FAKULTNÍ NEMOCNICE V HRADCI KRÁLOVÉ A JEJÍ POSTAVENÍ V REGIONU

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

INSTITUT POSTGRADUÁLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ VE ZDRAVOTNICTVÍ ŠKOLA VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNICTVÍ, PRAHA VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ - SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-1998

FAKULTNÍ NEMOCNICE V HRADCI KRÁLOVÉ A JEJÍ POSTAVENÍ V REGIONU

ATESTAČNÍ PRÁCE

RNDr. DALIBOR MILKA

FAKULTNÍ NEMOCNICE HRADEC KRÁLOVÉ DUBEN 1998


Obsah

Úvod ...........................................................................................................................................3 Poděkování..................................................................................................................................4 1. Historický pohled...................................................................................................................5 2. Charakteristika Fakultní nemocnice v Hradci Králové..........................................................6 3. Úloha FN Hradec Králové ve Východních Čechách..............................................................8 3.1 Demografie a nemocniční péče ve Východních Čechách ............................................8 3.2 Úloha lůžkové složky FN............................................................................................10 3.3 Činnost ambulantních složek FN................................................................................ 11 4. Prognóza lůžkových kapacit FN v Hradci Králové za léta 1997 - 2000............................... 13 4. l Modelování hlavních faktorů ovlivňujících spotřebu nemocničních lůžek................. 13 4.2 Odhad budoucího počtu hospitalizovaných osob..........................................................14 4.3 Aplikace analytického modelu na odhad potřeby lůžek ve FN v Hradci Králové........ 15 4.4 Verifikace modelu potřeby lůžek...................................................................................20 5. Produktivita, efektivita, kvalita práce ve FN...........................................................................21 5.1 Vývoj produktivity práce ve FN ...................................................................................21 5.2 Účinnost péče.................................................................................................................22 5.3 Ekonomická efektivnost nemocniční péče....................................................................28 5.4 Kvalita zdravotní péče na úrovni mikrosystému ..........................................................29 Závěrečné shrnutí........................................................................................................................33 Seznam literatury........................................................................................................................35 Přílohy.............................................................................................................................. ..........37


Úvod Není pochyb o tom, že fakultní nemocnice tvoří v systému poskytovatelů zdravotní péče v

v České republice nezastupitelnou roli. Cílem práce je přiblížit činnost Fakultní nemocnice v Hradci Králové a zhodnotit význam zařízení tohoto typu, zejména s ohledem na poskytování zdravotní péče pro obyvatele zhruba jedné osminy všech obyvatel ČR. Obsahem prvních dvou kapitol je seznámení se vznikem, vývojem a popisem hlavních funkcí fakultních nemocnic v ČR, resp. Fakultní nemocnice v Hradci Králové. FN v Hradci Králové poskytuje základní lůžkové a ambulantní služby pro obyvatele města a okresu Hradec Králové, neméně významné jsou však její činnosti při poskytování vysoce specializovaných služeb obyvatelům jiných okresů Východních Čech i jiných regionů. Druhá kapitola podává přehled o stavu a vývoji základních demografických ukazatelů Východních Čech a o rozsahu činnosti a významu lůžkové i ambulantní složky FN pro obyvatele tohoto území. Optimalizace lůžkového fondu nemocnic, často spojená s potřebou reprofilizace a redukce, je nyní aktuálním tématem diskusí odborné i laické veřejnosti. Je známo, že nejde o problém jednoduchý a k jeho uspokojivému vyřešení je třeba komplexní přístup, založený zejména na znalosti skutečných budoucích potřeb zdravotnických služeb (s ohledem na perspektivní vývoj nemocnosti obyvatelstva v dané oblasti) a z hlediska efektivnosti poskytované zdravotní péče. Některé metodologické aspekty zjišťování potřebných lůžkových kapacit jsou společně s popisem zvoleného modelu a jeho verifikací v podmínkách Fakultní nemocnice v Hradci Králové obsahem čtvrté kapitoly. Závěr práce je věnován otázkám souvisejícím s měřením výkonnosti nemocnice, efektivity poskytovaných služeb a hodnocením celkové kvality péče. Právě kvalita péče je v současnosti ústředním problémem zdravotní péče ve všech vyspělých zemích a Fakultní nemocnice v Hradci Králové je svým úsilím o její zajišťování na vysoké úrovni známa již řadu let.


Poděkování Rád bych na tomto místě vyjádřil poděkování všem, kteří se na této práci významným způsobem podíleli. Jedná se především o doc.Ing.Ladislava Strnada, CSc., pracovníka Centra lékařské informatiky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Jeho pomoc při mé orientaci v problematice a obětavé metodické vedení v průběhu tvorby celé práce zasluhuje dík největší. V neposlední řadě jsem vděčný za konzultace poskytovaných průběžně ředitelem FN v Hradci Králové doc. MUDr. Leošem Hegerem, CSc. a vedoucí Školy veřejného zdravotnictví IPVZ Praha doc. MUDr. Alenou Petrákovou, CSc., rovněž za technickou výpomoc ze strany mých blízkých spolupracovníků.


1. Historický pohled V roce 1997 působilo na území ČR 13 fakultních nemocnic, které disponovaly 16 951 nemocničními lůžky. S výjimkou FN v Praze a v Brně, většina těchto nemocnic vznikla po 2. světové válce. Motivem vzniku nových fakultních nemocnic po roce 1945 byla potřeba obnovit okupací přerušenou kontinuitu výchovy lékařů a posílit potenciál zdravotnictví, aby bylo schopno úspěšně čelit poškození zdravotního stavu obyvatel, ke kterému došlo v důsledku okupace našich zemí nacistickým Německem a následkem války. Jestliže v České republice působilo v předválečném roce 1937 celkem 9 897 lékařů (9,09 na 10 000 obyvatel), poklesl tento počet v r.1946 na 7 409 (8,53 na 10 000 obyvatel). Předválečného stavu v počtu lékařů bylo dosaženo teprve v období let 1950 a 1951. K odstranění citelného nedostatku počtu lékařů v poválečném období přispěly velkou měrou nově vzniklé lékařské fakulty a fakultní nemocnice. Fakultní nemocnice, z nichž většina vznikla v poválečném období z bývalých okresních a městských nemocnic, se zpočátku zabývaly především léčebně-preventivní péčí a klinickou výchovou mediků a zdravotních sester, později začaly také plnit významné místo v lékařském výzkumu a v řízení zdravotní péče. Postupně se vymezovaly a vzhledem k společenským podmínkám měnily i funkce fakultních nemocnic do nynější podoby. V současné době plní fakultní nemocnice v soustavě zdravotnických zařízení tyto hlavní funkce: •

jsou klinickou výukovou základnou pro pregraduální i postgraduální výchovu lékařů, zdravotních sester i další kategorie zdravotnických pracovníků,

•

jsou vybaveny vysoce kvalifikovanými kádry a zdravotnickou technikou, takže mohou vedle běžných výkonů provádět i zásahy, které patří do tzv. vrcholové medicíny; z tohoto hlediska tvoří se specializovanými diagnosticko-léčebnými zařízeními vrchol hierarchicky uspořádané soustavy zdravotnických zařízení,

• jsou centry aplikovaného lékařského výzkumu. Až do roku 1990 se podílely fakultní nemocnice na metodickém řízení nižších zdravotnických zařízení v příslušném regionu. Tato jejich úloha, v důsledku zrušení staré soustavy řízení, formálně odpadla, ale neformálně přetrvává v tom smyslu, že odborníci z


fakultních nemocnic často působí jako konzultanti v odborných záležitostech pro lékaře jiných zdravotnických zařízení. Až do zrušení krajských národních výborů v r.1991 byly fakultní nemocnice součástí KÚNZ a z rozpočtu KÚNZ byly rovněž financovány. Po zrušení KÚNZ se staly fakultní nemocnice samostatnými příspěvkovými organizacemi, jejichž zřizovatelem je Ministerstvo zdravotnictví ČR po dohodě s Ministerstvem školství ČR. Změnil se rovněž podstatně způsob financování fakultních nemocnic. Ty jsou dnes z podstatné části (kolem 75 %) financovány z výnosů za poskytnuté služby pojištěncům různých zdravotních pojišťoven, menší část příjmů plyne z příspěvků státu. Změny v postavení fakultních nemocnic se projevily v nárocích na vrcholový management nemocnic i management jednotlivých klinik a oddělení. V porovnání s obdobím před rokem 1991 se management vedle otázek souvisejících s kvalitou poskytované péče musí daleko více zabývat otázkami ekonomickými, výkonností systému, finančním hospodařením apod. Ve funkci ředitelů fakultních nemocnic působí nezřídka i profesionální manažeři - nelékaři. Tyto tendence by však v žádném případě neměly potlačit hlavní funkce fakultních nemocnic jako vrcholových medicínských zařízení a základny pro výchovu vysoce kvalifikovaných zdravotnických pracovníků.

2. Charakteristika Fakultní nemocnice v Hradci Králové Fakultní nemocnice v Hradci Králové vznikla v souvislosti se zřízením Lékařské fakulty University Karlovy v Hradci Králové v podzimních měsících roku 1945 na bázi bývalé okresní nemocnice. Na vzniku lékařské fakulty v Hradci Králové a na rozvoji a výborné pověsti má velkou zásluhu několik vynikajících lékařů, kteří se ještě před vznikem lékařské fakulty a fakultní nemocnice aktivně podíleli na vzdělávání lékařů a byli považováni odbornou veřejností za významné odborníky. Z mnoha jmen tohoto období zmiňme alespoň několik z nich: doc. MUDr.J.Bedrnu, dr.Fingerlanda, primáře MUDr.Junga a primáře MUDr.Honzáka. Ve fakultní nemocnici v Hradci Králové později vyrostla řada vynikajících odborníků s mezinárodní pověstí. Mezi nejznámější patří neurochirurg

prof.MUDr.R.Petr,

DrSc.,

kardiochirurg

prof.MUDr.J.Procházka,

DrSc.,

rentgenologové prof. MUDr.J.Baštecký, DrSc. a prof.MUDr.L.Steinhart, DrSc. a další. Nemocnice prošla po roce 1960 značným rozvojem. Byly vybudovány nové pavilony pro neurochirurgickou kliniku a další velké chirurgické obory,


nukleární medicínu, pracoviště rtg a nových zobrazovacích metod, geronto-metabolickou kliniku. Vedle rekonstrukcí řady budov byly po roce 1990 dány do provozu nové objekty rehabilitační kliniky, biochemie a komplexní diagnostiky, v r. 1997 onkologický pavilon s řadou dalších specializovaných pracovišť. K 31.12.1989 disponovala nemocnice l 754 lůžky využitými na 84,2 %. Počet lékařských míst činil k tomuto datu 193,56 míst. V tomto počtu nejsou zahrnuta místa pracovníků resortu školství. Po roce 1990 došlo k dalšímu rozvoji nemocnice, k její restrukturalizaci a k řadě organizačních změn. Pro vývoj základních kapacitních a výkonových ukazatelů po roce 1990, uvedený v tab. l, jsou charakteristické tyto rysy: •

lůžkový fond po mírném vzrůstu mezi roky 1991 až 1994 v posledních čtyřech letech poklesl, a to i přes to, že byly dány do provozu nově vybudované lůžkové kapacity,

•

postupně dochází k změnám ve struktuře lůžkového fondu (zvýšil se počet lůžek JIP a došlo rovněž k mírným změnám v procentuálním zastoupení jednotlivých oborů v lůžkovém fondu),

• •

došlo k významné modernizaci lůžkových kapacit a logistických pracovišť, počet lékařů a zdravotnických pracovníků se mezi roky 1991 až 1996 zvýšil o více než 15 %, zatímco zvýšení počtu hospitalizovaných za toto období činilo 36 % a zvýšení počtu ambulantních ošetření se pohybovalo kolem 6 %,

•

při zkracování průměrné délky ošetřovací doby vzrostl počet ošetřovacích dnů o více než 3 %,

•

FN poskytuje v současné době široký repertoár zdravotnických služeb včetně náročných operací s mimotělním oběhem, transplantací ledvin, totálních náhrad kloubů atp.,

•

diagnostická pracoviště FN mají k disposici nejmodernější diagnostické technologie, včetně CT i MR.

Aktivity managementu FN jsou trvale orientovány na tyto priority: •

udržení a zvyšování kvality péče poskytované na klinikách FN,

•

rozvoj pracovišť FN v souladu s očekávanými trendy potřeb zdravotní péče obyvatel bydlících ve spádovém území FN,


•

efektivní využívání disponibilních zdrojů,

•

zajištění finanční stability a dostatku zdrojů pro udržení a rozvoj vysoké kvality péče a pozitivní finanční motivaci pracovníků FN, zejména lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků fakultní nemocnice.

Těmto cílům je podřízen vybudovaný systém řízení FN včetně vytvářeného nemocničního informačního systému.

3. Úloha FN Hradec Králové ve Východních Čechách 3.1 Demografie a nemocniční péče ve Východních Cechách FN v Hradci Králové poskytuje jednak základní lůžkové a ambulantní služby pro obyvatele města a okresu Hradec Králové, významné jsou však také její aktivity při poskytování vysoce specializovaných služeb obyvatelům jiných okresů Východních Čech, a v některých oborech (kardiochirurgie, neurochirurgie, oční) i obyvatelům bydlícím mimo Východní Čechy. Region Východních Čech měl k 31.12.1996 l 234 781 obyvatel, z toho bylo 51,2 % žen. Tvoří jej v současné době 11 okresů (viz mapka na obr.l) se značně rozdílným geografickým i sociálněekonomickým charakterem. Území regionu má rozlohu 11 240 km2, to je 14,3 % rozlohy ČR. Na počtu obyvatel se podílí necelými 12%. Hustota obyvatel je 110 na km2 (k 31.12.1996). V regionu je l 083 obcí, z toho 86 se statutem měst, 64 % obyvatel žije ve městech. Z hlediska počtu obyvatel jsou nejrozsáhlejší okresy Pardubice a Hradec Králové, ve kterých žije v každém kolem 162 tisíc obyvatel. Tyto okresy jsou silně průmyslové, ale mají vzhledem ke své nížinné a úrodné poloze rozvinutou zemědělskou výrobu. Značná část území ostatních okresů zasahuje do podhorských oblastí Krkonoš, Orlických hor nebo Českomoravské vrchoviny. Vývoj základních demografických ukazatelů Východních Čech je uveden v tabulce 2. Pro demografický vývoj jsou typické tyto znaky: •

až do konce osmdesátých let docházelo k mírnému růstu počtu obyvatel, v letech 1985 až 1992 byly přírůstky počtu obyvatel v podstatě nulové, v období mezi roky 1990 až 1995 ubylo 4 163 obyvatel,


•

pokles obyvatel je způsoben zejména poklesem porodnosti, ukazatel porodnosti v r. 1995 se proti roku 1975, kdy byl nejvyšší, snížil o 50 %,

•

ukazatel hrubé úmrtnosti i standardizovaná úmrtnost se po roce 1985 systematicky snižují, což se projevilo v prodlužování střední délky života obyvatel regionu (viz dále),

•

podíl obyvatel šedesátiletých a starších má po roce 1985 vzrůstající tendenci a v současné době se pohybuje kolem 18,5 %. Východní Cechy, zvláště jeho některé okresy, mají v rámci České republiky příznivé ukazatele

střední délky života (SDŽ). Údaje o SDŽ ve třech pětiletých obdobích jsou pro některé věkové skupiny uvedeny v tabulce 3. Z údajů tabulky je patrné, že nejvyššího přírůstku středního věku u populace mužů i žen došlo po roce 1990. Tento vývoj souvisí mimo jiné i s tím, že se našemu zdravotnictví otevřel prostor pro implementaci nových technologií.

V tabulce 4 je uvedena SDŽ jednotlivých okresů Východních Cech pro děti narozené v letech 1991 až 1995. V tabulce je současně uvedeno jaké pořadí v SDŽ zaujímá příslušný okres mezi všemi okresy ČR. Vidíme, že většina okresů zaujímá úrovní SDŽ příznivé postavení. Zvlášť dobré postavení má v tomto směru okres Hradec Králové, který je sídlem fakultní nemocnice. Vybrané ukazatele zdravotního stavu obyvatel Východních Čech jsou uvedeny v tab.5. Z údajů tabulky se dají formulovat tyto závěry: •

standardizovaný ukazatel úmrtnosti mužů i žen poklesl za období let 1990 až 1996 o 20 %,

•

dále došlo k růstu - vrozených vývojových vad o 10 %, - počtu hlášených zhoubných nádorů u mužů o 13,9 % a u žen o 18,8 %, - procenta práceneschopných pro nemoc a úraz o 42 %, - počtu léčených diabetiků o více než 19 %.

• výskyt TBC má v podstatě stacionární průběh, i když v r. 1996 došlo k mírnému zvýšení incidence TBC. Změny v intenzitě a struktuře nemocnosti se následně promítají do poptávky po zdravotnických službách včetně služeb nemocničních.


Demografické změny a významné změny zdravotního stavu se projevují ve změnách poptávky po různých druzích zdravotnických služeb a tomu se musí přizpůsobovat i síť zdravotnických zařízení. Základní charakteristiky týkající se nemocniční péče ve Východních Čechách jsou uvedeny v tab.6. Z uvedených údajů vyplývají tyto závěry: • «

od roku 1992 počet lůžek v nemocnicích Východních Čech soustavně klesá, počet lékařů pracujících u lůžka do r. 1994 rostl, od r. 1994 má vývoj tohoto ukazatele stacionární charakter,

•

počet obyvatel připadajících na l lůžko se od roku 1992 soustavně zvyšoval,

•

od r. 1992 se zvyšoval rovněž počet hospitalizovaných osob, v r. 1996 byl v porovnání s r. 1991 vyšší téměř o 21 %,

•

průměrný počet hospitalizovaných na 100 obyvatel za období let 1991 -1996 činil 19,1 se směrodatnou odchylkou 1,26,

•

průměrný počet obyvatel na l nemocničního lékaře činil za uvedené období 1310 osob se směrodatnou odchylkou 52.

3.2 Úloha lůžkové složky FN Jaký rozsah lůžkových služeb poskytuje FN obyvatelům Východních Čech? Odpověď na tuto otázku dávají údaje obsažené v tabulce 6. Vyplývá z nich, že počet hospitalizovaných osob z jednotlivých okresů v období let 1991 až 1995 byl v podstatě stacionární s náhodným kolísáním. Tento trend pokračoval i v letech 1996 a 1997. Z analýzy údajů o hospitalizovaných osobách se dají formulovat tyto závěry: •

Na počtu hospitalizovaných se z 44 % podílejí pacienti s trvalým bydlištěm v okresu Hradec Králové. S vysokou pravděpodobností se dá očekávat, že do roku 2000 se tento poměr významněji nezmění.

•

Podíl ostatních okresů Východních Čech na počtu hospitalizovaných ve FN HK se dlouhodobě pohybuje kolem 46 %. Zastoupení jednotlivých klinik na počtu pacientů, kteří mají bydliště mimo okres Hradec Králové není stejné. Vysoký podíl (kolem 1/5 až 1/3)


pacientů s bydlištěm mimo okres HK je typický pro tyto kliniky: kardiochirurgická, oční, UKBD, radioterapeutická (více než 50 %), dětská. •

Podíl pacientů majících bydliště mimo Východní Čechy se v posledních pěti letech dlouhodobě ustálil kolem 10%. Vyšší podíl těchto pacientů mají kliniky: kardiochirurgická (23,2 %;r. 1996), oční (17,9 %), ÚKBD (13,3 %), urologická (11,0 %) a KAR (11%). V tabulce 7 jsou uvedeny údaje, které se týkají rozsahu lůžkových služeb poskytnutých

pacientům jednotlivých okresů Východních Čech a rozsahu výnosů získaných poskytnutím těchto služeb. Z tabulky je zřejmé, že hodnoty průměru i mediánu z okresů mimo sídlo FN jsou vyšší v porovnání s výnosy na l hospitalizovaného pacienta z okresu Hradec Králové. Toto zjištění potvrzuje, že klienti FN přicházející z bydliště mimo okres Hradec Králové jsou zpravidla pacienti se závažnějšími poruchami zdraví. Naopak pacienti z okresu Hradec Králové jsou mixem lehčích případů s případy závažnějšími, lehčí případy však převládají. Fakultní nemocnice vedle poskytování vysoce specializovaných a náročných služeb poskytuje lůžkovou péči, která má charakter služeb poskytovaných v nemocnicích nižšího stupně.

v

3.3 Činnost ambulantních složek FN Vedle komplexních lůžkových služeb poskytují velký rozsah péče obyvatelům Východních Čech, a zčásti i obyvatelům jiných regionů, ambulantní pracoviště FN. V roce 1997 to bylo více než 572 tis. vyšetření (ošetření). Z toho připadá kolem 30 %, to je asi 170 tis. ošetření, na pacienty s bydlištěm mimo okres Hradec Králové. Vyšší podíl těchto pacientů lze pozorovat na těchto klinikách, resp. odděleních: II.interní, TRN, dětská, kožní, radioterapeutická, kardiochirurgická, neurochirurgická, oční, hematologická a OKVD (funkční vyšetřování). Na jedno přepočtené místo ambulantního lékaře připadalo v tomto roce 2 606 ambulantních vyšetření (ošetření). Celkový počet ambulantních vyšetření od r. 1993 postupně vzrůstal, v roce 1997 byl o 13,6 % vyšší v porovnání s počtem evidovaným v roce 1993. V následující tabulce jsou uvedeny vybrané ukazatele činnosti ambulantní složky jednotlivých klinik a samostatných oddělení FN v r. 1997:



Poslední sloupec tabulky byl vypočten na základě údajů z roku 1997. První číslo udává počet vyšetření na l 000 obyvatel Východních Čech, druhé (±) interval spolehlivosti vycházející z Poissonova rozdělení četnosti pro P = 0,99. Limitní hodnota spodní meze je O, záporné hodnoty nemají smysl. Celkový očekávaný počet ambulantních vyšetření provedených ve FN v Hradci Králové bude s pravděpodobností 0,99 kolísat v mezích 463 ± 56 na l 000 obyvatel.

4. Prognóza lůžkových kapacit FN v Hradci Králové za léta 1997 - 2000 4.1 Modelování hlavních faktorů ovlivňujících spotřebu nemocničních lůžek Jádrem odhadu spotřeby nemocničních lůžek je odhad pravděpodobné spotřeby ošetřovacích dnů v určitém časovém období a stanovení účelného využití nemocničních lůžek v tomto období. Provést dostatečně přesný odhad budoucí spotřeby ošetřovacích dnů pro určité spádové území je úkol složitý, i když - pokud jde o matematickou stránku věci - jde při počáteční formulaci o ty nejelementárnější matematické úkony, jak je zřejmé z uvedeného vzorce: Počet spotřebovaných ošetřovacích dnů = (počet obyvatel příslušného spádového území) . (pravděpodobnost jevu, že osoba daného spádového území bude hospitalizována) . (prům. počet ošetřovacích dnů připadajících na jednoho hospitalizovaného pacienta) Tyto základní vztahy platí v jakémkoli matematickém modelu, jehož účelem je zobrazit spotřebu ošetřovacích dnů v nemocnici, i když modelované faktory mohou být vyjádřeny jinou formou. Je možné např. vycházet z toho, že z určité populace onemocní nějaký počet lidí a z těch je opět určitá část hospitalizována. Relativně snadným úkolem je odhad počtu obyvatel příslušného spádového území, je-li toto území totožné s určitým organizačně správním celkem, jakým je v ČR např. okres či region. V tomto případě je možno využít informací soustavy demografické statistiky a zjistit počet obyvatel na základě údajů ze sčítání lidu a příslušných demografických prognóz. Zpravidla můžeme získat údaje o obyvatelích i v potřebném členění podle pohlaví a věku.


Prognózy počtu obyvatel většinou bývají dostatečně přesné i tehdy, vztahují-li se k vzdálenějším časovým údobím (deset i více let). Struktura obyvatel, členěná podle věku, se predikuje pro vzdálenější časové období mnohem obtížněji, ale i v tomto případě je možné zpravidla pro orientaci použít výsledků příslušných prognóz.

4.2 Odhad budoucího počtu hospitalizovaných osob

Odhad počtu osob, kterým bude v budoucnu poskytnuto léčení na určitém lůžkovém oddělení, náleží při zkoumání spotřeby nemocničních lůžek mezi nejsložitější otázky. Je to proto, že počet hospitalizovaných je výslednicí mnoha faktorů, z nichž jen některé lze identifikovat v takové míře, že jich může být využito v rozhodovacím procesu. Jedna ze skupin použitelných modelů bude vycházet ze zhodnocení minulé zkušenosti, z poptávky, která byla v minulosti zaznamenána. Pouhé fixování minulosti však znamená i fixování určitého stavu, který může být ve vztahu k objektivní potřebě značně deformován. Víme, že každá soustava lůžkové péče, která vznikla v minulosti, v sobě konzervuje mnohé prvky, které souvisí s původními příčinami vzniku této soustavy. Taková soustava bude jen zcela výjimečně optimálně plnit funkce v dnešním moderním zdravotnictví bez větších regulačních zásahů. Takže, jestliže vzhledem k historickým podmínkám byl v určitém správním celku vybudován určitý počet lůžkových kapacit, nemusí tento stav odpovídat dnešním potřebám. Prosté a nekritické použití údajů o hospitalizované nemocnosti by tedy vedlo k uchovám často nežádoucích stavů. Použijeme-li tudíž pro odhad nemocnosti relativní četnosti získané rozborem statistických údajů o počtu hospitalizovaných, je nutno provést nejprve kritický rozbor těchto údajů prostředky kvalitativní analýzy. Příslušné rozbory by měly zahrnovat poznatky a názory odborníků jednotlivých medicínských oborů. Komplexní posouzení statistických údajů o hospitalizovaných, zahrnující v sobě hlediska kvalitativní i kvantitativní, může být vyjádřeno jedním z následujících případů: l. Počet hospitalizovaných osob odpovídal v minulosti zásadám účelné hospitalizace. Proud hospitalizovaných v jednotlivých letech byl v podstatě stacionární, s náhodným kolísáním. Není tu předpoklad, že budoucí vývoj bude podstatně odlišný. V tomto případě je vhodné


použít pro odhad počtu hospitalizovaných aritmetického průměru příslušného ukazatele z minulých let. 2. Počet hospitalizovaných osob byl v minulých letech stacionární, ale neodpovídal účelné spotřebě (neúčelné hospitalizace nebo častější odmítání nemocných, kteří potřebují léčení na lůžku, popřípadě jejich přeobjednávání). V tomto případě je vhodné empiricky zjištěné údaje opravit pomocí metod standardizace nebo na základě odborného posouzení. Takto upravených údajů lze použít jako základu pro odhad příslušných relativních četností. 3. V počtu hospitalizovaných osob je zřejmý trend (vzestupný či sestupný), způsobený faktory demografického či medicínského charakteru. Proces hospitalizace, jak byl registrován, odpovídá zásadám účelné hospitalizace. V tomto případě je vhodné nejprve provést bodové či intervalové prognózy daného procesu ve vztahu k tomu časovému intervalu, ke kterému se má provést odhad spotřeby nemocničních lůžek. Existuje celá řada prognostických soustav. Pro případ odhadu spotřeby nemocničních lůžek může být použito vzájemné kombinace predikčních systémů vycházejících z analogií či systému matematických prognóz, využívajících matematického aparátu používaného k rozboru časových řad nebo korelační a regresní analýzy. 4. Pokud počet hospitalizovaných osob, zkoumaný v časové posloupnosti, vykazuje určitý trend, ale současně kvalitativní analýza svědčí pro to, že v trendu či celém procesu jsou určité deformace, je nutné nejprve provést podobné úpravy, jak jsme to naznačili v odstavci 2, a potom teprve použít metod, které byly uvedeny v předchozím odstavci. 5. Pokud chceme analyzovat proces, o jehož průběhu nemáme z minulosti žádné informace nebo informace nevhodné, potom je výhodnější pro řešení úkolu použít kombinace deduktivního způsobu a metody statistického modelování (metoda Monte Carlo). Ve všech případech je vhodné analýzu započít grafickým vyjádřením dynamiky počtu hospitalizovaných, spotřeby ošetřovacích dnů a průměrné délky ošetřovací doby.


Východiska pro tvorbu prognózy vycházejí z údajů uvedených ve sloupcích l až 6 tabulek 8, 9, 10. Analyzuje výhodné započít rozborem trendu výchozích charakteristik, to je počtem hospitalizovaných osob a průměrné délky ošetřovací doby. Přitom je výhodné použít grafického znázornění (viz obr. 2, 3, 4). Z grafu je na první pohled zřejmý vývoj charakteristik. Tak např. počet hospitalizovaných osob, průměrná délka ošetřovací doby nebo průměrný počet ošetřovacích dnů měly mírně rostoucí či klesající tendenci, na některých odděleních v průběhu posledních let byl stav stacionární a na některých (viz např. oční klinika) došlo ve vývoji ukazatelů k prudkým zlomům. To může souviset se změnami v použití medicínských technologií či změnami case-mixu souboru pacientů. Analýze je nutno podrobit především úroveň změn v počtu hospitalizovaných a délce ošetřovacích dob, neboť objem ošetřovacích dnů, který je základem analytického modelu, je funkcí těchto dvou proměnných. Empirický ukazatel obložnosti (využití lůžek) nehraje významnější úlohu, neboť při určování potřeby lůžek je výhodnější vycházet z reálného optima, které je možno stanovit výpočtem. V případě, že počet ošetřovacích dnů systematicky lineárně roste nebo klesá, můžeme k odhadu ošetřovacích dnů použít analytického vyjádření ve tvaru:



1. Z informací o spotřebě ošetřovacích dnů jednotlivých lékařských oborů FN a o počtu obyvatel Východních Čech jsme vypočetli pro každou kliniku z tříletého období počty ošetřovacích dnů, připadající na l obyvatele:

spotřeba OD ------------------------------průměrný počet obyvatel

2. Z výsledků tříletého období byl vypočten aritmetický průměr p. 3. S přihlédnutím k hodnotám průměru p byla vypočtena přípustná odchylka (pro P = 0,999) v počtu ošetřovacích dnů podle vzorce:

p

je průměr spotřeby ošetřovacích dnů z tříletého období,

O je počet obyvatel VČ (l 236 388), 3 je konstanta spolehlivosti pro P = 0,999. 4. Výpočtem podle vzorce p . O byla vypočtena střední varianta spotřeby ošetřovacích dnů. 5. Odečtením přípustné odchylky od střední varianty vznikla varianta minimální, jejím přičtením varianta maximální. Výsledky naznačeného postupu jsou i s mezivýsledky uvedeny v tabulce 10.

Aby bylo možno stanovit racionální počet lůžek, pro jednotlivé obory je nutno vyřešit poslední otázku. Tou je stanovení ukazatele obložnosti (využití) lůžek. Při definování číselné hodnoty tohoto ukazatele je vhodné vycházet ze základních vztahů mezi ukazateli: •

obložnosti (v%),

•

prostojem lůžka (p),

•

průměrné délky ošetřovací doby (d),

•

počtem hospitalizovaných (h).


Ukazatele obložnosti lůžek nemůžeme hodnotit izolovaně od ostatních ukazatelů, tak jak se to dělo v éře sedmdesátých a osmdesátých let, kdy to byl jeden z hlavních ukazatelů, na který bylo vázáno prémiování ředitelů nemocnic a lůžkových oddělení. Obložnost závisí především na těchto faktorech: •

na struktuře diagnostického čase mixu,

•

na členění oddělení na stanice a léčebně ošetřovací jednotky,

•

na organizaci diagnosticko-léčebného procesu,

•

na vybavenosti lůžkových oddělení personálem, především lékaři a SZP. Všechny tyto faktory ovlivňují dvě základní charakteristiky, na kterých ukazatel obložnosti

závisí: průměrnou délku ošetřovací doby (d) a prostoj lůžka po každém propuštění pacienta (p). Ze vztahu mezi délkou ošetřovací doby a využitím lůžka vyplývá přímý vztah; čím kratší je ošetřovací doba, tím menší bude ukazatel využití lůžek a naopak - delší ošetřovací doba vede v průměru k vyššímu využití lůžek. To souvisí s tím, že lůžko po každém propuštění pacienta nutno připravit pro nové přijetí (převlečení, dezinfekce atp.).


prostoje lůžka 2 dny, l den je optimum. Tato čísla neplatí pro oddělení infekční novorozenecká, porodnická, traumatologická atp., na která připadá vysoký podíl urgentních příjmů a musí být počítáno s dostatečnou rezervní kapacitou. Na základě předchozích úvah zbývá k určení počtu lůžek použít následující vzorec:

4.4 Verifikace modelu potřeby lůžek V roce 1996 disponovala FN HK l 657 lůžky v r. 1997 k 31.12.1997 l 623 lůžky. Vyjdeme-li z výpočtů racionalizačních variant, bylo by možné lůžkový fond proti stavu ke konci roku 1997 snížit o 110 až 307 lůžek. Jednotlivé varianty uvedené v tabulce 11 byly vypočteny při těchto kombinacích průměrné ošetřovací doby a prostoje lůžek: A:Dl a Pl, B :D1 a P2, C:D2 a Pl, D:D2 a P2, kde Dl je průměrná délka ošetřovací doby celostátní (1996), D2

průměrná délka ošetřovací doby ve FN,

P1

prostoj lůžka optimální,

P2

prostoj lůžka racionální (realistický).

Přijmeme-li za základ střední variantu, průměrnou délku ošetřovací doby ve FN a realisticky stanovený ukazatel prostoje lůžka, potom by lůžkový fond FN měl pro krátkodobé až střednědobé období odpovídat střední variantě D, to je l 462 akutním lůžkům (o 195 méně proti dosavadnímu stavu). Znamenalo by to snížit současný lůžkový fond cca o 12 %.


5. Produktivita, efektivita, kvalita práce ve FN Významným aspektem činnosti zdravotnického zařízení jsou také některá kritéria, které charakterizují jeho výkonnost, efektivitu a kvalitu. Zvláštní pozornost si zasluhují: •

měření produktivity nemocnice,

•

měření přínosnosti péče pro pacienty a celková kvalita péče,

•

měření ekonomické efektivity poskytovaných služeb.

5.1 Vývoj produktivity práce ve FN Termínem produktivita označuje ekonomická věda výstup dosažený na jednotku použitého vstupu. Produktivita práce je definována podle této definice vztahem:

Vyšší produktivity možno obecně dosáhnout vyšší efektivností kapitálových vstupů nebo vyšší efektivností práce. Produktivita musí být měřena v jednotkách reálného výstupu, v praxi je však velmi obtížné oddělit produktivitu kapitálových vstupů od produktivity práce. V běžném významu se pod pojmem produktivita zpravidla rozumí produktivita práce. Produktivita práce ve zdravotnictví může být např. měřena těmito ukazateli: •

počet ošetřených pacientů připadajících na l lékaře či jiného zdravotnického pracovníka,

•

počet ošetřovacích dnů připadajících na l lékaře či jiného zdravotnického pracovníka za určitou časovou jednotku,

•

počet obsazených lůžek na l lékaře či zdravotnického pracovníka,

•

dosažené výnosy na l lékaře či zdravotnického pracovníka.

Vývoj některých vybraných ukazatelů produktivity práce FN v období let 1991 až 1996 ukazují údaje obsažené v následující tabulce:


Vývoj vybraných ukazatelů produktivity práce ve FN v Hradci Králové (1991 - 1996)

*) v r. 1993 Z údajů je patrné, že naturální ukazatelé produktivity práce v průměru ročně rostly o 3,7 %, byl však zaznamenán pokles produktivity měřený počtem ošetřovacích dnů a počtem obsazených lůžek na l místo lékaře. Pokud se tento pokles projevil ve zvýšení kvality péče o pacienty, můžeme stav hodnotit příznivě, v jiném případě by svědčil o nežádoucím snížení produktivity práce. Pozitivním jevem bylo i to, že růst mezd byl v podstatě doprovázen růstem produktivity práce. Ukazatel výnosové produktivity (poslední řádek) musíme hodnotit velmi obezřetně, neboť na rozdíl od naturálních ukazatelů je hodnota tohoto ukazatele značně ovlivněna změnami ve způsobu zúčtování i změnami sazebníku služeb.

5.2 Účinnost péče Základním ukazatelem hodnocení zdravotní péče realizované jak v ambulantních, tak lůžkových zařízeních, je účinnost péče (effectiveness). Terminologie pro hodnocení výsledků zdravotnických služeb není jednotná, a proto se pro hodnocení účinku zdravotní péče na zdravotní stav jedince či populační skupiny používá i termínů jiných, jako např. přínosnost péče, efektivita péče, medicínská účinnost atp. Účinnost péče se zpravidla definuje jako míra nebo stupeň dosažené změny zdravotního stavu pacienta po provedených léčebných intervencích v porovnání se stavem před zahájením léčby pacienta. Pokud dojde k pozitivnímu posunu ve zdravotním stavu pacienta, má se za to, že tento výsledek byl docílen příslušným lékařským zásahem.


Měření účinnosti péče v nemocnicích se obecně věnuje velmi málo pozornosti. Do velké míry je to způsobeno tím, že výsledky péče se metodicky daleko obtížněji posuzují než struktura péče či procedury používané v rámci zdravotní péče. Standardy na vyhodnocování účinnosti zdravotní péče jsou v podstatě trojího druhu: 1. Normativní: kompetentní odborníci stanoví očekávaný výsledek určité intervence. 2. Empirické: založené na komparaci výstupů (např. úrovně letality) různých forem zdravotní péče ve stejnorodých skupinách hospitalizovaných osob. 3. Experimentální: založené na komparaci souborů vytvářených kontrolovaným způsobem, podobně jako u klinických znáhodněných pokusů. V praxi se nejčastěji používá způsobů hodnocení účinnosti založených na induktivně empirických postupech. Tradiční informační systém zdravotnické statistiky zatím poskytuje velmi málo informací umožňujících měřit účinnost péče. Kromě ukazatele nemocniční letality, který musí být hodnocen velmi obezřetně, prakticky nenabízí žádný jiný ukazatel vhodný pro měření výstupu (výsledků péče). V poslední době se množí pokusy o měření účinnosti péče pomocí různých zdravotních indexů. Jeden z takových indexů zkonstruovali na základě indexů popisovaných v literatuře pracovníci Centra lékařské informatiky Fakultní nemocnice v Hradci Králové. Index je konstruován pro posuzování účinnosti léčby hospitalizovaných pacientů, údaje vyplňuje ošetřující zdravotní sestra ve spolupráci s ošetřujícím lékařem. Vzor částečně vyplněného dotazníku včetně klíče k bodovému hodnocení a vyhodnocení výsledků je uveden na následujících stránkách. Přes značné zjednodušení umožňuje uvedený způsob hodnotit kvantitativně přínosnost péče a hodnotit rovněž ekonomickou náročnost léčby i dosažených přínosů pro zdraví pacienta. Index se vypočítá tak, že se součet dosažených bodů při přijetí a propuštění dělí maximálně dosažitelným počtem bodů (50), který má člověk, který není v žádné ze sledovaných funkcí omezen. Efekt léčby v procentech zjistíme tak, že vypočítáme relativní procento, které tvoří přírůstek skóre při propuštění proti skóre při přijetí, vůči skóre při přijetí. Vydělíme-li celkové náklady hospitalizace rozdílem, jímž se liší celkové skóre při propuštění a při přijetí, můžeme vypočítat náklady na zlepšení skóre o jeden bod.


Index zdravotního stavu pacienta Klinika: interní Jméno a příjmení: Josef Beran

Rok narození: 1935

Rodné číslo: 350215/111 Datum přijetí: 2.8.1996 Základní diagnóza: 121 Přidružené diagnózy: I10,I20,I86, E10

Datum propuštění: 21.8.1996



Klíč k bodovému hodnocení dotazníku „Index zdravotního stavu pacienta" Charakteristika: 1. Pohyblivost • Normální (přiměřená danému věku) 5 • Mírně omezena (do schodů s obtížemi) 4 • Při chůzi nutný dohled, občasná pomoc 3 • Chůze možná jen s pomocí berlí, holí nebo s pomocí druhé osoby 2 • Převážně nebo zcela upoután(a) na lůžko l 2. Orientace • • • • •

Dobře orientován 5 Orientace narušena, na oddělení se vyzná dobře 4 Orientace je silněji narušena, často si plete dveře, potíže s identifikací osob z jeho okolí 3 Orientace silně narušena, nenajde svůj pokoj, neidentifikuje osoby 2 Úplná dezorientace l

3. Komunikace • • • • •

Neomezena, komunikuje s personálem a ostatními lidmi přiměřeně 5 Méně omezena, hůře chápe pokyny personálu, obtížněji se vyjadřuje 4 Rozumí pouze jednoduché verbální či neverbální informaci 3 Jen s obtížemi rozumí i jednoduchým informacím 2 Neschopen jakékoliv komunikace l

4. Schopnost obsloužit se • • • • •

Pacient je schopen plně se obsloužit (obléknout, umýt, najíst, dojít na vyšetření atp.) 5 Většinu činností je schopen provést sám 4 U některých činností potřebuje pomoc 3 V péči o sebe potřebuje velmi často pomoc 2 Je plně odkázán na pomoc druhé osoby l

5. Neklid, úzkost • • • • •

Vyrovnaná osobnost bez známek deprese, úzkostných stavů 5 Občas úzkostné stavy, nepříliš zjevné 4 Ve dne, v bdělém stavu úzkostné stavy 3 Zjevné depresivní stavy, zádumčivost, plačtivost 2 Výrazné trvalé psychické strádání l


6. Dýchání • Bez zjevných poruch 5 • Mírná dusnost 4 • Zjevná dusnost 3

• Těžká porucha dýchacích funkcí 2 • Dýchání možné jen s podporou přístrojů l 7. Jídlo • Jí normálně a s chutí bez dietního omezení 5 • Jen mírná dietní omezení 4 • Dlouhodobá trvalá dieta, při jejím porušení potíže 3 v

• Časté trávicí potíže i při dodržování diety 2 • Trvalé zažívací potíže i při dodržování diety l 8. Vylučování

• • • • •

Žádné zjevné potíže s močením a stolicí 5 Lehčí zácpa nebo průjem, ojediněle inkontinence 4 Těžká zácpa nebo průjem, inkontinence několikrát za den 3 Nutné cévkování, trvalá inkontinence, těžká porucha vylučování 2 Vážná porucha vyprazdňování, těžká inkontinence, krev masivně v moči (stolici), příznaky urémie l

9. Spánek • Dobrý, spí alespoň 7 hodin bez hypnotik 5 • Spánek celkem dobrý, nejméně 5 hodinový, budí se, hůře usíná 4 • Spánek často přerušovaný, nutnost podání hypnotik 3 • Spánek špatný neposilující i při podání hypnotik 2 • Neschopnost usnout i přes vyšší dávky hypnotik l 10.Bolest • Bolest nemá 5 • Mírná bolest zvládnutelná běžnými analgetiky 4 • Silná bolest zvládnutelná téměř plně běžnými analgetiky 3 • Krutá bolest těžko zvládaná analgetiky 2 • Nesnesitelná nezvládnutelná bolest l


5.3 Ekonomická efektivnost nemocniční péče Potřeba hodnotit i ekonomickou efektivnost zdravotních služeb vyplývá z každodenní reality. Zdroje na zdravotní péči jsou a vždy budou omezeny a z tohoto důvodu je nezbytné postupovat tak, aby disponibilními zdroji bylo dosahováno maximálních zdravotních efektů. Efektivní využití zdrojů je tedy organickou součástí systému kvality péče. Značná potíž je v tom (a denní praxe nás o tom přesvědčuje), že v podmínkách tržní ekonomiky k hodnocení ekonomické efektivity přistupují různí účastníci zdravotní péče značně rozdílně. Jinou obsahovou náplň bude mít pojem efektivita pro ekonoma vlády (národohospodáře), jiný význam bude mít pro management nemocnice a lékaře provozující soukromou praxi, jiný pro management zdravotní pojišťovny a jiný pro léčeného pacienta. Zájmy všech těchto účastníků procesu poskytování zdravotní péče mohou být značně rozdílné. Vrcholový politik (ekonom-národohospodář) by měl vždy prosazovat společenský zájem, aby se disponibilními prostředky plynoucími z různých zdrojů do zdravotnictví dosahovalo maximálních pozitivních přímých i nepřímých přínosů v komplexu péče o zdraví. Manažeři zdravotnických zařízení a lékaři provozující soukromou praxi hodnotí efektivnost především podle úrovně zisku, kterého dosahují. Protože úroveň zisku je odvozena v podstatě od objemu aktivit, struktury aktivit a nákladové náročnosti realizovaných aktivit, vzniká značný operační prostor pro prosazování individuálních a skupinových zájmů, což může být ve značném rozporu s požadavky národohospodářské efektivity. Je nutno poznamenat, že možnost jednostranně prosazovat hlediska „podnikové efektivity" odvozené od ziskových kritérií může být zúžena vhodným způsobem financování (hrazení) poskytovaných zdravotnických služeb. Zájem managementu pojišťoven je soustředěn především na nákladovou efektivitu. V tomto pojetí jde v krajním případě o prosazování tendence, aby se s minimálními prostředky poskytlo maximum požadovaných služeb. Tento ekonomický zájem pojišťoven může vést k prosazování hledisek podnikové efektivity pojišťoven na úkor účinnosti léčebných zásahů. Individuální pacienty (konzumenty zdravotní péče) zajímá především účinnost poskytované péče. Ekonomická stránka péče je obecně zajímá jen ve vztahu k přímým platbám, které za poskytnutou péči uhradí. Jak ukazují četné studie, chování spotřebitelů zdravotní péče ovlivňuje nároky na ekonomické zdroje zdravotnictví a efektivitu využívání zdrojů méně, než faktory, které souvisejí bezprostředně s uspořádáním zdravotnického systému a způsobem financování zdravotnictví. Na druhé straně se v četných studiích prokazuje, že


nároky na ekonomické zdroje zdravotnictví jsou ovlivněny demografickou strukturou obyvatel (především věkovou strukturou) a rovněž sociálním rozvrstvením obyvatelstva. Úroveň ekonomické efektivity zdravotnického zařízení závisí v mnohém i na exogenních faktorech neovlivnitelných pracovníky zdravotnického zařízení. Jde např. o pohyb cen zdravotnické techniky a materiálu, o konstrukci sazebníku, podle kterého jsou prováděny platby atp. Jedním z důležitých kritérií ekonomické efektivity nemocnice je ukazatel nákladové rentability. Ve FN se tento ukazatel vyvíjel v posledních letech nepříznivě, jak o tom svědčí několik údajů:

Úroveň nákladové rentability je ovlivnitelná dvěma skupinami faktorů: 1. Faktory na straně výnosů 2. Faktory na straně nákladů Účelná a účinná racionalizační opatření na straně omezování nákladů jsou jednou z hlavních cest zvyšování nákladové rentability.

5.4 Kvalita zdravotní péče na úrovni mikrosystému Na úrovni mikrosystému je nutno dát pojmu „kvalita péče" jednoznačný obsah. Máme-li na mysli kvalitu péče léčebných zařízení, ať ambulantních či lůžkových (nemocnic), potom je kvalita péče určována: •

úrovní diagnostických procesů,

•

úrovní léčebných procesů,

•

úrovní ošetřovatelské péče,

•

úrovní komunikace mezi zdravotním personálem a pacienty,


•

úrovní „produktivity" systému,

•

úrovní efektivity využití zdrojů, tj. pracovníků, lůžkového fondu, zařízení, finančních prostředků,

•

úrovní řízení a slaďování procesů. Rozveďme některá kritéria do explicitní operativní formy. Pokud jde o úroveň

diagnostiky, je nutno hledat odpovědi na následující otázky: 1. Jsou běžná diagnostická vyšetření prováděna včas? 2. Provádějí se častěji vyšetření, která nebylo nutno provádět? 3. Opomíjejí se častěji vyšetření, která by měla být provedena? 4. Jak často se vyskytují závažnější diagnostické chyby? 5. Jaký je počet vyšetření potřebných pro stanovení určité diagnózy?

6. Jak často se používají málo citlivá a nedostatečně specifická vyšetření? 7. Nejsou pacienti zatěžováni nepotřebnými invazivními diagnostickými výkony? 8. Jaké jsou náklady (a jejich vývoj) na stanovení diagnózy určitého typu? 9. Je diagnostická praxe odlišná od doporučovaných postupů? 10. Funguje diagnostický proces jako celek v celé nemocnici s optimálním a harmonizovaným využitím jejich součástí? 11. Jaký je podíl diagnóz stanovených pouze na základě anamnézy a základního fyzikálního vyšetření z celkového počtu diagnóz? Při hodnocení úrovně terapeutické praxe je nutno hledat odpovědi na otázky typu: 1. Je cílená léčba zahajována včas? 2. V jaké míře jsou respektovány zásady účelné farmakoterapie? 3. Jsou uplatňovány zásady diferencované péče a dostává se pacientům péče adekvátní jejich zdravotnímu stavu?

4. Je péče dostatečně komplexní? 5. Je péče pro pacienty skutečně přínosná?


6. Přihlíží se k tomu, aby léčba byla pro pacienta co nejvíce šetrná, s ohledem na jeho tělesné a duševní strádání? 7. Jaké jsou náklady na léčení, jsou přiměřené stavu pacienta a docíleným přínosům k jeho zdravotnímu stavu? 8. Je harmonizován proces léčebné péče optimální spoluprací všech nemocničních, případně i externích zařízení? V lůžkových zařízeních má nemalý význam pro pacienty úroveň ošetřovatelské péče. Její kvalitu z hlediska odborného můžeme posoudit nalezením odpovědí na otázky: 1. Jak je zajištěna hygienická péče o nemocné? 2. Jaká je úroveň ošetřovatelské péče o dlouhodobě ležící a staré nemocné? 3. Je podávání léků prováděno přesně podle ordinace lékařů? 4. Je zajištěno vhodné stravování pacientů? 5. Je čas zdravotních sester využit převážně k prospěchu pacientů? 6. Nejsou ze strany pacientů adresovány oprávněné připomínky k zdravotním sestrám? 7. Je komunikace zdravotních sester s pacienty adekvátní? Důležitou součástí kvality péče je adekvátní komunikace lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků s pacienty. Pacienti sami hodnotí úroveň péče nejen podle dokonalosti technických výkonů, které jsou jim prováděny a podle subjektivních pocitů o přínosu léčby pro jejich zdravotní stav, ale také podle toho, jak s nimi bylo v ambulantních ordinacích i v nemocnicích jednáno. Průzkumy mezi pacienty o spokojenosti s poskytovanou péčí prováděné v posledních letech u pacientů zejména fakultních nemocnic, ale i v jiných zařízeních ukazují, že právě oblast adekvátní komunikace je nejslabším článkem péče. Pacienti upozorňují zejména na to, že jim lékaři často není objasněna povaha složitých diagnostických a léčebných postupů, kterým se mají podrobit, že poučení pacienta o jeho žádoucím chovám po dobu léčby není prováděno srozumitelným způsobem, že zdravotní stav je pacientovi prezentován tak, že u něho vzbuzuje nebo zvyšuje úzkost. Jedním z důležitých kritérií kvality je i to, aby péče uspokojovala oprávněná očekávání pacientů.


Z šetření organizovaných ve FN HK vyplývá: 1. Podíl zcela nebo převážně spokojených pacientů hospitalizovaných na jednotlivých klinikách kolísá od 80 do 95 %. 2. Postoje pacientů byly nejvýznamněji ovlivněny způsobem jednání lékařů a zdravotních sester s pacienty a úrovní komunikačních procesů mezi zdravotním personálem a pacienty. V průměru byly v tomto směru hodnoceni lékaři příznivěji v porovnám se zdravotními sestrami. Krajně negativní postoje k chování lékařů se vyskytly v 3 % odpovědí, u zdravotních sester se týkalo negativní hodnocení až 8 % odpovědí. 3. Celkovou kvalitu jako výbornou nebo velmi dobrou hodnotilo více než 80 % dotázaných pacientů hospitalizovaných, což odpovídá výsledkům obdobných šetření prováděných v zahraničních nemocnicích. 4. Subjektivní hodnocení změn zdravotního stavu: z tříletého sledování vyplývá, že kolem 55 % respondentů uvádí podstatné zlepšení zdravotního stavu po hospitalizaci, kolem 38 % pacientů udává zlepšení částečné. 5. Závažné je zjištění, že hodnocení úrovně péče pacienty hospitalizovanými na jednotlivých klinikách vysoce pozitivně koreluje s míněním vrcholového managementu nemocnice a je v souladu s poznatky o kvalitě péče posuzované podle jiných informačních zdrojů. Ve FN v Hradci Králové byla v letech 1994 a 1997 prováděna rovněž šetření týkající se spokojenosti ambulantně ošetřených pacientů. Do šetření bylo zapojeno více než 4 000 pacientů. Z těchto šetření vyplývají následující závěry: 1. Modus ošetřovacích dob kolísá v intervalu 10 až 20 minut na l pacienta. 2. Doba čekání pacientů na ošetření je u více než 20 % pacientů delší než l hodina, kolem 50 % pacientů čekalo méně než 30 minut. 3. Způsob jednání lékařů i zdravotních sester hodnotilo kolem 82 % dotázaných nejvyšším stupněm. Mezi jednotlivými klinikami byly značné rozdíly. 4. Vyšetření (ošetření) uspokojilo zcela nebo převážně kolem 90 % respondentů. 5. Stupeň spokojenosti pacientů nejvýrazněji ovlivňují tyto faktory: délka čekání na ošetření, způsob jednání ošetřujících lékařů, jednání zdravotních sester, věk pacientů (pacienti ve věku do 35 let jsou kritičtější).


Závěrečné shrnutí •

FN v Hradci Králové je významným zdravotnickým zařízením, rozsahem a strukturou poskytovaných služeb přesahujícím úroveň regionu.

•

Vznik FN souvisí úzce se vznikem LF po roce 1945, nové impulsy pro FN plynou ze spolupráce s teoretickými a preklinickými obory LF UK, Lékařské vojenské akademie a Farmaceutické fakulty UK.

•

Ve Východních Cechách bylo v roce 1995 v průměru hospitalizováno kolem 245 tisíc osob, z toho ve FN kolem 15 %. Za pět let (1991 - 1996) se počet hospitalizovaných ve FN zvýšil o 36%. Úrovní střední délky života náleží Východní Čechy mezi regiony ČR na přední místo.

•

Kvalifikovaně stanovená potřeba lůžkového fondu musí vycházet ze spolehlivých prognóz: počtu hospitalizovaných, průměrné délky ošetřovací doby a z požadavku optimálního, případně racionálního využití lůžek. Nutno brát v úvahu i pravděpodobnostní charakter těchto proměnných.

•

S ohledem na vývoj poptávky po akutních lůžkách je možné počítat pro střednědobé období se snížením počtu lůžek ve FN v rozsahu 110 až 307 lůžek. Úměrně tomu by klesl i počet lékařů a ostatních zdravotnických pracovníků.

• Na l přepočtené místo lékaře v ambulantních službách připadalo v roce 1997 více než 2 600 ambulantních vyšetření, na l kalendářní den l 567 a na pracovní hodinu 283. •

Ve FN pracovalo k 31.12.1997 3 652 pracovníků, z toho podíl lékařů se pohybuje dlouhodobě kolem 12 %, podíl SZP kolem 45,8 % a podíl odborných zdravotnických pracovníků činí více než 70 %.

•

Produktivita práce měřená počtem hospitalizovaných na l zdravotnického pracovníka stoupla ve FN HK za období let 1991 - 1996 téměř o 20 %.

• •

Přírůstek mezd byl v uvedeném období shodný s růstem produktivity práce. Ve FN HK byly v souvislosti s rozvojem programů kvality péče rozpracovány metodiky pro měření účinnosti lůžkové péče.


•

Nákladová rentabilita FN se v letech 1994 až 1996 nevyvíjela příznivě, neboť objem výnosů zaostával za růstem nákladů. Management nemocnice přijal řadu opatření k zamezení nepříznivého vývoje.

•

FN HK podle názoru klientů poskytuje obyvatelům Východních Čech vysoce kvalitní služby lůžkové i ambulantní. Fakultní nemocnice v Hradci Králové plní na vysoké úrovni všechny základní funkce, které

vyplývají ze statutu a poslání nemocnic tohoto typu.


Seznam literatury 1. Cromwell, I, Pope, G.C.: Trends in hospital labour and total faktor produktivity, 1981-86. Health Care Financing Rev., Summer 1989, vol. 10, number 4, 39-50. 2. Grundy, F., Reinke, W. A.: Health Practise Research. WHO, Geneva 1973. 3. Irvine, D.: The performance of doctors II. Maintaininig good practice, protecting patients from poor performance. BMJ, vol.314, 31 May 1997, 1613-1615. 4. Informace vlády o stavu sítě lůžkových a ambulantních zdravotnických zařízení v ČR. v

Poslanecká sněmovna ČR 1997. 5. Jekel, J.F.; Epidemiology Biostatics and Preventivě Medicíně. W.B.Sanders Comp., London 1996. 6. Kolektiv autorů: Sociální lékařství. Avicenum, Praha 1970. 7. Kvalita a efektivnost zdravotní péče (ed. L. Strnad, D.Milka). FN Hradec Králové 1995. 8. Makower, M.S., Williamson, E.: Základy operačnej analýzy. ALFA, Bratislava 1970. 9. Murray C.J.L., Lopez, A.D.: Global Comparative Assessments in the Health Sector. WHO, Geneva 1994. 10. OECD: The reform of Health Care. Health Policy Studies, No 2, Paris 1992. 11. Ročenky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, 1993, 1994, 1995, 1996. CLI FN Hradec Králové. 12. Strnad, L.: Úloha nemocnic v systému zdravotní péče. Zpráva pro grantový úkol GAMZ ČR, 1996. 13. Strnad, L.: Hodnocení efektivnosti zdravotní péče. Suppl. Sbor. věd. prací LF UK Hradec Králové, vol.33 (1990), č.l. 14. Strnad, L.: Analytické modely hlavních faktorů ovlivňujících spotřebu nemocničních lůžek. Suppl. Sbor. věd. prací LF UK Hradec Králové, vol. 15 (1972), č.3.


15. Strnad, L., Milka, D., Gladkij, L: Financování a kvalita zdravotní péče. Zdravotnictví a zdrav, pojištění, vol. l (1997), č. 1-2, 30-33. 16. Strnad, L., Milka, D.: Metodologické aspekty stanovení potřeby akutních lůžek. ZdN, 22.srpna 1997. 17. Young S.T.: Multiple Productivity Measurement Approaches for Management. Health Care Management Rev., 1992, 17 (2), 51-58. 18. Zdravotnictví Východních Čech (Ročenky 1993 až 1996). ÚZIS Praha, regionální odbor Hradec Králové. 19. Zdravotnické ročenky ČR 1991 až 1996. ÚZIS Praha.

UPOZOR NĚNÍ: Tento dokumen t má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávně ného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetke m IPVZ a podléhá autorské mu zákonu č. 121/2000 Sb.

Přílohy


obr. 1

Mapka Východních Čech s okresy




















Tab. 1

Základní kapacitní a výkonové ukazatele FN v Hradci Králové (1991 -1996)


Tab. 2 Východní Čechy - základní demografické ukazatele


Tab. 3

Východních Čech v letech 1981 až 1995

Pramen: Naděje dožití v okresech ČR Český statistický úřad, Praha 1997


Tab. 4

Pořadí okresů Východních Čech podle střední délky života v rámci ČR období let 1991 -1995

* střední délka života při narození Pramen: Naděje dožití v okresech ČR ČSÚ Praha 1997


Tab.5

Pramen: Zdravotnické ročenky ÚZIS Praha


Tab. 6

Vývoj lůžkové kapacity nemocnic Východních Čech v letech 1991 až 1996

Pramen: Statistické ročenky ČR, SÚS Praha Zdravotnické ročenky VčK, ÚZIS Praha - regionální pracoviště Hradec Králové


Tab. 7

Zdroj výnosů Fakultní nemocnice Hradec Králové z hlediska okresu bydliště hospitalizovaných

Období: 1.10.1996 do 30.9.1997


Tab. 8

Odhadovaný počet hospitalizovaných osob ve FN v Hradci Králové


Tab. 9

Průměrná ošetřovací doba ve FN v Hradci Králové


Tab. 10

Odhad spotřeby ošetřovacích dnů pro obyvatele Východních Čech ve FN Hradec Králové


Tab. 11

Optimální spotřeba lůžek vybraných oborů FN při zadaném prostoji lůžek

FAKULTNÍ NEMOCNICE V HRADCI KRÁLOVÉ A JEJÍ POSTAVENÍ V REGIONU

Recommend Documents