FAKTOR-FAKTOR YANG MELATAR BELAKANGI PENOLAKAN KLAIM BPJS OLEH VERIFIKATOR BPJS DI RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2015
Tyas Ardhitya*), Agus Perry K, S.KG, M.Kes**) *)Alumni Universitas Dian Nuswantoro Semarang **) Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang Email :
[email protected]
ABSTRACK
A function of claims bpjs is the submission of the cost of maintaining participants bpjs patients from the hospital to the bpjs , where formerly care of patients costs borne by the hospital , research of the problem at the beginning there are still unclaimed . Based on a problem in early in doing in rsjd dr .Gondohutomo amino central java province found of the requirements that is less complete and dependence substance , penelitiaan aims to understand faktor- factors that drive like bpjs claims denied by verifikator bpjs. This study using a method of interviews with the approach of cross sectional and type of research descriptive , while the population of this research based on patient visits bpjs quarter 1 of the results of the population in get a sample of 34 unclemed of 450 from submitted to bpjs. The research results can be produced there have been filing a claim that sop , but still not based on procedure , patients often do not bring the requirements , claims bpjs the delay occurred because some part of the incomplete data , often occurs konsistenan the patient name and verification of filing a claim that there is in accordance with the provisions. Suggested that the board announcement about the terms of registration bpjs patients , the installation of information requirements registration bpjs patients in public health , preparing small ceklist for patients which contains requirements bpjs patients
Keywords: Verification bpjs claims
Literature : 12 (1994-2015)
PENDAHULUAN BPJS
adalah
badan
jangkauan
program
penyelenggara jaminan sosial yang
terbatas,serta
hanya
dibentuk
sebagian kecil masyarakat.
pemerintah
memberikan untuk
untuk
Jaminan
Kesehatan
masyarakat.
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(JKN)
Masyarakat Kesehatan
yang menyentuh
sebagai
Jaminan
Nasional
yang
oleh
BPJS
diselenggarakan
merupakan program Kesehatan untuk
kesehatan dan Stakeholder terkait
mewujudkan
tentu perlu mengetahui prosedur dan
masyarakat
dengan
pelayanan Kesehatan sesuai dengan
kebijakan
pelayanan
dalam
kebutuhan medis.
memperoleh
pelayanan
kesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan
sesuai
dengan
haknya.fasiitas
Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan)
kesehatan ajukan klaim tiap bulan
adalah badan hukum publik yang
secara reguler maksimal tanggal 10
bertanggung jawab kepada presiden
bulan berikutnya, kecuali kapasitas,
dan
tidak
berfungsi
menyelenggarakan
perlu
diajukan
klaim
oleh
program Jaminan Kesehatan bagi
Fasilitas
seluruh penduduk indonesia termasuk
Kesehatan wajib membayar Fasilitas
orang asing yang bekerja paling
Kesehatan atas pelayanan yang di
singkat 6 (enam) bulan di Indonesia.
berikan kepada peserta maksimal 15
(sumber. UU No.24 Tahun 2011
hari
Tentang BPJS, Pasal 7 ayat (1) dan
diterima secara lengkap di kantor
ayat (2), Pasal (9) ayat (1) dan UU No.
cabang/kantor
40
Kabupaten/kota BPJS Kesehatan.
Tahun
Jaminan
2011
sejak
dokumen
klaim
Operasional
Pada saat pasien peserta BPJS
Pasa 1 ayat 8, pasa 4 dan pasal 5
mendaftar di tempat pendaftaran baik
ayat (1)).
itu Rawat Jalan maupun Rawat Inap, Nomor
Nasional
Sistem
kerja
BPJS
(SJSN),
UU
Sosial
Tentang
Kesehatan.
40
Tahun
2004
surat rujukan tersebut akan selalu
tentang SJSN merupakan tonggak
ditanyakan dan di minta oleh petugas.
sejarah
reformasi
Karena surat rujukan tersebut akan
menyeluruh sistem jaminan sosial di
digunakan untuk mengetahui jenis
Indonesia.
pelayanan apa yang akan diberikan
dimulainya
Reformasi
program
jaminan sosial yang berlaku saat ini
kepada
penting
karena
keluhan dan yang telah dirujuk oeh
pelaksanaan
yang
peraturan berlaku
masih
pasien
puskesmas.
sesuai
Dimana
dengan
pelayanan
bersifat persial dan tumpang tindih,
kesehatan yang diberikan kepada
manfaat program belum optimal dan
pasien
merupakan
pelayanan
kesehatan
yang
dijamin
oleh
karena
itu
penulis
tertarik
untuk
pemerintah kesehatan. Kerugian yang
mengambil judul “Faktor-faktor yang
diperoleh
melatarbelakangi
pasien
bila
pada
saat
penolakan
klaim
berobat tidak membawa surat rujukan
BPJS oleh verifikator BPJS di RSJD
adaah
Dr. Amino Gondohutomo Semarang
pasien
dianggap
sebagai
pasien umum, dan pasien harus membayar kerugian Rumah
sendiri. yang
Sakit
di
Sedangkan peroleh
khususnya
adalah
terhambatnya
pengajuan
klaim,
dan
pihak
petugas
rumah
sakit
TUJUAN PENEITIAN Mengetahui
pelaksanaan
proses
pengajuan Klaim Jaminan Kesehatan
menambah
BPJS TPPRJ secara rinci di RSJD Dr.
beban kerja petugas itu sendiri. Klaim
Tahun 2015”.
Amino Gondohutomo Provinsi Jawa
dilakukan
Tengah tahun 2015.
secara kolektif dan ditagihkan ke BPJS setiap bulan, dengan dilengkapi
Tujuan Khusus
dokumen pendukung yaitu fotocopy
a. Mengetahui
kartu BPJS, surat rujukan, surat egibilitas pasien(SEP), surat bukti perawat,
surat
pernyataan,
biaya
SOP
pengajuan
Klaim yang berlaku di BPJS. b. Mengetahui dokumen-
kelengkapan dokumen
yang
di
yang harus dibayar. Fungsi dari klaim
gunakan dalam pengajuan Klaim
BPJS
BPJS
adalah
pengajuan
biaya
di
RSJD
perawatan pasien peserta BPJS dari
Gondohutomo
rumah sakit untuk pihak BPJS, yang
Tengah.
sebelumnya biaya perawatan pasien ditanggung oleh rumah sakit.
Dr.
Provinsi
Amino Jawa
c. Mengetahui pengajuan Verifikasi Klaim BPJS di RSJD Dr. Amino
Dari data yang diamati masih terdapat klaim di RSJD Dr. Amino
Gondhohutomo
Provinsi
Jawa
Tengah.
Gondohutomo yang terjadi unclaimed. Untuk kelancaran proses pengajuan klaim setiap pasien harus membawa
METODOLOGI PENELITIAN Jenis penelitian dengan judul
surat rujukan dan persyaratan lainya.
Faktor-faktor
Di dasari keingintahuan peneliti untuk
proses pengajuan klaim BPJS TPPRJ
mengetahui bagaimana proses atau
di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
faktor-faktor
Provinsi Jawa Tengah Tahun 2015
yang
mempengaruhi
yang
mempengaruhi
pengajuan klaim dan pelaksanaan
adalah
klaim BPJS di RSJD Dr. Amino
penelitian yang dilakukan dengan
Gondhohutomo
tujuan
Semarang.
Oeh
penelitian
utama
deskriptif,
untuk
yaitu
membuat
gambaran suatu
atau
deskripsi
keadaan
penelitian
a.
Surat Rujukan
Deskriptif.
b.
SEP (Surat Egibilitas Pasien)
menggunakan
c.
RJTL (Resume Pasien Rawat
secara
ini
menggunakan
tentang
metode
observasi
Jalan)
dengan pendekatan cross sectional,
d.
Kuitansi Pembayaran
artinya semua variabel yang diamati
e.
Fotocopy Kartu Keluarga
pada waktu yang sama.
f.
Fotocopy KTP
g.
Dokumen- dokumen dari unit pelayanan kesehatan di rumah
HASIL PENGAMATAN 1.
sakit :
SOP Pengajuan Klaim Standar Procedure
Operating adalah
panduan
1) Bukti pemeriksaan 2) Bukti
hasil kerja yang diinginkan
penunjang
diagnostik
serta proses kerja yang harus
3) Bukti tindakan medik
dilaksanakan. SOP dibuat dan
4) Bukti
didokumentasikan
secara
diagnosis
menyebutkan atau tertera
tertulis yang memuat prosedur
nama
(alur proses) kerja secara rinci
menangani
dan
sistematis.
Aur
kerja
yang
Dokter
yang
5) Bukti resep dokter
tersebut haruslah mudah di
Dokumen tersebut ditanda
pahami
tangani
dan
dapat
di
oleh
implementasikan dengan baik
penanggung
dan konsisten oleh pelaku.
masing-
petugas jawab
masing
di unit
terhadap setiap kegiatan pelayanan yang diberikan
2. Dokumen- Dokumen Yang Digunakan
Untuk
kepada pasien.
Proses
Klaim Formulir
atau
dokumen
Rekam Medis yang digunakan
3. Proses
Verifikasi
Klaim
BPJS
untuk Klaim BPJS di RSJD Dr.
Proses
Amino Gondohutomo Provinsi
dilakukan
Jawa
verfikasi dari BPJS sebelum
Tengah
yaitu
antara
lain : Kartu
verifikasi
dilakukan Peserta
BPJS
/
JAMKESDA Rumah
oleh
yang petugas
rekapitulasi
pengajuan klaim yang akan ditanda tangani oleh Direktur
Sakit
sebagai berikut:
adalah
a.
Petugas
verifikasi
melakukan pengecekan
terhadap
kebenaran
b.
Terdapat
surat rujukan
dokumen pasien peserta
dan SEP yang dicetak
BPJS.
dari rumah sak.
c.
Kemudian
petugas
BPJS
verifikasi
ke
Rumah
Sakit.
memastikan dikeluarkannya data entry
rekapitulasi
pengajuan
klaim
oleh
Sebelum
dilakukan
pengecekan
terhadap
petugas
kelayakan berkas persyaratan
data
oleh petugas verifikator BPJS.
dengan
d.
4. Administrasi Klaim BPJS
pengajuan Klaim.
Petugas menyiapkan dokumen
Petugas
klaim yang telah dilakukan
verifikasi
melakukan
grouper sesuai paket INA-
pengecekan
CBG’s oleh petugas Klaim.
terhadap kebenaran
Proses
penulisan prosedur,
BPJS antara lain :
diagnosa dan kode
a.
ICDnya. e.
semua data
diperlukan
klaim
yang sudah
yang
klaim
klaim dokumen
berupa
pelayanan
hasil
kesehatan
diberikan
kepada
lengkap atau sudah
pasien sesuai tarif rumah
sesuai,
sakit
petugas
mengajukan
kepada
verifikator
BPJS.
rekapitulasi
b.
pengajuan
klaim
Petugas verifikasi BPJS melakukan
pengecekan
yang sudah di tanda
terhadap
tangani
oleh
dokumen klaim meliputi
Direktur
Rumah
layak kepesertaan, layak
Sakit
ke
petugas
BPJS Kesehatan. f.
Petugas menyiapkan
Setelah data-
administrasi
Mengirim rekapitulasi
laporan dan
realisasi pembayaran
kelayakan
medik dan layak bayar. c.
Dokumen yang sudah di cek oleh petugas verifikas untuk
layak
diklaimkan
akan direkap dari semua klaim
data pasien satu bulan.
d.
Sedangkan belum
data
layak
yang
kelengkapan
untuk
pihak rumah sakit.
diklaimkan di kembalikan
e.
e.
Data yang tidak lengkap
untuk di lengkapi terlebih
biasanya
dahulu.
oleh :
Rumah Sakit mengajukan
1) Tidak
yang
adanya
ke
sudah
lengkap
dengan
tanda
tangan
Direktur
Sakit
bersama
fotocopy
koordinator
keluarga
dengan
surat rujukan 2) Pasien
tidak
menyerahkan
verifikator disertai catatan
f.
disebabkan
klaim
Rumah
BPJS
kepada
kartu
3) Diagnosa
jika ada ketidaksesuaian
ketergantungan
dengan ketentuan.
zat
Verifikator
BPJS
melakukan verifikasi atas
PEMBAHASAN 1.
SOP Pengajuan Klaim
klaim yang diajukan rumah
Berdasarkan hasil pengamatan
sakit untuk mendapatkan
dan wawancara di RSJD Dr.
pencairan dana.
Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah petugas BPJS sudah sesuai dengan prosedur
5. Penyeban Terjadinya
yang berlaku
Keterlambatan Klaim BPJS a.
Petugas mengumpulkan data
yang
diserahkan
akan
kepetugas
verifikasi BPJS. b.
c.
Digunakan
Dokumen Untuk
Yang Proses
Klaim Kelengkapan
Verifikator
akan
klaim
memverifikasi
data
pemeriksaan
yakni
dokumen
surat
rujukan,
penunjang,
tersebut, didalam proses
diagnostik, dan tindakan medik
verifikasi akan diperiksa
yang telah disahkan oleh dokter
kelengkapan data.
yang bertanggung jawab, serta
Data yang lengkap akan
obat- obatan yang digunakan
direkap
sesuai
untuk
pengajuan
d.
2. Dokumen-
proses
klaim
ke
dengan
tarif
yang
digunakan sesuai dengan tarif
BPJS.
yang berlaku sampai dengan
Data yang tidak lengkap
pencairan
akan
pemberi pelayanan kesehatan.
dimintakan
klaim
kepada
Berdasarkan
hasil
biaya
dapat
meminta
pengamatan dan wawancara di
informasi tentang identitas,
RSJD Dr. Amino Gondohutomo
diagnosis,
riwayat
Provinsi Jawa Tengah sebelum
penyakit,
riwayat
dokumen diklaimkan, petugas
pemeriksaan dan riwayat
klaim
pengobatan
peserta
dalam
salinan/
akan
mengecek
kelengkapan
dokumen
persyaratan terjadi
tersebut.
Jika
kesalahan
pembuatan
fotocopy
dalam
SEP
rekam
sesuai kebutuhan. c.
BPJS
membayar
klaim akan membuatkan yang
BPJS
baru. Jika tidak lengkap pada
berdasarkan
persyaratan
Indonesia
yang
ditentukan
maka akan dikembalikan dan diminta
untuk
melengkapi
medis
kepada fasiitas kesehatan
saat
pengajuan klaim maka petugas
bentuk
RS
Kesehatan paket
Case
Based
Groups ( INACBG’s). d.
terlebih dahulu.
Bukti
pelayanan
yang
sudah ditandatangani oleh peserta
3. Proses Verifikasi Klaim BPJS Berdasarkan
hasil
pengamatan dan wawancara di
antau
anggota
keluarga. e.
Kelengkapan
lain
yang
RSJD Dr. Amino Gondohutomo
dipersyaratkan
Provinsi Jawa Tengah verifikasi
masing- masing tagihan
pengajuan klaim dilakukan oleh
klaim.
oleh
petugas BPJS yang ditugaskan
Dari
di rumah sakit tersebut. Proses
wawancara kepada petugas
verifikasi sudah sesuai dengan
verifikasi
teori pada item antara lain :
dilakukan setiap tanggal 10,
a.
klaim diakukan menggunakan
b.
Fasilitas
kesehatan
tiap
bulan
pengajuan
hasil
klaim
mengajukan klaim setiap
kelompok
bulan
reguler
(INACBG’s), petugas meminta
paling lambat tanggal 10
informasi tentang data pasien
bulam berikutnya, kecuali
untuk diakukan pengecekan
kapasitas
tidak
perlu
terhadap kelayakan data dan
diajukan
klaim
oleh
data bukti pelayanan sudah
secara
menurut
kasus
Fasilitas Kesehatan.
ditanda tangani oleh peserta
Pada kasus tertentu, tim
atau keluarga pasien. Hal ini
kendali mutu dan kendali
menunjukkan bahwa di rumah
sakit
tersebut
sudah
untuk
menjalankan sesuai dengan
mendapatkan
pembayaran.
ketentuan yang ada. 5. Keterlambatan Klaim BPJS 4. Administrasi Klaim BPJS a.
Petugas dan
di RSJD Dr. Amino
menyiapkan
Gondohutomo Provinsi
menyampaikan
Jawa Tengah
dokumen klaim berupa
b.
pengamatan
tarif rumah sakit kepada
klaim BPJS di rumah sakit
verifikator eksternal.
tersebut karena :
Verifikator
eksternal
Adanya ketidak lengkapan terhadap
kelayakan
dokumen
yang
akan
dokumen klaim meliputi
diajukan
dalam
klaim
layak kepesertaan, layak
kepada verifikator BPJS.
terhadap
Dokumen yang sudah
akan direkap dari semua
b.
dokumen-
Data yang tidak lengkap biasanya disebabkan oleh : 1) Tidak
adanya
surat
rujukan
data pasien selama satu
2) Pasien tidak menyerahkan
bulan, sedangkan data
fotocopy kartu keluarga
yang belum layak untuk
3) Diagnosa ketergantungan
di
klaimkan
dilengkapi
harus terlebih
dahulu
sebelum
diklaimkan. Rumah
Sakit
verifikator telah oleh
klaim
BPJS
Direktur
untuk
pengajuan klaim di RSJD Dr.
Jawa Tengah pada dasarnya sudah sesuai dengan standar
yang
dari Departemen Kesehatan,
rekam
medis
melakukan
Pelaksanaan
ke
ditandatangani
Verifikator
zat
Amino Gondohutomo Provinsi
mengajukan
e.
a.
keterlambatan
melakukan pengecekan
layak untuk diklaimkan
d.
hasil
bukti pelayanan sesuai
medik dan layak bayar. c.
Berdasarkan
BPJS
namun
dalam
masih
ditemukan
kendala
yang
menghambat
proses
pengajuan
pelaksanaan
klaim.
Hal
ini
verifikasi
disebabkan data yang akan
atas klaim yang diajukan
diklaimkan tidak lengkap atau
belum memenuhi persyaratan pengajuan klaim.
SARAN Di tujukan kepada managemen
KESIMPULAN
Rumah Sakit
Berdasarkan
hasil
pengamatan
1. Adanya
penempelan/
dan pembahasan pada Bab IV,
pemasangan informasi tentang
maka dapat di tarik kesimpuan
syarat-
syarat
pendaftaran
sebagai berikut :
pasien
BPJS
di
1. SOP pengajuan klaim di RSJD
ditempat
Dr.
Amino
yang
pasang strategis.
Gondohutomo
Sehingga pasien BPJS sudah
Provinsi Jawa Tengah sudah
mengetahui apa saja yang
menjalankan sesuai prosedur.
harus di lengkapi pada saat
2. Adanya
ketidak
lengkapan
terhadap dokumen- dokumen
mendaftar di rumah sakit. 2. Adanya
pemasangan/
yang akan diajukan dalam
penempelan informasi syarat
klaim kepada verifikator BPJS.
pendaftaran pasien BPJS di
3. Data
yang
tidak
lengkap
biasanya disebabkan oleh : a) Tidak
adanya
surat
rujukan
Puskesmas. 3. Menyiapkan check list kecil untuk
pasien
tentang
b) Pasien
tidak
yang
berisi
persyaratan
BPJS
meliputi :
menyerahkan fotocopy
a. Fotocopy KTP.
kartu keluarga
b. Fotocopy kartu BPJS.
c) Diagnosa
c. Fotocopy KK.
ketergantungan zat
d. Surat rujukan asli
3. verifikasi pengajuan klaim dilakukan
Diberikan pada saat pasien
setiap tanggal 10, klaim diakukan
mendaftar dan petugas selalu
menggunakan
mengingatkan
kelompok
menurut
agar
selalu
syarat-
syarat
kasus (INACBG’s), petugas meminta
melengkapi
informasi tentang data pasien untuk
sebagai pasien peserta BPJS.
diakukan
pengecekan
kelayakan
data
dan
terhadap data
bukti
DAFTAR PUSTAKA
pelayanan sudah ditanda tangani oleh
1. Departemen
peserta atau keluarga pasien. Hal ini
Pedoman
menunjukkan bahwa di rumah sakit
Jaminan Kesehatan Masyarakat
tersebut sudah menjalankan sesuai dengan ketentuan.
Kesehatan
RI.
Penyelenggaraan
(Jamkesmas).
Jakarta:
Departemen Kesehatan. 2008. 2. Departemen Petunjuk
Kesehatan
Teknis
RI.
Administrasi
8. Anonim. BPJS.
Administrasi
Klaim
http://www.
Bpjs-
Kesehatan.go.id 9. Departemen
Kesehatan
Klaim dan Verifikasi Jaminan
Pedoman
Kesehatan
Jaminan Kesehatan . Jakarta:
Masyarakat
(Jamkesmas).
Jakarta:
Departemen Kesehatan. 2008. 3. Depkes
RI.
Permenkes
No.
269/MENKES/PER/III.2008. 4. Huffman,
Edna
Information Phisicians
K.
Health
Management. Record
Compani
Berwyn Iilinous. 1994. 5. Rustiyanto, Ery. Etika Profesi
Penyelenggara
Departemen Kesehatan. 2014 10. Notoadmojo,
Soekidjo.
Metodologi
Penelitian
Kesehatan.
Cetaka
Kedua.
Jakarta 2002 11. Wiyono, Mutu
Djoko.
Managemen
Pelayanan
Kesehatan.
Cetaka Pertama. Jakarta 1999 12. Azwar,
Azrul.
Pengantar
Dan Hukum Kesehatan Dalam
Administrasi Kesehatan. Edisi
Manajemen Rekam Medis Dan
Ketiga.
Informasi Kesehatan. PI Press.
Jakarta. 1996
Yogyakarta. 2013. 6. http://id.shvoong.com/social-
13. Hatta,
Binapura
Aksara.
Gemala.
Pedoman
Managemen
Informasi
sciences/ecomonics/2271455-
Kesehatan
jamkesmas-jaminan-kesehatan-
Pelayanan Kesehatan. Jakarta:
masyarakat/#ixzz2EBivv22K
Penerbit Universitas Indonesia
Diakses 1 Mei 2015 waktu
(UI-Press). 2012
11.00 WIB 7. http://www.depkes.go.id/resourc
Di
Ssarana
14. Moer tjahjo. Sistem jaminan kesehatan:
konsep
es/download/peraturan/pmk-59-
desentralisasi
thn-2014-ttg-standar-tarif-
Yogyakarta. 2008
jkn.pdf
terintegrasi.
15. Sulastomo. kesehatan
Asuransi :sebuah
selekta. Askes. 1996
RI.
kapita-
