FAKTA UNTUK TEKNIS PELAKSANAAN PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA PENDEKATAN TERINTEGRASI

FAKTA UNTUK TEKNIS PELAKSANAAN

PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA PENDEKATAN TERINTEGRASI Geneva, 2008

World Health Organization (WHO) membuat pedoman ini dengan bekerja sama dengan United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) dan Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) dan dengan berkonsultasi dengan para ahli teknis. Igor Toskin dan Alasdair Reid menyiapkan ruang lingkup awal dan konsep pertama. Kathrin Thomas, Christian Gunneberg dan Annette Verster memfinalisasi pedoman ini. WHO akan mereview apakah rekomendasi dalam pedoman ini perlu dimutakhirkan selambat-lambatnya pada tahun 2012 dan akan mempublikasikan kesimpulan review.

KELOMPOK PENGARAH WHO Andrew Ball, Department of HIV/AIDS Nicolas Clark, Department of Mental Health and Substance Abuse Colleen Daniels, Stop TB Department Lucica Ditiu, Medical Officer, Communicable Diseases, WHO Regional Office for Europe Martin Donoghoe, Adviser, HIV/AIDS, Injecting Drug Use and Harm Reduction, Communicable Diseases, WHO Regional Office for Europe Haileyesus Getahun, Stop TB Department Reuben Granich, Department of HIV/AIDS Christian Gunneberg, Stop TB Department Kirsten McHarry, Department of HIV/AIDS Paul Nunn, Stop TB Department Kathrin Thomas, Stop TB Department Annette Verster, Department of HIV/AIDS

UNODC Monica Beg, Adviser, HIV/AIDS Unit Fabienne Hariga, Expert, HIV/AIDS Unit

UNAIDS Jyothi Raja, Prevention and Vulnerability Adviser Alasdair Reid, HIV/TB Adviser Igor Toskin, Monitoring and Evaluation Advise

2

PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA

KELOMPOK PEDOMAN Rick Altice, AIDS Programme, Yale University, New Haven, Connecticut, United States of America Oscar Barreneche, Medical Officer (HIV/AIDS), WHO Country Office for Myanmar, Yangon, Myanmar Jonathan Beynon, head of prison health, International Committee of the Red Cross, Geneva, Switzerland Alexey Bobrik, Deputy Director (Senior Coordinator on Harm Reduction), Open Health Institute, Moscow, Russian Federation Agnes Gebhard, Coordinator of TB Project, KNCV Tuberculosis Foundation, The Hague, the Netherlands Konstantin Levsentev, All Ukrainian Network of People Living with HIV/AIDS, Central Office, Kiev, Ukraine Fabio Mesquita, WHO Regional Office for the Western Pacific, Manila, Philippines Hernan Reyes, Medical Coordinator for Detention-related Activities, International Committee of the Red Cross, Geneva, Switzerland Peter Selwyn, Professor, Department of Family and Social Medicine, Montefiore Medical Centre, Albert Einstein College of Medicine, New York, New York, United States of America Orival Silvera, Head of Care, Support and Treatment, National STD and AIDS Program, Brasília, Brazil Vioral Soltan, Director, Centre for Health Policies and Studies, Chisinau, Moldova Mark Tyndall, Associate Professor of Medicine, University of British Columbia; Program Director, Epidemiology, BC Centre for Excellence in HIV/AIDS; and Head, Division of Infectious Diseases, St. Paul's Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada

Ringkasan pernyataan kepentingan anggota Kelompok Pedoman Semua anggota Kelompok Pedoman diminta mengisi formulir pernyataan kepentingan WHO, dan tidak ada yang menyatakan adanya konflik kepentingan

Ucapan Terima Kasih Kami berterima kasih pada banyak orang yang memberikan komentar dalam konsultasi pemangku kepentingan pada bulan Mei 2008, terutama pada Open Society Institute atas umpan balik yang ekstensif dan konsruktif. Lampiran 5 berisi daftar lengkapnya. WHO ingin mengucapkan terima kasih atas kontribusi dari Kementerian Kesehatan Belanda dan United States Agency for International Development atas pembuatan dokumen ini.

PENDEKATAN TERINTEGRASI

3

DAFTAR ISI SINGKATAN.......................................................................................................................................................5 RINGKASAN ......................................................................................................................................................6 TUJUAN............................................................................................................................................................. 8 PENDAHULUAN............................................................................................................................................9 METODE.........................................................................................................................................................11 EPIDEMOLOGI................................................................................................................................................13 PERENCANAAN TERPADU.............................................................................................................................16 INTERVENSI KUNCI...........................................................................................................................................19 Mencegah penularan TB dengan pengendalian infeksi .............................................................................19 Intensifikasi penemuan kasus TB dan testing HIV ...................................................................................20 Pengobatan...............................................................................................................................................21 Mencegah TB dengan pengobatan profilaksis isoniazid .............................................................................. 23 Mencegah penularan HIV ..........................................................................................................................24 MENGATASI HAMBATAN...............................................................................................................................26 Model layanan ...........................................................................................................................................26 Lapas/rutan dan tempat tahanan lainnya ...................................................................................................29 Kepatuhan..................................................................................................................................................31 Komorbiditas Umum .................................................................................................................................32 Alamat WEB KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PETUNJUK SINGKAT.....................................................................33 DAFTAR RUJUKAN................................................................................ ..........................................................35 LAMPIRAN 1 Definisi Penggunaan obat............................................................................................................31 LAMPIRAN 2 Metode........................................................................................................................................42 LAMPIRAN 3 Pertanyaan Penelitian..................................................................................................................45 LAMPIRAN 4 Kegiatan esensial dalam pengendalian infeksi TB/HIV...................................................................47 LAMPIRAN 5 Respons Pemangku Kepentingan.................................................................................................49

4


SINGKATAN AIDS

acquired immunodeficiency syndrome

DOTS

strategi yang direkomendasikan secara internasional untuk penanggulangan TB (Directly Observed Treatment Short course = Pengobatan TB yang diawasi secara langsung)

HIV

human immunodeficiency virus

Penasun

Pengguna Napza Suntik

TB

tuberkulosis; dalam publikasi ini yang dimaksudkan dengan "TB" adalah penyakit TB dan bukan infeksi TB dengan Mycobacterium tuberculosis, kecuali jika disebutkan secara spesifik,

UNAIDS

Joint United Nations Programme on HIV/AIDS

UNODC

United Nations Office for Drugs and Crime

WHO

World Health Organization


5

RINGKASAN Epidemi penggunaan napza saling berhubungan deng-an epidemi HIV dan TB dalam berbagai situasi. Respons sistem kesehatan seringkali dilaksanakan melalui kebijakan dan struktur yang berbeda, sehingga tidak menguntungkan pada pengguna dan komunitas mereka. Pedoman ini ditujukan bagi para profesional yang melayani pengguna napza dengan pola paling problematis dan memiliki risiko tinggi terkena HIV dan TB, terutama mereka yang menggunakan napza suntik. Pengguna napza berisiko tinggi terinfeksi HIV, terutama akibat perilaku penyuntikan yang tidak aman. Pengguna napza juga meningkatkan risiko terinfeksi TB, dengan atau tanpa HIV. Infeksi HIV meningkatkan risiko infeksi TB menjadi penyakit TB. Secara global, sekitar 2,5 juta pengguna napza suntik diperkirakan hidup dengan HIV, walaupun belum ada estimasi infeksi HIV di antara pengguna napza. Negara dengan epidemi HIV dimana penggunan napza suntik (penasun) sebagai faktor risiko utama juga akan terdapat resistensi ganda TB yang tinggi.

Pengguna napza merupakan kelompok marjinal dengan kebutuhan yang kompleks tetapi kurang atau tidak mempunyai akses pada intervensi yang dapat menyelamatkan nyawa mereka. Layanan kesehatan harus mempunyai respon yang lebih terkoordinir terhadap kebutuhan pengguna napza pada akses universal pencegahan, pengobatan dan perawatan di semua pintu masuk. Hal ini memerlukan perencanaan terpadu antara layanan HIV dan TB, layanan khusus napza dan sistem peradilan pidana. Secara khusus, layanan kesehatan harus memberikan dukungan kepatuhan pengobatan bagi pengguna napza. Komorbiditas, seperti infeksi hepatitis, tidak boleh menjadi hambatan dalam mendapatkan layanan pengobatan TB dan HIV. Tahanan dengan HIV, TB atau ketergantungan napza harus memiliki akses yang sama terhadap pengobatan dan perawatan sebagaimana masyarakat umum, demikian pula dengan pengguna napza imigran, tuna wisma atau yang termarjinalkan. Selain itu, sangat penting kelanjutan perawatan bagi rujuk masuk dan rujuk keluar dari tempat tahanan. Rekomendasi utama adalah sebagai berikut.

Perencanaan terpadu 1. Harus ada koordinasi multisektor pada tingkat lokal dan nasional dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring kegiatan kolaborasi TB dan HIV bagi pengguna napza. Hal ini harus dilakukan melalui mekanisme yang ada. 2. Rencana strategi nasional untuk TB, HIV dan penyalahgunaan obat harus dengan jelas menjabarkan peran dan tanggung jawab semua penyedia layanan yang memberikan layanan bagi pengguna napza, memastikan adanya monitoring dan evaluasi kegiatan TB dan HIV bagi pengguna napza, termasuk hasil pengobatannya. 3. Perencanaan sumber daya manusia harus mengupayakan adanya jumlah tenaga pelaksana yang memadai disertai dengan program pendidikan dan pelatihan dalam upaya membangun tim yang efektif serta berkesinambungan, sehingga seluruh tenaga pelaksanan yang berhubungan dengan pengguna napza memiliki keterampilan dalam menangani TB dan HIV serta pengguna napza. 4. Semua pemangku kepentingan dalam layanan kolaborasi TB/HIV untuk pengguna napza harus mendukung dan mendorong penelitian operasional TB/HIV untuk mendapatkan data dasar dalam pelaksanaan kegiatan TB/HIV yang efisien dan efektif.

6


RINGKASAN

Intervensi Kunci 5. Semua tempat orang berkumpul dan berdesakan (congregate setting) baik di layanan kesehatan, layanan napza dan peradilan pidana harus memiliki rencana pengendalian infeksi TB yang didukung oleh semua pemangku kepentingan yang meliputi langkah-langkah administratif, perlindungan lingkungan dan perorangan dalam upaya mencegah penularan TB. 6. Semua layanan yang melayani pengguna napza harus memiliki prosedur sesuai dengan penemuan kasus TB dan HIV, sehingga semua tenaga pelaksana dapat mengenali keluhan TB maupun HIV. Disamping itu, memastikan pengguna napza memiliki akses untuk pemeriksaan TB maupun testing dan konseling HIV yang sebaiknya berada dalam satu atap. 7. Layanan TB dan HIV maupun layanan untuk pengguna napza harus memastikan akses pengobatan bagi pengguna napza merujuk pada pedoman-pedoman global, regional dan nasional dan bekerja sama dalam pengawasan pengobatan serta mendekatkan layanan pengobatan. 8. Semua layanan kesehatan harus memastikan adanya akses untuk pengobatan profilaksis dengan isoniazid bagi pengguna napza yang mengidap HIV setelah dipastikan tidak menderita TB aktif. 9. Seluruh tenaga pelaksana yang bekerja dan berhubungan dengan suspek TB dan pasien, orang dengan HIV positif dan pengguna napza harus dapat melakukan asesmen faktor risiko penularan HIV serta memberikan informasi dan layanan pencegahan HIV secara komprehensif pada klien untuk meminimalkan risiko. Tenaga pelaksana juga harus tahu cara perlindungan diri pajanan kerja terhadap HIV dan TB.

Mengatasi hambatan 10. Seluruh layanan yang berkaitan dengan pengguna napza harus bekerja sama dengan mitra lokal untuk memastikan akses universal terhadap pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV secara komprehensif maupun layanan pengobatan napza bagi pengguna napza secara menyeluruh agar mendapatkan akses dan kepatuhan yang maksimal: bila memungkinkan dalam layanan satu atap. 11. Pemeriksaan medis pertama (awal) dan selanjutnya, sesuai dengan standar internasional mengenai kerahasiaan medis dan perawatan harus tersedia bagi semua tahanan. Tahanan harus mendapatkan perawatan yang sama dengan yang diberikan bagi masyarakat umum, dan perawatan harus dapat bagi tahanan yang dipindahkan sebagai rujuk masuk dan rujuk keluar. 12. Harus ada dukungan spesifik dalam kepatuhan, khususnya bagi pengguna napza untuk menjamin hasil pengobatan yang maksimal bagi penderita TB dan orang dengan HIV untuk mengurangi risiko berkembangnya resistensi terhadap obat dan risiko penularan ke orang lain. 13. Komorbiditas, termasuk hepatitis (seperti hepatitis B dan C), tidak boleh menjadi kontraindikasi bagi pengobatan HIV atau TB pada pengguna napza. Ketergantungan alkohol, penggunaan napza secara aktif dan masalah kesehatan jiwa tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk menunda atau tidak memberikan pengobatan.


7

TUJUAN Tujuan Tujuan dari pedoman ini adalah untuk memberikan arahan strategis dalam mengurangi kesakitan dan kematian yang disebabkan oleh TB dan HIV di kelompok risiko pengguna napza dan komunitas mereka dengan pendekatan layanan komprehensif dan berpusat pada klien (person-centered).

Target populasi Target populasi adalah orang-orang dengan ketergantungan pada opiat, kokain atau stimulan jenis amfetamin maupun cara penggunaan yang membahayakan, terutama mereka yang menggunakan napza suntik.

Target audiens Target audiens adalah: Pembuat kebijakan dan pembuat keputusan dibidang kesehatan (dalam sistem layanan kesehatan dan peradilan pidana) pada tingkat nasional dan sub-nasional; Manajer (dalam sistem layanan kesehatan dan peradilan pidana) program pencegahan dan pengendalian TB dan HIV pada tingkat nasional dan sub-nasional; Manajer program dan layanan pengobatan napza untuk pengguna napza dan layanan kesehatan umum (dalam sistem layanan kesehatan dan peradilan pidana); Pengguna napza dan organisasi yang mewakili mereka; Ahli advokasi dan komunikasi yang bekerja dalam bidang pengguna napza atau dalam program pencegahan dan pengendalian TB -HIV; Lembaga donor, organisasi non-pemerintah dan lembaga swadaya masyarakat (LSM) yang bekerja dibidang pengguna napza; dan Orang-orang yang terlibat dalam berbagai bentuk penelitian, terutama penelitian operasional, tentang TB, HIV dan TB/HIV.

8


PENDAHULUAN Sasaran masyarakat

Pengguna napza, baik suntik atau bukan, seringkali merupakan kelompok yang paling rentan dan tersingkirkan secara sosial dalam masyarakat dan karenanya terpapar pada banyak faktor risiko untuk TB seperti kemiskinan, kondisi tuna wisma, tempat dengan kepadatan tinggi dan tahanan.

Definisi masalah napza di sini merujuk pada Klasifikasi Penyakit Internasional (1) revisi ke-10 (lihat Lampiran 1 untuk definisi lengkap).

Layanan bagi pengguna napza

Pedoman ini diperuntukkan bagi para profesional yang bekerja di bidang yang berhubungan dengan pengguna napza yang bermasalah dan berisiko tinggi terkena HIV dan TB, khususnya pengguna napza suntik.

Pedoman ini terutama ditujukan pada orang-orang yang: Menggunakan napza opioid atau stimulan, seperti kokain atau stimulan jenis amphetamine, yang ilegal untuk dibeli atau dipasok (kecuali dengan resep dokter) di hampir semua negara; Menggunakan napza dengan cara yang membahayakan kesehatan fisik dan jiwa mereka; dan Kecanduan napza, diartikan sebagai kluster fenomena perilaku, kognitif dan fisiologis yang terjadi setelah penggunaan napza secara berulang-ulang serta keinginan kuat untuk menggunakan napza (kecanduan), kesulitan dalam mengendalikan penggunaan, tetap menggunakan napza meskipun efeknya berbahaya, prioritas lebih tinggi ditujukan bagi penggunaan napza dari pada kegiatan lainnya, peningkatan toleransi dan terkadang ketagihan (physical withdrawal).

Yang dimaksud dengan "Layanan bagi pengguna napza" adalah semua layanan yang memberikan bantuan sukarela untuk membantu pengguna yang dapat dijangkau statutori atau non-pemerintah, dan melaksanakan kegiatan pengurangan dampak buruk. Termasuk di dalamnya layanan pengobatan napza, layanan jarum suntik steril (needle syringe program), pusat detoksifikasi dan layanan penjangkauan.

Strategi TB

Intervensi layanan kesehatan yang efektif dan mudah dijangkau masih menjadi tantangan. WHO merekomendasikan pendekatan penguatan sistem kesehatan (4) didukung dengan perencanaan strategis dan pendanaan. Hal ini menjadi pendekatan yang makin penting dalam menangani TB secara global.

Istilah „pengguna napza‰ mencakup pengguna napza suntikan dan non-suntikan, kecuali jika disebutkan lain.

Strategi DOTS untuk pengendalian TB sudah banyak digunakan sejak awal tahun 1990an, dengan lima komponen: komitmen politis; penemuan kasus dengan pemeriksaan bakteorologi berkualitas; pengobatan standar dengan pengawasan dan dukungan bagi penderita TB; sistem manajemen dan distribusi obat yang efektif; sistem monitoring dan evaluasi serta luaran dampak.

Dalam pedoman ini, kecanduan alkohol, kanabinoid dan tembakau tidak termasuk, meskipun diketahui bahwa penggunaannya seringkali berbarengan dengan penggunaan opiate atau amphetamine. Hal ini disebabkan oleh karena zat-zat ini memiliki risiko rendah untuk menyebabkan ketergantungan (seperti kanabis), jarang disuntikkan atau tidak terlalu berkaitan dengan risiko HIV atau TB. Hal ini juga memungkinkan untuk kita lebih fokus pada masyarakat yang paling rentan dan tersingkirkan.

Dalam menanggapi meningkatnya epidemic yang semakin kompleks serta kesadaran bahwa dibutuhkan solusi lintas sektoral, strategi STOP TB 2006 (5) saat ini memiliki enam komponen: peningkatan dan pengembangan DOTS yang berkualitas tinggi; mengatasi tantangan TB/HIV, resistensi ganda TB dan tantangan khusus lainnya; ikut meningkatkan sistem kesehatan; melibatkan semua penyedia layanan; memberdayakan penderita TB dan masyarakatnya; dan memberdayakan serta meningkatkan penelitian.

Perilaku penyuntikan

Fokus utamanya adalah pada pengguna napza suntik, kelompok populasi insidens HIV tertinggi (2). Meskipun ketergantungan napza non-opioid, seperti kokain dan stimulan jenis amphetamine, memiliki risiko yang meningkatkan risiko terinfensi HIV, terutama jika napza digunakan dengan cara suntikan (3), namun risiko paling tinggi adalah untuk opioid suntik. Risiko ini tidak berkaitan dengan napza tertentu, tetapi perilaku tidak aman dalam menggunakan peralatan suntik secara bersamasama.

Latar belakang dari kebijakan dalam pedoman ini adalah kebijakan sementara WHO tentang kegiatan kolaborasi TB/HIV (6), yang merekomendasikan seperangkat kegiatan untuk mengurangi beban TB di kalangan orang dengan HIV dan beban HIV di kalangan penderita TB (Kotak 1). Akan tetapi, kebijakan disini juga menyebutkan secara khusus mengatasi tantangan dalam memberikan layanan pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV secara komprehensif bagi pengguna napza. Pedoman ini bertujuan untuk memperlihatkan kesenjangan yang ada dan membahas kebutuhan khusus yang kompleks dari pengguna napza.


9

Kotak 1. Kegiatan kolaborasi TB/HIV yang dianjurkan A. Membuat mekanisme kerjasama Membentuk badan koordinasi untuk kegiatan TB/HIV yang efektif di semua tingkatan Melaksanakan surveilans prevalensi HIV di antara pasien TB Melaksanakan perencanaan TB/HIV bersama Melaksanakan monitoring dan evaluasi B. Mengurangi beban TB pada orang dengan HIV Intensifikasi penemuan kasus TB Memperkenalkan terapi profilaksis isoniazid Menjamin pengendalian infeksi TB dalam layanan kesehatan dan tempat berkumpul dan berdesakan C. Mengurangi beban HIV pada pasien TB Menyediakan konseling dan testing HIV Memperkenalkan metode pencegahan HIV Memperkenalkan terapi profilaksis kotrimoksasol Menjamin perawatan dan dukungan HIV Memperkenalkan terapi antiretroviral Sumber: Interim policy on collaborative TB/HIV activities kegiatan kolaborasi(6).

10


METODE Lampiran 2 memaparkan metode dan strategi penelusuran

Kelompok Pengarah WHO membentuk Kelompok Pengarah pada tahun 2005 dan memperluasnya pada tahun 2007 dengan memasukkan perwakilan dari semua departemen terkait. Termasuk pula perwakilan dari organisasi mitra dalam Perserikatan Bangsa-Bangsa: UNAIDS dan UNODC.

Ruang Lingkup Kelompok Pengarah WHO membuat dokumen diskusi awal tentang penggunaan napza suntik dan TB/HIV pada Juni 2005. Dokumen ini diedarkan ke Kelompok Rujukan untuk mendapatkan masukkan, yang mencakup anggota kelompok kerja TB/HIV dari Stop TB Partnership, staf dan ahli WHO di bidang penggunaan napza, TB dan HIV.

Kelompok Pedoman Kelompok Pedoman meliputi anggota Kelompok Pengarah dan ahli eksternal. Kelompok Pengarah memilih ahli eksternal berdasarkan saran dari spesialis TB, HIV dan penggunaan napza di kantor regional WHO, UNODC dan UNAIDS serta sejawat dari organisasi-organisasi lain. Dalam pemilihan ini mempertimbangkan juga adanya wakil dari regional, kesetaraan gender, bidang keahlian (pemberian layanan, penelitian dan pembuatan kebijakan), dengan topik (penyalahgunaan napza, HIV dan TB) serta perwakilan dari pemangku kepentingan dan masyarakat madani.

Prinsip-prinsip pedoman Kelompok Pedoman menyusun rekomendasi dengan mengembangkan dan menggunakan prinsip-prinsip pedoman yang ada.

Kesetaraan Pengguna napza harus memiliki akses yang sama ke berbagai layanan pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV tanpa ada ketakutan ditangkap, pelecehan atau penyiksaan. Prinsipprinsip ini diperkuat sesuai standar Internasional untuk Penanganan Tuberkulosis (7) dan Piagam Pasien untuk Perawatan TB (8), yang menyebutkan hak untuk mendapat perawatan tanpa stigma, prasangka, atau diskriminasi oleh petugas dan otoritas kesehatan.

Akses Fokus layanan harus pada orang (pasien) untuk meningkatkan akses dan integrasi sehingga mengurangi rujukan (cross-referral) yang tidak diperlukan. Ini dapat dilaksanakan dengan adanya

di layanan satu atap. Layanan ini bisa bebas biaya. Layanan juga bisa dirancang sedemikian rupa untuk meminimalkan stigma.

Kesehatan sebagai milik masyarakat Dengan adanya akses ke layanan pengobatan serta perawatan TB dan HIV yang baik bagi pengguna napza juga akan mempengaruhi keluarga dan komunitas mereka. Dengan dasar kesehatan masyarakat, tersedianya kebutuhan mereka akan kesehatan akan mencegah dampak yang tidak diinginkan pada lingkungannya, misalnya dengan mengizinkan mereka untuk merawat keluarganya akan mengurangi risiko penularan HIV dan TB serta mungkin juga mengurangi risiko drugresistant TB di masyarakat.

Pengurangan Dampak Buruk Definisi yang digunakan di sini adalah definisi Asosiasi Pengurangan Dampak Buruk Internasional (9): "kebijakan dan program yang terutama bermaksud untuk mengurangi dampak negatif pada kesehatan, sosial dan ekonomi akibat obat-obatan psikoaktif bagi pengguna napza, keluarga dan komunitas mereka". Dalam pendekatan kesehatan masyarakat disini juga meliputi kebijakan (seperti menyediakan perundangan yang mendukung dan layanan) dan kegiatan, seperti: Informasi dan pendidikan, khususnya mengenai pengurangan risiko melalui penjangkauan; Layanan jarum suntik steril; Pengobatan ketergantungan napza, dengan terapi substitusi opioid; Konseling dan testing HIV sukarela serta rahasia; Penyediaan perawatan dan pengobatan HIV, termasuk terapi antiretrovial; Pencegahan penularan infeksi menular seksual, termasuk perawatan infeksi menular seksual dan program kondom; dan Layanan kesehatan primer termasuk diagnosa, pengobatan dan, jika dibutuhkan, vaksinasi untuk hepatitis B dan C, penanggulangan overdosis dan perawatan luka-luka.

Fakta, kajian dan ringkasan Digunakan metode sebagai berikut ini (Lampiran 2 mendokumentasikan metode secara lengkap). Penelusuran pustaka/bacaan atas pustaka/bacaan yang dipublikasikan (PubMed); Penelusuran pustaka/bacaan atas materi yang dipublikasikan ini diulangi kembali pada Oktober 2007; PENDEKATAN TERINTEGRASI

11

Penelusuran pustaka/bacaan lainnya; Pendapat ahli dari anggota Kelompok Pengarah WHO yang pernah bekerja di bidang ini; Fakta dari kantor WHO regional dan di tiap-tiap negara; dan Penelusuran pustaka/bacaan secara sistematis untuk satu pertanyaan (kepatuhan dan pengguna napza) yang dilakukan oleh Frederick Altice pada Maret 2008.

Pembuatan Rekomendasi Kelompok Pedoman mempertimbangkan fakta-fakta pada pertemuan di bulan November 2007 dimana konsep rekomendasi dipaparkan dan didiskusikan. Terdapat sebuah kesenjangan yang diidentifikasi dalam fakta yang didapat, dan Kelompok Pedoman meminta penelusuran pustaka/bacaan lebih lanjut sehubungan dengan kepatuhan. Kelompok Pedoman kemudian menyepakati rekomendasi tentang dukungan kepatuhan melalui komunikasi elektronik. Rekomendasi ini bukanlah sesuatu yang baru namun didasarkan pada rekomendasi kunci dari pedoman pedoman WHO, UNODC dan UNAIDS untuk pencegahan, perawatan dan pengobatan TB dan HIV terdahulu. Rekomendasi tersebut disesuaikan dengan kebutuhan dan mempertimbangkan isu-isu yang paling penting. Pembuatan rekomendasi ini mengikuti standar minimal WHO untuk pembuatan pedoman tahun 2007.

12

Semua anggota Kelompok Pedoman diminta untuk menyatakan jika ada konflik kepentingan.

Tinjauan mitra (peer review) Konsep pedoman difinalisasi sesuai dengan saran yang disepakati oleh Kelompok Pedoman Konsep ini kemudian diedarkan untuk direview oleh Kelompok Rujukan, yang pada tahap ini sudah makin luas dengan turut sertanya lebih banyak organisasi yang tertarik dan relevan.

Konsultasi pemangku kepentingan Konsep akhir pedoman diedarkan melalui email kepada lebih dari 500 orang dan organisasi, yang sebagian besar dari organisasi masyarakat madani.

Susunan pedoman Tiap bagian dari pedoman disusun sebagai berikut: Latar belakang: penjelasan pentingnya hal ini; Isu kunci: isu-isu kunci yang akan dibahas dalam rekomendasi Temuan: ringkasan fakta yang dipertimbangkan dalam menyusun rekomendasi; dan Rekomendasi: rekomendasi diakhiri dengan saran dari Kelompok Pedoman dengan mempertimbangkan fakta dan membuat penilaian berdasarkan pada nilai dan biaya serta preferensi.


EPIDEMOLOGI Penggunaan napza UNODC menyatakan bahwa napza utama yang bermasalah di tingkat global adalah opiate (terutama heroin) diikuti dengan kokain (10).

Penggunaan napza suntik Di seluruh dunia, diperkirakan ada lebih dari 13 juta pengguna napza suntik, dan sebagian besar (sekitar 80%) tinggal di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (Eropa Timur dan Asia Tengah, 3,1 juta; Asia Selatan dan tengah, 3,3 juta; Asia Timur dan Pasifik, 2,3 juta) (11). Dari jumlah ini, sekitar 10 juta pengguna napza suntik memiliki ketergantungan pada opioid, terutama heroin, dan terkonsentrasi di Eropa, Amerika Utara, Asia Tengah dan Selatan serta Australia. Di Amerika Selatan dan Asia Timur serta Tenggara, sebagian besar pengguna napza suntik menyuntikkan kokain dan stimulan jenis amphetamine.

Epidemis HIV di kalangan pengguna napza UNAIDS/WHO AIDS epidemic update 2007 (2) menyatakan hal-hal sebagai berikut. Pengamatan atas tren global dan regional memperlihatkan bahwa pandemi (HIV) telah membentuk dua pola : Epidemi meluas masih terjadi dalam masyarakat umum di banyak negara-negara Afrika sub-Sahara, terutama di bagian Selatan benua Afrika, dan Epidemi di bagian dunia lainnya yang terkonsentrasi pada populasi yang paling berisiko, seperti lelaki yang berhubungan seksual dengan

lelaki, pengguna napza suntik, pekerja seks dan pasangan seksual mereka. Penggunaan napza suntik adalah bentuk utama penularan HIV di beberapa wilayah dan mulai menimbulkan kekhawatiran di Afrika. Diperkirakan sekitar 10% dari semua penularan baru HIV disebabkan oleh penggunaan napza suntik, dan sekitar 2,5 juta pengguna lama dan baru napza terinfeksi HIV (12, 13). Di Eropa timur dan Asia tengah, napza 60% sampai 80% penularan HIV disebabkan penggunaan napza suntik (14, 15). Di banyak negara Asia timur dan Pasifik, sebagian besar orang dengan HIV positif adalah pengguna napza suntik, yang berkisar antara 38% sampai 77% (11, 16). Penggunaan napza suntik merupakan faktor risiko utama penularan HIV di beberapa negara dan muncul sebagai kekhawatiran di Afrika (12). WHO memperkirakan bahwa 15% penderita TB/HIV tinggal di luar sub-Sahara Afrika (17). Banyak dari mereka menggunakan napza suntik. Dari perkiraan 33,2 juta (30,6 juta – 36,1 juta) (2) orang dengan HIV positif, TB merupakan penyebab utama kematian penderitaAIDS .

TB di kalangan pengguna napza Estimasi kasus baru TB di masyarakat umum bervariasi di berbagai negara (Gambar 1).

Gambar 1. Perkiraan jumlah kasus baru TB di masyarakat umum, 2006

Estimated number of new TB cases (all forms) No estimate 0–999 1000–9999 10 000–99 999 100 000–999 999 1 000 000 or more The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

Source: Global tuberculosis control: surveillance, planning, ﬁnancing – WHO report 2008 (17).


13

Penggunaan napza dikaitkan dengan peningkatan jumlah penderita TB dan infeksi TB. Infeksi mengacu pada bukti adanya kuman TB, namun sebagian besar orang yang terinfeksi tidak sakit. Kuman TB dapat hidup dalam tubuh manusia selama bertahun-tahun dan tidak mengakibatkan sakit --- tidur (dormant), meskipun risiko menjadi sakit paling besar pada tahun pertama. Infeksi HIV secara dramatis meningkatkan berkembangnya orang yang terinfeksi TB menjadi penderita TB atau sakit. Orang yang terinfeksi TB tapi tidak terinfeksi HIV memiliki risiko sakit TB sebesar 5 --- 10% sepanjang hidupnya, sementara pada orang dengan HIV positif memiliki risiko terkena penyakit TB sebesar 5 --- 10% setiap tahunnya (18). Tingkat penyakit TB di kalangan pengguna napza di Kota New York pada awal tahun 1970an sudah 10 kali lebih tinggi daripada populasi umum, dibandingkan dengan sebelum munculnya HIV (19). Pengguna napza suntik memperlihatkan tingkat infeksi TB yang lebih tinggi dibandingkan populasi umum (20). Sebuah studi menunjukkan bahwa risiko infeksi TB di kalangan pengguna kokain sama dengan risiko di kalangan pengguna napza suntik (21). Pengguna napza suntik yang HIV positif maupun negatif memiliki tingkat infeksi TB yang sama dalam studi prospektif selama dua-tahun, bahkan pada pengguna napza dengan HIV negatif didapatkan risiko penularan TB yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi umum (18). Tingginya penyakit TB di kalangan pengguna napza mungkin disebabkan karena faktor risiko lain seperti penahanan, tuna wisma dan kemiskinan. Sebagai contoh, tingkat penyakit TB di lapas/rutan 30 kali lebih tinggi daripada di luar lapas/rutan, dan prevalensi resistensi ganda TB dapat mencapai 10 kali lebih tinggi (22). TB adalah penyebab utama kematian di kalangan pengguna napza suntik dengan HIV positif. Jumlah kematian yang berkaitan dengan beberapa kali lebih

tinggi di kalangan pengguna napza dengan HIV positif dibandingkan dengan hanya orang dengan HIV positif (23, 24). TB ekstra paru-paru (extrapulmonary TB) umumnya terjadi di kalangan pengguna napza suntik daripada di kalangan populasi umum, seperti di Latvia, Malaysia, Thailand dan Amerika Serikat (25-28).

Resistensi ganda TB menjadi ancaman bagi pengendalian TB, dengan fakta peningkatan di beberapa negara. Negara-negara Persemakmuran dan Asia Tenggara memiliki tingkat tertinggi. Sebagai contoh, di dua negara dengan beban TB terbesar, China dan India, 8% dan 5% dari kasus TB diperkirakan memiliki resistensi ganda TB dan kemungkinan tidak akan merespon pada pengobatan yang saat ini mereka terima. Di Eropa Timur, sekitar 1 dari 5 kasus adalah resistensi ganda TB (29). Ini merupakan daerah yang sama dimana banyak epidemi HIV terutama diakibatkan oleh penggunaan napza. Tidak ada data surveilans untuk konfirmasi epidemologi, terutama disebabkan oleh tidak adanya fasilitas uji resistensi obat lini kedua yang berkualitas. Akan tetapi gejala-gejala keluhan bahwa orang dengan HIV positif cenderung memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap resistensi ganda TB. Misalnya, data yang dari Latvia dan dari Donetsk Oblast, Ukraina menunjukkan hubungan yang bermakna antara HIV dan resistensi ganda TB (29). Hubungan antara resistensi ganda TB dan HIV di kalangan pengguna napza menjadi kekhawatiran khusus (Gambar 1). Penggunaan napza dikaitkan dengan tingkat kepatuhan dalam pengobatan TB (yang merupakan faktor utama terjadinya resistensi), disamping itu pengguna napza kemungkinan besar terpapar resistensi ganda TB di tempat-tempat penahanan, dimana tingkat resistensi ganda TB seringkali lebih tinggi (29).

Gambar 2. Interseksi TB, HIV dan penggunaan napza suntik Pengguna Narkoba Suntik

13 Juta

7 Juta

TB = prevalens 2006 (kasus baru, ulangan, khronis) (13) HIV = prevalens 2007 (LAPORAN UNAIDS) (2) Pengguna Narkoba Suntik = point prevalens penasun menurut UNODC (10)

3 Juta ?

TB

14,4 Juta

33,2 Juta 0,7 Juta

14


EPIDEMOLOGI

Gender dan penggunaan napza Meskipun jumlah perempuan lebih sedikit dibandingkan laki-laki di kalangan pengguna napza, namun perempuan cenderung terkena dampak kesehatan dan sosial yang lebih besar. Kaitannya dengan pekerja seks bisa menjadikan perempuan berisiko lebih besar terkena HIV demikian pula dengan penderita TB diantara orang dengan HIV. Mereka berisiko besar terhadap marjinalisasi dan kekerasan. Perempuan mempunyai kebutuhan khusus sehubungan dengan kehamilan dan membesarkan anak, termasuk kontrasepsi atau layanan kesehatan ibu dan anak.

Lapas/Rutan Di seluruh dunia ada sekitar 8 juta sampai 10 juta orang yang di lapas/rutan. Karena banyak yang ditahan untuk jangka pendek, jumlah tahanan yang sebenarnya masuk lapas/rutan tiap tahunnya bisa 4 -6 kali lebih besar. Narapidana seringkali ditempatkan di fasilitas yang berdesakan dengan ventilasi, kebersihan dan sanitasi yang tidak memadai. Makanan yang disediakan tidak menarik dan tidak memadai nutrisinya. Layanan kesehatan sangat sedikit atau tidak ada. Perilaku ilegal seperti penggunaan alkohol, napza atau aktivitas seksual (dengan atau tanpa izin) bisa terus berlanjut tanpa pengawasan. Kondisi semacam ini bisa menyebabkan munculnya epidemi penyakit, termasuk TB dan HIV. Di banyak negara, pengguna napza berisiko tinggi untuk di lapas/rutan. Studi menunjukkan bahwa jumlah tahanan yang memiliki sejarah penggunaan napza suntik sebelum ditahan bervariasi dari 11% sampai 64% (30). Perilaku napza suntik terjadi di lapas/rutan. Karena ini dilakukan sembunyi-sembunyi, maka kemungkinan besar terjadi pemakaian peralatan suntik bersama dan tidak aman (30). Di Asia Tenggara, data dari India, Indonesia dan Thailand memperlihatkan bahwa antara sepersepuluh sampai dua pertiga tahanan dilapas/rutan karena dakwaan yang terkait dengan napza (31).

Infeksi HIV adalah masalah serius dalam sistem lapas/rutan. Tercatat tingkat infeksi HIV yang mencapai 50% lapas/rutan. Dari hasil penelitian penularan yang terjadi di lapas/rutan jauh lebih tinggi dari pada di masyarakat diluar lapas/rutan. Dari berbagai kejadian, infeksi HIV terutama terjadi di kalangan pengguna napza suntik, banyak diantaranya yang pernah dilapas/rutan, dan beberapa diantaranya terus menggunakan napza suntik saat dalam lapas/ rutan. Di negara-negara ini, tingginya tingkat infeksi HIV (dan hepatitis C dan hepatitis B) terutama terkait dengan pemakaian peralatan suntik secara bersamasama baik di luar maupun di dalam lapas/rutan. Tingkat infeksi HIV yang tinggi di lapas/rutan dapat pula disebabkan oleh karena tingginya tingkat HIV di populasi umum, sebagaimana kasus di Afrika. Penyakit TB aktif jauh lebih tinggi di lapas/rutan, sampai 100 kali lebih tinggi lapas/rutan dibandingkan dengan yang dilaporkan di mayarakat. Dari beberapa laporan program yang dilaksanakan di lapas/rutan, menunjukkan tingginya tingkat drug-resistant TB yang mencapai sepertiga dari semua kasus (32). Sebuah studi dari wilayah Samara di Federasi Rusia menunjukkan tingkat 37% di lapas/rutan, dua kali lebih besar daripada pada di masyarakat (33). Kondisi ini diperburuk dengan terlambatnya diagnosa dan pengobatan kasus TB aktif, infeksi HIV dan napza penasun, kondisi berdesak-desakan, ventilasi yang buruk, tingginya perpindahan tahanan, nutrisi yang buruk dan stres. Kesehatan di lapas/rutan seringkali dilupakan atau mendapat prioritas rendah. Masalah TB, HIV dan buruknya kesehatan tahanan tidak hanya menjadi masalah lapas/rutan. Masyarakat harus turut memikirkan tentang kesehatan di lapas/ rutan demi kepentingan diri dan hak asasi manusia melalui koordinasi dengan sistem kesehatan untuk memastikan kesinambungan dan kesetaraan layanan kesehatan.


15

PERENCANAAN BERSAMA Latar belakang

Ringkasan temuan

Sebagian besar negara memiliki rencana strategis dan mekanisme implementasi yang terpisah untuk mengatasi penyalahgunaan obat-obatan dan untuk pencegahan, diagnosa dan pengobatan TB dan HIV. Meskipun ada beberapa contoh perencanaan bersama yang bagus, namun dalam penyediaan layanan masih sangat terpisah akibat kurangnya pemahaman akan kebutuhan secara utuh dari pengguna napza, yang mungkin memerlukan kesemua layanan ini pada saat yang sama. Pada umumnya, layanan pengobatan napza seringkali tidak direncanakan bersama dengan layanan pengurangan dampak buruk.

Kebijakan sementara WHO tentang kegiatan kolaborasi TB/HIV (6) mengumpulkan bukti dari penelitian operasional dan pendapat ahli, yang menunjukkan bahwa keberadaan badan koordinasi TB/HIV pada semua tingkatan bisa diwujudkan dan dapat memastikan komitmen serta kepemilikan.

Isu Kunci Kegiatan layanan akan berhasil jika masyarakat memiliki akses ke intervensi yang tepat pada saat yang tepat dari layanan yang tepat. Bagi pengguna napza, hal ini meliputi pengobatan adiksi napza, layanan TB dan HIV termasuk masalah penahanan atau tuna wisma dan kemiskinan. Karenanya layanan perlu direncanakan agar memenuhi kebutuhan yang kompleks ini, termasuk dengan secara aktif menjangkau pengguna napza dan merancang layanan yang akan mengurangi stigma dan mendorong mereka untuk menerima layanan. Hambatan utama dalam pemberian layanan bagi pengguna napza seringkali adalah stigma terhadap penggunaan napza ilegal dan rendahnya tingkat komitmen politik. Hal tersebut mengakibatkan kebijakan nasional yang ada, kurang memadai dan menciptakan lingkungan yang memungkinkan terjadinya pelecehan dan penyiksaan.

Respon yang cepat dan efektif terhadap epidemis TB dan HIV di kalangan pengguna napza bergantung pada kesadaran pelaksanal yang ada di layanan dimana pengguna napza pertama kali menghubungi napza. Layanan disini termasuk layanan kedaruratan atau layanan primer atau peradilan pidana. Oleh karena itu layanan khusus TB dan HIV bergantung pada layanan lainnya untuk mengidentifikasi dan merujuk orang yang tepat pada saat yang tepat. Kegiatan monitoring dan evaluasi berkualitas tinggi akan memberikan informasi untuk tindak lanjut dan penting untuk meningkatkan kinerja. WHO membuat pedoman untuk monitoring dan evaluasi kegiatan kolaborasi TB/HIV (34) untuk membantu kegiatan asesmen bersama TB/HIV di berbagai bentuk layanan yang berbeda. Beberapa indikator yang diajukan, khususnya untuk aktivitas pencegahan HIV dan konseling serta testing HIV, konsisten dengan indikator yang digunakan oleh program pengurangan dampak buruk.

Rekomendasi 1 Harus ada koordinasi multisektoral pada tingkat lokal dan nasional untuk merencanakan, pelaksanaan dan pengawasan kegiatan TB dan HIV untuk pengguna napza. Hal ini harus dilaksanakan melalui mekanisme yang ada. Melalui mekanisme koordinasi program TB, HIV atau pengguna napza yang sudah ada, masalah TB dan HIV bagi pengguna napza harus ditangani secara khusus, disamping itu mengikutsertakan berbagai pihak. Sektor-sektor yang terlibat dalam badan koordinasi multisektoral harus mencakup kesehatan, peradilan pidana dan masyarakat umum, termasuk dari : Program pengendalian TB; Program pengendalian HIV nasional; Layanan untuk pengguna napza dan layanan pengurangan dampak buruk; Sistem peradilan pidana; Layanan sosial dan psikologis; Layanan kesehatan lainnya, seperti layanan darurat dan primer; Kelompok pengguna napza. Badan koordinasi multisektoral harus memimpin pelaksanaan advokasi dan sosialisasi.

16


PERENCANAAN BERSAMA

Tujuannya meliputi (35): Menciptakan lingkungan yang mendukung untuk memberikan melaksanakan layanan pengobatan sebagai saluran utama untuk memberikan pencegahan, perawatan dan pengobatan TB dan HIV yang terintegrasi bagi pengguna napza; Advokasi untuk perubahan perundangan tentang penggunaan napza jika undang-undang nasional bertentangan dengan hak asasi manusia, fakta di lapangan atau prinsip-prinsip pengurangan dampak buruk; Advokasi untuk perubahan perundangan atau praktek penyediaan layanan kesehatan yang bertentangan dengan hak asasi manusia, fakta di lapangan atau prinsip-prinsip pengurangan dampak buruk; Mengurangi stigma terhadap pengguna napza pada tingkat pembuat keputusan dan kebijakan, penyedia layanan kesehatan, penegak hukum dan masyarakat umum; Memberdayakan pengguna napza dengan informasi tentang HIV, TB, pengurangan dampak buruk serta pengobatan rumatan napza; Advokasi untuk menghapus larangan baik eksplisit mupun implisit tentang pengobatan bagi pengguna napza, termasuk untuk HIV, TB dan ketergantungan napza; Memastikan bahwa pendekatan yang dilaksanakan memenuhi kebutuhan masyarakat pada umumnya, termasuk bagi perempuan dan anak-anak, migran dan anak-anak muda; Memastikan akses yang setara ke layanan kesehatan, terutama layanan HIV dan TB, bagi pengguna napza yang ada di lapas/rutan.

Rekomendasi 2 Rencana strategi nasional untuk TB, HIV dan penyalahgunaan obat-obatan harus dengan jelas menjabarkan peran dan tanggung jawab semua pelaksana yang memberikan layanan bagi pengguna napza dan harus memastikan monitoring dan evaluasi kegiatan TB dan HIV untuk pengguna napza, termasuk hasil pengobatan. Hal ini memerlukan perencanan bersama TB/HIV untuk pengguna napza atau melalui kegiatan kolaborasi TB/HIV ke dalam rencana nasional TB, HIV, penyalahgunaan obat-obatan, layanan kesehatan lapas/rutan dan kerangka hukum. Peran dan tanggung jawab dari masing-masing program dalam mengimplementasikan kegiatan TB/HIV pada tingkat nasional dan daerah harus dijabarkan dengan jelas. Perencanan harus meliputi: Kajian kebutuhan bersama dalam mengatasi beban TB dan HIV di kalangan pengguna napza; Mobilisasi sumberdaya yang diperlukan untuk mengimplementasikan atau memperluas kegiatan kolaborasi TB/HIV sebagai bagian dari semua layanan bagi pengguna napza; Rencana pengembangan dan pelatihan sumber daya manusia untuk memastikan kesinambungan antar semua pelaksana layanan; Kajian bersama tentang hambatan perundangan nasional untuk memungkinkan adanya reformasi agar pemberian layanan secara maksimal dapat dilakukan; Supervisi bersama dengan para ahli penggunaan napza dalam tim supervisi di daerah yang paling terkena dampak; dan Akuntabilitas bersama untuk menyediakan akses yang setara ke layanan pencegahan, pengobatan dan perawatan universal bagi orang-orang dalam lapas/rutan atau tempat penahanan lainnya; Badan koordinasi harus: Berusaha untuk menentukan populasi denominator dari pengguna napza, penderita TB dan HIV seakurat mungkin, agar bisa melakukan monitoring yang adekuat;


17

Melakukan surveilans populasi penderita TB, agar dapat dipastikan bila ada pengguna napza menderita TB, sudah termasuk di dalamnya; Memastikan agar monitoring kegiatan TB/HIV sedapat mungkin terintegrasi dalam sistem yang ada, menggunakan indikator yang ada, data hasil pengobatan secara kohort dari pengguna napza dibandingkan dengan hasil pengobatan dari keseluruhan, yang mungkin membutuhkan analisa dan studi khusus yang lebih rinci; Melibatkan kelompok perwakilan pengguna napza dan/atau kelompok advokasi sehubungan dengan pengalaman mereka dalam mencari pertolongan dan mendapatkan pengobatan serta hambatan yang mereka hadapi, untuk meningkatkan keberhasilan monitoring dan evaluasi; Melibatkan partisipasi masyarakat dalam merencanakan layanan terintegrasi dan dalam mengumpulkan data surveilans yang akurat.

Rekomendasi 3 Perencanaan sumber daya manusia harus memastikan adanya jumlah tenaga pelaksana yang memadai dan bahwa program pendidikan dan pelatihan ditujukan untuk menciptakan tim efektif serta mapan agar semua tenaga pelaksana yang berhubungan dengan pengguna napza memiliki tingkat keahlian dalam menangani TB dan HIV serta pengguna napza. Pemberian layanan TB/HIV yang menyeluruh bagi pengguna napza memerlukan jumlah tenaga pelaksana yang memadai dan pelatihan yang tepat. Pelatihan harus melibatkan tenaga pelaksana layanan TB dan HIV dan pengguna napza maupun tenaga penunjang atau layanan kesehatan lain yang sering berhubungan dengan pengguna napza. Tenaga pelaksana harus memiliki pengetahuan dasar tentang HIV dan TB, dan pelaksana layanan HIV, TB dan kesehatan umum harus memiliki pengetahuan umum tentang masalah-masalah kesehatan yang berkaitan dengan penggunaan napza. Termasuk di dalamnya: Kemungkinan bahwa tenaga pelaksana dan pengguna layanan mungkin merupakan pengguna napza; Identifikasi non-diskriminatif tentang pengguna napza, napza yang digunakan dan cara penggunaannya; Bagaimana cara berkomunikasi dengan pengguna napza secara netral dan non-diskriminatif; Bagaimana cara memastikan rujukan yang tepat untuk langkah-langkah layanan komprehensif dalam pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV; Menyediakan tes infeksi hepatitis B dan hepatitis C, dengan rujukan untuk kasus positif dan vaksinasi untuk hepatitis B bagi kasus negatif; Pemahaman tentang kebijakan dan prinsip pengurangan dampak buruk; Pengetahuan tentang pengobatan TB, HIV dan ketergantungan napza serta cara meningkatkan kepatuhan pada semua obat-obatan yang digunakan.

Rekomendasi 4 Semua pemangku kepentingan dalam layanan kolaborasi TB/HIV untuk pengguna napza harus mendukung dan mendorong penelitian operasional TB/HIV dalam upaya mendapatkan fakta sebagai dasar bagi pelaksanaan kegiatan kolaborasi TB/HIV yang efisien dan efektif. Kelompok Pedoman menentukan bidang-bidang dimana penelitian akan memperkuat fakta sebagai dasar dalam pengembangan pedoman ini di masa mendatang (Lampiran 3).

18


INTERVENSI KUNCI Mencegah penularan TB dengan pengendalian infeksi Latar belakang TB adalah penyakit menular yang ditularkan melalui udara. Kegiatan untuk mengurangi risiko penularan dalam upaya pengendalian infeksi belum dilaksanakan secara luas dan bahkan terabaikan.

Isu Kunci Pengguna napza terutama berisiko tertular infeksi akibat kondisi kehidupan yang miskin dan tempat orang berkumpul dan berdesakan yang seringkali menjadi bagian dari layanan pengobatan napza dan sistem peradilan pidana. Lapas/rutan dan lingkungan layanan non-kesehatan lain pada umumnya tidak mengetahui langkah-langkah dasar pengendalian infeksi TB dan HIV, yang bisa dilaksanakan dengan mudah dan dengan biaya yang relatif rendah.

Ringkasan temuan Sumber infeksi TB adalah orang-orang yang terkena TB paru (pulmonary TB) atau laring dimana kuman dikeluarkan pada waktu batuk, bersin, berbicara atau menyanyi. Risiko penularan bergantung pada waktu lamanya paparan, biasanya risiko paling besar pada orang-orang yang ada di ruangan sempit dalam waktu yang panjang atau berulang-ulang. Orang yang menularkan kuman TB adalah orang yang belum didiagnosa atau diobati atau belum menerima cukup pengobatan untuk menjadi tidak menular. Umumnya membutuhkan waktu dua minggu dan dipastikan dengan dua hasil pemeriksaan sputum yang negatif (36). Jika tidak diobati, penderita TB paru akan menularkan antara 10 sampai 15 orang per tahun (37). Infeksi mengacu pada adanya kuman TB, namun sebagian besar orang yang terinfeksi tidak menjadi sakit.

Kuman TB dapat bertahan hidup dalam tubuh manusia - tidur (dormant) selama bertahun-tahun, meskipun risiko berkembangnya penyakit paling besar terjadi pada tahun pertama. Ini disebut sebagai infeksi TB laten. Sistem imun yang makin lemah, umumnya disebabkan oleh infeksi HIV, akan menyebabkan infeksi TB menjadi aktif dan menyebabkan penyakit (36). Orang dengan HIV positif memiliki risiko lebih besar untuk terkena penyakit TB namun tidak lebih menular daripada pasien TB lain. Ini seringkali bisa terjadi, bahkan sebelum mereka mengetahui bahwa mereka menderita HIV. Demikian pula tenaga kesehatan dan tenaga pelaksana lain juga berisiko, terutama mereka yang menderita HIV. Sinar matahari langsung bisa membunuh kuman Mycobacterium tuberculosis dalam lima menit, namun kuman bisa bertahan hidup jauh lebih lama di kondisi gelap dan tetap berada di udara untuk waktu yang lama (36). WHO saat ini sedang mengembangkan pedoman pengendalian infeksi TB. Yang telah tersedia adalah pedoman pengendalian infeksi TB pada layanan kesehatan dengan prevalensi HIV yang tinggi dan sumber daya terbatas (38). Langkah-langkah sederhana meliputi: Cara batuk yang benar: menutup mulut dan hidung dengan kain atau tisu saat batuk atau bersin; Menggunakan ventilasi alami : membuka jendela dan klinik lapangan; Memisahkan orang yang menderita TB menular dengan orang-orang yang kemungkinan bisa tertular, terutama bagi mereka yang paling rentan, seperti anak-anak dan orang dengan HIV positif; dan Pelayanan dan mulai pengobatan TB secepatnya, untuk mengurangi risiko seseorang menularkan pada orang lain.

Rekomendasi 5 Semua tempat layanan terintegrasi dan komprehensif untuk kesehatan, napza dan peradilan pidana harus memiliki rencana pengendalian infeksi TB yang didukung oleh semua pemangku kepentingan yang meliputi langkah-langkah administratif, perlindungan lingkungan dan perorangan untuk mengurangi penularan TB. Strategi pengendalian infeksi TB harus didasarkan pada hal-hal berikut ini. Langkah-langkah pengendalian administratif Termasuk di dalamnya melaksanakan pengendalian infeksi untuk melindungi petugas dan kemungkinan seseorang kontak dengan penderita TB menular. Langkah-langkah pengendalian lingkungan Termasuk di dalamnya seperti ventilasi, pembersih udara dan iradiasi bakteri ultraviolet.


19

Perlengkapan perlindungan petugas, seperti penggunaan masker wajah untuk pasien dan respirator untuk tenaga kesehatan sebagai upaya perlindungan saluran nafas. Secara khusus, semua petugas harus mengetahui keluhan-keluhan TB dan memastikan bahwa seseorang diduga penderita TB menular dipisahkan sampai diobati dengan benar dan diketahui sudah tidak menular lagi. Ini harus dilaksanakan di semua tempat layanan terintegrasi dan komprehensif, baik di negara-negara dengan prevalensi TB yang tinggi maupun rendah. Lampiran 4 memaparkan tindakan mendasar tentang pengendalian infeksi TB yang direkomendasikan oleh kelompok kerja TB/HIV dalam Stop TB Partnership.

Intensifikasi penemuan kasus TB dan testing HIV Latar belakang Banyaknya hambatan yang dihadapi para pengguna napza dalam mengakses layanan kesehatan umum, HIV dan TB di kalangan pengguna napza mengakibatkan baru dapat di diagnosa setelah tahap lanjut.

Isu Kunci Identifikasi dini infeksi TB dan HIV dapat mengurangi penularan dan meningkatkan kondisi kesehatan. Banyak pengguna napza pertama kali mengunjungi "low-threshold" atau layanan non-kesehatan, kondisi ini memberi kesempatan untuk meningkatkan penemuan kasus HIV dan TB, untuk selanjutnya memeriksa pasangannya dan pelacakan kontak.

Ringkasan temuan Penemuan kasus TB Keluhan utama dugaan adanya TB paru adalah batuk selama lebih dari dua atau tiga minggu, berdahak dan turunnya berat badan. Penurunan berat badan yang lebih besar, diare dan penyakit kulit lebih umum ditemui di kalangan orang dengan HIV positif daripada di kalangan orang yang negatif HIV (36). Intensifikasi penemuan kasus dan pengobatan TB di kalangan orang dengan HIV positif akan menurunkan kematian dan mencegah penularan (di lingkungan rumah dan rumah sakit atau klinik) dan memberi kesempatan untuk menyediakan terapi profilaksis TB untuk orang dengan HIV positif (35). Konselor terlatih atau tenaga petugas kesehatan lainnya bisa memberikan kuesioner singkat tentang keluhan TB untuk skrining adanya TB aktif. Di Amerika

20

Serikat terbukti bahwa skrining TB pada program pertukaran jarum suntik bisa dilakukan (39, 40). Akan tetapi, frekuensi skrining atau metode yang paling efektif biaya dan murah belum diketahui. Kemungkinan hasil sputum negative 24-61% lebih besar pada orang dengan HIV positif yang menderita TB paru dan 4-40% pada TB ekstra paru, sehingga harus digunakan metode diagnosa alternatif (41). Metode diagnosa lain bergantung pada pedoman dan kebijakan lokal dan meliputi rontgen paru dan kajian klinis (36, 42). Orang-orang yang berisiko paling tinggi terkena TB adalah mereka yang telah berhubungan dekat dengan penderita TB menular. Berubungan dekat diartikan sebagai berbagi ruang sempit selama periode yang lama dan/atau berulang-ulang.

Diagnosa TB Pemeriksaan pertama yang paling efektif biaya dan murah pada suspek TB adalah pemeriksaan sputum dengan mikroskop (36) (dan kultur, jika ada). Untuk itu dibutuhkan paling sedikit dua sampel dahak pada dua kesempatan berbeda, yang bisa dilakukan di sebagian besar layanan kesehatan dengan pengendalian infeksi sederhana.

Testing dan konseling HIV Hak untuk mengetahui status HIV adalah hal yang mendasar untuk dapat mengakses layanan pencegahan, layanan dan pengobatan yang bisa menyelamatkan nyawa. Testing dan konseling HIV sekarang sudah tersedia di banyak layanan nonkesehatan. WHO, UNAIDS dan UNODC sedang mengembangkan pedoman khusus tentang testing dan konseling HIV untuk pengguna napza dan untuk di lapas/rutan. Saat ini sudah tersedia pedoman global tentang testing dan konseling sukarela (43, 44) dan pedoman testing yang diinisiasi oleh tenaga kesehatan di fasilitas layanan kesehatan (PITC atau PICT) (45). Kedua pedoman ini tidak khusus untuk pengguna napza.


INTERVENSI KUNCI

Rekomendasi 6 Semua layanan yang melayani pengguna napza harus memiliki protokol penemuan kasus untuk TB dan HIV agar para petugas mengetahui akan keluhan TB dan HIV serta dapat memastikan bahwa pengguna napza memiliki akses untuk pemeriksaan TB dan testing HIV, diharapkan ini dapat dilaksanakan di layanan tempat mereka pertama kali Untuk meningkatkan kesadaran dan pengetahuan petugas dibutuhkan pelatihan yang tepat. Sebagai aspek utama adalah keberadaan paket layanan kesehatan, sehingga menjadi alasan yang kuat untuk diperiksa. Dalam rangka penemuan kasus TB, harus dapat menggunakan peralatan dan cara minimal yang bisa diadaptasi oleh layanan dimana pengguna napza datang, seperti layanan "low-threshold" atau pengobatan napza bukan sektor kesehatan. Hal ini dapat berupa seperangkat pertanyaan sederhana tentang keluhan dan gejala-gejala TB. Pengambilan sedaiaan dahak untuk pemeriksaan TB dan darah untuk testing HIV bisa ditawarkan dengan aman di banyak tempat layanan non-kesehatan jika petugas terlatih melakukan konseling dan mengikuti prosedur. Mereka harus memiliki akses ke layanan laboratorium yang aman dan layanan ahli TB atau HIV agar dapat merujuk bila dibutuhkan. Petugas di semua layanan harus memastikan bahwa skrining TB ditawarkan kepada orang-orang serumah dan sekitarnya dari seorang penderita TB menular. Secara khusus, Petugas di semua layanan harus menyadari bahwa prevalensi HIV di kalangan pengguna napza cenderung tinggi dan harus menawarkan testing HIV secara sukarela pada pengguna napza, terutama jika mereka pernah menggunakan napza suntik. Negara-negara harus memperluas akses terhadap testing dan konseling HIV, dan memastikan bahwa: Orang yang menggunakan napza bisa memberikan persetujuan sukarela untuk melakukan testing HIV; Orang tersebut menerima informasi pra dan pasca tes konseling yang memadai; Kerahasiaan hasil tes dan fakta bahwa mereka melakukan tes harus dijamin.

Pengobatan Latar belakang TB adalah penyakit yang bisa disembuhkan jika tersedia obat antimikroba yang sesuai dan diberikan dengan tepat. Dengan diperkenalkannya terapi antiretrovial yang sangat aktif, infeksi HIV sedang dalam proses perubahan dari penyakit yang biasanya mematikan menjadi infeksi kronis yang bisa ditangani.

Isu Kunci Seringkali ada keengganan untuk memulai pengobatan pada pengguna napza karena kekhawatiran tentang kepatuhan serta interaksi obat serta dampak negatif yang terutama dikaitkan dengan hepatitis. Rendahnya tingkat pengobatan lengkap menjadi sebuah kekhawatiran karena akan menyebabkan resistensi obat.

Ringkasan temuan Penggunaan obat-obatan ilegal bisa menutupi atau mengubah gambaran efek samping dari pengobatan HIV dan TB. Akan tetapi, penggunaan obat-obatan ilegal tidak mempengaruhi pemilihan terapi untuk TB atau HIV.

Pengguna napza harus menjadi prioritas dalam intervensi pencegahan, perawatan dan pengobatan karena mereka lebih berisiko secara individu dan berpotensi memiliki dampak lebih besar dari sudut pandang kesehatan masyarakat.

Pengobatan TB Di kalangan orang dengan HIV positif yang berisiko terkena TB, prioritas utama adalah mengurangi kesakitan dan kematian akibat TB dengan cara mencegah dan mengobati TB. Prioritas kedua adalah untuk menghentikan penularan TB. Terapi TB terdiri atas fase awal selama dua bulan dengan empat macam obat berbeda yang diberikan tiap hari di bawah pengawasan langsung dan fase lanjutan selama empat sampai enam bulan dengan setidaknya dua macam obat, di bawah pengawasan langsung (DOTS) (36). Pilihan antibiotik dianjurkan oleh program TB negara berdasarkan pada rekomendasi internasional namun mungkin perlu disesuaikan dengan komorbiditas secara individual. Paduan obat tidak berbeda antara orang dengan HIV positif dan orang yang HIV negatif (kecuali perlunya penggunaan rifampisin dan mencegah pengobatan yang terputus-putus).


21

Resistensi ganda TB jauh lebih sulit diobati, dan memerlukan obat suntik. Pengobatan sesuai dengan pedomanWHO (46) dan bisa berlangsung sampai dua tahun.

Pengobatan HIV WHO merekomendasikan standar pendekatan kesehatan masyarakat untuk rejimen pengobatan antiretroviral bagi orang yang terinfeksi HIV (47, 48). Layanan pengobatan HIV harus memiliki rejimen lini-1 dan dalam jumlah terbatas rejimen lini-2. Menggabungkan antara pengobatan TB dan antiretroviral dapat menyebabkan masalah interaksi obat (terutama rifampicin dengan protease inhibitor dan dengan non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor atau isoniazid dengan nucleoside reverse transcriptase inhibitor). Kemungkinan terjadi bertambahnya keluhan dan gejala-gejala TB saat memulai pengobatan gabungan (sindrom immune reconstitution) (36).

Pengobatan dengan berbagai macam rejimen Pada beberapa kasus, pengobatan secara simultan mungkin diperlukan untuk berbagai kondisi termasuk TB, HIV, hepatitis B dan hepatitis C, infeksi lain dan kondisi terkait dengan ketergantungan obat serta ketergantungan obat itu sendiri (49). Sebagian besar pengobatan memerlukan waktu yang relatif lama. Tiap obat yang diresepkan mungkin memiliki efek samping. Pada pengguna napza dibutuhkan secara khusus memilih pengobatan yang paling tepat dan efektif serta memiliki efek samping paling sedikit. Dibawah ini adalah temuan khusus terkait dengan infeksi TB dan/atau HIV pada pengguna napza (50): Pengguna napza cenderung datang pada tahap lanjut HIV dan karenanya memiliki penyakit yang lebih parah. Pengguna napza cenderung terinfeksi virus lain, seperti infeksi hepatitis B dan C, risiko

22

hepatotoksik lebih tinggi karena komorbiditas dan interaksi obat. Mereka cenderung memiliki infeksi oportunistis, seperti Candida, herpes simplex dan Pneumocyctis pneumonia serta TB. Pengguna napza cenderung memiliki masalah kesehatan jiwa, seperti depresi dan ketergantungan alkohol. Ada potensi interaksi obat antara obat antiTB, antiretrovial, alkohol, methadone dan buprenorphine, beberapa obat ilegal dan obat untuk infeksi lain seperti hepatitis C. Kepatuhan berkurang dengan diberikannya banyak regimen obat, karena kondisi tuna wisma, karena berlanjutnya penggunaan obat ilegal dan kurangnya persiapan untuk mulai pengobatan. Dengan banyaknya perempuan muda yang menggunakan napza, maka penting untuk mempertimbangkan penggunaan kontrasepsi. Perempuan dengan HIV positif berhak untuk hamil namun harus diberikan pilihan untuk menghindari kehamilan jika mereka menginginkannya. Diagnosa dini dan pemberian terapi antiretroviral bisa mengurangi risiko penularan HIV dari ibu ke anak (51). Pedoman komprehensif tentang pengelolaan HIV dan TB dan juga HIV terkait TB pada dewasa dan anakanak telah ada. Termasuk di dalamnya bagian tentang pengelolaan berbagai kondisi di kalangan pengguna napza suntik (49, 50, 52, 53), meskipun demikian belum ada yang khusus untuk TB/HIV di kalangan pengguna napza (lihat web tentang kebijakan, pedoman dan petunjuk buku saku). Meskipun ada tantangan-tantangan ini, namun tidak ada masalah pengobatan di atas yang benar-benar kontra indikasi terhadap paduan standar pengobatan TB/HIV gejala dan pengobatan untuk morbiditas pada pengguna napza.


INTERVENSI KUNCI

Rekomendasi 7 Layanan TB dan HIV serta layanan untuk pengguna napza harus memastikan akses ke pengobatan bagi pengguna napza dengan menggunakan pedoman nasional klinis global, regional dan dan harus bekerja sama untuk memastikan pengawasan pengobatan dan mempermudah pemberian pengobatan. Perawatan dan pengobatan TB dan HIV harus dikoordinasikan dengan semua layanan dan jika memungkinkan dalam satu atap, daripada merujuk klien. Dalam pengobatan TB, khususnya bila dengan pengawasan langsung, harus digabungkan dengan perawatan dan pengobatan HIV (seperti kotrimoksasol), rumatan metadon dan regimen obat lainnya dalam satu paket yang mudah diakses, agar pengguna napza tidak perlu mengunjungi banyak tempat pada waktu berbeda-beda. Pelatihan bagi tenaga kesehatan yang menangani kondisi terkait dengan ketergantungan napza, termasuk TB/HIV, harus mencakup interaksi obat dan efek samping bila beberapa pengobatan diberikan pada saat bersamaan. Perawatan TB/HIV yang harus dipertimbangkan untuk pengguna napza adalah menyesuaikan dengan kebutuhan mereka, paling tidak sama dengan yang diberikan pada orang lain.

Mencegah TB melalui terapi profilaksis isoniazid Latar belakang Terapi profilaksis isoniazid adalah penggunaan obat anti-TB ini selama enam sampai sembilan bulan untuk mencegah agar infeksi TB tidak berkembang menjadi penyakit TB di kalangan orang-orang yang telah terinfeksi, terutama orang dengan HIV positif.

Isu Kunci Meskipun terapi profilaksis isoniazid berpotensi besar mengurangi beban penyakit TB di kalangan orang dengan HIV positif, namun saat ini dianggap belum banyak digunakan untuk mencegah TB, terutama di kalangan pengguna napza.

Ringkasan temuan Di negara-negara dengan prevalensi TB yang tinggi (2,4% sampai 7,5%), orang dewasa dengan HIV positif dapat menderita TB aktif setiap tahunnya. Tes tuberkulin pada orang dewasa dengan HIV positif memperlihatkan kenaikan antara 3,4% sampai 10% per tahun (54). Terapi profilaksis isoniazid efektif untuk mencegah TB aktif pada orang-dengan HIV positif yang terinfeksi dan telah terbukti efektif pada pengguna napza suntik dengan HIV positif dengan tingkat resistensi isoniazid yang rendah (55-57). Review secara sistematis (58-60) menunjukkan bahwa isoniazid efektif mengurangi terjadinya penyakit TB sampai sekitar 60%. WHO/UNAIDS

merekomendasikan isoniazid untuk orang dengan HIV positif (54). Kebijakan WHO tentang kegiatan kolaborasiTB/HIV merekomendasikan pemberian terapi profilaksis isoniazid sebagai bagian dari paket perawatan bagi orang dengan HIV positif setelah dibuktikan tidak menderita TB. Review pustaka/ bacaan mengenai manfaat skrining infeksi laten Mycobacterium tuberculosis (61) juga menemukan bahwa pengguna napza suntik sebagai kelompok dengan paling sedikit dalam penelitian perlu di skrining dan pengobatan untuk mencegah menjadi kasus (antara 21 sampai 439) dan kematian (antara 103 sampai 4650). Isoniazid bisa diberikan sebagai dengan berobat jalan dengan dosis 5 mg/kg per hari, dengan dosis maksimal 300 mg per hari selama enam sampai sembilan bulan. Secara perorangan mereka harus diperiksa tiap bulan dan diberikan obat untuk satu bulan pada tiap kunjungan. Kepatuhan bisa ditingkatkan dengan memberikan tambahan obat untuk dua minggu bila ia tidak dapat datang tepat waktu. Isoniazid tidak akan efektif pada yang terinfeksi dengan kuman TB resistan terhadap isoniazid (seperti pada resistensi ganda TB). Terapi antiretrovial mengurangi terjadinya kasus baru TB sampai 80%, sehingga pemberian terapi antiretroviral bagi pengguna napza dengan HIV positif juga efektif bagi pencegahan TB aktif, dan efektifitasnya akan bertambah jika digunakan dengan isoniazid (62).


23

Rekomendasi 8 Semua layanan kesehatan harus memastikan akses ke terapi profilaksis isoniazid untuk pengguna napza dengan HIV positif setelah terbukti tidak menderita TB. Terapi profilaksis isoniazid harus digunakan pada kondisi berikut ini. Daerah dengan prevalensi TB di masyarakat lebih besar dari 30% atau pada populasi lain yang mempunyai risiko tertular TB seperti tenaga kesehatan, orang yang kontak dengan penderita TB, tahanan, pekerja tambang, atau kelompok lainnya yang berisiko tinggi tertular TB (63). Untuk mencegah TB di kalangan pengguna napza dengan HIV positif. Pemeriksaan klinis dan laboratorium untuk menyingkirkan TB aktif harus dilakukan sesuai dengan kebijakan nasional sebelum diambil keputusan untuk memberikan terapi profilaksis isoniazid. Penyelesaian terapi profilaksis isoniazid harus dipastikan dengan memberikan dukungan kepatuhan, termasuk terapi yang diawasi langsung. Harus diberikan bersama dengan pengobatan lain, seperti rumatan metadon, di tempat-tempat dimana hal ini dilakukan.

Mencegah HIV Latar belakang Pengguna napza mempunyai risiko tinggi tertular HIV melalui suntikan dan perilaku seksual tidak aman.

Isu Kunci Infeksi HIV merupakan faktor risiko utama berkembangnya penyakit TB di kalangan pengguna napza.

Ringkasan temuan Pengguna napza yang terinfeksi TB tanpa terinfeksi HIV memiliki risiko menderita TB sebesar 5-10% sepanjang hidupnya, sementara mereka yang terinfeksi HIV memiliki risiko menderita TB sebesar 5-10% tiap tahunnya (18). Oleh karena itu pencegahan infeksi HIV akan mengurangi kasus baru TB.

24

Berbagi alat suntik dengan cara yang tidak aman merupakan faktor risiko terbesar tertular HIV. Mungkin ada beberapa faktor penunjang lainnya, karena biasanya penggunaan napza suntik dikaitkan dengan gaya hidup yang berantakan maupun faktor risiko independen lain bagi TB seperti kemiskinan, penahanan dan berdesak-desakan. Seks juga merupakan cara penularan HIV di kalangan tahanan, pekerja seks yang napza juga pengguna napza dan pengguna napza yang mungkin menukar seks untuk napza atau uang (64, 65). Kegiatan advokasi dan komunikasi dirancang dengan menyediakan informasi yang bisa diterima bagi para pembuat keputusan mengenai prinsip-prinsip pengurangan dampak buruk dan manfaatnya yang penting serta efektif di semua jenjang.


Rekomendasi 9 Semua petugas yang bekerja dan berhubungan dengan suspek dan pasien TB, orang yang terinfeksi HIV dan pengguna napza harus bisa mengkaji faktor risiko terinfeksi dan penularan HIV, disamping itu dapat memberikan informasi dan layanan pencegahan HIV yang komprehensif pada klien mereka untuk meminimalkan risiko. Petugas juga harus tahu cara melindungi diri mereka dari pajanan terhadap HIV dan TB akibat pekerjaan mereka. Ada banyak pedoman global, regional dan nasional tentang pencegahan HIV. UNAIDS, WHO dan UNODC (65, 70, 71) merekomendasikan paket pencegahan HIV untuk pengguna napza suntik yang meliputi: Layanan jarum suntik steril; Konseling dan testing HIV sukarela; Layanan perawatan dan pengobatan antiretrovial termasuk profilaksis paska pajanan untuk pasangan seksual dari pengguna napza; Mencegah dan mengobati infeksi menular seksual; Program kondom laki-laki dan perempuan bagi pengguna napza suntik dan pasangan seks nya; Komunikasi, informasi dan edukasi untuk pengguna napza suntik dan pasangan seksualnya; Diagnosis hepatitis, pengobatan (hepatitis A, B dan C) dan vaksinasi (hepatitis A dan B); Pencegahan, diaknosis dan pengobatan TB. Menciptakan lingkungan aman tanpa stigma dimana pengguna napza bisa mengakses informasi dan layanan tanpa takut dilecehkan atau intervensi legal. Mentargetkan layanan kesehatan reproduksi dan pencegahan penularan dari ibu ke anak yang difokuskan pada kebutuhan pengguna napza perempuan dan pasangan perempuan dari pengguna napza.


25

MENGATASI HAMBATAN Kondisi kesehatan pengguna napza bisa jadi lebih buruk dibandingkan masyarakat umum. Program pengobatan bisa membantu mengatasi kesenjangan kondisi kesehatan ini jika dikelola dengan baik. Sebaliknya, pengobatan yang dibawah standar dan mengabaikan kelompok ini akan mempertahankan keberadaan sumber infeksi yang dapat menyebabkan kegagalan strategi pengendalian HIV atau TB serta mendorong terjadinya resistensi terhadap obat. Pengguna napza cenderung memiliki akses yang buruk terhadap layanan kesehatan secara umum dan memiliki kesempatan lebih sedikit daripada bukan pengguna napza untuk menerima terapi antiretroviral jika mereka terinfeksi HIV. Di beberapa tempat, mungkin ada keengganan bahkan untuk mencatat adanya pengguna narkoba di Register TB Kabupaten dan mengobati pengguna napza yang menderitaTB aktif. Deteksi kasus yang lebih baik dan kepatuhan pengguna napza bisa dilakukan dan merupakan suatu kebutuhan bagi program pengendalian TB dan HIV.

Model pemberian layanan Latar belakang Layanan kesehatan, terutama layanan TB dan HIV, kemungkinan akan menghadapi orang-orang yang merupakan pengguna napza. Serupa dengan itu, layanan yang menangani pengguna napza dan sistem peradilan pidana akan menemukan orangorang yang terinfeksi HIV dan/atau TB. Kebutuhan untuk mendatangi berbagai layanan menjadi hambatan dalam pengobatan bagi pengguna napza. Saat ini layanan TB dan HIV dan layanan untuk pengguna napza di banyak negara dikelola secara terpisah dan tidak diintegrasikan yang sebenarnya dapat dilakukan.

Isu Kunci Kebijakan dan strategi pemberian layanan HIV pada pengguna napza suntik sudah dibentuk di banyak negara. Namun hal ini belum berlaku untuk layanan TB, karena masalah beban ganda TB/HIV di kalangan pengguna napza masih relatif baru disadari. Akan tetapi, penelitian dan strategi untuk mengatasi masalah penggunaan napza selain perilaku penasun belum ada dengan baik. Karena saling keterkaitan antara kondisi-kondisi ini, respon pemberian layanan harus fleksibel dan terintegrasi. Definisi layanan yang terintegrasi adalah "suatu proses pengorganisasian dari koordinasi yang mempunyai tujuan untuk menciptakan layanan yang

26

berkesinambungan serta dirancang untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasarkan pada sudut pandang pasien secara holistik" (72).

Ringkasan temuan Banyaknya hambatan layanan sosial dan kesehatan dalam mengakses layanan pencegahan dan perawatan bagi pengguna napza menyebabkan keterlambatan dalam mencari perawatan kesehatan. Keberhasilan hasil perawatan makin sulit didapat dengan rendahnya tingkat kepatuhan pada pengobatan yang diberikan. Minum tiap hari, ketergantungan alkohol dan depresi adalah faktor-faktor terkait yang bisa menyulitkan perawatan dan pengobatan. Stigma terhadap pengguna napza di kalangan tenaga kesehatan, penegak hukum dan pekerja sosial juga turut menyebabkan hasil yang buruk (73), seperti paksaan registrasi bagi pengguna napza dalam program pengobatan wajib di banyak negara. Perempuan yang menggunakan napza suntik cenderung lebih lambat mendatangi fasilitas kesehatan daripada lakilaki pengguna napza suntik (74). Studi di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa pengguna napza suntik memiliki akses yang lebih rendah dan kurang optimal ke layanan HIV dan kemungkinan kecil untuk mendapatkan terapi antiretroviral disbanding dengan masyarakat lain (74-76). Bukti untuk integrasi layanan pengobatan TB dan HIV di lokasi-lokasi yang memiliki prevalensi HIV yang tinggi didukung oleh kebijakan (6) dan praktek (77). Manfaat layanan TB/HIV yang terintegrasi, terutama bagi pengguna napza suntik, sudah dikaji (23). Studi kegiatan pencegahan HIV yang dilakukan UNAIDS (78) di tujuh lokasi dengan penghasilan rendah dan menengah yang telah berhasil menjangkau pengguna napza suntik secara luas menunjukkan gambaran umum termasuk: Penggunaan prinsip pengurangan dampak buruk untuk mengembangkan program lokal; Usaha advokasi harus diprioritaskan, memiliki tenaga dan dana yang memadai; Peran layanan penegak hukum adalah hal penting bagi keberhasilan; Ada perbedaan di tiap lokasi dalam layanan dan pendekatan untuk mengajak pengguna napza suntik mengikuti program; Program bisa direplikasi untuk mengatasi kebutuhan pengguna napza suntik di daerah, kota dan provinsi lain; Kenyamanan akses; Keterlibatan pengguna napza suntik.


Tabel 1 memperlihatkan kegiatan TB/HIV yang dianjurkan dan dapat dilaksanakan di setiap pintu masuk layanan yang mungkin diakses oleh pengguna napza. Tabel 1. Pemberian pengobatan harus dilakukan di tempat yang paling bisa diakses, tidak ada stigma dan nyaman bagi pengguna napza serta paling memungkinkan adanya kepatuhan Layanan kesehatan umum (lapas/ rutan, rumah sakit, layanan primer, layanan infeksi menular seksual)

Layanan TB

Layanan HIV

Layanan untuk pengguna napza

Memastikan pemberian pengobatan di tempat yang paling bisa diakses dan nyaman bagi pengguna napza dan paling memungkinkan adanya kepatuhan

Pencegahan

Informasi dan konseling napza

Identifikasi bahaya atau ketergantungan napza



Informasi dasar tentang napza dan HIV



Layanan jarum suntik steril




Kondom laki-laki dan perempuan




Langkah pengendalian infeksi TB




Ventilasi

Ventilasi

Ventilasi

Ventilasi

Memisahkan suspek Memisahkan suspek Memisahkan suspek Memisahkan suspek TB TB TB TB

Perawatan

Memastikan akses ke layanan profilaksis paska pajanan & layanan pencegahan penularan dari ibu ke bayi sesuai dengan indikasi



Testing dan konseling HIV

Membuat register TB

Penemuan kasus TB

Penemuan kasus TB


Testing dan konseling HIV Konfirmasi diaknosis Konfirmasi diaknosis HIV Penemuan kasus TB TB Konseling dan testing HIV

Memastikan akses terhadap pengobatan HIV dan TB dan tatalaksana komorbiditas

Memastikan pengobatan HIV dan mengelola komorbiditas

Memastikan pengobatan TB dan mengelola komorbiditas

Memastikan akses terhadap pengobatan HIV dan TB


27

Layanan kesehatan umum (lapas/ rutan, rumah sakit, layanan primer, layanan infeksi menular seksual) Pengobatan

Mendukung kepatuhan

Layanan TB

Layanan untuk pengguna napza

Layanan HIV

Inisiasi dan pengawasan pengobatan TB

Inisiasi dan pengawasan pengobatan HIV

Mengawasi pengobatan HIV

Pengobatan TB

Mengawasi pengobatan TB dan HIV

Inisiasi dan pengawasan terapi profilaksis isoniazid dan terapi profilaksis co-trimoxazole

Inisiasi dan pengawasan terapi profilaksis co-trimoxazole

Rumatan metadon

Rumatan metadon

Rumatan metadon

Inisiasi dan pengawasan terapi rumatan metadon atau detoksifikasi

Mendukung kepatuhan

Rekomendasi 10 Semua layanan yang berhubungan dengan pengguna napza harus bekerja sama dengan mitra lokal untuk memastikan akses universal terhadap pencegahan, pengobatan dan perawatan TB dan HIV yang komprehensif serta layanan pengobatan napza untuk pengguna napza secara secara holistic dengan fokus pasien yang akan memaksimalkan akses dan kepatuhan: jika mungkin dalam layanan satu atap. Karena stigma adalah hambatan dalam mencari layanan kesehatan dan kepatuhan, maka petugas harus dapat bersikap non-diskriminatif dan netral terhadap pengguna napza. Banyak pengguna napza tidak mendatangi layanan TB dan HIV, oleh karena itu skrining awal serta pengobatan TB dan HIV harus sejauh mungkin diintegrasikan dengan pintu masuk dimana pasien datang untuk pertama kali. Jika mungkin, semua layanan harus disediakan di satu tempat daripada menggunakan sistem rujukan. Saat pengguna napza mendapatkan layanan kesehatan rutin, layanan harus bekerjasama untuk mendukung kepatuhan melalui pemberian obat dan pengawasan dalam satu atap.

Layanan TB Layanan TB mungkin merupakan pintu masuk utama bagi orang dengan HIV positif atau pengguna napza. Program TB harus menerapkan rekomendasi dari kebijakan sementara WHO yang trelevan tentang kegiatan kolaborasi TB/HIV (35), termasuk hal-hal berikut ini. Program pengendalian TB harus mengembangkan dan melaksanakan strategi pencegahan HIV yang komprehensif dengan target penularan seksual, parenteral atau penularan dari ibu ke bayi atau membuat sistim rujukan dengan program HIV untuk melakukan hal ini. Tiap orang yang mendatangi klinik TB harus ditapis untuk mengetahui adanya infeksi menular seksual dengan menggunakan kuesioner sederhana atau pendekatan lain yang direkomendasikan. Mereka yang memiliki keluhan infeksi menular seksual harus diobati atau dirujuk ke layanan pengobatan yang tepat.

28


MENGATASI HAMBATAN

Program pengendalian TB harus dilengkapi agar dapat melakukan identifikasi dan tatalaksana penderita TB yang menggunakan napza dan/atau napza suntik atau harus membuat sistim rujukan dengan layanan untuk pengguna napza. Program pengendalian TB harus memastikan pelaksanaan pencegahan penularan dari ibu ke anak dengan merujuk perempuan hamil dengan HIV positif ke layanan pencegahan penularan dari ibu ke bayi. Layanan TB harus menjaga kesinambungan layanan pengguna napza dalam paket layanan pengguna napza, termasuk pengobatan HIV dan pengobatan napza, seperti rumatan metadon.

Layanan HIV Layanan HIV harus: Mempertimbangkan untuk penjangkauan pengguna napza yang mengidap HIV yang mungkin saat ini tidak menggunakan layanan mereka; Memiliki perlengkapan untuk identifikasi dan tatalaksana orang dengan HIV positif yang menggunakan napza dan/atau napza suntik atau harus membuat sistem rujukan dengan layanan pengguna napza ; Melakukan intensifikasi penemuan kasus TB, terutama di kalangan pengguna napza dengan HIV positif yang mempunyai risiko tinggi terkena TB; Penapisan TB bagi semua pengguna napza dengan HIV positif dan mempertimbangkan terapi profilaksis isoniazid bagi semua yang tidak menderita TB aktif (lihat bagian tentang profilaksis TB dengan terapi profilaksis isoniazid); Membuat rencana pengendalian infeksi untuk semua lokasi layanan dalam rangka mengurangi risiko infeksi TB pada orang dengan HIV positif dan petugas; Mengupayakan kesinambungan layanan paket layanan pengguna napza, termasuk pengobatan TB dan pengobatan napza, seperti rumatan metadon.

Layanan bagi pengguna napza dan semua layanan sebagai pintu masuk Layanan bagi pengguna napza dan semua pintu masuk lainnya harus: Menyadari faktor risiko HIV dan TB di kalangan pengguna napza dan bagaimana cara menguranginya, seperti menyediakan akses ke layanan jarum suntik steril dan perilaku batuk yang aman; Menyadari keluhan HIV dan TB dan bagaimana cara melacaknya; Menyadari keberadaan layanan kesehatan lokal mereka dan mengupayakan untuk mencapai kesetaraan akses bagi pengguna napza terhadap layanan kesehatan yang diperlukan; Membuat rencana pengendalian infeksi untuk semua lokasi layanan dalam rangka mengurangi risiko infeksi TB di kalangan orang dengan HIV positif dan petugas (Lampiran 4); dan Secara aktif melakukan sosialisasi cara untuk meningkatkan kepatuhan pada pengobatan HIV atau TB di kalangan pengguna napza.

Lapas/rutan dan tempat tahanan lainnya Latar belakang Pengguna napza sangat mungkin pernah di lapas/ rutan atau tempat ditahan termasuk mendapat detoksifikasi dan rehabilitasi wajib karena opiate dan stimulan jenis amphetamine adalah barang ilegal di hampir semua negara dan dikaitkan dengan kriminalitas sehubungan dengan obat ilegal.

Isu Kunci Lapas/rutan dan tempat tahanan lainnya adalah tempat dimana penguna napza paling banyak terpapar dan mempunyai risiko tertinggi pada koinfeksi TB dan HIV serta memiliki akses sangat terbatas ke layanan kesehatan maupun sangat minim dalam politik.

Ringkasan temuan Tahanan memiliki risiko tinggi tertular infeksi TB dan HIV dan kemungkinan terkena koinfeksi TB/HIV (22, 79, 80) akibat hal-hal sebagai berikut (22, 32, 80-82).


29

Mereka menerima orang yang kemungkinan sudah terinfeksi TB dan/atau HIV. Tahanan cenderung lebih mungkin terinfeksi TB karena tinggal berdesak-desakan, kurangnya ventilasi, nutrisi yang buruk dan pengendalian infeksi yang buruk. Tahanan kurang memiliki akses ke layanan kesehatan untuk pencegahan dan pengobatan. Lapas/rutan adalah lingkungan berisiko tinggi untuk tertular HIV melalui praktek penyuntikan dan perilaku seksual tidak aman. Berbagai hubungan antara tahanan dan masyarakat umum termasuk tingginya perggantian dan pelepasan tahanan, jutaan kunjungan keluarga per tahun dan perpindahan petugas lapas/rutan. Karenanya infeksi bisa ditularkan ke berbagai arah. Risiko bahwa

pengobatan tidak dilanjutkan karena rujuk masuk, rujuk keluar antar tempat tahanan. Akan tetapi, lapas/ rutan juga bisa menjadi tempat yang penting untuk menginisiasi dan memberikan terapi antiretroviral yang efektif (83).

Resistensi ganda TB mungkin lebih banyak terjadi di lapas/rutan di beberapa negara, terutama di negaranegara Persemakmuran, dimana tingkat resistensi ganda TB merupakan salah satu yang tertinggi di dunia dan lebih tinggi lagi di kalangan tahanan (22). Beberapa pedoman dan petunjuk WHO merekomendasikan untuk mencegah dan mengobati baik TB (32) maupun HIV (30) di kalangan tahanan.

Rekomendasi 11 Pemeriksaan medis saat masuk dan setelahnya, harus sesuai dengan kesepakatan internasional mengenai gejala kerahasiaan medis dan sgejalar perawatan yang diterima secara, harus tersedia untuk semua tahanan. Tahanan harus mendapatkan perawatan yang sama dengan yang diberikan bagi masyarakat umum, dan perawatan harus terus dilanjutkan jika tahanan dipindahkan ke tempat penahanan lain. Tenaga kesehatan harus menyadari adanya risiko HIV dan TB dalam konteks pengguna napza dan masalah kesehatan jiwa di kalangan tahanan dan harus menawarkan skrining dan layanan kesehatan rutin untuk mengatasi hal ini. Pedoman yang sudah ada tentang HIV dan TB di lapas/rutan harus dilaksanakan juga bagi semua pengguna napza di lapas/rutan, dengan mengingat bahwa pengguna napza cenderung memiliki risiko yang lebih tinggi daripada tahanan lain. Pengendalian infeksi adalah hal penting, dan semua tempat penahanan harus memiliki rencana pengendalian infeksi, termasuk kebijakan untuk ventilasi, skrining dan memisahkan tahanan yang menderita TB menular. Layanan kesehatan lapas/rutan harus dipertimbangkan sebagai bagian dari sistem layanan kesehatan masyarakat. Harus ada mekanisme untuk memastikan kesetaraan dan kelanjutan layanan jika ada pemindahan dan antar tempat penahanan maupun sektor layanan kesehatan umum. Program nasional pengendalian TB dan HIV harus mencakup lokasi lapas/rutan. Secara khusus, pada akses pengobatan napza dan strategi pencegahan nasional harus diintegrasikan ke dalam sistem kesehatan lapas/rutan (84). Layanan lapas/rutan harus diintegrasikan ke dalam struktur kesehatan masyarakat yang lebih luas, dan tanggung jawab pengelolaan dan penyediaan layanan kesehatan lapas/rutan harus diserahkan pada kementerian, departemen dan lembaga yang sama dengan yang menyediakan layanan kesehatan masyarakat umum. Jika hal ini tidak bisa dicapai dalam jangka pendek, maka harus diambil tindakan untuk secara bermakna meningkatkan kerja sama dan kolaborasi antar layanan kesehatan lapas/rutan.

30


MENGATASI HAMBATAN

Kepatuhan Latar Belakang Pengobatan untuk TB dan HIV sangat efektif, tetapi para pengguna napza tidak memperoleh sebagian besar manfaatnya. Hilangnya manfaat ini akibat gaya hidup dan keengganan para dokter untuk memulai pengobatan oleh karena prediksi akan buruknya kepatuhan. Bukti menunjukkan bahwa intervensi pada kepatuhan pada pengguna napza dapat menghasilkan penyelesaian pengobatan sebaik sebagaimana bagi orang lain. Kepatuhan yang buruk mendorong ke arah berkembangnya resistensi obat. Kegagalan bukan saja akibat para pengguna napza, tetapi juga sistem kesehatan dalam memberikan intervensi kepatuhan yang tepat.

Masalah Kunci Terdapat persepsi umum bahwa para pengguna napza tidak patuh berobat, tetapi tidak merupakan alasan tepat bahwa pengguna napza aktif menolak akses kepada pengobatan dan perawatan. Untuk itu program-program harus tersedia untuk mendukung para pengguna napza. Contohnya, terkadang para pengguna napza tidak dapat mengikuti program rehabilitasi kecuali jika mereka dapat membuktikan bahwa mereka tidak menderita TB. Sebaliknya orangorang yang menderita TB mungkin tidak diijinkan untuk menggunakan pengobatan pengganti opioid (seringkali tidak ditawarkan untuk kasus withdrawal) di rumah sakit TB, karena mengancam kepatuhan pengobatan (Open Society Institute, New York, USA, komunikasi personal sebagai tanggapan atas konsultasi pedoman, Mei 2008).

Ringkasan temuan Penelusuran pustaka/bacaan telah dilakukan untuk mengidentifikasikan studi-studi yang menguji kepatuhan terhadap terapi obat-obatan untuk HIV, TB dan terapi substitusi opium diantara para pengguna napza (lihat Lampiran 2 untuk strategi penelusuran). Pada khususnya para pengguna napza suntik, memiliki risiko sakit, meninggal dan resistensi terhadap obat antiretroviral yang lebih tinggi (23, 84), akses yang rendah kepada layanan kesehatan dan buruknya kepatuhan terhadap terapi antiretroviral (85) serta terhadap pengobatan TB (86). Para pengguna napza yang dirawat oleh petugas berpengalaman dengan dukungan yang memadai, dapat mematuhi pengobatan dalam waktu panjang dan dapat memiliki hasil sebanding dengan mereka yang tidak menggunakan napza. Penghalang kepatuhan bervariasi di berbagai situasi, sehingga layanan harus berkonsultasi dengan

pengguna dan wakil mereka terlebih dahulu untuk menemukan jalan yang paling efektif dan solusi lokal terbaik. Bukti menunjukkan efektifitas dari pengingat kepatuhan, konseling kepatuhan, tatalaksana yang memungkinkan, pengawasan berobat, terapi rumatan metadon dan layanan tambahan. Pengingat kepatuhan biasanya tidak mahal dan merupakan seperti alat penanda bunyi, alarm, pengatur waktu dan jam tangan atau blister/bungkus obat, kotak pil dan kalendar. Media tersebut mungkin berguna bagi mereka dengan alasan utama "lupa", tetapi media tersebut hanya memberikan dampak yang sedikit. Bukti dikombinasikan untuk efek dan manfaat konseling kepatuhan yang berkelanjutan. Alasan utama adalah bahwa intervensi bersifat heterogen, dari intervensi perilaku kognitif dengan biaya tinggi yang disampaikan oleh tenaga profesional sampai dukungan sebaya (87-90). Dalam tatalaksana yang memungkinkan peserta dapat diberikan hadiah untuk perilaku mereka yang positif dan hukuman untuk perilaku mereka yang negatif. Intervensi semacam itu dapat berupa kompensasi keuangan secara langsung, memakai sistem ekonomi seperti voucher, pengobatan (yang paling umum metadon) dan insentif (seperti token bus atau barang elektronik). Pengawasan minum obat secara langsung berbasis masyarakat dengan insentif uang) untuk terapi profilaksis isoniazid menunjukkan 89% pengobatan lengkap (91). Penggunaan insentif uang di Amerika Serikat dan Kanada telah secara bermakna meningkatkan jumlah orang untuk skrining TB dan kepatuhan terhadap pengobatan TB diantara para pengguna napza suntik (92, 93), hal ini menjadi pertanyaan etika (menggunakan pembayaran untuk pengawasan minum obat) serta kesinambungan yang terkait dengan pendekatan ini. Biaya biasanya tinggi dan tidak memungkinkan untuk jangka panjang (94, 95). Pengobatan dengan pengawasan: Pelaksanaan pengobatan dengan pengawasan langsung untuk terapi profilaksis isoniazid pada para pengguna napza suntik telah mengakibatkan penurunan insidens TB laten dalam studi observasional prospektif (96). Penelitian secara random di Amerika Serikat menunjukkan bahwa perawatan yang diawasi untuk terapi profilaksis isoniazid memiliki 80% pengobatan lengkap (97). Terapi rumatan metadon dengan sukarela telah menunjukkan penurunan kekambuhan terhadap penggunaan napza, mengurangi residivis, meningkatkan kepatuhan terhadap terapi antiretroviral pada orang dengan HIV positif dan mengurangi perilaku berisiko untuk penularan HIV (88, 98, 99).


31

Memberikan metadon dengan pengobatan dengan pengawasan langsung untuk penderita TB laten ”dengan ataupun tanpa konseling” oleh karena pengobatan lengkap isoniazid yang empat kali lebih baik (55), dimana pemberian terapi profilaksis isoniazid untuk infeksi TB dengan pengawasan langsung di klinik rumatan metadon telah menunjukkan pendekatan yang efektif biaya untuk mencegah TB (100, 101). Layanan-layanan tambahan: faktor-faktor kompleks seperti kestabilan sosial, pendidikan, situasi rumah

dan status sosial ekonomi dapat mempengaruhi kepatuhan. Layanan-layanan dapat mencakup tersedianya layanan primer, layanan-layanan sosial atau pertemanan umum dan dukungan sosial yang membantu memberikan kestabilan gaya hidup dan dapat meningkatkan kepatuhan. Adanya akses ke berbagai layanan, khususnya bagi para pengguna napza, telah menunjukkan peningkatan status kesehatan di Amerika Serikat (57, 102). Dukungan sosial dikaitkan dengan peningkatan hasil pengobatan dengan pengawasan langsung TB di Thailand dan Kota New York (103, 104).

Rekomendasi 12 Harus ada langkah-langkah dukungan kepatuhan secara khusus bagi para pengguna napza untuk memastikan hasil pengobatan terbaik bagi TB dan HIV serta untuk mengurangi risiko meningkatnya resistensi obat dan penularan kepada orang lain.

Tipe-tipe Umum Komorbiditas Latar Belakang Stigma terhadap para pengguna napza terkadang kejam dan lingkungan secara kriminal mungkin mengakibatkan petugas layanan kesehatan untuk tidak mengobati komorbiditas dengan alasan untuk tidak memberikan pengobatan yang dapat menyelamatkan jiwa para pengguna napza. Pengobatan ini sebenarnya juga akan mencegah penularan infeksi kepada orang lain.

Masalah Kunci Terdapat pandangan khusus mengenai infeksi hepatitis C yang mengakibatkan keengganan untuk memulai pengobatan bagi para pengguna napza.

Ringkasan temuan Banyak penelitian telah menunjukkan prevalensi yang tinggi dari komorbiditas, terutama hepatitis B dan C diantara para pengguna napza suntik. Prevalensi hepatitis C diantara para pengguna napza suntik

di banyak negara seperti Brasil, Kanada, Cina dan Amerika Serikat, mendekati 100% (105-108). Meskipun baru terdapat sedikit data mengenai prevalensi koinfeksi HIV dan TB dengan hepatitis B atau C pada para pengguna napza, hampir dapat dipastikan mempunyai proporsi yang bermakna, terutama pada para pengguna napza suntik. Beberapa penelitian telah mulai dilakukan mengenai tantangan yang potensial dari komorbiditas. Contohnya, penelitian hubungan hepatotoksisitas dengan penggunaan isoniazid pada orang-orang dengan koinfeksi virus hepatitis C menunjukkan tidak adanya peningkatan risiko kenaikan transaminase atau penghentian obat (109). Baik pengobatan untuk TB maupun antiretroviral bukan merupakan kontraindikasi bagi pengguna napza yang menderita hepatitis B atau C (36, 50, 53, 110). Dalam pedoman WHO terdapat rekomendasirekomendasi mengenai modi-kasi pengobatan dan monitoring bila terdapat infeksi hepatitis akut dan kronis (50, 110).

Rekomendasi 13 Komorbiditas, termasuk infeksi viral hepatitis (seperti hepatitis B dan C), harus tidak menjadi kontraindikasi dalam pengobatan HIV atau TB bagi para pengguna napza. Ketergantungan alkohol, penggunaan napza aktif dan masalah-masalah kesehatan mental tidak boleh dijadikan alasan untuk menunda pengobatan. Banyak tipe komorbiditas seperti masalah-masalah kesehatan mental, hepatitis dan penggunaan obat terlarang berlanjut mungkin memerlukan peningkatan pengawasan layanan kesehatan, dan pedoman klinis global, regional atau nasional harus menyesuaikan dalam menangani komorbiditas.

32


LINK WEB KEPADA KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN PETUNJUK Judul

Link web

WHO: The Stop TB Strategy

http://www.who.int/tb/strategi/stop_tb/strategy/en/ index.html

WHO: Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes

http://www.who.int/tb/publications/cds_ tb_2003_313/en

WHO: Interim policy on collaborative TB/HIV activities

http://www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en

WHO: A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities: field test version

http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/tb_hiv/en

WHO: Management of collaborative TB/HIV activities: training for managers at the national and subnational levels

http://www.who.int/tb/publications/who_htm_ tb_2005_359/en/index.html

WHO: Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resourcelimited settings

http://www.who.int/tb/publications/who_tb_99_269/ en/index.html

WHO and United States Centers for Disease Control and Prevention: Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment. Addendum to WHO Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings

http://www.who.int/tb/publications/who_tb_99_269/ en/index.html

TB/HIV Working Group of the Global Partnership to Stop TB and UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS/STI Surveillance: Guidelines for HIV surveillance among tuberculosis patients

http://www.who.int/hiv/pub/tb/guidelines/en/index. html

WHO and the International Committee of the Red Cross: Tuberculosis control in prisons: a manual for programme managerslapas/rutan

http://www.whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_ TB_2000.281.pdf

WHO Health in Prisons Project (WHO Regional Office for Europe) WHO Regional Office for Europe: Status paper on prisons and tuberculosisLapas/rutanlapas/rutan

http://www.euro.who.int/prisons http://www.who.int/hiv/topics/idu/prisons/en/index. html

WHO: HIV and prisons web site lapas/rutan

http://www.who.int/hiv/topics/idu/prisons/en/index. html

WHO: Tuberculosis care with TB-HIV co-management

http://www.who.int/hiv/capacity/TBHIV/en/index. html

WHO: Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis

http://www.who.int/tb/publications/2006/who_h tm_tb_2006_361/en/index.html

WHO guidance on the management of substance abusenapza

http://www.who.int/substance_abuse/en/index.html

WHO: Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users

http://www.who.int/hiv/pub/idu/iduguide/en

WHO: Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents in resource limited settings: towards universal access. Recommendations for a public health approach

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/adult/en/ index.html


33

Judul

Link web

WHO: Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/art/en

WHO and UNAIDS: Guidelines for providerinitiated HIV testing and counselling in health facilities

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/pitc2007/en/ index.html

WHO: Evidence for Action Series on HIV/AIDS and injecting drug use - five policy briefs and seven technical papers

http://www.who.int/hiv/pub/idu/idupolicybrief/en/ index.html

WHO web page on HIV prevention, treatment and care for injecting drug use and prisonslapas/rutan

http://www.who.int/hiv/topics/idu/en/index.html

WHO: Scaling-up HIV testing and counselling services: a toolkit for programme managers

http://www.who.int/hiv/topics/vct/toolkit/en

Eramova I, Matic S, Munz M, eds. (WHO Regional Office for Europe): HIV/AIDS treatment and care: clinical protocols for the WHO European Region 13 protocols, including Management of tuberculosis and HIV coinfection, HIV/AIDS treatment and care for injecting drug users and Management of hepatitis C and HIV coinfection

http://www.euro.who.int/InformationSources/ Publications/Catalogue/20071121_1

UNAIDS: Practical guidelines for intensifying HIV prevention: towards universal access

http://data.unaids.org/pub/Manual/2007/20070306_ Prevention_Guidelines_Towards_Universal_Access_en.pdf

Preventing HIV infection among injecting drug users in high-risk countries an assessment of the evidence

oleh Komite Institute of Medicine (A.S) mengenai Pencegahan Infeksi HIV diantara Para Pengguna Obat-batan Suntik di Negara-negara Berisiko Tinggi; National Academies Press (A.S)

34


DAFTAR RUJUKAN 1.

2.

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth revision. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/classifications/icd/ en, accessed 27 June 2008).

2007 AIDS epidemic update. Geneva, UNAIDS/WHO, 2007 (http://www.unaids.org/ en/KnowledgeCentre/HIVData/EpiUpdate/ EpiUpdArchive/2007, accessed 27 June 2008).

3.

Tyndall MW et al. Intensive injection cocaine use as a primary risk factor in the Vancouver HIV-1 epidemic. AIDS, 2003, 32:522–526.

4.

EverybodyŸs business: strengthening health systems to improve outcomes. WHOŸs framework for action. Geneva, World Health Organization, 2007 (www.who.int/ healthsystems/strategy/ everybodys_business. pdf, accessed 27 June 2008).

5.

The Stop TB Strategy. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/tb/ strategy/stop_tb_strategy/en/index.html, accessed 27 June 2008).

6.

Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva, World Health Organization, 2004 (http:/ /www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en, accessed 27 June 2008).

7.

International sgejalards for tuberculosis care (ISTC). The Hague: Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006 (http://www.who. int/tb/publications/2006/istc/en/index.html, accessed 27 June 2008).

8.

9.

10.

11.

12.

The PatientsÊ Charter for Tuberculosis Care. Saint Denis, France, World Care Council, 2006 (http://www.who.int/tb/publications/2006/ istc/ en/index.html, accessed 27 June 2008). About IHRA [web site]. London, International Harm Reduction Association, 2008 (http:// www.ihra.net/AboutIHRA, accessed 27 June 2008).

World drug report, 2007. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime, 2007 (http://www. unodc.org/unodc/en/data-and-analysis/WDR2007.html, accessed 27 June 2008). Aceijas C et al. Global overview of injecting drug use and HIV infection among injecting drug users. AIDS, 2004, 18:2295–2303.

Towards universal access by 2010: how WHO is working with countries to scale-up HIV prevention, treatment, care and support. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.

who.int/hiv/pub/advocacy/universalaccess/en/ index.html, accessed 27 June 2008). 13.

Mathers B et al. The global epidemiology of injecting drug use and HIV among people who inject drugs: a systematic review. [submitted for publication]. Lancet, 2008.

14.

Aceijas C et al. Antiretroviral treatment for injecting drug users in developing and transitional countries 1 year before the end of the ‘Treating 3 million by 2005. Making it happen. The WHO strategy’ (‘3 by 5’).‰ Addiction, 2006, 101:1246–1253.

15.

Ladnaya NN. The national HIV and AIDS epidemic and HIV surveillance in the Russian Federation. ‘Mapping the AIDS Pandemic’ meeting, 30 June 2007, Moscow, Russian Federation.

16.

A joint assessment of HIV/AIDS prevention, treatment and care in China. Beijing, State Council AIDS Working Committee Office and United Nations Theme Group on AIDS in China, 2007.

17.

Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing - WHO report 2008. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www. who.int/tb/publications/global_report/2008/ download_centre/en/index.html, accessed 27 June 2008).

18.

Selwyn PA et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. New England Journal of Medicine, 1989, 320:545–550.

19.

Reichman LB, Felton CP, Edsall JR. Drug dependence, a possible new risk factor for tuberculosis disease. Archives of Internal Medicine, 1979, 139:337–339.

20.

Portu JJ et al. Tuberculin skin testing in intravenous drug users: differences between HIVseropositive and HIV-seronegative subjects. Addiction Biology, 2002, 7:235–241.

21.

Malotte CK, Rhodes F, Mais KE. Tuberculosis screening and compliance with return for skin test reading among active drug users. American Journal of Public Health, 1998, 88:792–796.

22.

Status paper on prisons and tuberculosis. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2007(http://www.euro.who.int/prisons/ publications/20050610_1, accessed 27 June 2008).


35

23.

Sylla L et al. Integration and co-location of HIV/ AIDS, tuberculosis and drug treatment services. International Journal of Drug Policy, 2007, 18:306–312.

33.

Ruddy M et al. Rates of drug resistance and risk factor analysis in civilian and prison patients with tuberculosis in Samara Region, Russia. Thorax, 2005, 60:130–135.

24.

Kourbatova EV et al. Risk factors for mortality among adult patients with newly diagnosed tuberculosis in Samara, Russia. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2006: 10:1224–1230.

34.

A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities: field test version. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/ tb_hiv/en, accessed 27 June 2008).

25.

Tansuphasawadikul S et al. Clinical presentation of hospitalized adult patients with HIV infection and AIDS in Bangkok, Thailand. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1999, 21:326–332.

35.

Interim policy on TB/HIV collaborative activities. Geneva, World Health Organization, 2004 (http:/ /www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en,accessed 27 June 2008).

36.

TB/HIV: a clinical manual. 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who. int/tb/publications/who_htm_tb_2004_329/en/ index.html, accessed 27 June 2008).

37.

What is TB? How is it spread? (web site). Geneva, World Health Organization, 2008 (http: //www.who.int/features/qa/08/en/index.html, accessed 27 June 2008).

38.

WHO and United States Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment. Addendum to WHO Guidelines for the prevention of tuberculosis in health care facilities in resource-limited settings. Geneva, World Health Organization, 1999 (http://www. who.int/tb/publications/who_tb_99_269/en/ index.html, accessed 27 June 2008).

39.

Brassard P et al. Yield of tuberculin screening among injection drug users. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, 8:988–993.

40.

Evidence for Action Series (E4A) (web site). Geneva, World Health Organization, 2008 (http:// www.who.int/hiv/pub/advocacy/idupolicybrief/ en, accessed 27 June 2008).

Rubinstien EM, Madden GM, Lyons RW. Active tuberculosis in HIV-infected injecting drug users from a low-rate tuberculosis area. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1996, 11:448–454.

41.

Sharma M. HIV, TB and IDU in the prisons of South East Asia: a situation assessment. International Harm Reduction Association 19th Annual Conference, Barcelona, Spain, 11–15 May 2008.

Getahun H et al. Diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection or AIDS in resource-constrained settings: informing urgent policy changes. Lancet, 369:2042–2049.

42.

Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents: recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who. int/ tb/publications/2006/tbhiv_recommendations. pdf, accessed 27 June 2008).

26.

27.

Jones JL, Fleming PL, Ward JW. Tuberculosis among AIDS patients in the United States, 1993. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 1996, 12:293-297. Nissapatorn V et al. Extrapulmonary tuberculosis in Peninsular Malaysia: retrospective study of 195 cases. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 2004, 35:39–45.

28.

Morozova I et al. Impact of the growing HIV-1 epidemic on multidrug-resistant tuberculosis control in Latvia. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 7:903– 906.

29.

WHO/IUATLD Global Project on Antituberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. Fourth global report. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://www.who.int/tb/features_archive/ drsreport_launch_26feb08/en/index.html, accessed 27 June 2008).

30.

31.

32.

36

WHO and the International Committee of the Red Cross. Tuberculosis control in prisons: a manual for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2000 (http:// whqlibdoc.who.int/hq/2000/WHO_CDS_ TB_2000.281.pdf, accessed 27 June 2008).


43.

44.

45.

HIV testing and counselling: the gateway to treatment, care and support. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www. who. int/3by5/publications/briefs/hiv_testing_ counselling/en/index.html, accessed 27 June 2008). Scaling-up HIV testing and counselling services: a toolkit for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www. who.int/hiv/topics/vct/toolkit/en, accessed 27 June 2008). WHO and UNAIDS. Guidance on providerinitiated HIV testing and counselling in health care facilities. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/ hiv/pub/guidelines/pitc2007/en/index.html, accessed 27 June 2008).

46.

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int /tb/publications/2006/who_htm_tb_2006_361/ en/index.html, accessed 27 June 2008).

47.

Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. 2006 revision. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who. int/hiv/pub/guidelines/adult/en/index.html, accessed 27 June 2008).

48.

49.

50.

51.

Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/art/en, accessed 27 June 2008). WHO, UNAIDS and UNODC. Policy brief: antiretroviral therapy and injecting drug users. Geneva, World Health Organization, 2005 (http: //www.who.int/hiv/pub/prev_care/arvidu.pdf, accessed 27 June 2008). Eramova I, Matic S, Munz M, eds. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocols for the WHO European Region. Copenhagen, Regional Office for Europe, 2007 (http://www. euro.who.int /InformationSources/Publications/ Catalogue/20071121_1, accessed 27 June 2008).

Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children

in resource-constrained settings. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www. who.int/hiv/pub/mtct/guidelines/en,accessed 27 June 2008). 52.

Tuberculosis care with TB-HIV co-management. Geneva, World Health Organization, 2007 (http://www.who.int/hiv/capacity/TBHIV/en/ index.html, accessed 27 June 2008).

53.

Scaling up antiretroviral therapy in resource limited settings: treatment guidelines for a public health approach. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int/3by5/ publications/documents/arvguidelines/en, accessed 27 June 2008).

54.

WHO and UNAIDS. Preventive therapy against TB in people living with HIV. Weekly Epidemiological Record, 1999, 74:385–400.

55.

Batki SL et al. A controlled trial of methadone treatment combined with directly observed isoniazid for tuberculosis prevention in injection drug users. Drug and Alcohol Dependence, 2002, 66:283–293.

56.

Graham NM et al. Effect of isoniazid chemoprophylaxis on HIV-related mycobacterial disease. Archives of Internal Medicine, 1996, 156:889–894.

57.

Scholten JN et al. Effectiveness of isoniazid treatment for latent tuberculosis infection among human immunodeficiency virus (HIV)infected and HIV-uninfected injection drug users in methadone programs. Clinical and Infectious Diseases, 2003, 37:1686–1692.

58.

Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent tuberculosis infection in HIV infected persons. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004, (1):CD000171.

59.

Wilkinson D, Squire SB, Garner P. Effect of preventive treatment for tuberculosis in adults infected with HIV: systematic review of randomised placebo controlled trials. British Medical Journal, 1998, 317:625–629.

60.

Bucher HC et al. Isoniazid prophylaxis for tuberculosis in HIV infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. AIDS, 1999, 13:501–507.

61.

Rose DN. Benefits of screening for latent Mycobacterium tuberculosis infection. Archives of Internal Medicine, 2000, 160:1513–1521.


37

62.

Golub JE et al. The impact of antiretroviral therapy and isoniazid preventive therapy on tuber-HIV-infected patients in Rio de Janeiro, Brazil. AIDS, 2007, 21:1441–1448.

72.

Mur-Veeman I et al. Development of integrated care in England and the Netherlands: managing across public–private boundaries. Health Policy, 2003, 65:227–241.

63.

WHO and UNAIDS. Policy statement on preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV: report of a meeting held in Geneva 18–20 February 1998. Geneva, World Health Organization, 1998 (http://www.who.int/ tb/publications/1998/en/index2.html,accessed 27 June 2008).

73.

Nyamathi A et al. Tuberculosis knowledge, perceived risk and risk behaviors among homeless adults: effect of ethnicity and injection drug use. Journal of Community Health, 2004, 29:483–497.

74.

Kohli R et al. Mortality in an urban cohort of HIV-infected and at-risk drug users in the era of highly active antiretroviral therapy. Clinical and Infectious Diseases, 2005, 41:864–872.

75.

Wood E et al. Adherence and plasma HIV RNA responses to highly active antiretroviral therapy among HIV-1 infected injection drug users. Canadian Medical Association Journal, 2003, 169:656–661.

76.

Wood E et al. Rates of antiretroviral resistance among HIV-infected patients with and without a history of injection drug use. AIDS, 2005, 19:1189–1195.

77.

Coetzee D et al. Integrating tuberculosis and HIV care in the primary care setting in South Africa. Tropical Medicine and International Health, 2004, 9:A11–A5.

78.

Burrows D. High coverage sites: HIV prevention among injecting drug users in transitional and developing countries - case studies. Geneva, UNAIDS, 2006 (UNAIDS Best Practice Collection; http://www.unaids. org/en/PolicyAndPractice/KeyPopulations/ InjectDrugUsers, accessed 27 June 2008).

79.

Drobniewski FA et al. Tuberculosis, HIV seroprevalence and intravenous drug abuse in prisoners. European Respiratory Journal, 2005, 26:298–304.

80.

Martin V et al. Mycobacterium tuberculosis and human immunodeficiency virus cofiinfection in intravenous drug users on admission to prison. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:41–46.

81.

Niveau G. Prevention of infectious disease transmission in correctional settings: a review. Public Health, 2006, 120:33–41.

82.

Springer SA et al. Antiretroviral treatment regimen outcomes among HIV-infected prisoners. HIV Clinical Trials, 2007, 8:205–212.

64.

65.

66.

Injecting drug use [web site]. Vienna, United Nations Office for Drugs and Crime, 2008 (http://www.unodc.org/unodc/en/hiv-aids/ injecting-drug-use.html, accessed 27 June 2008).

Policy and programming guide for HIV/AIDS prevention and care among injecting drug users. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/idu/iduguide/ en, accessed 27 June 2008). Policy brief: provision of sterile injecting equipment to reduce HIV transmission. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www. who.int/hiv/pub/advocacy/idupolicybrief/en, accessed 27 June 2008).

67.

Policy brief: reduction of HIV transmission through drug-dependence treatment. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www. who.int/hiv/pub/advocacy/idupolicybrief/en, accessed 27 June 2008).

68.

Policy brief: reduction of HIV transmission in prisons. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/ idupolicybrief/en, accessed 27 June 2008).

69.

70.

71.

38

Policy brief: reduction of HIV transmission through outreach. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who.int/hiv/ pub/advocacy/idupolicybrief/en, accessed 27 June 2008). Donoghoe MC et al. Setting targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users (IDUs): towards consensus and improved guidance. International Journal of Drug Policy, 2008. 19(Suppl 1):S5–S14.

Practical guidelines for intensifying HIV prevention: towards universal access. Geneva, UNAIDS, 2007 (http://data.unaids. org/pub/Manual /2007/20070306_Prevention_ Guidelines_Towards_Universal_Access_ en.pdf, accessed 27 June 2008).


83.

UNODC, WHO and UNAIDS. Prevention, care, treatment and support in prison settings: a framework for an effective national response. Vienna, United Nations Office on Drugs and Crime, 2006 (http://www.unodc.org/unodc/en/ hiv-aids/publications.html, accessed 27 June 2008).

84.

Lert F, Kazatchkine MD. Antiretroviral HIV treatment and care for injecting drug users: an evidence-based overview. International Journal of Drug Policy, 2007, 18:255–261.

85.

Altice FL et al. Developing a directly administered antiretroviral therapy intervention for HIVinfected drug users: implications for program replication. Clinical and Infectious Diseases, 2004, 38(Suppl 5):S376–S387.

86.

Wobeser WL, Yuan L, Naus M. Outcome of pulmonary tuberculosis treatment in the tertiary care setting - Toronto 1992/3. Tuberculosis Treatment Completion Study Group. Canadian Medical Association Journal, 1999:789–794.

93.

-tzGerald JM et al. Use of incentives to increase compliance for TB screening in a population of intravenous drug users. Vancouver Injection Drug Use Study Group. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 1999, 3:153– 155.

94.

Sorensen JL et al. Voucher reinforcement improves medication adherence in HIV-positive methadone patients: a randomized trial. Drug and Alcohol Dependence, 2007, 88:54–63.

95.

Chaisson RE et al. A randomized, controlled trial of interventions to improve adherence to isoniazid therapy to prevent tuberculosis in injection drug users. American Journal of Medicine, 2001, 110:610–615.

96.

Graham NM et al. Effect of isoniazid chemoprophylaxis on HIV-related mycobacterial disease. Archives of Internal Medicine, 1996, 156:889–894.

97.

Chaisson RE et al. A randomized, controlled trial of interventions to improve adherence to isoniazid therapy to prevent tuberculosis in injection drug users. American Journal of Medicine, 2001, 110:610–615.

98.

Palepu A et al. Antiretroviral adherence and HIV treatment outcomes among HIV/HCV coinfected injection drug users: the role of methadone maintenance therapy. Drug and Alcohol Dependence, 2006, 84:188–194. Palepu A et al. Uptake and adherence to highly active antiretroviral therapy among HIV-infected people with alcohol and other substance use problems: the impact of substance abuse treatment. Addiction, 2004, 99:361–368.

87.

Broadhead RS et al. Increasing drug usersÊ adherence to HIV treatment: results of a peerdriven intervention feasibility study. Social Science and Medicine, 2002, 55:235–246.

88.

Knobel H et al. [Adherence to highly active antiretroviral therapy: impact of individualized assessment.] Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 1999, 17:78–81.

89.

Lucas GM et al. Directly administered antiretroviral therapy in an urban methadone maintenance clinic: a nonrandomized comparative study. Clinical and Infectious Diseases, 2004, 38:S409–S413.

99.

90.

Purcell DW et al. Results from a randomized controlled trial of a peer-mentoring intervention to reduce HIV transmission and increase access to care and adherence to HIV medications among HIV-seropositive injection drug users. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes and Human Retrovirology, 2007, 46:S35–S47.

100. Snyder DC et al. Tuberculosis prevention in methadone maintenance clinics. Effectiveness and cost-effectiveness. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1999, 160:178–185.

91.

92.

Lorvick J et al. Incentives and accessibility: a pilot study to promote adherence to TB prophylaxis in a high-risk community. Journal of Urban Health, 1999, 76:461–467. Perlman DC et al. Impact of monetary incentives on adherence to referral for screening chest X-rays after syringe exchange-based tuberculin skin testing. Journal of Urban Health, 2003, 80:428–437.

101. Perlman DC et al. Cost-effectiveness of tuberculosis screening and observed preventive therapy for active drug injectors at a syringeexchange program. Journal of Urban Health, 2001, 78:550–567. 102. O'Connor PG et al. Human immunodeficiency virus infection in intravenous drug users: a model for primary care. American Journal of Medicine, 1992, 93:382–386.


39

103. Lertmaharit S et al. Factors associated with compliance among tuberculosis patients in Thailand. Journal of the Medical Association of Thailand, 2005, 88:149–156. 104. Davidson H et al. Patient satisfaction with care at directly observed therapy programs for tuberculosis in New York City. American Journal of Public Health, 1999, 89:1567–1570. 105. Hallinan R et al. Hepatitis C virus prevalence and outcomes among injecting drug users on opioid replacement therapy. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2005, 20:1082–1086. 106. Oliveira ML et al. Prevalence and risk factors for HBV, HCV and HDV infections among injecting drug users from Rio de Janeiro, Brazil. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 1999, 32:1107–1114. 107. Zhang C et al. High prevalence of HIV-1 and hepatitis C virus coinfection among injection drug users in the southeastern region of Yunnan, China. Journal of Acquired Immune De-ciency Syndromes and Human Retrovirology, 2002, 29:191–196. 108. Wood E et al. Prevalence and correlates of hepatitis C infection among users of North America´s first medically supervised safer injection facility. Public Health, 2005, 119:1111– 1115. 109. Sadaphal P et al. Isoniazid preventive therapy, hepatitis C virus infection, and hepatotoxicity among injection drug users infected with Mycobacterium tuberculosis. Clinical and Infectious Diseases, 2001, 33:1687–1691. 110. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2003 (http://www.who.int /tb/publications/cds_tb_2003_313/en, accessed 27 June 2008).

40


LAMPIRAN 1 DEFINISI PENGGUNAAN NAPZA MENURUT KLASIFIKASI INTERNASIONAL MENGENAI PENYAKIT REVISI KE-10 F.11 Penggunaan berbahaya Pola penggunaan obat psikoaktif yang membahayakan kesehatan. Kerusakan dapat bersifat (seperti hepatitis yang disebabkan oleh penyuntikan obat psikoaktif sendiri) atau mental (seperti episode-episode depresif karena konsumsi alkohol berat). F.12 Sindrom ketergantungan adalah kumpulan perilaku, kognitif dan fenomena psikologis yang berkembang setelah penggunaan napza berulang dan biasanya termasuk keinginan yang kuat untuk menggunakannya, sulit untuk mengendalikannya, keharusan untuk menggunakannya walaupun berbahaya, prioritas lebih tinggi untuk penggunaan napza dibandingkan kegiatan dan kewajiban lainnya, peningkatan toleransi dan terkadang keluhan fisik berupa penarikan diri (withdrawal state) . Sindrom ketergantungan dapat muncul untuk obat psikoaktif tertentu (seperti tembakau, alkohol atau diazepam), untuk jenis napza (seperti opium) atau untuk sejumlah obat psikoaktif yang berbeda secara farmakologi.

Kedua hal tersebut diatas memiliki sub-kelompok, yang mencakup : Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan opium Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan kokain Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan halusinogen Kelainan mental dan perilaku karena penggunaan berbagai macam napza dan penggunaan obat psikoaktif lainnya Kategori ini harus digunakan bila dua atau lebih obat psikoaktif digunakan, tetapi tidak mungkin untuk mengakses napza mana yang paling berpengaruh terhadap kelainan. Kategori ini juga harus digunakan saat jenis pasti beberapa atau bahkan semua obat psikoaktif yang digunakan tidak pasti atau tidak diketahui, karena banyak pengguna berbagai macam napza itu sendiri seringkali tidak mengetahui secara rinci apa yang mereka pakai.

Temasuk: penyalahgunaan obat-obatan NOS [jika tidak disebutkan]

Alkoholisme khronis Dipsomania Kecanduan obat


41

LAMPIRAN 2 METODE Kelompok Pengarah WHO membentuk Kelompok Pengarah pada 2005 dan mengembangkannya pada 2007 untuk mengikut sertakan wakil dari semua departemen terkait. WHO juga mengikut sertakan wakil dari organisasiorganisasi mitra didalam Perserikatan Bangsabangsa: UNAIDS dan UNODC.

Ruang Lingkup Kelompok Pengarah menghasilkan dokumen diskusi awal mengenai penggunaan napza suntik dan TB/HIV, meninjau kembali semua abstrak yang teridentifikasi dalam penelusuran pustaka/bacaan awal (sebagaimana disebutkan di bawah) dan memilih artikel-artikel yang dianggap paling berkaitan. Dokumen ini dikirimkan kepada Kelompok Rujukan yang mencakup anggota kelompok kerja TB/HIV dari Stop TB Partnership, staf WHO dan para ahli dalam bidang penggunaan napza, tuberkulosis dan HIV untuk mendapat masukan. Kelompok Pengarah mengidentifikasikan anggotanya melalui jejaring yang ada. Penelusuran pustaka/bacaan awal dilakukan menggunakan PubMed dengan kata kunci-kata kunci berikut: ‘”tuberkulosis ATAU TB DAN pengguna napza suntik ATAU IDUs”, „HIV ATAU HIV/AIDS ATAU AIDS DAN pengguna napza suntik ATAU IDUs”, „tuberkulosis ATAU TB DAN HIV ATAU HIV/AIDS ATAU HIV DAN pengguna napza suntik ATAU IDUs‰. Ruang lingkup utama penelusuran dan klasi-kasi lebih jauh semua pustaka/bacaan yang ditemukan adalah membuat ringkasan dengan tematema berikut untuk memperkuat secara garis besar draf dokumen yang telah dibuat dan disetujui melalui serangkaian konsultasi dengan tim dari Departemen Stop TB maupun HIV/AIDS di WHO. Tema-tema tersebut adalah: (1) epidemiologi HIV/AIDS, TB dan TB/HIV pada pengguna napza suntik: epidemi HIV pada pengguna napza suntik epidemi TB pada pengguna napza suntik epidemi TB/HIV pada pengguna napza suntik faktor-faktor risiko terkait untuk HIV, TB dan TB/HIV pada pengguna napza suntik (2) patogenesis dan gambaran klinis TB/HIV pada pengguna napza suntik: pola utama dan khusus (3) Fakta mengenai keberadaan layanan khusus (pencegahan, pengobatan dan perawatan) : pengguna napza suntik TB HIV TB/HIV;

42

(4) perhatian khusus dibidang: resistensi ganda terhadap obat anti-TB pada pengguna napza suntik terapi profilaksis TB pada pengguna napza suntik hepatitis C dan B dan TB pada pengguna napza suntik tempat berkumpul dan berdesakan, TB, dan HIV pada pengguna napza suntik kepatuhan terhadap pengobatan TB dan HIV pada pengguna napza suntik Berdasarkan umpan balik dari Kelompok Rujukan, keanggotaan Kelompok Pengarah diperluas dengan ruang lingkup yang diperluas. Kelompok Pengarah kemudian mereview abstrak, memilih dan mendapatkan artikel lengkap penelitian yang dianggap paling berkaitan. Pertanyaan dihadapi : Apa yang diperlukan untuk meningkatkan kepatuhan berobat dan suksesnya hasil pengobatan TB/terapi profilaksis isoniazid/terapi antiretroviral dengan HAART pada pengguna napza suntik Catatan: kita mengetahui hal-hal yang mencakup insentif, pengobatan dengan pengawasan secara langsung, kolokasi layanan dan digabungkan dengan terapi substitusi.) Dikirim : Selasa 23 Oktober 2007 08:09:35 ("Isoniazid" (Mesh) ATAU "Isonikotinik" (Semua Bidang) ATAU "Isonex" (Semua Bidang) ATAU "Phthivazide" (Semua Bidang) ATAU (("isoniazid" {TIAB} BUKAN Medline (SB)) ATAU "isoniazid" (Istilah Mesh)) ATAU "Tubazide" (Semua Bidang) DAN "Tuberkulosis/pencegahan dan pengendalian" (Mesh) ATAU ("Pengobatan Tuberkulosis/ diet" (Mesh) ATAU "Pengobatan Tuberkulosis dengan obat anti tuberculosis" ATAU "Tuberkulosis/ radioterapi" (Mesh) ATAU "Tuberkulosis/rehabilitasi" (Mesh)) ATAU "Tuberkulosis/terapi" (Mesh)) DAN ("Penyalahgunaan Napza, Intravena" (Mesh) ATAU "Penyalahgunaan Napza Intravena" (Semua Bidang) ATAU "Penyalahgunaan Obat Parenteral" (Semua Bidang) ATAU "Penyalahgunaan Obat Intravena" (Semua Bidang) ATAU "Pengguna Obat-obatan IV" (Semua Bidang) ATAU "pengguna heroin" (Semua Bidang)) DAN "manusia" (Istilah Mesh)

Ditemukan 96 rujukan. Bukti apakah yang memperlihatkan bahwa terapi profilaksis isoniazid telah mengurangi insidens penyakit TB pada pengguna napza suntik (intravena) secara keseluruhan dan pada sub-kelompok (HIV positif yang anergi, tuberkulin positif dan tuberkulin negatif)?


Dikirim: Selasa 23 Oktober 2007 07:59:24 ("Penyalahgunaan Napza, Intravena" (Mesh) ATAU "Penyalahgunaan NapzaIntravena" ATAU "Penyalahgunaan Obat Parenteral" ATAU "Penyalahgunaan Obat Intravena" ATAU "Pengguna Obat-obatan IV" ATAU "pengguna heroin") DAN ((Ketidaksehatan‰ (Mesh) DAN "tuberkulosis‰ (Mesh)) ATAU "Tuberkulosis/epidemiologi" (Mesh)) DAN ("Isoniazid" {Mesh} ATAU "Acid Hydrazide Isonicotinic‰ ATAU "Isonex" ATAU "Phthivazide‰ ATAU "Ftivazide" ATAU "Tubazide")

Ditemukan 17 rujukan. Bukti lebih lanjut ditemukan kemudian sebagaimana berikut: 1. penelusuran pustaka/bacaan abu-abu dan website terkait; 2. pendapat keahlian dari anggota Kelompok Pengarah WHO yang telah bekerja di bidang ini; 3. bukti dari kantor WHO regional dan negara; 4. Frederick Altice melakukan penelusuran pustaka/ bacaan mengenai kepatuhan dan pengguna obat pada Maret 2008: a. PubMed, Google Scolar, PsychInfo, OVID, dan data dasar Scopus dicari; b. studi-studi mengenai kepatuhan terhadap pengobatan HIV, TB dan ketergantungan napza diantara para pengguna napza; c. penelusuran istilah meliputi, dalam berbagai permutasi: pengguna napza, kepatuhan, pemenuhan, penggunaan napza, pengguna napza, penggunaan obat-obatan, pengguna obat-obatan, penggunaan obat-obatan ilegal, penggunaan napza suntik, pengguna napza suntik, HIV, tuberkulosis, ketergantungan opium, penggunaan opium; d. penelusuran ini dilengkapi oleh tinjauan artikelartikel tambahan terkait yang ditemukan dari dokumen-dokumen resmi dan site-site pemerintah yang diperoleh selama waktu penelusuran. a. kriteria inklusi mencakup sebagai berikut yang diuraikan dalam kerangka PICOT ( populasi, intervensi, perbandingan, hasil dan kerangka studi): 1) suatu populasi dalam penelitian global yang hanya terdiri atas pengguna napza yang memenuhi definisi penggunaan berbahaya dari bahan ilegal dalam Klasifikasi Internasional Mengenai Penyakit Revisi ke 10; 2) intervensi yang didefinisikan oleh beberapa program atau strategi yang bertujuan untuk mendapatkan kepatuhan pengobatan HIV, TB atau ketergantungan napza; 3) kelompok kelompok control yang terdiri dari populasi pengguna napza yang diobati tidak sama atau

tidak ada intervensi sama sekali (penelitian eksperimental randomisasi terkontrol, penelitian eksperimental tanpa randomisasi terkontrol dan penelitian kohort secara blongitudinal); 4) hasil yang diharapkan, setidaknya salah satu tujuan kepatuhan atau hasil biologis yang berhubungan; dan 5) periode waktu yang ditetapkan, setidaknya tiga bulan sejak awal intervensi. Sebagai tambahan, penelitian harus memiliki setidaknya 20 subyek dalam intervensi lengan dan harus dipublikasikan dalam Bahasa Inggris pada jurnal yang telah melalui peer-review. Setelah revisi lebih lanjut yang memasukan umpan balik dari Kelompok Rujukan dan pemutahiran dari pustaka/bacaan yang dipublikasi, Kelompok Pengarah menghasilkan konsep rekomendasirekomendasi.

Kelompok Pedoman Kelompok Pedoman mencakup para anggota Kelompok Pengarah dan ahli eksternal. Kelompok Pengarah memilih para ahli atas saran-saran spesialis TB, HIV dan penggunaan napza kantor-kantor regional WHO, UNODC dan UNAIDS serta rekanrekan dari organisasi-organisasi lain. Dalam pemilihan juga dipertimbangkan waki regional, kesetaraan gender, keseimbangan keahlian (petugas layanan, penelitian dan pengembangan kebijakan), jenis keahlian (penyalahgunaan napza, HIV dan TB) dan perwakilan pemangku kepentingan yang potensial serta masyarakat madani.

Kelompok Pedoman bertemu pada November 2007 di Copenhagen, Denmark. Pengembangan rekomendasi-rekomendasi Kelompok Pedoman mempertimbangkan bukti yang didapat dan dibuat ringkasan pada pertemuan November 2007 dimana konsep rekomendasi ditampilkan dan didiskusikan. Rekomendasirekomendasi secara eksplisit dihubungkan dengan fakta untuk setiap bagian, dengan didukung oleh rujukan. Kelompok Pedoman mengkaji konsep rekomendasi dan memberikan saran tentang: apakah rekomendasi ini menyatakan tentang kebutuhan kebijakan; pertanyaan tambahan apa yang harus diangkat; rekomendasi penting dan/atau kontroversial mana yang akan mendapat manfaat dan analisa lebih lanjut. Satu kesenjangan di identifikasi sehubungan dengan fakta, dan Kelompok Pedoman meminta penelusuran


43

pustaka/bacaan lebih lanjut mengenai kepatuhan (sebagaimana diuraikan di atas). Kelompok Pedoman kemudian menyetujui rekomendasi dukungan kepatuhan melalui komunikasi elektronik.

Peer review Konsep pedoman diselesaikan sesuai dengan sudut pandang dan saran Kelompok Pedoman, dimana kemudian disetujui. Pedoman selanjutnya disirkulasikan untuk tinjauan kepada Kelompok Rujukan.

Konsultasi Pemangku Kepentingan Konsep pedoman akhir disirkulasikan melalui surat elektronik (email) kepada perorangan dan organisasi dengan daftar berikut: WHO HIV Help Desk; Staf UNAIDS dan jejaring perorangan; anggota kelompok kerja TB/HIV dari Kemitraan STOP TB; daftar surat-menyurat UNODC; jejaring pribadi Departemen Penyalahgunaan Napza WHO jejaring pribadi pengurangan dampak buruk didalam Departemen HIV/AIDS WHO; dan manajer program pengendalian TB nasional di semua negara. Mungkin lebih dari 500 perorangan dan organisasi yang telah dikirimkan, meskipun diharapkan proses secara berjenjang, tidak mungkin untuk mengatakan berapa banyak yang telah menerima. Proporsi terbesar adalah sektor masyarakat madani. Tanggapan-tanggapan yang diterima lebih dari 30; Lampiran 5 memberikan ringkasannya. Kelompok Pengarah menyetujui pedoman akhir pada Juni 2008, dimana kemudian didistribusikan sebagai publikasi gabungan UNODC, WHO dan UNAIDS.

44


LAMPIRAN 3 PERTANYAAN-PERTANYAAN PENELITIAN YANG DIIDENTIFIKASI UNTUK MEMPERKUAT BUKTI DALAM PEMUKTAHIRAN PEDOMAN INI

terhadap pengobatan serta dampak layanan kepada kelompok masyarakat lain; dan stigma sebagai hambatan pelayanan dan metode untuk menguranginya. Kelompok Pedoman juga menghasilkan beberapa pertanyaan untuk penelitian lebih lanjut.

Menyadari kebutuhan untuk mendapatkan bukti baru dibidang ini, Konsultasi Ahli mengenai Prioritas Penelitian TB/HIV dengan situasi sumber daya terbatas pada 14-15 Februari 20051 mengidentifikasikan TB/HIV pada pengguna napza suntik sebagai area khusus untuk penelitian operasional dan mengajukan prioritas-prioritas penelitian berikut: layanan TB/HIV dalam konteks program pengurangan dampak buruk, termasuk terapi substitusi; pemberian terapi profilaksis isoniazid bagi para pengguna napza suntik pada keadaan resistensi tinggi isoniazid primer dan prevalens tinggi dari hepatitis B dan C; pemberian terapi antiretroviral bagi para pengguna napza suntik dengan HIV positif terkoinfeksi dengan TB; mengajukan stigma terkait dalam konteks para pengguna napza suntik yang terkoinfeksi dengan TB/HIV; layanan kesehatan dan pengobatan TB/HIV bagi para pengguna napza suntik di lapas/rutan interaksi yang kompleks antara obat anti-TB, obat untuk pengobatan HIV dan obat-obatan ilegal serta pengganti, khususnya dalam konteks koinfeksi hepatitis B dan C, termasuk kebutuhan untuk mendapatkan keahlian dalam mengidentifikasikan dan tatalaksana reaksi obat untuk mengoptimalkan pengobatan di populasi target; tidak ada data mengenai terapi antiretroviral yang diberikan pada para pengguna napza suntik yang terinfeksi TB atau pada pengguna napza suntik dengan TB aktif yang juga HIV positif, dan buktibukti perlu dikembangkan mengenai penggunaan terapi antiretroviral yang aman pada pengguna napza suntik dengan HIV positif yang juga terinfeksi TB, khususnya bagi mereka dengan koinfeksi hepatitis B atau C; pemberian terapi profilaksis isoniazid pda keadaan dimana resistensi isoniazid primer I >10% pemberian terapi profilaksis isoniazid diantara pengguna napza suntik yang terkoinfeksi dengan hepatitis B dan/atau C; penggunaan insentif untuk meningkatkan kepatuhan terhadap skrining TB dan kepatuhan

Epidemiologi Bagaimana risiko relatif TB diantara: para pengguna napza non-suntik: obat adiktif, kokain dan perokok opium? semua problematik pengguna? orang dengan HIV positif dan mereka yang HIVnegatif? Apakah penyebab: Tuna Wisma? Kemiskinan? Masalah-masalah kesehatan mental? Apakah karakteristik khusus dari negara-negara yang berbeda? India, Pakistan, Nepal; negara-begara besar Asia lainnya dengan prevalens tinggi TB/HIV dan juga meningkatnya penggunaan napza suntik? Apakah dampak TB pada pengguna napza dalam populasi umum? Menetapkan jumlah denominator untuk pengguna napza suntik: populasi dasar pengguna napza; angka dasar pengguna napza suntik; dan tingkat TB dan HIV dalam populasi dan pada pengguna napza. Resistensi ganda obat anti-TB Berapakah tingkat resistensi ganda obat anti-TB dan resistensi ekstensif obat anti-TB (resisten terhadap isoniazid dan rifampicin ditambah fluoroquinilone dan setidaknya satu dari tiga obat suntik lini kedua (capreomycin, kanamycin dan amikacin)) secara relatif diantara pengguna napza terhadap populasi ? Apakah pengguna napza memiliki tingkat kepatuhan yang lebih rendah dalam keadaan tingkat resistensi ganda obat anti-TB yang tinggi? Apakah ada hubungan antara penggunaan napza dan resistensi ganda obat anti-TB? Berapakah proporsi resistensi ganda obat anti-TB populasi masyarakat umum di luar dan pengguna napza di dalam lapas/rutan?

1 TB/HIV research priorities in resource-limited settings: report of an expert consultation, 14–15 February 2005. Geneva, World Health Organization, 2005 (http://www.who.int/hiv/pub/tb/tb_hiv/en, accessed 27 June 2008)


45

Pelayanan Apakah bukti untuk model pelayanan kesehatan? Apakah penghalang atau masalah khusus bagi pengguna napza perempuan? Dalam sistem pelayanan yang berbeda? Dalam keadaan yang berbeda seperti dalam sistem peradilan kriminal? Apakah cara terbaik untuk menangani para pengguna napza yang dibebaskan dari lapas/rutan dan mungkin menghilang serta membaur dalam masyarakat?

Kepatuhan

Apakah yang efektif dan metode berbiaya-efektif untuk mempromosikan kepatuhan? Bukti saat ini berasal dari negara-negara berpendapatan tinggi/maju; apa yang telah berhasil di negara-negara lain?

Penularan TB Apa yang terjadi pada paparan berulang yang terus menerus pada tempat berkumpul dan berdesakan? Apakah risikonya dan jalan keluar yang efektif: Dalam seting layanan kesehatan? Dalam layanan untuk para pengguna napza? Apakah efek aditif dari HIV, TB dan penggunaan napza dalam seting lapas/rutan? Berapa besar frekwensi reinfeksi pada paparan berulang? Adakah strain khusus TB yang menyebabkan superinfeksi? Apakah cara yang paling efektif untuk melindungi petugas kesehatan dan petugas lain di layanan kesehatan serta seting peradilan kriminal?

46

Data lama dan bukti yang ada dari penelitian TB awal: Apakah jawaban yang berguna dapat ditemukan di sini?

Apakah intervensi advokasi yang paling efektif? Apakah kebijakan dan praktek terbaik untuk lapas/ rutan? Berapa proporsi pengguna napza sejak saat masuk ke lapas/rutan dan saat dibebaskan atau saat dipindahkan masih tetap dalam pengobatanlapas/rutan? Apakah alternatif terbaik yang dilakukan bagi para tahanan yang merupakan pengguna napza dengan TB/HIV? Berapa proporsi yang ditindaklanjuti pengobatan lengkap serta bagaimana hasil pengobatannya? (diagnosis TB dapat dikumpulkan dengan cukup bisa dipercaya - apakah terjadi kurang pelayanan di lapas/rutan?) Apakah cara pembebasan terbaik dari lapas/rutan - bagaimana cara terbaik agar dapat diintegrasikan dengan program TB/HIV dan layanan bagi para pengguna napza? Kesempatan baik untuk mendapat pengobatan di lapas/rutan, tetapi bagaimana kelanjutannya bisa dipastikan? Apakah yang dilakukan saat ini jika tahanan sakit parah - adakah insentif lapas/rutan tahanan untuk dibebaskan bila dipantau melalui angka kematian kematian?


LAMPIRAN 4 KEGIATAN PENGENDALIAN INFEKSI

Kegiatan esensial untuk Pengendalian Infeksi TB Secara Efektif tanpa stigma* Penularan TB merupakan faktor risiko di fasilitas layanan kesehatan dan masyarakat, terutama dalam keadaan sumber daya yang terbatas dimana penularan difasilitasi oleh langkah-langkah pengendalian infeksi TB yang tidak memadai. Dampak epidemi human immunodeficiency virus (HIV), meningkatnya resistensi ganda obat anti-TB (MDR), dan munculnya resistensi ekstensif obat anti-TB (XDR) telah meningkatkan perhatian mengenai penularan TB serta meningkatkan pentingnya untuk focus pada pengendalian infeksi TB. Berikut 10 tindakan penting yang dapat dilakukan dengan segera untuk mencegah penularan TB di fasilitas layanan kesehatan dan dalam masyarakat. 1. Menyertakan Pasien dan Masyarakat dalam Kampanye Advokasi Masyarakat harus mempunyai pengetahuan dengan baik mengenai infeksi, pencegahan dan pengendalian TB. Pasien harus mengerti bahwa mereka harus mengetahui status TB mereka, kemungkinan memenuhi syarat untuk Terapi Profilaksis Isoniazid (TPI) dan memiliki hak untuk diagnosa dan pengobatan TB sedini mungkin. Mereka harus mengetahui bahwa TB dapat ditularkan melalui batuk dan diharapkan bahwa pada mereka di layanan kesehatan dan layanan masyarakat meminta untuk menutup mulut mereka saat batuk. Mereka terkadang harus memahami bahwa para petugas kesehatan harus mengenakan pelindung pernafasan pribadi atau bahwa mereka dapat diminta untuk mengenakan masker untuk melindungi orang lain. Keamanan tanpa stigma harus merupakan tujuan · diminta untuk mengenakan masker atau membuang sputum (dahak) di luar, atau di ruang dengan ventilasi yang baik harus bukan merupakan stigmatisasi tetapi merupakan bagian dari klinik yang lebih aman bagi siapapun. Keamanan pasien dan petugas kesehatan dapat mencakup mendapatkan pelayanan kesehatan langsung di dalam masyarakat untuk menghindari dirawat di rumah sakit. Kampanye komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) harus mencakup tematema seperti „Masyarakat Kita Aman dari TB‰ atau „Fasilitas-fasilitas kesehatan kita menghentikan TB.‰ 2. Mengembangkan sebuah Rencana Pengendalian Infeksi Semua fasilitas harus memiliki rencana Pengendalian Infeksi dan seseorang atau tim fasilitator yang bertanggung jawab untuk Komunikasi dan Informasi. Dalam perencanaan juga mencakup identifikasi area-area risiko tinggi untuk penularan TB dan memberikan informasi-informasi mengenai situasi TB dan HIV kepada petugas kesehatan dan pasien. Termasuk dalam perencanaan adalah memberikan rekomendasi-rekomendasi pengendalian infeksi secara khusus untuk fasilitas termasuk laboratorium yang harus memiliki prosedur sesuai keamanan gejala khusus.

3. Memastikan Pengumpulan Sputum (Dahak) yang Aman Pengumpulan dan pengelolaan sputum merupakan bagian penting dalam diagnosa TB. Pengumpulan sputum dapat berbahaya bagi para tenaga kesehatan dan pasien lain · Tenaga kesehatan harus menjelaskan kepada pasien bahwa keamanan tanpa stigma merupakan tujuan pengendalian infeksi TB yang baik dan bahwa sputum dikumpulkan di luar ruangan (jika memungkinkan) atau jika diperlukan dalam ruang yang dirancang khusus dengan ventilasi yang cukup. 4. Mempromosikan Etika Batuk dan Kebersihan Batuk Setiap fasilitas harus memiliki sebuah poster mengenai pengendalian infeksi TB dan etika batuk yang setidaknya di ruang tunggu pasien rawat jalan, tempat pendaftaran, dan raungan umum. Pasien harus diinstruksikan menutupi mulut dan hidung mereka saat batuk, dengan tangan, bahan seperti sapu tangan, kain bersih, tisu atau masker kertas. Semua staf bertanggungjawab untuk keamanan dan harus bekerja bersama untuk membantu pasien mematuhi hal ini. 5. Triase suspek TB untuk mempercepat pemisahan Semua pasien harus diskrining saat datang, apakah ada karena batuk kronis (yaitu >2-3 minggu), demam, turunnya berat badan, berkeringat di malam hari, batuk darah, atau kontak dengan penderita TB. Petugas kesehatan harus menjelaskan kepada semua pengunjung klinik bahwa keamanan tanpa stigma merupakan tujuan dan skrining merupakan bagian pelayanan mutu. Pasien harus memahami bahwa mereka harus mengetahui status HIV mereka, mungkin memenuhi syarat untuk terapi profilaksis isoniazide dan memiliki hak untuk layanan diagnosa dan perawatan TB sedini mungkin. Seseorang yang diduga menderita TB harus secepatnya ditemukan untuk diagnosa dini dan layanan perawatan atau harus diminta menunggu dekat jendela terbuka atau di area yang nyaman, terpisah dari ruang tunggu umum (di luar jika memungkinkan).


47

Kapanpun memungkinkan, model pengobatan berbasis masyarakat harus dianjurkan. Saat terdapat seting pasien rawat inap, suspek TB harus ditempatkan di ruangan atau area yang terpisah dari ruangan umum. Pasien yang diketahui atau diduga resistensi terhadap obat anti-TB harus dipisahkan dari pasien ruangan umum dan suspek TB lainnya. 6. Memastikan Diagnosa Dini dan Memulai Pengobatan Pasien yang diduga menderita TB harus didahulukan untuk semua layanan dan harus menjalani evaluasi secara tepat untuk TB. Pengumpulan sputum harus dilakukan jauh dari orang lain. Spesimen sputum dikirimkan ke laboratorium jaminan mutu untuk pemeriksaan sputum BTA dan biakan (ketika memungkinkan). Waktu yang dibutuhkan untuk hasil sputum BTA (basil tahan asam) harus tidak lebih dari 24 jam. Sistem pelacakan pasien memastikan bahwa suspek TB yang BTA negatif menerima prosedur tambahan (seperti sinar-x dada dan rujukan) atau pengobatan secepat mungkin. Pengobatan DOTS untuk TB dimulai dengan segera saat diagnosa TB dibuat, dan sebuah rencana untuk memastikan kepatuhan pengobatan dikembangkan. Semua orang dengan HIV positif yang bukan merupakan suspek TB harus memenuhi syarat untuk memulai terapi profilaksis isoniazide. 7. Memperbaiki Ventilasi Udara Ruangan Ruang tunggu pasien harus terbuka dengan ventilasi atau aliran udara yang baik. Jendela dan pintu harus tetap terbuka jika memungkinkan untuk memaksimalkan ventilasi silang. Menempatkan kipas angin sederhana dengan tepat dapat membantu ventilasi. Bila memungkinkan, ruang terbuka diberi atap untuk melindungi pasien dari matahari dan hujan direkomendasikan. Pasien harus tidak menunggu layanan di lorong yang sempit, dengan ventilasi buruk. Rumah sakit dimana pasien yang resistensi terhadap obat anti-TB menerima layanan harus menyediakan bangsal atau ruang pasien terpisah, lebih disukai dengan ventilasi yang baik. Bangunan baru dan renovasi harus mempertimbangkan pengendalian infeksi TB sebagai kesatuan pada rencana bangunan. 8. Melindungi Tenaga Kesehatan Tenaga kesehatan harus mengetahui keluhan-keluhan TB dan diberikan penilaian kesehatan termasuk skrining untuk TB dan HIV, setidaknya sekali setiap tahun. Semua tenaga kesehatan dianjurkan untuk

mengetahui status HIV mereka dan mereka yang terinfeksi HIV harus diberikan kesempatan untuk meminimalkan terpapar terhadap seseorang yang menderita TB, seperti menawarkan pertukaran tugas. Tenaga kesehatan yang terinfeksi HIV harus diskrining untuk terapi profilaksis isoniazid sebagai bagian perawatan dan pengobatan HIV. Tenaga kesehatan yang bekerja dalam seting risiko tinggi penularan TB (seperti ruang bronchoskopi) harus diperlengkapi dengan pelindung pernafasan perorangan yang tepat. 9. Pembangunan Kapasitas Pelatihan mengenai praktek-praktek pengendalian infeksi TB harus disertakan kedalam pelatihan pengendalian infeksi yang lebih luas di rumah sakit dan fasilitas-fasilitas (seperti mencuci tangan, pelatihan pernafasan lain dan pengendalian infeksi yang ditularkan melalui darah). Dimana tidak ada pelatihan tersebut yang diselenggarakan, pelatihan mengenai praktek-praktek pengendalian infeksi TB tularan udara harus dikembangkan. Praktek-praktek pengendalian infeksi mengharuskan pendekatan sistem yang luas, dan para tenaga layanan kesehatan di semua tingkat harus menerima pelatihan dan dilibatkan dalam meningkatkan keamanan mereka sendiri dan pasien. 10. Memantau pelaksanaan pengendalian infeksi Pengawasan pelaksanaan pengendalian infeksi harus merupakan bagian setiap kunjungan supervisi. Ini harus mencakup perjalanan keliling fasilitas untuk memeriksa apakah pengendalian infeksi telah dilaksanakan dan bahwa semua kebutuhan penting untuk pengendalian infeksi tersedia. Yang terakhir, fasilitas-fasilitas harus memiliki rencana pengendalian infeksi. Dimana memungkinkan, pemantauan kasus-kasus TB tahunan diantara para petugas kesehatan dapat juga memberikan informasi yang berguna mengenai penularan TB di fasilitas-fasilitas. Pengawasan penyakit TB diantara petugas kesehatan merupakan perangkat lain evaluasi. Langkah-langkah on-site tambahan termasuk pemeriksaan catatan medis sampel pasien TB yang dilihat pada interval waktu pendaftaran sampai suspek TB, suspek TB sampai permintaan sputum untuk pemeriksaan BTA, waktu dari permintaan sputum sampai pengumpulan sputum, pengumpulan sputum sampai pelaporan hasil, mengawali pengobatan TB dan wawancara pasien untuk mendiskusikan pemahaman pengendalian infeksi, keamanan dan stigma.

*Sepuluh tindakan penting ini didasarkan pada kebijakan WHO terakhir dan diterbitkan untuk membantu fasilitas-fasilitas melaksanakan intervensi pengendalian infeksi sambil menunggu revisi kebijakan WHO mengenai pengendalian infeksi TB yang akan tersedia pada akhir 2008. Lihat http://www.who.int/tb/en/ ; http://www.who.int/topics/hiv_aids/en/ atau dan http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/tbics.asp untuk informasi lebih lanjut.

Dikembangkan oleh Sub-kelompok Pengendalian Infeksi TB dari Kelompok Kerja TB/HIV Global bekerja sama dengan Departemen STOP TB dan HIV/AIDS di WHO

48


LAMPIRAN 5 KONSULTASI PEMANGKU KEPENTINGAN Dua anggota Kelompok Pengarah meninjau tanggapan dari konsultasi. Teks pedoman disesuaikan sesuai dengan saran-saran untuk klarifikasi dibuat, dan Kelompok Pengarah menyetujui pedoman akhir pada

Juni 2008. Tidak ada rekomendasi yang diubah. Setiap responden dihubungi untuk menjelaskan bahwa saran akan berguna untuk proses pelaksanaan dan akan juga digunakan dalam tinjauan pedoman pada 2012 sebagaimana yang disarankan oleh Komite Peninjau Pedoman WHO.

Komentar Umum Pedoman menyebutkan masalah penting dan sangat dibutuhkan. Pedoman masih membutuhkan beberapa perbaikan baik dalam isi maupun bahasa. Pedoman yang berguna dan menyeluruh. Pedoman mengenai aspek-aspek lingkungan di lapas/rutan dapat diperkuat. Penekanan pada kesehatan di lapas/rutan sebagai bagian dari kesehatan masyarakat, mutu dan kelanjutan perawatan pasien TB/HIV setelah bebas dari lapas/rutan. Surat status mengenai lapas/rutan dan TB dari Proyek Kesehatan dan Lapas/rutan WHO harus digunakan dan disebutkan sebagai sumber. Ini merupakan dokumen kebijakan yang sesuai di waktu yang tepat untuk mengisi kesenjangan dalam perawatan bagi para pengguna napza suntik. Pedoman yang berguna untuk mengorganisasikan kegiatan-kegiatan dalam mengurangi akibat terkait TB dan HIV diantara para pengguna napza. Menarik, terstruktur dengan baik, dokumen bermutu baik. Masalah peradilan kriminal dan lapas/rutan bekerja dengan baik dalam teks. Ini merupakan hasil penelitian yang baik dan menangkap area-area yang menyinggung pengguna napza dan TB/HIV. 1. Memberikan hal bermakna bagi lapas/rutan tahanan dengan TB dan HIV serta pengguna napza, disarankan bahwa topik dibawa ke bagian muka dalam teks dari halaman terakhir dan bahwa lapas/ rutan diprofilkan dalam bab epidemiologi. 2. Sebagai langkah diagnosa utama untuk pasien TB-positif dengan HIV adalah testing, disarankan juga memasukkan dalam pedoman diagnosa HIV maupun TB, dengan testing HIV dengan jelas diprofilkan untuk HIV. 1. Universitas menyambut kesempatan untuk menanggapi konsultasi gabungan WHO, UNODC dan UNAIDS mengenai konsep pedoman kebijakan untuk layanan kolaborasi TB dan HIV bagi pengguna napza suntik. 2. Kami secara luas mendukung dokumen ini tetapi merasa bahwa dokumen ini mungkin lebih relevan untuk negara-negara lain. Alasan untuk tidak memasukkan obat-obatan tertentu adalah karena tidak terdokumentasikan atau ada alasan yang tepat. Pada akhirnya tembakau akan perlu dimasukkan, sebagaimana pula obat-obatan lain yang membawa kepada ketergantungan. Jika tidak terdapat bukti bahwa ketergantungan pada obat-obatan tertentu tidak memiliki hubungan dengan HIV/TB (seperti obat yang diasap, jika itu adalah kasusnya), maka akan kemudian menjadi pembenaran untuk dikeluarkan. Terlihat bahwa pedoman sangat ingin untuk mengetengahkan pengguna napza suntik, sehingga akan lebih jelas untuk hanya mencakupkan mereka, daripada menjadikannya inklusif tetapi dengan bukti yang tidak mencukupi untuk mengeluarkan obat-obatan tertentu dan cara penggunaannya. Disamping itu, penggunaan napza menjadi tercampur dengan kelainan penggunaan obat-obatan, dimana saya percaya melebihi ruang lingkup pedoman ini. Hal ini perlu lebih diperjelas dan istilah harus digunakan kapanpun memungkinkan. Penggunaan obat-obatan juga bukan merupakan kategori diagnosa dan dapat membawa pada kesalahpahaman lain dalam hal kelompok target dari pedoman ini. Ini bukan hanya masalah ruang lingkup; terdapat konsep tertentu yang perlu diperjelas dalam versi ini. „Penggunaan obat-obatan‰ tidak dapat digunakan untuk menunjuk penggunaan dalam sebuah ketergantungan atau cara yang berbahaya saja, karena kata tersebut tidak sesuai dengan semua yang telah diucapkan WHO lebih dari 50 tahun. Sebenarnya, penggunaan obat dalam arti sebenarnya bukan merupakan masalah dalam kerangka WHO, sehingga kita tidak dapat menggunakan istilah yang sama untuk memaksudkan sama persis konsumsi ekstrim sebagai hal kebalikannya...


49

Pedoman akan berguna untuk tujuan populasi. Tetapi, jika kami mempertimbangkan kondisi lapas/rutan, saya pikir sangat penting untuk membuat kerjasama yang yang lebih baik diantara layanan kesehatan dalam lapas/rutan dan layanan kesehatan dalam masyarakat, dan itu harus dilakukan di tingkat nasional sebagaimana sesuai dengan undang-undang. Pedoman dapat berguna juga pada tingkat regional. Rencana untuk membentuk tim yang akan mengedukasi anggota staf lapas/rutan mengenai pencegahan HIV dan TB akan sangat berguna dan juga dapat diatur pada tingkat regional. Menurut saya, sungguh beruntung bahwa sebuah dokumen seperti ini akan ada. Memberikan beberapa contoh akan sangat baik. Juga, publikasi akan lebih mudah untuk dibaca jika nantinya terdapat judul lain dibandingkan „Rekomendasi 1 sampai x‰ tetapi dengan judul berita yang lebih khusus. Juga akan baik jika masyarakat atau badan yang biasanya bertanggungjawab untuk sebuah wilayah (seperti perencanaan kesehatan dalam lapas/rutan: kementerian kesehatan, kementerian kehakiman) dapat disebutkan, dalam rangka setidaknya menyebutkan siapa yang harus berperan. Jika tidak, dokumen akan menjadi sedikit tidak jelas. Apakah terdapat alasan untuk mengabaikan pencegahan hepatitis B dan C? Apakah terdapat pedoman lain mengenai virus hepatitis B dan C? (Saya pikir WHO akan merupakan institusi yang mampu menghadirkan pendekatan yang terintegrasi, menyeluruh.) Jika terdapat dokumen lain mengenai hepatitis, link harus diberikan. Terlalu umum, dengan sebagian besar rekomendasi telah ada di banyak negara. Tidak ada yang baru atau khusus yang dapat membuat pedoman ini digunakan oleh negara-negara. Sulit untuk melihat hal khusus atau apa yang berbeda dari apa yang Anda ajukan bagi pengguna napza suntik dibanding pengguna napza lainnya. Terima kasih telah melibatkan kami untuk umpan balik mengenai pedoman kebijakan yang penting dan sangat berguna ini. Jauh lebih baik dibandingkan versi sebelumnya. Masih terdapat beberapa area yang belum secara mencukupi disebutkan. Menarik, volume yang sesuai, cakupan yang baik. Terima kasih atas kesempatan untuk memberikan umpan balik terhadap "Pedoman Kebijakan untuk layanan Kolaborasi TB dan HIV bagi para pengguna napza suntik dan lainnya". The National Drug Research Institute (NDRI) mengakui kebutuhan pedoman kebijakan seperti yang diajukan dalam mengurangi kesakitan dan kematian terkait dengan infeksi ganda HIV dan TB diantara pengguna napza suntik dan lainnya. Kami lebih lanjut menyetujui bahwa tanggapan yang terkoordinasi diperlukan untuk menanggapi kebutuhan pengguna napza suntik untuk memberikan akses kepada pencegahan, pengobatan dan layanan perawatan sama dengan apa yang tersedia bagi masyarakat umum. Australia beruntung karena memiliki satu tingkat notifikasi TB terendah di dunia (4,4 kasus per 100.000 populasi) sebagaimana juga prevalens HIV yang rendah diantara negara-negara dengan pengguna napza suntik (<2%). Australia juga beruntung karena memiliki skema surveilens TB yang dikembangkan dengan baik untuk memantau kasus-kasus TB baru dan kambuh termasuk identifikasi kasus-kasus resistensi obat. Saat terdapat tingkat infeksi TB yang lebih tinggi diantara para penduduk asli Australia, sebagian besar terdiagnosa diantara mereka yang berusia 50 tahun atau lebih tua dan terkait dengan kondisi hidup yang miskin, sangat padat dan bergizi buruk dibanding penggunaan napza suntik. Kami menghargai WHO, UNODC dan UNAIDS dalam membuat pedoman ini dan menyetujui prinsip terhadap rekomendasi-rekomendasi yang termuat didalamnya. Tetapi, situasi di Australia dengan tingkat infeksi TB yang rendah dan tingkat HIV yang rendah diantara pengguna napza, tidak layak bagi NDRI untuk berkomentar lebih jauh. Laporan ini kami sambut dan rekomendasi-rekomendasinya bijaksana, pragmatis dan didasarkan pada bukti. Saya ingin melihat rekomendasi pada pendahuluan mengenai ketersediaan jarum dan alat suntik yang tersebar luas dalam seting tahanan.

50


Saya ingin mengucapkan terima kasih untuk pekerjaan kolosal yang telah Anda lakukan. Ini merupakan pedoman yang berguna, terutama bagi negara-negara dengan pendapatan rendah dan kurangnya programprogram pencegahan (seperti Albania). Saya menantikan untuk dapat berhubungan segera. Konsep pedoman merupakan dokumen strategis, dan dokumen tersebut akan sangat berguna bagi para penyedia layanan kesehatan dan masyarakat yang terlibat dalam program-program pencegahan HIV/TB, dengan fokus utama pada pengguna napza suntik. Karena saya menemukan bahwa konsep Anda sangat berkaitan dengan pekerjaan saya di Vietnam, dimana sebagian besar HIV (dan selanjutnya sebagian besar kasus-kasus TB/HIV) terjadi pada pengguna napza suntik, saya membaca kesemua dokumen dengan sangat hati-hati dan mencatat ulasan saya dengan cara pelacak perubahan. Pengalaman saya sebelumnya terkait dengan pengguna napza suntik terutama sekali sebagai dokter di departemen penyakit menular di Italia. Selama pelayanan saya di rumah sakit, saya juga merupakan konsultan untuk penyakit-penyakit menular di lapas/rutan negara bagian setempat, menangani sebagian besar para pengguna napza suntik remaja yang ditangkap karena perdagangan napza dan sebagian besar menderita hepatitis B dan C, hanya sediki yang menderita HIV. Pengalaman saya dengan TB kembali pada tahun 1995. Saya bekerja 4 tahun di Etopia dalam sebuah proyek TB Italia dimana mencakup sekitar 4 juta orang. Saya bergabung dengan WHO sebagai Petugas Medis/Tuberkulosis pada tahun 2002 dan bekerja 2 tahun di Afganistan, kemudian 28 bulan di Uganda dan sekarang, sejak Januari 2007 di Vietnam. Terima kasih atas inisiatif Anda yang menarik dan untuk melibatkan orang-orang di garis depan dalam usaha Anda. Ini merupakan makalah yang relevan. Saya menemukan dokumen ini sangat membantu, khususnya berkenaan dengan integrasi horisontal layanan kesehatan. Ditulis dengan baik, mudah dibaca, kumpulan informasi dan rekomendasi. Sangat potensial sebagai dokumen yang sangat berguna, permulaan yang sangat baik dan bahkan merupakan sebuah area dimana membutuhkan perhatian lebih lanjut; tetapi, tujuan perlu lebih diperjelas, dengan lebih fokus pada target audiens. Sangat sulit untuk mengembangkan sebuah dokumen yang berguna bagi para manajer dan demikian juga pengguna napza. Judul "temuan" menyesatkan. Apakah temuan tersebut berdasarkan opini ahli, akal sehat atau bukti yang merujuk pada kajian pustaka/bacaan? Ini tidak jelas dan harus disebutkan dalam bagian "Metode". Di sisi lain, beberapa rekomendasi terlalu umum dan dapat diterapkan pada kelompok risiko TB dan HIV lainnya. Sayangnya, dokumen tidak memberikan pengalaman-pengalaman praktis negara-negara; tetapi, dokumen ini memberikan ringkasan yang baik mengenai apa yang tidak diketahui dalam bidang pencegahan dan pengendalian TB/HIV diantara para pengguna napza dan pengguna napza suntik. Jelas lebih mudah untuk berkomentar daripada berkontribusi; tetapi dokumen ini sudah pasti membutuhkan kerja lebih lanjut sampai dapat disebut sebagai pedoman. Saya pikir pedoman ini penting untuk pengelolaan TB/HIV di negara-negara dengan beban tinggi dari para pengguna napza suntik. Ini merupakan dokumen yang cukup memerlukan usaha untuk dilalui dan secara teknis saya tidak memiliki pengetahuan tentang TB. Tetapi, dari perspektif yang lebih umum, saya memiliki komentar-komentar berikut mengenai dokumen: 1. Diklaim ditulis dari pendekatan holistik atau individu-terpusat, tetapi hal ini akan sangat perlu untuk ditunjukkan karena tidak jelas mengapa disebut demikian - jika memang demikian. Sudah pasti bukan dari perspektif pengguna napza. 2. Target audiens yang dinyatakan sangat luas dimana mencakup kesemuanya, mulai dari para pembuat keputusan sampai para pengguna napza! Mungkin lebih baik untuk menetapkan prioritas diantara berbagai kelompok yang diklaim sebagai target, karena hal tersebut akan memenuhi beberapa kebutuhan jauh lebih baik dibandingkan yang lainnya. Contohnya, sangat jelas bahwa para pengguna napza memerlukan sesuatu yang singkat, tepat, tegas dan lebih bersahabat mengenai link penggunaan obat-obatan-TB/HIV.


51

3. Berpikir bahwa perlu sedikit pemotongan dan lainnya dipertahankan. Masalah penggunaan napza terkadangkali digunakan, kemudian penyalahgunaan napza. Secara pribadi, saya pikir bahwa dalam perihal ini konsistensi dibutuhkan. 4. Implikasi dokumen adalah bahwa isu kunci nyata adalah para tenaga layanan kesehatan, terutama dokter yang bekerja dalam kaitannya dengan HIV dan TB dimana memerlukan pelatihan dan pedoman mengenai bagaimana bekerja secara positif dan secara konstruktif dengan para pengguna napza yang kacau balau, khususnya para pengguna napza suntik. Ini dapat dibuat jauh lebih jelas dengan proposal yang lebih nyata. 5. Pertanyaan besar - apakah ini akan diterjemahkan? Kedalam bahasa apa? Jika tidak, maka bagian target audiens utama akan hilang. 6. Pertanyaan yang lebih besar - dokumen memberikan beberapa ide-ide konstruktif yang sangat positif, tetapi bagaimana Anda melaksanakan ini dalam sistem pelayanan kesehatan yang kekurangan sumber daya seperti di Afganistan, atau tentu saja di sebagian besar negara berkembang? Saya selalu merasa tipe dokumen ini tidak selalu mengetahui masalah-masalah praktis sehari-hari yang dihadapi dalam situasi tersebut. Beberapa penunjuk untuk jenis yang berbeda/sistem layanan kesehatan yang tidak terdanai mungkin berguna. 7. Terdapat beberapa kesalahan pengetikan, memerlukan pengeditan, seperti hal.16: implantation seharusnya „implementation‰ (pelaksanaan).

52


Nama dan afiliasi yang memberikan komentar Odorina Tello Anchuela Directora del Centro Nacional de Epidemiología Institute of Health "Carlos III" Madrid Spain Maureen Baker Honorary Secretary of Council Royal College of General Practitioners United Kingdom Arian Boci Executive Director Stop AIDS Association Tirana Albania Dave Burrows Director AIDS Projects Management Group Sydney Australia Pedro Cahn Fundacion Huesped Buenos Aires Argentina and President International AIDS Society Geneva Switzerland Saulius Caplinskas Director, Lithuanian AIDS Centre Ministry of Health Vilnius Lithuania Susan Carruthers Research Fellow National Drug Research Institute Curtin University of Technology Australia Knud Christensen Chief Physician Copenhagen Prisons Copenhagen Denmark Masoud Dara

KNCV Tuberculosis Foundation The Netherlands Lois Eldred Project Director, CREATE Assistant Professor, Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, Maryland United States of America Andrew Fraser, Director of Health and Care, Scottish Prison Service and WHO Health in Prisons Project Collaborating Centre Scotland United Kingdom Malcolm Goodwin Laboratory Manager Department of Diagnostic Virology Imperial College Healthcare NHS Trust London United Kingdom Nii Nortey Hanson-Nortey TB/HIV Focal Person National TB Control Programme Accra Ghana Stephen Heller-Murphy, Addiction Policy Development Manager, Scottish Prison Service Headquarters Edinburgh Scotland United Kingdom David Macdonald International Drugs and Development Advisor (re Afghanistan) Scotland United Kingdom Giampaolo Mezzabotta Medical Officer, Stop TB/Leprosy Elimination WHO Country Office for Viet Nam Hanoi Viet Nam Dragan Milkov Senior Consultant in General Practice Head of correctional and medical staff Directorate for Enforcement of Penalties Ministry of Justice Serbia


53

Maristela G. Monteiro Senior Advisor on Alcohol and Substance Abuse Pan American Health Organization Washington, DC United States of America Mohammad Naim Project Coordinator - Drug Demand Reduction UNODC Country Office for Afghanistan Kabul Afghanistan Policy department, policy development unit Ministry of Justice National Agency of Correctional Institutions The Netherlands Doris Radun Department for Infectious Disease Epidemiology, HIV/AIDS and STI Robert Koch Institute Berlin Germany Rauni Ruohonen Chief Physician -LHA (-nnish Lung Health Association) Member of the Prison Health Expert Group of the Northern Dimension Partnership in Public Health and Social Wellbeing Finland Mukta Sharma Technical Officer, Harm Reduction HIV/AIDS Unit WHO Regional Office for South-East Asia New Delhi, India Ivan Solovic National Institute for TB, Lung Diseases and Thoracic Surgery Vysne Hagy Slovakia Joseph K. Sitienei Division of Leprosy, TB and Lung Disease Ministry of Health Nairobi Kenya

54

Payam Tabarsi Mycobacteriology Research Center National Research Institute of Tuberculosis and Lung Disease Tehran Islamic Republic of Iran Zaza Tsereteli International Technical Advisor Expert Group on Prison Health Northern Dimension Partnership in Public Health and Social Well-being Tallinn Estonia Liisa Uusitalo Project coordinator, Health Education and Peer Support Project for Drug Users in Prison 2005–2008 Probation Foundation Helsinki Finland Together with the Criminal Sanctions Agency, Health Services Unit, Ministry of Justice, Sirpa Hakamäki Joost van der Meer Executive Director AIDS Foundation East-West (AFEW) Amsterdam The Netherlands Daniel Wolfe, International Harm Reduction Development Program Matt Curtis, International Harm Reduction Development Program Cynthia Eyakuze, Public Health Watch Emily Bell, Public Health Watch Erin Howe, Public Health Watch Open Society Institute New York, NY United States of America


CATATAN


55

CATATAN

56


FAKTA UNTUK TEKNIS PELAKSANAAN PEDOMAN KEBIJAKAN KOLABORASI LAYANAN TB-HIV BAGI PENGGUNA NAPZA SUNTIK DAN NAPZA LAINNYA PENDEKATAN TERINTEGRASI

Recommend Documents