EVALUASI BATU KANDUNG KEMIH DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG PADA JANUARIDESEMBER 2014 Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH: RIZKY ANANDA PRAWIRA M NIM: 1112103000011
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1436 H/ 2015 M
iii
iv
KATA PENGANTAR Assalamualaikum wr. wb. Puji syukur peneliti panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penelitian ini dapat diselesaikan dengan baik. Shalawat serta salam tidak lupa peneliti sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta keluarga dan sahabatnya. Alhamdulillahi rabbil alamin, penelitian ini telah selesai, dan akan sulit terselesaikan jika tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, saya mengucapkan banyak terima kasih kepada: 1.
DR. Arif Sumantri, S.K.M., M.Kes. selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
2.
dr. Achmad Zaki, M.Epd, Sp.OT. selaku Kepala Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
3.
dr. Nouval Shahab, SpU, Ph.D, FICS, FACS. Dan Chris Adhiyanto, S.Si, M.Biomed, PhD. selaku dosen pembimbing yang telah membimbing, mengarahkan, dan memberikan motivasi kepada peneliti mulai dari awal hingga akhir penelitian.
4.
dr. Mukhtar Ikhsan, Sp.P. dan Nurlaely Mida R, M. Biomed, DMS. selaku penguji sidang laporan penelitian ini.
5.
dr. Nouval Shahab, SpU, Ph.D, FICS, FACS dan dr. Flori Ratna Sari, Ph.D. selaku penanggung jawab riset Program Studi Pendidikan Dokter angkatan
2012
yang
telah
memberikan
motivasi
untuk
dapat
menyelesaikan penelitian tepat pada waktunya. 6.
dr.Witri Ardini, M.Gizi, Sp.GK selaku pembimbing akademik yang telah sabar menasehati dan memberikan dukungan dalam proses pembelajaran di Program Studi Pendidikan Dokter.
7.
Kedua orang tua saya yang tercinta, terhebat, ayahanda H. Yafri Marpaung, SH. dan ibunda Hj. Maimunah Sagala
yang
memberikan dukungan kepada peneliti baik moral maupun materil. v
selalu
8.
Keenam saudara kandung saya, Lisa, Pipit, Anggi, Fani, Adel dan Nanta serta
seluruh
keluarga besar saya yang senantiasa membuat saya
semangat dan kuat dalam mengikuti proses pembelajaran di Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 9.
Untuk teman seperjuangan kelompok penelitian saya, Nurul Hasanah, Hipni Solehudin, Amatilah Raifah dan Adamilzary Fikry yang berjuang bersama.
10.
Untuk sahabat karib saya, Faruq, Hipni, Mohammed, Bayu Brahmana, Fitria Nur Annisa, Putri Lubis, Fitri Handayani yang selalu menasehati, mendukung, memotivasi peneliti.
11.
Untuk sahabat CE ISMKI, Fatin, Udin, Milzam, Nanda, Juka, Valen, Prima, Nina, Caca yang memberikan dukungan kepada peneliti.
12.
Untuk Nakama, teman kost Astya Puri Blok E5 yang selalu membuat saya terus termotivasi dalam proses pembelajaran kuliah.
13.
Seluruh mahasiswa PSPD 2012 yang terus semangat bersama dalam menimba ilmu di UIN Syarif Hidayatullah.
14.
Pihak RSUD Cengkareng, Direktur rumah sakit beserta jajarannya, Ibu Cici , Ibu Adis dan seluruh pihak Diklat serta Rekam medis RSUD Cengkareng yang telah membantu berlangsungnya penelitian ini.
15.
Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu.
Peneliti menyadari bahwa laporan penelitian ini masih terdapat ketidaksempurnaan. Oleh karena itu, peneliti mengharapkan kritik dan saran yang membangun bagi penelitian ini. Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi masyarakat dan para pembaca. Ciputat, 22 September 2015
Peneliti vi
ABSTRAK Rizky Ananda Prawira M. Program Studi Pendidikan Dokter. Evaluasi Batu Kandung Kemih di RSUD Cengkareng Pada Januari-Desember 2014 Penelitian ini adalah penelitian deskriptif dengan desain retrospektif crosssectional yang bertujuan untuk mengevaluasi pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014. Hasil dari penelitian mendapatkan jumlah pasien 73 orang. Berdasarkan jenis kelamin, 90,4% pasien laki-laki dan 9,6% pasien perempuan. Berdasarkan kelompok umur, 54,8% umur 46-65 tahun. Berdasarkan tingkat pendidikan, 50,7% berpendidikan SD-SMP. Rerata IMT pasien 24,63 kg/m2 (Overwight). Gejala klinis tersering yaitu 36,23% disuria, 18,11% LUTS dan 17,39% retensi urin. Kelompok ukuran batu <2 cm sebanyak 23,3%, ukuran 2-4 cm sebanyak 15,1% dan ukuran >4cm sebanyak 8,2%. Jumlah batu pasien, 90,4% batu tunggal, 9,6% batu multipel. Penyakit penyerta pasien paling banyak kasus BPH 41,1%. Penatalaksanaan pasien batu ialah 49,3% tindakan ESWL, 20,5% tindakan sectio alta dan 17,8% tindakan litoripsi. Kata Kunci : Batu Kandung Kemih, Evaluasi.
ABSTRACT Rizky Ananda Prawira M. Medical Education Program. Evaluation of Bladder Stones in Cengkareng Hospital in January-December 2014 This research is a descriptive cross-sectional design retrosprektif aimed to evaluate the patient's bladder stones in Cengkareng Hospital on January-December 2014. The results of the research to get the number of patients 73. By gender, 90.4% of patients were male and 9.6% female patients. By age group, 5,8% aged 46-65 years. By education level, 50,7% of primary and junior education. The mean BMI of patients 24,63 kg / m2 (Overwight). The most common clinical symptoms of dysuria ie 36,23%, 18,11% and 17,39% LUTS urinary retention. Group size stone <2 cm 23,3%, size of 2-4 cm 15,1%, and size of >4cm 8,2%. Stone number of patients, 90.4% single stone, multiple stones 9.6%. Patient comorbidities most cases 41.1% of BPH patients .Managementof patients with stone,ESWL action is 49.3%, sectio alta action is 20.5%, and litotripsi action is 17.8%. Keywords: Bladder stones, Evaluation.
vii
DAFTAR ISI LEMBAR JUDUL ............................................................................................ i LEMBAR PERNYATAAN ............................................................................. ii LEMBAR PERSETUJUAN ............................................................................ iii LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................. iv KATA PENGANTAR ...................................................................................... v ABSTRAK ....................................................................................................... vii ABSTRACT ....................................................................................................... viii DAFTAR ISI ..................................................................................................... ix DAFTARGAMBAR ......................................................................................... xii DAFTAR TABEL ......................................................................................... xiii DAFTAR SINGKATAN .................................................................................. xiv DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xv BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................... 1 1.1. Latar Belakang ............................................................................................ 1 1.2. Rumusan Masalah ....................................................................................... 2 1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................................ 2 1.3.1. Tujuan Umum ................................................................................. 2 1.3.2. Tujuan Khusus................................................................................. 3 1.4. Manfaat Penelitian ...................................................................................... 3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 4 2.1. Kandung Kemih.. ................................................ ....................................... 4 2.2. Batu Saluran Kemih .................................................................................... 7 2.3. Batu Kandung Kemih ................................................................................... 7
viii
2.3.1. Definisi .............................................................................................. 7 2.3.2. Epidemiologi ..................................................................................... 8 2.3.3 Etiologi ............................................................................................... 9 2.3.4. Klasifikasi .......................................................................................... 9 2.3.5. Patofisiologi....................................................................................... 11 2.3.6. Tanda dan Gejala Klinis .................................................................... 13 2.3.7. Diagnosis ........................................................................................... 16 2.3.7.1. Pencitraan .............................................................................. 16 2.3.7.2. Pemeriksaan Laboratorium ................................................... 16 2.3.8. Penatalaksanaan................................................................................. 18 2.3.8.1. Nyeri Kolik ........................................................................... 18 2.3.8.2 Tindakan Operasi ................................................................... 19 2.4. Kerangka Teori ............................................................................................ 21 2.5. Kerangka Konsep ........................................................................................ 22 2.6. Definisi Operasional .................................................................................... 23 BAB III METODE PENELITIAN ................................................................ 25 3.1. Desain Penelitian ......................................................................................... 25 3.2. Tempat dan Waktu Penelitian ..................................................................... 25 3.3. Populasi dan Sampel.................................................................................... 25 3.4. Jumlah Sampel............................................................................................. 25 3.5. Kriteria Sampel ............................................................................................ 25 3.6. Cara Kerja .................................................................................................... 26 3.7. Manajemen Data .......................................................................................... 27 3.7.1. Pengumpulan Data ............................................................................ 27 3.7.2. Pengolahan Data ................................................................................ 27 3.7.3. Analisis Data ...................................................................................... 27 3.7.4. Penyajian Data ................................................................................... 27 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ........................................................ 28 4.1. Hasil ............................................................................................................ 28 4.2. Pembahasan ................................................................................................. 37 4.3 Keterbatasan Penelitian ............................................................................... 43 4.4 Kajian Islam................................................................................................. 43 ix
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN .............................................................. 45
5.1 Simpulan ....................................................................................................... 45 5.1.1. Frekuensi Pasien Batu Kandung Kemih ............................................ 45 5.1.2. Karakteristik Pasien Batu Kandung Kemih....................................... 45 5.2. Saran ............................................................................................................ 46 DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 47 LAMPIRAN ...................................................................................................... 51
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Anatomi Kandung Kemih .............................................................. 5 Gambar 2.2. Refleks Berkemih .......................................................................... 6 Gambar 2.3. Gejala nyeri berdasarkan lokasi penyempitan ureter ..................... 14 Gambar 2.4. Penatalaksanaan Batu Kandung Kemih ......................................... 20 Gambar 4.1. Distribusi jenis kelamin batu kandung kemih ............................... 29 Gambar 4.2. Distribusi pasien berdasarkan kelompok umur pasien .................. 30 Gambar 4.3. Distribusi pekerjaan pasien batu kandung kemih .......................... 30 Gambar 4.4 Tingkat pendidikan pasien batu kandung kemih ............................ 31 Gambar 4.5 Rerata ukuran batu dengan kelompok umur ................................... 32 Gambar 4.6 Rerata Ukuran batu dengan tingkat pendidikan ............................. 33 Gambar 4.7. Distribusi kelumpok ukuran batu .................................................. 35 Gambar 4.8. Prosedur penatalaksanaan batu kandung kemih ............................ 35 Gambar 4.9. Rerata ukuran batu dengan prosedur penatalaksanaan .................. 36
xi
DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Rekomendasi pemeriksaan laboratorium pasien bsk......................... 17 Tabel 2.2. rekomendasi pemeriksaan analisa batu ............................................. 17 Tabel 2.3. Rekomendasi terapi nyeri kolik ......................................................... 18 Tabel 2.4. Pilihan NSAID pada Nyeri Kolik ...................................................... 18 Tabel 4.1. Distribusi karakteristik pasien batu kandung .................................... 28 Tabel 4.2. IMT Pasien Batu kandung kemih (Asia-Pasifik) .............................. 31 Tabel 4.3. Jumlah batu pada pasien batu kandung kemih .................................. 32 Tabel 4.4. Gejala klinis pasien batu kandung kemih .......................................... 33 Tabel 4.5. Penyakit penyerta pasien batu kandung kemih ................................. 34 Tabel 4.6. Hasil Uji Spearman’s ........................................................................ 36
xii
DAFTAR SINGKATAN BB
Berat Badan
BPH
Benign Prostatic Hyperplasia
CRP
C-Reactive Protein
DHT
Dihidrotestosteron
EAU
European Association of Urology
ESWL
Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
IMT
Indeks Massa Tubuh
IVU
Intraveous Urethrography
LUTS
Lower Urinary Tract Symptoms
NCCT
Non-Contrast CT Scan
NSAID
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
RSUD
Rumah Sakit Umum Daerah
SD
Sekolah Dasar
SMP
Sekolah Menengah Pertama
SMA
Sekolah Menengah Atas
TB
Tinggi Badan
URS
Ureterorenoscopy
USG
Ultrasonografi
USA
United States of America
WHO
World Health Organization
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Pengolahan Statistik ................................................................................ 51 Lampiran 2 Riwayat Penulis ....................................................................................... 58 Lampiran 3 Contoh Format Data Sekunder Pasien Batu ............................................ 59
BAB I PENDAHULUAN
1.1
LATAR BELAKANG Kandung kemih merupakan bagian dari sistem saluran kemih yang
tersusun atas otot polos dan berfungsi dalam penampungan sementara urin yang diproduksi dari ginjal sebelum adanya rangsangan untuk berkemih.1 Kandung kemih dewasa memilki kapasitas untuk menampung urin sekitar 400-500 ml.2 Dalam mengontrol refleks berkemihnya, otot kandung kemih memilki serat saraf parasimpatis. Stimulasi yang ditimbulkan akan merangsang serat saraf parasimpatis ini, kemudian menyebabkan otot kandung kemih berkontraksi dan secara mekanis sfingter interna akan terbuka. Saat itu pula, sinyal inhibitorik pada sfingter eksterna dikirim dan sfingter menjadi relaksasi.1 Batu saluran kemih merupakan penyakit yang sudah umum di masyarakat, dengan jumlah kasus 750.000/tahun di Jerman.3 Di Indonesia, batu saluran kemih memegang andil yang besar dari total pasien di bidang urologi, walaupun angka kejadian pasti di Indonesia belum bisa ditentukan.4 Batu kandung kemih merupakan bagian dari batu saluran kemih. Batu yang terbentuk merupakan hasil dari pengendapan urin yang tertampung di dalam organ kandung kemih.5 Seperti yang diketahui bahwa saluran kemih terbagi atas dua yaitu saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra)6. Kewaspadaan akan faktor-faktor yang memicu terbentuknya batu saluran kemih masih dihiraukan. Frekuensi kasus batu kandung kemih mengalami peningkatan setelah umur 50 tahun ke atas.7 Batu kandung kemih sudah menjadi penyakit umum batu saluran kemih bagian bawah yang saat ini mencapai 5% dari jumlah kasus batu saluran kemih.7 Kejadian batu kandung kemih pada daerah non-endemik, sering terjadi pada orang dewasa terkait dengan penyakit penyerta yang mengakibatkan stasis urin.
1
2
Sedangkan pada daerah yang endemik, angka kejadian tinggi pada anakanak terkait dengan kelainan anatomi, faktor sosial ekonomi dan faktor dari makanan yang mempengaruhi terjadinya pembentukan batu kandung kemih.7 Resiko terjadinya batu kandung kemih lebih besar pada laki-laki.8 Pembentukan batu sangat berkaitan dengan suhu lingkungan terutama yang paling berdampak pada para pekerja yang berada di suhu ekstrim tersebut.9 Hingga saat ini, peneitian mengenai studi prevalensi yang bersifat mengevaluasi pasien-pasien batu kandung kemih di Indonesia masih dinilai terbatas. Dengan latar belakang tersebut, penulis terdorong untuk melakukan penelitian mengenai evaluasi pasien batu kandung kemih. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu dilakukan penelitian dalam ruang yang lebih kecil dahulu untuk menilai angka dan karakteristik batu kandung kemih pada beberapa tahun terakhir. Dalam hal ini penelitian mengenai evaluasi pasien batu kandung kemih akan dilakukan pada RSUD Cengkareng dengan judul “ Evaluasi batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014”.
Hasil penelitian ini
diharapkan mampu untuk lebih meningkatkan kewaspadaan masyarakat terhadap resiko pembentukan batu kandung kemih dan mampu menambah wawasan para dokter untuk lebih mengerti perkembangan batu kandung kemih di Indonesia. Sehingga nantinya dapat melakukan pencegahan terhadap resiko-resiko yang dimilki pasien. 1.2
Rumusan Masalah Bagaimana prevalensi pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng
pada Januari-Desember 2014. 1.3
Tujuan
1.3.1
Tujuan Umum Untuk mendapatkan angka prevalensi pasien batu kandung kemih di
RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014.
3
1.3.2
Tujuan Khusus Mengetahui karakteristik pasien batu
kandung kemih di RSUD
Cengkareng pada Januari-Desember 2014.
Mengetahui ukuran batu pada pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014.
Mengetahui hubungan antara ukuran batu dengan jumlah sel eritrosit dalam urin pasien batu kandung kemih.
Mengetahui penatalaksanaan batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014.
1.4
Manfaat Penelitian
Mengetahui angka prevalensi batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014 sebagai pembelajaran dokter untuk meningkatkan kewaspadaan serta kompetensi dalam penatalaksanaan dan pencegahan terhadap batu kandung kemih.
Sebagai syarat untuk memperoleh gelar “SARJANA KEDOKTERAN” pada Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Kandung Kemih Kandung kemih merupakan bagian dari sistem kemih. Sistem kemih itu
sendiri terdiri dari ginjal, ureter, kandung kemih hingga uretra. Urin diproduksi di ginjal kemudian disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kandung kemih berperan untuk penyimpanan urin sementara sebelum adanya rangsangan untuk berkemih.1 Kapasitas urin dalam kandung kemih dewasa sekitar 400-500 ml.2 Secara anatomi, saat kosong kandung kemih orang dewasa terletak pada rongga pelvis yang letaknya di belakang pubis dan di bagian superior dilapisi peritoneum. Saat terisi, kandung kemih terletak di atas simfisis yang dapat kita raba dan perkusi.2 Kandung kemih berbentuk piramid. Pada laki-laki, vesikula seminalis terletak di permukaan posterior luar kandung kemih dan dipisahkan oleh vas deferens, rektum terletak di belakang. Pada perempuan, di antara kandung kemih dan rektum terdapat vagina. Leher kandung kemih menyatu dengan prostat pada laki-laki sedangkan pada perempuan langsung melekat pada fasia pelvis.10 Kandung kemih memiliki sel epitel dan otot polos yang mampu secara aktif mengakomodasi perubahan besar kandung kemih dalam volume urin. Sel epitel kandung kemih yang melapisi bagian dalam mempunyai luas permukaan yang dapat bertambah dan berkurang sewaktu kandung kemih terisi dan mengosongkan diri melalui refleks berkemih. Otot kandung kemih merupakan otot polos yang dapat teregang sedemikian besar tanpa menyebabkan peningkatan tegangan pada dinding kandung kemih (Gambar 2.1). Dinding kandung kemih yang berlipat-lipat dapat menjadi rata saat terjadinya pengisian urin ke kandung kemih untuk peningkatan kapasitas penyimpanannya. Otot polos kandung kemih banyak mengandung serat parasimpatis. Stimulasi pada serat ini akan menyebabkan otot polos berkontraksi untuk mengosongkan isi kandung kemih ke saluran uretra. Namun, jalan keluar aliran kemih menuju uretra dikontrol oleh proses kontraksi dan relaksasi dari sfingter uretra interna dan eksterna.1 4
5
Gambar 2.1. Anatomi kandung kemih (Sumber : Vysera Biomedica, http://www.vysera.com) Lapisan mukosa kandung kemih terdiri dari sel epitel transisional. Lapisan submukosa kandung kemih sebagian besar tersusun atas jaringan ikat dan jaringan elastis. Bagian eksternal lapisan submukosa merupakan otot detrusor yang terdiri dari serat otot polos dan terususun acak secara longitudinal, sirkular dan spiral.2 Saraf motoris yang mempersarafi otot detrusor ini berasal dari serabut saraf parasimpatis eferen dari S2-S4. Stimulasi pada serabut saraf tersebut akan menyebabkan kontraksi pada kandung kemih, sedangkan sfingter melalui serabut dari sumber yang sama akan terinhibisi sehingga sfingter interna terbuka membuat miksi jadi terkordinasi. Sebaliknya, serabut eferen simpatis akan menghambat otot detrusor menjadi relaksasi dan menstimulasi sfingter untuk berkontraksi.10 Pengeluaran urin dari kandung kemih diatur oleh proses refleks berkemih. Sfingter interna dan sfingter eksterna uretra yang berada di bawah kandung kemih akan berkontraksi dan berelaksasi sesuai dengan kontrol dari serabut saraf (Gambar 2.1). Serabut saraf simpatis dan parasimpatis mengatur terjadinya proses refleks berkemih. Refleks berkemih terpicu ketika reseptor regang pada kandung kemih terangsang. Reseptor regang ini akan terangsang saat kapasitas kandung kemih sudah terisi urin sehinga tegangan pada dinding akan meningkat. Semakin besar tegangan yang ditimbulkan, akan semakin besar tingkat
6
pengaktifan reseptor regangan. Serat saraf aferen dari reseptor regangan akan membawa impuls ke medula spinalis dan akan merangsang saraf parasimpatis untuk kontraksi kandung kemih serta menghambat neuron motorik dari sfingter eksterna sehingga sfingter terbuka sedangkan sfingter interna secara mekanis akan terbuka ketika kandung kemih berkontraksi. Proses berkemih juga memiliki kontrol volunter yang bisa membatasi refeks berkemih. Saat kandung kemih terisi, akan menimbulkan presepsi penuhnya kandung kemih pada manumur sebelum sfingter eksterna secara refleks relaksasi. Shingga kontrol volunter berkemih dapat membuat proses pengosongan kandung kemih sesuai keinginan dengan mengencangkan sfingter eksterna dan dafragma pelvis. Namun, proses berkemih tidak dapat ditahan sepenuhnya, dikarenakan tegangan yang timbul akibat bertambahnya volume urin akan meningkat. Sinyal inhibitorik pada otot sfingter eksterna juga semakin kuat yang tidak dapat dibatasi oleh sinyal eksitatorik volunter sehingga sfingter akan melemas dan kandung kemih secara tidak terkontrol akan berkontraksi untuk mengosongkan isinya (Gambar 2.2).1
Kandung kemih terisi
Kortek serebri
Reseptor regang
Saraf parasimpatis Kandung kemih
Neuron motorik ke sfingter eksterna
Sfingter uretra eksterna membuka ketika neuron motork dihambat
Kontraksi kandung kemih
Sfingter uretra intena secara mekanis terbuka ketika kandung kemih berkontraksi
Berkemih
Sfingter uretra eksterna tertutup ketika neuron motork terangsang
Tidak berkemih
Gambar 2.2. Refleks berkemih ( Sumber: Fisiologi Manumur, Sherwood)
7
2.2
Batu Saluran Kemih Batu saluran kemih merupakan penyakit dalam bidang urologi yang sering
sekali dijumpai di rumah sakit umum daerah maupun di kota. Penyakit ini merupakan penyakit dimana terbentuknya kristal dalam urin hingga berkembang menjadi batu di dalam saluran kemih termasuk dari ureter hingga uretra dan mampu menyumbat saluran tersebut sehingga menimbulkan gejala klinis yang bervariasi dari disuria, nyeri pinggang, hematouria, dan sumbatan saluran kemih.7 Batu saluran kemih menempati urutan ketiga penyakit tersering di bidang urologi
setelah
infeksi
saluran
kemih
dan
patologis
prostat.
Proses
pembentukannya bisa terjadi di ginjal, ureter, kandung kemih. Bahkan bisa juga ke saluran uretra yang nantinya menyebabkan iritasi terhadap mukosa uretra. Proses pembentukan batu ini disebut dengan urolitiasis.2 2.3
Batu Kandung Kemih
2.3.1
Definisi Batu kandung kemih merupakan jenis batu yang keberadaanya di saluran
kemih bagian bawah. Seperti yang diketahui bahwa saluran kemih terbagi atas dua yaitu saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) dan saluran kemih bagian bawah (kandung kemih dan uretra).6 Terbentuknya batu saluran kemih pada bagian atas tidak akan selalu menjadi penyebab terbentukanya batu saluran kemih pada bagian bawah. Karena penyebab yang paling berpengaruh terhadap terbentuknya batu kandung kemih berhubungan dengan terjadinya stasis kemih di kandung kemih itu sendiri. Penyebab lain adalah adanya kelainan anatomi kandung kemih, striktur, infeksi, atau adanya benda asing pada kandung kemih. Permasalahan yang terjadi pada perempuan dan laki-laki sangat berbeda. Pada laki-laki, permasalahan pembesaran prostat sangat erat kaitannya dengan obstruksi kandung kemih yang bisa berujung pada retensi dan stasis urin yang mampu membuat terbentuknya batu. Sedangkan pada perempuan, disfungsi dan obstruksi kandung kemih dapat terjadi, tetapi jarang kaitannya dengan pembentukan batu. Kemungkinan terkait dengan progresiftivitas obstruksinya.
8
Teori terbentuknya batu tersebut secara umum masuk ke dalam penjelasan patofisiologi batu saluran kemih.5 2.3.2
Epidemiologi Pada data yang telah dilaporkan, menurut European Association of
Urology (EAU) sepanjang hidup manumur memilki tingkat resiko tebentuk batu saluran kemih sekitar 5-10% dengan laki-laki yang lebih sering dibandingkan perempuan 3:1 serta puncak insidensi di dekade keempat dan kelima. Diduga karena kadar kalsium sebagai bahan pembentuk utama batu saluran kemih pada perempuan lebih rendah dari pada laki-laki dan juga kadar sitrat pada air kemih sebagai inhibitor terjadinya pembentukan batu lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki.11 Penelitian di RSUP Kandou Manado dari tahun 2010-2012 didapatkan ada 99 pasien dengan diagnosa batu ginjal dengan kelompok umur 21-35 tahun dan terdapat peningkatan lebih besar pada perempuan.12 Terjadi peningkatan angka kejadian batu saluran kemih bagian atas pada negara barat seperti Jerman dan Amerika. Peningkatan endemik batu saluran kemih anak pada negara-negara berkembang seperti Turki, China, India dan Indonesia.4 Peningkatan
resiko terjadi juga pada pasien yang mengalami
hiperkalsiuria, riwayat batu saluran kemih pada keluarga, hiperparatiroid, penyakit kistik ginjal, asidosis tubular, cystinuria, hiperoxalria, hiperuricosuria, penyakit gout, riwayat pembedahan saluran gastrointestinal. Angka kejadian batu saluran kemih yang terjadi di negara Jerman sekitar 750.000 kasus per tahun yang mana sebagian besarnya akan mengalami kesembuhan sedangkan diketahui sekitar 25% dari kasus yang ada akan mengalami kekambuhan pembentukan batu kembali.
9
2.3.3
Etiologi Terbentuknya batu kandung kemih sama dengan teori batu saluran kemih
pada umumnya yang melibatkan banyak penyebab. Sedangkan teori yang menjelaskan proses pembentukannya juga masih belum pasti. Teori yang paling diyakini adalah terjadinya supersaturasi air kemih. Proses saturasi ini tergantung pada pH urin, jumlah ion yang terkandung, konsentrasi zat pelarut-terlarut.7 Etiologi batu saluran kemih masih belum pasti. Ada kecenderungan lakilaki memliki insidensi yang lebih tinggi dibandingkan perempuan. Pola hidup yang tidak baik juga mendukung hal ini terjadi. Kebiasaan kurang minum dapat meningkatkan saturasi air kemih. Angka kejadian juga tinggi pada orang yang memilki berat badan yang berlebih.7 Geografi yang tidak baik seperti suhu lingkungan yang panas maupun kering mempengaruhi konsentrasi cairan dalam tubuh dan juga meningkatkan resiko dehidrasi. Hal ini juga mempengaruhi konsentrasi urin termasuk kejenuhannya. Karena itu dapat meningkatkan saturasi urin. Selain dikarenakan terori supersaturasi ini, hal yang diduga kuat dalam terjadinya pembentukan batu adalah tidak adanya inhibitor terhadap batu ini. Bisa dikarenakan asupan yang kurang seperti makanan yang mengandung sitrat, dikarenakan sitrat adalah inhibitor paling kuat.2 2.3.4
Klasifikasi 2,7 Komposisi batu saluran kemih pada umumnya mengandung kalsium
oksalat monohidrat dan dihidrat, asam urat, ammonium, fosfat, sistin, xantin, dan 2,8-dihidroxyadenin. Kandungan beberapa senyawa ini bisa mengindikasikan adanya pembentukan batu jika ditemukan peningkatannnya. Kemudian, jenis-jenis batus yang sering ditemukan pada pasien batu saluran kemih terbagi secara umum atas 4 jenis yaitu, batu kalsium, batu asam urat, batu struvit dan batu sistin. Batu kalsium terbagi lagi menjadi batu kalsium oksalat dan batu kalsium fosfat.2,7 Batu saluran kemih jenis kalsium oksalat sebagai jenis terbanyak yaitu sekitar >80% dari semua jenis batu. Hal ini secara keseluruhan belum dimengerti.
10
a.
Kalsium Kalsium menunjukkan jenis yang terbanyak dari semua kasus sekitar
80-85%. Nefrolitiasis disebabkan oleh peningkatan kalsium, peningkatan asam urat, peningkatan oksalat atau menururnnya sitrat. 2,7 Hiperkalsiuria adalah keadaan yang mendasari terjadinya jenis batu ini. Tapi teori yang berkembang masih kontroversial apakah hiperkalsiuria yang menyebabkan batu atau penyakit non-batu. Hiperkalsiuria sangat umum terdapat pada pasien batu, sekitar 30-60% kasus. 2,7 Hiperkalsiuria bisa disebabkan oleh gangguan absorbsi kalsium di usus, gangguan reabsorbsi kalsium di ginjal, gangguan metabolik kalisum di usus, tulang dan ginjal. 2,7 Hiperoksaluria merupakan keadaan dimana oksalat dalam urin melebihi 40 mg/hari. Hal ini yang akan menyebabkan terjadinya peningkatan saturasi di dalam urin. Biasanya dilatar belakangi oleh adanya cedera pada tubulus ginjal. Selain itu bisa juga dikarenakan gangguan biosintesis oksalat atau karena diet yang berlebih. 2,7 Keadaan lain yang bisa membuat terbentuknya batu kalsium adalah hipositraturia,
pH
urin
yang
rendah,
asidosis
tubulus
ginjal,
hipomagnesuria.2,7
b.
Asam urat Tiga faktor penentu pembentukan batu asam urat adalah pH urin yang
rendah, volume urin yang rendah, dan hiperurikosuria. Normalnya jumlah asam urat adalah 96 mg/l, jumlah ini sangat mudah dilampaui oleh jumlah asam urat yang dieksresikan yaitu sekitar 500-600 mg/L. Sehingga mudah menyebabkan urin jadi jenuh dan pH urin jadi menurun. 2,7 Faktor utama dari penyebab batu asam urat adalah pH urin yang rendah. Karena sebagian besar pasien dengan batu asam urat menunjukkan eksresi asam urat yang normal. Bentuk batu asam urat sangatlah bervariasi dari yang berukuran kecil hingga besar sehingga menunjukkan gambaran staghorn (tanduk rusa).2,7
11
c.
Sistin Batu sistin sangat jarang terjadi. Di Amerika Serikat, angka
kejadiannya sekitar 1 dari 1000. Sekitar 1-2 % dari kejadian semua batu. Batu sistin sering disebabkan oleh faktor keturunan yaitu resesif autosomal yang pada umumnya adanya kerusakan pada tubulus ginjal sehingga eksresi sistin urin yang berlebihan. Kelarutan sistin dalam urin tergantung pada pH urin. Penyebab utama dalam pembentukan batu sistin adalah tidak adanya pembentukan inhibitor terhadap sistin di dalam urin.2,7 d.
Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) Batu struvit atau sering sering disebut
batu infeksi. Patogenesis
terbentuknya batu struvit dikarenakan adanya infeksi bakteri yang bersifat urealisis. Urealisis ini akan menghasilkan amonia dan konsentrasi urea serta pH basa yang cukup untuk membentuk batu struvit. Bakteri yang tergolong dalam bakteri pemecah urea adalah Proteus sp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Staphiloccocus. 2,7 2.3.5
Patofisiologis7 Berbagai teori dikemukakan untuk menjelaskan bagaimana terbentuknya
batu saluran kemih. Teori-teori tersebut masih diyakini hingga saat ini. Faktor terpenting adalah keseimbangan konsentrasi zat terlarut dan pelarut. Ketika berbagai faktor seperti asupan cairan yang kurang, kondisi iklim yang panas serta penyebab lainnya terdapat dalam tubuh kita maka proses pembentukan batu akan terjadi. 7 Walaupun begitu, disaat konsentrasi zat-zat terlarut seperti mineral garam tinggi dari pada zat pelarutnya, tidak akan langsung terjadi proses pembentukan batu. Hal ini disebabkan adanya inhibitor pembentukan batu yang tinggi. Namun, jika inhibitor pembentuk batu ini lebih sedikit dari pada zat pelarut, maka kristal akan terbentuk. 7 Pembentukan kristal tidak dapat terjadi dalam waktu yang cepat bersamaan dengan filtrasi urin di dalam tubulus ginjal. Hal ini terjadi apabila di
12
dalam nefron ginjal, konsentrasi zat terlarut lebih tinggi dari zat pelarut maka nukleasi akan terjadi dalam jangka waktu yang lama. Jika dari awal sudah terdapat obstruksi di saluran kemih, maka aliran kemih ke bawah akan melambat, sehingga meningkatkan konsentrasi zat terlarut yang mempercepat proses nukleasi. 7 Jika konsentrasi kalsium oksalat telah mencapai ambang pembentukan batu, maka akan terbentuk nukleasi homogen. Nukleasi adalah struktur Kristal inti yang tidak larut air yang akan terus tumbuh membentuk batu dan akan menyumbat saluran kemih. Zat inhibitor akan bekerja dengan menghancurkan kristal dan menstabilkannya agar dapat larut dalam air kemih. Saat proses filtrasi urin didalam ginjal melalui nefron terjadi yaitu sekitar 5 sampai 7 menit, kristal tidak akan dapat tumbuh mencapai ukuran lumen saluran kemih. Tapi pertumbuhan kristal disertai agregasi nya akan menambah ukuran yang mampu mencapai lumen saluran kemih. Senyawa
Inhibitor akan menghambat
pertumbuhan dan agregasi kristal.7 Proses agregasi kristal terjadi pengikatan antara kristal yang satu dengan yang lainnya sehingga semakin besar. Kemudian terjadi retensi kristal di mukosa saluran kemih. Kristal akan bertahan di mukosa. Setelah ada aliran urin yang akan mendorong kristal ke saluran kemih, maka kristal ini akan menyumbat saluran tersebut. Itu semua tergantung besarnya ukuran kristal. Namun jika ukurannya telah sama dengan diameter lumen maka akan terbentuk obstruksi saluran kemih. 7 Sambil terbawa oleh aliran kemih, bentuk dari kristal yang terbentuk juga mampu mengiritasi mukosa saluran kemih. Bahkan tidak jarang akan membuat perdarahan kecil. Maka dalam temuan klinis didapatkan hematuria. Obstruksi saluran kemih yang terjadi juga dapat menimbulkan regangan pada dinding saluran kemih. Hal ini dapat menginduksi rasa sakit pada pinggang dan sekitarnya. 7 Pada umumnya pembentukan batu terjadi secara langsung di dalam kandung kemih tersebut. Walau pun tidak jarang batu di kandung kemih berasal dari pembentukan batu di ginjal. Setelah mengalami supersaturasi di ginjal batu yang tumbuh dan membentuk “randall plak” akan terbawa ke saluran ureter dan
13
akan ke kandung kemih. Bahan-bahan kristal ini akan meningkatkan konsentrasi kristal di dalam kandung kemih. Begitu juga demikian pada kandung kemih, dengan adanya faktor-faktor resiko yang memicu terjadinya supersaturasi urin atau tidak adanya inhibitor batu maka akan membentuk kristal pada kandung kemih yang nantinya terus tumbuh dan mampu menyebabkan obstruksi kandung kemih.5 Pada orang dewasa, lebih dari 50% kasus jenis batu adalah batu asam urat. Sedangkan pada batu ginjal adalah batu kalsium oksalat. Selain itu juga ditemukan batu jenis kalsium oksalat, kalsium fosfat, amonium urat, sistein, atau magnesium amonium fosfat (berhubungan dengan infeksi). Tidak jarang penderita batu kandung kemih berjenis asam urat tidak didahului oleh riwayat hiperurisemia. Sedangkan pada anak-anak, batu yang terbentuk terutama adalah asam urat amonium, kalsium oksalat, atau campuran murni asam urat dan amonium kalsium oksalat dengan kalsium fosfat.5 Batu yang terbentuk bisa tunggal atau pun ganda dengan ukuran kecil hingga besar. Permukaan batu dari yang halus sampai dengan permukaan yang kasar, bergerigi atau membentuk spiculated yang disebut “jack”. Secara umum batu kandung kemih bersifat dinamis. Batu yang menetap biasanya terbentuk pada bagian yang telah mengalami penjahitan.5 2.3.6
Tanda dan Gejala Klinis2 Biasanya penderita batu saluran kemih akan mengalami gejala klinis
berupa rasa nyeri ketika buang air kecil, atau nyeri sekali pada punggung atau pada perut bagian bawah. Nyeri yang dirasakan bisa berlangsung cepat dan lama. Penderita juga bisa merasakan rasa mual dan muntah dengan nyeri yang dirasakan. 2
14
a.
Nyeri Karakter nyeri yang terjadi biasanya tergantung pada lokasi nyeri.
Batu dengan ukuran yang kecil bisa melewati saluran ureteropelvic junction, persilangan arteri illica, dan saat memasuki kandung kemih.
Gambar 2.3. Gejala nyeri berdasarkan lokasi penyempitan ureter (Sumber: Urinary Stone disease,Smith’s)
2
Nyeri yang dirasakan di ginjal bisa bersifat kolik atau pun non-kolik. Nyeri kolik ginjal disebabkan oleh peregangan ureter, sedangkan nyeri non-kolik ginjal dikarenakan distensi pada kapsul ginjal. Nyeri ini didasari oleh terjadinya obstruksi batu pada ginjal atau pun saluran kemih.2 Pada ureter nyeri biasanya disebabkan oleh percabangan saraf di illioinguinal dan cabang saraf genitofemoralis. Nyeri yang muncul biasanya bersifat akut yang dapat timbul dan dapat memberat saat dinding
15
ureter berkontraksi. Nyeri yang dirasakan pasien ini mampu membuat pasien terbangun dari tidurnya. Pada kolik renal, derajat nyeri biasanya tergantung pada lokasi batu di dalam ginjal.2 b.
Hematuria Pemeriksaan urinalisis lengkap dapat melihat gambaran hematuria
(eritrosit dalam urin). Pasien biasanya mengeluh urin keruh yang menandakan adanya sel epitel, serta urin yang berwarna merah. Hematuria ini disebabkan oleh iritasi batu pada mukosa ureter, sehingga pembuluh darah kecil dan mukosa jadi rusak dan terjadi perdarahan. Derajat hematuria juga tergantung dari ukuran dan jumlah batu, derajat obstruksi, serta ketajaman batu dalam mengiritasi. Derajat terendah jika pasien mengeluh urinnya sedikit kemerahan.2 c.
Infeksi Batu struvit sangat identik dengan batu infeksi. Penyebab yang
sangat jarang ialah infeksi Escherichia coli. Infeksi ini akan menyebabkan timbulnya
peradangan
pada
saluran
kemih.
Adanya
tanda-tanda
peradangan, maka bisa memperberat obstruksi yang telah terjadi. Eksotoksin dan endotoksin yang dihasilkan mikroba dapat mengubah pola peristaltik saluran kemih yang berhubungan dengan presepsi nyeri yang dirasakan pasien. Pada kasus yang berat, peradangan akibat infeksi ini akan menghasilkan pus yang dapat memberat obstruksi, sehingga terjadi hidronefrosis.2 d.
Demam Demam
yang
terjadi
pada
batu
saluran
kemih
sering
mengindikasikan kegawatdaruratan medis. Demam yang tinggi juga dapat mengindikasikan terjadinya sepsis. Oleh karena itu, gejala demam ini harus segera ditangani dan diberikan penatalaksanaan yang sesuai.2
16
e.
Mual dan muntah Obstruksi pada saluran kemih bagian atas sering dikaitkan dengan
terjadinya gejala mual dan muntah. Mekanisme mengenai gejala ini belum bisa dijelaskan secara pasti.2 2.3.7
Diagnosis Penegakan diagnosis batu saluran kemih menurut EAU, melihat gejala
klinis yang ada pada pasien. Biasanya pasien akan mengeluh nyeri pinggang, muntah, demam, hematuria atau bahkan bisa asimtomatik. Anamnesis yang baik sangat diperlukan untuk mengetahui riwayat klinis dan perlu dilakukan pemeriksaan fisik sebagai pemeriksaan standar.11 2.3.7.1 Pencitraan Selain gejala klinis yang jelas, atau bahkan asimtomatik, penegakan diagnosis harus didukung pencitraan yang tepat. USG harus digunakan sebagai alat pencitraan utama dalam penegakan diagnosis jika tersedia. USG sangat aman terhadap efek radiasi. Jika tersedia pemeriksaan tidak boleh ditunda.11 USG dapat mengidentifikasi batu yang terletak di sistem pelviokalises, ureter, dan vesikoureter. USG memilki sensitivitas 19-93% dan spesifitas 84100%. Pemeriksaan ini sangat direkomendasikan jika diagnosis masih ragu untuk ditegakkan dengan gejala yang ada.11 Untuk pasien dengan keluhan nyeri pinggang akut perlu dievaluasi dengan NCCT. Pemeriksaan ini sudah menjadi standar baku menggantikan pemeriksaan IVU dan memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi. NCCT mampu menentukan struktur dan kepadatan batu.11 2.3.7.2 Pemeriksaan laboratorium Pada pasien emergensi dengan batu saluran kemih membutuhkan pemeriksaan darah dan pemeriksaan urin.
17
Tabel 2.1. Rekomendasi pemeriksaan laboratorium pasien batu saluran kemih11 Urinalisis Level Sedimen urin/tes dipstik dari sampel urin A* Eritrosit Leukosit A Nitrit Pengukuran pH urin Kultur urin atau pemeriksaan mikroskopi Pemeriksaan darah Sampel darah Kreatinin Asam urat A* Kalsium Sodium Potassium Hitung jenis A* CRP Jika dapat dilakukan: A* Tes koagulasi (PTT dan NRT) *diperbaharui berdasarkan consensus CRP=C-reaktif protein; INR= international normalised ratio; PTT= partial thromboplastin time
Untuk pasien non-emergensi juga memerlukan pemeriksaan laboratorium yang sama. Jika tidak ada tindakan intervensi, maka pemeriksaan natrium, kalium, CRP dan pembekuan darah dapat ditunda/dihilangkan. Untuk pemeriksaan analisis batu harus dilakukan pada semua jenis batu saat pertama kali didiagnosis. analisis ini dapat diulang pada pasien yang rentan terhadap kekambuhan. Tabel 2.2. Rekomendasi pemeriksaan analisa batu11 Rekomendasi Melakukan pemeriksaan analisis batu saat batu terbentuk pertama kali dengan menggunakan prosedur yang valid Analisis batu ulang dilakukan pada pasien: Pasien dengan kekambuhan batu meskipun telah terapi obat Kekambuhan batu yang cepat setelah pembersihan batu Kekambuhan batu yang lambat setelah pembersihan batu yang mungkin dikarenakan perubahan komposisi batu
Level A
B
18
2.3.8
Penatalaksanaan Penatalaksanaan batu kandung kemih merujuk pada Guideline pengobatan
batu saluran kemih yang dikeluarkan oleh EUA.11 Batu kandung kemih terbentuk oleh berbagai penyebab seperti infeksi, anomali organ, obstruksi kandung kemih, faktor stasis urin dan juga dikarenakan telah adanya batu pada saluran kemih atas seperti di ginjal. Sehingga pengobatannya mengacu pada penyebabnya. Hal tersebut bertujuan untuk pencegahan terjadinya kekambuhan.5 2.3.8.1 Nyeri Kolik Nyeri akut adalah gejala awal yang harus diterapi pada batu saluran kemih. Karena sifatnya yang dapat memberikan kesan sakit pada pasien, dan juga sangat menggangu aktivitas pasien. NSAID masih dipercaya efektif untuk terapi nyeri ini. Penggunan Opioid seperti petidin memiliki efek muntah yang lebih tinggi dibandingkan NSAID, sehingga pengunaan opioid dengan peptidin tidak dianjurkan.11 Tabel 2.3. Rekomendasi terapi nyeri kolik.11 Rekomendasi Pada saat episode akut, nyeri harus segera ditangani Bia mungkin, golongan NSAID sebagai obat pilihan pertama
Level A A
Tabel 2.4. Pilihan NSAID pada Nyeri Kolik.11 Rekomendasi Level Pilihan pertama: dimulai dengan golongan NSAID. Contoh: diklofenak*, A indometasin atau ibuprofen** Pilihan kedia: hidromorfin, pentazokin atau tramadol C Mengunakan α-bloker untuk meredakan nyeri kolik yang berulang A *mempengaruhi laju filtrasi glomerulus pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal **direkomendasikan untuk mengatasi nyeri berulang setelah kolik uretra
19
2.3.8.2 Tindakan Operasi Penatalaksanaan yang sering digunakan adalah endoskopi. Jika batu terlalu besar dan permukaannya terlalu kasar atau karena saluran uretra terlalu sempit (pada kasus anak kecil) maka pembedahan suprapubik atau perkutaneus perlu dipertimbangkan sebagai terapi yang lebih baik.5 Penggunaan ESWL dengan cara memecahkan batu dengan teknik gelombang masih banyak digunakan untuk terapi batu saluran kemih. Penggunaannya sering terbatas pada permukaan batu yang lebih kasar dan batu yang lebih besar. Begitu juga penggunaan pada anak-anak dan perempuan perlu dipertimbangkan terkait dengan kerusakan ovarium dan gangguan fungsi organ, walaupun jarang terjadi.12 Saat ini untuk tindakan pembedahan ada 3 cara pembedahan yang berbeda untuk dilakukan, yaitu: a)
Transurethral cystolitholapaxy
b)
Percutaneous suprapubic cystolitholapaxy
c)
Open suprapubic cystotomy
21
2.4
Kerangka Teori Faktor Resiko Batu
Penurunan PH urin
Supersaturasi
Penurunan Inhibtor Batu
Hiperkalsiuria Hiperoksaluria Asam urat ↑
Nukleaisasi Pertumbuhan Agregasi Retensi Di dalam saluran kemih Distensi & Kontraksi lumen
Iritasi mukosa lumen
Nyeri
Distensi lumen
Kalsium oksalat
UROLITHIASIS
Pencitraan
USG
Sistin
Struvit
Asam urat
NCCT
22
2.5 Kerangka Konsep
Evaluasi pasien batu kandung kemih
Status rekam medis pasien batu kandung kemih
Faktor Resiko batu kandung kemih
Pemeriksaan penunjang:
USG Lab. darah Urinalisis Analisa batu
Penatalaksanaan
Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan IMT(Indeks Masa Tubuh)
23
2.6 Definisi Operasional No
Variabel
Definisi
Cara Ukur
Alat
Skala
Hasil Ukur
Ukur 1
Rekam medis
Suatu berkas yang
Observasi
Data
Ordinal 1. Pasien yang
berisi catatan dalam
rekam
menderita
bentuk dokumen
medis
batu
mengenai identitas
kandung
pasien, hasil
kemih
pemeriksaan fisik,
2. Pasien yang
hasil pemeriksaan
tidak
penunjang,
menderita
pengobatan,
kandung
tindakan, dan
kemih
pelayanan. 2
Batu saluran
Penyakit yang
Observasi
Data
kemih
disebabkan oleh
rekam
menderita
terbentuknya
medis
batu saluran
kristal(batu) di dalam
kemih
saluran kemih atas
3
Ordinal 1. Pasien yang
2. Pasien yang
dan bawah yang bisa
tidak
menyebabkan
menderita
obstruksi saluran
batu saluran
kemih tersebut
kemih
Batu kandung
Penyakit batu saluran
Observasi
Data
Ordinal 1. Pasien yang
kemih
kemih bagian bawah
rekam
menderita
yang disebabkan
medis
batu
terbenuknya
kandung
kristal(batu) di dalam
kemih
organ kandung
2. Pasien yang
kemih dan dapat
tidak
menyebabkan
menderita
obstruksi kandung
kandung
24
kemih 4
Evaluasi
Suatu tindakan untuk
kemih Observasi
Data
Nominal 1. Pasien
melihat dan menilai
rekam
kandung
kembali karakteristik
medis
kemih jenis
pasien kandung
asam urat
kemih pada Januari-
2. Pasien
Desember 2014
kandung kemih jenis kalsium oksalat 3. Pasien kandung kemih jenis lain
5
Pemeriksaan
Suatu tindakan yang
Observasi
Data
penunjang
dilakukan untuk
rekam
pemeriksaan
membantu dokter
medis
penunjang
dalam menegakkan
Nominal 1. Dilakukan
2. Tidak
diagnosis.
dilakukan pemeriksaan penunjang
6
Penatalaksanaan
Terapi lanjutan untuk
Observasi
Data
Nominal 1. Telah
pasien batu kandung
rekam
dilakukan
kemih yang
medis
operasi
dilakukan oleh
2. Tidak
dokter di RSUD
dilakukan
Cengkareng
operasi
25
BAB III METODE PENELITIAN
3.1
Desain Penelitian Penelitian ini merupakan studi deskriptif dengan pendekatan retrosprektif
cross-sectional dengan mengumpulkan data di bagian rekam medis untuk mengevaluasi pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada JanuariDesember 2014. 3.2
Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di RSUD Cengkareng akan dilakukan selama
tiga bulan yaitu dari bulan April 2015 sampai bulan Juli 2015. 3.3
Populasi dan Sampel Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien Batu Kandung Kemih rawat inap dan rawat jalan RSUD Cengkareng pada JanuariDesember 2014.
Sampel penelitian ini adalah jumlah pasien Batu Kandung Kemih yang didapatkan melalui rekam medis pada RSUD Cengkareng pada JanuariDesember 2014.
3.4
Jumlah Sampel Jumlah sampel sebanyak pasien batu kandung kemih yang berkunjung di
RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014. 3.5
Kriteria Sampel Kriteria inklusi:
Pasien dengan diagnosis batu kandung kemih
Pasien rawat inap dan rawat jalan
Pasien dewasa (umur ≥18 tahun,WHO)
25
26
Kriteria Eksklusi:
3.6
Pasien yang terdiagnosis bukan batu kandung kemih
Pasien dengan bukan rawat inap dan rawat jalan
Pasien anak (≤18 tahun,WHO)
Cara Kerja
Persiapan Penelitian
Pemilihan Sampel
Pengambilan Data
Analisis Data
Pembahasan Hasil Analisis Data
Kesimpulan
27
3.7
Manajemen Data
3.7.1
Pengumpulan Data Peneliti mengunjungi RSUD Cengkareng yang merupakan tempat
pengambilan sampel penelitian. Peneliti menggunakan data rekam medis yang ada di RSUD Cengkareng untuk di analisa sehingga mendapatkan karakterisitik pasien kandung kemih 3.7.2
Pengolahan Data Verifikasi dengan melakukan pengkajian ulang atau pengkoreksian kembai
data rekam medis. Coding dengan melakukan pengklasifikasian data rekam medis dengan kode-kode tertentu, kemudian dibuat ke dalam lembar khusus untuk transfering data untuk memudahkan proses data entry. 3.7.3
Analisis Data Analisa data dilakukan dengan program SPSS for windows versi 14. Data
yang telah dikelolah akan di analisis secara deskriptif. 3.7.4
Penyajian Data Data yang telah di kumpulkan dan telah dianaisa dengan baik akan
disajikan dalam bentuk narasi, tekstuler, grafikal dan tabel.
28
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1
HASIL Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan data sekunder pasien batu
kandung kemih yang dirawat inap dan rawat jalan di RSUD Cengkareng pada bulan Januari hingga Desember 2014. Pengambilan sampel dilakukan dengan metode Total sampling. Dari 119 data yang diberikan Tim Rekam medis RSUD Cengkareng, didapatkan 73 pasien yang terdiagnosis batu kandung kemih dan digunakan sebagai sampel, sedangkan 46 data lainnya dieksklusi karena tidak terdiagnosis batu kandung kemih. Tabel 4.1. Distribusi karakteristik pasien batu kandung kemih Variabel
Frekuensi (n)
Presentase (%)
Laki-laki
66
90,4%
Perempuan
7
9,6%
Dewasa
19
26%
Lansia
40
54,8%
Manula
14
19,2%
Wiraswasta
23
31,5%
Karyawan
21
28,8%
Buruh
11
15,1%
Ibu rumah tangga
6
8,2%
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
28
29
Pedagang
5
6,8%
Pensiunan
3
4,1%
Guru
2
2,7%
Nelayan
1
1,4%
Pengangguran
1
1,4%
SD-SMP
37
50,7%
SMA
32
43,8%
DIPLOMA-SARJANA
4
5,5%
Pendidikan
Pada Gambar 4.1 diketahui distribusi batu kandung kemih berdasarkan jenis kelamin dari 73 pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014 didapatkan 9,6% (7 orang) perempuan sedangkan lakilaki sangat tinggi yaitu 90,4% (66 orang). Rasio kasus batu kandung kemih di RSUD Cengkareng antara laki-laki dan perempuan sekitar 9,4:1.
Jenis kelamin 7 (9,6%)
laki-laki
66(90,4%)
perempuan
Gambar 4.1. Distribusi jenis kelamin batu kandung kemih Untuk distribusi batu kandung kemih berdasarkan kelompok umur (Depkes) pada Gambar 4.2 didapatkan kelompok umur dewasa (26-45 tahun) 26
30
% atau 19 orang, kelompok lansia (46-65 tahun) 54,8 % atau 40 orang dan kelompok manula (>65 tahun) 19,2% atau 14 orang.
54.8
60
Persentase (%)
50 40
26
30
19.2
20 10 0 dewasa
lansia
manula
Kelompok Umur
Gambar 4.2. Distribusi pasien berdasarkan kelompok umur pasien Distribusi data pekerjaan pasien batu kandung kemih pada Gambar 4.3 didapatkan hasil sebagai berikut: Wiraswasta 23 orang (31,5%), karyawan 21 orang (28,8%), buruh 11 orang (15,1%), ibu rumah tangga 6 orang (8,2%), Pedagang 5 orang (6,8%), pensiunan 3 orang (4,1%), guru 2 orang (2,7%), dan nelayan serta pengangguran masing-masing 1 orang (1,4%).
50
Persentase (%)
40 30 20 10
31.5
28.8 15.1 8.2
6.8
4.1
2.7
1.4
0 Jenis Pekerjaan
Gambar 4.3. Distribusi pekerjaan pasien batu kandung kemih
1.4
31
Gambaran tingkat pendidikan pasien batu kandung kemih pada Gambar 4.4 didapatkan pasien dengan tingkat pendidikan antara SD hingga SMP berjumlah 37 orang (50,7%), tingkat pendidikan SMA se-derajat berjumlah 32 orang (43,8%) dan tingkat pendidikan antara Diploma hingga Sarjana berjumlah 4 orang (5,5%).
Persentae (%)
60
50.7 43.8
50 40 30 20
5.5
10 0
SD-SMP
SMA
Diploma-Sarjana
Tingkat Pendidikan
Gambar 4.4. Tingkat pendidikan pasien batu kandung kemih Pada Tabel 4.2, hasil indeks masa tubuh pada pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng pada Januari-Desember 2014 dari 51 pasien yang memiliki data antropometri (BB dan TB) terdapat jumlah yang lebih banyak pada pasien yang Obesitas I 30,1% (22 orang) di ikuti pasien yang IMT normal 21,9% (16 orang), pasien Overweight 6,8 % (5 orang), pasien Obesitas II 5,5% (4 orang) dan pasien Underweight 5,5% (4 orang). Tabel 4.2. IMT Pasien Batu kandung kemih (Asia-Pasifik) Kategori IMT
Frekuensi
Persentase
Underweight
4
5,5%
Normal
16
21,9%
Overweight
5
6,8%
Obesitas I
22
30,1%
Obesitas II
4
5,5%
32
Pada Tabel 4.3 distribusi batu kandung kemih berdasarkan jumlah batu kandung kemih dari 73 pasien didapatkan batu kandung kemih tunggal sebanyak 66 pasien (90,4%) dan jumlah batu kandung kemih multipel sebanyak 7 pasien (9,6%). Tabel 4.3. Jumlah batu pada pasien batu kandung kemih Jumlah batu
Frekuensi (n)
Presentase(%)
Batu Tunggal
66
90,4%
Batu Multipel
7
9,6%
Pada Gambar 4.5 dapat diketahui dari 34 pasien batu kandung kemih yang memiliki data ukuran batu, didapatkan hasil yang menunjukkan rerata ukuran batu pada kelompok dewasa sebesar 27,8 mm sedikit lebih besar dari rerata ukuran batu pada kelompok lansia dan kelompok manula yaitu masing-masing 23 mm dan 22,86 mm.
Diameter Ukuran Batu (mm)
30
27.8
25
23
22.86
Lansia
Manula
20 15 10 5 0 Dewasa
Kelompok Umur
Gambar 4.5. Rerata ukuran batu dengan kelompok umur Pada Gambar 4.6 dapat diketahui
dari 34 pasien yang memiliki data
ukuran batu, didapatkan rerata ukuran batu berdasarkan tingkat pendidikan yaitu pada Tingkat pendidikan SD-SMP 20,15 mm (13 pasien), Tingkat SMA 26,85 mm (20 pasien) dan pada Tingkat pendidikan Diploma-Sarjana 30 mm ( 1 pasien).
33
30 26.85
Ukuran Batu(mm)
30 25
20.15
20 15 10 5 0 SD-SMP
SMA
Diploma-Sarjana
Tingkat Pendidikan
Gambar 4.6. Rerata Ukuran batu dengan tingkat pendidikan Pada Tabel 4.4 diketahui distribusi gejala klinis pasien batu kandung kemih didapatkan gejala disuria sebanyak 50 keluhan (36,23%), LUTS sebanyak 25 keluhan (18,11%), retensi urin sebanyak 24 keluhan (17,39%), hematuria sebanyak 19 keluhan (13,76%), nyeri pinggang sebanyak 15 keluhan (10,86%) dan bak keluar batu sebanyak 5 keluhan (3,5%). Jumlah keluhan sebanyak 138 keluhan melebihi jumlah pasien yaitu 73 pasien, hal ini dikarenakan seorang pasien bisa memiliki lebih dari satu keluhan. Tabel 4.4. Gejala klinis pasien batu kandung kemih Gejala klinis
Frekuensi (n)
Presentase(%)
Disuria
50
36,23%
LUTS
25
18,11%
Retensi urin
24
17,39%
Hematuria
19
13,76%
Nyeri pinggang
15
10,86%
Bak keluar batu
5
3,6%
34
Pada Tabel 4.5 diketahui distribusi penyakit yang menyertai pasien batu kandung kemih, didapatkan bahwa pasien batu kandung kemih dengan disertai penyakit BPH sebanyak 30 pasien (41,1%), batu ginjal sebanyak 8 pasien (11%), batu ginjal dan BPH sebanyak 5 pasien (6,8%), batu ureter 3 pasien (4,1%), striktur uretra 2 pasien (2,7%), divertikuli buli 2 pasien (2,7%), batu uretra 1 pasien (1,4%), tersangka ISK 1 pasien (1,4%) dan batu kandung kemih tanpa penyakit penyerta sebanyak 21 pasien (28,8%). Tabel 4.5. Penyakit penyerta pasien batu kandung kemih Penyakit penyerta
Frekuensi (n)
Presentase(%)
BPH
30
41,1%
Batu ginjal
8
11%
Batu ginjal + BPH
5
6,8%
Batu ureter
3
4,1%
Striktur uretra
2
2,7%
Divertikuli buli
2
2,7%
Batu uretra
1
1,4%
Tersangka ISK
1
1,4%
Tanpa Penyerta
21
28,8%
Total
73
100%
Gambar 4.7 mendapatkaan distribusi kelompok ukuran batu kandung kemih. Ukuran batu < 2 cm sebanyak 23,3%, ukuran batu 2-4 cm sebanyak 15,1 % dan ukuran batu >4 cm sebanyak 8,2%.
35
persentase (%)
25
23.3
20
15.1
15
8.2
10 5 0 <2 cm
2-4 cm
>4 cm
Kelompok Ukuran Batu
Gambar 4.7. Distribusi kelumpok ukuran batu Pada gambar 4.8 mendapatkan distribusi prosedur Penatalaksanaan batu kandung kemih pada penelitian ini diketahui tindakan ESWL sebanyak 36 tindakan (49,3%), tindakan litotripsi sebanyak 13 tindakan (17,8%) dan tindakan sectio alta sebanyak 15 tindakan (20,5%). 49.3
Persentase (%)
50 40 30
17.8
20.5
20 10 0
ESWL
litotripsi
sectio alta
Jenis Tindakan
Gambar 4.8. Prosedur penatalaksanaan batu kandung kemih Prosedur penatalaksanaan batu kandung kemih biasanya dilakukan berdasarkan ukuran batu tersebut. Pada gambar 4.9 Pada penelitian ini didapatkan 31 data ukuran batu dari 73 pasien menunjukkan rerata ukuran batu pada prosedur ESWL sebesar 19,59 mm, prosedur Litotripsi sebesar 15,17 mm, dan prosedur Sectio alta sebesar 39,13 mm.
36
Ukuran batu (mm)
39.13 40 35 30 25 20 15 10 5 0
19,59 15.17
ESWL
Litotripsi
Sectio alta
Jenis Tindakan
Gambar 4.9. Rerata ukuran batu dengan prosedur penatalaksanaan Pada tabel 4.6, uji normalitas data ukuran batu dengan uji skewness menunjukkan bahwa data terdistribusi normal (rasio skewness =1,55). Namun uji normalitas data eritrosit urin menunjukkan bahwa data terdistribusi tidak normal (rasio skewness =6,17). Selanjutnya dilakukan Uji korelasi dengan uji Spearman’s, didapatkan bahwa nilai p<0,05 yang menunjukkan korelasi bermakna. Nilai korelasi spearman’s sebesar 0,522, meunjukkan korelasi positf dengan kekuatan korelasi sedang. Hasil ini menunjukkan ukuran batu berperan dalam terjadinya kerusakan lumen mukosa dan pembuluh darah kecil di kandung kemih. Jenis batu mungkin berperan, namun pada penelitian ini jenis batu tidak ada data. Tabel 4.6. Hasil Uji Spearman’s Ukuran Batu
Eritrosit Urin
Kelompok Uji Korelasi
p value
Spearman’s
Korelasi
p value
Spearman’s
Ukuran Batu
1,000
-
0,522
0,32
Eritrosit Urin
0,522
0,32
1,000
-
37
4.2
PEMBAHASAN
`
Penelitian retrospektif ini didapatkan total jumlah kasus batu kandung
kemih sebanyak 73 pasien selama periode Januari-Desember 2014. Jika dibandingkan dengan
jumlah kasus batu kandung kemih pada pusat urologi
Hussein di Yordania dalam kurun waktu 2005-2009 yang berjumlah 242 kasus, dengan laki-laki berjumlah 208 orang dan perempuan berjumlah 34 orang.13 Jika dirata-ratakan terdapat 61 kasus/tahun. Ini menunjukkan jumlah kasus di RSUD Cengkareng sedikit lebih tinggi. Untuk di Indonesia laporan studi prevalensi batu kandung kemih masih terbatas. Thalut dkk (1976) menemukan kasus batu kandung kemih yang cukup banyak pada anak di Sumatera Barat dengan angka kejadian 8,3/100.000 penduduk per tahun.14 Hingga saat ini, laporan kasus mengenai batu kandung kemih di Indonesia masih sangat terbatas. Frekuensi kasus batu kandung kemih mengalami peningkatan setelah umur 50 tahun ke atas.8 Penelitian Dursun (2014) mendapatkan hasil batu ureter cenderung terjadi pada umur muda, sedangkan batu kandung kemih sering pada kelompok lansia. Lebih lanjut, pada umur lansia didapatkan ukuran batu yang lebih besar dan tingkat komorbiditas yang lebih sering.15 Obstruksi saluran kemih menjadi etiologi utama batu kandung kemih karena menyebabkan stasis urin, infeksi, perubahan pH urin dan supersaturasi urin. Penyebabnya adalah obstruksi saluran kemih yang sangat berpengaruh dalam pembentukan batu kandung kemih pada orang umur di atas 50 tahun dengan BPH (Benign prostatic hyperplasia) sebagai penyebab tersering terjadinya obstruksi tersebut diikuti oleh striktur uretra dan adenokarsinoma prostat.16 Penuaan merupakan proses dimana banyak fungsi tubuh yang berkurang atau menurun. Perubahan yang terjadi pada saluran kemih adalah berkurangnya kontrol berkemih diakibatkan atrofi yang progresif pada kortes serebri dan neuron. Berkurangnya sel-sel otot berkemih yang digantikan dengan sel lemak dan jaringan ikat juga menjadi faktor melemahnya kontrol berkemih. Hal ini sering dikaitkan dengan gangguan urologi pada lansia terutama obstruksi saluran kemih yang akan beresiko menyebabkan batu saluran kemih. Seiring dengan peningkatan umur, volume prostat akan membesar diakibatkan terjadinya penurunan hormon pada laki-laki terutama hormon testosteron.
38
Hormon testosteran diubah menjadi Dihidrotestosteron (DHT) yang secara kronis akan merangsang kelenjar prostat membesar.17 Peningkatan umur dapat meningkatkan resiko terjadinya batu kandung kemih. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian yang menunjukkan jumlah terbanyak pada umur lanjut. Batu kandung kemih lebih sering terjadi pada laki-laki.8 Pada perempuan batu kandung kemih terjadi sekitar 5 % dari semua batu kandung kemih18. Prevalensi yang dilaporkan jumlah batu saluran kemih pada laki-laki sekitar 5%12% dan perempuan 4%-7%. Namun, terdapat penurunan rasio dari 3:1 laki-laki dengan perempuan menjadi 1,3:1.19 Di negara barat didapatkan persentase kasus batu saluran kemih pada laki-laki sekitar 8-19% dan perempuan 3-5% terutama pada batu ginjal juga lebih sering pada laki-laki. Sedangkan di negara-negara berkembang rasio kejadian laki-laki dan perempuan yaitu 2,5:1 di Iraq dan 5:1 di Arab Saudi.20 Penelitian tentang karakteristik batu saluran kemih yang dilakukan oleh klinik urologi universitas Sarajevo tahun 2007-2013 didapatkan rasio lakilaki dan perempuan yaitu 1,3:1.21 Pada batu kandung kemih didapatkan rasio antara laki-laki dengan perempuan yaitu 6:1.13 Kejadian batu saluran kemih atau pun batu kandung kemih yang sering pada laki-laki dikarenakan resiko terjadinya obstruksi saluran kemih lebih besar dikarenakan adanya pengaruh pembesaran prostat seiring dengan peningkatan umur17. Fan dkk (1999) menemukan hasil pengaruh hormon androgen dalam meningkatkan dan estrogen dalam menurunkan ekskresi oksalat dalam urin, konsentrasi oksalat plasma, dan deposit kalsium oksalat dalam ginjal.22 Hal yang serupa pada penelitian Yagisawa dkk (2001) menemukan bahwa testosteron akan menekan osteopontin (senyawa inhibitor batu) pada ginjal dan meningkatkan eksresi oksalat dalam urin. Sedangkan hormon estrogen bekerja sebaliknya dengan meningkatkan osteopontin pada ginjal dan menurunkan ekskresi oksalat sehingga menghambat pembentukan batu.23 Data yang didapatkan pada penelitian ini menunjukkan hasil yang sama dengan jumah yang cukup tinggi pada laki-laki 66 pasien (90,4%) dibandingkan perempuan 7 pasien (9,6%) dengan rasio 9,4:1 (Gambar 4.1). Atan dkk (2005) menemukan 181 dari 10.326 karyawan pekerja industri baja memiliki penyakit batu saluran kemih. Dari 181 orang tersebut, 103 orang
39
bekerja di lingkungan bersuhu ≥ 45oC dan 78 orang dilingkungan dengan suhu kamar. Hal ini menunjukkan suhu udara yang tinggi meningkatkan pembentukan batu saluran kemih. Didapatkan hasil hipositraturia dan volume urin rendah di antara keduanya.24 Paparan panas dan status dehidrasi dalam pekerjaan menjadi faktor resiko untuk terjadinya pembentukan batu. pada penelitian ini juga menemukan pekerja pabrik kaca yang atau tidak terkena paparan suhu tinggi yang lama menyebabkan pengeluaran keringat cukup banyak. Semakin tinggi suhu yang terpapar ke tubuh sejalan dengan penurunan volume dan pH urin yang lebih rendah, meningkatnya kadar asam urat, dan peningkatan berat jenis urin menyebabkan kejenuhan air kemih yang tinggi dari asam urat. Didapatkan jenis batu dengan insidensi tinggi yang terbentuk pada pekerja adalah batu asam urat. Kemudian, pekerjaan menetap seperti manajer atau pekerja kantoran didapatkan peningkatan resiko terbentuknya batu saluran kemih tanpa diketahui alasan pastinya.7 Keith (2008) mendapatkan hasil survei kuosioner dari 406 pekerja lakilaki di beberapa pekerjaan di Asia bahwa pekerja lapangan tampak berhubungan dengan peningkatan kasus batu saluran kemih lima kali lipat dibandingkan dengan pekerja di dalam ruangan. Dalam aktivitas yang sedang, pekerja dengan paparan suhu yang lebih tinggi, beresiko 3,5 kali lipat terjadinya batu dari pada pekerja yang sama dengan paparan suhu yang normal.9 Pada penelitian ini didapatkan distribusi pekerjaan yang tinggi pada pekerja wiraswasta 23 orang, karyawan 21 orang dan buruh 11 orang. Dapat disimpulkan bahwa peningkatan resiko terbentuknya batu pada pekerjaan wiraswasta atau karyawan tergantung pada jenis spesifik pekerjaan tersebut dan didukung adanya faktor suhu lingkungan kerja serta status dehidrasi pekerja. Sedangkan pekerja buruh bekerja di lingkungan tropis atau terpapar suhu tinggi sehingga beresiko terjadinya batu kandung kemih. Pada penelitian Nur Lina (2008), yang meneliti faktor-faktor resiko terjadinya batu saluran kemih didapatkan proporsi tingkat pendidikan terbesar adalah tingkat SD 40,91% dan proporsi terkecil adalah tingkat Diploma 6,82 %.25 Data pada penelitian ini juga didapatkan tingkat pendidikan antara SD sampai SMP 50,7 %, tingkat SMA 43,8% dan antara Tingkat Diploma hingga Sarjana 5,5%.
40
Pada penelitian Alexandre (2013) yang meneliti 153 pasien yang menjalani terapi URS memiliki indeks masa tubuh rata-rata 29,8 kg/m2.26 Peningkatan prevalensi obesitas dan tingkat morbiditas obesitas dalam beberapa dekade terakhir di USA telah meningkatkan jumlah penatalaksanaan penyakit batu saluran kemih.27 Didapatkan hubungan antara peningkatan indeks masa tubuh dengan pembentukan batu yaitu terjadi peningkatan komponen zat terlarut di dalam urin seperti oksalat dan asam urat yang dapat menyebabkan terjadinya pembentukan batu. Peningkatan obesitas juga dihubungkan dengan terjadinya peningkatan volume urin dan osmolalitas urin dibandingkan dengan pasien batu yang non-obesitas.28,29,30 Asupan nutrisi yang berlebih dapat meningkat zat pembentuk batu seperti kalsium, oksalat dan asam urat. Obesitas pada umumnya berhubungan dengan sindrom metabolik yang akan mengubah metabolisme asam basa di ginjal, mengakibatkan penurunan pH urin dan meningkatnya resiko terbentuknya batu asam urat.31 Pada penelitian ini, nilai IMT pasien batu kandung kemih pada 51 pasien menunjukkan hasil yang lebih banyak untuk Obesitas I 30,1% (22 orang) di ikuti pasien yang IMT normal 21,9% (16 orang), pasien Overweight
6,8 % (5 orang), pasien Obesitas II 5,5% (4 orang) dan pasien
Underweight 5,5% (4 orang). Dari hasil penelitian yang dilakukan Alireza dkk (2014) diketahui bahwa batu kandung kemih sebagian besarnya adalah berjumlah tunggal, sedangkan batu multipel ditemukan dalam 25%-30% kasus.32 McKenzie (2013) diketahui bahwa batu kandung kemih berjumlah tunggal terdapat pada 75 % kasus dibandingkan batu multipel.33 Untuk penelitian ini didapatkan jumlah batu tunggal 90,4% dan batu multipel 9,6%. Batu kandung kemih dapat menimbulkan gejala yang asimtomatik. Akan tetapi gejala yang ditimbulkan juga sama seperti batu saluran kemih pada umumnya seperti hematuria, infeksi berulang, dan iritasi.18 Hammad dkk (2008), menemukan gejala retensi urin akut sebagai gejala yang paling sering muncul pada batu kandung kemih dari 328 pasien yang terjadi pada banyak umur muda ≤37 tahun dan pada ukuran batu ≤ 1 cm.34 Childs dkk (2013) membandingkan morbiditas pasien BPH dengan batu kandung kemih yang menunjukkan secara
41
signifikan asam urat tinggi, kejenuhan dan pH urin yang rendah dibandingkan pasien BPH tanpa batu kandung kemih.35 Penelitian ini menunjukkan gejala pasien yang paling banyak adalah disuria, LUTS, dan retensi urin. Dari hasil penelitian Al-marhoon dkk (2015) di Oman, secara umum penyakit yang terkait dengan pembentukan batu adalah hipertensi, diabetes, BPH, Infeksi saluran kemih, obesitas dan atrofi ginjal.36 Hasil yang sama pada penelitian ini, dimana didapatkan penyakit BPH sebagai penyakit penyerta terbanyak. Infeksi saluran kemih dapat dihubungkan dengan pathogenesis terjadinya batu kandung kemih. Pada 22-34% kasus, Proteus sp. adalah mikroorganisme yang paling sering di temukan dari kultur urin pasien. Mikroorganisme yang menginfeksi saluran kemih akan menghasilkan enzim urease yang menghidrolisis urea menjadi ammonia dan karbon dioksida, sehingga meningkatkan pH urin, rentan terjadi supersaturasi urin dan pengendapan kristal magnesium ammonium fosfat.16 Namun pada penelitian ini tidak dapat diidentifikasi mikroorganisme yang menginfeksi saluran kemih dikarenakan tidak ada data kultur urin pada rekam medis. ESWL merupakan prosedur penatalaksanaan batu saluran kemih dengan keuntungan yang non invasif. ESWL merupakan penatalaksanaan standar pada batu saluran kemih untuk orang dewasa dengan ukuran batu yang lebih kecil dari 20 mm (2cm) dan memilki resiko bedah yang tinggi.16 Namun, tindakan ESWL mungkin bisa menyebabkan beberapa komplikasi seperti cedera jaringan, perdarahan, cedera organ yang berdekatan, obstruksi saluran kemih pasca pengobatan, dan infeksi saluran kemih pada periode awal tindakan.19 Pada penelitian ini, didapatkan tingkat penatalaksanaan terbanyak adalah tindakan ESWL dikarena lebih minimal invasif dan mudah dilaksanakan. Transurethral
cystolitholapaxy
merupakan
pilihan
pertama
untuk
penatalaksanaan batu tunggal dengan ukuran batu <4 cm (40 mm) dan pada batu multiple dengan ukuran < 2 cm (20 mm).13 Vesikolitotomi (sectio alta) diindikasikan pada pasien batu kandung kemih dengan ukuran batu ≥40 mm. Pada
42
penelitian ini didapatkan penatalaksanaan transurerthral cystolitholapaxy dengan litotripsi dilakukan pada batu dengan ukuran < 40 mm. Sedangkan pada tindakan sectio alta dengan rerata ukuran batu 39,13 mm. Pada penelitian Isen (2008) dalam mengevaluasi penatalaksanaan litotripsi batu kandung kemih pada anak didapatkan rerata ukuran batu 14 mm dari kisaran ukuran batu yaitu 8-20 mm.37 Pada penelitian ini, rerata ukuran batu untuk penatalaksanaan litotripsi tidak jauh berbeda yaitu 15,17 mm. Fabio dkk (2012) mengobservasi pasien batu kandung kemih dengan ukuran batu lebih besar dari 2 cm (rerata ukuran 3,5 cm) pada 24 pasien dan didapatkan semua pasien menjalani tindakan prosedur endoskopi fragmen batu segera setelah ESWL yang kemudian 83% dari pasien bebas dari fragmen batu.16 Delaskas dkk (1998), 13 dari 52 pasien di tatalaksana ESWL dan didapatkan 88,4% kasus semua fragmentasi berhasil dikeluarkan setelah satu kali tindakan dan didapatkan peningkatan 5,7% setelah dilakukan tindakan ESWL yang kedua. Tindakan cystoscopy diperlukan untuk pemecahan batu pada 17% pasien.16 Garcia dkk (2003), dari 45 pasien dilakukan tindakan ESWL dengan satu hingga lima kali tindakan, 99,4 % dari pasien batu berhasil dipecahkan sedangkan 13 % dari pasien membutuhkan tindakan Cystoscopy.16 Studi banding yang dilakukan pada 128 pasien batu kandung kemih, didapatkan 5 pasien dengan operasi terbuka, 80 pasien dengan tindakan endoskopi litotripsi dan 43 pasien dengan ESWL. Hasil didapatkan bahwa pada Operasi terbuka 100% efektif untuk penghapusan batu. Endoskopi litotripsi memiliki tingkat tertinggi komplikasi (25%), termasuk perforasi kandung kemih, perdarahan dan stenosis uretra. Sedangkan tindakan ESWL minimal komplikasi dan lebih singkat jangka waktu di rumah sakit. Namun, 9% pasien memerlukan tindakan ulang.16
43
4.3
Keterbatasan Penelitian Terdapat beberapa keterbatasan penelitan yaitu: a) Data rekam medis pasien yang diberikan banyak memuat pasien yang tidak terdiagnosis batu kandung kemih, sehingga dari 119 data, sebanyak 73 data terdiagnosis batu kandung kemih. b) Data ukuran batu kandung kemih banyak tidak dicantumkan di rekam medis sehingga diluar jangkauan peneliti untuk mendapatkannya c) Analisa batu kandung kemih tidak dilakukan di RSUD Cengkareng, sehingga diluar kemampuan peneliti untuk melaporkan frekuensi jenis batu kandung kemih
4.4
Kajian Islam Batu saluran kemih terbentuk di dalam tubuh manusia disebabkan berbagai faktor yang mempengaruhinya. Beberapa diantaranya adalah faktor usia, jenis kelamin, suhu lingkungan, obesitas dan faktor hidrasi tubuh. Pencegahan dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terbentuknya batu, terutama faktor obesitas dan hidrasi tubuh seseorang. Pola hidup yang tidak baik sering menyebabkan terbentuknya batu adalah kurang minum dan kurang beraktifitas. Padahal air diciptakan oleh Allah SWT untuk makhluknya yaitu manusia dengan begitu banyak. Melalui proses alam, air diturunkan dari langit sebagai rahmat untuk kehidupan dibumi. Sebaimana firman Allah SWT dalam surah Al-furqan(48-50): (48)ٌَسلَ اّلَذِي ًَ ُى َ ْطيٌُرًا مَاءً السَّمَاءِ ِمنَ ًََۚأنْزَ ْلنَا رَحْ َمتِوِ ٌَدَيْ َب ٍْنَ بُشْزًا ال ّزٌَِاحَ أَر َ “ Dialah yang meniupkan angin(sebagai) pembawa kabar gembira dekat sebelum kedatanan rahmatnya(hujan); dan kami turunkan dari langit air yang amat bersih” (49).
ًٍَِح ْ ُِلن
ِبِو
ًبَ ْلدَة
َم ٍْتًا
ًَُنُسْ ِقٍَو
مِمَّا
خَلَ ْقنَا
َأنْعَامًا
ًًَََِّأنَاس
َكثٍِزًا
“Agar kami menghidupkan dengan air itu negeri (tanah) yang mati, dan agar kami memberi minum dengan air itu sebagian besar dari makhluk kami,
binatang-binatang
ternak
dan
manusia
yang
banyak”
44
(50).
ًَْلَقَد
ُصَزَّ ْفنَاه
َْب ٍْ َنيُم
ِل ٍَذَّكَّزًُا
ٰفَأَبَى
ُأَ ْكثَز
ِالنَّاس
إِلَّا
كُفٌُرًا
“Dan sesungguhnya kami telah mempergilirkan hujan itu di antara manusia supaya mereka mengambil pelajaran (daripadanya); maka kebanyakan manusia itu tidak mau kecuali mengingkari (nikmat)” Islam telah memperingatkan manusia untuk mempelajari ayat suci al-quran. Karena didalamnya terdapat pelajaran-pelajaran yang bermanfaat sebagai petunjuk untuk manusia. Penyakit memang datang dari Allah SWT dan akan sembuh atas ridhonya. Akan tetapi, agama islam juga menegaskan bahwa pencegahan lebih baik dari pada mengobati. Sesungguhnya air yang diturunkan oleh Allah SWT memiliki banyak manfaat dalam pencegahan suatu penyakit. Namun kita sebagai manusia lebih memilih lalai dalam melakukan pencegahan. Kebiasaan-kebiasaan buruk yang sering diperbuat, salah satunya jarang minum air dapat meningkatkan resiko banyak penyakit salah satunya batu saluran kemih.
45
BAB V SIMPULAN DAN SARAN 5.1
Simpulan Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, didapatkan kesimpulan
sebagai berikut: 5.1.1 Frekuensi
pasien
batu
kandung
kemih
di
RSUD
Cengkareng
Januari-Desember 2014 adalah sebanyak 73 pasien 5.1.2
Karakteristik pasien batu kandung kemih di RSUD Cengkareng JanuariDesember 2014 pada penelitian ini adalah: a) Frekuensi kelompok umur terbanyak dijumpai pada kelompok umur lansia (46-65 tahun). b) Pasien berjenis laki-laki lebih banyak dibanding jenis perempuan (9,1:1) c) Frekuensi pekerjaan tertinggi ditemukan pada pasien dengan pekerjaan wiraswasta dan karyawan. d) Frekuensi tingkat pendidikan tertinggi ditemukan pada pasien dengan riwayat pendidikan kelompok SD-SMP. e) Frekuensi kategori IMT tebanyak adalah overweight dan obesitas. f) Frekuensi pasien dengan jumlah batu
tunggal lebih banyak
dibandingkan dengan jumah batu multipel. g) Frekuensi gejala klinis terbanyak dijumpai pada pasien dengan gejala disuria. h) Rerata ukuran batu terbesar ditemukan pada kelompok umur dewasa yaitu 27,8 mm. i) Frekuensi penyakit penyerta tertinggi dijumpai pada pasien dengan penyakit BPH. j) Prosedur penatalaksanaan batu dengan tindakan terbanyak dilakukan adalah tindakan ESWL. k) Terdapat hubungan antara ukuran batu dengan nilai eritrosit di dalam urin.
45
46
5.2
Saran Hasil penelitian ini perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode dan sampel yang lebih adekuat agar dapat menggambarkan keadaan populasi Data pasien dari RSUD Cengkareng masih tidak lengkap, sehingga perlu dilengkapi untuk memudahkan penelitian
Perlu dianalisa jenis batu dengan metode analisa batu di RSUD Cengkareng untuk memudahkan penatalaksanaan
47
DAFTAR PUSTAKA
1.
Sherwood,L. Fisiologi manumur dari sel ke sistem. Edisi keenam. Jakarta;EGC. 2012
2.
Smith’s, Tanagho EA, Mcaninch JW. Urinary Stone disease:in General Urology .7thed. USA;The McGraw-Hill. 2008
3.
Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis. European Urology Supplements. 9 (2010) :802-806
4.
Tondok M, Monoarfa A, Limpeleh H. Angka Kejadian Batu Ginjal di RSUP Prof.DR.R.D.Kandou Manado Periode Januari 2010 - Desember 2012. Universitas Sam Ratulangi Manado. 2013
5.
Joseph Basler MD. Bladder stones. University of Texas Health Science Center at San Antonio: Medscape; [update 2014 Nov 11].
6.
Batu Saluran Kemih [Internet]. Medan: Repository Universitas Sumatera Utara; 2012 [dikutip,Jan2015]
7.
Alan JW. Campbe-Wals Urology. 10th ed: Philadelphia; Esevier Saunders. 2012
8.
Sheng T, He-Fu H, Shu-Fen C. Encrusted Bladder Stone on Non-absorbable Sutures after a Cesarean Section: A Case Report. JTUA. 2009;20;143-5
9.
Baxby K, Morgan RJ. Synopsis of Causation: Urinary Calculus. Ninewells Hospital and Medical School. 2008
10. Faiz O, Moffat D. At a Glance Anatomi [Internet]. Jakarta: Erlangga Medical Series. 2004 [Hal 56-57]. [dikutip, Agustus 2015] 11. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology. 2011 [updated March 2011] 12. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan Klinik penyakit Batu Saluran Kemih. IAUI. 2005 13. Firas A, Adnan A, Mazen A, Saed A, Abdullah A. Urinary Bladder Stone: Ways of Management at Prience Hussein Urology Center. JRMS. 2011 June; 18(2):61-66
47
48
14. Thalut K, Rizal A, Brockis JG, Bowyer RC, Taylor Ta, Wisniewski ZS. The endemic bladder stones of Indonesia-epidemiology and clinical features. Br.J.Urol. 1976;48(7):617-21. 15. Dursun M, Ozbek E, Otunctemur A, Sahin S, Cakir SS. Clinical presentation of urolithiasis in older and younger population. Arch Ital Urol Androl. 2014 Dec; 30;86(4):249-52 16. Fabio C, Eduardo M, Alexandre D, Rafael FC, Miguel S. Surgical Management og Bladder Stones: Literatur Review. Rev.Col.Bras.Cir. 2012;40(3):227-233 17. Amalia R. Faktor-faktor resiko terjadinya pembesaran prostat jinak (Studi kasus di RS dr.Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang). Program Pasca Sarjana UNDIP. Semarang. 2007 18. Stav K, Dwyer PL. Urinary bladder stones in women. Obstet Gynecol Surv. 2012 Nov;67(11):715-25 19. Necmettin MM, Ozden E. Effect of urinary stone disease and its treatment on renal function. Worl J NepHrol. 2005 May 6 ;4(2):271-276 20. Trinchieri, Alberto. Epidemiology of urolithiasis: an update. Clinical Cases in Mineral and Bone Metabolism. 2008;5(2):101-106 21. Prstojevic JK, Junuzovic D, Hassanbegovic M, Lepara Z, Selimovic M. Characteristics of Calculi in the Urinary Tract. Mater Sociomed. 2014 Oct;26(5):297-302 22. Fan J, Chandhoke PS, Grampsas SA. Role of sex hormones in experimental calcium oxalate nephrolithiasis. J Am Soc NepHrol. 1999 Nov;10 Suppl 14:S376-80 23. Yagisawa T, Ito F, Osaka Y, Amano H, Kobayashi C, Toma H. The influence of sex hormones on renal osteopontin expression and urinary constituens in experimental urolithiasis. J Urol. 2001 Sep:1078-82 24. Atan L, Andreoni C, Ortiz V, Silva EK, et al. High kidney stone risk in men working in steel industry at hot temperatures. Urology. 2005 May;65(5)85861
49
25. Lina N. Faktor-faktor resiko kejadian batu saluran kemih pada laki-laki ( Studi Kasus di RS dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang). Magister Epidemiologi Program Pasca Sarjana UNDIP. Semarang. 2008 26. Alexandre P, Wilson R, Cesar J, David S, Fernando J. Outcomes of intracorporeal lithotripsy of upper tract stones is nor affected by BMI and skin-to-stone distance (SSD) in obese and morbid patients.Int Braz J Urol. 2013Sept-Oct;39:702-11 27. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the united states,1999-2004. JAMA. 2006 Apr 5;295:1549-55 28. Powell CR, Stoller ML, Schwartz BF, Kane C, Gentle DL. Bruce JE, et al. Impact of body weight on urinary electrolytes in urinary stones formers. Urology. 2000 Jun;55:825-30 29. Siener R, Glatz S, Nicolay C, Hesse A. The role of overweight and obesiy in calcium oxalate stone formation. Obes Res. 2004 Jan;12(1):106-13 30. Negri AL, Spivacow FR, Del Valle EE, Forrester M, Rosende G, Pinduli I. Role of overweight and obesity on urinary excretion of promoters and inhibitors of stone formation in stone formers. Urol Res. 2008 Dec;36(6):3037 31. Asplin JR. Obesity and urolithiasis. Adv Chronis Kidney Dis. 2009 Jan;16(1):11-20 32. Alireza F, Reza SM, Rasole JA. Delivery Huge Bladder Stone in a ThirtyFive-Year-Old Man. NepHro Urol Mon. 2014 Nov;6(6):e20574 33. McKenzie Gemma, Hall James. Management of stone disease. In: ChristopHer R, editor: Renal and Urological Surgery. Oxford:Elsevier; 2013. Volume 31, Issue 7, Pages 319-388 34. Hammad FT, Kaya M, Kazim E. Bladder calculi: did the clinical picture change. Urology. 2006 Jun;67(6):1154-8 35. Childs M A, Lance A M, Laureano J R, Torrence M W, James E L, Amy E K. Pathogenesis of Bladder Calculi in the Presence of Urinary Stasis. The Journal of Urology. 2013 Apr; Vol.189;1347-1351
50
36. Al-Marhoon MS, Bayourni R, Al-Farsi Y, Al-Hinai A, et al. Urinary stone composition in Oman: with high incidence of cystinuria. Urolithiasis. 2015 Jun;43(3):207-11 37. Isen K, Em S, Kilic V, Utku V, Bogatekin S, Ergin H. Management of bladder stone with penumatic lithotripsy using a ureteroscope in children. J Endourol. 2008 May; 22(5):1037-40 38. Shih CJ, Chen YT, Ou SM, Yang WC, Chen TJ, Tarng DC. Urinary Calculi and Risk of Cancer: a nationwide population-bassed study. Medicine (Baltimore). 2014 Dec; 93(29):e342
51
Lampiran 1 Pengolahan Statistik
Jenis kelamin
7 (9,6%) laki-laki
66(90,4%)
perempuan
Jenis kelamin Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
laki-laki Valid
perempuan Total
66
90,4
90,4
90,4
7
9,6
9,6
100,0
73
100,0
100,0
56
(Lanjutan)
Jumlah Batu Frequency
Percent
Valid Percent
Cumulative Percent
Batu kandung kemih
66
90,4
90,4
90,4
7
9,6
9,6
100,0
73
100,0
100,0
Tunggal Valid
Batu kandung kemih multipel Total
58
Lampiran 2 Riwayat Penulis
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Rizky Ananda Prawira Marpaung
Tempat Tanggal Lahir
: Kota Pinang. 09 November 1994
Alamat
: Jl. Tarumanegara Komplek Astya Puri 2 Blok E/5 Ciputat,Tanggerang Selatan
Email
:
[email protected]
No.Telepon
: 085763017030
Riwayat Pendidikan
:
TK Raja Garuda Mas Blok Songo(1999-2000)
SD Raja Garuda Mas Blok Songo(2000-2006)
MTS Ponpes Modern Daar Al-ulu’um Kisaran(2006-2009)
MAN 2 Model Medan(2009-2012)
FKIK Prodi Pendidikan Dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarat(2012-sekarang)
59
Lampiran 3 Contoh Data Sekunder DATA REKAM MEDIS Jenis rawat:
□ INAP
□ JALAN
Alasan INAP: I.
Identitas pasien a. Nama b. No.rekam medis
: :
c. Jenis kelamin
:
d. Umur
:
e. Pekerjaan
: □ wiraswasta
□ laki-laki □ perempuan □ pedagang
□ buruh
f.
Pendidikan
□ guru □... : □ SD
□IRT □karyawan
: □ kawin
□ belum kawin
□ SMP
□ SMA
□S1 □.... g. Status perkawinan
□
janda/duda h. Agama II.
III.
Antropometri a. Tinggi badan b. Berat Badan c. IMT
: islam/kristen/protestan/hindu/budha/....
: : :
Keluhan urology pasien a. Gejala obstruktif □ pancaran mengecil b.
□ kencing tidak tuntas
□ Retensi urin
Gejala iritatif
□ urgensi c.
:
□ frekuensi
□ disuria
Gejala lainnya
□ demam
□ Nyeri Pinggang
60
(Lanjutan) □ hematuria □ tanpa gejala(Silent STONE) □ □
IV.
□ Kolik renal □ BAK KERUH
Diagnosis Utama:
□ Batu Buli □....
v.
penyakit penyerta/ riwayat penyakit :
a. urologi □ batu ginjal □Batu ureter □LUTS □ BPH □ Hidronefrosis □ pielonefrosis □ Tumor ginjal □ Tumor buli □ nefrolitiasis □ Kista Ginjal □ Striktur uretra
□ ISK
b. non-urology □ DM 1 CHF
□DM2 □ stroke
□DHF
□ hipertensi □ TB □ anemia
□ pneumoni
□
□
□ 2 cm □> 5 cm(.....)
□ 3 cm □ 4 cm □ tidak ada
VI. ukuran batu:
□<1 cm (....) □ 5 cm
□ 1cm
data
VII. Lab. Darah: Pemeriksaan a. Ureum b. Kreatinin c. Asam urat
VIII. Jenis Penanganan □ Watchful waiting
□ vesicolitotomi
61
(Lanjutan)
□ Medikamentosa (dissolution therapy)
□ sistoscopi
□Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
□ Sectio Alfa
□Percutaneous NepHrolithotomy (PNL)
□ TURP
□Ureterorenoscopy (URS)
□ VESICOLITOTRIPSI
□URS Laser Lithotripsy
□ BIOPSI ..................
□Operasi terbuka (konvensional atau laparoskopi) □ □ DJ STENT
VIII. Riwayat Kebiasaan □ MEROKOK
: YA/TIDAK
KET:
□ Minum alkohol
: YA/ TIDAK
KET:
□ kebiasaan lain, berupa :......
IX. Urinalisis Urinalisa
Nilai Rujukan
Satuan
Jumlah urin/hari Warna Kejernihan Berat jenis
>500 ml/hr Kuning Jernih 1,0051,030 4,5-8,0 Negatif Negatif 3,2-6,0 Negatif
Ml
PH Darah Protein Urobilinogen Leukosit esterase Bakteria Keton Leukosit Eritrosit Sel epitel
Negatif Negatif 0-5 0-2 Negatif
62
