Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2010 - 2011

Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies

Stefanie DE MEYER

Promotor: Prof. Dr. Jan Cosyn Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

TANDARTS

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar2010 – 2011

Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies

Stefanie DE MEYER

Promotor: Prof. Dr. Jan Cosyn Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot

TANDARTS

De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.

Datum

(handtekening student(en))

(handtekening promotor)

De Meyer Stefanie

Prof. Dr. Jan Cosyn

Voorwoord

Het verwezenlijken van deze masterproef was niet mogelijk geweest zonder de hulp en raad van vele mensen uit mijn omgeving. Hierbij gaat mijn bijzondere dank uit naar mijn promotor, Prof. Dr. Jan Cosyn. Vooral voor de uitvoering van de statistische analyses kon ik op zijn goede hulp rekenen. Hij heeft me veel bijgebracht over de manier van het uitvoeren van experimenteel onderzoek. Tijdens het sleutelen aan deze masterproef, was hij het bij wie ik steeds, zelfs op de drukste momenten, goede richtlijnen kreeg. Deze studie had ik nooit tot uitvoering kunnen brengen zonder de medewerking van alle 96 algemeen tandartsen. Het was ook voor hen een heuse opdracht om gedurende acht weken de vragenlijsten te blijven invullen. Mijn dank gaat dus ook uit naar de deelnemers voor hun enthousiaste medewerking. Ook dank ik Stefanie Raes. We stonden elk in voor het opbellen en bezoeken van de deelnemende tandartsen, wat op zich al veel tijd in beslag nam. Zelfs wanneer zij op Erasmus was, is onze samenwerking vlot blijven verlopen. Daarnaast wil ik ook Tim De Rouck bedanken voor het ter beschikking stellen van de klinische beelden. Verder gaat mijn dank ook uit naar mijn ouders en vriend, die me steeds steunden en insprongen voor vervoer wanneer nodig. Een welgemeende dank, Filip, omdat je mij bent blijven motiveren! Na het maken van deze masterproef is mijn interesse voor onderzoek enkel toegenomen. De statistische analyses en het komen tot resultaten, hebben me blijven inspireren. Ook ben ik hierdoor met vele tandartsen in het Gentse in contact gekomen, wat op zich al een hele leuke ervaring was.

i

Inhoudstafel

Inhoudstafel

0. Abstract……………………………………………………………………………………1

1. Inleiding 1.1. Literatuuronderzoek naar de frequentie van tandextracties en de redenen van tandverlies in Europa…………………………………………………………………4 1.2. Behandelopties voor solitaire tandvervanging………………………………………...6

2. Materiaal en Methoden 2.1. Dataverzameling……………………………………………………………………..12 2.1.1. Practici………………………………………………………………………...12 2.1.2. Patiënten en behandelbeslissing………………………………………………13 2.1.3. Factoren opgenomen in de analyse……………………………………………14 2.2. Statistische analyse…………………………………………………………………..15

3. Resultaten 3.1. Practici……………………………………………………………………………….16 3.2. Patiënten……………………………………………………………………………...17 3.3. Behandelbeslissing 3.3.1. Frequentie van tandlocatie…………………………………………………...17 3.3.2. Oorzaken van tandverlies……………………………………………………..18 3.3.3. Gekozen behandeling…………………………………………………………19 3.3.4. Factoren geassocieerd met behandeling met uitneembare partiële prothese….20 3.3.5. Factoren geassocieerd met behandeling met klassiek brugwerk versus implantaat en kroon (vast)…………………………………………………….24 ii

Inhoudstafel

4. Discussie…………………………………………………………………………………26

Bijlagen A. Vragenlijst B. Informatiebrief voor de deelnemende tandartsen C. Toestemmingsformulier D. Informatieformulier om op te hangen in de wachtzaal

Referentielijst

iii

Abstract

Abstract

ACHTERGROND: Preventiemaatregelen zorgen ervoor dat mensen steeds langer hun gebit bewaren. Toch blijft tandverlies in bepaalde omstandigheden onafwendbaar. Vooral voor de vervanging van solitair verloren gegane elementen zijn veel behandelingsmogelijkheden aan te reiken. Er zijn echter weinig studies verschenen waarin wordt onderzocht hoe de tandarts met deze verschillende behandelopties omgaat in de algemene praktijk. DOELSTELLING: Deze thesis had tot doel onderzoek te voeren naar de frequentie waarmee voor bepaalde types van solitaire tandvervanging wordt gekozen en tevens na te gaan welke factoren geassocieerd zijn met deze aanbevelingen na solitaire tandextractie door algemeen tandartsen in een privaat kader. MATERIAAL EN METHODEN: Honderd algemeen tandartsen werkzaam in arrondissement Gent werden ad random geselecteerd uit een officiële lijst verkregen bij het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Practici werden verzocht een vragenlijst in te vullen na iedere solitaire tandextractie die zij uitvoerden gedurende een studieperiode van 8 weken. De vragenlijst had betrekking tot de gekozen tandvervanging na overleg met de patiënt en omvatte zowel patiënt- als practicusgerelateerde factoren. De invloed van deze factoren op behandeling met een uitneembare prothese enerzijds en op de keuze tussen klassiek brugwerk en het solitair implantaat anderzijds, werden geëvalueerd via univariate analyse en logistische regressie. RESULTATEN: Vierennegentig algemeen tandartsen (52 mannen; gemiddelde leeftijd 49; range 24 – 68) waren bereid tot deelname en extraheerden een totaal van 1180 solitaire elementen bij een even groot aantal patiënten (50 % mannen; gemiddelde leeftijd 53; range 18 – 90). De voornaamste oorzaken van tandverlies waren cariës (48 %) en parodontitis (28 %). Op het moment van extractie bleek bij ongeveer de helft van de patiënten tandvervanging 1

Abstract

noodzakelijk. In 55 % van deze situaties werd gekozen voor een uitneembare partiële prothese als definitieve oplossing. De percentages voor klassiek brugwerk en implantaat met kroon verliepen ongeveer gelijk (23 % en 21 % van de behandelbeslissingen respectievelijk). Na univariate analyse hadden de meerderheid van de patiënt- en tandartsgerelateerde factoren (met uitzondering van geslacht en diploma patiënt, vullingsgraad buurtand, geslacht en werkfrequentie tandarts en ervaring met implantaatchirurgie) een significante relatie met behandeling met een uitneembare prothese. Logistische regressie identificeerde slechts 4 factoren. Deze waren diploma patiënt, aantal ontbrekende tanden, algemene parodontale conditie en botverlies rondom de buurelementen. Bij de keuze tussen behandeling met klassiek brugwerk of een solitair implantaat met kroon, bleken voornamelijk orale en tandartsgerelateerde factoren significant na univariate analyse. Na logistische regressie werden 4 significante factoren, namelijk locatie geëxtraheerde element, vullingsgraad buurtand, geslacht tandarts en ervaring met prothetiek op implantaten, gevonden. CONCLUSIE: Regressieanalyse toonde een belangrijke invloed van orale factoren op het beslissingsproces. Medische achtergrond van de patiënt bleek de behandelbeslissing in geen van beide studies te sturen. Diploma van de patiënt bleek enkel van betekenis bij de keuze voor een uitneembare prothese. Ervaring van de tandarts met prothetiek op implantaten was van belangrijke waarde bij de keuze voor solitaire implantaatbehandeling, in tegenstelling tot vaardigheid in implantaatchirurgie.

2

Hoofdstuk 1. Inleiding

Hoofdstuk 1

Inleiding

In de tandheelkunde stelt men steeds tot doel het gebit zo gezond mogelijk te houden om zo bij te dragen tot een goede (mond)gezondheid, functie en esthetiek. Hoewel men mag aannemen dat het aantal tandextracties tot op heden nog steeds afneemt, blijven, ondanks een sterke evolutie in preventie en behandeling, cariës onder 45 jaar en parodontaal verval op oudere leeftijd nog steeds belangrijke redenen tot tandextractie (1, 2). Aangezien het aantal extracties per tandarts en per patiënt is afgenomen in vergelijking met vroeger (1, 3), moet de tandarts vaak een oplossing zoeken ter vervanging van slechts één element. Vele oplossingen zijn hiervoor aan te reiken, waaronder een uitneembare prothese, conventioneel brugwerk, de adhesiefbrug en, meer recent, het implantaat. Deze hebben elk tot doel de functie en esthetiek zo goed mogelijk te herstellen, zonder daarbij de gezondheid van andere gebitselementen of weefsels in het gedrang te brengen (4).

3


1.1.

Literatuuronderzoek naar de frequentie van tandextracties en de oorzaken van tandverlies in Europa

Het is, zoals eerder vermeld, al lange tijd gekend dat in de jongere bevolkingsgroep cariës de grootste oorzaak vormt van tandverlies en dat parodontale aandoeningen tot het meeste tandverlies leiden in de populatie ouder dan 40. Hoewel deze stelling algemeen wordt aangenomen, is het toch nuttig de oorzaken van tandverlies te onderzoeken en te kijken of er in de loop der jaren veranderingen opgetreden zijn in het extractiepatroon van de algemeen tandarts. Wetenschappelijke artikels werden opgezocht, gebruik makend van de elektronische database PubMed. Trefwoorden waren: “tooth extraction”, “tooth loss” en “reasons”. De geografische vergelijking van de redenen tot tandextractie binnen Europa, wordt weergegeven in Tabel 1.

Jaar onderzoek

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2002

Regio

Duitsland

Schotland

UK

Italië

UK

Noorwegen Schotland

South Wales

Duur studie

2 weken

1 week

2 weken

4 weken

2 weken

1 week

2 maand

Aantal tanden onderzocht

1215

613

389

839

11149

1495

2558

558

Gemiddelde leeftijd patiënt

38 (9‐86)

48 (16‐86)

(7‐90)

Tandheelkundige reden voor extractie

Cariës

20.7

51

37.3

34.4

45 (48*)

40

54.4

59.0

Parodontaal verval

27.3

21

29.3

33.1

30 (27*)

24

16.7

20.1

4

Hoofdstuk 1. Inleiding Cariës + Paro

18.7

Derde molaren

14.7

5.7

Impactie

12

Preprothetisch

11.2

3.9

5.3

Orthodontisch

4.1

11

32.3

7.2

Trauma

0.4

5.5

11.8

1.3

Andere

2.9

6.2

Vraag patiënt

7.5

3.6

Faling Endo

4

Reden patiënt

Pijn

47.2

41.1

Cariës

9.7

15.9

Mobiliteit

16.0

22

Esthetiek

2.5

3.6

Economisch

2.6

Trauma

1.4

Andere

24.6

13.4

13 (12*)

12 (13*)

2.2

4.6

2

8.6

1

9

10

5.5

1

1.2

14 (+ pericoronit is 10%)

10.3

6.2

2.4

* percentages uit studie van 1986

Tabel 1. Geografische vergelijking van de redenen voor tandextractie (binnen Europa) (1-3, 5-9).

Alle studies vertonen enige gelijkenis in de resultaten wat betreft de shift van cariës naar parodontaal verval als hoofdoorzaak van tandverlies op oudere leeftijd. Parodontitis vormt de hoofdreden voor tandverlies vanaf de leeftijd van 40 jaar in Duitsland (5) en Schotland (6), vanaf 45 jaar in Noorwegen (8) en Italië (3) en vanaf 60 jaar in Engeland en Wales (1). In Europa kunnen we zeggen dat de voornaamste reden tot tandextractie cariës is, maar het aantal extracties omwille van cariës daalt wel (1, 8). Dit is waarschijnlijk te danken aan een betere mondhygiëne en daardoor ook langer tandbehoud. Ook is het aantal extracties per tandarts en per patiënt afgenomen in vergelijking met vroeger (1)

.

5


Derde molaren worden meestal geëxtraheerd omwille van impactie, eerste en tweede molaren voornamelijk omwille van cariës (Italië, Duitsland, Engeland en Wales) en snijtanden voornamelijk omwille van parodontitis (Italië). Om orthodontische redenen worden voornamelijk de premolaren geëxtraheerd en de meeste extracties om prothetische redenen gebeuren bij hoektanden en snijtanden (Italië, Duitsland, Engeland en Wales) (1, 3, 5).

1.2.

Behandelopties voor solitaire tandvervanging

Er bestaan vele mogelijkheden ter vervanging van een solitair verloren gegaan element. Naast de uitneembare partiële prothese, klassiek brugwerk en de adhesiefbrug, die hierna worden besproken, vergroot het implantaat de keuzemogelijkheden van de tandarts. In deze masterproef wordt slechts in beperkte mate ingegaan op het implantaat als solitaire tandvervanging, aangezien deze recente behandeloptie wordt toegelicht in een andere, vergelijkbare, studie (uitgevoerd door Stefanie Raes). Tabel 2 geeft de mogelijke behandelopties weer met hun voor- en nadelen en de factoren die moeten in acht genomen worden wanneer ze aangewend worden ter vervanging van een solitair verloren gegaan element. Voordelen Partiële prothese

Nadelen

‐ Goedkoop

‐ Enkel als tijdelijke oplossing

‐ Non-invasief

‐ Of indien meerdere elementen verloren zijn of

‐ Eenvoudig te vervaardingen

dreigen verloren te gaan (bv. ten gevolge van

‐ Gemakkelijk aanpasbaar

parodontale problemen)

‐ Esthetisch acceptabel (bv. bij botverlies) Klassiek Brugwerk - Meeste ervaring

- Duurder dan etsbrug

- Voorspelbaar en veilig

- Veel gezond tandweefsel verloren

- Toepasbaar in iedere praktijk

- Risico pulpabeschadiging bij grote pulpa

- Definitieve oplossing

- Kleur niet eenvoudig aan te passen

- Komt niet snel los

- Risico op chronische marginale gingivitis (recessies)

- Initiële kosten: behandeling en techniek

- Risico op porseleinbreuk

- Weinig of geen nazorg/kosten

- Diastemen niet na te bootsen

- Indicatie bij pijlerelementen met grote restauraties

- Behandelperiode 1 maand

6

Hoofdstuk 1. Inleiding - Complicaties (cariës/pulpa) moeilijk te herstellen - Pontic: verdere resorptie processus alveolaris

Etsbrug ‐ Goedkoopst (1/3 van kost vast 3-delig brugwerk) ‐ Minder invasief

‐ Niet definitief, komt vaker los (extra behandeltijd en –kosten)

‐ Geen gevaar voor pulpa

‐ Risico op cariës

‐ Reversibele optie

‐ Techniekgevoelig

‐ Door iedere tandarts uit te voeren

‐ Beperkte indicatie

‐ Pijlers niet noodzakelijk parallel

‐ Rochette (geperforeerde vleugels): microlekkage,

‐ Loskomen gemakkelijk te herstellen

slijtage cement, zwakkere vleugels, meer kans op

‐ Behandelperiode 2 weken

breuk

‐ Kleurkeuze moeilijk (retentievleugels zichtbaar) Implantaat en kroon ‐ (Nog volop in ontwikkeling, relatief nieuw)

‐ Ervaring practicus vereist

‐ Buurelementen niet beslepen

‐ Vaker prothetische problemen en complicaties (10)

‐ Vorm processus alveolaris quasi behouden

‐ Enig gevaar voor beschadiging vitale structuren bij

‐ Prothetische reparaties goed mogelijk ‐ Esthetisch goede resultaten (botbehoud, herstel interdentale papil, …) ‐ Indicatie bij

plaatsen; afwijkende positie na virtuele planning (11) - Invasieve behandelingen voor herstel harde of zachte weefsels ‐ Goede planning vereist

gave buurelementen,

‐ Invasieve behandeling

ongeschikte pijlers voor (ets)brug,

‐ Lange behandelperiode

aanwezige diastemen

‐ Grotere kost, meer nazorg

‐ Regelmatige rx-opvolging vereist Orthodontisch sluiten van het diasteem Indicatie bij:

‐ Zelden tot nooit bij de volwassen patiënt

‐ Oligodontie ‐ Verlies van een element op jonge leeftijd ‐ Orthodontische behandelnood (12)

Tabel 2. Voor- en nadelen van behandelopties na solitair tandverlies (4).

7


Naast de beslissing tot het niet vervangen van het verloren gegane element, heeft men de mogelijkheid over te gaan tot een vaste of een uitneembare voorziening. De uitneembare partiële prothese is reeds lang gekend en de klinische ervaring met deze behandeloptie is groot. Ook voor solitair tandverlies kan de uitneembare prothese een goede oplossing bieden, hoewel deze meestal als tijdelijke oplossing dient of toegepast wordt indien

a

© Tim De Rouck

© Tim De Rouck

reeds meerdere elementen afwezig zijn of dreigen verloren te gaan.

b

Figuur 1. Frameprothese. a, op model. b, na plaatsen: uit “Short-term esthetic considerations of immediate single-tooth implant restorations in the interior maxilla”- © Tim De Rouck. Naast deze uitneembare voorziening, bieden vaste oplossingen zoals klassiek brugwerk, de etsbrug of het implantaat de beste oplossing. Klassiek brugwerk (figuur 2) wordt reeds lang gebruikt en geniet betrouwbare resultaten met een 5-jaarsoverleving van 93.8 %, een overleving van 89.2 % na 10 jaar (13) en 71.3 % na 20 jaar (14). Ondanks het hoge succespercentage, is deze keuze niet steeds eensluidend of altijd zaligmakend. Volgens de meta-analyse van Pjetursson en medewerkers, treden na 10 jaar in 15.7 % van de gevallen voornamelijk biologische complicaties op, zoals cariës op het pijlerelement of aantasting van de pulpavitaliteit (13).

8

a

© Tim De Rouck

© Tim De Rouck


b

Figuur 2. Driedelige brug. a, na preparatie pijlerelementen. b, na plaatsen. De adhesiefbrug, geïntroduceerd door Rochette in 1970, bood een goedkopere en minder invasieve uitkomst. Verdere ontwikkeling van de Maryland adhesiefbrug (figuur 3) en glasvezelversterkte alternatieven verbeterden de vooruitzichten. Hier zijn de toepassingen echter beperkt (zie tabel 2). Hoewel een hoge vijfjaarsoverleving (87.7 %), treedt vaak verlies op aan retentie (15). Dit zorgt voor een bijkomende verlenging van de stoeltijd en brengt ook

© Tim De Rouck

extra kosten met zich mee (4).

Figuur 3. Maryland adhesiefbrug: uit “Short-term esthetic considerations of immediate single-tooth implant restorations in the interior maxilla”- © Tim De Rouck. Meer recent heeft het implantaat (figuur 4) de mogelijkheden tot tandvervanging vergroot. Hoewel minder lang in gebruik, heeft men toch reeds ruime klinische ervaring en er zijn ook al veel studies verschenen die het grote succes van implantaten bevestigen. Er worden overlevingspercentages gerapporteerd van 94.5 % na 5 jaar en 89.4 % na 10 jaar voor een solitaire kroon op implantaat. De vijfjaarsoverleving van een implantaat, ter

9


ondersteuning van een solitaire kroon, bedraagt 96.8 % (10). Toch is het plaatsen van een implantaat ter vervanging van een solitair verloren gegaan element niet steeds de ultieme maatregel. In 38,7 % van de gevallen treden complicaties op.

a

© Tim De Rouck

© Tim De Rouck

Deze houden voornamelijk technische problemen in (10).

b

Figuur 4. Solitair implantaat. a, met healing abutment. b, met prothetische voorziening. Door de vele behandelingsmogelijkheden, is het er voor de tandarts niet gemakkelijker op geworden. Zo kan hij zich op meerdere dingen baseren bij het maken van een behandelbeslissing. Patiënten worden mondiger en hebben naast functionele, ook belangrijke esthetische verwachtingen. Naast de voor- en nadelen van de verschillende mogelijkheden, zoals weergegeven in tabel 2, worden de argumenten die meespelen in de keuze voor een bepaalde behandeling en hoe de tandarts daarmee omgaat in de algemene praktijk, echter in weinig studies onderzocht (16-19). Dit was de aanleiding tot de uitvoering van deze studie. Er werd eerder in Koeweit een gelijkaardige studie uitgevoerd door Al-Shammari et al. (16), maar dit onderzoek spitst zich voornamelijk toe op de factoren van invloed op de keuze voor implantaten. De gegevens uit deze studie zijn echter moeilijk te veralgemenen, aangezien patiënten in een publieke setting en vrij van betaling werden behandeld. Ook werd geen rekening gehouden met tandartsgerelateerde factoren, socio-economische aspecten en een aantal orale elementen als mogelijke voorpellers in de keuze voor een bepaalde behandeloptie. Tenslotte hechtten de onderzoekers enkel belang aan de behandelaanbeveling van de practicus, zonder overleg met de patiënt. Aangezien eerder werd aangetoond dat er weinig conventie is tussen de behandelaanbeveling van de practicus en de wens van de patiënt op het moment van extractie (20), strookt de aanbeveling van de tandarts niet steeds met de uiteindelijk ingestelde therapie.

10


Ook twee andere studies onderzochten de invloeden op de behandelbeslissing van algemeen tandartsen in Zweden, maar in geen van beide werden alle voornoemde behandelopties in één studie met elkaar vergeleken (21, 22). Bovendien was dit onderzoek enkel gebaseerd op fictieve patiënten, wat eveneens de werkwijze was in de studies van Heinikainen et al. (17) en Koele en Hoogstraten (18). Doel van deze masterproef is experimenteel onderzoek te voeren naar de frequentie waarmee voor bepaalde types van solitaire tandvervanging wordt gekozen en tevens na te gaan welke factoren geassocieerd zijn met deze aanbevelingen na solitaire tandextractie door algemeen tandartsen in een privaat kader.

11

Hoofdstuk 2. Materiaal en methoden

Hoofdstuk 2

Materiaal en Methoden

2.1

Dataverzameling

2.1.1

Practici

Als populatie van deze cross-sectionele experimentele studie, beschouwen we algemeen tandartsen, werkzaam in arrondissement Gent. Specialisten (orthodontisten, parodontologen, orale en maxillofaciale chirurgen) werden uit het onderzoek gemeden, aangezien zij, gespecialiseerd in één vakgebied, zich mogelijks door andere aspecten laten leiden ter uitvoering van een bepaalde behandeling dan een algemeen tandarts. Om een zo betrouwbaar mogelijke steekproef te bekomen, werd bij het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) een lijst aangevraagd van alle algemeen tandartsen werkzaam in arrondissement Gent. Aselectieve randomisatie werd uitgevoerd, gebruik makend van de geschikte software (Microsoft Excel 2007). Oorspronkelijk werden zestig tandartsen opgenomen in de steekproef. Het contacteren van de tandartsen ging half februari 2010 van start. De tandartsen uit de steekproef werden aangesproken via telefoon, de studie werd kort toegelicht en vervolgens werd er een bezoek gebracht aan iedere tandarts om verdere uitleg te verschaffen. De tandartsen die bereid waren tot participatie, kregen een enveloppe met daarin veertig

12


vragenlijsten (bijlage A), een informatiebrief (bijlage B),een toestemmingsformulier (bijlage C) en een formulier om op te hangen in de wachtzaal (bijlage D). Van elke tandarts werd verwacht dat bovengenoemde vragenlijst werd ingevuld bij elke singuliere extractie die hij/zij uitvoerde gedurende een periode van acht weken. In de studie van McCaul et al. werd een aantal van 7.3 extracties per week bereikt (solitaire en reeksen) (2). In deze studie is ervan uitgegaan dat elke algemeen tandarts gemiddeld 5 solitaire tanden per week zou verwijderen. Er kon dus een steekproef van ongeveer 2400 tandextracties verwacht worden waarbij een minimum van 1000 extracties werd vooropgesteld. Om in te schatten hoeveel extracties de studie zou voortbrengen, werden de tandartsen om de twee weken telefonisch gecontacteerd. Dit ook om de compliance hoog te houden. Tijdens het verloop van de studie werd echter duidelijk dat medewerking van zestig tandartsen onvoldoende was om het vooropgestelde minimum van duizend solitaire tandextracties te bereiken. Daarom werd de steekproef uitgebreid naar honderd tandartsen. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van het Universitair Ziekenhuis, Gent, België, wat ons toeliet de gevraagde gegevens van tandarts en patiënt aan te wenden en te verwerken. Eveneens ondertekenden de tandartsen een informatie- en toestemmingsformulier (bijlage B en C).

2.1.2

Patiënten en behandelbeslissing

De geregistreerde data hebben betrekking op alle patiënten waarbij een solitaire extractie werd uitgevoerd door een algemeen tandarts in arrondissement Gent en dit gedurende een periode van acht weken. De patiënten werden via een formulier in de wachtzaal geïnformeerd over het doel van de studie (bijlage D) en hadden de mogelijkheid om te weigeren tot deelname of om verdere informatie omtrent de studie in te winnen. Inclusiecriteria waren alle solitaire tandextracties bij patiënten ouder dan 18 jaar. Ook de melkelementen werden bij deze populatie geregistreerd, aangezien verlies van een persisterend melkelement bij een persoon ouder dan 18 vaak wel om een prothetische oplossing vraagt. Dit in tegenstelling tot de studie van Al-Shammari et al., waar enkel definitieve elementen werden gescoord (16).

13


Exclusiecriteria waren extracties bij patiënten jonger dan 18 jaar (bij de nog groeiende patiënt wordt over het algemeen nooit klassiek brugwerk of een implantaat overwogen) en meervoudige tandextracties. Extracties van derde molaren en extracties omwille van impactie of om orthodontische reden, werden wel in de steekproef opgenomen. Voor elke extractie kon één van de volgende opties als mogelijke tandvervanging aangevinkt worden: (1) niet beslist / niet besproken, (2) geen vervanging (orthodontisch sluiten indien van toepassing), (3) uitneembare prothese, (4) klassiek brugwerk ( driedelig), (5) adhesiefbrugwerk, (6) implantaat en kroon. Deze opties komen niet noodzakelijk overeen met wat wordt aangeraden door de tandarts, maar geven weer wat op het moment van tandextractie door patiënt en practicus samen werd besloten.

2.1.3

Factoren opgenomen in de analyse

Op basis van literatuuronderzoek werd een vragenlijst opgesteld met mogelijke factoren die van invloed kunnen zijn op de keuze voor een behandeloptie (bijlage A). Patiëntgerelateerde factoren die in de vragenlijst werden opgenomen zijn: demografische en socio-economische factoren (geslacht, leeftijd en diploma van de patiënt), medische parameters (medisch gecompromitteerd gedefinieerd als ASA (American Society of Anesthesiologists) klasse III of IV, hypertensie, osteoporose en diabetes mellitus) en orale parameters (tandnummer van het verwijderd element, reden voor tandverlies, aantal ontbrekende tanden voor extractie, periodieke controle (jaarlijks), mondhygiëneniveau, roken, algemene parodontale toestand, buurtanden botverankering en vullingsgraad van de buurtanden). Tandartsgerelateerde factoren omvatten eveneens demografische factoren (geslacht en leeftijd van de tandarts) en verder werkfrequentie (fulltime versus parttime), behandelfrequentie van de tandarts voor klassiek kroonen brugwerk en kroonen brugwerk op implantaten, en of de tandarts zelf implantaten plaatst in de praktijk. Deze vragenlijst is voornamelijk gebaseerd op de studie van Al-Shammari et al. (16) en werd zo beknopt en eenvoudig mogelijk gehouden om het antwoordpercentage van de tandartsen te verhogen. De criteria voor reden tandextractie waren: (1) cariës en de gevolgen ervan, (2) parodontaal verval, (3) tandfractuur, (4) preprothetisch, (5) impactie, (6) orthodontisch en (7) andere.

14


2.2

Statistische analyse

Na verzamelen van de data, werden deze statistisch geanalyseerd, gebruik makend van de software SPSS 16. Met behulp van beschrijvende statistiek, werden gegevens geëvalueerd met betrekking tot de practici, de patiënten en de gekozen behandeloptie. Via univariate analyse werden, voor elke variabele afzonderlijk, verbanden geëvalueerd met de afhankelijke variabele (uitneembare prothese versus andere behandeling en klassiek brugwerk versus solitair implantaat), gebruik makend van de Fisher’s Exact Test en de Independent Samples t-test voor categorische en continue variabelen, respectievelijk. Binaire logistische regressie corrigeerde voor confouding. Een backward stepwise methode werd hierbij toegepast om significante factoren gerelateerd aan de behandelbeslissing op te sporen. De betrouwbaarheid en kwaliteit van het model werden geëvalueerd met behulp van Nagelkerke R square en Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit. Het statistische significantieniveau werd vastgelegd op 0.05.

15

Hoofdstuk 3. Resultaten

Hoofdstuk 3

Resultaten

3.1

Practici

Uit de officiële lijst van december 2009, verkregen bij het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekteen invaliditeitsverzekering), blijkt dat 427 algemeen tandartsen een praktijk hadden in arrondissement Gent. Van de 100 tandartsen die na aselectieve randomisatie werden aangesproken, waren 94 tandartsen bereid aan de studie deel te nemen. De groep was samengesteld uit 52 mannen en 42 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar (SD 10; range 24 – 68). De meerderheid van de tandartsen werkte voltijds (76.6 %). Het verband tussen geslacht en werkfrequentie was net niet significant, met meer vrouwen die halftijds werkten (14/42 versus 8/52; p = 0.052). De meerderheid van de tandartsen behandelde soms één patiënt per week met klassiek kroonen brugwerk (68 %), terwijl 28 % twee tot vijf patiënten met deze prothetische oplossing behandelde. Een even groot aantal tandartsen (28 %) behandelde twee tot vijf patiënten per maand met kroonen brugwerk op implantaten. Slechts een minderheid van 7 % van de algemeen tandartsen, opgenomen in onze studie, plaatste zelf implantaten in de praktijk.

16


De tandartsen voerden gemiddeld 13 (SD 8, range 2 – 40) tandextracties uit in de studieperiode van acht weken. Per week vonden er bijgevolg gemiddeld 1.6 extracties per tandarts plaats. Het aantal ligt beduidend lager dan het voorspelde aantal van 5 tandextracties per week. Dit verklaart waarom het aantal deelnemende tandartsen werd uitgebreid van aanvankelijk 60 naar uiteindelijk 94. Tandartsen die fulltime werkten, extraheerden gemiddeld 14 (SD 9, range 2 – 40) solitaire elementen. Practici die halftijds werkten, verwijderden gemiddeld 7 (SD 4, rang 2 – 15) elementen. Dit verschil was significant (p < 0.001).

3.2

Patiënten

De studie omvatte een totaal van 1180 tandextracties, uitgevoerd bij een even groot aantal patiënten met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar (SD 15, range 18 – 90). Vijftig procent van de patiënten was man, 50 % was vrouw. Een minderheid van de patiënten (27 %) had een laag opleidingsniveau (lager secundair onderwijs). Vijfendertig procent van de patiënten was hoger opgeleid (hogeschool: 25 %; universiteit: 10 %). Het aantal patiënten in een medisch gecompromitteerde situatie bedroeg 126 (12 %). Hypertensie was de meest voorkomende medische factor (18 %), naast osteoporose (5 %) en diabetes (4 %). De meerderheid van de patiënten was niet-roker (74 %).

3.3

3.3.1

Behandelbeslissing

Frequentie van tandlocatie

Molaren in bovenen onderkaak maakten het grootste deel uit van het aantal geëxtraheerde elementen (26 % en 24 %, respectievelijk). Zeventien procent van de extracties waren premolaren in de bovenkaak, 11 % waren premolaren in de onderkaak. Dertien procent van de extracties hielden incisieven en hoektanden in de bovenkaak in, 7 % in de onderkaak. Melkelementen werden het minst frequent geëxtraheerd (1 %). 17


3.3.2

Oorzaken van tandverlies

Figuur 5 geeft de frequentiedistributie van de reden voor tandextractie weer. De voornaamste oorzaken voor tandverlies waren cariës (48 %) en parodontitis (28 %).

Figuur 5. Frequentiedistributie van de oorzaken van tandverlies.

Tabel 3 laat de tandlocatie in functie van de oorzaak van tandverlies zien. Molaren en premolaren gingen in het merendeel verloren ten gevolge van cariës, frontelementen in bovenen onderkaak hoofdzakelijk om parodontale redenen. Om orthodontische redenen werden

18


overwegend de premolaren geëxtraheerd en tandfractuur trof voornamelijk frontelementen in de bovenkaak.

oorzaak van tandverlies n (%) tandlocatie molaar bovenkaak

cariës parodontitis tandfractuur preprothetisch impactie orthodontisch andere Totaal 183 (60)

94 (31)

18 (6)

1 (0)

3 (1)

3 (1)

4 (1)

306

premolaar bovenkaak 75 (38)

41 (21)

34 (17)

6 (3)

1 (0)

39 (20)

4 (2)

200

incisief/hoektand bovenkaak

48 (31)

55 (35)

44 (28)

6 (4)

0

0

4 (3)

157

molaar onderkaak

164 (61)

63 (23)

23 (9)

2 (1)

6 (2)

3 (1)

8 (3)

269

premolaar onderkaak

55 (48)

28 (24)

14 (12)

0

0

17 (15)

1 (1)

115

incisief/hoektand bovenkaak

21 (27)

43 (55)

10 (13)

1 (1)

0

1 (1)

2 (3)

78

melkelement

2 (13)

0

1 (6)

0

0

13 (81)

0

16

548 (48)

324 (28)

144 (13)

16 (2)

10 (<1)

76 (7)

23 (2)

1141

Totaal

Tabel 3. Oorzaak van tandverlies versus tandlocatie.

3.3.3

Gekozen behandeling

Voor ongeveer de helft van de elementen werd na extractie geen vervanging gepland. Zo werd in 23 % van de gevallen een mogelijke tandvervanging niet beslist of niet besproken. Bij een andere 23 % werd beslist het geëxtraheerde element niet te vervangen. Uiteindelijk werd bij 592 patiënten wel de beslissing gemaakt tot tandvervanging. De gekozen behandelopties worden weergegeven in figuur 6. Rekening houdend met enkele ontbrekende gegevens, werd in ongeveer de helft van de extracties waarbij tandvervanging volgde, gekozen voor een uitneembare partiële prothese (55 %). Slechts bij 1 % van de behandelingen werd een adhesiefbrug aangeraden. De percentages voor klassiek brugwerk en implantaat met kroon verliepen ongeveer gelijk (23 % en 21 % van de behandelbeslissingen respectievelijk).

19


Figuur 6. Frequentiedistributie van de gekozen behandelbeslissingen.

3.3.4

Factoren geassocieerd met de behandeling met een uitneembare partiële prothese

Het linker deel van tabel 4 toont alle patiënt- en tandartsgerelateerde factoren, geassocieerd met de afhankelijke variabele, na univariate analyse. Er werd vaker gekozen voor een uitneembare partiële prothese als tandvervanging bij oudere en laaggeschoolde patiënten (p < 0.001). Ook werd minder frequent een andere behandeling aangeraden bij patiënten met een medische voorgeschiedenis (medisch gecompromitteerd, hypertensie, osteoporose en diabetes mellitus) (p ≤ 0.012).

20


Behalve de vullingsgraad van de buurtanden, bleken alle orale factoren significant geassocieerd met de afhankelijke variabele (p < 0.001). Tandverlies in het bovenen onderfront, het ontbreken van meerdere elementen, roken en parodontale complicaties (matige parodontitis en matig tot verhoogd botverlies rond de buurtanden), bleken positief geassocieerd met behandeling met een partiële prothese. Andere behandelopties werden vaker verkozen bij patiënten die regelmatig op controle komen en bij patiënten met een goede mondhygiëne. Uitneembare partiële prothesen werden meer geplaatst door oudere tandartsen (p = 0.020) en door tandartsen met minder ervaring met conventioneel brugwerk en brugwerk op implantaten (p ≤ 0.005). UPP

Andere behandeling PATIËNTGERELATEERDE FACTOREN Demografische & socio-economische factoren Leeftijd° (gemiddelde (SD)) 62 (13) 48 (13) Geslacht* 322 262 Man 160 (50%) 130 (50%) Vrouw 162 (50%) 132 (50%) Diploma* 313 253 Lager secundair 124 (40%) 19 (7%) onderwijs Hoger secundair 127 (40%) 79 (31%) onderwijs Hogeschool 51 (16%) 100 (40%) Universiteit 11 (4%) 55 (22%) Medische factoren Medisch 304 250 gecompromitteerd* Ja 53 (17%) 18 (7%) Nee 251 (83%) 232 (93%) Hypertensie* 299 243 Ja 84 (28%) 19 (8%) Nee 215 (72%) 224 (92%) Osteoporose* 289 242 Ja 31 (11%) 4 (2%) Nee 258 (89%) 238 (98%) Diabetes mellitus* 288 243 Ja 19 (7%) 5 (2%) Nee 269 (93%) 238 (98%) Orale factoren Locatie geëxtraheerd 325 263 element* Molaar bovenkaak 59 (18%) 41 (16%) Premolaar bovenkaak 53 (16%) 59 (22%) Incisief/hoektand 81 (25%) 72 (27%) bovenkaak Molaar onderkaak 28 (9%) 55 (21%)

p-waarde

Solitair implantaat

Klassiek brugwerk

p-waarde

< 0.001 1.000

45 (13) 121 59 (49%) 62 (51%) 117 5 (4%)

50 (12) 133 65 (49%) 68 (51%) 129 11 (9%)

0.006 1.000

38 (32%)

38 (29%)

43 (37%) 31 (26%)

56 (43%) 24 (19%)

114

128

5 (4%) 109 (96%) 110 7 (6%) 103 (94%) 110 0 110(100%) 111 1 (1%) 110 (99%)

9 (7%) 119 (93%) 125 9 (7%) 116 (93%) 125 3 (2%) 122 (98%) 125 3 (2%) 122 (98%)

121

134

21 (17%) 27 (22%) 19 (16%)

20 (15%) 31 (23%) 50 (37%)

37 (31%)

18 (13%)

< 0.001

< 0.001

< 0.001

< 0.001

0.012

< 0.001

0.237

0.422

1.000

0.250

0.624

< 0.001

21

Hoofdstuk 3. Resultaten Premolaar onderkaak 47 (15%) 25 (10%) Incisief/hoektand 56 (17%) 10 (4%) onderkaak Melkelement 1 (0%) 1 (0%) Reden tot tandextractie* 302 261 Cariës 99 (33%) 138 (53%) Parodontitis 149 (49%) 39 (15%) Fractuur 40 (13%) 68 (26%) Preprothetisch 12 (4%) 5 (2%) Andere 2 (1%) 11 (4%) Aantal ontbrekende 7 (3) 2 (2) elementen° (gemiddelde (SD)) Periodieke controle* 311 256 Ja 153 (49%) 202 (79%) Nee 158 (51%) 54 (21%) Mondhygiëne* 323 265 Slecht 84 (26%) 11 (4%) Matig 177 (55%) 91 (34%) Goed 62 (19%) 163 (62%) Roken* 321 259 Ja 93 (29%) 39 (15%) Nee 228 (71%) 220 (85%) Algemene parodontale 320 264 conditie* Zware parodontitis 72 (23%) 11 (4%) Matige parodontitis 126 (39%) 38 (14%) Gingivitis 83 (26%) 79 (30%) Gezond 39 (12%) 136 (52%) Botverlies rondom 296 264 buurtanden* Gevorderd botverlies 75 (25%) 1 (0%) Matig botverlies 164 (55%) 64 (24%) Geen botverlies 57 (19%) 199 (75%) Buurtanden vullingsgraad* 292 264 Zwaar gevuld 81 (28%) 77 (29%) Matig gevuld 139 (48%) 130 (49%) Ongevuld 72 (25%) 57 (22%) TANDARTSGERELATEERDE FACTOREN Leeftijd° (gemiddelde (SD)) 51 (9) 48 (10) Geslacht* 327 265 Man 210 (64%) 157 (59%) Vrouw 117 (36%) 108 (41%) Werkfrequentie* 327 265 Part-time 46 (14%) 235 (89%) Full-time 281 (86%) 30 (11%) Klassiek kroonen 321 262 brugwerk* Nooit 2 (1%) 17 (7%) Soms 221 (69%) 129 (49%) 2 tot 5 patiënten per week 93 (29%) 103 (39%) Meer dan 5 patiënten 5 (2%) 13 (5%) per week Kroon-en brugwerk op 321 262 implantaten*

14 (12%) 2 (2%)

11 (8%) 4 (3%)

1 (1%) 122 69 (57%) 11 (9%) 32 (26%) 3 (2%) 7 (6%) 2 (2)

0 131 67 (51%) 25 (19%) 33 (25%) 2 (2%) 4 (3%) 2 (2)

< 0.001

119 103 (87%) 16 (13%) 123 1 (1%) 34 (28%) 88 (72%) 120 12 (10%) 108 (90%) 122

129 94 (73%) 35 (27%) 134 9 (7%) 53 (40%) 72 (54%) 131 25 (19%) 106 (81%) 134

< 0.001

2 (2%) 11 (9%) 37 (30%) 72 (59%) 122

9 (7%) 24 (18%) 38 (28%) 63 (47%) 134

0 17 (14%) 105 (86%) 123 26 (21%) 60 (49%) 37 (30%)

1 (1%) 42 (31%) 91 (68%) 133 50 (38%) 67 (50%) 16 (12%)

46 (10) 123 56 (46%) 67 (54%) 123 21 (17%) 102 (83%) 123

50 (9) 134 95 (71%) 39 (29%) 134 8 (6%) 126 (94%) 131

10 (8%) 59 (48%) 51 (41%) 3 (2%)

7 (5%) 63 (48%) 51 (39%) 10 (8%)

123

131

< 0.001

< 0.001 < 0.001

< 0.001

< 0.001

0.699

0.02 0.234

0.387

< 0.001

0.005

0.178

0.154 0.011

0.003

0.050

0.024

0.001

< 0.001

0.003 < 0.001

0.006

0.246

0.003

22

Hoofdstuk 3. Resultaten Nooit 10 (3%) 18 (7%) Soms 234 (73%) 156 (60%) 2 tot 5 patiënten per week 69 (21%) 80 (31%) Meer dan 5 patiënten 8 (2%) 8 (3%) per week Implantaatchirurgie* 327 265 Ja 10 (3%) 18 (7%) Nee 317 (97%) 247 (93%) * Fisher’s exact test; ° independent samples t-test

0.050

10 (8%) 59 (48%) 49 (40%) 5 (4%)

8 (6%) 92 (70%) 28 (21%) 3 (2%)

123 8 (7%) 115 (93%)

134 9 (7%) 125 (93%)

1.000

Tabel 4. Factoren geassocieerd met het beslissingsproces voor een uitneembare partiële prothese (links) en klassiek brugwerk (rechts). Tabel 5 toont de resultaten na binaire logistische regressie. De model fit was bevredigend (Nagelkerke R square: 0.767; Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.182). Opleidingsniveau van de patiënt, aantal ontbrekende tanden voor extractie, algemene parodontale conditie en botverlies rondom de buurelementen bleken alle significant gecorreleerd met de afhankelijke variabele, na correctie voor confounding door andere factoren of covariaten. Een hogere scholing was significant negatief gecorreleerd met het aanbevelen van een uitneembare prothese (p < 0.001). Hoe meer tanden ontbraken voor extractie, hoe meer waarschijnlijk dat een uitneembare prothese werd gekozen, met een odds ratio van 1.7 (1/0.599) (p < 0.001). Ook een slechte parodontale conditie en verhoogd botverlies rondom de buurelementen, waren positief geassocieerd met het aanbevelen van een uitneembare prothese boven een andere behandeloptie (p = 0.008 en p = 0.001, respectievelijk). Logistische regressie Predictor

B

SD

Wald

df

p-waarde

Odds ratio

95% BI odds ratio

Model < 0.001 Constante - 6.051 4035.047 0.000 1 0.999 0.002 Diploma 20.990 3 < 0.001 Aantal ontbrekende 40.369 1 < 0.001 - 0.513 0.081 0.599 0.511 – 0.701 elementen Algemene parodontale 11.716 3 0.008 conditie Botverlies rondom 13.329 2 0.001 buurtanden N = 592 Afhankelijke variable: behandelbeslissing (1: andere behandeling; 0: uitneembare partiële prothese) Nagelkerke R square: 0.767 Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.182

23

Hoofdstuk 3. Resultaten B SE df BI

Regressiecoëfficiënt Standarddeviatie Vrijheidsgraden Betrouwbaarheidsinterval

Tabel 5. Logistische regressie uitneembare prothese versus andere behandeling.

3.3.5

Factoren geassocieerd met de behandeling met klassiek brugwerk versus implantaat en kroon (vast)

De patiënt- en practicusgerelateerde factoren geassocieerd met het aanbevelen van klassiek brugwerk of implantaat en kroon als afhankelijke variabele, op basis van univariate analyse, worden weergegeven in het rechter deel van tabel 4. Wanneer werd geopteerd voor een vaste oplossing als tandvervanging, werd bij de jongere patiënt sneller tot een solitair implantaat overgegaan (p = 0.006). De invloed van medische factoren bleek niet significant bij de keuze tussen een implantaat of klassiek brugwerk. Bij verlies van een molaar in de onderkaak was het meer waarschijnlijk dat een implantaat werd gekozen, terwijl men vooral een brug plaatste bij tandverlies in het bovenfront (locatie van het geëxtraheerde element: p < 0.001). Bij patiënten die regelmatig op controle komen en bij deze die er een goede mondhygiëne op nahouden, was het meer waarschijnlijk dat het element vervangen werd door een solitair implantaat (p = 0.011 en p = 0.003, respectievelijk). De invloed van roken was net niet significant (p = 0.05), met meer rokers in de groep waar een brug als oplossing werd aangereikt. Klassiek brugwerk was minder aangewezen dan het solitair implantaat bij patiënten met een gezonde parodontale conditie en bij afwezigheid van botverlies rondom de naburige elementen. Omgekeerd werd bij matige tot zware parodontitis en bij matig botverlies vaker klassiek brugwerk als behandeloptie aangewend dan een solitair implantaat (algemene parodontale toestand: p = 0.024; botverankering buurtanden: p = 0.001). Hetzelfde geldt voor de vullingsgraad van de buurelementen (p < 0.001). Bij zwaar gevulde buurelementen was klassiek brugwerk vaker geïndiceerd dan het plaatsen van een solitair implantaat en omgekeerd.

24


Het solitaire implantaat werd vaker geselecteerd boven klassiek brugwerk door jongere en vrouwelijke tandartsen (p = 0.003 en p < 0.001 respectievelijk). Werkfrequentie was positief geassocieerd met het plaatsen van klassiek brugwerk (p = 0.006) en klinische ervaring met kroonen brugwerk op implantaten had een positieve invloed op het implantaat als voorkeursbehandeling (p = 0.003). Tabel 6 toont de resultaten na binaire logistische regressie. De model fit was goed (Nagelkerke R square: 0.359; Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.554). Na correctie voor andere factoren, waren locatie van het geëxtraheerde element, vullingsgraad van de buurelementen, geslacht van de tandarts en klinische ervaring met kroonen brugwerk op implantaten significant geassocieerd met de afhankelijke variabele. Bij zwaar gevulde buurelementen werd sneller overgegaan tot behandeling met klassiek brugwerk. Een implantaat werd vaker gekozen bij ongevulde buurelementen (p = 0.001). Er werd ook vaker een implantaat aangewend door vrouwen in vergelijking met mannen (odds ratio = 3.135; p = 0.007) en klinische ervaring met kroonen brugwerk op implantaten was eveneens positief geassocieerd met solitair implantaatbehandeling (p = 0.032). Logistische regressie Predictor

B

SD

Wald

df

p-waarde

Model < 0.001 Constante -22.347 28421.155 0.000 1 0.999 Locatie geëxtraheerd 17.591 5 0.004 element Buurtanden 13.641 2 0.001 vullingsgraad Geslacht tandarts* - 1.141 0.421 7.361 1 0.007 Kroon- en brugwerk op 8.772 3 0.032 implantaten N = 257 Afhankelijke variable: behandelbeslissing (1: implantaat; 0: klassiek brugwerk) Nagelkerke R square: 0.359 Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.554 B Regressiecoëfficiënt SD Standaarddeviatie df Vrijheidsgraden BI Betrouwbaarheid interval * Referentie categorie: ‘Vrouw’

Odds ratio

95% BI odds ratio

0.000

0.319

0.140 – 0.728

Tabel 6. Logistische regressie klassiek brugwerk versus implantaat.

25

Hoofdstuk 4. Discussie

Hoofdstuk 4

Discussie Voor zover uit opzoekingen kan afgeleid worden, is dit de eerste studie naar de factoren die geassocieerd worden met de aanbeveling van klassieke prothetische behandelopties na solitaire tandextractie door algemeen tandartsen in een private setting. Vierennegentig door aselectieve randomisatie gekozen tandartsen namen deel aan de studie. Zij vulden na uitvoering van elke solitaire tandextractie een vragenlijst in, gedurende een studieperiode van 8 weken. Uiteindelijk werd een totaal van 1180 solitaire extracties geregistreerd. Dit aantal lijkt vrij laag wanneer vergeleken met de studie van Al-Shammari et al. (2005). Daar werden 1367 solitaire elementen door 26 algemeen tandartsen in Koeweit geëxtraheerd gedurende een periode van slechts 4 weken. Deze ongelijkheid is door een aantal zaken te verklaren. Vooreerst werd deze studie uitgevoerd in een privaat kader, waar de patiënt betaalt per prestatie. De data bekomen in de studie van Al-Shammari en medewerkers, hadden echter betrekking op een publieke setting, waar patiënten vrij van betaling behandeld werden (16). Voornamelijk patiënten met een laag inkomen (in de huidige studie gemeten aan de hand van het behaalde diploma), zoeken hulp bij publieke diensten. In onze studie had slechts 27 % van de patiënten een laag opleidingsniveau. Het merendeel van de patiënten had bijgevolg een matige tot hoge socio-economische achtergrond. Ten tweede was in deze studie het aantal tandartsen die parttime werkten, relatief hoog (23.4 %), wat ongetwijfeld een belangrijke invloed heeft gehad op het aantal geregistreerde tandextracties. Tandartsen die voltijds werkten, extraheerden gemiddeld tweemaal zoveel elementen in vergelijking met halftijds werkende practici (gemiddeld 14 versus 7 extracties

26


per tandarts respectievelijk). Tenslotte maken tandartsen in België meer en meer gebruik van een systeem van doorverwijzing naar parodontologen en orale en maxillofaciale chirurgen voor tandextractie, waardoor het aantal extracties in de algemene praktijk daalt. Wanneer we de frequentiedistributie van de oorzaken van tandverlies bekijken, blijkt dat 48 % van de elementen geëxtraheerd werd omwille van cariës en endodontische complicaties. Parodontaal verval vormde voor 28 % van de elementen de reden tot extractie. Dertien en 2 % van de elementen gingen verloren na tandfractuur en om preprothetische redenen, respectievelijk. Deze data zijn relevant, aangezien tot nu toe nog geen gegevens werden verzameld over het aantal en de redenen tot tandextractie in België. Hoewel in deze studie enkel solitaire tandextracties geregistreerd werden, valt het op dat deze verdeling nagenoeg dezelfde distributie volgt wanneer vergeleken met bevindingen uit andere West-Europese landen, zoals in de inleiding uiteengezet (1, 2, 5, 9). Dit geldt eveneens voor de relatie tussen de locatie van het verwijderde element en de oorzaak van tandverlies. Voor 23 % van de geëxtraheerde elementen was tandvervanging onnodig. Dit bleek sterk afhankelijk van de locatie van het element. Meer dan 75 % van de verwijderde elementen waarvoor tandvervanging zinloos was, waren tweede of derde molaren. Hieruit blijkt dat er in het merendeel van deze gevallen geen noodzaak is tot behandelen, aangezien vervanging van deze elementen in geen of beperkte mate bijdraagt tot herstel van functie en esthetiek. In deze studie bleek tandvervanging noodzakelijk bij slechts de helft van de patiënten. Een partiële prothese werd meest frequent als behandeling aangewend (55 %), wat vergelijkbaar is met de studie van Al-Shammari et al. Uit de gegevens van onze studie blijkt dat klassiek brugwerk en het solitair implantaat minder frequent dan een prothese als behandeling toegepast werden, maar wel in vergelijkbare aantallen (23 % en 21 %, respectievelijk). In de studie van Al-Shammari en medewerkers, daarentegen, werd klassiek brugwerk vaker geadviseerd (36 %) en slechts 9 % van de geëxtraheerde elementen werd vervangen door een solitair implantaat met kroon. Deze discrepantie tussen de frequenties van beide studies, kan mogelijks verklaard worden door het verschil in studieopzet tussen de studie van Al-Shammari et al. en de huidige studie (publieke versus private sector, behandeling vrij van betaling versus betaling per prestatie, behandeladvies versus behandelbeslissing). Verder moet ook opgemerkt worden dat de studie van Al-Shammari et al. in 2005 plaatsvond. 27


Intussen stond de ontwikkeling van implantaten niet stil. Implantaten worden ook door tandartsen meer en meer geadviseerd, naarmate het klinische ervaringsniveau toeneemt. Ook is de interesse van de patiënt voor implantaatbehandeling de laatste jaren sterk toegenomen (23)

. Dit had ongetwijfeld een impact op het relatief hoge aantal geadviseerde implantaten.

Tenslotte werd aangetoond dat de ontwikkelde behandelroutine van een tandarts stabiel blijft over de tijd voor of net na het afstuderen, wat erop wijst dat de behandelfilosofie van een tandarts waarschijnlijk wordt beïnvloed door zijn/haar opleiding (24, 25). Ook hier moet men erop bedacht zijn dat de behandelfilosofie en de kennis omtrent de implantologie vermoedelijk verschillen tussen Koeweitse en Belgische tandartsen, wat resulteerde in het hoger aantal implantaten geplaatst door deze laatsten. Na univariate analyse van de behandelkeuze tussen klassiek brugwerk en het implantaat, bleken alle patiënt- en tandartsgerelateerde factoren significant, behalve geslacht van de patiënt, opleidingsniveau, medische factoren, reden tot tandextractie, aantal ontbrekende tanden, ervaring in conventioneel brugwerk en ervaring in implantaatchirurgie. Vooral deze twee laatste bevindingen weken af van onze verwachtingen, aangezien men zou aannemen dat tandartsen conventioneel brugwerk of implantaten sneller zouden aanbevelen, naarmate men meer ervaring heeft in één van deze disciplines respectievelijk. Anderzijds speelt de mogelijkheid tot doorverwijzing voor het plaatsen van implantaten hierbij een mogelijke rol. Ervaring in conventioneel brugwerk bleek niet significant, terwijl deze factor na univariate analyse wel significant was bij de keuze tussen een partiële prothese of een vaste oplossing. Dit is enigszins logisch, aangezien, eenmaal men opteert voor een vaste oplossing, ervaring in klassiek brugwerk geen rol meer speelt, maar ervaring in brugwerk op implantaten wel. Dit geeft namelijk de doorslag bij de keuze tussen een implantaat en kroon of klassiek brugwerk. Verder bleek ook de invloed van het opleidingsniveau van de patiënt niet significant bij de keuze tussen een mogelijke vaste oplossing. Dit lijkt evident, aangezien driedelig brugwerk en het solitair implantaat zich in dezelfde prijscategorie bevinden (26). Een opvallende vaststelling is dat bij de keuze voor klassiek brugwerk of implantaat met kroon, roken niet van invloed was. Er is namelijk onvertekende evidentie dat roken een negatieve impact heeft op implantaatsucces (27-29). Ook het aantal ontbrekende tanden was niet significant bij keuze tussen deze opties. Logischerwijze werd bij een groter aantal ontbrekende tanden significant sneller overgegaan

28


tot het plaatsen van een uitneembare prothese. De besluittrekkingen van deze univariate analyse moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, want deze is onderhevig aan confounding door variabelen of andere factoren. Logistische regressie toonde 4 variabelen aan die significant geassocieerd waren met behandeling met een uitneembare partiële prothese. Zo werd bij patiënten met een lager opleidingsniveau (en bijgevolg vermoedelijk een lager inkomen) sneller voor deze behandeloptie geopteerd. Dit is mogelijks gerelateerd aan de lagere kost van een uitneembare prothese in vergelijking met klassiek brugwerk of implantaten. De kost van implantaten was voor de patiënt ook een reden om geen implantaat te plaatsen in een eerdere studie (23), hoewel de kost van klassiek brugwerk en implantaten ongeveer in dezelfde lijn liggen (26), wat een verklarende factor kan zijn voor de impact van de kost op de keuze tussen een uitneembare of een vaste oplossing. Ook het aantal ontbrekende elementen had een significante impact, met meer prothesen die geplaatst werden naarmate meer elementen ontbraken. Dit staaft ook de stelling dat een uitneembare prothese slechts zal verkozen worden wanneer reeds meerdere elementen afwezig zijn (met mogelijks bijplaatsen van een element op een bestaande prothese) (4). Een slechte algemene parodontale toestand en verhoogd botverlies rondom de buurelementen, tenslotte, waren ook redenen om niet tot een vaste oplossing over te gaan. Deze vaststelling toont aan dat de tandartsen zich bewust zijn van de risico’s verbonden aan het plaatsen van klassiek brugwerk of implantaten bij parodontaal gecompromitteerde patiënten. Klassiek brugwerk vertoont meer complicaties en faling bij parodontaal gecompromitteerde elementen met een ongunstige klinische kroon-wortelverhouding. Ook heeft parodontitis een invloed op het succes van implantaten. Zo zijn patiënten met een parodontaal verleden meer vatbaar voor peri-implantitis, ook al krijgen ze intensieve parodontale nazorg (30). Dit verklaart waarom bij deze condities sneller tot een uitneembare prothese wordt overgegaan. Anderzijds is het van belang dat de parodontale situatie ook hier onder controle gehouden wordt. Zoniet, dan is een prothese eveneens geen ideale oplossing, omdat ze de parodontale situatie kan doen escaleren (31)

.

Na logistische regressie bleken 4 variabelen een significante invloed te hebben op de keuze tussen klassiek brugwerk of het solitair implantaat. Locatie van het verwijderd element was een van deze factoren. Het aandeel implantaten was groter in de posterieure mandibula, terwijl er in de anterieure maxilla meer frequent geopteerd

29


werd voor klassiek brugwerk. Hoewel de studie van Al-Shammari et al. (16) gelijkaardige bevindingen rapporteert, zijn er geen data bekend over hogere succespercentages voor implantaten in de posterieure mandibula. Vermoedelijk is er enige terughoudendheid van tandartsen tegenover het plaatsen van implantaten in de anterieure maxilla omwille van de (vermeende) esthetische risico’s (32). In zones met zwaar gevulde buurelementen werd vaker klassiek brugwerk als behandeloptie aangewend. Deze vaststelling is niet verwonderlijk, aangezien de vullingsgraad van de buurtanden een van de belangrijkste factoren is die in beschouwing wordt genomen bij de afweging tussen klassiek brugwerk of implantaatbehandeling (33). Toch werd nog 21 % van de implantaten geplaatst in situaties waarbij minstens één van de buurtanden zwaar gevuld was. Tot slot bleken 2 tandartsgerelateerde factoren geassocieerd met deze afhankelijke variabele. Zo werden meer implantaten geplaatst door vrouwen en door tandartsen met meer ervaring in kroonen brugwerk op implantaten. Dit laatste is vanzelfsprekend aangezien tandartsen die vertrouwd zijn met prothetiek op implantaten implantaatbehandeling vaker zullen aanbevelen. Toch bleek klinische ervaring in implantaatchirurgie, net zoals bij univariate analyse, ook hier niet significant, wat opnieuw kan verklaard worden doordat vele tandartsen gebruik maken van het systeem van doorverwijzing voor implantaatchirurgie. Verder moeten nog enige opmerkingen aangehaald worden in verband met het design van deze studie. De adhesiefbrug werd niet in de analyses opgenomen als mogelijke behandelbeslissing, aangezien deze slechts 1 % van alle gekozen behandelingen omvat. Dit maakt duidelijk dat deze oplossing minder vaak als definitieve, maar meer frequent als voorlopige voorziening wordt aangewend, zoals reeds werd vernoemd in de inleiding van deze thesis. Daarnaast werd, bij uitvoeren van de analyses, volgens een bepaald denkpatroon te werk gegaan. Deze studie had tot doel onderzoek te voeren naar de factoren van invloed bij de behandelbeslissing van algemeen tandartsen na solitair tandverlies. Bij uitvoeren van de toetsen, werden enkel deze casussen onderzocht waarbij besloten werd het solitair element te vervangen met behulp van een uitneembare prothese, klassiek brugwerk of een solitair implantaat met kroon. Wanneer de beslissing is gemaakt tot behandelen, is ervan uitgegaan dat tandarts en patiënt vooreerst voor de keuze staan tussen een vaste of een uitneembare oplossing. De factoren die meespelen in deze behandelbeslissing werden achtereenvolgens 30


onderzocht door middel van univariate analyse enerzijds en logistische regressie anderzijds, met als afhankelijke variabele de uitneembare partiële prothese versus een vaste behandeloptie (klassiek brugwerk en solitair implantaat). Voorts werden in een tweede stap de sturende elementen bij de keuze tussen klassiek brugwerk of een solitair implantaat via dezelfde tests aan een statistische analyse onderworpen. Deze studie is deel van een groter project, waar in een bijkomende studie (uitgevoerd door Stefanie Raes) de keuze voor het solitair implantaat naast alle andere behandelopties wordt vergeleken.

Na logistische regressie bleken relatief weinig onafhankelijke variabelen significant. Bij interpretatie van deze uitkomsten, moet rekening gehouden worden met de fit van het model. Hierbij wensen we te onderstrepen dat de model fit steeds behoorlijk was voor alle testen die werden toegepast in het kader van deze studie. Informatieverzameling is in het studiedesign zo nauwkeurig en onvertekend mogelijk verwezenlijkt. Toch dient enige aandacht besteed te worden aan de perceptie van het begrip ‘solitaire tandextractie’. Het is namelijk niet onmogelijk dat twee extracties gebeurden bij eenzelfde patiënt, maar dat deze in 2 verschillende kaken plaatsvonden (vb. bovenen onderkaak). Daarenboven moet ook rekening gehouden worden met verlies aan informatie. De deelnemende tandartsen werden tweewekelijks telefonisch gecontacteerd om het informatieverlies in te perken. Dit bleek van nut, aangezien duidelijk werd dat een aantal tandartsen bij telefonisch contact soms een aantal elementen vergeten waren te registreren. Door de tandartsen op frequente basis te contacteren, kan gesteld worden dat het aantal opgenomen solitaire tandextracties als volledig te beschouwen is. Tevens werd de vragenlijst zo kort, maar ook zo volledig mogelijk gehouden. Meerkeuzevragen houden het risico van onvolledigheid in. Toch werden de antwoorden zo eenvoudig en allesomvattend mogelijk geformuleerd om ruimte voor interpretatie en verlies aan informatie te minimaliseren. Het inkomen van de patiënt werd gescoord op basis van het behaalde diploma. Deze maatstaaf is niet steeds in correlatie met het inkomen. Het is exacter zich te baseren op het werkelijke 31


salaris van de patiënt, maar aangezien de delicaatheid van deze informatie het antwoordpercentage beslist zou doen slinken, werd dit hier niet nagevraagd. Als laatste, dient enige opmerking gemaakt te worden omtrent de vraag naar de gekozen behandeloptie. Hier wordt geïnformeerd naar de definitieve tandvervanging die wordt gekozen na overleg met de patiënt. In de studie van Al-Shammari et al., daarentegen, werd bevraagd naar het behandeladvies van de tandarts, zonder daarbij rekening te houden met de mening van de patiënt. Het zou nuttig zijn, wanneer deze studie opnieuw zou uitgevoerd worden, daarbij navraag te doen naar de werkelijk geplande oplossing en daarnaast ook naar de oplossing die de tandarts het meest aangewezen vindt. Zo kan de invloed van de patiënt op de behandelbeslissing eveneens geëvalueerd worden. Hoewel slechts één tandarts geen gegevens kwijt wilde over de frequentie van uitoefening van klassiek kroonen brugwerk en prothetiek op implantaten, bestaat toch een kans dat tandartsen niet rechtuit op deze vraag hebben geantwoord. Dit werd duidelijk wanneer het bij afloop van de studie soms nodig was deze informatie expliciet bij de tandartsen op te vragen.

Als besluit had deze thesis tot doel onderzoek te voeren naar de incidentie van en de factoren geassocieerd met de aanbeveling van klassieke prothetische behandelopties na singulier tandverlies door algemeen tandartsen in een privaat kader. Wanneer behandeling noodzakelijk bleek op het moment van extractie, werd in meer dan de helft van de gevallen een uitneembare prothese gekozen. Dit is een tamelijk hoog percentage, aangezien hier specifiek solitaire tandvervanging in beschouwing genomen wordt. Klassiek brugwerk en het solitair implantaat werden in ongeveer gelijke hoeveelheden aanprezen. Deze aantallen liggen lager dan de vooropgestelde verwachtingen, wetende dat een belangrijke stijging in de interesse van patiënten voor implantaatbehandeling werd beschreven (23), vooral bij patiënten met verlies van slechts één of twee elementen (34). Regressieanalyse toonde een belangrijke invloed van orale factoren op het beslissingsproces. Medische achtergrond van de patiënt bleek de behandelbeslissing in geen van beide studies te sturen. Diploma van de patiënt bleek enkel van betekenis bij de keuze voor een uitneembare prothese. Ervaring van de tandarts in prothetiek op implantaten was van belangrijke waarde bij de keuze voor solitaire implantaatbehandeling, in tegenstelling tot vaardigheid in implantaatchirurgie.

32

Bijlage A. Vragenlijst

Bijlage A Vragenlijst

Bijlage A. Vragenlijst STUDIE NAAR DE AANBEVELINGEN VAN PROTHETISCHE OPTIES NA SOLITAIR TANDVERLIES 1) Tandnummer van verwijderd element: ….. 2) Reden voor tandverlies: O (1) Cariës en gevolgen ervan (onmogelijk nog te restaureren, endodontische complicaties, peri-apicale complicaties) O (2) Parodontaal verval O (3) Tandfractuur O (4) Preprothetisch O (5) Impactie (Ga direct naar vraag 9) O (6) Orthodontisch (Ga direct naar vraag 9) O (7) Andere: …………………………. 3) Voor welke tandvervanging wordt gekozen na overleg met de patiënt?: O (1) Niet beslist / niet besproken O (2) Geen vervanging (orthodontisch sluiten indien van toepassing) O (3) Uitneembare prothese (kunstharsplaat of skeletprothese) O (4) Klassiek brugwerk (≥ driedelig) O (5) Adhesiefbrugwerk (Maryland, glasvezelversterkt etc.) O (6) Implantaat en kroon 4) Demografische gegevens van de patiënt: Geslacht: O (1) Man / O (2) Vrouw Leeftijd: ….. jaar 5) Hoogst behaalde diploma van de patiënt: O (1) Lager secundair onderwijs O (2) Hoger secundair onderwijs O (3) Hogeschool O (4) Universiteit 6) Meldt de patiënt zich minstens 1x per jaar aan bij u voor controle? O (1) Ja / O (2) Nee 7) Klinische factoren: Hoeveel tanden ontbraken reeds in de kaak vóór het uitvoeren van de extractie? ….. (Let op: vaste tandvervangingen zoals een implantaat en de pontic van een brug beschouwt men niet als ontbrekend. Het gaat hier enkel om de werkelijke diastemen uitgedrukt in aantal tanden, zonder de verstandskiezen)

Mondhygiëneniveau:

O (1) Goed

Algemene parodontale toestand: O (1) Gezond (= DPSI 0)

O (2) Gingivitis O (3) Matige parodontitis O (4) Zware parodontitis (= DPSI 1 – 2) (= DPSI 3- of 3+) (= DPSI 4)

Buurtand(en): vullingsgraad:

O (3) Slecht

O (1) Ongevuld O (2) Matig gevuld (< 50% van de tand)

Buurtand(en): verankering in het bot: O (1) Goed Roken:

O (2) Matig

O (2) Matig (< 50% botverlies)

O (1) Niet Roker (of beperkt tot < 10 sig./dag)

8) Medische factoren: Medisch gecompromitteerde patiënt: Hoge bloeddruk: Osteoporose: Diabetes: 9) Demografische gegevens van u als tandarts:

O (3) Zwaar gevuld (> 50% ) O (3) Slecht (> 50% botverlies) O (2) Roker (> 10 sig./dag)

O (1) Ja / O (2) Nee O (1) Ja / O (2) Nee O (1) Ja / O (2) Nee O (1) Ja / O (2) Nee Geslacht: O (1) Man / O (2) Vrouw Leeftijd: ….. jaar 10) Hoe vaak werkt u in de praktijk? O (1) full-time / O (2) part-time 11) Hoeveel patiënten behandelt u per WEEK met klassiek kroon –en brugwerk (ongeacht de grootte van het werk)? O (1) geen enkele patiënt, ik heb hier geen ervaring mee O (2) soms één patiënt per week O (3) 2 tot 5 patiënten per week O (4) meer dan 5 patiënten per week 12) Hoeveel patiënten behandelt u per MAAND met kroon –en brugwerk op implantaten (ongeacht grootte van het werk)? O (1) geen enkele patiënt, ik heb hier geen ervaring mee O (2) soms één patiënt per maand O (3) 2 tot 5 patiënten per maand O (4) meer dan 5 patiënten per maand 13) Plaatst u zelf implantaten in de praktijk? O (1) Ja / O (2) Nee Dank u voor uw medewerking!

Bijlage B. Informatiebrief voor de deelnemende tandartsen

Bijlage B Informatiebrief voor de deelnemende tandartsen


Titel van de studie: Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies.

prothetische

Doel van de studie: Deze studie richt zich specifiek tot de factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van alle mogelijke prothetische oplossingen door algemeen tandartsen nadat één enkele tand verloren ging om welke reden dan ook.

Beschrijving van de studie: Stad Gent en de Gentse agglomeratie telt ruim 200 tandartsen. Na raadpleging van een officiële lijst dat via het RIZIV werd verkregen, werden op willekeurige wijze 40 algemeen tandartsen geselecteerd en gecontacteerd door een student eerste master tandheelkunde. U bent hier één van. Wanneer u uw medewerking zou verlenen aan dit project, wordt aan u gevraagd om een standaard scoreformulier in te vullen telkens nadat u een singuliere tandextractie hebt uitgevoerd. Dit scoreformulier kan ingevuld worden nadat de patiënt het kabinet heeft verlaten en omvat een korte vragenlijst die hooguit enkele minuten in beslag neemt. De vragen hebben betrekking op het tandnummer, de reden voor extractie, de voorgestelde prothetische behandeling én mogelijke factoren die een invloed zouden kunnen spelen bij een behandelbeslissing.

Wat wordt verwacht van de tandarts? Wanneer de tandarts deelneemt aan de studie, wordt verwacht dat hij/zij alle singuliere extracties consequent scoort a.h.v. de geleverde scoreformulieren en wel gedurende een periode van 8 weken.

Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Deelname aan deze studie brengt voor u geen onmiddellijk voordeel met zich mee. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Als u de studie voortijdig verlaat, zal u worden gevraagd om de verantwoordelijke arts te contacteren: Dr. Jan Cosyn (09/3324018).


Procedures: Procedures: U wordt gevraagd om bij elke uitgevoerde singuliere tandextractie een scoreformulier in te vullen. De bedoeling is dat dit gebeurt nadat de patiënt het kabinet heeft verlaten. Weliswaar kruist u de juiste alternatieven aan die van toepassing zijn voor de tandextractie die u zonet uitvoerde. De scoreformulieren worden aangereikt door de verantwoordelijke student (Stefanie Raes of Stefanie De Meyer). Het is de bedoeling dat één van beide studenten wekelijks met u contact opneemt om te evalueren hoe alles verloopt. Aldus kunnen ook de scoreformulieren tijdig worden aangevuld.

Studieverloop: De studieperiode omvat 8 weken tijdens dewelke u alle singuliere extracties scoort. In totaal nemen 40 willekeurig geselecteerde tandartsen deel aan het onderzoek, hetgeen ons in staat stelt om een voldoende grote steekproef te realiseren.

Risico’s en voordelen: Deelname aan de studie impliceert geen risico’s, noch voor u, noch voor de patiënt.

Kosten: Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U.

Vergoeding: Er wordt geen vergoeding voorzien wanneer u deelneemt aan de studie.

Vertrouwelijkheid: In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw dossier om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de


betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.

Letsels ten gevolge van deelname aan de studie: Niettegenstaande geen risico’s verbonden zijn aan dit observationeel onderzoek, werd een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar.

Contactpersoon: Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Dr. Jan Cosyn (Tel. 09/3324017)

Bijlage C. Toestemmingsformulier

Bijlage C Toestemmingsformulier


Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel en de duur van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven. Men heeft mij ingelicht dat mijn persoonlijke gegevens worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medisch-wetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende arts, die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.

Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.


Naam van de vrijwilliger:

_________________________________________

Datum:

_________________________________________

Handtekening:

Ik bevestig dat ik de aard en het doel van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.

Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:

_________________________________________

Datum:

_________________________________________

Handtekening:

Bijlage D. Informatieformulier op te hangen in de wachtzaal

Bijlage D Informatieformulier op te hangen in de wachtzaal

Bijlage D. Informatieformulier op te hangen in de wachtzaal

Geachte patiënt, Uw tandarts werkt mee aan een studie georganiseerd door de Universiteit Gent omtrent prothetische behandelopties na verlies van een tand of kies. Hiertoe worden patiëntgegevens uit diverse privaatpraktijken verzameld. Wanneer u zich aanmeldt voor een tandextractie zal uw tandarts u aldus de toestemming vragen om gegevens van uw dossier vrij te geven aan de Universiteit. Behoudens uw geslacht, leeftijd en opleidingsniveau, gaat het hier enkel om zuiver tandheelkundige gegevens zoals de plaats waar de tand getrokken werd (bovenkaak, onderkaak, vooraan, achteraan), de reden voor extractie en de toestand waarin de tand zich bevond (gaatjes, vullingen, uitgroei). We wensen te benadrukken dat deze gegevens strikt vertrouwelijk zullen worden behandeld door de onderzoekers en danken u voor uw medewerking. Dr. Jan Cosyn, Universiteit Gent

Referentielijst

Referentielijst 1.

Agerholm D. Reasons for extraction by dental practitioners in England and Wales: a

comparison with 1986 and variations between regions. Journal of Dentistry 2001;29:237-41. 2.

McCaul LK, Jenkind WMM, Kay EJ. The reasons for the extraction of various tooth

types in Scotland: a 15-year follow up. Journal of Dentistry 2001;29:401-7. 3.

Angelillo IF, Nobile CG, Pavia M. Survey of reasons for extraction of permanent teeth

in Italy. Community Dentistry and Oral Epidemiology 1996 Oct;24(5):336-40. 4.

Cune M, Waas MV. Overwegingen bij solitaire tandvervanging. De keuze tussen de

verschillende behandelopties. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 1999;106:203-7. 5.

Reich E, Hiller KA. Reasons for tooth extraction in the western states of Germany.

Community Dentistry and Oral Epidemiology 1993 Dec;21(6):379-83. 6.

Chestnutt IG, Binnie VI, Taylor MM. Reasons for tooth extraction in Scotland.

Journal of Dentistry 2000 May;28(4):295-7. 7.

Hull PS, Worthington HV, Clerehugh V, Tsirba R, Davies RM, Clarkson JE. The

reasons for tooth extractions in adults and their validation. Journal of Dentistry 1997 MayJul;25(3-4):233-7. 8.

Trovik TA, Klock KS, Haugejorden O. Trends in reasons for tooth extractions in

Norway from 1968 to 1998. Acta Odontologica Scandinavica 2000 Apr;58(2):89-96. 9.

Richards W, Ameen J, Coll AM, Higgs G. Reasons for tooth extraction in four general

dental practices in South Wales. British Dental Journal 2005 Mar 12;198(5):275-8. 10.

Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic

review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clinical Oral Implants Research 2008 Feb;19(2):119-30. 11.

Van Assche N, van Steenberghe D, Guerrero ME, Hirsch E, Schutyser F, Quirynen M,

et al. Accuracy of implant placement based on pre-surgical planning of three-dimensional cone-beam images: a pilot study. Journal of Clinical Periodontology 2007 Sep;34(9):816-21. 12.

Kiekens RM, Kuijpers-Jagtman AM. [The single missing tooth. Treatment

possibilities from an orthodontic view point]. Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde 1999 May;106(5):169-73. 13.

Pjetursson BE, Bragger U, Lang NP, Zwahlen M. Comparison of survival and

iv

Referentielijst

complication rates of tooth-supported fixed dental prostheses (FDPs) and implant-supported FDPs and single crowns (SCs). Clinical Oral Implants Research 2007 Jun;18 Suppl 3:97-113. 14.

De Backer H, Van Maele G, De Moor N, Van den Berghe L. Single-tooth

replacement: is a 3-unit fixed partial denture still an option? A 20-year retrospective study. The International Journal of Prosthodontics 2006 Nov-Dec;19(6):567-73. 15.

Pjetursson BE, Tan WC, Tan K, Bragger U, Zwahlen M, Lang NP. A systematic

review of the survival and complication rates of resin-bonded bridges after an observation period of at least 5 years. Clinical Oral Implants Research 2008 Feb;19(2):131-41. 16.

Al-Shammari KF, Al-Ansari JM, Al-Khabbaz AK, Nociti FH, Jr., Wang HL. Factors

associated with implant recommendation for single-tooth replacement. Implant Dentistry 2005 Jun;14(2):201-8. 17.

Koele P, Hoogstraten J. Determinants of dentists' decisions to initiate dental implant

treatment: a judgment analysis. The Journal of Prosthetic Dentistry 1999 Apr;81(4):476-80. 18.

Heinikainen M, Vehkalahti M, Murtomaa H. Influence of patient characteristics on

Finnish dentists' decision-making in implant therapy. Implant dentistry 2002;11(3):301-7. 19.

Trovik TA, Klock KS, Haugejorden O. Predictors of Norwegian dentists' decisions to

recommend replacement of teeth at the time of extraction. Community Dental Health 2002 Mar;19(1):18-23. 20.

Trovik TA, Klock KS, Haugejorden O. Level and predictors of agreement between

patients and their dentists concerning need for replacement of teeth at the time of extraction. Acta Odontologica Scandinavica 2002 Jun;60(3):186-92. 21.

Kronström M, Palmqvist S, Söderfeldt B. Prosthodontic decision making among

general dentists in Sweden. II: The choice between Fixed and Removable Partial Dentures. The International Journal of Prosthodontics 1999;12(6):527-33. 22.

Kronström M, Palmqvist S, Söderfeldt B. Prosthodontic decision making among

general dentists in Sweden. III: THe choice between fixed partial dentures and single implants. The International Journal of Prosthodontics 2000;13:34-40. 23.

Narby B, Kronström M, Söderfeldt B, Palmqvist S. Changes in attitudes toward desire

for implant treatment: a longitudinal study of a middle-aged and older Swedish population. The International Journal of Prosthodontics 2008 Nov-Dec;21(6):481-5. 24.

Brennan DS, Spencer AJ. Longitudinal comparison of factors influencing choice of

dental treatment by private general practitioners. Australian Dental Journal 2006 Jun;51(2):117-23.

v

Referentielijst

25.

Cosyn J, De Bruyn H. Interclinician disparity in periodontal decision making: need for

consensus statements on surgical treatment. Journal of Periodontal Research 2007 Aug;42(4):311-7. 26.

Bragger U, Krenander P, Lang NP. Economic aspects of single-tooth replacement.

Clinical Oral Implants Research 2005 Jun;16(3):335-41. 27.

Hinode D, Tanabe S, Yokoyama M, Fujisawa K, Yamauchi E, Miyamoto Y. Influence

of smoking on osseointegrated implant failure: a meta-analysis. Clinical Oral Implants Research 2006 Aug;17(4):473-8. 28.

Klokkevold PR, Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes

of implant treatment? International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2007;22 Suppl:173-202. 29.

Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G. History of treated periodontitis and smoking as risks

for implant therapy. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2009;24 Suppl:39-68. 30.

De Boever AL, Quirynen M, Coucke W, Theuniers G, De Boever JA. Clinical and

radiographic study of implant treatment outcome in periodontally susceptible and nonsusceptible patients: a prospective long-term study. Clinical Oral Implants Research 2009 Dec;20(12):1341-50. 31.

do Amaral BA, Barreto AO, Gomes Seabra E, Roncalli AG, da Fonte Porto Carreiro

A, de Almeida EO. A clinical follow-up study of the periodontal conditions of RPD abutment and non-abutment teeth. Journal of Oral Rehabilitation 2010 Jul;37(7):545-52. 32.

Cardaropoli G, Lekholm U, Wennstrom JL. Tissue alterations at implant-supported

single-tooth replacements: a 1-year prospective clinical study. Clinical Oral Implants Research 2006 Apr;17(2):165-71. 33.

Salinas TJ, Block MS, Sadan A. Fixed partial denture or single-tooth implant

restoration? Statistical considerations for sequencing and treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004 Sep;62(9 Suppl 2):2-16. 34.

Palmqvist S, Soderfeldt B, Arnbjerg D. Subjective need for implant dentistry in a

Swedish population aged 45-69 years. Clinical Oral Implants Research 1991 Jul-Sep;2(3):99102.

vi

Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van klassieke prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies

Recommend Documents