REVIEW OF NATIONAL HEALTH INSURANCE CLAIMS BPJS PROCEDURE IN RSJD DR. AMINO GONDOHUTOMO CENTRAL JAVA PROVINCE
Eka Setya Adaninggar abstract BPJS is a statutory body set up to organize the social health insurance program. BPJS consists of BPJS health and BPJS employment. In the process of claim, completeness requirements must be complete and correct. In its implementation, many problems occured. The purpose of this study was to describe the implementation of national health insurance claims procedure of BPJS in RSJD Dr. Amino Gondohutomo Central Java Provinc. Methods of research conducted by interview and observation using cross sectional approach. Source data taken based on the claim forms that were used to verify the claim. Data from interviews conducted to the internal and external personnel, officials and patients of BPJS claims related to the process of claim and completeness of its terms. The results obtained from this research that the manufacturing data errors SEP (Participant Eligibility Letter) and the absence of a referral letter and the results will be during claimed process. The conclusion of this study is the implementation of claim in RSJD Dr. Amino Gondohutomo Central Java has been going well although there were errors in the implementation of data and incomplete requirement when it will be claimed. Recommended to the hospital to put information about workflow and patient enrollment requirements and presence of special registration booth of BPJS patients and need to make a standard operating procedure for the claim that if there was resistance can be easily tracked. Keywords: Health Claims BPJS
PENDAHULUAN Pada pelayanan
era
kesehatan globalisasi
kesehatan
maupun
tidak
ini
menggunakan jaminan kesehatan
terus
dalam mendapatkan pelayanan di
berkembang dan bertambah maju
rumah sakit.
seiring berjalannya waktu. Salah
Dalam UUD 1945 pasal 28
satunya Rumah sakit, rumah sakit
H dan UU Nomor 23 / 1992 tentang
sebagai
kesehatan,
pelayanan
salah
satu
kesehatan
pemberi
menetapkan
bahwa
diharapkan
setiap orang berhak mendapatkan
dapat memberikan pelayanan yang
pelayanan kesehatan. Karena setiap
efektif, efisien terhadap pasien, baik
individu, keluarga dan masyarakat
pasien yang menggunakan jaminan
berhak
memperoleh
perlindungan
terhadap kesehatannya, dan negara
Jaminan tersebut dibentuk
bertanggung jawab mengatur agar
berlandaskan
terpenuhi hak hidup sehat bagi
setiap orang dan wujud tanggung
penduduknya
bagi
jawab
tidak
Penyelenggara
termasuk
masyarakat
miskin
dan
mampu.
konstitusional
negara.
(BPJS)
Mulai tahun 2008 program
hak
Badan
Jaminan
Sosial
mengembangkan
sistem
pelayanan kesehatan, sistem kedali
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
mutu
Masyarakat miskin (JPKMM) yang
pembayaran pelayanan, kesehatan
biasa disebut Askeskin di ubah
untuk meningkatkan efisiensi dan
menjadi
efektifitas (Pasal 24 Ayat 3 UU
Jaminan
Kesehatan
Masyarakat (Jamkesmas). Program ini
dikelola
Departemen
langsung
tim
Jamkesmas
di
Pengelolaan
sistem
Nomor 40 Tahun 2004). Di Rumah Sakit Jiwa Daerah
dengan
Dr. Amino Gondohutomo Provinsi
pengelola
Jawa Tengah pasiennya terdiri dari
setiap
daerah.
tidak
pasien
BPJS-
PBI
(Penerima
lagi
Bantuan Iuran), BPJS- Non PBI
(persero),
(Bukan Penerima Bantuan Iuran),
melainkan disalurkan lansung dari
Jamkesda/kot dan umum (tunai).
kas negara ke pemberi pelayanan
BPJS PBI terdiri dari pasien yang
kesehatan.
menggunakan Jamkesmas, BPJS-
dipegang
dana
dan
oleh
Kesehatan
membentuk
pelayanan,
PT.Askes
Seiring
berjalannya
waktu
Non PBI terdiri dari pasien Askes, Jamsostek, Premi, PNS, TNI POLRI
Jaminan
kesehatan
masyarakat
berubah
menjadi
Jaminan
dan
yang
termasuk
Pekerja
Kesehatan Nasional yang dikelola
Penerima Upah dan pasien umum
oleh BPJS (Badan Penyelenggara
yang tidak menggunakan jaminan
Jaminan
kesehatan. Dalam pelaksanaannya,
Sosial).
BPJS
adalah
badan hukum yang dibentuk untuk
program
BPJS
menyelenggarakan program jaminan
administrasi pengajuan klaim masih
kesehatan serta dibawah koordinasi
terdapat adanya pasien BPJS yang
langsung oleh pemerintah dalam
pada saat mendaftar berobat tidak
mengelola jaminan kesehatan untuk
membawa
seluruh masyarakat Indonesia.
rujukan sudah tidak berlaku atau
surat
kadaluwarsa,
dalam
rujukan,
perbedaan
proses
surat
tanggal
lahir di KTP dengan tanggal lahir di
masih terdapat masalahmengenai
Kartu
ketidaklengkapan
Keluarga
dan
kesalahan
berkas
tanggal pembuatan Surat Eliiibilitas
persyaratan pada saat pengajuan
Peserta (SEP) dan tidak ada surat
klaim
rujukan
Peneliti ingin mengetahui bagaimana
pemeriksaan
penunjang
pada saat akan diklaim.
jaminan
kesehatan
BPJS.
proses pendaftaran pasien BPJS
Pada saat pasien mendaftar
dan prosedur pengajuan klaim BPJS
di tempat pendaftaran baik rawat
di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
inap
surat
Provinsi Jawa Tengah. Oleh karena
rujukan akan selalu ditanyakan dan
itu penulis tertarik untuk mengambil
diminta oleh petugas. Karena surat
judul
rujukan tersebut akan digunakan
Prosedur Klaim Jaminan Kesehatan
untuk mengetahui jenis pelayanan
Nasional BPJS di RSJD Dr. Amino
yang akan di berikan kepada pasien
Gondohutomo
sesuai dengan keluhannya dan yang
Tengan”.
maupun
dirujuk
oleh
rawat
jalan
puskesmas.
“Tinjauan
Pelaksanaan
Provinsi
Jawa
Untuk
pasien BPJS pelayanan kesehatan
TUJUAN PENELITIAN
yang
merupakan
Mengetahui pelaksanaan prosedur
pelayanan kesehatan yang akan
klaim jaminan kesehatan nasional
ditanggung
dengan
BPJS secara rinci di RSJD Dr.
rujukan
Amino Gondohutomo Provinsi Jawa
diberikan
sistem
oleh
BPJS
pelayanan
berjenjang. Kerugian yang diperoleh
Tengah Periode 2014.
pasien jika tidak membawa surat
Tujuan Khusus
rujukan
adalah
pasien
dianggap
a. Mengetahui standar operasional-
sebagai pasien umum atau pasien
prosedur pendaftaran pasien BPJS
tersebut harus melengkapi berkas
di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
persyaratan
Provinsi Jawa Tengah.
terlebih
dahulu,
kemudian setelah syarat terpenuhi
b. Mengetahui standar operasional-
dapat mendapatkan pelayanan.
prosedur
Didasari peneliti
untuk
keingintahuan mengetahui
pengajuan
klaim
yang
berlaku di BPJS. c. Mengetahui
alur
pendaftaran
bagaimana prosedur klaim Jaminan
pasien
BPJS di RSJD Dr. Amino
Kesehatan Nasional BPJS karena
GondohutomoProvinsi JawaTengah.
d. Mengetahui dokumen-dokum-
en yang digunakan dalam pengajuan
klaim
BPJS di RSJD Dr.
Gondohutomo
Provinsi
Amino
mengatur prosedur pengajuan klaim
Jawa
Prosedur pengajuan klaim sudah
Tengah.
berjalan sesuai dengan kentetuan
e. Mengetahui proses verifikasi-
dari BPJS yang berlaku secara
klaim-BPJS di RSJD Dr. Amino
umum
Gondohutomo
mengajukan
Provinsi
Jawa
Tengah.
yaitu
Fasilitas klaim
Kesehatan
setiap
bulan
secara reguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, Kelengkapan
PEMBAHASAN
administrasi klaim umum (Kuitansi
1. Standar Operasional Prosedur
asli
Pendaftaran Pasien BPJS
pelayanan
dari hasil wawancara terhadap 6
tangani oleh peserta atau anggota
pasien BPJS didapati 4 pasien yang
keluarga, Kelengkapan lain yang
belum
dipersyaratkan oleh masing-masing
mengetahui
prosedur
bermaterai yang
cukup, sudah
Bukti ditanda
pendaftaran pasien. Hal ini dapat
tagihan klaim).
mengakibatkan
3. Alur Pendaftaran Pasien BPJS
keterlambatan
pelayanan karena petugas harus
Berdasarkan hasil pengamatan alur
menjelaskan
pendaftaran
terlebih
dahulu
dibedakan
menurut
mengenai prosedur dan persyaratan
rawat jalan, rawat inap dan gawat
administrasinya. selain itu pasien
darurat.
umum
a. Prosedur Pendaftaran Pasien
lebih
pelayanan BPJS
cepat mendapatkan
dikarenakan
Berdasarkan hasil pengamatan yang
untuk dicek kelengkapan berkas
telah dilakukan di RSJD Dr. Amino
persyaratannya.
Gondohuto
harus
pendaftaran
kebagian
BPJS Rawat Jalan.
verifikasi
BPJS
harus
pasien
Sehingga mengantri yang
pasien lagi
bahwa
rumah
sakit
di
tersebut sudah ada alur pendaftaran
tempatnya
rawat jalan. dalam pelaksanaannya
terpisah dengan bagian verifikasi.
masih dijumpai pasien yang belum
2. Standar Operasional Prosedur
memahami
Pengajuan Klaim BPJS
dan
Berdasarkan hasil pengamatan di
terutama untuk pasien baru hal ini
RSJD
dapat
Dr.
Amino
Gondohutomo
prosedur
persyaratan
dikarenakan
pendaftaran pendaftaran
tidak
adanya
Provinsi Jawa Tengah belum ada
bagan alur pendaftaran. Dari hasil
Standar Operasional Prosedur yang
wawancara terhadap pasien dapat
disimpulkan
bahwa
adanya
petugas klaim akan membuatkan
pemasangan
informasi
sangat
dengan yang baru.
diperlukan.
5.
b. Prosedur Pendaftaran Pasien
Berdasarkan hasil pengamatan di
BPJS Rawat Inap.
RSJD
Dari
hasil
penelitian
prosedur
Proses Verifikasi Klaim BPJS
Dr.
Provinsi
Amino
Jawa
Gondohutomo
Tengah
pendaftaran rawat inap di RSJD Dr.
pengajuan
Amino Gondohutomo Provinsi Jawa
petugas BPJS yang ditempatkan di
Tengah
sudah
rumah sakit tersebut. Dari hasil
dengan
ketentuan
Petugas
menjelaskan
berjalan
sesuai
yang
ada.
klaim
verifikasi
wawancara
dilakukan
kepada
oleh
petugas
mengenai
verifikasi pengajuan klaim dilakukan
dan
tarif
setiap tanggal 10, klaim dilakukan
layanan rawat inap dengan fasilitas
menggunakan Case Based Groups
– fasilitas di ruang rawat inap ketika
(INACBG’s),
mendaftar
informasi tentang data pasien untuk
persyaratan,
peraturan
sebagai pasien
rawat
petugas
inap.
dilakukan
pengecekan
c.
kelayakan
data
Prosedur Pendaftaran Pasien
dan
meminta
terhadap data
bukti
BPJS Instalasi Gawat Darurat
pelayanan sudah ditanda tangani
Berdasarkan
pengamatan.
oleh peserta atau keluarga pasien.
pelayanan di TPPGD bahwa rumah
Hal ini menunjukkan bahwa di rumah
sakit tersebut sudah ada Standar
sakit tersebut sudah menjalankan
Operasional Prosedur pendaftaran
sesuai dengan ketentuan yang ada.
gawat darurat.
6. Kelengkapan Berkas
4.
Persyartan Klaim BPJS di RSJD
hasil
Dokumen yang Digunakan
Pada Prosedur Klaim BPJS
Dr. Amino Gondohutomo Provinsi
Berdasarkan hasil pengamatan Di
Jawa Tengah
RSJD
Pelaksanaan untuk pengajuan klaim
Dr.
Provinsi
Amino
Tengah
sebelum
di RSJD Dr. Amino Gondohutomo
diklaim,
petugas
dilakukan sebulan sekali. Ketentuan
klaim akan mengecek kelengkapan
yang ada di BPJS pengajuan klaim
dokumen persyaratan tersebut. Jika
dilakukan paling lambat tanggal 10
terjadi kesalahan dalam pembuatan
bulan berikutnya. Ketidaklengkapan
SEP saat pengajuan klaim maka
berkas biasanya tidak terdapat SEP
dokumen
Jawa
Gondohutomo
akan
(surat eligibilitas peserta) pada saat
berkas diklaim. Sebelum
diklaim
pasien BPJS di RSJD Dr. Amino
petugas akan membuatkan SEP
Gondohutomo
terlebih dahulu. Untuk surat rujukan
Tengah baik rawat jalan, rawat inap
yang
pasien
dan gawat darurat sudah sesuai dari
diharuskan meminta surat rujukan
prosedur di di RSJD Dr. Amino
baru dari puskesmas atau dokter
Gondohutomo
keluarga, jika tidak pasien akan
Tengah.
didaftar
4.
sudah
kadaluarsa
sebagai
pasien
umum.
Provinsi
Jawa
Provinsi
Jawa
Prosedur pengajuan klaim dan
Untuk ketidaksesuaian data identitas
proses verifikasi di RSJD Dr. Amino
pasien, pasien di arahkan petugas
Gondohutomo
untuk kebagian BPJS Center untuk
Tengah
dimintakan surat keterangan salah.
ketentuan yang ada di BPJS akan tetapi
sudah
belum
Provinsi
Jawa
sesuai
dengan
ada
protap
yang
SIMPULAN
mengatur prosedur klaim di RSJD
1.
Dr. Amino Gondohutomo Provinsi
Di RSJD Dr. Amino Gondoh-
utomo Provinsi Jawa Tengah belum
Jawa Tengah.
ada Standar Operasional Prosedur
5.
khusus untuk pendaftaran pasien
proses pengajuan klaim BPJS di
BPJS. Pada saat pasien mendaftar
RSJD
masih terdapat adanya pasien tidak
Provinsi Jawa Tengah sudah sesuai
membawa
dengan ketentuan yang ada.
surat
rujukan,
surat
Formulir yang digunakan dalam
rujukan sudah tidak berlaku atau
Saran
kadaluarsa, perbedaan tanggal lahir
1.
di KTP dengan tanggal lahir di KK.
khusus
2.
BPJS
Di RSJD Dr. Amino Gondohut-
Dr.
Amino
Gondohutomo
Dibuatkan loket pendaftaranuntuk agar
mendaftar pasien
bisa
pasien cepat
omo Provinsi Jawa Tengah belum
didaftar dan cepat mendapatkan
ada Standar Operasional Prosedur
pelayanan. Serta perlu dibuatkan
pengajuan
Dalam
prosedur pendaftaran pasien BPJS
pelaksanaannya masih ditemukan
agar memperjelas alur tugas dan
kesalahan pembuatan tanggal SEP
tanggung jawab petugas terkait dan
(Surat Eligibilitas Peserta) dan tidak
menghindari kesalahan administrasi.
adanya surat rujukan pemeriksaan
2.
penunjang serta hasil labnya.
Operasional Prosedur klaim sebagai
3.
pedoman
klaim.
Alur prosedur pendaftaran
Perlu dibuatkan Standar-
dalam
melaksanakan
pekerjaan runtin sehingga jika terjadi
Thabrany,
Hasbullah.
Pedoman
hambatan-hambatan dapat dengan
Kesehatan
mudah dilacak.
Mobilisasi Dana Kesehatan
3.
di
Adanya penempelan/pemasang-
dan
Alternatif
Indonesia.
PT
Raja
an informasi tetang alur dan syarat-
Grafindo Persada. Jakarta.
syarat pendaftaran pasien BPJS
2005.
dipasang ditempat yang strategis. Sehingga
pasien
mengetahui mendaftar
BPJS
sudah
bagaimana
alur
dan
administrasinya
syarat-syarat
ketika
mendaftar
Mukti, Ali Ghufron, dkk. Sistem Jaminan Kesehatan : Konsep Desentralisasi
Terintegrasi.
Magister
Kebijakan
Pembiayaan dan Manajemen
berobat diloket pendaftaran.
Asuransi Kesehatan Fakultas
4.
Kedokteran
Adanya pemasangan/penempe-
Universitas
lan informasi syarat pendaftaran di
Gadjah Mada bekerja sama
Puskesmas.
dengan
Asosiasi
Jaminan
Sosial Daerah. Yogyakarta. DAFTAR PUSTAKA Departemen
2007.
Kesehatan
Pedoman
RI.
Penyelenggaraan
Anonim. Administrasi Klaim BPJS. http://www.
Bpjs-
Jaminan Kesehatan Masyarakat
kesehatan.go.id/.
(Jamkesmas).Jakarta:
Pada: 5 Mei 2014.
Departemen Kesehatan. 2008. Anonim. Peserta BPJS. http://www. Bpjs-kesehatan.go.id/. Diakses Pada: 5 Mei 2014. Wiyono, Djoko. Management Mutu Pelayanan
Kesehatan.
Cetakan Pertama. Jakarta. 1999. Azwar,
Pengantar
Administrasi
Kesehatan.
Edisi
Depkes RI. Permenkes No. 269 / MENKES / PER / III.2008. Huffman, Edna K. Health Information Management. Record
Ketiga.
Binapura
Aksara. Jakarta. 1996.
Phisicians
Compani
Berwyn
Illinous. 1994. Rustiyanto, Ery. Etika Profesi Dan Hukum
Azrul.
Diakses
Kesehatan
Manajemen
Rekam
Dalam Medis
Dan Informasi Kesehatan. PI Press. Yogyakarta. 2013. Shofari, Bambang. PSRM II (Rekam Medis
di
Pelayanan
Kesehatan).
Semarang:
Tidak Dipublikasikan. 2008. Notoadmojo, Soekidjo. Metodologi Penelitian
Kesehatan.
Cetakan 2002.
Kedua.
Jakarta.
