Geriatrie jako interdisciplinární vìdní obor na prahu 21. století

Pøehledný referát

Geriatrie jako interdisciplinární vìdní obor na prahu 21. století P. Weber Klinika interní, geriatrie, ošetřovatelství a praktického lékařství Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Hana Kubešová, CSc.

Souhrn: Autor poukazuje ve svém přehledném článku o geriatrii jako na svébytnou vědní disciplínu s těsným vztahem k vnitřnímu lékařství. Z něho ve své každodenní klinické praxi bezprostředně vychází. Používá však navíc některé metody a přístupy specifické pro práci se seniory. Vedle základních charakteristik práce geriatra poukazuje na význam funkčního geriatrického vyšetření, při němž je kladen vedle somatického hodnocení důraz i na hodnocení soběstačnosti, mentálního a sociálního stavu. Autor dále provádí analýzu věkového složení populace a s tím spojených specifik. V klinické práci geriatra klade důraz na užití specifického geriatrického režimu. Analyzuje aktuální demografickou situaci a její prognózu do budoucna nejen v ČR, ale i celosvětově. Upozorňuje na závažnost demografické prognózy spojenou s nárůstem populace vyššího věku a současně na fenomén stárnutí staré populace. Předkládá, jaké jsou optimální indikace pro geriatrickou hospitalizaci a kteří pacienti z ní mohou nejvíce profitovat. V závěru poukazuje na to, jak je zajištěna zdravotní péče o seniory v ČR a jaká je její reálně předpokládaná potřeba. Klíčová slova: geriatrie – funkční geriatrické vyšetření – specifický geriatrický režim – stárnutí – demografická analýza – péče o seniory v ČR Geriatrics as an inter-disciplinary science on the threshold of the 21st century Summary: Author in his review refers to geriatrics as a peculiar scientific branch with a close relationship to internal medicine. Internal medicine is in fact a basic source for everyday clinical practice of geriatrician. However, there are some additional specific methods and approaches used while treating seniors. In addition to the basic characteristics of geriatrician's work the review highlights the importance of function examination in geriatrics, which, in addition to the physical evaluation, should stress the evaluation of self-sufficiency as well as mental and social status. Furthermore, the author analyses population age structure and associated specific issues. In the geriatrician's clinical practice the author emphasises the use of specific geriatric regimen. He analyses also current demographic situation and its prognosis not only in the Czech Republic but also world-wide. He points at the importance of demographic prognosis associated with the growth of elderly population and at the same time he points at the phenomenon of ageing of the elderly population. He presents what are the optimal indications for geriatric hospitalisation and which patients can gain the most of it. In the end the author refers to how senior health care in the Czech Republic is provided and what is the real anticipated need for it. Keywords: geriatrics – function examination in geriatrics – specific geriatric regimen – ageing – demographic analysis – senior care in the Czech Republic

Úvod V tomto přehledném článku o geriatrii chceme poukázat zejména na některé prakticky významné uzlové body, které mají vztah k vnitřnímu lékařství a obecně medicínským problémům v péči o starší populaci [2,44]. Klasická interní medicína prodělala od poloviny 20. století enormní rozmach svých dílčích disciplin [6,11,17]. S rozvojem vědy a techniky se začala vnitřně členit na jednotlivé specializace [8]. Tím došlo k podstatnému zkrácení hospitalizací na interních lůžkách, nebo dokonce k přesunu nemocných mladšího a středního

198

věku do ambulantní léčby [12,15]. Naopak významně vzrostla potřeba hospitalizací trvajících déle u multimorbidních seniorů [13,30], vyžadujících specifické pracovní postupy, přístupy i znalosti lékařů. Četné prospektivní zahraniční studie [3,32,33] dokladují, že senioři profitují z hospitalizací na specializovaných akutně geriatrických lůžkových odděleních (méně komplikací, rehospitalizací atp). Dokonce se tím snižují i náklady. Znalost alespoň obecných zvláštností a specifik geriatrické medicíny bude mít zejména v budoucnu značný praktický význam, neboť

v roce 2050 bude ČR patřit k nejstarším zemím na světě [27,29]. V ČR bude mít v té době více než 60 roků přes 2/5 obyvatel (nad 65 roků 1/3). Podobně i na celé zeměkouli dojde k významnému zestárnutí a 1/3 obyvatel bude nad 60 roků. Z této skutečnosti plyne objektivní potřeba osvojení si alespoň základů gerontologie a geriatrie. Nový přístup k seniorské populaci v budoucnu [7,20,31] bude zásadně znamenat vedle vnímání její heterogennosti i důsledné užívání následujících standardních pracovních po-

Vnitø Lék 2005; 51(2)

Geriatrie jako interdisciplinární vìdní obor na prahu 21. století

Tab. Funkční geriatrické vyšetření. Hodnocená oblast somatický stav soběstačnost mentální status sociální status

Způsob hodnocení fyzikální vyšetření, mobilita, kontinence, výživa, zrak, sluch atp. ADL-test, schopnost vést vlastní domácnost, IADL-test kognitivní funkce – MMSE test, clock-test, škála deprese ve stáří dle Yesavageho aj. sociální kontakty, potenciální osoby, které mohou pomoci, rizika bydlení a osamělosti, dostupnost ev. dopomoci

stupů (včetně změny našeho přístupu k dané problematice) a nástrojů: 1. Komplexní geriatrické vyšetření – představuje hodnocení funkčního potenciálu (schopnost zajistit si optimální zdravotně sociální perspektivu) [1,37]. 2. Prohloubení prevence, diagnostiky, terapie a rehabilitace vedoucí ve svém důsledku ke zlepšení funkčního potenciálu a snížení dysaptibility i handicapu [5,19]. 3. Optimalizace sítě zdravotních a sociálních zařízení podle potřeby seniorů, kteří jsou křehcí, nesoběstační a závislí na dopomoci druhých osob [4,42,43].

Klinická gerontologie jako vìda Klinická gerontologie neboli geriatrie představuje samostatný lékařský obor interdisciplinárního charakteru [21,36]. Předmětem jejího zájmu je stárnoucí a starý člověk ve zdraví a především v nemoci. Zabývá se četnými zvláštnostmi chorob ve stáří a jejich důsledky. Zaměřuje se na prevenci, diagnostiku, terapii, rehabilitaci a ošetřovatelskou péči patologických forem stárnutí a stáří, přičemž používá specifické metody a formy práce, zejména se pak zabývá chronickými stavy spojenými se ztrátou funkčního potenciálu, ubýváním soběstačnosti a narůstáním závislosti [38,39]. Úzce spolupracuje s jinými lékařskými obory a integruje jejich poznatky o starém a nemocném člověku. Klinická gerontologie přistupuje k seniorům diferencovaně. Užívá přitom funkční geriatrické vyšetření. Vedle somatických aspektů zdravot-

www.vnitrnilekarstvi.cz

ního stavu zdůrazňuje komplexní pohled na seniora – mezi jiným význam soběstačnosti, psychický a sociální aspekt (tab.). Toto komplexní geriatrické hodnocení (CGA – Comprehensive Geriatric Assessment) představuje multidimenzionální interdisciplinární diagnostický proces přístupu k nemocnému seniorovi. Jde o specifický způsob práce a přístup k problematice polymorbidních seniorů. Jeho cílem je vícerozměrná analýza rizik ve sféře somatické, psychické i sociální a na základě těchto poznatků stanovení nejen celkového plánu léčby, ale i cílená intervence ve sféře psychosociální (včetně zhodnocení potřeby další péče) v nejširším slova smyslu. Od toho se nepřímo odvíjí i zlepšení kvality života starého jedince, prevence dysaptibility, účelné využívání nemocniční i jakékoli další institucionální péče. Snaží se definovat úskalí, rizika a potřeby u každého jednotlivého seniora – včetně způsobu další péče jak v oblasti zdravotní, tak i sociální (dlouhodobé, příp. trvalé pobyty). Kalendářní věk je jednoznačně vymezitelný, ale nepostihuje interindividuální rozdíly reálného stavu zdraví mezi konkrétními jedinci. Věkové kategorie vycházející z kalendářního věku vymezují schematicky podle návrhu WHO: A) střední věk: 45 až 59 roků; B) rané stáří – 60–74 roků; C) pozdní stáří (vlastní senium): 75 až 89 roků; D) dlouhověkost: 90 a více roků. Většina potíží nejen somatických, ale i psychických a sociálních se objevuje v kategorii pozdního stáří – tj. 75 a více roků. Fyziologickým modelem přirozeného stárnutí je dlou-

hověkost. Věk nad 75 roků, v němž začíná stáří v užším slova smyslu, se jeví jako zlomový bod ontogeneze, kdy dochází k rozvoji významnějších změn spojovaných s fyziologickým stárnutím [10,14]. Věk nad 85 let („oldest old“) bývá vyčleňován jako samostatná kategorie pro vysoký počet výskytu křehkých seniorů a vysoké riziko možnosti vzniku náhlé závislosti. Dlouhověcí jedinci (nad 90 roků) představují prototyp zvýšené odolnosti k nemocem a stresu vůbec, včetně dobré přizpůsobivosti ke změnám okolí. Určení věkových pásem pro stáří je konvencí a sociální konstrukcí vyplývající z administrativních potřeb sociálního státu. V demografických statistikách se obvykle pracuje s hranicí 60 nebo 65 roků. Somatický a psychický stav u konkrétních seniorů se přitom bude výrazně intraindividuálně odlišovat.

Stárnutí jako komplexní proces Příznačné a společné rysy pro stárnutí [22,25] obecně: 1. úbytek funkčního parenchymu jednotlivých orgánů = involuce; 2. snížení tělesné výkonnosti, zhoršení regenerace po zátěži a pokles tolerance zátěže; 3. vliv jedné nebo více chorob; 4. stárnutí dezintegrované: velké rozdíly inter- i intraindividuální (orgány, systémy); 5. s postupující involucí snaha vytvářet nové vlastní homeostatické mechanizmy = adaptabilita. Svalová slabost se přitom stává významným limitujícím faktorem pro vedení nezávislého způsobu ži-

199


Metody práce geriatra K základním formám práce klinické gerontologie [16,22] patří níže uvedené zásady specifického geriatrického režimu: – šetrná a konkrétnímu nemocnému přiměřená diagnostika a terapie s cílem zlepšení kvality života; – léčebná rehabilitace v potřebném rozsahu; – aktivní přístup celého multidisciplinárního týmu se zaměřením na zlepšení soběstačnosti, resp. odvrácení závislosti;

200

Struktura seniorské populace v USA 90 Počet obyvatel v milionech

vota. Stařecký pokles výkonnosti je dán generalizovanou slabostí, poruchami lokomoce a rovnováhy, malou vytrvalostí [23,24]. Délka přežití je tedy významně ovlivněna přítomností rizikových faktorů, ev. změnami metabolizmu a rezistencí vůči stresu [9,35,41]. Podstatná je i volba životního stylu. Stárnutí bývá u lidské populace spojováno především se zvýšeným výskytem degenerativních onemocnění, nádorů a Alzheimerovy demence. Stáří však představuje období života, ve kterém by měl pokračovat všestranný harmonický rozvoj lidské osobnosti [18,44]. Většinou jsou lidé vyššího věku samostatní a zachovávají si dobrou psychickou kondici až do posledního období svého života. Stárnutí představuje neodvratný fyziologický děj, který je vlastně cestou do stáří, jež je poslední ontogenetickou periodou lidského života. Většina jedinců dospěje do svého stáří bez nezvladatelných komplikací. Problémy v oblasti somatické (choroby), psychické (demence, deprese) i sociální (osamělost) začínají vystupovat do popředí zejména po 75. roku života [46,47]. Častěji se vyskytují u žen, neboť ty obecně žijí o 7–8 let déle než muži – a to pravděpodobně v důsledku pohlavně odlišných genetických činitelů a biologických faktorů zevního prostředí, přestože nyní stále více kouří a vykonávají stále častěji tradiční mužská povolání [40].

80 Věk 85 let +

70 60 50

Věk 75–84

40 30 20

Věk 65–74

10 0

1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Rok

Graf 1. Změny struktury seniorské populace v USA a její prognóza do příštích 50 let. – sociální práce s cílem vytvoření podmínek dovolujících návrat do domácího prostředí u většiny nemocných (včetně užití domácí péče). Z geriatrického režimu profituje [34,36] zejména starší pacient (80 a více roků) ohrožený riziky často se vyskytujícími v tomto věku: – rozvojem imobilizačního syndromu; – ztrátou soběstačnosti; – atypickým průběhem více chorob vzájemně se ovlivňujících; – možností vzniku časné poruchy orgánové funkce vyčerpáním funkční rezervy (plíce, ledviny atd); – maladaptací na změny; – věkovou diskriminací (ageizmus).

Aktuální demografická situace a prognóza Až do 50. let 20. století umírali lidé předčasně. Za posledních 100 roků se střední délka života (SDŽ) téměř zdvojnásobila, což představuje jeden z největších úspěchů lidstva a vědy vůbec. Délka lidského života se nyní začíná přibližovat jeho biologické hranici. Pravděpodobnost dožití se vysokého věku přestává být výjimečným jevem, ale stává se naopak normální a masovou záležitostí [4,27]. Jedním z hlavních rysů světové po-

pulace 20. století je absolutní i relativní růst počtu seniorů, a to v rozvinutých i rozvojových zemích. Stárnutí populace není totéž co stárnutí jedince, jde o strukturální proces, který zásadním způsobem mění složení populace. Z demografického hlediska je stárnutí populace důsledkem změn úmrtnosti a poklesu porodnosti – rodí se méně dětí a více lidí se dožívá vysokého věku. Zásadní roli přitom sehrává lepší životní úroveň než v minulosti a pokroky medicíny [42]. V současnosti dochází výrazně ke stárnutí staré populace. Demografická data z USA přitom jasně dokládají, že nejrychleji rostoucí skupinou jsou a také v nadcházejících desetiletích budou lidé 85letí a starší (graf 1). V současné době žije na světě přibližně 580 milionů osob nad 60 let – – z nich 355 milionů v rozvojových zemích. V roce 2050 již budou dvě miliardy obyvatel zeměkoule nad 60 roků. Tato populace bude početnější i celosvětově než populace dětí do 14 let. Stárnutí v průmyslově vyspělých zemích lze charakterizovat následujícím způsobem: – stárnutí pozvolné; – pokles porodnosti;

Vnitø Lék 2005; 51(2)


Počet osob ve věkové skupině

2400 2200

0–14 65+

2000 1800 1600 1400 1200

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

1000

Graf 2. Očekávaný vývoj počtu osob ve věku 0–14 a 65 a více roků do roku 2030 – střední varianta projekce (podle ČSÚ).

– zlepšování životních podmínek po průmyslové revoluci; – pokrok medicíny. Stárnutí v rozvojový zemích lze popsat jako: – stárnutí rychlejší; – rapidní pokles porodnosti; – vzestup SDŽ díky lepší lékařské péči; – stárnutí vede k vzestupu trvalé bídy a chudoby. Početně silná skupina dětí narozených v polovině 70. let minulého století s největší pravděpodobností zůstane v prvních 3 dekádách 21. století nejsilnější věkovou skupinou obyvatelstva [28]. Nastane tak neobvyklá situace, jaká se zatím nikdy, nejen v ČR, ale ani v žádné jiné zemi neobjevila. Kolem roku 2015 budou nejpočetnější skupinou v obyvatelstvu 40letí, kolem roku 2030 55letí a pravděpodobně ještě v roce 2040 budou 65leté osoby představovat zvlášť výraznou složku obyvatelstva [26]. Další velmi početnou generací budou ovšem i narození kolem roku 1950. Jejich vysoký počet způsobí prudký růst počtu 60letých kolem roku 2010 a 70letých kolem roku 2020.


Období po roce 2020, a zejména po roce 2030, kdy hranici stáří překročí mimořádně početné ročníky 70. let, bude v České republice obdobím zvlášť vysokého počtu starých lidí, ostře kontrastujícím s 90. léty 20. století. Dlouhodobé populační stárnutí v tomto období vyvrcholí a vytvoří situaci, kterou si lze nyní představit jen velmi obtížně a je to obtížné i pro současné sociology. Stárnutí populace se stalo významným celospolečenským faktorem, který vyžaduje aktivní přístup profesionálů a hledání optimálních východisek a řešení [21,25,36]. Prognózy pro období 1. čtvrtiny 21. století připravené nezávisle na sobě mnoha organizacemi a vědci si zasluhují velkou pozornost. Do roku 2020 dosáhne množství seniorů (60 a víceletí) na celém světě 1 miliardy (dvojnásobek proti dnešku). Z nich bude žít 700 milionů v rozvojových zemích. Nejvyšší počet seniorů bude (2020) v Japonsku 31 %; pak Řecku a Švýcarsku 28 %; USA 23 % atd. V Evropě se již dnes nachází 18 z 20 zemí světa s nejstarším obyvatelstvem na zeměkouli. V zemích EU je přitom SDŽ o 5–7 let vyšší než v ČR. Odhad vze-

stupu obyvatel v Evropě nad 65 roků během 30 let je asi 22–30 %. V současnosti žije v ČR téměř 1,4 milionů občanů, u nichž se každý rok zvyšuje průměrný věk, který činí u mužů 37,4 a u žen 40,5 roků (jde o aritmetický průměr věku všech obyvatel ČR). Ve věku 65 let a více je 13,8 % obyvatel ČR. Nad 60 roků je téměř 18,5 %. V současnosti máme 2,5 % osob nad 80 roků (1,1 % nad 85 roků). V městě Brně je o 2 % více osob nad 60 i 65 roků a o 0,6 % nad 80 roků, než je celostátní průměr. Střední délka života při narození – SDŽ (demografický parametr ukazující na předpokládanou délku života při narození jedince) je v ČR nyní u mužů 72,1 a u žen 78,5 roků. Od 1990 se SDŽ prodloužila u mužů o 4,5 a u žen o 3,1 roku, zatímco předtím se 20 let (1970–1990) prakticky neměnila. V současnosti se odehrává v ČR populační stagnace s ročním úbytkem 1,8/1000 obyvatel díky nízké natalitě (1,1 na ženu ve fertilním věku) a poklesu standardizované mortality. K posouzení podílu staré populace bývá používán také tzv. index stáří = počet osob 65 let a starších na 100 dětí do 14 let. Jeho celostátní průměr, jenž se neustále zvyšuje, činí 87,0; v Brně je druhý nejvyšší v ČR 109,0 (Jihomoravský kraj 91,7) a v Praze dokonce 122,0 [49,50]. Demografická prognóza české populace do budoucnosti [27,28,29] předpokládá do roku 2030 vzestup seniorů o 40–80 % (graf 2) a její další zestárnutí až o 4 roky (SDŽ) u obou pohlaví s tím, že počet osob nad 65 roků bude tvořit 23 až 25 % celé populace (u osob 80letých a starších vzestup na 5–8 % – tj. téměř trojnásobek). V současné době v obyvatelstvu početně dominují mladí lidé mezi 20 a 30 lety věku, narození v době vysoké porodnosti v 70. letech. Zejména ročníky 1974 a 1975, jejichž příslušníkům v roce 2000 bylo 25 nebo 26 let, jsou početně mimořádně silné. Z ekonomického hlediska a zejména z hlediska dynamiky spole-

201

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 100 000

Muži

Ženy

Věk

Věk


50 000

0

50 000

100 000

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Muži

100 000

Počet obyvatel

Ženy

50 000

0

50 000

100 000

Počet obyvatel

Graf 3. Analýza současné demografické situace (vlevo) i prognóza pro rok 2030 (vpravo), podle ČSÚ.

čenského vývoje je to mimořádně příznivá situace. V dohledné budoucnosti se však takový stav již nebude opakovat, kategorie mezi 20 a 29 lety bude nejrychleji slábnoucí skupinou obyvatelstva. V roce 2030 podle všech variant projekce bude osob v tomto věku dokonce méně než ve věku 70–79 let (graf 2). Věková struktura České republiky tak vstoupí do zcela nepřirozené situace. Graf 3 zachycuje analýzu současné demografické situace i prognózu jejího vývoje pro rok 2030.

Kdo jsou geriatriètí pacienti a kdo má být léèen geriatrem? Typičtí pacienti geriatrie jsou následující pacienti: – s akutní dekompenzací zdravotního stavu; – s kriticky sníženou adaptabilitou na změnu prostředí; – vyžadující intenzivní rehabilitaci a aktivizaci; – se zdravotními problémy, multimorbiditou a chorobami se závažnými funkčními dopady;

202

– vyžadující prodlouženou rekonvalescenci a rehabilitaci či intervenční pobyty. Mezi typické příklady indikací k hospitalizaci na geriatrickém oddělení patří: – zhoršení až ztráta soběstačnosti v souvislosti s akutním onemocněním; – zhoršení stavu s diagnosticky nejednoznačnou symptomatologií; – náhlá zhoršení stavu a soběstačnosti bez zjevné příčiny; – pády, bez traumatického postižení, vyžadující stanovení příčiny; – delirantní stavy nejasného původu; – malnutrice a nutriční poruchy, včetně dehydratace; – hraniční interdisciplinární stavy hospitalizace pro diferenciální diagnostiku; – stanovení funkčního potenciálu (návrh optimální rehabilitace a sociální pomoci); – časná rehabilitace v ještě nestabilizovaném stavu.

Důvody akutně hospitalizovaných geriatrických pacientů jsou značně různorodé [48]. Asi třetina geriatrických pacientů, zvláště mladí senioři, ale také jedinci s jednou, v dané chvíli dominující chorobou vyžadují při hospitalizaci podle Sinclaira [34] standardní zdravotní péči. Jde o osoby v dobrém funkčním stavu. Další třetina starších nemocných je přijímána do nemocnice pro ztrátu soběstačnosti, často i osamělost a neschopnost dále vést samostatnou domácnost. Hospitalizace nepřinese u těchto nemocných zásadní zlepšení funkčního stavu ani prognózy [45]. Hospitalizace zde pouze plní roli převážně ošetřovatelskou a sociální, která by se měla realizovat v zařízeních následné péče se zaměřením na ošetřovatelství nebo v sociálních institucích (DD). Zbylá třetina hospitalizovaných seniorů (praví geriatričtí pacienti) jsou nemocní natolik křehcí, multimorbidní, či oproti mladšímu věku natolik klinicky atypičtí, že profitují ze specifického geriatrického režimu a z geriatrických znalostí ošetřující-

Vnitø Lék 2005; 51(2)


ho týmu. Pobyt na běžných odděleních a postupy standardní pro mladší věk jsou u nich zatíženy nepříznivou prognózou a komplikacemi včetně prodlení z podcenění atypické geriatrické symptomatologie [3,32,33].

Zajištìní o seniory v ÈR

zdravotní

péèe

Ambulantní péči poskytují převážně praktičtí lékaři pro dospělé, kteří jsou „geriatry první linie.“ Věnují 2/3 své pracovní doby péči o osoby nad 65 roků a 3/4 z evidovaných občanů nad 60 let je navštíví alespoň 1krát za rok. Pečují také dlouhodobě o seniory žijící v sociálních ústavech (domovy důchodců atp) [49, 50]. S ohledem na tato fakta by měli právě oni v oblasti geriatrické medicíny disponovat větším objemem informací a znalostí. Také v klientele ambulantního internisty a urologa tvoří senioři až polovinu nemocných, v ambulanci dermatologie a oftalmologie již dnes 1/3 [47,48]. Zvláštní místo v paletě ambulantních služeb pro seniory zaujímá specializovaná geriatrická ambulance, která je ambulancí nemocničního geriatrického oddělení a představuje základnu geriatrického týmu pro konziliární složky u pacientů hospitalizovaných i ambulantních. S ohledem na svoji klíčovou roli plní úkoly v léčebně preventivní oblasti, organizačně metodické a konziliárně poradenskou činnost [10,25,36].

lůžkových oddělení pro geriatrické pacienty: – akutní geratrická nemocniční oddělení (Hradec Králové, Brno, Praha, Pardubice, Zlín); – geriatrická rehabilitačně doléčovací oddělení postakutní fáze nemoci – dnešní léčebny dlouhodobě nemocných (LDN); – ošetřovatelská geriatrická oddělení nebo jednotky jako součást LDN vedená odborníky v ošetřovatelství; – specializované geriatrické jednotky (např. ortopedické či iktové); – gerontopsychiatrická oddělení – obvykle součást komplexu psychiatrických léčeben. Akutní geriatrická nemocniční oddělení se ve srovnání s běžnými interními odděleními věnují více otázkám multimorbidity a interdisciplinární problematice, jak byla definována v odstavci o typických pacientech a indikacích k přijetí na geriatrii [16,34]. Používají ke své práci specifický geriatrický režim, jenž brání rozvoji větší deteriorace seniorů, a naopak akcentuje u nich prvky aktivizace a rehabilitace. Specializovaná geriatrická lůžková oddělení a ambulance by měla doznat v budoucnu v ČR dalšího významného rozvoje. S ohledem na atypičnost projevů chorob ve stáří budou sehrávat edukační roli a s ohledem na multimorbiditu a s tím spjatou polyfarmakoterapii i určitou koordinační roli v rámci sítě zdravotnictví.

Jaký je reálný stav péèe o seniory v ÈR? Podobné rozložení jako u ambulantních nemocných platí též u nemocniční péče pro osoby vyššího věku, které mají i dvojnásobný počet hospitalizací ve srovnání s nemocnými středního věku. Rozvoj nemocniční geriatrie je spojen a plně zdůvodněn především existencí třetí skupiny pacientů, jejichž charakteristikou není dlouhodobá nesoběstačnost, ale křehkost a ohroženost [3,32,33]. V ČR ve zdravotní sféře dále existují níže uvedené typy


Zdravotní stav obyvatel ČR byl a je ovlivňován sociálně ekonomickými podmínkami včetně úrovně zdravotnictví, prostředím a životním stylem obyvatelstva, který v minulosti nebyl a dosud není ani zdaleka optimální [40,47,48]. S přibývajícím věkem se všeobecně zhoršuje zdravotní stav. Roste počet osob s chronickými chorobami, postiženou lokomocí a závislých na pomoci druhých [45]. Heterogenita seniorské populace přitom vyžaduje diferencovaný přístup

ke starším modifikovaný podle jejich aktuální zdravotní a sociální situace [16,46]. Jako nezbytná s ohledem na demografickou prognózu se jeví společenská integrace seniorů, mezigenerační solidarita a důraz na důstojnost a kvalitu života ve stáří. Nový model péče o seniory se snaží zdůraznit potřebu komplexní geriatrické péče, která má integrovaný charakter v oblasti zdravotně sociálních služeb [16,47]. Jejím základním rysem je účelnost poskytování takové péče, jakou právě senior v dané etapě života potřebuje – od nemocniční intenzivní péče, přes standardní a následná lůžka nemocniční až po sociální sféru (domovy důchodců, domovy – penziony pro důchodce atd.). Tento model principů zdravotně sociální péče byl v Evropě formulován v 80. letech 20. století pro osoby se změněnou soběstačností a zahrnuje v sobě [25,36]: demedicinizaci, deinstitucionalizaci, desektorializaci a deprofesionalizaci. V budoucnu lze předpokládat podle velkých statistik, že 5–6 % seniorů pro svou dysaptibilitu bude potřebovat trvalou péči v instituci [10,38]. Již nyní chybí ve sféře zdravotní v oblasti následné péče cca 10 000 lůžek, jak charakteru rehabilitativně-rekonvalescentních (dnešní LDN), tak ošetřovatelských. K dispozici je celkem asi 7 000 lůžek v zařízeních [49,50], jež mají charakter následné péče (LDN). Způsob financování této následné péče platbou za ošetřovací den je nadále zcela nevyhovující a neudržitelný. Jen málo reflektuje reálné potřeby léčených nemocných i medicínskou a ošetřovatelskou zátěž pracovišť. Pomíjí zcela ceny užitých léků, moderních zdravotnických materiálů a pomůcek. V sociální sféře je nyní v ČR k dispozici v domovech důchodců a domovech-penzionech pro důchodce, které již samy o sobě poskytují velmi rozdílné služby a jejich klientela je k tomu odpovídajícím způsobem značně heterogenní, cca 46 000 míst

203


[4,42]. Jejich aktuální deficit v ČR činí podle stávajících požadavků na ně 30 000–40 000 míst. Závěrem podotýkám, že jakékoli rozdělování péče u seniorů na zdravotní a sociální je schematické. Do budoucna je třeba péči o starší vnímat integrálně a ve vzájemné kontinuitě. Na geriatrii je třeba pohlížet jako na obor nejen interdisciplinární, ale také mezirezortní. Každá nemoc má své sociální důsledky, a naopak zdravotní péče je považována za součást lidských sociálních činností v rámci evropského kontextu. Cílem specifického geriatrického režimu a geriatrické medicíny vůbec je na základě diagnostiky, diferenciální diagnostiky včetně funkčního ohodnocení, léčby a rehabilitačních metod dosáhnout zlepšení zdraví, soběstačnosti a kvality života konkrétního pacienta a spolu s návrhy a realizací dalších potřebných opatření dosáhnout snížení potřeby dlouhodobé ústavní péče. Obecnou charakteristikou geriatrie tedy je interdisciplinární přístup k léčbě chorob a týmové řešení problémů (včetně dysaptibility) ve stáří. Literatura 1. Abrams WB, Beers MH, Berkow R et al (eds). The Merck Manual of Geriatrics. 2nd ed. New Jersey: Merck & Co 1995. 2. Alušík Š. Geriatrizace vnitřního lékařství. Vnitř Lék 2000; 46(3): 167–188. 3. Asplund K, Gustafson Y, Jacobsson C et al. Geriatric-Based Versus General Wards for Older Acute Medical Patients: A Randomized Comparison of Outcomes and Use of Resources. JAGS 2000; 48(11): 1381–1388. 4. Průša L (ed): Obce, města, regiony a sociální služby. Praha: Socioklub 1997. 5. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and Atherosclerosis. Epidemiology, Pathophysiology, and Management. JAMA 2002; 287: 2570–2581. 6. Berkow R, Fletcher AJ et al (eds). Kompendium klinické medicíny (Merck Manual). Praha: X-Egem 1996. 7. Böhmer F. Zukunft des Alters – Bilanz am Ausgang des 20. Jahrhunderts. Geriatria 1996; 2(2): 16–23.

204

8. Braunwald E (ed). Harrison’s Principles of Internal Medicine. 15th Edition. New York: MaccGraw/Hill Medical Publishing Division 2001. 9. Braunwald E, Zipes DP, Libby P (eds). Heart Disease. 6th ed. A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: WB Saunders 2001. 10. Cassel CK, Cohen HJ, Larson EB et al (eds). Geriatric Medicine. 3rd ed. New York: Springer 1997. 11. Edward CRW, Bouchier IAD, Haslett C et al (eds). Davidson’s Principle and Practice of Medicine. Edinburgh: Churchill Livingstone 1995. 12. Goldmann L, Bennett JC (eds). Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. 13. Grimley Evans J, Golacre MJ, Hokrinson HM et al (eds). Health and Function in the Third Age. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust 1993. 14. Hegyi L, Potocký A (eds). Problémy seniorov na konci storočia. Zborník vybraných prednášok zo VI. stredoerópskeho sympózia o sociálnej gerontológii 23.–24. 10. 1997 v Bratislave a kolokvia EURAG v Bratislave 5. – 6. 6. 1998. Bratislava: RETAAS 1999. 15. Humes D (ed). Kelley’s Textbook of Internal Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2000. 16. Kalvach Z. K pojetí geriatrické medicíny a diferencované geriatrické péče. Čas Lék Čes 2001; 140(22): 679–684. 17. Klener P et al. Vnitřní lékařství. Praha: Galén 1999. 18. Litomerický Š. Kvalita života starého člověka a intervenční gerontologie. Lek Obz 1996; 45(6): 177–180. 19. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů. 10. revize. Praha: ÚZIS ČR 1996. 20. Mooradian AD, McLaughlin S, Boyer CC et al. Diabetes Care for Older Adults. Diabetes Spectrum 1999; 12: 70–77. 21. Nikolaus T. Klinische Geriatrie. Berlin: Springer 2000. 22. Pacovský V. Geriatrická diagnostika. Praha: Scientia medica 1994. 23. Pacovský V. Výrazivo kolem šedivých hlav. Prakt Lék 1997; 78(7): 338–340. 24. Pacovský V. Zdravý senior, nemocný starý člověk, geriatrický pacient. Prakt Lék 2001; 81(10): 552–554. 25. Pathy MSJ (ed). Principle and Practice of Geriatric Medicine. New York: John Wiley 1998.

26. Rabušic L. Časové aspekty českého důchodového věku. Sociologický časopis 1998; 34(3): 267–285. 27. Rabušic L. Jak rozumět populačním projekcím. Sociologický časopis 1997; 33(3): 289–308. 28. Rabušic L. Kolik bude českých seniorů v příštích desetiletích? Geriatria 1998; 4(3–4): 38–41. 29. Rabušic L. Vstupujeme do století seniorů. Soc Politika 1999; 3: 2–3. 30. Report of the British Medical Association and the Royal College of Nursing: The Older Person: Consent and Care. Bristol: BMA 1995. 31. Ringelstein EB, Nabavi D. Long–term prevention of ischaemic stroke and stroke recurrence. Thromb Res 2000; 98: 83–96. 32. Salvedt I, Ophdal-Mo ES, Fayers P et al. Reduced Mortality in Treating Acutely Sick, Frail Older Patients in a Geriatric Evaluation and Management Unit. A Prospective Randomized Trial. JAGS 2002; 50(5): 792–798. 33. Satish S, Winograd CH, Chaves C et al. Geriatric Targeting Criteria as Predictors of Survival and Health Care Utilization. JAGS 1996; 44(8): 914–921. 34. Sinclair AJ. Acute medical illness in old age. London: Capman & Hall Medical 1998. 35. Sinclar AJ, Finucane P (eds). Diabetes in Old Age. 2nd ed. New York: John Wiley & Sons 2001. 36. Tallis R, Fillit H (eds). Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. London: Churchill Livingstone 2003. 37. Topinková E, Neuwirth J. Funkční hodnocení geriatrického pacienta v praxi všeobecného lékaře. Prakt Lék 1995; 75(3): 124–127. 38. Topinková E, Neuwirth J. Geriatrie pro praktického lékaře. Praha: Grada 1995. 39. Tragl KH. Handbuch der internistischen Geriatrie. Berlin: Springer 1999. 40. Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky: Výběrové šetření o zdravotním stavu české populace 1996. HIS CR 96. Praha: ÚZIS ČR 1998. 41. Vinik A, Flemmer M. Diabetes and macrovascular disease. J Diabetes Complicat 2002; 16: 235–245. 42. Víšek P. Sociálně demografická analýza obce jako základní nástroj rozvoje sociálních služeb v jednotlivých obcích. Soc Polit 1998; 2(Suppl): I–VIII.

Vnitø Lék 2005; 51(2)


43. Vojnar V. K problematice výdajů na provoz ústavů sociální péče a k jejich vykazování. Soc Pol 2000; 1: 7–9. 44. Weber P. Nová intervenční gerontologie v epoše geriatrizace medicíny. Vnitř Lék 2001; 47(2): 106–110. 45. Vožehová S, Zavázalová H, Zaremba V et al. Využívání zdravotnických služeb ve vyšším věku. Geriatria 1997; 3(1): 11–13. 46. Zaremba V, Zavázalová H, Vožehová S et al. Stárnutí obyvatelstva a chronické

choroby. Nová výzva. Geriatria 1997; 3(3–4): 29–35. 47. Zavázalová H, Zaremba V, Vožehová S et al. Zdravotní stav a soběstačnost osob nad 75 let. Lék Obz 1996; 45(2): 54–56. 48. Zavázalová H, Zaremba V, Vožehová S et al. Zdravotní stav a potřeba zdravotní péče u osob nad 65 let věku. Lék Obz 1996; 45(6): 187–188. 49. Zdravotnická ročenka České republiky. Praha: ÚZIS ČR 2001.

50. Zdravotnická ročenka České republiky. Praha: ÚZIS ČR 2002.

doc. prim. MUDr. Pavel Weber, CSc. www.fnbrno.cz e-mail: [email protected]

Doručeno do redakce: 5. 1. 2004 Přijato po recenzi: 8. 3. 2004

Oznámení: Vzdìlávací programy katedry interního lékaøství IPVZ – 1. èást

209002 Specializaèní kurz v interním lékaøství Určeno pro lékaře v přípravě k atestaci I. stupně.

Program: Aktualizace diagnostických a léčebných postupů v oboru interního lékařství. Vedoucí: MUDr. A. Martínek, CSc. Místo konání: Ostrava, 17. listopadu 1790, FNsP, Interní klinika Předpokládaná cena: 1500,- Kč 14. 3. 2005–25. 3. 2005


Program: Současná doporučení v diagnostice a terapii kardiovaskulárních onemocnění, obecné základy intenzivní a resuscitační péče, vybrané kapitoly z diabetologie, nefrologie, hematologie, pneumologie a gastroenterologie. Mezioborová problematika – CMP, antimikrobiální léčba, léčba bolesti. Vedoucí: MUDr. E. Bláhová Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 1500,- Kč 14. 3. 2005–25. 3. 2005


Program: Aktualizace diagnostických a léčebných postupů v oboru interního lékařství. Vedoucí: doc. MUDr. J. Zicha, CSc. Místo konání: Brno, Vinařská 6, NCO NZO Předpokládaná cena: 1500,- Kč 14. 3. 2005–25. 3. 2005


209006 Kurz – Pøehled lékových skupin pouívaných v léèbì hypertenze

Předpokládaná cena: 3000,- Kč 28. 2. 2005–11. 3. 2005 18. 4. 2005–29. 4. 2005

Určeno pro internisty a praktické lékaře.

Program: Repetitorium a přehled jednotlivých lékových skupin. Vedoucí: MUDr. Z. Paluch Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 400,- Kč 17. 3. 2005

209012 Odborná stá v bøišní sonografii se zamì− øením na sonografii invazivní i nein− vazivní Určeno pro lékaře s atestací I. stupně z interního lékařství s praxí v břišní sonografii.

Program: Zvládnutí základů invazivní ultrasonografie v oblasti břicha. Školitel: MUDr. A. Martínek, CSc. Místo konání: Ostrava, 17. listopadu 1790, FNsP, Interní klinika Předpokládaná cena: 3000,- Kč 28. 2. 2005–11. 3. 2005 18. 4. 2005–29. 4. 2005 9. 5. 2005–20. 5. 2005 30. 5. 2005–10. 6. 2005 Další termíny dle dohody se školitelem.

209016 Odborná stá v esofagogastroskopii (endoskopii horního GITu) – diagnostika a terapie Určeno pro lékaře s atestací I. stupně v interním lékařství.

Program: Teoretické a praktické zvládnutí základů endoskopie jícnu, žaludku a duodena včetně terapie. Školitel: MUDr. P. Klvaňa Místo konání: Ostrava, 17. listopadu 1790, FNsP, Interní klinika

209019 Odborná stá – Péèe o nemocné v akutní fázi AIM Určeno pro lékaře s atestací I. stupně z interního lékařství.

Program: Péče o nemocné na KJ v akutní fázi AIM se zaměřením na intervenční výkony – koronarografie, PTCA, pravostranná srdeční katetrizace, dočasná stimulace. Školitel: MUDr. T. Minařík Místo konání: Ostrava, 17. listopadu 1790, FNsP, Interní klinika Předpokládaná cena: 3000,- Kč 7. 3. 2005–25. 3. 2005

209020 Odborná stá – Poèítaè na stole lékaøe: kdy zvládne práci snadno a rychle Určeno pro internisty a praktické lékaře, kteří mají problémy s počítačem.

Program: Individuální edukace zvládnutí problémů v práci lékaře s počítačem u běžného programového vybavení – úroveň náplně bude plně přizpůsobena zájmu školenců: především edukace Word, PowerPoint, popřípadě i Excell, ukázky Access (pro hladký průběh je vhodné předem nahlásit požadavky při přihlášení, bude snaha o sladění úrovně účastníků, po dohodě je možno eventuálně program rozšířit). Školitel: MUDr. M. Lejsková Místo konání: Praha 4, Vídeňská 800, FTN, I. interní klinika Předpokládaná cena: 300,- Kč 18. 3. 2005

205

Geriatrie jako interdisciplinární vìdní obor na prahu 21. století

Recommend Documents