> AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming
Extra geld voor mensen met een laag inkomen Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een uitkering? Dan heeft u misschien recht op extra geld van uw gemeente. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. U vraagt deze tegemoetkoming aan met dit formulier. Veel mensen hebben moeite om rond te komen.
Heeft u een uitkering?
Daarom krijgen mensen met een laag inkomen dit
Heeft u (bijzondere) bijstand of een andere uitkering
jaar extra geld. Het extra geld is:
van de gemeente? Dan kan het zijn dat het geld
100 euro voor een (echt)paar
automatisch op uw rekening wordt gestort. Dat
90 euro voor een alleenstaande ouder
gebeurt ook als u een minimapas hebt of in
70 euro voor een alleenstaande.
aanmerking bent gekomen voor kwijtschelding van gemeentelijke belastingen. .
Wat gebeurt er met uw aanvraag? Is uw aanvraag compleet? Dan nemen we die in
Ondernemer of zzp’er?
behandeling. We zijn verplicht om de informatie
Ook zelfstandigen (met en zonder personeel)
die u invult te controleren bij andere instanties.
kunnen in aanmerking komen voor de
We slaan uw informatie op. Daarbij houden we ons
koopkrachttegemoetkoming. Vul bij vraag 5 uw
aan de Wet bescherming persoonsgegevens
netto inkomsten over de maand september 2014
(Wbp).
in.
Als de controle klaar is, sturen we u een brief.
Krijgt u studiefinanciering?
Meestal binnen 8 weken nadat we uw aanvraag
Vul dit formulier dan niet in! U heeft helaas geen
hebben ontvangen. Deze brief noemen we een
recht op koopkrachttegemoetkoming. Als uw partner
beschikking. Hierin staat of u recht heeft op het
studiefinanciering ontvangt, kunt u wel een aanvraag
extra geld.
indienen.
Heeft u inderdaad recht op extra geld? Dan maken
Heeft u vragen? Stuur een mail naar
[email protected] Bel naar Baanbrekers (0416-671051)of Ga naar www.baanbrekers.org
we dat zo snel mogelijk over naar uw rekening.
BELANGRIJK: Uw aanvraag levert u in bij Baanbrekers, Postbus 15, 5140 AA Waalwijk of Zanddonkweg 14, 5144 NX Waalwijk. De uiterste inleverdatum is 1 februari 2015.
> AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming
> Gegevens van u (en uw partner) 1. Uw gegevens Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
2. Gegevens van uw partner Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner, tenzij u een gezamenlijk financieel huishouden voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in. Voorletters en achternaam Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
3. Uw huishouden 3a. Welke omschrijving past het
Ik woon alleen (met of zonder kinderen)
beste bij uw situatie?
Ik woon samen met een partner Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn Ik woon bij mijn ouders Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling
3b. Heeft u thuiswonende kinderen
Ja
die jonger dan 18 zijn?
Nee
> AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming
4. Uw bankrekening Heeft u inderdaad recht op geld? Dan maken we dat over naar het rekeningnummer dat u hieronder invult. IBAN-nummer Op naam van
> Inkomen 5. Uw inkomen in september Vul alle soorten inkomen in die u in september had, bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Bepaalde heffingskortingen die u van de Belastingdienst heeft ontvangen, tellen wel mee als inkomen. Daarom het verzoek om een kopie van uw voorlopige teruggaaf 2014 (voor- en achterzijde) mee te sturen. Toeslagen zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij uw inkomen meegeteld Naam van uw werkgever, naam van de
Netto salaris of netto uitkering
uitkering, of omschrijving van een ander soort
in september 2014
inkomen 1
€
2
€
3
€
4
€
> AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming
6. Inkomen van uw partner in september Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september had, bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of studiefinanciering. Bepaalde heffingskortingen die uw partner van de Belastingdienst heeft ontvangen, tellen wel mee als inkomen. Daarom het verzoek om een kopie van de voorlopige teruggaaf 2014 (voor- en achterzijde) van uw partner mee te sturen. Toeslagen zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) worden niet bij het inkomen van uw partner meegeteld. Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in. Naam van de werkgever, naam van de uitkering,
Netto salaris of netto uitkering
of omschrijving van een ander soort inkomen
in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
> Bijlagen 7. Wat moet u meesturen? Stuurt u dit formulier op? Controleer dan goed of alle bijlagen erbij zitten. Stuur altijd mee:
Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uzelf. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs.
Een kopie van al uw loonstroken of uitkeringsspecificaties die gaan over de maand september 2014.
Heeft u een partner? Stuur dan
ook mee:
Een kopie van een geldig identiteitsbewijs, paspoort of verblijfsvergunning van uw partner. Een rijbewijs is geen geldig identiteitsbewijs.
Een kopie van alle loonstroken of uitkeringsspecificaties van uw partner, die gaan over de maand september 2014.
> AANVRAGEN Koopkrachttegemoetkoming
> Ondertekening 8. Verklaring dat u dit formulier eerlijk invult Door dit formulier te
-
ondertekenen, verklaart u:
Ik heb dit hele formulier eerlijk ingevuld. Als ik informatie niet heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen.
-
Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze informatie bewaart.
-
Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik onterecht bijstand ontvang, moet ik die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even hoog als de bijstand die ik moet terugbetalen. De boete is nooit lager dan € 150.
9. Handtekening Datum
Uw handtekening
Handtekening van uw partner
