Oorspronkelijke stukken
Evaluatie van het Groningse longtransplantatieprogramma: overleving, kwaliteit van leven en kosteneffectiviteit e.m.tenvergert, p.j.van enckevort, a.geertsma, m.a.koopmanschap, w.van der bij en w.j.de boer In de jaren zestig werden de eerste humane longtransplantaties verricht. Het duurde tot halverwege de jaren tachtig eer deze ingreep succesvol verliep en er op verschillende plaatsen een klinisch longtransplantatieprogramma werd gestart. Sindsdien zijn wereldwijd in ruim 100 centra meer dan 6000 longtransplantaties uitgevoerd (St. Louis International Lung Transplant Registry, schriftelijke mededeling, april 1997). Ondanks diverse klinische onderzoeken en een registratie van overlevingscijfers na longtransplantatie,1-3 ontbreken tot op heden langetermijngegevens over de kwaliteit van leven van patiënten die een dergelijke transplantatie hebben ondergaan. Bovendien is informatie over kosten en kosteneffectiviteit schaars;4 daarover werden slechts 2 pilotonderzoeken gepubliceerd.5 6 In 1991 nam de Ziekenfondsraad het initiatief tot een zogenaamde ‘medical technology assessment’ (MTA) voor longtransplantatie. Deze MTA moest informatie verschaffen over de medische effectiviteit, de kwaliteit van leven, de kosten en de kosteneffectiviteit van longtransplantatie. Tevens moest inzicht worden verschaft in de vraag naar en het aanbod van donorlongen in Nederland. De onderzoeksgegevens voor de MTA werden verzameld gedurende de periode november 1990-maart 1995. In deze periode werden in Nederland alleen in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) longtransplantaties verricht. De resultaten van het MTA-onderzoek zijn eind 1995 in het rapport ‘Evaluatie-onderzoek longtransplantatie’ aangeboden aan de Ziekenfondsraad.7 In dit artikel beschrijven wij de resultaten van het MTA-onderzoek. Gegevens over overleving en kwaliteit van leven zijn bijgewerkt tot februari 1996.8 9 De kosten en kosteneffectiviteitsgegevens zijn afkomstig uit het evaluatieonderzoek longtransplantatie en hebben betrekking op de periode tot april 1995.7 Indicatie. De indicatie voor een longtransplantatie in het Groningse longtransplantatieprogramma is de aanAcademisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Medical Technology Assessment Bureau: mw.dr.E.M.TenVergert, methodoloog; mw.P.J.van Enckevort, econoom; dr.A.Geertsma, artsonderzoeker. Afd. Interne Geneeskunde: dr.W.van der Bij, internist. Afd. Thoraxchirurgie: W.J.de Boer, chirurg. Erasmus Universiteit, Instituut voor Medical Technology Assessment, Rotterdam. Dr.M.A.Koopmanschap, econoom. Correspondentieadres: mw.dr.E.M.TenVergert.
samenvatting Doel. Vaststelling van de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van longtransplantatie en de behoefte aan en het aanbod van donorlongen in Nederland. Opzet. Prospectief, vergelijkend onderzoek. Plaats. Academisch Ziekenhuis Groningen. Methode. Kosten en effecten voor de situatie met en zonder longtransplantatieprogramma werden vergeleken. Kosten en effecten werden geregistreerd gedurende alle fasen van het programma (november 1990 tot februari 1996; 76 patiënten bereikten de transplantatiefase). Voor de situatie zonder het programma werd gebruikgemaakt van pretransplantatiegegevens. Het effect van transplantatie op overleving werd vastgesteld door middel van een Cox-regressiemodel. Voor het vaststellen van de verandering van de kwaliteit van leven na transplantatie werd een longitudinale onderzoeksopzet gekozen. De behoefte aan en het aanbod van donorlongen werd vastgesteld op basis van diverse registraties. Resultaten. Longtransplantatie leidde tot een significante verbetering in overleving en kwaliteit van leven. De gemiddelde winst in levensjaren werd geraamd op 4,4, de gemiddelde winst in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren op 5,2. De kosten per gewonnen levensjaar en per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar bedroegen respectievelijk ƒ 153.000,– en ƒ 120.000,– (gedisconteerde bedragen). De vraag naar donorlongen lag tussen 50 en 75 per jaar, het aanbod ligt tussen 17 en 27 per jaar. Conclusie. Longtransplantatie leidt tot een verbetering in overleving en kwaliteit van leven. Er zijn echter aanzienlijke kosten mee gemoeid en de kosteneffectiviteit is ongunstig ten opzichte van andere Nederlandse transplantatieprogramma’s.
wezigheid van een onomkeerbare, progressieve, invaliderende, pulmonale of cardiopulmonale ziekte met een zeer beperkte levensverwachting. Contra-indicaties in het programma zijn onder meer: schade aan andere organen dan de longen bij systeemziekten, chronische niet-pulmonale infecties, gegeneraliseerde atherosclerose, secundaire effecten van prednisolongebruik.10 Fasen in het longtransplantatieprogramma. In het Groningse longtransplantatieprogramma worden de volgende fasen onderscheiden: aanmelding, poliklinische screening, screening voor opname in het programma, wachtlijst, transplantatie, klinische follow-up en follow-up.11 In de aanmeldingsfase wordt, op basis van schriftelijke informatie van de verwijzende arts, beslist of voor de patiënt een transplantatie is geïndiceerd. Indien dit het geval is, bezoekt de patiënt de polikliniek voor screening, waarna eventueel een opname voor uitgebreide screening kan volgen. Indien na de screening Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 april;142(17)
957
een longtransplantatie is geïndiceerd, wordt de patiënt op de wachtlijst geplaatst. Als een donorlong beschikbaar komt, ondergaat de patiënt een transplantatie en wordt hij vervolgens opgenomen op de intensive-careafdeling (transplantatiefase). Hierna verblijft de patiënt op een gewone verpleegafdeling (voor klinische followup) en uiteindelijk vindt ontslag uit het ziekenhuis plaats. Vanaf het ontslag start de follow-upfase. Op ieder moment tijdens de screening kan, op grond van de op dat moment beschikbare diagnostische gegevens, worden besloten de patiënt niet voor transplantatie in aanmerking te laten komen of voorlopig nog te blijven controleren (tot dit laatste kan men bijvoorbeeld besluiten als de patiënt tijdelijk niet voor een longtransplantatie in aanmerking komt). De patiënt kan het programma ook verlaten wanneer hij zelf van een longtransplantatie afziet of wanneer hij overlijdt. methoden Onderzoeksopzet. Een belangrijk onderdeel van het MTA-onderzoek was de kosteneffectiviteitsanalyse, waarin kosten en effecten in de situatie met en zonder een transplantatieprogramma werden vergeleken. In het algemeen wordt voor dergelijke analysen een gerandomiseerde gecontroleerde trial als meest ideale onderzoeksopzet beschouwd.12 Gezien de vermoede positieve effecten van transplantatie werd randomisatie echter als ethisch ontoelaatbaar beschouwd. Daarom werd, evenals bij de MTA van het Nederlandse hart- en levertransplantatieprogramma, voor de vaststelling van de kosten en effecten in de situatie zonder het programma gebruikgemaakt van gegevens uit de fasen vóór transplantatie.13-15 Dataverzameling. Bij alle patiënten in het longtransplantatieprogramma vond een prospectieve registratie plaats. Behalve gegevens over diverse patiëntenkenmerken en de verblijfsduur in de verschillende fasen werden gegevens verzameld over overleving, kwaliteit van leven en kosten. Kwaliteit van leven. De kwaliteit van leven van de patiënten werd gemeten op verschillende momenten vóór en na transplantatie. Gegevens hierover werden verzameld door middel van schriftelijke enquêtering van de patiënt. De enquête kende onder meer de volgende gestandaardiseerde vragenlijsten:9 16 de ‘Nottingham health profile’ (NHP-1; de lijst omvat de dimensies gezondheid, mobiliteit, pijn, energie, sociale isolatie, slaap, emotionele reacties);17 de ‘State-trait anxiety inventory’ versie DY (STAI-DY; deze meet de angst van de patiënt in diens specifieke toestand);18 de lijst volgens Zung (meet depressie);19 de Karnofsky-schaal (meet de functionele toestand van de patiënt);20 de ‘Index of well-being’ (IWB; meet tevredenheid),21 en de EuroQol (meet de aan de gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven).22 Kosten. In elke fase van het longtransplantatieprogramma werden kosten geregistreerd; zowel kosten van het programma als kosten van de conventionele behandeling van de patiënten voor hun longziekte. Het kostenonderzoek vond plaats vanuit maatschappelijk per958
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 april;142(17)
spectief: medische zowel als niet-medische kosten (onder andere productieverliezen en reiskosten) werden vastgesteld. Zoveel als mogelijk werden de werkelijke kosten berekend op basis van het prijspeil in 1992.23 Analyse van overleving en kwaliteit van leven. Om het effect van longtransplantatie op de overleving vast te stellen, vond een vergelijking plaats tussen de overleving met en zonder transplantatieprogramma, vanaf het moment van plaatsing op de wachtlijst. Met behulp van multipele regressie volgens Cox,24 waarin transplantatie (transplantatiedatum) werd geïncludeerd als een tijdsafhankelijke covariabele, werd het effect van longtransplantatie op de overleving vastgesteld.8 Om het effect van longtransplantatie op de kwaliteit van leven vast te stellen, verrichtten wij een longitudinale analyse, waarbij wij de kwaliteit van leven van dezelfde groep patiënten op de diverse momenten voor en na transplantatie vergeleken.9 In de analyse werden alleen patiënten opgenomen die zowel vóór transplantatie als 1, 4, 7, 13 en 19 maanden erna een vragenlijst hadden ingevuld. Kosteneffectiviteitsanalyse. In de economische evaluatie werden twee analysen verricht, waarbij de kosten en effecten ten opzichte van elkaar werden gewogen.13 25 De eerste analyse betrof een kosteneffectiviteitsanalyse, waarbij de incrementele kosten (verschil in kosten tussen situatie met en zonder transplantatie) per gewonnen levensjaar werden vastgesteld. De tweede analyse betrof een kostenutiliteitsanalyse; daarbij werden de incrementele kosten per voor kwaliteit van leven gecorrigeerd levensjaar (‘quality-adjusted life year’ (Qaly)) vastgesteld. Kosten in de situatie zonder het programma werden gebaseerd op kosten gemeten in de periode vóór transplantatie. Langetermijnkosten werden vastgesteld door middel van extrapolaties.23 Het aantal gewonnen levensjaren werd bepaald door middel van een vergelijking van het gemiddeld aantal levensjaren in de situatie met en zonder transplantatie. In de situatie met het programma werden de levensjaren gebaseerd op de geobserveerde overleving van de patiënten en op wereldwijde overlevingscijfers van long- of harttransplantatiepatiënten. In de situatie zonder het programma werden de levensjaren geraamd op basis van de wachtlijstoverleving van de patiënten.13 25 Deze methode is eerder toegepast bij de evaluatie van andere transplantatieprogramma’s waarbij een gerandomiseerde controlegroep ontbrak.24 26 27 Voor het vaststellen van het aantal gewonnen Qaly’s werden de gewonnen levensjaren vermenigvuldigd met de utiliteiten (dat zijn waarderingen van de kwaliteit van leven). De utiliteiten werden vastgesteld met behulp van de EuroQol-uitslag.22 Utiliteiten in de situatie zonder het programma werden gebaseerd op EuroQol-metingen tijdens de wachtlijstfase. Behoefte aan en aanbod van donorlongen. De raming van de behoefte aan longtransplantatie (lees: donorlongen) werd vastgesteld aan de hand van een extrapolatie van het aantal geaccepteerde patiënten voor longtransplantatie in het Groningse longtransplantatieprogramma en een analyse van de nationale leeftijds- en ge-
slachtsspecifieke sterftecijfers voor pulmonale en cardiopulmonale ziekten.28 Het actuele donoraanbod stelden wij vast aan de hand van donorgegevens verzameld door de transplantatiecoördinatoren van het AZG en Eurotransplant. Ramingen van het toekomstige donoraanbod zijn gemaakt op basis van het actuele donoraanbod en van literatuurgegevens over mogelijke toekomstige ontwikkelingen, zoals donorwetgeving, vooruitgang in preservering van longen, en liberalisatie van criteria voor acceptatie van donorlongen.29 30 resultaten Patiënten. In de figuur wordt de doorstroming van de patiënten door de verschillende fasen van het longtransplantatieprogramma in procenten weergegeven, gebaseerd op gegevens tot februari 1996. Binnen de onderzoeksperiode werden 526 patiënten aangemeld voor het longtransplantatieprogramma, van wie na screening 30% werd geaccepteerd; ruim een kwart werd afgewezen, meestal ten gevolge van contra-indicaties voor de transplantatie. De gemiddelde leeftijd van de aangemelde patiënten bedroeg 43 jaar en de helft was man. De diagnosen bij de aangemelde patiënten staan in tabel 1. Binnen de onderzoeksperiode werd 30% (n = 157) van de aangemelde patiënten op de wachtlijst geplaatst en onderging 14% (n = 76) de transplantatie. Er vonden 60 dubbelzijdige en 16 enkelzijdige longtransplantaties plaats. De diagnosen van de transplantatiepatiënten zijn vermeld in tabel 1. 100%
overleden
2%
aanmeldingsfase 2%
16%
afgewezen
80% teruggetrokken
overleden
3%
12%
10% screeningsfase 14%
11%
voorlopig vervolgen
afgewezen
30%
overleden
6%
wachtlijstfase 9%
15%
transplantatiefase
Vereenvoudigd stroomschema van de verschillende fasen in het Groningse longtransplantatieprogramma (in percentages) gebaseerd op de periode november 1990-februari 1996 (n = 526).
1. Diagnosen gesteld bij patiënten die voor het longtransplantatieprogramma van het Academisch Ziekenhuis Groningen werden aangemeld, geaccepteerd en bij wie een transplantatie werd verricht, in de periode november 1990-maart 1995
TABEL
diagnose
aantal patiënten (%) aangemeld
transplantatie ondergaan
emfyseem door a1-antitrypsinedeficiëntie andere vormen van emfyseem/ COPD cystische fibrose primaire pulmonale hypertensie andere pulmonale hypertensie idiopathische longfibrose overige longfibrose bronchiëctasieën overige
85 (16)
22 (28)
125 (24) 73 (14) 54 (10) 35 (7) 51 (10) 45 (9) 29 (5) 29 (5)
13 (17) 16 (21) 9 (12) 3 (4) 3 (4) 4 (5) 6 (8) – (–)
totaal
526 (100)
76 (100)
COPD = chronisch obstructieve longaandoening.
Overlevingsduur. Met een mediane follow-up van 1,3 jaar na transplantatie bedroeg de 1-, 2- en 3-jaarsoverleving na transplantatie respectievelijk 85, 73 en 70%. De 1- en 2-jaarsoverlevingscijfers na transplantatie voor patiënten met emfyseem bedroegen 100 en 91%, voor patiënten met cystische fibrose 71 en 53%, met pulmonale hypertensie 66 en 66%, met longfibrose 86 en 57% en met bronchiëctasie 83 en 83%. De meeste patiënten overleden ten gevolge van bronchiolitis obliterans, een vorm van chronische transplantaatdisfunctie. Resultaten van het Cox-regressiemodel (gecontroleerd voor longfunctie, leeftijd en diagnose) toonden aan dat longtransplantatie een significant gunstig effect (p < 0,05) had op de overleving van de patiënten. Het risico op overlijden daalde als gevolg van een longtransplantatie met 55% (95%-betrouwbaarheidsinterval: 3-79). Kwaliteit van leven. De gegevens van 24 patiënten werden gebruikt in de longitudinale kwaliteit-van-levenanalyse. De resultaten van de verschillende meetinstrumenten staan in tabel 2. Uit de NHP-scores bleek dat de patiënten vóór transplantatie vooral beperkingen ondervonden op de dimensies mobiliteit en energie. Een maand na transplantatie was er een aanzienlijke verbetering in deze dimensies. Vanaf 4 maanden na transplantatie waren de scores op alle 6 dimensies verbeterd tot een niveau dat zelfs beneden dat van de referentiewaarde van de gezonde populatie lag. Ook bij de overige meetinstrumenten (STAI-DY, Zung, Karnofsky, IWB) was een duidelijke verbetering zichtbaar in de scores in de periode na transplantatie. Voor alle verbeteringen gold dat deze standhielden tot 19 maanden na transplantatie. Gewonnen levensjaren en Qaly’s. Voor patiënten die longtransplantatie ondergingen, werd het aantal levensjaren en Qaly’s geraamd op respectievelijk 7,4 en 6,4, zonder transplantatie op respectievelijk 3 en 1,2. Op basis hiervan werd het gemiddeld aantal gewonnen levensjaren en Qaly’s geraamd op 4,4 en 5,2 per patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 april;142(17)
959
TABEL
2. Kwaliteit van leven voor en na longtransplantatie bij 24 patiënten in het Groningse programma
meetinstrument
score op het meetinstrument* referentie
NHP-1-dimensies mobiliteit pijn energie slaap sociale isolatie emotionele reactie ander (score-uitersten)‡ STAI-DY (20-80)18 Zung (25-100)20 Karnofsky (100-0)21 IWB (14,7-2,1)22
preoperatief
p† postoperatief (in maanden) 1
4
7
13
19
< 15 < 15 < 15 < 15 < 15 < 15
43 0 61 13 0 5
16 10 0 28 0 0
0 0 0 6 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
< 0,0001 > 0,05 (ns) < 0,0001 < 0,001 > 0,05 (ns) > 0,05 (ns)
o 37 o 33 O 90 > 12
39 53 56 9,6
34 44 75 11,9
31 40 87 12,7
30 40 86 11,9
32 39 87 12,3
33 40 87 12,1
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001
NPH = ‘Nottingham health profile’ (de score loopt van 0 (best mogelijke uitkomst) tot 100 (slechtst mogelijke uitkomst)); ns = niet significant; STAI-DY = ‘State-trait anxiety inventory’ versie DY; IWB = ‘Index of well-being’. *Mediane waarden bij de NHP, gemiddelden bij de andere meetinstrumenten. †Bij de NHP: waarde van p voor het verschil tussen mediane waarden (toets van Friedman); bij de andere meetinstrumenten: de waarde van p berekend met variantieanalyse voor herhaalde metingen. ‡Bij de score-uitersten staat eerst de best mogelijke uitkomst, daarna de slechtst mogelijke uitkomst weergegeven.
De winst in Qaly’s was hoger dan de winst in levensjaren, omdat de kwaliteit van leven, die als slecht werd gewaardeerd in de periode vóór transplantatie (gemiddelde EuroQol-score op de wachtlijst circa 0,40), sterk verbeterde na transplantatie (gemiddelde EuroQol-score tussen 0,70, vlak na transplantatie, tot 0,90, vanaf 2 jaar na transplantatie). Kosten en kosteneffectiviteit. De kosten van het longtransplantatieprogramma werden geraamd op ƒ 670.000,– per transplantatiepatiënt. Hiertoe behoren ook de kosten van patiënten die deelnamen aan het programma zonder uiteindelijk daadwerkelijk transplantatie te hebben ondergaan. Het grootste deel van deze kosten (65%) ontstond in de follow-upfase, als gevolg van de levenslange toediening van medicatie aan de transplantatiepatiënten en de regelmatige opnamen in verband met controle of infectie- en rejectieproblemen. Hoge kosten kwamen ook voor in de screening voor opname in het programma en in de transplantatiefase. Ongeveer 90% van de totale kosten waren directe medische kosten. Tegenover de kosten van het longtransplantatieprogramma stonden besparingen, omdat patiënten minder lang een conventionele behandeling nodig hadden. Per transplantatiepatiënt werd deze besparing geraamd op ƒ 134.000,–, waarvan ongeveer 70% directe medische bedragen. De incrementele kosten van het longtransplantatieprogramma werden geschat op ƒ 536.000,– (ƒ 670.000,– minus ƒ 134.000,–) per transplantatiepatiënt. De kosten per gewonnen levensjaar en Qaly bedroegen respectievelijk ƒ 153.000,– en ƒ 120.000,– (kosten en effecten gedisconteerd tegen 5% per jaar). Indien deze ratio’s werden geïndexeerd voor het prijspeil in 1997, bedroegen ze respectievelijk ƒ 169.000,– en ƒ 132.000,–. Indien alleen directe medische kosten werden meegenomen bij de 960
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 april;142(17)
vaststelling van de ratio’s, daalden deze bedragen met ongeveer 3%. Behoefte aan en aanbod van donorlongen. De behoefte aan donorlongen in Nederland werd voor de komende jaren geraamd op 50-75 per jaar (3,3-5,0 per miljoen inwoners per jaar). Het donoraanbod werd bij ongewijzigd beleid geschat op 17 (paren) donorlongen per jaar. Bij maximale inspanning zou dit aanbod kunnen worden vergroot tot 27 per jaar. beschouwing De geobserveerde overlevingscijfers van de patiënten die in Groningen een transplantatie hebben ondergaan, zijn relatief gunstig ten opzichte van internationale cijfers (in de St. Louis-registratie over 1992-1994 bedraagt de 1-jaarsoverleving 74% en de 2-jaarsoverleving 68%). De verbetering in kwaliteit van leven als gevolg van een longtransplantatie is vergelijkbaar met aangetoonde verbeteringen bij andere transplantaties in Nederland: ook in het Nederlandse hart- en levertransplantatieprogramma werden aanzienlijke verbeteringen in kwaliteit van leven aangetoond.14 31 Tegenover positieve effecten van een longtransplantatie staan aanzienlijke kosten. Een belangrijk deel van deze kosten wordt veroorzaakt door de levenslange follow-up van de transplantatiepatiënten. Deze follow-upkosten zijn hoger voor longtransplantatie- dan voor hart- en levertransplantatiepatiënten.14 15 23 Ook in eerder onderzoek werd melding gemaakt van relatief hoge follow-upkosten voor longtransplantatiepatiënten.5 Belangrijke oorzaak hiervan is waarschijnlijk het vaker vóórkomen van infectie- en afstotingsproblemen bij longtransplantatiepatiënten, waarvoor onder meer de open verbinding van het orgaan met de buitenwereld verantwoordelijk is. Niet alleen de kosten, maar ook de kosteneffectiviteit
van longtransplantatie is ongunstig ten opzichte van overige transplantaties. De kosten per gewonnen levensjaar en Qaly zijn 1,5-2,5 maal zo hoog voor longtransplantatie als voor Nederlandse hart- en levertransplantatie.32 Deze ongunstige verhouding tussen kosten en effecten wordt niet alleen veroorzaakt door de relatief hoge kosten. Een belangrijke reden is ook de relatief geringe overlevingswinst: terwijl die bij longtransplantatie op 4,4 jaar is geraamd, bedraagt deze voor hart- en levertransplantatie respectievelijk 10,5 en 7,5 jaar.14 33 Uit de resultaten van het onderzoek naar de behoefte aan en het aanbod van donorlongen, blijkt een grote discrepantie tussen beide. De schaarste aan voor longtransplantatie geschikte donorlongen heeft tot gevolg dat ongeveer tweederde van de potentiële kandidaten geen transplantatie kan krijgen. Deze discrepantie leidt bovendien tot het ongunstiger worden van de verwachte kosteneffectiviteitsratio’s in de nabije toekomst. Doordat immers de wachtlijst langer wordt, zullen relatief meer patiënten tijdens de wachtlijstfase overlijden, met als gevolg dat voor een groot aantal patiënten kosten worden gegenereerd gedurende screening- en wachtlijstfase, terwijl hiertegenover geen enkele winst in overleving of kwaliteit van leven staat. Uit scenarioanalysen bleek dat de kosteneffectiviteit hierdoor stijgt naar ƒ 194.000,– per gewonnen levensjaar en ƒ 167.000,– per gewonnen Qaly.34 Onlangs heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport besloten dat longtransplantaties vanaf begin 1998 worden opgenomen in het verstrekkingenpakket, omdat de effectiviteit van longtransplantatie voldoende is aangetoond. In overeenstemming met adviezen van de Ziekenfondsraad,35 adviseert de minister verder onderzoek naar de mogelijkheden tot een reductie van de kosten van longtransplantatie.
tient were estimated at Hfl. 670,000 (Hfl. 1 is about 0.5 dollar). The average costs per life year and Qaly gained were estimated at Hfl 153,000 and Hfl. 120,000 (both discounted), respectively. The annual need of donor lungs was estimated at 50-75, the annual supply at 17-27. Conclusions. Lung transplantation leads to improvement of survival and quality of life. However, it involves considerable costs and the cost-effectiveness is unfavourable compared with other Dutch transplant programmes. Moreover, there is a great discrepancy between the need and supply of donor lungs in the Netherlands.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dit onderzoek werd gefinancierd door het fonds Ontwikkelingsgeneeskunde van de Ziekenfondsraad (OG 91-093).
abstract Assessment of the Groningen lung transplantation programme: survival, quality of life and cost-effectiveness Objective. Assessment of the effectiveness and cost-effectiveness of lung transplantation, and the supply and need of donor lungs in the Netherlands. Design. Prospective and comparative. Setting. University Hospital Groningen, the Netherlands. Method. Costs and effects were compared of the situations with and without a lung transplantation programme. Costs and effects were registered during all phases of this programme (November 1990 to February 1996; 76 patients reached the transplantation phase), and the situation without a programme was judged on pre-transplant evidence. The effect of lung transplantation on survival was assessed by means of a Cox regression model, and in the quality of life study a longitudinal analysis was applied. The supply and the need of donor lungs were based on several registrations. Results. Lung transplantation led to a significant improvement in survival and quality of life. The average gain in life years and quality adjusted life years (Qalys) were estimated at 4.4 and 5.2, respectively. The average costs per transplanted pa-
10
11
12
13
14
15
16
17
literatuur Hoyos AL de, Patterson GA, Maurer JR, Ramirez JC, Miller JD, Winton TL. Pulmonary transplantation. Early and late results. The Toronto Lung Transplant Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:295-306. Griffith BP, Hardesty RL, Armitage JM, Hattler BG, Pham SM, Keenan RJ, et al. A decade of lung transplantation. Ann Surg 1993;218:310-20. Cooper JD, Patterson GA, Trulock EP. Results of single and bilateral lung transplantation in 131 consecutive recipients. Washington University Lung Transplant Group. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:460-71. Reemtsma K, Gelijns AC, Sisk JE, Arons RR, Boozang PM, Berland GK, et al. Supporting future surgical innovation. Lung transplantation as a case study. Ann Surg 1993;218:465-75. Ramsey SD, Patrick DL, Albert RK, Larson EB, Wood DE, Raghu G. The cost-effectiveness of lung transplantation. A pilot study. University of Washington Medical Center Lung Transplant Study Group. Chest 1995;108:1594-601. Gartner HG, Sevick MA, Keenan RJ, Chen GJ. Cost-utility of lung transplantation: a pilot study. J Heart Lung Transplant 1997; 16:1129-34. TenVergert EM, redacteur. Evaluatie-onderzoek longtransplantatie. Groningen: MTA-bureau, Academisch Ziekenhuis Groningen, 1996. Geertsma A, TenVergert EM, Bonsel GJ, Boer WJ de, Bij W van der. Does lung transplantation prolong life? A comparison of survival with and without transplantation. J Heart Lung Transpl [ter perse]. TenVergert EM, Essink-Bot ML, Geertsma A, Enckevort PJ van, Boer WJ de, Bij W van der. The effect of lung transplantation on health-related quality of life. Chest 1998;113:358-64. Mannes GP, Boer WJ de, Bij W van der, Grevink RG, Koeter GH. Three hundred patients referred for lung transplantation. Experiences of the Dutch Lung Transplantation Program. Groningen Lung Transplantation Group. Chest 1996;109:408-13. Geertsma A, TenVergert EM, Boer WJ de, Bij W van der. Het Groningse longtransplantatieprogramma 1991-1995: patiëntenselectie en patiëntendoorstroming. Bulletin van de Nederlandse transplantatie vereniging 1996;4:10-3. Mandelblatt JS, Fryback DG, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR, Hadorn DC. Assessing the effectiveness of health interventions. In: Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein MC, editors. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996. Enckevort PJ van, TenVergert EM, Bonsel GJ, Bij W van der, Boer WJ de, Koopmanschap MA, et al. Technology assessment of the Dutch lung transplantation programme (1990-1995). Int J Technol Assess Health Care [ter perse]. Hout BA van, Bonsel G, Habbema D, Maas P van der, Charro F de. Heart transplantation in the Netherlands; costs, effects and scenarios. J Health Econ 1993;12:73-93. Bonsel GJ, Klompmaker IJ, Essink-Bot ML, Habbema JD, Slooff MJ. Cost-effectiveness analysis of the Dutch liver transplantation programme. Transplant Proc 1990;22:1481-4. TenVergert EM, Enckevort PJ van. Het effect van longtransplantatie op kwaliteit van leven. Bulletin van de Nederlandse transplantatie vereniging 1996;4:14-7. Hunt MS, McEwen J, McKenna SP. Measuring health status. Londen: Croom Helm, 1986.
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 april;142(17)
961
18
19 20
21 22 23
24 25
26
27
Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE, editors. STAI manual for the state-trait anxiety inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1970. Zung WWK, Durham NC. A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 1980;35:243-9. Karnofsky DA, Abelmann WH, Craver LF, Burchenal JH. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1948:643-54. Campbell A. Subjective measures of well-being. Am Psychol 1976;31:117-24. The EuroQol Group. EuroQol – a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990;16:199-208. Enckevort PJ van, Koopmanschap MA, TenVergert EM, Geertsma A, Bij W van der, Boer WJ de, et al. Lifetime costs of lung transplantation: estimation of incremental costs. Health Econ 1997;6:47989. Cox DR, Oakes D. Analysis of survival data. Londen: Champman and Hall, 1984. TenVergert EM, Geertsma A, Enckevort PJ van, Bij W van der, Boer WJ de, Koopmanschap MA, et al. The cost-effectiveness of the Dutch lung transplantation programme. Eur Respir J [ter perse]. Bonsel GJ, Bot ML, Veer F van ’t. De kosten en effecten van levertransplantatie. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, 1988. Bonsel GJ, Bot ML, Boterbloem A, Veer F van ’t. De kosten en effecten van harttransplantatie. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, 1988.
28
29
30
31
32
33
34
35
Geertsma A, TenVergert EM, Boer WJ de, Bij W van der. The need for lung transplantation in the Netherlands. Transpl Int 1997;10:45761. Jong IJ de, Geertsma A, Kranenburg J, TenVergert EM, Boer WJ de. Longdonorschaarste: drie jaar ervaring in het Academisch Ziekenhuis Groningen. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1078-82. Geertsma A, TenVergert EM. Het aanbod van donorlongen. In: TenVergert EM, redacteur. Evaluatie-onderzoek longtransplantatie. Groningen: MTA-bureau, Academisch Ziekenhuis Groningen, 1996. Bonsel GJ, Essink-Bot ML, Klompmaker IJ, Slooff MJ. Assessment of the quality of life before and following liver transplantation. First results. Transplantation 1992;53:796-800. Enckevort PJ van, TenVergert EM, Geertsma A. Kosteneffectiviteitsanalyse van longtransplantatie. Hoe worden de resultaten geïmplementeerd in het beleid? Medisch Contact 1997;52:439-41. Michel BC, Bonsel GJ, Stouthard MEA, Essink-Bot ML, McDonnell J, Habbema JDF. Levertransplantatie: de effectiviteit op lange termijn. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1992. Al MJ, Koopmanschap MA, Enckevort PJ van, Geertsma A, TenVergert EM, Bij W van der, et al. Cost-effectiveness of lung transplantation in the Netherlands; a scenario-analysis. Chest 1998;113:124-30. Rapport Klinisch Programma longtransplantatie (uitgave nr 734). Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1997. Aanvaard op 16 januari 1998
Verhoging van de creatinekinase-MB-waarde in serum van traumapatiënten: ten onrechte vermoeden van hartspiercelschade j.m.klaase, j.c.j.m.swaanenburg, k.w.zimmerman, m.j.l.de jongste en h.j.ten duis Hartcontusie (ook wel myocardcontusie) is een vorm van niet-penetrerend letsel van het hart dat optreedt bij stomp thoraxletsel door deceleratie, meestal door een auto-ongeval of een val van grote hoogte. Het pathomorfologisch substraat van hartcontusie vertoont voor een deel gelijkenis met dat van een myocardinfarct.1 Er is een probleem met het vaststellen van de diagnose ‘hartcontusie’ bij patiënten die in leven zijn: er is geen gouden standaard voor diagnostiek. Vaak wordt gevaren op het ECG bij binnenkomst en op de waarde van creatinekinase-MB (CK-MB), al of niet uitgedrukt als percentage van CK-totaal.2 Creatinekinase. Het enzym CK bestaat uit 2 subunits, M en B, met elk een molecuulmassa van 42.000 Da. CK kan dus voorkomen als 3 iso-enzymen, namelijk CKMM, CK-MB en CK-BB. In hartspierweefsel is de verhouding tussen de MM- en de MB-iso-enzymen 80:20. CK-MB komt ook in skeletspieren voor. In skeletspierweefsel is de verhouding tussen de genoemde iso-enzymen echter 97:3. CK kan ook voorkomen als macromu-
Academisch Ziekenhuis, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. Afd. Chirurgie: dr.J.M.Klaase, assistent-geneeskundige; K.W.Zimmerman en prof.dr.H.J.ten Duis, chirurgen. Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium: J.C.J.M.Swaanenburg, klinisch chemicus. Afd. Cardiologie: dr.M.J.L.de Jongste, cardioloog. Correspondentieadres: dr.J.M.Klaase.
962
Ned Tijdschr Geneeskd 1998 25 april;142(17)
Zie ook het artikel op bl. 940. samenvatting Doel. Nagaan hoe vaak de waarde van creatinekinase-MB (CK-MB) in serum is verhoogd bij traumapatiënten zonder dat dit het gevolg is van hartspiercelschade. Opzet. Prospectief. Plaats. Academisch Ziekenhuis Groningen. Methoden. Bij 51 traumapatiënten zonder thoraxletsel (zonder hartspiercelschade) maar met onder meer wekedelenletsel werden bij opname (tijdstip t1) een ECG en een thoraxfoto gemaakt en werden totale-CK- en CK-MB-activiteit en CK-MBmassa in het bloed bepaald. Bij een fractie CK-MB-/totale-CKactiviteit > 3% werd elektroforese verricht. Het bloedonderzoek werd na 24 uur herhaald (tijdstip t2). Resultaten. CK-MB-activiteit was bij 27 patiënten (53%) verhoogd op tijdstip t1 en bij 3 (6%) op tijdstip t2. De fractie CK-MB-/totale-CK-activiteit was bij respectievelijk 96% en 33% van deze patiënten boven de 3% op tijdstippen t1 en t2. In al deze gevallen werd bij elektroforese een CK-BB-band aangetoond (die verstoort de CK-MB-activiteitsbepaling). De CKMB-massa was bij 11 patiënten (22%) verhoogd op tijdstip t1 en bij 19 (37%) op tijdstip t2. Conclusie. Bij traumapatiënten is de CK-MB-waarde vaak verhoogd als gevolg van skeletspierschade en door verstoring van de CK-MB-activiteitsbepaling. CK-MB-bepaling voor het vaststellen van hartspiercelschade bij traumapatiënten heeft dan ook geen zin.
