritme zijn beiden te hoog, passend bij een

geactiveerde sympathicus, een bevinding die vaak optreedt bij insulineresistentie en overgewicht. • Nebivolol 1dd 5 mg werd als cardioselectieve bèta blokker toegevoegd, alsmede indapamide 1dd 2,5 mg.

4. Wat vindt u van de glucoseregulatie? Welke behandelkeuzes maakt u, juist ook in de persoonlijke context van de patiënt, gezien zijn beroep en centrale obesitas? •

•

• •

•

Metformine monotherapie is effectief, maar schiet hier tekort. Metformine 2dd 1000 mg mag bij een MDRD=55 en een BMI=31 nog net. Toevoeging van een SU zal al gauw een forse gewichtstoename geven, met potentieel gevaarlijke hypoglykemieën. Een DPP-4 remmer, die de afbraak van de endogene incretines (= darmhormonen) remt, kan hier worden overwogen, vanwege de glucoseafhankelijkheid van werking (geen verhoogde kans op hypoglycemie met reactief eetgedrag). Rationeel is ook een GLP-1 receptoragonist, maar deze wordt vooralsnog helaas alleen vergoed bij een BMI>35. Sitagliptine 100 mg werd – als DPP-4 remmer – na overleg met de internist aan de medicatie toegevoegd, naast een intensieve leefstijlbegeleiding, resulterend in 5 kg gewichtsverlies in 4 maanden en een HbA1c van 7,2% (55 mmol/l). Concentratie en energieniveau verbeterden hierbij aanzienlijk.

44

5. Hoe speelt u in op zijn lipidenspectrum? Simvastatine werd toegevoegd met een voldoende verbetering van het lipidenspectrum mede ook dankzij de bereikte gewichtsreductie en de gunstige veranderingen in de glucoseregulatie. Secundair hieraan trad ook een normalisatie op van het HDL en de triglyceriden.

Statines: hoe & waar in te zetten? Volgens de huidige opvattingen speelt een hoog cholesterolgehalte in het bloed een belangrijke rol bij het ontstaan van aderverkalking en dus bij coronaire hart- en vaatziekten.  Cholesterolverlagende middelen zijn in staat de kans op een coronaire hartziekte (dus angina pectoris of hartinfarct) te verlagen met 24 tot 40%;  Verreweg de belangrijkste cholesterolverlagers zijn de cholesterolsyntheseremmers, tegenwoordig meestal statines genoemd;  De cholesterolverlagende werking komt binnen 1 tot 2 weken tot stand en is maximaal binnen 4 tot 6 weken.

Tegenwoordig dienen alle patiënten met een coronaire hartziekte of een andere vaatziekte zoals beroerte, alsmede alle patiënten met DM2 een statine te krijgen.

45

6. Waarom is een B12-bepaling relevant? Metformine gebruik kan bij chronisch gebruik in toenemende mate leiden tot een B12 tekort.  vitamine B12 wordt minder goed in de darmen opgenomen

http://www.uwbloedserieus.nl/aanvraagformulier.php?id=316 http://www.vitamine-info.nl/alle-vitamines-en-mineralen-op-een-rij/vitamine-b12/

Co-morbiditeit & polyfarmacie

Geneesmiddeleninteracties met onder meer antihypertensiva

46

Het gebruik van antihypertensiva schept de mogelijkheid tot vele interacties. Medicijnen die op zichzelf bloeddrukverhogend werken zijn: • Bloedgroeifactoren • Geneesmiddelen met water- en zoutretentie als bijwerking • Immunomodulantia • Migrainemiddelen • Mono-amino-oxidase (MAO) remmers • Natrium bevattende geneesmiddelen • Sympathicomimetica met een alpha-adrenerge werking • Sympathicomimetica met een beta1-adrenerge werking • Overige…

Bloedgroeifactoren Epoëtine en darbepoëtine kunnen (ernstige) hypertensie (HT)

veroorzaken • Dosering, snelheid waarmee de hematocriet toeneemt, reeds bestaande HT  factoren die van invloed zijn op het ontstaan van HT  Mogelijk mechanisme: combi van toegenomen viscositeit van het bloed en een verminderde vasodilatatie (s.c toediening voorkeur t.o.v. i.v)  Medicatie met lage doseringen starten, de dosering dan aanpassen aan de snelheid waarmee het Hb-gehalte toeneemt

RELATIEVE CONTRAINDICATIE

47

Geneesmiddelen met water- en zoutretentie als AE Onder meer:  Middelen met mineralocorticoïde werking • Androgene, anabole steroiden, hoge dosis oestrogenen (mogelijk ook bloeddrukverhogend door activatie van het RAS), corticosteroïden, glycyrrhizinezuur (ook in drop)  Ginseng (lijkt chemisch op oestrogenen) -> bij langdurig gebruik zouten waterretentie  Thiazolidine-derivaten (pioglitazon en rosiglitazon) hebben volume-retinerende eigenschappen Voor gs. die kunnen leiden tot water- en zoutretentie geldt een BELANGRIJKE contra-indicatie bij: - Langdurig gebruik van de middelen hierboven genoemd - Gebruik door bejaarden (toch al moeizame handhaving homeostase) - Patiënten met nierfunctiestoornissen (met natriumretentie) - Patiënten met hartfalen

Immunomodulantie • Ciclosporine en tacrolimus (gebruikt ter voorkoming van afstotingsreacties bij transplantaties (nier, beenmerg, hart, lever), soms bij auto-immuunziekten, psoriasis. – Ciclosporine (Neoral®) heeft, o.a. door activatie van RAS, hypertensie als bijwerking – Tacrolimus (Prograft®, Advagraf®) heeft dit mogelijk in mindere mate  RELATIEVE contraindicatie

48

Migrainemiddelen  5-hydroxytryptamine-agonisten (sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan) kunnen de BD klinisch relevant laten stijgen Kijk bij de migrainepatiënt of HT daardoor wordt veroorzaakt. Eventueel medicatie aanpassen RELATIEVE contra-indicatie

Mono-amino-oxidase (MAO) remmers  Zijn geassocieerd met hypertensieve crises bij het gebruik van tyramine houdend voedsel en dranken (kaas, rode wijn BELANGRIJKE contra-indicatie) • Geldt met name de klassiek MAO-remmers (remmen irreversibel zowel MAO-A als MAO-B (bv. tranylcypromine, Parnate®) • MAO-remmer moclobemide: zowel hypo- als hypertensie

VOORZICHTIGHEID geboden bij het gebruik van deze middelen

Monoamino-oxidase is een verzamelnaam voor een groep enzymen die verantwoordelijk zijn voor de afbraak van monoaminen in het lichaam. Mono-aminen, zoals (nor)adrenaline, serotonine en dopamine spelen een belangrijke rol in het lichaam, onder meer bij de regeling van de bloeddruk, de stemming en beweging.

49

Natrium-bevattende geneesmiddelen Bestaan in de vorm van electrolyt-vloeistoffen voor infusie, bruistabletten (pijnstillers), antacida, bepaalde antibiotica, laxeermiddelen, orale rehydratie vloeistoffen, bijvoeding, natriumzout van een werkzame stof • bv. relatief veel natrium in Na-zouten van salicylzuur, valproïnezuur, polystyreensulfaat (Resonium®) • Bij normaal gebruik > 10 mmol Na / dag. Van belang bij HTpatiënten met een strenge NA-beperking (bij deze patiënten is 50 mmol Na/dag gewenst) (denk aan patiënten waar HT wordt veroorzaakt door nierinsufficiëntie) – Bij deze patiënten is het dus zinvol bij de keuze van een van de bovengenoemde preparaten uit te kijken naar alternatieve die geen Na bevatten => in het geval van hyperkaliëmie waarvoor natriumpolystyreensulfaat Resonium® is voorgeschreven kan bv. worden overgegaan op calciumpolystyreensulfaat (Sorbisterit ®)

zie sheet 53

Sympathicomimetica met α-adrenerge werking • BELANGRIJK gecontraindiceerd, vooral indien de patiënt (langdurig) sympathicolytica (= dus een bètablokker) gebruikt (dit geldt ook voor bv. fenylefrine oogdruppels 5 en 10 % Eventueel kan de systemische absorptie van oogdruppels worden gereduceerd tot 60% wanneer de patiënt wordt geïnstrueerd, dat na het druppelen het oog enkele minuten moet worden gesloten, terwijl gelijktijdig het afvoerkanaaltje in de ooghoek bij de neus wordt dichtgedrukt met de vinger.

• Amfetaminen en afgeleiden (o.a methylfenidaat) hebben ook sympathicomimetische werking

50

Sympathicomimetica met beta1-adrenerge werking • Geven tachycardie, die bij hypertensieve patiënten tot problemen kan leiden  RELATIEVE contraindicatie

Bij mensen met hypertensie, die tevens astma/COPD hebben, zijn beta2-sympathicomimetica lokaal (aërosolen) zonder veel problemen toe te passen. Beta-2-sympathicomimetica bij astma/COPD-patiënten die als antihypertensivum een niet-cardioselectieve bètablokker gebruiken, zullen minder effectief zijn.

Overige geneesmiddelen • Cumarines: door hoge druk in de vaten kunnen eerder bloedingen ontstaan • Disulfiram >250 mg/dag geeft een sterke stijging van noradrenaline in het bloed • Lokaal-anesthetica waaraan epinefrine (adrenaline) is toegevoegd • NSAID’s en selectieve COX-2 remmers hebben een natriumretinerende werking en kunnen interacties vertonen van RAS-remmers • Orale anticonceptiva en hormoon substitutiemiddelen ?

Bron: commentaren medicatiebewaking Health Base

51

Diuretica & geneesmiddelinteracties

Farmacotherapeutisch kompas: - diuretica & interacties -


52

Diuretica & NSAID’s  kans op verminderd effect lisdiureticum. Dit kan leiden tot een (snelle) verergering van hartfalen en oedemen  Risicofactoren: hartfalen, nierfunctiestoornissen (let op bij ouderen), lage serum Na-spiegels, cirrose en ascies.

Afhandeling:  Bij HT: NSAID kortdurend gebruik geen actie  bij HT: NSAID voor langdurig gebruik controleer regelmatig BD en nierfunctie  Bij hartfalen en/of oedemen: overweeg vervanging NSAID door paracetamol (evt. i.c.m. codeïne). Bij handhaven NSAID: instrueer patiënt om bij verergering van klachten de arts te raadplegen. Controleer verergering van hartfalen, toename oedeemvorming, nierfunctie en Kspiegel. http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/voll edig/id299-de-praktijkondersteuner-en-diuretica.html HealtBase commentaren Medicatiebewaking

Diuretica & RAS-remmers

HealtBase commentaren Medicatiebewaking

 verhoogde kans op een ernstige hyperkaliëmie (kaliumsparend diureticum, amiloride, triamtereen)  risicofactoren: nierfunctiestoornis (let op bij ouderen), hartfalen, gebruik van NSAID Afhandeling:  bij K-sparend diureticum -> overweeg vervanging kaliumsparend diureticum door niet-kaliumsparend diureticum Bij handhaven van de combinatie moet men zorgen voor een regelmatige controle kalium-spiegel

 Bij kalium  overweeg stoppen kalium Bij handhaven combinatie regelmatige K-spiegelbepaling http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/arc hief/volledig/id299-de-praktijkondersteuner-endiuretica.html

53

Diuretica & lithium


 kans op lithiumintoxicatie  Risicofactoren: hoge lithium-spiegel, nierfunctiestoornissen (let op bij ouderen) Hoe te handelen? Bij starten: - Overweeg vervanging diureticum door een alternatief - bij handhaving diureticum: - Bepaal bij lithium in gebruik plasmaspiegel lithium vóór starten diureticum - Verlaag dosering lithium met 75%, controleer binnen enkele dagen lithiumspiegel en pas zo nodig dosering aan

Bij dosiswijziging of stoppen diureticum - Pas zo nodig dosering lithium aan op geleide lithium-spiegel http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/voll edig/id299-de-praktijkondersteuner-en-diuretica.html

Diuretica & hartglycosiden (digoxine)  verhoogde kans op hartglycoside-intoxicatie (hypokaliëmie verhoogt de toxiciteit van digoxine!)  Risicofactoren: diarree, gelijktijdig gebruik van beta2-agonisten, corticosteroïden, mineraalcortico’s, andere K-eliminerend diureticum => controleer regelmatig K-spiegel (hypo-K < 3,5 mmol/L) Verklaring: het effect van digoxine op de hartspiercel komt tot stand door binding aan het Na/KATP-ase (een enzym in de celwand dat Na naar buiten pompt en K naar binnen). Na binding van digoxine wordt NA/K-ATPase geremd, waardoor minder Na de cel uit wordt gedreven en de intracellulaire Na-concentratie toeneemt. Dit leidt via een ander uitwisselingsmechanisme tot een toename van de vrije intracellulaire Ca-concentratie, waardoor de contractiekracht van de hartspiercel stijgt. De mate van binding van digoxine aan de Na/K-ATP-ase wordt mede bepaald door de extracellulaire K-concentratie. als deze verlaagd is neemt de binding van digoxine toe, hetgeen resulteert in een verhoogde toxiciteit. Oplossing: K-sparende diuretica

http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/voll edig/id299-de-praktijkondersteuner-en-diuretica.html HealtBase commentaren Medicatiebewaking

54

Diuretica & SSRI/venlafaxine  Verhoogde kans op hyponatriëmie  Risicofactoren: leeftijd > 65 jaar, gelijktijdig gebruik van lisdiureticum, hartfalen, infectie, diarree, braken http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning .nl/archief/volledig/id299-depraktijkondersteuner-en-diuretica.html

Afhandeling  geen risicofactoren  geen actie  bij 1 of meer risicofactoren: informeer arts dat Na-spiegels eenmalig gecontroleerd worden tijdens de eerste 2-4 weken van gelijktijdig gebruik

 Let op symptomen van hyponatriëmie Verklaring: HCTZ kunnen hyponatriëmie veroorzaken door oa. remming van de terugresorptie van natrium in de distale tubulus. Ook SSRI’s en venlafaxine kunnen hyponatriëmie veroorzaken, mogelijk door een overmatige afgifte van ADH (daardoor verlagen van de [Na] in het bloed. Gecombineerd gebruik van deze middelen verhoogt het risico op het ontstaan van hypo-Na.


Bètablokkers & interacties  NSAID’s (verminderd antihypertensief effect bètablokker)  Calciumantagonisten (diltiazem, verapamil) (kans op sinusbradycardie, , stoornissen in de AV-geleiding, kans op verminderde linkerventrikelfunctievnl bij verapamil -, kans op hypotensie)

 Repaglinide (Novonorm) (remming respons op hypoglykemie; vertraging herstel van hypoglykemie, stijging BD tijdens hypoglykemie, maskering tachycardie als beginsymptoom hypoglykemie, mogelijk: remming van de insuline-secretie (van belang bij DM2))

 Insuline

55

ACE-remmers en interacties • En het is niet verstandig om een ACE-remmer of een AT1-antagonist te combineren met een kaliumsparend diureticum, vanwege de kans op een hyperkaliëmie. • NSAID’s (kunnen anthypertensieve werking verminderen) • Lithium (verhoogde kans op lithiumintoxicatie)

http://www.tijdschriftprakt ijkondersteuning.nl/archief /volledig/id323-raasremmers-ontrafeldhandvatten-voor-depoh.html#interacties

Casus de heer Swarttouw, 85 jaar De heer Swarttouw is onlangs 85 jaar geworden. Hij woont zelfstandig maar klaagt de laatste maanden steeds vaker over vermoeidheid en kortademigheid. In het elektronisch medisch dossier (EMD) leest de (huis)arts de volgende problemen: • CVA (klein) in 2003; • psoriasis sinds 2004; • neerslachtig, depressief gevoel sinds 2005; • artrose; • hartfalen sinds 2006. De bloeddruk van Swarttouw is 135/60, de berekende creatinineklaring (Cockroft) is 45 ml/minuut.

56

Casus de heer Swarttouw, 85 jaar Swarttouw gebruikt de volgende medicatie: – acetylsalicylzuur 38 mg, 1 dd 1; – bumetanide 1 mg, 1 dd 1; - metoprolol 50 mg, 1 dd 1; – betamethasondipropionaatcrème 0,05% 1-2 dd dun aanbrengen; – citalopram 40 mg, 1 dd 1; – ibuprofen 400 mg, zo nodig 3 dd 1 (door Swarttouw regelmatig gebruikt bij pijnklachten).

Is dit de optimale medicatie voor de heer Swarttouw?

Bespreking casus dhr. Swarttouw (85 jaar) PROBLEEM

MEDICIJN

CVA (klein) in 2003

acetylsalicylzuur 38 mg, 1 dd 1

psoriasis sinds 2004

betamethasondipropionaatcrème 0,05% 1-2 dd dun aanbrengen

neerslachtig, depressief gevoel sinds 2005 citalopram 40 mg, 1 dd 1 artrose

ibuprofen 400 mg, zo nodig 3 dd 1

hartfalen sinds 2006

bumetanide 1 mg, 1 dd 1, metoprolol 50 mg, 1 dd 1

Opvallende zaken • Dosering acetylsalicylzuur naar 80 mg (CVA) • Op 83 jarige leeftijd psoriasis is raar. Boosdoener metoprolol? Metoprolol voor HF niet volgens NHG-standaard (1ste keus diureticum, 2de keus ACE-remmer)

57

Suggesties hoe het anders kan…… • Metoprolol vervangen door een ACE-remmer. (wellicht verdwijnt daardoor de psoriasis (zodat geen betamethasondipropionaatcrème meer nodig is), terwijl tevens de klachten van kortademigheid kunnen verbeteren. • Gebruik van ibuprofen. Op grond van de leeftijd, nierfunctie, comorbiditeit en het gelijktijdige gebruik van acetylsalicylzuur en citalopram zou deze patiënt beter geen NSAID kunnen gebruiken. – ook paracetamol geeft vermindering van pijnklachten door artrose (in verband met de verminderde nierfunctie maximaal 1500 mg per dag). – Als de patiënt toch dwingend een NSAID nodig heeft, is het beter hem maagbescherming te geven (in verband met zijn leeftijd, hartfalen en de comedicatie citalopram), zoals 1 dd 20 mg omeprazol. In dit geval heeft dan diclofenac voordeel boven ibuprofen omdat dat laatste een interactie geeft met acetylsalicylzuur.

Stollingsstoornissen

De werking van anticoagulantia & anti-aritmica

58

Coronaire hartziekten • • • •

Angina pectoris Acuut hartinfarct Hartfalen Hartritmestoornissen

Wie gebruiken er antistolling? Mensen met:  een kunsthartklep  hartritmestoornis, met name atriumfibrilleren  een doorgemaakte arteriële trombose  hart- en vaatproblemen  een trombosebeen of een longembolie  een hoge kans op trombose

www.fnt.nl

59

Welke antistollingsmogelijkheden zijn er? - antitrombotica -

• Vitamine K-antagonisten (VKA), orale antistolling bv. acenocoumarol of fenprocoumon (Marcoumar®)  anti-vitamine K effect • Heparine of LMWH (laag-moleculairgewichts heparine)  werkt direct  kan alleen per infuus of per spuitje

• Nieuwe orale anticoagulantia (orale trombineremmer, Xa-antagonisten, e.a.)

bv. dabigatran (Pradaxa®): directe factor II-remmer rivaroxaban (Xarelto ®): directe factor Xa-remmer


60

Stollingsfactoren: stollingscascade Stollingsfactoren worden in de lever gemaakt

Vitamine K afhankelijk

http://www.sanquin.nl/pr oductendiensten/diagnostiek/vad emecum/theoriehoofdstu kken/bloedstolling/

Werkingsmechanisme vitamine K-antagonisten

(cumarines)

 orale antistolling (bv. acenocoumarol of fenprocoumon (Marcoumar®)

 remmen de synthese van de vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren II (trombine), VII, IX en X. Rol vitamine K bij de stolling  waar komt vitamine K vandaan?  voeding (b.v. groente, abrikozen)  normale darmbacteriën

 als er te weinig vitamine K is:  vermindert het aantal stollingsfactoren en  is de kans op trombose lager

61

Werkingsmechanisme vitamine K-antagonisten

(cumarines), vervolg • •

•

bestaande stollingsfactoren worden niet beïnvloed. er is een grote intra- en interindividuele dosisvariatie.  de therapeutische breedte is klein, dwz. de therapeutische dosis ligt dicht bij de dosis die ernstige bloedingen of juist trombose veroorzaakt  na staken is het effect bij acenocoumarol na ongeveer 48 uur verdwenen (t½: 11- 14 uur), bij fenprocoumon is dat na 1-2 weken (t½: 140-160 uur)  controle van het effect vindt door middel van INR-bepaling plaats antidotum: vitamine K, protrombine complex

Interacties geneesmiddelen • Enzyminhibitie (CYP2C9): remming van metabolisme VKA’s:  stijging INR bv. co-trimoxazol, fluconazol • Enzyminductie (CYP2C9): VKA’s sneller afgebroken:  daling INR bv. barbituraten, rifampicine Beleid: • verschillend per geneesmiddel • dosis 10-40% verlagen/verhogen wekelijks INR controle

62

Antistollingsmiddelen (antitrombotica) zijn dus geneesmiddelen die de stolling van het bloed remmen. Inherent aan het gebruik van deze geneesmiddelen is een verhoging van het bloedingsrisico. Bij een onvoldoende antistollingsniveau of bij tijdelijk onderbreken van de behandeling, is juist een verhoogd risico op een (recidief) trombose aanwezig.

Controle antistolling is noodzakelijk •

het instellen van VKA duurt 3-5 dagen en wisselt sterk per patiënt

•

er is een groot verschil in dosis tussen verschillende patiënten de ene patiënt neemt circa 2 tabletten per dag en de andere patiënt neemt circa 5 tabletten per dag

• er is een groot verschil in dosis bij één patiënt in de tijd: in januari gemiddeld 2 tabletten en in maart gemiddeld 3 tabletten

• er interactie met andere geneesmiddelen kan zijn:

bv. cotrimoxazol en miconazol verminderen de afbraak van orale antistolling waardoor de INR hoger wordt

• bij ziekte (braken, diarree) is er minder vitamine K aanwezig: de antistolling kan dan doorschieten

63

MFM TIJDSCHRIFT OVER PRAKTIJKGERICHTE FARMACOTHERAPIE, Ten Cate, H

www.mfm-online.nl

Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC): een betere manier van antistollen? http://www.medicijnbalans.nl/medicijngroepen/orale-anticoagulantia/article/37 http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201207antistollingsmiddelen.pdf http://www.sfk.nl/nieuws-publicaties/PW/2012/opkomst-nieuwe-anticoagulantia-niet-te-stollen

64

Potentiële voor- en nadelen van nieuwe orale antistollingsmiddelen tegenover vitamine Kantagonisten

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2143

Plaatsbepaling NOAC • Orale antistollingstherapie met vitamine K-antagonisten vormt de basis van de bescherming tegen trombo-embolie bij patiënten met atriumfibrilleren • Alternatieve antistollingsmiddelen, zoals de orale directe blokkers van trombine en van factor Xa, kunnen mogelijk gemakkelijker zijn in het gebruik, zonder INR- monitoring en zonder dat de effectiviteit en de veiligheid in het gedrang komen. • De eerste berichten wijzen erop, dat deze nieuwe middelen bij atriumfibrilleren op zijn minst even doeltreffend, en mogelijk veiliger zijn dan vitamine K- antagonisten.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2143

65

Bedankt voor uw aandacht

131

Bronnen/verwijzingen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

www.hartstichting.nl (Nederlandse Hartstichting) nhg.artsennet.nl (Nederlands Huisartsen Genootschap) www.cbo.nl (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO) www.kiesbeter.nl (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) www.fk.cvz.nl (Farmacotherapeutisch Kompas) www.geneesmiddelenbulletin.nl (Geneesmiddelenbulletin) http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id323-raasremmers-ontrafeld-handvatten-voor-de-poh.html#interacties http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/201207antistollingsmid delen.pdf (rapport antistolling gezondheidsraad) NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A2143 www.mfm-online.nl http://www.sanquin.nl/productendiensten/diagnostiek/vademecum/theoriehoofdstukken/bloedstolling www.fnt.nl http://www.medicijnbalans.nl/medicijngroepen/oraleanticoagulantia/article/37 132

66

Bronnen/verwijzingen 14. HealthBase, commentaren medicatiebewaking, 2008-2009 15. http://www.fto.nu/onderwerpen/cvrm-hypertensie?documentsoort=Presentaties 16. http://www.fto.nl 17. www.henw.org/archief/volledig/id4830-m84nhg-standaardcardiovasculair-risicomanagement-eersteherziening.html#risicoschattingmetbehulpvanrisicotabel 18. http://www.medicijnen-op-maat.nl/Ziekten/ziekten-overzicht.htm 19. http://cmbi.bjmu.edu.cn/hyper-book/ch02/ch02-13.htm 20. http://www.tijdschriftpraktijkondersteuning.nl/archief/volledig/id299-depraktijkondersteuner-en-diuretica.html 21. http://coo.lumc.nl/TRC 22. http://www.cvpharmacology.com/diuretic/diuretics.htm 23. http://www.merckmanual.nl/mmhenl/print/sec12/ch155/ch155i.html 24. http://cmbi.bjmu.edu.cn/hyper-book/ch02/ch02-13.htm

133

Mogelijke onderwerpen voor andere nascholingen  Polyfarmacie  optimaliseren polyfarmacie  polyfarmacie & co-morbiditeit, breed of specifiek, Bv. polyfarmacie & co-morbiditeit bij de astma/COPD patiënt

     

Geneesmiddeleninteracties Medicatiebewaking Psychofarmaca: werking, bijwerkingen, interacties Antibiotica Osteoporose; behandeling, fractuurpreventie…. Metabool syndroom

 .. . alles is bespreekbaar, zowel inhoudelijk als qua werkvorm

134

67

Hart & nieren: farmacologie & farmacotherapie

Recommend Documents