EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX

Handleiding De Sleutel

EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX EUROPASI FOLLOW-UP ASI april 2004

De Sleutel is een instelling van de Broeders van Liefde voor zorg, preventie, tewerkstelling en onderzoek i.v.m. drugproblemen en afhankelijkheid Jozef Guislainstraat 43, 9000 Gent Tel.: 09/210.87.10, Fax: 09/272.86.11, e-mail: [email protected] http://www.desleutel.be

BIJLAGEN

2

3

OVERZICHT BIJLAGEN

1

-

Het introduceren van de EuropASI

2

-

Kritische items

3

-

Instructies voor het gebruik van de codes "8" of “88” (niet van toepassing)

4

-

Structuur van het Vlaams onderwijs. Schooljaar 2002-2003.

5

-

Beroepscategorieën

6

-

Lijst van veel gebruikte psychoactieve middelen

7

-

Overzicht van de juridische maatregelen in welk kader de justitiële sector meerderjarige druggebruikers naar de hulpverlening doorverwijst

8

-

Items voor validatie van de EuropASI/Follow-up ASI

9

-

Instructies voor het verkrijgen van een hoge follow-up respons

10

-

Voorbeeld van een instemmingsformulier follow-up

11

-

WHO lijst met landcodes Voor vraag 6, 7A t/m 7C uit Algemene Informatie (enkel in EuropASI).

12

-

EuropASI 2004: Teleform-versie De Sleutel

13

-

Follow-up ASI 2001: Teleform-versie De Sleutel

4

5

BIJLAGE 1 :

Het introduceren van de EuropASI

Bij de introductie van het interview dienen de volgende punten aan de orde te komen. 1.

Alle cliënten krijgen dezelfde vragen

2.

Alle informatie is vertrouwelijk en wordt alleen gebruikt door de behandelaar(s) en door de onderzoeksafdeling.

3.

Het interview bestaat uit zeven delen, nl. lichamelijk gezondheid, werk, alcohol, drugs, justitie, familie, psychische/emotionele klachten.

4.

Over het algemeen betreffen de vragen twee tijdsperioden. Een is de afgelopen 30 dagen, de andere is ooit, dus tijdens het gehele leven.

5.

De visie van de cliënt is belangrijk. "Voor elk deel zal ik u vragen aan te geven hoeveel last u heeft van problemen op een bepaald terrein. Bovendien zal ik u vragen hoe belangrijk hulp of behandeling voor u is op dit terrein. De antwoordmogelijkheden voor die vragen zijn als volgt: 0 = helemaal niet 1 = een beetje 2 = nogal 3 = tamelijk veel, tamelijk belangrijk 4 = erg veel, erg belangrijk".

Algemeen Het belangrijkste is dat de cliënt het doel van het interview begrijpt en begrijpt dat de gegeven informatie vertrouwelijk behandeld wordt. Als er vervolggesprekken plaats zullen vinden, informeer de cliënt daar nu reeds over.

6

7

BIJLAGE 2 :

Kritische Items

EuropASI

Follow-up ASI

Lichamelijke Gezondheid 1 Ziekenhuisopnamen ooit 3 Chronische lichamelijke klachten

Lichamelijke Gezondheid 1 Ziekenhuisopnamen ooit

Arbeid, Opleiding en Inkomen 1, 2, en 3 Jaren opleiding en hoogst behaalde diploma 5 Langste aaneengesloten werkperiode 8 Gebruikelijke werksituatie

Arbeid, Opleiding en Inkomen 1, 2, en 3 Jaren opleiding sinds …... en hoogst behaalde diploma 8 Gebruikelijke werksituatie sinds ……

Drugs/Alcohol 1 - 14 Gebruiksgeschiedenis 16A, 16B Alcohol delirium / overdosis drugs 17 Gevolgde behandelingen 20, 21 Abstinentie

Drugs/Alcohol 1 - 14 Gebruiksgeschiedenis sinds ……. 16A, 16B Alcohol delirium sinds …../ overdosis drugs sinds ……. 17 Gevolgde behandelingen sinds …….

Justitie, politie 3-6 Aanklachten wegens delicten 7 Veroordelingen 15 -16 Huidige aanklachten 18 Huidige betrokkenheid bij criminele activiteiten

Justitie, politie 3-6 Aanklachten wegens delicten sinds ..…. 7 Veroordelingen sinds ……… 15 -16 Huidige aanklachten 18 Huidige betrokkenheid bij criminele activiteiten

Familie/Soc. Relaties 2, 3 Stabiliteit/tevredenheid burgerlijke staat 5, 6 Stabiliteit/tevredenheid leefsituatie 8 Tevredenheid vrijetijdsbesteding 10B t/m 18B Ernstige problemen ooit 19A & B Ernstige conflicten

Familie/Soc. Relaties 3 tevredenheid burgerlijke staat 6 tevredenheid leefsituatie 8 Tevredenheid vrijetijdsbesteding 10B t/m 18B Ernstige problemen sinds ……… 19A & B Ernstige conflicten

Psychische, emotionele Klachten 1A Opnames ooit 3 t/m 10 Symptomen afgelopen 30 dagen en ooit

Psychische, emotionele Klachten 1A Opnames sinds …….. 3 t/m 10 Symptomen afgelopen 30 dagen en sinds …...

8

9

BIJLAGE 3:

Instructies voor het gebruik van de codes "8" of “88” (niet van toepassing)

Algemeen: Bij de zelfbeoordelingsvragen kan over het algemeen geen ‘niet van toepassing’ gebruikt worden. De enige uitzondering hierop vormt de sectie Arbeid, opleiding en inkomen (zie hiervoor de instructie hieronder). In het algemeen geldt dat als de cliënt de afgelopen 30 dagen géén klachten of problemen had op een bepaald terrein (d.i. 00 dagen klachten/problemen) er bij de volgende vragen naar last en naar behoefte aan hulp/behandeling eveneens een lage score (nl. ‘helemaal niet’) hoort te staan (tenzij de cliënt zich bedenkt, en zegt toch wel last te hebben en/of behoefte aan hulp/behandeling, hetgeen betekent dat de vraag over dagen met klachten/problemen opnieuw gevraagd moet worden). De ernst-inschatting door de interviewer kan niet gescoord worden met het antwoord ‘niet van toepassing’. (Bovendien geldt dat de score ‘8’ bij de ernstinschatting impliceert dat er een extreem ernstig probleem is en behandeling beslist noodzakelijk is voor het betreffende levensgebied.) Algemene informatie Als vraag 8 een "neen" heeft, vul dan bij vraag 9 ‘88’ in. Lichamelijke gezondheid Als bij vraag 1 "00" is ingevuld, vul dan bij vraag 2 ‘88-88’ in (enkel in EuropASI). Als bij vraag 5 "nee" is aangekruist, vul dan bij vraag 6 ‘88’ in. Arbeid, opleiding en inkomen Vraag 2 EuropASI: Indien de cliënt nooit hoger onderwijs heeft gevolgd, wordt bij vraag 2 ‘N’ aangekruist. Vraag 5-6, 9, 20 en 21 Enkel bij –18 jarigen kan bij de vragen 5 en 6 de score ‘88-88’ worden toegekend. De vragen 9 en 21 krijgen bij –18 jarigen de code ‘88’, terwijl vraag 20 de score ‘8’ heeft bij deze cliënten. Bij cliënten die ouder zijn dan 18 jaar is het echter niet mogelijk deze respectievelijke scores toe te kennen. De vragen zijn immers steeds van toepassing bij +18 jarigen (met uitzondering van vraag 21). Vraag 7 en 21-23 Als de cliënt nooit gewerkt heeft (sinds …), dient bij vraag 7 ‘nooit gewerkt (N)’ aangekruist te worden. Indien de cliënt de afgelopen 30 dagen niet de gelegenheid heeft gehad te werken, omdat hij/zij in de gevangenis zat of in een ander type gecontroleerde omgeving verbleef, is het per definitie onmogelijk voor hem/haar om problemen met werk te hebben bij vraag 21. Noteer dan ‘88’. Hetzelfde geldt voor de vragen 22 & 23, waar het antwoord ‘-18 jaar of niet de gelegenheid of intentie om te werken of te zoeken naar werk’ dient te worden aangekruist. In dit geval dient de interviewer de ernst-inschatting (vraag 24) uitsluitend te maken aan de hand van de objectieve gegevens (kritische items) en kan hij geen gebruik maken van de subjectieve last- en hulpbehoeftescores. Alcohol- en druggebruik Vraag 01-14 Als iemand een bepaald middel nooit gebruikt heeft (sinds …), of niet volgens de criteria zoals omschreven in de handleiding, dan komt - (in de EuropASI) in het eerste vakje van beginleeftijd ‘88’ te staan en in de tweede kolom (jaren ooit) eveneens ‘88’. - (in de Follow-up ASI) in de kolom aantal maanden sinds … ‘88’ te staan. In de kolom ‘afgelopen 30 dagen’ kan nooit de code ‘88’ worden toegekend. De vraag is immers steeds van toepassing. Indien het middel nooit werd gebruikt (sinds …) door de cliënt (‘beginleeftijd’=88, ‘jaren ooit’=88 of ‘aantal maanden sinds …’=88 en ‘afgelopen 30 dagen’=00) wordt in de laatste kolom (gebruikswijze) de code ‘8’ toegekend. Vraag 15, 15a en 15b

10

Als vraag 15 een "nee" oplevert, dan komt bij vraag 15A in de EuropASI ’88’, ‘88’, ‘8’ en ‘88’/in de Follow-up ASI ‘88’ en ‘88’ te staan en bij vraag 15 B ‘nooit (niet) gespoten (sinds …)’. Vraag 16a en 16b Deze vragen zijn steeds van toepassing en kunnen onmogelijk de score ‘88’ krijgen. Indien de cliënt nooit een delirium of overdosis heeft gehad (sinds …), wordt de score ‘00’ gegeven. Vraag 17 en 18 Als bij vraag 17.1 t/m 17.9 overal "00" staat (hetgeen betekent dat iemand nooit in behandeling is geweest voor verslavingsgedrag (sinds ...)), vul dan bij vraag 18 ‘88’ in in het vakje voor alcohol èn ‘88’ in het vakje voor drugs. Als iemand wel voor alcohol is behandeld maar nooit voor drugs, dan komt er bij vraag 18 alleen ‘88’ in het vakje voor drugs (en vice versa). Vraag 19-21 Als bij vraag 19 "00" gecodeerd is, dan dient bij vraag 20 en 21 ‘88’ gecodeerd te worden (enkel in EuropASI). Vraag 20-21 (enkel in EuropASI) Als bij vraag 20 "00" is ingevuld, dan krijgt vraag 21 ‘88’ als code. Justitie, politie Vraag 3-7 Als vraag 3 t/m 6 allen met "00" beantwoord zijn, dan krijgt vraag 7 automatisch ook de score ‘00’ (er kunnen immers geen veroordelingen volgen zonder voorafgaand proces-verbaal). Vraag 12-13-14 Als vraag 12 "00" heeft, dan krijgt vraag 13 ’88’ als score, en wordt bij vraag 14 het antwoord ‘niet van toepassing’ aangekruist. Vraag 15-16 Als vraag 15 "nee" heeft, dan wordt bij vraag 16 het antwoord ‘niet van toepassing’ aangekruist. Familie/sociale relaties Alleen bij de familiegeschiedenis (enkel in EuropASI) en bij vraag 9A-18 uit de familie/sociale relaties sectie mag respectievelijk de score ‘8’ en ‘niet van toepassing’ gebruikt worden. Zie voor de familiegeschiedenis de instructies in de EuropASI zelf en in de handleiding. Voor vraag 9A-18 geldt dat het belangrijk is om na te gaan of de cliënt de gelegenheid had om een relatie te hebben met de persoon/personen die in elk item genoemd worden. Als vuistregel geldt dat als een dergelijke gelegenheid er niet was (bijv. doordat de persoon/personen overleden zijn, of doordat er geen contact was), dan wordt er ‘niet van toepassing’ gecodeerd. Als de cliënt zegt dat er (sinds …) nooit iemand was uit een bepaalde categorie (bijv. geen kinderen, nooit een vriend gehad, nooit een relatie met de vader), dan moet er zowel ‘niet van toepassing’ gecodeerd worden in de A-kolom als de B-kolom. Als bij vraag 9 een "0" staat, dan moet vraag 16 in de 30-dagen kolom beantwoord worden met ‘nvt’. In zo'n geval dient de interviewer te checken of er in de periode voorafgaand aan de afgelopen 30 dagen wel echte, goede vrienden waren. Als dit niet het geval geweest is, dan wordt ook in de Bkolom een ‘nvt’ aangekruist. Als bij vraag 9 in de Arbeid, opleiding en inkomen sectie "00" staat, of als de cliënt een eenmanszaak heeft, dan moet vraag 18 in de familie/sociale relaties sectie beantwoord worden met ‘nvt’ in de afgelopen 30-dagen kolom. Psychische, emotionele klachten In deze sectie zijn geen vragen waar een ‘8’, ‘88’ of ‘nvt’ ingevuld kan worden.

11

BIJLAGE 4: Structuur van het Vlaams onderwijs. Schooljaar 2002-2003. (bron: www.ond.vlaanderen.be)

12

13

BIJLAGE 5 :

Beroep

Beroepscategorieën

Hoger beroep

Academische of hogere opl. vereist niet in loondienst

Geen academ. of hogere opl. vereist

Werkt alleen of heeft klein bedrijf

Kleine zelfst.

Heeft groot bedrijf

Hoger beroep

bedrijfshoofd (N.V.)

Hoger beroep Hoger beroep

Academ. opl. of vergel. opl. vereist overwegend hoofdarbeid Hogere opleiding vereist geen bedrijfshoofd Hoger secund. + specif. opl. vereist

in loondienst

overwegend handarbeid

leidinggevend

Hoger beroep

Niet leidinggevend

Middelb. bed.

leidinggevend

Middelb. bed.

Niet leidinggevend

Lagere bed.

Minder of geen opleiding vereist

Lagere bed.

Beroepsopleiding vereist

Geschoolde arbeider

geen beroepsopl. vereist

Ongesch. arb.

14

15

BIJLAGE 6 :

Lijst van veel gebruikte psychoactieve middelen (met stofnamen, merknamen en/of jargon. Deze lijst is niet uitputtend, maar geeft een aantal voorbeelden. Het noemen van merknamen en jargonaanduidingen zijn van fundamenteel belang bij het stellen van vragen aan de cliënt)

03 - Heroïne: bruine, horse, smack 04 - Methadon/LAAM 05 - Andere opiaten/narcotische analgetica: o.a. codeïne, morfine. Zie verder het overzicht op pagina 78. 06 - Medicijnen/pillen: hypnotica (slaapmiddelen) o.a. benzodiazepines, kalmerende middelen en barbituraten. Zie verder het overzicht op pagina 79. 07 - Cocaïne: wit, coke, basecoke 08 - Amfetamines: peppillen, speed, dope, rilatine, pervitine 09 - Cannabis: marihuana, hasj, hasjiesj, weed, nederwiet 10 - Hallucinogenen: LSD, mescaline, peyote, psiloscybine, DOM (of STP), DMT, PCP 11 - Vluchtige stoffen, inhalantia: lijm, tolueen, benzine, amylnitriet of butylnitriet (poppers), ether, trichloorethyleen, benzol 12 - Ecstasy, MDMA 13 - Andere middelen: antidepressiva. Zie verder het overzicht op pagina 80. NB Niet-psychoactieve middelen zijn bijvoorbeeld diuretica (plaspillen, bijv. furosemide), sympatholytica (bijv. clonidine), laxeermiddelen (bijv. anthraquinones), anticonvulsiva (bijv. phenytoin), pijnstillers (bijv. ibuprofen, paracetamol, zie verder het overzicht op pagina 81 en 82), antacida (maagzuurtabletten, bijv. ranitidine). Sommige van deze niet-psychoactieve middelen worden zonder doktersvoorschrift door cliënten gebruikt. Dit moet geregistreerd worden bij de opmerkingen. Indien deze niet-psychoactieve middelen voor specifieke medische klachten zijn voorgeschreven door een arts dienen ze in de medische sectie geregistreerd te worden. NB Bepaalde merkgeneesmiddelen bestaan uit een mix van psychoactieve en niet-psychoactieve stoffen (bijvoorbeeld pijnstillers en barbituraten voor hoofdpijn). Indien dergelijke middelen zonder doktersvoorschrift gebruikt worden, registreer dit dan onder het item voor het betreffende psychoactieve middel en noteer bij de ‘Opmerkingen’ het merk.

16

Ad 05 - Andere opiaten/narcotische analgetica (pijnstillers, echter in dit geval uitsluitend opiaten)

17

Ad 06 - Medicijnen/pillen: hypnotica (slaap- en kalmeermiddelen)

18

Ad 13 - Antidepressiva

19

Pijnstillers (niet-opiaten) NB. Dit zijn niet-psychoactieve middelen, zie opmerking op pagina 75.

20

21

BIJLAGE 7: Overzicht van de juridische maatregelen in welk kader de justitiële sector meerderjarige druggebruikers naar de hulpverlening doorverwijst (bron: VAD (2001). Rapporteren aan justitiële medewerkers bij justitiële doorverwijzingen van druggebruikers: visietekst, p.18)

22

23

BIJLAGE 8 :

Items voor validatie van de EuropASI/Follow-up ASI

CONTROLEER OF HET INTERVIEW EEN SLUITEND EN CONSISTENT VERHAAL HEEFT OPGELEVERD. Hieronder worden een aantal elementen aangehaald ter controle van de consistentie van het verhaal. Deze lijst is echter exemplarisch en allesbehalve uitputtend. 1.

Algemene informatie, vraag 8; als de cliënt zegt dat hij/zij de afgelopen dertig dagen in een omgeving is geweest met beperkte bewegingsvrijheid, dient deze informatie ook in het betreffende onderdeel van de ASI te worden vermeld (als de cliënt in die periode bijvoorbeeld in de gevangenis heeft gezeten, moet dit in de sectie Justitie, Politie worden vermeld; als hij of zij in het ziekenhuis heeft gelegen in de sectie Lichamelijke gezondheid, enz.).

2.

Lichamelijke gezondheid (vraag 8); als de cliënt zegt dat hij of zij medicijnen voorgeschreven krijgt, controleer dan of u deze medicijnen in de Alcohol/druggebruik sectie hebt vermeld, indien van toepassing.

3.

Lichamelijke gezondheid (vraag 9); als de cliënt u vertelt dat hij of zij een ZIV-uitkering ontvangt, noteer dit dan ook in de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 13).

4.

Alcohol- en druggebruik (vraag 16a en 16b); soms zal de cliënt u vertellen dat hij als gevolg van een overdosis in het ziekenhuis heeft gelegen, wat hij of zij is vergeten te vertellen bij de sectie Lichamelijke gezondheid. Pas in dat geval de antwoorden op de vragen 1 en 2 van de sectie Lichamelijke gezondheid aan.

5.

Justitie, politie (vraag 18); als de cliënt zich voor zijn of haar eigen financiële voordeel heeft beziggehouden met illegale activiteiten, controleer dan de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 15).

6.

Familie en sociale relaties (vraag 4); soms zegt de cliënt hier dat hij met iemand samenwoont. Hij of zij heeft u dit misschien niet verteld bij de sectie Arbeid, Opleiding, Inkomen. U kunt dan bijvoorbeeld vragen: `Werkt deze persoon?' of `Helpt deze persoon u met het betalen van de rekeningen?' Deze vragen hebben betrekking op de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vragen 14 & 18).

7.

Psychische, emotionele klachten (vraag 2); als de cliënt u vertelt over een arbeidsongeschiktheidsuitkering, controleer dan de sectie Arbeid, Opleiding en Inkomen (vraag 13).

8.

EuropASI: Controleer de leeftijd van de cliënt met het aantal jaren dat hij/zij (volgens de omschrijving in de handleiding) drugs en alcohol gebruikt en met het aantal jaren dat hij/zij in hechtenis is geweest. Vergelijk het totale aantal jaren gebruik dat de cliënt heeft genoemd (Alcohol- en druggebruik, vragen 1-14) en het totaal aantal jaren hechtenis (Justitie, politie, vraag 12) om te zien of de cliënt oud genoeg is om de verslavende middelen zo lang te hebben gebruikt als hij of zij beweert. Als dit onwaarschijnlijk lijkt, kunt u bijvoorbeeld vragen: `Hebt u tijdens uw gevangenschap drugs of alcohol gebruikt (volgens de omschrijving in de handleiding)?'

24

25

BIJLAGE 9 :

• • • • •

• •

Instructies voor het verkrijgen van een hoge follow-up respons

Laat de cliënt tijdens het eerste interview reeds weten dat er x maanden later (eventueel) een follow-up gesprek zal volgen. Vraag om de namen, adressen en telefoonnummers van meer dan een familielid en/of vriend. Controleer of deze adressen en telefoonnummers van elkaar verschillen. Controleer deze nummers en adressen onmiddellijk, terwijl de cliënt in behandeling is. Win informatie in bij andere personen met wie de cliënt te maken heeft, zoals de reclasseringsambtenaar, andere behandelcentra, enz. Garandeer privacy -- een neutraal telefoonnummer dat de cliënt kan bellen als u boodschappen achterlaat voor de cliënt. Garandeer de privacy van de cliënt -- laat de cliënt weten dat de referenties niet zullen worden ondervraagd over de status van de cliënt, maar alleen worden gebruikt om de cliënt op te sporen. Zorg ervoor dat u weet wat u aan nieuwsgierige familieleden als uitleg geeft waarom u de cliënt belt. Houd nauwgezet gegevens bij van alle follow-up pogingen, waaronder het aantal pogingen en de resultaten. Dit helpt het aantal dubbele pogingen te verminderen, terwijl de werkdruk beter wordt verdeeld. Ook kan een persoonlijke maar neutrale brief worden verstuurd met de tijden waarop een cliënt u kan bellen of waarin hij/of zij wordt gevraagd door te geven wanneer u hem/haar kunt bereiken.

26

27

BIJLAGE 10 :

Voorbeeld van een instemmingsformulier follow-up

INSTEMMING MET DEELNAME

AAN FOLLOW-UP INTERVIEW

Naam: ................................................... Studie: ................................................... Ik heb besloten in behandeling te gaan bij het centrum ............................................ en stem ermee in deel te nemen aan follow-up interviews in het jaar dat volgt op mijn behandeling. Dit korte interview wordt strikt vertrouwelijk uitgevoerd en de informatie zal worden gebruikt om de effectiviteit van de behandelingen in dit centrum te vergroten. Ik geef een adres en telefoonnummer op waar ik mij in de toekomst waarschijnlijk zal bevinden en de namen en adressen van anderen die misschien kunnen helpen mij op te sporen. Ik begrijp dat de informatie die ik geef als vertrouwelijk wordt beschouwd en dat de personen wier namen ik opgeef alleen zullen worden benaderd over mijn verblijfplaats en dat mijn behandeling of toestand niet met hen of iemand anders wordt besproken.

Handtekening: ...................................... DIT

ONDERDEEL DIENT NA AFRONDING VAN DE OPNAME INGEVULD.

Naam cliënt: Geboortedatum: Huidige hulpverlener/contactpersoon: Werkt cliënt overdag? Reclasseringsambtenaar cliënt:

EUROPASI

DOOR DE INTERVIEWER TE WORDEN

........................................... ........................................... ........................................... ........................................... ...........................................

28

29

BIJLAGE 11:

WHO LIJST MET LANDCODES AFRICA - CONTINUED

AFRICA Algeria

101

Tunesia

Angola

102

Uganda

153

Botswana

103

United Republic of Tanzania

154

Burundi

104

Western Sahara

155

Cameroon

105

Zambia

156

Cape Verde

106

Zimbabwe

157

Central African Republic

107

Zaire

158

Chad

108

Benin

159

Comoros

109

Burkino Faso

160

Congo

110

Namibia

161

Cote d'Ivoire

111

Sao Tome and Principe

162

Djibouti

112

Equatorial Guinea

113

Ethiopia

114

Gabon

116

Gambia

117

Ghana

118

152

AUSTRALIA/OCEANIA

Guinea

119

American Samoa

Guinea-Bissau

120

Australia

502

Egypt

121

Christmas Island

504

Kenya

122

Coco (Keeling) Islands

505

Lesotho

123

Cook Islands

506

Liberia

124

Fiji

507

Libyan Arab Jamahiriya

125

French Polynesia

508

Madagascar

126

Guam

510

Malawi

127

Kiribati

509

Mali

128

Nauru

511

Mauretania

129

New Caledonia and Dependencies

512

Mauritius

130

New Zealand

513

Morocco

131

Niue

515

Mozambique

132

Norfolk Island

517

Niger

133

Pacific Islands, Trust

518

Nigeria

134

Papua New Guinea

519

Reunion

136

Pitcairn

514

Rwanda

137

Samoa

516

Saint Helena

138

Salomon Islands

522

Senegal

139

Tokelau

523

Sechelles

140

Tonga

520

Sierra Leone

141

Tuvalu

524

Somalia

142

Vanuatu

525

South Africa

143

Wallis and Futuna Islands

Sudan

147

Swaziland

148

Togo

151

30

501

521

AMERICA

ASIA

Anguilla

200

Afghanistan

Antigua and Barboda

201

Bahrein

302

Argentina

202

Brunei Darussalam

303

Bahamas

203

Burma

304

Barbados

204

China

306

Bermuda

205

Cyprus

308

Bolivia

206

Hong Kong

309

Brazil

207

India

310

British Virgin Islands

208

Indonesia

311

Canada

209

Democratic Campuchea

312

Belize

210

Iran

313

Cayman Islands

211

Iraq

314

Chile

212

Israel

315

Colombia

213

Japan

316

Costa Rica

214

Jordan

317

Cuba

215

Dem. People's Rep. of Korea

318

Dominica

216

Kuwait

319

Dominican Republic

217

Lao People's Dem. Republic

320

Equador

218

Lebanon

321

El Salvador

219

Macao

322

Falkland Islands (Malvinas)

220

Malaysia Peninsular

323

French Guiana

221

Malaysia Sabah

324

Greenland

222

Malaysia Sarawak

325

Grenada

223

Mongolia

326

Guadeloupe

224

Democratic Yemen

327

Guatemala

225

Nepal

328

Guyana

226

Pakistan

329

Haiti

227

Philippines

330

Honduras

228

East Timor

331

Jamaica

229

Qatar

332

Martinique

230

Republic of Korea

333

Mexico

231

Saudia Arabia

334

Montserrat

232

Singapore

335

Netherlands Antilles

233

Sri Lanka

336

Nicaragua

234

Syrian Arab Republic

337

Panama

235

Thailand

338

Paraguay

236

Malaysia

339

Peru

237

Turkey

340

Puerto Rico

238

United Arab Emirates

341

Saint Christophor and Nevis

239

Yemen

342

Saint Lucia

240

Maldives

343

Saint Pierre and Miquelon

241

Saint Vincent and the Grenadines

242

Oman Vietnam

344 345

Suriname

243

Trinidad and Tobago

244

United States of America

245

Uruguay

246

Venezuela

247

Virgin Islands

248

Turks and Caicos Islands

249

31

301

EUROPE Albania

400

Austria

401

Belgie

402

Bulgaria

403

Czechoslovakia

404

Denmark

405

Faeroe Islands

406

Finland

407

France

408

German Democratic Republic

409

Germany, Federal Republic of

410

Channel Islands

411

Channel Islands; Guernsey

412

Gibraltar

413

Greece

414

Hungary

415

Iceland

416

Ireland

417

Italy

418

Luxembourg

419

Malta

420

Netherlands

421

Norway

422

Poland

423

Portugal

424

Channel Islands; Jersey

425

Holy See

426

Romania

427

Spain

428

Sweden

429

Switzerland

430

England and Wales

431

Northern Ireland

432

Scotland

433

Yugoslavia

434

Liechtenstein

435

Monaco

436

United Kingdom

438

Andorra

439

USSR

600

32

EUROPASI1

2004

Teleform versie De Sleutel (AUB enkel invullen met zwarte stift of balpen) (AUB geen gebruik maken van kopies EASI-formulier)

Voornaam (drukletters aub)

N a a m (drukletters

aub)

Geboortedatum ID-code

/

-

cliënt

(drukletters

Identificatie

ALGEMENE

/

aub)

-

voorletter voornaam- voorletter(s)naam- geboortedatum- code geslacht

afdeling

dagcentrum Antwerpen dagcentrum Brugge Antenne Blankenberge Project DS Knokke-Heist Antenne Veurne dagcentrum Gent dagcentrum Mechelen dagcentrum Brussel

Crisisinterventiecentrum Wondelgem TG Merelbeke TG St Kruis Winkel Sociale Werkplaats Antwerpen Sociale Werkplaats Brugge Sociale werkplaats Gent Sociale Werkplaats Mechelen

INSTRUCTIES

1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén antwoord wordt gegeven. Geef dit aan onder het kopje ' opmerkingen'. 2. Bij elke sectie is er een ruimte voor opmerkingen: noteer deze nooit in een hokje, eventueel wel op de achterzijde van het vorig blad. 3. De code '8' of '88' betekent 'niet van toepassing'. Deze code kan enkel gebruikt worden indien dit uitdrukkelijk wordt aangegeven (zie ook handleiding, bijlage 3, p.49-50 (versie nov. '02)). 4. Noteer '1' als 'I' (dit om inleesproblemen zoveel mogelijk te vermijden).

INSCHATTING

ERNST

De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de cliënt's behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de cliënt over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en eigen subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst-inschattingen (zie ook handleiding, p.10-12 en kritische items p.47 (versie nov. '02)).

ZELF-BEOORDELING

CLIENT

+

ERNSTSCORES ernst 0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9

last en hulp 0 helemaal niet 1 een beetje 2 nogal 3 tamelijk veel, tamelijk belangrijk 4 erg veel, erg belangrijk

ERNST PROFIEL Lichamelijke

0

1

2

:

ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

Niet werkelijk een probleem; behandeling niet nodig Klein probleem; behandeling waarschijnlijk niet noodzakelijk Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk 3

4

5

6

7

8

9

Last

Hulp

gezondheid

Arbeid, Opleiding en Inkomen Alcohol Drugs Justitie/Politie Familie/ Sociale relaties Psych. Emotionele klachten 1.Europese versie van de "Addiction Severity Index" 5°editie (Mc Lellan, 1992), door A. Kokkevi, C. Hartgers, V. Hendriks, C.W. v.d. Meer & P. Blanken (1994). Aangepast voor België-Vlaanderen door V. Raes, TRTC-De Sleutel (1996) 6215

Nr.

1

B. Type behandeling (bij afname van interview) Indicatiestelling (module oriëntatie) Detoxificatie ambulant Ambulante substitutie behandeling Ambulante individuele behandeling Ambulante groepsbehandeling of dagbehandeling Detoxificatie residentieel (CIC) Residentiële kortdurende behandeling (<3 maanden) Residentiële langdurige behandeling (>3 maanden) Psychiatrisch ziekenhuis Ander ziekenhuis/afdeling Arbeidsproject Andere behandeling, nl ............... Geen behandeling C. Datum van het eerste gesprek in de module oriëntatie (dag, maand, jaar)

/

/

D. Interviewdatum (dag, maand, jaar)

/

/

G. Soort Interview Indicatiestelling voor behandeling (module oriëntatie) Eerste follow-up gesprek Tweede follow-up gesprek Derde follow-up gesprek,etc H. Wijze van contact In persoon Telefonisch (enkel toegelaten voor follow-up) I. Geslacht man vrouw J.

Interviewer

(eigen

naam

invullen

aub):

.............................................................

K. Volledigheid van het interview (pas invullen na afloop van het interview) Niet volledig: de cliënt brak het gesprek voortijdig af Niet volledig: de cliënt weigerde bepaalde secties te beantwoorden Niet volledig: de cliënt was niet in staat bepaalde vragen te beantwoorden Volledig: het interview is volledig afgenomen

6215

Nr.

2

ALGEMENE

INFORMATIE

(handleiding, versie nov. '02, p.17)

1 .Huidige

woonplaats..........................

Grote Stad (> 100.000 inwoners) Medium (10 000 tot 100.000 inwoners) Klein (<10.000 inwoners) 2. Cijfers postcode huidige woonplaats 5. Leeftijd (Nationaliteit Belg en/of geboorteland België = code 402. Voor de andere landen consulteer de handleiding, bijlage 8, p.63-65 (versie nov. '02))

6. Nationaliteit 7 a .Geboorteland

cliënt

7 b .Geboorteland

vader

7cG . eboorteland

moeder

8 Heeft . u de afgelopen 30 dagen een of meer dagen in een gecontroleerde omgeving (ziekenhuis, inrichting of gevangenis) doorgebracht ? neen Gevangenis Alcohol- of drugbehandeling Medische

behandeling

Psychiatrische Detoxificatie Andere,

behandeling zonder

vervolgbehandeling

namelijk.............

9 . Hoeveel dagen ? (88 indien neen op vraag 8)

6215

Nr.

3

I.

LICHAMELIJKE

GEZONDHEID

(handleiding, versie nov. '02, p.19-21) 1 Hoe . vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest met lichamelijke k l a c h t e n ? incl. overdosis, delirium tremens; excl. detox opnames (indien nooit, codeer '00')

2

Hoe . lang geleden was uw laatste opname voor lichamelijke klachten ? (88-88 indien 00 op vraag 1) _

jr. 3

mnd.

Heeft . u chronische lichamelijke klachten, die uw leven voortdurend beïnvloeden? nee ja Zo

ja,

toelichten..........................

4 .Heeft u ooit geelzucht (hepatitis) gehad ? nee ja weet niet weigert antwoord 5 . Bent u getest op HIV ? nee ja weet niet weigert antwoord 6 . Zo ja, hoeveel maanden geleden ? (88 indien neen op vraag 5) (96 indien meer dan 8 jaar geleden) 7 . Wat was de laatste uitslag ? HIV-negatief HIV-positief weet

niet

weigert

antwoord

indien neen op vraag 5 8

Krijgt . u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten ? nee ja Zo ja, toelichten............

9

Ontvangt . u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering in verband met lichamelijke klachten ? excl. psychiatrische klachten nee ja indien - 18 jaar 6421

Nr

4

1 Bent 0 . u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten ? nee ja Zo ja, toelichten ....... 1

Hoeveel 1 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad ? (code tussen '0' en '30')

TOON VOOR VRAAG 12/13 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN 1

In 2 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

1

In 3 hoeverre . is behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 14. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van medische hulp? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

ernstinschatting

lichamelijke

_

klachten

BETROUWBAARHEID

1 Is5 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt ? nee ja 1 Is6 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen ? nee ja

OPMERKINGEN

:

6421

Nr

5

II. ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN (handleiding, versie nov. '02, p.23-26) Hoeveel jaren heeft u volledig dagonderwijs gevolgd? 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

12

N

1 . Op lager en secundair niveau

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

2. Op hoger niveau (hogeschool of universiteit) N=indien nooit hoger onderwijs ( 3. Wat is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald? (Consulteer de handleiding, bijlage 4a, p.51) (voor -18 jarigen het niveau dat werd gevolgd op het ogenblik van het gesprek)

geen Buitengewoon Lager Onderwijs (BLO) Lager Onderwijs, Basischool (LO of BO) Buitengewoon Secundair Onderwijs (BuSO) Beroeps Secundair Onderwijs (BSO) 2de graad/vroeger lager middelbaar Beroeps Secundair Onderwijs (BSO) 3de graad (ev. 4de graad)/deeltijds leren Technisch Secundair Onderwijs (TSO) of Kunst Secundair Onderwijs (KSO) Algemeen Secundair Onderwijs (ASO) Niet

Universitair

Hoger

Onderwijs/Hogeschool

Universitair Hoger Onderwijs 4 . Heeft u een geldig rijbewijs ? nee ja voor -18 jarigen 5

6

7

Hoe . lang heeft u ooit het langst aaneengesloten gewerkt ? betaald werk en/of vrijwilligerswerk, minimaal half-time, zie handleiding p.24 (88-88 voor -18 jarigen)

_

jr.

Hoe . lang bent u ooit het langst aaneengesloten werkloos geweest ? (88-88 voor -18 jarigen)

mnd.

_

jr. mnd. Gebruikelijk . (of laatste) beroep ? (Consulteer de handleiding bijlage 4b, p.52 voor de juiste code) nooit gewerkt (N) Ongeschoolde Geschoolde

arbeid

Lagere

bediende

Kleine

zelfstandige

Middelbare Hoger 8

arbeid

bediende

beroep

.Gebruikelijke werksituatie, afgelopen drie jaar ? Volledige werkweek Parttime (regelmatige tijden) Parttime (onregelmatig) Student Militaire dienst Gepensioneerde/arbeidsongeschikt/ziekte of invaliditeit Werkloos/brugpensioen/bijstand/huisvrouw In gecontroleerde omgeving (inrichting, instelling, gevangenis, etc...)

9

Hoeveel . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u werk verricht ? excl. dealen, prostitutie of andere illegale werkzaamheden (88 voor - 18 jarigen) 6576

Nr

6

Bronnen van inkomsten in de afgelopen 30 dagen: 1 werk 0 (incl. . vergoeding arbeidstraject) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1

1 w e r.k l o o s h e i d s u i t k e r i n g (.R. V . .A.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 leefloon . (vroegere bestaansminimum OCMW) ..................................

1 1 1 1 1

pensioen, 3 . ziekte- en/of invaliditeitsuitkering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . partner, 4 . familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . illegale 5 activiteiten . (bvb. dealen, diefstal, heling, illegaal gokken, ...) . . . . . . . . . . . . . . . . prostitutie 6 . ............................................................ andere 7 . (bvb. studietoelagen, legaal gokken, vakantiejobs, ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ja

nee

1 8Belangrijkste . bron van inkomsten in de afgelopen 30 dagen ? werk (incl. vergoeding arbeidstraject) werkloosheidsuitkering (RVA) leefloon (vroegere bestaansminimum OCMW) pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkering partner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) illegale activiteiten (bvb. dealen, diefstal, heling, illegaal gokken, ...) prostitutie andere (bvb. studietoelagen, legaal gokken, vakantiejobs, ...) 1 9 .Heeft u schulden ? nee Indien ja: hoeveel ongeveer ? ( i n e u r o ) ja

,

2

Hoeveel 0 . mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. ? (voor -18 jaar codeer 8)

2

Hoeveel 1 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u problemen ervaren op uw werk, bij het zoeken naar werk of in verband met uw werkloosheidsuitkering ? (indien -18 jaar of indien niet de gelegenheid of de intentie om te werken of te zoeken


In 2 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2

3In hoeverre . is hulp bij deze problemen voor u op dit moment belangrijk? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 24. Hoe ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47) Uiteindelijke

ernstinschatting

_

arbeidsproblemen

INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 25. Is bovenstaande informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave v/d werkelijkheid door de cliënt? nee ja 26. Is bovenstaande informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? nee ja OPMERKINGEN : 6576

Nr

7

III.

ALCOHOL-

EN

DRUGGEBRUIK

(handleiding, versie nov. '02, p.27-33) Begin leeftijd Indien nooit gebruikt zondermeer, codeer: 88 Gebruik volgens EuropASI-definitie, maar nooit > 6 maand: (leeftijd)

Jaren ooit 88 00

Afgelopen Gebruiks30 dagen wijze* 00 8 (elk gebruik) (codes onderaan)

1 . Alcohol - elke hoeveelheid 2 . Alcohol - >= 5gl. per dag 3 . Heroïne (bruin, horse,...) 4. Methadon/LAAM 5 . Andere

opiaten/analgetica

6. Medicijnen/pillen (Barbituraten, andere

kalmerende

middelen,

slaappillen)

7 . C o c a ï n e (wit, coke, basecoke,...) 8

.A m f e t a m i n e s

9 .Cannabis

(pep, speed, pervitine, PMA, PMMA)

(marihuana, hasj, weed,....)

1 0 Hallucinogenen .

(tripmiddelen,

LSD,....)

1 1Vluchtige . stoffen (inhalantia, lijm, poppers,.....) 1 2 .Ecstasy 1 3A .n d e r e

(MDMA) (GHB of vloeibare XTC, antidepressiva,....)

1 4 Meer . dan één middel per dag (excl. alcohol elke hoeveelheid (item 1), maar incl. item 2-13)

* gebruikswijze : 1 2 3 4 5 8

= = = = = =

slikken, drinken snuiven inhaleren of roken (basen, chinezen) spuiten (injecteren), maar niet intraveneus intraveneus spuiten indien middel nooit gebruikt

17128

Nr

8

15H . eeft u ooit gespoten ? nee ja 15a.

Begin leeftijd

ooit

6mnd

30 dagen

jaren maanden dagen (indien nooit gespoten in zijn/haar leven, codeer respectievelijk 88, 88, 8, 8 1 5 b . Injecteren in de afgelopen 6 maanden : alleen met eigen schone spuiten soms met spuiten die al door een ander gebruikt zijn vaak met spuiten die al door een ander gebruikt zijn niet gespoten in de afgelopen 6 maanden (indien nee op vraag 15 of 0 maanden op vraag 15a) 1 6 a .Hoeveel (codeer 1 6 b .Hoeveel (codeer

1

keer heeft 00 indien keer heeft 00 indien

u een alcohol delirium gehad ? nooit) u een overdosis drugs gehad ? nooit)

Hoeveel 7 . keer bent u in totaal in behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen ? (enkel een aantal invullen waarvoor effectieve behandeling, anders 00) Type behandeling

1 . Detoxificatie

Alcohol Aantal keer

Drugs Aantal keer

ambulant

2 . Ambulante

substitutie

behandeling

3 . Ambulante

individuele behandeling

4 . Ambulante groeps- of dagbehandeling 5 . Detoxificatie residentieel (bvb. CIC) 6 . Residentiële kortdurende (<3 maanden) 7 . Residentiële langdurige (>3 maanden) 8 . Psychiatrisch 9 . Ander

behandeling behandeling

ziekenhuis

Ziekenhuis/afdeling

1 0 Sociale . begeleiding voor tewerkstelling, huisvesting, vorming en opleiding, ... 1 1 .Andere (zoals

behandeling AA, zelfhulpgroep), nl. ................................

17128

Nr

9

alcohol 1

8 Hoeveel . maanden duurde de l a n g s t e periode dat u als gevolg v deze behandelingen geen alcohol/drugs gebruikt heeft ? (indien nooit een behandeling, codeer 88)

drugs

mnd

mnd

1 9Welk . middel vormt het grootste probleem ? Geef code 01 t/m 13 (zie blz.8) of 00=geen probleem, 15=alcohol plus drug (dubbele verslaving) of 16=polydrug Deze vraag enkel aan de cliënt stellen indien onduidelijk. Anders zélf coderen op basis van informatie op blz 8 2 H 0 o e. l a n g d u u r d e d e l a a t s t e periode dat u dit grootste probleem-middel vrijwil gebruikte? ' Vrijwillig' betekent 'zonder voorafgaande behandeling' mnd (00 = nooit abstinent; 88 = indien geen grootste probleemmiddel) 2 1Hoeveel . maanden geleden eindigde deze abstinente periode ? (00 = nog steeds abstinent; 88 = indien nooit abstinent geweest of geen grootste probleemmiddel 96 = indien meer dan 8 jaar geleden)

mnd

2 2Hoeveel . geld besteedde u de afgelopen 30 dagen aan : (in euro) - alcohol

,

- drugs

, 2

3Hoeveel . dagen bent u tijdens de afgelopen 30 dagen a m b u l a n t behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen

i n Dgn

incl NA, AA 2

Hoeveel 4 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met : A - alcohol B - drugs


In 5 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen met : A - alcohol helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk B - drugs helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

17128

Nr

10

2

In 6 hoeverre . vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met : A - alcohol helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk B - drugs helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 2

7Hoe. ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van behandeling voor: A - alcoholproblemen Noteer hier eerst de range (kritische items, handleiding p. 47)

Uiteindelijke

ernstinschatting

_

alcoholproblemen

_

B - drugproblemen Noteer hier eerst de range (kritische items, handleiding p. 47)

Uiteindelijke

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

ernstinschatting

drugproblemen

BETROUWBAARHEID

2 Is8 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt ? nee ja 2 Is9 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? nee ja

OPMERKINGEN:

17128

Nr

11

IV.

JUSTITIE,

POLITIE

(handleiding, versie nov. '02, p.35-36) 1 .Is er sprake van justitiële verwijzing ? nee ja nl. ........................................ 2 . Justitiële situatie ? Vrij zonder juridisch verleden

Voorlopige

Vrij met juridisch verleden

Vrijheidsberoving:

invrijheidstelling collocatie

Vrij, zaak nog in behandeling

Vrijheidsberoving:

internering

Vrij in afwachting van effectief uitgesproken straf Comité voor Bijzondere Jeugdzorg (minderjarigen) Vrijheid onder voorwaarden

Jeugdrechtbank

Praetoriaanse

Bemiddeling in strafzaken (via bemiddelingsmagistraat)

probatie

(minderjarigen)

Probatie: opschorting van strafuitspraak

Ter beschikking stelling van de regering

Probatie: uitstel van strafuitvoering

Alternatieve

Voorwaardelijke

Elektronisch

invrijheidstelling

(VI)

straf toezicht

Andere situatie met justitiële druk, nl. .............................. Hoeveel keer in uw leven bent u aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u o p g e m a a k t wegens : 3 . Bezit of handel in illegale drugs 4

Ve . rmogensdelicten

5

G.e w e l d d e l i (geweldpleging, cten roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moor

(inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid

in geschrifte, afpersing, hel

6 .Andere delicten, nl. ............................. 7

Hoeveel . keer bent u in totaal veroordeeld voor delicten 3 t/m 6 ?

Toelichting 3. 4 . 5 . 6 .

eventuele delicten, stadium rechtsgang, welke voorwaarden zijn gesteld : .................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................

Hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u o 8

Openbare . dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme

9. Straatprostitutie 1 0 .Rijden onder invloed 1 1Andere . belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, rijden

1

zonder

rijbewijs, vluchtmisdrijf)

2Hoeveel . maanden heeft u in totaal in de gevangenis doorgebracht ? mnd

1 3Hoe . lang duurde uw l a a t s t e gevangenschap ? (Codeer 88 indien 00 op vraag 12) mnd 35713

Nr

12

1

W 4 a a. r v o o r w a s d a t ? (als er meerdere aanklachten waren, kruis dan de meest ernstige aan) Bezit of handel in illegale drugs Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting , doodslag, moord e.d.) Andere delicten, nl. ........... Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme Straatprostitutie Rijden onder invloed Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet niet van toepassing

1

Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joy rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...

(indien 88 op vraag 13)

5Staat . op dit moment nog een aanklacht, rechtszaak of straf te wachten ? nee ja

1

Z 6 o .j a , w a a r v o o r ?

( als er meerdere aanklachten zijn, kruis dan de meest ernstige aan)

Bezit of handel in illegale drugs Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moord e.d.) Andere delicten, nl. ........... Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme Straatprostitutie Rijden onder invloed Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joy rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...

niet van toepassing (indien nee op vraag 15) 1

Hoeveel 7 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring gezeten ?

1

Hoeveel 8 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activite aan geld te komen ?

dagen

dagen


Hoe 9 . ernstig vindt u uw huidige justitiële problemen (excl. civiele problemen) ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2

I0n h. o e v e r r e i s v o o r u o p

dit

m o m e n t hulp bij deze justitiële problemen belan

helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk


Hoe 1 . ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiële problemen ? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p. 47)

_

Uiteindelijke ernstinschatting justitiële problemen INTERVIEWER - INSCHATTING BETROUWBAARHEID 2 Is2 bovenstaande . informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt ? nee ja

2 Is3 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? nee ja

Nr

OPMERKINGEN

:

35713

13

FAMILIE

GESCHIEDENIS

(handleiding, versie nov. '02, p.37) Heeft één van uw familieleden ooit ernstige alcoholproblemen, drugproblemen of psychiatrische problemen gehad ? Met een "ernstig probleem" wordt bedoeld een probleem waarvoor iemand in behandeling ging of waarvoor behandeling nodig zou zijn. Instructie : zet een "0 " als het antwoord duidelijk "nee" is voor a l l e familie het antwoord duidelijk "ja" is voor t e n m i n s t e é é n f a m i l i e l i d i n d e z e c a t e g o r i e ; " 9 " o n z e k e r is of de cliënt het niet weet (bvb. biologische vader, moeder, oma's en opa's nooit gekend e n " 8 " a l s e r n o o i t een familielid was in die categorie. Codeer de m er meer dan twee broers/zussen zijn. Niet-bloedverwanten (bvb. pleegvader, stiefmoeder, adoptiebroer, ...) worden in de onderste rij gecodeerd. Moeder's kant Vader's kant Broers/zussen A

D

P

A

D

P

A

Oma

Oma

Broer 1

Opa

Opa

Broer 2

Moeder

Vader

Zus 1

Tante

Tante

Zus 2

Oom

Oom

D

P

aangetrouwd/ pleeg/ stief

V. FAMILIE EN SOCIALE RELATIES (handleiding, versie nov. '02, p.38-40) 1 . Burgerlijke staat : gehuwd (1e huwelijk) hertrouwd (2e of later huwelijk) weduwstaat gescheiden van tafel en bed (incl. gehuwd maar apart wonend) gescheiden nooit getrouwd geweest indien - 18 jaar 2 . Hoe lang bent u in deze situatie? Indien nooit getrouwd geweest, rekenen vanaf 18e jaar (88-88 indien - 18 jaar)

_

jr.

mnd.

3 . Bent u tevreden met deze situatie ? nee niet

tevreden, niet

ontevreden

ja indien - 18 jaar

17671

Nr

14

4

Wat . was over het algemeen uw leefsituatie (in de afgelopen drie jaar)? met seksuele partner en kind(eren) alleen met seksuele partner alleen met kind(eren) met ouders met familie met vrienden/vriendinnen alleen in een gecontroleerde omgeving, nl. ............ wisselende leefsituaties (niet stabiel in de afgelopen 3 jaar)

5

.Hoelang heeft u op deze manier geleefd ? Indien met ouders of met familie, rekenen vanaf 18e jaar

6 .Bent u tevreden met deze leefsituatie nee niet tevreden, niet ontevreden ja

_

jr.

mnd.

Leeft u samen met iemand die : 6 aop. dit moment problemen met alcohol heeft ? nee ja

( i t e m 0 3 - 1 3 , b l z . 8 ) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift ?

6

bd r . u g s nee ja

7

Met . wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door ? familieleden zonder alcohol- of drugproblemen familieleden met alcohol- of drugproblemen vrienden/vriendinnen zonder alcohol- of drugproblemen vrienden/vriendinnen met alcohol- of drugproblemen alleen

8

Bent . u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt ? nee niet tevreden, niet ontevreden ja

9

H . oeveel echte, goede vrienden/vriendinnen heeft u ?

Instructie voor 9a-18 : kruis "neen" aan als het antwoord duidelijk "nee" is voor alle familieleden in die categorie; "ja" waar het antwoord duidelijk "ja" is voor ten minste één familielid in die categorie; "weet niet" wanneer het antwoord onzeker is of "ik weet het niet" en "niet van toepassing" als er nooit een familielid was in die categorie.

9 Zou a u. zeggen dat u een hechte, langdurige, persoonlijke relatie heeft gehad met één van volgende mensen in uw leven? ja neen nvt wt niet Moeder Vader Broers/zussen Seksuele

partner/echtgeno(o)t(e)

Kinderen

17671

Nr

15

Zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met : A. De afgelopen 30 dagen j a

neen

nvt

B. Ooit in uw leven

wt niet

ja

neen

nvt

wt nie

10. Moeder 11. Vader 12. Broers/Zussen 1 3 Seksuele .

partners/echtgenote

14. Kinderen 1 5 Andere .

belangrijke

1 6 Echte, . goede

familieleden

vrienden/vriendinnen

17. Buren 1 8 .Mensen op uw werk Heeft één van deze mensen (10-18) u mishandeld of misbruikt ?: A. De afgelopen 30 dagen ja

neen

B. Ooit in uw leven ja

neen

1 8 c . Emotioneel (d.w.z. heeft één van hen veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen u te zeggen) 1 8 d . Lichamelijk (d.w.z. heeft één van hen lichamelijke letsels bij u veroorzaakt) 1 8 e .Seksueel (d.w.z. heeft één van hen u seksueel benaderd tegen uw zin of u overgehaald of gedwongen tot seksuele handelingen) 1

Hoeveel 9 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u ernstige conflicten gehad : A . met uw familie dgn B . met anderen (excl. familie) dgn

17671

Nr

16

TOON VOOR VRAAG 20 t/m 23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze : 2 0 Problemen . met uw familie : helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 2 1Problemen . in de sociale omgang met anderen ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze : 2 2 Problemen . met uw familie ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 2 3 Problemen . met anderen helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk


Hoe 4 .ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie- en/of sociale problemen _? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

ernstinschatting

familie-

en/of sociale

problemen

BETROUWBAARHEID


OPMERKINGEN

:

17671

Nr

17

VI.

PSYCHISCHE,

EMOTIONELE

KLACHTEN

(handleiding, versie nov. '02, p.41-42) 1

Hoeveel . keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele problemen ? (Indien nooit, codeer 00) A. residentieel B. ambulant

2

Ontvangt . u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering i.v.m. psychische of emotionele problemen ? nee ja indien - 18 jaar

Heeft u een belangrijke periode gehad waarin u : 3 tot en met 6 telt niet indien direct gevolg van alcohol- of druggebruik, ( Voor 3 tot en met 5 moet de klacht minimaal 2 weken duren of geduurd hebben, om hier 'ja' aan te duiden; zie handleiding p.41) Indien de cliënt het echt niet weet of er niet in slaagt een antwoord te geven, vul dan niets in bij het betreffende item. A. De afgelopen 30 dagen ja

nee

B. Ooit in uw leven ja

nee

3 . zich erg depressief voelde 4 .zich erg gespannen of angstig voelde 5 .moeite had met begrijpen, concentreren of onthouden ? 6 . hallucinaties had ? 7 .moeite had om agressie onder controle te houden ? 8 . medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten ? 9 .serieuze zelfmoordgedachten had ? 1 0 een . zelfmoordpoging deed ? 10a. Hoeveel keer heeft u een zelfmoordpoging gedaan ? (deze vraag niet stellen als de cliënt u nog maar pas zei nooit een poging te hebben gedaan, wél 00 coderen)

17928

Nr

18


In2 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze psychische of emotionele problemen ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

1

In 3 hoeverre . is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

DE VOLGENDE ITEMS MOETEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN Tijdens dit vraaggesprek, is de cliënt : 1 4 duidelijk . 1 5 .duidelijk

ja

neen

depressief/teruggetrokken vijandig

1 6 duidelijk .

angstig/gespannen

Tijdens dit vraaggesprek, heeft de cliënt : 1

7problemen . met

realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoïde gedachten

1 8moeite . met begrijpen, concentreren, onthouden 1 9 .suïcidale

gedachten

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 2 Hoe 0 . ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/psychologische behandeling ? Noteer hier eerst de range (zie kritische items, handleiding p.47)

Uiteindelijke

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

ernstinschatting

psychisch-emotionele

_

klachten

BETROUWBAARHEID

2 Is1 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt ? nee ja 2 Is2 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragente begrijpen ? nee ja

OPMERKINGEN

:

Vul ook vraag K in op p.2 en bepaal ernstscores (zie handleiding p.10-12 p.47 (versie nov. '02)). Controleer na afloop of àlle vragen beantwoord. 17928

Nr

19

FOLLOW-UP VERSIE EUROPASI 1 (

2 0 0 1

Teleform versie De Sleutel

AUB enkel invullen met zwarte stift of balpen)

Voornaam (drukletters aub)

Naam

(drukletters aub)

Geboortedatum

/

/

Dossiernummer ID-code cliënt (drukletters

aub)

-

Identificatie afdeling

ALGEMENE

-

(voorletter voornaam, voorletter(s) naam - geboortedatum - code geslacht)

dagcentrum Antwerpen dagcentrum Brugge Antenne Blankenberge De Torre Antenne Veurne dagcentrum Gent Antenne Dendermonde

INSTRUCTIES

dagcentrum Mechelen dagcentrum Brussel Crisisinterventiecentrum Res.Kortdurend Jongerenprogramma TG Wondelgem TG St Kruis Winkel Sociale werkplaats

1. Laat geen hokjes oningevuld, tenzij er géén antwoord wordt gegeven. Geef dit aan onder het kopje ' opmerkingen'. 2. Bij elke sectie is er een ruimte voor opmerkingen: noteer deze nooit in een hokje, eventueel wel op de achterzijde van het vorig blad. 3. De code '8' of '88' betekent 'niet van toepassing'. Deze code kan enkel gebruikt worden indien dit uitdrukkelijk wordt aangegeven (zie ook handleiding, bijlage 3, p.49-50 (versie nov. 02)). 4. Noteer '1' als 'I' (dit om inleesproblemen zoveel mogelijk te vermijden). 5. Bij de vragen met: "Sinds ..." kan al naargelang het doel van de follow-up gezegd worden: "Sinds het vorige EuropASI-gesprek", "Sinds het einde van uw behandeling", enz. ...

INSCHATTING

ERNST

De ernst-inschattingen vormen de inschatting door de interviewer van de cliënt's behoefte aan (aanvullende) behandeling in elk gebied. De schaal loopt van 0 (geen behandeling nodig) tot 9 (behandeling noodzakelijk om in te grijpen in een levensbedreigende situatie). Elke inschatting is gebaseerd op het verslag van de cliënt over zijn of haar gedrag en klachten, huidige situatie en eigen subjectieve inschatting van de behoefte aan hulp binnen een bepaald gebied. Voor een gedetailleerde beschrijving van de juiste procedure voor het maken van deze ernst-inschattingen: zie ook handleiding, p.11-13 en kritische items p.47 (versie nov. 02).

ZELF-BEOORDELING

CLIENT

+

last en hulp 0 helemaal niet 1 een beetje 2 nogal 3 tamelijk veel, tamelijk belangrijk 4 erg veel, erg belangrijk

ERNST PROFIEL Lichamelijke

0

ERNSTSCORES

:

ANTWOORDMOGELIJKHEDEN

ernst 0 - 1 2 - 3 4 - 5 6 - 7 8 - 9

Niet werkelijk een probleem; behandeling niet nodig Klein probleem; behandeling waarschijnlijk niet noodzakelijk Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk

1

3

2

4

5

6

7

8

9

Last

Hulp

gezondheid

Arbeid, Opleiding en Inkomen Alcohol Drugs Justitie/Politie Familie/ Sociale relaties Psych. Emotionele klachten

1 Follow-up . versie van de EuropASI, zoals deze werd aangepast voor België-Vlaanderen door V. Raes, TRTC - De Sleutel (1996). De handleiding van de EuropASI, is ook van toepassing op deze follow-up versie. Zie: De Sleutel (nov. 2002). Handleiding European Addiction Severity Index EuropASI, Follow-up ASI. Merelbeke: De Sleutel, Dienst Wetenschappelijk Onderzoek.

56833

Nr.

1

/

/

Diverse . van onderstaande vragen worden ingeleid met 'Sinds ............... Het gaat om de datum van het vorige EuropASI-gesprek OF de datum waarop de laatste behandeling werd beëindigd. Vul hier deze datum (maand en jaar) in.

/

D. Interviewdatum (dag, maand, jaar) G. Soort Interview Eerste follow-up gesprek Tweede follow-up gesprek Derde follow-up gesprek,etc L

H. Wijze van contact In persoon Telefonisch (enkel toegelaten voor follow-up) J.

Interviewer

(eigen

naam

invullen

aub):

.............................................................

K. Volledigheid van het interview (pas invullen na afloop van het interview) Niet volledig: de cliënt brak het gesprek voortijdig af Niet volledig: de cliënt weigerde bepaalde secties te beantwoorden Niet volledig: de cliënt was niet in staat bepaalde vragen te beantwoorden Volledig: het interview is volledig afgenomen

ALGEMENE

INFORMATIE

8 Heeft . u de afgelopen 30 dagen een of meer dagen in een gecontroleerde omgeving (ziekenhuis, inrichting of gevangenis) doorgebracht ? neen Gevangenis Alcohol- of drugbehandeling Medische

behandeling

Psychiatrische Detoxificatie Andere,

behandeling zonder

vervolgbehandeling

nameljk.............

9 . Hoeveel dagen ? (88 indien neen op vraag 8)

56833

Nr.

2

I.

LICHAMELIJKE

GEZONDHEID

1 Hoe . vaak bent u gedurende uw gehele leven in een ziekenhuis opgenomen geweest met lichamelijke klachten ? incl. overdosis, delirium tremens; excl. detox opnames

4

.Heeft u sinds ........ geelzucht (hepatitis) gehad ? nee ja weet niet weigert antwoord

5 .Bent u sinds .......... getest op HIV ? nee ja weet niet weigert antwoord 6 . Zo ja, hoeveel maanden geleden ? (88 indien neen op vraag 5) (96 indien meer dan 8 jaar geleden) 7 . Wat was de laatste uitslag ? HIV-negatief HIV-positief weet

niet

weigert

antwoord

indien neen op vraag 5 8

Krijgt . u op regelmatige basis door een arts medicijnen voorgeschreven voor lichamelijke klachten ? nee ja

9

Ontvangt . u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering in verband met lichamelijke klachten ? excl. psychiatrische klachten nee ja indien - 18 jaar

1 Bent 0 . u de afgelopen zes maanden onder behandeling van een arts geweest voor lichamelijke klachten ? nee ja

1

Hoeveel 1 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u lichamelijke klachten gehad ? (code tussen '0' en '30')

59980

Nr

3


In 2 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze lichamelijke klachten ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

1

In 3 hoeverre . is behandeling van deze lichamelijke klachten voor u op dit moment belangrijk ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk


4Hoe. ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van medische hulp ? Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

BETROUWBAARHEID


OPMERKINGEN

:

59980

Nr

4

II. ARBEID, OPLEIDING EN INKOMEN Hoeveel maanden heeft u sinds ........... volledig dagonderwijs gevolgd? 1 . Op lager en secundair niveau (0 = indien geen)

maanden

2 . Op hoger niveau (hogeschool of universiteit) (0 = indien geen)

maanden

3

Wat . is de hoogste opleiding waarvoor u een diploma heeft behaald ? (voor -18 jarigen het niveau dat werd gevolgd op het ogenblik van het gesprek) geen Buitengewoon Lager Onderwijs (BLO) Lager Onderwijs, Basischool (LO of BO) Buitengewoon Secundair Onderwijs (BuSO) Technisch Secundair Onderwijs (TSO) of Kunst Secundair Onderwijs (KSO) Algemeen Secundair Onderwijs (ASO) Niet Universitair Hoger Onderwijs/Hogeschool Universitair Hoger Onderwijs

4 . Heeft u een geldig rijbewijs ? nee ja voor -18 jarigen 7 Gebruikelijk . (of laatste) beroep sinds .............. ? (Consulteer de handleiding bijlage 4, p.51 vo juiste code) nooit gewerkt (N) Ongeschoolde arbeid Geschoolde arbeid Lagere bediende Kleine zelfstandige Middelbare bediende Hoger beroep 8

.Gebruikelijke

werksituatie

sinds

......................

Volledige werkweek Parttime (regelmatige tijden) Parttime (onregelmatig) Student Militaire dienst Gepensioneerde/arbeidsongeschikt/ziekte of invaliditeit Werkloos/brugpensioen/bijstand/huisvrouw In gecontroleerde omgeving (inrichting, instelling, gevangenis, etc...) 9

Hoeveel . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u werk verricht ? excl. dealen, prostitutie of andere illegale werkzaamheden (88 voor - 18 jarigen)

Bronnen van inkomsten in de afgelopen 30 dagen: 1

ja

nee

werk 0 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 1werkloosheidsuitkering . (VDAB/RVA) ........................................ 1

2 b i j s. t a n d ( O C . .M. W . . ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

pensioen, 3 . ziekte- en/of invaliditeitsuitkering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

partner, 4 . familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

illegale 5 . activiteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

prostitutie 6 . ............................................................

1

andere 7 . (bvb. studietoelagen, gokken, vakantiejobs, ...) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59993

Nr

5

1 8Belangrijkste . bron van inkomsten in de afgelopen 30 dagen ? werk werkloosheidsuitkering

(VDAB/RVA)

bijstand (OCMW) pensioen, ziekte- en/of invaliditeitsuitkering partner, familie, vrienden (geld voor persoonlijke uitgaven) illegale

activiteiten

prostitutie andere (bvb. studietoelagen, gokken, vakantiejobs, ...) 1 9 .Heeft u schulden ? nee Indien ja: hoeveel Euro ongeveer ? ja

2

,

Hoeveel 0 . mensen zijn voornamelijk van u afhankelijk voor voedsel, onderdak etc. ? (voor -18 jaar codeer 8)

2

Hoeveel 1 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u problemen ervaren op uw werk, bij het zoeken naar werk of in verband met uw werkloosheidsuitkering ? (indien -18 jaar of indien niet de gelegenheid of de intentie om te werken of te zoeken naar werk: '88')


In 2 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2

3In hoeverre . is hulp bij deze problemen voor u op dit moment belangrijk? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

INTERVIEWER - INSCHATTING ERNST 2 Hoe 4 . ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij arbeidsproblemen ? Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTERVIEWER 2

-

INSCHATTING

BETROUWBAARHEID

Is5 bovenstaande . informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de nee ja

2

Is6 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepa te begrijpen? nee ja

OPMERKINGEN

:

59993

Nr

6

III.

ALCOHOL-

EN

DRUGGEBRUIK

Aantal Afgelopen maanden sinds ....... 30 dagen (Gebruik volgens (elk gebruik) EuropASI-definitie) 88 00 0 0 (elk gebruik)

Indien nooit gebruikt sinds ........, codeer: Indien minder dan een halve maand, codeer:

Gebruikswijze* (codes onderaan) 8 (codes onderaan)

1 . Alcohol - elke hoeveelheid 2 . Alcohol - >= 5gl. per dag 3 . Heroïne (bruin, horse,...) 4. Methadon/LAAM 5 . Andere

opiaten/analgetica

6. Medicijnen/pillen (Barbituraten, andere

kalmerende

middelen,

slaappillen)

7 . C o c a ï n e (wit, coke, basecoke,...) 8 . Amfetamines (pep, speed, pervitine) 9 .Cannabis

(marihuana, hasj, weed,....)

1 0 Hallucinogenen .

(tripmiddelen,

LSD,....)

1 1Vluchtige . stoffen (inhalantia, lijm, poppers,.....) 12. Extacy 1 3 Andere .

(antidepressiva,....)

1 4 Meer . dan één middel per dag (excl. alcohol elke hoeveelheid (item 1), maar incl. item 2-13) * gebruikswijze : 1 2 3 4 5 8

= = = = = =

slikken, drinken snuiven inhaleren of roken (basen, chinezen) spuiten (injecteren), maar niet intravene intraveneus spuiten indien middel nooit gebruikt

15H . eeft u ooit gespoten ? nee ja 15a. Sinds ..........................

maanden

laatste 30 dagen

dagen

(indien nooit gespoten sinds ............., codeer telkens 88)

1 5 b . Injecteren sinds ........................ : alleen met eigen schone spuiten soms met spuiten die al door een ander gebruikt zijn vaak met spuiten die al door een ander gebruikt zijn niet gespoten sinds ........... 60006

Nr

7

1 6 a Hoeveel . (codeer 1 6 b Hoeveel . (codeer 1

keer heeft 00 indien keer heeft 00 indien

u een nooit u een nooit

alcohol delirium gehad sinds ...................... ? sinds ................) overdosis drugs gehad sinds ...................... ? sinds ................)

Hoeveel 7 . keer bent u in totaal in behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen sinds ................ (enkel een aantal invullen waarvoor effectieve behandeling, anders 00) Type behandeling 1 . Detoxificatie 2.

Alcohol Aantal keer ambulant

Detoxificatieresidentieel

3 . Ambulante

substitutie

4 . Ambulante

drugvrije

5 . Residentiële 6.

Drugs Aantal keer

drugvrije

behandeling behandeling behandeling

Dagbehandeling

7 . Psychiatrisch 8 . Ander

Ziekenhuis/afdeling

9 . Andere (zoals

ziekenhuis

behandeling AA, zelfhulpgroep), nl. ................................

alcohol 1

8Hoeveel . maanden duurde de l a n g s t e geen alcohol/drugs gebruikt heeft ?

drugs

periode dat u sinds ........ mnd

mnd

1 9Welk . middel vormt het grootste probleem ? Geef code 01 t/m 13 (zie blz.7) of 00=geen probleem, 15=alcohol plus drug (dubbele verslaving) of 16=polydrug Deze vraag enkel aan de cliënt stellen indien onduidelijk. Anders zélf coderen op basis van informatie op blz 7 2

2Hoeveel . geld in Euro besteedde u de afgelopen 30 dagen aan :

- drugs 2

3Hoeveel . dagen bent u tijdens de afgelopen 30 dagen a m b u l a n t behandeling geweest voor alcohol- of drugproblemen

Euro

,

i n

Dgn

incl NA, AA 2

Euro

,

- alcohol

Hoeveel 4 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u gemerkt dat u problemen had met : A - alcohol B - drugs 60006

Nr

8


In 5 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze problemen met : A - alcohol helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk B - drugs helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2

In 6 hoeverre . vindt u op dit moment behandeling belangrijk voor deze problemen met : A - alcohol helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk B - drugs helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk


7Hoe. ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van behandeling voor: A - alcoholproblemen Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p. 47):

............

B - drugproblemen Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p. 47):

............

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

BETROUWBAARHEID

2 Is8 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt ? nee ja 2 Is9 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? nee ja

OPMERKINGEN:

60006

Nr

9

IV.

JUSTITIE,

POLITIE

2 Bent . u in probatie in het kader van de wet op de voorlopige hechtenis, praetoriaanse probatie, opschorting van strafuitspraak/strafuitvoering of voorwaardelijk vrijgelaten ? nee ja, toelichting:

Probatie in kader Wet Voorlopige Hechtenis Praetoriaanse probatie Opschorting strafuitspraak Opschorting strafuitvoering Voorwaardelijk vrijgelaten

Sinds .................. hoeveel keer bent u aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u o p g e m a a k t wegens : 3 . Bezit of handel in illegale drugs 4

Ve . rmogensdelicten

5

G.e w e l d d e l i c t e n

(inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid

in geschrifte, afpersing, heling e

(geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachtin

doodslag, moord, e.d.)

6 .Andere delicten, nl. ............................. 7

Hoeveel . keer bent u sinds .................. veroordeeld voor delicten 3 t/m 6 ?

Toelichting 3. 4 . 5 . 6 .

eventuele delicten, stadium rechtsgang, welke voorwaarden zijn gesteld : .................................................................. .................................................................. .................................................................. ..................................................................

Sinds ............ hoeveel keer bent u in totaal aangehouden en werd een proces-verbaal tegen u o p g e m a a k t wegens : 8

Openbare . dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme

9. Straatprostitutie 1 0 .Rijden onder invloed 1 1Andere . belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet (roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, rijden

1

zonder

rijbewijs, vluchtmisdrijf)

Hoeveel 2 . maanden heeft u sinds ............ in totaal in de gevangenis doorgebracht ? mnd

1

W4a a r v. o o r w a s d a t ?

( als er meerdere aanklachten waren, kruis dan de meest ernstige aan

Bezit of handel in illegale drugs Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting , doodslag, moord e.d.) Andere delicten, nl. ........... Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme Straatprostitutie Rijden onder invloed Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, niet van toepassing

(indien 00 op vraag 12)

rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...

60022

Nr

10

1

5 Staat . u op dit moment nog een aanklacht, rechtszaak of straf te wachten ? nee ja

1

Z6o j.a , w a a r v o o r

?

(als er meerdere aanklachten zijn, kruis dan de meest ernstige aan)

Bezit of handel in illegale drugs Vermogensdelicten (inbraak, (winkel-)diefstal, fraude, valsheid in geschrifte, afpersing, heling e.d.) Gewelddelicten (geweldpleging, roofoverval, brandstichting, aanranding, verkrachting, doodslag, moord e.d.) Andere delicten, nl. ........... Openbare dronkenschap, zwerven, openbare ordeverstoring, vandalisme Straatprostitutie Rijden onder invloed Andere belangrijke overtredingen van de wegenverkeerswet Bv. roekeloos rijden, snelheidsovertredingen, joyriding, rijden zonder rijbewijs, vluchtmisdrijf, ...

niet van toepassing 1

Hoeveel 7 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u in een gevangenis, huis van bewaring gezeten ? dagen

1 Hoeveel 8 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u zich beziggehouden met illegale activiteiten om aan geld te komen ? dagen


Hoe 9 . ernstig vindt u uw huidige justitiële problemen (excl. civiele problemen) ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2

I0n h. o e v e r r e i s v o o r u o p

dit

m o m e n t hulp bij deze justitiële problemen belangrijk ?

helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk


Hoe 1 . ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij justitiële problemen ? Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p. 47):

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

........

BETROUWBAARHEID

2 Is2 bovenstaande . informatie ernstig verstoord door een onjuiste weergave van de werkelijkheid door de cliënt ? nee ja 2 Is3 bovenstaande . informatie in belangrijke mate verstoord door het onvermogen van de cliënt om bepaalde vragen te begrijpen? nee ja

OPMERKINGEN

:

60022

Nr

11

V. FAMILIE EN SOCIALE RELATIES 1 . Burgerlijke staat : gehuwd (1e huwelijk) hertrouwd (2e of later huwelijk) weduwstaat gescheiden van tafel en bed (incl. gehuwd maar apart wonend) gescheiden nooit getrouwd geweest indien - 18 jaar 3 . Bent u tevreden met deze situatie ? nee niet

tevreden, niet

ontevreden

ja indien - 18 jaar 4

Wat . was over het algemeen uw leefsituatie sinds ................... ? met sexuele partner en kind(eren) alleen met sexuele partner alleen met kind(eren) met ouders met familie met vrienden/vriendinnen alleen in een gecontroleerde omgeving, nl. ............ wisselende leefsituaties (niet stabiel sinds .............)

6 .Bent u tevreden met deze leefsituatie nee niet tevreden, niet ontevreden ja Leeft u samen met iemand die : 6 aop. dit moment problemen met alcohol heeft ? nee ja

( i t e m 0 3 - 1 3 , b l z . 8 ) gebruikt al of niet op doktersvoorschrift ?

6

bd r . u g s nee ja

7

Met . wie brengt u het grootste gedeelte van uw vrije tijd door ? familieleden zonder alcohol- of drugproblemen familieleden met alcohol- of drugproblemen vrienden/vriendinnen zonder alcohol- of drugproblemen vrienden/vriendinnen met alcohol- of drugproblemen alleen

8

Bent . u tevreden met de manier waarop u uw vrije tijd besteedt ? nee niet tevreden, niet ontevreden ja

9

H . oeveel echte, goede vrienden/vriendinnen heeft u ? 60035

Nr

12

Instructie voor 10-18 : kruis "neen" aan als het antwoord duidelijk "nee" is voor alle familieleden in die categorie; "ja" waar het antwoord duidelijk "ja" is voor ten minste één familielid in die categorie; "weet niet" wanneer het antwoord onzeker is of "ik weet het niet" en "niet van toepassing" als er nooit een familielid was in die categorie.

Sinds ..................., zijn er belangrijke periodes geweest waarin u ernstige problemen had in de omgang met A. De afgelopen 30 dagen j a

neen

nvt

B. De maanden daarvoor

wt niet

ja

neen

nvt

wt nie

10. Moeder 11. Vader 12. Broers/Zussen 1 3 Sexuele .

partners/echtgenote

14. Kinderen 1 5 Andere .

belangrijke

1 6 Echte, . goede

familieleden

vrienden/vriendinnen

17. Buren 1 8 .Mensen op uw werk Sinds ................., heeft één van deze mensen (10-18) u mishandeld of misbruikt ?: A. B. De afgelopen 30 dagen De maanden daarvoor ja

neen

ja

neen

1 8 c . Emotioneel (d.w.z. heeft één van hen veroorzaakt dat u zich slecht voelde door harde of wrede dingen tegen u te zeggen) 1 8 d . Lichamelijk (d.w.z. heeft één van hen lichamelijke letsels bij u veroorzaakt) 1 8 e . Sexueel (d.w.z. heeft één van hen u sexueel benaderd tegen uw zin of u overgehaald of gedwongen tot sexuele handelingen) 1

Hoeveel 9 . dagen van de afgelopen 30 dagen heeft u ernstige conflicten gehad : A . met uw familie dgn B . met anderen (excl. familie) dgn

60035

Nr

13

TOON VOOR VRAAG 20 t/m 23 DE CLIENT DE ANTWOORDMOGELIJKHEDEN In welke mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze : 2 0 Problemen . met uw familie : helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2 1Problemen . in de sociale omgang met anderen ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

In hoeverre vindt u op dit moment behandeling of hulp belangrijk bij deze : 2 2 Problemen . met uw familie ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

2 3 Problemen . met anderen helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk


Hoe 4 .ernstig is volgens de interviewer de noodzaak van hulp bij familie- en/of sociale problemen ? Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47): . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

BETROUWBAARHEID


OPMERKINGEN

:

60035

Nr

14

VI. 1

PSYCHISCHE,

EMOTIONELE

KLACHTEN

Sinds . .................., hoeveel keer bent u in totaal in behandeling geweest voor psychische of emotionele (Indien nooit sinds .........., codeer 00) A. residentieel B. ambulant

2

Ontvangt . u een ziekte- en/of invaliditeitsuitkering i.v.m. psychische of emotionele problemen ? nee ja indien - 18 jaar

Sinds ......................, heeft u een belangrijke periode gehad waarin u : 3-6 telt niet indien direct gevolg van alcohol- of druggebruik, ( Voor 3 tot 5 moet de klacht minimaal 2 weken duren of geduurd hebben, om hier 'ja' aan te duiden; zie handleiding p.41) Indien de cliënt het echt niet weet of er niet in slaagt een antwoord te geven, vul dan niets in bij het betreffende item. A. B. De afgelopen 30 dagen De maanden daarvoor ja

nee

ja

nee

3 . zich erg depressief voelde 4 .zich erg gespannen of angstig voelde 5 .moeite had met begrijpen, concentreren of onthouden ? 6 . hallucinaties had ? 7 .moeite had om agressie onder controle te houden ? 8 . medicijnen voorgeschreven kreeg voor psychische/emotionele klachten ? 9 .serieuze zelfmoordgedachten had ? 1 0 een . zelfmoordpoging deed ? 10a. Heeft u sinds ................... een zelfmoordpoging gedaan ? (deze vraag niet stellen als de cliënt u nog maar pas zei nooit een poging te hebben gedaan sinds ..............., wél 00 coderen)


In2 welke . mate heeft u de afgelopen 30 dagen last gehad van deze psychische of emotionele probleme helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk

1

In 3 hoeverre . is behandeling van deze psychische problemen voor u op dit moment belangrijk ? helemaal niet een beetje nogal tamelijk veel, tamelijk belangrijk erg veel, erg belangrijk 60047

Nr

15

DE VOLGENDE ITEMS MOETEN DOOR DE INTERVIEWER INGEVULD WORDEN Tijdens dit vraaggesprek, is de cliënt : 1 4 duidelijk . 1 5 .duidelijk

ja

neen

depressief/teruggetrokken vijandig

1 6 duidelijk .

angstig/gespannen

Tijdens dit vraaggesprek, heeft de cliënt : 1

7problemen . met

realiteitsbesef, denkstoornissen, paranoïde gedachten

1 8moeite . met begrijpen, concentreren, onthouden 1 9 .suïcidale

gedachten


Hoe 0 ernstig . is volgens de interviewer de noodzaak van psychiatrische/psychologische behandeling ? Noteer hier eveneens de range (zie kritische items, handleiding p.47): . . . . . . . . . . . . . . . . .

INTERVIEWER

-

INSCHATTING

BETROUWBAARHEID


OPMERKINGEN

:

Vul ook vraag K in op p.2 en bepa de ernstscores (zie handleiding p.11-13 en p.47 (versie okt.99)). Controleer na afloop of àlle vrage zijn beantwoord.

60047

Nr

16

EUROPEAN ADDICTION SEVERITY INDEX

Recommend Documents