FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van een solitair implantaat en kroon door algemeen tandartsen na singulier tandverlies
Stefanie RAES
Promotor: Prof. dr. Jan Cosyn
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van een solitair implantaat en kroon door algemeen tandartsen na singulier tandverlies
Stefanie RAES
Promotor: Prof. dr. Jan Cosyn
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.
Datum 22/04/11
22/04/11
(handtekening student(en))
(handtekening promotor)
(Naam student)
(Naam promotor)
Stefanie Raes
Prof. Dr. Jan Cosyn
Voorwoord Deze thesis is het resultaat van een wetenschappelijke studie naar de factoren die geassocieerd zijn met het aanbevelen van een solitair implantaat na solitaire extractie. Toen de mogelijke thesisonderwerpen gepubliceerd werden, koos ik voor dit onderwerp omdat ik op die manier een vuurdoop zou krijgen omtrent wetenschappelijk onderzoek en daar nauw in betrokken zou zijn. Een bedanking wil ik richten tot mijn persoonlijke omgeving die mij geholpen en gesteund heeft bij het maken van deze thesis. In het bijzonder mijn promotor, Prof. Dr. Jan Cosyn van de afdeling Parodontologie en Orale implantologie – faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de UGent, die mij daar heel goed in begeleid en gemotiveerd heeft en die mij heel wat heeft bijgebracht omtrent wetenschappelijke studies en artikels. Verder wens ik het ganse team van de afdeling Parodontologie en Orale Implantologie en Prof. Dr. Hugo De Bruyn te bedanken voor motivatie en tips om van start te gaan. Tevens wil ik mijn collega Stefanie De Meyer bedanken voor de samenwerking tijdens deze studie en de steun gedurende de afgelopen twee jaar. Een bedanking gaat ook uit naar Prof. Dr. Danny Coomans van de afdeling Biostatistiek – faculteit Geneeskunde en Farmacie van de V.U.B. die een grote hulp was bij het analyseren van de data. Verder een bedanking naar mijn familie voor hun steun en het tonen van hun interesse voor hetgeen ik mij in aan het verdiepen was. Tenslotte wens ik al de algemeen tandartsen te bedanken voor hun deelname waardoor het mogelijk was deze studie uit te voeren.
Inhoud 1
Abstract ..................................................................................................................... 1
1.1
Doelstelling................................................................................................................................................................ 1
1.2
Materiaal en methode .......................................................................................................................................... 1
1.3
Resultaten ................................................................................................................................................................. 1
1.4
Discussie en conclusie ........................................................................................................................................... 2
2
Inleiding ..................................................................................................................... 3
3
Doelstelling................................................................................................................. 8
4
Materiaal en methode ................................................................................................ 9
4.1
Algemeen tandartsen .............................................................................................................................................. 9
4.2
Patiënten en behandelmogelijkheden .............................................................................................................. 10
4.3
Factoren opgenomen in de analyse .................................................................................................................. 10
4.4
Statistische analyses.............................................................................................................................................. 11
5
Resultaten ................................................................................................................ 13
5.1
Algemeen tandartsen ............................................................................................................................................ 13
5.2
Patiënten en behandelmogelijkheden .............................................................................................................. 14
5.3
Factoren geassocieerd met singulier implantaat keuze. ............................................................................. 17
6
Discussie en conclusie ............................................................................................... 23
7
Referentielijst ........................................................................................................... 28
1 Abstract 1.1
Doelstelling
Het doel van deze studie was om te achterhalen wat de factoren zijn die worden geassocieerd met het aanbevelen van een solitair implantaat en kroon door algemeen tandartsen na singulier tandverlies.
1.2 Materiaal en methode Honderd algemeen tandartsen werkzaam in Gent en agglomeratie werden gevraagd mee te werken aan deze studie. De tandartsen werden ad random geselecteerd uit een lijst bekomen van het Riziv en werden gevraagd om gedurende 8 werkweken een formulier in te vullen bij elke singuliere extractie die ze uitvoerden in hun praktijk. Zowel patiënt- als tandartsgerelateerde informatie werd verzameld. De bekomen data werden met behulp van univariate testen en de logistische regressie geanalyseerd.
1.3 Resultaten Vierennegentig algemeen tandartsen (52 mannen en 42 vrouwen, tussen 24 en 68 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar) vervolledigden de studie. Daarbij werden 1180 solitaire elementen geëxtraheerd bij evenveel patiënten (50% mannen en 50% vrouwen, tussen 18 en 90 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 53 jaar). De belangrijkste redenen voor het verlies van tanden waren cariës (48%) en parodontale aandoeningen (28%). Op het moment van de tandextractie werd in de helft van de gevallen tandvervanging noodzakelijk geacht. In 55% van de gevallen werd een uitneembare partiële prothese gekozen. Voor het klassiek brugwerk en het solitair implantaat met kroon werd in gelijke mate gekozen, respectievelijk 23% en 21%. Hoewel op basis van de univariate analyse tussen de overgrote meerderheid van de patiënt- en tandartsgerelateerde factoren en de keuze voor een behandeling door middel van een implantaat een significante associatie bleek te bestaan, werd door middel van logistische regressie slechts 7 variabelen geïdentificeerd die significant waren. Deze waren de locatie van de geëxtraheerde tand, het aantal ontbrekende tanden, regelmaat tandartsbezoek, botverlies van de buurtanden, restauratiegraad van de buurtanden, het geslacht van de algemeen tandarts en de klinische ervaring met kroon- en brugwerk op implantaten.
1
1.4 Discussie en conclusie Als tandvervanging noodzakelijk werd geacht op het tijdstip van extractie werd het implantaat als behandeling slechts bij een vijfde van de patiënten gekozen. Het waren voornamelijk de orale factoren die een invloed hadden op de keuze van behandeling in tegenstelling tot de demografische en socio-economische factoren van de patiënt en de medische factoren. Bij algemeen tandartsen die veel klinische ervaring met brugwerk op implantaten hadden werd vaker gekozen voor het implantaat als behandeling. Het al of niet zelf plaatsen van implantaten in de eigen praktijk had echter geen invloed op de keuze voor implantaten als behandeling.
2
2 Inleiding Tandartsen streven naar het behoud van tanden, waar zowel functie en esthetiek centraal staan. In sommige gevallen echter is een tand niet te behouden of terminaal en is extractie aangewezen. Verschillende oorzaken liggen aan de oorsprong van dit verlies waarbij cariës en parodontaal verval de hoofdoorzaken zijn. Afhankelijk van regio tot regio gaat voor 20% tot 60% van de gevallen een tand verloren door cariës zoals in tabel 1, hieronder weergegeven, vermeld staat. Verlies door een parodontaal probleem is verantwoordelijk voor 16% tot 33% van de gevallen (1-8). Tot en met een bepaalde leeftijd is cariës de grootste oorzakelijke factor. Opmerkelijk is dat er nadien een shift optreedt waarbij niet langer cariës maar parodontitis het grootste aandeel opeist. De leeftijd waarop de shift zich voor doet is regionaal bepaald. In Duitsland, Schotland en Zwitserland doet deze zich voor op de leeftijd van 40 jaar, in Noorwegen en Italië op 45 jaar en tenslotte in Engeland en Wales wordt deze waargenomen op de leeftijd van 50 jaar (1-6). Andere minder frequent voorkomende oorzaken van tandverlies zijn: trauma, preprothetische of orthodontische voorbereiding, impactie, agenesie (2-4). Verdere informatie omtrent de verschillen tussen de geografische gebieden binnen West-Europa en het aandeel van elke reden binnen elk gebied kan teruggevonden worden in tabel 1.
3
Tabel 1. Vergelijkende studie van de redenen voor tandextractie binnen West-Europa Auteur Jaar Regio Duur studie # Tanden Redenen voor verlies Reich E., 1993 Duitsland 2 weken 1215 20,7% cariës Hiller K.A. (1) 27,3% paro 18,7% cariës + paro 14,7% 3e molaren 11,2% prothetisch 4,1% orthodontisch 0,4% trauma 2,9% andere Chestnutt I.G. et al. 1994 Schotland 1 week 917 51% cariës (4) 21% paro 11% orthodontisch 5,5% trauma 4% faling endo 7,5% vraag patiënt Hull P.S. et al. (5) 1995 UK 389 37,3% cariës 29,3% paro 5,7% 3e molaren 3,9% prothetisch 32,3% orthodontisch 11,8% trauma 3,6% vraag patiënt 6,2% andere Angelillo I.F. et al. 1996 Italië 2 weken 1056 34,3% cariës (3) 33,1% paro 12% impactie 5,3% prothetisch 7,2% orthodontisch 1,3% trauma 2,2% vraag patiënt Agerholm D. (2) 1997 Wales 4 weken 11148 48/45% cariës 27/30% paro 12/13% prothetisch 13/12% orthodontisch Trovik T.A. et al.(6) 1998 Noorwegen 2 weken 1495 40% cariës 24% paro 2% prothetisch 9% orthodontisch 1% trauma 14% andere McCaul L.K. et 1999 Schotland 1 week 2558 54,4% cariës al.(7) 16,7% paro 2,6% prothetisch 10% orthodontisch 10,3% andere Richards W. et al.(8) 2002 Zuid-Wales 1 maand 558 59% cariës 20,1% paro 4,6% impactie 1% prothetisch 5,5% orthodontisch 1,2% trauma 2,4% vraag patiënt 6,2% andere
4
We zien niet alleen een shift in de leeftijd, maar de reden voor extractie is ook afhankelijk van de tand zelf. Preprothetisch worden meestal hoektanden en snijtanden geëxtraheerd, om orthodontische redenen vooral premolaren (Italië, Engeland en Wales, Duitsland), snijtanden meestal omwille van parodontaal verval (3), eerste en tweede molaren hoofdzakelijk omwille van cariës (Italië, Engeland en Wales, Duitsland) en tenslotte worden derde molaren vooral geëxtraheerd omwille van impactie (Italië, Engeland en Wales, Duitsland) (1-3). Bij patiënten die onregelmatig op controle gingen bij hun tandarts werden meer extracties omwille van cariës vastgesteld dan bij regelmatige bezoekers. Bij regelmatige bezoekers kwam extractie omwille van orthodontische reden dan weer meer voor (3, 7). Wanneer data over een tijdspanne van 20 jaar worden geanalyseerd neemt men een daling van het aantal extracties omwille van cariës waar (3, 6). Dit is waarschijnlijk te wijten aan een hogere cariëspreventie en een betere mondhygiëne. Verder zien we dat in de loop der jaren het aantal extracties per tandarts en per patiënt is afgenomen (2). In andere artikels wordt gevonden dat in de afgelopen decennia naast een daling van de prevalentie van tandenloosheid een daling van de incidentie van tandverlies in Europa opgemerkt werd (9). Het feit dat de huidige bevolking langer de tanden behoudt doet vermoeden dat singulaire gevallen van extractie mogelijks meer voorkomen (2, 3).
Singulier tandverlies brengt heel wat problemen met zich mee. Wanneer het tandverlies zich in de posterieure zone voordoet treedt botverlies, kipping en migratie van de buurelementen op en verlies van afsteuning van de antagonist. Door dit laatste is secundaire eruptie van de antagonist mogelijk. Verdere gevolgen van de voorafgaande zijn verlies van kauwvermogen en plaqueretentie (10, 11). Bij verlies van tanden in de frontale zone staat naast de functie de esthetiek centraal. Aangezien we leven in een maatschappij waar het voorkomen, met name esthetiek, een belangrijke rol speelt, kan het verlies van een frontelement psycho-sociaal een zeer groot effect op de patiënt hebben (12, 13). Deze redenen zijn bepalend voor de patiënt om aan tandvervanging te doen.
Bij singulier tandverlies zijn verschillende behandelopties mogelijk. Zowel voor een uitneembare als een vaste constructie kan gekozen worden. Als uitneembare voorziening bestaat enerzijds de plaatprothese en anderzijds de frameprothese. De plaatprothese is vervaardigd uit kunsthars en is mucosaal afgesteund. Als nadelen treden voedselimpactie, plaqueretentie, marginale gingivitis en cariës op. Tevens is het kauwcomfort kleiner, ondervinden de antagonisten een grotere belasting en ontstaan parodontale problemen.
5
Voordelen zijn het goedkopere kostenplaatje en het non-invasieve karakter. Deze voorziening blijkt echter veelal een tijdelijke voorziening te zijn. Als tweede uitneembare optie bestaat de frameprothese die ofwel enkel parodontaal of parodontaal en mucosaal afgesteund wordt. Schade kan aangericht worden aan de restdentitie, het parodontium, de mucosa en het onderliggende alveolaire bot. Deze prothese is minder esthetisch en minder comfortabel dan een vaste restauratie (14, 15).
Wanneer geopteerd wordt voor een vaste voorziening bestaan er meerdere mogelijkheden. Als eerste bestaat de conventionele driedelige brug, waarbij het prepareren
van de
buurelementen grenzend aan het diasteem noodzakelijk is. Daarbij wordt heel wat tandmateriaal opgeofferd waardoor de tand verzwakt en kan er tevens een pulpatrauma optreden. Verder kunnen ook parodontale complicaties en gingivale recessies ontstaan. Ten opzichte van een uitneembare voorziening biedt de conventionele brug meer comfort en is tevens esthetischer (15-17). Een tweede optie ter vervanging van een singulier element is de zuuretsbrug waarbij er een minimale preparatie van de buurelementen uitgevoerd wordt, met name enkel ter hoogte van het linguaal vlak. Deze optie is ideaal voor weinig doorschijnende gave elementen. Contraindicaties doen zich voor wanneer het gebit diastemen vertoont en bij het bestaan van een slechte glazuurkwaliteit of korte klinische kronen. Deze optie is zeer goedkoop, tandbesparend met weinig tot geen risico voor het optreden van pulpatrauma. Anderzijds is het zeer techniekgevoelig en bestaat er een verhoogde kans op cariës en de noodzaak om frequent te vervangen (15, 18). Als laatste mogelijkheid bestaat het implantaat met singuliere kroon. Hierbij dienen geen buurelementen geprepareerd te worden. Deze optie is dan ook geïndiceerd bij volgroeide patiënten waarbij de buurelementen gaaf zijn en/of grote pulpakamers bevatten. Nadelen zijn o.a. het dure kostenplaatje, de noodzaak voor chirurgie en de aanwezigheid van voldoende bot (16-18). Slaagpercentages voor het klassiek brugwerk en een singulier implantaat met kroon zijn gelijklopend zowel na een observatieperiode van 5 en 10 jaar. Deze zijn respectievelijk 93,8% en 89,2% voor het klassiek brugwerk(19) en 94,5% en 89,4% voor het implantaat met kroon (20).
Volgens Jung en al. is de behandeling van een ontbrekend singulier element uitgegroeid tot een frequente en belangrijke indicatie in de huidige tandheelkunde (20). Daarbij speelt het implantaat een steeds belangrijker wordende rol. Het implantaat zou de meest geschikte optie
6
zijn voor singuliere tandvervanging zowel anterieur als posterieur. Het is verder een zeer voorspelbare optie met hoge slaagpercentages (21). Hypothetisch gezien en op basis van subjectieve factoren wenst 51% van 3000 ondervraagde Zweedse patiënten (45 – 69 jaar) bij verlies van 1 of 2 elementen een tandvervanging met behulp van een implantaat (22). Hieruit zou men verwachten dat bij het vervangen van een singulier element in de dagdagelijkse praktijk zeer frequent voor een implantaat wordt gekozen. Volgens Al-Shammari et al. is het aantal gegevens beschikbaar over hoe vaak deze optie wordt aanbevolen voor patiënten dan weer beperkt (21).
Naast de vraag hoe frequent het implantaat als optie van singuliere tandvervanging wordt gekozen zijn ook over de factoren die deze keuze beïnvloeden geen eenduidigheden te vinden in te literatuur. In een onderzoek bij 587 Noorse patiënten (16 - 92 jaar) waarbij 822 definitieve tanden werden getrokken waren de 2 voornaamste redenen, om tot tandvervanging over te gaan, de tandpositie en het aantal geëxtraheerde tanden. In deze studie is er weinig samenspraak tussen de practicus en de patiënt wat betreft de gekozen behandeloptie op het moment van de extractie. Verder is het een fictieve studie en handelt het niet enkel over solitaire tandvervangingen (23). Een studie met informatie over de incidentie, over de factoren geassocieerd met de implantaat aanbeveling voor singuliere tandvervanging werd uitgevoerd door Al-Shammari et al. Significante factoren in deze studie waren de jonge leeftijd, regelmatig bezoek aan de tandarts (waar een onderscheid werd gemaakt tussen ≤ 6 maandelijks en > 6 maandelijks) en een adequate orale hygiëne (waar een onderscheid werd gemaakt tussen ≤ 2/dag en > 2/dag). Als mogelijke
beïnvloedende
predictoren
ontbraken
enkele
orale
factoren,
enkele
clinicusgerelateerde factoren en het opleidingsniveau van de patiënt. Verder werd geen rekening gehouden met de patiënt en werd de beslissing enkel door de algemeen tandarts genomen. Ook vond de studie plaats in de publieke sector waar de behandelingen kosteloos uitgevoerd werden (24). Daardoor is een veralgemening naar de private sector moeilijk. Verder is een veralgemening naar onze samenleving mogelijks niet representatief aangezien de demografische factor daar een rol in kan spelen. Aangezien de bestaande literatuur over de singuliere tandvervanging onvolledig is dient verder onderzoek naar de factoren die geassocieerd worden met het aanbevelen van een solitair implantaat en kroon na singulier tandverlies gevoerd te worden. Deze studie werd regionaal (Regio Gent) uitgevoerd in de private sector, in een fee-for-service setting in samenspraak met de patiënt.
7
3 Doelstelling De toegenomen kennis en toepassing van implantaten maken het de algemeen tandarts niet gemakkelijk om tussen de verschillende mogelijke behandelopties te kiezen. Daarom is het interessant de factoren die geassocieerd worden met het aanbevelen van een solitair implantaat en kroon na singulier tandverlies te onderzoeken. Al-Shammari et al. deden in Koeweit een vergelijkbaar onderzoek naar de factoren geassocieerd met het aanbevelen van implantaten als „Single-Tooth Replacement‟ (24). Deze studie is echter niet representatief om de conclusies te veralgemenen naar onze samenleving. De demografische factor speelt hierin een rol. In dat onderzoek wordt ook de nadruk gelegd op de algemeen tandarts die een implantaat al dan niet aanbeveelt zonder samenspraak met de patiënt. Tevens vond het onderzoek plaats in een publieke sector waar de patiënt geen kosten hoefde te maken. Daarom is het interessant het onderzoek regionaal (Regio Gent) in de private sector te herhalen.
8
4 Materiaal en methode
4.1 Algemeen tandartsen Na goedkeuring van de studie door het Ethisch Comité van UZ Gent werd aan het Riziv (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering) via het „Aanvraagformulier tot het bekomen van persoonlijke gegevens van zorgverleners‟ een lijst van de algemeen tandartsen, van de Stad Gent en agglomeratie, aangevraagd. Deze bekomen lijst werd gerandomiseerd met het programma Excel, zodat de tandartsen op een willekeurige manier geselecteerd konden worden. Op deze manier werden 100 tandartsen gecontacteerd voor deelname aan de studie. Specialisten (orthodontisten, parodontologen, endodontisten, pedodontisten en prothetici) werden uitgesloten. De tandartsen werden telefonisch gecontacteerd om een eerste afspraak vast te leggen waarin informatie zou worden verschaft over de studie. Vanaf Januari 2010 werden deze tandartsen door twee tandheelkundestudenten van 1e master bezocht waarbij het doel van de studie werd uitgelegd en het nodige materiaal werd overhandigd (een formulier met uitleg over de studie voor de patiënt om in de wachtzaal op te hangen, een informatiebrief voor de tandarts met een toestemmingsformulier en 40 exemplaren van de vragenlijst in te vullen door de tandarts: zie bijlage 1, 2 en 3.) Door zowel de meewerkende algemeen tandarts en de student werd een informed consent formulier, waarin toestemming voor deelname aan de studie werd gegeven, ondertekend. Zonder dit ondertekend formulier kon niet worden verdergegaan met de deelname. De vrijwillig meewerkende algemeen tandarts werd gevraagd gedurende 8 werkweken, telkens er een patiënt zich in zijn/haar praktijk presenteerde waarbij een singuliere extractie zou worden uitgevoerd, de vragenlijst in te vullen. Dit gebeurde op de dag dat de extractie uitgevoerd werd. Op regelmatige basis (ongeveer om de 2 weken) werden de tandartsen telefonisch gecontacteerd om de vorderingen van het onderzoek op te volgen, eventuele problemen bij het invullen te verhelpen en de tandarts blijvend te motiveren. Aanvankelijk werd gestreefd naar 40 deelnemende tandartsen maar aangezien de verzamelde data een te kleine steekproef zou opleveren werd het aantal opgedreven tot 100 meewerkende tandartsen.
9
4.2 Patiënten en behandelmogelijkheden Data over singuliere extracties bij patiënten, die de meewerkende algemeen tandartsen consulteerden, werden door deze laatste gedurende 8 werkweken verzameld. De patiënt werd over deelname aan de studie geïnformeerd door een affiche die opging in de wachtzaal. Bij aanvang van de consultatie werd indien nodig door de tandarts nadere informatie verschaft en toestemming gevraagd aan de patiënt. Als exclusiecriteria werden volgende factoren gehanteerd: patiënten in de groei, jonger dan 18 jaar en multipele extracties werden niet opgenomen in de studie. Bij elke extractie diende gekozen te worden uit de volgende opties: (1) Niet beslist / niet besproken (2) Geen vervanging (orthodontisch sluiten indien van toepassing) (3) Uitneembare prothese (kunstharsplaat of skeletprothese) (4) Klassiek brugwerk (≥ driedelig) (5) Adhesiefbrugwerk (Maryland, glasvezelversterkt etc.) (6) Implantaat en kroon. Daarbij kon telkens slechts 1 mogelijkheid aangeduid worden. Deze beslissing werd niet enkel genomen gebaseerd op de aanbeveling van de algemeen tandarts maar in samenspraak met de patiënt en dat op het moment van de extractie zelf.
4.3 Factoren opgenomen in de analyse De vragenlijst werd opgesteld naar analogie van de studie van Al-Shammari (24). De vragenlijst werd aangepast en aangevuld met andere factoren waarvan wij vermoedden dat ze van belang zouden zijn. Om de keuze voor de verschillende variabelen, gebruikt in de vragenlijst te staven werd een verdere literatuurstudie uitgevoerd. De literatuur die hierbij werd gehanteerd werd opgezocht in de digitale database Pubmed. Om meer te weten te komen over de redenen voor tandextractie in België en de buurlanden werd de volgende zoekterm ingevoerd: „Reason tooth extraction Europe‟. Pubmed vond 42 resultaten waarvan, na het lezen van de titels en abstracten, de 8 meest relevante geselecteerd werden. Ter informatie voor de verschillende behandelopties na singulier tandverlies werd
de
volgende zoekterm ingegeven: “Single tooth replacement decision”, wat in Pubmed 19 resultaten opleverde en 14 artikels via de Mesh termen: Dental implants / Single Tooth / Contra-indications. Ook werd gezocht op „Related Articles‟ en enkele referenties van het artikel “Factors Associated with Implant recommendation for single-tooth replacement” werden gelezen.
10
Zowel patiënt- als clinicusgerelateerde factoren werden onderzocht naar hun invloed op de implantaatkeuze als singuliere vervanging na extractie. De patiëntgebonden informatie die werd verzameld bestond uit demografische factoren (leeftijd en geslacht), socio-economische factoren (hoogst behaalde diploma van de patiënt), medische factoren (medisch gecompromitteerde patiënt aan de hand van de ASA scores III en IV (American Society of Anesthesiologists), hoge bloeddruk, osteoporose en diabetes), klinische factoren (aantal reeds ontbrekende tanden in de tandenboog waar de extractie werd uitgevoerd, mondhygiëneniveau, algemene parodontale gezondheid aan de hand van het DPSI-scoresysteem, restauratiegraad en botondersteuning van de buurelementen (daarbij werd een gemiddelde genomen van de twee buurelementen en werd en onderscheid gemaakt tussen geen, minder of meer dan 50% verlies van kroonmateriaal en ondersteunend bot respectievelijk) en roken (waarbij een onderscheid werd gemaakt tussen meer of minder dan 10 sigaretten per dag) alsook de locatie van de geëxtraheerde tand, reden voor tandverlies, keuze voor tandvervanging en de controlefrequentie van de patiënt bij de tandarts (al of niet minstens 1 maal per jaar). De clinicusgerelateerde informatie bestond uit demografische factoren (leeftijd en geslacht), werklast (half- of voltijdse praktijkvoering) en de ervaring met zowel klassiek kroon- en brugwerk en kroon- en brugwerk op implantaten werd bevraagd waarbij respectievelijk de frequentie van de tandondersteunde vaste prothesen per week en de frequentie van de implantaatondersteunde prothesen per maand werden nagevraagd ongeacht de grootte van het werk. Tevens werd nagevraagd of de algemeen tandarts al dan niet zelf implantaten plaatst in de praktijk. Bij al deze factoren kon telkens slechts 1 mogelijkheid worden aangeduid. De verschillende mogelijkheden vindt men terug op het invulformulier ingesloten in bijlage 3.
4.4 Statistische analyses Beschrijvende statistiek werd uitgevoerd voor data verzameld over de algemeen tandartsen, de patiënten en de behandelopties. Ter beschrijving van de tandarts werden frequentietabellen (geslacht, werkfrequentie, klassiek kroon- en brugwerk, kroon- en brugwerk op implantaat en het zelf plaatsen van implantaten) en gemiddelden (leeftijd, aantal geëxtraheerde tanden) berekend. Eveneens voor de patiënt werden frequentietabellen (tandnummer, tandcategorie, reden tandverlies, behandeling, geslacht patiënt, diploma, controle, mondhygiëne, parodontale status, restauratiegraad buurtanden, botniveau buurtanden, roken, medisch gecompromitteerd,
11
hoge bloeddruk, osteoporose en diabetes) en gemiddelden (aantal ontbrekende tanden en leeftijd patiënt) bepaald. Mogelijke associaties tussen elke factor en de afhankelijke variabele (singulier implantaat ten opzichte van de andere behandelopties) werden onderzocht door middel van univariate analyse. Dit door middel van de Fisher‟s exact test en de Mann Whitney test voor respectievelijk de categorische en de continue variabelen. Om te corrigeren voor confounding bias werd de binaire logistische regressie test uitgevoerd. Om de significante predictoren voor de keuze van het singuliere implantaat te bepalen gebruikte men de “backward stepwise” methode. De kwaliteit van dit model werd bepaald door middel van de Nagelkerke R square test en de Hosmer and Lemeshow goodness-of-fit test. Het significantielevel werd vast gesteld op 0,05.
12
5 Resultaten 5.1 Algemeen tandartsen Van het Riziv (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering) werd in december 2009 de lijst met de 427 algemeen tandartsen werkende in Gent en agglomeratie verkregen. Via het programma Microsoft Excel 2007 werden de 100 meewerkende tandartsen at random geselecteerd. Van 94 tandartsen werden de data verzameld en 6 tandartsen hebben hun deelname aan de studie vroegtijdig stopgezet. Redenen voor het afzien van verdere medewerking waren o.a. gebrek aan tijd, het vergeten invullen van formulieren, geen extracties gedurende de periode van het lopende onderzoek, gezondheidsproblemen,… De gegevens van 52 mannelijke en 42 vrouwelijke tandartsen (respectievelijk 55,3% en 44,7 %) tussen 24 en 68 jaar oud met een gemiddelde leeftijd van 49 jaar werden verzameld. Tweeënzeventig tandartsen waren fulltime werkzaam in de praktijk en 22 halftime, respectievelijk 76,6% en 23,4%. Meer vrouwen werken parttime dan mannen, 14/44 ten opzichte van 8/52. Na het uitvoeren van de Fisher exact test met de variabelen „geslacht tandarts‟ en „werklast‟ bleek een associatie te bestaan die net niet significant is (p=0.052). Er bestond geen associatie tussen de werklast en de leeftijd van de tandarts. Een minderheid van de tandartsen (27/93) behandelt 2 of meer patiënten per week met klassiek kroon- en brugwerk. Eveneens plaatst slechts 27 van de 93 tandartsen 2 of meer prothesen per maand op implantaten, waardoor de frequentie nog lager is dan bij klassiek kroon- en brugwerk. De meerderheid van de algemeen tandartsen plaatst geen implantaten (87/94). Afhankelijk van de practicus werden 2 tot 40 tanden geëxtraheerd gedurende de periode van de studie (8 werkweken) met een gemiddelde van 13 per tandarts. Door de tandartsen die fulltime werken werd gemiddeld 14 tanden geëxtraheerd en door de tandartsen met een parttime praktijkvoering 7 tanden.
13
5.2 Patiënten en behandelmogelijkheden 1180 singuliere extracties werden uitgevoerd bij evenveel patiënten waarvan 46,3% mannelijk en 45,9% vrouwelijk waren. Bij 7,8% was het geslacht niet geweten. De leeftijd van de patiënten was gelegen tussen 18 en 90 jaar met een gemiddelde van 53 jaar. 27,2% van de patiënten vervolledigde het lager secundair onderwijs en 37,3% het hoger secundair onderwijs. 35,5% van de patiënten zijn hoog geschoold (25% hoge school en 10% universiteit). 26% van de patiënten rookt meer dan 10 sigaretten per dag. Twaalf % waren medisch gecompromitteerd en bij 18% werd een hoge bloeddruk vermeld. Het aantal osteoporose- en diabetespatiënten was respectievelijk 5,2% en 3,8 %.
Figuur 1 toont de procentuele verdeling van de geëxtraheerde tanden. De helft van de geëxtraheerde tanden waren molaren (boven- en ondermolaren, respectievelijk 26,4% en 23,7%) waarvan 10,9% wijsheidstanden. Verder werden voornamelijk boven- en onderpremolaren verwijderd (respectievelijk 17,3% en 10,6%). Dubbel zoveel frontelementen van de bovenkaak werden getrokken in vergelijking met de frontelementen van de onderkaak (respectievelijk 13,5% en 7,1%). 1,4% van de geëxtraheerde elementen waren melktanden.
Tandcategorie (n = 1175) molaar bovenkaak - 26,4% premolaar bovenkaak - 17,3% fronttand bovenkaak - 13,5% molaar onderkaak - 23,7% premolaar onderkaak - 10,6% fronttand onderkaak - 7,1% melktand - 1,4%
Figuur 1. Verdeling van de tandcategorieën van de geëxtraheerde tanden.
14
Een procentuele verdeling van de redenen voor tandverlies wordt getoond in figuur 2. Tandverlies werd hoofdzakelijk veroorzaakt door cariës en parodontitis, waarbij cariës voor 48 % van de extracties verantwoordelijk was en parodontitis voor 28,8 %. Andere redenen in dalende lijn van frequentie zijn breuk, prothetische, en orthodontische redenen, impactie en andere niet vernoemde redenen.
Reden voor tandverlies (n = 1145) cariës - 48% parodontitis - 28,4% breuk - 12,6% preprothetisch - 1,5% impactie - 0,9% orthodontisch - 6,6% andere - 2%
Figuur 2. Verdeling van de redenen van tandverlies.
Bij de helft van de patiënten werd geen behandelkeuze aangeduid. Dit was enerzijds omdat de beslissing nog niet genomen of besproken was (22,9%) of anderzijds er geen vervanging noodzakelijk geacht werd (22,7%) (zie figuur 3). Bij 592 patiënten werd wel voor een vervanging gekozen. In figuur 4 wordt de verdeling van die behandelkeuzes getoond indien wel voor een vervanging werd gekozen. Een grote helft van deze patiënten koos voor een uitneembare partiële prothese (55,24%). Een zuuretsbrug daarentegen werd slechts in 1,35% van de gevallen gekozen. Voor klassiek brugwerk of een singuliere kroon op implantaat werd bijna in gelijke mate geopteerd (respectievelijk 22,64% en 20,78 %).
15
Behandelkeuze (n = 1088) niet beslist, niet besproken - 22,9% geen - 22,7% uitneembare partiële prothese - 30,1% klassieke brug - 12,3% zuuretsbrug - 0,7% dentaal implantaat met kroon - 11,3%
Figuur 3. Verdeling van de verschillende behandelkeuzes.
Tandvervanging (n = 592) uitneembare partiële prothese - 55,24% klassieke brug - 22,64% zuuretsbrug - 1,35% dentaal implantaat met kroon - 20,78%
Figuur 4. Verdeling van de verschillende tandvervangingen.
16
5.3 Factoren geassocieerd met singulier implantaat keuze. In tabel 2 worden de patiënt- en clinicusgerelateerde factoren geassocieerd met de afhankelijke variabele, aangetoond door middel van univariate analyse, weergegeven. Significantie werd aangetoond voor de volgende variabelen: Leeftijd van de patiënt, opleiding van de patiënt, de medische factoren, de orale factoren, leeftijd en geslacht van de practicus en ervaring van de practicus met prothetisch werk op natuurlijke elementen of op implantaten. Er werd meer voor een implantaat geopteerd bij jonge en/of hoog geschoolde patiënten (p<0.001). Bij patiënten met een medische voorgeschiedenis zoals de medisch gecompromitteerde patiënt (p ≤ 0.002), de patiënt met hypertensie (p < 0.001), osteoporose (p < 0.001) of diabetes mellitus (p ≤ 0.039) is het minder waarschijnlijk dat voor een implantaat wordt gekozen. Tevens werden alle orale factoren significant geassocieerd met de afhankelijke variabele. Er werd meer gekozen voor een implantaat wanneer de geëxtraheerde tand een ondermolaar was en de reden voor verlies cariës (p<0.001). De singuliere implantaat behandeling werd tevens vaker geassocieerd met patiënten die regelmatig op controle bij de tandarts gaan (minstens 1 maal per jaar), een goede orale hygiëne hebben, niet roken (of minder dan 10 sigaretten per dag roken) en verder een compleet, parodontaal gezond gebit hadden met voldoende botondersteuning (p<0.001) en tevens weinig gerestaureerde buurelementen (p≤0.047). Bij patiënten met gerestaureerde buurtanden en parodontale problemen (zoals parodontitis als reden voor tandverlies, parodontitis als algemene parodontale toestand en botverlies) en patiënten die roken (meer dan 10 sigaretten per dag) is het meer waarschijnlijk dat voor een andere behandeloptie werd gekozen. Vaker werd door jongere en vrouwelijke tandartsen de keuze implantaat geselecteerd (p<0.001). Er bestond verder een positieve associatie tussen de implantaatkeuze en een grotere ervaring met conventioneel brugwerk (p = 0.001) en brugwerk op implantaten (p < 0.001). Wanneer de tandarts slechts soms conventioneel brugwerk of brugwerk op implantaten plaatst werd meest frequent voor een andere optie gekozen (respectievelijk 63% en 72 %). De werkbelasting en het feit of de tandartsen in de eigen praktijk implantaten plaatsten had geen invloed op de keuze voor kroon op implantaat als behandeling.
17
Tabel 2. Factoren geassocieerd met singulier implantaat Singulier
Andere
implantaat
behandelkeuze
p-waarde
Patiëntgerelateerde factoren Demografische en socio-economische factoren Leeftijd° (mean (SD)) (n = 583)
45 (13)
59 (14)
< 0.001
Geslacht* (n = 584)
121
463
0.839
Mannelijk
59 (49%)
231 (50%)
Vrouwelijk
62 (51%)
232 (50%)
117
449
Lager onderwijs
5 (4%)
138 (31%)
Middelbaar onderwijs
38 (32%)
168 (27%)
Hoge school
43 (37%)
108 (24%)
Universitair onderwijs
31 (26%)
35 (8%)
114
440
Ja
5 (4%)
66 (15%)
Neen
109 (96%)
374 (85%)
110
432
Ja
7 (6%)
96 (22%)
Neen
103 (94%)
336 (78%)
110
421
Ja
0 (0%)
35 (8%)
Neen
110 (100%)
386 (92%)
111
420
Ja
1 (1%)
23 (5%)
Neen
110 (99%)
397 (95%)
121
467
Molaar bovenkaak
21 (17%)
79 (17%)
Premolaar bovenkaak
27 (22%)
85 (18%)
Incisief/hoektand bovenkaak
19 (16%)
134 (29%)
Opleiding* (n = 566)
< 0.001
Medische factoren Medisch gecompromitteerd* (n = 554)
Hypertensie* (n = 542)
Osteoporose* (n = 531)
Diabetes mellitus* (n = 531)
0.002
< 0.001
< 0.001
0.039
Orale factoren Locatie geëxtraheerde tand* (n = 588)
18
< 0.001
Molaar onderkaak
37 (31%)
46 (10%)
Premolaar onderkaak
14 (12%)
58 (12%)
Incisief/hoektand onderkaak
2 (2%)
64 (14%)
Melktand
1 (< 1%)
1 (< 1%)
122
441
Cariës
69 (57%)
168 (38%)
Parodontitis
11 (9%)
177 (40%)
Breuk
32 (26%)
76 (17%)
Preprothetisch
3 (2%)
14 (3%)
Andere
7 (6%)
6 (1%)
Reden voor tandverlies* (n = 563)
# Ontbrekende elementen° (mean (SD)) 2 (2)
< 0.001
5 (4)
< 0.001
119
448
< 0.001
Ja
103 (87%)
252 (56%)
Neen
16 (13%)
196 (44%)
123
465
Slecht
1 (< 1%)
94 (20%)
Matig
34 (28%)
234 (50%)
Goed
88 (72%)
137 (29%)
120
460
Ja
12 (10%)
120 (26%)
Neen
108 (90%)
340 (74%)
(n = 515) Regelmaat tandartsbezoek
Orale hygiëne* (n = 588)
Roken* (n = 580)
Algemene parodontale conditie* (n = 122
462
< 0.001
< 0.001
< 0.001
584) Zware parodontitis
2 (2%)
81 (18%)
Matige parodontitis
11 (9%)
153 (33%)
Gingivitis
37 (30%)
125 (27%)
Gezond
72 (59%)
103 (22%)
122
438
Vergevorderd botverlies
0 (0%)
76 (17%)
Matig botverlies
17 (14%)
211 (48%)
Geen botverlies
105 (86%)
151 (34%)
123
433
Botverlies buurtanden* (n = 560)
Restauratiegraad buurtanden* (n = 556)
19
< 0.001
0.047
Grote restauratie
26 (21%)
132 (30%)
Kleine restauratie
60 (49%)
209 (48%)
Geen restauratie
37 (30%)
92 (21%)
Leeftijd° (mean (SD)) (n = 592)
46 (10)
50 (9)
< 0.001
Geslacht* (n = 592)
123
469
< 0.001
Mannelijk
56 (46%)
311 (66%)
Vrouwelijk
67 (54%)
158 (34%)
123
469
Parttime praktijk
21 (17%)
55 (12%)
Fulltime praktijk
102 (83%)
414 (88%)
Clinicusgerelateerde factoren
Werkbelasting* (n = 592)
Vaste
prothese
op
natuurlijke 123
460
0.130
0.001
elementen* (n = 583) Nooit
10 (8%)
9 (2%)
Soms
59 (48%)
291 (63%)
2 tot 5 patiënten per week
51 (41%)
145 (32%)
Meer dan 5 patiënten per week
3 (2%)
15 (3%)
Vaste prothese op implantaten* (n = 123
460
< 0.001
583) Nooit
10 (8%)
18 (4%)
Soms
59 (48%)
331 (72%)
2 tot 5 patiënten per maand
49 (40%)
100 (22%)
Meer dan 5 patiënten per maand
5 (4%)
11 (2%)
123
469
Plaatsen implantaat* (n = 592) Ja Neen
8
(7%)
115 (93%)
* Fisher‟s exact test; ° Mann-Whitney test
20
20 (4%) 449 (96%)
0.338
In tabel 3 worden de resultaten van de logistische regressie test weergegeven. Om deze data te mogen interpreteren diende eerst gekeken te worden of het model dat we geschat hebben goed bij de data paste. Dit werd gedaan door het berekenen van een pseudo R² maat, namelijk de Nagelkerke R square en het uitvoeren van de Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit test. De bekomen waarden waren respectievelijk 0.476 en p = 0.523. Hoe hoger de Nagelkerke R square is hoe beter het model past. De Hosmer & Lemeshow geeft aan of de geobserveerde frequenties significant verschillen van de (op basis van het model) voorspelde frequenties. Een niet-significante p-waarde werd gevonden wat aantoont dat de geobserveerde waarden niet significant verschillen van de voorspelde frequenties. Hierdoor mogen we concluderen dat het model goed bij de data past. De locatie van de geëxtraheerde tand, het aantal ontbrekende tanden, de regelmaat van controle bij de tandarts, het botverlies van de buurelementen, de restauratiegraad van de buurelementen, het geslacht van de arts en de klinische ervaring met implantaatvoorzieningen werden elk significant geassocieerd met de afhankelijke variabele na controle voor andere factoren/covariaten. Bij posterieure elementen in de onderkaak is de waarschijnlijkheid significant hoger dan anterieure elementen dat er voor implantaten geopteerd wordt. Er bestaat een odds ratio van 15.294 (p = 0.022). Hoe hoger het aantal ontbrekende elementen hoe kleiner de waarschijnlijkheid voor de implantaatkeuze was (odds ratio = 0.812, p = 0.006). De waarschijnlijkheid dat gekozen werd voor een singulier implantaat behandeling was significant hoger bij patiënten die regelmatige op controle gingen bij hun tandarts dan de patiënten die op onregelmatige tijdstippen hun tandarts bezochten. Daarbij werd een odds ratio van 2.375 gevonden (p = 0.038). Voor zowel patiënten met veel botverlies ter hoogte van de buurelementen als sterk gerestaureerde buurelementen was het minder waarschijnlijk dat een implantaat gekozen werd als behandeloptie (respectievelijk p = 0.016 en p = 0.014). Mannelijke tandartsen kiezen minder waarschijnlijk voor het implantaat ten opzichte van vrouwelijke met een odds ratio van 0.455 (p = 0.028). Verder was de ervaring van de tandarts met brugwerk op implantaten significant voor de keuze. Hoe meer ervaring deze had hoe meer waarschijnlijk er voor het singulier implantaat gekozen werd (p = 0.030).
21
Tabel 3. Logistische regressie Predictor
B
SE
Wald
df pvalue
Model
Odds
95% CI odds
ratio
ratio
< 0.001
Constante
0.353
1
0.552
Locatie
14.34
5
0.014
geëxtraheerde tand
3
#
-0.820
Ontbrekende -0.208
1.381
0.440
0.076
7.449
1
0.006
0.812
0.699 – 0.943
0.417
4.310
1
0.038
2.375
1.050 – 5.375
8.265
2
0.016
8.594
2
0.014
4.800
1
0.028
0.455
0.225 – 0.920
8.928
3
0.030
elementen Regelmaat
0.865
tandartsbezoek Botverlies buurtanden Restauratiegraad buurtanden Geslacht tandarts*
-0.788
0.360
Vaste prothese op implantaten
Afhankelijke variabele: behandeloptie (1: solitair implantaat; 0: andere behandeling) Nagelkerke R square: 0.476 Hosmer & Lemeshow goodness-of-fit: p = 0.523 B
Regression coefficient
SE
Standard error
df
Degrees of freedom
CI
Confidence interval
*
Reference categorie: „Female‟
22
6 Discussie en conclusie Volgens onze bevindingen is dit de eerste studie die handelt over de incidentie van en over de factoren die geassocieerd zijn met het solitair implantaat als behandelingkeuze na het extraheren van tanden door algemeen tandartsen in een privé, fee-for-service-instelling waarbij de patiënt mee beslist in de te selecteren keuze. Vierennegentig willekeurig geselecteerde algemeen tandartsen namen deel aan deze studie en vulden een studie formulier in voor elke solitaire extractie die ze in een periode van 8 werkweken hadden uitgevoerd. In totaal werden zo 1180 tanden verwijderd wat vrij laag lijkt in vergelijking met een studie uitgevoerd door Al-Shammari en collega‟s in het jaar 2005. In die laatste studie werden 1370 elementen geëxtraheerd door algemeen tandartsen in 26 verschillende centra in Kuweit gedurende een periode van 4 weken (24). Meerdere redenen liggen mogelijks aan de oorsprong van dit verschil. Ten eerste werd onze studie uitgevoerd in een privé, fee-forservice setting terwijl de studie door Al-Shammari en collega‟s plaatsvond in publieke centra waar patiënten gratis werden behandeld (24). Vooral patiënten met een lage sociaaleconomische status zoeken hulp in openbare diensten. Daar is het extraheren van tanden tevens een meer frequente behandeling strategie dan in de privé praktijken (25). In onze studie had 27% van de patiënten een laag opleidingsniveau. Dit wijst op een gemiddelde of hoge sociaal-economische achtergrond voor de overgrote meerderheid van de patiënten waarbij data is verzameld voor onze studie. Ten tweede hadden in onze studie 22 van 94 deelnemende algemeen tandartsen een parttime praktijk. Dit had een aanzienlijk effect op het aantal extracties. Bij fulltime werkende algemeen tandartsen werden tweemaal zoveel tanden geëxtraheerd dan door tandartsen in een parttime praktijk. Ten derde is er een tendens in België dat er meer en meer wordt doorverwezen voor extractie naar parodontologen en maxillofaciale chirurgen, waardoor we mogelijks een relatief laag aantal extracties zien in de algemene tandartspraktijk. Ten slotte kunnen we het aantal extracties per tandarts per week niet vergelijken met deze uit de studie van Al-Shammari en collega‟s aangezien het daar werd uitgevoerd in 26 tandheelkundige
centra, wat niet noodzakelijk impliceert dat de
extracties werden uitgevoerd door slechts 1 tandarts per centrum (24). Meerdere tandartsen per centra zou het gemiddeld aantal tandextracties mogelijks aanzienlijk doen dalen. Bij het bekijken van de resultaten van het onderzoek naar de redenen voor het verlies van tanden bleek dat de overgrote meerderheid, namelijk 48%, werd geëxtraheerd ten gevolge van cariës, endodontische of peri-apicale complicaties. Achtentwintig % van de tanden
23
werden verwijderd omwille van parodontitis. Wortelbreuk en orthodontische redenen waren goed voor respectievelijk 13% en 7% van alle extracties. Deze gegevens zijn interessant aangezien er tot op heden geen informatie over het aantal en de redenen voor tandextractie in België bestaan. Hoewel onze steekproef
slechts betrekking heeft op solitaire extracties
komen de verkregen resultaten voor de redenen voor het verlies van tanden heel goed overeen met wat is beschreven voor andere West-Europese landen (1, 2, 7, 8). In Noorwegen werd door Trovik en collega‟s een onderzoek uitgevoerd waarbij 1500 algemeen tandartsen werden aangesproken. Door 67% daarvan werd meegewerkt aan het onderzoek en bij deze tandartsen werd de enquête door 75% van de patiënten ingevuld. Uit deze enquête bleek dat in 41% van de gevallen geen vervanging door de tandartsen werd aanbevolen (23). Door 53% van de patiënten werd geen vervanging noodzakelijk geacht. Factoren die hierin een belangrijke rol speelden waren het tandtype, de tandnummer en het ongeloof dat tanden lange tijd behouden kunnen worden (26). In onze studie was tandvervanging niet nodig in ongeveer een kwart (23%) van de patiënten, wat een aanzienlijk kleiner aantal is. Deze ongelijkheid toont dat de aanbevelingen voor behandelingen en wat patiënten ervaren als nodig voor vervanging niet noodzakelijk overeenkomen met wat als werkelijke behandeling wordt gekozen. Interessant is dat in onze studie de tandlocatie een aanzienlijke impact had op de noodzaak van vervanging. In 22, 89% werd het niet besproken of kon men niet beslissen. Dat 77% van de tanden waar voor geen vervanging werd geopteerd tweede of derde molaren zijn is vrij logisch aangezien deze niet bijdragen aan esthetiek en hun aanwezigheid functioneel niet van vitaal belang zijn. In deze studie werd in slecht de helft van de gevallen een tandvervanging noodzakelijk geacht en een uitneembare prothese werd meestal gekozen als keuze (55%). Dit is in overeenstemming met de resultaten gevonden in het onderzoek van Al-Shammari en collega‟s naar de aanbeveling van een behandelkeuzes na singuliere extractie door algemeen tandartsen (24). Onze gegevens laten zien dat het klassiek brugwerk met een kleine voorkeur en behandeling door middel van een solitair implantaat met kroon met heel vergelijkbare frequentie (respectievelijk 23% en 21%) werden gekozen. Dit in tegenstelling met de studie uitgevoerd door Al-Shammari en collega‟s, waar bij 36% van de patiënten voor klassiek brugwerk werd gekozen en in slechts 9% voor een solitair implantaat met kroon werd geadviseerd (24). Bovenvermelde verschillen tussen de laatste studie en de huidige (publieke sector versus privé, gratis versus fee-for-service-instelling, de behandeling aanbeveling versus behandeling keuze in samenspraak met de patiënt) kunnen verklaren waarom er verschillen waarneembaar zijn in de frequenties van de behandelopties. Er moet echter rekening mee worden gehouden
24
dat de resultaten van Al-Shammari uit 2005 dateren (24). Onderzoek uitgevoerd door Narby en collega‟s toonde aan dat er tussen 1989 en 1999 een aanzienlijke toename is in de belangstelling van de patiënten voor implantaten (27). Deze behoefte van de patiënt voor implantaten weerspiegeld zich in de behandelkeuze. Brennan en Spencer toonden aan dat in een periode van 20 jaar een evolutie van de uitgevoerde behandelingen plaats vond. Er wordt meer aandacht besteed aan diagnose, preventie en het behoud van natuurlijke elementen (28). Ook zijn de manieren van praktijkvoering en keuzes maken, die stabiel zijn sinds kort na het afstuderen, beïnvloed door de opleiding (29). Als zodanig, kunnen mogelijke verschillen in de kennis van en de houding ten opzichte van het implantaat als behandeling tussen Koeweit en de Belgische algemeen tandartsen hebben geleid tot een hoger percentage klassiek brugwerk en lager percentage implantaten bij deze eerste. Univariate
analyses
toonden
significante
associaties
aan
van
alle
patiënt-
en
tandartsgerelateerde factoren met de keuze solitair implantaat als behandeling met uitzondering van de volgende variabelen: geslacht van de patiënt, werkbelasting en het zelf plaatsen van implantaten. Vooral de afwezigheid van een significante associatie tussen deze laatste en het kiezen voor implantaten is onverwacht. Dit aangezien verwacht werd dat er meer voor implantaten zou worden gekozen door tandartsen die zelf implantaten plaatsen in tegenstelling tot tandartsen die voor de implantaatplaatsing doorverwijzen. De univariate analyse corrigeert niet voor confoundig bias. Deze analyse dient dus met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden. In de logistische regressie test werden 7 variabelen geïdentificeerd die significant geassocieerd werden met een behandeling met implantaten. De locatie van de geëxtraheerde tand was een van deze factoren. De waarschijnlijkheid dat gekozen werd voor een behandeling met implantaten was significant hoger in de posterieure delen van de onderkaak ten opzichte van het anterieure delen. Hoewel Al-Shammari et al. een soortgelijke trend vond, zijn er geen gegevens die de hogere slaagkansen van het implantaat aantonen voor de posterieure delen van de onderkaak (24). Een behandeling met implantaten is het meest delicaat in de anterieure delen van de onderkaak. Dit is zo aangezien daar een hogere esthetische eis wordt gesteld en er implantaten met een dunnere diameter nodig zijn. De hierboven aangehaalde feiten zijn waarschijnlijk de meest logische verklaring voor de trend die in onze studie werd waargenomen, namelijk dat er meer voor implantaten wordt gekozen in de posterieure delen van de onderkaak. Een sterk negatieve associatie werd aangetoond tussen het aantal ontbrekende tanden in de tandenboog waar de tand werd geëxtraheerd en het implantaat als behandeling. Dit is in lijn met de gegevens uit de studie uitgevoerd door
25
Palmqvist et al. (22). Daar werd de subjectieve behoefte voor de behandeling met implantaten in de Zweedse bevolking onderzocht: patiënten die 1 of 2 tanden zouden verliezen hadden een hogere subjectieve behoefte aan een behandeling met implantaten ten opzichte van volledig tandenloze patiënten die een lage subjectieve behoefte voor deze behandeling hadden. De kostprijs van deze behandeling had hierbij een belangrijke impact aangezien deze gerelateerd is aan het aantal benodigde implantaten. Ook in een andere studie, van Narby en collega‟s, was de kostprijs een belangrijke reden om de behandeling met implantaten te weigeren (27). Regelmatig onderhoud door de tandarts werd positief geassocieerd met de keuze voor behandeling met implantaten, wat ook werd aangetoond in de studie van Al-Shammari et al. (24). Dit is logisch, aangezien de levensduur van implantaten wordt beïnvloed door regelmatig professioneel onderhoud (30). Verlies van parodontale steun in termen van botverlies ter hoogte van de buurtanden werd negatief geassocieerd met het solitair implantaat als behandeling. Ook Heinikainen et al. en Al-Shammari et al. beschreven minder implantaat aanbeveling door tandartsen bij parodontale patiënten (24, 31). Deze bevindingen tonen aan dat tandartsen zich bewust zijn van de mogelijke risico's bij het plaatsen van implantaten bij deze patiënten. Vooral personen die lijden aan agressieve parodontitis kunnen een laag slaagpercentage hebben op de lange termijn in vergelijking met parodontaal gezonde controle patiënten, zelfs na een grondige parodontale behandeling en intensieve ondersteunende zorg (32). De restauratiegraad van de buurtanden werd ook negatief geassocieerd met een behandeling met implantaten, wat logisch is aangezien dit als een van de belangrijkste factoren wordt beschouwd bij de keuze tussen klassiek brugwerk op natuurlijke elementen en de
behandeling met
implantaten
(33).
Ten
slotte
bestond
associatie
tussen
2
tandartsgerelateerde factoren en de afhankelijke variabele. Het solitair implantaat als behandeling werd vaker door vrouwelijke tandartsen en tandartsen met veel klinische ervaring met implantaatvoorzieningen gekozen. Het is zoals verwacht, dat tandartsen waarbij bijna dagdagelijks met restauraties op implantaten wordt gewerkt vaker voor deze behandeling kiezen dan diegenen die daar minder vertrouwd mee zijn. Het zelf plaatsen van implantaten in de eigen praktijk werd echter niet significant geassocieerd met de keuze voor de implantaat behandeling. Nadat door het uitvoeren van de logistische regressie test gecorrigeerd werd voor confounding bias bleek voor de variabelen met betrekking tot de patiënten: opleiding, de verschillende medische factoren en roken, niet langer significant werden geassocieerd met het solitair implantaat als behandeling. Hieruit bleek dat de socio-economische achtergrond van de patiënt blijkbaar niet bepalend was voor de keuze voor een implantaat. Waarschijnlijk is dit
26
omdat de meeste patiënten zich kunnen veroorloven een implantaat te betalen. Ook wordt bij patiënten vanaf 70 jaar voor 2 implantaten bij een prothese in de onderkaak van minimum 1 jaar oud terugbetaling door het Riziv voorzien. Het is echter denkbaar dat de sociaaleconomische aspecten des te belangrijker kunnen worden wanneer meerdere tanden moeten worden vervangen aangezien het kostenplaatje dan oploopt. Er bestaat weinig bewijs dat systemische aandoeningen een significant effect zouden hebben op het succes van een implantaatbehandeling (34). Verder lijken uit een gering aantal studies ook diabetes mellitus, osteoporose en hypertensie geen contra-indicatie te zijn voor het plaatsen van implantaten (35-37). Gezien deze bevindingen, zijn onze resultaten met betrekking tot de medische factoren niet verrassend. Aan de andere kant is er voldoende bewijs dat roken een schadelijk effect heeft op implantaat succes (31). Hoewel uit de univariate analyse bleek dat significant meer door niet-rokers (90%) dan rokers (10%) voor implantaten werd gekozen, werd deze associatie in de logistische regressie test niet bevestigd. Tot slot, het doel van dit onderzoek was om de incidentie van en de factoren die geassocieerd waren met het solitair implantaat als behandeling na het extraheren van 1 tand door de algemeen tandarts aan te tonen in een studie uitgevoerd in de privé en fee-for-service-setting. Wanneer tandvervanging noodzakelijk werd geacht op het tijdstip van de extractie werd bij slechts een vijfde van de patiënten voor een implantaat gekozen. Dit is een verrassende waarneming aangezien er bij de patiënten een aanzienlijke toename van de belangstelling voor een vervanging door middel van implantaten werd beschreven in een studie uitgevoerd door Narby en collega‟s (27). Verder hebben patiënten die 1 of 2 tanden zouden verliezen uitgedrukt een hoge subjectieve behoefte te hebben om hun tand te vervangen door middel van een implantaat (22). Regressieanalyse toonde een belangrijke associatie aan tussen de orale factoren met de keuze voor het implantaat terwijl de demografische en socioeconomische factoren van de patiënt en de medische factoren geen significante invloed hadden. Klinische ervaring met implantaatvoorzieningen toonde ook een positieve associatie met een het implantaat als behandeling na solitair tandverlies in tegenstelling tot het al of niet zelf plaatsen van implantaten in de eigen praktijk.
27
7 Referentielijst 1. Reich E, Hiller KA. Reasons for tooth extraction in the western states of Germany. Community Dent Oral Epidemiol. 1993 Dec;21(6):379-83. 2. Agerholm D. Reasons for extraction by dental practitioners in England and Wales: a comparison with 1986 and variations between regions. Journal of dentistry. 2001 May;29(4):237-41. 3. Angelillo IF, Nobile CG, Pavia M. Survey of reasons for extraction of permanent teeth in Italy. Community dentistry and oral epidemiology. 1996 Oct;24(5):336-40. 4. Chestnutt IG, Binnie VI, Taylor MM. Reasons for tooth extraction in Scotland. J Dent. 2000 May;28(4):295-7. 5. Hull PS, Worthington HV, Clerehugh V, Tsirba R, Davies RM, Clarkson JE. The reasons for tooth extractions in adults and their validation. Journal of dentistry. 1997 May-Jul;25(3-4):233-7. 6. Trovik TA, Klock KS, Haugejorden O. Trends in reasons for tooth extractions in Norway from 1968 to 1998. Acta Odontol Scand. 2000 Apr;58(2):89-96. 7. McCaul LK, Jenkins WM, Kay EJ. The reasons for the extraction of various tooth types in Scotland: a 15-year follow up. Journal of dentistry. 2001 Aug;29(6):401-7. 8. Richards W, Ameen J, Coll AM, Higgs G. Reasons for tooth extraction in four general dental practices in South Wales. Br Dent J. 2005 Mar 12;198(5):275-8. 9. Muller F, Naharro M, Carlsson GE. What are the prevalence and incidence of tooth loss in the adult and elderly population in Europe? Clin Oral Implants Res. 2007 Jun;18 Suppl 3:2-14. 10. Craddock HL, Youngson CC, Manogue M, Blance A. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 2. Clinical parameters associated with movement of teeth adjacent to the site of posterior tooth loss. J Prosthodont. 2007 NovDec;16(6):495-501. 11. Craddock HL. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 3. A study of clinical parameters associated with the presence of occlusal interferences following posterior tooth loss. J Prosthodont. 2008 Jan;17(1):25-30. 12. Josefsson E, Lindsten R, Hallberg LR. A qualitative study of the influence of poor dental aesthetics on the lives of young adults. Acta Odontol Scand. 2010 Jan;68(1):19-26. 13. Khan M, Fida M. Assessment of psychosocial impact of dental aesthetics. J Coll Physicians Surg Pak. 2008 Sep;18(9):559-64. 14. Battistuzzi PGFCM, Käyser AF, Keltjens HMAM, Plasmans PJJM, editors. Partiële prothese Uitgangspunten bij de diagnostiek en de behandeling van het gemutileerde gebit. Tweede, herziene druk. Tweede herziene druk ed. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1992. 15. Cune MS, van Waas MA. [Considerations of single tooth replacement. The choice between different treatment options]. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1999 May;106(5):203-7. 16. Salinas TJ, Block MS, Sadan A. Fixed partial denture or single-tooth implant restoration? Statistical considerations for sequencing and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Sep;62(9 Suppl 2):2-16. 17. Hebel K, Gajjar R, Hofstede T. Single-tooth replacement: bridge vs. implantsupported restoration. J Can Dent Assoc. 2000 Sep;66(8):435-8.
28
18. de Lange GL, Brandt RW, ten Hove I. Ned Tijdschr Tandheelkd. [Review]. 1999 May;106(5):182-6. 19. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Bragger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res. 2004 Dec;15(6):667-76. 20. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res. 2008 Feb;19(2):119-30. 21. Al-Shammari KF, Al-Khabbaz AK, Akar MH, Al-Ansari JM, Wang HL. Implant recommendation as a replacement option after tooth loss for periodontal reasons. Implant Dent. 2006 Mar;15(1):104-10. 22. Palmqvist S, Soderfeldt B, Arnbjerg D. Subjective need for implant dentistry in a Swedish population aged 45-69 years. Clin Oral Implants Res. 1991 Jul-Sep;2(3):99-102. 23. Trovik TA, Klock KS, Haugejorden O. Predictors of Norwegian dentists' decisions to recommend replacement of teeth at the time of extraction. Community Dent Health. 2002 Mar;19(1):18-23. 24. Al-Shammari KF, Al-Ansari JM, Al-Khabbaz AK, Nociti FH, Jr., Wang HL. Factors associated with implant recommendation for single-tooth replacement. Implant Dent. 2005 Jun;14(2):201-8. 25. Brennan DS, Luzzi L, Roberts-Thomson KF. Dental service patterns among private and public adult patients in Australia. BMC Health Serv Res. 2008;8:1. 26. Trovik TA, Klock KS, Haugejorden O. Predictors of norwegian adult patients' perceived need for replacement of teeth at the time of extraction. Community Dent Health. 2002 Jun;19(2):79-85. 27. Narby B, Kronstrom M, Soderfeldt B, Palmqvist S. Changes in attitudes toward desire for implant treatment: a longitudinal study of a middle-aged and older Swedish population. Int J Prosthodont. 2008 Nov-Dec;21(6):481-5. 28. Brennan DS, Spencer AJ. Trends in service provision among Australian private general dental practitioners over a 20-year period. Int Dent J. 2006 Aug;56(4):215-23. 29. Cosyn J, De Bruyn H. Interclinician disparity in periodontal decision making: need for consensus statements on surgical treatment. J Periodontal Res. 2007 Aug;42(4):3117. 30. Quirynen M, Abarca M, Van Assche N, Nevins M, van Steenberghe D. Impact of supportive periodontal therapy and implant surface roughness on implant outcome in patients with a history of periodontitis. J Clin Periodontol. 2007 Sep;34(9):805-15. 31. Heinikainen M, Vehkalahti M, Murtomaa H. Influence of patient characteristics on Finnish dentists' decision-making in implant therapy. Implant Dent. 2002;11(3):301-7. 32. Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L. Osseointegrated implants in subjects treated for generalized aggressive periodontitis: 10-year results of a prospective, longterm cohort study. J Periodontol. 2007 Dec;78(12):2229-37. 33. Salinas TJ, Eckert SE. In patients requiring single-tooth replacement, what are the outcomes of implant- as compared to tooth-supported restorations? Int J Oral Maxillofac Implants. 2007;22 Suppl:71-95. 34. Wood MR, Vermilyea SG. A review of selected dental literature on evidence-based treatment planning for dental implants: report of the Committee on Research in Fixed Prosthodontics of the Academy of Fixed Prosthodontics. J Prosthet Dent. 2004 Nov;92(5):447-62.
29
35. Kotsovilis S, Karoussis IK, Fourmousis I. A comprehensive and critical review of dental implant placement in diabetic animals and patients. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct;17(5):587-99. 36. Tsolaki IN, Madianos PN, Vrotsos JA. Outcomes of dental implants in osteoporotic patients. A literature review. J Prosthodont. 2009 Jun;18(4):309-23. 37. van Steenberghe D, Jacobs R, Desnyder M, Maffei G, Quirynen M. The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clin Oral Implants Res. 2002 Dec;13(6):617-22.
30
Bijlagen Bijlage 1 OP TE HANGEN IN DE WACHTZAAL BIJ ELKE TANDARTS DIE DEELNEEMT AAN DE STUDIE Geachte patiënt, Uw tandarts werkt mee aan een studie georganiseerd door de Universiteit Gent omtrent prothetische behandelopties na verlies van een tand of kies. Hiertoe worden patiëntgegevens uit diverse privaatpraktijken verzameld. Wanneer u zich aanmeldt voor een tandextractie zal uw tandarts u aldus de toestemming vragen om gegevens van uw dossier vrij te geven aan de Universiteit. Behoudens uw geslacht, leeftijd en opleidingsniveau, gaat het hier enkel om zuiver tandheelkundige gegevens zoals de plaats waar de tand getrokken werd (bovenkaak, onderkaak, vooraan, achteraan), de reden voor extractie en de toestand waarin de tand zich bevond (gaatjes, vullingen, uitgroei). We wensen te benadrukken dat deze gegevens strikt vertrouwelijk zullen worden behandeld door de onderzoekers en danken u voor uw medewerking. Dr. Jan Cosyn, Universiteit Gent
Bijlage 2 Informatiebrief voor de deelnemende tandartsen 1
Titel van de studie:
Factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van prothetische behandelopties door algemeen tandartsen na singulier tandverlies. 2
Doel van de studie:
Deze studie richt zich specifiek tot de factoren die worden geassocieerd met het aanbevelen van alle mogelijke prothetische oplossingen door algemeen tandartsen nadat één enkele tand verloren ging om welke reden dan ook. 3
Beschrijving van de studie:
Stad Gent en de Gentse agglomeratie telt ruim 200 tandartsen. Na raadpleging van een officiële lijst dat via het RIZIV werd verkregen, werden op willekeurige wijze 40 algemeen tandartsen geselecteerd en gecontacteerd door een student eerste master tandheelkunde. U bent hier één van. Wanneer u uw medewerking zou verlenen aan dit project, wordt aan u gevraagd om een standaard scoreformulier in te vullen telkens nadat u een singuliere tandextractie hebt uitgevoerd. Dit scoreformulier kan ingevuld worden nadat de patiënt het kabinet heeft verlaten en omvat een korte vragenlijst die hooguit enkele minuten in beslag neemt. De vragen hebben betrekking op het tandnummer, de reden voor extractie, de voorgestelde prothetische behandeling én mogelijke factoren die een invloed zouden kunnen spelen bij een behandelbeslissing. 4
Wat wordt verwacht van de tandarts?
Wanneer de tandarts deelneemt aan de studie, wordt verwacht dat hij/zij alle singuliere extracties consequent scoort a.h.v. de geleverde scoreformulieren en wel gedurende een periode van 8 weken. 5
Deelname en beëindiging:
De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Deelname aan deze studie brengt voor u geen onmiddellijk voordeel met zich mee. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen. Als u de studie voortijdig verlaat, zal u worden gevraagd om de verantwoordelijke arts te contacteren: Dr. Jan Cosyn (09/3324018).
6
Procedures:
6.1
Procedures:
6.2 U wordt gevraagd om bij elke uitgevoerde singuliere tandextractie een scoreformulier in te vullen. De bedoeling is dat dit gebeurt nadat de patiënt het kabinet heeft verlaten. Weliswaar kruist u de juiste alternatieven aan die van toepassing zijn voor de tandextractie die u zonet uitvoerde. De scoreformulieren worden aangereikt door de verantwoordelijke student (Stefanie Raes of Stefanie De Meyer). Het is de bedoeling dat één van beide studenten wekelijks met u contact opneemt om te evalueren hoe alles verloopt. Aldus kunnen ook de scoreformulieren tijdig worden aangevuld. Studieverloop: De studieperiode omvat 8 weken tijdens dewelke u alle singuliere extracties scoort. In totaal nemen 40 willekeurig geselecteerde tandartsen deel aan het onderzoek, hetgeen ons in staat stelt om een voldoende grote steekproef te realiseren. 7
Risico’s en voordelen:
Deelname aan de studie impliceert geen risico‟s, noch voor u, noch voor de patiënt. 8
Kosten:
Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor U. 9
Vergoeding:
Er wordt geen vergoeding voorzien wanneer u deelneemt aan de studie. 10
Vertrouwelijkheid:
In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot Uw dossier om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt U in met deze toegang. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke gegevens tijdens deze studie worden verzameld en gecodeerd (hierbij kan men uw gegevens nog terug koppelen naar uw persoonlijk dossier). Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven. 11
Letsels ten gevolge van deelname aan de studie:
Niettegenstaande geen risico‟s verbonden zijn aan dit observationeel onderzoek, werd een
verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. 12
Contactpersoon:
Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Dr. Jan Cosyn (Tel. 09/3324017)
Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten” pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel en de duur van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico‟s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven. Men heeft mij ingelicht dat mijn persoonlijke gegevens worden verwerkt en bewaard gedurende minstens 30 jaar. Ik stem hiermee in en ben op de hoogte dat ik recht heb op toegang en verbetering van deze gegevens. Aangezien deze gegevens verwerkt worden in het kader van medisch-wetenschappelijke doeleinden, begrijp ik dat de toegang tot mijn gegevens kan uitgesteld worden tot na beëindiging van het onderzoek. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende arts, die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.
Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie.
Naam van de vrijwilliger:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
Ik bevestig dat ik de aard en het doel van de studie heb uitgelegd aan de bovenvermelde vrijwilliger. De vrijwilliger stemde toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijk gedateerde handtekening te plaatsen.
Naam van de persoon die voorafgaande uitleg heeft gegeven:
_________________________________________
Datum:
_________________________________________
Handtekening:
Bijlage 3 STUDIE NAAR DE AANBEVELINGEN VAN PROTHETISCHE OPTIES NA SOLITAIR TANDVERLIES 1) Tandnummer van verwijderd element: ….. 2) Reden voor tandverlies:
O (1) Cariës en gevolgen ervan (onmogelijk nog te restaureren, endodontische complicaties, peri-apicale complicaties) O (2) Parodontaal verval O (3) Tandfractuur O (4) Preprothetisch O (5) Impactie (Ga direct naar vraag 9) O (6) Orthodontisch (Ga direct naar vraag 9) O (7) Andere: ………………………….
3) Voor welke tandvervanging wordt gekozen na overleg met de patiënt?: O (1) Niet beslist / niet besproken O (2) Geen vervanging (orthodontisch sluiten indien van toepassing) O (3) Uitneembare prothese (kunstharsplaat of skeletprothese) O (4) Klassiek brugwerk (≥ driedelig) O (5) Adhesiefbrugwerk (Maryland, glasvezelversterkt etc.) O (6) Implantaat en kroon 4) Demografische gegevens van de patiënt:
Geslacht: O (1) Man / O (2) Vrouw Leeftijd: ….. jaar
5) Hoogst behaalde diploma van de patiënt:
O (1) Lager secundair onderwijs O (2) Hoger secundair onderwijs O (3) Hogeschool O (4) Universiteit
6) Meldt de patiënt zich minstens 1x per jaar aan bij u voor controle?
O (1) Ja / O (2) Nee
7) Klinische factoren: Hoeveel tanden ontbraken reeds in de kaak vóór het uitvoeren van de extractie? ….. (Let op: vaste tandvervangingen zoals een implantaat en de pontic van een brug beschouwt men niet als ontbrekend. Het gaat hier enkel om de werkelijke diastemen uitgedrukt in aantal tanden, zonder de verstandskiezen)
Mondhygiëneniveau:
O (1) Goed
O (2) Matig
O (3) Slecht
Algemene parodontale toestand: O (1) Gezond
O (2) Gingivitis O (3) Matige parodontitis O (4) Zware parodontitis
(= DPSI 0)
(= DPSI 1 – 2)
Buurtand(en): vullingsgraad:
(= DPSI 3- of 3+)
(= DPSI 4)
O (1) Ongevuld O (2) Matig gevuld (< 50% van de tand)
O (3) Zwaar gevuld (> 50% )
Buurtand(en): verankering in het bot: O (1) Goed
Roken:
O (2) Matig
O (3) Slecht
(< 50% botverlies)
(> 50% botverlies)
O (1) Niet Roker
O (2) Roker
(of beperkt tot < 10 sig./dag)
(> 10 sig./dag)
8) Medische factoren: Medisch gecompromitteerde patiënt:
O (1) Ja / O (2) Nee
Hoge bloeddruk:
O (1) Ja / O (2) Nee
Osteoporose:
O (1) Ja / O (2) Nee
Diabetes:
O (1) Ja / O (2) Nee
9) Demografische gegevens van u als tandarts:
Geslacht: O (1) Man / O (2) Vrouw Leeftijd: ….. jaar
10) Hoe vaak werkt u in de praktijk?
O (1) full-time / O (2) part-time
11) Hoeveel patiënten behandelt u per WEEK met klassiek kroon –en brugwerk (ongeacht de grootte van het werk)?
O (1) geen enkele patiënt, ik heb hier geen ervaring mee O (2) soms één patiënt per week O (3) 2 tot 5 patiënten per week O (4) meer dan 5 patiënten per week
12) Hoeveel patiënten behandelt u per MAAND met kroon –en brugwerk op implantaten (ongeacht de grootte van het werk)?
O (1) geen enkele patiënt, ik heb hier geen ervaring mee O (2) soms één patiënt per maand O (3) 2 tot 5 patiënten per maand O (4) meer dan 5 patiënten per maand
13) Plaatst u zelf implantaten in de praktijk?
O (1) Ja / O (2) Nee Dank u voor uw medewerking!
