ÉSZAKKELET- MAGYARORSZÁGI ORVOSI- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI SZEMLE

É S Z A K K E L E TMAGYARORSZÁGI ORVOSI- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI SZEMLE V. évfolyam W 3-4. szám W 2003. Fõszerkesztõ:

Gyetvai Gyula dr. Felelõs szerkesztõ:

Leõvey András dr. Szerkesztõbizottság:

Berkõ Péter dr., Buris László dr., Dalmi Lajos dr., Galuska László dr., Godó Béla dr., Hunyadi János dr., Illyés Zoltán dr., Juhász László dr., Kiss János dr., Kolozsy Zoltán dr., Lakatos Lajos dr., Pfliegler György dr., Polgár Péter dr., Szegedi János dr.

9 Szerkesztõség címe: Dr. Gyetvai Gyula, Széndioxid Szárazfürdõ Mofetta, 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a., E-mail: [email protected]

Hirdetésfelvétel és médiatámogató: Egészségügy+Üzlet tematikus internetportál + http://www.euuzlet.hu Az Appendix új honlapja: http://www.extra.hu/appendix É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354, /fax: 313-2027, E-mail: [email protected])

Alapítva: 1983.

Kiadó és nyomdai kivitelezõ: Radó Kiadó és Szolgáltató 9Cgt.: Radó István 93200 Gyöngyös, Csomor K. u. 1. /üz.: 37/312-000, 20/931-8084 9 Internet-honlap: http://radonyom.fw.hu E-mail: [email protected] V. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

41

Kitüntetettjeink: PRO SANITATE Dr. Krasznai István, a hatvani Albert Schweitzer Kórház Baleseti Sebészeti Osztályának ov. fõorvosa Sóvári Lászlóné, a miskolci Szent Ferenc Kórház onkológiai szakrendelésének fõnõvére Dr. Szarka József, a Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Érsebészeti Osztályának fõorvosa Dr. Valentinyi Pál, a hatvani I. sz. Házi Gyermekorvosi Körzet házi gyermekorvosok szakfõorvosa PRO CARITATE Dr. Lukácskó Zsolt, a DE Egészségügyi Fõiskolai Kar kari fõigazgatója Simon Ilona, a DEOEC klinikai fõnõvére BATTHYÁNY-STRATTMANN LÁSZLÓ DÍJ Dr. Makláry Elek, a Szatmár-Beregi Kórház aneszteziológiai és intenzív terápiás szaktanácsadó fõorvosa Dr. Peja Márta, a Borsod-A.- Z. Megyei Kórház Gyermekrehabilitációs Osztály ov. fõorvosa EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTERI DICSÉRET Dr. Bazsa Geyza Attila, a miskolci Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Ortopéd-Sebészeti Osztály fõorvosa Fábián Gergely, a DE Alkalmazott Társadalomtudományi Tanszék tanszékvezetõje Dr. Diószeghy Péter, a Jósa András Kórház Neurológiai Osztályának ov. fõorvosa Jakab Vincéné, az ÁNTSZ Nógrád Megyei Intézete gazdasági igazgatója Dr. Mauks Gyula, a DEOEC klinikai fõorvosa Dr. Sápi Ibolya, a hevesi Városi Egészségügyi Szolgálat igazgató fõorvosa Svéda István, az OMSZ Borsod-A.-Z. Megyei Mentõszervezet Miskolci Mentõállomásának mentõápolója Dr. Szederkényi István, a miskolci Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Általános Sebészeti Osztályának fõorvosa Dr. Varga István, Biharugra háziorvosa Vékony Emilné, a mátészalkai Egészségügyi Alapellátási Intézmények védõnõje EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTER DÍSZOKLEVELE Dr. Andrikó Zoltán, Pap Község Önkormányzatának háziorvosa

42

V. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

DEOEC Bõrgyógyászati Klinika (Ig.: Hunyadi János dr.)

Mit tegyek, ha a betegem sebe - a korrekt kezelés ellenére - még mindig nem gyógyul HUNYADI JÁNOS, NAGY IMRE

Képzési témánk Témánk a speciális hátteret, célorientált felépítményt, ill. szaktudást nem igénylõ ,,hétköznapi sebkezelés. Ezen belül is csak a valóban kivitelezhetõ gyakorlati teendõket érinti. Így maradhatott ki, pl. a transzplantációs lehetõségek ismertetése. Munkánk tehát elsõsorban a szemlélet közvetítésének vonatkozásában törekszik teljességre!

Bevezetõ A kültakarót ért sérülések, váratlan áthatolások, sebek ellátására fõként a hagyományos háborúskodás elvárásainak és tapasztalatainak köszönhetõen - õsidõk óta rendelkezünk hatékony gyógymódokkal. A krónikus seb fõleg ha idõs, beteg embert sújtott - ellátása azonban sosem tartozhatott a ,,stratégiai fontosságú társadalmi-orvosi feladatok közé. (Régen eleve kevesen érték meg azt a kort, hogy idült sebük ,,lehessen.) Az öregedõ társadalmakban a civilizációs ártalmak térnyerésével a valaha egységes medicina számos szakterülettel bõvült, és ezáltal aldiszciplinák szilánkjaira hasadt. Ma a krónikus sebek kezelése kapcsán a szaknyelvi megfogalmazás ,,multidiszciplinárisként aposztrofálja a problémát. A krónikus seb kezelése a teljes ellátórendszert érintõ feladat. Azonban a rosszul értelmezett ,,többgazdájúság általában sem kedvez a szervezett együttmûködésnek. Mindez az oktatás, a szabályozás és a gyakorlat ,,szinkronizált elfordulásának esélyét vetíti elõre. A betegút többnyire nincs elõírva, végigmenedzselve és mindenki csak a feladat egy résztörténését tekinti sajátjának. Ezáltal a sebkezelés terápiás ,,értéklánca végül valahol elszakad, amely dominó elven gördíti tovább a siker romló esélyét a következõ ellátói szintre. Vagyis a ,,terápia rezisztens seb oka nem mindíg a seb adottságaiban vagy a konkrét ellátó orvos felkészültségében keresendõ. Ez fakadhat az egyes szakterületek összehangolatlan mûködésébõl is. A jelenség éppen a krónikus sebek primer sajátságaival magyarázható: ilyen probléma többnyire azoknál alakul ki, akiknek sok társbetegsége van. Ezekkel a beteg számos specialista elõtt jelenik meg, miáltal a sebkezelés folytonossága minduntalan zavart szenved. Mivel a gyógyulás elhúzódó, ezért a negatív állapotváltozás sem látványos, vagyis egy hibás beavatkozás más helyen és idõben manifesztálódik, a terápiás felelõsség végtelen egyszerûséggel tovább hárítható. A krónikus sebek kapcsán fokozottan igaz, hogy csak megfelelõ differenciáldiagnosztikai és terápiás tudás birtokában lehet


43

tartós klinikai sikereket elérni (27). Hibás rendszerben azonban még a legjobb egyéni eredmények sem lehetnek tartósak.

A krónikus sebek terápiájáról általában A beteg megjelenésekor a legelsõ feladat a krónikus seb kialakulásához vezetõ ok/ okok tisztázása (diagnosztika). Csak ennek ismeretében remélhetjük, hogy beavatkozásunk a sebgyógyulás folyamatát javítani fogja, ismerete nélkül csak asszisztáljuk a folyamatot. Ez esetben fennáll akár a spontán gyógyulás, akár a progresszió lehetõsége. A kiváltó okok és a sebgyógyulást befolyásoló tényezõk ismerete alapján lehetõség nyílik a korrekt - egyénre és gyógyulási fázisra szabott kezelésre. A terápia idõ elõtti abbahagyása, a gondozás elbagatellizálása egyaránt korai recidívát eredményezhet. Ha a seb nem gyógyul, felül kell vizsgálnunk diagnosztikai álláspontunkat és revideálnunk kell terápiás elképzeléseinket. Fel kell tennünk azt a kérdést is, hogy melyek lehetnek azok a modernebb beavatkozási lehetõségek, amelyek a siker reményében alkalmazhatók. Ilyen pl. az artériás/ vénás keringési viszonyok mûtéti megváltoztatása, a seb transzplantációs fedése, hámsejt-transzplantációs kötszer alkalmazása, stb.

A krónikus sebek fázis függõ kezelési módszerének szemléleti háttere A sebgyógyulás mint sejtbiológiai részfolyamatok sorozatának harmónikus egymásra hatása - nagyobb szakaszokra, fázisokra tagolható. I) Exsudatív fázis. Meghatározója a gyulladás: tumor, dolor, calor, rubor és a functio laesa. II) Proliferatív fázis. Meghatározó a hámsejt migráció, a kötõszöveti mátrix képzés, a fibroblast proliferáció III) Maturációs fázis. Meghatározó az eddig felépült pótszövet teljes értékûvé érése. A fázisok jellemzõi alapján tudjuk meghatározni az alkalmas sebkezelési eljárást és az alkalmazandó szert. A megfelelõ fázis-specifikus gyógyszerek, kötszerek segítségével a sebgyógyító munkát lényegesen eredményesebbé, koncepciózusabbá tehetjük.

A krónikus sebek fázis-függõ kezelési módszerének élettani alapjai I) Exsudatív fázis: Meghatározója az érsérülés, a korai és a natív immunválasz (lob) a) Thrombocyta szak: coagulum és növekedési faktorok keletkeznek, kinin útvonali lobképzés b) Granulocyta szak: sejtes lob, fagocitózis, enzimek, migrációs faktorok, oxidatív robbanás c) Macrophag szak: törmelék eltávolítás, antigén prezentáció, korai immunválasz Az exsudatív fázis a sebzést követõen rögtön fellép, de csak néhány napig tarthat. 44


A gyógyulás a seb alapján és szélén életben maradt sejtek révén szinte azonnal elindul. Az exudáció élettani értelme a hatékony fibrin-gát mielõbbi felépítése. Ha az exsudátum túl híg (sok víz, kevés protein) ez zavart szenved. A helyi keringést a lobos-exsudatív folyamat nagyon megterheli. II) Proliferatív fázis: A kötõszöveti mátrix sejtes (fibroblaszt, endothel, hámsejt, stb.) és molekuláris összetevõinek újraképzése a) Az extracelluláris mátrix (ECM) macromolekuláinak gyors és erõteljes szintézise kezdõdik. b) A nagyszámú proliferáló- fibroblast az ECM molekuláival együtt képezi seb korai vázát. c) A hámsejtek a seb szélérõl és alapjáról a seb középpontja felé migrálnak. d) Kis fészkekben új kapillárisok képzõdnek, ez a felszínen apró granulumokként észlelhetõ. A sebzést követõ 1-7. napon zajlik. A sebalapon az életben megmaradt sejtek az extracelluláris mátrix (ECM) makromolekuláinak erõteljes korai szintézise révén biztosítják az egyre fokozódó fibroblast proliferáció ill. ér-újdonképzõdés primer vázát, és lehetõvé teszik a hámsejtek migrációját. A sarjszövet újabb és újabb sejtzónái az új erezet mentén épülhetnek fel. A proliferációs folyamat értelemszerûen éppen a széli zónákban a legaktívabb. Könnyen alakul ki relatív hypoxia, a sejtek életfeltételei labilisek. A zavartalan diffúzió szûk keresztmetszetét a szöveti anyagcsere és intercelluláris kommunikáció közegét adó oldószer (a víz) jelenti. Az ECM igen csekély vízvesztése ezért erõteljesen gátolhatja a reparatív sejtfolyamatok elõmozdulását, vagyis az egész sebgyógyulást. III) Maturációs fázis a) A sejtes elemek reorganizációja a hám, az erek, az idegek és a kötõszövet vonatkozásában. b) ECM rostszerkezetének stabilizálódása (kollagén és elasztikus elemek lebontása, átépítése) c) A seb lassú összehúzódásával párhuzamosan létrejön az ér és az ideghálózat readaptációja. A második héten veszi kezdetét és akár évekig is eltarthat. Ez idõ alatt a kötõszövet és a bõr rendkívül bonyolult érési folyamatok sorozatán megy keresztül. A gyógyulás folyamatában egyre kevésbé lehet egy konkrét szûk keresztmetszetet megjelölni. A szövet finomszerkezetét a dinamikus szintézis-lebontás formálja, s a fokozatos átépülés révén az eddigi szövetelemek lassanként teljes értékû pótszövetté érnek össze. A folyamat számos enzim optimális mûködését feltételezi. Különösen a krónikus sebek esetében ez jelenti a gyógyulás egyik gátját is! Az érés-átépülés folyamatáért felelõs enzimatikus és sejtes mûködés során helyben jelentõs mennyiségben keletkeznek különbözõ szabadgyökök is. Ez lokálisan akár teljesen ki is merítheti az antioxidáns


45

rezervet, ugyanakkor az antioxidáns kapacitás csökkenése a szisztémás keringésben is észlelhetõ.

I. Krónikus sebek kezelése az exsudatív fázisban A sebgyógyulás az exsudatív fázissal kezdõdik, a seb gyógyítása pedig a higiénés feltételek maradéktalan biztosításával. Gyógyulásra semmi esély, ha ezeket elhanyagoljuk. A seb sokszor lepedékkel, elhalt, necrotikus szövettel fedett és a lokális immunválasz is elégtelen. Emiatt meglehetõsen gyakori, hogy az óvatlan kezelõbõl fertõzõ és a vétlen kezeltbõl fertõzött válik. A konkrét beavatkozások közt a sebtörmelék eltávolítása, a sebalap feltisztítása mindenkor elsõdleges fontosságú. Ez akut és krónikus sebek esetében egyaránt aranyszabály! Krónikus sebeknél a szakszerû debridement mellett a hatékony sebgyógyítás alapfeltétele a túlzott exsudáció gyógyszeres megfékezése is! Vigyázat! Ez a gyulladásos kapillárszivárgás (lobos hyper-permeabilitás) visszafogását kell jelentse, semmiképp sem a diurézis forszírozását! A megfelelõ kötszer a sebet védi, a felázást megszünteti. Az enzimatikus debridement kíméletességérõl a krónikus sebek esetében aligha mondhatunk le. a) A higiénés feltételek biztosítása I) Kezelõ II) Kezelt III)Eszközök IV) Környezet b) A debridement lehetõségei: I) A sebészi necrectomia (az elhalt szövetelemek sebészi eltávolítása) II) A fizikai sebtisztítás (lokális lemosást, sebtoilettet, antiseptikum alkalmazást jelent) III)Az enzimatikus debridement (a biokémiai folyamatok szintjén nyújt segítséget) (1) Ezzel a módszerrel az ép szöveteket kíméljük, megtartott hatékonyság mellett (a) a fizikai debridement nem traumatikus, de nem alapos (b) a sebészi eljárás alapos ugyan, de traumatikus Megjegyzés: A humán collagenázt (a seb reparatív enzimkészletét) számos anyag inaktiválja: alkohol, benzin, éter, hydrogén-peroxid, jód-tinctura, kálium-permanganát mosó-oldószerek, szappanok. Ezek használatát ha lehet kerülni tanácsos. c) A túlzott exsudációval kapcsolatos problémák leküzdése I) A gyulladásos kapillár-szivárgás visszaszorítása (1) Lökésterápia nem kummulálódó flavonoid nagy dózisával (a) Pl. 3g pro die rutosida (2x3 tbl.), öt napig 46


II) Speciális kötszerek (2) Aktív szenes kötszerek: (a) Actisorb plus, Carboflex stb. (3) Nedvszívó hydropolimerek: (a) Allevyn, Cutinova, Kliniderm, Ligasano, Spyrossorb, Tielle, stb. (4) Nedvszívó párnák: (a) Filmulin, NW CompressMedicomp, Melolin, Mesorb, Oprasorb, stb.

Krónikus sebek exsudatív fázisa: sarkalatos szempontok Ebben a fázisban a gyulladásos tünetek, az ödéma és a nagy mennyiségû exsudátum jellemzõ. A megfelelõen elõkészített (higiéné!) majd helyesen kivitelezett (kombinált) debridement után elsõsorban a nagy nedvszívó kapacitással bíró kötszerekre, készítményre célszerû támaszkodnunk. A gyulladásos eredetû kapillár-szivárgást (az ödéma és az exsudátum forrása) csökkentõ flavonoid készítmények korai alkalmazása nagyobb dózisok mellett egyértelmûen kedvezõ hatású. Különösen fontos a flavonoid kezelés bevezetése, ha egyéb komplikáló körülmények is fennállnak (pl. diabetes, alacsony plazma albumin, égett seb, cardiális decompenzáció, stb.)

II. Krónikus sebek kezelése a proliferatív fázisban A normális proliferatív fázis az egészséges pótszövet kialakulásának sine qua nonja! Az ép sarjszövet makroszkóposan granulált felszínû, élénkvörös, nem vérzik, viszonylag puha és sérülékeny. (A higiénés szempontokra itt is legyünk fokozottan tekintettel!) Az átmeneti, sejtdús szövettípus megjelenése a valódi sebgyógyulás kezdetét jelenti és nem a végét! i) A seb ellátásnak ebben a fázisában mechanikailag védeni kell a friss sarjszövetet, segíteni a természetes proliferációs-epithelizációs miliõ kialakulását és fennmaradását. Vagyis gátolni kell a salakanyagok felhalmozódását és biztosítani szükséges a sarjés hámszövet molekuláris ,,mikroklímájának dinamikus egyensúlyát (diffúzió). Ehhez elsõdlegesen meg kell elõzni a terület excessív folyadékvesztését (exsudáció visszafogása, nedves sebkörnyezet), vissza kell szorítani a hypoxiás lobsejt aktivációt, javítani a haemorhaeológiai viszonyokat (flavonoid adása fenntartó dózisban) a) A nedves sebkezelés alapelvei (26.) I) A váladék alapos eltávolítása fiziológiás sóval: sebalap folyamatos ellenõrzése(!) II) Megfelelõ kötszer kiválasztása: méret, alaptípus, allergia az anamnézisben, stb. III)Nagy munkanyomású kompressziós pólya: harisnya nem célszerû(!) IV) Kötéscserék idõpontjainak megtervezése: fázis és egyénfüggõ V) A terápia módosítása: infekció, allergia, stb.

Krónikus sebek proliferatív fázisa: sarkalatos szempontok A friss sarj- és hámszövet léte az ellátó kapilláriságy teljesítõképességétõl függ, fejlõdésük egyidejûleg zajlik. Vagyis a higiénés feltételek és a sebtoalett biztosítása, köV. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

47

téscsere, stb. eredményessége csak egy átgondolt terápiás stratégia részeként értelmezhetõ, önmagában értékelhetetlen. A képzõdõ kapillárisok körüli proliferációs zónák széli részein a sejtek életfeltételei anyagcsere és kommunikációs szempontból egyaránt ingatagok. Könnyen alakul ki idõszakos, relatív hypoperfúzió-hypoxia. Ez circulus vitiosus forrása lehet, mert a hypoxiás endothel akut folyamatban lobsejtek kitapadását és extravazációját mozdítja elõ. Mindez durva exsudációt, rapid fibrin depozíciót és egyúttal súlyos pénztekercs képzõdést okozva helyben a mikrokeringés teljes összeomlásához vezethet; a következmények nyilvánvalóak. A nem megfelelõ higiénia, a mechanikai irritáció, a seb kiszáradása, a diffúziós státusz rombolása és az infektív, vagy steril gyulladások mind olyan láncreakciókat indíthatnak el, ahol a végeredmény a kiváltó ok jellegétõl már teljesen függetlenül egynemû. Az eredmény a ,,gyógyíthatatlan seb!

III. Krónikus sebek kezelése a maturációs fázisban A maturációs fázisban már nem jelölhetõ meg egyetlen szûk keresztmetszet, mint meghatározó problémaforrás! A seb érésének távlatait az összes körülmény térbeli, idõbeli integráltja fogja meghatározni, nincs tehát kitüntetett tengely. A hegszövet mint univerzális pótszövet - feladata, hogy messzemenõkig alkalmazkodjon a helyi adottságokhoz és elvárásokhoz. Normálisan a seb érési tartalékai ezt lehetõvé is teszik feltéve, ha van elegendõ idõ arra, hogy ez az adaptációs rezerv hasznosulni tudjon. Optimális esetben ez a sejtes elemek reorganizációját és - fokozatos átépülések révén - a rostszerkezet stabilizálódását, ill. az érhálózat paralell adaptációját egyaránt jelenti. Mindez számos sejttípus (pl. idegelemek!) megannyi enzimének intenzív és összehangolt mûködésén keresztül valósul meg. Ugyanakkor a folyamat során normálisan is jelentõs mérvû oxidatív terhelés keletkezik, a rosszul gyógyuló sebek esetében ez a jelenség markánsabb. a) A maturációs szak teendõi vázlatosan I) Sebtípus meghatározása: (pl.: decubitus diabeteses betegen, stb.) II) Sebgyógyulást hátráltató behatások kiiktatása: (lokális? szisztémás?) III)Sebgyógyulást elõsegítõ körülmények biztosítása: (lokális? szisztémás?) Krónikus sebek maturációs fázisa: sarkalatos szempontok Mivel a maturációs fázis tennivalóira nem létezik univerzális recept, ezért figyelmünk az oxidatív stressz szisztémás kompenzálásától (pl. antioxidáns flavonoid a fenntartó kezelésben) az anyagcsere támogatásán (vitaminok, ásványi anyagok) át, a seb lokális védelmén, valamint a mikrocirkuláció javításán (kompresziós pólya, haemorheológia javítása), keresztül a társbetegségek követéséig és a beteg komplex oktatásig kell, hogy kiterjedjen. Az orvosokat és a betegeket a kezdeti látványosabb sikerek gyakran késztetik arra, hogy a krónikus sebet idejekorán gyógyultnak tekintsék. Soha ne feledjük: a seb gyógyulásának idõben elhúzódóbb, kevésbé látványos, de meghatározó jelentõségû része a látszólagos gyógyulás létrejöttekor kezdõdik! Ha a pótszövet sejtjeinek szükségleteit

48


nem sikerül minden igényt kielégítõ módon biztosítani, az sérülékeny pótszövethez és ezzel a sebkiújulás magasabb kockázatához vezet. Minden kiújulás egy lépés a súlyos ekzematizáció felé! Ennek felléptekor az erélyes antiekzemás kezelést is haladéktalanul el kell kezdeni. A viszketés a beteget fõleg éjjel - rendkívül kínozza, az excoriáció miatt fenyeget az infekció is. A legjobb eredményt a zsíroldékony (szövetpenetrancia!) ,,este egy adagolású, szisztémásan adott viszketéscsillapító szerek - lokális készítményekkel való - ésszerû kombinációjával lehet elérni. Az ulcus cruris az egyik leggyakoribb ,,szövõdmény-betegség. Egyszerû felülfertõzõdése ezért már-már hétköznapos jelenség, de a szövõdmények közt az erysipelas és a sepsis mégis az életet közvetlenül veszélyeztetõ állapotokat jelöl. Akármilyen terápia mellett is döntünk, a primer betegségekre (sok a magas vérnyomás, renyhe az immunstátusz, elégtelen a keringés, elõrehaladott az érelmeszesedés, sok a cukorbeteg, stb.) szedett különféle farmakonok miatt a gyógyszerinterakció halmozott elõfordulása szinte garantálja a komplikációk kialakulását. Ezért olyan terápia mellett döntsünk, ami a lehetõ legkisebb megterhelést jelenti az egyébként is túlgyógyszerelt szervezetnek. Ilyen betegnél tehát már a felülfertõzõdés gyanújakor törekedni kell a kedvezõ interakciós profillal rendelkezõ baktericid és/vagy fungicid készítmények, korai és minél rövidebb ideig tartó -kellõ dózisban történõ- alkalmazására!

IV. Néhány érdekesség a sebkezelésben használt módszerekrõl: A higiéné Érdekes módon a legtöbb gond éppen a beavatkozásokat végzõk kézfertõtlenítésével van, de a betegek bõrének fertõtlenítése is sokszor marad el, annak ellenére, hogy ma már vannak kéz és bõrfertõtlenítésre egyaránt alkalmazható praktikus- bõrkímélõ, ugyanakkor hatékony fertõtlenítõszerek Ilyen pl. a CutaseptÒ F. A berendezési tárgyak, vizsgáló eszközök fertõtlenítésére az egyfázisú (Pl. BacillolÒ AF ) szerek a leghasznosabbak. A fertõtõ betegségek és a járványok megelõzése érdekében szükséges járványügyi intézkedésekrõl szóló 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet részletesen ismerteti a háziorvos teendõit is az egyes fertõzõ betegségekkel kapcsolatos fertõtlenítési feladatokra vonatkozóan. Flavonoidok, (rutozidok, hesperidin, stb.) Több száz különbözõ flavonoid (pl. a vörösbor színanyagai) létezik, kémiailag polifenolok. A flavonoidok hatása szerteágazó. A borok flavonoidjai okozzák a ,,francia paradoxon néven ismert jelenséget (bortermõ vidékeken kevesebb a szívinfarktus). A rutozidok (akácfélék flavonoidjai) pl. erõs antioxidánsok, fékezik a hypoxiás endothél és leukocita aktivációt, gátolják a kapillár-szivárgást, javítják a haemorheológiai értékeket. Némelyik flavonoid hajlamos a kummulálódásra, mások nem. Hatásgörbéjük harang alakú; a dózisoptimumot túllépõ sejtszintû koncentrációk felett a hatásosság csökV. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

49

ken. A (mesterségesen) túl magas felszívódás hosszabb távon ezért áshatja alá a hatékonyságot. A flavonoidok némelyikének nagyon érdekes ,,önbeállós a kinetikája van; ha a célsejtben sok a rutozid, akkor a plazmából jut be kevesebb, illetve ha a plazma túltelített a felszívódás a bélben válik nehezítetté. Ez is hozzá járul, hogy a hatékonyság, még nagyon hosszan tartó adagolás esetében sem törik le. Enzimaticus debridement (Fibrolan kenõcs, Iruxol mono, Trypsin-por) A módszer bizonyította, hogy a kíméletesség nem megy a hatékonyság rovására.(1, 2, 7, 9, 11) 1959 óta ismert, hogy a sebgyógyulást akadályozó elhalt szövettörmeléket - a krónikus sebek általában necroticusak - natív kollagén szálak rögzítik a sebalaphoz (12). Magának a necrotikus szövetmasszának az eltüntetésére - a normál sebgyógyulás során is megfigyelhetõ módon - különféle collagenázok, proteázok és más enzimek is (tripsin, kimotripszin, stb.) képesek (17). Azonban a natív collagénnel csak a clostridiopeptidase-A tud megbírkózni (14). Nedves sebkezelés (Alginátok, Hydrocolloidok, Hydrogélek, Hydropolimerek, Hyaluronátok) A hagyományos és a nedves sebkezelõ módszerek gyakorlati összevetése bizonyította, az eljárás nemzetgazdasági jelentõségét (27, 28). A nedves sebkezelés alkalmazása lerövidíti az ápolási idõt, ill. lehetõvé teszi a beteg ambuláns ellátását (3, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 18). Cink-hyaluronát: Az újra felfedezett cink segítségével a lábszárfekély, a decubitusok és a neuropathiás ulcusok, valamint az obliteratív érbetegség talaján kialakult gangraenás elváltozások kezelésében is jelentõs elõrelépés történt. (16, 19, 20, 23, 24, 25). Alginátok: Az erõsen váladékozó sebek kezelésére alkalmas, Ca és/vagy Na tartalmú algarostokból álló kötszerek. Ezek nem ragadnak a sebhez, ezáltal kötszer cserekor csökken a fájdalomérzet és az újonnan kialakult szövetek lényegében nem sérülnek. A sebváladékkal érintkezve formatartó gélt képeznek. Ez is segíti a gyógyulást: üreges sebek feltisztítására a speciális cavity típus a legalkalmasabbak. A Kliniderm Alginate pl. erõs nedvszívó képességgel rendelkezik, miközben megakadályozza a seb kiszáradását, ami tisztítja a sebet a sebváladék és a szövettörmelékek eltávolításával. Nedvszívó hydropolimerek: Mesterséges hydrokolloidok (az elõbb említett alginátok természetes eredetû hydropolimerek). A kötszer vastagságától függõen (standard, thin, stb.) szolgálnak akut és krónikus különbözõ mértékben váladékozó- sebek kezelésére. A szemipermeábilis fóliával (pl.: Kliniderm) fedettek nem engedik át a baktériumokat, de biztosítják a nedves sebkörnyezetet. Némelyik rögzítõ szegéllyel is el van látva, ezáltal nem csúszkál, ami sokszor igen hasznos!

50


Habok: A legtöbb poliuretán habszivacs igen komoly nedvszívó tulajdonsággal rendelkezik, sebfelszínnel érintkezõ részük sima (atraumatikus). Általában nem alkalmazhatók pörkkel, vagy részben nekrotikus szövettel fedett nem kellõen feltisztítható- sebekre. A Lyofoam kötszer belsõ rétegébe került váladék egy része a külsõ védõrétegen keresztül elpárolog: a folyamat egyensúlya teremti meg azokat az optimális nedvességiés hõmérsékleti viszonyokat, amelyek segítik az optimális sebgyógyulást. Nedvszívó párnák: A seb és a környezõ bõr tisztítására, valamint az enyhén váladékozó sebek fedésére alkalmasak. Puhák jól formálhatók, jól alkalmazkodnak a seb vonalához. Kimagasló az NW Compress felszívóképessége, emiatt a felszívás nagyon gyorsan történik, nem ragad a sebhez. Az Exupad nagyon puha és hajlékony ezért könnyû a sebre felhelyezni

V. Összefoglalás: Saját gyakorlatában majd mindenki izoláltan dolgozik. Egyéni szinten a krónikus sebek hatékony kezelésének a phlebológiai, dermato-phlebológiai alapismeretek megléte, a sebgyógyulás folyamatának nyomonkövetése, a rendelkezésre álló termékek alapos ismerete képzi feltételét (28). Számos esetben látunk jól kidolgozott, hatékony algoritmust alkalmazni a krónikus sebek gyógyításában (3, 5, 13, 15, 18, 21,25). Célszerû lenne olyan sebkezelõi team programok általános bevezetése, ahol az elemi eredmények nem vesznek el, hanem összeadódva tovább erõsítik egymást. Ha a maga helyén és szerepében mindenki felkészült, akkor a teljes ellátó rendszer szintjén vizsgált összteljesítményt alapvetõen a társszakmák közti információáramlás nívója szabja meg. Meggyõzõdésünk, hogy már pusztán a problémaorientált információmenedzsment révén is hatékonyabban, költség (és ember) kímélõbben gyógyíthatnánk. A krónikus sebek kezelésének elemi lehetõségeire vonatkozó részismeretek ugyanígy nem feltétlen jelentenek rendszerszintû készséget, ha ezt nem támogatja a finanszírozói hozzáállás és a szervezeti felépítmény. A rendszer finomhangolásához szükséges szemléletet szakmai kiindulásban és közösen kell körvonalazzuk. A pontos helyzetkép mint kiindulási pont - feltérképezése viszont átfogó hazai betegségteher és betegút vizsgálat igényét ébreszti. Bármilyen szisztéma szerint is dolgozunk a jövõben: a terápia soha sem korlátozódhat a ,,bõrön levõ lyuk sebtében való eltüntetésére. A betegnek a sebgyógyulás leghosszabb szakaszában a - maturációs szakban - is szüksége van a segítségünkre!

Irodalom: 1. Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. (eds.): Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996 2. Acsády Gy., Laczkó Á., Turbók E., Nemes A.: Iruxol monoval szerzett klinikai tapasztalatok a krónikus sebek kezelésében Érbetegségek, II.évf.4.sz.1995/4. 3. Balatoni E.: Korszerû sebkötözõ anyagok alkalmazása, protokollizáció Kötszerpiac, 1997. jún.


51

4. Bülau B.: Phasengergerechte Wundversorgung des Ulcus cruris Vasomed. 3.3-10.1993. 5. Daróczy J., Majthényi P., Rédling M., Bagó A.: Sebkezelõ program krónikus vénás elégtelenségben kialakult ulcus crurisban Érbetegségek, V.évf. 3.sz. 1998/3. 6. Daróczy J., Takács D., Szanyi D.: Cink-hyaluronát tartalmú oldat hatékonyságának vizsgálata vénás eredetû ulcus crurisban Bõrgyógy. Vener. Szle. 74.évf. 3.147-153.1998. 7. Erdei I., Juhász I., Hunyadi J.: Iruxol mono a krónikus sebek mûtéti elõkészítésében Sebkez.Sebgyógy. 1998, I.évf. 1.sz. 8. Fritsch P., Schuler G.: Hydrokolloide Verbande Hautarzt 43, 597-605,1992. 9. Gáspár L., Bogdányi E.: Enzimatikus sebkezelés bõrön végzett C02 lasersebészeti mûtéteket követõen Bõrgyógy. Vener Szle. 73.évf. 6. 297-300.1997. 10. Rotewohl J. H.: Phasenadaptierte Therapie des Ulcus cruris unter Einsatz eines HydrogelWundverbandes Vasomed. 7, 3-10, 1993. 11. Hansbrough J.F., Hansbrough W.: Enzimatic débridement of burn wounds In.:Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. (eds.): Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 12. Howes E. L., Mandl I., Zaffuto S., Ackermann W.: The use of Clostridium histolyticum enzimes in the treatment of experimental third degree burns Surg.Gynecol.Obstet. 109: 177-188, 1959. 13. Karap Zs.: Lábszárfekély kezelése osztályunkon a gazdaságosság tükrében Sebkez.-Sebgyógy. 1998., I.. évf., 1.sz. 14. Mandl I.: Collagenase cormes of age. Collagenase, Ed.I.Mandl. New York, London, Paris, Science Publishers, pp. 163-264, 1972/ 15. Molnár L.: Az ulcus cruris kezelése Háziorv. Továbbképzõ Szle. 3., 92-95., 1998 16. Nagy I., Berta M., Szentléleki K.: Lumbális sympathectomia és Curiosin együttes alkalmazása krónikus obliteratív érbetegségben szenvedõknél Sebkez.-Sebgyógy. 1999. II. évf. , 1.sz. 17. Nano M., Ricci E., De Simone M., Lanfranco G.: Collagenase therapy in the treatment of decubitus ulcers. In.: Abatangelo G., Donati L., Vanscheidt W. /eds./: Proteolysis in wound repair Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg 1996. 18. Nediczki S., Nagy S.: A decubitus megelõzése, ápolása traumatológiai osztályon Sebkez.Sebgyógy. 1998. I.évf., 1.sz. 19. Papp Zs., Ésik K., Gaál Zs., Valenta B.: I. stádiumú neuropathiás ulcus kezelése Curiosin-nal nem inzulindependens diabetes mellitusos betegeken Orvostovábbképzõ Szle. Különszám1998. õsz. 20. Péter R., Gurzó Zs.: A Curiosin helye a sebkezelésben Háziorv, Továbbképzõ Szle, 4: 132-135, 1999. 21. Radó Gy.: A krónikus vénás elégtelenség bázis terápiája ambuláns körülmények között Bõrgyógy. Vener. Szle. 60. 79-83. 1984. 22. Radó Gy.: Vénabetegségek és kezelésük orvosi kultúrtörténete Háziorv. Továbbképzõ Szle. 1., 338-339., 1996. 23. Szabó É., Páldeák L., Kósa Á., Hunyadi J.: Curiosin additív kezelés ulcus cruris transzplantációja során Érbetegségek, VI.évf., 1.sz. 1999/1. 24. Szili M.: A Curiosin /cink-hyaluronát/ oldat alkalmazásával szerzett tapasztalataink különbözõ eredetû fekélyek kezelésében Orvostovábbképzõ Szle.- Különszám, 1998. õsz

52


25. Tóth I., Dér M.: Nyomási fekélyek kezelése cink-hyaluronáttal Sebkez.-Sebgyógy, 1998. I.évf. 1.sz. 26. Várkonyi V.: Vénabetegségek bõrgyógyász szemmel Háziorv. Továbbképzõ Szle. l., 322-324, 1996. 27. Várkonyi V.: Ulcus cruris betegségek költségvonzata Gyógyszer Piac, 1995.2-5. 28. Várkonyi V.: A vénás etiológiájú krónikus lábszárfekélyek konzervatív kezelése Magyar Egészség Piac, 2000. nov-dec.

Személyi hírek: » Prof. Dr. Molnár Péter (a DEOEC képviselõjeként) a miniszter Természetgyógyászati Tanácsadó Testületének tagja lett. » Az ózdi képviselõtestület ülésén Dr. Eszenyi Gézát választották meg 5 évre az Almási Balogh Pál Kórház fõigazgató fõorvosává. » A Magyar Ápolási Egyesület Gyermekszekciójának vezetõségi tagjai közé választották Klimonné Tompos Ágnest (GYEK, Miskolc) és Ötvös Erzsébetet (DEOEC Gyermekklinika). » A Barcelonában megrendezett Galactica 2003 Nemzetközi Szabadalmi Kiállításon a legjobb találmánynak ítélt díjat nyerte el a Dr. Zsonda László nyíregyházi belgyógyász fõorvos által kifejlesztett Mona-System egészségügyi informatikai konzultációs rendszer. » A Hajdú-Bihar megyei önkormányzat Bocskai István díjat adományozott Prof. Dr. Péterffy Árpádnak, a DEOEC Szívsebészeti Klinikája igazgatójának. Ugyancsak ezzel a díjjal tüntették ki Dr. Gere Kálmánt, a Mozgáskorlátozottak Hajdú-Bihar megyei Egyesületének elnökét. » Az Év Patikája 2003 elismerõ címet Topánné Váradi Irén, a hajdúszoboszlói Kígyó Patika szakgyógyszerésze vehette át.


53

Hajdú-Bihar M. Ö. Kenézy Gyula Kórház-Rendelõintézete, Debrecen, Csecsemõ- és Gyermekosztály (ov.: Lakatos Lajos dr.)

Intrauterin diagnosztizált pyelectasias magzatok postnatalis gondozása PONCSÁK ANIKÓ

DR .,

BARLA ERZSÉBET

DR.,

LAKATOS L AJOS

DR.

Summary Follow-up study of fetuses with dilatation of the renal pelvis diagnosed prenatally by ultrasonography (Kenézy County Hospital, Department of Pediatrics, Debrecen) Urinary tract obstruction may be diagnosed prenatally by ultrasonography.The common characteristic of this lesion is the presence of a dilated urinary tract wich has frequently been observed perinatally and in the infants as well. The prevalence and causes of urinary infections in connection with dilatation of the ureter and upper collecting system varies markedly with sex and age.The long-term prognosis for urinary tract obstruction is usually excellent, provided promt and adequate - sometimes surgical - treatment is instituted when the diagnosis is established. The postoperative follow-up is also very important.The dilatation of renal pelvis be associated a wide spectrum of urinary tract anomalies (obstruction of the ureteropelvic junction, obstruction of the vesicoureteric junction, multicystic dysplastic kidney) and chromosomal abnormalities (trisomies, aneuploidity). Therefore the follow-up of urinary tract obstructions is essential both curative and preventive.

Key words:dilatation of the renal pelvis, prenatal diagnosis, follow-up study

Összefoglalás A szerzõk 2 éves vizsgálati periódusban nephrológiai szakrendelésükön méhen belül felismert pyelectasias gyermekek adatait dolgozzák fel. A pyelectasiak elsõ észlelése döntõen a perinatalis ill. csecsemõkorra esett. A pyelontágulat infectióra hajlamosít, a húgyúti fertõzések kórokozó típusát azonban elsõsorban az életkor és a nem határozza meg. Gondozáskor a szükségessé váló mûtétek indikációja pontosítható és a postoperatív nyomonkövetés is lehetõvé válik, miáltal progresszió is csak elvétve fordul elõ. A pyelectasia nemcsak a húgyúti rendszer egyéb patológiás elváltozásaira (pelvicoureterális szûkület, vesicoureterális szûkület, duplex rendszerek, multicystás dysplasiák) hívja fel a figyelmet, hanem a ritka kromoszóma-eltérésekre (13,18,21 triszómia ill. egyéb aneuploiditás) is. A pyelectásiák nyomonkövetése tehát kuratív és preventív szemszögbõl egyaránt fontos feladat.

Kulcsszavak: pyelectasia, intrauterin diagnosztika, gondozás

Bevezetés A vesefejlõdési rendellenességek a leggyakrabban diagnosztizált praenatalis malformációk. Az ultrahangos vizsgálat nagy találati biztonsággal alkalmas a vese-üregrendszeri tágulatok kimutatására. Bármely idõpontban végezhetõ, sem genetikai, sem szomatikus károsodással nem jár, fájdalmatlan, s a vizsgálat nem igényel különösebb elõkészítést. 54


A kivizsgálások tervezésében és végrehajtásában az ultrahangos diagnosztika a vizeletvizsgálatot követi nemcsak praenatalisan, hanem csecsemõkorban és gyermekkorban is. A kóros vagy normális lelet segítséget nyújt a további diagnosztikus lépésekhez. A foetalis pelvis renalis dilatatiojának (pyelectasia) megítélése, prae- és postnatalis fokozatok szerinti beosztása elsõsorban a vizsgálatot végzõ személytõl függ, az irodalomban e tekintetben nincs tehát konszenzus. A normális és kóros vesemedence kvantitatív jellegû értékelése Jeantytõl (1) származik. Normális esetben szerinte a medenceátmérõ a veseátmérõ 25-35 %-át nem haladhatja meg. Bár az alsó határérték emelésével több patológiás veseeltérésre derül fény (2), ugyanakkor megnõ az álpozitív esetek száma is. Sok szerzõ elõnyben részesíti a gestatios idõ függvényében megadott határérték figyelembe vételét,mivel ekkor kevesebb fals pozitív viszont több jelentõs patológiás elváltozás észlelhetõ. A praenatalisan diagnosztizált pyelectasia nemcsak az esetleges húgyúti rendszer pathológiás elváltozásaira utalhat, hanem kromoszóma anomáliák markere is lehet(3, 4). A pyelectasia nyomonkövetésésével a vese üregrendszereiben érvényesülõ nagyobb nyomás miatti vesefunkció károsodás mértéke is felbecsülhetõ. A következményes húgyúti infectiók pedig már gyermekkorban krónikus veseelégtelenséget okozhatnak a veseparenchyma további pusztítása révén (5).

Beteganyag és módszer A vizsgálati periódusban (2001.01.01-2002.10.31) 136 pyelectasia miatt gondozott gyermek jelent meg osztályunk gyermeknephrológiai szakrendelésén. Az anamnézis és a betegvizsgálat után általános vizeletvizsgálatra és vizelettenyésztésre került sor ill. meghatároztuk a vesefunctios értékeket. Indokolt esetben dinamikus ill. statikus vese scintigraphiát, duplex vese UH-t, mictiós ill. kiválasztásos urographiát végeztünk. Ha a korábbi állapothoz képest progressziót észleltünk vagy ha a pyelontágulat mellett kehelyszár- ill. kehelyvég tágulat is fennállt, a vesefunkció megítélésére dinamikus scintigraphiás vizsgálat történt. A vesemedence tágulathoz társuló ureterdilatatió vagy recidiváló húgyúti fertõzés fennállásakor mictiós cystoureterographiaval (MCU) mutattuk ki az esetleges vesicoureterális refluxot (VUR). Ha VUR I-III. stádiuma igazolódott, célzott antibiotikus és vizeletfertõtlenítõ therapia történt. VUR IV-V.stádium fennállásakor sebészeti beavatkozás mellett döntöttünk. Statikus dinamikus scintigraphiás vizsgálatot az egy vesén belüli mûködõképes parenchyma meghatározása céljából kértünk. Urographiára kizárólag mûtét elõtt, a szóba jövõ mûtéti megoldás pontosítása érdekében került sor.

Eredmények A leletek értékelésekor fontos tisztázni a vese üregrendszeri tágulatok megítélésének szempontjait, hiszen a normál értékek az életkortól és a testmérettõl egyaránt függenek. V. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

55

Ezért a tágulatot több szerzõhöz hasonlóan nem jellemeztük számszerû adatokkal. Enyhének azokat az eseteket tartottuk, ahol csak a vesemedence tágulatát észleltük. Közepesen súlyosnak minõsültek a mérsékelt pyelondilatáció mellett észlelt diffúz üregrendszeri tágulatok, ahol a parenchyma még érintetlen maradt. Súlyos üregrendszeri tágulatokban a fentieken túl a parenchyma is elvékonyodott. A pyelectásiás betegek megoszlását a 1. és 2. ábra mutatja. 1. ábra. Pyelectasias betegeink megoszlása a pyelectasia foka szerint

11 43

e nyhe fo k ú (6 0 % )

80

k ö ze pe s fo k ú (3 1 ,9 % ) súlyo s fo k ú (8 ,1 % )

2.ábra. Pyelectasias betegek megoszlása nem és a pyelectasia foka szerint

80 70 60 50 fiú leány összes

40 30 20 10 0

enyhe fokú közepes súlyos fokú (n=80) fokú (n=43) (n=11)

Nyolcvanegy alkalommal észleltünk enyhe tágulatot (az összes eset 60 %-a). Nemi hovatartozás szerint 35 lány és 46 fiú, kor szerint 55 újszülött és. csecsemõ ill. 26 egy évesnél idõsebb gyermek tartozott a betegek közé. Az elváltozások 58 %-a spontán regrediált, ill. megszûnt a késõbbi vizsgálatok tanúsága szerint. 56


Közepes fokú tágulatot 43 esetben találtunk (az esetek 31,9 %-a), 29 fiú és 14 lány esetében . Közülük 21 újszülött és csecsemõkorúnak, 22 pedig 1 évesnél idõsebbnek bizonyult. Az elváltozások 8 esetben mérséklõdtek, 35 esetben viszont változatlanok maradtak. Fertõzéses szövõdmény 25 betegben lépett fel. Súlyos fokú tágulatot 11 esetben találtunk( 8,14%). A 8 fiú és 3 lány közül 2 volt 1 évesnél fiatalabb, 9 pedig idõsebb. Ebben a csoportban 72%-ban észleltünk infectióra utaló klinikai tüneteket ill. laboratóriumi eredményeket. Több esetben az UH-os eltérés alapján egyéb vizsgálatok is történtek (dinamikus vesescan, urográfia, MCU ).Ily módon 6 esetben VUR, 8 esetben pedig obstruktív elváltozás igazolódott, közülük már 6 gyermeket megoperáltak, a többiek mûtéti megoldására pedig a közeljövõben kerül sor. Húgyúti fertõzések döntõ többségben a közepes ill. súlyos fokúnak minõsített csoportban jelentkeztek. Az infectiókat illetõen az egy évesnél fiatalabbak közül a fiúk gyakrabban betegedtek meg mint a lányok, de ez az arány a csecsemõkor után megfordult. A húgyúti infectiókat a következõ baktériumok okozták:75%-ban E. coli, 15%-ban Proteus, 4%-ban Klebsiella volt a kórokozó , kívülük ritkábban Enterococcus, Morganella, Pseudomonas, Enterobacter, Acinetobacter pozitivitást találtunk a vizelettenyésztések során.

Megbeszélés Ismeretes, hogy a népesség 4%-a valamilyen fejlõdési rendellenességgel születik: egyharmaduk a hasi szervekre, elsõsorban a vizeletkiválasztó ill. elvezetõ rendszerre lokalizálódik( 6). A vesefejlõdési rendellenességek a Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartásában 1985-ben 0,46 ezrelékes elõfordulással szerepelnek. Ugyanakkor más szerzõk a húgyúti tractus malformációinak gyakoriságát 1-2 %-ra becsülik (7,8,9,10,11) . A gyakorisági adatok megbízható ismerete több szempontból is fontos: egyrészt azért, mert a chronikus renális insufficienciák prevalenciája Európában 0-15 éves kor között 20:1 millió ,másrészt az obstruktív uropathia, a VUR és a veseparenchyma dysplasiája az uropoetikus rendszer leggyakoribb congenitális megbetegedése és ezen anomáliák az összes chronikus renális insufficienciák kb. 30-42%-át okozzák. Az ismertetett adatokból is belátható, hogy a fejlõdési rendellenességek idõben történõ felfedezésével és a visszafordíthatatlan állapotok sebészi korrekcióval való megelõzésével a renális insufficienciák kialakulása 30-40%-kal lenne csökkenthetõ. A renális malformációk hosszú ideig tünetmentesek lehetnek, de ha már a klinikai tünetek megjelennek a megbetegedés gyakran elõrehaladott stádiumban van. A veseüregrendszeri tágulat értékelésekor figyelembe kell venni a folyadékfogyasztás mértékét,hiszen ettõl függõen különösen csecsemõkorban álpozitív és álnegatív eredmények egyaránt adódhatnak. Ezért a hidratáltság megítélése illetve a megelõzõ folyadékfelvételre való célzott rákérdezés nagyon fontos. Másrészt ismert tény, hogy a renális malformációknak csupán 30%-a detektálható ismételten elvégzett intrauterin UH-vizsgálatokkal. Ennek oka abban keresendõ, hogy a renális malformációk jelentõs része a gesztáció késõi periódusában fedezhetõ fel, mivel a vese anterior-posterior átmérõje a 27-32. gesztációs hét között 15-25%-kal növekszik (12), míg a foetalis vizelettermelés ugyanezen periódusban megduplázódik (13) , s


57

ezáltal jobb feltételek alakulnak ki az obstruktív uropathiák UH-os felismeréséhez. Nagyobb arányú perinatalis diagnózis akkor lenne várható, ha a gesztáció késõbbi periódusában illetve ha közvetlenül a szülés után minden újszülöttben rutinszerûen elvégeznék az ultrahangvizsgálatot. Fontos lenne továbbá a veszélyeztetett terhesek és újszülöttek nyomonkövetése is, hiszen az anyai életkor, az anyai pyelectasia , illetve a pyelectasiak fiúk közötti kétszer gyakoribb elõfordulása (14,15,3) csakúgy, mint a kromoszóma rendellenességek családi halmozódása komoly kockázatot jelent (4). Postnatalisan a vizeletsejtszám emelkedése, minor anomáliák (pl. fistulák, szám feletti mamillák), egyéb fejlõdési rendellenességek (pl. végtagfejlõdési zavarok, fül deformitás, praeaurikuláris gumó), gesztációs korhoz viszonyított dysmaturitás, nagy súly, elhúzódó hyperbilirubinaemia, illetve fizikális vizsgálattal észlelhetõ kóros leletek (pl.tapintható hasi terime) gyanújelként értékelendõk újszülött és csecsemõkorban egyaránt. Szerencsére a praenatalisan diagnosztizált pyelectásiák 36-80%-a az egyéves életkorig végzett utánkövetéses vizsgálat során postnatalisan nem bizonyult kórosnak (16,15,17,18,19). A I. táblázat azokat a tanulmányokat összegzi, amelyek a foetalisan enyhe pyelectásiákból késõbb kialakult súlyosabb postnatalis renális elváltozásokat dolgozták fel. Egyes szerzõk azt találták, hogy a tünetmentes refluxok sokkal gyakrabban fordulnak elõ fiúkban(20,21), ellentétben a vesehegesedéssel is járó refluxszal, amely általában lányokban figyelhetõ meg. I. táblázat

Tanulmányunkban a pyelectasias betegeinkben kialakult renális eltéréseket a II. táblázatban tüntetjük fel. A változatos tünetekben és morfológiai jelekben megnyilvánuló veseanomáliák markánsan jelzik, hogy a postnatalis gondozás nélkülözhetetlen eleme az intrauterin diagnosztizált pyelontágulatok gondos észlelésének. Betegeink esetében a húgyúti fertõzésre többnyire a közepes ill. súlyos fokú tágulat predesztinált. Egyévesnél fiatalabb fiúk között gyakrabban (35 / 65 eset) fordult elõ, 58


II. táblázat

csecsemõkor után viszont a lányok felé billent a mérleg nyelve( 13 / 39 eset).A kórokozótípusokat illetõen a vizelettenyésztések során 75%- ban E. coli , 15%-ban Proteus és 4%-ban Klebsiella pozitivitást észleltünk, rajtuk kívül még Enterococcus, Enterobakter, Morganella, Pseudomonas, Acinetobakter baktériumokat lehetett kimutatni. Összegezve elmondhatjuk, hogy az intrauterin ill. a postnatalis élet elsõ idõszakában észlelt pyelectásiák gondos nyomon követése és az esetleges szövõdmények prevenciója a gyermeknephrológiai gondozás fontos és nélkülözhetetlen eleme. Cikkünkben ismertetett saját eredményeink errõl gyõztek meg bennünket, és - remélhetõen - olvasóinkat is.

Irodalomjegyzék 1. Jeanty P, Romero R. Obstetrical Ultrasound. McGraw-Hill, New York, 1984; NY:143 2. Anderson NG, Abbott G, Mogeridge N, Allan RB, Maling TM, Wells JE. Vesicoureteric reflux in the newborn:relationship to fetal renal pelvic diameter. Ped. Nephrol.1997; 11:610-616. 3. Chudleigh PM, Chitty LS, Campbell S. The assoriation of aneuploidity and mild fetal pyelectasis in an unselected population: the result of a multicenter study.Ultrasound Obstet. Gynecol.2001,17:197-2002. 4. Wickstorm EA, Thangavelu M, Parilla RK, Tamura RK, Sabbagha RE. A prospective study of the assotiation between isolated fetal pyelectasis and chromosomal abnormalitiy.Obstet. Gynecol.1996,88:379-382. 5, Szabó L. Komplikált és nem komplikált húgyúti infectiók. - V. Nephrológiai Kongresszus - az Airport Travel Kft. által kiadva. Debrecen, 2000, 151-157. old. 6. Kiss É, Mátyus L. Újszülöttkori pyeloureterális obstrukció-a képalkotó vizsgálatok szerepe. Gyermekgyógyászat 1991;3:341-346. 7. Donovan JM,Ney KG, Maizels M. Urosound in-office ultrasonography for pediatric urology.Urol.Klin. North Am.1989; 16:841-855. 8. Meggyessy V, Méhes K. Assotiation of supernumery nipples with renal anomalies. J. Pediatr.1987;3:412-413. 9. Steinhart JM, Kuhn JP, Eisenberg B. Ultrasound screening of healthy infants for urinary tract abnormalities.Pediatrics 1988; 82:609-614. 10. Riccipetitoni G, Chierci R, Tamisari L. Postnatal ultrasound screening of urinary malformations.J. Urol.1992; 148:604-605. V. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

59

11. Scott JES,Lee REJ, Hunter EW. Ultrasound screening of newborn urinary tract Lancet.1991; 338:1571-1573. 12. Bertagnoli L, Lalatta F, Gallicchio R. Quantitative characterisation of the growth of the fetal kidney.J. Clin. Ultrasound 1983, II:349. 13. Adra AM, Mejides AA, Dennaoui MS, Beyoum SN. Fetal pyelectasis: is it always physiologic? Am. J. Obstet. Gynecol.1995; 173: 1263-1266. 14. Nicolini U, Ferrazzi E,Kustermann A. Perinatal management of fetal hydronephrosis with normal bladder.J. Perinat.Med.1987; 15:53-59. 15. Dudley JA, Haworth JM, Mcgraw ME, Frank JD, Tizzard EJ. Clinical relevance and implications of antenatal hydronephrosis.Arch. Dis. Child.1997;76:F31-34. 16. Owen RJ, Lamont AC, Brookes J. Early management and postnatal investigation of prenatally diagnosed hydronephrosis.Clin. Radiol.1996; 52:173-176. 17. Chitty LS, Chudleigh P, Pembrey M, Campbell S. Renal pathology in fetuses with mild pyelectasis:prediction of outcome.Ultrasound Obstet. Gynecol.1999; 14 (Suppl. 1):12. 18. Sairam S, Al-Habib A, Sasson S, Thilaganathan B. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimester ultrasound.Ultrasound Obstet.Gynecol.2001; 17:191-196. 19. Gordon AC, Thomas FM, Irving RJA, Smith SEW. Prenatally diagnosed reflux: a follow-up study.Br. J. Urol.1990; 65:407-412. 20. Persutte WH, Koyle M, Lenke 4RR, Klas J, Ryan C, Hobbins JC. Mild pyelectasis ascertained with prenatal ultrasonography is pediatrically significant.Ultrasound Obstet. Gynecol.1997; 10:12-18. 21. Tibballs JM, De Bruyn R. Primary vesico-ureteric reflux-how useful is postnatal ultrasound ?Arch. Dis.Child.1996;75:444-447.

Levelezési cím: Dr Poncsák Anikó HBM-i Kenézy Gyula Kórház Csecsemõ-és Gyermekosztálya 4043 Debrecen, Bartók B. u. 2-26. tel.: 06-52-511-777, fax: 06-52-511-761 e-mail: [email protected]

60


Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórháza Eger, Infectológiai Osztály (ov.: Kissik Imre dr.)

Egy új hepatitis vírus valóban kórokozó? ENYEDI JUDIT DR., KISSIK IMRE DR.

Összefoglalás A hepatotrop vírusok eddig ismert képviselõi újabban izolált és genomszerkezetük alapján identifikált vírusokkal gyarapodtak. Az újonnan felfedezett hepatitis vírusok egyike a TT vírus, mely az egész világon elõfordul, azonban klinikai jelentõsége még nem egyértelmûen meghatározott. A vírus egy parenterálisan átvihetõ egyszálú DNS vírus, de bizonyítékok vannak faecooralis terjedésére is. Megtörtént génstruktúrájának meghatározása és ennek alapján taxonómiai besorolása. Számos ismeretlen körülmény mellett pathogenitása megkérdõjelezhetõ, de úgy tûnik, hogy egyes genotípusai esetén ok-okozati összefüggés van a vírus és bizonyos májbetegségek között. A külföldi tanulmányok mellett hazai elõfordulásáról is jelentek már meg adatok az elmúlt években. Közleményünkben egy hepatitises betegünk esetét ismertetjük, akinek szérumából a TT vírus DNSét sikerült izolálni. Ezt követõen áttekintést adunk a TTV legfontosabb molekuláris és epidemiológiai sajátságairól, továbbá diagnosztikájáról, klinikai jelentõségérõl.

Kulcsszavak:

TT vírus, genetikai variábilitás, epidemiológia, acut és chronicus májbetegségek, pathogen vagy endosymbionta

Summary The number of the previously known representatives of hepatotropic viruses have been expanded by recently isolated viruses identified by their genom structure. One of the newly discovered hepatitis viruses is the TT virus, which appears worldwide, but its clinical significance has not clearly been specified yet. TT virus is a parenterally transmissible single-stranded DNA virus, but its fecal-oral transmission is proved too. The specification of its gene structure and its taxonomical classification have been completed. Although there are several unknown features in its pathogenesis, it seems that there is a cause and effect relationship between some genotypes of the virus and certain liver diseases. Beside the foreign studies some data have been lately published about its incidence in Hungary too. In this paper the case history of our patient with hepatitis of unknown origin is demonstrated as TTV DNA has been detected from his serum. Next, the most important molecular and epidemiological characteristics of TTV are described together with its serum diagnosis and clinical significance.

Keywords:

TT virus, sequence heterogeneity, epidemiology, acute and chronic liver diseases, pathogen or endosymbiont

Esetismertetés Az 57 éves férfi beteget háziorvosa utalta osztályunkra hepatitis infectiosa gyanújával. Panaszait 4-5 napja jelentkezõ, terhelõ étkezést követõen kialakult hasi dyscomfort érzés, jobb bordaív alatti tompa fájdalom, sötétebb vizelet, majd átmeneti láz és V. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

61

subfebrilitás, hypocholiás székürítés, puffadás képezték. Távolabbi anamnézisében angina pectoris, ambulans kismûtét szerepel. Élete során vért vagy vérkészítményt nem kapott. Alkoholt nem fogyaszt, hepatotoxicus gyógyszert nem szed, májkárosodást okozó toxicus vegyi anyagokkal nem dolgozik. Családi anamnézise negatív. Felvételekor mérsékelt icterust, hepatomegaliát és jobb bordaív alatti nyomásérzékenységet észleltünk, egyéb fizi-kális eltérés nélkül. Panaszainak megjelenése elõtt 2 hónappal cardiologiai profilú belgyógyászati osztályon állt kezelés alatt. Diagnózisai: M.hypertonicus, ISZB, Angina pectoris, Hyperlipoproteinaemia, Obesitas, Hepato-pathia. Májfunkciós értékeiben már ekkor észlelhetõ volt enyhe necroenzim aktivitás (GOT 53 U/l, GPT 85 U/l referencia tartomány 5 - 40 U/l) Egy hónappal késõbb invazív cardiologiai vizsgálat coronarographia - történt a betegnél, majd a kimutatott coronaria stenosis miatt a ramus descendens anterior stent mûtéte. Osztályunkra való felvételét követõen a laborvizsgálatok mérsékelt hyperbilirubinaemiát és májfunkciós aktivitást mutattak (1. táblázat), mely hepatocelluláris léziót jelzett. Hasi ultrahang lelete enyhén nagyobb, kissé fokozottan reflectáló, homogén szerkezetû hepart írt le, az epeutak, az epehólyag és egyéb hasi szervek eltérést nem mutattak. A laborparaméterek és az elõzményi adatok alapján infectiosus eredet lehetõsége merült fel. 1. táblázat A laboratóriumi paraméterek alakulása

ambuláns

Az etiológia tisztázására vírusszerológiai vizsgálatokat végeztettünk. Elsõ lépésben HAV, HBV és HCV vizsgálat történt, majd ezek negativitása miatt HEV, EBV, CMV szerológiai vizsgálatot kértünk. (2. táblázat) Az eredményeket összegezve megállapíthattuk, hogy hepatitis A-E és EBV, CMV fertõzések oki szerepe nem bizonyítható. A HAV, EBV, CMV IgG pozitivitás negatív IgM mellett korábban átvészelt fertõzésre utal. Diétás és hepatoprotektív terápiát alkalmazva betegünk panaszai megszûntek, laboratóriumi paraméterei fokozatosan javultak. (1. táblázat) 62


2. táblázat Virulógiai- és nukleinsav-vizsgálatok eredményei

Tíz napos kórházi kezelés után bocsájtottuk otthonába. Emisszióját követõen 2 alkalommal, 2-2 hetes idõközzel jelent meg kontrollvizsgálaton Hepatologiai Gondozónkban. Panasza nem volt és májfunkciós értékei tovább csökkentek, gyakorlatilag normalizálódtak - csak minimális GPT emelkedés maradt. (1. táblázat) Tekintve, hogy az etiológia tisztázatlan volt, ritkább hepatitis vírusok után nyomozva kértünk HGV (hepatitis G vírus) és TTV (TT vírus) nukleinsav vizsgálatot az OEK Virológiai Osztályától. A hepatitis G vírusra specifikus PCR negatív, míg a TT vírusra specificus PCR pozitív eredményt adott. (2. táblázat) Természetesen nagy lelkesedéssel fogadtuk ezt az eredményt, hiszen egyfelõl betegünk volt az elsõ, akinél ezt a - csak néhány éve ismert - vírust sikerült bizonyítanunk. Másfelõl találtunk egy olyan ágenst, amely akár felelõs is lehetne észlelt májkárosodásáért. A beteg hepatitise és az 1 hónappal korábbi invazív beavatkozás közötti esetleges összefüggés felmerült ugyan, de nem bizonyítható. Ellene szól az a tény, hogy már korábbi leleteiben is láthatók mérsékelten magasabb májfunkciós enzimértékek, valamint automata vérképében leuko- és thrombocytopenia. Mindezek chronicus hepatitis fennállására illetve aktiválódására hívhatják fel a figyelmet. De vajon mi okozta ezt a chronicus hepatitist? Talán a TT vírus? Sajnos a beteg további sorsára vonatkozóan nem rendelkezünk adatokkal, mivel késõbb controll vizsgálaton nem jelent meg és a tervezett májbiopsziát sem tudtuk kivitelezni.

Megbeszélés Az emberi hepatitisvírusok és az általuk okozott megbetegedések kutatása az elmúlt néhány évben jelentõsen felgyorsult, köszönhetõen elsõsorban az új molekuláris biológiai és géntechnológiai módszerek alkalmazásának. Lehetõvé vált ezen vírusok génszerkezetének feltérképezése és az általuk kódolt fehérjék felhasználása a szerológiai vizsgálatokban. Jelentõs elõrelépést jelentett a kutatók számára a polymerase láncreakció (PCR), a reverz transzkripciót követõ PCR ( RT PCR ) és a ,,nested PCR alkalmazása a virális nukleinsavak detektálásában. V. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

63

1. ábra

1. ábra

Az 1990-es évek elejéig a primeren hepatotrop vírusok 5 típusát azonosították, elnevezésükre az ABC betûit használták: Hepatitis A,B,C,D,E vírus. (1. ábra) A virológiai, epidemiológiai és klinikai adatok alapján már évekkel ezelõtt feltételezték a kutatók, hogy léteznek további hepatitis vírusok, úgynevezett non A-E vírusok, melyek felelõsek lehetnek eddig ismeretlen eredetû hepatitisek, chronicus májbetegségek kialakulásáért.[1] Kétségtelen bizonyítékok voltak arra vonatkozóan is, hogy ezen hepatitisek egy része vértranszfúzió után alakul ki. 1995-ben azonosították a hepatitis G vírust ( HGV )[18], 1997-ben a TT vírust (TTV)[10], 1999-ben a SEN vírust (SENV)[7]. Az utóbbi évek kutatásainak eredményeként a hepatotrop vírusok köre tovább gyarapodott, úgymint a TLMV = TTV-szerû mini vírus [22], SNTV = Sentinel-vírus [7], Sanban-vírus, Yonban-vírus. Ez utóbbiakról azonban hamarosan kiderült, hogy nem önálló vírusok, hanem TTV variánsok.

A TT vírus A TTV-t egy ismeretlen eredetû posttranszfúziós hepatitisben szenvedõ japán beteg vérébõl mutatták ki Nishizawa és mtsai 1997-ben.[11] A beteg nevének kezdõbetûi (T.T.) alapján nevezték el a vírust, míg egyes közlemények a transzfúzióval transzmittálható vírus elnevezésbõl származtatják a rövidítést. Ugyanezen japán szerzõk késõbb fulminans non A-G hepatitises betegekbõl és ismeretlen eredetû chronicus májbetegekbõl is izolálták a vírust (47 illetve 46 %-ban), mely azt sugallta számukra, hogy a TTV lehet számos cryptogen májbetegség okozója.

A TT vírus szerkezete és besorolása Mivel a vírus szekvenciája csak csekély hasonlóságot mutat más ismert vírusokéhoz, így jelenleg a taxonómiai besorolásban új víruscsaládot képvisel a humán patogén vírusok között. 64


2. ábra A TT-vírus genomja

Az ágens egy tömör, 40 nm átmérõjû burok nélküli részecske, egyszálú cirkuláris DNS-t tartalmaz. A TTV genom 2 nagy, egymást részben fedõ nyitott leolvasású vázat tartalmaz (ORF-1 és ORF-2), ezek 770 és 202 aminosavat kódolnak. (2. ábra) Több kisebb ORF régió is található a genomban 22105 aminosavat meghatározva. Az ORF1 által kódolt fehérje kapszidfehérje, az ORF-2 non-strukturális fehérjét kódol, ami a vírusreplikáció során válik szükségessé.[14] A genom hossza a különbözõ genotípusokban némileg eltérõ, az 1-es genotípus 3852 nukleotidból áll. A vírus genom szekvenciájának, a kódolt fehérjéknek és a biofizikai tulajdonságoknak az összevetése alapján megállapították, hogy a TTV szoros rokonságban van a Circovírusokkal, melynek tipikus képviselõje a csirke-anaemia vírus, további tagjai a sertés-circovírus, a madarak csõr és tollbetegség vírusa, de humán vírus nem tartozott ebbe a családba. A kutatók javasolták egy új víruscsalád kialakítását Circinoviridae vagy Paracircoviridae néven. A vírus DNS kódoló és nem kódoló régiókat tartalmaz. A nem kódoló régiók állandóak, ugyanak-kor a kódoló régiók változékonyak. A genom szekvenciájának közel 30%-a variábilis. Ebbõl a változékonyságból adódik, hogy nagy számú variánsa fordul elõ.[9][13] Napjainkig több mint 30 genotípusát azonosították, ezeket jelenleg 5 csoportba sorolják. Az 1. csoport tartalmazza a TTV prototípusát, azaz az 1-es genotípust és a 26-os genotípust. A 2. csoport képviselõi a 7,8,17,22 és 23-as genotípusok. A 3. csoportba 11 genotípust sorolnak: 9-16,18-20. A 4. csoport 9, míg az 5. csoport 3, nem elnevezett genotípust tartalmaz.[15]

A TT vírus epidemiológiája és klinikai jelentõsége Felfedezése óta világossá vált, hogy a TTV infekció az egész világon elterjedt. Gyakori a különbözõ májbetegségekben szenvedõ egyénekben így acut ill. chronicus hepatitisben, cryptogén cirrhosisban, fulminans hepatitisben is.[2] Ugyanakkor egészséges populációban is nagy százalékban jelen van, pl. Ecuador és Gambia területén a lakosság 70 %-ában kimutatták. Az USA-ban és Angliában az önkéntes véradók 10%-ában, az intravénás droghasználók 17 %-ában fordul elõ. [17][23] A világ különbözõ területein végzett felmérések adatai rendkívül nagy eltéréseket mutatnak, az egyes vizsgálati csoportokban a vírus elõfordulási gyakorisága széles határok között mozog. Önkéntes véradók 1-22 %-ában, hematológiai betegek, hemodializáltak körében 20-40 %-ban, míg májbetegek esetén 15-35 %-ban izolálták a vírust.[3][6] Széleskörû elterjedését magyarázhatja, hogy a kezdetben feltételezett


65

parenterális terjedés mellett bizonyítottan faeco-oralisan is terjed [5][12] és nem zárható ki a sexuális úton történõ továbbítás sem.[4] A vírust kimutatták szérumban, májszövetben, továbbá székletben, újabban nyálban, könnyben, spermában és más testnedvekben, így anyatejben is.[16] Replikációja egyértelmûen a májban történik. Egyes tanulmányok szerint a TTV DNS gyakrabban fordul elõ májcirrhosisos és hepatocelluláris carcinomás betegekben, mint chronicus hepatitisekben.[8] A vírus DNS azonban nem integrálódik a tumorsejtekbe, ami azt veti fel, hogy a vírus inkább kísérõ, mintsem okozója a tumornak. Más vizsgálatok viszont megállapítják, hogy a TTV-nek pathogén szerepe van az acut és chronicus májbetegségekben. [9] Számos közlemény veti fel azt a kérdést, hogy a vírus valóban okozója-e a vizsgált májbetegségek-nek vagy egy endosymbiontáról van szó. [19] Az okokozati összefüggést bizonyos genotípusok esetén sikerült megállapítani, így pl. az 1-es genotípusról kiderült, hogy acut hepatitist okozott transzfúzión átesett egyénekben. Egyes betegeknél a szervezet eliminálta a vírust, másoknál hosszú éveken át ki tudták mutatni a vírus DNS-t a szervezetben.[14] A TT vírussal történõ fertõzõdést követõen hasonlóan a többi kórokozóhoz ellenanyagválasz mutatható ki a szérumban.[23] A vírusspecifikus IgM csak nagyon rövid ideig - néhány hétig - mutatható ki, viszont az IgG akár évekig is detektálható.

Hazai adatok A TT vírus magyarországi elõfordulásáról 2001-ben jelentek meg az elsõ közlemények Takács és mtsai révén (OEK, Virológiai Fõosztály). Polimeráz láncreakcióval (seminested PCR ) vizsgálták, hogy ismeretlen eredetû hepatitisben szenvedõ betegekben megtalálható-e a TT vírus DNS-e. A vizs-gált betegek csaknem felénél ( 47%) mutatták ki a TTV DNS-ét. Ugyanakkor egészséges populációban is történtek vizsgálatok, ahol 18,5 %-os elõfordulási gyakoriságot találtak. Nemek szerinti megoszlást tekintve férfiaknál kétszer gyakoribbnak bizonyult a TTV DNS elõfordulása, mint nõkben ( 26 % illetve 13 %, átlag 18,5 % ). A TT vírusok heterogenitását az irodalmi adatoknak megfelelõen nagymértékûnek találták. [13] A PCR-rel kapott szekvenciák elemzésekor kimutatták, hogy Magyarországon a 2-es genotípus (1. csoport ) fordul elõ leggyakrabban, de más 1. csoportbeli genotípusokat is sikerült izolálni (1-es, 6-os genotípus). Emellett kevert szekvenciát is találtak, azaz egy betegben több, különbözõ genotípusú vírust is ki tudtak mutatni (1. csoport 2-es genotípus és 2. csoport 8-as genotípus). [21]

Értékelés A TT vírus etiológiai szerepe egyelõre egyetlen kórkép esetében sem bizonyított egyértelmûen. Abban, hogy okoznak-e valamilyen betegséget, nagy valószínûséggel szerepet játszik a vírus genotípusa. Természetesen további vizsgálatok szükségesek annak megállapítására, hogy valódi kórokozóról vagy endosymbiontáról van-e szó, a tapasztalt megbetegedéseket milyen genotípusú TT vírus okozza és milyen genotípusok fordulnak elõ a világ különbözõ területein, így hazánkban is.

66


Irodalom: 1. Bowden D, Moaven L, et al. New hepatitis viruses: are there enough letters in the alphabet? Med J Aust, 1996; 164(2):87-89 2. Charlton M, Adjei P, et al. TT virus infection in North American blood donors, patients with fulminant hepatic failure and cryptogenic cirrhosis. Hepatology, 1998; 28:839-842 3. Desai S, et al. Prevalence of TT virus infection in blood donors and populations at risk for acquiring parenterally transmitted viruses. J Infect Dis, 1999; 179(5):1242-1244 4. Krekulova L, Rehak V, et al. Genotypic distribution of TT virus (TTV) in a Czech population: evidence for sexual transmission of the virus. J Clin Virol, 2001; 23:31-41 5. Luo K, Zhang L. Enteric transmission of transfusion-transmitted virus (TTV) Chin Med J (Engl), 2001; 114(11):1201-1204 6. Masia G, Ingianni A, et al. TT virus infection in Italy: prevalence and genotypes in healthy subjects, viral liver diseases and asymptomatic infections by parenterally transmitted viruses. J Viral Hepat, 2001; 8(5): 384-390 7. Mushahwar I. Recently discovered blood-borne viruses: Are they hepatitis viruses or merely endosymbionts? J Med Virol, 2000; 62:399-404 8. Nakagawa N, Ikoma J, et al. High prevalence of transfusion-transmitted virus among patients with non-B, non-C hepatocellular carcinoma. Cancer, 1999; 86(8):1437-1440 9. Naoumov N, et al. Presence of a newly described human DNA virus (TTV) in patient with liver disease. Lancet, 1998; 352:195-197 10. Nishizawa T, et al. A novel DNA virus (TTV) associated with elevated transaminase levels in posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Biochem Biophys Res Commun, 1997; 241:9297 11. Okamoto H, et al. Molecular cloning and characterization of a novel DNA virus (TTV) associated with posttransfusion hepatitis of unknown etiology. Hepatology Res, 1998; 10:1-16 12. Okamoto H, Akahane Y, et al. Fecal excretion of a non enveloped DNA virus (TTV) associated with posttransfusion non-A-G hepatitis. J Med Virol, 1998; 56:128-132 13. Okamoto H, Takahashi M, Nishizawa T, et al. Marked genomic heterogeneity and frequent mixed infection of TT virus demonstrated by PCR primers from coding and non-coding regions. Virology, 1999; 259:428-436 14. Okamoto H, Nishizawa T, et al. A novel unenveloped DNA virus (TT virus) associated with acute and chronic non-A to G hepatitis. Intervirology, 1999; 42:196-204 15. Peng Y, Nishizawa T, et al. Analysis of the entire genomes of thirteen TT virus variants classifiable into the fourth and fifth genetic groups, isolated from viremic patients. Arch Virol, 2002; 147(1):21-41 16. Ross R, Viazov S, Runde V, et al. Detection of TT virus DNA in specimens other than blood. J Clin Virol, 1999; 13:181-184 17. Simmonds P, Davidson F, et al. Detection of a novel DNA virus (TTV) in blood donors and blood products. Lancet, 1998; 352:191-195 18. Simons J, Dawson G, et al. Isolation of novel virus-like sequences with human hepatitis. Nature Medicine, 1995; 1:564-569


67

19. Sugiyama K, Goto K, et al. Prevalence of ttv dna among children with a history of transfusion or liver disease. J Med Virol, 2000; 60:172-176 20. Takacs M, Rusvai E, Brojnas J, et al. Introduction of Hepatitis G and TT virus diagnostics in Hungary. LAM, 2001; 11(4):274-282 21. Takacs M, Balog K, et al. TT virus in Hungary: sequence heterogeneity and mixed infections. Immunol Med Microbiol, 2003; 35:153-157 22. Takahashi K, Iwasa Y, et al. Identification of a new human DNA virus (TTV like mini virus TLMV) intermediately related to TT virus and chicken anaemia virus. Arch Virol, 2000; 145:979993 23. Tanaka H, Okamoto H, et al. Infection with an unenveloped DNA virus (TTV) associated with posttransfusion non-A to G hepatitis in hepatitis patients and healthy blood donors. J Med Virol, 1998; 56:234-238

Levelezési cím: dr. Enyedi Judit Markhot Ferenc Kórház, Infektológiai Osztály, 3300 Eger, Széchenyi u. 27.

Hírek a régióból » Négyszázmillió forint címzett támogatással befejezõdött a pásztói Margit Kórház (igazgatója Dr. Éles János) rekonstrukciója. Jelenleg 125 aktív (sebészeti, szülészeti és belgyógyászati), valamint ötven, hosszú ápolási idõre elkülönített ágyon helyezik el a betegeket. A felújított épületszárny viszont egyfajta szociális egységként mûködhet a jövõben, kiszolgálva a járóbeteg-ellátásra érkezõkön kívül a kórház területén hamarosan elkészülõ idõsek gondozóházának lakóit is. A reumatológiai, a fizioterápiás és a hydroterápiás szakterületeken szanatóriumi körülményeket teremtettek. (A jövõben a közeli gyógyvízforrás hasznosítására is pályáznak.) » Kétmillió forint értékû, a sûrített levegõs palackok újratöltésére alkalmas, hordozható kompresszorral gazdagodott a nyíregyházi székhelyû Kelet-magyarországi Speciális Mentõ Egyesület (elnöke Vincellér Tibor). Az árvizeknél, búvárfeladatok végrehajtásánál, vízben eltûnt emberek felkutatásánál, elhúzódó tüzek lokalizálásánál is használható készülék megvásárlását munkájuk elismeréseként a Biztonságos Magyarországért Közalapítvány 1,1 millió, a nyíregyházi önkormányzat 300 ezer, a megyei közgyûlés elnöke pedig 150 ezer forinttal támogatta. » Egy egészségesebb megyéért! címmel indított útjára egy programot Gyárfás Ildikó, a B-A-Z Megyei Közgyûlés elnöke a Népegészségügyi Program célkitûzéseinek megvalósítása érdekében. Célja, hogy a megelõzés fontosságára, a lakosság által igénybe vehetõ, a Népegészségügyi program keretében szervezett szûrõvizsgálatokra felhívja a figyelmet. » Dr. Vojnik Mária politikai államtitkár avatta fel a 800 millió forint összértékû, a radiológiai gépparkot fejlesztõ beruházást Miskolcon. A Megyei Kórház Röntgen Intézetében és a Nukleáris Medicina Laboratóriumában 2002-ben indult fejlesztés keretében a Siemens szállíthatta le a CT, az MR és a DSA készülékeket. 68


Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum I.sz. Belgyógyászati Klinika, Endokrinológia Tanszék (tanszékvezetõ: Nagy V. Endre dr.)

A tartós hypocalcaemia klinikuma, differenciáldiagnózisa és kezelése GAZDAG ANNAMÁRIA, M EZÕSI EMESE, NAGY V. ENDRE

Összefoglalás A tartós hypocalcaemia klinikumát és a differenciáldiagnózis, valamint a kezelés kritikus pontjait 49 éves nõbetegünk esetén át mutatjuk be. Tizenkilenc évvel korábban ismerték fel a beteg hypocalcaemiáját. Azóta számos gyógyintézetben járt, különbözõ etiológiai diagnózisok sora szerepel kórtörténetében a hypocalcaemia magyarázataként. A diagnózisoktól függetlenül, sokszor látszólag ellentmondásos módon, tartósan Ca- és D-vitamin kezelésben részesült. Az elmúlt években a hypocalcaemiára visszavezethetõ klinikai tünetei súlyosbodtak, így került klinikánk endokrinológia szakrendelésére. Az itt elvégzett vizsgálatok egyértelmûvé tették, hogy betegünknek primer (idiopathias) hypoparathyreosisa van. Az eset kapcsán összefoglaljuk a hypocalcaemia differenciáldiagnózisát, a hypoparathyreosis etiológiai tényezõit és kezelését.

Esetismertetés T. J. 49 éves nõ a szokásos kezelésekre nem reagáló hypocalcaemia miatt került klinikánk endokrinológiai szakrendelésére. A beteg által bemutatott dokumentumok alapján 1984-ben, 30 éves korában derült fény hypocalcaemiájára. Ekkor egy vírusfertõzést követõen gyengeségre, fáradékonyságra panaszkodott, szája félrehúzódott, kezei, lábai zsibbadtak. Fizikális vizsgálat során carpopedalspasmust, laryngospasmust, Chovstek- és Trousseau pozitivitást írtak le. Laborvizsgálatokkal alacsony szérum totál kalciumot és ionizált kalciumot találtak magas szérum parathormonszint (PTHszint) mellett. Az akkori zárójelentésen szereplõ diagnózis pseudohypo(hyper)parathyreosis volt. Tachystin, majd D3-vitamin kezelésben részesült. Az 1985-1990. közötti ellenõrzések során már észlelhetõ volt a csontok vaskossága és extraosszeális kalcifikáció. Ekkor készült zárójelentésében említik a vesék PTH rezisztenciáját és a csontok PTH érzékenységét, az azonban nem szerepel itt, hogy pontosan milyen vizsgálatokkal támasztották ezt alá. A következõ kontrollvizsgálat során a diagnózis D-vitamin rezisztencia lett. Az akkori kezelõorvosai pajzsmirigyhormon szubsztitúciót (Thyreotom) indítottak az AT-10, Mg-pótlás és D3-vitamin mellett, melynek hatására a leírás szerint ,,D-vitamin érzékennyé vált. Pajzsmirigy-funkciós vizsgálatokról azonban adat nem áll rendelkezésünkre. 1994-ben hasmenést okozó vírusfertõzést követõen kórházi felvételre került sor, ekkor ismételten alacsony szérum kalciumszinteket mértek (szérum totál kalcium (tCa): 1,38 mmol/l, szérum ionizált kalcium (iCa): 0,77 mmol/l, szérum foszfát (P): 2,29 mmol/l, norm. vesefunkciók mellett), a PTH-szint nem ismert. Képalkotó vizsgálatok közül koponya kétirányú röntgenfelvételen az os frontale és parietale megvastagodása, koponya CT-n a törzsdúcok szimmetrikus meszesedése látszott. A diagnózis ekkor már


69

pseudohypoparathyreosis volt, a kezelés Ca- és Mg pótlásból-, AT-10-bõl, majd az AT10 helyett adott Rocaltrolból állt. 1997-ben ismét kórházi kezelés vált szükségessé típusos három-fázisú Raynaudszindrómára jellemzõ tünetek miatt. Szérum kalciumszintje továbbra is alacsony volt (tCa: 1,35 mmol/l, iCa: 0,64 mmol/l). Az EKG-n megnyúlt QT-szakaszokat lehetett látni. Mellékpajzsmirigy CT készült, melyen kóros nem ábrázolódott. Multiendokrin kórkép lehetõségét vetették fel, feltehetõen az anamnézisben szereplõ pajzsmirigy-hormonszubsztitúció miatt, további vizsgálatokra azonban nem került sor. 2003. októberében járt elõször klinikánk endokrinológiai szakrendelésén, ahol egyensúlybizonytalanságra, egyre erõsödõ fejfájásra panaszkodott, úgy érezte, hogy ,,nehezen forog a nyelve. Az évek óta meglévõ kéz-, láb- és ajakzsibbadás továbbra is fennállt. Folyamatosan 3x500 mg Calcium-pezsgõtablettát, 3x250 mg Magnézium tablettát és napi 25 csepp Vigantol olajat szedett. Belgyógyászati fizikális vizsgálat során lényeges eltérést nem találtunk, a provokációs próbák közül a Chovstek-jel pozitív volt. A Trousseau-jelet nem vizsgáltuk, mert súlyos hypocalcaemiában tetaniás rohamot provokálhat. Mellkas röntgen és hasi ultrahang készült, melyeken kóros eltérés nem ábrázolódott. Tekintettel a neurológiai tünetekre, ideggyógyászati vizsgálatot kértünk, melynek során fizikális vizsgálattal neurológiai gócjel nem volt, EEG kórosat nem mutatott, a carotisok Doppler vizsgálata során mindkét oldalon szklerotikus ereket írtak le. Ideggyógyász javaslatára koponya CT készült, mely kisagyféltekei meszesedést, a törzsdúcok kiterjedt, durva rögös meszesedését találta a nagyagyféltekék sulcus menti és subcorticalis meszesedésével, mely Fahr-szindrómának felelt meg (1. ábra). 1. ábra: Fahr-szindróma

70


Differenciáldiagnózis hypocalcaemiában Ahhoz, hogy eldönthessük, hogy a betegünk anamnézisében szereplõ diagnózisok közül melyik állja meg a helyét, esetleg más betegsége (is) van, a hypocalcaemia etiológiáját kell kiderítenünk (1. táblázat). 1.táblázat

A krónikus hypocalcaemia okai 1. · · · 2. · ·

Hiányzó PTH Herediter hypoparathyreosis Szerzett hypoparathyreosis Hypomagnesaemia Hatástalan PTH Krónikus veseelégtelenség Aktív D-vitamin hiánya Csökkent bevitel vagy napfény hiánya A metabolizmus zavara: - súlyos májbetegség - antikonvulzív terápia - I. típusú D-vitamin dependens rachitis Hatástalan aktív D-vitamin: -malabsortio -II. típusú D-vitamin dependens rachitis 3. Pseudohypoparathyreosis

A beteg kikérdezése és vizsgálata után a laboreredmények értékelése nyújt ebben segítséget (2. táblázat). Hypocalcaemiaként értékeljük, ha a szérum totál kalcium kisebb, mint 2,1 mmol/l (tCa<2,1 mmol/l), vagy a szérum ionizált kalcium kisebb, mint 1,12 mmol/l (iCa<1,12 mmol/l). Ha csak a tCa-ot határozzuk meg, tévesen alacsony ered2. táblázat

A laboratóriumi vizsgálatok eredményei felvételkor Kémiai vizsgálatok Hormonvizsgálatok tCa: 1,19 mmol/L .................................................. sTSH: 1,4 mU/L iCa: 0,64 mmol/L .................................................. fT4: 15, 3 pmol/L P: 2,64 mmol/L ..................................................... fT3: 3,5 pmol/L tMg:0,8 mmol/L .................................................... PTH-I: mérhetetlenül alacsony Urea: 6,1 mmol/L .................................................. ACTH reggeli: 12,8 ng/L Kreatinin: 86 umol/L ............................................. Se. kortizol reggeli: 242, 6 nmol/L tProtein: 72 g/L Albumin: 45 g/L .................................................... Májfunkció: norm. Alkalikus foszfatáz: 153 U/l

ményt kaphatunk hypoalbuminaemiában, mivel a keringésben lévõ kalcium 40%-a albuminhoz kötött. Ezért ha nem elérhetõ az iCa meghatározás, a mért tCa-ot korrigálni kell az albuminszintnek megfelelõen. Minden 10 g/l albumincsökkenés 0,2 mmol/l tCa csökkenést eredményez. Kiszámoljuk a kalciumcsökkenés mértékét, és ezt hozzáadva a mért értékhez megkapjuk a valódi tCa szintet. Alacsony iCa esetén a következõ laV. évfolyam, 3-4. szám . 2003.

71

borvizsgálatok elvégzésére van szükség: vesefunkció, májfunkció, totál protein, albumin, alkalikus foszfatáz, amiláz, lipáz, szérum magnézium, szérum foszfát, PTH és szükség esetén D-vitamin metabolitok (calcidiol = 25-hydroxycholecalciferol és calcitriol = 1,25-dihydroxycholecalciferol) meghatározása. Betegünk laborvizsgálati eredményei alapján kizárható veseelégtelenség vagy súlyos májbetegség illetve hypoalbuminaemia, így a legvalószínûbb olyan betegség fennállása, mely a PTH vagy a D-vitamin szintet csökkenti, vagy ezek aktivációját gátolja. Az alacsony szérum magnézium a PTH elégtelen szekrécióját eredményezné, de hypomagnesiaemia esetünkben kizárható. Hypocalcaemia hyperhosphataemiával hypoparathyreosisban vagy pseudohypoparathyreosisban fordul elõ. Ennek elkülönítésére a PTH szint meghatározás szükséges, mely pseudohypoparathyreosisban és a D-vitamin metabolizmusa zavara esetén is magas, hypoparathyreosisban alacsony. Ezek alapján a D-vitamin metabolitok meghatározása esetünkben nem szükséges, ugyanis a hypocalcaemia hyperphosphataemiával, normális magnéziumszinttel és alacsony PTH-szinttel egyedül hypoparathyreosisban fordul elõ (3. táblázat). Így a betegünk kórtörténetében leírt pseudohypoparathyreosis, D-vitamin rezisztencia, valamint az endokrinológiai vizsgálatok alapján multiendokrin kórkép is egyértelmûen kizárható. 3. táblázat

Szérum foszfát és PTH-szint különbözõ eredetû hypocalcaemiákban Diagnózis Szérum P PTH Hypoparathyreosis ................................................. . ........................................................................ . Pseudohypoparathyreosis ..................................... . ........................................................................ . Aktív D-vitamin hiány vagy D-vitamin rezisztencia ............................................ . ........................................................................ . Veseelégtelenség ................................................... . ........................................................................ . Súlyos májbetegség .............................................. . ........................................................................ . Hypomagnesaemia ................................................ N. ...................................................................... .

Összegezve az elvégzett vizsgálatok eredményét, betegünk hypoparathyreosisban szenved.

A hypoparathyreosis etiológiája A hypoparathyreosis gyakorisága Magyarországon nehezen megbecsülhetõ. Csaknem azonos gyakorisággal fordul elõ az idiopathias forma és a sebészeti beavatkozás után létrejövõ forma. A nem-sebészi hypoparathyreosis kongenitális vagy szerzett lehet. A kongenitális formákat a teljeség kedvéért említjük meg, mivel az itt bemutatott esetben a felnõttkori kezdet miatt ezek kizárhatók. A kongenitális hypoparathyreosis lehet familiáris vagy sporadikus. Az öröklõdõ hypoparathyreosis egyik gyakori formája az autoszómális domináns hypocalcaemia, melyre jellemzõ a Ca-érzékelõ receptorok aktivációját eredményezõ génmutáció. A Ca-receptor nagy számban expresszálódik a mellékpajzsmirigyben és a vesében. Az extracelluláris Ca közvetlenül aktiválja a Ca-re72


ceptort, így a PTH szekréciót gátolja és a vese Ca reabszorbcióját csökkenti (Chattopadhyay N 1996). Klinikai megjelenését az autoszómális domináns familiáris elõfordulás, a korai (gyermekkori) kezdet és az egyéb eredetû hypoparathyreosishoz viszonyítva enyhébb hypocalcaemia, normális vagy mérsékelten csökkent PTH-szint és a kezelés hatására kialakuló súlyosabb hypercalciuria, a nephrocalcinosis nagyobb veszélye jellemzi (Pearce SHS 1996). Egyéb, autoszómális domináns és recesszív módon öröklõdõ mutációk is ismertek, melyek a preproPTH érési folyamatát gátolják. Általában sporadikusan fordul elõ a mellékpajzsmirigy aplasiája vagy hypoplasiája. Ez egyik tünete lehet a DiGeorge-szindrómának, mely a harmadik és negyedik kopoltyúív fejlõdési rendellenessége. Jellemzõje a mellékpajzsmirigy fejlõdési rendellenessége mellett a thymusaplasia vagy -hypoplasia, szívfejlõdési rendellenesség és craniofacialis eltérések. A szerzett forma gyakran alakul ki a nyakon végzett mûtéti beavatkozások után, subtotális és totális thyreoidectomiát követõen a pajzsmirigydaganatok vagy a GravesBasedow kór kezelése kapcsán. Pajzsmirigykarcinoma mûtétek után a betegek 1-2%ában fejlõdik ki hypoparathyreosis. A mellékpajzsmirigy hyperplasia és adenoma mûtéti megoldása után, és a fej-nyak régióban elhelyezkedõ rosszindulatú tumorok esetén kiterjesztett, radikális sebészeti beavatkozás után is kialakulhat hypoparathyreosis. A szerzett forma másik leggyakoribb oka autoimmun betegség. Az autoimmun hypoparathyreosis az I. típusú polyglandularis autoimmun szindróma része is lehet, mely gyakrabban sporadikus, de lehet familiáris is. Leggyakoribb megjelenési formája a krónikus mucocutan candidiasis, a krónikus hypoparathyreosis és az autoimmun mellékvesekéreg-elégtelenség. Jellemzõje, hogy gyermekkorban kezdõdik, az elsõ klinikai tünet a candidiasis, mely 5. életév elõtt jelenik meg, majd ezt a hypoparathyreosis követi a 10. életévig. Tizenöt éves korig megjelenik a mellékvesekéreg-elégtelenség is (Betterle C 1998). 1996. óta ismert, hogy a mellékpajzsmirigy ellenes antitestek a Ca-érzékelõ receptor ellen termelõdõ autoantitestek, melyek mind I. típusú polyglandularis autoimmun szindrómában, mind egyéb autoimmun hypoparathyreosisban kimutathatók (Li Y 1996). A szerzett hypoparathyreosis egyéb okai ritkák: a nyak irradiációja, a mellékpajzsmirigyet érintõ infiltratív betegségek (hemochromatosis, Wilson-kór, amyloidosis, granulomatosis, tumor metasztázisok), súlyos hypomagnesiaemia. Átmeneti, relatív hypoparathyreosist okoz a súlyos hyperparathyreosisban és osteitis fibrosa cystica-ban elvégzett parathyreoidectomia. A PTH hatásának hirtelen csökkenése a csontok gyors remineralizációját eredményezi (ún. ,,éhes csont szindróma). Betegünk esetében a kongenitális forma kizárható a felnõttkori kezdet miatt. Nyaki mûtét vagy irradiatio sem történt. A klinikum alapján infiltratív betegségben sem szenved. I típusú polyglandularis autoimmun szindróma a candidiasis és mellékvesekéregelégtelenség hiánya miatt ugyancsak kizárható. Bár antitest vizsgálat nem történt, az adatok alapján betegünk hypoparathyreosisa minden valószínûséggel autoimmun eredetû. Mindennek ellentmondani látszik a betegség felismerésének idõszakában, a betegnél egy alkalommal más intézetben mért emelkedett PTH-szint. A magyarázat minden bizonnyal a két évtizeddel ezelõtt használt, elsõ generációs PTH tesztben keresendõ. A korai, carboxy-terminus elleni antitestes módszert azóta felváltották a két-anti-


73

testes eljárások. Az egyik antitest a PTH molekula N-terminusa, a másik a carboxyterminus ellen irányul. Mivel a kimutatás során mindkét antitest egyidejû kötõdése szükséges, az eljárás csak a teljes PTH molekulát méri, a fragmentumokat nem, így a meghatározás meglehetõsen pontos.

A hypoparathyreosis kezelése A hypoparathyreosisban észlelet krónikus hypocalcaemia kezelésének célja olyan szérum kalciumszint elérése, mely a hypocalcaemia tüneteinek és szövõdményeinek kialakulását megakadályozza, ugyanakkor nem alakul ki hypercalciuria és hypercalcaemia. A kezelés orális kalcium bevitelbõl és D-vitamin adásából áll. Célszerû a kalciumtartalmú tabletták közül a jól disszociálódókat használni. Ilyenek a pezsgõtabletták, melyek közül a hazánkban forgalomban lévõk 500 mg elemi kalciumot tartalmaznak. Ezek használatát kiegészítve kalciumdús és foszfátszegény étkezéssel, napi 1,5-2,0 g elemi kalciumot kell bejuttatni a szervezetbe. Ha nem pezsgõtabletta formájában adjuk, akkor többféle kalciumsó választható tabletta formájában. A kalcium-karbonát a leggyakrabban használt, egyben a legolcsóbb is. Idõs betegekben és achlorhydriában szenvedõkben rosszul szívódik fel, ilyenkor célszerû más készítményt választani. Kifejezetten elõnyös azonban veseelégtelenségben létrejövõ hypocalcaemia kezelésére, mivel hatékonyan csökkenti a mellékpajzsmirigy stimulációját, és a bélben foszfátokat megkötve, csökkenti a hyperphosphataemiát. Forgalomban van kalcium-laktát, -glukonát és foszfát is. A cél, hogy a normál alsó határán lévõ szérum kalcium koncentrációt elérjük, mely mellett a beteg klinikailag tünetmentessé válik. Az ennél magasabb szérum kalciumszint hypercalciuriára hajlamosít. A kalciumpótlás önmagában nem elég hypoparathyreosisban, mivel PTH hiányában a vese proximális tubulusában nem aktiválódik az 1-a-hydroxiláz, emiatt nem, vagy csökkent mértékben termelõdik a D-vitamin aktív metabolitja, az 1,25dihydroxycholecalciferol (calcitriol). Bármelyik D-vitamin készítmény hatékony lehet. A D2-vitamin vagy ergocalciferol olaj vagy tabletta formájában áll rendelkezésre. A kezdõ napi adag 50.000 IU. Ezek a készítmények viszonylag olcsók, hátrányuk, hogy hatásuk kialakulása ép máj- és vesemûködést feltételez. Lassan alakul ki a hatásuk, de az tartós. Így hetekig kell szedni, míg beáll a hatás, és ha hypercalciuria alakul ki mellékhatásként, az a kezelés megszakítása után még 2-3 hétig fennáll. Az 1-a-hydroxilált származékoknak az elõnyük, hogy gyorsabban, órák alatt fejtik ki hatásukat, és gyorsabban is ürülnek a szervezetbõl, biológiai féléletidejük 4-6 óra. A hypoparathyreosisos betegek jól reagálnak 0,5-2 ug/nap calcitriol vagy ugyanennyi alfacalcidol kezelésre. Forgalomban van a calcitriol analógja, a dihydrotachysterol is, mely a májban aktiválódik. Napi adagja 15-45 csepp (0,5-1,5 mg). A D-vitamin túladagolás hypercalcaemiához vezet, ezért fõleg a kezelés elsõ idõszakában rendszeres ellenõrzés szükséges. A kezelés kiegészíthetõ thiazid típusú diuretikumok adásával, ezzel néhány beteg esetében további Ca emelkedés érhetõ el. Nátrium- és a káliumürítõ hatásán kívül krónikus alkalmazás esetén csökkenti a kalcium kiválasztást, feltehetõen a proximalis tubulus és a distális kanyarulatos csatornák kalcium reabszorbciójának gátlása révén. Mellékhatásként hypokalaemia, arra hajlamosakban akut köszvényes roham alakulhat ki. A nátrium- és vízvesztés következtében a vesefunkció romlása jöhet létre, 74


ezenkívül májfunkciós eltérések, gyomor-bélrendszeri panaszok, szédülés, paraesthesia fordulhat elõ. Számos gyógyszerrel interakcióba lép, ezek között szerepel a D-vitamin is. Körültekintéssel mégis adható, mert thiazid diuretikumok adása esetén emelkedik a szérum kalcium koncentráció, csökkenthetõ a D-vitamin adag, és megelõzhetõ a Dvitamin kezelés következményeként kialakuló hypercalciuria (Alon U 1983, Santos F 1986). A hagyományos kalcium- és D-vitamin pótlás hypoparatyhreosisban normalizálja ugyan a szérum kalciumszintet, de ezzel együtt hypercalciuriára hajlamosít, mely nephrocalcinosishoz, vesekövességhez vagy veseelégtelenséghez vezet. A szintetikus humán 1-34 PTH-val kezdetben az osteoporosis kezelésében értek el bíztató eredményeket. Hypoparathyreosisban a napi egy alkalommal adott sc. PTH szignifikánsan csökkenti a vizelet kalcium kiválasztását szemben a D-vitamin kezeléssel, és a szérum kalcium szintet csaknem egész nap normál tartományban tartja. Egy vizsgálat rámutatott arra, hogy a Ca-receptor aktivációja által okozott hypoparathyreosisban a napi kétszer adott sc. PTH csökkenti az egész napi PTH szükségletet, csökkenti a szérum kalcium koncentráció fluktuációját, és normalizálja a vizelet kalciumürítést (Winner KK 1998). Hazánkban a hypoparathyreosis kezelésére a PTH pótlás még nem elérhetõ. A kezelés szempontjából az idiopathias hypoparathyreosist fontos elkülöníteni az autoszómális domináns öröklõdésû hypocalcaemiától, és a sporadikusan elõforduló hypercalciuriás hypocalcaemiától. Ez utóbbiakban a Ca-receptort kódoló gén mutációja mutatható ki. A Ca-receptor aktivációját eredményezõ génmutációban a hypocalcaemia enyhébb, néha tünetmentes. A hypercalciuria és így a veseelégtelenség kialakulásának valószínûsége nagyobb D-vitamin és Ca-pótló kezelés alatt (Yamahoto M 2000), ezért ezekben az esetekben a thiazid diuretikumok az elsõként választandó szerek, különösen aszimptomatikus hypocalcaemia és hypercalciuria együttes elõfordulása esetén (Sato K 2002). Amennyiben a szérum kalciumszint eléri a normál tarományt, és a beteg állandó dózisú D-vitamin- és kalciumpótlásban részesül, fontos a 24 órás kalciumürítés mérése. Ha ez meghaladja a 250 mg/nap mennyiséget, csökkenteni kell a D-vitamin adagot a hypercalciuria veszélye miatt Betegünk bentfekvése során napi 0,5 ug/nap aktív D3-vitamin, Ca- és Mg-pótlásban részesült. A kezelés mellett Ca-szintje a normál tartomány alsó határáig emelkedett, ezzel a terápiás javaslattal bocsátottuk otthonába. A kalcium anyagcsere zavarának gyanúja esetén a kalcium, foszfátszint meghatározás mellett a PTH, magnézium, 24 órás kalciumürítés mérése, és ritka, genetikai hátterû kórkép gyanúja esetén genetikai vizsgálat szükséges. Hangsúlyozni kell azonban, hogy az adott klinikai képhez tartozó, szokásos kezelésre adott elégtelen válasz a beteg együttmûködésének hiányából is adódhat.

Irodalomjegyzék 1. Alon U, Wellons MD, Chan JCM 1983 Reversal of vitamin-D2-induced hypercalciuria by chlorothiazide. Pediatr Res 17: 117-119 2. Betterle C, Greggio NA, Volpato M 1998 Autoimmune Polyglandular Syndrome Type I. J Clin Endocrinol Metab 83:1049-1055 3. Chattopadhyay N, Mithal A, Brown EM 1996 The calcium sensing receptor: a window into the physiology and pathophysiology of mineral ion metabolism. Endocr Rev 17: 289-307


75

4. Li Y, Song YH, Rais N, et al. 1996 Autoantibodies to the extracellular domain of the calcium sensing receptor in patients with aquired hypoparathyreoidism. J Clin Invest 96: 910-914 5. Pearce SHS, Williamson C, Kifor O, et al. 1996 A familial syndrome of hypocalcemia with hypercalciuria due to mutations in the calcium-sensing receptor. N Engl J Med 335: 1115-1122 6. Santos F, Smith MJV, Chan JCM 1986 Hypercalciuria associated with long-term administation of calcitriol (1,25dihydroxyvitamin D3). Action of hydrochlorothiazide. Am J Dis Child 140: 139142 7. Sato K, Hasegawa Y, Nakae J, Nanao K, Takahashi I, Tajima T, Shinohara N, Fujieda K 2002 Hydrochlorothiazide effectively reduces urinary calcium excretion in two japanese patients with gain-function mutations of the calcium-sensing receptor gen. J Clin Endocrinol Metab 87: 3068-3073 8. Winner KK, Yanovski JA, Sarani B, Cutler Jr. GB 1998 A randomized cross-over trial of oncedaily versus twice-daily parathyroid hormone 1-34 in treatment of hypoparathyreoidism. J Clin Endocrinol Metab 83: 3480-3486 9. Yamahoto M, Akatsu T, Nagase T, Ogata E 2000 Comparison of hypocalcemic hypercalciuria between patients with idiopathic hypoparathyreoidism and those with gain-of-function mutations in the calcium sensing-receptor: is it possible to differentiate the two disorders? J Clin Endocrinol Metab 85: 4583-4591

Levélcím: Debrecen, Pf. 19, H-4012 Tel. (52) 432 280 Fax (52) 425 584, e-mail:[email protected]

Hírek a régióból » A Diósgyõri Kórház és Rendelõintézet (kórházigazgató fõorvos Dr. Hártó György) a 2003. szeptember 22-24. között lezajlott felülvizsgálat során megszerezte az ISO 9001:2000 szabvány szerinti tanúsítást. A tanúsítvány ünnepélyes átadására december 17-én került sor. (Az intézmény 2002. májusában kezdte kiépíteni minõségirányítási rendszerét) » A miskolci Gyermekegészségügyi Központ (GYEK) Gyermek-hematológiai és Csontvelõ-transzplantációs Osztályán (ov. fõorvosa Dr. Nagy Kálmán) a közelmúltban elvégzett századik csontvelõ-átültetés apropóján ünnepséget rendeztek a lillafüredi Palotaszállóban. Az osztály 1995 júniusa óta végez ilyen beavatkozást, 73 esetben saját csontvelõt, 27 alkalommal pedig testvér vagy a nemzetközi regiszterben keresett donor csontvelõi õssejtjét használták a szakemberek az átültetéshez. A transzplantáció során nemcsak csontvelõt, hanem a vérben gyógyszeresen feldúsított õssejteket és köldökzsinórvért is felhasználtak. (A gyermekek életkora 3 hónap és 22 év között változott. Többségük daganatos vagy leukémiás beteg volt, de történt csontvelõ-átültetés anyagcsere-betegségekben, fertõzések elleni védekezési zavarokban, sõt krónikus ízületi gyulladásban is.) 76


» Ötven köldökzsinórvér-levételt, s az ebbõl kinyert õssejtek tárolását végezhetik el kísérleti szinten a miskolci Gyermekegészségügyi Központ Gyermek-transzplantációs Osztályának laboratóriumában az Egészségügyi Tudományos Tanács döntése értelmében. A jövõ év végén lezárandó kísérletre az osztályon kívül az Országos Gyógyintézeti Központ kapott lehetõséget az ETT-tõl. » Eger önkormányzata (a drogambulancia vezetõje és a városban mûködõ Kábítószerügyi Egyeztetõ Fórum elnöke Dr. Szigethy Anna) felmérést készíttetett a városban élõ fiatalok drogfogyasztásáról. A vizsgálat eredményei szerint a diákok harmada találkozott életében valamilyen szerrel, ötödük pedig direkt fogyasztási céllal élt a droggal, azaz tíznél több alkalommal szedett kábítószert. Az iskolások körében gyakoribb a drogfogyasztás azoknál, akik gyakran hiányoznak a tanításról, gyengébbek a tanulmányi eredményeik, vagy hátrányos helyzetû családban nevelkednek. Megfigyelhetõ az is, hogy az életkor elõrehaladtával nagyobb a veszélyeztetettség, az idõsebbek ugyanis könnyebben hozzájutnak a kábítószerekhez. Az iskolatípusokat figyelembe véve a szakiskolások körében elterjedtebb a droggal való találkozás. (A leggyakrabban használt szer a marihuána, a speed és az ecstasy, de növekszik a szerves oldószerek használata is.) » Október 1-tõl az Ózdi Almási Balogh Pál Kórházba költözött a városi központi gyermekügyeleti ellátás. A költözést elsõsorban az ügyeletet érintõ túlterheltség indokolta, hiszen a 30 napos ügyeletet nem tudja ellátni két orvos, akik egyébként rendszeresen ügyelnek a kórház gyermekosztályán is. Az átmenetinek szánt idõszaknak új gyermekgyógyászok felvétele vethet véget. » Csaknem 6.000 négyzetméter alapterülettel növekedett a balassagyarmati Dr. Kenessey Albert Kórház és Rendelõintézet (igazgató fõorvosa Dr. Szabó Géza) épületegyüttese, miután átadták a 2 milliárd 440 millió forintba került új létesítményét. A központi mûtõblokk, az ehhez kapcsolódó intenzív osztályok és a járóbeteg-ellátást szolgáló épület alapozását tavaly márciusban kezdték. A százhat esztendõs egészségügyi intézményt évente negyedmillió beteg látogatja, a címzett állami támogatásból finanszírozott bõvítés a betegellátás korszerû körülményeit biztosítja. » Miskolc és Eger után Salgótarjánban is megnyílt a jeltolmácsiroda, amely a siketek és nagyothallók mindennapi életét hivatott segíteni. A szolgálat igénybevétele az egyének számára ingyenes. A mûködtetést az ESZCSM-tõl, valamint a Fogyatékosok Esélye Közalapítványtól nyert 23 millió forint biztosítja, a pénz 2004 májusáig elegendõ. » Október 28-án volt 75 éves a berettyóújfalui kórház (fõigazgatója Kun József). Ebbõl az alkalomból Dr. Nagy Gábor, a kórház korábbi igazgató-fõorvosa szerkesztésében emlékkönyv jelent meg, » Százötven millió forint kártérítésre kötelezte a Fõvárosi Bíróság a Szent Lázár Nógrád Megyei Kórházat, mert az hét évvel ezelõtt felmondta a salgótarjáni mûveseállomást mûködtetõ Hospa Diamed Kft. akkor még hatályos szerzõdését. (A jogerõs ítélet nyomán született fizetési kötelezettség meghaladja az intézmény jelenlegi lehetõségeit.)


77

» November 14-én ünnepséget rendeztek abból az alkalomból, hogy a Hajdú-Bihar megyei Kenézy Gyula Kórház elõdjét, Kelet-Magyarország elsõ közkórházát 110 évvel ezelõtt adták át, s száz évvel ezelõtt pedig gyermekmenhely létesült. (Az 1920-as évektõl az egyetemi klinika elkészüléséig gyermekklinikai feladatokat is ellátott.) » November 14-én döntöttek a három megyét összefogó Észak-alföldi Regionális Egészségügyi Tanács (RET) létrehozásáról. Ennek érdekében Szabolcs-SzatmárBereg, Hajdú-Bihar és Jász-Nagykun-Szolnok megye közös, elõkészítõ bizottságot hozott létre, amelybe az érintett megyei önkormányzatok 2-2 szakértõt delegáltak. » A szaktárca szétosztotta azt a 125 millió forintot, melyet még 1999-ben szabálytalanul gyûjtött össze a Gyermekrák Alapítvány. Az összeg négyötödét a Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Gyermekegészségügyi Központja kapta, így a felajánlásokat az eredeti célra, a daganatos gyermekek gyógyítására használják fel. (Az SZTE 20, a bakonyszûcsi Daganatos Betegek Rehabilitációs Lelki Otthona 5 millió forinttal gazdálkodhat.) » Átadták az edelényi Koch Róbert Kórház felújított régi épületét, így az új szárny júniusi átadása után a régi épület felújításával befejezõdött a címzett támogatásból megvalósult rekonstrukciós bõvítés. Az 1965-ben épült régi szárny felújítását a határidõket tartva, november végére adta át a kivitelezõ Adeptus Rt. Itt két 50 ágyas aktív tüdõosztályt, egy 44 ágyas belgyógyászati krónikus és egy 40 ágyas rehabilitációs osztályt alakítottak ki. » Több száz embert oltottak be veszettség ellen a Hajdú-Bihar megyei Nagyhegyesen, ahol a karácsony elõtti hetekben sokan vásároltak egy fertõzött tehén tejébõl. Ilyen sok oltást Magyarországon az utóbbi évtizedekben soha nem kellett beadni. » Egyhangú szavazással fogadta el a miskolci közgyûlés utolsó, december közepi ülésén a megyeszékhely központi háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi ügyeleteinek átszervezésére vonatkozó javaslatot Szûcs Erika alpolgármester elõterjesztésében. A javaslat értelmében az egyik háziorvosi ügyelet és a fogorvosi ügyelet a Semmelweis Kórházban, a másik a diósgyõri intézetben kap helyet, míg a házi gyermekorvosi ügyelet a Gyermekegészségügyi Központba költözik » A Szabolcs-Sz.-B. megyei tisztiorvosi szolgálat január 1-tõl március 31-ig ideiglenesen szünetelteti a mátészalkai kórház (fõigazgatója Dr. Nagyházi Árpád) kocsordi részlegének mûködését ahol a reumatológiai és a krónikus osztály mûködött , mert az év végén lejárt a már kétszer meghosszabbított ideiglenes mûködési engedélye, de az intézmény továbbra sem felel meg a követelményeknek. Az önkormányzat számításai szerint a teljes rekonstrukcióhoz 570 millió forint kellene, de az ideiglenes mûködéshez is minimum 81 millió. » Nulla óra két perckor Fehérgyarmaton, a Szatmár-Beregi Kórházban született meg az ország elsõ idei újszülöttje, Lakatos Andrienn. » Dr. Kökény Mihály miniszter avatta fel a Kenézy Gyula Kórházban a regionális feladatokat is ellátó gyermekpszichiátria és autista gondozó új épületét. A 332 millió forint értékû beruházás három hónap alatt készült el a Hunép Universal Rt. kivitelezésében. A közel 2.000 négyzetméter alapterületû, tornateremmel is felszerelt létesítmény jelenleg az ország legkorszerûbb gyermekpszichiátriai intézménye. (A gyermekpszichiátriai részleg 50 ágyas, a rehabilitációs autista gondozóban pedig 35 gyermek ellátásáról gondoskodnak.)

78


Régiónk kongresszusi naptára III. Konferencia a vérnélküli és vértakarékos gyógymódok széles körû elterjesztésére Magyarországon - Debrecen, március 19. Szervezõ (Sz.): Dr. Darvas Judit, Dr. Vimláti László A SZPAT X. Kongresszusa - Nyíregyháza, március 26-27. - Dr. Ágoston Bertalan, E-mail: [email protected] ,,Az Új Évezred Gyógyszertára 2004. Évi Konferencia Hajdúszoboszló, április 2-4. Sz.: Magyar Gyógyszerész Kamara A Magyar Gyermeksebészeti Társaság Tavaszi Kongresszusa Debrecen - Hajdúszoboszló, április 16-17. Sz.: Dr. Csízy István, Tel.: 52/432-283 A Magyar Koloproktológus Társaság és a Magyar Pathologusok Társasága Közös Kongresszusa Hortobágy-Máta, április 22-24. Sz.: Dr. Bartha Iván, E-mail: [email protected] http://www.euuzlet.hu/koloproktologus X. Országos Sürgõsségi Kongresszus - Eger, április 23-24. Sz.: Dr. Gion Gábor, Tel.: 36/411-444 A Nemzetközi Epilepszia Ellenes Liga Magyar Tagozata és a Magyar Elektorfiziológiai Társaság Közös Évi Kongresszusa Debrecen, május 20-22. Sz.: Dr. György Ilona, E-mail: [email protected] Magyar-Török Balneológiai Szimpózium Eger, május 20-23. Sz.: Dr. Bender Tamás, E-mail: [email protected] IX. Debreceni Nephrológiai Napok - Debrecen, május 26-29. - Sz.: Dr. Kárpáti István, Dr. Balla József, E-mail: [email protected] A Magyar Pszichológiai Társaság Biennális Nagygyûlése - Debrecen, május 29 - június 2. Sz.: DE Bölcsészettudományi Kar Pszichológiai Intézete A Magyar Tüdõgyógyász Társaság 53. Nagygyûlése Debrecen, június 3-6. Sz.: Dr. Szilasi Mária, Tel:52/414-222, E-mail: [email protected]


A Magyar Élettani Társaság 68. Vándorgyûlése - Debrecen, június 7-9. Sz.: Dr.Szûcs Géza, E-mail: [email protected] Audiológiai Vándorgyûlés Debrecen, augusztus 31-szeptember 3. Dr. Sziklai István, E-mail: [email protected] 7th Congress of International Society of Experimental Microsurgery - Debrecen, szeptember 1-4. - Sz.: Dr. Furka István, Dr. Mikó Irén, E-mail: [email protected] Inner Ear Biology Workshop Debrecen, szeptember 4-8. - Dr. Sziklai István, E-mail: [email protected] A Magyar Neuroradiológiai Társaság XIII. Kongresszusa és Továbbképzõ Tanfolyama Eger, szeptember 16-18. Sz.: Dr. Fazekas Péter, Tel.: 411-444/2541m. A Magyar Sebész Társaság Északkelet-Magyarországi Csoportjának Tudományos Ülése Nyíregyháza, szeptember 24-25. Sz.: Dr. Nábrádi Zoltán, Tel.: 42/465-666/1172m. , Jósa András Kórház, I. Sebészet, 4400 Nyíregyháza, Szt. István u. 68., Fax: (42) 461-174, Email: [email protected] **A Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekkardiológiai Szekciójának Tudományos Ülése Miskolc - Lillafüred, október Sz.: Dr. Barkai László, Tel.: 46/515-251, Fax: 46/324734, E-mail: [email protected] A Magyar Gyermekorvosok Társasága Országos Nagygyûlése Debrecen, október 7-9. Sz.: Dr. Oláh Éva, Tel.: 52/414-992 I. Debreceni Gasztro-immun Konferencia Debrecen, november 19-20. Sz.: Dr. Altorjay István, E-mail: [email protected] A Magyar Podiátriai és Lábsebész Társaság Kongresszusa Hortobágy, november 26-27. A Magyar Belgyógyász Társaság Északkeletmagyarországi Szakcsoportjának tudományos ülése. Nyíregyháza-Sóstó. 2004. szeptember 1718. Sz.: dr. Szegedi János.

79

FELHÍVÁS A SZERZÕINKHEZ Kérjük cikkíróinkat, hogy a szerkesztõség és a nyomda munkájának megkönnyítése és gyorsítása érdekében a kéziratot az alábbi irányelvek szerint készítsék el. A nemzetközi szabványnak megfelelõen a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következõ: közlemény 8-12 oldal, kazuisztika 3-8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetõleg 15 tételnél nem több. A kézirat elsõ oldalán a következõk szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerzõ/k teljes neve, összefoglalás, magyar és angol nyelven, harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, kulcsszavak, 3-10 szó, lehetõleg az Index Medicus, illetve a MEDLINE Medical Subjects Headings (tárgyszójegyzék) listája alapján, vagy a Magyar Orvosi Bibliográfia éves tárgymutatója alapján. Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Ugyancsak az elsõ oldalon kérjük az osztályvezetõ aláírását, jelezve, hogy a kéziratot közlésre alkalmasnak tartja. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a tiszteletére készült). A cikk végén kérjük megadni a levelezõ szerzõ nevét, címét. A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre a következõ legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító elõzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése. Figyeljünk a hazai közlésekre! Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása. Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerû közlése, vizsgálati eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek). Megbeszélés: a vizsgálati eredményekbõl levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás. Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, de a szövegben szereplõ szerzõket idézni kell. Orvosi helyesírás: Az idegen szavakat kérjük Fábián P., Magasi P. (szerk.), illetve a Brencsán: Orvosi szótár szerint írni. Képek, ábrák, táblázatok: Csak jó minõségû, kontrasztos fényképeket érdemes nyomdába adni. A képek hátoldalára a cikkben feltüntetett hivatkozási számát, szerzõk nevét, a közlemény címét írjuk rá, és a kép állásának irányát nyíllal jelöljük. A táblázatoknak címet és sorszámot is kell adni. A képek, ábrák és táblázatok javasolt helyét kérjük minden esetben jelölni a kéziratban, illetve számítógéppel beszerkeszteni a kívánt helyre. Csak ténylegesen információt tartalmazó ábrákat, táblázatokat iktassunk be a kéziratba! Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzõk betûrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az adott tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék. Az idézés az alábbi formában történjék (Kérjük, ügyeljen az írásjelekre és a szóközökre!) A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együtt két példányban kinyomtatva floppyn vagy e-mailben kérjük a szerkesztõség címére (Dr. Gyetvai Gyula, Széndioxid Szárazfürdõ - Mofetta, 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a. E-mail: [email protected]) elküldeni. Együttmûködésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztõség.

80


ÉSZAKKELET- MAGYARORSZÁGI ORVOSI- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI SZEMLE

Recommend Documents