Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA, doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., a kolektiv
ETICKÉ PROBLÉMY MEDICÍNY NA PRAHU 21. STOLETÍ EDICE CELOŽIVOTNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ ČLK Recenze: Prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Podpořeno projektem Prvouk Psychologie UK – P03/LF1/9. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2014 Fotografie na obálce: PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2014 Obrázky dodali autoři. Vydala GRADA Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5720. publikaci
3/84
Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 520 1. vydání, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-5471-0 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9597-3 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-9598-0 (pro formát EPUB)
Vedoucí autorského kolektivu PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Česká lékařská komora, Praha Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Autorský kolektiv Mgr. Tereza Barakzihyová – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. – IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Vladimír Bencko, DrSc. – Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha Doc. MUDr. Martin Bojar, CSc. – Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr. Radim Brdička, DrSc. – Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové MUDr. Václava Curtisová – Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny FNOL a UPOL, Olomouc Prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc. – KARIM 2. LF UK FN Motol, KAIM IPVZ, Praha Doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Plzeň PhDr. David Černý – Ústav státu a práva AV ČR, Praha MUDr. Bc. Rostislav Čevela, Ph.D. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Plzeň JUDr. Adam Doležal, LL.M. – Ústav státu a práva AV ČR, Praha Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc. – Oddělení chronické resuscitační a intenzivní péče 2. LF UK a FM Motol, Praha Bc. Jana Faltýnková – Ústav molekulární genetiky AV ČR, v. v. i., Praha Doc. MUDr. René Foltán, Ph.D. – Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie 1. LF UK a VFN, Praha PhDr. Veronika Francová – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha Mgr. Věra Franková, Ph.D. – Ústav dědičných metabolických poruch, 1. LF UK a VFN, Ústav humanitních studií v lékařství, 1. LF UK, Praha Prof. MUDr. Peter G. Fedor Freybergh, PhD., Dr.h.c. mult. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav prenatálnej a perinatálnej psychológie, medicíny a integrovaných neurovied, Bratislava MUDr. Jitka Fricová, Ph.D. – KARIM 1. LF UK a VFN, Centrum pro léčbu bolesti, Praha Prof. Pavel Hamet, OQ, MD, Ph.D., FRCP, FAHA, FCAHS – CRCHUM, TechnopôleAngus, Montreal, Kanada
5/84
Prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc. – Fakulta humanitních studií Univerzity Karlovy, Praha MUDr. Eduard Havel, Ph.D. – Chirurgická klinika FN, Hradec Králové prim. MUDr. Markéta Havlovicová – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha Doc. PhDr. Karel Hnilica, CSc. – Katedra psychologie, Filozofická fakulta UK, Praha Doc. MUDr. Iva Holmerová, Ph.D. – UK FHS CELLO – Centrum pro studium dlouhověkosti a dlouhodobé péče a Gerontologické centrum, Praha 8 MUDr. Radkin Honzák, CSc. – Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK, Psychiatrická nemocnice Bohnice, IKEM, Praha MUDr. Radovan Hrubý, Ph.D. – Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, Bratislava, Ústav prenatálnej a perinatálnej psychológie, medicíny a integrovaných neurovied, Bratislava MUDr. RNDr. Pavel Ješina, Ph.D. – Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha MUDr. Ladislav Kabelka, Ph.D. – Diecézní charita Brno, Dům léčby bolesti s hospicem sv. Josefa, Brno Mgr. Ján Karkoška – Oddělení tkáňových transplantátů, Národní centrum tkání a buněk a.s., Brno Prof. MUDr. Viktor Kožich, CSc. – Ústav dědičných metabolických poruch 1. LF UK a VFN, Praha PhDr. David Krámský, Ph.D. – Policejní akademie ČR, Praha MUDr. Milan Kubek – Česká lékařská komora, Praha Prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha Mgr. Bc. Miloš Máca – Česká lékařská komora, Praha Doc. Milan Macek, CSc. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., jr. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha JUDr. Jan Mach – Česká lékařská komora, Praha Prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc. – Ústav sociálního lékařství LF UK, Hradec Králové MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D. – Katolická teologická fakulta UK, Praha Doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc. – Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Prim. MUDr. Martin Molitor, Ph.D. – Klinika plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha Prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc. – Ústav lékařské etiky LF MU, Brno Prof. MUDr. Ivo Paclt, CSc. – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
6/84
Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr. František Perlík, DrSc. – Farmakologický ústav 1. LF UK a VFN, Praha Dr. iur. et JUDr. Helena Peterková, Ph.D. – Česká lékařská komora, Praha PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA – Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Česká lékařská komora, Praha RNDr. Hana Ptáčková, Ph.D. – Ústav biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha Prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc. – Ústav normální, patologické a klinické fyziologie 3. LF UK, Praha MUDr. MgA. Kateřina Rusínová – KARIM 1. LF UK a VFN, Praha PhDr. Irena Smetáčková, Ph.D. – Katedra psychologie, Pedagogická fakulta UK, Praha Prof. MUDr. Karel Smetana, DrSc., ml. – Anatomický ústav 1. LF UK, Praha MUDr. Helena Stankušová, CSc. – Radioterapeuticko-onkologické oddělení, Onkologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha MUDr. Helena Stehlíková – Česká lékařská komora, Praha Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA – III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Doc. Petr Svoboda, Ph.D. – Ústav molekulární genetiky AV ČR, v. v. i., Praha Mgr. Dita Svobodová, Ph.D. – Všeobecná fakultní nemocnice, Praha Prof. MUDr. Josef Syka, DrSc. – Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha Prof. MUDr. Eva Syková, DrSc. FCMA – Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. – Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje Kladno Prim. MUDr. Jiří Švarc, Ph.D. – Psychiatrická nemocnice Bohnice, Praha Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA – Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN, Praha Doc. MUDr. Milan Tuček, CSc. – Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Praha Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D. – Ústav lékařské etiky 3. LF UK, Praha Prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc. – Klinika plastické a estetické chirurgie FN u svaté Anny a LF MU, Brno Doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. – III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Zdeněk Zadák, CSc. – III. interní gerontologická a metabolická klinika FN Hradec Králové MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., FCMA – Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Neurochirurgická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. – Masarykův onkologický ústav, Brno
7/84
Předmluva rektora Univerzity Karlovy Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři,
do rukou se vám dostává kniha rozsáhlého autorského kolektivu lékařů, psychologů, právníků i teologů věnovaná etice a komunikaci v medicíně. Monografie je originálně koncipovaná. Kromě obecných kapitol je zaměřena na specifika a odlišnosti většiny klinických oborů. Podstatná část je věnována komunikaci s různými skupinami nemocných při zohlednění jejich typu chování, zdravotního stavu či věku. Předností knihy je skutečnost, že autorský tým je tvořen významnými lékaři s dlouholetou klinickou praxí, bohatými životními zkušenostmi, ale rovněž i předními badateli základního výzkumu, včetně zkušených specialistů z řady oborů mimo lékařství. Etika má základ v řeckém slově ethos čili mrav a studuje morálku a morální jednání, včetně norem při posuzování lidského konání z hlediska dobra a zla. Etika se v průběhu dějin významným způsobem vyvíjela – od Platonovy teze o transcendenci ideje dobra, resp. tří charakteristik člověka, totiž žádostivosti, vůle a rozumu, přes Aristotelovu teorii středu, křesťanské tradice k novověkým myslitelům, teorii utilitarizmu přes Kantův kategorický imperativ vycházející z motivů jednání, nikoliv jejich důsledků, až po existencionalizmus. Etický imperativ lékařství vždy poskytovat pomoc trpícímu však má díky moderním diagnostickým a terapeutickým metodám a postupům takové konotace, které staví rozhodování lékaře před dosud nepoznaná dilemata právě z hlediska morálky. Všechny formy komunikace v lidském společenství jsou esenciální pro navázání účinného kontaktu, spolupráce a porozumění. Více než v kterémkoliv jiném oboru je to patrné v lékařství. Naprostá většina problémů a stížností ve zdravotnictví jde totiž na vrub nedostatečně či nesprávně volené komunikace mezi zdravotníky a pacienty. Informační exploze posledních let spolu s moderními technologiemi zasahující téměř všechny obory lékařství, netušený rozvoj informatiky a komunikace prostřednictvím sítí a portálů umožňují rychleji komunikovat, avšak často na úkor vzájemného osobního lidského kontaktu, který byl a je nezastupitelný. Věřím, že tato kniha přispěje nejen odborníkům, studentům, ale i široké veřejnosti k alespoň částečnému objasnění etických otázek, které si v medicíně klademe a na které společně hledáme odpovědi. Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Rektor Univerzity Karlovy v Praze
Předmluva děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
Medicína je disciplínou plnou dilemat. Jak svých vlastních, vyplývajících z podstaty oboru, tak i těch, které do ní vnášejí její četné interakce se „světem kolem“, nebo přesněji se „všemi dalšími světy kolem“. Jsme hrdí na měřitelné, reprodukovatelné, popsatelné a uchopitelné pokroky biomedicínské vědy a zároveň jsme si vědomi, že tyto pokroky přinášejí i nová dilemata, která se řadí po bok těm dosavadním. V obecné rovině je rozhodování medicínských profesionálů snadné – je třeba konat ve prospěch pacienta. Ale zároveň je mnohdy těžké rozhodnout, co je vlastně ono „dobro“. V dané situaci, pro konkrétního člověka. Dějiny a vývoj etiky, jakožto filozofické disciplíny, jasně ukazují, že v nerozhodnosti nejsme sami a že není žhavým produktem postmoderní doby, ale inherentní vlastností etiky samé. Velkou hodnotou publikace je široký záběr témat, generovaných moderní medicínou, ilustrující ona dilemata tak, jak se s nimi lékaři a jejich pacienti mohou setkávat. Z mého pohledu snad ještě větší její hodnotou je pohled do budoucnosti, pokus o anticipaci. Nabízí se paralela s imunitním systémem, který pomocí somatických rekombinací proaktivně připravuje odpovědi na hrozby, s nimiž jsme se ještě ani nesetkali, a který rovněž může pro jeden problém nabídnout více funkčních a fungujících řešení. Je to paralela filozoficky-intelektuální ekvilibristiky s biologickou mnohotvárností a dynamikou. Hnací sílu obou těchto vrstev můžeme vidět každý v jiných zdrojích, stejně jako se můžeme v dobré víře lišit v pohledu na řešení některých etických otázek. Přeji nám všem, abychom své souboje živené svobodnou vůlí sehrávali a vyhrávali na co nejšíře sdíleném etickém poli. Prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc. Děkan 1. LF UK v Praze
Základní etické principy lékařského povolání platí stále a budou platit dál
Zatímco lékařská věda uhání mílovými kroky kupředu a současná medicína nemá již prakticky nic společného s lékařstvím v časech Hippokratových, středobod našeho snažení, tedy tělo a duše nemocného člověka, zůstávají stejné. Identické jsou strachy, přání a očekávání našich pacientů, stejné jsou i pochybnosti, obavy a výčitky svírající duše nás, lékařů. Medicína 21. století čelí a jistě bude čelit novým výzvám odborným, organizačním i ekonomickým, avšak za neméně důležitou výzvu považuji dnes i v budoucnu dodržování základních etických principů lékařského povolání. Principů, které se bez ohledu na časem proměnlivé vztahy mezi lékaři a pacienty dají odvodit ze dvou základních pravidel: „Primum non nocere.“ – Především neškodit. „Salus aegroti suprema lex.“ – Zdraví pacienta je nejvyšším zákonem. Bezvýhradné dodržování těchto etických pravidel zůstává základním předpokladem pro existenci onoho zvláštního vztahu důvěry mezi pacientem a jeho lékařem. Vztahu, který není možno redukovat na pouhý obchodní vztah někoho, kdo nějakou službu potřebuje, a druhého, který ji prodává. Komercionalizace medicíny a současná nadvláda ekonomů ve zdravotnictví stále více narušují etické principy, kterými se mají v zájmu pacientů řídit lékaři při výkonu svého povolání. Prospěch pacienta musí být vždy prioritou práce a snažení lékaře, který nesmí ordinovat neúčelné léčebné a diagnostické úkony ze zištných motivů. Při léčbě pacientů se nemůže řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a svými znalostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější podmínkou bezpečnosti pacientů. Největším dilematem moderní medicíny je nepochybně hledání pokud možno spravedlivého kompromisu mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy na straně jedné a omezenými finančními zdroji na straně druhé. Tento problém se více či méně úspěšně snaží řešit všechny vyspělé státy, přičemž žádné zázračné řešení pochopitelně neexistuje. Ani zdravotnictví totiž není perpetum mobile a nemůže fungovat bez peněz. Prosazování ekonomických pravidel, jemuž se lze jen stěží vyhnout, však nesmí narušovat etický rozměr lékařského povolání. Platí přitom jasná úměra, že čím jsou výdaje na zdravotnictví v dané zemi nižší a čím pod větší ekonomický tlak se zdravotnictví dostává, tím více pak bezpečnost pacientů závisí na morální integritě lékařů. Schopnost odolat pokušení, odvaha říci „ne“, když je tomu třeba, a tedy zachování si své vlastní sebeúcty, to jsou podle mého názoru ty nejkonkrétnější příspěvky k tomu, jak každý z nás ve své každodenní praxi může napomáhat dodržování neměnných základních etických imperativů naší profese. Zní to jednoduše a prostě, ale každý z nás ví, jak obtížné je vždy a za každých okolností
11/84
těmto morálním závazkům dostát tak, abychom i my mohli, podobně jako pruský filozof Immanuel Kant, obdivovat hvězdné nebe nad hlavou a mravní zákon v sobě. Držím nám všem palce, ať se to podaří. MUDr. Milan Kubek Prezident České lékařské komory
Etické problémy medicíny 21. století, výzva, která nás čeká
Stojíme na prahu 21. století a již nyní je zřejmé, že lékařská věda a výzkum jdou kupředu stále se zrychlujícím tempem a je nemožné dohlédnout, kam až dospějí do konce století. Dotýkáme se stále více podstaty genetické informace a systému buněčných regulací, technický pokrok přináší nové materiály a technologie, které nahrazují lidské tkáně a orgány. Rozvoj farmakoterapie nás zbavil strachu z některých dříve život ohrožujících nemocí, přináší ale i nová rizika. Neurovědci popisují detaily principu fungování našeho řídicího centra, lidský mozek poznává sám sebe čím dál více. Člověk nikdy neměl tolik vědomostí o tom, jak lidské tělo funguje a jak se dá opravovat. Z medicíny se stává hospodářské odvětví s velkým finančním obratem, velkým ekonomickým a politickým vlivem, prospěch pacienta se může snadno dostat do pozadí zájmu. Co se však na prahu třetího milénia nemění, je člověk sám ve své podstatě. Naše tělo je stejné jako v roce nula, neuronální mozkové sítě řídí naše reakce stále stejně jako kdysi. Jako dříve podléháme stejným emocím, máme v nemoci strach, úzkost, bolest, obavy o svou budoucnost či život. Nemocný člověk bude od lékaře vždy žádat nejen nejvyšší odbornost, ale i laskavost, porozumění, vlídnou, a hlavně srozumitelnou komunikaci. V praxi vidíme, že nejvíce stížností, se kterými se lidé obracejí na Etickou komisi ČLK, není odborného charakteru, ale jde o stížnosti na způsob chování a jednání lékařů, v podstatě na nedostatečnou nebo nesrozumitelnou komunikaci. Lidé nové metody medicíny neznají a žádají podrobnější vysvětlení, nebo naopak nastudovali na internetu příliš mnoho nejasných informací a jsou zmateni. Čím více se lékařská věda rozvíjí, tím více se dotýká různých rozmanitých stránek lidského života. Správná komunikace bude třeba k tomu, aby nedošlo při léčbě či výzkumu k porušení lidských práv. V současné době dochází kromě rozvoje medicíny i k její globalizaci. Nové léčebné či výzkumné postupy mohou být nahlíženy v různých zemích odlišně, při jejich hodnocení je třeba zohlednit různé kulturní, náboženské a společenské souvislosti a přitom zachovat základní univerzálně platné principy lékařské etiky. Organizace pro vzdělávání, vědu a kulturu při OSN (UNESCO) připravila návrh doporučení základních osnov výuky etiky v biomedicíně. Tyto osnovy popisují čtrnáct okruhů aplikace etických principů v biomedicíně: Lidská důstojnost a lidská práva, Prospěch a poškození, Autonomie a individuální zodpovědnost, Souhlas, Osoba bez schopnosti poskytnout souhlas, Respekt k lidské zranitelnosti a osobní integritě, Soukromí a důvěrnost, Rovnost, spravedlnost a vlastní kapitál, Ne-diskriminace a ne-stigmatizace, Respekt ke kulturní různosti a pluralizmu, Solidarita a spolupráce, Sociální odpovědnost a zdraví, Sdílení přínosů a Ochrana příštích generací. Osvojení si a dodržování těchto principů by mělo být
13/84
součástí vzdělání všech lékařů. Veškerá lékařská činnost pak může být užitím těchto aplikací poměřována z hlediska zachování lékařské etiky. Stálý výbor evropských lékařů (CPME), jehož je Česká lékařská komora členem, vypracoval v roce 2009 na základě těchto doporučení vlastní dokument, který představuje doporučení pro tři hlavní oblasti aplikace lékařské etiky v každodenní lékařské praxi, tj. pro souhlas, důvěrnost a lidská práva. Pro oblast výzkumu je pak všeobecně závazná Helsinská deklarace etických principů pro lékařský výzkum týkajících se lidských subjektů, jejíž novela byla přijata v roce 2013. Všechny tři dokumenty, mimo jiné, kladou hlavní důraz na pravdivou, správnou, přesnou a srozumitelnou komunikaci lékaře s pacientem. V době prudkého technického rozvoje medicíny je význam lékařské etiky nezastupitelný a přísné dodržování univerzálních principů lékařské etiky je základní pojistkou proti postupům vedoucím ke zneužití medicíny či k jejímu sklouznutí na šikmou plochu. MUDr. Helena Stehlíková Předsedkyně Etické komise České lékařské komory
Etické problémy medicíny na prahu 21. století
Současné 21. století je obvykle vnímáno jako velký zlom. Nové století představuje nové výzvy, přináší nové naděje, ale také nové problémy i nové hrozby. Pro běžného člověka ani celý svět ovšem změna listu v kalendáři neznamená vůbec nic. Život běží svým nezadržitelným tempem, a to bez ohledu na den, rok nebo století. Totéž platí pro oblast lidského zdraví. Kriticky nemocného pacienta, a v podstatě ani jeho ošetřujícího lékaře, v momentu boje o život nezajímá, co bylo včera a co možná přinese zítřek. Zajímá je pouze, co je v dané situaci možné. V tomto kontextu vznikala předkládaná publikace. Jsme sice na prahu 21. století, ale to, co bude za tímto prahem, můžeme jen tušit. Původní název publikace měl znít Etické problémy medicíny 21. století. Při zpracování tématu i při diskuzi s našimi významnými kolegy jsme si uvědomili, že jakákoliv možnost predikce etických problémů plynoucích z doposud možná ani netušeného technologického vývoje je nejen velmi omezená, ale i pravděpodobně zcela nemožná. Proto jsme název publikace redigovali na Etické problémy medicíny na prahu 21. století, který lépe odpovídá obsahu a možnostem publikace. Zůstáváme takto s lékaři, zdravotníky a pacienty v současnosti, která přináší své otázky a problémy. Úvahám o tom, co „jednou bude“, se samozřejmě nelze zcela vyhnout. Přirozená lidská zvídavost a neustálá snaha nahlížet za prahy a hranice současnosti je základním motorem poznání a vývoje nejen v medicíně, ale veškeré lidské činnosti. Cílem publikace je vytvořit editovanou monografii, která se bude zabývat šíří etických a souvisejících problémů v moderní medicíně. Vzhledem k mimořádné šíři díla, jak z hlediska rozsahu, tak počtu spoluautorů, editoři zcela záměrně ponechali určitou volnost ve zpracování zadaného tématu. Patrný je zde rozdíl v pohledu lékařů, zdravotníků, biologů, psychologů, filozofů, ale např. i teologů. Etické problémy, zvláště v oblasti medicíny a zdravotnictví, nelze vtěsnat do jednoho uceleného díla. Vzniká tak „tribuna názorů“, ve které autoři diskutují a prezentují svůj pohled na moderní medicínu a její etické souvislosti. Současně je rovněž patrné, jak odlišně je vnímán pojem etika a jeho obsah. Jednou ze základních předností této publikace je skutečnost, že jednotlivým tématům se věnovali naši přední odborníci v daných oborech. Významné osobnosti, které jsou v každodenním kontaktu s danou problematikou, řešenou i několik desítek let. Jejich názory a pohledy jsou důležité proto, že odrážejí reálnou úroveň propojenosti daných problémů nebo oborů s etikou a šířeji i etickým uvažováním. Je proto možné, že někteří autoři uchopili svoji kapitolu s primárním důrazem na prezentaci rozvoje a aktuálního stavu poznání v dané oblasti, s malým dovětkem o možných etických souvislostech. Jako editoři jsme se i s recenzentem publikace zamýšleli, do jaké míry takové příspěvky do této publikace patří. Došli
15/84
jsme k názoru, že ano – publikace je odrazem etiky a etického uvažování v medicíně a zdravotnictví na prahu 21. století. V určitém smyslu tak podává svědectví pro dobu dnešní i budoucí, jak se o etice uvažuje, jaký má význam v jednotlivých oborech a jak k ní přistupují reprezentanti jednotlivých oborů přelomu 20. a 21. století. Tento aspekt jsme jako editoři při sestavování publikace vnímali jako nejvýznamnější. Publikace tedy není učebnicí ani systematickou monografií, ale je svědkem a průvodcem stavu etiky v medicíně dnešní doby. Publikace je tvořena pěti základními bloky: (1) Etika v širších souvislostech, (2) Etika mezi výzkumem a klinickou praxí, (3) Etika v klinické praxi, (4) Speciální otázky v klinické praxi a (5) Speciální interdisciplinární otázky. První blok se zaměřuje na širší problematiku etiky v medicíně a zdravotnictví v jejích celospolečenských a historických souvislostech. Etické problémy jsou zde uvedeny ve velmi závažných kontextech, které jistým způsobem vytvářejí až apel na nutnost neodchýlit se od etické roviny medicíny v překotném vývoji technologií a medicínského poznání. Této problematice se věnuje druhá část Etika mezi výzkumem a klinickou praxí. Pojednány jsou zde etické otázky speciálních témat, která mohou být pro medicínu revoluční a jejichž možnosti zatím jen tušíme. Jedná se např. o témata kmenových buněk, farmakogenomiky, personalizované medicíny aj. Na tento blok navazuje část třetí Etika v klinické praxi. Zde se jednotliví autoři snaží akcentovat nové otázky související právě s výrazným celospolečenským i vědeckým vývojem. Právě tento blok je v jistém smyslu „reprezentativní stopou“ stavu etiky v medicíně dnešní doby. Závěrečný blok se věnuje speciálním otázkám. Jedná se o témata výsostně etická, např. přístupy k řešení etických problémů v klinické praxi, otázky zástupného rozhodování, ale i témata poukazující na kontroverzní otázky dnešní medicíny, např. příspěvek Zastavte výrobu nových chorob! Řada autorů se pak věnuje tématům, která se prolínají celou medicínou, všemi obory a často představují nevyřčené otázky, např. témata dehumanizace a empatie v medicíně nebo otázky konceptualizace morálního smyslu. Předkládaná publikace je pro dnešní dobu diskuzním fórem, „tavícím kotlem“, jak svůj příspěvek nazvala Helena Haškovcová. Pro dobu budoucí pak podle názoru editorů představuje důležitou reflexi stavu lékařské etiky na prahu 21. století. Jsme přesvědčeni, že publikace, která je výsledkem usilovné práce více než 60 autorů, bude inspirací pro lékaře, zdravotníky i všechny, kterých se problematika týká. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA Doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. Editoři publikace Česká lékařská komora, 1. LF UK v Praze
1 ETIKA V ŠIRŠÍCH SOUVISLOSTECH
1.1
Medicína 21 – tavící kotel a nejasná budoucnost zdravotnických systémů Helena Haškovcová
Co bývalo, už není, co je, bude změněno. Tento obecně známý a moudrý postřeh platí i pro medicínu 21. století. Lze důvodně předpokládat, že v jednotlivých lékařských oborech dojde k dalšímu exponenciálnímu nárůstu nových vědeckých poznatků a technologií, ze kterých budou mít radost vítězící lékaři a uzdravení pacienti. Při zavádění budoucích diagnostických a léčebných novinek do praxe si však nutně a opakovaně budeme klást nejdůležitější etickou otázku, zda můžeme a máme dělat všechno, co umíme nebo umět budeme, a to v souvislosti s případnými negativními důsledky, které lze očekávat, anebo které teprve překvapivě vyvstanou. Hledání odpovědi na takovou otázku bude především v kompetenci odborníků jednotlivých oborů, ale s jejich stanovisky by měla být postupně seznamována nejen širší odborná, ale i laická veřejnost. To proto, že dilematický charakter odpovědí bude vyžadovat konsenzus, který se pak nutně odrazí nejen v platných zákonech, ale především v lékařské praxi. V českém prostředí bychom již nyní měli tematizovat zatím opomíjenou problematiku, která s očekávaným vývojem souvisí, totiž kde budou lékaři poskytovat své mimořádně kvalitní a efektivní služby a pro které pacienty vlastně budou dostupné. Jinak řečeno: jak se změní celý náš tradiční zdravotnický systém? Předpokládat, že se prakticky nezmění, nebo jeho korekce budou prováděny pouze ve vztahu k alokacím finančních zdrojů, by bylo nejen nezodpovědné, ale šlo by o velkou strategickou chybu. I když vždy limitované finanční zdroje jsou i v současnosti v centru pozornosti ekonomů a organizátorů zdravotnictví, přece je povinností odborníků z oblasti lékařské etiky zdůraznit, že konstrukce dobře fungujících zdravotnických systémů se podstatným způsobem odvíjí od hodnotových orientací, nebo by se od nich odvíjet měla. A protože etika usiluje především o to, co má být, je třeba uvažovat o dominantní hodnotě (nebo relativně uceleném hodnotovém systému), která zdravotnické systémy zakládá, a s respektem k ní je možné stanovit také to, co být může, nebo nemá. A právě na takové stěžejní hodnotě se musíme dohodnout s vědomím, že žádný zdravotnický systém na světě není dokonalý a každý je zatížen celou řadou různých negativ.
1.1.1
Solidarita jako základní princip
Podíváme-li se do historie a „přeskočíme-li“ do doby, kdy dramaticky vznikaly základy zdravotnických systémů, musíme konstatovat, že všeobecně sdílenou
18/84
hodnotou, od které se odvíjely, byla silná společenská solidarita. Ta jako uznávaný princip od 17. století postupně měnila charitativní pomoc a výlučně azylový systém péče v nemocnicích. Nejpozději od konce 19. století, s akcelerací po 2. světové válce, nelze přehlédnout nárůst odborné lékařské a ošetřovatelské péče, kdy došlo k její postupné a vítané garanci jednotlivými národními státy. „Teprve někdy před začátkem 1. světové války průměrný pacient s průměrnou nemocí, který navštívil průměrného lékaře, mohl očekávat od tohoto setkání nějaký zdravotní prospěch“ (Holčík, Žáček, 1995). Zejména nemocniční zařízení se časem stala „katedrálami moderní technologie, vyhledávaná a mnohými uctívaná“ (Dlouhý, 1999). Nutno zdůraznit, že zcela právem, a dodat, že jednotlivé státy byly určitou dobu schopny financovat zvyšující se náklady na stále kvalitnější péči. V posledních 30 letech se však zdravotnické systémy ve všech ekonomicky vyspělých státech potýkají s problematikou stále se zvyšující nákladovosti kvalitní péče a navrhují různá řešení, jak vyvážit špičkové technologie a finanční zátěž. Solidarita je významná hodnota a o její podstatě v proměnách času se lze poučit především v dílech E. Durkheima (1858–1917), který je považován za zakladatele sociologie. Abychom rozuměli dnešním problémům, je třeba připomenout alespoň podstatné Durkheimovy názory (Durkheim, 2004). Solidarita (lat. solidus = solidní, celkový) existovala od nepaměti a E. Durkheim kategorizoval její dvě základní formy, tj. původní solidaritu mechanickou a pozdější solidaritu organickou. Důležité je, že obě souvisejí se společenskou dělbou práce. Když spolu lidé pracovali tak, že na sobě byli bezprostředně závislí, a společně sdíleli radosti i starosti všedních dnů, neudivuje, že si vzájemně poskytovali adresnou pomoc. Dějiny takové vzájemné pomoci jsou pestré a korelují s nejrůznějšími formami nejen charitativních aktivit jednotlivců, ale i bohatých občanů a v neposlední řadě církví. I když uvedené formy dobrovolné, tedy charitativní a nezištné pomoci mechanické solidarity nezmizely, byly postupně nahrazeny její organickou formou. V důsledku průmyslových revolucí a urbanizace došlo nejen ke změně dělby práce, ale také životního stylu. Organická solidarita se v anonymním prostředí průmyslových měst stala základním konceptem ochrany obyvatel před bídou, ztrátou zaměstnání či realitou nemoci. Postupně realizovaná sociální a zdravotní pojištění se stala nedílnou a významnou součástí tzv. států blahobytu (welfare state) neboli států veřejných služeb. Státní garance za dostupnou a kvalitní zdravotní péči byly vysoké, i když doplňované nabídkami soukromých poskytovatelů a aktivitami třetího (tj. občanského) sektoru. V období po 2. světové válce nebývalý ekonomický růst „umožňoval posilovat solidaritu“ (Meulen, Hautepen, 2012). Lidé, a zůstaňme u zdravotní péče, vítali, že je garantovaná státem, a „byli srozuměni s příslušnými daněmi“ (Meulen, Hautepen, 2012), ze kterých byla financována. Z mnohých důvodů (zejména ekonomická krize v roce 2007, zvyšující se nákladovost zdravotní péče atd.) však v posledních desetiletích dochází k redukci, nebo dokonce k demontáži států blahobytu a k
19/84
výrazné erozi solidarity. Dodejme, že největšího rozkvětu doznal stát blahobytu koncem 60. let 20. století, zejména v Německu. I když byl politický vývoj v někdejším Československu jiný a tradice mechanické solidarity byla v letech 1948–1989 přerušena, i u nás, jak dokládá řada studií, byli lidé v období socializmu s kvalitou a dostupností lékařské péče v zásadě spokojeni. K tomu třeba Vojtěch Krebs se spolupracovníky píše: „Sociální jištění obyvatelstva v minulosti se snad nejméně setkávalo a setkává (viz současné resentimenty na socializmus – pozn. aut.) s odsudky. Velké sociální systémy, jako je např. zdravotnictví, školství a sociální zabezpečení, v minulosti relativně dobře fungovaly“ (Krebs, 2007). Po roce 1989 většina občanů nejen uvítala, ale také se podílela na rozvoji třetího sektoru a restartu mechanické solidarity a další zlepšení zdravotnických služeb očekávala v souvislosti se vstupem soukromých subjektů do systému předtím výhradně centrálně řízeného zdravotnictví. Špičkové technologie byly následně do systému skutečně uvedeny a mohli bychom debatovat např. o jejich problematické geografické dostupnosti. Na tomto místě však favorizujme obecný problém, který se odvíjí od výrazné ekonomické stratifikace společnosti a následně je spojen nejen s případnou ochotou, ale také s faktickou možností nebo nemožností jednotlivých občanů uhradit stále se zvyšující finanční spoluúčast. Jistě by bylo vrcholně etické, aby se každému člověku kdykoliv a kdekoliv dostalo náležité odborné péče, nejlépe odpovídající nejnovějším poznatkům vědy a techniky. Je ale evidentní, že uvedená teze může být cílem, jehož naplnění se s erozí solidarity a demontáží sociálních států vzdaluje. Proto se stále častěji hovoří o rationingu (přidělování vzácných komodit), tedy o stanovení kritérií, komu zdravotnické služby poskytnout, když nejsou (nebo nebudou) dostupné pro všechny. Je třeba vyjádřit obavu, že do kategorie vzácných komodit budou možná patřit třeba i ty zdravotnické služby, které jsou dnes považovány za standardní.
1.1.2
Eroze solidarity
Politolog Jiří Pehe v předmluvě ke knize Tonyho Judta Zle se žije zemi správně konstatoval, že „příběh solidárního demokratického státu je morální příběh“ (Judt, 2011), který pomalu a jistě vyhasíná. „Posedlost vytvářením bohatství, kult privatizace a soukromého sektoru, rozdíly mezi bohatými a chudými, nekritický obdiv k nespoutaným trhům, pohrdání veřejným sektorem, či dokonce iluze nekonečného růstu“ nás dovedly právě do stavu „společenské nespokojenosti“ (Judt, 2011). Podstatné je, že přes všechny oficiální proklamace typu „svatých pravd“ týkajících se solidarity právě ona výrazně poklesla a ochota politiků i jednotlivých lidí, kteří se ztotožnili s ideály autonomního jednotlivce, jenž generuje jen svůj prospěch a (téměř výlučně finanční) zisky, usilovat o ni ve strategii svého konání prakticky neexistuje. I proto žijeme v morálním vakuu hodnotově vyprázdněné Evropy a v době charakteristické jistotou nejistot. Zapomínáme tedy,
20/84
že každá (i ta ekonomická) nerovnost redukuje solidaritu jako základní prvek sociální a společenské soudržnosti a opouští favorizované místo vysoké mravní hodnoty. Lidé, na rozdíl od nedávné minulosti, už nevěří, že s jejich penězi povinně odváděnými na sociální pojištění budou politici zacházet odpovědně, a ve finančních transferech do zdravotnického systému celkem právem spatřují pouze účelovou technologii, nezřídka krátkozraké redistribuce (Judt, 2011) a problematické racionalizace. Nedůvěra ve správné hospodaření se svěřenými penězi je následována stále častějším přesvědčením určitých skupin obyvatelstva, že rozhodují výhradně peníze jednotlivců. „Já na to mám“, a když „ty nemáš“, máš prostě smůlu, tak to přece v tržním ekonomickém systému je a má být. Co ale s finančně insuficientními lidmi bude, stihne-li je nemoc nebo sociální nouze? Budou odkázaní výhradně na mechanickou solidaritu jako v dobách před její organickou, a tedy i organizovanou formou? Na relevanci této otázky nemění nic ani fakt, že „v situaci, kdy nejrůznější formy desocializace rozkládají systém pojištění na úrovni jednotlivých států, zaznívají překvapivě hlasy o budování jednotné, sociálně zodpovědné Evropy“ (Keller, 2006). Eroze solidarity s následnou likvidací veřejných služeb má samozřejmě řadu příčin. Kromě krize národních států se na ní významně podílí krize globálních trhů práce a v neposlední řadě i krize nukleární rodiny. Podrobně se o tom lze poučit např. v knize Jana Kellera Soumrak sociálního státu (Keller, 2006). K zachování solidarity dobře míněné, ale neúčinné apely neprospějí. Její faktické udržení spočívá v uznání skutečnosti, že „veřejné zájmy nejsou privatizovatelné“ prostě proto, že „přesahují horizont zájmu soukromníka“, konstatuje Liessmann a správně dodává, že „nic, co se týká pospolitosti jako takové, a nic, na co mají lidé díky své účasti na této pospolitosti právní nárok, nesmí být degradováno na předmět soukromých zájmů“ (Liessmann, 2010). V reálném životě jsme však svědky privatizace veřejných zájmů nebo jejich přehlížení a také jejich parcelace na individuální potřeby, které už lze naplnit koupením dané služby. Tržní ekonomika je příčinou, že žijeme v tržní společnosti, kde je každý pro každého spotřebitelem, a tedy potenciálním i faktickým zdrojem zisku.
1.1.3
Vše lze koupit, pokud na to máte
Zaslouženou pozornost nejen odborné veřejnosti vzbudila kniha Michaela Sandela Co si za peníze nekoupíte s podtitulem Společnost vstupuje do nové éry, vše je na prodej (Sandel, 2013). Autor, který je profesorem politické filozofie na harvardské univerzitě a v americké administrativě zastává post poradce pro etické souvislosti v zavádění biotechnologií, ve své publikaci dokládá, že v našem světě je opravdu vše na prodej. Závěrem konstatuje, že výjimku tvoří pouze opravdové přátelství a Nobelova cena za vědu, když ironicky poznamenává, že i slavnou filmovou sošku Oscara lze získat za peníze. Po ukončení studené války „tržní hodnoty začínaly hrát čím dál větší roli i ve společenském životě. Ekonomie se změnila ve výsadní
21/84
právo. V dnešní době se již princip nákupu a prodeje vztahuje nejen na materiální statky, ale čím dál tím více ovlivňuje celý náš život“, a „musíme si položit otázku, zda existují věci, které by nemělo být možné si za peníze koupit“ (Sandel, 2013). Až dosud platilo, že zdraví „ani v apatyce nekoupíš“ a že právě solidarita zdravých a nemocných je nejen potřebná, ale je také nejcitlivějším indikátorem soudržnosti společnosti. Problém je, že jen někteří čeští odborníci nabízejí k diskuzi základní téma, totiž zda zdraví je, nebo není hodnota jako každá jiná, resp. zda zdraví je zboží jako každé jiné, nebo je hodnotou, kterou je třeba chránit prvky zvláštního režimu. Ačkoliv ve veřejném prostoru nehledáme na takovou otázku kvalifikovanou a konsenzuální odpověď, zacházíme se zdravím stále častěji jako se zbožím. U nás zatím diskrétně, ale s nezadržitelnou tendencí k trhu. Příkladem je text zákona o zdravotních službách, kde se pojem péče prakticky nevyskytuje. Zřetelný přechod k upřednostňovanému klientskému modelu zdravotních služeb prostě znamená, že zákazník, tedy klient, bude objednávat a jednoznačně také platit. V této souvislosti se nabízí úvaha, zda je skutečně nemocný člověk, stižený např. infarktem myokardu, opravdový klient „objednávající“ si zdravotnické služby na příslušné jednotce intenzivní péče. Jednoznačně se ztotožňuji s těmi, kteří pro takovou i analogické situace upřednostňují pojem pacient, s reálným přístupem k němu jako ke člověku trpícímu (Haškovcová, 2010). Zajímavostí je, že pojem klient vlastně užíváme zcela nepřesně, když jej považujeme za jednoznačné označení zákazníka. I když následující poznámka na vžité praxi jeho současné interpretace nic nezmění, je vhodné ji uvést. Klienti (lat. cliens = poslušní, poslouchající) byli totiž římští plebejci, „původně nejspíše zchudlí příslušníci patricijských a plebejských rodů“, „později ti, kteří byli ze služby propouštěni“. V každém případě to byli lidé bez plných občanských práv, kteří právě proto potřebovali ochranu, a pomoc hledali u „majetných jednotlivců“, tedy patronů. Od nich nárokovali „peněžitou podporu, pozvání na hostiny a výslužek“. A protože se za vše v životě platí, klienti podporovali své patrony nejrůznějšími způsoby, třeba intervencí při volbě na vysoké úřednické posty nebo pomáhali „vykoupit patronova syna ze zajetí“ apod. (vše Svoboda, 1974). V současném zdravotnictví a v souhlase s antickou tradicí obsahu pojmu tedy i klient hledá ochranu u svého lékaře a upřednostňuje jisté paternalistické prvky vzájemného vztahu. I když se Michael Sandel věnoval „všemu, co lze koupit“, několikrát se zmínil rovněž o americkém zdravotnictví, kde došlo „k nebývalému posunu významu společenských vztahů a jejich přeměně po vzoru těch tržních“ (Sandel, 2013). Vytěsnění netržních hodnot tržními ilustruje např. na problematice darování krve. „Ačkoliv tržní systém nikomu nebrání (bezplatně – pozn. aut.) darovat krev, […] tržní hodnoty, které do systému vstupují, mají ničivý efekt na ochotu a zvyk ji darovat“ (Sandel, 2013). Je „logické“, že „komercionalizace krve mění význam jejího darování“, a závažnější je, že ekonomie vytěsňuje vyšší ctnosti, jako je
22/84
„štědrost, dobročinnost, solidarita a občanská povinnost“, tedy všechno to, co autor označuje jako „morální službu“ (vše Sandel, 2013). Je-li všechno za peníze a lze-li si všechno koupit, výjimku netvoří ani „nákup“ lékaře a jeho služeb. Už dnes může americký klient získat za poplatek 1500–2000 dolarů nadstandardní služby lékaře, který je mu 24 hodin denně plně k dispozici (Sandel, 2013). A protože je to nemalá částka a také proto, že věnovat se 24 hodin denně těm, kteří platí, vyžaduje značné angažmá dotyčného lékaře, je jasné, že počet takových pacientů na jednoho lékaře bude nízký. Sandel vypočetl, že takto předplacenému lékaři bude k plné osobní finanční prosperitě stačit, když bude pečovat o 8 osob. Ostatně taková individuální a následně individualizovaná péče, s případným použitím špičkových technologií, by zcela jistě odpovídala ideální představě o moderní medicíně. My se ale musíme ptát, kdo se bude starat o ostatní nemocné. Michael Sandel, jehož dominantním profesním tématem je spravedlnost, konstatuje, že na ně (zatím) v Americe zbydou „přetížení (patrně praktičtí – pozn. aut.) lékaři“, ale např. v Číně takoví potřební lidé vypadnou z kola ven. V USA je praxe předplacených lékařů už systémovým řešením, u nás se objevuje zatím diskrétně (např. v pediatrii). Možná i systém centrových a necentrových lékařů má podobný charakter. Rozhodně ale nic nebrání tomu, abychom uvažovali o důsledcích rozevírajících se nůžek, které by mohly způsobit, že lidé s nižšími finančními příjmy budou odkázáni znovu a s velkými problémy převážně (nebo dokonce výhradně) na mechanickou solidaritu. Ale chceme se opravdu vrátit do doby před 100 a více lety? Jisté je, že „moderní společnosti tedy neustále experimentují s tím, co všechno by se ještě dalo ponechat na individuálních volbách, aniž by to společnost rozvrátilo“ (Sokol, 2007), místo toho, aby své úsilí soustředily na formulaci, co takové společnosti drží pospolu. Filozof Jan Sokol ještě správně dodává, že „nezbytná shoda v základních otázkách lidského života a společnosti, která by jejím členům ještě umožnila ,dobrý život‘ mezi ostatními, je jistě věcí míry a je zcela dobře možné, že současné společnosti […] jsou až příliš tolerantní, přesněji řečeno beztvaré a lhostejné“ (Sokol, 2007). A to vše za situace, kterou Sandel výstižně charakterizoval jako „éru tržního triumfalismu“, která ovšem, a to je důležité, „dospěla ke svému konci“ (Sandel, 2013). Můžeme doplnit, že tržní mechanizmy ve zdravotnictví dále eskalují, ale právě to je důvod, proč i veřejnoprávní zdravotnické systémy dospěly ke svému konci a je třeba redefinovat jejich cíle i praktickou organizaci, s bezpodmínečným zřetelem k favorizovaným a zatím jednoznačně nevyjádřeným, anebo jen okrajově hledaným etickým hodnotám. Je zřejmé, že dosavadní zdravotnické systémy, které dobře fungovaly více než 100 let, musí doznat radikálních a koncepčních změn.
1.1.4
Human enhancement
23/84
Dlouhá staletí platilo, že se lékaři svými terapeutickými zásahy snažili vrátit nemocnému zdraví, když vyléčení znamenalo praktický návrat k původnímu zdravotnímu stavu léčeného člověka. V době rozvoje špičkových technologií a farmakologie však postupně vznikly možnosti zlepšit nejen svůj vzhled (např. estetickou chirurgií), ale i celkovou fyzickou a psychickou kondici (např. oblíbenými doplňky stravy), což jsou způsoby, které společnost více či méně toleruje. Vášnivé diskuze však vyvolávají metody zdokonalování, resp. vylepšování lidských bytostí (human enhancement) pomocí specifických neuro-, kyber-, gen- a nanotechnologií. Podstatné je, že takové metody jsou zpravidla neterapeutické a zájemci se rekrutují výhradně nebo převážně ze skupiny zdravých lidí. V poslední době se ve zdravotnictví stal alfou a omegou informovaný souhlas. Také on však má své limity, nebo by je měl mít. „I ten, kdo svobodně souhlasí se zneužitím a poškozujícím využitím svého těla nebo jeho části, se proti tomuto principu (rozuměj proti hranici celistvosti člověka) prohřešuje“ (Liessmann, 2010). Jinak řečeno, existují rozhodnutí, která nelze ospravedlnit informovaným souhlasem toho, kdo je činí. Za zvláště eticky kontroverzní lze považovat metody, které mění vlastnosti a schopnosti člověka a mohou ovlivnit i další generace. Jistě lze v této souvislosti uvažovat o nových formách eugeniky, hrozící ztrátě rozmanitosti lidské populace a autentického lidství. V souvislosti se zdravotnickými systémy je však palčivým problémem vysoce pravděpodobné riziko nárůstu další nerovnosti mezi lidmi a sociální rozpad společnosti. Mezi vylepšenými a nevylepšenými lidmi vznikne propast a Tony Judt ve svých obecných úvahách zdůrazňuje, že „nerovnost je destruktivní“ a „rozkládá společnost zevnitř“ (Judt, 2011). Vývoj nelze zastavit a tendence ke vzniku „postlidí“, resp. kyberlidí budou nezadržitelně sílit. Není pochyb o tom, že narůstající nabídka takových metod vyvolá i odpovídající poptávku po nich. Už dnes existují hnutí, která prosazují vylepšování lidí jako právoplatný transhumanizmus, a zájemců o vylepšení přibývá. Jisté je, že mimořádné metody vylepšování jsou a budou nákladné a nebudou hrazeny ze solidárního pojištění. Jinak řečeno: budou si je objednávat a platit bohatí lidé. Jejich individuální touze po vylepšení se budou snažit vyhovět špičkoví specialisté v soukromých zdravotnických zařízeních, kteří ovšem budou chybět tam, kde je potřebují nemocní lidé. Jaké zdravotnické služby a od jakých lékařů se bude dostávat těm „obyčejně“ nemocným a nebohatým lidem? Doplňme, že vylepšení lidé budou mít následně ještě lepší uplatnění na trhu práce a stanou se ještě bohatšími, čímž se sociální nerovnosti mezi lidmi výrazně prohloubí ve všech oblastech společenského života. Doprovodným a důležitým problémem je, že u některých metod nebude možné odlišit zásahy terapeutické a řekněme standardní (hrazené z veřejného
24/84
zdravotního pojištění) od těch „vylepšujících“, a tedy nadstandardních (placených klientem). Mimo jiné také proto, že historicky se původní nadstandardní postupy a metody časem staly standardními a dostupnými. Je možné, že se postupem doby některé metody vylepšování stanou nejen eticky přijatelnými, ale také levnějšími, a tedy standardními.
1.1.5
Rozpouštění zdravotnických systémů
Místopředsedkyně Evropské komise odpovědná za digitální agendu Neelie Kroesová uvedla, že „evropské zdravotnické systémy se ještě nezhroutily, ale praskliny se již začínají objevovat. Je načase tento model zdravotnictví poplatný 20. století přezkoumat“ (Zdraví pacientů ve vlastních rukách, 2012). I když se ve svém sdělení dále věnuje problematice digitální budoucnosti ve zdravotní péči, její úvodní slova dobře vystihují aktuální stav, tedy postupné, na první pohled nezřetelné, ale neúprosně pokračující rozpouštění stávajících zdravotnických systémů. Ostatně nejen Richard Barker věnoval tomuto tématu svou monografii (Barker, 2011). Zamýšlí se v ní nad tzv. nelimitovanou nabídkou nové medicíny, nenasytnou zdravotní péčí i nad způsoby, jak obtížnou situaci v patrně historicky překonaných zdravotnických systémech řešit. Některé jeho návrhy jsou staronové (např. vyhlásit válku plýtvání, proaktivně se vypořádat s nárůstem poptávky po zdravotnických službách, přeměnit pacienta na spotřebitele), jiné překvapí (např. jak snížit očekávání lidí, přídělový systém k náročné péči atd.). Přestože koncept nových zdravotnických systémů zcela jistě přenecháme příslušným odborníkům (jmenovitě reprezentantům oboru organizace zdravotnictví), musíme (nejen) jim důrazně připomínat, že zdraví a péče o něj není a nemůže být pouze individuální hodnotou a že navzdory tržním mechanizmům, kde je za vše odpovědný a o všem rozhoduje výhradně jednotlivec, je i hodnotou veřejnou, pokud ji ovšem zcela neodmítneme. „Péče o zdraví lidí se nedá v plném rozsahu přenést na jednotlivce,“ říká Jan Holčík a v této souvislosti dále zdůrazňuje „sdílenou odpovědnost“, která vyplývá ze zřejmé „existence zdravotního a sociálního gradientu“ (vše Holčík, 2011). Nejsme prostě fyzicky, psychicky ani sociálně stejní, i když lze ironicky komentovat, že jednou možná bude existovat jednolitá společenská vrstva vylepšených lidí. A právě proto musíme pamatovat na zachování tak „staré“, „obyčejné“, „neatraktivní“ a někdy opomíjené hodnoty solidarity. Jejím praktickým projevem je laická či odborná pomoc druhých lidí, kteří neztratili zájem o člověka, jenž se ocitl v nemoci nebo sociální tísni. Už J. S. Mill (1806–1873) se značným časovým předstihem postřehl, že „idea společnosti držené pohromadě jen vztahy a pocity založenými na finančních zájmech je ze své podstaty odporná“ (in Judt, 2011). My ale přece chceme žít v příjemné společenské atmosféře a pro případ, že nás postihne nemoc, chceme mít jistotu, že v zápase s ní nezůstaneme bez odborné péče a sami. Proto i v situaci exponenciální a historicky nevídané
25/84
nabídky nových medicínských technologií musíme přemýšlet o tom, „kolik trhu a kolik státu“ bude nebo má ovládat příští zdravotnické systémy.
Literatura ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
BARKER, R. 2030 The future of medicine, avoiding and medical meltdown. Oxford: Oxford University Press, 2011. DLOUHÝ, M., STRNAD, J. Nemocnice: kvalita a efektivita. Praha: IGA MZ ČR, 1999. DURKHEIM, E. Společenská dělba práce. Brno: Centrum pro studium demokracie a kultury, 2004. HAŠKOVCOVÁ, H. Fenomén stáří. 2. vyd. Praha: Havlíček Brainteam, 2010. HOLČÍK, J., ŽÁČEK, A. Sociální lékařství. Brno: MU, 1995. HOLČÍK, J. Perspektivy péče o zdraví a zdravotnictví. Čas Lék čes, 2011; 150(9), s. 475–479. JUDT, T. Zle se žije zemi, pojednání o naší současné nespokojenosti. Praha: Rybka Publishing, 2011. KELLER, J. Soumrak sociálního státu. Praha: Slon, 2006. KREBS, V. a kol. Sociální politika. 4. vyd. Praha: ASPI, 2007. LIESSMANN, K. P. Hodnota člověka. Praha: Vize 97, 2010. MEULEN, R., HAUTEPEN, R. (eds.) Solidarity. In CHADWICK, R. Encyklopedia of Applied Ethics. 2nd ed., Amsterdam: Elsevier, 2012. s. 198–205. SANDEL, M. Co si za peníze nekoupíte. Společnost vstupuje do nové éry, vše je na prodej. Brno: Biobooks, 2013. SOKOL, J. Moc, peníze a právo. Plzeň: naklad. A. Čeněk, 2007. SVOBODA, L. (ed.) Encyklopedie antiky. Praha: Academia, 1974. Zdraví pacientů ve vlastních rukách: digitální budoucnost pro zdravotní péči. Dostupné z: http://www.ezdrav.cz/zdravi-pacientu-ve-vlastnichrukach-digitalni-budoucnost-pro-zdrav.-peci. 9. 12. 2012
1.2
Význam a šíře etiky v klinické praxi Jan Žaloudík
Etika (z řeckého ethos – mrav) nebo také teorie morálky je filozofickou disciplínou, která zkoumá morálku či morálně relevantní jednání a jeho normy. Etika je disciplínou praktické filozofie, zabývá se teoretickým zkoumáním hodnot a principů, které usměrňují lidské jednání v situacích, kdy existuje možnost volby prostřednictvím svobodné vůle. Hodnotí činnost člověka z hlediska dobra a zla. Na rozdíl od morálky, která je blíže konkrétním pravidlům, se etika snaží najít společné a obecné základy, na nichž morálka stojí, případně se snaží morálku zdůvodnit. Relevantní pro medicínu jsou zejména hlediska etiky autonomie, autenticity a odpovědnosti. Etika autonomie vychází z autonomie svědomí a svobody jako základní mravní hodnoty. Etika autenticity zdůrazňuje, že jen to je morální, co vychází z čistého upřímného přesvědčení. Sem můžeme zařadit etiku existencializmu. Jediným příkazem mravním je jednat svobodně a autenticky. Vše je dovoleno. Za vše jsme ale také absolutně zodpovědní. K etice autonomie patří také etika Kantova. Autonomie znamená, že mravní autorita není dána zvnějšku, ale vychází z člověka. Podle Kanta je touto sebeurčující autoritou praktický rozum, který formuluje mravní zákony, platící nepodmíněně. Takovým zákonem je kategorický imperativ. Jednej tak, aby se zákony tvého jednání mohly stát principem všeobecného zákonodárství. Kategorický imperativ je dán sám sebou, není třeba ho dokazovat, mluvíme o mravním apriori. Mravní zákon se projevuje také jako povinnost.Ta podle Kanta rozhoduje o morálně dobrém, které musí být vždy ve shodě s povinností. Naopak sklony a smyslové impulzy, stojí-li proti povinnosti, zapřičiňují jednání nemorální.Autonomní etika se soustředila na jednajícího člověka, jeho rozum a svobodu. V současné diskuzi se otevírají otázky, co vlastně tento rozum a svobodu orientuje. Uvědomujeme si však, že k naplnění života nestačí pouze naše autonomie a svoboda. Je zde další významný prostor etiky odpovědnosti. Od nejranějšího dětství víme, že jsme tu díky druhým a naše svoboda má smysl jen proto, že jsou tu ti druzí. Židovský filozof Martin Buber dokazuje, jak se naše „já“ zrodilo a stále se dotváří díky „ty“, tomu druhému, který nás miluje. Ten druhý může být konkrétní člověk nebo Bůh. Pro etiku odpovědnosti se nejvyšší mravní hodnotou stává vztah k němu. Z věrnosti svému přesvědčení či rozumu zachovává věrnost i tomu druhému. Etikou toho druhého se zabýval zejména Emmanuel Lévinas. Podle něj je ten druhý víc než moje svoboda. Svobodný člověk je zaslíben druhému, je za něj zodpovědný. A to ho zavazuje, aby se o druhého staral dříve než o sebe, druhého v
27/84
bezmoci nelze opustit. Vztah k druhému je nesouměrný, to znamená, že vůbec nejde o to, jestli je pomoc opětována. Tradiční etika je příliš zaujata člověkem a lidskými vztahy. Opomíjí vztahy k přírodě a budoucnosti. Člověk a jeho technika jsou schopni utvořit budoucnost, z níž jde strach. Tento strach se však může stát pozitivní etickou hodnotou, když probudí naši zodpovědnost za budoucí generace. Modelem veškeré opravdové odpovědnosti je odpovědnost rodičovská. Je třeba být vnímavý a zbaběle neunikat. V medicínské etice je třeba brát v úvahu všechny tyto základní filozofickoetické názory a úhly pohledu. Požadavky na etické jednání jsou v medicíně všudypřítomné. Medicína jako pomoc bližním ze své podstaty etiku potřebuje, je to její základní stavební kámen v okamžicích úspěchu i neúspěchu. Etiku nepotřebuje pouze přístroj. Ten, kdo ho ovládá, však již etické aspekty při tom do svého konání nutně zahrnuje, má-li uspět nejen technicky, ale především lidsky. Etika lékaře tkví především ve schopnosti celoživotně a stále si klást otázky o mravních aspektech svého konání a konat podle svého nejlepšího, ale dostatečně kvalifikovaného vědomí. Etika je však také ve schopnosti říci: „Nevím, předám případ zkušenějším, lépe vybaveným, nemám právě řešení, ale hledám ho, ponechávám naději.“ Je neetické nemocným lhát, ale je také neetické neponechat prostor pro naději, byť jen štěrbinovou. Právě pro nalézání balance mezi totální pravdou o budoucnosti, kterou mnohdy lékař sám ani nezná, reálnou či pravděpodobnou pravdou aktuální situace a sdělením pravdy přijatelné a neškodící je medicína nejen biologickým oborem se souborem technologických znalostí a dovedností, ale také oborem humanitním a ve své podstatě rovněž uměním. Suverénové sdělující tzv. celou pravdu, na kterou má prý pacient nárok jako na informaci o stavu svého vozidla v autoservisu, aby včas upravil své majetkové poměry či bankovní účty a neprodělal, jsou stejně vedle a nebezpeční jako na druhé straně mlžící paternalisté, chránící své nemocné před svobodným rozhodováním, realitou nemoci a jejím pravděpodobným vývojem. A je zde hlavně jedinečná osobnost konkrétního nemocného, jednou více úzkostného, vítajícího přiměřený paternalizmus, jindy naopak rozhodného jedince, odhodlaného nést zodpovědnost za vše své i kolem sebe. Nezřídka se však obě krajní osobnostní polohy prolínají a proměňují tím, jak progrese nemoci mění člověka samotného, jeho vnímání, schopnosti a sociální postavení. Inteligenci naděluje lékařům příroda, vzdělanost a dovednost nabývají vlastní pílí a přičiněním, k moudrosti se však musejí teprve dopracovat. Mnohým se to i podaří. Aktuální výzvou současnosti je především konfrontace medicíny s dynamikou hodnotových posunů a pohledů na prioritní etická témata. O etice bylo mnoho napsáno, objevují se však stále nové výzvy. Objevuje se také fenomén, že texty a myšlenky jsou šířeny dříve, než vyjdou tiskem, než je prověří praxe a čas.
28/84
Vypouštění memů už nevyžaduje zápis na papír, tisk novin, časopisu či knihy, jejich přečtění, promýšlení a studium. O nadčasových pravdách jakoby se soutěžilo na čas, v rámcích dní, hodin, minut, v bezprostředních reakcích online. V odborných sděleních jde o ony již zavedené e-publications ahead of print. Nabízí se však otázka, kam vlastně spěcháme, má-li jít o trvalejší principy a hodnoty, jak je požaduje právě etika medicínského jednání a konání. Znamená rychlé vyslovení zdánlivě pevného názoru zároveň nervozitu, že názor či postoj bude už zítra nahrazen zcela jiným, ještě rychleji šířeným názorem, a ještě jiným pozítří? Nebylo by tedy lépe počkat až na popozítří nebo další týden, měsíc, rok? Právě v etických otázkách nelze dynamice informační společnosti podléhat a přeceňovat ono dychtivé memetické pokrytí. Jde jen o lákavou technologii formy. Poznatek o nové molekule, novém přístroji či novém etickém náhledu zde stojí zdánlivě v jedné řadě zpracování informací. Zpravidla chybí hierarchie jejich významnosti a trvání, což je pro humanizovanou medicínu nebezpečné. Ostatně i pro tu dehumanizovanou, ryze technickou. Pro mnoho dílčích detailů nemusí být nakonec rozpoznán celek, kontext, názor, pravá diagnóza problému, etický úsudek. Více diagnóz oborově rozdrobeného jedince má však mnohdy jednu hlubší příčinu, jeden zákonitý vývoj, jeden osud. Také jednota etických problémů medicíny je při své šíři ohrožena fragmentací, partikularizací, redukcionizmem nebo i etickým nihilizmem a rezignací. Je ovšem komplexní etický pohled na medicínu či zdravotní péči jako celek vůbec možný a sdělitelný? Proti hlasům skeptiků a relativistů je nutno znovu pozvednout kantovskou deontologii jako ujištění, že takový program či vize komplexní etiky v medicíně možné jsou (Kalcia, 2005). Taková vize má ovšem dvě roviny, jednu interpersonální, více osobní, druhou institucionální, společenskou, veřejnou. Tento rozpor i jednota obojího nás trvale pronásledují a udržují v permanentních pochybnostech a diskuzi. Existuje expert na etiku, profesionální morální poradce (Moreno, 1991)? Existuje vůbec objektivní morální expertíza, třeba jako souhrn posudků odborných a právních specialistů? Může se to občas podařit, ale obecně platný postup či princip to nebude. A opět bude konfrontován s již uvedenými dvěma rovinami, úrovněmi jednak individuálního, jednak veřejného zájmu. Občas mohou být v souladu, mnohdy nikoli. Ony dvě roviny zájmů také zůstanou mezemi působnosti profesionálních expertů a etických expertíz. A stále zde budou také hlediska morálky teoretické a etiky klinicky aplikované.
1.2.1
Etika a svědomí lékaře
Jde vlastně o autonomní etiku svobodného svědomí. Míra adherence lékaře k pocitu a postoji, kterému obecně říkáme čisté svědomí, je spíše atributem dané osobnosti než chováním naučeným jen medicínským nebo jiným vzděláním. K profesi
29/84
lékaře se váže v tomto směru nepochybně mnohem větší očekávání veřejnosti, než je tomu u povolání jiných. Součástí lékařské péče, kterou nemoudře a krátkozrace v nové české legislativě nazýváme jen službou, je také poskytování rad při závažných rozhodováních, kdy nemocný odborně, nebo i lidsky tápe. Důvěra v lékaře, že poradí správně a v souladu se svým svědomím, je často dokonce vyšší při potřebě rady než při svěření se ke konkrétnímu lékařskému výkonu. Nezřídka se rada týká také příbuzných a blízkých nebo řešení sociálních situací, často od nemoci neoddělitelných. Nezřídka souvisí více s psychologií tazatele, než že by byla pouhým doporučením nebo názorem z oblasti somatické medicíny. Vědomá lež lékaře se vůbec nepředpokládá a také nepřipouští. Různé marketingové triky vůči nemocným kdesi na okrajích etiky medicíny a za nimi, které jsme v poslední době nuceni s nárůstem komercionalizace zdravotních služeb rozhořčeně zaznamenávat, jsou nesmírně nebezpečné pro dignitu a důvěryhodnost medicíny jako celku. Lékaři jsou primárně viděni jako osoby s vyšším stupněm svědomí než jiní občané, ať už tomu tak je, či není, protože toto vidění ohroženým a nemocným pomáhá hledat jistoty a pevné body v obávané a nejisté přítomnosti i budoucnosti. Je to tedy pro lékaře jakýsi primární a inherentní kredit i zavazující role, v níž by neměli selhat. Jakkoli je to i rudiment, udržovaný od počátků lidského společenství už vůči šamanům, léčitelům, ranhojičům nebo porodním bábám, je to nyní pod značkou moderní lékařské vědy a vědění stále příležitost, které lze eticky využít ve prospěch nemocného, nebo velmi neeticky zneužít. Ztráta důvěry v lékaře znamená vlastně ztrátu firmy, značky, legitimity, oprávnění něco jiným doporučovat, nebo dokonce o jiných rozhodovat. Vícenásobná ztráta důvěry k více lékařům znamená ztrátu důvěry k celému zdravotnictví, zdravotnímu systému a počátek katastrofy, jakou se může stát krize důvěry v medicínu a její serióznost. Tu si snad přechodně může dovolit politika, média nebo showbyznys, dokonce třeba i právo, avšak nikoli medicína. A to z prostého primárního biologického imperativu či instinktu zachování jedince, v širším pohledu pak i zachování koheze společenství. V oblasti důvěry v lékaře nelze experimentovat nebo vnucovat konkrétnímu lékaři, cokoli je v rozporu s jeho svědomím, jakkoli by to mohlo mít i zdánlivě pozitivní smysl nebo se skrývalo za obecnějším veřejným zájmem. Lékaře je možné nahradit lékařem jiným, není však možné nahradit svědomí jednoho lékaře jiným jeho svědomím. Pokud takový postup někdy láká nelékařské manažery zdravotnictví nebo různé správce pojistného jako cesta pro ně pohodlnější, je to hazard s podstatou systému, který je ostatně nese a živí. Zápasíme se setrvalou tendencí, aby právě lékaři vysvětlovali, zdůvodňovali nebo zaštítili ekonomické problémy či závazky, které má vůči pojištěnci jeho pojišťovna, vůči klientovi jako plátci daně správce jeho daní nebo vůči hospitalizovanému správce či zřizovatel zdravotnického zařízení. Do etiky vztahu mezi lékařem a nemocným tedy stále, skrytě i zjevně, zalétá smetí z vnějšku, včetně
30/84
mediálně nafoukaného. Nedůvěru někoho k někomu je snadné vyvolat, důvěru je však těžké znovu navodit. Mělo by tedy zůstat pouze na lékaři samotném, dopustíli se sám rozporu se svým svědomím a etikou svého poslání. Neexistuje svědomí kvalifikované nebo nekvalifikované, ale jen lékaři více nebo méně kvalifikovaní. Lékař může chybovat i při čistém svědomí z pouhé neznalosti. Svědomím lékaře musí být tedy také to, aby celoživotně dbal na svoji vzdělanost a orientaci v oboru při všech jeho aktuálních změnách, nebo aby rozpoznal, kdy lépe zasáhne jiný kolega. Na tento aspekt etiky se někdy zapomíná, asi proto, že pouhým vzděláváním se svědomí nezískává, ale ani svědomí samo o sobě lékaře nevzdělá. Může ho však k vlastní odpovědnosti za sebevzdělávání přimět.
1.2.2
Etika a odpovědnost lékaře
Zpravidla se hovoří jen o právní odpovědnosti lékaře. Ta se různě mění a vyvíjí. Právo stanovuje odpovědnost lékaře navenek, zatímco etika je v odpovědnosti lékaře faktorem kdesi uvnitř. Jde o rámec odpovědnostní etiky, která nepodléhá tolik proměnám jako právo. Odpovědnost lékaře je hlavně právní kategorií jen zdánlivě. Ve skutečnosti je v historické kontinuitě a z větší části udržována právě etikou. Stále citujeme Hippokratovu přísahu, přestože její originální text je již archaický a s pochybnou relevancí k technologiím a poznání dneška. Etický kodex lékaře je však stále spíše nepsaným a vnímaným než právně formulovaným souborem pravidel, k němuž naštěstí motivačně i výchovou spějí už adepti medicíny vědomě i podvědomě a který spíše intuitivně předpokládají laici, tedy i skuteční nebo potenciální nemocní. Potřeba řešit etické stránky přímé lékařské odpovědnosti je dobře patrná třeba na vývoji chirurgie, neboť bezprostřední vztah operujícího a operovaného je i laikům naprosto zřejmý. Odpovědnost za intervenci je zde přímá, pojmenovaná, jednoznačná, nezprostředkovaná. Jakmile se už v 18. století stala chirurgie součástí univerzitních lékařských věd, neboť dříve byla pokládána jen za řemeslnou dovednost a doplněk některých profesí, a začala čerpat z vědeckých základů biologie, anatomie, fyziologie a patologie, nutně se začaly klást a zodpovídat také etické otázky, aby se důvěra v novou lékařskou profesi získala a udržela. American College of Surgeons měla od počátku svého založení v programu řešení etických otázek chirurgie, kam však řadila také třeba oprávněnost různých forem plateb za provedené výkony. Toto praktické vidění souvislostí etiky lékařské práce a odměny za práci pro jiné, tedy rozdílu mezi naceněním výkonu povolání a odvoláním se na povinnosti plynoucí z poslání, ostatně trvá dosud. Občas se tento aspekt zvýrazní v dilematu lékařů při realizaci práva na protest (Abbasi, 2014). Nezdá se, že je toto dilema dořešeno. Lékaři jsou nepochybně vydíratelní zájmy pacientů a specifickým očekáváním kladeným na lékařské povolání, naopak
31/84
samozřejmě i pacienti se mohou stát rukojmí nátlakových protestů lékařů. Stát a jeho zdravotní systém osvědčí svoji moudrost jedině tehdy, když se etické neřešitelnosti tohoto dilematu preventivně vyhne. Právě třeba v chirurgii se vynořily i další a zásadnější etické otázky s nástupem transplantací orgánů. Ovšem také třeba s možnostmi minimálně invazivní chirurgie při konfrontaci s klasickou operativou, tedy rozporem mezi zdroji a možnostmi, se zvyšujícími se požadavky a náklady na technologii i cenu práce. Každá nákladnější metoda nebo technologie automaticky přináší problém volby a selekce nových a dražších výkonů jen pro některé nemocné. Odpovědnostní etika v chirurgických oborech si trvale uchovává závazek bezprostřední odpovědnosti operatéra za konečný výsledek, který je patrný i při reálném sdílení péče třeba s anesteziology a intenzivisty. Nicméně v řadě jiných oblastí medicíny nemusí být přímá odpovědnost lékaře pacientovi za volbu metody a výsledek péče tak zřejmá. Navíc multidisciplinární provázanost medicíny tuto odpovědnost mnohdy velmi rozostřuje. Máme zde dokonce trend zbavování se osobní odpovědnosti nadbytečnou plejádou konziliárních vyšetření nebo zbytečným odesíláním nemocných jinam s neurčitým očekáváním a jen z osobního alibizmu nejistého lékaře.Individuální odpovědnost lékaře se navíc komplikuje ještě kvalifikační hierarchií lékařských kolektivů, různou odpovědností nadřízených nebo odborných autorit. Jiný pohled na etickou stránku odpovědnosti lékaře za výsledek jeho práce dobře ilustruje chápání role lékaře ve staré Číně. Tam byl lékař placen, jen pokud byl jeho svěřenec zdráv. Jakmile klient onemocněl, přestal být lékař honorován až do doby, kdy se klient uzdravil. Od lékaře se očekávalo a ceněno bylo udržování nebo rychlý návrat zdraví, nebyl kladen důraz na technologii samotného léčení nemoci. Dnešní doba je naopak poněkud nakažená preferenční orientací na nemoc, na její zbytné udržování a získávání klientů i nad rámec jejich skutečných zdravotních problémů. Lze se s tím setkat spíše v privátních než v přetížených státních zařízeních. Situaci ilustruje bonmot, že vskutku zdravý člověk neexistuje, je to prý pouze nedostatečně vyšetřený jedinec. Jde o více etický než jen ekonomický problém zbytné a zbytečné klientely ve zdravotnictví. Moderní medicína, rozvoj technologií a organizace zdravotní péče automaticky generují každodenní rozpory a jistou formu stresu odpovědných zdravotníků ve vztahu k nemocným (Stankovic, B., Stankovic, M., 2014). Řešením je také etické pojetí praxe, založené na dobře definované kompetenci ve všech rozhodovacích procesech. V českých poměrech totiž k jisté frustraci přispívá absence nebo deformace a nedodržování pravidel v praxi. Klasickým příkladem je systém virtuálních pojišťoven, ve skutečnosti správců daně, který nutí lékaře zdůvodňovat pacientovi, tedy klientovi pojišťovny, co mu může, či nemůže být poskytnuto. Etika konání lékaře je zatahována do konfliktu možností ekonomiky a zdravotní politiky, které pak pohodlně nemocným klientům a voličům samy nic zdůvodňovat nemusí.
32/84
Vyskytuje se i tendence nehrazené způsoby léčby stavět jako medicínský nadstandard, ačkoli jde o nadstandard pouze ekonomický, který není ošetřen pravidly úhrad u správců zdravotní daně.
1.2.3
Etika v komunikaci s nemocným
Podle zkušeností institucí, které se zabývají řešením stížností v oblasti zdravotnictví, je velká většina problémů působena nedostatky v komunikaci mezi zdravotníky a nemocnými či jejich blízkými. Jaká informace je podána, s jakou mírou srozumitelnosti, jak je podána, s jakou mírou empatie, případně kdy a proč je nepodána, nebo dokonce zamlčena. Je dobré pro praxi zafixovat pravidlo, že nedílnou součástí lékařského výkonu je také podání informace o tomto výkonu. Informace však musí být nejen podána, vyslovena či napsána, ale také příjemcem informace pochopena – nejen z důvodu právní sebeochrany, ale především z důvodů ryze lidských a etických a také z důvodu nabytí a udržení důvěry nemocným. Nemusí být vždy snadné rozpoznat, v jaké formě dotyčný pacient informaci potřebuje a jak ji zpracoval. Lékařská profese však velí v tomto rozpoznání uspět. I proto není jen odbornou kvalifikací, ale také uměním, i proto je medicína řazena na pomezí věd přírodních a humanitních. Na rozdíl od svědomí a etického jednání se lze komunikaci s nemocnými učit. Nejlépe příkladem zkušenějších, ovšem i vlastní praxí, pokud umíme citlivě vyhodnocovat každou zkušenost a promítnout ji do práce při dalších příležitostech. Je však potřeba také informovat a vzdělávat paramedicínské okolí pracovníků, zúčastněných na chodu medicínských provozů, jaké jsou etické cíle a úskalí medicíny, aby se mohli s tímto úsilím ztotožnit (Stankovic, B., Stankovic, M., 2014). Udržovat etické normy chování a komunikace v kolektivu a na pracovišti jako celku je nepochybně odpovědností především odborných vedoucích a řídících pracovníků. Individuální kontroly etické komunikace musejí však být schopni všichni zdravotníci, kteří se chtějí na tomto poli uplatnit. Říkává se, že neznalost zákona neomlouvá, přestože všechny naše legislativní normy v celistvosti nikdo nezná a nesnadno se v novelách novel orientují i právní profesionálové. Lze však s jistotou tvrdit, že zdravotníka neomlouvá neznalost etických norem, jakkoli nebývají sepsány ani novelizovány. Etika komunikace a jednání zdravotníka, a dvojnásob jde-li o lékaře, musí být součástí jeho sociální inteligence a odborné kompetence, pokud věříme, že odpovídat za zdravotní péči o jiné mají pouze osoby přiměřeně inteligentní a kompetentní. Specifickým okruhem etiky komunikačních dovedností jsou situace v kontaktu s nevyléčitelně a terminálně nemocnými. Obecně platí, že nelze neponechat pacientovi možnost rozhodovat o podobě posledních dnů, týdnů a měsíců jeho života (Kumar, Temel, 2014). Na druhé straně jej také nelze v posledních dnech, týdnech či měsících vystavovat zbytečnému stresu, depresi a beznaději informacemi, o
33/84
které sám nemocný často ani nestojí, nebo se jich dokonce obává. Mediálně atraktivní téma eutanazie nezřídka překrývá mnohem závažnější a potřebnější otázky plánování terminálních fází života, které netřeba trávit jen na lůžku, v umělém nemocničním prostředí a sociální deprivaci (Kumar, Temel, 2014). Tato problematika fatálních průběhů nemocí bývá často nesprávně spojována hlavně s onkologií, ačkoli řada jiných medicínských odborností a oblastí klade na komunikaci a management chronické a terminální péče podobné, nebo i náročnější požadavky. Je mnohdy až absurdní, jak pietní a ponurá bývá atmosféra při sdělování onkologických diagnóz i v časném a zcela vyléčitelném stadiu, zatímco třeba nevyléčitelná cévní a metabolická onemocnění jsou komunikována bez ostychu a emocí jako běžné události. V onkologii nepochybně etické aspekty prolínají celým procesem péče od diagnostiky, sdělování výsledku vyšetření, prognózy, léčby až po paliaci a na všech stupních se lze dopouštět komunikačních a procesních kroků eticky správných a prospěšných, ovšem i škodlivých. V medicíně nenádorových nemocí a úrazů je tomu naprosto stejně. Určitě má tedy svůj etický rozměr také forma a kvalifikovanost zdravotní výchovy a způsobů informovanosti veřejnosti. To si zpravidla uvědomují lékaři, méně již ti, kteří se na vlnách popularizace a zdravotní osvěty či publicity „vezou“, a tím spíše, jde-li o nějaký projekt se zvlášť uchopitelným financováním. Říká-li se, že Homo sapiens dneška je již vlastně Homo sapiens economicus, nelze bohužel etické stránky chování a konání ani v medicíně stavět mimo prosté ekonomické motivace lidí. Nelze v souvislosti s etikou lékařské komunikace nezmínit roli víry, a to i při velmi sekulárním pojetí medicíny jako veřejné služby a nad rámec konkrétní náboženské doktríny (Biggar, 2014). Ta se může odrážet ve schopnosti věřit, tedy v tzv. daru víry, což patrně disponuje i k vyšší ochotě důvěřovat všem pečujícím silám. Blahoslavení, kteří uvěřili, tak znějí některé překlady jinak víceznačného biblického textu. Je nerozumné s vírou v medicíně nepočítat a cílevědomě s ní v zájmu nemocného nepracovat. Je samozřejmě neetické jak víry, tak i prosté důvěry nemocného zneužít. V multikulturním otevřeném světě je pozice lékaře o to složitější, že musí vystihnout také náboženskou orientaci nemocného, pokud mu to on sám není ochoten sdělit. Platí to jistě pro zdravotní péči závažnou a významně ovlivňující existenci nemocného, nikoli pro zdravotní banality. Každopádně může být vnímáno nemocným nebo příbuznými jako neetické, pokud lékař či pracoviště tuto stránku osobnosti opomíjejí, nebo záměrně ignorují. Je-li zdraví pocitem komfortu tělesného, duševního a sociálního, pak i cesta k němu návratem z nemoci musí respektovat všechny tyto stránky. Zatímco ateista může pokládat medicínu za velmi mocnou či všemocnou, věřící může vnímat mnohem mocnější síly a je úkolem lékaře, aby také ony byly s jeho úsilím v součinnosti. Patří k etice komunikace i empatie? Je empatií pouze aktuální emoční projev, nebo i kvalifikovaný a trvalejší zájem? Je to osobnostní rys, nebo skutečná nutná
34/84
komponenta etického chování lékaře a zdravotníka? Podnět k zamyšlení zde dal již Aristoteles svým konceptem phronesis, tedy praktické moudrosti či inteligence, která neznamená jen schopnost rozhodovat pro dosažení cíle, ale také predikovat dobrý konec celého úsilí a vyjádřený zájem na dobru pro daného člověka (Svenaeus, 2014).
1.2.4
Etika vztahů mezi lékaři
Je třeba zmínit zásadní potřebnost etiky ve vztazích mezi lékaři, uvnitř zdravotnických kolektivů i důstojné prezentace těchto vztahů a projevů směrem k laické veřejnosti. A to z důvodů nejen obecně lidských, ale ryze profesních, pro zachování důstojnosti medicínských profesí. Asi všichni víme, nebo alespoň tušíme, jak by měly kolegiální vztahy a vyjádření vypadat optimálně. Mnohdy máme hodně příkladů, že se to i daří, ale také zkušenosti, kdy se to nedaří nebo nechce dařit. Napravovat mezilidské vztahy vlastně znamená napravovat člověka jako takového, což je nesnadné jak aktuálně, tak historicky, neboť i lékař a zdravotník je jenom člověk, a to v dobrém i horším. Nelze než věřit v dobrou snahu všech chovat se kolegiálně, což prospívá také nemocným a jejich důvěře v lékaře a zdravotní systém jako celek.
1.2.5
Etika a ekvita
Etika je teorií morálky a morálka společnosti se neustále vyvíjí. Úřad pro patentování morálky a nadčasově přijatých pravidel etiky se dosud v celé historii nezřídil a ani v budoucnu nezřídí. Snad je medicína v poněkud šťastnějším postavení než jiné oblasti lidských činností, že může historicky čerpat také z pravidel společností, které byly v minulosti zatíženy vyšší mírou obecné nesvobody, třeba i otrokářských, feudálních nebo jinak nedemokratických, aniž je to pro její obsah deformující. Medicína dokáže být velmi nepolitická a neideologická, není-li zbytečně politizována a ideologizována. Naše křesťanská civilizace vychází z principu právní rovnosti všech lidí až v posledních stoletích, nebo dokonce desetiletích. Ještě donedávna tomu tak nebylo, a to ani v zemích, které aspirovaly na šiřitele civilizovaného chování a křesťanské kultury. Dá se dokonce říci, že lidské dějiny, včetně dějin novověku, jsou spíše dějinami uznávané a praktikované nerovnosti. Rovnost lidí je tedy i přes pokrokové, britské parlamentní, francouzské revoluční nebo americké ústavní deklarace konceptem historicky poměrně novým a má zásadní důsledky také pro pojetí etiky v medicíně. Nabízejí se úvahy, zda tedy má jít při deklarovaném právu na život také o rovnou zdravotní péči pro všechny, nebo se má právo na život vázat ke schopnosti platit za péči a záchranu? A znamená rovné právo na život také rovné právo na život ve zdraví? Znamená také rovnou povinnost o zdraví pečovat a udržovat je, zejména když předpokládáme a
35/84
sami požadujeme solidaritu zdravých s nemocnými? Jsou to zdánlivě úvahy o právu nebo politické doktríně, ve skutečnosti jsou to však otázky etiky a stability lidského soužití. V našem evropském prostoru už ani nepochybujeme, že je správné, potřebné a etické poskytovat zdravotní pomoc a péči v nouzi všem stejně bez rozdílu pohlaví, rasy, společenského postavení a majetku. Dá se říci, že v situacích akutních a u stavů život přímo ohrožujících se tak dokonce děje. Stále více pochybností o udržitelnosti této doktríny rovnosti se však aktuálně objevuje s ohledem na rostoucí náklady zdravotní péče u chronických a degenerativních onemocnění, na míru participace všech na jejím hrazení pro jednotlivce, ovšem i s ohledem na vůli a hranice solidarity majetnějších s méně majetnými. Slovo rovnost se v medicíně nahrazuje spíše termínem ekvita, která už jakoby byla v požadavcích méně striktní, respektovala variabilitu situací a byla jakousi přibližnou rovností v podstatném, která odpovídá možnostem. Čím jiným než diskuzí o etice jsou ovšem třeba návrhy na medicínské nadstandardy, jedněmi dosažitelné, jinými nikoli. Takový problém řeší především bohatší společnosti, které rovnost občanů politicky slibují a právně deklarují, neboť etika jiných společenství zásadní nerovnost v přístupu ke zdravotní péči připouští a je s ní i politicky vyrovnána. Přitom jasně cítíme, že deklarace rovného přístupu ke zdravotní péči je nutným a stabilizujícím faktorem moderní civilizované společnosti, jakkoli je ekvita třeba jen vrcholem ledovce problémů zdravotnictví. Etika požadavku rovnosti či ekvity nemocných je tedy nezřídka spíše vizí a cestou za cílem než reálně dosaženým a garantovaným stavem. Rezignovat však na toto snažení by bylo špatným signálem, nedobrým odkazem potomkům a krokem proti etice medicíny, jak ji nyní vnímáme v dosavadní evropské praxi víceméně sociálních států, kterou zvolna následuje i ta část světa, jež si tento přepych už může, nebo alespoň touží dovolit. Jakkoli by tedy bylo krásné hovořit o čisté etice, prosté zátěže dobou a nesmáčené loužemi ekonomických a společenských souvislostí, musíme stále konfrontovat teorii morálky s praxí morálky. A obě průběžně korigovat, aby ladily.
1.2.6
Etika a pokrok v medicíně a technologiích
Bylo by nepochybně nesprávné a neetické nesnažit se soustavně o nová poznání a zlepšování medicínské teorie a praxe. Zatímco se však pokrok v biomedicínských vědách a technologiích jeví z hlediska odborných publikací i nabídky novinek jako exponenciální, je jejich praktické využívání z celosvětového pohledu spíše lineární funkcí. Výjimečnost nového a praxe zavedeného jsou v kolektivním rozumu lidského společenství dvě různé roviny či dvourychlostní dráhy. Onu konzervativní lineární rovinu akceptace, technické i etické, nelze pokládat za pokrok brzdící,
36/84
spíše za kritický filtr před akceptací ověřeného, vskutku progresivního a společnost neohrožujícího. Dynamika nadšené ambice a dynamika kritické akceptace jsou naštěstí odlišné. Mnohé pohledy na etiku inovací a řekněme i lékařského experimentování jsou přítomny již v přípravě mladých lékařů na povolání. Ve skutečnosti však není etika tolik zakomponována do zásad lékařského profesionalizmu, který má stále více tendenci operovat se seznamy pravidel. Etika je ovšem hlavně permanentní diskuze profesionálů s průběžnými korekcemi a jistým vývojem odborného mínění (Wynia et al., 2014). Situace se ještě dále komplikuje, pokud do okruhu medicínského profesionalizmu zahrneme také organizátory a manažery zdravotní péče, kteří mají blíže k ekonomizaci medicínských postupů, nebo naopak soutěživosti ve výsledcích a inovacích, zejména představují-li komparativní výhodu. Bez permanentní diskuze, upřesňování prostředků a cílů, kritického hodnocení výsledků a jistého etického dohledu hrozí pod vlajkou pokroku bezprostřední i četná dlouhodobá rizika úpadku lékařské morálky. Existuje ostatně celá plejáda kritiků současného pojetí medicíny, a to nejen z řad obecných kritiků neoliberálního přístupu (Klein, 2010), ale i autorů operujících s velmi specifickými analýzami a postoji, kteří se medicínou zabývají z širšího filozofického, sociálního, právního a etického úhlu pohledu. Objevují se názory, že medicínský establishment sám o sobě se stal významným nebezpečím pro zdraví lidí. Kriticky je analyzována klinická a sociální realita týkající se nemocí vytvořených už spíše lékaři a je zkoumána kultura zdraví, nemoci a utrpení, případně smrti právě z tohoto pohledu (Illich, 2012). V konkrétnostech ještě kritičtěji vyznívají třeba široce publikované názory lékaře a publicisty Bena Goldacreho na zneužívání lékařské vědy a pochybné praktiky, nalézané třeba ve farmaceutickém průmyslu (Goldacre, 2013a,b). Nejen laickou, ale především odbornou veřejnost musí nutně znepokojit věty recenzentů jako „po přečtení této knihy už nebudete věřit ničemu“ nebo „cílem této knihy je vyučovat v naději, že jednou budeme psát pod hlavičkou lékařské vědy méně nesmyslů“. Poukazuje se, jak velká farmacie i média zneužívají vědu ať již v zájmu zisku, nebo z prosté hlouposti. Vysloveně alarmující jsou doklady pro tvrzení, že „lidé trpí a umírají také proto, že křehká lékařská profese připustila, aby zájmy farmaceutického průmyslu dostaly přednost před zájmy pacientů“a že „dochází ke zkreslování vědy a úpadku zdravotnických služeb, a přitom by bylo relativně snadné tyto škody napravit“. V tomto posledním tvrzení je jistá pozitivní naděje, ale zároveň požadavek i povinnost věnovat se těmto dokladovaným analýzám jako eticky motivované prevenci neblahých událostí dalších a příštích. A to dříve, než začneme dílčím způsobem, a pohříchu spíše technokraticky, řešit dilemata genetických manipulací, klonování jedinců, umělého oplodnění, nebo dokonce znovu již zavedených postupů, jako je třeba organizace transplantologie a bioimplantologie nebo dostupnost jakékoli další moderní a žádané péče. Dokud klonovala, hybridizovala, implantovala či fertilizovala sama příroda nebo Bůh, mohli jsme cítit
37/84
jen osudovou odevzdanost nebo hlubokou víru. Teď nás však naše nové schopnosti a okolnosti tlačí vnímat rovněž etickou zodpovědnost stvořitelů nového dobra či zla. Může být možná vnímáno jako etický i filozofický problém, zda je mravné to, co je proti přírodě. Sami jsme ovšem produkty přírody, jejími příkladnými i škodlivými vyvolenci, prostým přírodním jevem a kontinuitou variability přirozeného světa. Takže asi můžeme na morální dobro nebo zlo opět nahlížet z hlediska zájmu člověka na přežití, ovšem i na jeho udržitelnosti v rámci nezničené přírody, ať už ji vidíme jako romantickou divočinu, kultivované prostředí nebo nejlépe jako kombinaci obojího. Řešení všech dílčích společenských a etických problémů spojených s biotechnologiemi a pokrokem v lékařských vědách, poznávajících nejen podstatu nemocí, ale i zdraví a vlivů životního prostředí, je neustálý a relativně pomalý proces. Již více než dvacet let se snaží rozebrat v nových etických, legislativních a sociálních problémech např. Ethical, Legal, and Social Implications (ELSI) program, který řídí National Human Genome Research Institute v USA (McEwen, 2014). Právě v bádání o genomu jsou etické otázky probírány často, neboť zde hrozí nevratné ovlivňování osudů jedněch jinými, možná i zásah do osudů příštích generací. Naopak menší povědomí o bioetických rozporech je třeba v oblasti nanotechnologií, ačkoli důsledky mohou být podobné (Daloiso, 2014). Jde ostatně opět jen o konání na neviditelné mikroskopické úrovni, které je některým přístupné, jiným skryté, a také tento fakt generuje problémy a rozpory v přístupu k informacím i kompetencím kvalifikovaného rozhodování. Může tak vedle sebe existovat etika informovaných a etika neinformovaných či dezinformovaných jako hluboká brázda nebo kontroverze v etice samotné. Etické problémy lze nalézt patrně ve všem technologicky novém a dosud neuzavřeném, co člověk činí pro dobro své i bližních a co se dá využít, pokazit či zneužít. V tom je ostatně ambivalence všeho lidského konání. Relativně samostatným problémem nové doby je etika klinických studií, které s množstvím testovaných léčivých přípravků a v počtu i objemu vynakládaných prostředků akcelerují. Etická stránka tohoto světa hodnocení účinků nové léčby zkoušením na lidech, jakkoli etickými komisemi schváleným, zaslouží trvalou a mimořádnou pozornost. Má své halasné zastánce, velkou masu ne vždy zcela informovaných konzumentů informací ze studií vzešlých, ovšem i své kritiky (Goldacre, 2013a,b). A to zejména s poukazem na distorze nejen etického, ale i vědeckého základu, či dokonce serióznosti takové práce. Část těchto studií má v pozadí nejen vědecké, humanistické a filantropické cíle, ale zejména cíle komerční a konkurenční. Ryze akademických studií je stále jen menšina a ani ty nemusejí být prosty rizik pochybení. Jde o statisíce a miliony nemocných, kteří do klinických studií masově vstupují, vesměs o vlastní vůli a s příslibem přístupu k nové a předpokládaně lepší léčbě. To se potvrdit může, ale také nemusí, řada studií končí bez výsledku, nebo
38/84
selhává zcela. Co s praxí přerušených a nedokončených klinických studií? Jak interpretovat etičnost těchto společensky zdánlivě prospěšných akcí, když k výsledku vůbec nedospěly? V průběhu dvanácti let bylo přerušeno či ukončeno 252 z 1097 (25 %) velkých klinických studií, aniž dosáhly výsledku, jen 38 % ukončení bylo oznámeno a projednáno v etických komisích (Kasenda, 2014). Některé zprvu úspěšné studie nejsou potvrzeny dalšími nebo praxí, některé nejsou reprodukovatelné. Metaanalýzy ukazují, že výsledky podobného testování jsou nezřídka rozporné. Je běžné, že některé studie přínos nového postupu potvrdí, jiné nikoli. Z vědeckého hlediska jde prý o postup korektní, z hlediska jednotlivce už tak korektní být nemusí, zejména ocitl-li se v oné podskupině subjektů s komplikacemi, zbytnou zátěží, nebo dokonce ohrožením života málo prozkoumanou terapií. Jde tedy o konflikt jakési kolektivně vnímané etiky zájmu celku a rizikového vlivu na individuální zájem či osud jedince. Problém je zejména u studií fáze I a II, které titrují vhodnou dávku a sledují nežádoucí účinky u nevyléčitelných stavů. Možný příslib nového pozitivního efektu ani u beznadějného stavu není patrně vyvážen problémy, které experimentální léčba působit může, a nepochybně i působí, neboť jinak by nemohla být stanovena vhodná dávka ani popsány nežádoucí účinky léčby. Ukazuje se také, že ona tolik na odiv stavěná etická pravidla studií mohou mít vratký základ, jsou-li jejich verze stále inovovány, doplňovány a občas se ukáže, že nová verze je méně přijatelná než verze starší (Van der Graf, 2014). Rozpory a defekty v etice studií mohou být vyšší v regionech s méně rozvinutou kontrolou klinických hodnocení, nepochybně také v závislosti na ekonomických, sociálních a kulturních podmínkách oblasti. Avšak ani země s vyzrálými etickými kodexy a pravidly klinických hodnocení nejsou za různých podmínek vůči distorzím a defektům výzkumné praxe imunní. Etické otázky kladou nejen studie lékové, ale i preventivní, které se opírají třeba o aktivní imunizaci čili vakcinaci (Rid, 2014). Je vůbec etické srovnávat efekt vakcíny v masovém měřítku s placebem? A jaká je vlastně role placeba obecně, lze ho přehlížet, nebo ho lze pragmaticky nazývat jiným účinkem, ať už jeho podstata jakákoli (Arnold, 2014)? Dilemata dárcovství orgánů a tkání a transplantologie se snad daří oficiálně zvládnout, i když stále bují pokusy o kriminální distorze dárcovství orgánů především v rozvojovém světě, nicméně indukované zákazníky ze světa rozvinutého a regulovaného. Možná nám onu medicínu „náhradních dílů“ pomohou více řešit nové biotechnologie a bioimplantologie. Dalšími velkými tématy etiky jsou také reálné možnosti volby pohlaví dítěte, mateřství při náhradní matce donášející oplodněné vajíčko jiné ženy, změny pohlaví, až po již běžné opravy přírody kosmetickými plastickými operacemi nezbytnými, zbytečnými, rizikovými, či dokonce poškozujícími.
39/84
Biomedicínský pokrok tedy v sobě nepochybně nese naděje i rizika, včetně jejich etických stránek.
1.2.7
Etika veřejného zdravotnictví versus etika klinické medicíny
Veřejná ochrana zdraví stojí na jiné doktríně než klinická péče o jednotlivce. Etické stránky obou pohledů se mohou jevit i rozporně, a přitom jsou ve vyspělém zdravotním systému neoddělitelné. Jde o typicky hegelovskou jednotu, která rozpory v zájmech jedince a společenství nevylučuje. Pokud jedince společný zájem pouze omezuje, třeba organizačně, nevyvolává to zpravidla větší konflikt. Pokud je však jednotlivec takto přímo ohrožen na svých zájmech existenčních, na zdraví či životě, může ke konfliktu dojít, ale morálka společenství pak zpravidla vítězí. Aktuálně známý je třeba jistý rozpor zájmu na maximální proočkovanosti populace pro eliminaci dané infekční nemoci a obava jedince (respektive matky) z nežádoucích až fatálních účinků očkování na dítě, jakkoli jsou statisticky vzácné a raritní. I riziko malého zlomku procenta je však pro postiženého jednotlivce stoprocentním naplněním obavy a etika veřejného zájmu zde medicíně při vysvětlování jednotlivého zkomplikovaného případu příliš nepomůže. Existuje ovšem hlavně trvalý problém konfliktu ekonomických zájmů společnosti na udržitelném financování zdravotnictví a dosažitelné úrovni péče s nároky, které rapidně rostou vlivem informací o pokroku medicínského poznání a technologií. Je to další příklad konfliktu zájmu jedince se zájmem společenství, zejména při nedostatku kapacit, zdrojů nebo času. Ostatně také třeba principy třídění raněných podle závažnosti ve válce nebo při hromadných neštěstích v míru, jakkoli jsou racionální z pohledu celku a organizace účinné pomoci, mohou být vnímány jako defekt v etickém jednání zdravotníků z pohledu trpícího jednotlivce nebo jeho blízkých. Vždy jde o kompromis, jehož si jedinec jako člen nějakého společenství musí být vědom a na který má být celoživotně připraven. Stejně důležité jako stanovení priorit lékařskými týmy jsou akceptace těchto priorit a hledání konsenzu ve veřejnosti, což vyžaduje informovanost, osvětu a zpětnou vazbu, a to dříve než problémy z neporozumění nebo nedorozumění nastanou. Není příliš moudré, že jsme tak rychle skončili s tzv. civilní obranou i zdravotní osvětou jako se zdánlivými relikty minulosti, a učinili tak společnost ve vztahu k nenadálým rizikům i katastrofám zranitelnější. Je etické opomíjet prevenci a veřejnou ochranu zdraví a věnovat se především prohlubování péče o jednotlivce, či preferovat komerční zhodnocování této individuální péče, jak doba nabízí (Leeder, 2004)? Máme tedy při snaze zajistit právo občana na medicínskou péči, včetně kvality a výsledku, trvale co do činění s neoddělitelnými kategoriemi medicínské etiky
40/84
klinické, etiky veřejného zdravotnictví, ale také etiky medicínského výzkumu a pokroku, zdravotní politiky a práva veřejného zdravotnictví (Carter, 2012). Etická hlediska jsou v praxi součástí každodenního uvažování, rozhodování a jednání i stálou konfrontací zájmů veřejnosti a jednotlivců. Extrémní nároky na etické konání se mohou v současném světě vyskytnout při zvládání hromadných neštěstí, pandemií, humanitárních katastrof, teroristických útoků či globálních ohrožení, což implikuje už další samostatnou kategorii morálky nebo etiky krize (Daugherty Biddison, 2014). Její pravidla nebo rozvolňování těchto pravidel pak odpovídají extrémní situaci.
1.2.8
Etika ve světě medicíny ovlivňovaném ekonomikou a politikou
Do lékařské etiky stále více nezbytně vstupují, nebo se i zbytně vtírají, ekonomika a politika. I ty by měly mít a respektovat etické zásady. Často se je nedaří účelně nalézt, nezřídka se prezentují jen fragmenty etiky. Občas zaměňují s etikou mělnivé právní normy, případně účelovost prezentovanou jako veřejný zájem. Někdy je to objektivně těžké, zpravidla však chybí jen vůle nebo erudice. Někdy je to jen touha po vlivu, boj o příležitost. Zanedbávaná je dosud potřeba informovanosti manažerů a politiků v otázkách etiky lékařské vědy a etiky veřejného zdravotnictví (Beaudry, 2013). Politici, ekonomové a různí správci i dodavatelé vstupují často do řízení zdravotnictví bez základních zdravotnických znalostí nebo osobních zkušeností a prožitků. Může jim unikat nejen podstata medicínského snažení, ale i etické důsledky reforem a nových způsobů řízení nebo ekonomizujících postupů. Dochází-li k rozporům mezi zájmy správy zdravotního pojištění či zdravotnické instituce a zájmem nemocných, je tendence přesouvat řešení na výkonné lékaře a dilemata ponechávat na nich. Je to stejně neférové jako zpomalující pro nastavování udržitelných mechanizmů a proporcí. Je někdy s podivem, jak se lpí na kvalifikaci a praxi lékaře, aby mohl řídit třeba jen malý kolektiv kolegů zdravotníků, a jak snadné je stát se manažerem velkých segmentů zdravotnictví, ovlivňujícím podmínky zdravotní péče a osudy velkých počtů pacientů i zdravotníků. Podíl neprofesionálního řízení se prohloubil s disagregací struktury a průnikem nepřiměřeného liberalizmu do zdravotnictví, vnímaného někdy mylně jen jako jedno z atraktivních hřišť pro podnikání. Nutnou strategií zdravotnické instituce či podniku jsou vícehodnotové a sdílené vize, a to tak, aby nedominovaly jen ekonomické nebo kvantitativní cíle (Mills, 2005). Ačkoli se často dostávají do rozporu hlediska odborná a administrativní, musejí se uplatnit ve vhodných proporcích obě. Dřívější pouze lékařské kvalitativní řízení je překonané stejně jako pouhý ekonomizující a technokratický
41/84
přístup k managementu zdravotnictví. Rozhodují vize a naplňování cílů, nikoli rigidní, umělá a často životem samým překonaná byrokratická pravidla. Eticky založená instituce, jakou má být každá nemocnice či jiné zdravotnické zařízení, vyžaduje cílevědomé budování, a jde tedy o náročný proces závislý na dobré organizaci, řízení, plánování, komunikaci a vyhodnocování výsledků s parametry zahrnujícími prospěch nemocných s etickými hledisky, tedy skutečný smysl zdravotní péče (Nelson, 2014).
1.2.9
Rekapitulace etiky jako teorie morálky a medicíny jako morálky praxe
Také v závěru lze opakovat řečnickou otázku, jaký smysl a důsledky by měla medicína bez etiky? Byla by jen aplikací něčí technologie na něčí organizmus? Odlidštěným zaměstnáním? Formou úspěšného byznysu? Plošným rizikem vzešlým paradoxně z pokroku? A co pokrok v etice medicíny? Umíme etičnost rozhodování měřit a vyhodnotit metodikou health technology assessment (HTA) či evidence based medicine (EBM)? Zjevně neumíme. A co spokojenost nemocných? Je jedním z neodmyslitelných kritérií etiky medicíny, nebo lze konat eticky i při zjevné nespokojenosti nemocného? Stojí etika mimo aktuálního nemocného, nebo je pevně svázána právě s jeho individualitou a osobností? Zběhlí filozofové by asi kladli i jiné otázky, možná kvalifikovaněji, možná cizelovanější, ale možná také bez vnímání pachu krve a slz, tělesného utrpení, psychického strádání či konkrétní bolesti. Lze vůbec takto etiku „znečistit“ přílišnou konkrétností situací a zatahováním do všech zákoutí života? Jiný encyklopedický název pro etiku je teorie morálky. Medicína potřebuje zejména praxi morálky. Vstupuje do nejintimnějších, ať již fyzicky živočišných, ale i vysoce duchovních lidských prožitků, které člověka nejednou stavějí na hranu existence, nebo přinejmenším mimo komfort plného zdraví. Je-li zdraví definováno jako jednota komfortu tělesného, psychického a sociálního a nemoc či úraz jako diskomfort či ohrožení lidského organizmu s psychickými i sociálními důsledky, pak ani etika medicíny nemůže vynechávat některou z těchto tří vzájemně provázaných komponent. Může nabývat někdy příliš biologizujících pohledů, jindy naopak příliš psychologizujících či teologizujících, třeba i transcendentálních. Může nabýt i podoby politizující a ideologizující. Nic lidského asi nemůže být ani etice cizí. Hledání a nalézání těžišť a etických východisek není jen věcí vzdělání. Vychází také z osobnosti člověka, z jeho vlastní zkušenosti a komparací se zkušenostmi jiných. Je možno vyučovat studenty, co je morálně přijatelné, a co není, v kontextu doby a kultury dané společnosti. Je možno apelovat na empatii či emoční stránky
42/84
jednotlivce, který se rozhodl pro lékařské povolání. Není však možno zajistit, že se onen jedinec vždy podle návodu také zachová. Také ani nevíme, zda již máme dostatek návodů pro všechny přepestré situace, které medicína a její rozvoj přinášejí. Medicína je ovšem pouze jedna z oblastí lidských vztahů. Etika na úrovni moderní společnosti stojí před řešením velkých a závažných otázek, nakolik má či smí člověk vstupovat do „díla božího“ nebo díla přírody, ač je zřejmé, že celé dějiny lidstva nejsou ničím jiným než právě tímto vstupováním. Jde o otázky od početí jako splynutí dvou buněk v jednu, život jedince dále se vyvíjejícího až po problémy spojené s jeho koncem. To zahrnuje tisíce situací k rozhodování vlastních, s jinými, o jiných i za jiné. Nejen z hlediska jedince, ale i „zájmové skupiny“ druhu Homo sapiens. Mají být přirozené orgány a tkáně náhradními díly? Je naopak vhodnější je „pěstovat“ a tím se pasovat do role přírodního nebo božího tvůrce? A co všechno máme právo nahrazovat umělým způsobem? Jen klouby či vzhled, nebo také funkce mozku a tím měnit individualitu? Lze vždy zájem skupiny či společenství nadřadit zájmu jednotlivce? Jaká je vůbec cena zdraví, cena kvality lékařské práce, jde jen o požadavek léčit, nebo zejména vyléčit? Stále platí, co už kdysi v antice vyslovil Seneca: „Lékaři platíme za práci, za jeho srdce mu zůstáváme dlužni.“ Platí to také při dravé komercionalizaci medicíny, která může i oddělit práci od srdce? Teorie autentické etiky říká, že morální a etické je to, co je konáno z plného přesvědčení. Pouhé osobní přesvědčení o správnosti však v medicíně nestačí, neboť je silně modulováno vzděláním a zkušeností. Kde může být jeden přesvědčen, že už pomoci není a etické je nekonat, může jiný nabýt přesvědčení, že etické je naopak konat. Rozhodne-li se sám pacient, je to pro lékaře úlevné. Zpravidla se však sám nerozhodne a žádá radu či rozhodnutí po lékaři. Je pak etické konat podle standardů, guidelines, postupů dokladovaných statistickou evidencí, osobní zkušenosti nebo prostě podle přesvědčení, které je jakousi komplexní syntézou všeho uvedeného? A je vůbec taková syntéza možná? Nejen medicína západního světa vnímá (po jistých asociálně destruktivních tendencích neoliberalizmu a zaujetí neregulovaným trhem) obrozující vliv pojetí péče o lidské zdraví jako umění humanity čili lidskosti než jako pouhé podnikatelské činnosti. Podobné revize provádějí i jiné než jenom západní kultury, možná dokonce snáze na základě svých dávnějších tradic (Tucker, 2014). Pod vlivem dění a tendencí také u nás člověka napadne, zda není občas třeba jakéhosi obrodného aktivizmu, nebo alespoň výkřiku „HODÍME záchranný kruh“ jako akronymu pro Hnutí za Obnovu Důstojnosti a Ideálů MEdicíny (Žaloudík, 2013). Jistě má jít o hnutí myslí spíše než hnutí s politickými cíli. Důstojnost a ideály medicíny, jimiž jsou pomoc bližním, hledání pravd o člověku a přírodě a podpora vzdělanosti, jsou totiž jejími vrcholně etickými principy, bez nichž
43/84
medicína v kvalitě upadá a chřadne. Nejde pouze o to, aby etické aspekty lépe vstřebávala každodenní praxe i organizace moderní zdravotní péče, nýbrž aby je následovalo ekonomické, politické a právní vnímání zdravotnictví a jeho poslání v sociálně vyspělé a stabilní společnosti. Lékaře ani pacienty k ideálnímu obrazu vytvořit neumíme, umíme je možná vychovávat, působit na ně příkladem, edukovat, sankcionovat. Do tohoto rámce je nutno ve všech formách vzdělávání pregraduálního, postgraduálního i osvětového vzít také etiku znalostí, postupů, informací. Dříve to byla doména církví. Část problémů se možná zvládla, část jen zamlžila či nahradila dogmatem nebo obavou ze sankce. Ve věřící společnosti je zavedení pravidel snazší. Ve společnosti vírou jen lehce dotčené, ale vírou neřízené, či dokonce víry zbavené, je to těžší. Je otázkou, zda společnosti s rysy té či oné totality jsou na tom s vírou hůře, či lépe než společnosti silně liberalizované. Nepochybně však historicky a pragmaticky vítězí víra v jednoho Boha spíše než v desítky bůžků a skřítků. Podobně nadějnější může být věřit v jednu celistvou medicínu, nikoli vytvářet modly z dílčích technologií, postupů, populárních léků, lékařů či institucí. Víra v pomoc pacientům nepochybně pomáhá, a to i pokud se mají za bezvěrce. Pokud se však v medicíně nezklamou. A zklamat lze nejen nedostatkem znalostí, dovedností, provázaností postupů, ale také nekomunikativními a neetickými přístupy. Každopádně se snáze o etice hovoří, než se do života vnáší. Mnohdy nevíme, co je správné, a pak je vskutku jediná možná cesta užít svého nejlepšího vědomí a přesvědčení, tedy rozumu i citu v jednotě. Etika při podrobnějším rozboru zjevně nabízí více otázek než odpovědí. Není možná mylné poznamenat, že etika je také odpovědnost a motivace pravdivě se tázat.
Literatura ? ? ? ? ? ?
ABBASI, I. N. Protest of doctors: a basic human right or an ethical dilemma. BMC Med Ethics, 2014; 10(15), s. 24. ARNOLD, M. H., FINNISS, D. G., KERRIDGE, I. Medicine‘s inconvenient truth: the placebo and nocebo effect. Intern Med J, 2014; 44(4), s. 398–405. BEAUDRY, N. Training of managers and politicians in ethics of science and ethics of public health. J Int Bioethique, 2013; 24(2–3), s. 125–132. BIGGAR, N. Why religion deserves a place in secular medicine. J Med Ethics, 2014 Apr 24. doi: 10.1136/medethics-2013-101776. [Epub ahead of print] CARTER, S. M., KERRIDGE, I., SAINSBURY, P., LETTS, J. K. Public health ethics: informing better public health practice. N S W Public Health Bull, 2012; 23(5–6), s. 101–106. DALOISO, V., RICCI, G., MINACORI, R. et al. The ethical and legal implications of nanotechnologies: a preliminary survey to picture the perceptions of law students and medical students. Clin Ter, 2014; 165(2), s. 109–114.
? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
? ? ? ? ? ? ? ?
44/84
DAUGHERTY BIDDISON, E. L., GWON, H., SCHOCH-SPANA, M. et al. The Community Speaks: Understanding Ethical Values in Allocation of Scarce Lifesaving Resources during Disasters. Ann Am Thorac Soc, 2014; 4, 24. GOLDACRE, B. Prolhaná věda (Bad Science). Brno: CPress, 2013. 312 s. GOLDACRE, B. Zkorumpovaná farmacie (Bad Pharma). Brno: CPress, 2013. 320 s. ILLICH, I. Limity medicíny aneb Nemesis medicíny či zaprodané zdraví. Brno: Emitos, 2012. 177 s. KALDIS, B. Could the ethics of institutionalized health care be anything but Kantian? Collecting building blocks for a unifying metaethics. Med Health Care Philos, 2005; 8(1), s. 39–52. KASENDA, B., VON ELM, E., YOU, J. et al. Prevalence, Characteristics, and Publication of Discontinued Randomized trials. JAMA, 2014, 12; 311(10), s. 1045–1051. KLEIN, N. Šoková doktrína (The shock doctrine). Praha: Argo, 2010. 546 s. KUMAR, P., TEMEL, J. S. Rozhovory o péči na konci života pacientů s pokročilým zhoubným nádorem. J Clin Oncol, 2013; 31(27), s. 3315–3319 (česká mutace JCO 2014, 6[1], s. 5–9). LEEDER, S. R. Ethics and public health. Intern Med J, 2004; 34(7), s. 435–439. McEWEN, J. E., BOYER, J. T., SUN, K. Y. et al. The Ethical, Legal, and Social Implications Program of the National Human Genome Research Institute: Reflections on an Ongoing Experiment. Ann Rev Genomics Hum Genet, 2014; 4, s. 224. MILLS, A. E., SPENCER, E. M. Values based decision making: a tool for achieving the goals of healthcare. HEC Forum, 2005; 17(1), s. 18–32. MORENO, J. D. Ethics consultation as moral engagement. Bioethics, 1991; 5(1), s. 44–56. NELSON, W. A., TAYLOR, E., WALSH, T. Building an ethical organizational culture. Health Care Management, 2014; 33(2), s. 158–164. RID, A., SAXENA, A., BAQUI, A. H. et al. Placebo use in vaccine trials: Recommendations of a WHO expert panel. Vaccine, 2014; 4, s. 12–14. STANKOVIC, B., STANKOVIC, M. Educating about biomedical research ethics. Med Health Care Philos, 2014; 4, 22. SVENAEUS, F. Empathy as a necessary condition of phronesis: a line of thought for medical ethics. Med Health Care Philos, 2014; 17(2), s. 293–299. TUCKER, J. D., NIE, J. B., CHEBY, Y. et al. Reviving medicine as the art of humanity in China. Lancet, 2014; 383(26), s. 1462–1463. VAN DER GRAF, R., VAN THIEL, G. J., VAN DELDEN, J. J. Best proven care‘ not always the best control. Ned Tijdschr Geneeskd, 2014; 158, s. A7227.
? ?
45/84
WYNIA, M. K., PAPADAKIS, M. A., SULLIVAN, W. M., HAFFERTY, F. W. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med, 2014; 89(5), s. 71–74. ŽALOUDÍK, J. HODIME záchranný kruh? Rozhledy v chirurgii, 2013; 92(10), s. 543.
1.3
Etika medicíny 21. století v historických kontextech Marta Munzarová
Chceme-li se zamýšlet nad etikou medicíny, pak je třeba si na prvním místě položit otázku, zda má lékařství svou vnitřní, inherentní mravnost, anebo zda by se tato mravnost měla přizpůsobovat morálce „zevní“, podle toho, na čem se společnost v určitém okamžiku svého vývoje domluví, a tedy určí, co je vlastně mravné i pro konání lékaře. Názory různých myslitelů se často ocitají v poloze zcela protikladné. Této problematice je věnováno mnoho úvah, např. již v roce 2001 celé číslo The Journal of Medicine and Philosophy (Munzarová, 2003b); v našem diskutovaném kontextu jde o otázky naprosto klíčové. V následujícím textu bude nejdříve představen velmi stručný nástin historie lékařské etiky odpradávna až do dnešních dnů. Budou připomenuta největší selhání lékařů v dějinách – a to tehdy, pokud se přizpůsobovali morálce „zevní“. Ztotožňovali se s názorem, že existuje život nehodný života (lebensunwertes Leben), který je možno beztrestně zničit, anebo ještě lépe využít pro dobro ostatních, např. jeho použitím ve výzkumu. Bude přiblížena dnešní situace na poli bioetiky a biomedicíny a významné mezinárodní dokumenty, jejichž tvorba je motivována právě obavou o člověka, jehož zájmy a blaho musí být nadřazeny zájmům společnosti a vědy. Lékařská etika nesmí být vydána napospas zcela náhodným proudům, které aktuálně převažují ve filozofii.
1.3.1
Historie lékařské etiky
Obecně přijímaným základem etiky lékařů byla vždy etika vycházející z Hippokratovy přísahy (Munzarová, 1996a). V ní byla zakotvena řada závazných návodů, určujících správné jednání ve vztahu k nemocnému, stejně tak jako zdůraznění důležitosti „čistoty a posvátnosti života“ lékaře samotného. Rozhodování lékaře spočívalo na posouzení, zda určitá forma jednání vyústí v dodržení těchto zásad, a to nejen vůči nemocnému, ale i vůči sobě samému. V průběhu času byl text v naší kulturní oblasti uváděn do souladu se židovskokřesťanskou tradicí a zásady byly rozšiřovány také o jiné povinnosti, aniž by byly v rozporu s oněmi původními, v přísaze uvedenými. Takové syntézy se staly výchozím bodem novějších lékařských přísah a etických kodexů. Nebylo žádných důvodů k tomu, cokoliv v tomto směru zpochybňovat. Určitou změnu je možno vysledovat až v nedávných staletích. Lze připomenout teorii poznání Johna Locka, polemizující proti vrozeným idejím a pojmům, Rousseauovu interpretaci „společenské smlouvy“ a Kantovu angažovanost pro
47/84
respekt k autonomii osoby (Veatch, 1981). K otevřené kritice výše uvedených zásad však dochází až ve druhé polovině 20. století, především v USA. Důvodem byly velké změny v oblasti společenské obecně (dostupnost vzdělání, rozšíření demokratických principů skrze uplatňování občanských práv, nedůvěra v autority a instituce jakéhokoliv typu apod.), stejně tak jako v lékařství samotném (specializace, institucionalizace, depersonalizace léčebné péče, přibývání těžkých a netušených etických problémů, souvisejících s novým poznáním a s novými možnostmi). Mnozí si představovali, že v řešení různých dilemat mohou posloužit právnické předpisy, jiní zpochybňovali jakoukoliv etiku vůbec. Filozofové začali propagovat různé vzorce a mísili tradiční myšlení s variantami konsekvencialistických a deontologických teorií. Avšak teorie o „prima facie“ principech, zásadách evidentních na první pohled (Ross, 1939), měla mimořádný ohlas; brzy se stala vzorem pro to, „jak dělat lékařskou etiku“ (National commission). Vývoj principů má rovněž svou historii, dodnes jsou uznávány čtyři hlavní: respekt k autonomii nemocného, dobřečinění, neškození a spravedlnost (Beauchamp, Childress, 1979). Principy dobřečinění a neškození jsou v naprostém souladu s tradiční etikou hippokratovskou a princip spravedlnosti je znám a zvažován již od dob napoleonských válek. Významný lékař Dominique Jean Larrey třídil raněné na bitevních polích; přednostně byli ošetřeni ti, u nichž byla největší naděje na léčebný úspěch, naposled ti, kteří by pravděpodobně zemřeli, i kdyby byli ošetřeni. V literatuře je dodnes používán pro tento princip jeho termín „triáž“. I při dnešních hromadných katastrofách a v situacích akutních příjmů se uvažuje podobným způsobem. Princip spravedlnosti je jistě třeba promýšlet při třídění prostředků ve zdravotnictví. A tak snad jen „nový“ princip respektu k autonomii člověka (nebo lépe jeho nepatřičné chápání a přílišné zdůrazňování) by mohl být někdy v nesouladu s hippokratovskou etikou. Hodnoty nemocného, jeho přání a preference musí být zcela jistě určujícími při výběru možných léčebných rovnocenných alternativ, je třeba získat jeho informovaný souhlas s veškerým děním, obzvláště ve výzkumu, a rovněž je nutné spolu s ním zvažovat možnost ukončení takové léčby, která je již zbytečná a/nebo nadměrně zatěžující. Je však otázkou, zda tato snažení nejsou jen „dobřečiněním“ a „neškozením“ a zda je vůbec třeba tuto záležitost zdůrazňovat jako samostatnou a nejdůležitější jednotku. Na autonomii nemocného nelze vždy stavět už i proto, že jedním z cílů léčby je nemocnému jeho autonomii naopak navracet. Je nutno také zdůraznit, že lékař není povinen vyhovovat jakémukoliv přání nemocného, pokud by bylo např. v rozporu s jeho vlastním svědomím (Munzarová, 1996b).
1.3.2
Selhání lékařů
Uvažování nad touto otázkou se neobejde bez historických kontextů. Je nutné připomínat skvrnu, která se stala a která se nedá „odestát“; je třeba se z ní poučit.
48/84
Jistě by se v historii našlo v tomto ohledu mnoho jiných skutečností, nejnázorněji je lze však demonstrovat z období nacizmu – nebo lépe z doby, která nacizmu předcházela (Alexander, 1949; Annas, 1992; Caplan, 1992; Daryl Charles, 2005; Lang, 2014; Lifton, 1986; Munzarová 1995 a 2012). V úvahách je proto třeba vrátit se až do konce 19. století, kdy se němečtí badatelé, aplikující Darwinovo učení na společnost, obávali degenerace lidské rasy a snažili se prosazovat nový druh hygieny – rasovou hygienu. Ta do 20. let 20. století, kdy se část stoupenců rasové hygieny ztotožnila s národním socializmem, spolu s biologií (resp. biologizmem) sehrála podstatnou úlohu v nacistické ideologii. Biomedicínská nacistická politika padla na již připravenou a úrodnou půdu. Na německých univerzitách byly zakládány a všestranně podporovány ústavy věnující se rasové hygieně a tento obor se stal i vyučujícím předmětem již před nástupem Hitlera k moci. Genetické registry ústavů byly velkým pomocníkem v „zátahu“ na Židy a na jiné nežádoucí kategorie obyvatelstva po začátku války. Nacističtí vůdci často mluvili o národním socializmu jako o formě aplikované biologie a lékaři byli v celém tomto hnutí velmi aktivní. Přidávali se k nacistické straně dříve a ve větším počtu než jiné profesní skupiny. Již v roce 1937 byli lékaři zastoupeni v SS sedmkrát častěji než ostatní zaměstnaní muži. Praktickým vyústěním tohoto dění byly tři hlavní programy. ? Zákon o sterilizaci (červenec 1933) – povoloval nucenou sterilizaci kohokoliv, kdo trpěl – podle tehdejších představ – geneticky podmíněnou nemocí (schizofrenie, maniodepresivní psychózy, epilepsie, Huntingtonova chorea, slepota, hluchota a těžké případy alkoholizmu). Odhaduje se, že celkový počet sterilizovaných dosáhl v Německu 400 000. Byl podporován i výzkum, týkající se otázek kritérií, metod a následků sterilizace; bylo zveřejněno více než 180 doktorských prací s touto tematikou. ? Norimberské zákony (podepsány Hitlerem v roce 1935) – vyřazovaly Židy ze společnosti, manželství, sexuální vztahy mezi Židy a nežidy byly zakázány a přísně trestány. Existovaly i zákony týkající se „manželského zdraví“: manželé byli před uzavřením sňatku „vyšetřováni“ proto, aby nedošlo k zašpinění rasy. ? Akce eutanazie, v nacistické terminologii označovaná T4 (1939–1941) – němečtí lékaři vraždili německé občany, postižené děti a dospělé, převážně psychiatrické pacienty, jejichž život ohodnotili jako život nehodný života (lebensunwertes Leben). Je prokázáno, že mezi tímto masovým vražděním a holokaustem byla přímá a jasná souvislost, a to jak po stránce teoretické (medicinalizace antisemitizmu), tak i praktické. Postižení lidé byli prvními oběťmi masového zabíjení (a to i plynem), jejich mrtvá těla byla spalována v německých krematoriích a zápach ze spálených těl předcházel pachu kremačních pecí ve vyhlazovacích koncentračních táborech. Podle dokumentů nalezených po válce bylo v šesti německých „centrech eutanazie“ mezi lednem 1940 a srpnem 1941 zplynováno 70 273 lidí.
49/84
Z uvedeného vyplývá, že lékaři nebyli jen pouhými pěšáky v tomto dění. Připravili např. zákon o nucené sterilizaci postižených, a to ještě před nástupem Hitlera k moci, takže poté mohl být okamžitě přijat. Byli ochotni zabíjet lidi nemohoucí, byli těmi, kteří stáli na rampě v Osvětimi i jinde a třídili příchozí – buď přímo do plynu, nebo ještě k práci (museli mít licenci na vykonávání praxe a antropologickou nástavbu). Byli těmi, kteří prováděli pokusy na lidech, doprovázené mučením i smrtí. V květnu 2012 se němečtí lékaři omluvili za sadistické experimenty a další zločiny svých kolegů z nacistické éry. Omluva je součástí deklarace, kterou přijali členové německé Spolkové lékařské komory na zasedání v Norimberku (Bundesärztekammer). Uznali, že tyto zločiny nebyly jen dílem jednotlivých lékařů, ale angažovali se v nich i přední členové tehdejší zdravotnické komunity. Požádali o odpuštění jejich oběti z řad živých i zesnulých a jejich potomky. Podle nich by tyto události měly sloužit i jako varování pro budoucnost.
1.3.3
Dnešní situace – hodnoty společnosti, biomedicína a bioetika
Současná společnost považuje za nejvyšší hodnoty výkon, kariéru, úspěch, zdraví, mládí a krásu a plete si důstojnost člověka s jeho užitečností. Základním pilířem kultury Evropy byl odedávna etický princip vzájemné pomoci a vzájemné odpovědnosti, dnes začíná převažovat to, co je užitečné pro společnost (co největší dobro pro co největší počet osob), a významným pojmem v hodnocení života se stává jeho kvalita. Ta je však viděna z pohledu hédonistického, a navíc je posuzována zvenčí, někým jiným než člověkem samotným. Začne-li být kvalita života nejvyšší hodnotou, pak je evidentní, že některý život bude vnímán jako neužitečný, nebo dokonce jako nelidský. Není vůbec divu, že lidé s postižením mají strach a vydávají stanoviska o bioetice a lidských právech (Munzarová 2002, 2003a). Názory na to, co je dobro a co je zlo, co je správné a co nesprávné, jsou různé. Bývalo tomu tak vždy. Dnes se však situace velmi změnila: hledání a rozlišování uvedeného není vnímáno jako podstatné, jelikož „stejně žádná společná pravda neexistuje“ a každý z nás má právo na svou „vlastní pravdu“ a na svou „vlastní morálku“. Pokrok, věda a vývoj jsou velmi vysoce oceňovány. V rámci nových technologií věříme v jakýsi automatizmus; je-li možné něco zkusit, pak to určitě uskutečněno bude, ať se nám to líbí, nebo ne. Věříme ve svobodu vědců vynalézat, ve svobodu technologů rozvíjet své umění, ve svobodu podnikatelů investovat a mít zisky, ve svobodu jednotlivců využívat technologie k ukojení všech osobních přání a tužeb, včetně reprodukce jakýmkoliv způsobem. V kontextu biomedicíny jde o soucitný humanitarizmus: moderní svět si cení takových hodnot, jako je léčení nemocí, prodlužování délky života a úleva od veškerých potíží. Pluralizmus a relativizmus
50/84
však stěží dosáhnou konsenzu v otázkách, co máme podpořit a čemu máme naopak oponovat. Jakékoliv námitky jsou odsuzovány jako náboženské nebo sektářské. Mnozí se ani nechtějí vyjadřovat, zda je něco dobré, nebo špatné, správné, nebo nesprávné; a to ani v záležitostech svých, natož pak jiných lidí, nebo dokonce celé společnosti. Nejhorší na tom všem je, že smysl našeho lidství je kvůli vědeckotechnologickému přístupu ke světu změněn (Kass, 2001). Vše uvedené má vliv i na pojetí „lidskosti“, a to velmi negativní (Leffel, 1999). Jak vysvětlíme, že se objevují žaloby namířené na lékaře, kteří údajně připustili, aby došlo k „nesprávnému zrození“ (wrongful birth) dítěte, postiženého např. Downovým syndromem (wrongful life)? Objevují se i jiná, dříve netušená spojení slov typu „právo narodit se“ a „právo nenarodit se“. Embryo stvořené v laboratoři je pod ochranou zákonů, avšak v okamžiku, kdy je implantováno matce, může být na základě jiného zákona potraceno. „Přebytečná“ embrya, ač byla stvořena s cílem narození dítěte, jsou poté používána k účelu zcela jinému, degradována na výzkumný materiál. Náhradní matky jsou mnohde povinny podstupovat pravidelná vyšetřování a při podezření na postižení dítěte nuceny podstoupit potrat (objednavatel si přál mít dítě zdravé!). Každý má přece právo „pořídit si dítě“, a to za pomoci jakýchkoliv postupů. A navíc podle vlastních představ – s patřičným genetickým make-upem. Tato science-fiction se pomalu začíná naplňovat; málokdo dnes dítě vnímá jako dar bez zásluhy, anebo dokonce jako zázrak. Objevují se i názory podporující možnosti enhancementu – zdokonalování vlastností člověka (např. i zasahováním do jeho genomu). Snad nejhorší skutečností je, že profesoři tzv. bioetiky, přednášející na významných světových univerzitách, popírají status osoby u lidí, kteří postrádají určité sebeuvědomění. Tyto osoby „mohou tedy být buď zabity, nebo ponechány zemřít, anebo udržovány při životě, podle toho, jak si vybereme“ (Harris, 1999). Navrhují rovněž, aby postižené děti byly zabíjeny (Kuhse, 1985). Časopis Journal of Medical Ethics (!) publikuje články schvalující např. i „potrat po narození“, a to z různých důvodů. Autoři (v tomto případě) nediskriminují děti s postižením, vše se týká i dětí zdravých (Giubilini, 2012). Profesor (působící v Oxfordu) navrhuje odnětí licence a potrestání lékaře i jinými mechanizmy tehdy, pokud by neposkytl žádanou „péči“ (péče = vyhovění žádosti o zabití) vzhledem k výhradám svědomí (Savulescu, 2006). Tentýž autor přitom zdůrazňuje povinnost zkoumat enhancement i v oblasti mravnosti za pomoci lékařských technologií (Savulescu, 2014). Toto je obraz dnešní bioetiky. Vyučují-li však tito lidé současné i budoucí lékaře a zveřejňují-li články podobného ražení ve významných etických a lékařských časopisech, orientují pomalu, ale jistě i panující veřejné mínění k náhledu, že existuje život nehodný života, který není třeba ochraňovat a který je možno beztrestně zničit (opět život nehodný života – lebensunwertes Leben?). Jak patrno, určitý způsob uvažování je až znepokojivě podobný tomu, který předcházel nacizmu. Vždyť již Všeobecná deklarace lidských práv (1948) byla reakcí na barbarské činy, které urážely svědomí lidstva v období nacizmu a druhé
51/84
světové války. Valné shromáždění Spojených národů ji přijalo v naději na nový obraz světa, v němž bude přiznána inherentní důstojnost a stejná a nezcizitelná práva všem členům lidské rodiny, jelikož toto je základem svobody, spravedlnosti a míru ve světě. Její sedmý článek zní: „Všichni mají právo na stejnou ochranu proti jakékoliv diskriminaci, která porušuje tuto deklaraci, a proti každému podněcování k takové diskriminaci.“ Můžeme dospět, aniž bychom si to přáli a aniž bychom si toho všímali, k čemusi podobnému oněm barbarským činům. Tehdy to byla eugenika a vize biologicky čisté populace, dnes to může být hrubý utilitarizmus, hédonizmus a ne-osoby (a časem eugenika – již v plné síle).
1.3.4
Jaká etika pro lékařskou etiku ve 21. století?
Na rozdíl od uvedeného smutného obrazu dnešních hodnot a různých názorů si však lékaři v naprosté většině plně uvědomují, že pro ně je určitá společná mravnost nutností. A ostatně všichni, dříve než mohli začít vykonávat jakoukoliv praxi, museli před veřejností slíbit, že budou dodržovat určité nepřekročitelné zásady, jejichž kořeny sahají až k Hippokratově přísaze. Je proto třeba trvat na této samozřejmé povinnosti, bez níž by lékařský stav přišel o svou vlastní podstatu a důstojnost. Jde přece – ve vztahu k jedincům, a tedy i ke společnosti – o smlouvu doslova posvátnou (anglicky covenant), nikoliv o kontrakt; jde o závazek mravní. Váhají-li někteří, ke kterému myšlenkovému proudu se přidat, pak nejlepším řešením je opřít se o logické myšlení zdravého rozumu a také o teleologické pojetí dobra podle Aristotela: Každá činnost má svůj vnitřní účel (vnitřní určení) a konečný cíl (télos). Pokud činnost směřuje k danému cíli, pak můžeme mluvit o dobru – „cílem lékařství jest zdraví“ (Aristoteles, Pellegrino). Je však nutné zahrnout do všech úvah i jedinečné setkání dvou lidí. Být nemocen a být léčen jsou univerzální lidské zkušenosti. Proto lékařství existuje, a ne proto, že by je společnost stvořila jako určitý druh povolání. Jakékoliv cíle nebo účely, které jsou k medicíně přiřazovány zvenčí, mohou vést k jakési „externí morálce“ s možnými nebezpečnými implikacemi pro dobro pacienta. V důsledku mohutného a obdivovaného pokroku v oblasti biomedicíny narůstá na celém světě obava, aby výsledky vědy nemohly být zneužívány proti člověku a aby člověk byl chráněn před nepřiměřenými zásahy do své identity. Významné organizace proto vytvářejí dokumenty zaměřené na tuto ochranu (např. Rada Evropy – Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny [Oviedo, 1997] – včleněna do Sbírky mezinárodních smluv ČR č. 96/2001 a dodatkový protokol k této Úmluvě o zákazu klonování lidských bytostí – viz Sbírka mezinárodních smluv ČR č. 97/2001; UNESCO – Všeobecná deklarace o lidském genomu a lidských právech, 1997 apod.). Většina úmluv
52/84
a deklarací se ve svých preambulích odvolává na zmíněnou Všeobecnou deklaraci lidských práv z roku 1948. Druhý článek Úmluvy Rady Evropy zní: Nadřazenost lidské bytosti: Zájmy a blaho lidské bytosti jsou nadřazeny zájmům společnosti nebo vědy. A jelikož celá lékařská etika vychází ze vztahu mezi tím, který trpí, a tím, který má to privilegium, že mu může pomoci – není třeba vůbec o tom dále diskutovat. Lékař nemůže být agentem zájmů společnosti nebo vědy. Je-li zároveň lékařem i vědcem a stojí-li nad nemocným, který se mu svěřuje a který mu věří, pak zájem nemocného nutně převáží nad sebevětším vědeckým objevováním, s výjimkou terapeutického výzkumu s nadějí na dobro pro dotyčného nemocného. V našem kontextu je však nutné připomenout naprosto dokonalé německé směrnice pro experimentování zahrnující lidské účastníky (z roku 1931), které v mnohém předběhly svou dobu (Munzarová, 2005). Bohužel jsou však i důkazem, že rozličné směrnice, úmluvy, deklarace a kodexy nezaručí samy o sobě to, co vyhlašují, nejsou všemocné. Záleží vždy na těch, jimž jsou určeny. V době jejich platnosti (až do roku 1945) lékaři prováděli hrůzné pokusy na lidech, doprovázené mučením a smrtí; byli pak odsouzeni „lékařským“ soudem v Norimberku v roce 1947 (Annas, 1992). Jak je vůbec možné, že lidé vzdělaní, kteří přísahali na text vycházející z Hippokratovy přísahy, mohli takto klesnout? A nehrozí i dnes selhání – netýká se snad varování německých kolegů každého z nás? Stačí připomenout četná pochybení lékařů v etice výzkumu s účastí lidských subjektů v období poválečném. Nejcitovanější je studie Henry K. Beechera (Beecher, 1966), který popsal hrubá zneužívání nemocných v tomto směru. Lze uvést i studii sledující přirozený průběh příjice u chudých venkovských černochů v Tuskegee (obec v Alabamě) v letech 1932–1972, kdy již byla známa účinná léčba syfilis (Munzarová, 2005). Je potřeba být stále ve střehu. Vždyť současná, výše uvedená atmosféra není vůbec příznivá pro lidi nemohoucí a naopak je až příliš příznivá pro vědecká zkoumání a pro pokrok – za každou cenu. Podle mého názoru se dnes zapomíná na důležité (ne-li nejdůležitější) poselství Hippokratovy přísahy: V čistotě a v posvátnosti budu střežit svůj život a své umění. Je třeba se starat nejen o „umění“, ale i o „život“. Toto doporučení může být velmi dobrým pomocníkem před selháními různého druhu a snad i tou nejlepší výzvou pro lékařskou etiku 21. století. Lidé se dosud domnívají, že lékaři jsou elitou (a mnozí lékaři jsou téhož názoru). Co je to být elitou? Je to výběr těch nejlepších osobností? A co je to osobnost? Být osobností znamená být člověkem celým, prostým jakékoliv vnitřní rozeklanosti, dvojakosti, nejasnosti a neupřímnosti; člověkem, který vyznává a zastává to, co za pravdu považuje, i když je to nečasové a nelíbivé; člověkem, který na zásadní otázky neodpovídá snad, možná, z tohoto hlediska, pod tímto zorným úhlem, nýbrž který říká ano, nebo ne; člověkem, který není sevřen jen ve svém úzkém oboru a který se zabývá i otázkami nejdůležitějšími, otázkami smyslu života;
53/84
člověkem, který pěstuje nejen rozum, ale i cit a vůli, poněvadž dobře ví, že jednostranné zdůrazňování rozumu vede k dezintegraci, která se pak odráží i v jednostranném chápání všech věcí lidských. Je třeba v tomto směru na sobě denně pracovat, hledat rozdíl mezi správným (a tedy dobrým) a nesprávným (špatným, zlým). A pracovat na sobě i ve smyslu podpory respektu k důstojnosti každého – ve vší jeho jedinečnosti, křehkosti a slabosti. Lékaři by měli obnovit pěstování alespoň základních ctností (Pellegrino): důvěru, bez níž nemůže správný vztah existovat; potlačování vlastních zájmů při vědomí toho, že osoba, jíž sloužíme, je bytostí zranitelnou a bezmocnou, často závislou na moci naší; intelektuální čestnost, jelikož činnost přesahující vlastní odborné znalosti a schopnosti může spíše uškodit než prospět; soucit, jelikož pochopení důvodů jedinečného stavu tísně je základním klíčem k jejímu hojení; odvahu vytrvat v dobrém tváří v tvář dnešní komercializaci, depersonalizaci a industrializaci profesního života; opatrnost a rozvážnost v každém konání proto, aby zvolené postupy odpovídaly jak po technické stránce, tak i po stránce mravní dobru ošetřované osoby. Každý z nás by se měl denně tázat sám sebe: Je skutečně mým prvořadým zájmem zájem tohoto nemocného? Jsem si vědom/a toho, že nelze uvažovat jen v abstraktních pojmech (což může vést k odlidštění, bez vztahu a bez soucitu)? Vnímám to, že mohu nemocným pomáhat, jako privilegium a jako poctu? A zasloužím si ji vůbec? Uvědomuji si, že největší zárukou pro nemocného, ať již jde o výzkum, nebo o běžnou léčbu a péči, je přítomnost vyškoleného, informovaného, inteligentního, čestného, odpovědného a soucítícího lékaře? Z našeho zamyšlení jednoznačně vyplývá, že lékařství má svou inherentní mravnost, která se nemůže a nesmí přizpůsobovat měnícím se názorům „zevním“. Lékařům je přece jasné, že nelze dělat rozdíly mezi lidmi. Těžce postižené dítě je v jejich očích na tom stejně jako nositel Nobelovy ceny. Oba mají stejnou inherentní hodnotu a oba jsou jejich nemocnými, kterým se snaží pomoci. Měli by však explicitně a hlasitě odsuzovat názory uvedené výše, mlčení může vést ke spoluvině. A proto (avšak nejen proto) je vhodné na závěr zopakovat, že jakékoliv cíle nebo účely, které jsou k medicíně přiřazovány zvenčí, mohou vést k „externí morálce“ s možnými nebezpečnými implikacemi jak pro dobro pacienta, tak pro dobro lékaře. Velmi snadno může dojít k narušení jeho integrity a mravnosti.
Literatura ? ? ?
ALEXANDER, L. Medical science under dictatorship. N Engl J Med, 1949; 241, s. 39–47. ANNAS, G. J., GRODIN, M. A. (eds.) The Nazi doctors and the Nuremberg Code. Human rights in human experimentation. New York, Oxford: Oxford University Press, 1992. ARISTOTELÉS. Etika Nikomachova. Praha: Petr Rezek, 1996.
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
54/84
BEAUCHAMP, T. L., CHILDRESS, J. F. Principles of Medical Ethics. New York: Oxford University Press, 1979. 7th ed., 2013. BEECHER, H. K. Ethics and clinical research. N Engl J Med, 1966; 274, s. 1354–1360. BUNDESÄRZTEKAMMER – Nürnberg, 5/2012. Dostupné z: http://www.bundesaerztekammer. CAPLAN, A. L. (ed.) When medicine went mad. Bioethics and the Holocaust. Totowa, New Jersey: Humana Press, 1992. DARYL CHARLES, J. The devolution of personhood in the Weimar and preWeimar era. Ethics & Medicine, 2005; 21(1), s. 41–54. GIUBILINI, A., MINERVA, F. After-birth abortion: why should the baby live. J Med Ethics. Dostupné z: doi: 10.1136/medethics-2011–100411 published online first 23 February 2012. HARRIS, J. The concept of the person and the value of life. Kennedy Institute of Ethics, 9.4, 1999, s. 293–308. KASS, L. R. Preventing a Brave New World: why we should ban human cloning now. May 21, 2001 issue of The New Republic. KUHSE, H., SINGER, P. Should the baby live? The problem of handicapped infants. Oxford: Oxford University Press, 1985. LANG, H. J. Ženy z bloku 10. Lékařské pokusy v Osvětimi. Praha: Ikar, 2014. LEFFEL, J. Inženýrství života aneb Jak v postmoderní době definovat „lidskost“. Centrum pro studium demokracie a kultury: Teologický sborník, 1999; 1, s. 65–73. LIFTON, J. L. The Nazi doctors and the psychology of genocide. Basic Books, A Division of Harper Collins Publishers, 1986. MUNZAROVÁ, M. Nacismus a lékařská etika. Praktický lékař, 1995; 75, s. 375–377. MUNZAROVÁ, M. Zamyšlení nad Hippokratovou přísahou. Praktický lékař, 1996a; 76, s. 456–457. MUNZAROVÁ, M. Princip autonomie a lékařská etika. Praktický lékař, 1996b; 76, s. 615–616. MUNZAROVÁ, M. Toward the abolition of man: the voice of disabled persons cannot be ignored. Bull Med Eth, 2002; 1, s. 13–21. MUNZAROVÁ, M. Stanovisko osob s postižením k bioetice a k lidským právům/aneb Jak učit lékařskou etiku. Praktický lékař, 2003a; 83, s. 101–104. MUNZAROVÁ, M. K otázce vnitřní mravnosti lékařství. Praktický lékař, 2003b; 83, s. 170–173. MUNZAROVÁ, M. Lékařský výzkum a etika. Praha: Grada Publishing, 2005. MUNZAROVÁ, M. Proč NE eutanazii. Ještě k článku Tomáše Hříbka „Za etiku bez teologie“. Filosofický časopis, 2012; 60, s. 403–420.
?
? ? ? ? ?
55/84
NATIONAL COMMISSION for the protection of human subjects of biomedical and behavioral research: The Belmont report: Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects research, 1979. In REICH, W. T. (ed.) Encyclopedia of bioethics. 2nd ed. New York: Simon & Schuster Macmillan, 1995, s. 2767–2773. PELLEGRINO, E. D. The internal morality of clinical medicine. A paradigm for the ethics of the helping and healing professions. Journal of medicine and philosophy, 2001; 26, s. 559–579. ROSS, W. D. The foundation of ethics. Oxford: Clanderon Press, 1939. SAVULESCU, J. Conscientious objection in medicine. British Medical Journal, 2006; 332, s. 294–297. SAVULESCU, J. We have a moral imperative to research moral enhancement. BioEdge, June 2014 – dostupné na internetu. VEATCH, R. M. A theory of medical ethics. New York: Basic Books, Inc., Publishers, 1981.
1.4
Etické problémy medicíny 21. století z právního pohledu Jan Mach
Jde nepochybně o velmi širokou problematiku, kterou nelze vystihnout v plné šíři, ani nelze detailně rozebírat jednotlivé dílčí problémy. Zaměřuji se na některá z možných témat a nekladu si za cíl dávat vyčerpávající odpovědi na otázky, které se v jejich souvislosti nabízejí, spíše jen nastínit právní stránku etického problému a možné náhledy na řešení. Základním problémem bude patrně změna vztahu lékaře a pacienta ve 21. století oproti stavu ve 20. století. Dále některé specifické úseky medicíny, úzce související s lékařskou etikou, např. genetické poznání a ochrana lidského genomu, reprodukční technologie, transplantace, péče o staré lidi a lidi s demencí, prodlužování života a péče o umírající, lékařský experiment, klonování a konečně také problém ekonomických limitů moderní medicíny a z toho vyplývajících etických i právních aspektů.
1.4.1
Změna vztahu lékaře a pacienta oproti 20. století
Etický kodex České lékařské komory z roku 1991, který se od doby svého přijetí prakticky příliš nezměnil, nabádá lékaře, aby se vyvaroval paternalistického přístupu k nemocnému a respektoval ho jako rovnoprávného partnera, odpovědného za své zdraví. Našli bychom jistě mnoho dalších publikací, které vyzývají lékaře k opuštění paternalistického přístupu k pacientovi, typického pro druhou polovinu 20. století. Jde-li však o vztah odborníka a laika, navíc v tak citlivé oblasti, nelze hovořit o úplné rovnoprávnosti. Povinností lékaře totiž není jen poskytnout informace potřebné pro svobodné rozhodnutí pacienta, ale také ukázat cestu, tedy hledat řešení, dát radu, nabídnout léčbu, která je podle názoru lékaře nejvhodnější. Jsou situace, kdy lékař, aniž by si to přál, musí vystupovat ve vztahu k pacientovi z pozice moci. Může se to týkat všech případů na úseku ochrany veřejného zdraví a hygienické péče, případů nucených hospitalizací a detencí, kdy pacient jevící známky duševní nemoci ohrožuje sebe nebo své okolí a lékař rozhoduje o možné detenci, posléze hlášené soudu, může se to týkat také neodkladné léčby nezletilé osoby nebo osoby neschopné k právnímu jednání. Jindy je lékař v pozici, kdy rozhoduje o skutečnostech, jež zakládají pacientovi určitá práva nebo určité povinnosti, zejména při posudkové činnosti. Musí pravdivě odborně posoudit určité skutečnosti a výsledek si pacient nemůže „objednat“. Jde např. o vystavení potvrzení o
57/84
pracovní neschopnosti, lékařských posudků o způsobilosti k výkonu určitých pracovních, sportovních či jiných činností, držení zbrojního či řidičského průkazu apod. Pacient si mnohdy nepřeje, aby byl podrobně informován o svém zdravotním stavu a sám se měl posléze na základě získaných informací rozhodnout, jakou variantu léčby, které mu případně lékař předestře, si zvolí. V řadě případů naopak sám pacient přímo „vyžaduje paternalistický přístup“ – nechci rozhodovat, rozhodněte za mě, co byste dělal vy na mém místě apod. Nepřeje si informace, ale řešení, které bude pro něho, podle názoru lékaře, nejpřínosnější. Má-li se svobodně rozhodnout, často si přeje, aby rozhodl lékař a on mohl pouze jeho rozhodnutí akceptovat.
1.4.2
Lékař a pacient v první polovině 20. století v Čechách
V první polovině 20. století byl lékař, zejména na venkově, vysoce uznávanou osobností. Mnohdy k němu lidé přicházeli s prosbou o rady nejen v oblasti zdravotní, ale i při řešení svých osobních problémů. To, co dnes řeší vysoce specializované odbornosti za pomoci složitých diagnostických technologií, často řešil praktický lékař sám na základě svých zkušeností a moudrosti. Jen výjimečně, spíše u bohatších lidí, nastupoval na zdravotní problém specialista. Lékařské procesy, ať již trestní či občanskoprávní, téměř neexistovaly, snad kromě případů kriminálních potratů. Byla-li již sporadicky podána žaloba o náhradu škody, obracel se soud zpravidla na lékařskou komoru a její stanovisko si nikdo nedovolil zpochybnit. Konečně profesor Vladimír Vondráček ve svých vzpomínkách věnuje celou kapitolu problematice medicínského práva a nezmiňuje ani jeden trestní či občanskoprávní proces s lékaři. Lékař, který neměl po odborné stránce dobrou pověst, nebo se nechoval k pacientům přívětivě, ovšem o pacienty přicházel, zejména ve městě, kde měl pacient možnost volby z více lékařů a existovala konkurence. Lékařské povolání patřilo k nejváženějším, lékař patřil k nejuctívanějším osobnostem a pacient i jeho příbuzní měli z lékaře náležitý respekt. Můj dědeček, u kterého jsem byl vychován (zemřel v roce 1974), byl soukromým praktickým lékařem za první republiky. Ač jsem se o to zajímal, nepamatoval na žádný lékařský proces, vyjma případů, kdy šlo o kriminální potraty. S pacienty o léčbě nevedl diskuzi, dával jasné a jednoznačné pokyny, které pacient vždy respektoval. Stejně jednal i v pozici tzv. obvodního lékaře ještě dvacet let po 2. světové válce. Nikdy se nesetkal se stížností, žalobou nebo trestním oznámením.
1.4.3
58/84
Lékař a pacient ve druhé polovině 20. století v Čechách
V této době byl v podstatě každý lékař u nás v pozici státního zaměstnance. Počátkem 50. let 20. století jakýsi stranický ideolog zcela vážně prohlásil, že lidské tělo není majetkem člověka, který jej užívá, ale je národním majetkem. Profesor Vondráček to vtipně glosoval tak, že se bude muset v práci více šetřit, aby nebyl obviněn, že poškozuje národní majetek – tedy své zdraví. Neexistovala konkurence, svobodná volba lékaře či nemocnice byla vyloučena, vše probíhalo v rámci rajonizace. Postupně se vytvářel systém ambulantních odborníků a v některých případech se původně všeobecný praktický lékař, nyní již nazývaný jako obvodní lékař, stával spíše dispečerem, který sám neprovádí ani takové úkony, jako je sešití roztržené pokožky (od toho je přece ambulantní chirurg), vynětí cizího tělíska z oka (od toho je oční lékař) apod. Praktický lékař přestává být „všeuměl, který musí vše vyřešit“, a stává se prostým „obvoďákem“. Význam těchto lékařů se sice oficiálně zdůrazňoval, ve skutečnosti byl tento obor spíše dlouhodobě podceňován a ke zlepšení došlo až po roce 1990. Trestních procesů s lékaři bylo naprosté minimum, případné odborné provinění se řešilo především prostřednictvím pracovního práva, event. přeložením lékaře, který se provinil, do jiné nemocnice nebo na jiný obvod. Ani občanskoprávních žalob pro zanedbání lékařské péče a náhradu škody nebylo mnoho. Byla zrušena lékařská komora a vytvořen systém okresních a krajských ústavů národního zdraví s tím, že veškerou péči o nemocné přebírá stát, který si současně osobuje právo rozhodovat, jak, kde a koho bude léčit. V tomto systému byl lékař – státní zaměstnanec – svým způsobem přímo veden k paternalistickému až direktivnímu přístupu k pacientům. Je skutečností, že zákon o péči o zdraví lidu č. 20/ 1966 Sb. ve druhé polovině 60. let, kdy došlo k určitým změnám ve společenské atmosféře té doby, dával pacientům určitá práva, která se svým způsobem blíží právům, jež mají v současné době. V praxi to však byla práva spíše „na papíře“, než aby si s nimi tehdy někdo příliš lámal hlavu. Případnou stížnost, což byl nejčastější „právní problém“, řešil zpravidla příslušný okresní nebo krajský odborník, v závažnějším případě komise ministerstva zdravotnictví. Pokud byl stěžovatel úporný, mohl nadělat lékařům, na které si podal stížnost, hodně starostí, jak o tom svědčí případ zelinářky Dobiášové z úspěšného seriálu Jaroslava Dietla Nemocnice na kraji města. Nicméně systém hlavního odborníka, krajských a okresních odborníků a systém dvoustupňových atestací v základních oborech byl osvědčený, mnohdy oceňovaný i odborníky ze zemí západní Evropy a USA a patrně neuváženě a chybně zrušený přibližně před deseti lety. Můj otec vykonával lékařskou profesi v době socializmu a krátkou dobu i po revoluci, téměř padesát let svého života, a to ve funkci ambulantního i nemocničního lékaře, posléze primáře interního oddělení a ambulantního kardiologa. Nikdy jsem
59/84
od něho neslyšel, ač jsem se zajímal, o jediném případu trestního oznámení, občanskoprávní žalobě, ani stížnosti na něho samotného nebo na kohokoli z jeho kolegů. Naopak od dětství jsem byl svědkem obrovské úcty pacientů i ostatních lidí k lékařům.
1.4.4
Lékař a pacient ve 21. století
Často se právem hovoří o tom, že tzv. technologická koncepce medicíny způsobuje neosobní přístup lékaře k pacientovi. Již to není moudrý venkovský lékař, který si musí umět se vším poradit a musí dokázat odhadnout, co je pro pacienta nejlepší. V České republice existuje rekordních devadesát šest lékařských odborností, z toho čtyřicet šest základních a padesát nástavbových oborů. Pacient má právo svobodné volby lékaře a nemocnice, pokud je ve smluvním vztahu s jeho zdravotní pojišťovnou. Kvůli neustále se měnícímu systému lékařských odborností, základních a nástavbových oborů a atestací, se stávají nejasné kompetence, co který lékař které odbornosti a s tou kterou kvalifikací může a co již nesmí vykonávat. Je otázkou, co může být svěřeno lékaři s tzv. odbornou způsobilostí, který je absolventem lékařské fakulty a neabsolvoval ještě ani základní kmen příslušného oboru. Další otázkou je, co může vykonávat absolvent základního oboru (toto mělo být podle zákona stanoveno prováděcím předpisem, který nikdy nebyl vydán). Je sice uznáváno, že lékař se specializovanou způsobilostí, tedy po absolvování atestace, může vykonávat povolání samostatně, ale i to má v současném systému svá značná právní a etická úskalí. Např. v běžné nemocnici v menším městě, kde existuje interní oddělení, je přijat pacient s interním onemocněním a pečuje o něho lékař se specializací ve vnitřním lékařství – tedy internista. Pacient i rodina však mohou, zvláště v případě nezdaru, namítat, že o pacienta nebylo náležitě odborně postaráno, neboť ošetřujícím lékařem měl být správně např. kardiolog (v současné době základní obor), nikoli „pouze internista“. Dospěje-li takový případ k soudu, bude se soudce pochopitelně zajímat, který právní předpis stanoví, koho může léčit internista a koho již nemůže léčit internista a musí ho léčit kardiolog. Patrně se podiví, že žádný takový předpis neexistuje. Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydaný formou vyhlášky ministra zdravotnictví sice v některých případech, kromě popisu výkonu a počtu bodů, které má zdravotnické zařízení za výkon obdržet, stanovuje i kvalifikaci nositele příslušného výkonu, avšak protiprávně, neboť vydavatel této vyhlášky není k tomu zákonem zmocněn. Na to poukázaly v poslední době dva rozsudky dvou různých senátů Nejvyššího soudu ČR. Dovozuje se, že to, co může, či nemůže lékař příslušné odbornosti vykonávat, je dáno rozsahem jeho vzdělávacího programu, což je celkem logické, a asi by bylo možno z toho v případě soudního sporu vycházet. Přesto však příliš velké množství lékařských oborů může působit právní i etické problémy. Např. je-li chirurg pověřen noční službou na urologii, měl by nadřízenému sdělit, že není způsobilý v tomto oboru samostatně pracovat, a měl by mít zajištěn odborný dohled urologa.
60/84
Obdobně to platí u všech dalších příbuzných, ale nikoli totožných odborností, zejména jde-li o základní lékařské obory. Skutečnost, že to v některých nemocnicích není při současném systému zajišťování ústavních pohotovostních služeb reálné zabezpečit, by patrně nebyla pro rozhodování soudu v případě žaloby nebo trestního řízení rozhodující. Nabízí se také otázka, kdo má pacientovi poskytovat informace a přijímat jeho informovaný souhlas za situace, kdy o něho souběžně pečuje několik lékařů různých odborností. Všeobecný praktický lékař, který vysílá pacienta např. na kolonoskopické vyšetření, se táže, do jaké míry je on sám povinen informovat pacienta o tom, z jakých důvodů ho na vyšetření poslal a jak vyšetření proběhne, případně jaká má rizika. Podobně gastroenterolog, který vyšetření bude provádět, se dotazuje, zda informace měl již poskytnout registrující praktik, který pacienta na vyšetření vyslal, nebo je povinen tak učinit on sám. Odpověď bude patrně taková, že přiměřeně mají informace poskytnout pacientovi oba lékaři. Po roce 1990 dochází v České republice k nesmírnému nárůstu trestních oznámení i občanskoprávních žalob na lékaře a poskytovatele zdravotních služeb. Na tuto problematiku se specializují advokátní kanceláře i někteří soudní znalci z oboru zdravotnictví, kteří hodnotí činnost ošetřujících lékařů. Lékař přestává být sebevědomě odvážným a stává se právnicky opatrným, jak kdysi varoval slavný chirurg prof. Arnold Jirásek. Zdravotní sestry se z „právnické opatrnosti“ věnují více zdravotnické dokumentaci než pacientovi. Nespravedlivé a dehonestující trestní procesy s lékaři, kteří se ničím neprovinili a jsou posléze zproštěni obžaloby, jsou poměrně časté. Sám bych z vlastní praxe mohl na toto téma napsat publikaci, která by obsahovala desítky, možná stovky případů. Lékař je trestně stíhán, obviněn, obžalován, postaven před soud, případ je široce medializován a posléze je konstatována lékařova nevina a je zproštěn obžaloby. Základní problém není v tom, že by některý státní zástupce či vyšetřující policista záměrně nespravedlivě lékaře obvinil, trestně stíhal či obžaloval, ale v tom, že některý soudní znalec v oboru zdravotnictví vypracoval bez podrobné znalosti případu a jeho okolností, zejména z pohledu ex post, nikoli z pohledu ex ante, chybný znalecký posudek, který vedl k trestnímu stíhání, jeho závěry byly posléze vyvráceny a lékař byl obžaloby zproštěn. V této atmosféře a za těchto okolností se poměrně těžko pracuje. Při menší finanční spoluúčasti pacientů a podstatně menším objemu finančních prostředků určených pro zdravotnictví je úroveň české medicíny, jak opakovaně konstatovali přední zahraniční odborníci, na úrovni medicíny západní Evropy a Spojených států amerických. Někdy se ptáme, jak je to možné. Je to ovšem na úkor náležité odměny za práci lékařů, zdravotních sester a dalších zdravotníků, která je v poměru se zeměmi západní Evropy a USA naprosto nesrovnatelná, navíc zde nadále přetrvává socialistický prvek chronického podcenění práce inteligence. Lékař je často přetěžován a jeho přesčasové hodiny významně převyšují dobu, kterou dovoluje zákon, což je všeobecně tolerováno, protože jinak
61/84
by bylo nutno řadu nemocnic zavřít. Sami lékaři, zejména mladší, kteří mají rodiny, manželky na mateřské dovolené nebo hypotéky, se pak velkého množství přesčasových hodin za ústavní pohotovostní služby někdy domáhají, protože jinak by neuživili rodinu. Mnohdy žádají i představitele lékařské komory a lékařských odborů, aby nekritizovali nezákonný počet přesčasových hodin a obcházení či porušování zákoníku práce, s poukazem „podívejte se na můj základní plat“. Ten je často sotva na úrovni průměru ve státě. Unavený, přetížený lékař, který po náročné noční službě neodchází domů, ale má před sebou celou další směnu, kde musí naplno pracovat, by se měl chovat k pacientovi eticky, vstřícně, trpělivě ho informovat, trpělivě vyslechnout jeho stesky, nastínit mu všechny možnosti léčby a doporučit tu, kterou považuje za nejvhodnější. To může být někdy hodně náročné.
1.4.5
Genetické poznání a ochrana lidského genomu
V tomto oboru lékařská věda dosáhla nesmírných pokroků, které jsou využitelné ve prospěch pacientů, ale někdy také zneužitelné. Právní i etická regulace je proto nutná. Americký právník Robert Schwarz, působící na univerzitě v Novém Mexiku, k tomu uvádí: „Možná jsme trochu opatrnější při schvalování genetického vyhledávání stavů léčitelných pouze genovou terapií, při níž je špatný gen doslova nahrazen lepším (normálním?) genem. Medicína je nyní schopna použít genovou terapii v léčbě závažné nemoci kombinované imunodeficience – tzv. bublinové dítě, bubble baby – při níž se děti rodí prakticky bez imunitního systému a kdy se ničivý gen odstraní a nahradí genem náhradním tak, aby se buňky s normálním genem mohly dostatečně rozmnožovat a přemoci buňky s genem poškozeným. Takováto léčba se zdá být humánní a nelze proti ní nic namítat, avšak otvírá dveře léčebným postupům, které nám umožní náhradu jiných špatných genů geny dobrými. V jakém okamžiku by měl být gen pro výšku nebo inteligenci (nebo barvu očí) považován za dostatečně „špatný“ k povolení genové terapie?“ Dále pokračuje: „Problém se screeningem in utero je ještě složitější v případě, kdy se potenciální genetická nemoc projeví až mnoho let po narození, nebo když v současné době není pro nemoc dostupná ani genetická, ani konvenční léčba. Je správné žádat po rodičích rozhodnutí o potratu plodu, protože tento plod může za čtyřicet pět let po narození onemocnět mrzačící a nakonec smrtelnou nemocí? Chceme, aby dítě, nebo v tomto případě spíše rodiče, znali tuto potenciálně výbušnou informaci? Jak to člověka ovlivní, když bude vědět, že touto krutou nemocí někdy později v životě onemocní?“ Nabízí se rovněž množství otázek týkajících se potenciální odpovědnosti, které s sebou přináší dostupnost genetického testování a léčba těchto stavů. Lékaři, kteří znají pacientovo genetické riziko, ale neřeknou mu o něm, mohou být
62/84
odpovědni za neposkytnutí takové informace. Pak mohou nastat případy, kdy lékař věděl, že poskytnutí informace o genetickém stavu způsobí pacientovi emoční stres, a mohl by se naopak zodpovídat za poskytnutí této informace. Lékaři a další zdravotníci by mohli být také odpovědni za prozrazení důvěrné genetické informace, nebo v určitém případě za její neprozrazení. Genetický screening může naznačit, že např. sourozenci pacienta nesou značné riziko rozvoje určité genetické nemoci. Měli by být o tomto riziku informováni, kdyby to vůči pacientovi znamenalo porušení slibu mlčenlivosti? K tomu je ovšem nutno poznamenat, že autor vychází z amerických právních poměrů, které jsou v náročnosti na informace někdy ještě složitější než naše. Také zaměstnavatelé nebo potenciální zaměstnavatelé se mohou snažit získat genetický screening svých zaměstnanců a uchazečů o zaměstnání. Zaměstnavatel může být tímto motivován, aby přijímal do pracovního poměru pracovníky, jejichž genetický screening ukázal, že pravděpodobně neonemocní. Takový genetický screening před nástupem do zaměstnání by úplně a s konečnou platností mohl vyloučit některé lidi z trhu práce. V našich poměrech je podobný způsob zneužití genetické informace zákonem naprosto vyloučen. Totéž se může týkat případu pojištění, kdy pojistitele by jistě velmi zajímalo, zejména v případě životního pojištění, jaké jsou genetické údaje o potenciálním pojištěnci, což by mohlo vést k event. diskriminaci uchazeče o životní či obdobné pojištění na základě genetického stavu. Genetické poznání a lidský genom, skutečnosti týkající se genetických informací o člověku, patří k velmi intimním a chráněným osobním údajům, což vyplývá jak z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, tak z českých zákonů.
1.4.6
Reprodukční technologie
V roce 1884 ve Filadelfii doktor William Pancoast, profesor na lékařské fakultě Jeffersonovy univerzity, oplodnil ženu, jejíž manžel byl neplodný, spermatem darovaným nejpohlednějším studentem medicíny, jehož měl v ročníku. Toto první úspěšné oplodnění dárcem bylo pečlivě utajováno. Dokonce i manžel a jeho žena byli zprvu udržováni v nevědomosti. Všechno vyšlo najevo až po dvaceti pěti letech, deset let po smrti profesora Pancoasta. Mnozí lékaři a většina duchovních tento čin odsoudili jako pouze mechanické cizoložství, které je podobné znásilnění. Nicméně mladý muž, vděčící za svůj život „nejhezčímu medikovi“, pátral po svém biologickém otci a nakonec jej, tehdy již uznávaného lékaře, objevil, a oba to potěšilo. Pro ně tím žádný etický problém nevznikl. V případě reprodukčních technologií je třeba přiklánět se k racionálním přístupům. Nejracionálnějším směrem v reprodukčních technologiích je ten, který spojuje technické cíle s osobními a společenskými účely normálního těhotenství. Technologie mohou být považovány za etické pouze tam, kde splní naděje, pomáhají lidem handicapovaným v reprodukčních možnostech. Problematické
63/84
mohou být naopak tam, kde vytvářejí nové problémy z hlediska stability početí, výchovy a podpory dětského vývoje. Etické otázky nastávají např. v případě námitek proti používání technik asistované reprodukce pro svobodné ženy. To je zřetelný odklon od standardu, chápaného jako stabilní heterosexuální pár. Totéž se může týkat homosexuálních párů. Technologicky asistovaná reprodukce, kdy lidský dárce poskytne gamety v případě, že lidé, kteří chtějí mít dítě, nejsou schopni vyprodukovat nezbytná vajíčka nebo spermie, přičemž dárce souhlasí s použitím svého spermatu/vajíček a vzdává se rodičovských práv na případné dítě, je v současné době stav poměrně běžný. Co není zcela běžné, je dohoda o náhradním rodičovství, kdy si manželský pár najme ženu, která bude zdrojem vajíček, aby byla oplodněna spermatem budoucího otce a donosila plod. Je otázkou, zda takovou dohodu v současné době zákonem umožnit, či nikoli. V českém parlamentu se objevil i pokus o uzákonění práva „dítěte ze zkumavky“ poznat dárce spermatu, tedy svého skutečného genetického otce. Většina poslanců však zatím dospěla k závěru, že takový postup by mohl znamenat konec metody asistované reprodukce u nás, protože by bylo pochopitelně povinností toho, kdo by zákrok prováděl, uvědomit dárce spermatu, že bude zaznamenán jako otec příslušného dítěte a dítě o tom bude informováno. To pochopitelně přináší další právní problémy, týkající se např. vyživovací povinnosti dárce spermatu vůči svému biologickému potomkovi apod. Nelze se nedotknout problematiky potratů. Tedy na jedné straně otázky, zda žena má právo žádat o potrat, pokud si nepřeje nechtěné dítě, a na straně druhé, zda počatý plod má právo na život. Odpůrci legálního potratu argumentují tím, že žádný nevinný lidský život nesmí být zmařen a že plody jsou lidské bytosti. Zastánci práva na potrat argumentují tím, že plody nejsou lidé, a tudíž nemají právo na život, zatímco porozené děti jsou lidé a toto právo mají. Obě argumentace souhlasí s tím, že lidské právo na život by mělo být respektováno a že má-li někdo právo na život, pak by neměl být zabit. Liší se v tom, zda má právo na život plod. Na jedné straně zastánci možnosti volby dokazují nebo tvrdí, že plody nejsou racionální stvoření, ani společenské bytosti. Na druhé straně odpůrci potratu tvrdí, že život je přítomen od okamžiku početí a že plody jsou lidské bytosti, protože vypadají jako novorozenci, mají lidský genetický kód, a tudíž mají i právo na život. Listina základních práv a svobod, která je součástí českého ústavního pořádku, zmiňuje, že lidský život je hoden ochrany již před narozením. Toto ustanovení ústavního právního předpisu však není vysvětlováno tak, že by představovalo zákaz umělého přerušení těhotenství, které umožňuje zákon z roku 1986 (zák. č. 66/1986 Sb.). Podle mého názoru termín „umělé přerušení těhotenství“ je nesprávný, neboť ve skutečnosti nejde o „přerušení“, ale o umělé ukončení těhotenství. Podmínky, kdy se legální potrat provádí zejména z důvodů zdravotních na straně poškození plodu, stanoví pouze prováděcí právní předpis (vyhláška č. 75/1986 Sb.), a to podle názoru řady odborníků v gynekologii, porodnictví a
64/84
lékařské etice nezvykle liberálně a extenzivně. Je otázkou, zda by tyto podmínky neměl – spíše než prováděcí předpis – stanovit zákon.
1.4.7
Transplantace
Pokud český zákonodárce v roce 2002, kdy byl vydán transplantační zákon č. 285/ 2002 Sb., zvolil jako východisko princip předpokládaného souhlasu zemřelého s tím, aby jeho orgány byly darovány potřebnému člověku, šlo nepochybně o prozíravý čin, jenž zachránil život mnoha lidem, kteří orgán potřebovali. Každý, kdo z jakýchkoli důvodů nesouhlasí s tím, aby v případě jeho smrti byly jeho orgány darovány a použity k transplantaci, má právo toto své přání registrovat v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů a toto jeho přání bude respektováno. Je známo, že většina lidí u nás záležitosti týkající se takových situací vůbec neřeší. V některých jiných evropských zemích zvolili opačný přístup předpokládaného nesouhlasu s darováním orgánů s tím, že naopak ten, kdo „uvědoměle“ vysloví souhlas s takovým darováním, by se měl registrovat v obdobném národním registru a bylo by možno použít pouze orgány od těch dárců, kteří s darováním vyslovili souhlas. V našich podmínkách by patrně takový registr zůstal velmi chudý, protože z mentality průměrného člověka vyplývá, že se takovou otázkou nezabývá. Běžný člověk u nás ve svém životě neřeší, zda v případě jeho nečekaného náhlého úmrtí mají být jeho orgány použity k transplantaci, či nikoli, a nenapadlo by ho zapsat se v nějakém národním registru, byť by ho k tomu orientovaly různé propagační akce. Základním principem při rozhodování, komu má být orgán transplantován, je princip spravedlnosti a férovosti. Pokud jde o spravedlnost, lidé si musí být rovni nějakým morálně relevantním způsobem, tedy tak, aby byli považováni za rovnocenné ve vztahu k dostupnosti orgánů. Zde by neměla existovat žádná „protekce“, ani pokud by mělo jít o vynikajícího vědce, umělce či politika. Jakýkoli trh s orgány zemřelých je zákonem i mezinárodními úmluvami vyloučen, byť někteří významní právníci zaujímají někdy k této otázce opačné stanovisko (např. americký profesor práva James Blumstein). Jinou otázkou je problematika prodeje a nákupu orgánů pro transplantaci v případě živých dárců. Mnohé země podobné obchody označují za nepřípustné a zákonem je zakazují. Objevují se však i protiargumenty. Lze si představit případy, kdy chudý člověk, kterému je za jeho ledvinu zaplacena slušná částka, může ulevit břemenu chudoby, jemuž je vystaven, a získat za takovou platbu lepší životní úroveň. Např. ve známém případu z Velké Británie prodal turecký rolník svoji ledvinu, aby zajistil nemocniční péči pro nemocnou dceru. Stejně dobře si však lze představit okolnosti, za nichž nejsou dárci, resp. prodejci orgánů schopni činit dostatečně autonomní a svobodná rozhodnutí a rozhodují se ani ne tak v důsledku chudoby, jako spíše v důsledku intenzivních osobních tlaků,
65/84
které jsou na ně vyvíjeny rodinnými příslušníky, nebo např. zločineckými gangy, které je zneužívají.
1.4.8
Péče o staré lidi a pacienty s poruchami kognitivních funkcí
Profesor Vladimír Vondráček ve své publikaci o stáří uvádí, že některé státy posuzují vyspělost lidské společnosti podle různých, někdy i úsměvných měřítek, jako je třeba spotřeba toaletního papíru nebo ústní vody v dané společnosti. Zdůrazňuje, že hlavním měřítkem vyspělosti společnosti by měla být otázka, jak se stará o staré lidi a handicapované osoby. Profesor gerontologie na univerzitě v St. Louis John Moley zjišťuje, že „vysoce citlivá“ pomoc pro seniory je pro jejich zdraví daleko důležitější, než „vysoce technologická medicína“. Jako příklad uvádí dohled nad životosprávou a příjem vitaminů, péči o držení těla a rovnováhu pomocí cvičení, nabídku podpory pro pečovatele a odpovídající léčbu deprese u seniora. Profesor psychologie George Agich uvádí, že první otázka se týká toho, jak si může stárnoucí jedinec zachovat pocit sebeúcty, když nevyhnutelně prožívá úzkosti spojené s tím, že stárne a čelí smrti. Tato otázka se stává tím naléhavější, jak si stárnoucí člověk uvědomuje ztrátu životních schopností a stává se při každodenních činnostech závislejší na pomoci druhých. Představa vetchého starce, který není plně soběstačný, vzbuzuje v moderní společnosti západního typu zděšení. Jakýkoli náznak snížení schopnosti fungovat nezávisle je rychle chápán jako ekvivalent závislosti a méněcennosti, což v širším slova smyslu naznačuje ztrátu ceny osobnosti – ceny člověka. Protože si západní společnost vysoce cení individuální autonomie, není ochotna přijmout závislost, kterou stárnutí příliš často doprovází. Filozofové k tomu často podotýkají, že autonomie má daleko širší významový rozsah a zahrnuje nejen obvyklé představy o sebevládě, sebeurčení a svobodě výběru a jednání, ale rovněž pojmy jako individualita, nezávislost a neexistence donucovacích a ovlivňovacích prostředků. Stárnutí tradičně znamenalo dosažení praktické moudrosti a starším byla přisuzována zvláštní čestná pozice jako žijícímu prameni historie rodu nebo společnosti. Stárnutí s sebou sice nenese vysoké společenské postavení, může však přinést pocit osobní ceny, když starší lidé využijí zkušenosti a vzpomínky, které jim umožňují pronikavý pohled na svět a události. Takový pocit osobního náhledu nebo moudrosti však přináší zklamání při nedostatku společenského uznání. I kdyby bylo naprosto jasné, že staří slabší lidé zasluhují zvláštní pozornost a péči, protože jsou nositeli značné morální hodnoty, objevují se otázky, kdo je povinen o takové staré lidi pečovat. Často se setkávám s otázkou lékařů, zda rodina pacienta, který se sám o sebe nedokáže postarat, protože je starý a slabý, avšak není důvod v pokračování jeho léčby v nemocnici, je povinna jej přijmout a poskytnout mu potřebné sociální zázemí. Odpověď, že žádný zákon to nenařizuje, a
66/84
pokud příbuzní prohlásí, že dědečka či tatínka k sobě domů nevezmou a nemohou se o něho postarat, nezbývá než se obracet na pověřený obecní úřad a hledat řešení v sociálním systému, protože rodinu k péči o starého předka nikdo nedonutí. Je skutečností, že většina starých lidí, někdy předtím než zemřou, tráví určitou dobu v ústavním zařízení nebo v nemocnici. Na druhé straně je třeba vysoce ocenit rozvoj domácí zdravotní péče u nás, kdy kvalifikovaní zdravotníci pod odborným dohledem lékaře poskytují pacientovi v jeho domácím prostředí potřebnou zdravotní péči a nahrazují tím jeho hospitalizaci. Z hlediska čerpání prostředků z veřejného zdravotního pojištění je to nepochybně pro celý systém levnější, z hlediska psychologie a psychického komfortu pacienta a rodiny, která o pacienta stojí a přeje si o něho pečovat, je to jistě mnohem příznivější než péče v ústavním prostředí. V řadě případů je starý člověk schopen se sám o sebe i postarat, je-li mu poskytnuta potřebná domácí zdravotní péče. Na tomto místě jakkoli „šetřit na zdravotním pojištění“ a nevytvořit dostatečnou síť zdravotnických zařízení poskytujících domácí zdravotní péči ve vlastním sociálním prostředí pacienta je nepochybně šetřením na nepravém místě, jak z hlediska ekonomického, tak z hlediska medicínského i etického. Jiným problémem jsou poruchy kognitivních funkcí, ať již u pacientů věkově starších, nebo i mladších. Demence je ničivá nemoc, postihující 5 % osob starších 65 let. Od 85 let může trpět určitým typem demence téměř polovina populace. Nejběžnější formou demence je Alzheimerova nemoc, kterou poprvé popsal Alois Alzheimer na přelomu 19. a 20. století a je pro ni charakteristický patologický nález plaků v mozkových buňkách. Diagnózu pravděpodobné Alzheimerovy nemoci by měl postiženému a jeho rodině citlivě sdělit lékař. Přiznání diagnózy může být prospěšné, pokud jsou postiženým lidem a jejich rodinným příslušníkům po ruce podpůrné skupiny a pokud poradenství a jiné služby mohou usnadnit citové přizpůsobení se diagnóze. Sdělení diagnózy s sebou nese odpovědnost nasměrovat postiženého a jeho rodinu k příslušným odborníkům a zdrojům potřebné zdravotní i sociální péče. Diagnóza Alzheimerovy nemoci podle profesora Stephena Posta sama o sobě není dostatečným důvodem pro ztrátu řidičského průkazu. Osoba, jejíž možnost řídit motorová vozidla má být omezena vzhledem k demenci, by se měla rozhodování aktivně účastnit. Příslušná omezení řízení a jiných běžných činností lze stanovit otevřenou diskuzí mezi postiženým, rodinou a zdravotníky. Lidem s demencí by mělo být umožněno vykonávat veškeré pravomoci k různým úkonům nebo volbám, jichž jsou schopni. Způsobilost k jednotlivým úkolům by měla být zvažována případ od případu. Člověk může postrádat schopnost řídit vozidlo, vyřizovat své finanční záležitosti, nebo žít nezávisle v rámci společnosti, ale může být schopen činit vlastní rozhodnutí o místě svého bydliště a o lékařské péči. Profesor Post uvádí, že téměř ve všech případech lze kompetenci k rozhodování o zdravotních výkonech posoudit bez využití právních postupů. Léky ovlivňující chování je třeba používat opatrně, institucionální pečovatel by měl mít k dispozici individuální profil dané osoby s demencí,
67/84
zdůrazňující interaktivní a na činnost orientovaný plán péče, pro dotyčného co nejúčinnější. Alzheimerova nemoc by měla být právně uznána za terminální onemocnění, čímž by se odstranily jakékoli pochybnosti o právu postižených odmítnout předem daným příkazem (dříve vysloveným přáním pacienta) jakoukoli léčbu pro případ, že se stanou nezpůsobilými k rozhodování o vlastním zdraví. Zde se často setkáváme s otázkou platnosti souhlasu pacienta s Alzheimerovou nemocí s hospitalizací nebo s umístěním do zdravotnického či sociálního zařízení. Rodina často bez účasti dotyčného pacienta dohodne v příslušném zařízení, že pacient bude přijat. Pacient je posléze přivezen a je mu předložen k podpisu souhlas s hospitalizací nebo s umístěním do sociálního zařízení. Je vyzván k podpisu a poslušně podepíše. Je otázkou, zda dokáže chápat smysl tohoto svého právního jednání, a zda jde tedy o právní jednání platné. Příbuzní se posléze rozloučí a odjíždějí, postižený zůstává v ústavním zařízení a často nechápe, co se s ním děje. Někdy aktivně projeví přání vrátit se domů a zde je opět personál konfrontován s otázkou, jak dále postupovat. Pochopitelně jakékoli držení člověka bez jeho svobodného informovaného a platného souhlasu v jakémkoli ústavním zařízení je nepřípustné a mohlo by zakládat skutkovou podstatu trestného činu omezení osobní svobody, či dokonce zločinu zbavení osobní svobody. Žoviální přístup personálu k tomuto pacientovi ve stylu „neblázněte, dědo, vždyť je vám tady dobře, kam byste chtěl, vždyť nic nemůžete…“, rozhodně není na místě. Rodina by měla být vyzvána, aby se neprodleně dostavila a buď případ na místě vyřešila, nebo si svého příbuzného opět vzala domů do doby, než případně o dalším postupu rozhodne soud.
1.4.9
Prodlužování života a péče o umírající
Zejména v případě, kdy třeba u starého, vážně nemocného člověka dojde po převzetí do nemocnice k rychlé a nečekané smrti, se pozůstalí někdy nemohou s touto skutečností smířit a hledají chybu v lékařské péči. „Jak mohl po tak krátké době hospitalizace zemřít, když byl na přední klinice? Co dělali lékaři? Určitě něco zanedbali!“ Co s tím? Nejlépe bude podat trestní oznámení, aby policie s pomocí soudních znalců zjistila, zda bylo, či nebylo něco zanedbáno. Často i takto přistupují někteří pozůstalí k nečekané smrti, byť vážně nemocného a starého příbuzného, ve zdravotnickém zařízení. Umění hovořit s pozůstalými, pro které smrt blízkého člověka znamená často šok a tragédii, není snadné. Naši lékaři ani zdravotní sestry tyto dovednosti často nemají a jednají spíše intuitivně, někdy až chaoticky. Může se stát, že se setkají s agresí, nepřízní, obviňováním a osočováním. Může se stát, že se stanou svědky náhlé deprese, nebo i agresivního jednání toho, kdo je nečekanou zprávou otřesen. Umění správně reagovat na tyto situace, jednat s rodinou, která přichází navštívit svého blízkého a netuší, že je již po smrti, je
68/84
třeba školit v komunikačních kurzech pro lékaře i zdravotní sestry. Často by se tím předešlo zbytečným žalobám, trestním oznámením nebo stížnostem. Etickými aspekty přerušení neúčinné léčby se zabývají např. profesorka psychologie na univerzitě v Seattlu Nancy Jeckerová a profesor Lawrence Schneiderman z Kalifornské univerzity. Mimo jiné k tomu uvádějí: „Někdy trvají na neužitečné léčbě lékaři nebo jiní členové zdravotnického týmu, protože se neumějí vzdát. Důvody možná spočívají v citových vazbách, které se vytváří mezi zoufale nemocným pacientem a oddaným pečovatelem, nebo ve špatně pochopených názorech na etické nebo právní závazky. Možná lékař již několikrát pacienta zachránil z náruče smrti a má pocit, že vzdát se nyní by znamenalo, že předchozí práce byla zbytečná, anebo členové zdravotnického týmu považují smrt za osobní selhání, jemuž je třeba předejít stůj co stůj […] Jedním z příkladů nepřínosné léčby je umělá ventilace (ventilátor), používaná u pacienta v permanentním vegetativním stavu, charakterizovaným trvalým bezvědomím. Tato léčba nám připadá jednoznačně zbytečná, protože pacient je zcela neschopen chápat podporu ventilátorem jako přínos a nikdy ji neocení. Téměř stejně jasně zbytečný je podle našeho názoru pokus o kardiopulmonální resuscitaci u pacienta terminálně nemocného rakovinou, jemuž bezprostředně hrozí smrt a který trpí nepolevujícími bolestmi a nepohodou, nebo je pod silnými sedativy. V takovém případě je nutno zvážit poškození způsobená tímto postupem (další utrpení z invazivní intubace, zlomená žebra, orgánová poškození, včetně možného poškození mozku) proti potencionálnímu přínosu (několik málo hodin nebo dní na jednotce intenzivní péče). Jiný příklad zbytečné léčby je výživa sondou u pacienta s mnohočetným orgánovým selháním, jehož stav je natolik nezvratný, že pacient již nikdy neopustí jednotku intenzivní péče nebo nemocnici. Ve všech těchto případech sice intervence má účinek pro pacientovo tělo, avšak pacientovi jako člověku přínos neposkytuje. Pokud je cílem zdravotní péče léčit pacienta, pak jsou takové intervence nepatřičné neboli zbytečné. Z toho vyvozujeme, že zdravotníci nejen že nejsou povinni poskytovat léčbu, která není přínosná, nýbrž jsou dokonce povinni takovou léčbu neposkytovat, protože ohrožuje etický standard profesí spjatých s péčí o zdraví.“ K otázce, kdy je již zásah zbytečný, autoři uvádějí: „Například nelze stanovit různé hranice vzhledem k tomu, jak malá musí být pravděpodobnost úspěchu, aby se léčba dala označit za zbytečnou […] Někdo před rozhodováním o zbytečnosti raději dává přednost čekání na „absolutní jistotu.“ Nicméně, jak poukazují filozofové jako John Stuart Mill nebo současný Karl Popper, absolutní jistota je absolutně nemožná. Existencí příčinných souvislostí si nikdy nemůžeme být jisti ani v životě, natož v medicíně. Na základě empirických pozorování můžeme pouze vyvozovat závěry pomocí zdravého selského rozumu. Při formulování specifického přístupu ke zbytečnosti v medicíně by se proto měl úsudek řídit zdravým selským rozumem. Pokud jde o kvalitativní zbytečnost, našli jsme několik typických případů. Nejzřejmější jsme již uvedli: pacient je v
69/84
permanentním vegetativním stavu – odhaduje se, že pouze v USA je možná až 35 tisíc takových pacientů drženo při životě pomocí umělé výživy a hydratace. Pro takového pacienta neexistuje žádná prospěšná léčba. Dalším případem je, když pacienta jeho nemoc trvale odkazuje na pobyt na jednotce intenzivní péče, kde význam prospěchu je vyloučený, protože léčba zaměstnává pacienta natolik, že ostatní životní cíle jsou vyloučeny. Myšlenka, že poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni prodlužovat biologický život kvůli životu samotnému, je moderní a ve zdravotnické etické tradici bezprecedentní. Hippokratovi lékaři se např. vyhýbali užití zbytečné léčby, aby se odlišili od šarlatánů. Od Hippokratových lékařů se očekávalo, že rozpoznají, kdy nemoc známé léčebné lékařské postupy přemohla, a že od takové léčby upustí. Důraz této medicíny spočívá v obnově pacientova zdraví, kde to bylo možné, a v tom, aby se mu ulehčilo utrpení. K otázce, zda jsou poskytovatelé zdravotní péče nuceni ke zbytečnému zásahu (léčbě), zejména pokud si to přejí rodinní příslušníci pacienta, Jeckerová a Schneiderman uvádějí: „Ačkoli pacient nebo rodinný příslušník na pokračování zbytečné léčby trvá, není povinností zdravotnického týmu takovou léčbu poskytovat. Když léčba přestane poskytovat prospěch, není žádný rozumný důvod v ní pokračovat. Navíc zbytečná léčba je často v rozporu s povinností zdravotníků neškodit pacientům, protože je často invazivní a zatěžující a pacientovi pouze neúčinně zvyšuje bolest a nepohodlí. Konečně bychom se měli použití zbytečné léčby vyhnout proto, že je to plýtvání společenskými zdroji. Je typické, že zbytečné zásahy jsou rovněž nákladné a vyžadují užití drahých lékařských technologií, zaměstnávají množství zdravotníků a zabírají nemocniční lůžka, která mohou potřebovat jiní pacienti. Někteří lidé tvrdí, že pacienti mají právo být autonomní a sebeurčující bytosti a že odpírání zbytečné léčby je o toto právo připravuje. V odpovědi lze říci, že autonomie zabezpečuje kompetentnímu dospělému pacientovi právo odmítnout jakoukoli léčbu, avšak nezajišťuje mu právo jakoukoli léčbu získat. Z etického hlediska pacienti nemohou nutit lékaře, sestry a další zdravotníky k postupům ohrožujícím jejich vlastní pevné názory nebo standardy zdravotnické profese, k níž patří. Žádná jiná profese nepracuje pod neomezeným mandátem lidí, jimž slouží. Například advokát je povinen poskytovat účinnou a kompetentní obhajobu klientovi, který je obviněn z vraždy. Ale advokát není povinen dělat cokoli, co klient požaduje – telefonovat guvernérovi, telefonovat prezidentovi – protože advokát je rovněž odpovědný rozumným standardům právnické profese.“ Ač autory těchto řádků jsou američtí profesoři psychologie a medicíny, vyučující na univerzitách ve Spojených státech, lze se s jejich názory plně ztotožnit jak z hlediska chápání lékařské etiky, tak i práva v České republice a zemích Evropské unie. Konečně i Etický kodex České lékařské komory upozorňuje, že cílem lékařova snažení nemá být prodlužování života za každou cenu, že lékař má tišit bolest, mírnit utrpení, ale zbytečně, bezúčelně neprodlužovat život, je-li stav beznadějný. Tím dává lékařům právo i povinnost takto jednat. Je třeba připomenout,
70/84
že Etický kodex je součástí Disciplinárního řádu České lékařské komory a je pro členy komory závazný. Na tento závazek se může také každý lékař odvolat za situace, kdyby byl nařčen, že zbytečně neprodlužoval život a současně také utrpení pacienta. Někdy se setkáváme naopak s argumentací, že poskytování utišujících prostředků, mírnících nebo eliminujících bolest a utrpení pacienta, je non lege artis, pokud by nadměrnou dávkou těchto prostředků byl pacient ohrožen na životě. Opak je pravdou. Jednoznačně má přednost ochrana pacienta před bolestí a utrpením, i za cenu rizika ztráty života (Stolínová, Mach, 2010). Také Doporučení České lékařské komory č. 1/2010 k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli, je pro lékaře velmi významným vodítkem. Iniciátorem tohoto stanoviska České lékařské komory bylo několik odborných společností České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, včetně Společnosti pro anesteziologii, resuscitaci a intenzivní medicínu a České chirurgické společnosti. Při přípravě tohoto dokumentu mě překvapilo, že sami lékaři navrhovali některé požadavky, které i v kontextu citovaných názorů obou amerických profesorů medicíny a psychologie se zdají být nerozumné. Např. stoprocentní souhlas všech příbuzných může být často nereálný, nebo se nejeví jako rozumné, aby příbuzní mohli „zakázat přerušení léčby“, a to i za situace, kdy by z pohledu lékařské vědy bylo toto přerušení na místě a pokračování v léčbě by bylo jen prodlužováním utrpení bez naděje na výsledek. Stejně tak návrh, aby se mohlo rozhodnout o upuštění od intenzivní léčby a resuscitace pouze v případě, že s tím vysloví souhlas všichni zdravotníci, kteří se podílejí na ošetřování pacienta, se mi nejevil jako rozumný. Odpovědnost za konečné rozhodnutí, po vyslechnutí názorů všech členů ošetřujícího týmu, má příslušný vedoucí – ať již přednosta kliniky, primář oddělení, nebo v případě, že ho k tomu přednosta nebo primář zmocní, příslušný ošetřující lékař. Lze si představit situaci, kdy např. sanitář, který se jistě na zdravotní péči o pacienta rovněž podílí, vysloví nesouhlas a v takovém případě by léčba nemohla být ukončena. Tyto návrhy a diskuze nad nimi mě vedly k úvaze, že lékaři sami sobě někdy dokáží komplikovat život. Naštěstí dokument, který byl nakonec jak odbornými společnostmi, tak Českou lékařskou komorou konsenzuálně akceptován, je v tomto směru rozumný a odpovídá evropskému i světovému standardu.
1.4.10
Medicínský experiment – lidé a zvířata jako předmět výzkumu
Již v roce 1900, dávno před nacistickými experimenty, nařídil pruský ministr pro záležitosti církevní, vzdělávací a lékařské ředitelům klinik, aby omezili účast v lékařských experimentech na kompetentní dospělé, kteří sami souhlasí s účastí
71/84
poté, co byli seznámeni s možnými nežádoucími následky. Každý přednosta kliniky mohl experimenty nezávisle schvalovat, ale musel uchovávat záznamy, které dokládaly, že jednal v souladu s ministerským nařízením. V roce 1931, po obviněních ze zneužívání lidských výzkumných subjektů, publikovaných v tisku, zavedl německý ministr vnitra regulace při užívání nových léčebných postupů a experimentů na lidech, které zůstaly závazné i během trvání Třetí říše. Ovšem Židy, jiné národnosti, socialisty, Romy atd. prohlásili Němci za „ne-lidi“, což umožnilo, aby prováděli sporný výzkum na příslušnících těchto skupin. Jako „ne-lidé“ nespadali tito jedinci pod německé etické směrnice z roku 1900 a 1931. Při procesu s nacistickými lékaři po 2. světové válce bylo osm obžalovaných osvobozeno, sedm bylo odsouzeno k trestu smrti a devět bylo odsouzeno na deset až dvacet let vězení. Existovaly důkazy, že trestné činy páchali i jiní vědci, ale kvůli různým technickým důvodům nebo výmluvám nemohli být souzeni všichni. Tribunál se sice soustředil na kriminální povahu nacistických experimentů, ale soudci se rovněž zabývali mnohem širšími etickými problémy, které se týkají výzkumu v medicíně. Soudní tribunál hledal historický rámec medicínských standardů, podle nichž by nacistické lékaře bylo možno soudit, a pokusil se objasnit rozsah lékařských experimentů provedených nacisty i dalšími lékaři a vědci během 2. světové války. Konečně se soud pokusil stanovit „Sadu principů pro experimentování na lidech“, které by mohly sloužit jako morální kodex pro výzkum. Tento tzv. Norimberský kodex sestává z pravidel, z nichž některá uvádím ve zkrácené podobě: ? Dobrovolný souhlas lidského subjektu s účastí na experimentu jako zcela nezbytná podmínka. Subjekt by měl být právně schopný souhlas poskytnout, měl by mít dostatečnou informaci o povaze experimentu a rizicích, která s ním souvisejí, a měl by jim porozumět, aby jeho rozhodnutí bylo informované. ? Cílem experimentu by mělo být dosažení příznivých výsledků pro dobro společnosti, jež nelze získat jinými metodami nebo prostředky. ? Experiment by měl být prováděn tak, aby nedocházelo ke zbytečnému fyzickému a duševnímu utrpení a poranění. ? Žádný experiment by neměl být prováděn, pokud existuje předem známý důvod domnívat se, že nastane smrt nebo postižení. ? Stupeň podstupovaného rizika by nikdy neměl přesáhnout humanitární význam problému, který má být experimentem vyřešen. ? Experiment by měl být prováděn pouze vědecky erudovanými osobami. ? Během experimentu by měl mít lidský subjekt možnost svou účast v něm zrušit. Také za něj odpovědný vědec by měl být připraven experiment ukončit v jakémkoli stadiu, pokud je důvod předpokládat, že pokračování experimentu může mít pravděpodobně za následek poškození nebo smrt subjektu.
V roce 1954 přijala Světová lékařská asociace (WMA) řadu etických zásad pro výzkum a experimenty, jež se měly stát profesionálním návodem vytvořeným
72/84
lékaři pro lékaře. Zásady WMA přesáhly Norimberský kodex tím, že dovolily souhlas v zastoupení v případě, že by výzkumný subjekt byl příliš nemocný, aby dal souhlas sám. V roce 1964 WMA vydala Helsinskou deklaraci, jejíž hlavní přínos spočíval v oddělení klinického výzkumu, který se provádí ve spojení s lékařskou péčí, a klinického výzkumu, který žádný terapeutický potenciál nemá. Revize deklarace z roku 1979 poprvé zmínila potřebu názoru etické komise na navrhovaný výzkum na lidech. Helsinská konvence a Norimberský kodex tvoří základní pravidla pro medicínský experiment. Odkazuje na ně i Etický kodex České lékařské komory, který je tak činí pro lékaře závaznými. Jak vypadá právní úprava? Závazná jsou především ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a řešení všech případných otázek je třeba podřadit základnímu požadavku této úmluvy – zájem a blaho lidské bytosti jsou nadřazeny zájmům vědy. Pokud jde o vnitrostátní legislativu, teprve po novelizaci zákona o péči o zdraví lidu v 90. letech 20. století se dostalo mezi ustanovení zákona také ustanovení týkající se ověřování nových poznatků na živém člověku s použitím metod dosud nezavedených v klinické praxi. Podle právní teorie (Štěpán, 1989) lze definovat medicínský experiment na člověku jako cílevědomou lékařskou činnost, která má na živém organizmu ověřit danou hypotézu s cílem získání nových společensky prospěšných poznatků o ochraně a rozvoji zdraví lidí, zejména nad oblastí teorie nebo prevence diagnostiky a léčení nemocí, přičemž aplikovaná metoda není dosud uznána za postup lege artis. Shodný názor zastávají též Knapp a Švestka – přední teoretici českého civilního práva. Povahu experimentu má ovšem také klinické zkoušení léčiv, zejména první podání léčiva člověku. Platí tu obecné teoretické zásady, tradičně je zde však naše právní úprava již konkrétnější, když zákon o léčivech upravuje základní požadavky na klinické zkoušení léků. Počítá s obligatorním ustanovováním etických komisí, kterým poté svěřuje kompetenci udělit souhlas s prováděním klinického hodnocení léčiva a vykonávat dohled nad jeho průběhem. Kromě souhlasu etické komise se vyžaduje povolení Státního ústavu pro kontrolu léčiv, v některých případech pouze ohlášení. I zde se zdůrazňuje nutnost získat dobrovolný písemný informovaný souhlas, a to na základě vyčerpávajících informací před jeho schválením. Závažnou samostatnou problematikou je výzkum a medicínský experiment prováděný na dětech nebo jiných osobách nezpůsobilých k právnímu jednání. Helsinská deklarace rozpoznává nezbytnost zahrnout ty, kdo nejsou podle práva kompetentní, jakožto subjekty výzkumu. Mnohé debaty o etice a zásadách výzkumu, týkajícího se dětí, se zaměřovaly na povahu postupu, s níž může vyslovit souhlas zákonný zástupce. Rozpory se soustředily okolo otázky, jak velké riziko poškození by mohli rodiče nebo opatrovníci ještě schválit. Teologický etik Richard McCormick navrhuje, aby platnost takových zásahů vycházela z předpokladu, že dítě, kdyby toho bylo schopné, by s terapií souhlasilo. Analogicky dokládá, že lidé mají další povinnosti jako členové morální společnosti, u níž lze souhlas předpokládat – nazývá to správně interpretovaným souhlasem.
73/84
Jednou takovou povinností je přispívat k obecnému blahu, pokud to vyžaduje malou nebo nulovou oběť. Proto McCormick uzavírá, že subjekty neschopné poskytnout souhlas mohou být použity ve výzkumu nevztahujícímu se přímo k jejich vlastnímu prospěchu, pokud výzkum naplňuje důležitou společenskou potřebu a nezahrnuje žádná rozeznatelná rizika. Psychiatr a etik Willard Gaylin vypráví příběh muže, který jednal v souladu s McCormickovým názorem. Nasměroval svého desetiletého syna, aby spolupracoval v rámci výzkumu, nechal si pro jeho účely odebrat krev, a pak mu vysvětlil, že tak jednal podle morální povinnosti učit své dítě, že existují věci, které člověk dělá, aby pomohl druhým, i když mu trochu způsobí bolest. Své rozhodnutí komentoval takto: „Je to moje dítě. Nezajímal mě příliš výzkum, kterého se účastnil, ale spíš to, co z něj chci vychovat. Nedovolím za nic na světě, aby se mé dítě kvůli nějaké idiotské koncepci etických práv domnívalo, že má právo, aby z něho vyrostl sobecký, narcistický malý neřád.“ V důsledku nejistot o etické vhodnosti výzkumů prováděných na dětech a jejich právního odmítání převládala zejména v USA ve 20. století značná neochota dělat výzkumy, které by stanovily bezpečnost a účinnost léků u dětí. Výsledkem bylo prohlášení pediatra Harryho Shirkeyho v roce 1968: „Kojenci a děti se stávají terapeutickými sirotky našeho vzrůstajícího okouzlení farmaky.“ V rámci právnické opatrnosti bylo požadováno skoro u všech léků, aby na nálepce byla uvedena nějaká ze známých „sirotčích formulí“, např. „Nepodávat dětem“, „Nedoporučuje se pro kojence a malé děti, protože v této věkové skupině nebyl proveden dostatečný výzkum“, „Klinické výzkumy nebyly dostatečné, aby bylo možno doporučit užití u kojenců a malých dětí“, „Nevhodné pro děti“. Tento úkaz „terapeutického sirotka“ se neomezuje jenom na děti. Velmi podobné podmínky přetrvávají u léků pro těhotné ženy a pro mladé ženy obecně. Úkaz „terapeutického sirotka“ představuje závažnou nespravedlnost. Když uvážíme dostupnost léků, v nichž je bezpečnost a účinnost prokázána pomocí prostředků moderního klinického výzkumu jako prospěšná, je potom nespravedlivé odpírat tento prospěch kategorii lidí, jako jsou děti, těhotné ženy apod. Většina léků, u nichž je prokázána bezpečnost a účinnost u dospělých, zpravidla nevyvolává neočekávané nežádoucí reakce u dětí. Pokud je však vyvolávají, počet poškozených dětí bývá mnohem větší, než kdyby byl lék před zavedením do lékařské praxe systematicky zkoumán. Americký profesor medicíny Robert Lewine se k problematice, zda bychom měli provádět výzkum, jehož účastníky by byly děti jako subjekty, vyjadřuje takto: „Pokud ano, budeme provádět výzkum na jedincích bez jejich informovaného souhlasu, což je jasné ohrožení principu úcty člověku, jestliže nezajistíme, aby byly proti poškození dostatečně zabezpečeny. Pokud ne, pak děti, jakožto kategorii osob, připravíme o prospěch plynoucí z výzkumu.“ S tím pochopitelně souvisí i otázka výzkumu u dalších osob nezpůsobilých k právnímu jednání, např. na lidech s Alzheimerovou nemocí i jiným duševním
74/84
onemocněním, nebo výzkumu na lidských embryích. Výzkum je urgentně potřebný v případě Alzheimerovy nemoci a dalších demencí, zejména v souvislosti s prodlužováním života a nárůstem stárnoucí populace. Mimořádnou citlivost na ochranu subjektu před poškozením vyžaduje rovněž výzkum léků pro duševní nemoci. Dosud jsou některé cesty výzkumu blokovány, protože není možné zajistit informovaný souhlas od jedinců, jejichž mentální schopnosti jsou již vrozeně snížené. Tento problém omezuje některé výzkumy, které by vedly k pochopení a léčbě mnoha forem duševních nemocí. V takových oblastech, kde individuálním subjektům nepřinášejí zásahy žádný prospěch, jako je tomu ve výzkumech s náhodným zařazením subjektů, nebo výzkumech, jejichž součástí jsou invazivní postupy většího než minimálního rizika, se výzkumu mohou účastnit pouze dobrovolně souhlasící kompetentní jedinci. Pro signatáře Úmluvy o lidských právech a biomedicíně platí, pokud jde o medicínský experiment na lidech obecně a na dětech a dalších osobách nezpůsobilých k právnímu jednání, některá závazná pravidla. Tato pravidla posléze aplikuje a podrobněji rozvádí ustanovení zákona o specifických zdravotních službách č. 373/2011 Sb., který nabyl účinnosti 1. dubna 2012. Článek 16 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně stanoví obecné závazné požadavky na ochranu osob zapojených do vědeckého výzkumu. Požaduje, aby k výzkumu na člověku neexistovala žádná alternativa srovnatelného účinku, aby rizika nebyla neúměrně vysoká vzhledem k možnému prospěchu, aby výzkum byl schválen k tomu kompetentním orgánem a aby byl dokumentován svobodný informovaný souhlas, který lze kdykoli odvolat. Článek 17 Úmluvy se pak zabývá ochranou osob neschopných dát souhlas k výzkumu. Podmínkou je, aby zúčastněná osoba neprojevila se svou účastí nesouhlas, výsledky výzkumu mohly přinést přímý prospěch pro její zdraví a výzkum nebylo možno provést na osobách neschopných dát souhlas. Pokud účast na výzkumu nemůže přinést zúčastněné osobě přímý prospěch, pak je třeba, aby cílem výzkumu bylo podstatné zlepšení vědeckého poznání, zdravotního stavu, nemoci či poruchy, jíž zúčastněná osoba trpí, které mohou přinést prospěch dotyčné osobě nebo jiným osobám ve stejné věkové kategorii, nebo postiženým stejnou nemocí, přičemž tento výzkum musí představovat pouze minimální riziko a minimální zátěž pro dotyčného jednotlivce. Ustanovení § 33–40 zákona o specifických zdravotních službách pak blíže konkretizuje a rozvádí podmínky stanovené Úmluvou o lidských právech a biomedicíně, přičemž stanoví, že ověřování metody, která dosud nebyla v klinické praxi na živém člověku zavedena, může provádět pouze poskytovatel zdravotních služeb, kterému k tomu udělilo souhlas ministerstvo zdravotnictví. Tento poskytovatel musí ustavit nezávislou etickou komisi, která posuzuje ověřování nezavedené metody z etického hlediska a vykonává dohled nad průběhem jejího ověřování.
Zvířata jako předmět výzkumu
75/84
Historie sporů o výzkumech na zvířatech je dlouhá, probíhá v přibližně padesátiletých cyklech střídavě zvýšeného zájmu a nezájmu. V letech 1850–1900 spory týkající se tohoto užití zvířat narůstaly a ke konci století jim vůdčí společenské osobnosti věnovaly velkou pozornost. Od roku 1900 do roku 1950 zájem znovu sílil a do 80. let 20. století opět tento problém začal vyžadovat, aby se o něj zajímali politici, vědci a veřejnost. Je otázkou, zda s příchodem 21. století začne tato záležitost opět mizet, nebo zda se vyskytnou aktivity a stanoviska, díky nimž se udrží tento problém při životě. Problémy i argumenty předkládané v 19. století, až na jedinou výjimku, jsou přesně stejné jako ty, s nimiž se střetáváme dnes. Stále zůstávají do značné míry nedořešeny. Jedinou výjimku představuje užití alternativních metod místo zvířat, jež podle jejich zastánců představuje určitou naději na to, aby se plodů výzkumu dalo dosáhnout bez nutnosti zátěže, kterou představuje pro zvířata bolest, stres a smrt. Výzkum na zvířatech je téměř vždy považován za oprávněný, protože jeho výsledky jsou použitelné při zlepšování zdraví lidí i samotných zvířat, zatímco cena, která se za to musí zaplatit v podobě poškození zvířat a jejich stresu, je považována při srovnání s přínosem za malou. Výzkum a testování na zvířatech hrály důležitou roli při cestě k novým poznáním nebo pochopením, která vedla ke zlepšení v léčbě. V posledních letech zastánci výzkumu začali využívat emotivnějších argumentů, aby dokázali, že výzkum na zvířatech je nezbytný, aniž by pouze předkládali pokrokové objevy v medicíně, které z výzkumu na zvířatech vycházejí. Pacienti, kteří měli z moderních medicínských technologií prospěch, se stali mluvčími potvrzujícími důležitost výzkumu na zvířatech. Tento přístup vznikl proto, aby čelil výrazně emotivním argumentům kritiků výzkumu na zvířatech. Zájem veřejnosti vzbudil v roce 1981 ve Spojených státech případ Silver Spring, který se týkal aktivisty sdružení PETA Alexe Bacheca, jenž pracoval v létě 1981 jako dobrovolník v laboratoři Dr. Edwarda Tauba, aby měl z první ruky, co se děje ve výzkumu. Na konci léta poskytl Bacheca místní policii v Montgomery důkazy, které vedly k obvinění doktora Tauba z krutosti vůči zvířatům a ke konfiskaci sedmnácti opic, jež byly v laboratoři umístěny. Následný soudní proces pro krutost, slyšení v Kongresu a později bitva o umístění opic zděsily vědeckou komunitu, rozčílily mnohé v Kongresu a ve veřejnosti a pomohly bombastickou reklamou učinit z občanské skupinky PETA rychle rostoucí státní organizaci. Profesor sociologie Ted Benton se užitím zvířat vědecky zabýval ve svém experimentování a dospěl k závěru, že mají-li mít zvířata jasně definovaná práva, pak žádné experimentování nepřipadá vůbec v úvahu. Nicméně i nejpevnější zastánci práv zvířat, kteří tvrdí, že zvířata, mají-li práva, mají práva rovná, uznávají, že vznikají situace, v nichž se práva dostávají do konfliktu, takže v praxi nelze vydat žádný absolutní a univerzální zákaz. Úleva od utrpení (jak lidí, tak zvířat), která by mohla vzejít z experimentování v medicíně, by morálně oprávnila utrpení způsobené experimentálním subjektům.
? ? ? ? ? ? ? ? ?
76/84
S ohledem na uvedené skutečnosti považuje autor za relevantní tyto úvahy: Jsou zde nějaké možné náhrady živých zvířat (např. užitím tkáňových kultur)? Jak psychologicky komplexní a zranitelný při různých druzích utrpení je uvažovaný žijící druh? Jaké jsou pravděpodobné účinky navrhovaného zásahu zvířat – intenzivní a dočasná bolest? Trvalé poškození? Smrt? Mohlo být cíle experimentu dosaženo bez utrpení nebo s užitím postupů, které utrpení zmírňují? Když předpokládáme, že při experimentech neexistují za zvířata žádné náhrady, nakolik je důležité, aby se pokusy v daném případě dělaly? Jak závažná je nemoc sama jakožto zdroj utrpení? Jaké jsou vyhlídky na vývoj náhrad za zvířata v experimentech, pokud na to budou vynaloženy dostatečné prostředky? Jak lze zajistit, aby instituce, které mohou provádět experimenty na zvířatech, minimalizovaly svoji činnost a optimalizovaly dobro zvířat, která se užívají? Jak dalece se lze vyhnout zbytným duplikacím experimentů tohoto druhu? Jak lze zajistit, aby k experimentálnímu užití zvířat nedocházelo z nepodstatných nebo zbytečných důvodů?
Lze předpokládat, že pokud současné trendy a taktika pro užití zvířat ve výzkumu a proti němu zůstanou nezměněny, je pravděpodobné, že jazýčky vah názoru veřejnosti se postupně opět vychýlí k větší podpoře užití zvířat k výzkumu. Mělo by tomu však být za jasně stanovených podmínek, aby se v co největší možné míře zabránilo zbytečnému utrpení a umírání zvířat.
1.4.11
Klonování
V souvislosti s klonováním lze připustit, že lidstvo dospělo na určité rozcestí. Na straně jedné rozvoj vědy přináší do nedávné doby téměř nepředstavitelné možnosti, na straně druhé je kladena otázka, zda některé z těchto možností nejsou již v rozporu s ochranou důstojnosti a svébytnosti lidské bytosti. Na jedné straně stojí svoboda jednotlivce a možnost jeho svobodného rozhodnutí využívat všech poznatků vědy, na straně druhé určité etické a morální zábrany, které je třeba brát v úvahu. Je nesporné, že klonování jako takové představuje obrovský pokrok a možná netušené možnosti v léčbě nemocí dosud považovaných za nevyléčitelné. Do jaké míry se tyto předpoklady naplní, ukáže v budoucnu vědecký vývoj a pokrok. Pokud klonování představuje pro člověka do současné doby beznadějně nemocného jistou naději a terapeutickou možnost, nebylo by patrně v souladu s posláním Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, aby realizace takového programu byla z jakýchkoliv důvodů zakazována. Není konečně dávno doba, kdy např. transfuze krve nebo transplantace orgánů a tkání byly z etického hlediska rovněž
77/84
zpochybňovány a zvažovány, zatímco v současné době je zcela nepochybné, že tyto metody nejen nejsou v rozporu s etikou, ale představují obrovský přínos pro záchranu života a zdraví lidí. Z hlediska etických i právních mezí se však jak evropské státy, tak většina ostatních zemí světa přiklánějí k jednoznačnému závěru a tím je zákaz klonování lidských bytostí. Pokud jde o právní úpravu, článek 18 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně zakazuje vytváření lidských embryí pro výzkumné účely. Samotné metody klonování ani terapeutického klonování se tento zákaz netýká. Dne 12. 1. 1998 byl v Paříži přijat dodatkový protokol k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně „O zákazu klonování lidských bytostí“, který byl ratifikován i Českou republikou. Preambule tohoto dodatkového protokolu, která může být i velmi významná z hlediska výkladu a celého pohledu na problematiku klonování, konstatuje, že členské státy Rady Evropy, ostatní státy a Evropské společenství, které jsou signatáři tohoto dodatkového protokolu, jsou si vědomy skutečnosti, že pokrok v oblasti některých způsobů klonování může sám o sobě přispět k vědeckému poznání a jeho aplikaci v oblasti medicíny. Klonování lidských bytostí se může stát technicky proveditelným a může nastat přirozené dělení embrya, které někdy vyústí v narození geneticky shodných dvojčat. Přesto je zdůrazněno, že umělé vytvoření lidské bytosti cestou úmyslného vytvoření geneticky shodných lidských bytostí je v rozporu s lidskou důstojností, a jako takové tedy zakládá zneužití biologie a medicíny. Proto s tímto cílem prováděné biomedicínské aktivity mohou mít závažné důsledky medicínské, psychologické a sociální povahy. Článek 1 uvedeného dodatkového protokolu zakazuje každý zákrok, jehož účelem je vytvořit lidskou bytost, která je geneticky shodná s jinou lidskou bytostí, ať živou, či mrtvou. Pojem „geneticky shodná lidská bytost“ s jinou lidskou bytostí je vyložen tak, že by šlo o lidskou bytost, která má s jinou lidskou bytostí společný jaderný soubor genů. V uvedeném dodatkovém protokolu se tedy jednoznačně zakazuje jakýkoli zákrok, jehož účelem je vytvořit lidskou bytost geneticky shodnou s jinou lidskou bytostí. Klonování lidí, např. použitím technik štěpení embrya nebo přenosem genu buněčného jádra, je jednoznačně tímto protokolem zakázáno. Záměrné klonování lidí se považuje za ohrožení lidské svébytnosti, je zdůrazněn záměr lidstva na zachování v podstatě náhodného charakteru složení lidských genů.
V souvislosti s klonováním je třeba odlišit tři situace (Mach, 2006). ? Klonování buněk jako technika – je celosvětově jednoznačně považováno za přínosnou biomedicínskou techniku, ke které z etického hlediska není žádných výhrad. Zákaz klonování obsažený v dodatkovém protokolu k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně se této techniky netýká a o jakémkoliv omezení klonování buněk není uvažováno. Znamenalo by to zcela neodůvodněný zákaz metody, která v budoucnu může významně přispět k rozvoji lékařské vědy.
?
?
78/84
Použití embryonálních buněk k technikám klonování – tzv. terapeutické klonování, které umožňuje vytváření embryí pro lékařské účely. Na rozdíl od „reprodukčního klonování“, které má za cíl narození geneticky shodného potomka, se terapeutické klonování setkává ve světě s pochopením. Zastánci metody terapeutického klonování argumentují tím, že tento typ klonování může radikálně zlepšit život stovek milionů lidí na naší planetě. Tato technika je povolena a současně zákonem regulována např. ve Velké Británii, Švédsku nebo v Belgii. Klonování lidí – tedy klonování lidských bytostí, mající za cíl narození geneticky shodného potomka, je dodatkovým protokolem Úmluvy o lidských právech a biomedicíně jednoznačně zakázáno.
1.4.12
Ekonomické limity v medicíně
Asi v polovině 90. let 20. století tehdy poměrně mladý propagátor radikální reformy českého zdravotnictví přednášel názory, jak ušetřit prostředky veřejného zdravotního pojištění. Z auditoria posléze vstal asi pětasedmdesátiletý univerzitní profesor medicíny s poznámkou: „Padesát let vykonávám lékařské povolání a dosud jsem myslel, že mým hlavním posláním je léčit. Z toho, co slyším, chápu, že nově hlavním posláním lékaře v Čechách není léčit, ale šetřit.“ Na rozdíl od přednášejícího byl tento lékař za svou glosu odměněn bouřlivým potleskem. Léčit, nebo šetřit? Je to otázkou priorit! Každý člověk si ve svém životě musí porovnat hodnoty a zvážit, co je pro něho více a co méně důležité. Je otázkou, jak důležité jsou pro člověka hodnoty, jako je ochrana vlastního života a zdraví. S tím souvisí otázka, jak důležitá pro společnost je ochrana života a zdraví lidí, a s tím pak související otázka, do jaké míry investovat i vysoké finanční prostředky do náročné, drahé léčby závažných nemocí, které jsou však léčitelné, byť za cenu vysokých finančních výdajů. Naše zákony odpovídají na tuto otázku poměrně jednoznačně: pacient má právo na náležitou odbornou úroveň poskytovaných zdravotních služeb, podle pravidel vědy a v souladu s uznávanými medicínskými postupy, s ohledem na jeho individualitu a s přihlédnutím ke konkrétním podmínkám a objektivním možnostem (zákon o zdravotních službách). Pojištěnec má pak právo na úhradu takové zdravotní péče, která odpovídá jeho zdravotnímu stavu a dostupným poznatkům lékařské vědy, je pro něho dostatečně bezpečná a účelně indikovaná (zákon o veřejném zdravotním pojištění). Z hlediska této právní úpravy má tedy český pacient právo na nejmodernější uznávanou léčbu, byť jakkoli drahou. Odpovídá tomu praxe? Všichni víme, že nikoli. V České republice byl po roce 1990 zaveden zcela iracionální systém nastavení úhrad zdravotních služeb jednotlivým poskytovatelům. Ukázalo se, že slušnost se nevyplácí. Ten, kdo pro sebe získal, někdy i za cenu ne příliš férových postupů, vyšší úhradu, nastavil si jakýsi „historický limit“, ze kterého se dodnes při úhradě zdravotních služeb vychází.
79/84
Pokud jde o samotnou výši této úhrady, podle vyhlášky, která stanoví, kolik bodů za jednotlivé zdravotní výkony náleží poskytovateli zdravotních služeb, je tento dokument jasným důkazem obrovského ekonomického podcenění hodnoty lékařské práce. Profesor Pavel Pafko opakovaně ve svých článcích poukázal na některé paradoxy, např. operace karcinomu tlustého střeva provedená veterinářem u psa je třikrát více odměněna než stejný výkon provedený erudovaným chirurgem u člověka. Především tato skutečnost – podcenění hodnoty práce lékařů a dalších zdravotníků způsobem nesrovnatelným s ostatními vyspělými zeměmi – je důvodem trvajícího deficitu a ekonomické neprosperity mnohých poskytovatelů zdravotních služeb, zejména nemocnic. V minulosti se navíc v rámci českého národního zvyku – tunelování – často, zejména ve státních a krajských nemocnicích, projevoval systém, který by bylo možno označit jako „vyzobávání rozinek z koláče“. Zprivatizovaly se veškeré lukrativní provozy nemocnic, které si na sebe dokázaly vydělat, jako magnetické rezonance, CT, lékárny apod. Naproti tomu tzv. „ležáci“ na interních odděleních zůstávali ve státní nebo veřejné péči; privatizace těchto lůžkových zařízení, kde se poskytuje nelukrativní péče chronikům, podnikatele příliš nezajímala. Ze strany zastánců radikálních reforem zdravotnictví v 90. letech 20. století jsem slyšel i zajímavé názory spočívající v tom, že přednostou kliniky by neměl být nejschopnější a nejzkušenější lékař, zpravidla univerzitní profesor nebo docent, ale měl by jim být inženýr ekonomie s dobrým ekonomickým uvažováním, který by dokázal kliniku úspěšně hospodářsky vést. Primářkou oddělení v běžné nemocnici by pak mohla být i magistra – zdravotní sestra, která získala titul MBA a dokáže ekonomicky vést oddělení k prosperitě. Odbornost pro vedoucího pracovníka je vedlejší, důležitá je především jeho ekonomická zdatnost. Naštěstí se nepodařilo tyto tendence, které hlásali i významní politici a poslanci, uvést do praxe. Asi bychom byli opět unikátem v Evropě i ve světě, nejen ve spotřebě piva, počtu kolorektálních karcinomů nebo počtu lékařských oborů, ale i v tom, že kliniku vede ekonomický inženýr. Jak se stát v Čechách soukromým lékařem a na jak dlouho? Tato otázka rovněž souvisí s lékařskou etikou. Pro plně kvalifikovaného lékaře není vůbec snadné stát se soukromým lékařem a poskytovat zdravotní služby za úhradu ze zdravotního pojištění. I kdyby si chtěl lékař zřídit soukromou praxi za plnou úhradu poskytnutých zdravotních služeb od pacientů, museli by si pacienti ze svého hradit i jím předepsané léčivé přípravky a jím indikované komplementární výkony, jako jsou zobrazovací metody nebo biochemická vyšetření. Tím je přístup plně kvalifikovaného lékaře, který nemá smlouvy se zdravotními pojišťovnami, k soukromé praxi v podstatě znemožněn, i když by v mnoha případech mohl vést k úsporám ve veřejném zdravotním pojištění. Pokud by si pacienti u tohoto lékaře, který nemá smlouvu s jejich zdravotní pojišťovnou, hradili jím prováděné zdravotní výkony, které jinak provede smluvní lékař za úhradu z veřejného zdravotního
80/84
pojištění, nebudou jim hrazeny léky a mnohdy drahá komplementární vyšetření. Kdo bude mít smlouvu se zdravotní pojišťovnou a na jak dlouho, dosud, přes probíhající výběrová řízení, jejichž výsledky nejsou pro zdravotní pojišťovny závazné, určuje především úředník zdravotní pojišťovny, nikoli zájem pacientů a „trh“ zdravotních služeb. Za první republiky u nás a v mnoha zemích západní Evropy platil tržní princip, že krachoval soukromý lékař, od kterého odešli pojištěnci na základě své svobodné volby k jiným soukromým lékařům, ať již proto, že se k nim choval nevlídně, nebo neměl odborně dobrou pověst. Naproti tomu soukromý lékař, který měl licenci lékařské komory, nepotřeboval mít žádnou smlouvu se zdravotními pojišťovnami jednotlivých pojištěnců a poskytl-li jim na základě jejich volby zdravotní služby, zdravotní pojišťovna byla povinna je uhradit a bez problémů je hradila. U nás v současných poměrech by si měl soukromý lékař především hlídat dobré vztahy se zdravotními pojišťovnami, které jsou pro něho fakticky důležitější než spokojenost jeho pacientů – pojištěnců. Řešením by byl trvalý smluvní vztah všech soukromých lékařů se zdravotními pojišťovnami, se kterými dosud mají uzavřeny smlouvy, vypověditelný jen ze závažných a ve smlouvě taxativně stanovených důvodů, což je perspektiva, která se v současné době začíná jevit jako nikoli nereálná. Dalším nutným řešením by byla závaznost výsledků výběrového řízení pro zdravotní pojišťovny. Již skutečnost, že podle dosavadní právní úpravy zdravotní pojišťovny, na rozdíl od předchozího právního stavu, nemohou uzavřít smlouvu s poskytovatelem, který nebyl doporučen ve výběrovém řízení, je jistým pokrokem oproti stavu, kdy takto postupovat mohly a výsledky výběrového řízení směly zcela ignorovat. Dohodovací řízení poskytovatelů zdravotních služeb, zdravotních pojišťoven a některých dalších subjektů o Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami bylo v minulosti bez náhrady zrušeno, ač mělo svůj hluboký smysl. Dohodovací řízení o hodnotě bodu, výši úhrad zdravotních služeb a regulačních omezeních v současné době tradičně končí ve většině segmentů poskytovatelů zdravotních služeb a zdravotních pojišťoven tzv. nedohodou. Dohodu pak nahrazuje rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví ČR, kterým se vydává úhradová vyhláška. Jak konstatoval ve svém nálezu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn.: Pl. ÚS 19/13, Ústavní soud, byla zejména poslední úhradová vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR na rok 2013 výrazem svévole a libovůle vydavatele této vyhlášky – tedy státních úředníků. Představovala hrubé porušení principů demokratického právního státu a ústavního pořádku. Předmětný nález Ústavního soudu, který navazoval na obdobný senátní nález (nález ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I.ÚS 2785/08), je pro poskytovatele zdravotních služeb, pro zdravotní pojišťovny, Ministerstvo zdravotnictví ČR a další státní orgány velmi zásadní. Podle článku 89 Ústavy České republiky je tento nález závazný pro všechny orgány i osoby. Vyplývají z něho následující závěry:
Napadená vyhláška je v částech, ve kterých stanoví regulační srážky, v rozporu se zásadou předvídatelnosti a zákazem svévole podle čl. 1 odst. 1 Ústavy, dále se zásadou rovnosti v
81/84 právech podle čl. 1 Listiny a právem podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V částech, ve kterých stanoví limitace výše úhrad prostřednictvím snížené hodnoty bodu, je napadená vyhláška v rozporu s čl. 26 odst. 1 Listiny.
Poskytovatel zdravotní služby, který překročil regulační omezení preskripce, vyžádané péče nebo objemu péče a konkrétně a věcně odůvodní toto překročení nutností poskytnout pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny zdravotní péči na náležité odborné úrovni, musí mít právo na neuplatnění regulačních srážek, a byly-li již provedeny, právo na jejich kompenzaci.
Samostatnou kapitolou, z etického hlediska však nesmírně citlivou, je problematika úhrady velmi drahé léčby, pokud je vědecky ověřená a je předpoklad, že bude pro pacienta účinná. Na nedávném kongresu chirurgů, organizovaném profesorem Krškou, přednostou chirurgické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, vystoupil profesor chirurgie z USA, který se specializuje na operaci zhoubných nádorů jater a slinivky břišní, s kritikou onkologů, kteří indikují v některých případech pacientům biologickou léčbu a preferují ji před léčbou chirurgickou. Ironicky poznamenal, že pokud by biologická léčba stála jeden dolar, byl by zvědav, zda by byla takto indikována, protože ti, co ji indikují, by neměli na této indikaci žádný ekonomický zájem. Otázka, zda pacientovi, kterého by bylo možno vyléčit levnější a účinnější chirurgickou metodou, indikovat drahou medikamentózní léčbu, je samozřejmě otázkou zásadní a musí se s ní vypořádat lékařská věda. Stejně tak je někdy kritizováno, že pacientovi v terminálním stadiu zhoubné nemoci, když není předpoklad jeho vyléčení ani odvrácení nemoci na delší dobu, je stále indikována velmi drahá léčba, která jen prodlužuje jeho utrpení. Na druhé straně, pomineme-li motivaci některých lékařů předepisovat určité drahé léky z ekonomických důvodů, je jistě nutné připustit, že v řadě případů tyto léky mohou být velmi účinné, mohou zachránit nebo významně prodloužit život a odvrátit zlou nemoc. Avšak jejich cena je skutečně vysoká. V poslední době se hovoří zejména o biologické léčbě nebo o protonové terapii. Je otázka, jak si má počínat lékař ve specializovaném centru, určeném právě pro léčbu předmětných onemocnění v daném regionu, pokud se k němu dostaví pacient, jemuž by bylo vhodné a adekvátní indikovat drahou onkologickou či jinou léčbu, avšak nemocnice na její úhradu nemá finanční prostředky. Z právního hlediska je třeba zdůraznit, že tento pojištěnec – pacient – má plné právo na pravdivou a vyčerpávající informaci o tom, že jsou k dispozici léčivé prostředky nebo metody, které by možná mohly jeho nemoc vyléčit, nebo prodloužit jeho život, ale nemocnice nemá ekonomické prostředky k tomu, aby mu mohly být poskytnuty. S ohledem na současnou českou právní úpravu (§ 13 zákona č. 48/1997 Sb.) by takový pacient měl nepochybně právo podat žalobu u soudu a požadovat, aby soud nařídil úhradu této drahé léčby, pokud je mu indikována a má podle zákona na ni nárok. Takové žaloby lze v České republice do budoucna předpokládat, v zahraničí žaloby
82/84
pojištěnců proti vlastním zdravotním pojišťovnám, spíše než proti nemocnicím, jsou v těchto případech poměrně obvyklé. Lékaři jedné velké nemocnice si stěžovali (ovšem pouze formou neoficiálního povzdechnutí, nikoli formou řádné stížnosti) na to, že určité vysoce specializované pracoviště této nemocnice poskytovalo naprosto indikovaně, správně a lege artis pacientům drahou léčbu, čímž významně překročilo náklady na léky. Ze strany zdravotních pojišťoven došlo k regulacím, které se významně dotkly hospodaření celé nemocnice. Vedení daného vysoce specializovaného pracoviště bylo nepřímo nařčeno, že je viníkem toho, že ostatní lékaři nemohou dostat náležité odměny za práci, ani obvyklé odměny v období před vánočními svátky, neboť paradoxně tím, že postupovalo lege artis, přesně ve smyslu citovaných zákonných ustanovení, ekonomicky významně poškodilo nemocnici. Tento přístup vedení nemocnice považuji za krajně neetický a z právního hlediska neobhajitelný. Místo, aby se nemocnice kvalifikovaně a s využitím citovaných nálezů Ústavního soudu pustila do „právního boje“ s příslušnými zdravotními pojišťovnami, který by nepochybně měla velkou šanci vyhrát, jsou sníženy příjmy zdravotníků. Přitom pokud by nemocnice prokázala, že bylo nutno pojištěncům poskytnout takovou zdravotní péči, která odpovídala jejich zdravotnímu stavu a pravidlům lékařské vědy, pak v intencích nálezu Ústavního soudu by velmi pravděpodobně zdravotní pojišťovny, bez ohledu na sjednané částky a historické limity, byly povinny navýšit úhradu zdravotních služeb pro příslušnou nemocnici tak, aby bylo možno uhradit i drahou léčbu, která byla plně indikovaná. Je samozřejmě jednodušší, než vést tuto „právní bitvu s pojišťovnami“, pokárat „špatně hospodařící lékaře“ a snížit jejich odměny a platy. Na závěr se musíme jednoznačně ptát, co je u nás prioritou a zda bychom sami raději chránili svůj život a své zdraví a vynaložili na tuto ochranu potřebné finanční prostředky, nebo je vynaložili jiným způsobem. Dospějeme-li k závěru, že ochrana vlastního života i zdraví by pro nás byla prioritou i z hlediska vynakládání finančních prostředků, pak musíme konstatovat, že ve vyspělé společnosti, ve které se nepochybně naše republika nachází, nelze odpírat účelnou úhradu i vysoce drahé léčby zhoubné či jiné závažné nemoci. To vše za cenu, že se poskytování zdravotních služeb poněkud prodraží a bude nutno omezit výdaje na některé jiné, rovněž důležité, ale přece jenom pro život člověka méně významné potřeby. Vyspělá společnost by měla najít finanční prostředky i na velmi drahou a účelnou léčbu pro každého, bez ohledu na jeho sociální status. České zákony v současné době odpovídají této zásadě a dávají právo každému, bez ohledu na ekonomické možnosti, na náležitou léčbu. Je otázkou, zda tomu odpovídají i částky vynakládané na zdravotnictví, na provoz jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb a na kvalitní léčbu lidí. Ekonomické narovnání českého zdravotnictví tak, aby odpovídalo realitě i zákonům zaručujícím náležitou zdravotní péči, se jeví do budoucna jako naprosto nezbytné.
Literatura ? ? ? ?
83/84
MACH, J. Medicína a právo. Praha: C. H. Beck, 2006. STOLÍNOVÁ, J., MACH, J. Právní odpovědnost v medicíně. Praha: Galén, 2010. ŠTĚPÁN, J. Právo a moderní lékařství. Panorama, 1989. THOMASMA, D., KUSHNEROVÁ, T. Od narození do smrti. Etické problémy v lékařství. Praha: Mladá fronta, 2000.
@Created by PDF to ePub
