Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord Afrikaanderwijk, Bloemhof en Hillesluis ‘Samenwerken aan preventie en zorg op maat richting 2018: diabetes, overgewicht en obesitas’
Rotterdam, oktober 2013 Versie 1.9
1
Inhoud 1. Achtergrond en Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Situatieschets Afrikaanderwijk, Bloemhof en Hillesluis
2 3 4
2. Wat is er nodig?
6
3. Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord
7
4. Doelstellingen, Resultaten en Aanpak 4.1 Uitgangspunten 4.2 Doelgroepen 4.3 Vier hoofdthema’s 4.3.1 Optimaliseren samenwerking in de keten 4.3.2 Gezondheidsbevordering 4.3.3 Vroegopsporing 4.3.4 Diagnose & Behandeling 4.4 Hoe meten we de resultaten? 4.5 Partners 4.6 Planning 4.7 Positionering van de proeftuin 4.8 Risico’s
8 8 8 9 9 10 13 13 16 16 18 19 20
5. Programma organisatie en begroting 5.1 Programma organisatie 5.2 Begroting
21 21 22
Bijlage 1: Situatieschets Afrikaanderwijk, Bloemhof, Hillesluis
23
Bijlage 2: Uitkomsten brainstormsessies Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord
26
Bijlage 3: Begrippen en Terminologie Wat verstaan wij onder Social Marketing? LTA (Landelijke Transmurale Afspraken) NDF NAD de ste de Wat verstaan wij onder 0 lijn, 1 lijn, 2 lijn
28 28 28 28 28 29
Aanvullend document Brochure Expeditie Duurzame Zorg: richting duurzame zorg en een vitale samenleving
2
1. Achtergrond en Inleiding 1.1 Aanleiding De gezondheidscentra in Rotterdam hebben vanaf 2007 een samenwerking als het gaat om de aanpak van diabetes en hebben gezamenlijk gewerkt aan het ‘Zorgprogramma Diabetes’ en de implementatie hiervan in de centra. Deze werkwijze verliep zo goed dat in de periode 2011 en 2012 door OSER binnen de gezondheidscentra in Rotterdam (Zorg op Noord, Zorg op Zuid, Boog en Sprong) de E-diabetes kernset vanuit het NAD is geïmplementeerd. Daarnaast zijn er transmurale afspraken tussen huisartsen en internisten gemaakt, zijn er samenwerkingsafspraken rond de 1 preventie van diabetische voetulcera opgesteld en zijn er i.s.m. de DVN bijeenkomsten voor patiënten 2 3 georganiseerd. Gezien dit succesvolle traject is door het NAD /NDF gevraagd om deel te nemen aan een vervolgtraject: de Expeditie Duurzame Zorg. Aangezien dit een veel omvangrijker traject betreft, is besloten dit uit te voeren onder het gemeentelijke programma Samen Werken aan een Goede 4 Gezondheid (SWGG). Daarbij is gekozen voor de deelgemeente Feijenoord (specifiek de wijken Afrikaanderwijk, Bloemhof en Hillesluis) omdat hier vanuit het convenant tussen de gemeente Rotterdan en Achmea pilotwijken zijn gesitueerd, er eenvoudig aangesloten kon worden bij de 5 e partners van Samen één in Feijenoord en hiermee aangesloten kon worden bij de 2 lijn (Maasstad Ziekenhuis en Ikazia Ziekenhuis). Doel is het creëren van een sluitende keten in de aanpak van overgewicht, obesitas en diabetes. Vanuit het convenant tussen gemeente en Achmea zijn dit ook speerpunten. Aan Samen één in Feijenoord is gevraagd om het project te trekken. Alle betrokken partners van Samen één in Feijenoord zijn actief in deze wijken. Kaart 1: Ligging van de wijken
1 Diabetes Vereniging Nederland, website: www.dvn.nl/ 2 Nationaal Actieprogramma Diabetes, website: www.actieprogrammadiabetes.nl/ 3 Nederlandse Diabetes Federatie, website: www.diabetesfederatie.nl/ 4 Samen Werken aan een Goede Gezondheid, website: www.ggdrotterdamrijnmond.nl/samen-werken-aan-een-goede-gezondheid.html 5
Samen één in Feijenoord is een netwerkorganisatie van meer dan 35 partijen in de deelgemeente Feijenoord. Dit zijn partijen actief op het gebied van zorg, welzijn, wonen en participatie. Het netwerk heeft als doel een sluitend netwerk te creëren waarbij partijen elkaar versterken in het verlengde van de eigendoelstellingen. Het netwerk is actief sinds 2007, website: www.sameneenfeijenoord.nl
3
1.2 Situatieschets Afrikaanderwijk, Bloemhof en Hillesluis De wijken Afrikaanderwijk, Hillesluis en Bloemhof zijn gesitueerd in de deelgemeente Feijenoord in Rotterdam Zuid. In de drie wijken bij elkaar wonen ruim 32.000 inwoners. De wijken hebben een relatief jonge bevolking en er wonen veel mensen met een laag inkomen; ze behoren tot de armste wijken van Rotterdam. Het percentage werkzoekenden is hoger dan in Rotterdam gemiddeld. Ten slotte wonen er relatief veel mensen van niet westerse komaf. Uit de door het Jan van Es ontwikkelde wijkscan waarbij de geanonimiseerde gegevens van de huisartsen van patiënten zijn gekoppeld aan de NIVEL en IVM cijfers, blijkt dat obesitas, overgewicht en diabetes vragen om een sluitende aanpak gezien de prognoses over 3, 5 en 7 jaar, zie ook het onderstaande figuur.
De gezondheidssituatie in de wijken laat dus veel problematiek zien, met name waar het gaat om overgewicht, diabetes en depressie. In het aanbod van zorg, welzijn en leefstijl is daarom optimalisatie wenselijk. Onderstaande tabel geeft een algemeen beeld van de drie wijken, de gezondheidssituatie van de bewoners en het aanbod op zorg en leefstijl. Specifieke gegevens zijn opgenomen in de bijlage. Situatieschets: Bloemhof, Hillesluis en Afrikaanderwijk Algemeen: -
Jonge wijk Grootste groep van Turkse afkomst Marokkaanse en Surinaamse groep ook relatief groot
4
-
Bijna 2/3 heeft een laag inkomen (armste wijken van Rotterdam) Percentage werkzoekenden en uitkeringsgerechtigden relatief hoog in vergelijking met de rest van Rotterdam Financiële situatie van de doelgroep is een probleem wanneer het gaat om het betalen van een sportclub/ het meedoen aan een activiteit.
Gezondheidssituatie: -
Slechte ‘ervaren’ gezondheid’ Percentage bewoners met depressieve klachten significant hoger dan gemiddeld in Rotterdam Ongeveer 40% van de kinderen: matig overgewicht 10-14% van de kinderen: obesitas Ook volwassenen relatief veel overgewicht en obesitas De helft tot 2/3 van de volwassenen voldoet niet aan norm ‘gezond bewegen’ Percentage mensen met diabetes: tussen 6 en 10% Bewoners hebben beperkte kennis m.b.t. hun gezondheid/ zijn zich niet altijd bewust van risico’s ongezonde leefstijl/ hebben moeite met gedragsveranderingen
Aanbod Zorg en Leefstijl: -
-
Gebruik van zorg hoog Keten Zorg – Welzijn – Leefstijl nog niet sluitend; aanbod is onderling te weinig of onvoldoende bekend Gebruik van leefstijlaanbod nog niet optimaal Gebrek aan regie in leefstijlaanbod Gebrek aan continuïteit in leefstijlaanbod Er is sprake van een culturele barrière tussen zorgverlener en zorgvrager Problematiek wordt vaak wel gesignaleerd, maar er wordt niet altijd actie op ondernomen: o Tijdgebrek o We ‘standaardiseren’ veel in de zorg, waardoor we niet ‘breed’ werken o Moeilijk om elkaar op leefstijl aan te spreken o Er zijn vaak ‘grotere’ problemen die voorrang hebben De omgeving (het hele gezin) wordt niet altijd betrokken bij voorlichting of leefstijlinterventie
Diabetespatiënten Uit onderstaande gegevens van Achmea blijkt dat in 2010 het aantal diabetespatiënten in de deelgemeente Feijenoord 80% hoger was, dan verwacht mocht worden op basis van de populatiekenmerken in de deelgemeente. Chronische patiënten deelgemeente Feijenoord, 2010 (Achmea verzekerden)
5
2. Wat is er nodig? Om de problematiek in de wijken in de deelgemeente Feijenoord aan te pakken is een aanpak nodig die gericht is op de gehele diabetesketen. Het gaat dan op een aanpak op zowel: preventie/ gezondheidsbevordering vroegopsporing diagnose en behandeling. Ook de verbinding tussen deze onderdelen van de keten is van groot belang. De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) heeft recentelijk een aanpak ontwikkeld die uitgaat van de verschillende domeinen in de diabetesketen (zie figuur1.).
Expeditie Duurzame Zorg 6 De NDF heeft deze aanpak ontwikkeld met verschillende partijen binnen en buiten de zorg . Doel daarbij was om de zorg ook op termijn doelmatig, toegankelijk en kwalitatief van hoog niveau te houden. Zodat we nu en straks ook nog betaalbare en toegankelijke zorg hebben. Deze aanpak is het Masterplan Diabetes genoemd. De samenwerking van de landelijke partijen - NDF, CZ, Novo Nordisk, Rabobank en TNO – kreeg een eigen naam: ‘Expeditie Duurzame Zorg – te beginnen bij diabetes’. In de separaat bijgevoegde stuk ‘Expeditie Duurzame Zorg: informatie over de proeftuinen’, wordt deze aanpak toegelicht. Deze expeditie richt zich op een langere termijn, namelijk tot 2025. De doelstellingen op hoofdlijnen: Gezondheidsbevordering Voorkomen van een verdere groei van het aantal nieuwe mensen met diabetes door op bevolkingsniveau de gezondheid te bevorderen. Vroegopsporing Vroegtijdige opsporing van mensen met (een hoog risico op) diabetes zodat door een tijdige behandeling deze aandoening kan worden voorkomen/uitgesteld dan wel complicaties zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen. Diagnose & Behandeling Verbeteren van de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van (diabetes)zorg. 6 N.a.v. het boek ‘Diagnose 2025’, initiatief van de NDF, in samenwerking met Rabobank en BeBright
6
Uiteindelijk moet deze aanpak niet alleen leiden tot duurzame zorg maar vooral tot maatschappelijke winst door hogere vitaliteit en arbeidsparticipatie. Hoe geven we dit vorm? Duurzame zorg is mogelijk als preventie (o.a. gezonde voeding, bewegen, leefstijl) en goede zorg tegelijkertijd en in goede samenhang worden ingezet in een netwerk van (en nieuwe verbindingen met) partners binnen en buiten de zorg. Omdat afspraken tussen ketenpartners over goede preventie en zorg op lokaal niveau tot stand moeten komen, ligt het voor de hand om de implementatie ook op lokaal niveau vorm te geven. Door het inrichten van een aantal regionale proeftuinen, kunnen verschillende regiomodellen worden ontwikkeld, die ook in andere regio’s toegepast kunnen worden. Uiteindelijk gaat het om maatwerk op lokaal niveau. Feijenoord is één van de regionale proeftuinen die hiermee aan de slag gaat. De andere proeftuinen zijn Oosterhout en Parkstad/Heerlen. In Feijenoord is ervoor gekozen aan te sluiten bij het netwerk Samen één in Feijenoord, dat sinds 2007 actief is. Een breed netwerk van meer dan 35 partijen in zorg, welzijn, onderwijs en huisvesting. In het netwerk hebben alle beoogde partners voor de Expeditie een plaats. Het vormt dan ook een goede basis om de Expeditie Duurzame Zorg in de regio vorm te geven. Daarnaast is samenwerking gezocht met het programma ‘Samen Werken aan een Goede Gezondheid’ (SWGG) van de gemeente Rotterdam. Dit programma werkt aan het verbeteren van de ervaren gezondheid in de betreffende wijken.
3. Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord Wij vinden het van belang dat de gezondheidssituatie van de bewoners in de drie wijken in Feijenoord verbetert. Daarvoor is noodzakelijk dat bewoners zich (meer) bewust zijn van het belang van hun gezondheid, een gezonde leefstijl en de eventuele risico’s die kunnen ontstaan. Zij zijn zich bewust van hun eigen verantwoordelijkheid en hebben hierin een actieve rol. In deze Expeditie stellen wij de vraag en behoefte van de bewoner (al dan niet patiënt) centraal. Het lokale aanbod van zorg, welzijn en leefstijl op het gebied van (preventie van) diabetes is hierop afgestemd. Het aanbod sluit aan op de doelgroepen in de wijk, waardoor de doelgroepen het aanbod (beter) gaan gebruiken. Ook is het aanbod daar waar de doelgroep is. Zo kunnen er (voorlichtings)activiteiten plaats vinden op scholen, in buurthuis of moskee. Dit zijn tevens plekken waar mensen met (een hoog risico op) diabetes gesignaleerd kunnen worden. ste
We ‘ontzorgen’ de 1 lijn doordat er continuïteit, samenhang en samenwerking in het aanbod van zorg, welzijn en leefstijl wordt gebracht. Wij zetten in op een sluitende diabetesketen van gezondheidsbevordering – vroegopsporing – diagnose & behandeling. Zo is vroegopsporing niet ste uitsluitend een activiteit van de 1 lijn, maar zeker ook van andere partijen in het netwerk rond de doelgroepen. Bovendien is de zorg die wordt geleverd van goede kwaliteit: toegankelijk, doelmatig en op maat. 7
4. Doelstellingen, Resultaten en Aanpak Hoofddoelstelling is het verbeteren van de gezondheidssituatie van de bewoners in Feijenoord. Daarbij streven we naar een verbetering in de ‘ervaren gezondheid’ en een stijging in het aantal bewoners dat voldoet aan de norm van ‘gezond bewegen’. We willen een halt toeroepen aan de stijgende trend in overgewicht, obesitas en diabetes. Ten slotte is een belangrijke doelstelling de indamming van de stijgende zorgkosten door meer inzet op preventie. Voor het welslagen van een complex traject als dit in Feijenoord is het van belang om keuzes te maken en haalbare doelen te stellen. In een eerste stap is dan ook een inventarisatie gehouden onder relevante stakeholders om gezamenlijk te bepalen waar de focus in de activiteiten gelegd moet worden. In de hiernavolgende paragrafen wordt daar verder op ingegaan.
4.1 Uitgangspunten Vanuit de inventarisatie is de volgende focus helder geworden: • Kies één of meer specifieke doelgroepen • Richt je op regie, samenhang en samenwerking • Maak gebruik van innovatie, nieuwe ideeën en ontwikkeling De uitgangspunten bij de aanpak zijn de volgende: • De vraag en behoefte van de bewoner (al dan niet patiënt) staan centraal. • We sluiten zoveel mogelijk aan bij de bestaande programma’s, projecten en initiatieven • De aanpak is vraaggericht • Patiënt centraal: multidisciplinaire zorg en preventie zo veel mogelijk dichtbij huis, op maat • Bottom-up en stapsgewijs: aansluiten bij behoefte en mogelijkheden in Feijenoord • Toewerken naar een integrale aanpak • Samenwerking met alle relevante partners • Diabetes als vertrekpunt, met verbreding van de aanpak als uiteindelijk doel • Begeleidend onderzoek naar proces en effect Het plan komt daarom nadrukkelijk tot stand in samenwerking met partijen in de wijk; niet alleen zorginstellingen, maar ook partijen die zich bezighouden met gezondheid, welzijn, participatie, leefstijl en het onderwijs.
4.2 Doelgroepen In de eerste projectfase wordt, als het gaat om gezondheidsbevordering, met name ingezet op kinderen en hun gezin (inclusief opa’s en oma’s). Binnen deze doelgroep ligt de focus op mensen van niet-Nederlandse afkomst en/of laaggeletterden. Wanneer het gaat om activiteiten rondom vroegopsporing en diagnose en behandeling, gaat het om mensen met een verhoogd risico op diabetes, of mensen die al diabetes hebben. Ook hier zijn de specifieke doelgroepen de mensen van niet Nederlandse afkomst en laaggeletterden. 8
In latere fases zal de focus ook komen te liggen op mensen in hun arbeidsomgeving. Het gaat dan zowel om mensen die niet actief zijn in het arbeidsproces, als ook om werknemers.
4.3 Vier hoofdthema’s Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord is een zeer veelomvattende aanpak. De gehele keten(s) van preventie en zorg van diabetes, overgewicht en obesitas worden beslagen. Om de aanpak overzichtelijk en behapbaar te houden, zijn de activiteiten binnen de Expeditie onderverdeeld in vier thema’s, analoog aan de figuur van de keten (hoofdstuk 2): 1. Optimaliseren/ Samenwerking/ Afstemming in de keten 2. Gezondheidsbevordering 3. Vroegopsporing 4. Diagnose & Behandeling In de volgende paragraaf staan de doelstellingen en resultaten voor de verschillende thema’s beschreven. Dit zijn de doelstellingen en resultaten richting 2018, dus voor een periode van 4-5 jaar. Belangrijke vermelding hierbij is dat het gaat om een groeimodel. Gedurende het traject kunnen, op basis van nieuwe inzichten en (financiële) mogelijkheden, resultaten en activiteiten toegevoegd worden. Hiernavolgende beschrijving, betreft een beschrijving op hoofdlijnen. In afzonderlijke projectplannen worden de activiteiten en resultaten verder gespecificeerd.
4.3.1 Optimaliseren samenwerking in de keten Doelgroep: zorgverleners in de keten, partners uit welzijn en public health, einddoelgroepen (patiënten/hoog risicogroepen etc). Doelstelling: optimaliseren van verbinding en samenwerking tussen professionals en organisaties binnen de keten. Professionals, op het gebied van zorg, welzijn en leefstijl, hebben inzicht in elkaars werkzaamheden, zodat zij op een efficiënte en slagvaardige manier kunnen samenwerken, doorverwijzen en/of zorg kunnen leveren. De bewoner en/of patiënt wordt dicht bij huis ondersteund en ontvangt deze ondersteuning bij de juiste professional/instantie. Resultaten: a) Er zijn activiteiten en bijeenkomsten voor de professionals uit de verschillende sectoren. Deze zijn gericht op het verbeteren van inzicht in elkaars werkzaamheden. b) De (zorg) professionals in de drie wijken zijn aangesloten bij de wijkteams (zij kennen elkaar, weten elkaar te vinden en verwijzen door waar nodig). c) Binnen de wijkteams is er specifiek aandacht voor problematiek op het gebied van overgewicht, obesitas en diabetes (signalering, doorverwijzing en kortdurende behandeling). Aanpak: 9
Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1a: Faciliteren, initiëren en/of organiseren van multidisciplinaire overleggen (bijvoorbeeld netwerklunch, Topontmoeting, bijeenkomsten POH’s en diabetesverpleegkundigen), smoelenboek, online omgeving etc. Inzetten op verbinding zodat de brug wordt geslagen tussen zorg en leefstijl (zowel aanbod als professionals); Faciliteren, initiëren en/of organiseren van afstemming tussen de 2de en de 1ste lijn om de samenwerking en door- en terugverwijzing te bevorderen, met als doel dat de patiënt in de juiste lijn behandeld wordt; Faciliteren van de digitale gegevensuitwisseling in de keten, in vervolg op de implementatieactiviteiten rond de e-diabetes kernset, waar mogelijk in aansluiting op activiteiten van VZVZ. Projecten en activiteiten gericht op resultaten 1b en 1c: Vanuit zorg (overleggen) de verbinding leggen met de wijkteams; Het aanbieden van scholing en tools (zoals de diabetesrisico test) aan de professionals binnen de wijkteams op het gebied van signalering van diabetes en de doorverwijsmogelijkheden in de wijk (zowel leefstijl- als zorgaanbod).
4.3.2 Gezondheidsbevordering Doelgroep: inwoners van de wijk Feijenoord, met name jeugdigen (en hun directe sociale omgeving) van niet-Nederlandse afkomst en laaggeletterden. Doelstelling 1: bewoners zijn zich bewust van het belang van een goede gezondheid en risico van ongezond gedrag. Zij beschikken over de kennis en vaardigheden om hun gedrag aan te passen. In de wijken wordt gestimuleerd dat er voldoende voorlichtingsfaciliteiten zijn op het gebied van gezonde leefstijl (voeding, beweging, gezondheidsrisico’s,). Deze activiteiten dienen afgestemd te zijn op de wensen, mogelijkheden en belevingswereld van de doelgroep. Voorlichtingsactiviteiten zijn bij voorkeur niet eenmalig van aard, maar altijd gekoppeld aan follow-up activiteiten of toeleiding naar gezondheid bevorderend aanbod. Bij deze activiteiten is bewustwording een belangrijk doel. Hierbij worden bewoners geëquipeerd om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid. Dit moet uiteindelijk leiden tot structurele gedragsverandering bij de doelgroep. Resultaten: a) Er zijn voorlichtingsprogramma’s (door)ontwikkeld en geïmplementeerd. Deze programma’s zijn actief onder de aandacht gebracht bij de doelgroep. b) Er zijn begeleidingstrajecten voor mensen met overgewicht en (pre) diabetes beschikbaar en geïmplementeerd. Deze zijn gericht op duurzame gedragsveranderingen. c) Er is een social marketing campagne ontwikkeld. Deze campagne richt zich op de specifieke doelgroep ‘kinderen en hun gezin’ (zie onder: ‘doelgroep’). Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaten 1a en 1b:
10
Onderzoek uitvoeren naar bewustwording, keuzegedrag en mogelijke prikkels t.a.v. (het aanleren van) een gezonde leefstijl; Inzetten ‘Voorlichters Gezondheid’/ opleiden vrijwilligers tot voorlichters (maatjes)/ Gewichtige Gezinnen; Aanpak ontwikkelen om bewoners te bereiken op vindplekken in de wijk: school, moskee, via sleutelfiguren, zelforganisaties (evt via onderzoek, inventarisatie, social marketing); Aanpak via belangrijke kanalen: zoals de leraar, de leidster van de peuters en kleuters, huishoudelijke hulp (waarbij wordt ingezet op ondersteuning van deze ‘kanalen’); Organiseren van Sport- en Gezondheidsmarkten, Groepsvoorlichting; Inzetten op langdurige en interactieve voorlichtingstrajecten; Inzetten van rolmodellen (bijvoorbeeld spelers van voetbalclub Feijenoord); Inzetten van huisarts bij het geven van voorlichting (deze professional heeft status bij de doelgroep); Inzetten op ouders van peuters en kleuters, om zo een aanpak te ontwikkelen gericht op kinderen en hun ouders (zie verder onder ‘doelgroep’).
Projecten en activiteiten gericht resultaat 1c: Inzicht krijgen in social marketing methoden, oa door samen te werken met JOGG (zij bezitten kennis en expertise over dit thema); Ontwikkelen van een social marketing campagne om de doelgroep te bereiken en hen te stimuleren om gezond te leven. Doelstelling 2: Er is een inzichtelijk leefstijlaanbod. Bewoners maken hiervan gebruik, zorg- en welzijnsprofessionals verwijzen hiernaar door. Er wordt een inzichtelijk leefstijlaanbod gecreëerd zowel voor de bewoners als voor de professionals de ste werkzaam in de 0 en 1 lijn. Dit leefstijlaanbod wordt actief gecommuniceerd richting bewoners, bijvoorbeeld via de Digitale Gezondheidstafel. Op het gebied van zorg en leefstijl worden professionals verbonden en ontstaat een brug tussen zorg en lokaal (leefstijl)aanbod. Professionals hebben de competenties om bewoners te motiveren en te begeleiden hun leefstijl aan te passen (onderdeel hiervan is het toe leiden naar het juiste aanbod). Resultaten: a) Aansluiten op de website ‘BeweegKracht Rotterdam’, waar het beweeg- en leefstijlaanbod in kaart wordt gebracht. Dit aanbod wordt up-to-date gehouden. b) Er is een communicatietraject ontwikkeld en uitgerold. De uitingen zijn gericht op bewoners en hebben als doel om het lokale leefstijlaanbod onder de aandacht te brengen. c) Zorgverleners en andere professionals hebben informatie van en kennis over het leefstijlaanbod. Zij zijn is staat om patiënten actief door te verwijzen naar het leefstijlaanbod. d) Professionals zijn geschoold in het begeleiden en motiveren van bewoners/patiënten. Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2a: Beweegaanbod in kaart brengen door Sportsupport; Bestaande sociale kaart aanvullen met activiteiten op het gebied van leefstijl. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2b: 11
Opzetten van een communicatietraject richting bewoners. De communicatie uitingen richten zich op het onder de aandacht brengen van het aanwezige leefstijlaanbod; Ontwikkelen van een website/ aansluiten bij een bestaande website; Organiseren van sport- en leefstijlmarkten.
Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2c: Bij de vraagwijzer/ wijkteams/ maatschappelijk werk kennis ontwikkelen op het gebied van leefstijl: preventie, voeding, beweegaanbod (zie onder: ‘keten’). Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2d: Opzetten en implementeren van een ondersteunings-, trainingstraject voor professionals in het coachen en motiveren van de doelgroep. Daarbij wordt aangesloten bij Beweegkracht Rotterdam en het ‘Rotterdamse plan van aanpak overgewicht’. Doelstelling 3: Bewoners zijn (fysiek) actief en maken gebruik van het lokale beweeg-, voeding- en leefstijlaanbod. De fysieke omgeving nodigt uit tot bewegen. In de wijken zijn voldoende beweegmogelijkheden voor de bewoners. Het aanbod sluit aan bij de wensen en behoeften van de doelgroep en bovendien past het binnen de budgettaire mogelijkheden. Activiteiten vinden daar plaats waar de bewoners ook zijn. Bewoners worden geïnformeerd over en gestimuleerd om gebruik te maken van het aanbod of om aanbod te starten. Het merendeel van het aanbod en de activiteiten gaat uit van het versterken van de eigen kracht van bewoners en draagt bij aan zelfredzaamheid van (groepen) bewoners. In de wijk zijn er bewonersinitiatieven en initiatieven die werken met vrijwilligers zoals maatjesprogramma’s. Op die manier is er aanbod dat onafhankelijk is van externe financiering en daardoor duurzaam aanwezig in de wijk. De beweegcoach en de website van de beweegmaatjes worden hierin meegenomen. Resultaten: a) Er zijn nieuwe locaties in de buitenruimte aantrekkelijk gemaakt voor sport en bewegen. b) Enkele (bestaande) initiatieven in de wijk op het gebied van gezonde voeding en bewegen voor de doelgroep, zijn ondersteund (ondersteuning kan per initiatief verschillen). Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaat 3a: Onderzoek naar mogelijke locaties in de wijken die aantrekkelijk kunnen worden gemaakt voor bewegen en sporten; Onderzoek naar mogelijkheden voor uitbreiden van fiets- en wandelroutes. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 3b: Activiteit inzetten op kinderen en ouders tegelijk: o.a. gezamenlijk sporten, gezamenlijk koken; Inzetten op bewustwording en vanuit daar mensen in beweging krijgen; Inzetten op aanpak op maat: mensen prikkelen door leuke beweegactiviteiten (bijvoorbeeld eenzame dikke mensen kunnen naar een beweegactiviteit in groepsverband gaan om andere mensen te leren kennen en tegelijk gezonder te worden); Impuls geven aan:(Kr)eten uit de wijk, Hotspot Hutspot, Stadslandbouw, Moestuinen en Feijenoord Beweegt.
12
4.3.3 Vroegopsporing Doelgroep: bewoners met een hoog risico op diabetes. Doelstelling: Bewoners met een hoog risico op diabetes worden vroegtijdig gesignaleerd en, indien nodig, doorverwezen naar de huisarts of een passend zorg- en leefstijlaanbod. ste
Vroegopsporing is niet uitsluitend een activiteit van de 1 lijn, maar ook van andere partijen in de wijk. de ste Ook de 0 lijn signaleert en verwijst door naar de het juiste zorg- en leefstijlaanbod. De 1 lijn heeft goed zicht op het aanwezige leefstijlaanbod dat geschikt is voor deze doelgroep. Resultaten: ste de a) Professionals uit de 1 en 0 lijn zijn uitgerust om mensen met (een hoog risico op) diabetes te signaleren, screenen en/of door te verwijzen. de ste b) In de 0 en 1 lijn zijn activiteiten opgezet om deze doelgroep op te sporen. c) (Zorg)professionals zijn geïnformeerd over het geschikte aanbod voor deze doelgroep. Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1a: de De 0 lijn wordt uitgerust om mensen met (een hoog risico op) diabetes te signaleren en door te verwijzen. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1b: Acties inzetten waarbij mensen met een verhoogd risico op diabetes worden gesignaleerd en doorverwezen; Inzetten op het verbeteren of intensiveren van casefinding binnen de huisartsenpraktijk (bijvoorbeeld met behulp van de diabetes risicotest); ste de Verspreiden van de risicotest via professionals in de 1 en 0 lijn. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1c ste Professionals uit de 1 lijn worden bekend gemaakt met het leefstijlaanbod in de wijk (zie onder: ‘gezondheidsbevordering’).
4.3.4 Diagnose & Behandeling Doelgroep: Mensen met (pre)diabetes Doelstelling 1: bewoners met (pre)diabetes zijn zich bewust van het belang van een goede gezondheid en nemen een actieve rol aan in de (preventieve) behandeling van diabetes. De groep bewoners met (pre)diabetes is zich (meer) bewust van het belang van hun gezondheid, een gezonde leefstijl en de eventuele risico’s die kunnen ontstaan. Zij zijn zich bewust van hun eigen verantwoordelijkheid en hebben hierin een actieve rol. Zij zijn zich dus ook bewust van het belang van ste hun ‘therapie’ en blijven deze trouw. De zorgverleners in de 1 lijn vervullen hierbij steeds meer een coachende/ ondersteunende rol (een verandering ten opzichte van de veelal medische insteek). 13
Resultaten: a) Bewoners/patiënten hebben informatie, tools en/of begeleiding ontvangen om het inzicht in hun eigen gezondheidssituatie te vergroten en weten wat zij kunnen doen om hun gezondheid te verbeteren/optimaliseren. b) Er zijn projecten opgezet om de ‘therapietrouw’ bij de doelgroep te verhogen. c) (Zorg)professionals hebben informatie, tools en/of scholing ontvangen om bewoners/patiënten te ondersteunen of te coachen bij het vergroten van het inzicht in hun gezondheidssituatie en de eigen verantwoordelijkheid daarin. Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1a: I.s.m POH inzet op groepsconsulten gericht op eigen verantwoordelijkheid, bewustwording van een goede gezondheid en gezonde leefstijl en de eventuele risico’s die kunnen ontstaan; Implementatie van traject van begeleiding van patiënten door zorgvrijwilligers, Voorlichters Gezondheid en praktijkondersteuners. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1b: Er worden activiteiten ingezet om therapietrouw te verhogen. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 1c: Zorgverleners worden getraind om patiënten meer te ondersteunen en te coachen bij zelfmanagement; I.s.m. kennisinstituten en sleutelfiguren in de wijk wordt ingezet op het (door)ontwikkelen en implementeren van hulpmiddelen t.a.v. laaggeletterden en allochtone doelgroep voor POH en huisarts. Doelstelling 2: Waar mogelijk wordt de 1
ste
lijn ‘ontzorgd’
In Feijenoord is de afgelopen jaren veel aandacht besteed aan de ontwikkeling van nieuwe of nieuwbouw van eerstelijnscentra, bij voorkeur met andere functionaliteiten zoals in ’t Slag. Dit ste bevordert de afstemming tussen partijen in zorg en welzijn. ‘Ontzorging’ van de 1 lijn ontstaat door enerzijds meer aandacht te besteden aan zelfmanagement, e-health en anderzijds door het brengen van continuïteit, samenhang en samenwerking in het aanbod van zorg, welzijn en leefstijl. Essentieel is dat de partijen elkaar persoonlijk kennen, weten wat een ieder doet en kunnen daardoor beter op elkaar aansluiten. Resultaten: ste de a) Zorgverleners uit de 1 ( en 2 ) lijn zijn op de hoogte van de doorverwijsmogelijkheden en het aanbod in de wijk. de ste b) De aanpak gericht op geïndiceerde preventie is geborgd in structuren in de 0 en 1 lijn. c) Zelfmanagement en e-health zijn onderdeel van het behandeltraject van de patiënt. Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2a: Zie onder ‘keten’ en ‘gezondheidsbevordering’.
14
Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2b: Er is een optimale (leefstijl)behandeling en organisatie rondom met mensen met een hoog risico op diabetes (geïndiceerde preventie), zorgverleners passen dit toe; Er wordt ingezet op een interculturele leefstijl interventie gericht op de allochtone doelgroep. De ste 1 lijn en de thuiszorg werken hierin actief samen. Projecten en activiteiten gericht op resultaat 2c: Er wordt onderzocht wat de mogelijkheden zijn van e-health applicaties om zelfmanagement te bevorderen. Doelstelling 3: De zorg die wordt geleverd is van goede kwaliteit: toegankelijk, doelmatig en op maat. De kwaliteit van leven van de patiënt verbetert: de patiënt heeft minder te maken met complicaties, de patiënt wordt effectief behandeld en behandeling en begeleiding vindt zoveel mogelijk plaats in de de ste eigen omgeving. Hierbij is optimale samenwerking, door- en terugverwijzing tussen 2 en 1 lijn van belang. Daarnaast zijn momenteel enkele patiëntprofielen in ontwikkeling. Deze profielen en daarbij behorende zorgpaden kunnen ook bijdragen aan het optimaliseren van de zorg. Waar mogelijk wordt bovendien gebruik gemaakt van zelfmanagement en e-health tools. Resultaten: a) De patiënt ontvangt zorg, advies en ondersteuning op maat en door de juiste professionals, ste de zowel in de 1 als 2 lijn. b) Er zijn zelfmanagement en e-health tools beschikbaar die de zorgverlener en patiënt kunnen ondersteunen bij de behandeling. Er is een traject opgezet om deze tools te implementeren in de praktijk. Aanpak: Projecten en activiteiten gericht op resultaat 3a: Opgestelde samenwerkingsafspraken (LTA) worden breed gecommuniceerd en geïmplementeerd door zorggroepen en ziekenhuizen Er wordt ingezet op samenwerking tussen specialisten van het Maasstad en Ikazia ziekenhuis en de gezondheidscentra en huisartsenpraktijken; ste Er wordt ingezet op deskundigheidsbevordering bij de 1 lijn (huisarts en POH) om substitutie mogelijk te maken; Een of meerder patiëntprofielen en de daarbij behorende zorgpaden worden geïmplementeerd; de de Er wordt inzichtelijk gemaakt in hoeverre er een sluitende keten (0 -3 lijn) is gericht op overgewicht en obesitas bij kinderen (i.s.m. Partnerschap Overgewicht Nederland (PON)). I.s.m. PON en NDF wordt onderzocht in hoeverre de hierboven benoemde keten en de diabetesketen op elkaar aansluiten, waar/ of er hiaten zijn en wat er nodig is om dat verder te verbeteren. Indien er sprake is van geen/beperkt laagdrempelig, wijkgericht aanbod gericht op kinderen met 7 overgewicht of obesitas, wordt de LEFF methodiek van PON geïmplementeerd. Hierbij wordt tevens een koppeling gemaakt met bestaande leefstijlinterventies gericht op volwassenen (de ouders) met (pre)diabetes. 7 LEFF (Lifestyle, Effective, Fun, Freedom) is een laagdrempelig wijkgericht zorgprogramma gericht op kinderen met overgewicht en obesitas
15
Projecten en activiteiten gericht op resultaat 3b: Inventarisatie van geschikte zelfmanagement en e-health tools voor de doelgroep in Feijenoord.
4.4 Hoe meten we de resultaten? We willen we de aanpak in Feijenoord volgen door middel van wetenschappelijk onderzoek. Er wordt onderzoek gedaan naar: Effectevaluatie: het effect op gezondheid, gedrag- en omgevingsmaten en kosteneffectiviteit. Maar ook effectparameters gerelateerd aan maatschappelijke opbrengsten, zoals inzetbaarheid en participatie, arbeidsproductiviteit, krijgen een belangrijke plaats. Procesevaluatie: daarbij gaat het meer om vragen als: - Zijn de activiteiten uitgevoerd zoals gepland? - Zijn de beoogde doelgroepen bereikt? - Wat zijn belemmerende en bevorderende factoren in de uitvoering van activiteiten? - Maar ook: zijn de partners en stakeholders tevreden over de aanpak? - Hoe zijn de specifieke inspanningen gewaardeerd en beantwoorden ze aan de verwachtingen? Voor de effectmeting zal worden samengewerkt met het RIVM. Daarnaast wordt de samenwerking gezocht met regionale onderzoeksinstituten en het onderzoekstraject dat wordt ingezet vanuit het Convenant tussen Achmea en de gemeente Rotterdam.
4.5 Partners De partners in de wijk zijn van groot belang in (het slagen van) de aanpak. De aanpak komt tot stand ín de wijk en wordt niet van bovenaf opgelegd. Er wordt aansluiting gezocht bij wat er al is in de wijk en dus ook bij de partijen die al actief zijn in de wijk. Zowel zorgpartijen als partijen gericht op welzijn en leefstijl (en de samenwerking tussen hen) zijn van groot belang in deze aanpak, met name omdat er wordt ingezet op een verschuiving van zorg naar preventie. Ten slotte is ook het onderwijs en onderzoek betrokken in de aanpak: basisonderwijs, middelbare scholen, MBO’s, Hogescholen en de Universiteit.
16
Primaire partners
Partners
Rol
Belang
Bewoner/ patiënt
Al dan niet gebruiken van aanbod
Gezondheidswinst – Kwaliteit van leven
Gemeente Rotterdam, directie Publieke Gezondheid en Zorg
Bepaling lokaal gezondheidsbeleid op gezondheidsbevordering
Gezondheidsbevordering
Samen één in Feijenoord
Netwerkstructuur met alle relevante partners
Versterken netwerk, aansluiting zorg – welzijn – leefstijl
1 lijns zorg (zie bijlage voor zorgaanbod Feijenoord) Werkgevers
Verwijzing/ selectie van zorg
Kwaliteits- en gezondheidsbevordering
Economisch/ financiële impuls
Zorgverzekeraars (Achmea en VGZ)
Toegankelijkheid zorg en preventie
Deelgemeente Feijenoord/ Gebiedscommissie Feijenoord
Tot 2014: Bepaling lokaal beleid op oa welzijn/ sport/ accommodaties Vanaf 2014: advisering over lokaal beleid en inzet budget voor burgerparticipatie/ bewonersactiviteiten de Zorg 2 lijn
Arbeidsproductiviteit Invulling Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen Kwaliteitsbevordering, verbeteren gezondheid van verzekerden, en kostenbesparing Gezondheidsbevordering, welzijn en participatie van de inwoners van Feijenoord
e
de
2 lijns zorg (Maasstad en Ikazia Ziekenhuis) Diabetes Vereniging Nederland
Vertegenwoordiging gebruikers zorgaanbod
Goede aansluiting in de keten, de ste substitutie 2 naar 1 lijn Inbreng betrokkenheid patiënt
Overige partners Naast bovenstaande partners heeft nog een groot aantal partijen (m.n. uit Feijenoord) aangegeven betrokken te willen blijven in de aanpak. In de volgende fase wordt onderzocht wat de betrokkenheid per partij zal zijn. Wijkpartners met focus op preventie o Welzijnswerk o Onderwijs (basisschool – middelbare school – MBO) o Opbouwwerk o Gezondheidscentra en huisartsen o Sportverenigingen (o.a. Feijenoord Beweegt, Sportsupport en Sportstimulering) o MKB o Gewichtige Gezinnen (Avant Sanare) o Vrijwilligersorganisatie ‘Bij Corrie’ 17
o
Bibliotheek
Wijkpartners met focus op preventie én zorg o Gezondheidscentra en huisartsen o Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) o Voeding- en bewegingspraktijken (Bert Snijder, Movedis) o Voorlichters Gezondheid o GGZ (Context) o Samen Gezond Eten en Bewegen (wijkpastoraat ism zorgpartners) Wijkpartners met focus op zorg o Ouderenzorg (Laurens) o Zichtbare Schakels (wijkverpleegkundigen) o Thuiszorg Rotterdam e.a. (gespecialiseerd verpleegkundigen) o STAR o Gezondheidscentra en huisartsen o Ziekenhuizen Algemeen – ondersteunend met kennis/ervaring o ZorgImpuls o Hogeschool Rotterdam o TNO o Partnerschap Overgewicht Nederland (PON) o Pharos, het landelijke kennis- en adviescentrum dat zijn expertise inzet voor een hoge kwaliteit, effectiviteit en toegankelijkheid van gezondheidszorg voor migranten, vluchtelingen en mensen 8 met beperkte gezondheidsvaardigheden. o Jan van Ooijenstichting, die zich primair richt op allochtone mensen met diabetes o Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen Partners die nog betrokken worden o o o
MOB (wonen, zorg, welzijn en dienstverlening) Dona Daria (train de trainer) Kenniscentrum diversiteit
4.6 Planning Fasering Het plan van aanpak beslaat een periode van vijf jaar. Er is een globale fasering aangegeven voor de komende periode. Zoals eerder aangegeven is dit masterplan een groeimodel. Geleidelijk komen er meer/ andere interventies bij op basis van nieuwe inzichten en (financiële) mogelijkheden. De subsidie behelst financiering voor de eerste drie jaar. Na deze periode wordt een evaluatiemoment ingebouwd,
8 Pharos heeft binnen het Nationaal Actieprogramma Diabetes eind 2012 een training ontwikkeld voor eerstelijns professionals om hun competenties bij leefstijlbegeleiding van allochtone en lage SES groepen te versterken. Zij heeft veel kennis en ervaring met deze doelgroep
18
waarin samen met financiers wordt gekeken naar de tussentijdse resultaten, en mogelijkheden voor vervolg. 2013 In de periode t/m december 2013 is/wordt gefocust op het verkennen van de wijk en het inventariseren wat er in de wijk speelt, waar en onder welke doelgroep de problematiek het hardnekkigst is en welke projecten er al lopen. Er is en wordt veel gesproken met zorgprofessionals, maar ook met professionals vanuit het welzijn, sport en leefstijlaanbod. Op basis van deze informatie is er in deze periode veel geïnvesteerd in het ontwikkelen van voorliggend plan van aanpak. 2014 In 2014 zal het plan van aanpak uitgewerkt worden voor de latere projectfases. De langdurende trajecten zullen ingezet worden en er zal veel aandacht zijn voor verduurzaming van het traject. Ten slotte zal een belangrijk deel van de plannen uit de eerste fase worden uitgevoerd in 2014. 2015 – 2018 In deze periode zullen we aan de slag gaan met onderzoeksresultaten die vanuit de eerdere fases naar voren zijn gekomen. De langdurige trajecten zullen een vervolg krijgen en er zal uitvoering worden gegeven aan de plannen vanuit fase 2. Op basis van nieuwe inzichten en mogelijkheden kunnen er nieuwe trajecten opgestart worden. Ten slotte zal er veel tijd geïnvesteerd worden in de borging en de continuïteit van het traject. Daarbij zullen de onderzoeksuitkomsten die deze pilot hebben begeleid een belangrijke rol spelen.
4.7 Positionering van de proeftuin In alle proeftuinen wordt waar mogelijk aangesloten bij reeds bestaande initiatieven en netwerken. In Feijenoord is ervoor gekozen aan te sluiten bij het netwerk Samen één in Feijenoord, dat sinds 2007 actief is. Een breed netwerk van meer dan 35 partijen in zorg, welzijn, onderwijs en huisvesting. In het netwerk hebben veel van de beoogde partners van de Expeditie al een plaats. Het vormt dan ook een goede basis om de Expeditie Duurzame Zorg in de regio vorm te geven. Daarnaast is samenwerking gezocht met het programma ‘Samen Werken aan een Goede Gezondheid’ (SWGG) van de gemeente Rotterdam. Dit programma werkt aan het verbeteren van de ervaren gezondheid in de betreffende wijken. Naast aansluiting op het programma Samen Werken aan een Goede Gezondheid en het netwerk Samen één in Feijenoord, zijn er belangrijke kansen door aansluiting bij de volgende initiatieven: 1. Het convenant tussen Achmea en de gemeente Rotterdam. Zij gaan experimenteren met wijknetwerken in de wijken Bloemhof en Hillesluis. De speerpunten van dit convenant zijn: a. Jeugd: i. Verbeteren gezondheid jonge Rotterdammers ii. Verbeteren van de leefstijl van jongeren iii. Versterken van de eigen kracht van jeugdigen en hun gezinnen b. Volwassenen i. Verbeteren gezondheid volwassenen ii. Verbeteren DM-zorg iii. Verbeteren leefstijl en wegnemen belemmeringen tot de arbeidsmarkt 19
Er is verbinding tussen Expeditie Duurzame Zorg en het convenant tussen gemeente Rotterdam en Achmea. 2. De wijknetwerken Rotterdam Children’s Zones. Dit zijn integrale wijkteams die actief zijn op diverse basisscholen en vanaf eind 2012 ook in de wijken Afrikaanderwijk, Bloemhof en Hillesluis. In de Children’s Zone werken verschillende organisaties gezamenlijk aan dezelfde ambitie: Kinderen klaarstomen voor een succesvolle toekomst. Kinderen in de Rotterdam Children's Zone ontwikkelen hun talenten maximaal dankzij een combinatie van excellent onderwijs, steun aan gezinnen en buitenschools leren. 3. De landelijke JOGG-aanpak (Jongeren op Gezond Gewicht). De JOGG-aanpak wordt in Rotterdam in twee andere wijken geïmplementeerd, namelijk het Nieuwe Westen en Hordijkerveld. De lessen die daar worden opgedaan, worden gebruikt. De JOGG pijlers sluiten grotendeels aan bij de richting die de proeftuin met de aanpak wil inslaan. Daarom wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de stedelijke overleggen en worden de landelijke ontwikkelingen ten aanzien van JOGG gevolgd. Deze aanpak heeft vijf pijlers: a. Politiek-bestuurlijk draagvlak b. Publiek-private samenwerking c. Sociale marketing d. Wetenschappelijke begeleiding en evaluatie e. Verbinding preventie en zorg
4.8 Risico’s Risico
Effect
Verantwoordelijk Tegenmaatregel
Tekort draagvlak (door veelheid initiatieven/ tijdgebrek)
Geen inzet en enthousiasme dus geen actie
Opdrachtgever / lijnmanagers i.s.m. projectteam.
Actief communiceren en betrekken, gebrek aan draagvlak signaleren. Zorgen voor aansluiting op bestaande initiatieven, focus op ontzorgen 1ste lijn
Financiële continuïteit
Geen personele inzet/ Geen specifieke activiteiten om diabetesketen te sluiten en preventie te versterken
Stuurgroep en projectgroep (gemeente en zorgverzekeraar)
Actief fondsenwerving, creatief combineren met andere projecten en programma’s
Geen goede aansluiting aanbod en doelgroep
Doelgroep gebruikt het bestaande aanbod niet
Werkgroep die zich met dit specifieke thema bezighoudt (zij rapporteren aan projectgroep)
Goede kennis van de doelgroep, oa door social marketing
Gemeentelijke en deelgemeentelijke ontwikkelingen, bezuinigingen
Nieuwe coalitie/ Programma’s stoppen/ geen bestuurlijk draagvlak/ prof’s die wegbezuinigd worden
Gemeente, deelgemeente en stuurgroep
Lobby en regelmatige communicatie belang van continuïteit in beeld brengen
20
5. Programma organisatie en begroting 5.1 Programma organisatie Projectteam Het team dat de proeftuin in Feijenoord begeleidt, bestaat uit: -
-
-
Lokale coördinator (0,3 fte); ondersteunt de activiteiten in de regio met lokale kennis en expertise; de coördinator wordt rond de implementatie van zorginnovaties, activiteiten rondom vroegopsporing en aansluiting zorg-welzijn ondersteund door een klein team van zorgverleners (poh/huisarts) (totaal 0,2 fte) de ste Medewerker GGD (0,1 fte) verbinding 0 – 1 lijn en gemeentelijk gezondheidsbeleid. (cofinanciering vanuit GGD) Een NDF projectleider (0,15 fte): stuurt de regio-adviseurs aan van alle proeftuinen aan, zorgt voor aansluiting bij landelijke initiatieven, haalt informatie op, zorgt voor landelijke opschaling, zorgt er voor dat er vanuit de proeftuinen PR gegenereerd wordt, coördineert onderzoek etc. De omvang van de fte zoals hier genoemd, betreft een evenredige investering in Rotterdam. NDF Regioadviseur (0,3 fte): ondersteunt de regio bij de implementatie en uitvoering van activiteiten Communicatie-ondersteuning (0,1 fte)
Stuurgroep Het projectteam legt verantwoording af aan de stuurgroep. In deze stuurgroep zijn de volgende personen en organisaties vertegenwoordigd: Stuurgroep: - Mieke Reynen (Procesmanager, Samen een in Feijenoord) - Karin Keulers (Programmamanager, Samen Werken aan een Goede Gezondheid) - Inge de Weerdt (Directeur, NDF) - Annamarie van der Velden (projectcoördinatorcoördinator Samen een in Feijenoord, tevens projectcoördinator Expeditie Duurzame Zorg) - Annette Straver (thematrekker Toegang tot Zorg, GGD) - Elize van Ballegooie (Expeditie-coördinator NDF) Periodiek vindt er een bestuurlijk overleg plaats waarin de volgende partijen zijn vertegenwoordigd: - Maasstad Ziekenhuis - Ikazia Ziekenhuis - Gemeente Rotterdam, directie Publieke Gezondheid en Zorg - Deelgemeente - ZorgImpuls - OSER - Zorg op Zuid - Achmea - Samen één in Feijenoord - NDF
21
5.2 Begroting De begroting en een overzicht van de co-financiering zijn op te vragen.
22
Bijlage 1: Situatieschets Afrikaanderwijk, Bloemhof, Hillesluis 9
Aantal inwoners
Afrikaanderwijk 9.014
Bloemhof 13.713
Hillesluis 10.721
Rotterdam 592.939
10
Afrikaanderwijk 29% 61%
Bloemhof 27% 64%
Hillesluis 29% 63%
Rotterdam 22% 63%
10%
9%
8%
14%
Afrikaanderwijk 13% 4% 3% 34% 14% 11% 14% 3% 3%
Bloemhof 11% 5% 2% 26% 10% 10% 27% 5% 3%
Hillesluis 13% 5% 3% 30% 14% 9% 18% 5% 3%
Rotterdam 9% 4% 3% 8% 7% 7% 52% 6% 5%
Afrikaanderwijk
Bloemhof
Hillesluis
Rotterdam
73%
69%
69%
51%
Leeftijd percentage 0-19 jaar percentage 20-64 jaar percentage 65+ 11
Afkomst Surinamers Antillianen Kaapverdianen Turken Marokkanen Overig niet-westers Autochtoon Overig EU/2007 Overig westers 12
HH inkomen percentage huishoudens met laag inkomen*
*percentage huishoudens met inkomen dat tot laagste 40% van Nederland behoort (gemiddelde NL dus 40%)
Werk niet-werkende 13 werkzoekenden percentage 14 uitkeringsgerechtigden percentage uitkeringsgerechtigden 15 >1 jaar
Afrikaanderwijk
Bloemhof
Hillesluis
Rotterdam
14%
12%
12%
8%
17%
14%
13%
7%
14%
11%
10%
7%
9 Bron: COS, 2010 10 Bron: COS, 2010 11 Bron: COS, 2010 12 Bron: COS/CBS, 2008 13 Bron: CWI/COS, 2010 14 Bron: SoZaWe/COS, 2010 15 Bron: SoZaWe/COS, 2010
23
Levensverwachting bij geboorte Vrouw Man
Afrikaanderwijk
Bloemhof
Hillesluis
Rotterdam
77,6 73,4
80,0 74,1
80,2 74,5
81,0 75,8
Chronische Ziekten 16 Diabetes Luchtwegklachten (astma 17 /COPD e.d.) 18 Depressie
Afrikaanderwijk 10,8%
Bloemhof 6,2%
Hillesluis -
Rotterdam 5,9% 9,1%
12,6% 22,2%*
21,4%* 20,2%*
8,9% 16,5%
11,0%
Afrikaanderwijk
Bloemhof
Hillesluis
Rotterdam
23%
25%
25%
17%
25%
25%
24%
18%
22%
29%
12%
18%
39%
36%
41%
21%
10%
14%
12%
7%
Gezond voelen Matig of hoog risico op depressie Matig tot zeer ernstige eenzaamheid Matig overgewicht Obesitas Onvoldoende bewegen (16+) Roken Alcoholconsumptie (16 – 55 jr) Middelengebruik (16 – 55 jr) Seksueel risicogedrag (16 – 55 jr)
Afrikaanderwijk
Bloemhof
Hillesluis
Rotterdam
55,0%
58,2%
59,8%
48,0%
53,0% 30,8% 22,8% 64%* 23,8% -
44,8% 25,4% 20,3% 55,9%* 32,2% 7,7% 14,8%
63,2%* 36,2% 9,6% 65,5%* 26,3% -
42,2% 33,6% 14,4% 42,7% 27,9% 9,9% 9,9%
-
9,9%
9,4%
10,7%
Huiselijk geweld (16+)
8,7%
11,4%
18,5%*
8,2%
Schuldhulpverlening (aantal) Schuldhulpverlening (per 1.000 huishoudens)
124
186
123
5.955
31
29
26
19
- Te weinig waarnemingen. * Verschilt significant van de rest van Rotterdam 19
Gezond opgroeien ervaren gezondheid leerlingen groep 7 (gaat wel - slecht) ervaren gezondheid leerlingen klas 1 (gaat wel - slecht) ervaren gezondheid leerlingen klas 3 (gaat wel - slecht) matig overgewicht leerlingen groep 7 obesitas kinderen leerlingen groep 7 20
- Te weinig waarnemingen * Verschilt significant van de rest van Rotterdam
16 Bron: Gezondheidsenquête 2008 17 Bron: Gezondheidsenquête 2008 18 Bron: Gezondheidsenquête 2008 19 Bron: Jeugdmonitor 2008/2009 20 Bron: Gezondheidsenquête 2008
24
21
Gezond zorgen Huisartscontact Tandartscontact Contact GGZ/AMW
Afrikaanderwijk 71,6% 56,0% 19%*
Bloemhof 81,5% 66,5% 13,8%
Hillesluis 81,8% 66,9% 18,3%*
Rotterdam 73,7% 67,2% 8,8%
* Verschilt significant van de rest van Rotterdam
21 Bron: Gezondheidsenquête 2008
25
Bijlage 2: Uitkomsten brainstormsessies Expeditie Duurzame Zorg Feijenoord Doel Om een integrale aanpak zo goed mogelijk vorm te geven, hebben we ideeën, kennis, enthousiasme en ervaring van de in de wijken betrokken partijen nodig. Om deze kennis te boven tafel te krijgen zijn er twee workshops georganiseerd. Tijdens deze sessies was het doel om op basis van wat er in Feijenoord is, in discussie te gaan en zo te komen tot concrete aanpak om de diabeteszorg en -preventie nog verder te verbeteren. Doelgroep en opzet Hoewel de opzet van de bijeenkomsten identiek was, lag de focus wel op andere onderdelen van de (diabetes)zorgketen: 1. Op 14 mei lag de nadruk op ‘vroegopsporing van mensen met een (hoog) risico op diabetes de en diagnose en behandeling van deze doelgroep. Hier waren vooral zorgpartners uit de 0 , ste de 1 en 2 lijn aanwezig. 2. Op 21 mei stond ‘gezondheidsbevordering en vroegopsporing’ centraal. Hierbij waren o.a. GGD, Welzijn, Zorgimpuls, Sportorganisaties, onderwijs en enkele zorgpartners aanwezig. Thema’s die tijdens de bijeenkomsten aan de orde kwamen zijn: gezonde leefstijl, bewegen, voeding, leefstijlinterventies, zelfmanagement, signalering, diagnostisering, behandeling/doorverwijzing, innovatie, regie en samenwerking tussen partijen. Na enkele brainstormrondes is aan de deelnemers gevraagd om aan te geven waar en bij welke doelgroep de prioriteit ligt. De belangrijkste uitkomsten zijn hieronder weergegeven. Belangrijkste uitkomsten Doelgroep Allochtone groep en laaggeletterden met een (hoog) risico op diabetes Gezinnen (kinderen 6-12 jaar en hun ouders) Setting/context Onderwijs, tevens een manier om ouders te bereiken De wijk (buurtcentra, informele ontmoetingsplekken, moskee, supermarkt, fysieke omgeving etc.) Aanpak Gezinsbenadering Gericht op de gemeenschap of sociale omgeving, waar mogelijk de zorg en ondersteuning uit de medische omgeving trekken. Casefinding van mensen met een hoog risico op diabetes (in de huisartspraktijk) 26
Voorlichting in eigen taal via communicatiemiddelen zoals brochure, internet, App.
Regie Onderzoek wie de regie het beste in welke situatie op zich neemt: de huisarts/POH, leefstijladviseur, wijkverpleegkundige (Zichtbare Schakel) of iemand anders. Samenwerking Faciliteren multidisciplinaire samenwerking Ontlasten toename vraag naar zorg bij huisartsen Kennis maken met partners in de wijk; inzicht in elkaars werk Continueren, versterken en koppelen van bestaande netwerken Verbeteren aansluiting zorg en sport Innovatie Ontwikkelen hulpmiddelen en werkwijze om allochtone doelgroep en laaggeletterden goed te bereiken en gedragsverandering te bewerkstelligen ‘Discovery Vitality’; programma gericht op het belonen van gezond gedrag
27
Bijlage 3: Begrippen en Terminologie Wat verstaan wij onder Social Marketing? Social Marketing heeft in zijn oorsprong in de jaren ’70. Toen kwam de realisatie dat traditionele marketingprincipes niet alleen in te zetten zijn om producten te verkopen, maar ook om denkbeelden en gedrag te beïnvloeden. Social Marketing is de toepassing van commerciële marketing concepten en technieken om positieve maatschappelijke of sociale veranderingen te bewerkstelligen. Uitgangspunt van Social Marketing is de doelgroep centraal te stellen en niet top down de boodschap te zenden. Dit betekent dat je op de hoogte moet zijn van de belevingswereld van je doelgroep. In dit geval is Social Marketing een manier om de doelgroep te verleiden om gezonde keuzes te maken. Daarvoor moet onderzocht worden waar de doelgroep zich bevindt, wat de doelgroep beweegt, hoe de doelgroep te bereiken is en hoe de doelgroep te verleiden.
LTA (Landelijke Transmurale Afspraken) Een LTA bevat richtlijnen voor de samenwerking tussen huisartsen en specialisten die als uitgangspunt kunnen dienen voor het maken van regionale transmurale werkafspraken. De LTA Diabetes Mellitus Type 2 geeft aanbevelingen voor de samenwerking tussen de huisartsen en de internisten bij de zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 en houdt daarbij rekening met een verschil in expertise en patiëntenpopulatie tussen huisartsen en internisten.
NDF De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) is de koepel die mensen met diabetes, zorgverleners en onderzoekers verenigt. De federatie telt negen lidorganisaties. De NDF zet zich in voor een betere kwaliteit van zorg en leven voor mensen met (pre-)diabetes en treedt op als vertegenwoordiger en woordvoerder van het diabetesveld tegenover de overheid, de media en tal van partijen in de zorgsector en daarbuiten.
NAD Het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) werd uitgevoerd in de periode tussen 2009 en 2013. Het programma had als doel de groei van diabetes in Nederland in te perken. De acties waren gericht op preventie van DM2, of het uitstellen van complicaties bij mensen die al diabetes hebben, en goede zorg voor iedereen met diabetes. Het NAD, dat in opdracht van de overheid werd ontwikkeld en werd uitgevoerd door de NDF, ondersteunde zorgprofessionals in het uitvoeren van preventieactiviteiten (conform de NDF Zorgstandaard). De acties hadden betrekking op: Ontwikkeling ondersteuningsaanbod voor zorgprofessionals op het gebied van diabetespreventie Inventarisatie bestaande leefstijlinterventies en meer zicht op leefstijlen zelfmanagementinterventies voor diabetes Diabetespreventie en verbeterde zelfzorg voor allochtone diabetespatiënten en hun partners 28
Cultuursensitief ondersteuningsaanbod voor zorgprofessionals.
Wat verstaan wij onder 0de lijn, 1ste lijn, 2de lijn
de
0 lijn: De partijen in de wijk die niet persé zorg-gerelateerd zijn, maar waar mensen wel gebruik van maken, en gesignaleerd kunnen worden. Hieronder vallen bijvoorbeeld welzijnswerk, sportverenigingen, scholen, vrijwilligersorganisaties, zelforganisaties etc. ste 1 lijn: Hieronder vallen primair: huisarts, fysiotherapeut, diëtist, psychologen, apothekers, logopedisten, oefentherapeuten en verloskundigen de 2 lijn: ziekenhuiszorg
29
