EVALUATIE VAN ONDERVOEDING BINNEN GERIATRISCHE AFDELINGEN
EINDRAPPORT
Projectleiders
Equipe FOD
Prof. dr. T. Defloor
Lic. B. Folens
Prof. dr. M. Grypdonck Equipe UGent Lic. I. Bocquaert Dr. K. Vanderwee
Lic. M. Lardennois
EVALUATIE VAN ONDERVOEDING BINNEN GERIATRISCHE AFDELINGEN
EINDRAPPORT
Projectleiders
Equipe FOD
Prof. dr. T. Defloor
Lic. B. Folens
Prof. dr. M. Grypdonck Equipe UGent Lic. I. Bocquaert Dr. K. Vanderwee
Lic. M. Lardennois
INHOUDSOPGAVE INLEIDING……………………………………………………………………………………8 DEEL 1: Theoretische aspecten…………………………………………………………..11 Hoofdstuk 1:
Ondervoeding .................................................................................. 12
1.1
Definitie ...................................................................................................... 12
1.2
Etiologie van ondervoeding ........................................................................ 12
1.3
Gevolgen van ondervoeding ...................................................................... 14
Hoofdstuk 2:
Prevalentie van ondervoeding ......................................................... 14
2.1
Prevalentiecijfers in de literatuur ................................................................ 14
2.2
Screenen van ondervoeding ...................................................................... 15
2.2.1
Doel van screenen .............................................................................. 15
2.2.2
Antropometrie...................................................................................... 16
2.2.3
Screeningsinstrumenten ..................................................................... 17
Hoofdstuk 3:
Houding van verpleegkundigen tegenover voeding bij bejaarden en
voedingsbeleid ……………………………………………………………………………..21 3.1
Attitude van verpleegkundigen ................................................................... 21
3.1.1
Literatuur ............................................................................................. 21
3.1.2
Staff Attitude to Nutritional Nursing Care (SANN) ............................... 21
3.2
Voedingsbeleid op afdelingen .................................................................... 23
DEEL II: ONDERZOEK…………………………………..………………………………..25 Hoofdstuk 1:
Methodologie en verloop van onderzoek ......................................... 26
1.1
Probleemstelling......................................................................................... 26
1.2
Doelstellingen van onderzoek .................................................................... 26
1.3
Selectie van geriatrische afdelingen........................................................... 27
1.4
Dataverzameling ........................................................................................ 27
1.4.1
Algemene kenmerken van het ziekenhuis........................................... 28
1.4.2
Afdelingskenmerken............................................................................ 28
1.4.3
Kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden .......................... 29
1.4.4
Patiëntenkarakteristieken .................................................................... 29
1.4.5
Validering van de vragenlijsten ........................................................... 29
1.4.6
Procedure dataverzameling ................................................................ 31
1.5
Ethisch comité ............................................................................................ 32
1.6
Verwerking van de gegevens ..................................................................... 33
Hoofdstuk 2: 2.1
Resultaten ....................................................................................... 34
Beschrijvende gegevens ............................................................................ 34
2.1.1
Ziekenhuizen....................................................................................... 34
2.1.2
Afdelingen en afdelingskenmerken ..................................................... 38
2.1.3
Hulpverleners ...................................................................................... 47
2.1.4
Patiënten ............................................................................................. 53
2.2
Univariate analyses .................................................................................... 59
2.2.1
Analyses op ziekenhuisniveau ............................................................ 59
2.2.2
Analyses op hulpverlenersniveau........................................................ 60
2.2.3
Analyses op patiëntenniveau .............................................................. 72
2.3
Multivariate analyse.................................................................................... 84
2.3.1
Inleiding............................................................................................... 84
2.3.2
Voorbereidende univariate regressieanalyse ...................................... 90
2.3.3
Resultaten van de multivariate analyse............................................... 95
Hoofdstuk 3:
Discussie ......................................................................................... 98
3.1
Prevalentie ................................................................................................. 98
3.2
Meetinstrumenten....................................................................................... 99
3.2.1
MNA .................................................................................................... 99
3.2.2
SANN .................................................................................................. 99
3.2.3
Risicofactoren ................................................................................... 100
Hoofdstuk 4:
Conclusie en aanbevelingen.......................................................... 102
LITERATUURLIJST………………………………………………………………………105 BIJLAGEN
INLEIDING
Inleiding In de hoogtechnologische wereld van de genees- en verpleegkunde wordt de primaire zorg, voedingszorg, vaak ondergewaardeerd. In de maatschappij wordt, in het kader van de problematiek “obesitas”, vooral aandacht besteed aan verminderde inname van calorieën en het verbeteren van voedingsgewoonten. Naast de problematiek van overvoeding en zijn geassocieerde chronische aandoeningen
vormt
ook
ondervoeding
een
reëel
probleem
voor
de
volksgezondheid. Ook in de Westerse geïndustrialiseerde landen. In 2003 heeft de Council of Europe een resolutie opgemaakt met betrekking tot het voorkomen en aanpakken van de ondervoedingsproblematiek in de ziekenhuizen. In België is de aanpak en preventie van ondervoeding één van de krachtlijnen van het Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan (NVGP-B) van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu (2005). Het doel van het NVGP-B richt zich op het identificeren van de noodzakelijke maatregelen om te komen tot een vermindering van ondervoeding, en dit zowel op het niveau van het ziekenhuis, rust- en verzorgingsinstellingen als het niveau van de thuiszorg. Wijdverspreid varieert de prevalentie van ondervoeding bij oudere gehospitaliseerde patiënten tussen 30 tot 55% (Martins, Correia, Amaral, 2005). De variatie in de prevalentiecijfers is te wijten aan de verschillende onderzoeksmethoden, plaats van setting, gebruik van meetinstrument en operationele indicatoren om ondervoeding te definiëren (Chen, Schilling, Lyder, 2001). Voor België wordt de prevalentie van ondervoeding in ziekenhuizen geschat op 30-40% van de ziekenhuispatiënten (NVGP-B, FOD 2005). Zowel uit de voedingsrichtlijn als uit de bevraging van Belgische ziekenhuizen, in het kader van het project “Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen” (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, Defloor, 2006) blijkt dat ondervoeding een reëel probleem is, en zeker binnen de geriatrische patiëntenpopulatie. Verwacht kan worden dat het probleem in de toekomst zal toenemen. De levensverwachting van de bevolking stijgt door de vooruitgang van de medische voorziening en de verbeterde leefomstandigheden. Veertig procent van de ziekenhuisopnamen zijn ouderen die een langere periode in het ziekenhuis verblijven en langdurig ziek zijn (Milne, Potter, & Avenell, 2005). De oorzaken van ondervoeding bij ouderen zijn multifactorieel en bevatten zowel de
8
fysiologische, psychologische en sociale veranderingen geassocieerd met het verouderingsproces
die
een
invloed
hebben
op
de
voedselinname
en
lichaamsgewicht. Ondervoeding kan onder meer leiden tot een grotere vatbaarheid voor infectie, een vertraagde wondheling, verminderde spiersterkte, verminderde kwaliteit van leven en het kan leiden tot een hogere mortaliteit. Deze gevolgen hebben een belangrijke impact op de kosten van de gezondheidszorg. Voor België wordt deze kost geschat op 400 miljoen euro per jaar (Ethgen, Spaepen, Moeremans, & Annemans, 2005). In opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu is een project uitgeschreven om meer gedetailleerd cijfermateriaal inzake ondervoeding binnen geriatrische afdelingen te verkrijgen. Het wetenschappelijk onderzoek wordt in een samenwerkingsverband tussen de Universiteit Gent, Afdeling Verplegingswetenschap
en
de
FOD
Volksgezondheid,
Veiligheid
van
de
Voedselketen en Leefmilieu, Cel Verpleegkunde uitgevoerd. Het doel van dit onderzoek is het inventariseren van de voedingsproblematiek bij ouderen en het identificeren van eventuele karakteristieken van patiënt of afdeling. De belangrijkste onderzoeksvragen in dit project-onderzoek zijn: − Hoe frequent komt ondervoeding voor bij patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling in een acuut ziekenhuis? − Waarin verschillen de patiënten bij wie ondervoeding voorkomt van de patiënten waarbij dit niet het geval is? − Waarin verschillen de afdelingen waar ondervoeding procentueel frequenter of in ernstiger vorm voorkomt van de afdelingen waar dit niet het geval is? Het eerste deel handelt over de theoretische aspecten van ondervoeding: definitie, oorzaken, gevolgen. De prevalentiecijfers van ondervoeding worden besproken. Tevens
wordt
het
gebruik
van
screeningsinstrumenten,
de
houding
van
verpleegkundigen ten aanzien van ondervoeding en het voedingsbeleid behandeld. De gehanteerde methodologie, verloop van onderzoek en verantwoording van gebruikte screeningsinstrument worden in het tweede deel besproken. Het derde deel beschrijft de huidige situatie in verband met ondervoeding bij patiënten op geriatrische afdelingen. 9
In het laatste deel worden de resultaten geïnterpreteerd en komen de besluiten aan bod.
10
DEEL 1: THEORETISCHE ASPECTEN
11
Hoofdstuk 1: Ondervoeding 1.1 Definitie In de literatuur bestaat geen universeel aanvaarde definitie met betrekking tot malnutritie en ondervoeding (Stratton, Green, & Elia, 2003). Vaak worden de begrippen malnutritie en ondervoeding in de literatuur door elkaar gebruikt (Allison, 2000). Malnutritie behelst: − ondervoeding ten gevolge van onvoldoende voedselinname; − overvoeding ten gevolge van overdadig voedselinname; − specifieke voedingsstoftekorten; − onevenwicht ten gevolge van onevenredige inname (Tierney, 1996). Voor dit project wordt de klemtoon gelegd op ondervoeding bij ouderen. In de review van Chen, Schilling, & Lyder (2001) wordt het concept malnutrition omschreven als “faulty or inadequate nutritional status; undernourishment characterized by insufficient dietary intake, poor appetite, muscle wasting and weight loss” .
1.2 Etiologie van ondervoeding Ondervoeding
ontstaat
uit
een
onevenwicht
tussen
voedselinname
en
voedselbehoefte. De snelheid waarmee ondervoeding ontstaat, is onder andere afhankelijk van verschil tussen energie-inname en –verbruik, voedingstoestand en de energiereserves. De oorzaken van ondervoeding zijn velerlei en divers. Volgens de National Collaborating Centre for Acute Care (2006) kunnen vier factoren onderscheiden worden die bijdragen tot de ontwikkeling van ondervoeding: − verminderde
opname
veroorzaakt
door
slechte
eetlust,
smaakstoornissen, slikproblemen, niet in staat zijn om te eten of het niet in staat zijn om zichzelf te voorzien van voldoende voeding; − verminderde vertering en/of opname ten gevolge van medische of chirurgische interventies; − verhoogde behoefte door verhoogd metabolisme, zoals sepsis, trauma, endocrinologische ziekten; − overmatig verlies van voedingsstoffen via gastro-intestinale weg of via 12
de huid. Naast deze zieketegerelateerde factoren kunnen ook sociale en psychosociale factoren onderscheiden worden. Depressie en angst kunnen de eetlust doen verminderen. Ook sociale factoren zoals gebrek aan aangepast of aantrekkelijk voedsel kunnen een negatieve invloed hebben op de eetlust. Ook de omgeving waarin voeding wordt aangeboden is belangrijk (Life Long Learning Programme, Espen; Stratton, Green, & Elia, 2003). Het risico op ondervoeding voor ouderen neemt toe omwille van frequenter voorkomende gezondheidsproblemen. Griep, Mets, Collys, Ponjaert-Kristoffersen, & Massart (2000) vonden een verband tussen het risico op ondervoeding en leeftijdsgebonden factoren bij rusthuisbewoners zoals de algemene gezondheid, de mate van afhankelijkheid, de geurzin en tandhygiëne. Morley & Silver (1995) vatten de medische, sociale,
psychologische en
leeftijdsgebonden risicofactoren samen in de woordspeling: Meals On Wheels (zie tabel 1.1). Tabel 1.1 Meal on Wheels (Morley & Silver, 1995) Medication effects Emotional problems Anorexia nervosa, alcoholism Late life paranoia Swallowing disorders Oral Factors No Money Wandering and other dementia related behaviour Hyperthyroidism, hypothyroidism Enteric problems Eating problems Low salt, low cholesterol diet Social problems
13
1.3 Gevolgen van ondervoeding Onvoldoende voedselinname zal resulteren in metabolische, lichaamssamenstelling, fysieke en psychosociale veranderingen die samen zullen leiden tot een toestand van ondervoeding. Ondervoeding op zich kan leiden tot een verhoogd risico op het ontwikkelen van een ziekte, maar ondervoeding kan ook het gevolg zijn van een ziekte. Ondervoeding kenmerkt zich door een diversiteit van effecten, die een invloed kunnen hebben op elk orgaan van het lichaam (Stratton, Green, & Elia, 2003). Risico op ondervoeding worden in vele studies onderzocht. De fysieke gevolgen van ondervoeding omvatten verminderde ademhalingsfunctie, verminderde spiersterkte en gedaalde cardiale functie. Ondervoeding heeft ook een negatieve invloed op de psyche van de oudere zoals moeheid, apathie, depressie, verminderde sociale interactie en verwaarlozing. De verminderde immuunfunctie leidt tot toegenomen complicaties zoals vertraagde wondheling en toegenomen risico op infecties (Kubrak, 2007; NICE, 2006). Samen met de ernst van de ziekte kan ondervoeding een negatieve impact hebben op de prognose van patiënten. Door deze negatieve effecten wordt ondervoeding geassocieerd met postoperatieve complicaties, verlengde hospitalisatieduur en zelfs de dood. Het is duidelijk dat de negatieve impact van ondervoeding op patiënt outcome en herstel resulteert in een toegenomen gebruik van de gezondheidszorg en gepaarde gaat met verhoogde kost (Correia, & Waitzerg, 2003; Kubrak, 2007).
Hoofdstuk 2: Prevalentie van ondervoeding 2.1 Prevalentiecijfers in de literatuur Internationaal bestaat geen unanimiteit over de definitie van ondervoeding. Dit komt vooral door de gecompliceerdheid van het zorgprobleem. Afhankelijk van setting, leeftijd, ziekte en een verscheidenheid aan criteria waarmee ondervoeding geoperationaliseerd wordt, worden Zeer uiteenlopende prevalentiecijfers worden in de literatuur beschreven. Verschillen in setting, leeftijd, ziekte en definitie van ondervoeding zorgen ervoor dat
14
prevalentiecijfers niet zomaar vergleken kunnen worden. Voor België zijn slecht in beperkte mate prevalentiecijfers over ondervoeding beschikbaar en meestal over kleine patiëntengroepen. In de studie van Griep et al (2000) in Belgische rusthuizen had 39% van de bewoners (N= 81) een risico op ondervoeding of was ondervoed. Pepersack (2005) onderzocht aan de hand van de MNA 1139 patiënten op ondervoeding. Deze patiënten verblijvend op geriatrische afdelingen in Belgische ziekenhuizen hadden een gemiddelde MNA score 18 punten (range 9-29). Een score wijst op een belangrijk risico op ondervoeding. Voor de omringende landen varieert de prevalentie van ondervoeding bij acute patiënten tussen 13 en 78% (Kubrak, 2007). Uit de studie van McWhirter & Pennington (1994) in het Verenigd Koninkrijk blijkt 40% van de onderzochte populatie ondervoed te zijn en verloor twee derde verder gewicht tijdens hun verblijf in het ziekenhuis. In hun onderzoek in 2000 blijkt nog steeds één op vijf patiënten bij opname ondervoed te zijn (Edington, Boorman, Durrant, Perkins, Giffin, James, et al, 2000). Het onderzoek van Stratton, King, Stroud, Jackson & Elia (2006) hadden 58% van de 150 onderzochte bejaarden een risico op ondervoeding. In Nederland wordt jaarlijks een Landelijke Prevalentiemeting van Zorgproblemen gehouden. Één van de zorgproblemen is ondervoeding. In deze studie vertoonde één op drie patiënten een risico op ondervoeding en één op vier patiënten was ondervoed (Meiijers, Jansen, Schols, van Bokhorst-de van der Scheuren, Halfens, 2006). Het zijn cijfers die betrekking hebben op zowel zorginstellingen in de acute zorg, chronische zorg en thuiszorg. Het hoogste percentage patiënten met risico op ondervoeding werd gevonden in de categorie chronische zorg. Ondanks
de
hoge
prevalentiecijfers
maakt
het
gebrek
aan
consistente
meetinstrumenten voor de boordeling het moeilijk om deze cijfers te vergelijken. Studies die eenzelfde methode gebruiken om de voedingstoestand te beoordelen hanteren andere en verschillende afkappunten om ondervoeding te definiëren.
2.2 Screenen van ondervoeding 2.2.1 Doel van screenen Het feit dat ondervoeding niet (h)erkend en behandeld wordt, is enerzijds te wijten
15
aan het gebrek aan opleiding en bewustwording van het probleem bij zowel verpleegkundigen als artsen (Kondrup, Johansen, Plum, Bak, Larsen, Martinsen, et al, 2002; McWhirter, & Pennington, 1994; Palmer, 1998). Anderzijds ligt de oorzaak ook bij het ontbreken van een gouden standaard en protocollen voor screening en beoordeling (Chen, Schilling, & Lyder, 2001; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Kubrak, & Jensen, 2007; Martins, Correia, & Freitas do Amaral, 2005). Screening moet een eenvoudige en snelle werkwijze zijn, die uitgevoerd kan worden door verpleegkundigen en medisch personeel (Sobotka, Allison, Fürst, Meier, Pertkiewicz, & Soeters, 2004). Het uiteindelijke doel van screenen is drieledig: − het opsporen van patiënten die geen risico op ondervoeding vertonen; − het
vroegtijdig
herkennen
van
patiënten
met
een
risico
op
ondervoeding, waardoor een voedingsplan kan opgesteld worden om verdere complicaties te voorkomen; − het identificeren van patiënten met ondervoeding (Green, & Watson, 2006; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Landelijke Prevalentiemeting Nederland, 2006). De identificatie van ondervoede patiënten of patiënten die risico op ondervoeding lopen, moet leiden tot een bijkomende beoordeling (assessment) van de voedingstoestand door een opgeleide hulpverlener in voedingsmaterie (Green, & Watson, 2005). 2.2.2 Antropometrie Om ondervoeding te beoordelen kunnen verschillende antropometrische, klinische en biochemische indicatoren gebruikt worden. Door het ontbreken van een gouden standaard heeft dit geleid tot de rapportage van uiteenlopende en moeilijk vergelijkbare prevalentiecijfers in verschillende studies. Indicatoren die in de literatuur frequent worden geciteerd zijn viscerale eiwitten, totale aantal lymfocyten en stikstofbalans. Hier bestaan mogelijke interferenties met ziektetoestand, geneesmiddelen, leeftijd, metabole stress (Kubrak, 2007). Het zijn parameters die moeilijk te beoordelen zijn door een verpleegkundige of soms zelfs niet tot de verpleegkundige competentie behoren. Andere indicatoren zijn de “triceps skinfold”, “mid arm muscle circimference” en
16
sterkte van de handgreep. Ook deze indicatoren kunnen beïnvloed worden door ziekte en leeftijd (Kubrak, 2007). 2.2.3 Screeningsinstrumenten Inleiding Screeningsinstrumenten voor ondervoeding kunnen een hulp zijn bij het opsporen van patiënten die ondervoed zijn of een verhoogd risico lopen op ondervoeding. Verpleegkundigen staan in voor de opname van de patiënt en bevinden zich dus in een ideale positie om de eerste screening uit te voeren (Kubrak, & Jensen, 2007). In 2003 heeft de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism richtlijnen in verband met screening op ondervoeding opgesteld. De screeningsinstrumenten dienden aan een aantal criteria te voldoen op het vlak van predictieve waarde, inhoudsvaliditeit, betrouwbaarheid, specificiteit, sensitiviteit, gebruiksvriendelijkheid, het niet bevatten van redundante informatie, de koppeling aan specifieke acties of protocollen (Green, & Watson, 2005; Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). Vier principes dienen op zijn minst bevraagd te worden in het screeningsinstrument: 1. de huidige body mass index of Index van Quetelet: gewicht in kg/ lengte in m in het kwadraat; 2. recent gewichtsverlies: belangrijk hierbij is dat het gaat om ongewild gewichtsverlies; 3. recente voedselinname; 4. ernst van de ziekte (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). Mini Nutritional Assessment In de literatuur kunnen verschillende screeningsinstrumenten teruggevonden worden. In het kader van dit project wordt de Mini Nutritional Assessment uitvoeriger besproken, omdat dit het instrument is dat zal dienen voor de prevalentiemeting. Andere screeningsinstrumenten worden kort aangehaald. De Mini Nutritional Assessment (MNA) is specifiek ontwikkeld door Vellas, Guigoz, Garry et al (1999) om zowel als screenings- als als assessmentinstrument te gebruiken bij ouderen in thuissituatie, rust- en verzorgingstehuizen en ziekenhuizen. Het instrument wordt door ESPEN aanbevolen om ondervoeding op te sporen en om
17
het risico op ondervoeding te beoordelen bij bejaarden (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). De MNA bevat 18 items welke ingedeeld worden in vier categorieën: 1. antropometrische beoordeling: BMI, omtrek van de bovenarm, kuitomtrek en gewichtsverlies; 2. globale beoordeling: levensstijl, medicatiegebruik, fysieke en mentale status; 3. voedselbeoordeling: aantal maaltijden per dag, voedsel- en vochtinname en voedingsautonomie; 4. subjectieve
beoordeling:
zelfperceptie
van
de
voedingsstatus
en
gezondheidstoestand. Gezien het standaard afnemen van de volledige MNA een zekere tijdsinvestering van de verpleegkundigen vraagt (minstens 10 minuten) (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003; Kubrak, 2007; Rubenstein, Harker, Guigoz, & Vellas, 1999), werd een verkorte versie ontwikkeld door Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas (1999, 2001): de Mini Nutritional Assessment Short Form. De MNA-SF bestaat uit zes vragen die voor een eerste algemene screening gebruikt kan worden (maximum 14 punten). Indien de screeningscore minder dan 12 bedraagt, is er een verhoogd risico op ondervoeding en dient de volledige MNA afgenomen te worden. Het tweede deel is een beoordeling van de voedingstoestand van de patiënt en bestaat uit twaalf vragen (maximum 16 punten). De screeningscore (op 14 punten) en de beoordelingscore (op 16 punten) worden opgeteld om een totale score op 30 punten te bekomen. Een score van meer dan 23,5 punten geeft aan dat er geen problemen zijn qua voedingstoestand. Bevindt de score zich tussen 17 en 23,5 punten dan bestaat er een verhoogd risico op ondervoeding. Een score van minder dan 17 punten betekent dat er ondervoeding aanwezig is. De MNA werd gevalideerd door vergelijjking van de MNA-resultaten met een voedingsbeoordeling door twee onafhankelijke opgeleide artsen gebaseerd op het medisch dossier van de patiënt en door vergelijking met een uitvoerig onderzoek met antropometrische metingen (gewicht, kniehoogte, omtrek van bovenarm, kuitomtrek, subscapulair triceps huidplooimeting), biochemische merkers (zoals albumine, creatinine, transferrine, C-reactief proteïne,…) en een voedselinname-beoordeling (Guigoz, Lauque, & Vellas, 2002; Vellas, Guigoz, Garry, Noureshemi, Bennahum, Lauque, & Albarede, 1999). 18
De MNA blijkt gecorreleerd te zijn aan leeftijd, energieopname, biochemische en antropometrische parameters, cognitief functioneren, activiteiten van het dagelijkse leven (Guigoz, & Vellas, 1999; Vellas, Guigoz, Baumgartner, Garry, Lauque, & Albarede, 2000). In de studie van Gazzotti, Pepinster, Petermans, & Albert (1997) en Martins, Correia, & Amaral (2005) werd een matige interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gevonden (kappa= 0,51). In de literatuur varieert de sensitiviteit tussen 30,4% en 92%, de specificiteit varieert tussen 47,1% en 98% (Guigoz, & Vellas, 1995; de Groot, Beck, Schroll, & van Staveren, 1998; Billon, & Thomas, 2000). Rubenstein, Harker, Guigoz, & Vellas (1999) en Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas (2001) rapporteerden voor de MNA-SF een sensitiviteit van 97,9% en een specificiteit van 100% voor het identificeren van patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding. In diezelfde studie werd tevens een hoge correlatie gevonden tussen de MNA en de MNA-SF (r= 0,945) (Rubenstein, Harker, Salva, Guigoz, & Vellas, 2001). Andere screeningsinstrumenten aanbevolen door ESPEN De European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) formuleert evidence based aanbevelingen in verband met screenen naar ondervoeding en risico op ondervoeding. De hier besproken screeningsinstrumenten worden aanbevolen door ESPEN (Kondrup, Allison, Elia, Vellas, & Plauth, 2003). - Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) De MUST is ontwikkeld door de Malnutrition Advisory Group of the British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (MAG-BAPEN) om ondervoeding en obesitas op te sporen. Aan de hand van evidence based criteria wordt proteïneenergie-malnutritie en het risico op ondervoeding opgespoord (Stratton, Green, & Elia, 2003). Het instrument heeft een voorspellende waarde voor opnameduur, bestemming na ontslag en mortaliteit. Door ESPEN wordt de MUST vooral aanbevolen als screeningsinstrument voor ouderen in de thuissituatie. - Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) De Nutritional Risk Screening is ontwikkeld door Kondrup, Rasmussen, Hamberg, & 19
Stanga (2003) op basis van een retrospectieve analyse van 128 randomized controlled trials over voedingsondersteuning (n= 8944 patiënten). Het doel van de NRS-2002 is het opsporen van aanwezige ondervoeding en risico op het ontwikkelen van ondervoeding in een ziekenhuissetting. De studie van Kyle, Kossovsky, Karsegard, & Pichard (2006) rapporteert voor de NRS-2002 een vergelijkbare sensitiviteit met de MUST (respectievelijk 62% voor NRS-2002 en 61% voor MUST). De specificiteit van de NRS-2002 bedraagt 93% ten opzichte van 76% voor de MUST. In de studie van Bauer, Vogl, Wickein, Trögner, Mühlberg, & Sieber (2005) wordt bij 121 geriatrische gehospitaliseerde patiënten een vergelijking gemaakt tussen de NRS-2002, de SGA (Subjective Global Assessment) en de MNA. Uit de studie wordt de MNA als screeningsinstrument voor een geriatrische populatie aanbevolen en de NRS-2002 als alternatief. De NRS-2002 wordt door ESPEN aanbevolen als screeningsinstrument voor patiënten opgenomen in het ziekenhuis. - Andere Naast deze screeningsinstrumenten bestaan nog verschillende andere instrumenten om ondervoeding of risico op ondervoeding op te sporen. Een aantal hiervan werden besproken
in
de
Strategie
voor
de
Transmurale
Aanpak
van
de
voedingsproblematiek bij Ouderen (Heyneman, Van Hecke, Grypdonck, & Defloor, 2006). Screeningsinstrumenten dienen als hulpmiddel in het besluitvormingsproces. De score van de screening leidt immers tot een verwijzing naar een diëtiste, het opstellen van een zorgenplan in verband met voeding en het gebruik van voedingsondersteunende middelen (Green, & Watson, 2005).
20
Hoofdstuk 3: Houding van verpleegkundigen tegenover voeding bij bejaarden en voedingsbeleid 3.1 Attitude van verpleegkundigen 3.1.1
Literatuur
In de literatuur zijn weinig gegevens beschikbaar over de houding van zorgverleners ten
aanzien
van
voeding.
Barnes
(1990)
onderzocht
de
gevoelens
van
verpleegkundigen tegenover langdurig zieke ouderen met specifieke voedingsnoden. Patiënten die weinig hulp nodig hadden en makkelijk te voeden zijn, gaven de hoogste voldoening aan verpleegkundigen. Patiënten die moeilijk te voeden zijn, veroorzaakten eerder een gevoel van onmacht en demotivatie bij verpleegkundigen. Verpleegkundigen gaven aan dat ze niet dezelfde hoge standaard van zorg konden geven zoals ze het wensten. Kowanko, Stephen, & Wood (1999) onderzochten in Australië de attitude en kennis omtrent voedingszorg bij verpleegkundigen. In de semi-gestructureerde interviews gaven de verpleegkundigen (n= 7) aan dat hun kennis en vaardigheden m.b.t. voeding niet sterk ontwikkeld zijn. Dit schreven ze toe aan de beperkte aandacht die gedurende de opleiding aan voeding besteed werd. Andere verklaringen waren onzekerheid over de verantwoordelijkheid binnen het voedingsdomein en hun rol in de voedingszorg. De verpleegkundigen voelden zich vaak onder druk gezet omdat aan andere taken meer prioriteit wordt verleend. 3.1.2 Staff Attitude to Nutritional Nursing Care (SANN) In Zweden hebben Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, & Ek (2003) een vragenlijst ontwikkeld die peilt naar de houding van verpleegkundigen, verzorgenden over voeding bij bejaarden: de Staff Attitude to Nutritional Nursing care schaal (SANN). Het succes van een implementatie van een voedingsprogramma en de administratie van de voedingsondersteuning is volgens de onderzoekers afhankelijk van de houding van de verpleegkundige equipe ten aanzien van voeding bij bejaarden. De SANN-schaal meet de persoonlijke houding van de leden van de verpleegkundige equipe ten opzichte van het voedingsaspect van bejaarden. De vragenlijst bestaat uit 19 stellingen die betrekking hebben op onderliggende
21
dimensies: − self ability (bekwaamheid, vermogen), − individualisation (individualisering, persoonlijke aanpassing), − importance of food (belang van voeding als aspect in de globale zorg), − assessment (beoordeling) − secured food intake (verzekeren van voedselinname). Elke stelling wordt aan de hand van een 5 punt-Likertschaal beoordeeld (1 = volledig oneens, 2 = oneens, 3 = noch eens, noch oneens, 4 = eens , 5 = volledig eens). Zestien van de 19 items zijn negatief geformuleerd. Deze items worden gehercodeerd om te komen tot een totale score. De totaalscore varieert tussen 19 en 95. Hoe hoger de score hoe positiever de houding ten aanzien van verpleegkundige zorg met betrekking tot voeding is. In hun studie bij 185 verpleegkundigen en verzorgenden tewerkgesteld in bejaardentehuizen in Zweden vonden de auteurs een significant hogere SANN-score voor verpleegkundigen vergeleken met verzorgenden. De meest positieve houding werd gevonden bij de dimensie “belang aan voedsel als aspect van de globale zorg”. De meest negatieve houding werd gezien bij de dimensie “bekwaamheid, eigen vermogen”. De studie van Christensson, Unosson, Bachrach-Lindström, & Ek (2003) vond een minimale invloed van een opleidingsprogramma en voedingsprogramma op de houding van verpleegkundigen. Vanuit de gevonden resultaten concludeerden de onderzoekers
dat
de
sociale
invloed
en
groepsnorm,
gevormd
door
de
afdelingscultuur, een groot impact hebben op de attitudevorming. De SANN-schaal was oorspronkelijk ontworpen te worden in de bejaardenzorg. Bachrach-Lindström, Jensen, Ludin, & Christensson (2007) hebben een aangepaste versie van de SANN-schaal ontwikkeld, de SANN G schaal, die toepasbaar is bij geriatrische patiënten opgenomen in ziekenhuizen. In hun studie werd de houding van verpleegkundigen en verzorgenden van een geriatrische ziekenhuisafdeling (n= 188) bevraagd aan de hand van de SANN G schaal. In deze studie hebben slechts 33% van de verpleegkundigen en verzorgenden een positieve houding omtrent de voedingszorg. De onderzoekers zien hiervoor verschillende verklaringen: •
een gebrek aan kennis;
•
een tekort aan verpleegkundigen (de ratio patiënt –verpleegkundige);
22
•
de relatie tussen houding en de (lage) tevredenheid / voldoening met het werk;
•
de beperkte aandacht die voedingszorg kreeg tijdens de opleiding;
•
de afwezigheid van procedures in verband met voeding.
3.2 Voedingsbeleid op afdelingen Preventie van ondervoeding begint bij de visie, houding en activiteiten van de organisatie en haar medewerkers. Visie kan omschreven worden als essentiële waarden, basisoriëntaties en algemene doelstellingen die door het beleid worden nagestreefd (De Rycke, 2002). Uit een visie vloeit een beleid voort. Het voedingsbeleid kan omschreven worden als de praktische uitvoering van de visie van de zorg rond voeding. Het gaat dus om de werkwijze, de preventieve en curatieve maatregelen of richtlijnen in verband met de voeding in de organisatie (De Rycke, 2002). De inhoud van een voedingsbeleid is per instelling verschillend. Voedingszorg staat laag gerangschikt op de prioriteitenlijst van behandeling en evaluatie (Morley, 1991). Dit staat in schril contrast met de hoge prevalentie van ondervoeding en onvoldoende behandeling ervan. Een Deense studie over voedingsstandaarden bij artsen en verpleegkundigen vond een grote discrepantie tussen de standaarden en de klinische praktijk (Rasmussen, Kondrup, Läderfogd, & Staun, 1999). Dit werd door de onderzoekers verklaard door de lage prioriteit die gegeven wordt aan voedingszorg, door een gebrek aan kennis en door een gebrek aan interesse voor voeding. Kondrup, Johansen, Plum, Bak, Larsen, et al (2002) concludeerden in hun studie dat volgende factoren aan de basis liggen van een gebrek aan aandacht voor voedingszorg: -
het niet toepassen van beschikbare richtlijnen en instructies met betrekking tot screening en behandeling;
-
onvoldoende kennis bij verpleegkundigen over de theoretische en praktische aspecten van voeding;
-
patiëntgeoriënteerde aspecten, zoals gebrek aan eetlust, niet aangepaste maaltijden.
Eenzelfde discrepantie tussen de houding en de gerapporteerde praktijken over voeding en het toepassen van de ESPEN-richtlijnen werd gevonden door Mowe, Bosaeus, Rasmussen, Kondrup, Unosson, & Irtun (2006). Een Amerikaanse studie 23
vond een gelijkaardig gebrek aan interesse voor voedingsbehandeling bij studenten geneeskunde (Schulman, & Karney, 2003). In België werd in 2006 het project “Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen” uitgewerkt om het voedingsbeleid en de voedingsproblematiek te ondersteunen. Het rapport beschrijft evidence based richtlijnen en maatregelen met betrekking tot actieve en vroegtijdige opsporing van voedingsproblematiek
in
gezondheidsinstellingen
(Heyneman,
Van
Hecke,
Grypdonck, & Defloor, 2006). Verschillende studies onderzochten de relatie tussen de organisatie van een afdeling en de invloed op mortaliteit en voorkomen van negatieve uitkomsten bij de patiënt (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002; Estabrooks, Midodzi, Cummings, Ricker, & Giovanetti, 2005; Lang, Hodge, Olson, Romano, & Kravitz, 2004; Stone, Mooney, Kane, Larson, Horon, Glance, Zwanziger, & Dick, 2007). In andere studies werd de impact van de samenstelling van het team, in termen van kwalificatie, op de mortaliteit en op het optreden van tegengestelde effecten onderzocht (Aiken, Clarke, Cheung, Sloane, & Silber, 2003; Clark, Leddy, Drain, & Kaldenberg, 2007; Lang, Hodge, Olson, Romano, & Kravitz, 2004). De in deze studies beschreven magneetziekenhuizen (magnet hospitals) richten zich zowel op de kwaliteit van patiëntenzorg als op de kwaliteit van de verpleging. De relatie tussen “magnetisme” en kwaliteit van zorg wordt beïnvloed door organisatiekenmerken zoals de samenwerking
tussen
artsen
en
verpleegkundigen,
een
delegering
van
beslissingsbevoegdheid naar de werkvloer en een focus op de patiënt en de zorg voor die patiënt. Drie groepen van afdelingskarakteristieken kunnen onderscheiden worden: 1. de
structuur
van
de
afdeling
(samenstelling
van
de
equipe,
ratio
verpleegkundigen ten opzichte van patiënten); 2. het verloop binnen de afdeling (taakverdeling, verspreiding van de zorgen, bestaan van procedures/protocollen); 3. uitkomsten (toepassing van de procedures, zorgresultaten).
24
DEEL 2: ONDERZOEK
Hoofdstuk 1: Methodologie en verloop van onderzoek 1.1 Probleemstelling Voor veel oudere patiënten is een ziekenhuisopname een risicovolle gebeurtenis. Complicaties, die niet direct met de primaire aandoening te maken hebben, kunnen sneller optreden en leiden niet zelden tot het overlijden van de patiënt. Één van de veel
voorkomende
Ondervoede
complicaties
patiënten
komen
bij
geriatrische
vaak
in
een
patiënten
vicieuze
is
cirkel
ondervoeding. terecht.
Hun
ziekenhuisverblijf wordt verlengd en ze hebben een hogere kans op het ontwikkelen van
complicaties
vergeleken
met
niet-ondervoede
patiënten
met
dezelfde
aandoeningen (Correia, & Waitzberg, 2003; Martins, Correia, & Amaral, 2005). De aanpak van ondervoeding tijdens een ziekenhuisverblijf is dus een belangrijke en efficiënte vorm van preventie. In België bestaat er geen gedetailleerd cijfermateriaal over de omvang van de ondervoedingsproblematiek bij geriatrische patiënten (Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België, 2005). Deze cijfers zijn echter noodzakelijk om inzicht te krijgen in het probleem en om een beleid op te kunnen baseren. Dit cijfermateriaal is nodig om de beschikbare middelen zo adequaat mogelijk aan te wenden gezien de beperkte middelen binnen de gezondheidszorg.
1.2 Doelstellingen van onderzoek De doelstellingen van dit onderzoek zijn enerzijds het inventariseren en identificeren van ondervoede patiënten in Belgische ziekenhuizen en anderzijds het in kaart brengen van de houding van verpleegkundigen ten aanzien van voeding bij ouderen en het beschrijven van het voedingsbeleid. De probleemstelling van dit project vertaalt zich in volgende onderzoeksvragen: 1. Hoe frequent komt ondervoeding voor bij patiënten opgenomen op een geriatrische afdeling in een acuut ziekenhuis? 2. Waarin verschillen de patiënten bij wie ondervoeding voorkomt van de nietondervoede patiënten? 3. Waarin verschillen de afdelingen waar ondervoeding frequenter of in een 26
ernstiger vorm voorkomt van de afdelingen waar dit niet het geval is?
1.3 Selectie van geriatrische afdelingen Het onderzoek vond plaats op geriatrische afdelingen van algemene en universitaire ziekenhuizen. Alle algemene en universitaire ziekenhuizen die over een geriatrische afdeling (kenletter/index G) beschikten werden in februari 2007 door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu aangeschreven. De brief was gericht aan de algemene directeur, de hoofdgeneesheer en de verpleegkundig directeur van het ziekenhuis (zie bijlage 1). In België zijn er in totaal 6827 geriatrische bedden verspreid over 111 ziekenhuizen. Al deze afdelingen werden aangescheven. Een dienst Geriatrie (kenletter/index G) wordt omschreven als: “Een acute hospitalisatieafdeling van een algemeen ziekenhuis die voorziet in de medische geriatrische diagnosestelling, -behandeling en revalidatie en die tevens in de beste voorwaarden de ziekenhuisverpleging en de verzorging van geriatrische patiënten verzekert” (Koninklijk Besluit van 23 oktober 1964 en gewijzigd door het Koninklijk Besluit van 12 april 1984 artikel 1). Vijftien dagen na het versturen van de eerste brief werd een herinnering gestuurd naar de verpleegkundige directeurs. De aangeschreven personen kregen een maand de tijd om te antwoorden en om een contactpersoon op te geven. Op 24 maart 2007 werd de inschrijfperiode afgesloten.
1.4 Dataverzameling In het kader van dit onderzoek werden vier vragenlijsten ontwikkeld om data te verzamelen. Met deze vragenlijsten werden gegevens verzameld over (1) ziekenhuiskenmerken,
(2)
afdelingskenmerken,
(3)
kenmerken
van
de
verpleegkundigen en verzorgenden en (4) patiëntenkenmerken. De vragenlijsten zijn gebaseerd op literatuurgegevens. Bij de opstelling van de vragenlijsten werd gefocust op variabelen die verband houden met ondervoeding en meer specifiek op variabelen die een invloed kunnen uitoefenen op de voedingstoestand. Ook werden bestaande voedingsrichtlijnen geraadpleegd. De volgende bronnen werden doorzocht: 27
- British
Association
for
Parenteral
and
Enteral
Nutrition
(http://www.bapen.org.uk) - Continuing Education in Nutrition Life Long Learning Programme ESPEN (http://lll-nutrition.com) - European
Society
for
Clinical
Nutrition
and
Metabolism
ESPEN
(http://www.espen.org) - National Institute for Health and Clinical Excellence (http:///www.nice.org.uk) - Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2006). Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu - Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België 2005-2010. Finale versie december 2005. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu - Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, 2006. Universiteit Maastricht, sectie Verplegingswetenschap - Stratton, R. J., Green, C. J., & Elia, M. (2003). Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Oxon (United Kingdom): CAB International 1.4.1 Algemene kenmerken van het ziekenhuis De vragenlijst naar ziekenhuiskenmerken vraagt naar algemene omschrijvende kenmerken van het ziekenhuis. De vragen focussen zich op het voedingsbeleid van het ziekenhuis. De vragenlijst is terug te vinden in bijlage 2. 1.4.2 Afdelingskenmerken De vragenlijst naar afdelingskarakteristieken peilt naar kenmerken die een invloed kunnen uitoefenen op de voedingstoestand van de patiënt. Het gaat om kenmerken in verband met de organisatie van de afdeling (aantal bedden, samenstelling van het verzorgend team,…), kenmerken over de werking van het team (organisatie van voedingszorg,…),
uitkomstkenmerken
(gebruik
van
meetinstrumenten
voor
ondervoeding op te sporen, beschrijving van de metingen in het verpleegkundig dossier,…) (Zie bijlage 3).
28
1.4.3 Kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden Deze vragenlijst omvat enerzijds vragen m.b.t. demografische gegevens en anderzijds wordt de houding van verpleegkundigen ten aanzien voeding bij ouderen geëvalueerd. Om de houding van verpleegkundigen en verzorgenden ten aanzien van voeding bij geriatrische patiënten te bepalen werd de Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN) vragenlijst gebruikt. Deze schaal werd door Christensson et al. (2003) ontwikkeld en gevalideerd. De SANN vragenlijst werd oorspronkelijk in het Zweeds en Engels opgemaakt. De vragenlijst bestaat uit 19 stellingen. De hulpverleners dienen aan te duiden, via een vijfpunt Likertschaal, in welke mate ze het eens of oneens waren met de stelling. Als men het volledig eens is met de stelling betekent dit dat men een sterk negatieve houding heeft ten aanzien van deze stelling. Is men het daarentegen volledig oneens met de stelling dan vertaalt zich dat in een sterk positieve houding. Een kopie van deze vragenlijst is in bijlage 4 terug te vinden. 1.4.4 Patiëntenkarakteristieken Deze vragenlijst verzamelt algemene gegevens van de patiënt, gegevens m.b.t. de pathologie van de patiënt, afhankelijkheid bij voedingsinname, inname van voeding en de voedingstoestand van de patiënt (zie bijlage 5). Om te bepalen of de patiënt ondervoed was, risico op ondervoeding had of niet ondervoed was, werd gebruik gemaakt van de Mini Nutritional Assessment (MNA) (Vellas, Guigoz, Garry, et al, 1999). Deze vragenlijst is het meest uitgebreid gevalideerd en verschaft het meest uitgebreid inzicht in de voedingstoestand van de geriatrisce patiënt. Deze vragenlijst is reeds in verschillende talen beschikbaar (http://www.mna-elderly.com). 1.4.5 Validering van de vragenlijsten Samenstelling van het expertpanel De vier vragenlijsten werden gevalideerd door een expertpanel. De vertaling van de oorspronkelijke Engelstalige vragenlijsten (SANN en MNA) naar het Nederlands en Frans werd ook gevalideerd. Het expertpanel was samengesteld uit Nederlandstalige en Franstalige deskundigen met klinische expertise op het vlak van voeding of in het omgaan met ouderen. De leden van het expertpanel waren: − Lic. Kurt Boeykens, verpleegkundig specialist voeding AZ Nikolaas, St29
Niklaas − Lic.
Guido
Demaiter,
verpleegkundige
ziekenhuishygiënist
AZ
Groeninge, Kortrijk − Lic. Lieven Goeminne, hoofdverpleegkundige psychogeriatrie AZ Damiaan, Oostende − Mevr. Jemina Van Loo, diëtiste UZ Gent, Gent − Prof. Dr. Nele Van Den Noortgate, kliniekhoofd afdeling Geriatrie UZ Gent, Gent − Prof. Dr. Eddy Robberecht, maag-, darm- en leverziekten + voedingsstoornissen UZ Gent, lector “Verpleegkundige aspecten van klinische voeding” Universiteit Gent, Gent − Dr. Marieke Schuurmans, lector Ouderenzorg Hogeschool Utrecht, Utrecht, Nederland − Dr. Fady Mokaddem, geneesheer gastro-enteroloog, Centre Hospitalier de l’ Ardenne, Libramont; − Prof. Dr. Thierry Pepersack, kliniekhoofd afdeling geriatrie Hôpital Erasme, Brussel − Mevr. Christine Lapage, hoofdverpleegkundige geriatrie, Centre Hospitalier Universitaire Brugmann, Brussel − Mr.
Xavière
Rousel,
hoofdverpleegkundige
geriatrie
revalidatie,
Clinique Universitaire St.-Luc – UCL, Brussel. Delphi-procedure De validering van de vragenlijsten gebeurde aan de hand van een dubbele Delphiprocedure. De Delphi-procedure kan worden omschreven als: “Een systematische manier van verzamelen en verwerken van oordelen van direct betrokkenen (respectievelijk. belanghebbenden) en/of (onafhankelijke) deskundigen over een probleem, gericht op het voorspellen van te verwachten ontwikkelingen (trends) en/of het komen tot (meer of minder) consensus over prioriteiten en acties, op basis van inventarisatie van alternatieven en argumenten” (opgehaald op 8 oktober 2007 van http://studion.fss.uu.nl/Bouwstenenonline/2b2cdelphionderzoek.doc). De content validity van de vragenlijst werd geëvalueerd d.m.v. een dubbele Delpi-
30
procedure. Zowel over inhoud als over vorm (formulering, vertaling,…) werd een overeenstemming tussen experten gezocht. In
de
eerste
Delphi-ronde
werden
de
vragenlijsten,
opgemaakt
door
de
onderzoekers, via elektronische weg naar de experten verstuurd (9 maart 2007). De procedure werd aan de hand van een begeleidende brief verduidelijkt (zie bijlage 6). Opmerkingen en aanbevelingen van de experten werden terugverwacht op 26 maart 2007.
Alle
opmerkingen
en
aanbevelingen
werden
geïnventariseerd
en
geanonimiseerd in tabelvorm. In de tweede en finale Delphi-ronde werden de geanonimiseerde opmerkingen samen met de aangebrachte wijzigingen opnieuw verspreid naar de experts (2 april 2007). Aan de experten werd gevraagd of ze akkoord waren met de aangebrachte aanpassingen. In een begeleidende brief werd opnieuw de te volgen procedure voor deze tweede ronde uitgelegd (zie bijlage 7). De bijkomende opmerkingen en aanbevelingen werden verzameld op 10 april 2007. Na de tweede Delphi-ronde werd door de experten tot een overeenstemming gekomen. 1.4.6 Procedure dataverzameling Opleiding zorgverleners Voor de start van het onderzoek werd door het onderzoeksteam een opleiding gegeven aan de deelnemende afdelingen. Deze opleiding had als doel de correctheid en uniformiteit van het invullen van het screeningsinstrument MNA te verhogen,. In de maand april 2007 werden tien informatie- en oefensessies in beide landstalen georganiseerd. Elke deelnemende geriatrische afdeling van het ziekenhuis werd gevraagd om minstens één hulpverlener naar één opleidingssessie te sturen. De opleidingen gingen zowel door in Brussel, Gent, Genk, als in Luik en duurden telkens ongeveer 2,5 uur. Er werden in totaal 270 hulpverleners, waarvan 200 verpleegkundigen, 50 diëtisten en 20 andere paramedici, opgeleid. Tijdens de opleiding werd kort informatie verschaft over het doel van het onderzoek en over het probleem van ondervoeding. De voornaamste aandacht ging uit naar het gebruik van het MNA screeningsinstrument . Na een theoretische uiteenzetting, oefenden de zorgverleners het invullen van de MNA aan de hand van een drietal cassussen . Per afdeling werd een lintmeter en een informatiegids over het gebruik van de MNA
31
meegegeven (zie bijlage 8). Bestaande tabellen om aan de hand van lengte en gewicht de BMI af te lezen werden verspreid en de werkwijze hiervoor werd ingeoefend. Tevens werden alternatieve metingen voor het bepalen van de lengte van de patiënt aan de hand van de kniehoogte (formule van Chumlea) uiteengezet (zie bijlage 9). Organisatie van de dataverzameling De data werden verzameld op één dag. Deze dag was vrij te bepalen door de deelnemende afdeling in de periode tussen 16 mei 2007 en 15 juni 2007 De vragenlijst over ziekenhuiskenmerken werd ingevuld door de algemeen directeur of verpleegkundig directeur. De vragenlijst over afdelingskenmerken werd ingevuld door de hoofdverpleegkundigen van de afdeling geriatrie. De verpleegkundigen en verzorgenden vulden de vragenlijst naar de kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden. De vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken werd afgenomen door een zorgverlener (verpleegkundige, verzorgende, diëtiste, ergotherapeute of logistiek assistente) bij elke patiënt die was opgenomen op de afdeling geriatrie. Het begeleidend schrijven bij het versturen van de vragenlijsten is terug te vinden in bijlage 10 Alle vragenlijsten werden terugverwacht tegen 16 juni 2007. Gezien het langdurig proces voor het verkrijgen van de toestemming van de lokale ethische comités in sommige ziekenhuizen werd aan hen de mogelijkheid geboden om hun vragenlijsten ten laatste tegen 13 juli 2007 terug te bezorgen aan het onderzoeksteam. Per elektronische post werd een herinnering gestuurd naar die afdelingen waar gegevens of vragenlijsten ontbraken. De uiteindelijke afsluitperiode voor het verzamelen van de data was 31 juli 2007. In totaal hebben 178 geriatrische afdelingen deelgenomen. Deze vertegenwoordigen 4942 patiënten en 3247 verpleegkundigen en/of verzorgenden. Er werden 3076 vragenlijsten van patiënten en 1926 vragenlijsten van hulpverleners teruggestuurd.
1.5 Ethisch comité Er werd een aanvraag tot goedkeuring van het onderzoek ingediend bij het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent en bij het ethisch comité van elk deelnemend ziekenhuis. Deze aanvraag werd goedgekeurd (EC Projectnummer: 32
B67020071952 ) (zie bijlage 11). Elke patiënt werd mondeling toegelicht over het doel van het onderzoek, en nadien werd hun schriftelijke toestemming gevraagd. Indien de patiënt wilsonbekwaam was, of cognitieve beperkingen had werd de toestemming schriftelijk bekomen van een vertegenwoordiger van de patiënt. Ook de zorgverleners werd om een informed consent gevraagd voor het invullen van de SANN-schaal. De informed consent formulieren voor de kandidaat patiënten en voor de zorgverleners kunt u in bijlage 12 en 13 terugvinden.
1.6 Verwerking van de gegevens Alle vragenlijsten werden opgemaakt in scanbare formulieren. Hiervoor werd gebruik gemaakt van het softwareprogramma Cardiff TeleForm®, versie 10.1. Deze formulieren kunnen worden ingescand en de data wordt omgezet in een SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) databank. Bij de beschrijvende gegevens werden hoofdzakelijk frequenties en percentages weergegeven. In de univariate analyses werd bij categorische variabelen de Chikwadraattest uitgevoerd en bij continue variabelen de Student-t test. De multivariate analyses gebeurde aan de hand van logistische regressie analyses .
33
Hoofdstuk 2: Resultaten In eerste instantie worden de beschrijvende gegevens m.b.t. ziekenhuiskenmerken, afdelingskenmerken, verpleegkundigen en verzorgenden en patiënten besproken. Vervolgens worden de univariate analyses weergegeven en daarna de multivariate analyses.
2.1 Beschrijvende gegevens 2.1.1 Ziekenhuizen In totaal namen 90 ziekenhuizen deel aan het onderzoek (response rate 81.1%). De deelnemende ziekenhuizen waren verspreid over de 10 provincies en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (zie tabel 2.1). Er deden vijf universitaire ziekenhuizen mee en 85 algemene ziekenhuizen. Tabel 2.1.: Deelnemende ziekenhuizen Provincie
Aantal deelnemende ziekenhuizen
Vlaanderen
52
Oost-Vlaanderen
12
West-Vlaanderen
13
Limburg
7
Antwerpen
15
Vlaams-Brabant Wallonië
5 26
Waals-Brabant
2
Luik
7
Henegouwen
11
Luxemburg
2
Namen
4
Brussels Hoofdstedelijk
12
Gewest Totaal
90
De ziekenhuizen telden minimaal 54 en maximaal 1820 bedden (gemiddeld 482,5, SD ± 299,99 bedden).
34
Van de deelnemende ziekenhuizen had iets meer dan de helft (n= 47) een voedingsteam (zie tabel 2.2). Onder “voedingsteam” wordt verstaan: “Een multidisciplinair team dat zich bezighoudt met het optimaliseren van het voedingsbeleid van de patiënt”.
Een voedingsteam kan louter een beleidsmatig
orgaan zijn binnen de organisatie of kan zich op een multidisciplinaire manier bezighouden met de individuele patiënt of kan beide taken vervullen. Tabel 2.2.:Type voedingsteam per provincie Provincie (n = aantal ziekenhuizen)
VT
VT klinisch
VT beiden
Geen VT
beleidsmatig
% (n)
% (n)
% (n)
% (n) Oost-Vlaanderen (12)
16,7% (2)
0% (0)
41,7% (5)
41,7% (5)
West-Vlaanderen (13)
15,4% (2)
7,7% (1)
23,1% (3)
53,8% (7)
Limburg (5)
28,6% (2)
28,6% (2)
0% (0)
42,9% (3)
Antwerpen(15)
28,6% (4)
0% (0)
7,1% (1)
64,3% (9)
Vlaams-Brabant (5)
40,0% (2)
0% (0)
0% (0)
60,0% (3)
8,3% (1)
50,0% (6)
8,3% (1)
33,3% (4)
0% (0)
50,0% (1)
0% (0)
50,0% (1)
42,9% (3)
0% (0)
28,6% (2)
28,6% (2)
Henegouwen (11)
0% (0)
18,2% (2)
27,3% (3)
54,5% (6)
Luxemburg (2)
0% (0)
0% (0)
50,0% (1)
50,0% (1)
25,0% (1)
25,0% (1)
0% (0)
50,0% (2)
18,9% (17)
14,4% (13)
17,8% (16)
47,8% (43)
Brussels Hoofdstedelijk Gewest (12) Waals-Brabant (2) Luik (7)
Namen (4) Totaal (1 missing) VT: Voedingsteam
De samenstelling van het voedingsteam wordt weergegeven in tabel 2.3. De voornaamste leden van een voedingsteam zijn een diëtiste, een arts, een verpleegkundige en een vertegenwoordiger van het management. De “andere leden” die vermeld worden, zijn: apotheker, kinesitherapeut, sociaal verpleegkundige, stafmedewerker verpleging (kwaliteitscoördinator, opleiding, competentiecentrum), hoofdverpleegkundige,
vertegenwoordiger
van
de
aankoopdienst
en
vertegenwoordiger van de firma voeding.
35
Tabel 2.3: Samenstelling van het voedingsteam Functie
Leden voedingsteam
Diëtiste
97,8%
Arts
84,8%
Verpleegkundige
76,1%
Vertegenwoordiger management
60,9%
Andere
47,8%
Vertegenwoordiger voeding
43,5%
Logopediste
28,3%
Referentieverpleegkundige voeding
23,9%
Ziekenhuishygiënist
19,6%
Ergotherapeute
13,0%
Verpleegkundig specialist voeding
10,9%
Het meest frequent wordt het voedingsteam geleid door een arts (54,3%), gevolgd door de diëtiste (17,4%) en een vertegenwoordiger van het management (13%) (zie tabel 2.4). Wat betreft “andere” werd vooral melding gemaakt van de medisch directeur, de pneumoloog, de hoofdapotheker en de hoofdverpleegkundige. Tabel 2.4: Coördinator van het voedingsteam Functie
Coördinator voedingsteam
Arts
54,3%
Diëtiste
17,4%
Vertegenwoordiger management
13,0%
Andere
10,9%
Vertegenwoordiger voeding
4,3%
Verpleegkundig specialist voeding
2,2%
Referentieverpleegkundige voeding
2,2%
Verpleegkundige
2,2%
Logopediste
2,2%
Ergotherapeut
-
Ziekenhuishygiënist
-
Meer dan drie kwart van de voedingsteams (78,3%) wordt betrokken bij zowel enterale als parenterale voeding. Zes voedingsteams worden enkel betrokken bij de enterale voeding, geen enkel voedingsteam houdt zich enkel bezig met parenterale 36
voeding. De voornaamste opdrachten in het voedingsteam betreffen zowel beleidsmatige taken (opstellen van productformularium en van een formeel nutritioneel beleid) als klinische interventies (screening van de voedingstoestand van patiënten, advies verlenen en organiseren van vorming aan zorgverleners en het opvolgen van de voedingstoestand van de patiënt) (zie tabel.2.5). Tabel 2.5: Opdrachten van het voedingsteam Opdrachten
Percentage
Opstellen productformularium
78,3
Screening van voedingstoestand van patiënten
73,9
Advies verlenen m.b.t. voedingsaspecten aan zorgverleners
67,4
Organiseren van vorming aan zorgverleners
67,4
Opvolgen van voedingstoestand van patiënten
65,2
Uitwerken van een formeel nutritioneel beleid
65,2
Advies verlenen m.b.t. voedingsaspecten aan patiënten/familie
50,0
Meewerken aan wetenschappelijke studies
39,1
Coördinatie van thuiszorg voor enterale/parenterale voeding
30,4
Organiseren van vorming aan patiënten/familie
23,9
Uitvoeren van wetenschappelijke studies
21,7
De mate waarin de opdrachten door het voedingsteam waargenomen wordt, verschilt naargelang het voedingsteam beleidsmatig, klinisch of beide is (zie tabel 2.6).
37
Tabel 2.6: Opdrachten van het voedingsteam volgens type voedingsteam Opdrachten
VT beleidsmatig
VT
VT beiden
(n=17)
klinisch
(n=16)
(n=13) Advies verlenen aan patiënten/familie
11,8% (2)
69,2% (9)
75% (12)
Screening van voedingstoestand van
64,7% (11)
69,2% (9)
87,5% (14)
35,3% (6)
84,6% (11)
81,3% (13)
5,9% (1)
30,8% (4)
37,5% (6)
Advies verlenen aan zorgverleners
47,1% (8)
69,2% (9)
87,5% (14)
Organiseren van vorming aan zorgverleners
70,6% (12)
46,2% (6)
81,3% (13)
Coördinatie van thuiszorg voor voeding
29,4% (5)
23,1% (3)
37,5% (6)
Opstellen productformularium
94,1% (16)
46,2% (6)
87,5% (14)
Uitwerken van een formeel nutritioneel beleid
82,4% (14)
46,2% (6)
62,5% (10)
Meewerken aan wetenschappelijke studies
52,9% (9)
7,7% (1)
50,0% (8)
Uitvoeren van wetenschappelijke studies
17,6% (3)
- (0)
43,8% (7)
patiënten Opvolgen van voedingstoestand van patiënten Organiseren van vorming aan patiënten/familie
Als een voedingsteam beleidsmatig gericht is, worden voornamelijk taken vervuld die het beleid bepalen, zoals opstellen van productformularium, uitwerken van een formeel nutritioneel beleid, organiseren van vorming aan zorgverleners. Een opmerkelijke vaststelling is dat een beleidsmatig voedingsteam zich ook bezig houdt met het screenen van patiënten. Het zou kunnen dat de bevraagden bedoelden dat het voedingsteam ook beslissingen neemt naar het soort screeningsinstrument die men in het ziekenhuis gebruikt. Een klinisch voedingsteam vervult daarentegen meer taken gericht op de patiënt: opvolgen van de voedingstoestand van de patiënt, screenen, advies verlenen met betrekking tot voedingsaspecten. Wanneer een voedingsteam beide functies vervult, komen de opdrachten gemeenschappelijk voor. 2.1.2
Afdelingen en afdelingskenmerken
De 90 deelnemende ziekenhuizen omvatten 196 geriatrische afdelingen. Hiervan deden 18 afdelingen niet mee omwille van tijdsgebrek, personeelsgebrek of omdat de afdeling psychogeriatrisch is. Enkel die afdelingen met een index G (exclusief geriatrische dienst) werden geïncludeerd. In totaal namen 178 geriatrische afdelingen deel.
38
De afdelingskarakteristieken worden opgesplitst in: - organisatiekenmerken: aantal beden, samenstelling van het verpleegkundig team - werkingskenmerken en resultaatskenmerken: onder werkingskenmerken wordt verstaan de organisatie van de voedingszorg: het systematisch wegen van patiënten, het berekenen van BMI, gebruik van een screeningsinstrument, inschakelen van diëtiste,… onder resultaatskenmerken wordt verstaan: het effectieve gebruik van de instrumenten, het effectief uitvoeren van de voedingszorg,… Organisatiekenmerken Een geriatrische afdeling heeft gemiddeld 27,8 ± 4,8 bedden. Per patiënt is er minimaal 0,38 tot maximaal 0,84 Full Time Equivalenten (FTE) hulpverleners beschikbaar. Het verzorgend team op een geriatrische afdeling bestaat gemiddeld uit 15,45 FTE waarvan 5,33 ± 2,52 FTE A1/bachelor verpleegkundigen, 6,54 ± 2,89 FTE A2/gebrevetteerde verpleegkundigen, 2,39 ± 1,79 FTE verzorgenden en 1,19 ± 1,36 FTE verpleegassistenten. (zie tabel 2.7) Tabel 2.7: Organisatiekenmerken Min
Max
Gemiddelde
Mediaan
SD
Bedden afdeling
18
55
27,78
27,00
4,87
Totaal aantal FTE hulpverleners
8,66
28,78
15,45
14,80
2,91
Aantal FTE hulpverleners/ bed
0,38
0,84
0,56
0,56
0,07
Aantal FTE A1/ bed
0,03
0,61
0,20
0,18
0,10
Aantal FTE A2, VZ, VAS/bed
0,09
0,62
0,36
0,38
0,09
Aantal FTE A1/ Aantal FTE A2, VZ,
0,07
5,13
0,65
0,47
0,58
VAS FTE= Full Time Equivalenten, VZ= Verzorgenden, VAS= Verpleegassistenten
39
Werkingskenmerken en resultaatskenmerken - BMI Vanuit de richtlijn van de “Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen” wordt aanbevolen om de BMI te meten. Daarvoor zijn gegevens met betrekking tot gewicht en lengte van de patiënt noodzakelijk. Bijna de helft van de afdelingen (43,3%) weegt de meerderheid van de patiënten routinematig bij opname (>75%). Hiervan gebeurt 47,2% op vraag van de arts (n= 84) en op 77 afdelingen (43,3%) 1 maal per week. Op 57 afdelingen (32%) weegt men de patiënt niet systematisch bij opname. In 73% van de gevallen wordt het gewicht genoteerd in het verpleegdossier bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%). Het routinematig berekenen van de BMI gebeurt bij 13,5% van de afdelingen bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%). In 128 afdelingen (71,9%) wordt de BMI niet routinematig berekend. - Screeningsinstrumenten Voor het opsporen van ondervoeding of risico op ondervoeding kunnen naast antropometrische parameters verschillende screeningsinstrumenten gehanteerd worden. Iets meer dan de helft van de afdelingen (55,6%) maakt echter geen gebruik van een screeningsinstrument en spoort niet systematisch ondervoeding op. In onderstaande tabel 2.8 wordt een overzicht gegeven van de frequentie van de gebruikte screeningsinstrumenten. De meest gebruikte instrumenten zijn de MNA en de MNA-SF (17%) en een zelfontwikkeld instrument, waarvan de inhoud onduidelijk is. In zeven afdelingen wordt melding gemaakt van bloedanalyses, het opvolgen van de voedingsinname door middel van een opvolgingsdocument en de PINI (Prognostic Inflammatory and Nutritional Index) om ondervoeding op te sporen.
40
Tabel 2.8: Frequentie gebruik screeningsinstrumenten Screeningsinstrument
Percentage
Geen
55,6%
Mini Nutritional Assessment (MNA)
14,6%
Zelf ontwikkelde
10,7%
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
5,6%
Nutritional Risk screening 2002 (NRS 2002)
4,5%
Andere
3,9%
Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF)
2,8%
Short Nutritional Assessment Questionaire (SNAQ)
2,2%
-Voedingsanamnese Honderd en één afdelingen (56,7%) verklaren dat het afnemen van een voedingsanamnese niet wordt gedaan bij opname. Hiervan neemt 76,2% (77 afdelingen) de voedingsanamnese ook niet op een ander moment af. De zorgverleners die beslissen tot afnemen van de voedingsanamnese zijn hoofdzakelijk de verpleegkundige (20,2%) en de diëtiste (12,9%). Het afnemen van de voedingsanamnese zelf gebeurt het vaakst door de diëtiste (21,9%) end e verpleegkundige
(18,5%).
Deze
cijfers
dienen
echter
met
voorzichtigheid
geïnterpreteerd te worden omdat meer dan de helft van de afdelingen (n= 92 voor de beslissing en n= 85 voor de afname) meerdere antwoorden hebben gegeven. -Protocol Een protocol voor ondervoeding is bij 87,6% van de deelnemende afdelingen (n= 156) niet aanwezig. Indien er toch een protocol is, dan is dit zowel op afdelings- als op instellingsniveau (6,20%). -Voedingsteam Ongeveer de helft van de geriatrische afdelingen (48,30%) kan beroep doen op een voedingsteam. Dit cijfer is vergelijkbaar met het aantal voedingsteams aanwezig in de ziekenhuizen (52,2%). Het kleine verschil is te verklaren doordat een aantal ziekenhuizen afdelingen hebben die verspreid liggen over verschillende campussen. Het is mogelijk dat deze afdelingen niet steeds beroep kunnen doen op een voedingsteam omwille van bijvoorbeeld de afstand tussen de verschillende campussen.
41
Van de afdelingen die geen beroep kunnen doen op een voedingsteam (n= 91) vinden 87 afdelingen dat geriatrische patiënten daar wel nood aan hebben: voor de screening, het geven van advies en de verdere follow-up. Ook zorgverleners op de geriatrische afdeling kunnen volgens 85 afdelingen die momenteel geen beroep kunnen doen op een voedingsteam baat hebben bij een voedingsteam. Zorgverleners op een geriatrische afdeling zouden vooral nood hebben aan een voedingsteam om de voedingstoestand van de patiënten verder op te volgen en voor het verlenen van advies over voeding. In onderstaande tabel 2.9 wordt een opsplitsing gemaakt waarom geriatrische patiënten en hulpverleners beroep wensen te doen op een voedingsteam. Tabel 2.9: Redenen vraag naar advies van voedingsteam Screening van
Opvolging van
Advies verlenen
Advies
patiënten
patiënten
over voeding
voedingsproblematiek
Nood patiënt
72,5%
65,9%
67,0%
48,4%
Nood VPK
62,6%
70,3%
68,1%
53,8%
Een derde van de afdelingen (33,7%) schakelt geen diëtiste in bij opname van de patiënt. Het systematisch inschakelen van de diëtiste bij opname gebeurt voor 32% van de afdelingen voor alle opgenomen patiënten. In de overige 31,5% wordt de diëtiste enkel ingeschakeld op vraag van de zorgverlener en/of patiënt of familie. Dit kleine aantal kan eventueel verklaard worden door de geringe inspraak die de patiënt/familie heeft in de behandeling. De diëtiste komt wekelijks langs voor alle patiënten op 68 afdelingen (38,2%) en zorgt voor de opvolging van de voeding bij deze patiënten. Het is niet duidelijk of hun taak bestaat uit de opvolging van de voedingstoestand of enkel voor de bevraging naar de maaltijden, verder onderzoek hierover zou wenselijk zijn en meer duiding brengen in de rol die diëtisten spelen in het voedingsbeleid. Op vraag van de zorgverlener komt op 46,2% van de afdelingen de diëtiste wekelijks langs. Wanneer zorgverleners problemen ondervinden met betrekking tot voeding wordt in 21,3% van de gevallen beroep gedaan op een collega. De diëtiste wordt slechts in tweede instantie ingeschakeld (19,7%). Een kleine minderheid doet beroep op de arts (3,4%).
42
In de bevraging werd tevens gepeild naar redenen waarom het advies van een diëtiste of voedingsteam niet wordt opgevolgd (82,3% volgt wel het advies op of geeft geen redenen op) (zie tabel 2.10). Tabel 2.10: Redenen niet opvolgen advies voedingsteam of diëtiste Redenen niet opvolgen advies
Aantal
%
Patiënt niet akkoord, weigert
21
5,9
Tegenadvies van arts
12
3,4
Medische problemen
11
3,1
Palliatieve zorgen, ethisch
5
1,4
Familie niet akkoord
3
0,8
Praktisch moeilijk uitvoerbaar advies
3
0,8
Technische problemen
2
0,6
Niet kunnen/willen aanpassen van keuken
2
0,6
Onderzoeken
2
0,6
Klinische expertise verpleegkundige
1
0,3
Communicatieproblemen tussen diëtiste en keuken
1
0,3
De voornaamste redenen om een advies niet op te volgen zijn de weigering van de patiënt en het tegenadvies van de arts. -Registratie voedselinname Om de voedselinname te registreren en op te volgen heeft 79,2% van de afdelingen (n= 141) een specifiek formulier. De vraag over de beslissing tot invullen van dit formulier werd door 62 afdelingen (44%) verkeerdelijk beantwoord door meerdere antwoorden aan te kruisen. Van de resterende 79 afdelingen die een dergelijk formulier hebben wordt de beslissing om dergelijk formulier in te vullen het vaakst door een verpleegkundige (32,6%) en arts (11,3%). Ook op de vraag over wie het formulier invult werden door 81 afdelingen meerdere antwoorden gegeven terwijl maar één antwoordmogelijkheid voorzien was. Het invullen van het formulier gebeurt volgens 60 afdelingen het vaakst door de verpleegequipe: de verpleegkundige (14,2%), de verzorgende (12,8%) en de logistiek assistente (12,1%). - Multidisciplinair overleg Patiëntenbesprekingen hebben een belangrijke rol doorheen het verblijf van de 43
patiënt in het ziekenhuis. In de bevraging wordt nagegaan in hoeverre de voedselinname van de patiënt besproken wordt op het multidisciplinair overleg. In 69,7% van de geriatrische afdelingen komt de voedselinname aan bod in de patiëntenbespreking voor die patiënten waarbij problemen worden ondervonden door de zorgverlener. Als de zorgverlener weinig aandacht kan besteden aan voeding, of niet de tijd heeft om hulp bij de maaltijd te bieden zal zij moeilijk problemen met betrekking tot voeding kunnen opmerken. Veel staat of valt ook met de communicatie die er heerst binnen de verschillende disciplines van het team. De patiënt is dus in sterke mate afhankelijk van de attitude, de tijd en de communicatie tussen de zorgverleners. - Menukeuze In 49,4% van de afdelingen heeft de patiënt de mogelijkheid om een keuze te maken tussen meerdere menu’s. Hierbij kan de patiënt dagelijks een keuze maken (76,9%). In 48 afdelingen (27%) is het echter niet mogelijk dat patiënten de mogelijkheid hebben om een keuze te maken voor de maaltijd. - Slikproblemen Bij 38,8% van de afdelingen (n= 69) wordt er geen bevraging gedaan naar mogelijke slikproblemen bij de patiënt. Indien slikproblemen toch bevraagd wordt, gebeurt dit voornamelijk door de zorgverlener (32,6%), de arts (15,2%) en de logopediste (5,1%). Een test op slikstoornissen wordt in hoofdzaak uitgevoerd bij die patiënten waar de zorgverlener problemen ondervindt tijdens de maaltijd (62,4%, n= 111). Op 20 afdelingen wordt een test uitgevoerd op vraag van de logopedist(e). Het uitvoeren van interventies met betrekking tot voeding gebeurt voornamelijk als de zorgverlener problemen ondervindt. De tijd die de zorgverlener kan besteden aan voedingszorg, de waarde die gehecht wordt aan voeding, voedingszorg en de daarmee gepaarde problemen en de communicatie tussen de verschillende disciplines kunnen bepalend zijn voor het stellen van specifieke handelingen. - Eetzaal Een gemeenschappelijke eetzaal is aanwezig op 125 afdelingen (70,2%). Hiervan 44
begeleiden 17 afdelingen minder mobiele patiënten niet naar de eetzaal. In tabel 2.11 worden een aantal redenen opgesomd: Tabel 2.11: Redenen niet begeleiden patiënten naar eetzaal Redenen om patiënten niet te begeleiden naar de
Aantal
%
weigering van patiënt
63
25,2
pathologie van patiënt, visie verpleegkundige
26
9,6
personeelsgebrek, tijdsgebrek
21
8,4
storend gedrag, decorumverlies van patiënt
21
8,4
isolatie ov besmetting
19
7,2
architectonische problemen
6
2,4
organisatieproblemen
6
2,0
hulpbehoevendheid patiënt
3
1,2
gebrek aan materiaal
1
0,4
gewoontes afdeling
1
0,4
eetzaal
De drie belangrijkste redenen zijn weigering van de patiënt, de pathologie van de patiënt (patiënt is te ziek, is bedlegerig, heeft te veel infusen of drains, de inschatting van de verpleegkundige over de toestand van de patiënt), en personeels- of tijdsgebrek. Slechts een kleine minderheid van de patiënten (< 25%) eet in de eetzaal (52%). - Hulp tijdens maaltijd Tevens werd nagevraagd hoeveel patiënten hulp nodig hebben bij de maaltijd, gaande van het openen van verpakkingen, over gedeeltelijke hulp tot volledige hulp (zie tabel 2.12).
45
Tabel 2.12: Hulp tijdens maaltijd Hulp openen
Voorbereidende
Gedeeltelijke hulp
Volledige hulp
hulp Kleine minderheid (<25%)
31,5%
4,5%
33,1%
59,6%
Minderheid (25-50%)
16,9%
28,1%
43,8%
33,7%
Meerderheid (50-75%)
29,2%
38,2%
19,1%
5,1%
Grote meerderheid (>75%)
21,9%
28,1%
3,4%
0,6%
Ongeveer de helft van de afdelingen verklaart dat een meerderheid van de patiënten hulp nodig heeft voor het openen van verpakkingen (51,1%) of voorbereidende hulp krijgt (66,3%), waarna de patiënt volledig zelfstandig kan eten. Het verlenen van volledige hulp bij de maaltijd is volgens 59,6% van de afdelingen voor een kleine minderheid van de patiënten. De resultaten van de vraag naar de beroepsbeoefenaar die het meest bij de maaltijd betrokken is, dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden: een groot aantal afdelingen (n= 88) heeft meerdere antwoorden gegeven. Het blijken voornamelijk verzorgenden (25,8%) en verpleegkundigen (18,5%) te zijn die het meest betrokken worden bij de maaltijd. Onder de keuzemogelijkheid “andere” werd vooral melding gemaakt van logistieke assistenten, studenten en familie. Het gemiddeld aantal hulpverleners die ingeschakeld worden tijdens de maaltijden is in de week 3,65 ± 1,427 (mediaan= 4), en gemiddeld in het weekend 2,86 ± 1,193 (mediaan= 3) (zie tabel 2.13). Tabel 2.13: Aantal hulpverleners ingeschakeld tijdens maaltijd Gemiddelde
SD
Mediaan
Hulpverleners voor hulp bij maaltijd (week)
3,65
1,427
4
Hulpverleners voor hulp bij maaltijd (weekend)
2,86
1,193
3
Deze vraag werd op verschillende manieren begrepen. Sommigen hebben het totale aantal hulpverleners die betrokken zijn bij de maaltijden op één dag, anderen hebben hun antwoord gericht op één maaltijdperiode, bijvoorbeeld tijdens het ontbijt. Dit maakt de interpretatie van de cijfers erg moeilijk.
46
De vraag naar het effectief aantal hulpverleners die ingeschakeld worden in de week en in het weekend, kon niet geanalyseerd worden. De vraag was immers niet gesteld in de Nederlandstalige vragenlijst naar afdelingskenmerken.
2.1.3 Hulpverleners In totaal werden 3552 vragenlijsten voor verpleegkundigen en verzorgenden verstuurd naar de 196 afdelingen. De SANN vragenlijst, die peilt naar houding ten aanzien van voeding, werd door 1924 verpleegkundigen en verzorgenden ingevuld (response rate 54,22%) (zie figuur 2.1). Er dient met een zekere omzichtigheid omgegaan te worden in verband met deze relatief lage response rate kan verklaard worden door de aanvang van de vakantieperiode (half mei) en de registratieperiode van MVG II.
Figuur 2.1: Flowchart van hulpverleners in studie
47
Het is niet steeds mogelijk een uitspraak te doen over een gemiddelde per afdeling. Zesentwintig afdelingen hebben minder dan vijf vragenlijsten van hulpverleners teruggestuurd. De steekproef bestond voor 86,1% uit vrouwen (n= 1656) en 9,7% mannen (n= 187). Eenentachtig hulpverleners beantwoordden deze vraag niet (4,2%). Per leeftijdscategorie bestonden de groepen uit 200 à 300 hulpverleners. De leeftijdscategorieën boven de 55 jaar bestonden uit kleiner groepen. Iets meer dan de helft van de verpleegkundigen/verzorgenden (53,7%) is jonger dan 40 jaar. Één derde van de verpleegkundigen/verzorgenden (30,2%) is ouder dan 46 jaar met een sterke vertegenwoordiging in de leeftijdscategorieën 46 – 50 jaar en 51 – 55 jaar (zie tabel 2.14). Tabel 2.14: Verdeling per leeftijdscategorieën Leeftijdscategorie
Aantal
Percentage
20-25 jaar
246
12,8
26-30 jaar
307
16,0
31-35 jaar
243
12,6
36-40 jaar
233
12,1
41-45 jaar
306
15,9
46-50 jaar
287
14,9
51-55 jaar
209
10,9
56-60 jaar
74
3,8
61-65 jaar
11
0,6
Missing
8
0,4
In tabel 2.15. wordt het diploma van de bevraagde zorgverleners weergegeven. Vier op de tien bevraagde hulpverleners zijn gebrevetteerde verpleegkundigen Tabel 2.15: Diploma zorgverleners Diploma
Aantal
Percentage
Verpleegassistente of 54bis
223
11,6
Gebrevetteerde/gediplomeerde (A2)
773
40,2
Gegradueerde/bachelor (A1)
618
32,1
Geen antwoord
310
16,1
De gemiddelde werkervaring als zorgverlener bedraagt 15,7 jaar (SD= 10,8 jaar). De
48
anciënniteit in het ziekenhuis bedraagt gemiddeld 13,1 jaar (SD= 10,8 jaar) en op een afdeling geriatrie gemiddeld 8,9 jaar (SD= 8,2 jaar) (zie tabel 2.16). Tabel 2.16: Werkervaring zorgverleners Gemiddelde
Mediaan
SD
Min
Max
Aantal jaren als zorgverlener tewerkgesteld
15,73 jaar
15 jaar
10,82
0
43
Aantal jaren tewerkgesteld in het ziekenhuis
13,05 jaar
10 jaar
10,77
0
42
8,93 jaar
6 jaar
8,16
0
38
Aantal jaren op de geriatrie afdeling SD= Standaardeviatie
Opmerkelijk is het relatieve lage aantal jaren tewerkstelling op de geriatrie, in vergelijking met de gemiddelde tewerkstelling als zorgverlener of in het ziekenhuis. Dit kan mogelijks verklaard worden door de tewerkstelling op de geriatrische afdeling aan het einde van de loopbaan. Tien procent werkt reeds meer dan 21 jaar op de afdeling geriatrie. Cumulatieve frequenties geven aan dat slechts 10% meer dan 20 jaar ervaring hebben in de zorg met ouderen. Negenenvijftig en een halve procent heeft minder dan 7 jaar ervaring in de zorg met ouderen. Van de ondervraagde hulpverleners hebben slechts 16,5% een bijkomende opleiding gevolgd (n= 317): hetzij een opleiding geriatrie (n= 228), hetzij een opleiding ouderenzorg (n= 84), hetzij een opleiding nutritie (n= 47). Houding van verpleegkundigen/ verzorgenden ten aanzien van voeding bij ouderen De attitudebevraging van de verpleegkundigen ten aanzien van voeding bij ouderen werd nagegaan aan de hand van de Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN) (Christensson, et al, 2003). De totaalscores op de SANN schaal kunnen onderverdeeld worden in drie categorieën: een negatieve attitude (< 57 punten), een neutrale houding (tussen 57 en 76 punten) en een positieve houding (≥ 76 punten). Een negatieve houding impliceert dat er gemiddeld lager dan drie wordt gescoord op alle 19 items, een positieve houding betekent dat er gemiddeld vier wordt gescoord op alle 19 items. De gemiddelde SANN score van deze steekproef bedraagt 63,9 ± 7,8, met een minimum van 34 punten en een maximum van 90 punten. Dit weerspiegelt een 49
gematigde houding van de verpleegkundigen ten aanzien van voeding bij ouderen. In onderstaande tabel 2.17 worden de frequenties per SANN categorie weergegeven. Tabel 2.17: Frequentie per SANN-categorie SANN- categorie
Frequentie
Percentage
324
16,8
Neutrale houding
1459
75,8
Positieve houding
141
7,3
Negatieve houding
SANN= Staff Attitude to Nutritional Nursing Care
Één op zes zorgverleners heeft een negatieve houding. In de categorie met een positieve houding wordt 7,3% van de bevraagde zorgverleners geclassificeerd. De 19 stellingen van de SANN-schaal kunnen onderverdeeld worden in vijf thema’s: 1. bekwaamheid, eigen vermogen (stelling 1 - 5) 2. individualisatie (stelling 6 - 9) 3. belang aan voedsel, als aspect van de totale zorg (stelling 10 -13) 4. de beoordeling van de voedingstoestand (stelling 14 - 16) 5. de zekerheid van voedselinname (stelling 17 - 19) In tabel 2.18 worden de stellingen weergegeven, alsook de beoordeling van de bevraagde hulpverleners.
50
Tabel 2.18: Beoordeling van de stellingen van de SANN-schaal Stelling
Volledig
Oneens
Neutraal
Eens
oneens Patiënten op een geriatrische afdeling willen niet bevraagd worden over hun
Volledig
Missing
eens
20%
49,6%
20,4%
7,2%
1,8%
1,1%
5,2%
21,8%
14,7%
28,1%
29,8%
0,4%
4,2%
15,4%
17%
30,8%
31,1%
1,5%
22%
49,1%
13,8%
9,3%
5,1%
0,6%
6,9%
18%
19,3%
32,2%
22,2%
1,5%
5,1%
12,1%
9,4%
47,6%
25,4%
0,4%
2,7%
11,3%
12%
40,9%
32,6%
0,5%
13%
32,7%
10,1%
30,9%
12,5%
0,8%
3,5%
17,5%
23%
39%
15,7%
1,3%
68,1%
29,3%
1%
0,6%
0,7%
0,2%
32,7%
52,7%
8,5%
4,3%
1,7%
0,1%
47,8%
42,7%
5,8%
2,5%
0,9%
0,3%
vroegere eetgewoonten. (negatief gericht) Patiënten met slikproblemen worden best niet aangemoedigd om zelfstandig te eten. Vermogen, bekwaamheid
(negatief gericht) De eetruimte moet in de eerste plaats zo ingericht zijn dat het werk van de verpleegequipe gemakkelijker verloopt. (negatief gericht) Het is niet zinvol om patiënten met eetproblemen zelfstandig te leren eten. (negatief gericht) Het is best dat de verpleegequipe het eten opdient zonder hulp van de patiënten . (negatief gericht) Één bereide (warme) maaltijd per dag is voldoende voor een patiënt van 70 jaar of ouder. (negatief gericht) Het is onmogelijk om het tijdstip van de maaltijd aan te passen aan de individuele
Individualisering
patiënt. (negatief gericht) Patiënten van 70 jaar of ouder hebben niet dezelfde voedingsmiddelen met hoge voedingswaarde nodig als jongere mensen. (negatief gericht) Het tijdstip waarop de maaltijden genomen worden, moet niet geïndividualiseerd worden. (negatief gericht)
Belang aan
Als een patiënt met wonden een optimale medische behandeling krijgt, is de
voedsel
voedingsinname van geen belang voor de wondgenezing. (negatief gericht) Het is belangrijk dat er bij het verdelen van de maaltijden voor gezorgd wordt dat alle patiënten eenzelfde portie voedsel krijgen. (negatief gericht) Als een patiënt met een infectie de juiste antibiotica krijgt, dan heeft de
51
voedingsstatus geen invloed op het genezingsproces. (negatief gericht) Er is geen speciale kennis of ervaring nodig wanneer je een patiënt helpt om te
21,6%
50,9%
15,3%
9%
2,9%
0,3%
26,9%
46,7%
10,8%
12,1%
3,3%
0,2%
14,9%
44,3%
14,7%
18,5%
6,9%
0,7%
15,2%
38,3%
12,5%
27,4%
6%
0,7%
1,1%
6%
14,9%
46,3%
31,1%
0,7%
1%
2,5%
8,4%
49%
38,9%
0,2%
2%
5,1%
17,9%
49,8%
24,9%
0,2%
eten. (negatief gericht) Het is niet zinvol om het lichaamsgewicht van alle patiënten na te gaan. (negatief gericht) Beoordeling
Het is voldoende om het lichaamsgewicht na te gaan bij de patiënten waarvoor de arts dit heeft voorgeschreven. (negatief gericht) Slechts bepaalde patiënten hebben er voordeel bij dat hun voedingsstatus geëvalueerd wordt. (negatief gericht) Het is belangrijk dat patiënten minstens 2 stukken fruit of 2 porties groenten eten per dag. (positief gericht)
Zekerheid van
Het is belangrijk dat de energiebehoeften voor patiënten die weinig eten berekend
voedselinname
worden. (positief gericht) Wanneer de energie inname van ondervoede patiënten verhoogt, stijgt de kans dat hun mobiliteit verbetert. (positief gericht)
SANN= Staff Attitude to Nutritional Nursing Care
52
Uit tabel 2.18 blijkt dat hulpverleners een sterk positieve houding hebben ten aanzien van het belang aan voeding als belangrijk aspect van de globale zorg. Ook voor het item “verzekeren van voedselinname” hebben de hulpverleners een sterk positieve houding. De items “vermogen, eigen bekwaamheid” en “individualisering van de zorg” tonen een sterk negatieve houding. Dit kan deels verklaard worden doordat de vragenlijst oorspronkelijk ontworpen is in een rust- en verzorgingstehuis waar meer
mogelijkheden
zijn
om
de
zorg
te
individualiseren.
In
een
ziekenhuissetting zijn hulpverleners meer gebonden aan de regels binnen het ziekenhuis en is er minder ruimte om tijdstippen aan te passen aan de individuele patiënt. Ook hebben de huidige HACCP-normen (Hazard Analysis Critical Control Points) een invloed op de beoordeling van de aanwezige stellingen. Het is bijvoorbeeld niet meer mogelijk om op de afdeling eten te proportioneren volgens de wens van de patiënt. De maaltijden worden reeds in een centrale keuken verdeeld over de verschillende plateaus en komen zo op de afdeling. Wie het eens is met de stelling “Het is best dat de verpleegequipe het eten opdient zonder hulp van de patiënten” scoort negatief op de SANNschaal , maar het is wel de huidige vereiste werkwijze in België. 2.1.4 Patiënten Er werden 5376 vragenlijsten verspreid per post naar de 196 deelnemende afdelingen. Er werden 3076 vragenlijsten terug ontvangen. Voor
analyse
van
de
gegevens
werden
de
volgende
inclusiecriteria
gehanteerd,: − Volledige ingevulde MNA-SF; − BMI gelegen tussen de 10 en 45 kg/m2 ; − leeftijd van de patiënt, ouder dan 75 jaar. In totaal voldeden 2565 patiënten aan deze inclusiecriteria.(zie figuur 2.2). We excludeerden de 365 patiënten < 75 jaar. Dit is ook de leeftijdsgrens die gehanteerd wordt in het Koninklijk Besluit van 29 januari 2007, over het zorgprogramma geriatrie. Deze patiënten worden in bijlage 14 beschreven.
53
90 ziekenhuizen / 196 afdelingen
Verstuurde vragenlijsten 5376 patiënten Exclusie 18 afdelingen(o.v. tijdsgebrek, personeelsgebrek, ): 434 patiënten
4942 patiënten
Ontvangen vragenlijsten 3076 patiënten Exclusie 26 niet ingevulde vragenlijsten 3050 patiënten Exclusie: 102 patiënten met BMI< 10 kg/m2 of BMI> 45 kg/m2 2948 patiënten Exclusie: 376 patiënten < 75 jaar 7 missings obv leeftijd 2565 patiënten ouder dan 75 jaar
Figuur 2.2: Flowchart van patiënten in de studie.
54
Kenmerken patiënten ouder dan 75 jaar De databank bevat 2565 patiënten: 69,4% zijn vrouwen (n= 1781) en 29% mannen (n= 744). In de tabel 2.19 worden de algemene kenmerken van de patiëntenpopulatie weergegeven. Tabel 2.19: Kenmerken patiënten Variabele
Gemiddelde
SD
Mediaan
Min.
Max.
Leeftijd (jaar)
83,9
5,2
84
75
102
Aantal keer
1,9
2,7
1
0
50
Lengte (cm)
160,4
8,9
160
124
190
Gewicht (kg)
63,3
14,0
62
27
122
BMI (kg/ m )
24,6
5,2
24,0
11,7
44,1
MNA-SF
8,3
3,1
8
0
14
MNA
17,3
4,8
18
0
26
gewogen
2
SD= Standdarddeviatie
De gemiddelde leeftijd is 83,9 jaar ± 5,2. De gemiddelde lengte en gewicht is voor deze populatie respectievelijk 160,4 cm (SD 8,9) en 63,3 kg (SD 14,0). De gemiddelde BMI bedraagt 24,6 kg/m2 ± 5,2. De meerderheid van de 75-plussers die op de geriatrische afdeling ligt, komt van thuis (62,8%), 17,5% doet beroep op een zorgvoorziening zijnde serviceflat (1,9%); rusthuis (5,8%) of rust en verzorgingstehuis (9,8%). De resterende patiënten (18,4%) komen van een andere afdeling binnen hetzelfde ziekenhuis (9,5%) of van een ander ziekenhuis (8,9%). In tabel 2.20 worden de resultaten van de pathologie(ën)die voorkomen bij de patiënt weergegeven. Bij de verwerking van de gegevens bleek dat de zorgverleners de vraag verkeerdelijk interpreteerden. Zorgverleners schreven de reden van opname bij deze vraag, zoals “frequent vallen”, “sociale opname”, “gevonden op straat”, “ribfractuur”, “schouderfractuur”,…. Bij 361 patiënten bleef de vraag onbeantwoord.
55
Tabel 2.20: Frequentie pathologieën Pathologie
%
Aantal
Dementie
26,2
671
Diabetes
19,6
502
Hartdecompensatie
18,9
486
Urineweginfectie
13,5
347
Depressie
13,4
343
Heupfractuur
12,3
316
CVA
11,5
295
COPD
10,6
273
Delier
10,3
264
Ernstige pneumonie
9,7
249
8
204
Reumatoïde Artritis
4,1
106
Majeure abdominale heelkunde
3,7
95
Hematologische malignitiet
2,4
61
Schedeltrauma
0,9
23
Levercirrhose
0,9
22
Chronische hemodialyse
0,5
14
Oncologische problemen
Beenmergtransplantatie
1
De meest voorkomende pathologieën bij de bevraagde ouderen zijn anders samengesteld dan bij de groep van jongere patiënten. Dementie komt het meest frequent voor (26,2%), dan diabetes (19,6% ,vergeleken met 24,5% bij de jongere patiënten) de en 18,9% van de bevraagde patiënten heeft hartdecompensatie. Het aantal pathologieën dat bij een patiënt kan voorkomen kan een verzwarende factor zijn voor de voedingstoestand van de patiënt. in tabel 2.21 wordt het aantal pathologieën per patiënt weergegeven:
56
Tabel 2.21: Aantal pathologieën per patiënt Aantal pathologieën
Percentage
Aantal
Geen
14,1
361
1 pathologie
37,4
960
2 pathologieën
28,3
725
3 pathologieën
12,5
320
4 pathologieën
5,1
130
≥5 pathologieën
2,7
69
Smaak-, slik- of verteringsproblemen, ontstekingen in de mond en pijn kunnen het nuttigen van voeding bemoeilijken. Bij de bevraagde 75 plussers heeft 21,9% van de patiënten pijn en 17,2% heeft problemen met de vertering. Bij 55,8% van de patiënten worden geen problemen in verband met smaak, slikken, vertering, pijn of ontstekingen in de mond gerapporteerd (zie tabel 2.22). Tabel 2.22: Frequentie problemen Problemen
Smaak-
Ontstekingen
Verterings-
problemen
in de mond
problematiek
%
5,3
3
17,2
Aantal
136
78
442
Pijn
Slik-
Geen
problemen
problemen
21,9
12,6
55,8
563
323
1430
Één op drie van de bevraagde patiënten kan niet kauwen. Hiervan wordt voor 83,1% van de patiënten de consistentie van de maaltijd aangepast. Een kwart van de patiënten (25,8%) krijgt enterale voedingsmiddelen waarbij 75,9% deze krijgt onder de vorm van energierijke/eiwitrijke drankjes of crèmes tijdens of tussen de maaltijden. Slechts 5% krijgt aanvullende sondevoeding als bijkomende voeding. Opmerkelijke vaststelling is dat 79,6% van de patiënten geen of enkel voorbereidende hulp nodig hebben. Slechts 11,5% heeft volledige hulp nodig. In de groep oudere patiënten is één op de twee patiënten gedesoriënteerd
57
(49,2%). Één op drie is zelden (17,6%) tot nu en dan gedesoriënteerd (13,7%). Één op vijf patiënten heeft bijna de ganse dag (9,6%) problemen met desoriëntatie of is volledig gedesoriënteerd (8,1%). Eén op de vijf patiënten die een
lichte
tot
ernstige
mate
van
desoriëntatie
hebben,
ondervinden
moeilijkheden om gevoed te worden of zijn zelfs niet in de mogelijkheid om oraal gevoed te worden (22,7%). Het inschakelen van de familie bij de hulp van het eten geven gebeurt bij drie kwart van de patiënten zelden (14,6%) tot nooit (69,5%). Slechts bij 13,9% van de patiënten gebeurt het inschakelen van de familie op regelmatige basis (10,7%) tot systematisch (3,2%). Het initiatief gaat in deze gevallen vooral uit van de familie zelf (81,2%).
58
2.2 Univariate analyses 2.2.1 Analyses op ziekenhuisniveau Van de 90 deelnemende ziekenhuizen hebben 46 ziekenhuizen een voedingsteam. Voor het opsporen van een verband tussen regio of grootte van het ziekenhuis en het hebben van een voedingsteam wordt er geen onderscheid
gemaakt
tussen
de
verschillende
soorten
voedingsteams
(beleidsmatig, klinisch, of beiden). A. Verband tussen de regio waar het ziekenhuis ligt en het hebben van een voedingsteam Om verschillen volgens regio te analyseren wordt een onderscheid gemaakt tussen: − Vlaanderen, bestaande uit Oost-Vlaanderen, West-Vlaanderen, Limburg, Antwerpen en Vlaams-Brabant; − Wallonië, bestaande uit Waals-Brabant, Luik, Henegouwen, Luxemburg en Namen; − Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Naargelang de regio is er geen significant verband tussen het hebben van een voedingsteam of het niet hebben van een voedingsteam (X2= 1,564, df= 2, p= 0,457). B. Verband tussen de grootte van het ziekenhuis en het hebben van een voedingsteam De ziekenhuizen telden minimaal 54 en maximaal 1820 bedden. Naargelang het aantal bedden kan een onderverdeling gemaakt worden naar de grootte van het ziekenhuis: klein ziekenhuis (minder dan 200 bedden), middelgroot ziekenhuis (tussen 200 en 450 bedden) en groot ziekenhuis (meer dan 450 bedden).
59
Er is een statistisch significant verschil naar het al dan niet hebben van een voedingsteam en de grootte van het ziekenhuis. Grotere ziekenhuizen hebben frequenter een voedingsteam dan kleinere ziekenhuizen (X2= 11,551, df= 2, p= 0,003) (Zie tabel 2.23). Tabel: 2.23: Verband grootte ziekenhuis en aanwezigheid voedingsteam Klein ziekenhuis
Middelgrote
Groot
(≤ 200 bedden)
ziekenhuis
ziekenhuis
(200 - 450 bedden)
(≥ 450 bedden)
% (n)
% (n)
% (n)
60,0% (6)
64,3% (27)
27,0% (10)
Voedingsteam
40,0% (4)
35,7% (15)
73,0% (27)
Totaal % (n)
11,2% (10)
47,2% (42)
41,6% (37)
Geen voedingsteam
2.2.2 Analyses op hulpverlenersniveau De steekproef van hulpverleners bestond uit gebrevetteerden (40,2%), gegradueerden (32,1%) en verpleegassistenten (11,6%); 16,1% beantwoordde de vraag niet. Uit de leeftijdsverdeling blijkt dat 53,7% jonger dan 40 jaar is en 30,2% is ouder dan 46 jaar. Op basis van deze resultaten wordt nagegaan of er een verband is tussen de leeftijdscategorie waartoe de hulpverlener behoort en het behaalde diploma. De SANN-vragenlijst peilt naar de houding over voeding bij ouderen bij hulpverleners. In de analyse wordt gekeken welke parameters een invloed kunnen uitoefenen op de SANN-score. Het gaat hier om de variabelen: leeftijdscategorie,
diploma,
algemene
anciënniteit,
het
aantal
jaren
tewerkstelling op de afdeling geriatrie en de ervaring in de zorg met ouderen. A. Verband tussen de leeftijdcategorie waartoe de hulpverlener behoort en het behaalde diploma Om het aantal frequenties in de leeftijdscategorieën te verhogen werd de
60
leeftijdscategorie van 56 – 60 jaar en 61 – 65 jaar samengenomen. Er is een significant verband tussen de leeftijdscategorie van de hulpverlener en het diploma: de oudere verpleegkundigen zijn vaker verpleegassistente van opleiding (zie tabel 2.24). Tabel 2.24: Verband leeftijdscategorie en diploma hulpverlener Leeftijdscategorie
Vepleegassistente
Gebrevetteerde/Gediplomeerde
Gegradueerde
verpleegkundige
verpleegkundige//Bachelor
% (n)
in de verpleegkunde
% (n)
% (n) 20 – 25 jaar
7,0% (15)
55,4% (118)
37,6% (80)
26 – 30 jaar
4,1% (11)
48,9% (130)
47,0% (125)
31 – 35 jaar
6,0% (12)
45,8% (92)
48,3% (97)
36 – 40 jaar
6,3% (12)
55,3% (105)
38,4% (73)
41 – 45 jaar
11,4% (30)
51,1% (135)
37,5% (99)
46 – 50 jaar
18,8% (45)
47,3% (113)
33,9% (81)
51 -55 jaar
37,1% (63)
35,3% (60)
27,6% (47)
56 – 65 jaar
50,7% (34)
26,9% (18)
22,4% (15)
Totaal
13,8% (222)
47,9% (771)
38,3% (617)
B. Verband tussen de leeftijdcategorie waartoe de hulpverlener behoort en het volgen van een bijkomende opleiding Verpleegkundigen boven de 50 jaar en jonger dan 25 jaar volgen minder frequent een bijkomende opleiding (X2= 18,555 df= 7 p= 0,010) (zie tabel 2.25). Tabel 2.25: Verband leeftijdscategorie hulpverlener en volgen bijkomende opleiding
Nee Ja
20-25
26-
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-65
jaar
30jaar
jaar
jaar
jaar
jaar
jaar
jaar
13,20%
15,30%
11,70%
12,70%
16,10%
15,20%
11,50%
4,30%
(202)
(235)
(179)
(194)
(246)
(233)
(176)
(66)
9,80%
19,90%
17,70%
10,40%
16,80%
13,90%
7,60%
3,80%
(31)
(63)
(56)
(33)
(53)
(44)
(24)
(12)
61
C. Verschil in de totale SANN score en de leeftijd van de hulpverlener Om het aantal leeftijdscategorieën te beperken werden zeven categorieën gevormd: 20 – 25 jaar, 26 – 30 jaar, 31 – 35 jaar, 36 – 40 jaar, 41 – 45 jaar, 46 – 50 jaar en ouder dan 51 jaar. Er blijkt een verband te bestaan tussen de houding van verpleegkundigen en de leeftijdscategorie waartoe verpleegkundigen behoren. Het percentage hulpverleners met een negatieve houding ten aanzien van voeding neemt toe naarmate ze tot een hogere leeftijdscategorie behoren (zie tabel 2.26) (X2= 37,114 df= 12 p≤ 0,001). Tabel 2.26: Verband houding verpleegkundigen en leeftijdscategorie Leeftijdscategorie
20-25 j
26-30 j
31-35 j
36-40 j
41-45 j
46-50 j
51-65 j
Negatieve houding
11,0%
12,1%
14,4%
18,9%
16,0%
18,5%
26,5%
Neutrale houding
82,5%
79,8%
75,3%
74,2%
76,8%
75,3%
67,3%
Positieve houding
6,5%
8,1%
10,3%
6,9%
7,2%
6,3%
6,1%
12,8%
16,0%
12,7%
12,2%
16,0%
15,0%
15,3%
64,76
65,10
65,23
63,34
64,28
63,68
61,40
7,43
7,42
7,60
8,03
7,56
7,35
8,34
Totaal Gemiddelde SANNscore Standaarddeviatie
Hulpverleners behorende tot de leeftijdscategorie 51 jaar en ouder hebben een significant gemiddeld lagere SANN score (61,4) dan hulpverleners behorende tot de jongere leeftijdscategorieën (F= 8,238 df= 6 p≤ 0,001). D. Verschil in de verschillende onderdelen van de SANN score volgens leeftijd De SANN-schaal kan in vijf items onderverdeeld worden: a. het item vermogen, bekwaamheid (stelling 1 -.5); b. het item individualisatie (stelling 6 - 9); c. het item belang aan voedsel als aspect van de totale zorg (stelling 10 -. 13); d. het item beoordeling van de voedingstoestand (stelling 14 - 16); e. het item zekerheid van voedselinname (stelling 17 - 19).
62
Om de interpretatie te vergemakkelijken werden de verschillende items herrekend tot een score van 10 (zie tabel 2.27).
63
Tabel 2.27: Scores op SANN-schaal per leeftijdscategorie Vermogen op 10
Individualisering op 10
Belang aan
Beoordeling op 10
voedsel
Verzekeren van voedselinname op 10
op 10 Leeftijdscategorie
N
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
20-25 jaar
SD
246
6,1
1,3
5,1
1,4
8,4
1,0
7,1
1,7
7,8
1,3
26-30 jaar
307
6,1
1,2
5,2
1,4
8,5
1,0
7,2
1,7
7,9
1,3
31-35 jaar
243
6,1
1,4
5,1
1,4
8,5
1,1
7,1
1,7
8,1
1,2
36-40 jaar
233
5,8
1,4
4,9
1,4
8,4
1,2
6,8
1,9
8,0
1,2
41-45 jaar
306
5,9
1,2
5,0
1,4
8,4
1,0
7,0
1,8
8,0
1,3
46-50 jaar
287
5,8
1,2
4,8
1,3
8,4
1,0
6,9
1,9
8,2
1,3
51-65 jaar
294
5,4
1,4
4,4
1,5
8,3
1,3
6,8
2,0
8,3
1,3
Totaal
1916
5,9
1,3
4,9
1,4
8,4
1,1
7,0
1,8
8,1
1,3
SANN= Staff Attitude to Nutritional Nursing Care ; SD= Standaarddeviatie
64
E. Verband tussen de totale SANN score volgens diploma Het verband tussen houding en diploma is significant: verpleegassistenten en gebrevetteerde verpleegkundigen hebben frequenter een negatieve houding ten aanzien van voeding bij ouderen dan gegradueerde verpleegkundigen (X2= 74,803 df= 4 p≤ 0,001). Gegradueerde verpleegkundigen bezitten daarentegen de meest positieve houding (zie tabel 2.28). Het is een belangrijk aandachtspunt gezien vaker minder gekwalificeerden op een afdeling geriatrie tewerkgesteld worden. Tabel 2.28: SANN-score en diploma hulpverlener Diploma
Negatieve houding
Neutrale houding
Positieve houding
% (n)
% (n)
% (n)
Verpleegassistente
26,5% (59)
66,8%(149)
6,7%(15)
Gebrevetteerde/Gediplomeer
19,8% (153)
75,0% (580)
5,2% (40)
7,0% (43)
82,2% (508)
10,8% (67)
61,88 ± 8,12
62,88 ± 7,41
66,69 ± 7,10
15,8% (255)
76,6% (1237)
7,6% (122)
de verpleegkundigen Gegradueerde verpleegkundigen / Bachelor in de verpleegkunde Gemiddelde SANN-score ± SD Totaal
SANN= Staff Attitude to Nutritional Nursing Care
Uit de analyse blijkt dat verpleegassistenten en gebrevetteerden gemiddeld een significante lagere SANN score (respectievelijk 61,88 ± 8,12 en 62,88 ± 7,41) hebben dan gegradueerde verpleegkundigen (66,69 ± 7,10) (F= 58,443 df= 2 p ≤ 0,001). F. Verband tussen de verschillende onderdelen van de SANN-schaal en het diploma Het verband tussen diploma en de verschillende onderdelen in de SANN-schaal wordt weergegeven in tabel 2.29. Er is een significant verband tussen de
65
SANN-schaal en het diploma van de zorgverlener. Hoe hoger de opleiding, hoe positiever de attitude t.o.v. voedingszorg.
66
Tabel 2.29: SANN-score en diploma van zorgverlener Diploma
N
Vermogen (op
Individualisering( op
Belang aan
Beoordeling (op
Verzekeren van
10)
10)
voedsel (op 10)
10)
voedselinname (op 10)
Verpleegassistente, 54bis
223
Gebrevetteerde/Gediplomeerde
773
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
5,4
1,4
4,7
1,5
8,2
1,3
6,8
2,0
8,3
1,3
5,7
1,3
4,8
1,4
8,4
1,0
6,9
1,8
7,9
1,2
6,2
1,2
5,2
1,4
8,7
0,9
7,3
1,7
8,2
1,2
5,9
1,3
4,9
1,4
8,5
1,1
7,0
1,8
8,1
1,3
verpleegkundigen Gegradueerde
618
verpleegkundigen / Bachelor in de verpleegkunde Totaal
1614
F=44,435 df= 2
F= 17,629 df= 2
F= 17,629 df= 2
F= 33,012 df= 2
F= 9,483 df= 2
p≤ 0,001
p≤ 0,001
p≤ 0,001
p≤ 0,001
p≤ 0,001
SANN= Staf Attitude Nutritional Nursing Care
67
G. Relatie tussen de totale SANN-score en de algemene anciënniteit als hulpverlener Het aantal jaren tewerkstelling als hulpverlener werd in zes categorieën ingebracht: minder dan 5 jaar tewerkstelling als hulpverlener, tussen 5 en 10 jaar, tussen 11 en 15 jaar, tussen 16 en 20 jaar, tussen 21 en 25 jaar en meer dan 25 jaar werkervaring. Naarmate hulpverleners langer tewerkgesteld zijn is het percentage met een negatievere houding ten aanzien van voeding groter dan hulpverleners met een jongere anciënniteit (X2= 37,140 df= 10 p≤ 0,001) (zie tabel 2.30). Tabel 2.30: SANN-score en jaren anciënniteit hulpverlener Tewerkstelling als HV
≤ 5 jaar
6–10 jaar
11–15
16-20 jaar
21-25 jaar
≥ 26 jaar
jaar Negatieve houding
10,9%
13,3%
15,0%
18,5%
19,4%
24,0%
Neutrale houding
80,1%
79,7%
74,8%
74,4%
75,4%
70,0%
Positieve houding
9,0%
7,0%
10,3%
7,1%
5,2%
6,0%
Gemiddelde totale
65,4
64,8
64,2
63,8
63,4
62,3
7,5
7,5
7,
7,9
7,4
7,9
24,8%
15,2%
11,4%
12,6%
13,2%
22,8%
468
286
214
238
248
430
SANN-score SD Totaal % Totaal (n)
SANN= Staf Attitude Nutritional Nursing Care
Hulpverleners die reeds lang tewerkgesteld zijn in de gezondheidszorg (meer dan 25 jaar) hebben een significant lagere SANN-score (62,3 SD 7,9), dan hulpverleners die minder lang tewerkgesteld zijn (65,4 SD 7,5) (zie tabel 2.2.30). H. Relatie tussen de totale SANN score en de anciënniteit op de afdeling geriatrie Het aantal jaren tewerkstelling op de afdeling geriatrie werd onderverdeeld in vier categorieën: minder dan 5 jaar tewerkgesteld op de afdeling geriatrie,
68
tussen 5 en 10 jaar tewerkgesteld, tussen 10 en 15 jaar en meer dan 15 jaar tewerkgesteld op de afdeling. Hulpverleners die meer dan 15 jaar op de afdeling geriatrie tewerkgesteld zijn, hebben significant lagere SANN-score hebben (62,3 SD 7,6) dan hulpverleners die minder dan 5 jaar op de geriatrische afdeling werken (64,7 SD 7,7) (F= 9,030 df= 3 p≤ 0,001) (zie tabel 2.31). Tabel 2.31: SANN-score en anciënniteit op geriatrische afdeling Anciënniteit afdeling geriatrie
N
Gemiddelde SANN
SD
score ≤ 5 jaar
886
64,7
7,7
5-10 jaar
368
64,2
8,1
10-15 jaar
205
63,7
7,3
≥ 15 jaar
417
62,3
7,6
SANN= Staff Attitude to Nutritional Nursing Care
I. Relatie tussen de verschillende onderdelen van de SANN-schaal en de anciënniteit op de geriatrische afdeling Hulpverleners die minder dan 5 jaar tewerkgesteld zijn op de afdeling geriatrie hebben gemiddeld een hogere score op de items vermogen en individualisering van voedingszorg dan hulpverleners die langer tewerkgesteld zijn dan 15 jaar (zie tabel 2.32).
69
Tabel 2.32: Subscores op SANN-schaal en jaren tewerkstelling op geriatrische afdeling Tewerkstelling
N
Vermogen op 10
afdeling geriatrie Gemiddelde
SD
Individualisering op
Belang aan voedsel op
10
10
Gemiddelde
SD
Beoordeling op 10
Verzekeren van voedselinname op 10
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
≤ 5jaar
886
6,0
1,4
5,0
1,4
8,4
1,1
7,1
1,8
8,0
1,3
6-10 jaar
368
5,9
1,3
4,9
1,4
8,5
1,1
6,9
1,9
8,1
1,3
11-15 jaar
205
5,8
1,3
4,9
1,4
8,4
1,0
6,9
1,8
8,2
1,2
≥ 15 jaar
417
5,6
1,3
4,7
1,4
8,3
1,1
6,9
1,9
8,0
1,3
1876
5,9
1,3
4,9
1,4
8,4
1,1
7,0
1,8
8,1
1,3
Totaal
F= 8,669 df= 3 p≤
F= 6,045 df= 3 p≤
0,001
0,001
F= 3,260 df= 3 p≤ 0,001
F= 2,133 df= 3 p=
F= 0,480 df= 3 p= 0,696
0,094
SANN= Staff Attitude to Nutritional Nursing Care; SD= Standaard deviatie
70
J. Verschil tussen de totale SANN score en de ervaring die hulpverleners hebben in de zorg met ouderen De gemiddelde SANN-score is iets hoger bij verpleegkundigen die voordien ervaring hebben in de ouderenzorg (64,23 ± 7,72 tegenover 63,73 ± 7,79). Dit verband is echter niet significant (t= -1,360 df= 1881 p= 0,174).
71
2.2.3 Analyses op patiëntenniveau De analyses van de patiënten jonger dan 75 zijn terug te vinden in bijlage 15. Analyses patiëntengroep ouder dan 75 jaar In de patiëntengroep boven de 75 (n= 2565) werd de prevalentie van ondervoeding bepaald aan de hand van de MNA. Louter informatief werd de prevalentie van ondervoeding ook bepaald op basis van de BMI-waarden. Er wordt ingegaan op verschillende factoren afzonderlijk die gerelateerd kunnen zijn aan ondervoeding. Het gaat hier om de invloed van geslacht, leeftijd, de neuropsychologische
toestand,
de
afhankelijkheid
van
de
patiënt,
de
opnameduur, de afkomst van de patiënt, bepaalde pathologieën en problemen in verband met slikken, kauwen smaak, vertering en pijn en de desoriëntatie. Via een logistische regressieanalyse wordt nagegaan of deze categorische variabelen gemeenschappelijk een effect hebben op de voedingstoestand van de patiënt. Tevens wordt nagegaan of bepaalde afdelingskenmerken een invloed hebben op de voedingstoestand van de patiënt. A. Prevalentie van ondervoeding bij patiënten ouder dan 75 jaar: voor de totale steekproef en opgesplitst per regio - Prevalentie op basis van MNA Op basis van de MNA-SF heeft 72,60% van de patiënten ouder dan 75 jaar een screeningscore van minder dan 12 punten en loopt dus een risico op ondervoeding. Naargelang de eindscore van de MNA wordt ondervoeding gedefinieerd als een score van minder dan 17 punten. risico op ondervoeding wordt gedefinieerd als een score tussen de 17 en 23,5 punten en niet ondervoed wordt gedefinieerd als een score van meer dan 24 punten. Op basis van deze criteria bedraagt in de groep patiënten ouder dan 75 jaar de prevalentie ondervoede patiënten 35,9% en de prevalentie risico op ondervoeding 41,9% (zie tabel 2.33).
72
Tabel 2.2.33: Ondervoeding op basis van Mini Nutritional Assessment (MNA) schaal Percentage (N) Ondervoed (MNA < 17 punten)
35,9% (921)
Risico op ondervoeding (17 ≤ MNA ≤ 23,5 punten)
41,9% (1075)
Niet ondervoed (Screeningscore ≥ 12 of MNA ≥ 24 punten)
22,2% (569)
In vergelijking met de jongere groep (< 75 jaar) komen de percentages ondervoede en risico op ondervoeding overeen. De prevalentie van ondervoede patiënten en patiënten met risico op ondervoeding wordt volgens regio en provincie weergegeven in tabel 2.34. . Tabel 2.34: Voedingstoestand per regio en provincie Ondervoeding
Risico op
Niet ondervoed
ondervoeding % (N) Vlaanderen
34,4% (516)
% (N) 42,9% (644)
% (N) 22,7% (341)
Oost-Vlaanderen
34,8% (139)
44,6% (178)
20,6% (82)
West-Vlaanderen
32,7% (118)
46,5% (168)
20,8% (75)
Limburg
33,7% (69)
40,5% (83)
25,9% (53)
Antwerpen
34,7% (139)
39,7% (159)
25,7%
Vlaams-Brabant
37,8% (51)
41,5% (56)
(103) 20,7% (28)
Wallonië
40,2% (299)
39,2% (292)
23,4% (75)
Waals-Brabant
55,1% (27)
26,5% (13)
18,4% (9)
Luik
34,0% (84)
41,3% (102)
24,7% (61)
Henegouwen
41,4% (128)
38,8% (120)
19,7% (61)
Luxemburg
42,4% (19)
40,0% (18)
17,8% (8)
Namen
43,6% (41)
41,5% (39)
14,9% (14)
Brussels Hoofdstedelijk
33,1% (106)
43,4% (139)
23,4% (75)
Gewest
De verschillen volgens regio in prevalentie zijn niet significant (X2= 8,556 df= 4
73
p= 0,073). - Prevalentie ondervoeding op basis van de BMI Voor de populatie ouder dan 75 jaar worden de criteria voor ondervoeding op basis van BMI aangepast volgens de leeftijd (Beck, & Ovesen, 1998; Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen Nederland, 2006). Ondervoeding wordt gedefinieerd als een BMI < 18,5 kg/m2 voor patiënten tussen 75 en 85 jaar; voor personen ouder dan 85 jaar als een BMI < 24 kg/m2. Risico op ondervoeding wordt omschreven als een BMI tussen 18,5 kg/m2 en 20 kg/m2 voor patiënten tussen 75 en 85 jaar; voor personen ouder dan 85 jaar als een BMI tussen 24 kg/m2 en 29 kg/m2. Op basis van deze criteria is meer dan een kwart van de patiënten ouder dan 75 jaar ondervoed en heeft 18,5% risico op ondervoeding (zie tabel 2.35). Deze cijfers zijn vergelijkbaar met de metingen in Nederland: in de chronische zorg is één op vier bewoners ondervoed (Meijers, Janssen, Schols, van Bokhorst, de van der Scheuren, & Halfens,2006). Tabel 2.35: Voedingstoestand op basis van Body Mass Index (BMI) Percentage (n) Ondervoed
28,1 (721) 2
BMI < 18,5 kg/m
85+: BMI < 24 kg/m2 Risico op ondervoeding 2
18,5 (474) 2
18,5 kg/m ≤ BMI < 20 kg/m
85+: 24 kg/m2 ≤ BMI < 29 kg/m2 53,4 (1370)
Niet ondervoed BMI ≥ 20 kg/m
2
85+: BMI ≥ 29 kg/m2
Het aandeel patiënten die ondervoed is of risico op ondervoeding heeft is bij de indeling op basis van de MNA veel groter dan enkel gebruik makend van de BMI. In de literatuur wordt het definiëren van ondervoeding enkel op basis van de BMI als niet sensitief beschouwd. Veranderingen in gewicht, en dus ook van BMI, kunnen te wijten zijn aan dehydratatie, ascites, oedeemvorming, ziekte of
74
leeftijd (Kubrak, 2007; McWhirter, & Pennington, 1994; Stratton, King, Stroud, Jackson, & Elia, 2006). De MNA daarentegen geeft een meer globale beoordeling van de voedingstoestand van de patiënt. De vragenlijst richt zich niet alleen op de medische toestand, maar houdt ook rekening met psychosociale factoren die een invloed kunnen hebben op de voedingstoestand van de oudere patiënt (Martins, Correia, & Amaral, 2005). B. Relatie tussen de voedingstoestand en het geslacht Bij de mannen ouder dan 75 jaar is 37,6% ondervoed, heeft 41,7% risico op ondervoeding en 20,7% heeft een goede voedingstoestand. Van de vrouwen is 35,1% ondervoed, loopt 39,8% een risico op ondervoeding en is 25,06% goed gevoed. Er is geen significant verschil tussen de voedingstoestand en het geslacht (X2= 5,518 df= 2 p= 0,063) (zie bijlage 16). C. Relatie tussen de voedingstoestand en de leeftijd De grootste groep geriatrische patiënten bevindt zich in de categorie van 80 – 85 jaar (33,9%). Hiervan is 34,5% ondervoed en heeft 42,1% risico op ondervoeding. In de leeftijdscategorie ouder dan 90 jaar is bijna de helft van de patiënten ondervoed en loopt 36,6% risico op ondervoeding (zie tabel 2.36). Dit verschil is significant: hoe ouder de patiënt hoe groter de kans dat hij ondervoed is of een risico op ondervoeding loopt (X2= 39,140 df= 6 p≤ 0,001).
75
Tabel 2.36: Voedingstoestand per leeftijdscategorie Leeftijdscategorie
Ondervoeding
Risico op ondervoeding
Niet ondervoed
Totaal
% (N)
% (N)
% (N)
% (N)
29,5% (166)
40,7% (229)
29,7% (167)
21,9%
75-80 jaar
(562) 80-85 jaar
34,5% (300)
42,1% (366)
23,4% (203)
33,9% (869)
85-90 jaar
36,7% (279)
39,3% (299)
23,9% (182)
29,6% (760)
Ouder dan 90 jaar
47,1% (176)
36,6% (137)
16,3% (61)
14,6% (374)
In
tegenstelling
tot
het
geslacht
heeft
leeftijd
een
invloed
op
de
voedingstoestand van de patiënt. Patiënten met ondervoeding zijn ouder dan patiënten die goed gevoed zijn (82,95 jaar ± 4,90 jaar ten opzichte van 84,16 jaar ± 5,30 jaar) (t= 4,903 df= 2563 p≤ 0,001) (zie bijlage 17). D. Relatie tussen de voedingstoestand en de neuropsychologische toestand van de patiënt De neuropsychologische toestand is een item uit de MNA schaal (vraag E). Naarmate de ernst van de neuropsychologische problemen toeneemt, neemt ook het aantal ondervoede patiënten toe (zie tabel 2.37) (X2= 480,903 df= 4 p≤ 0,001). Van de ernstig dementerende of depressieve patiënten is 69,7% ondervoed en heeft 28,4% een risico op ondervoeding. Tabel 2.37: Voedingstoestand en neuropsychologische toestand Neuropsychologische
Ondervoed
Risico op
Niet
ondervoeding
ondervoed
% (N)
% (N)
% (N)
Geen probleem
21,2% (296)
44,6% (623)
34,2% (478)
Licht dementerend
42,5% (296)
45,7% (318)
11,8% (82)
Ernstige dementie of depressie
69,7% (329)
28,4% (134)
1,9% (9)
problemen
76
Relatie tussen de voedingstoestand en de mate van zelfstandigheid van de patiënt Het
item
autonomie
en
voeding
wordt
bevraagd
in
de
algemene
patiëntenkarakteristieken. De analyses hebben betrekking op de variabele, met als mogelijke uitkomsten: geen hulp, voorbereidende hulp, gedeeltelijke hulp en volledige hulp. Binnen de groep patiënten die aangewezen zijn op anderen om zich te voeden wordt de grootste groep gevormd door de ondervoede patiënten (87,7%). Er is een significant verband tussen de voedingtoestand van de patiënt en de zelfstandigheid (X2= 610,735 df= 6 p≤ 0,001) (zie tabel 2.38). Tabel 2.38: Voedingstoestand en mate van zelfstandigheid van de patiënt Mate van afhankelijkheid bij
Ondervoed
Risico op
Niet
ondervoeding
ondervoed
% (N)
% (N)
% (N)
Geen hulp
16,9% (154)
47,4% (433)
35,7% (326)
Voorbereidende hulp
32,7% (362)
47,7% (529)
19,6% (217)
Gedeeltelijke hulp
62,4% (141)
32,7% (74)
4,9% (11)
Volledige hulp
87,7% (257)
9,6% (28)
2,7% (8)
voeding
E. Relatie tussen de voedingstoestand en de afkomst van de patiënt Van de patiënten die aangewezen zijn op bejaardenzorg (rusthuis, of rust- en verzorgingstehuis) zijn er 62,8% ondervoed en hebben er 27,4% een risico op ondervoeding (zie tabel 2.39). Er werd een significant veband gevonden tussen de voedingstoestand van de patiënt en de afkomst (X2= 158,173 df= 4 p≤ 0,001).
77
Tabel 2.39: Voedingstoestand en afkomst van de patiënt Afkomst patiënt
Ondervoed
Risico op
Niet
% (N)
ondervoeding % (N)
ondervoed % (N)
Huis of serviceflat
31,5% (524)
43,6% (725)
24,8% (412)
Bejaardenzorg
62,8% (252)
27,4% (110)
9,7% (39)
Ziekenhuis
28,0% (132)
48,8% (230)
23,1% (109)
Totaal
35,8% (908)
42,0% (1065)
22,1% (560)
F. Relatie tussen de voedingstoestand en de opnameduur Bepaalde patiënten hadden een negatieve opnameduur of missing omdat één van beide data niet ingevuld waren. Deze gevallen werden geëxcludeerd (n= 116). De gemiddelde opnameduur bedraagt 21,78 dagen (SD 24,24) (min. 0 dagen – maximum 256 dagen). De
opnameduur
heeft
een
significante
negatieve
invloed
op
de
voedingstoestand van de patiënt. De gemiddelde opnameduur van patiënten die niet ondervoed zijn bedroeg 18,73 dagen ± 22,06 dagen. Patiënten met risico op ondervoeding hebben een gemiddelde opnameduur van 22,13 dagen ± 23,80 dagen. Voor patiënten met ondervoeding bedraagt de gemiddelde opnameduur 23,26 dagen ± 25,85 dagen (F= 6,098 df= 2 p= 0,002) (zie tabel 2.40). Ondervoede patiënten of patiënten met een risico op ondervoeding kennen een gemiddeld langere opnameduur dan niet ondervoede patiënten. De opnameduur heeft dus een significante invloed op de voedingstoestand van de patiënt. Tabel 2.40: Voedingstoestand en gemiddelde opnameduur Gemiddelde opnameduur (dagen)
SD
Ondervoede patiënten
23,26
25,85
Patiënten met risico op
22,13
23,80
18,73
22,06
ondervoeding Niet ondervoede patiënten SD= Standaarddeviatie
78
De
variabele
opnameduur
kan
tevens
in
verschillende
categorieën
onderverdeeld worden: de eerste 48 u, de eerste week, opname van twee weken, een opname van meer dan twee weken en minder dan een maand, en opname van langer dan één maand. Uit tabel 2.41 is af te leiden dat het percentage van ondervoede patiënten toeneemt naarmate de patiënt langer opgenomen is. Dit verband is significant (X2= 18,313 df= 4 p= 0,019). Deze cijfers dienen voorzichtig geïnterpreteerd te worden. In dit onderzoek gaat het om een prevalentiemeting, dit wil zeggen dat zowel patiënten die recent zijn opgenomen, als patiënten die reeds langere tijd op de afdeling verblijven, hebben deelgenomen aan de studie. Het gaat hier immers om een momentopname. De oorzaak van de slechte voedingstoestand kan niet worden achterhaald. Sommigen patiënten kunnen reeds van thuis uit ondervoed zijn. Anderen evolueren naar ondervoeding tijdens hun opname. Dit laatste kan zijn door ziekte of complicaties, door gebrekkige voedingzorg of een combinatie van beide oorzaken. Tabel 2.41: Voedingstoestand en opnameduur in categorieën Opnameduur
Ondervoed
Risico op
Niet ondervoed
% (n)
ondervoeding % (n)
% (n)
Eerste 48u
29,4% (62)
40,8% (86)
29,9% (63)
≥ 3 – ≤ 7 dagen
29,6% (125)
44,4% (188)
26,0% (110)
> 7 - ≤ 14 dagen
32,2% (156)
40,9% (198)
26,9% (130)
> 14 - ≤ 30 dagen
33,7% (209)
42,7% (265)
23,7% (147)
> 30 dagen
38,8% (178)
42,5% (195)
18,7% (86)
Totaal
33,2% (730)
42,4% (932)
24,4% (936)
G. Verband tussen de voedingstoestand en het hebben van een pathologie Uit onderstaande tabel 2.42 blijkt dat ondervoeding significant meer voorkomt indien de patiënt één van de volgende pathologieën heeft: COPD, oncologische problemen, CVA, ernstige pneumonie, urineweginfectie, delier, dementie of depressie.
79
Tabel 2.42: Voedingstoestand en pathologie Ondervoed
Risico op
Niet ondervoed
X2
Df
P-waarde
ondervoeding % (N)
% (N)
% (N)
46,9% (128)
37,7% (103)
15,4% (42)
17,898
2
,000
Levercirrose
40,9% (9)
27,3% (6)
31,8% (7)
2,218
2
,330
Chronische hemodialyse
57,1% (8)
35,7% (5)
7,1% (1)
3,332
2
,189
Diabetes
36,1% (181)
41,6% (209)
22,3% (112)
,020
2
,990
Oncologische problemen
45,1% (92)
41,7% (85)
13,2% (27)
13,217
2
,001
Majeure abdominale heelkunde
45,3% (43)
35,8% (34)
18,9% (18)
3,753
2
,153
CVA
42,7% (126)
39,7% (117)
17,6% (52)
7,821
2
,020
Ernstige pneumonie
54,6% (136)
34,1% (85)
11,2% (28)
45,742
2
,000
Hematologische maligniteit
36,1% (22)
37,7% (23)
26,2% (16)
,725
2
,696
Schedeltrauma
39,1% (9)
47,8% (11)
13,0% (3)
1,135
2
,567
,0% (0)
100,0% (1)
,0% (0)
1,387
2
,500
Urineweginfectie
45,5% (158)
40,9% (142)
13,5% (47)
23,950
2
,000
Hartdecompensatie
40,3% (196)
40,3% (196)
19,3% (94)
5,807
2
,055
Delier
52,7% (139)
36,0% (95)
11,4% (30)
40,977
2
,000
Dementie
48,6% (326)
39,2% (236)
12,2% (82)
82,934
2
,000
Reumatoïde artritis
31,1% (33)
45,3% (48)
23,6% (25)
1,100
2
,577
Depressie
46,9% (161)
41,4% (142)
11,7% (40)
33,205
2
,000
Heupfractuur
35,8% (113)
45,9% (145)
18,4% (58)
3,743
2
,154
COPD
Beenmergtransplantatie
80
De invloed van het hebben van meerdere pathologieën op de voedingstoestand werd tevens nagegaan. In de bestudeerde patiëntengroep van 75 plussers hadden 69 patiënten vijf verschillende pathologieën. Ook hier blijkt er een significant verband te zijn: hoe meer pathologieën de patiënt heeft, hoe groter de kans op ondervoeding of risico op ondervoeding (zie tabel 2.43). Tabel 2.43: Voedingstoestand en aantal pathologieën Aantal
Ondervoed
pathologieën
Risico op
Niet
ondervoeding
ondervoed
% (N)
% (N)
% (N) 0
21,6% (78)
39,3% (142)
39,1% (141)
1
28,9% (277)
44,6% (428)
26,6% (255)
2
40,1% (291)
44,4% (322)
15,4% (112)
3
46,3% (148)
39,7% (127)
14,1% (45)
4
60,0% (78)
30,0% (39)
10,0% (13)
5
71,0% (49)
24,6% (17)
4,3% (3)
2
X = 202,261 df= 10 p≤ 0,001
In deze onderverdeling is het mogelijk dat ook pathologieën die geen significant verband hebben met ondervoeding, zoals heupfractuur, opgenomen zijn in het aantal pathologieën. Patiënten die één van de significante pathologieën hebben, hebben meer kans op ondervoeding of hebben meer risico op ondervoeding dan patiënten die geen significante pathologie hebben (X2= 168,964 df= 2 p≤ 0,001) (zie tabel 2.44). Tabel 2.44: Voedingstoestand en het hebben van een significante* pathologie Hebben van significante pathologieën
Ondervoed
Risico op
Niet
% (N)
ondervoeding
ondervoed
% (N)
% (N)
Ja
42,9% (729)
41,5% (705)
15,5% (264)
Nee
22,1% (192)
42,7% (370)
35,2% (305)
* COPD, oncologische problemen, CVA, ernstige pneumonie, urineweginfectie, delier, dementie of depressie.
81
H. Relatie tussen de voedingstoestand en problemen in verband met slikken, smaak, vertering of pijn Bij het vergelijken van de frequenties hebben alle problemen een significante invloed op de voedingstoestand van de patiënt (zie tabel 2.45). Het percentage ondervoede patiënten is telkens het grootst bij die patiënten die een probleem hebben met het slikken, met de smaak, met de vertering, of ontstekingen hebben in de mond of pijn hebben. Tabel 2.45: Voedingstoestand en problemen Problemen
Smaakproblemen
Ondervoed
Risico op
Niet
% (N)
ondervoeding
ondervoed
% (N)
% (N)
X2
Df
Pwaarde
58,8% (80)
28,7% (39)
12,5% (17)
33,078
2
≤ 0,001
62,8% (49)
25,6% (20)
11,5% (9)
25,419
2
≤ 0,001
Verteringsproblemen
52,7% (233)
35,5% (157)
11,8% (52)
73,352
2
≤ 0,001
Pijn
40,9% (230)
40,9% (230)
18,3% (103)
10,024
2
≤ 0,007
Slikproblemen
74,0% (239)
20,1% (65)
5,9% (19)
235,410
2
≤ 0,001
Ontstekingen in de mond
Het percentage ondervoede patiënten is groter in de groep die een probleem hebben (49,7%) dan patiënten die geen problemen hebben (zie bijlage 18) (X2= 185,371 df= 2 p≤ 0,001). Het hebben van een probleem in verband met slikken, smaak, vertering of pijn heeft een significante invloed op de voedingstoestand van de patiënt. I. Verband tussen de voedingstoestand en het niet kunnen kauwen Het percentage patiënten die niet kunnen kauwen en die ondervoed zijn is significant hoger dan patiënten die geen kauwproblemen hebben. Toch dient ook opgemerkt te worden dat in de groep patiënten die geen kauwproblemen hebben een hoger risico op ondervoeding hebben (X2=264,684 df= 2 p≤ 0,001) (zie tabe 2.46). Het niet kunnen kauwen is een beïnvloedende factor voor de voedingstoestand van de patiënt.
82
Tabel 2.46: Voedingstoestand en kauwen Kauwen
Ondervoed
Risico op ondervoeding
Niet ondervoed
% (N)
% (N)
% (N)
Nee
59,8% (441)
29,7% (219)
10,6% (78)
Ja
26,2% (477)
46,8% (852)
26,9% (490)
83
2.3 Multivariate analyse 2.3.1 Inleiding Om het verband na te gaan tussen ondervoeding/risico op ondervoeding en meerdere
risicofactoren
(zoals
leeftijd
van
de
patiënt,
mate
van
desoriëntatie,…) werd een logistische regressie analyse uitgevoerd. Via een correlatie-analyse werd de multcollineariteit tussen de onafhankelijke variabelen nagegaan. De waarde van Spearmans’ rho was voor alle variabelen kleiner dan 0.80. Er bestond geen multicollineariteit tussen de mogelijk verklarende variabelen. Voor de logistische regressie is de afhankelijke variabele omgevormd naar een binaire variabele: het hebben van ondervoeding of risico op ondervoeding en het niet ondervoed zijn. Via de logistische regressie analyse wordt bepaald welke variabelen van belang zijn in het al of niet hebben van ondervoeding of het al of niet lopen van het risico op ondervoeding. Om de logistische regressie uit te voeren en om de homogeniteit tussen de data te bevorderen werden afdelingen die minder dan 10 vragenlijsten van patiënten hebben
ingevuld
geëxcludeerd.
Het
betreft
een
steekproef
over
86
ziekenhuizen met 149 afdelingen en 2366 patiënten. In tabel 2.47 wordt een beschrijving van de patiëntengroep weergegeven opgesplitst voor de regio Vlaanderen, Wallonië en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Enkel die variabelen van de patiënt die een significant verband gaven in de univariate analyses werden opgenomen. Het gaat hier om de volgende variabelen: − leeftijd; − opnameduur; − geslacht; − afkomst van de patiënt: serviceflat/huis of bejaardenzorg (rusthuis
84
of rust- en verzorgingstehuis) of ziekenhuis (afdeling binnen het ziekenhuis of ander ziekenhuis); − pathologie:
heupfractuur,
COPD,
hemodialyse,
diabetes,
abdominale
heelkunde,
levercirrhose,
oncologische
hematologische
CVA,
problemen, ernstige
maligniteit,
beenmergtransplantatie,
chronische majeure
pneumonie, schedeltrauma,
urineweginfectie,
hartdecompensatie,
delier/ verwardheid, dementie, reumatoïde artritis, depressie; − problemen:
smaakproblemen,
ontstekingen
in
de
mond,
verteringsproblemen, pijn, slikproblemen; − kan patiënt nog kauwen; − hulp
bij
maaltijd:
geen
hulp,
voorbereidende
hulp
of
gedeeltelijke/volledige hulp; − mate van desoriëntatie: niet gedesoriënteerd, zelden of bijna ganse dag, volledig gedesoriënteerd.
85
Tabel 2.47: Patiëntenkenmerken per regio Kenmerken
Totaal (N = 2366)
Vlaanderen (N = 1346)
Wallonië (N = 735)
Brussels Hoofdstedelijk Gewest (N = 285)
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Leeftijd (jaren)
83.9
5.2
83.8
5.2
83.8
5.2
84.2
5.3
Opnameduur (dagen)
21.5
24.7
23.8
27.8
16.7
16.7
23.3
25.4
N
%
N
%
N
%
N
%
Man
691
29.2
412
30.6
200
27.2
79
27.7
Vrouw
1637
69.2
917
68.1
529
72.0
191
67.0
Serviceflat / huis
1504
63.6
894
66.4
458
62.3
152
53.3
Bejaardenzorg
369
15.6
150
11.1
171
23.3
48
16.8
Ziekenhuis
463
19.6
290
21.5
96
13.1
77
27.0
COPD
255
10.8
125
9.3
92
12.5
38
13.3
Levercirrose
21
0.9
8
0.6
9
1.2
4
1.4
Chronische hemodialyse
13
0.5
7
0.5
6
0.8
0
0.0
Diabetes
457
19.3
282
21.0
135
18.4
40
14.0
Oncologische problemen
190
8.0
101
7.5
62
8.4
27
9.5
Majeure abdominale heelkunde
91
3.8
51
3.8
32
4.4
8
2.8
CVA
278
11.7
156
11.6
93
12.7
29
10.2
Ernstige pneumonie
227
9.6
129
9.6
73
9.9
25
8.8
Hematologische maligniteit
58
2.5
39
2.9
15
2.0
4
1.4
Schedeltrauma
23
1.0
12
0.9
8
1.1
3
1.1
Beenmergtransplantatie
1
0.0
0
0.0
1
0.1
0
0.0
Geslacht
Afkomst
Pathologieën
86
Urineweginfectie
322
13.6
146
10.8
142
Hartdecompensatie
453
19.1
231
17.2
178
Delier
248
10.5
56
4.2
157
Dementie
620
26.2
363
27.0
203
Reumatoïde artitis
98
4.1
73
5.4
Depressie
316
13.4
143
Heupfractuur
297
12.6
Smaakproblemen
124
Ontstekingen in de mond
19.3
34
11.9
24.2
44
15.4
21.4
35
12.3
27.6
54
18.9
17
2.3
8
2.8
10.6
126
17.1
47
16.5
139
10.3
104
14.1
54
18.9
5.2
48
3.6
52
7.1
24
8.4
73
3.1
28
2.1
41
5.6
4
1.4
Verteringsproblemen
405
17.1
190
14.1
176
23.9
39
13.7
Pijn
518
21.9
273
20.3
174
23.7
71
24.9
Slikproblemen
294
12.4
156
11.6
111
15.1
27
9.5
Nee
680
28.7
341
25.3
250
34.0
89
31.2
Ja
1679
71.0
1003
74.5
484
65.9
192
67.4
Geen hulp
840
35.5
376
27.9
318
43.3
146
51.2
Voorbereidende hulp
1033
43.7
676
50.2
260
35.4
97
34.0
Gedeeltelijke of volledige hulp
470
19.9
280
20.8
151
20.5
39
13.7
Niet
1193
50.4
654
48.6
388
52.8
151
53.0
Wel gedeeltelijk
970
41.0
602
44.7
257
35.0
111
38.9
Volledig
190
8.0
81
6.0
86
11.7
23
8.1
Problemen
Kan de patiënt nog kauwen?
Hulp bij de maaltijd
Mate van desoriëntatie
SD=Standaarddeviatie
87
Eenzelfde beschrijving van de deelnemende afdelingen opgesplitst per regio Vlaanderen, Wallonië en Brussels Hoofdstedelijk Gewest wordt in de volgende tabel 2.48 weergegeven. Voor de variabelen van de afdeling worden volgende variabelen opgenomen: − totaal aantal FTE/aantal bedden; − aantal FTE A1/totaal aantal FTE; − beroep doen van de afdeling op een voedingsteam; − formulier voor voedselinname; − keuzemogelijkheid van menu: nee, meerdere keuzes of beperkte wijzigingen; − systematisch wegen van de patiënt: niet of bij minderheid; bij meerderheid; − gebruik
van
screeningsinstrument:
gevalideerd
screeningsinstrument (MNA, MNA-SF, NRS 2002, MUST, SNAQ) of geen of niet gestandaardiseerd screeningsinstrument; − aanwezigheid van een protocol over zorg voor ondervoeding. De intraclasscorrelatie van de SANN-score binnen de afdelingen bedraagt 12,5%. Dit betekent dat slechts 12,5% van de variantie in de score kan toegeschreven worden aan de afdeling. Er is dus binnen één en dezelfde afdeling veel spreiding in de score tussen verpleegkundigen. Hierdoor kan de SANN-score niet als afdelingsvariabele kan beschouwd worden, maar eerder als een individuele score. Uit de SANN-score blijkt dus dat de houding t.o.v. voedingszorg niet gelijklopend is onder de leden van een afdelingsteam. Er is geen groepsattitude. De meningen verschillen onderling sterk.
88
Tabel 2.48: Afdelingskenmerken per regio Kenmerken
Totaal (N= 149)
Vlaanderen (N= 84)
Wallonië (N= 45)
Brussels Hoofdstedelijk Gewest (N= 20)
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Gemiddelde
SD
Aantal FTE/ totaal aantal bedden
0.56
0.07
0.57
0.08
0.55
0.05
0.53
0.10
Aantal FTE A1/ aantal FTE HV
0.35
0.15
0.33
0.14
0.34
0.15
0.41
0.18
N
%
N
%
N
%
N
%
Nee
79
53.0
48
57.1
22
48.9
9
45.0
Ja
69
46.3
35
41.7
23
51.1
11
55.0
Nee
30
20.1
9
10.7
10
22.2
11
55.0
Ja
119
79.9
75
89.3
35
77.8
9
45.0
Nee
41
27.5
17
20.2
11
24.4
13
65.0
Ja, meerdere menukeuzes
72
48.3
52
61.9
16
35.6
4
20.0
Beperkte wijzigingen mogelijk
36
24.2
15
79.9
18
40.0
3
15.0
Niet of bij minderheid
57
38.3
36
42.9
11
24.4
10
50.0
Bij meerderheid
92
61.7
48
57.1
34
75.6
10
50.0
Ja, bestaand instrument
46
30.9
22
26.2
21
46.7
3
15.0
Neen of niet-gestandaardiseerd instrument
103
69.1
62
73.8
24
53.3
17
85.0
Ja
21
14.1
12
14.3
9
20.0
0
0.0
Nee
128
85.9
72
85.7
36
80.0
20
100
Beroep op voedingsteam
Formulier voor voedselinname
Keuzemogelijkheid uit menu’s
Systematisch wegen?
Screeningsinstrument
Protocol voor ondervoeding
FTE=Full Time Equivalent, SD=Standaarddeviatie
89
De prevalentie van patiënten met ondervoeding in deze participerende patiënten bedraagt 35,5%. Dit percentage is sterk vergelijkbaar met de prevalentie op de totale patiëntengroep (n= 2565), namelijk 35,9%. De prevalentie van patiënten met een risico op ondervoeding en de prevalentie van niet ondervoede patiënten bedraagt respectievelijk 42,3% en 22,2%. 2.3.2 Voorbereidende univariate regressieanalyse Een univariate lineaire regressieanalyse werd uitgevoerd om die variabelen van patiënten die identificeren die een invloed hebben op de voedingstoestand van de patiënt (ondervoed of risico op ondervoeding versus niet ondervoed) (zie tabel 2.49). In de tabel 2.49 zijn Odds Ratio’s (OR) weergegeven. Deze OR geeft aan of een patiënt meer (OR > 1) of minder (OR < 1) kans heeft op het hebben van ondervoeding of een risico op ondevoeding.
90
Tabel 2.49: Ondervoeding (OV) en patiëntenkenmerken OV of risico versus niet % (n/N)
O.R.
95% BI
P
Leeftijd (jaren)
-
1.05
1.03-1.07
<0.001
Opnameduur (dagen)
-
1.01
1.00-1.01
<0.001
Man*
80 (553/691)
1
Vrouw
77.2 (1263/1637)
0.84
0.68-1.05
0.126
Kenmerken patiënten
Geslacht
Afkomst
<0.001 Serviceflat / huis*
75.2 (1131/1504)
1
Bejaardenzorg
89.7 (331/369)
2.87
2.01-4.10
<0.001
Ziekenhuis
77.3 (358/463)
1.12
0.88-1.44
0.352
COPD
83.9 (214/255)
1.55
1.10-2.20
0.014
Levercirrose
71.4 (15/21)
0.71
0.27-1.84
0.482
Chronische hemodialyse
92.3 (12/13)
3.44
0.45-26.50
0.236
Diabetes
77.2 (353/457)
0.96
0.75-1.23
0.745
Oncologische problemen
87.4 (166/190)
2.07
1.33-3.21
0.001
81.3 (74/91)
1.25
0.73-2.14
0.412
CVA
81.7 (227/278)
1.31
0.95-1.80
0.101
Ernstige pneumonie
88.5 (201/227)
2.35
1.55-3.58
<0.001
Hematologische maligniteit
74.1 (43/58)
0.81
0.45-1.48
0.496
Schedeltrauma
87.0 (20/23)
1.91
0.57-6.46
0.297
Beenmergtransplantatie
100.0 (1/1)
4.6E08
0.00-
1.000
Urineweginfectie
86.3 (278/322)
1.94
1.39-2.72
<0.001
Hartdecompensatie
80.8 (366/453)
1.25
0.97-1.62
0.090
Pathologieën
Majeure abdominale heelkunde
91
Delier
89.9 (223/248)
2.76
1.80-4.22
<0.001
Dementie
87.9 (545/620)
2.52
1.94-3.29
<0.001
77.6 (76/98)
0.98
0.61-1.60
0.950
Depressie
88.6 (280/316)
2.44
1.70-3.50
<0.001
Heupfractuur
82.2 (244/297)
1.36
0.99-1.86
0.055
85.4 (1243/1456)
3.05
2.49-3.72
<0.001
87.1 (108/124)
1.98
1.16-3.38
0.012
89.0 (65/73)
2.37
1.13-4.96
0.023
Verteringsproblemen
89.9 (364/405)
2.91
2.07-4.08
0.000
Pijn
81.9 (424/518)
1.37
1.07-1.76
0.012
Slikproblemen
93.5 (275/294)
4.68
2.91-7.53
<0.001
85.5 (911/1065)
2.36
1.92-2.91
<0.001
Ja*
73.3 (1231/1679)
1
Nee
88.8 (604/680)
2.89
2.23-3.76
<0.001
Reumatoïde artitis
Combinatie significante pathologieën Problemen Smaakproblemen Ontstekingen in de mond
Combinatie significante problemen Kan de patiënt nog kauwen?
Hulp bij maaltijd
<0.001 Geen hulp*
64.9 (545/840)
1
Voorbereidende hulp
80.2 (828/1033)
2.19
1.78-2.69
<0.001
Gedeeltelijke of volledige hulp
96.2 (452/470)
13.59
8.31-22.23
<0.001
Mate van desoriëntatie
<0.001 Niet*
67.6 (806/1193)
1
Wel gedeeltelijk
86.7 (841/970)
3.13
2.51-3.91
<0.001
Volledig
97.9 (186/190)
22.33
8.23-60.56
<0.001
* = Referentiecategorie; OR=Odds Ratio; BI= Betrouwbaarheidsinterval
92
De variabelen die een significante invloed hebben op de voedingstoestand van de patiënt zijn: − leeftijd; − opnameduur; − afkomst van de patiënt; − hebben van één van de pathologieën (COPD, oncologisch probleem, ernstige pneumonie, urineweginfectie, delier, dementie of depressie); − hebben van één van de problemen (smaakproblemen, ontstekingen in de mond, verteringsproblemen of pijn); − kauwen; − hulp bij de maaltijd; − mate van desoriëntatie. Uit tabel 2.49 blijkt dat patiënten die afkomstig zijn vanuit een voorziening voor bejaardenzorg (rusthuis of rust- en verzorgingstehuis) bijna drie keer meer kans hebben op ondervoeding of risico op ondervoeding dan patiënten die nog thuis of in een serviceflat wonen. Patiënten met één van de significante pathologieën (COPD, een oncologisch probleem, een ernstige pneumonie, een urineweginfectie, delier, dementie of depressie) hebben een drie maal hogere kans op ondervoeding of een risico op ondervoeding dan patiënten die geen enkele van de vernoemde pathologieën hebben. Patiënten die in grote mate afhankelijk zijn van hulp bij de maaltijd hebben meer dan 13 keer meer kans om ondervoeding of een risico op ondervoeding te hebben dan patiënten die volledig zelfstandig de maaltijd innemen. Ook patiënten die volledig gedesoriënteerd zijn hebben een 22 maal hogere kans op ondervoeding of een risico op ondervoeding dan niet gedesoriënteerde patiënten. Tevens werd een univariate regressie analyse uitgevoerd om die afdelingsvariabelen te identificeren die een invloed kunnen hebben op de voedingstoestand van de patiënt (ondervoed/risico op ondervoeding versus niet ondervoed) (zie tabel 2.50).
93
Tabel 2.50: Ondervoeding (OV) en afdelingsvariabelen OV of risico versus niet Kenmerken afdelingen Aantal
FTE
hulpverleners/
% (n/N)
O.R.
95%BI
P
-
2.10
0.55-7.98
0.275
-
0.50
0.26-0.96
0.037
Ja*
77.0 (878/1141)
1
Nee
78.9 (955/1210)
1.12
0.92-1.36
0.248
Ja*
77.4 (1491/1926)
1
Nee
79.5 (350/440)
1.14
0.88-1.46
0.332
totaal
aantal bedden FTE A1/ FTE hulpverleners Beroep op voedingsteam
Formulier voor voedselinname
Keuzemogelijkheid uit menu’s
0,198 Nee*
75.8 (473/624)
1
Ja, meerdere menukeuzes
79.3 (910/1147)
1.23
0.97-1.55
0.086
Beperkte wijzigingen mogelijk
77.0 (458/595)
1.07
0.82-1.39
0.630
77.1 (1146/1486)
1
79.0 (695/880)
1.12
0.91-1.37
0.293
77.7 (577/743)
1
77.9 (1264/1623)
1.01
0.82-1.25
0.904
Ja*
78.4 (276/352)
1
Nee
77.7 (1565/2014)
0.96
0.73-1.26
0.770
Systematisch wegen Bij meerderheid* Niet of bij minderheid Screeningsinstrument Ja, bestaand instrument* Neen of via niet-gestandaardiseerd instrument Protocol voor ondervoeding
*= Referentiecategorie; OR=Odds Ratio; BI= Betrouwbaarheidsinterval
94
Uit tabel 2.50 blijkt dat slechts één afdelingsvariabele een significantie invloed heeft op de voedingstoestand
van
de
patiënt.
Hoe
hoger
het
percentage
gegradueerde
verpleegkundigen (bachelors in de verpleegkunde) in de equipe, hoe minder patiënten met ondervoeding of het risico op ondervoeding aanwezig zijn op de afdeling. De tabellen 2.49 en 2.50 tonen aan dat vooral patiëntenvariabelen een significante invloed hebben op de voedingstoestand van de patiënt. Afdelingsvariabelen blijken weinig invloed te hebben op het aanwezig zijn van ondervoeding of risico op ondervoeding. 2.3.3 Resultaten van de multivariate analyse Acht mogelijk voorspellende variabelen, met een p-waarde ≤ 0,05 in de univariate analyse, werden opgenomen in de multivariate analyse. Het gaat om de volgende mogelijke verklarende variabelen: − leeftijd; − geslacht; − mate van desoriëntatie; − hulp bij de maaltijd; − afkomst van de patiënt; − opnameduur; − problemen; − kauwen. De variabele pathologie werd niet in de multivariate regressie-analyse opgenomen, omdat de samenhang met ondervoeding te sterk is. Het is ook niet mogelijk om te bepalen of ondervoeding nu oorzaak of wel een gevolg is van deze pathologieën. Daarnaast zijn de significante pathologieën ziektebeelden die frequent voorkomen bij bejaarden. Er kan ook gesteld worden dat de pathologie vervat zit in de variabele “problemen”. In de regressie analyse werden 2181 patiënten (N= 2366) opgenomen. Het model heeft een significante predictieve waarde van 78% (zie tabel 2.51). Het model kan dus voor 78% voorspellen of de geriatrische patiënt een risico op ondervoeding heeft of niet ondervoed is.
95
Zes van de acht verklarende variabelen zijn significant verbonden met de kans om een risico op ondervoeding te hebben of om ondervoed te zijn (zie tabel 2.51): − leeftijd van de patiënt; − opnameduur; − het hebben van smaak-, slik-, verteringsproblemen of pijn; − het hebben van kauwproblemen; − hulp nodig hebben bij de maaltijd; − mate van desoriëntatie. Tabel 2.51: Logistische regressieanalyse met ondervoeding/risico op ondervoeding als afhankelijke variabele en risicofactoren als onafhankelijke variabelen. Voorspeld Categorie ondervoeding Geobserveerd
Niet ondervoed (n)
Ondervoed/
Percentage
risico op ondervoeding (n) Niet ondervoed
35
441
7,4
Ondervoed/risico op ondervoeding
38
1667
97,8
Overall percentage
78,0
Variabelen
Wald
Df
OR
95% BI
P-waarde
Leeftijd
5,791
1
1,027
1,005-1,050
0,016
Geslacht
0,357
1
0,928
0,725-1,187
0,550
Opnameduur
5,677
1
1,046
1,008-1,086
0,017
3,697
2
Bejaardenzorg
3,678
1
1,473
0,992-2,189
0,055
Ziekenhuis
0,170
1
1,059
0,806-1,393
0,680
29,121
1
1,901
1,505-2,400
≤ 0,001
6,127
1
1,462
1,082-1,975
0,013
37,694
2
Voorbereidende hulp
14,474
1
1,560
1,240-1,961
≤ 0,001
Gedeeltelijke of volledige hulp
31,006
1
5,348
2,964-9,648
≤ 0,001
47,612
2
Wel gedeeltelijk
38,339
1
2,192
1,710-2,810
≤ 0,001
Volledig
13,269
1
8,940
2,751-29,054
≤ 0,001
5,380
1
0,115
1
2
Afkomst
Combinatie significante problemen
3
4
Kan de patiënt nog kauwen? * Hulp bij maaltijd 5*
6
Mate van desoriëntatie *
Constant 1
2
0,157
≤ 0,001
≤ 0,001
0,020 3
Referentiecategorie is man, Referentiecategorie is huis/serviceflat, Referentiecategorie is het niet hebben
96
van problemen, 4Referentiecategorie is nog kunnen kauwen, 5Referentiecategorie is geen hulp nodig hebben, 6Referentiecategorie is niet gedesoriënteerd zijn, OR=Odds Ratio; BI=Betrouwbaarheidsinterval
Gezien hun hoger risico op het ontwikkelen van ondervoeding dienen hulpverleners extra aandacht te besteden aan geriatrische patiënten die: − een hogere leeftijd hebben; − voor een langere tijd opgenomen worden op de afdeling geriatrie; − problemen hebben met het slikken, de smaak, de vertering of pijn hebben; − moeilijkheden ondervinden bij het kauwen; − volledig afhankelijk zijn van hulp bij de maaltijd; − gedesoriënteerd zijn. Het volledig afhankelijk zijn van hulp bij de maaltijd en het volledig gedesoriënteerd zijn verhogen het risico op ondervoeding het meest. Volledig afhankelijk zijn van hulp voor de maaltijd verhoogt de kans tot het ontwikkelen van ondervoeding met meer dan vijf keer ten opzichte van patiënten die niet afhankelijk zijn en geen hulp nodig hebben. Ook het volledig gedesoriënteerd zijn geeft bijna negen keer meer risico op ondervoeding ten opzichte van patiënten die niet gedesoriënteerd zijn (zie tabel 2.51).
97
Hoofdstuk 3: Discussie 3.1 Prevalentie Dit is de eerste studie waarin prevalentiecijfers van geriatrische afdelingen in Belgische ziekenhuizen worden verzameld. Dit gebeurde op een uniforme wijze. De resultaten van deze studie tonen aan dat ondervoeding een vaak voorkomend probleem is op geriatrische afdelingen. Van de 2565 patiënten ouder dan 75 jaar opgenomen op een geriatrische afdeling in de maand mei 2007 was 35,9% effectief ondervoed en 41,9% had een risico op ondervoeding op basis van de MNA. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met voorgaande studies op een kleinschaliger niveau in ons land (Gazotti, 2000; Pepersack, 2005). Ook in onze omringende landen worden dergelijke prevalentiecijfers gerapporteerd en zelfs nog hogere (Kubrak, 2007). In deze studie gaat het om een prevalentie, een momentopname in de ziekenhuisopname van de geriatrische patiënt. Er kunnen dus geen oorzakelijke verbanden worden aangetoond. Er is ook geen uitspraak mogelijk over de evolutie van de voedingstoestand van de geriatrische patiënten. De voedingstoestand van een ondervoede patiënt kon op het moment van de studie aan het verslechten zijn of door genomen interventies aan het verbeteren zijn. In het kader van deze studie werd geen informatie verzameld over deze interventies. In de toekomst zouden longitudinale studies kunnen worden uitgevoerd die een beter inzicht kunnen verschaffen in factoren die bijdragen tot het ontstaan van ondervoeding. Ondervoeding kan immers oorzaak zijn van opname in het ziekenhuis, het kan tevens geassocieerd zijn met de pathologie waarvoor de patiënt wordt opgenomen of ondervoeding
kan
het
gevolg
zijn
van
de
hospitalisatie.
Informatie
over
de
voedingstoestand bij opname van de patiënt is essentieel om de impact van bepaalde interventies, van afdelingskenmerken en van patiëntenkenmerken te kunnen evalueren.
98
3.2 Meetinstrumenten 3.2.1 MNA In de algemene voedingsaanbevelingen wordt de MNA het vaakst geciteerd als gevalideerd screeningsinstrument om ondervoeding te meten bij gehospitaliseerde ouderen.
Toch
kunnen
een
aantal
bemerkingen
in
het
gebruik
van
het
screeningsinstrument geformuleerd worden. De
betrouwbaarheid
van
de
gegevens
rond
lengte,
gewicht,
kuitomtrek
en
bovenarmomtrek kunnen in vraag worden gesteld. De metingen konden niet altijd uniform uitgevoerd worden. Bij sommige immobiele of bedlegerige was het niet steeds mogelijk om de exacte waarden van lengte en gewicht te verkrijgen. Om te lengte te bepalen bij deze patiënten werden formules (cfr. (formule van Chumlea). Het gewicht van bedlegerige patiënten kon niet steeds worden bepaald. Soms moest het lichaamsgewicht aan de patiënt worden nagevraagd . Deze verschillen kunnen kleine variaties in de BMI geven. Bij de interpretatie van de gegevens op basis van BMI dient hier rekening mee worden gehouden. Bij een aantal vragen van de MNA moest beroep worden gedaan op de patiënt. Bij patiënten met cognitieve beperkingen was dit niet altijd mogelijk. Daarom moest beroep worden gedaan wordt op een familielid of op de hulpverlener die de patiënt het best kende. Dit kan mogelijk een beperkte vertekening van resultaten met zich meebrengen.
3.2.2 SANN De SANN vragenlijst is een recent ontwikkelde vragenlijst (Christensson et al. 2003) om de houding van verpleegkundigen/verzorgenden ten aanzien van voeding te evalueren Uit de SANN-score bleek dat de houding t.o.v. voedingszorg niet gelijklopend was onder de leden van afdelingsteams. Er was geen uitgesproken gemeenschappelijke visie op het belang van voedingszorg. De onderlinge meningen verschilden sterk. Hieruit kan afgeleid worden dat het huidige voedingsbeleid binnen de instellingen nog in onvoldoende mate gedragen wordt door de zorgverleners. Hier ligt nog een belangrijke opdracht voor de
99
voedingsteams van instellingen. Lager gekwalificeerden en oudere zorgverleners hebben een negatievere houding ten aanzien van voeding bij ouderen. Jongere verpleegkundigen hebben een wat positievere houding ten aanzien van voedingszorg. De gemiddelde scores niet zeer positief te noemen. Meerdere elementen kunnen hierin een rol spelen. Dat voeding en voedingszorg steeds meer uitbesteed wordt aan cateringbedrijven en logistieke hulpen kan een rol spelen. De outsourcing kan er toe bijgedragen hebben dat hulpverleners zich niet minder bewust zijn van de problematiek en het niet meer als hun taak en verantwoordelijkheid beschouwen. Een andere verklaring is dat de zorgverleners zich wel bewust zijn van het bewust zijn van het probleem, maar door de Ook de tijdsdruk kan een rol spelen. De grote werkdruk kan er toe leiden dat er maar een beperkte aandacht gegeven wordt of kan worden aan het voedingsprobleem en dat zorgverleners zich minder bewust en verantwoordelijk voelen voor het probleem van malnutritie.
3.2.3 Risicofactoren Verschillende pathologieën, problemen in verband met slikken, smaak, vertering en kauwen als nog andere patiëntenkenmerken kunnen de voedingstoestand van de patiënt negatief beïnvloeden. De studie toonde aan dat de hulp die de patiënt nodig heeft bij de maaltijd, als ook de mate van desoriëntatie een sterke invloed hebben op de voedingstoestand van de patiënt. Ouderen die zich niet zelfstandig kunnen voeden hebben meer kans op ondervoeding. Of hierbij gebrek aan tijd of te weinig aandacht van het verpleegkundig personeel een rol is niet af te leiden uit deze studie. Verder onderzoek hieromtrent is aan te bevelen. De opnameduur van de patiënt speelt ook een belangrijke rol in het ontwikkelen van ondervoeding. Patiënten met een langere hospitalisatieduur waren meer ondervoed. Hiervoor zijn meerdere verklaringen mogelijk.. Het is mogelijk dat een verminderde voedselinname niet of niet tijdig werd opgemerkt door
100
de hulpverleners of dat onvoldoende adequate acties werden ondernomen om ondervoeding te voorkomen of te corrigeren. Een andere verklaring is dat patiënten die langer in het ziekenhuis opgenomen zijn een complexere pathologie en / of complicaties hebben. Het is dan niet de langere hospitalisatie die de ondervoeding in de hand werkt, maar de specifieke karakteristieken van deze langverblijvende patiëntengroep
101
Hoofdstuk 4: Conclusie en aanbevelingen Studies in verschillende settings, bij verschillende patiëntenpopulaties en in de omringende landen hebben reeds aangetoond dat ondervoeding een reëel probleem is. Dit onderzoek geeft aan dat het ook een belangrijk probleem is op geriatische afdelingen in
Belgische
ziekenhuizen.
De
voedingstoestand
van
geriatrische
patiënten
is
zorgwekkend: vier op vijf heeft ondervoeding of loopt een risico op ondervoeding. Dit zijn zorgwekkende cijfers. De problematiek van ondervoeding verdient meer aandacht zowel van zorgverleners als van overheid.. Een meer veralgemeende implementatie van de internationale en de Belgische aanbevelingen voor de voedingszorg zouden een positieve bijdrage kunnen leveren aan de aanpak van malnutritie in de Belgische ziekenhuizen. De screening van de voedingstoestand gebeurt te weinig frequent en systematisch in deze risico–populatie. Het gebruik van een gevalideerde schaal heeft nog te weinig ingang gevonden in de praktijk. Het onderzoek onderstreept het belang van een systematische screening van de voedingstoestand bij de (geriatrische) patiëntenpopulatie aan de hand van een gevalideerde schaal. Het screenen van de voedingstoestand van de patiënt zou een dagelijkse praktijk moeten worden in het ziekenhuis. In dit onderzoek is gebleken dat het gebruik van één instrument mits de nodige opleiding van een minimum van hulpverleners haalbaar is. Het gebruik van een gevalideerd screeningsinstrument zal de kans op het detecteren van ondervoeding of risico op ondervoeding vergroten. Het opsporen van deze patiënten moet echter leiden tot het opstellen en implementeren van een voedingsbehandeling. Daarvoor is er nood aan gekwalificeerd personeel met een uitgebreide kennis over voeding en voedingszorg. Zij zijn de personen die kunnen instaan voor het implementeren van richtlijnen gesteund op evidence based practice. Uit de resultaten blijkt dat er nood is aan een gestructureerd beleid voor voedingsbeleid. Zorg rond voeding bij geriatrische patiënten vraagt teamoverleg en een goede coördinatie. Er is nood aan educatie bij alle zorgverleners van het multidisciplinaire team. Het
102
aanstellen van een verantwoordelijke voor voeding kan een positieve bijdrage leveren voor de zorg rond voeding. De persoon kan meehelpen aan de sensibilisering en aanpak van de voedingsproblematiek. Tijdens de hospitalisatie is de inname van voldoende voeding en vocht niet steeds eenvoudig. Bepaalde handelingen, eigen aan een ziekenhuisverblijf kunnen de voedingstoestand verergeren en kunnen leiden tot dehydratatie. Zo kan een patiënt onderzoeken moeten ondergaan waarvoor hij soms langdurig nuchter wordt gehouden, of onderzoeken die plaatsvinden tijdens de maaltijduren. Patiënten kunnen beperkende of niet aangewezen diëten worden voorgeschreven waardoor de aantrekkelijkheid en de smaak van voeding sterk verminderd en de eetlust van de patiënt vermindert. Een verhoogde aandacht voor voedingszorg en het expliciet rekening houden met voedingszorg bij het planning van de zorg zou de kwaliteit van de zorg verder doen verhogen. Er is een gebrek aan professionele hulp om patiënten te helpen tijdens de maaltijd. De behoefte aan hulp tijdens de maaltijd is vaak groter dan de beschikbare tijd van de zorgverleners.
Het
aantal
zorgverleners
aanwezig
op
de
afdeling
tijdens
de
maaltijdmomenten ligt vaak te laag om adequate voedingszorg te kunnen garanderen. Het in kaart brengen van de rol van de familie en het inschakelen van vrijwilligers is belangrijk. Familie en vrijwilligers kunnen een belangrijke rol spelen in de voedingszorg van patiënten. Het exploreren van hun behoeften en mogelijkheden, en hoe familie en vrijwilligers in sommige instellingen betrokken worden, kan helpen het toekomstig voedingsbeleid beter uit te werken en te individualiseren. Het belang van opleiding en vorming van zorgverleners kan niet genoeg worden benadrukt. Een degelijke opleiding over voeding en voedinggerelateerde problemen tijdens de opleiding van artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners vormt een voorwaarde in het herkennen en erkennen van het probleem. Klinische voedingsteams kunnen zorgverleners bijstaan bij de voedingszorg van de
103
individuele patiënten . Voedingszorg vereist een samenwerking tussen verschillende disciplines: managers, artsen, verpleegkundige, verzorgenden, diëtisten, logopedisten, catering en hoteldiensten. Voeding vormt een essentieel onderdeel van de behandeling van de patiënt. Het mag door het management niet enkel gezien worden als een hotel service ten aanzien van de patiënt. Interdisciplinair overleg is essentieel om de voedingstoestand van de patiënt te optimaliseren. Het laat ook toe een instellingsbeleid te ontwikkelen en de nodige samenwerkingsverbanden met de eerstelijnsgezondheidszorg en de institutionele bejaardenzorg uit te bouwen, waardoor de continuïteit van de voedingszorg beter kan worden gegarandeerd. Aandacht voor de voedingstoestand behoort tot de globale zorg van de oudere patiënt.
104
LITERATUURLIJST Aiken, L. H., Clarke, S. P., Sloane, D. M., Sochalski, J., & Silber, J. H. (2002). Hospital nurse staffing and patient mortality, nurse burn-out, and job dissatisfaction. Journal of American Medical Association, 288 (16), 1987-1993. Aiken, L. H., Clarke, S. P., Cheung, R. B., Sloane, D. M., & Silber, J. H. (2003). Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. Journal of the American Medical Association, 290 (12), 1617-1623. Allison, S. P. (2000). Malnutrition, disease and outcome. Nutrition, 16 (7/8), 590-591. Bachrach-Lindström, M., Jensen, S., Ludin, R., & Christensson, L. (2007). Attitudes of nursing staff working with older people towards nutritional nursing care. Journal of clinical nursing, 5, 1-5. Barnes, K.E. (1990). An examination of nurses’feelings about patients with specific feeding needs. Journal of Advanced Nursing, 15, 703-711. Bauer, J. M., Vogl, T., Wickein, S., Trögner, J., Mühlberg, W. & Sieber, C. C. (2005). Comparison of the Mini Nutritional Assessment, Subjective Global Assessment, and the Nutritional Risk Screening (NRS-2002) for nutritional screening and assessment in geriatric hospital patients. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie, 38 (5), 322327. Beck, A. M., & Ovesen, L.(1998). At which body mass index and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be considered at nutritional risk? Clinical Nutrition, 17 (5), 195-198. Billo, R., & Thomas, P. (2000). Le MNA peut-il être utilisé seul? Validité dans le dépistage d’une valeur anormale de l’albuminémie ou de la préalbuminémie. Année Gerontologie, 14, 123-132. Chen, C. C. H., Schilling, L. S., & Lyder, C. H. (2001). A concept analysis of malnutrtion in the elderly. Journal of Advanced Nursing, 36 (1), 131-142. Christensson, L., Unosson, M., Bachrach-Lindström, M., & Ek, A. C. (2003). Attitudes of nursing staff towards nutritional nursing care. Scandinavian Journal of Caring Science, 17, 223-231. Clark, P. A., Leddy, K., Drain, M., & Kaldenberg, D. (2007). State nursing shortages and patients satisfaction: More RNs-Better patient experiences. Journal of Nursing Care
105
Quality, 22 (2), 119-127. Continuing education in nutrition Life Long Learning Programme, ESPEN. Topic 5: Malnutrition, Module 5.1. Undernutrition, simple & stress starvation. (http://lllnutrition.com/edu/mod/resource/view.php?id=70. Correia, M.I., & Waitzberg, D.L. (2003). The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clinical Nutrition, 22 (3), 235-239. de Groot, L. C., Beck, A. M., Schroll, M., & van Staveren, W. A. (1998). Evaluating the DETERMINE Your Nutritional Health Checklist and the Mini Nutritional Assessment as tools to identify nutritional problems in elderly Europeans. European Journal of Clinical Nutrition, 52 (12), 877-883. De Rycke, R. (2002). Strategisch management voor de gezondheids- en welzijnssector. Lannoo: Tielt. Edington, J., Boorman, J., Durant, E. R., Perkins, A., Giffin, C.V., James, R., et al (2000). Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in england. The Malnutrition Prevalence Group. Clinical Nutrition, 19 (3), 191-195. Estabrooks, C. A., Midodzi, W. K., Cummings, G. G., Ricker, K. L., & Giovanetti, P. (2005). The impact of hospital nursing characteristics on 30-day mortality. Nursing Research, 54 (2), 74-84. Ethgen, O., Spaepen, E., Moeremans, K. & Annemans, L. (2005). Potentiële economische implicaties in België van ondervoeding in het ziekenhuis. HEDM-IMS Health. Federale
Overheidsdienst
Volksgezondheid,
Veiligheid
van
de
voedselketen
en
Leefmilieu. Nationaal Voedings- en Gezondheidsplan voor België 2005-2010. Finale versie december 2005. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Gazzotti, C., Pepinster, A., Petermans, J., & Albert, A. (1997). Reproductibilité interobservateurs de l’échelle nutritionnelle MNA en hospitalisation gériatrique. Année Gerontologie, 11, 260-271. Gazzotti, C., Pepinster, A., Petermans, J., & Albert, A. (2000). Clinical usefulness of the mini nutritional assessment (MNA) scale in geriatric medicine. Journal of Nutrition Health Aging, 4, 176-181. Green, S. M., & Watson, R. (2005). Nutritional screening and assessment tools for use by
106
nurses: literature review. Journal of Advanced Nursing, 50 (1), 69-83. Green, S. M., & Watson, R. (2006). Nutritional screening and assessment tools for older adults: literature review. Journal of Advanced Nursing, 54 (4), 477-490. Griep, M. I., Mets, T. F., Collys, K., Ponjaert-Kristoffersen, I., & Massart, D. L. (2000). Risk of malnutrition in retirement homes elderly persons measured by the “mini nutritional assessment”. The journals of gerontology. Series A, Biological Science and Medical Science, 55 (2), M57-M63. Guigoz, Y., Lauque, S., & Vellas, B. (2002). Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clinics of Geriatric Medicine, 18 (4), 737-757. Guigoz, Y., & Vellas, B. (1999). The Mini Nutritional assessment (MNA) for grading the nutritional state of elderly patients: presentation of the MNA, history and validation. In: Mini Nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme, 1, 3-11. Heyneman, A., Van Hecke, A., Grypdonck, M., & Defloor, T. (2006). Strategie voor de Transmurale Aanpak van de voedingsproblematiek bij Ouderen. Brussel: Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu. Kondrup, J., Johansen, N., Plum, L. M., Bak, L., Larsen, I. H., Martinsen, A., Andersen, J. R., Baernthsen, H., Bunch, E., & Lauesen, N. (2002). Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clinical Nutrition, 21 (6), 461468). Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition, 22 (4), 415-421. Kondrup, J., Rasmussen, H. H., Hamberg, O., & Stanga, Z. (2003). Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method base don analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition, 22 (3), 321-336. Kowanko, I., Stephen, S., & Wood, J. (1999). Nutritional care of the patient: nurses’knowledge and attitudes in an acute care setting. Journal of Clinical Nutrition, 8, 217-224. Kruizenga, H. (2006). Screening and treatment of malnourished hospital patients. Thesis. Wageningen (Nederland): Ponsen & Looijen BV. Kubrak, C., & Jensen, L. (2007). Malnutrition in acute care patients: a narrative review. International Journal of Nursing Studies, 44 (6), 1036-1054.
107
Kyle, U. G., Kossovsky, M. P., Karsegard, V. L. ,& Pichard, C. (2006). Comparison of tools for nutritional assessment and screening at hosopital admission: a population study. Clinical Nutrition, 25 (3), 409-417. Lang, T. A., Hodge, M., Olson, V., Romano, P. S., & Kravitz, R. L. (2004). Nurse patient ratios: A systematic review on the effects of nurse staffing on patient, nurse employee, and hospital outcomes. Journal of Nursing Administration, 34 (7-8), 326337. Martins, C. P., Correia, J. R., & Amaral, T. F. (2005). Undernutrition risk screening and length of stay of hospitalized elderly. Journal of Nutrition for the elderly, 25 (2), 5-21. McCormack, P. (1997). Undernutrition in the elderly population living at home in the community: a review of the literature. Journal of Advanced Nursing, 26 (5), 856-863. McWhirter, J. P., & Pennington, C. R. (1994). Incidence and recognition of malnutrition in hospital. British Medical Journal, 308 (6934), 945-948. Milne, A. C., Potter, J., & Avenell, A. (2005). Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Systematic Review, 18 (2): CD003288. Morley, J. E. (1991). Why do physicians fail to recognise and treat malnutrition in older persons? Journal of American Geriatric Society, 39, 1139-1140. Morley, J. E., & Silver, A. J. (1995). Nutritional issues in nursing home care. American International Journal, 123, 850-859. Mowe, M., Bosaeus, I., Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Unosson, M., & Irtu,; O. (2006). Nutritional routines and attitudes among doctors and nurses in Scandinavia: a questionnaire based survey. Clinical Nutrition, 25, 524-532. National Collaborating Centre for Acute Care. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. Methods, evidence and guidance, 2006. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. Palmer, P. (1998). The persisting problem of malnutrition in healthcare. Journal of Advanced Nursing, 28, 931-932. Pepersack, T. (2005). Outcomes of continuous process improvement of nutritional care program among geriatric units. Journal of Gerontology: Medical Science, 60 (6), 787-792. Rapportage resultaten Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen, 2006. Universiteit
108
Maastricht, sectie Verplegingswetenschap. Rasmussen, H. H., Kondrup, J., Lädefogd, K. , & Staun, M. (1999). Clinical nutrition in Danish Hospitals: a questionnaire based investigation among doctors and nurses. Clinical Nutrition, 18, 153-158. Rubenstein, L. Z., Harker, J. O., Guigoz, Y., & Vellas, B. (1999). Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: an overview of CGA, nutritional assessment, and development of a shortened version of the MNA. In: Mini Nutritional assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Programme, 1, 101-115. Rubenstein, L. Z., Harker, J. O., Salva, A., Guigoz, Y., & Vellas, B. (2001). Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short form mini nutritional assessment (MNA-SF). Journal of Gerontology: Medical Science, 56 (6), M366M372. Schulman, J. A., & Karney, B. R. (2003). Gender and attitudes toward nutrition in prospective physicians. American Journal of Health Behavior, 27 (6), 623-632. Sobotka, L., Allison, S., Fürst, P., Meier, R., Pertkiewicz, M., & Soeters, P. (2004). Basics in clinical nutrition. Third edition, Galén: Prague. Stone, P. W., Mooney-Kane, C., Larson, E. L., Horo,; T., Glance, L. G., Zwanziger, J., & Dick, A. W. (2007). Nurse working conditions and patient safety outcomes. Medical Care, 45 (6), 571-578. Stratton, R. J., Green, C. J., & Elia, M. (2003). Disease-related malnutrition: an evidencebased approach to treatment. Oxon (United Kingdom): CAB International. Stratton, R. J., King, C. L., Stroud, M. A., Jackson, A. A., & Elia, M. (2006). Malnutrition Universal Screening Tool Predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. British Journal of Nutrition, 95, 325-330. Tierney, A. J. (1996). Undernutrition and elderly hospital patients: a review. Journal of Advanced Nursing, 23, 226-236. Vellas, B., Guigoz, Y., Garry, P. J., Nourhashemi, F., Bennahum, D., Lauque, S., & Albarede, J. L. (1999). The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition, 15, 116-122. Vellas, B., Guigoz, Y., Baumgartner, M., Garry, P. J., Lauque, S., & Albarede, J. L. (2000). Relationship between nutritional markers and the mini-nutritional assessment in 155
109
older persons. Journal of American Geriatrics Society, 48 (10), 1300-1309.
110
111
BIJLAGEN / ANNEXES
Overzicht bijlagen / Le sommaire des annexes
Bijlage1:
Brief vraag deelname aan het onderzoek (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 1:
Lettre de demande de la participation à l’étude (version Néerlandais et Francophone)
Bijlage 2:
Vragenlijst naar ziekenhuiskenmerken (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 2:
Questionnaire de caractéristique de l’hôpital (version Néerlandais et Francophone)
Bijlage 3:
Vragenlijst naar afdelingskenmerken (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 3:
Questionnaire de caractéristiques l’unité de soins (version Néerlandais et Francophone)
Bijlage 4:
Vragenlijst naar kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 4:
Questionnaire de caractéristiques du praticien infirmier complétant le SANN ci-joint (version Néerlandais et Francophone)
Bijlage 5:
Vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken ( Nederlandstalig en Franstalig)
Annexe 5:
Questionnaire concernant les caractéristiques du patient (version Néerlandais et Francophone)
Bijlage 6:
Begeleidende brief Delphi-ronde 1 (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 6:
Lettre accompagnante procédure Delphi 1 (version Néerlandais et Francophone)
Bijlage 7:
Begeleide brief Delphi ronde 2 (Nederlandstalige versie)
Bijlage 8:
Gids voor invullen van de Mini Nutritional Assessment vragenlijst (Nederlandstalige versie)
Bijlage 9:
Bepalen van de lengte d.m.v. het nomogram van Chumlea et al.
Annexe 9:
Déterminer de la longueur moyennant le nomogramme de Chumlea et al.
Bijlage 10:
Begeleidende brief bij het versturen van de vragenlijsten (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 10: Lettre accompagnante avec les questionnaires (version Néerlandais et Francophone) Bijlage 11:
Adviesaanvraagformulier ethisch comité (Nederlandstalige versie)
Bijlage 12:
Informed consent formulier voor de kandidaat patiënt (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 12: Informed consent formulaire au destiné de patient (version Néerlandais et Francophone) Bijlage 13:
Informed consent formulier voor zorgverleners (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Annexe 13: Informed consent formulaire au destiné de praticien infirmier (version Néerlandais et Francophone) Bijlage 14:
Beschrijvende gegevens: Kenmerken patiëntengroep jonger dan 75 jaar (Nederlandstalige versie)
Bijlage 15:
Univariate analyse van de patiëntengroep jonger dan 75 jaar (Nederlandstalige versie)
Bijlage 16:
Relatie tussen de voedingstoestand en geslacht
Annexe 16: Relation entre l’alimentation et sexe Bijlage 17:
Relatie tussen de voedingstoestand en leeftijd
Annexe 17: Relation entre l’alimentation et l’age Bijlage 18:
Relatie tussen de voedingstoestand en problemen in verband met slikken, smaak, vertering of pijn
Annexe 18: Relation entre l’alimentation et des problèmes concernant avaler, le goût, la digestion et la douleur
Bijlage 1: Brief vraag deelname aan het onderzoek (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 1: Lettre de demande de la participation à l’étude (version Néerlandais et Francophone)
Directoraat-generaal Organisatie gezondheidszorgvoorzieningen Dienst Acute, chronische en ouderenzorg Cel Verpleegkunde
UW BRIEF VAN UW REF. ONZE REF. DATUM
21/02/2007
BIJLAGE(N)
Bert Folens 02/524.85.89 FAX 02/524.85.99 E-MAIL
[email protected]
CONTACT TEL.
BETREFT
wetenschappelijk onderzoek 'Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische afdelingen'
Mevrouw, Mijnheer, Ouderen die ziek zijn zijn bijzonder kwetsbaar. Bij een ziekenhuisopname lopen ze vaak complicaties op die niet direct met de primaire aandoening te maken hebben. Die complicaties leiden tot vermindering van hun vermogen om zich te handhaven en niet zelden – direct of indirect – tot overlijden. Eén van de veel voorkomende complicaties bij ouderen is ondervoeding wat in het ziekenhuis zeer frequent voorkomt. Dit kan ernstige gevolgen met zich meebrengen. Daarom is de aanpak van ondervoeding tijdens een ziekenhuisverblijf een belangrijke en efficiënte vorm van preventie. In de internationale literatuur wordt de prevalentie van ondervoeding in het ziekenhuis geschat op 40% bij opname, oplopend tot 75% bij ontslag. Voor België wordt de prevalentie van ondervoeding in de ziekenhuizen geschat op 30-40% van de ziekenhuispatiënten. Deze cijfers zijn enkel een schatting aangezien cijfers over de reële omvang van de problematiek niet beschikbaar zijn. In het kader van het project ‘Ontwikkeling van een strategie voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen’ (http://www.ebnursing.ugent.be/richtlijnen/voeding/) werd in opdracht van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu een strategie ontwikkeld Deze strategie was een integratie van een evidence based richtlijn, een inventarisatie van Best Practices en een bevraging van de Belgische ziekenhuizen, rust- en verzorgingstehuizen en de diensten voor thuisverpleging. Zowel uit de voedingsrichtlijn als uit de bevraging van alle Belgische ziekenhuizen kwam naar voor dat ondervoeding, en zeker binnen de geriatrische patiëntenpopulatie, een reëel probleem is. Meer gedetailleerd cijfermateriaal om een beleid op te baseren of om een implementatie-onderzoek op te plannen ontbreekt nog. Meer gedetailleerd cijfermateriaal kan gezien de beperkte middelen binnen de gezondheidszorg helpen om de beschikbare middelen zo adequaat mogelijk aan te wenden. Met het oog op het verkrijgen van meer gedetailleerd cijfermateriaal inzake ondervoeding binnen geriatrische afdelingen werd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu een wetenschappelijk onderzoek gelanceerd. Het onderzoek werd toevertrouwd aan Prof. Dr. M. Grypdonck en Prof. Dr. T. Defloor van de Universiteit Gent.
Victor Hortaplein 40, bus 10 ● 1060 Brussel ● www.health.fgov.be
In het kader van dit project worden alle geriatrische afdelingen van Belgische ziekenhuizen gevraagd om te participeren. Medewerking zou er in bestaan dat er in de maand mei (op één dag door het ziekenhuis zelf te bepalen) een prevalentiemeting i.v.m. malnutritie doorgaat op de geriatrische afdeling van uw ziekenhuis. Tijdens deze prevalentiemeting wordt de voedingstoestand van patiënten van geriatrische afdelingen gescoord. Terzelfder tijd wordt het voedingsbeleid van de afdeling in kaart gebracht worden. Van elke participerende afdeling zal er een zorgverlener worden opgeleid om op een correcte en uniforme wijze de voedingstoestand van alle patiënten op de afdeling te screenen. Deze opleiding duurt drie uur en zal worden georganiseerd zowel in Brussel als in Gent, afhankelijk van de locatie van de deelnemende ziekenhuizen. De opleiding zal doorgaan op donderdag 19 april en op dinsdag 24 april 2007. De zorgverlener, die aan het onderzoek deelneemt, kan op één van deze data inschrijven. Mocht u nog bijkomende vragen hebben, dan kan u contact opnemen met Katrien Vanderwee op het nummer 09/240.36.29 of via e-mail
[email protected]. Dit ambitieuze project kan onmogelijk gerealiseerd worden zonder de medewerking van de ziekenhuizen. Dit is belangrijk om een correct beeld te verkrijgen van de Belgische situatie. De medewerking van uw ziekenhuis aan dit project zal een dubbel belang opleveren voor uw afdeling geriatrie: enerzijds kunnen beschikken over een prevalentiemeting die u kan vergelijken met de andere ziekenhuizen van het land en anderzijds toelaten aan een zorgverlener zich te scholen in het op een gestandaardiseerde manier opsporen van ondervoeding met behulp van een gevalideerde schaal. Deze zorgverlener zal ook alle collega’s van de afdeling geriatrie kunnen sensibiliseren omtrent deze problematiek. Graag nodig ik u dan ook uit om vóór 12 maart 2007 te laten weten of uw ziekenhuis bereid is deel te nemen aan dit project. Uw antwoord stuurt u per e-mail naar Bert Folens (e-mail:
[email protected]). Bij een positief antwoord zal u de definitieve datum en locatie van de opleiding rond 25 maart 2007 meegedeeld worden. Ik dank u nu reeds voor de medewerking. Met de meeste hoogachting, De Directeur-generaal, C. Decoster
PAGINA
2
Direction générale Organisation des établissements de soins Service Soins aigus, chroniques et personnes agées Cellule Art infirmier
VOTRE LETTRE DU VOS RÉF. NOS RÉF. DATE
21/02/2007
ANNEXE(S)
Bert Folens 02/524.85.89 FAX 02/524.85.99 E-MAIL
[email protected]
CONTACT TÉL.
OBJET
l'étude scientifique 'Evaluation de la dénutrition dans les unités de gériatrie'
Madame, Monsieur, Les personnes âgées et malades sont particulièrement vulnérables. Des complications qui ne sont pas directement liées à l’affection primaire surviennent fréquemment au cours d’une hospitalisation. Ces complications ont pour effet de réduire la capacité des personnes âgées à se maintenir et il n’est pas rare qu’elles entraînent – directement ou indirectement – leur décès. La dénutrition fait partie des complications courantes chez les personnes âgées. Très fréquente à l’hôpital, cette dénutrition peut avoir de graves conséquences. C’est la raison pour laquelle la lutte contre la dénutrition pendant l’hospitalisation constitue une forme importante et efficace de prévention. Dans la littérature internationale, la prévalence de la dénutrition à l’hôpital est estimée à 40% à l’admission, et peut atteindre 75% à la sortie de l’hôpital. En Belgique, la prévalence de la dénutrition dans les hôpitaux est estimée à 30-40% des patients. Faute de disposer des chiffres établissant l’ampleur réelle du problème, il s’agit uniquement d’une estimation. A la demande du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, une stratégie a été mise au point dans le cadre du projet ‘Elaboration d’une stratégie pour l’Approche transhospitalière de la problématique alimentaire chez les personnes âgées’ (http://www.ebnursing.ugent.be/richtlijnen/voeding/). Cette stratégie intègre une directive de type ‘evidence based’, un inventaire des pratiques d’excellence, ainsi qu’une enquête réalisée auprès des hôpitaux, des MRS et des services de soins à domicile belges. Tant la directive nutritionnelle que l’enquête réalisée auprès des hôpitaux belges ont mis en évidence que la dénutrition est un véritable problème, en particulier chez les patients gériatriques. Pour l’heure, on ne dispose pas encore de statistiques plus détaillées qui permettraient de définir une politique ou de planifier une étude d’implémentation. Des chiffres plus détaillées permettraient d’attribuer au mieux les moyens limités du secteur pour une efficacité maximale. Dans l’optique de statistiques plus détaillées en matière de dénutrition dans les unités de gériatrie, le SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement a lancé un projet de recherche scientifique, lequel a été confié aux Prs M. Grypdonck et T. Defloor de l’Université de Gand.
Place Victor Horta 40, bte 10 ● 1060 Bruxelles ● www.health.fgov.be
Dans le cadre de ce projet, toutes les unités de gériatrie des hôpitaux belges sont invitées à participer. Cette collaboration consistera, durant le mois de mai (un jour à choisir par l'hôpital), à réaliser une mesure de prévalence de la dénutrition dans l’unité de gériatrie de votre hôpital. Pour cette mesure de prévalence, il sera demandé d'évaluer l'état nutritionnel des patients présents dans l’unité à l'aide d'une échelle standardisée. Dans le même temps, il sera demandé au personnel de remplir un questionnaire sur ce thème. Dans chaque unité participante, un soignant sera formé à l'utilisation de cette échelle, ceci pour une utilisation correcte et pour garantir une uniformité dans les évaluations des états nutritionnels de l’unité. Cette formation dure 3 heures et sera organisée à Bruxelles le jeudi 19 avril et le mardi 24 avril 2007. Le soignant qui participera à cette étude pourra choisir de s'inscrire à une de ces dates. Si vous désirez des renseignements complémentaires au sujet de ce projet, vous pouvez prendre contact avec Miguel Lardennois au 02/524.89.90 ou par e-mail
[email protected]. Ce projet ambitieux ne pourra pas être réalisé sans la collaboration des hôpitaux. Ceci est essentiel pour avoir une image correcte de la situation belge. L'investissement de votre hôpital dans ce projet aura un double intérêt pour votre unité de gériatrie : disposer d'une mesure de prévalence et pouvoir la comparer aux autres hôpitaux du pays, mais également permettre à un soignant de pouvoir se former à la détection standardisée de la dénutrition à l'aide d'une échelle validée, ce soignant pourra aussi sensibiliser tous les collègues de l’unité dans ce domaine. Je vous invite dès lors à nous signaler avant le 12 mars 2007 si votre hôpital est prêt à participer à cette démarche. Vous pouvez envoyer votre réponse par e-mail à Bert Folens (
[email protected]). En cas de réponse positive, vous serez informé vers le 25 mars du lieu et de l’heure précise de la formation. Tout en vous remerciant d'avance pour votre précieuse collaboration, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'assurance de ma parfaite considération. Le Directeur général, C. Decoster
PAGE
2
Bijlage 2: Vragenlijst naar ziekenhuiskenmerken (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 2: Questionnaire de caractéristique de l’hôpital (version Néerlandais et Francophone)
Vragenlijst ziekenhuisgegevens 13913
NIET INVULLEN AUB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Naam van het ziekenhuis: Provincie:
ZH
Antwerpen
Limburg
Waals-Brabant
Oost-Vlaanderen
Brussel
Namen
West-Vlaanderen
Luxemburg
Luik
Vlaams-Brabant
Henegouwen
1. Exact aantal bedden van het ziekenhuis (niet op campusniveau voor ziekenhuizen met meerdere campussen) bedden 2. Is er een voedingsteam aanwezig in het ziekenhuis? (onder voedingsteam wordt verstaan:"een multidisciplinair team dat zich bezighoudt met het optimaliseren van het voedingsbeleid van de patiënt")
nee (de vragenlijst stopt hier voor u) ja, enkel beleidsmatig of organisatorisch voedingsteam (bepalen van enteraal/parenteraal formularium, 3 tot 4x/jaar bijeenkomst, budgetbeheer,...) ja, enkel een klinisch voedingsteam (houdt zich op een multidisciplinaire manier bezig met de individuele patiënt) ja, een beleidsmatig en klinisch voedingsteam 3. Indien er een voedingsteam aanwezig is, wie maakt deel uit van het team? (meerdere antwoorden mogelijk) arts
diëtist(e)
verpleegkundig specialist voeding
logopedist(e)
vertegenwoordig(st)er voedingsdienst
referentieverpleegkundige voeding
ergotherapeut(e)
andere
verpleegkundige
ziekenhuishygiënist(e)
vertegenwoordig(st)er management
4. Indien er een voedingsteam aanwezig is, wie is de coördinator van het team? arts
diëtist(e)
vertegenwoordig(st)er voedingsdienst
verpleegkundig specialist voeding
logopedist(e)
vertegenwoordig(st)er management
referentieverpleegkundige voeding
ergotherapeut(e)
andere
verpleegkundige
ziekenhuishygiënist(e)
5. Hoeveel keer is het voedingsteam in 2006 samengekomen?
keer
6. Welke opdrachten vervult het voedingsteam hoofdzakelijk? (meerdere antwoorden mogelijk) advies verlenen mbt voedingsaspecten aan patiënten/familie
uitwerken van formeel nutritioneel beleid
screening van voedingstoestand van patiënten
organiseren van vorming aan zorgverleners
opvolgen van voedingstoestand van patiënten
meewerken aan wetenschappelijke studies
organiseren van vorming aan patiënten/familie advies verlenen mbt voedingsaspecten aan zorgverleners
uitvoeren van wetenschappelijke studies
coördinatie thuiszorg voor enterale en/of parenterale voeding opstellen productformularium (enterale en/of parenterale voeding) 7. Wordt het voedingsteam betrokken bij de patiënt voor:
uitsluitend enterale voeding uitsluitend parenterale voeding beide (enterale en parenterale voeding)
Caractéritiques de l'hôpital 35143
PAS REMPLIR SVP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Nom de l'hôpital:: Province:
Anvers
Limbourg
Brabant Wallon
Flandre-Orientale
Bruxelles
Namur
Flandre-Occidentale
Luxembourg
Liège
Brabant Flammand
Hainaut
ZH
1. Nombre de lits de l'institution (lits réels, tous sites confondus) : lits 2. Est-ce qu'il y a une équipe nutritionnelle dans l'institution ? (nous entendons par là : "une équipe multidisciplinaire chargée d'optimaliser la prise en charge nutritionnelle des patients") non (vous pouvez arrêter ici) oui, seulement une équipe nutritionnelle organisationnelle ou qui répond à la politique (déterminer, fixer le formulaire enteral/parenteral, réunion 3 à 4 fois/an, gestion budgétaire, contrôle budgétaire,...)
oui, seulement une équipe clinique (s'occupe du patient individuel d'une façon multidisciplinaire) oui, une équipe à la fois organisationnelle, politique et clinique 3.. Si une telle équipe existe, qui en fait partie ? (plusieurs réponses possibles) médecin
diététicien(ne)
infirmière
logopède
responsable/représentant des cuisines
infirmière de référence en alimentation
ergothérapeute
autre :
infirmière de .....
représentant de l'hygiène hospitalière
représentant de la direction
4. Si elle existe, qui en assure la coordination ? médecin
diététicien(ne)
responsable/représentant des cuisines
infirmière
logopède
représentant de la direction
infirmière de référence en alimentation
ergothérapeute
autre :
infirmière de ....
représentant de l'hygiène hospitalière
5. Combien de fois s'est elle réunie en 2006 ?
fois
6. Quelles sont les tâches de cette équipe (plusieurs réponses possibles) ? donner au patient et à sa famille des avis sur l'alimentation travailler formellement à la nutrition dans l'hôpital faire des évaluations des états nutritionnels des patients
organiser des informations et formations visant le personnel
suivre les états nutritionnels des patients
implémenter des résultats de recherches scientifiques
organiser des informations ou formations visant les patients et leurs familles donner aux équipes de soins des avis sur l'alimentation
participer à des recherches scientifiques
coordination du suivi à domicile des alimentations entérales et parentérales participer aux choix des produits alimentaires artificiels utilisés dans l'hôpital (p.ex. inscription des produits entéraux et parentéraux au formulaire) 7. Cette équipe s'occupe-t-elle de l'alimentation :
parentérale ? entérale ? des deux ?
Bijlage 3: Vragenlijst naar afdelingskenmerken (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 3: Questionnaire de caractéristiques l’unité de soins (version Néerlandais et Francophone)
41256
Vragenlijst naar afdelingskarakteristieken
Naam ziekenhuis:
Campus:
NIETS INVULLEN AUB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
ZH AFD
Afdeling: 1. Exact aantal bedden op de afdeling
bedden
2. Aantal zorgverleners op de afdeling : (in FTE)
,
aantal gegradueerde/bachelor verpleegkundigen
,
aantal gediplomeerde/gebreveteerde verpleegkundigen
,
aantal verzorgenden
,
aantal verpleegassistenten (2j A2)
3. Gebeurt het wegen van de patiënt systematisch bij opname? nee
ja, bij de meerderheid van de patiënten (50 - 75%)
ja, bij < 25% van de patiënten
ja, bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%)
ja, bij de minderheid van de patiënten (25 - 50%) 4. Hoe vaak wordt gemiddeld genomen de patiënt gewogen gedurende de opname? nooit op vraag van arts 1 maal om de 2 weken 1 maal per week 5. Wordt het gewicht systematisch genoteerd in het verpleegdossier? nee ja, bij < 25% van de patiënten ja, bij de minderheid van de patiënten (25 - 50%) ja, bij de meerderheid van de patiënten (50 - 75%) ja, bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%) 6. Wordt de Body Mass Index routinematig berekend bij opname van de patiënt? nee ja, bij < 25% van de patiënten ja, bij de minderheid van de patiënten (25 - 50%) ja, bij de meerderheid van de patiënten (50 - 75%) ja, bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%) 7. Wordt de Body Mass Index systematisch genoteerd in het verpleegdossier? nee ja, bij < 25% van de patiënten ja, bij de minderheid van de patiënten (25 - 50%) ja, bij de meerderheid van de patiënten (50 - 75%) ja, bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%)
41256
8. Wordt op de afdeling gebruik gemaakt van een screeningsinstrument voor ondervoeding? nee ja, de Mini Nutritional assessment Short Form (MNA-SF) ja, de Mini Nutritional Assessment (MNA) ja, de Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ja, de Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) ja, de Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) ja, een zelfontwikkelde schaal ja, een andere 9. Wordt een voedingsanamnese van de patiënt meestal afgenomen? a. bij opname
nee ja, bij < 25% van de patiënten ja, bij de minderheid van de patiënten (25 - 50%) ja, bij de meerderheid van de patiënten (50 - 75%) ja, bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%)
b. andere momenten
nee ja, bij < 25% van de patiënten ja, bij de minderheid van de patiënten (25 - 50%) ja, bij de meerderheid van de patiënten (50 - 75%) ja, bij de grote meerderheid van de patiënten (>75%)
(Indien ja, graag de voedingsanamneselijst bijvoegen. Indien nee, ga naar vraag 12) 10. Wie beslist meestal tot het afnemen van de voedingsanamnese? verpleegkundige logopedist(e) verzorgende
ergotherapeut(e)
diëtist(e)
arts
andere 11. Wie neemt in het algemeen de voedingsanamnese af? verpleegkundige
logopedist(e)
verzorgende
ergotherapeut(e)
diëtist(e)
arts
andere 12. Is er op de afdeling een protocol/procedure beschikbaar over de zorg voor ondervoeding? nee ja, op ziekenhuisniveau ja, op afdelingsniveau
(Indien ja, graag protocol/procedure bijvoegen.)
13. Kan de afdeling beroep doen op ee voedingsteam? (onder voedingsteam wordt verstaan: "een multidisciplinair team dat zich bezighoudt met het optimaliseren van het voedingsbeleid van de patiënt") nee ja, ga naar vraag 16
NIET INVULLEN AUB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
41256
14. Indien er geen voedingsteam aanwezig is, hebben geriatrische patiënten nood aan een team voor wat betreft voeding en voedingsproblematiek? (meerdere antwoorden mogelijk) nee
ZH AFD
ja, voor screening van de voedingstoestand ja, voor follow up van voedingstoestand ja, voor advies over voeding ja, voor advies over voedingsproblematiek van zorgverlener 15. Indien er geen voedingsteam aanwezig is op deze campus, hebben zorgverleners op de dienst geriatrie nood aan een team voor wat betreft voeding en voedingsproblematiek? (meerdere antwoorden mogelijk) nee ja, voor screening van de voedingstoestand ja, voor follow up van voedingstoestand ja, voor advies over voeding ja, voor advies over voedingsproblematiek van zorgverlener 16. Tot wie richt u zich meestal indien er voedingsproblemen zijn bij de geriatrische patiënt? het voedingsteam
referentieverpleegkundige voeding
collega zorgverlener (verpleegkundige, verzorgende)
verpleegkundig specialist voeding
diëtist(e)
logopedist(e)
apotheek andere
arts
17. Wordt de diëtist(e) of het voedingsteam bij opname van de patiënt systematisch ingeschakeld? nee ja, bij alle opgenomen patiënten ja, enkel op vraag van de zorgverlener bij patiënten met problemen ja, enkel op vraag van de patiënt of familie 18. Komt de diëtist(e) of het voedingsteam wekelijks langs op de afdeling? nee ja, bij alle opgenomen patiënten ja, enkel op vraag van de zorgverlener bij patiënten met problemen ja, enkel op vraag van de patiënt of familie 19. Hoelang duurt het gemiddeld voor advies door diëtist'e) of voedingsteam gegeven wordt? uren/dagen (schrappen wat niet past) 20. Welke redenen zijn er om het gegeven advies van diëtist(e) of voedingsteam niet op te volgen? Niets invullen
41256
21. Bestaat er een formulier voor het invullen van de voedselinname? nee, ga naar vraag 24 ja (graag bijvoegen) 22. Wie beslist meestal tot het invullen van het formulier voor de voedselinname van de patiënt? verpleegkundige
logopedist(e)
verzorgende
ergotherapeut(e)
diëtist(e)
arts
logistiek assisitent(e) andere 23. Wie noteert in het algemeen de voedselinname van de patiënt? verpleegkundige
logopedist(e)
verzorgende
ergotherapeut(e)
diëtist(e)
arts
logistiek assisitent(e) andere 24. Wordt de voedselinname van de patiënt systematisch besproken op de patiëntenbespreking? nee ja, na verzoek van de directe zorgverlener ja, van alle patiënten ja, op vraag van arts ja, enkel van patiënten met problemen ivm voeding 25. Binnen de instelling bestaat de mogelijkheid dat de patiënt kan kiezen uit verschillende menu's voor maaltijden? nee, ga naar vraag 27 ja, er zijn meerdere menukeuzes ja, maar beperkte wijzigingen zijn mogelijk 26. Hoe vaak kan de patiënt een keuze maken uit de verschillende menu's? elke dag om de 2 dagen wekelijks 27. Worden patiënten systematisch bevraagd naar slikproblemen? nee ja, door de arts ja, door de directe zorgverlener
ja, door de logopedist(e)
28. Wordt een test om slikstoornissen op te sporen gedaan? nee ja, bij elke patiënt ja, indien de directe zorgverlener problemen ondervindt tijdens de maaltijd ja, op vraag van de logopedist(e) 29. Is er een gemeenschappelijke eetzaal waar patiënten de maaltijden kunnen nuttigen? nee, ga naar vraag 33 ja 30. Worden minder mobiele patiënten begeleid naar de eetzaal?
nee ja
NIET INVULLEN AUB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
41256
31. Hoeveel patiënten eten gemiddeld gezien in de eetzaal? < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
ZH AFD
32. Welke redenen zijn er om een patiënt die naar de eetzaal kan, niet te laten eten in de eetzaal?
Niets invullen
33. Hoeveel patiënten hebben gemiddeld enkel hulp nodig voor het openen van verpakkingen en kunnen daarna zelfstandig hun eten voorbereiden en zelfstandig eten? < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
34. Hoeveel patiënten hebben gemiddeld voorbereidende hulp nodig bij de maaltijd? (onder voorbereidende hulp wordt verstaan: "smeren en beleggen van boterhammen, voorsnijden van vlees, klaarzetten van eten en/of drank, ... zodat de patiënt daarna zelfstandig kan eten") < 25% 50 -75 % 25 - 50%
> 75%
35. Hoeveel patiënten hebben gemiddeld gedeeltelijke hulp nodig bij de maaltijd? (onder gedeeltelijke hulp wordt verstaan: "patiënt voert bepaalde aspecten autonoom uit, maar de aanwezigheid of toezicht van de verpleegequipe tijdens de maaltijd is niet continu vereist") < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
36. Hoeveel patiënten hebben gemiddeld volledige hulp nodig bij de maaltijd? (onder volledige hulp wordt verstaan: "de verpleegequipe helpt de patiënt volledig bij alle inname van voedsel en drank per os. De aanwezigheid of het toezicht van de verpleegequipe tijdens de maaltijd is continu vereist") < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
37. Hoeveel zorgverleners worden meestal ingeschakeld voor hulp tijdens de maaltijden? a. in de week
zorgverleners
b. in het weekend
zorgverleners
38. Hoeveel zorgverleners worden meestal ingeschakeld voor hulp tijdens de maaltijden? a. in de week
zorgverleners
b. in het weekend
zorgverleners
39 Wie is de zorgverlener die meestal betrokken wordt bij de hulp voor de maaltijd? verpleegkundige verzorgende diëtist(e) logopedist(e) ergotherapeut(e) andere
41541
Questionnaire : caractéristiques de l'unité de soins.
Nom de l'hôpital:
Campus:
NE PAS REMPLIR SVP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
ZH AFD
Unité de soins: 1. Nombre de lits réels :
lits
2. Equipe soignante :
,
nombre d'infirmiers gradués/bacheliers "A1" (en ETP)
,
nombre d'infirmiers brevetés (ex "A2") (en ETP)
,
nombre d'aides-soignants (en ETP)
,
nombre d'ASH ou de "54 bis" (en ETP)
3. Le patient est-il systématiquement pesé à l'admission ? non
oui, pour la majorité des patients (50-75%)
oui, pour <25% des patients
oui, pour la grande majorité des patients (>75%)
oui, pour une petite partie des patients (25-50%) 4. En moyenne, combien de fois pèse t-ton le patient durant son séjour après son admission ? jamais selon la prescription médicale 1x/2 semaines 1x semaine 5. Le poids est noté au dossier infirmier : non oui, pour < 25% des patients oui, pour une petite partie des patients (25-50%) oui, pour la majorité des patients (50-75%) oui, pour la grande majorité des patients (>75%) 6. . Le Body Mass Index (BMI) est calculé en routine à l'admission du patient : non oui, pour < 25% des patients oui, pour une petite partie des patients (25-50%) oui, pour la majorité des patients (50-75%) oui, pour la grande majorité des patients (>75%) 7. . Le BMI est noté systématiquement au dossier infirmier : non oui, pour < 25% des patients oui, pour une petite partie des patients (25-50%) oui, pour la majorité des patients (50-75%) oui, pour la grande majorité des patients (>75%)
41541
8. . Dans notre unité nous utilisons un outil de dépistage de la dénutrition : non oui, le Mini Nutritional assessment Short Form (MNA-SF) oui, le Mini Nutritional Assessment (MNA) oui, le Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) oui, le Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) oui, le Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) oui, une échelle "maison" oui ,mai sunaut r e( ci t ez ): ……… 9.. Uneanamnèseal i ment ai r eestr éal i séesy st émat i quementchezdespat i ent s… a. A l'admission (48h)::
non oui, chez < 25% des patients oui, chez une petite partie des patients (25-50%) oui, chez la majorité des patients (50-75%) oui, chez la grande majorité des patients (>75%)
b. A un autre moment:
non oui, chez < 25% des patients oui, chez une petite partie des patients (25-50%) oui, chez la majorité des patients (50-75%) oui, chez la grande majorité des patients (>75%)
(En cas de réponse "oui", merci de joindre un modèle à ce questionnaire lors de l'envoi) (En cas de réponse "non", passez à la question 12) 10. Si elle existe, qui décide le plus souvent de faire une anamnèse alimentaire ? (si n'existe pas, passer la question) infirmière logopède aide-soignante
ergothérapeute
diététicien(ne)
médecin
aut r e( ci t ez ):…… 11. Si elle existe, qui complète le plus souvent l'anamnèse alimentaire ? (si n'existe pas, passer la question) infirmière
logopède
aide-soignante
ergothérapeute
diététicien(ne)
médecin
aut r e( ci t ez ):……… 12. Existe-t-il dans votre service un protocole (ou procédure ou algorithme) décrivant la prise en charge de l'alimentation et de la dénutrition ? non oui, un protocole institutionnel oui, un protocole spécifique à l'unité ou au service
(en cas de "oui", merci de joindre un exemplaire de ce protocole)
13. Avez-vous la possibilité de faire appel à une équipe nutritionnelle ? (par "équipe nutritionnelle" nous entendons : une équipe multidisciplinaire qui s'occupe de l'optimalisation de l'alimentation des patients) non oui, passez à la question 16
NE PAS REMPLIR SVP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
41541
14. S'il n'y a pas une telle équipe, les patients gériatriques en auraient-ils besoin (plusieurs réponses possibles) ?
ZH AFD
non oui, pour évaluer leur état nutritionnel oui, pour suivre leur état nutritionnel oui, pour leur donner des avis sur l'alimentation oui, pour donner des conseils aux soignants sur l'alimentation 15. S'il n'y a pas une telle équipe, l'équipe gériatrique en aurait-elle besoin (plusieurs réponses possibles) ? non oui, pour le dépistage des patients à risque oui, pour le suivi des patients dénutris oui, pour donner des avis aux patients et familles oui, pour donner des conseils aux soignants sur l'alimentation 16. Sur qui repose, d'après vous, principalement la problématique de l'alimentation en gériatrie ? (1 seule réponse) l'équipe nutritionnelle
infirmière de référence/relais en alimentation
l'équipe soignante (infirmières, aides-soignantes)
infirmière spécialisée en alimentation
diététicien(ne)
logopède
pharmacien aut r es: ………….
médecins
17. Le/la diététicien(ne) ou l'équipe de nutrition est-il/elle systématiquement contactée : non oui, dès l'admission de chaque patient oui, mais seulement à la demande du soignant qui détecte un problème oui, mais seulement à la demande de la famille ou du patient 18. La/le diététicien(ne) ou l'équipe de nutrition vient-elle chaque semaine dans l'unité ? non oui, dès l'admission de chaque patient oui, mais seulement à la demande du soignant chez les patients à problème oui, mais seulement à la demande des familles ou patients 19. Un fois demandé, combien de temps faut-il attendre en moyenne pour obtenir un avis de la diététicien(ne) ou de l'équipe de nutrition ? heures/jours (mettre un chiffre et barrer la mention qui ne convient pas) 20. Est-ce qu'il y a des cas où l'avis de la/le diététicien(ne) ne peut pas être suivi ? Lesquels ? NE PAS REMPLIR
41541
21. Est-ce que vous avez un document de suivi de l'alimentation du patient ? en cas de "non", passez à la question 24 en cas de "oui", merci de joindre un exemplaire 22. Qui décide le plus souvent qu'il faut utiliser ce document de suivi ? infirmière
logopède
aide-soignante
ergothérapeute
diététicien(ne)
médecin
aide-logistique aut r e( ci t ez ):…… 23. Qui complète le plus souvent ce document de suivi ? infirmière
logopède
aide-soignante
ergothérapeute
diététicien(ne)
médecin
aide-logistique aut r e( ci t ez ):…… 24. L'alimentation du patient fait-elle l'objet d'une discussion systématique lors des transmissions de service ? : non oui, mais sur l'initiative du soignant uniquement oui, pour chaque patient oui, si le médecin le demande oui, mais seulement pour les patients avec problème alimentaire 25. Dans votre institution, certains patients ont-il la possibilité de choisir entre plusieurs menus ? non oui, parmi plusieurs menus oui, mais seulement certaines variations sont possibles (remplacer 1 élément p.ex.) 26. S'il y a des possibilités de choix, le patient peut les faire : chaque jour tous les 2 jours chaque semaine 27. On demande systématiquement au patient s'il a des problèmes de déglutition (1 seule réponse) : non oui, c'est le médecin qui lui demande oui, c'est un soignant/infirmière qui lui demande
oui, c'est la/le logopède ou un autre paramédical qui lui demande
28. Un test de déglutition est réalisé chez les patients : non oui, chez chaque patient oui, dès que le prestataire de soins découvre un tel problème lors des repas oui, mais à la demande du médecin ou d'un paramédical 29. Y a t-il une salle à manger commune pour les patients de l'unité de soins ? non, passez à la question 33 oui 30. Les patients les moins mobiles sont-ils conduits par quelqu'un dans cette salle ?
non oui
NE PAS REMPLIR SVP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
41541
31. Quelle proportion de vos patients utilise cette salle ? < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
ZH AFD
32. Quelles pourraient être les raisons pour lesquelles des patients capables de s'y rendre (si besoin, accompagné) ne s'y rendent pas ?
NE PAS REMPLIR
33. Quelle est la proportion de patients qui ont besoin d'aide pour déballer les aliments avant de pouvoir les consommer seul ? < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
34. Quelle est la proportion de patients qui ont besoin d'un soutien logistique pour s'alimenter ? (par " soutien logistique" nousent endons:" beur r erl est ar t i nes,couperl avi ande,ver serl aboi sson,met t r eunepai l l e… af i nquel epat i ent puisse s'alimenter seul") < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
35. Quelle est la proportion de patients qui ont besoin d'une aide partielle pour s'alimenter ? (par " aide partielle" on entend : "le patient est aidé pour un des aspects de son alimentation, boire OU manger") < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
36. Quelle est la proportion de patients qui ont besoin d'une aide totale pour s'alimenter ? (par " aide totale" on entend : "le patient est aidé pour tous les aspects de son alimentation, boire ET manger") < 25%
50 -75 %
25 - 50%
> 75%
37. Dans l'organisation du service, combien de prestataires de soins sont, en moyenne, dédiés aux repas ? a. En semaine
personne(s)
b. Durant le WE
personne(s)
38. Combien de prestataires de soins ont-ils en moyenne vraiment la capacité de se consacrer aux repas ? a. En semaine
personne(s)
b.Durant le WE
personne(s)
39. Quelles sont les personnes de l'équipe qui, le plus souvent, aident les patients à se nourrir (1 seule possibilité) ? infirmière aide-soignante diététicien(ne) logopède ergothérapeute aut r e( ci t ez ):………
Bijlage 4: Vragenlijst naar kenmerken van verpleegkundigen en verzorgenden (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 4: Questionnaire de caractéristiques du praticien infirmier complétant le SANN ci-joint (version Néerlandais et Francophone)
Vragenlijst verpleegkundigen en verzorgenden 52128
NIET INVULLEN AUB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1. Algemene gegevens Naam ziekenhuis:
Campus:
ZH AFD
Afdeling: 1. Geslacht: 2. Leeftijd:
man
vrouw
20-25 jaar
46-50 jaar
26-30 jaar
51-55 jaar
Verpleegassistente
31-35 jaar
56- 60 jaar
Gediplomeerd/gebrevetteerd verpleegkundige
36-40 jaar
61-65 jaar
3. Wat is uw behaalde diploma in de verpleegkunde?
Gegradueerde/bachelor verpleegkundige
41-45 jaar 4. Hoelang bent u reeds tewerkgesteld als zorgverlener?
jaar
5. Hoelang bent u reeds tewerkgesteld in het ziekenhuis?
jaar
6. Hoelang bent u reeds tewerkgesteld op de afdeling geriatrie? jaar 7. Hebt u voordien nog andere ervaring als zorgverlener met ouderen? Zo ja, hoeveel jaren? nee
ja,
jaar
8. Hebt u na uw verpleegkundige opleiding een bijkomende opleiding geriatrie, ouderenzorg of nutritie gevolgd? nee ja, welke opleiding (meerdere antwoorden mogelijk)
Geriatrie Ouderenzorg Nutritie
2. Vragenlijst houding verpleegkundigen, verzorgenden mbt voeding bij geriatrische patiënten (Staff Attittude to Nutritional Nursing Care, Christenssen, L. et al. 2003) Kleur het boletje zwart in de mate dat u het eens of oneens bent met de stelling Volledig eens 1. Patiënten op een geriatrische afdeling willen niet bevraagd worden over hun vroegere eetgewoonten. 2. Patiënten met slikproblemen worden best niet aangemoedigd om zelfstandig te eten. 3. De eetruimte moet in de eerste plaats zo ingericht zijn dat het werk van de verpleegequipe gemakkelijker verloopt. 4. Het is niet zinvol om patiënten met eetproblemen zelfstandig te leren eten. 5. Het is best dat de verpleegequipe het eten opdient zonder hulp van de patiënten.
Eens
Noch eens, noch oneens
Oneens
Volledig oneens
52128
6. Eén bereide (warme) maaltijd per dag is voldoende voor een patiënt van 70 jaar of ouder. 7.
Het is onmogelijk om het tijdstip van de maaltijd aan te passen aan de individuele patiënt.
8. Patiënten van 70 jaar of ouder hebben niet dezelfde voedingsmiddelen met hoge voedingswaarde nodig als jongere mensen. 9. Het tijdstip waarop de maaltijden genomen worden, moet niet geïndividualiseerd worden. 10. Als een patiënt met wonden een optimale medische behandeling krijgt, is de voedingsinname van geen belang voor de wondgenezing. 11. Het is belangrijk daat er bij het verdelen van de maaltijden voor gezorgd wordt dat alle patiënten eenzelfde portie voedsel krijgt. 12. Als een patiënt met een infectie de juiste antibiotica krijgt, dan heeft de voedingsstatus geen invloed op het genezingsproces. 13. Er is geen speciale kennis of ervaring nodig wanneer je een patiënt helpt om te eten. 14. Het is niet zinvol om het lichaamsgewicht van alle patiënten na te gaan. 15. Het is voldoende om het lichaamsgewicht na te gaan bij die patiënten waarvoor de arts dit heeft voorgeschreven. 16. Slechts bepaalde patiënten hebben er voordeel bij dat hun voedingsstatus geëvalueerd wordt. 17. Het is belangrijk dat de patiënten minstens 2 stukken fruit of 2 porties groenten eten per dag. 18. Het is belangrijk dat de energiebehoefte voor patiënten die weinig eten berekend wordt. 19. Wanneer de energie inname van ondervoede patiënten verhoogt, stijgt de kans dat hun mobiliteit verbetert.
Volledig eens
Eens
Noch eens, noch oneens
Oneens
Volledig oneens
Caractéristique du praticien infirmier complétant le SANN ci-joint
33875
PAS REMPLIR SVP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1. Donneés générales Nom de l'hôpital:
Campus:
ZH AFD
Section: 1. Sexe:
homme
2. Age:
20-25 ans
46-50 ans
26-30 ans
51-55 ans
Infirmière graduée/ Bachelier ("A1")
31-35 ans
56-60 ans
Infirmière brevetée (ex-"A2")
36-40 ans
61-65 ans
femme 3. Quel est votre diplôme ?
ASH ou "54 bis"
41-45 ans ans
4. Depuis combien de temps exercez-vous ? 5. Depuis combien de temps exercez-vous dans cet hôpital ?
ans
6. Depuis combien de temps exercez-vous dans ce service de gériatrie ?
ans
7.Aviez-vous auparavant une expérience pour prendre en charge des personnes âgées ? Si oui, combien ? non
oui
ans
8. Après cette formation, de base, avez vous suivi une formation particulière concernant les personnes âgées ou l'alimentation ? non
Gériatrie
oui, laquelle (deffirence options possible)
Personnes âgées Nutritie
2. SANN (Staff Attitude to Nutritional Nursing Care) (Staff Attittude to Nutritional Nursing Care, Christenssen, L. et al. 2003) Bien noircir la petite boule qui correspond le mieux à votre opinion Tout à fait d'accord
1. En gériatrie, les patients ne souhaitent pas être interrogés sur leurs habitudes alimentaires 2. Les patients avec troubles de la déglutition ne devraient pas être encouragés à manger seuls 3. La salle à manger du service doit avant tout être aménagée pour faciliter le travail de l'équipe de soins 4. Il n'est pas utile de stimuler les patients qui ont des problèmes d'alimentation à manger seuls 5. Il vaut mieux que l'équipe soignante dispose les repas sans l'aide des patients
Assez d'accord
Ni oui, ni non
pas vraiment d'accord
Pas du tout d'accord
33875
6. Un repas préparé (chaud) par jour est suffisant pour une personne âgée de 70 ans et plus 7. Il est impossible d'individualiser l'heure des repas pour chaque patient 8. Les personnes de 70 ans ou plus n'ont pas d'aussi grands besoins nutritionnels que les jeunes 9. Il n'est pas utile d'individualiser les heures de repas 10. Pour un patient avec des escarres, l'alimentation n'a pas d'importance s'il y a une prise en charge optimale de la plaie 11. Il est important de distribuer la nourriture de sorte que tous les patients reçoivent les mêmes quantités de portions alimentaires 12. Si un patient souffre d'une infection, l'alimentation n'a pas d'importance si les bons antibiotiques sont donnés 13. Il ne faut pas de connaissances ou d'expérience spéciale pour aider un patient à manger 14. Il n'est pas raisonnable de vouloir suivre le poids de tous les patients
15. Il est suffisant de peser les patients pour qui le médecin l'a prescrit. 16. L'évaluation de l'état nutritionnel n'est utile que pour certains patients 17. Il est important pour les patients de manger 2 fruits ou 2 portions de légumes par jour. 18. Il est important de calculer les besoins énergétiques des patients qui mangent peu 19. Lorsqu'on augmente l'apport énergétique des patients dénutris, on augmente leur chance de devenir plus mobiles
Tout à fait d'accord
Assez d'accord
Ni oui, ni non
Pas vraiment d'accord
Pas du tout d'accord
Bijlage 5: Vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken ( Nederlandstalig en Franstalig) Appendice 5: Questionnaire concernant les caractéristiques du patient (version Néerlandais et Francophone)
Vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken 12033
NIET INVULLEN AUB
Gelieve de 2 pagina's niet te scheiden Naam ziekenhuis:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
ZH AFD
Campus:
PT
Afdeling:
1. Algemene gegevens Leeftijd:
jaar
Geslacht:
vrouw
Datum van opname:
/
/
man 1. Hoeveel keer is de patiënt sedert de opname op de afdeling gewogen? 2. De patiënt komt van:
keer
huis
rust- en verzorgingstehuis
serviceflat
andere afdeling in het ziekenhuis
rusthuis
ander ziekenhuis
3. Duidt aan welke pathologie voorkomt bij de patiënt: (meerdere antwoorden mogelijk) heupfractuur
majeure abdominale heelkunde
urineweginfectie
COPD
CVA
hartdecompensatie
levercirrose
ernstige pneumonie
delier
chronische hemodialyse
hematologische maligniteit
dementie
diabetes
schedeltrauma
reumatoïde artritis
oncologische problemen
beenmergtransplantatie
depressie
4. Duidt aan welke van de onderstaande problemende patiënt heeft: (meerdere antwoorden mogelijk)
5.
slikproblemen
verteringsproblemen (nausea, braken, diarree,...)
smaakproblemen
pijn
ontstekingen in de mond
geen van voorgaande problemen
Heeft de patiënt oedemen? (onder oedemen wordt verstaan: "ophoping van vocht in het onderhuidse weefsel die sporen nalaat op de huid wanneer men er gedurende enkele seconden een zachte druk op uitoefent") neen ja, lokaal oedeem ja, veralgemeend oedeem (thv bovenste ledematen of onderste ledematen of abdomen)
6. Volgt de patiënt een dieet?
nee ja
7. Kan de patiënt nog goed kauwen?
nee ja, ga naar vraag 9
12033
8. Wordt de consisitentie van de maaltijd aangepast?
nee ja
9. Krijgt de patiënt enterale voedingssupplementen ?( onder enterale voedingssupplementen wordt verstaan: "alle voedingsmiddelen die via de mond of maagdarmstelsel ter ondersteuning van de voeding bovenop de normale voeding toegediend worden") (meerdere antwoorden mogelijk) nee, ga naar vraag 11
ja, tijdens de maaltijd ja, tussen de maaltijden
10. Onder welke vorm krijgt de patiënt enterale voedingssupplementen? (meerdere antwoorden mogelijk) energierijke of eiwitrijke producten verwerkt in de maaltijden extra energierijke of eiwitrijke drankjes, crèmes aanvullende sondevoeding 11. Welke hulp heeft de patiënt nodig bij de maaltijd? geen hulp voorbereidende hulp (smeren en beleggen van boterhammen, klaarzetten drank en/of eten, openen verpakkingen,...) gedeeltelijke hulp (patiënt voert bepaalde aspecten autonoom uit, maar de aanwezigheid van verpleegequipe is niet continu vereist)
volledige hulp (de verpleegequipe helpt de patiënt volledig bij alle inname van voedsel en drank via de mond. De aanwezigheid of het toezicht van de verpleegequipe tijdens de maaltijd is continu vereist.)
12. In welke mate is de patiënt gedesoriënteerd? (onder desoriëntatie wordt verstaan: "een stoornis in de bepaling van persoon, tijd of ruimte")
nee, de patiënt is niet gedesoriënteerd ja, de patiënt is zelden gedesoriënteerd ja, de patiënt is nu en dan gedesoriënteerd ja, de patiënt is bijna de ganse dag gedesoriënteerd ja, de patiënt is volledig gedesoriënteerd 13. In welke mate beïnvloedt het gedesoriënteerd zijn de voedingsinname van de patiënt? het eten verloopt zonder problemen het eten verloopt redelijk het eten verloopt moeizaam het eten is praktisch niet mogelijk 14. Helpt de familie bij het eten geven van de patiënt? nooit zelden regelmatig systematisch
15. Als de familie ingeschakeld wordt, gebeurt dit dan
op vraag van de zorgverleners van de afdeling op initiatief van de familie zelf
2. Mini Nutritional Assessment MNA
NIET INVULLEN AUB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
12033
/ 0
Datum afname MNA: Lengte:
,
m
/ 2 0 0 7
Gewicht:
ZH AFD PT
kg
Noteer de relevante score bij elke screeningsvraag én kleur het bolletje voor de vraag. Tel vervolgens de scores op. Indien het totaal 11 of minder is, gaat u verder met de vragen onder de titel "Evaluatie", teneinde een ondervoedingsscore te bepalen.
Screening A. Is de inname van voedsel de afgelopen 3 maanden verminderd als gevolg van verminderde eetlust, spijsverteringsproblemen of problemen bij het kauwen en/of slikken? 0= belangrijk verlies van eetlust 1= matig verlies van eetlust 2= geen verlies van eetlust B. Gewichtsverlies gedurende de afgelopen 3 maanden?
score A:
0= gewichtsverlies van meer dan 3 kg 1= weet niet 2= gewichtsverlies tussen 1 en 3 kg score B:
3= geen gewichtsverlies 0= aan bed of stoelgebonden
C. Mobiliteit
1= kan zelfstandig uit bed/stoel komen, maar gaat niet buiten .
2= gaat zelfstandig naar buiten
score C:
D. Heeft u gedurende de afgelopen 3 maanden last gehad van mentale spanning (stress) of acute ziekteverschijnselen? 0 = ja score D:
2 = neen E. Neuropsychologische problemen
0= ernstig dement of depressief 1= licht dement 2= geen psychologische problemen
score E:
F. Body Mass Index (BMI= gewicht in kg / (lengte in cm)²
Score 12 of meer: Score 11 of minder:
0 = BMI <19
2 = 21 <= BMI < 23
1= 19 <= BMI < 21
3 = BMI >= 23
Normaal - geen risico Niet nodig om formulier verder in te vullen. Verhoogde kans op ondervoeding Vul het formulier verder in.
score F:
Sreeningscore: op 14
Evaluatie G. Woont zelfstandig thuis?
0= nee
score G:
1= ja H. Neemt meer dan 3 voorgeschreven medicijnen per dag?
0= ja 1= nee
I. Decubitus of huidletsel?
score H:
0= ja 1= nee
score I:
12033
J. Hoeveel volwaardige maaltijden worden genuttigd per dag?
0= 1 maaltijd 1= 2 maaltijden 2= 3 maaltijden
K. In welke mate worden voldoende eiwitten genomen? a. minstens 1x per dag melkproducten (melk, kaas, yoghurt) ja nee
score J:
Tel het aantal keer ja op om de score van K te bepalen 0,0= indien 0 of 1 maal ja 0,5= indien 2 maal ja
b. per week 2 of meer porties peulvruchten of eieren ja nee
1,0= indien 3 maal ja
c. dagelijks vlees, vis of gevogelte ja
score K:
nee
L. Dagelijkse inname van 2 of meer porties fruit of groenten?
0= nee score L:
1= ja M. Hoeveel vocht (water, vruchtsappen, koffie, thee, melk, ...) drinkt u dagelijks? 0,0= minder dan 3 glazen of koppen 0,5= 3 tot 5 glazen of koppen
score M:
1,0= meer dan 5 glazen of koppen N. Manier van voeden
0= heeft hulp nodig, kan niet zelfstandig eten 1= gebruikt de maaltijd met enige moeite score N:
2= gebruikt de maaltijd zelfstandig O. Hoe beschouwt de patiënt zichzelf mbt zijn voedingstoestand? 0= beoordeelt zichzelf als ondervoed 1= is onzeker tav de voedingstoestand 2= beoordeelt zichzelf als zijn de zonder voedingsproblemen P. Hoe beschouwt de patiënt zijn/haar gezondheidstoestand in 0,0= minder goed
1,0= even goed
0,5= weet het niet
2,0= beter
Q. Middenarmomtrek in cm (MAC)
score O:
vergelijking met zijn/haar leeftijdsgenoten? score P:
0,0= MAC minder dan 21 0,5= MAC tussen 21 en 22 1,0= MAC 22 of meer
R. Kuitomtrek in cm
score Q:
0= minder dan 31 cm score R:
1= 31 cm of meer
Evaluatiescore:
op 16
Screeningscore:
op 14
Evaluatiescore:
Totale score :
op 16
op 30
Ondervoedingsindicatiescore:
17 tot 23,5 punten: Minder dan 17 punten:
Verhoogde kans op ondervoeding Ondervoed
Questionnaire concernant les caractéristiques du patient
4159
NE PAS REMPLIR SVP
Ne pas separer les deux pages!
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
ZH AFD
1. Données générales Nom d'hôpital:
Campus:
PT
Nom de l'unité de soins: Age:
ans
Sexe:
femme
/
Date d'admission :
/
homme 1. Combien de fois a-t-on pesé le patient depuis son admission? 2. Le patient vient de:
une habitation classique
MRS
un service-flat
autre service dans l'hôpital
MR
autre hôpital
fois
3. Le patient a-t-il une des pathologies suivantes (plusieurs réponses possibles) fracture de hanche
chirurgie abdominale majeure
infection urinaire
BPCO
AVC
décompensation cardiaque
cirrhose hépatique
pneumonie aiguë
délire/confusion
hémodialyse chronique
hémato-oncologie
démence
diabète
trauma crânien
polyarthrite rhumatoïde
problème oncologique
transplantation de moellle osseuse
dépression
4. Le patient a-t-il un des problèmes suivants ? (plusieurs possibilités) problème de déglution
problèmes digestifs (nausées, vomissements,diarrhée,...)
perturbation du goût
douleur
atteintes de la muquese buccale
pas de problèmes
5. Le patient a-t-il des oedèmes ? ( par" œdème" ,nousent endons:accumul at i onl i qui di ennedansl et i ssussous cutané laissant des marques sur la peau lorsqu'on exerce une douce pression durant quelques secondes) : non oui, localisées oui, généralisés (MI et/ou Msup et/ou au niveau du dos ou abdo)
6. Le patient suit-t-il un régime alimentaire particulier ?
non oui
7. Le patient sait-il correctement mâcher ?
non oui, passez à la question 9
4159
8. La consistance alimentaire est-elle actuellement adaptée à ce problème ?
non oui
9. Le patient reçoit-il des suppléments alimentaires entéraux (nous entendons par "supplément alimentaire entéral" : "tout supplément alimentaire entéral (passant par la voie digestive) qui s'ajoute à l'apport nutritionnel normal")? (plusieurs réponses possibles) non passez à la question 11 oui, durant les repas oui, entre les repas 10. Sous quelle forme ce patient reçoit-il des suppléments ?(plusieurs réponses possibles) de produits riches en énergie ou enrichis en protéines copmris dans les repas des boissons et crèmes riche en énergie ou enrichis d'alimentation par sonde 11. Le patient a-t-il besoin d'aide pour s'alimenter seul ? non oui, besoin d'un soutien logistique ("beurrer les tartines, couper la viande, verser la boisson, mettre une oui, besoin d'une aide partielle
pai l l e… af i nquel epat i entpui s ses' al i ment erseul " ) ("le patient est aidé pour un des aspects de son alimentation, boire OU manger")
oui, besoin d'une aide totale ("le patient est aidé pour tous les aspects de son alimentation, boire ET manger")
12. Le patient est-il désorienté ? (par "désorienté" on entend :"un trouble de reconnaissance, de la notion du temps (comme la date) ou de la notion de lieu (comme être à l'hôpital)")
non, ce patient n'a pas ce type de problème oui, ce patient est parfois désorienté oui, ce patient est en ce moment désorieté oui, ce patient est désorienté pratiquement tous les jours oui, ce patient est complètement désorienté 13. D'après vous, quel est l'impact de cette désorientation sur son alimentation ? l'alimentation ne pose pas de problème il faut le raisonner mais ça peut aller l'alimentation est assez difficile il est pratiquement impossible que le patient mange 14. La famille du patient vient-elle l'aider à manger ? jamais parfois régulièrement systématiquement
15. Si la famille du patient vient l'aider à manger ? Cela est-il plutôt le résultat : d'une demande de l'équipe soignante d'une initiative de la famille
2. Mini Nutritional Assessment MNA
NE PAS REMPLIS SVP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
4159
/ 0
Date MNA: Taille:
,
m
/ 2 0 0 7
Poids:
ZH AFD PT
kg
Répondez aux premières questions ("Dépistage") et additionnez les points de cette partie. Si le score est égal ou inférieur à 11, continuez avec les autres questions ("Evaluation")et additionnez les points de cette partie. Ensuite faites le score total.
DÉPISTAGE A. Le patient a-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d'appétit, problème digestif, difficultés de mastication ou de déglutition ?
0= anorexie légère 1= anorexie modérée 2= pas d'anorexie
B. Perte récente de poids (<3 mois)
score A:
0 = perte plus de 3 kg 1= ne sait pas 2= perte entre 1 et 3 kg score B:
3= pas de perte de poids C. Morticité
0= du lit au fauteuil 1= est autonome tant qu'il reste à l'intérieur .
2= sort seul de son domicile
score C:
D. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ? 0 = oui score D:
2 = non E. Problèmes neuropsychologiques
0= démence ou dépression sévère 1= démence modérée 2= pas de problème de ce type
score E:
F. Body Mass Index (BMI= poids en kg / (taille en m)²
12 points ou plus : 11 points ou moins :
0 = BMI <19
2 = 21 <= BMI < 23
1= 19 <= BMI < 21
3 = BMI >= 23
Normal Pas besoin de continuer ce test Possibilité de dénutrition Continuez l'évaluation
score F:
Score de dépistage: sur 14
Evaluation G. Le patient vit-il de façon indépendante à domicile ?
0= non
score G:
1= oui H. Prend-il plus de 3 médicaments par jour ?
0= oui 1= non
I.
Escarres ou plaies cutanées ?
score H:
0= oui 1= non
score I:
4159
J. Combien de véritable repas le patient prend-il par jour ?
0= 1 repas 1= 2 repas 2= 3 repas
K. Consomme-t-il ? a. Au moins une fois par jour des produits laitiers ? oui non
Additionez les "oui". Ensuite fait le score. 0,0= si 0 ou 1x oui
b. Une ou 2 fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? oui
score J:
0,5= si 2x oui 1,0= si 3x oui
non
c. Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? oui
score K:
non
L. Consomme-t-il au moins 2x/jour des fruits ou légumes ?
0= non score L:
1= oui M. Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière) ? 0,0= moins de 3 verres 0,5= 3 à 5 verres
score M:
1,0= plus de 5 verres N. Manière de se nourrir
0= assistance nécessaire 1= se nourrit seul avec difficulté score N:
2= seul sans difficulté O. Comment le patient se considère-t-il ? 0= en malnutrition sévère 1= ne sait pas ou en malnutrition modérée 2= pas de problème de nutrition
score O:
P. Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? 0,0= moins bonne
1,0= aussi bien
0,5= ne sait pas
2,0= meilleure santé
Q. Circonférence Brachiale (CB) en cm
score P:
0,0= CB moins de 21 0,5= CB entre 21 et 22 1,0= CB 22 ou plus
R. Circonférence du mollet (CM) en cm
0= moins de 31 cm 1= 31 cm ou plus
Evaluation :
sur 16
Score de dépistage:
sur 14
score Q:
score R:
Evaluation:
Total :
sur 16
sur 30
Appréciation de l'état nutritionnel:
17 à 23,5 points Moins de 17 points
Risque de malnutrition Mauvais état nutritionelle
Bijlage 6: Begeleidende brief Delphi-ronde 1 (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 6: Lettre accompagnante procédure Delphi 1 (version Néerlandais et Francophone)
uw kenmerk
ons kenmerk
datum 14-03-2007
Contactpersoon IIse Bocquaert
e-mail
[email protected]
tel. en fax T +32 9 240 36 94 F +32 9 240 50 02
Geachte,
U heeft positief gereageerd op de vraag tot medewerking als expert op het vlak van voeding aan de dubbele Delphiprocedure. In deze eerste ronde wordt van u gevraagd om de bijgevoegde vragenlijsten van commentaar te voorzien. •
Enerzijds dienen de 2 Nederlandstalige schalen, de Mini Nutritional Assessment (MNA) en de Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN), gecontroleerd te worden op de correctheid van de vertaling. De Engelstalige (originele) vragenlijsten zitten tevens in bijlage.
•
Anderzijds worden uw opmerkingen en aanbevelingen zeer sterk gewaardeerd in het beoordelen van de vragenlijsten naar personeelskenmerken, patiëntenkenmerken, afdelingskenmerken en ziekenhuiskenmerken.
• U kan uw opmerkingen rechtstreeks aanbrengen in de tekst, gelieve deze duidelijk te markeren of in te voegen via de functie ‘Invoegen Opmerking’. Dit vergemakkelijkt de samenvoeging van de commentaren voor de tweede Delphi ronde. Op basis van de geformuleerde opmerkingen worden de vragenlijsten aangepast. Wij hadden graag tegen 26 maart 2007 uw commentaren verzameld.
Wij danken u nogmaals voor uw medewerking. Met de meeste hoogachting, Ilse Bocquaert Wetenschappelijk medewerker Universiteit Gent Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde Afdeling Verplegingswetenschap
uw kenmerk
ons kenmerk
datum 19-03-2007
Contactpersoon Miguel Lardennois
e-mail tel. en fax
[email protected] T +32 2 524 85 90 F +32 2 524 85 99
Madame, Monsieur,
Vous avez accepté de participer à une double procédure Delphi concernant les outils utilisés pour la recherche "dénutrition en gériatrie". Dans une première phase, nous vous demandons de bien vouloir apporter vos commentaires sur les documents suivants. •
D'une part, les versions francophones de Mini Nutritional Assessment (MNA) et de Staff Attitude to Nutritional Nursing care (SANN) : pouvez-vous contrôler la compréhension de ces traductions ? Les versions anglaises (originales) de ces outils sont également fournies.
•
D'autre part, vos commentaires et remarques sont les bienvenus sur les questionnaires destinés à cerner les caractéristiques des patients, des soignants, de l'unité de soins et de l'hôpital.
• Vous pouvez faire vos remarques directement dans le texte, pour ce faire vous pouvez utiliser une couleur différente ou utiliser la fonction "highlight changes" (marquer les corrections) dans word. Nous ferons une synthèse des remarques par question pour le 2ème tour. Sur base de vos remarques nous adapterons les questionnaires. Nous attendons vos remarques et commentaires si possible pour le 27 mars.
Nous vous remercions déjà pour votre collaboration. Miguel Lardennois Collaborateur scientifique SPF Santé Publique, Sécurité Chaîne Alimentaire, Environnement DG1 Soins aigus, chroniques et personnes âgées Cellule Art Infirmier – Projets Qualité.
Bijlage 7: Begeleide brief Delphi ronde 2 (Nederlandstalige versie)
uw kenmerk
ons kenmerk
datum 02–04 -2007
Contactpersoon IIse Bocquaert
e-mail
[email protected]
tel. en fax T +32 9 240 36 94 F +32 9 240 50 02
Geachte,
U heeft positief gereageerd op de vraag tot medewerking als expert op het vlak van voeding aan de dubbele Delphiprocedure. In deze tweede ronde wordt van u gevraagd om de bijgevoegde gewijzigde vragenlijsten van commentaar te voorzien. •
Elke vragenlijst is voorzien van regelnummers per pagina.
•
De wijzigingen werden in de vragenlijsten aangepast en gemarkeerd in het geel.
•
Na elke vragenlijst bevindt zich een tabel. Deze is opgesteld met een kolom pagina (Pg.), een kolom Regelnummer (Rg.), een kolom met de oorspronkelijke tekst en met alle gegeven opmerkingen en als laatste een kolom met de wijzigingen en de eventuele verantwoording.
• U kan uw opmerkingen rechtstreeks aanbrengen in de tekst, gelieve deze duidelijk te markeren of in te voegen via de functie ‘Invoegen Opmerking’. Dit vergemakkelijkt de samenvoeging van de commentaren voor de finale versie van de vragenlijsten. Op basis van de geformuleerde opmerkingen worden de vragenlijsten aangepast. Wij hadden graag tegen 10 april 2007 uw commentaren verzameld.
Wij danken u nogmaals voor uw medewerking. Met de meeste hoogachting, Ilse Bocquaert Wetenschappelijk medewerker Universiteit Gent Vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde Afdeling Verplegingswetenschap
Bijlage 8: Gids voor invullen van de Mini Nutritional Assessment vragenlijst (Nederlandstalige en Franstalige versie)
Gids bij het invullen van Mini Nutritional Assessment (MNA) Deze gids is bedoeld als handleiding en ondersteuning voor het invullen van de MNA. Wij vragen om deze gids goed te lezen alvorens MNA in te vullen. 1. Algemene uitleg bij invullen MNA •
Het is van belang om naast de score ook het bolletje volledig zwart te maken die overeenkomt met de score.
•
De vragen A t.e.m. G en de vragen H, I en M t.e.m. R hebben betrekking op
de
situatie
tijdens
de
opname
in
het
ziekenhuis,
tenzij
uitdrukkelijk vermeld “de afgelopen 3 maanden”. •
De vragen J, K en L hebben betrekking op de situatie in het ziekenhuis als de patiënt langer dan 4 dagen is opgenomen in het ziekenhuis. Indien de patiënt niet langer dan 4 dagen is opgenomen hebben de vragen J, K en L betrekking op de thuissituatie.
2. Specifieke uitleg bij elke vraag van de MNA De MNA bestaat uit 3 delen: •
Algemene informatie betreffende de patiënt
•
Algemene screening (eerste 6 vragen: vraag A tot vraag F)
•
Evaluatie (volgende 12 vragen: vraag G tot vraag R)
•
Algemene informatie betreffende de patiënt
In het eerste deel worden algemene gegevens verzameld: leeftijd van de patiënt, geslacht, datum waarop de MNA afgenomen is, gewicht in kilogram, de lengte in meter. Het is van uiterst belang voor het onderzoek dat lengte en gewicht van de patiënten zo goed mogelijk worden bepaald. Indien er problemen zijn om lengte of gewicht te bepalen - Indien de lengte van de patiënt niet kan worden gemeten, kun je door het meten van de kniehoogte van de patiënt zijn lengte bepalen. De figuur in bijlage
1
1 toont hoe je de kniehoogte meet. In bijlage 2 wordt vermeld hoe je aan de hand van de leeftijd en kniehoogte kan je de lengte van de patiënt bepalen. Voor mannen bevindt zich de lengte aan de rechterzijde van de liniaal kniehoogte, voor vrouwen is het de uiterst rechtse liniaal om de lengte te bepalen. - Indien gewicht niet kan genomen worden, vragen we om een zo goed mogelijke schatting te maken. Ter controle van het bepalen van de BMI kan de formule van Powell-Tuck & Hennessy worden gebruikt voor de berekening van de BMI. Hiervoor heb je de middenarmomtrek (MAC) nodig. De berekening van de MAC vind je in bijlage 3. Formule voor mannen: BMI = (1,01 * MAC) – 4,7 Formule voor vrouwen: BMI = (1,10 * MAC) – 6,7 •
Algemene screening (eerste 6 vragen)
Vraag A:
Is de inname van voedsel de afgelopen 3 maanden verminderd als gevolg
van
verminderde
eetlust,
spijsverteringsproblemen,
problemen bij het kauwen en/of slikken? Je kan hiervoor bijkomende vraag stellen: heb je minder gegeten dan normaal de laatste 3 maanden? Vraag B:
Gewichtsverlies gedurende de afgelopen 3 maanden
Hiervoor kan je kijken in het verpleegdossier indien het gewicht genoteerd staat. Of je kan vragen: moet je je broeksriem een gaatje verder plaatsen? Zit de broek wat losser, of de hemdskraag? Vraag C:
Mobiliteit
Patiënten die in een rolstoel zitten scoren 0, zij zijn stoelgebonden. Vraag D:
Heeft U gedurende de afgelopen 3 maanden last gehad van mentale spanning (stress) of acute ziekteverschijnselen.
Heeft de patiënt recent een verlies te verwerken gehad (een overlijden van een dierbaar persoon, of zelfs van een huisdier)? Indien de diagnose of reden van opname
een
acute
ziekte
vermeld
zoals
een
infectie
(urineweginfectie,
longontsteking, koorts,… ) dan is de score automatisch 0.
2
Vraag E:
Neuropsychologische problemen
Dit kan vermeld worden als reden van opname of als diagnose. Of het zijn symptomen die je als zorgverlener opmerkt, of uit gesprekken die je hebt met personen uit de directe omgeving. Een patiënt die een depressieve indruk geeft, scoort automatisch 0. Een patiënt die af en toe desoriëntatie is of acute ziekenhuisverwardheid heeft scoort 1. Vraag F:
Body Mass index (BMI) (gewicht in kg/(lengte in m)2)
Aan de hand van de tabel in bijlage 4 kan de BMI worden afgelezen, zodat je niet met een rekenmachine te werk moet gaan. Maar dit mag wel. Gebruik van de BMI tabel: onderaan bevindt zich de lengte en links het gewicht. Je zoekt het gewicht (links) en trekt horizontaal een lijn tot je op het punt komt van de lengte van je patiënt. Waar de 2 lijnen elkaar kruisen, bekom je de BMI. Bij elke vraag heb je een score. Deze scores tel je op en zo bekom je een screeningsscore op 14. - Bij een score van 12 of meer is het niet nodig om de vragenlijst verder in te vullen. - Is de score 11 of minder dan loopt de patiënt een risico op ondervoeding en vul je het formulier “Evaluatie” verder in. •
Evaluatie (de volgende 12 vragen)
Vraag G:
Woont zelfstandig thuis?
De patiënt woont zelfstandig thuis als hij voor zijn opname nog thuis of in een serviceflat
woonde.
Als
de
patiënt
in
een
verpleegtehuis
of
rust-
en
verzorgingstehuis woonde, woont hij niet zelfstandig thuis. Vraag H:
Neemt dagelijks meer dan 3 voorgeschreven medicijnen?
Het gaat hier om het totale aantal soorten geneesmiddelen dat de patiënt neemt. Vraag I:
Decubitus of huidletsel?
Een gesloten chirurgische wonde is geen huidletsel.
3
Vraag J:
Hoeveel volwaardige maaltijden worden genuttigd per dag?
Met 3 maaltijden wordt bedoeld: ontbijt, middagmaal en avondmaal waarbij de patiënt meer dan 2 items per maaltijd inneemt. Ontbijt: bijv. brood en beleg, brood en yoghurt Middagmaal: bijv. aardappelen en vlees, aardappelen en groenten, vlees en groenten Avondmaal: bijv. brood en beleg, brood en groenten - Indien patiënt meer dan 1500 KCal sondevoeding per dag krijgt, wordt dit beschouwd als score 3 (3 volwaardige maaltijden). - Indien patiënt aanvullende sondevoeding krijgt en nog oraal voeding(supplementen) inneemt score 1 (1 volwaardige maaltijden).
- Energierijke drankjes kunnen niet beschouwd worden als een volwaardige maaltijd. Vraag K:
In welke mate worden voldoende eiwitten genomen?
- Eet of drinkt de patiënt dagelijks melkproducten zoals een glas melk, kaas op de boterham, yoghurt? De energierijke drankjes die patiënt drinkt kunnen wel beschouwd worden als melkproducten. - Eet de patiënt bonen, eieren en hoe vaak? - Eet de patiënt dagelijks vlees, vis of gevogelte? Vraag L:
Dagelijkse inname van 2 of meer porties fruit of groenten?
Eén portie wordt omschreven als één stuk fruit (appel, banaan, appelsien,…), een glas fruitsap, of een gemiddelde portie van groenten (200g gemiddeld) of een glas groentesap (Aardappelen behoren niet tot groenten). Vraag M:
Hoeveel vocht (water, vruchtensap, koffie, thee, melk, …) drinkt u dagelijks?
1 kop of glas komt overeen met 200 ml. Het gaat om wat de patiënt op het moment van de screening aan vocht krijgt. - Het spoelen met water bij sondevoeding wordt als vocht beschouwd.
4
- Sondevoeding en intraveneuze vloeistoffen wordt niet als vocht beschouwd. Vraag N:
Manier van voeden -
Heeft hulp nodig, kan niet zelfstandig eten
-
Gebruikt maaltijd met enige moeite
-
Gebruikt maaltijd zelfstandig
Vraag O:
Hoe
beschouwt
de
patiënt
zichzelf
met
betrekking
tot
zijn
voedingstoestand? Indien de patiënt deze vraag niet kan beantwoorden omwille van een verminderde cognitieve toestand, dan kan deze informatie bekomen worden bij de
directe
zorgverlener
(verpleegkundige,
verzorgende,
ergotherapeut(e),
logopedist(e), kinestist(e) of de directe omgeving van de patiënt. Vraag P:
Hoe
beschouwt
de
patiënt
zijn/haar
gezondheidstoestand,
in
vergelijking met zijn/haar leeftijdsgenoten? Ook hier zal het antwoord afhankelijk zijn van de mentale en cognitieve toestand van de patiënt. Vraag Q:
Middenarmomtrek (MAC) in cm
Uitleg voor nemen MAC zie bijlage 3. - Vraag aan de patiënt om de niet dominante zijde (voor een rechtshandige de linkerarm en voor een linkshandige de rechterarm) te plooien in een hoek van 90° met de handpalm naar boven. - Je meet aan de achterzijde van de bovenarm, vanaf de top van de schouder (t.h.v. het benige uitsteeksel, het acromium van de scapula) tot aan het benige uitsteeksel van de elleboog (het olecranon). - Je neemt daar het midden van. - Je vraagt dan aan de patiënt om de arm te laten hangen, en je meet de omtrek van de bovenarm op de plaats waar je het midden hebt gemeten. Vraag R: Kuitomtrek in cm - Je vraagt aan de patiënt om een been te laten hangen, of wanneer patiënt zit de beide voeten op de grond te plaatsen (niet duwen). Indien de patiënt bedlegerig is kan het been geplooid worden met de voet steunend op het bed.
5
- Indien de patiënt een broek aanheeft, rol je die op zodat je het scheenbeen kunt zien (TED kousen hoeven niet uitgedaan te worden, Dauerbinden daarentegen wel). - Je plaats de lintmeter rond het onderbeen op de dikste plaats. Je verplaatst dan de lintmeter een beetje naar boven en een beetje naar beneden om er zeker van te zijn dat de gemeten waarde de grootste waarde is. MNA-Score Tel de punten van de evaluatie samen om een evaluatiescore op 16 te bekomen. Tel de screeningsscore (op 14) samen met de evaluatiescore (op 16) en je bekomt de totale score op 30 punten. Deze totale score is de Ondervoedings Indicatie Score van de patiënt 17 tot 23.5 punten: de patiënt heeft een verhoogde kans op ondervoeding Minder dan 17 punten: de patiënt is ONDERVOED.
6
Bijlage 1: Bepalen van de kniehoogte Deze figuur toont hoe de kniehoogte moet worden bepaald.
7
Bijlage 2:
Lengte bepalen aan de hand van de kniehoogte meten met
behulp van het nomogram van Chumlea et al. - Je trekt lijn van liniaal leeftijd tot liniaal kniehoogte. - Voor mannen bevindt zich de lengte aan de rechterzijde van de liniaal kniehoogte, voor vrouwen is het de uiterst rechtse liniaal om de lengte te bepalen.
8
Bijlage 3: Meten van de middenarmomtrek - Vraag aan de patiënt om de niet dominante zijde (voor een rechtshandige de linkerarm en voor een linkshandige de rechterarm) te plooien in een hoek van 90° met de handpalm naar boven. - Je meet aan de achterzijde van de bovenarm, vanaf de top van de schouder (t.h.v. het benige uitsteeksel, het acromium van de scapula) tot aan het benige uitsteeksel van de elleboog (het olecranon). - Je neemt daar het midden van.
- Je vraagt dan aan de patiënt om de arm te laten hangen, en je meet de omtrek van de bovenarm op de plaats waar je het midden hebt gemeten.
9
BMI score Height (feet and inches)
Weight (kg)
Weight (stones and pounds)
Height (m) Note : The black lines denote the exact cut off points ( 30,20 and 18.5 kg/m2), figures on the chart have been rounded to the nearest whole number.
Bijlage 9: Bepalen van de lengte mbv het nomogram van Chumlea et al. Appendice 9: Déterminer de la longueur moyennant le nomogramme de Chumlea et al.
Overgenomen uit: Chumlea WC, Roche AF, Steinbaugh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc 1985 Feb;33(2):116-20.
Bijlage 10: Begeleidende brief bij het versturen van de vragenlijsten (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 10: Lettre accompagnante avec les questionnaires (version Néerlandais et Francophone)
contactpersoon IIse Bocquaert
e-mail
[email protected]
datum 26-04-2007 tel. en fax T +32 9 240 36 94 F +32 9 240 50 02
Geachte,
Betreft begeleidende brief: Project “ Evaluatie van ondervoeding binnen geriatrische patiënten”
Hierbij bezorgen wij u de formulieren die dienen ingevuld te worden voor het onderzoek naar ondervoeding bij geriatrische patiënten opgenomen op geriatrische afdelingen (G index).
Er zijn 4 vragenlijsten te onderscheiden. -
Vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken: o Eerst dient het toestemmingsformulier van de patiënt ondertekend te worden door de patiënt of zijn / haar vertegenwoordiger. o Daarna wordt de “Vragenlijst naar patiëntenkarakteristieken” afgenomen door de verpleegkundige, verzorgende, diëtiste of persoon die de opleiding gevolgd heeft bij elke opgenomen patiënt die hiervoor toestemming heeft gegeven.
-
Vragenlijst voor verpleegkundigen en verzorgenden: o Eerst dient de verpleegkundige of verzorgende toestemmingsformulier te ondertekenen.
het
o Daarna wordt de “Vragenlijst verpleegkundigen en verzorgenden” ingevuld door de verpleegkundigen en verzorgenden (geen logistieke assistenten of diëtisten) van de desbetreffende afdeling. -
Vragenlijst naar afdelingskarakteristieken: o Er dient per afdeling 1 vragenlijst “Vragenlijst naar afdelingskarakteristieken” ingevuld te worden. o Bij voorkeur gebeurt dit door de hoofdverpleegkundige van de desbetreffende afdeling.
-
Vragenlijst naar ziekenhuiskarakteristieken: o Er dient per ziekenhuis 1 vragenlijst ziekenhuisgegevens” ingevuld te worden. o Bij voorkeur gebeurt dit door de directie verpleging
“Vragenlijst
Per afdeling is tevens een gids voor het invullen van de Mini Nutritional Assessment schaal bijgevoegd.
Al deze documenten dienen tegen 15 juni 2006 teruggestuurd te worden naar
Universiteit Gent Afdeling Verplegingswetenschap Tav Ilse Bocquaert Blok A 2de verdieping De Pintelaan 185 9000 Gent
Indien er problemen zijn bij het invullen van de vragenlijsten kan er steeds contact opgenomen worden met Ilse Bocquaert (09/ 240 36 94) of Katrien Vanderwee (09/ 240 36 29).
Met vriendelijke groeten,
Ilse Bocquaert Projectmedewerker
Personne de contact Miguel Lardennois
e-mail
[email protected]
date 26-04-2007 tel. et fax T +32 2 524 85 90 F +32 2 524 85 99
Objet : Instructions Projet “ Evaluation de la dénutrition dans les services de gériatrie”
Madame, Monsieur,
Vous trouverez ci-joint les formulaires à remplir dans le cadre de la recherche sur la dénutrition des patients hospitalisés dans les services de gériatrie (index G).
Il y a 4 questionnaires à compléter : -
-
Questionnaire qui concerne le patient : o En premier lieu il faut obtenir le consentement du patient pour participer – un document de support est prévu pour l'informer et un formulaire de consentement est également joint si votre institution a prévu de procéder de la sorte. o Ensuite, il faut administrer le questionnaire "caractéristiques du patient" – c'est la personne qui a été formée à le faire qui est pressentie pour cette tâche. Questionnaire qui concerne les praticiens de l'art infirmier : o En premier lieu la personne remplit son formulaire de consentement o Ensuite, elle complète le formulaire "caractéristiques du praticien infirmier qui complète le SANN ci-joint" (ne dois pas être complété par d'autres personnes de l'équipe telles que AS, paramédicaux, médecins,…).
-
Questionnaire sur les caractéristiques de l'unité de soins : o Il y a 1 seul questionnaire de ce type prévu par unité de soins. o C'est l'infirmière chef de l'unité qui devrait le remplir.
-
Questionnaire sur les caractéristiques de l'hôpital : o Il n'y a qu'un seul questionnaire de ce type par hôpital. o Il sera de préférence envoyé à la direction infirmière.
Pour chaque unité de soins nous envoyons également un tableau de mesure du MNA sans calculatrice ainsi qu'un nomogramme afin d'estimer la taille des patients non-mesurables en hauteur.
Tous ces documents, au moins regroupés par unité de soins, doivent arriver au plus tard le 15 juin 2007 à l'adresse suivante :
Universiteit Gent Afdeling Verplegingswetenschap Tav Ilse Bocquaert Blok A 2de verdieping De Pintelaan 185 9000 Gent
En cas de problème ou de question sur les séquences à suivre pour cette recherche ou de questions lors des mesures, n'hésitez pas à prendre contact avec Miguel Lardennois (02 524 85 90)
Merci de tout cœur pour votre collaboration, Avec mes sentiments les meilleurs,
Miguel Lardennois - infirmier Collaborateur scientifique.
Bijlage 11: Adviesaanvraagformulier ethisch comité (Nederlandstalige versie)
ETHISCH COMITE Universitair Ziekenhuis De Pintelaan 185 9000 Gent
[email protected] tel. +32 9 240 33 36 - +32 9 240 26 88 - +32 9 240 56 13 fax +32 9 240 49 62
VERZOEK TOT ADVIES VAN HET ETHISCH COMITE BETREFFENDE EEN ONDERZOEKSPROJECT BIJ DE MENS
1.
TITEL VAN HET ONDERZOEK : INVENTARISATIE VAN ONDERVOEDING BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN VERBLIJVEND OP GERIATRISCHE AFDELINGEN VAN ACUTE ZIEKENHUIZEN
2.
NAAM VAN DE ONDERZOEKER(S)[de eerste onderzoeker moet een persoon zijn die vast verbonden is aan de dienst (geen ASO)] : PROF. DR. TOM DEFLOOR; PROF. DR. MIEKE GRYPDONCK; DR. KATRIEN VANDERWEE TELEFOONNUMMER FAX : 09/240
: 09/240 36 94 50 02
UZ-DIENST OF VAKGROEP IN DE FACULTEIT GENEESKUNDE MAATSCHAPPELIJKE GEZONDHEIDKUNDE - VERPLEGINGSWETENSCHAP UZ-DIENSTHOOFD
OF VAKGROEPVOORZITTER
:
VAKGROEP
: PROF. DR. GUY DE BACKER
MEDEWERKERS AAN DE STUDIE : MIGUEL LARDENNOIS (CEL VERPLEEGKUNDE VAN DE FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU), BOCQUAERT (MEDEWERKER UNIVERSITEIT GENT, AFDELING ILSE VERPLEGINGSWETENSCHAP) 3.
IS JA ZO -
4.
5. HET
IS -
ER EEN FINANCIELE SPONSOR VOOR DIT PROJECT - NEEN JA (SCHRAPPEN WAT NIET PAST), FARMACEUTISCHE INDUSTRIE (WELKE ?)
?
FWO-VLAANDEREN RUG-ONDERZOEKSFONDS ANDERE (WELKE ?) FOD VOLKSGEZONDHEID, VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU HET ONDERZOEK MONOCENTRISCH ? ZO JA, WAAR :
JA
-
VEILIGHEID
VAN
DE
NEEN
-
MULTICENTRISCH ? JA NEEN ZO JA, WELKE CENTRA : ALLE BELGISCHE ZIEKENHUIZEN MET GERIATRISCHE AFDELINGEN WORDEN GEVRAAGD OM TE PARTICIPEREN. IN BIJLAGE 1 DE LIJST VAN DEELNEMENDE UNIVERSITAIRE ZIEKENHUIZEN.
-
MULTINATIONAAL
-
NATIONAAL
IS
HET ONDERZOEK DIAGNOSTISCH, THERAPEUTISCH, FYSIOLOGISCH, FYSIOPATHOLOGISCH, MORFOLOGISCH OF EPIDEMIOLOGISCH (SCHRAPPEN WAT NIET PAST)
IN KAART BRENGEN VAN DE VOEDINGSTOESTAND VAN GERIATRISCHE PATIENTEN.
8
OKT
2004
6A .
K
ORTE SAMENVATTING VAN HET PROTOCOL (BINNEN DE VOORZIENE RUIMTE EN VERSTAANBAAR VOOR MENSEN NIET GESPECIALISEERD IN DE MATERIE; VERWIJS NIET ALLEEN NAAR EEN BIJGEVOEGD PROTOCOL).
IN DE PARTICIPERENDE GERIATRISCHE AFDELINGEN WORDEN GEGEVENS VERZAMELD OVER DE VOEDINGSTOESTAND VAN DE PATIËNTEN. DIT GEBEURT AAN DE HAND VAN EEN VRAGENLIJST DIE WORDT AFGENOMEN DOOR EEN AFDELINGSVERPLEEGKUNDIGE (ZIE BIJLAGE 2: VRAGENLIJST 1). DIT PAST IN HET KADER VAN DE KWALITEITSBEWAKING VAN EEN AFDELING. ER WORDEN GEEN INTERVENTIES UITGEVOERD EN GEEN PERSOONLIJKE IDENTIFICATIEGEGEVENS VAN DE PATIËNT WORDEN GENOTEERD. HET VOEDINGSBELEID VAN DE AFDELING WORDT IN KAART GEBRACHT AAN DE HAND VAN EEN VRAGENLIJST DIE WORDT INGEVULD DOOR EEN AFDELINGSVERPLEEGKUNDIGE (ZIE BIJLAGE 3: VRAGENLIJST 2). VAN DE DIRECTE ZORGVERLENERS WORDT EEN ATTITUDEVRAGENLIJST M.B.T. VOEDING AFGENOMEN (ZIE BIJLAGE 4: VRAGENLIJST 3). 6B.
WELKE ZIJN DE ARGUMENTEN (THEORETISCHE, EXPERIMENTELE OF ANDERE) DIE EEN VOORDEEL LATEN VERWACHTEN VAN DE TE TESTEN NIEUWE METHODE, VAN HET TE TESTEN NIEUWE PREPARAAT, ETC. BOVEN DE GEKENDE EN REEDS GEBRUIKTE ?
MOMENTEEL BESTAAT ER GEEN GEDETAILLEERD CIJFERMATERIAAL OVER ONDERVOEDING BIJ EEN GERIATRISCHE PATIËNTENPOPULATIE. MEER GEDETAILLEERDE PREVALENTIECIJFERS ZIJN NODIG OM EEN BELEID OP TE BASEREN OF OM EEN IMPLEMENTATIEONDERZOEK OP TE PLANNEN. GEZIEN DE BEPERKTE MIDDELEN BINNEN DE GEZONDHEIDSZORG KUNNEN PREVALENTIECIJFERS HELPEN OM DE BESCHIKBARE MIDDELEN ZO ADEQUAAT MOGELIJK AAN TE WENDEN. 7.
WERD
EEN ANALOOG ONDERZOEK REEDS GEHEEL, HETZIJ GEDEELTELIJK ?
ZO JA, WAAR HERNOMEN ?
? WAT
ELDERS
WAS HET RESULTAAT
UITGEVOERD,
? WAAROM
HETZIJ
IN
ZIJN
WORDT HET IN DEZE STUDIE
- STUDENTEN VAN DE MASTER IN DE VERPLEEGKUNDE EN DE VROEDKUNDE (SCHAKELPROGRAMMA ACADEMIEJAAR 2006-2007) HEBBEN IN EEN BEPERKT AANTAL (N=11) VERZORGINGSINSTELLINGEN DE VOEDINGSTOESTAND VAN PATIËNTEN GESCREEND. - ONGEVEER 60% VAN DE BEWONERS HAD GEEN OPTIMALE VOEDINGSTOESTAND. - DEZE STUDIE GAAT DOOR OP GERIATRISCHE AFDELINGEN VAN ZIEKENHUIZEN. VAN DEZE AFDELINGEN ZIJN NOG GEEN PREVALENTIECIJFERS IVM ONDERVOEDING GEKEND. DEZE STUDIE GEEFT OOK HET PREVALENTIECIJFER IVM ONDERVOEDING VAN DE PATIËNTEN OP ALLE GERIATRISCHE AFDELINGEN IN BELGIË. DIT ZAL DUS EEN REPRESENTATIEVE WEERGAVE ZIJN.
8.
ZAL EEN CHEMISCHE LANGS WELKE WEG ? NAAM EN OORSPRONG
NIET
VAN
SUBSTANTIE TOEGEDIEND WORDEN VAN DE SUBSTANTIE
? JA - NEEN
:
TOEPASSING
AAN
WIE WORDT DE RECEPTIE, OPSLAG, VERDELING EN TERUGSTUREN VAN NIETGEBRUIKTE CHEMISCHE SUBSTANTIES TOEVERTROUWD ? NIET VAN TOEPASSING
ZULLEN RADIOISOTOPEN WELKE ?
TOEGEDIEND WORDEN
? JA - NEEN
9. INDIEN
HET OM EEN NIEUWE SUBSTANTIE GAAT, HEEFT DE ONDERZOEKER KENNIS GENOMEN VAN HET VOLLEDIG TOXICOLOGISCH, DIERFARMACOLOGISCH EN HUMAAN DOSSIER ? NIET VAN TOEPASSING
JA - NEEN ZO 10.
NEEN, LEG UIT
KEUZE
:
VAN DE PROEFPERSONEN
: 8
OKT
2004
GEZONDEN ?
JA - NEEN
LIJDEND AAN :PATIËNTEN DIE OPGENOMEN ZIJN OP EEN GERIATRISCHE AFDELING VAN EEN ZIEKENHUIS.
PATIENTEN
ZWANGERE VROUWEN OF VROUWEN DIE TIJDENS HET ONDERZOEK ZWANGER KUNNEN JA - NEEN WORDEN ? AANTAL
PROEFPERSONEN : AFHANKELIJK VAN HET AANTAL PARTICIPERENDE ZIEKENHUIZEN EN VAN HET AANTAL PATIËNTEN OPGENOMEN OP DE GERIATRISCHE AFDELINGEN.
LEEFTIJD : NIET GESLACHT :
GESPECIFIEERD
ZOWEL MANNEN ALS VROUWEN
HOE WORDEN ZE GEREKRUTEERD? PATIËNTEN OPGENOMEN AFDELINGEN VAN DE PARTICIPERENDE ZIEKENHUIZEN
OP
GERIATRISCHE
11A. HEEFT
HET EXPERIMENT EEN DIAGNOSTISCH OF THERAPEUTISCH DOEL JA - NEEN ONMIDDELLIJK VOORDEEL AAN DE ONDERZOCHTE ZAL BRENGEN ?
B.
DAT
MAAKT HET EXPERIMENT DEEL UIT VAN EEN DIAGNOSTISCH EN THERAPEUTISCH PLAN WAARVAN MEN MAG VERWACHTEN DAT DE RESULTATEN BINNEN AFZIENBARE TIJD VOOR JA - NEEN ANDERE ZIEKEN NUTTIG ZULLEN ZIJN ?
OP
BASIS VAN DE PREVALENTIECIJFERS, DE INFORMATIE I.V.M. HET VOEDINGSBELEID VAN DE GERIATRISCHE AFDELINGEN EN DE ATTITUDEGEGEVENS VAN DE DIRECTE ZORGVERLENERS M.B.T. VOEDING KAN HET VOEDINGSBELEID VAN ZIEKENHUIZEN WORDEN VERBETERD. C.
12.
MAAKT HET EXPERIMENT DEEL UIT VAN EEN GEHEEL VAN ONDERZOEKEN WAARVAN HET DIAGNOSTISCH OF THERAPEUTISCH BELANG NIET ONMIDDELLIJK DUIDELIJK IS, MAAR WAARVAN MAG WORDEN VERWACHT DAT DE RESULTATEN LATER TOT DIAGNOSTISCHE OF THERAPEUTISCHE TOEPASSINGEN OF TOT EEN BETERE KENNIS VAN DE FYSIOPATHOLOGISCHE MECHANISMEN ZULLEN LEIDEN ? JA - NEEN WELKE INVESTIGATIES ZIJN VOORZIEN GEDURENDE HET ONDERZOEK, HOE FREQUENT EN GEDURENDE WELKE TIJD ? KLINISCHE EVALUATIES, OM DE : EENMALIG METEN EN WEGEN VAN DE PATIËNT EN EENMALIG METEN VAN BOVENARMOMTREK EN KUITOMTREK.
A.
ZUIVER
B.
FUNCTIETESTS
OF DYNAMISCHE PROEVEN
WELKE ............................................ OM DE
C.
............................................
RADIOGRAFISCHE
EN/OF ISOTOPISCHE INVESTIGATIES
WELKE ............................................ OM DE
D.
............................................
BLOEDAFNAMEN :
................................... ................................... ...................................
E.
WEEFSELAFNAME :
.................................. 8
OKT
2004
13.
F.
ANDERE : .........................................
A.
REKENING HOUDEND MET U DAT DEZE STUDIE :
DE HUIDIGE GEGEVENS VAN DE WETENSCHAP, MEENT
-
WAARSCHIJNLIJK GEEN ENKEL RISICO INHOUDT
-
EEN MOGELIJK RISICO INHOUDT. WELK, FREQUENTIE
-
:
ZEER WAARSCHIJNLIJK EEN RISICO INHOUDT. WELK, FREQUENTIE :
B.
WELKE ZIJN DE MEEST VOORKOMENDE BIJWERKINGEN VAN HET PREPARAAT ONDER STUDIE ? NIET VAN TOEPASSING
8
OKT
2004
14.
INFORMATIE EN TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN *
WILSBEKWAME VOLWASSENEN
JA - NEEN
WORDT DE TOESTEMMING VAN DE PROEFPERSONEN BEKOMEN NA EEN KLARE EN OBJECTIEVE UITEENZETTING VAN HET DOEL VAN HET ONDERZOEK ? SCHRIFTELIJK : JA - NEEN MONDELING : ZO
JA - NEEN
NEEN, WAAROM NIET
?
WORDT IN DIT LAATSTE GEVAL DE TOESTEMMING GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN JA - NEEN DE PROEFPERSONEN ? ZO
JA, DOOR WIE
ZIJN
?
ER SPECIALE GROEPEN
:
EIGEN STUDENTEN, EIGEN PERSONEEL
?
NEEN *
WILSONBEKWAME VOLWASSENEN PATIËNTEN)
JA
- NEEN (DEMENTERENDE
(=
SOMMIGE PSYCHIATRISCHE PATIENTEN, PERSONEN IN DE ONMOGELIJKHEID HUN WIL TE UITEN, ...)
WORDT DE TOESTEMMING JA - NEEN
GEGEVEN DOOR ANDEREN DAN DE PROEFPERSONEN
?
ZO
JA, DOOR WIE ? ALS VERTEGENWOORDIGER VAN EEN VOLWASSEN WILSONBEKWAME PATIËNT GEVEN, IN VOLGORDE HIERONDER OPGEGEVEN, DE TOESTEMMING * DE MET DE PATIËNT SAMENLEVENDE ECHTGENOOT OF - INDIEN DE PATIËNT NIET GEHUWD OF FEITELIJK GESCHEIDEN IS - DE MET DE PATIËNT SAMENLEVENDE PARTNER; * BIJ GEBREKE DAARVAN DE MEERDERJARIGE KINDEREN VAN DE PATIËNT; * BIJ GEBREKE DAARVAN DE OUDERS VAN DE PATIËNT; EN BIJ GEBREKE DAARVAN DE BROERS EN ZUSSEN VAN DE PATIËNT. *
BIJ HET TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR DE VERTEGENWOORDIGER VAN DE WILSONBEKWAME PATIËNT WORDT DE NAAM EN DE RELATIE VAN DE VERTEGENWOORDIGER VERMELD. *
JA - NEEN
KINDEREN
WORDT DE TOESTEMMING VERANTWOORDELIJKEN ? JA - NEEN
15.
IS
GEVRAAGD
VAN
HUN
WETTELIJKE
HET INFORMATIEFORMULIER VOOR DE PROEFPERSONEN IN BIJLAGE GEVOEGD
JA - NEEN
16.
ZO
NEEN, WAAROM NIET
?
IS
HET FORMULIER VOOR SCHRIFTELIJK CONSENT IN BIJLAGE GEVOEGD
?
JA - NEEN 8
OKT
2004
ZO
NEEN, WAAROM NIET
?
8
OKT
2004
17. ZULLEN DE PERSONEN IN DE LOOP VAN DEZE STUDIE VOORTDUREND ONDER MEDISCH JA NEEN, ER IS GEEN PERMANENT MEDISCH TOEZICHT TOEZICHT STAAN ? VEREIST, GEZIEN DE AARD VAN DE STUDIE. WIE
IS DE TOEZICHTHOUDENDE GENEESHEER
?
ZAL
DIT TOEZICHT, ZO NODIG, VERZEKERD KUNNEN WORDEN TIJDENS DE UREN DIE JA - NEEN OP DE STUDIE VOLGEN ?
ALS DE PERSOON NAAR HUIS TERUGKEERT TIJDENS DE UREN DIE OP HET ONDERZOEK VOLGEN, ZAL IN GEVAL VAN NOOD SNEL CONTACT MET EEN GENEESHEER KUNNEN JA - NEEN OPGENOMEN WORDEN ? NAAM 18.
IS
VAN DEZE GENEESHEER
?
DE ONDERZOEKER VOOR DEZE STUDIE TEGEN EVENTUELE ONGEVALLEN VERZEKERD?
A.
DOOR WELKE (VERWIJZEN HET RISICO ARTIKEL 29 OP MENSEN.
B.
WAT
VERZEKERINGSPOLIS BENT U VERZEKERD ? NAAR EEN BIJGEVOEGD DOCUMENT VOLSTAAT NIET) DAT VOORTVLOEIT UIT DIT EXPERIMENT WORDT GEDEKT DOOR VAN DE BELGISCHE WET VAN 7 MEI 2004 MBT EXPERIMENTEN
IS DE OMVANG VAN DE DEKKING DOOR DE VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ
NO FAULT VERZEKERING
19.
WORDT
NAAM
UNIVERSITEIT GENT
DEZE STUDIE DOOR DE INDUSTRIE GESPONSORD
ZO JA, DAN DIENT DE DE FACTUUR.
?
‘HANDLING
?
JA - NEEN
FEE’ BETAALD TE WORDEN NA ONTVANGST VAN
EN ADRES WAAR FACTUUR DIENT GESTUURD TE WORDEN:
IK VERKLAAR DE GEHELE VERANTWOORDELIJKHEID VAN HET HIERBOVEN VERMELD PROJECT OP MIJ TE NEMEN EN BEVESTIG DAT VOOR ZOVER DE HUIDIGE KENNIS HET TOELAAT, DE GEGEVEN INLICHTINGEN MET DE WERKELIJKHEID OVEREENSTEMMEN. IN OPDRACHT VAN DE ONDERZOEKER,
HET U.Z.
DATUM : NAAM : HANDTEKENING :
DATUM : NAAM : HANDTEKENING :
DIENSTHOOFD OF DE VAKGROEPVOORZITTER (VOOR AKKOORD)
HET UZ-DIENSTHOOFD OF DE VAKGROEPVOORZITTER VAN EVENTUELE ANDERE BETROKKEN DIENSTEN (VOOR AKKOORD) DATUM : NAAM : HANDTEKENING :
DATUM : NAAM : HANDTEKENING :
8
OKT
2004
Bijlage 12: Informed consent formulier voor de kandidaat patiënt (Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 12: Informed consent formulaire au destiné de patient (version Néerlandais et Francophone)
Informatiebrief voor de kandidaat patiënt Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan een studie. Doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de voedingsproblematiek bij ouderen opgenomen op de dienst geriatrie van ziekenhuizen.
Beschrijving van de studie Een verpleegkundige die u verzorgt, zal een vragenlijst invullen. Deze vragenlijst peilt naar gegevens omtrent uw voedingstoestand. Daarnaast zullen uw lengte, gewicht, omtrek van bovenarm en kuitomtrek gemeten worden. In deze vragenlijst worden geen persoonlijke identificatiegegevens gevraagd. Het onderzoek berokkent geen schade en de gegevens worden op een anonieme wijze verwerkt.
Deelname en beëindiging De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kunt weigeren om deel te nemen aan de studie. Op elk ogenblik kunt u zich terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.
Risico’s en voordelen Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
Vertrouwelijkheid In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal uw persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Als u akkoord gaat om aan deze studie deel te nemen, zullen uw persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en geanonimiseerd. Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de
resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
Contactpersoon Als er letsel optreedt tengevolge van de studie, of als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: -
Kurt Boeykens, Klinisch Verpleegkundig Specialist Nutritie AZ Nikolaas (tel: 03/ 760 27 45, e-mail:
[email protected])
-
Els Steeman, Coördinator Geriatrische Zorg AZ Nikolaas (tel: 03/ 760 22 26, email:
[email protected]) Ilse Bocquaert, medewerker Universiteit Gent, afdeling Verplegingswetenschap, UZ Gent, Blok A (tel: 09/ 240 36 94, e-mail:
[email protected]) Miguel Lardennois, wetenschappelijk medewerker FOD, Volksgezondheid – DG1 – 1D08D (tel: 02 524 85 90, e-mail:
[email protected]) Voor patiënten uit de regio Leuven Astrid Wijenbergh, Klinisch Voedingscoördinator UZ Leuven (tel: 016/ 34 47 14,
-
e-mail:
[email protected])
Verzekering De waarschijnlijkheid dat u door deelname aan deze studie enig letsel ondervindt, is extreem laag. Indien dit toch zou voorkomen, wat echter zeer zeldzaam is, werd er een verzekering afgesloten conform de Belgische wet van 7 mei 2004, die deze mogelijkheid
dekt.
Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor kandidaat patiënt” gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb uitleg gekregen over de aard en het doel van het onderzoek. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik heb een kopij van “Toestemmingsformulier”.
dit
ondertekende
en
gedateerde
formulier
voor
Ik weet dat ik me op elk ogenblik uit de studie kan terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie. Naam van de vrijwilliger: _________________________________________ Datum: Handtekening:
_______________________________________________________________ ____ Indien patiënt wilsonbekwaam is wordt het toestemmingsformulier door een vertegenwoordiger van de patiënt ondertekend. Ik, _________________________________________, vertegenwoordiger van de patiënt, heb het document “Informatiebrief voor kandidaat patiënt” gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in de patiënt te laten deelnemen aan de studie. Ik heb uitleg gekregen over de aard en het doel van het onderzoek. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik heb een kopij van “Toestemmingsformulier”.
dit
ondertekende
en
gedateerde
formulier
voor
Ik weet dat ik me op elk ogenblik uit de studie kan terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie. Naam van de vertegenwoordiger: _________________________________________
Ik als vertegenwoordiger van de patiënt ben - de wettelijk aangeduide vertegenwoordiger van de patiënt - de met de patiënt samenlevende echtgeno(o)t(e) - de met de patiënt samenlevende partner (indien patiënt niet gehuwd of feitelijk gescheiden is) - de meerderjarige kinderen van de patiënt - de ouders van de patiënt - de broers en zussen van de patiënt (Gelieve aan te duiden wat van toepassing is, en deze volgorde te respecteren.) Datum: Handtekening
Information destinée au patient On vous a demandé de participer à une étude. Le but de cette étude est de faire un inventaire des problèmes alimentaires chez les personnes âgées hospitalisées dans les services de gériatrie.
Description de l'étude. Une des infirmières qui vous soigne va remplir un questionnaire. Ce questionnaire contient des éléments relatifs à votre alimentation. Vous serez également pesé et mesuré, on mesurera peut-être aussi votre tour de bras et de mollet. Avec ce questionnaire on n'enregistre aucune donnée d'identification personnelle. Cette enquête n'aura pas d'influence négative sur votre séjour et le traitement des données sera anonyme.
Participation à l'étude. La participation à cette recherche se fait sur base volontaire. Vous pouvez refuser de participer à cette étude. A n'importe quel moment vous pouvez décider de ne plus participer sans devoir vous justifier et cela n'aura aucun impact sur votre séjour, votre traitement, ou l'attention que vous portera le médecin. Si vous acceptez de participer nous vous demandons de bien vouloir signer le formulaire.
Risques et bénéfices Cette étude a été approuvée par le Comité d'Ethique de référence pour cet hôpital, elle respecte un guide de bonne pratique clinique (ICH/GCP) ainsi que la déclaration d'Helsinki concernant la participation de patients à des recherches cliniques. En aucun cas vous ne devez penser que cet accord de la Commission d'Ethique de votre hôpital vous oblige à accepter de participer.
Confidentialité. En accord avec les lois belges du 8 décembre 1992 et du 22 août 2002, votre vie privée est respectée et vous aurez accès aux données récoltées sur vous. Vous pourrez corriger chaque donnée erronée qui vous concernerait. Si vous acceptez de participer, vos données cliniques seront enregistrées et anonymisées. Les documents qui permettraient de vous identifier ne sont pas publics. Si nous publions les résultats de cette étude, il ne sera plus possible de vous identifier parmi toutes les données.
Personne de contact Si vous souhaitez des informations sur la suite de cette étude, ou si vous souhaitez des informations complémentaires sur vos droits et obligations, vous pouvez tout au long de cette étude et à n'importe quel moment prendre contact avec : -
Kurt Boeykens, Klinisch Verpleegkundig Specialist Nutritie AZ Nikolaas (tel: 03/ 760 27 45, e-mail:
[email protected])
-
Els Steeman, Coördinator Geriatrische Zorg AZ Nikolaas (tel: 03/ 760 22 26, email:
[email protected]) Ilse Bocquaert, collaborateur Universiteit Gent, l’unité Verplegingswetenschap, UZ Gent, Blok A (tel: 09/ 240 36 94, e-mail:
[email protected]) Miguel Lardennois, collaborateur scientifique, SPF Santé Publique – DG1 – 1D08D (tel: 02 524 85 90, e-mail:
[email protected]
-
-
Pour les patients de la région Louvain Astrid Wijenbergh, Coördinateur Nutritionelle, UZ Leuven (tel: 016/ 34 47 14, e-mail:
[email protected])
Assurance La probabilité pour que vous ayez le moindre effet négatif en participant à cette étude est extrèmement faible. Au cas où cela arriverait tout de même, ce qui est fort peu probable, une assurance a été prise pour couvrir ce risque conformément à la loi du 7 mai 2004.
Formulaire de consentement Je, soussigné, _________________________________________ ai lu et reçu copie du document "information destinnée au patient". J'accepte le contenu de ce document et de participer à cette étude. J'ai reçu toutes les informations sur le déroulement et le but de cette étude. J'ai eu l'occasion de poser toutes les questions utiles à ce propos, et j'ai reçu les réponses adéquates à mes questions. J'ai reçu une copie de ce document "formulaire de consentement", datée et signée. Je sais que je peux décider à n'importe quel moment de ne plus participer sans devoir me justifier et cela n'aura aucun impact sur mon séjour, mon traitement, ou l'attention que me portera la personne qui réalise l'enquête. Je participe librement et sans contrainte à cette étude. Nom du signataire:
_________________________________________
Date: Signature:
_______________________________________________________________ ____ Au ca où le patient n'est pas capable d'exprimer sa volonter ou de signer le document. Je, soussigné, _________________________________________, représentant du patient, ai lu et reçu copie du document "information destinée au patient". J'accepte le contenu de ce document et accepte que le patient participe à cette étude. J'ai reçu toutes les informations sur le déroulement et le but de cette étude. J'ai eu l'occasion de poser toutes les questions utiles à ce propos, et j'ai reçu les réponses adéquates à mes questions. J'ai reçu une copie de ce document "formulaire de consentement", datée et signée. Je sais que je peux décider à n'importe quel moment de ne plus participer sans devoir me justifier et cela n'aura aucun impact sur mon séjour, mon traitement, ou l'attention que portera la personne qui réalise l'enquête sur le patient que je représente. Je participe librement et sans contrainte à cette étude. Nom du représentant: _________________________________________ Je suis représentant du patient car je suis : − Le représentant légal et désigné par le patient - L'époux/l'épouse du patient - Le compagnon vivant avec le patient (au cas où le patient n'est pas marié ou est divorcé)
- L'enfant majeur du patient - Le parent du patient - Le frère ou la soeur du patient (Merci d'entourer ce qui convient, et de respecter l'ordre de représentativité cidessus.) Date: Signature :
Bijlage
13:
Informed
consent
formulier
voor
zorgverleners
(Nederlandstalige en Franstalige versie) Appendice 13: Informed consent formulaire au destiné de praticien infirmier (version Néerlandais et Francophone)
Informatiebrief voor de directe zorgverlener Titel van de studie Inventarisatie van ondervoeding bij geriatrische patiënten opgenomen op geriatrische afdelingen van acute ziekenhuizen.
Doel van de studie Doel van dit onderzoek is het optimaliseren van de huidige situatie op het vlak van malnutritie door een betere opsporing en identificatie van ondervoede patiënten en door het voeren van een gericht voedingsbeleid.
Beschrijving van de studie De zorgverlener wordt gevraagd om de SANN vragenlijst (Staff Attitude to Nutritional Nursing care) in te vullen. Deze vragenlijst peilt naar de houding van de zorgverlener mbt voeding bij geriatrische patiënten.
Deelname en beëindiging De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. U kunt weigeren om deel te nemen aan de studie, en u kunt zich op elk ogenblik terugtrekken uit de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker.
Risico’s en voordelen Het onderzoek berokkent geen schade. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie.
Vertrouwelijkheid In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Verslagen waarin U wordt geïdentificeerd, zullen niet openlijk beschikbaar zijn. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
Contactpersoon Als U aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kunt U in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Ilse Bocquaert, medewerker Universiteit Gent, afdeling Verplegingswetenschap (tel: 09/ 240 36 94, e-mail:
[email protected])
Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de directe zorgverlener” gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard en het doel. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik weet dat ik me op elk ogenblik uit de studie kan terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie. Naam van de vrijwilliger: _________________________________________ Datum: _________________________________________ Handtekening:
Document d'information pour le praticien infirmier Titre de la recherche Inventaire de l'état nutritionnel des patients hospitalisés dans les services de gériatrie des hôpitaux généraux et universitaires en Belgique.
But de l'étude Le but de cette étude est d'optimaliser la prise en charge nutritionnelle des patients de ces services par une meilleure identification des patients à risque et par l'amélioration de l'application des recommandations en la matière.
Description de l'étude qui vous concerne Les praticiens de l'art infirmier sont simplement invités à remplir un questionnaire SANN (Staff Attitude to Nutritional Nursing care). Ce questionnaire teste l'attitude du soignant vis à vis de cette problématique – il n'y a donc pas de mauvaises et bonnes réponses.
Participation à l'enquête Votre participation doit se faire sur une base volontaire. Vous pouvez refuser de participer, vous pouvez arrêter de participer à tout moment, sans devoir vous justifier et sans que cela n'influence à l'avenir vos relations avec les membres de l'équipe de recherche.
Risques liés à l'étude Aucun risque n'est lié à cette étude. Cette étude a été approuvée par le Comité d'éthique de cet hôpital, respecte les recommandations de bonnes pratiques en la matière (ICH/GCP) et la déclaration d'Helsinki concernant le respect de la personne à participer à des études cliniques. En aucun cas le fait que le comité d'éthique de l'hôpital ai donné son accord ne signifie que vous devez obligatoirement participer à l'étude.
Confidentialité En accord avec les lois belges du 8 décembre 1992 et du 22 août 2002, votre vie privée est respectée et vous avez accès aux données qui vous concerne afin de corriger ce qui serait erroné. Une fois les questionnaires encodés, il ne sera plus possible pour qui que ce soit de retrouver qui a donné quelles réponses. Les résultats qui seront publiés seront globalisés pour le pays, la région et l'hôpital où vous travaillez, mais il sera impossible de retrouver les résultats et données individuelles.
Personne de contact Toute information à propos de cette recherche ou du contenu des questionnaires peut être obtenue en prenant contact tout au long de l'étude avec Miguel Lardennois, collaboratuer scientifique au SPF Santé Publique, cellule Art Infirmier – DG1 (tel 02 524 85 90, email
[email protected] )
Formulaire de consentement Je, soussigné , _________________________________________ ai pris connaissance du document d'information et en ai reçu une copie. J'en ai compris le contenu et accepte de participer à cette étude. Je reçois une copie de ce formulaire que j'ai daté et signé et dont l'original sera envoyé avec les questionnaires. J'ai eu la possibilité de poser toutes les questions que je voulais et ai reçu les réponses nécessaires. Je sais qu'à tout moment je peux arrêter de participer sans devoir me justifier et sans que cela ai une influence sur mes relations futures avec un membre de l'équipe de recherche. Je participe à cette étude sur une base volontaire. Nom du volontaire :
_________________________________________
Date:
_________________________________________
Signature :
Bijlage 14: Beschrijvende gegevens: Kenmerken patiëntengroep jonger dan 75 jaar (Nederlandstalige versie)
Kenmerken patiëntengroep jonger dan 75 jaar Het aantal patiënten jonger dan 75 jaar en een BMI tussen 10 en 45 kg/m2 bedroeg 376. Deze groep bestond voor 63,3% uit vrouwen en 35,6% uit mannen. In onderstaande tabel 1 worden de verschillende patiëntenkenmerken weergegeven. Tabel 1: Patiëntenkenmerken Variabele
Gemiddelde
Mediaan
Stdev
Min
Max
Leeftijd (jaar)
69,7
71
4,5
48
74
Aantal keer gewogen
2,2
1
2,8
0
33
Lengte (cm)
163,6
163,5
9,3
130
192
Gewicht (kg)
68,2
67
16,8
29
130
BMI (kg/ m )
25,5
24,7
5,9
13,2
44,7
MNA-SF (op 14)
8,4
9
3,2
0
14
MNA (op 30)
17,0
17,5
4,8
1,5
25,5
2
De gemiddelde leeftijd in deze groep bedraagt 69,73 jaar ± 4,48 jaar. De BMI in deze jonge populatie heeft een mediaan van 24,74 kg/m2. Op basis van de screening (MNA-SF) kan vastgesteld worden dat in deze populatie één op vijf een screeningsscore heeft van meer dan 11 punten (20,1%) en heeft geen risico op ondervoeding. Vier op vijf patiënten heeft echter een verhoogd risico op ondervoeding en in deze groep (n= 258) dient de volledige MNA afgenomen te worden. De gemiddelde totale MNA score voor deze groep patiënten bedraagt 17,04 ± 4,79. Meer dan de helft van de patiënten komt van huis (58%). Eén op vijf is afkomstig van een ander ziekenhuis (22,8%) en 8,1% kent een transfer van een andere afdeling binnen hetzelfde ziekenhuis. De resterende patiënten zijn woonachtig respectievelijk voor 5,6%, 4% en 0,8% in een rust en verzorgingstehuis, een rusthuis of een serviceflat. Bepaalde pathologieën kunnen een invloed uitoefenen op de voedingstoestand van de patiënt. In de bevraging werd gevraagd om die pathologie(en) aan te duiden die voorkomen bij de patiënt. De volgende pathologieën werden
bevraagd:
heupfractuur,
COPD,
levercirrhose,
chronische
hemodialyse,
diabetes, oncologische problemen, majeure abdominale heelkunde, CVA, ernstige
pneumonie,
beenmergtransplantatie,
hematologische
maligniteit,
schedeltrauma,
urineweginfectie,
hartdecompensatie,
delier/
verwardheid, dementie, reumatoïde artritis, depressie. Zesenveertig patiënten hebben geen enkele van de vermelde pathologieën. Bijna de helft van de patiënten heeft twee of meerdere pathologieën (46,8%), waarbij 8,5% vier, vijf of zes pathologieën heeft. Het samen voorkomen van pathologieën kan doen vermoeden dat het risico op het ontwikkelen van ondervoeding verhoogt. De voornaamste voorkomende pathologieën bij de jonge groep patiënten zijn diabetes (24,5%), depressie (22,6%) en COPD (15,4%). De frequenties van andere pathologieën kunnen in tabel 2 worden geraadpleegd. Tabel 2: Frequentie pathologie Pathologie
%
Aantal
Diabetes
24,5
92
Depressie
22,6
85
COPD
15,4
58
Dementie
15,2
57
Oncologische problemen
13
49
CVA
13
49
Urineweginfectie
12,5
47
Hartdecompensatie
10,9
41
Heupfractuur
9,6
36
Ernstige pneumonie
9
34
Delier
9
34
Majeure abdominale Heelkunde
4,3
16
Reumatoïde Artrititis
3,5
13
Levercirrhose
2,7
10
Chronische hemodialyse
2,1
8
Hematologische maligniteit
1,3
5
Schedeltrauma
0,5
2
0
0
Beenmergtransplantatie
Smaak-, slik- of verteringsproblemen, ontstekingen in de mond en pijn kunnen een invloed hebben op de voedingsstatus van de patiënt. In de patiëntengroep jonger dan 75 jaar komen volgende problemen voor: 19,9% heeft te kampen met pijn en 19,4% heeft problemen met de vertering (door nausea, braken, diaree,…) (zie tabel 3). Tabel 3: Frequentie problemen Problemen
Smaak-
Ontstekingen
Verterings-
stoornissen
in de mond
problematiek
%
5,9
2,4
19,4
Aantal
22
9
73
Pijn
Slik-
Geen
problemen
problemen
19,9
13,8
57,7
75
52
217
Één kwart van de jonge patiënten kan niet goed kauwen en heeft een aangepaste consistentie van de maaltijd nodig. Dit wordt in 70,5% van de gevallen toegepast. Het gebruik van enterale voedingsmiddelen bedraagt in deze populatie 26,3%. Het gaat hier vooral om extra energierijke/eiwitrijke drankjes of puddings tijdens of tussen de maaltijden (69,7%). Het verwerken van energierijke/eiwitrijke producten in de maaltijd is goed voor 30,3% en het aanvullend sondevoeding krijgen vertegenwoordigt 11,1%. Iets minder dan de helft heeft hulp nodig bij de maaltijd. Welke mate van hulp nodig is, kan opgesplitst worden in − voorbereidende hulp (26,6%) (daaronder wordt verstaan “smeren en
beleggen
van
boterhammen,
voorsnijden
van
vlees,
klaarzetten van eten en/of drank, enz. zodat de patiënt daarna zelfstandig kan eten”). − gedeeltelijke hulp (6,6%) (onder gedeeltelijke hulp wordt verstaan: “patiënt voert bepaalde aspecten autonoom uit, maar de aanwezigheid of toezicht van de verpleegequipe tijdens de maaltijd is niet continu vereist”) − volledige hulp (9,8%) (onder volledige hulp wordt verstaan: “de
verpleegequipe helpt de patiënt volledig bij alle inname van voedsel en drank per os. De aanwezigheid of het toezicht van de verpleegequipe tijdens de maaltijd is continu vereist”) Binnen deze groep zijn ook frequenties berekend voor de mate van desoriëntatie en de invloed dat dit heeft voor deze patiënten in het kader van hun voeding. Één op drie patiënten ervaart een zekere vorm van desoriëntatie. Voor één op tien is dit zelden een probleem, 8,5% heeft er nu en dan last van, 7,4% de ganse dag en 5,9% is volledig gedesoriënteerd. Iets minder dan de helft (48,4%) ervaart geen problemen bij het eten ten gevolge van de desoriëntatie. Voor één op vijf (21,3%) verloopt het eten moeizaam (17,2%) of is het zelfs niet mogelijk (4,1%). Één op vier (22,3%) krijgt hulp van zijn familie tijdens het eten, waarbij voor 10,4% dit op regelmatige basis gebeurt. Hierbij wordt hoofdzakelijk initiatief genomen door de familie zelf (90%).
Bijlage 15: Univariate analyse van de patiëntengroep jonger dan 75 jaar (Nederlandstalige)
Univariate analyses van de patiënten jonger dan 75 jaar In de totale patiëntensteekproef (n= 3050) zijn 376 patiënten jonger dan 75 jaar. Voor deze patiëntengroep werd de prevalentie van ondervoede patiënten, risico op ondervoeding en niet ondervoede patiënten bepaald. Volgens de MNA-SF wordt nagegaan hoeveel patiënten er risico lopen op ondervoeding, vervolgens wordt de prevalentie bepaald aan de hand van de volledige MNA. Tot slot wordt ter informatie de prevalentie ondervoeding bepaald aan de hand van de BMI.
A. Prevalentie van risico op ondervoeding op basis van de MNA-SF Op basis van de eerste zes vragen van de MNA kan een indeling gemaakt worden naar niet ondervoed en risico op ondervoeding. Niet ondervoed wordt gedefinieerd als een screeningscore van meer dan 12 punten. Risico op ondervoeding wordt gedefinieerd als een screeningscore van minder dan 12 punten. Op basis van deze criteria heeft in deze groep patiënten jonger dan 75 jaar 80,1% (n= ) een risico op ondervoeding.
B. Prevalentie van ondervoeding op basis van de MNA Naargelang de eindscore van de MNA kunnen patiënten beoordeeld worden naar ondervoeding, risico op ondervoeding of niet ondervoed. − De totale MNA score < 17 punten: ondervoeding − 17 ≤ totale MNA score ≤ 23,5 punten: risico op ondervoeding − Totale MNA score ≥ 24 punten: niet ondervoed Om de werkbelasting van hulpverleners niet te vergroten diende de volledige MNA enkel afgenomen te worden bij die patiënten die een screeningscore hadden van minder dan 12 punten. Om een realistische weergave te hebben van het aantal ondervoede patiënten, patiënten met een risico op ondervoeding
en niet ondervoede patiënten werden patiënten met een screeningscore meer dan 12 punten of een MNA score van meer dan 24 punten als niet ondervoed beschouwd. Op basis van deze criteria bedraagt in de groep patiënten jonger dan 75 jaar de prevalentie ondervoede patiënten 35,4% en de prevalentie risico op ondervoeding 40,4% (zie tabel 1). Tabel 1: Ondervoeding op basis van Mini Nutritional Assessment (MNA) schaal Percentage (N) Ondervoed (MNA < 17 punten)
35,4% (133)
Risico op ondervoeding (17 ≤ MNA ≤ 23,5 punten)
40,4% (152)
Niet ondervoed (Screeningscore ≥ 12 of MNA ≥ 24
23,9% (90)
punten)
C. Prevalentie van ondervoeding op basis van de BMI Op basis van BMI criteria wordt ondervoeding gedefinieerd als een BMI lager dan 18,5 kg/m2. Het risico op ondervoeding wordt bepaald door een BMI tussen 18,5 en 20 kg/m2 (National Collaborating Centre for Acute Care, 2006; Stratton, Green, & Elia, 2005). Op basis van deze criteria is 10,1% van de patiënten jonger dan 75 jaar en verblijvend op een geriatrische afdeling ondervoed, 6,6% loopt risico op ondervoeding en 83,2% is niet ondervoed (zie tabel 2). Tabel 2: Ondervoeding op basis van Body Mass Index (BMI) Percentage (n) Ondervoed (BMI < 18,5 kg/m2)
10,1% (38) 2
Risico op ondervoeding (18,5 kg/m ≤ BMI < 20
6,4% (24)
2
kg/m ) Niet ondervoed (BMI ≥ 20)
83,5% (314)
Ondervoeding, risico op ondervoeding gedefinieerd vanuit de criteria van de MNA maakt het aandeel ondervoede patiënten jonger dan 75 jaar veel groter in
vergelijking met de definiëring op basis van BMI. Het interpreteren van de BMI-waarde als enkele parameter om ondervoeding of risico op ondervoeding te definiëren dient met grote voorzichtigheid te gebeuren. Obese patiënten, patiënten met levercirrhose of decompensatie kunnen grote hoeveelheden vocht opstapelen waardoor hun gewicht beïnvloedt wordt door de oedemen. Dit zal op zijn beurt een invloed hebben op de BMI (Stratton, King, Stroud, Jackson, & Elia, 2006).
Bijlage 16: Relatie tussen de voedingstoestand en geslacht Appendice 16: Relation entre l’alimentation et le sexe
Relatie tussen voedingstoestand en geslacht / La relation entre l’alimentation et le sexe Case Processing Summary
Cases Valid N Geslacht patiënt/sexe de patient * ondervoeding obv MNA met missings
2525
Missing Percent 98,4%
N
Total
Percent 40
1,6%
N
Percent
2565
100,0%
Geslacht patiënt/sexe de patient * ondervoeding obv MNA met missings Crosstabulation
Geslacht patiënt/sexe de patient
man/homme
vrouw/femme
Total
Count
ondervoeding obv MNA met missings risico op niet ondervoed ondervoeding ondervoed 280 310 154
Total 744
% within Geslacht patiënt/sexe de patient
37,6%
41,7%
20,7%
100,0%
% within ondervoeding obv MNA met missings
30,9%
30,4%
25,7%
29,5%
Count
626
709
446
1781
% within Geslacht patiënt/sexe de patient
35,1%
39,8%
25,0%
100,0%
% within ondervoeding obv MNA met missings
69,1%
69,6%
74,3%
70,5%
Count
906
1019
600
2525
% within Geslacht patiënt/sexe de patient
35,9%
40,4%
23,8%
100,0%
% within ondervoeding obv MNA met missings
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Chi-Square Tests
Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value 5,518(a) 5,621 4,205
2 2
Asymp. Sig. (2-sided) ,063 ,060
1
,040
df
2525
a 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 176,79.
Bijlage 17: Relatie tussen de voedingstoestand en leeftijd Appendice 17: Relation entre l’alimentation et l’age
Relatie voedingstoestand en leeftijd / Relation entre l’alimentation et l’age du patient
T-Test Group Statistics
Leeftijd patiënt/Âge de patient
binaire categorie ondervoeding ondervoed of risico op ondervoeding
N
niet ondervoed
Mean
Std. Error Mean
Std. Deviation
1996
84,16
5,301
,119
569
82,95
4,902
,206
Independent Samples Test Levene's Test for Equality of Variances
t-test for Equality of Means 95% Confidence Interval of the Difference
F Leeftijd patiënt/Âge de patient
Equal variances assumed Equal variances not assumed
3,228
Sig. ,073
t
df
Sig. (2-tailed)
Mean Difference
Std. Error Difference
Upper
Lower
4,903
2563
,000
1,215
,248
,729
1,701
5,121
978,843
,000
1,215
,237
,750
1,681
Bijlage 18: Relatie tussen de voedingstoestand en problemen in verband met slikken, smaak, vertering of pijn Appendice 18: Relation entre l’alimentation et des problèmes concernant avaler, le goût, la digestion et la douleur
Relatie tussen voedingstoestand en problemen in verband met slikken, smaak, vertering en pijn/ Relation entre l’alimentation et des problèmes concernant avaler, le goût, la digestion et la douleur Case Processing Summary Cases Valid N
Missing Percent
N
Total
Percent
N
Percent
binaire categorie problemen * ondervoeding obv MNA met missings
2565
100,0%
0
,0%
2565
100,0%
aantal problemen * ondervoeding obv MNA met missings
2565
100,0%
0
,0%
2565
100,0%
Crosstab
binaire categorie problemen/ catégorie binaire de problèmes
geen significant probleem hebben/ pas avoir de problèmes significantes
hebben van één van de significante problemen/ avoir un des problèmes significantes
Total
Count
ondervoeding obv MNA met missings/ dénutrition sur base de l’MNA avec missings risico op Niet ondervoeding/ ondervoed/P Ondervoed/ risque à as de dénutrition dénutrition dénutrition 343 661 397
Total 1401
% within binaire categorie problemen
24,5%
47,2%
28,3%
100,0%
% within ondervoeding obv MNA met missings
37,2%
61,5%
69,8%
54,6%
Count
578
414
172
1164
% within binaire categorie problemen
49,7%
35,6%
14,8%
100,0%
% within ondervoeding obv MNA met missings
62,8%
38,5%
30,2%
45,4%
921
1075
569
2565
35,9%
41,9%
22,2%
100,0%
Count % within binaire categorie problemen
% within ondervoeding obv MNA met missings
100,0%
Chi-Square Tests
Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
Value 185,371(a) 187,413 169,643
2 2
Asymp. Sig. (2-sided) ,000 ,000
1
,000
df
2565
a 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 258,21.
100,0%
100,0%
100,0%
