ÉSZAK és KELET MAGYARORSZÁGI Orvosi Szemle

VI. évfolyam 1–2. szám • 2005.

ÉSZAK és KELET MAGYARORSZÁGI

Orvosi Szemle Főszerkesztő:

Gyetvai Gyula dr.

Szerkesztők:

Leővey András dr., Hunyadi János dr., Illyés István dr., Pfliegler György dr.

Szerkesztőbizottság:

Berkő Péter dr., Buris László dr., Dalmi Lajos dr., Damjanovich László dr., Galuska László dr., Godó Béla dr., Juhász László dr., Kiss János dr., Kolozsy Zoltán dr., Lakatos Lajos dr., Polgár Péter dr., Szegedi János dr.

Szerkesztőség címe: Dr. Gyetvai Gyula, Mofetta Széndioxid Szárazfürdő 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a., E-mail: [email protected]

Alapítva: 1983.

Kiadó: Radó Kiadó és SzolgáltatóMC Cgt.: Radó István 3200 Gyöngyös, Csomor K. u. 1. Tel./üz.: 37/312-000, 20/931-8084 Internet-honlap: http://radonyom.fw.hu E-mail: [email protected] Példányszám: 1000 pl., expediálás: a régió orvosainak postai küldeményként, a kiadó által. VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

1

Örökös tiszteletbeli elnök: Dr. Kiss János István A Magyar Mellkasebész Társaság 2004. március 6-án az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben tartotta éves közgyűlését. A közgyűlésen kórházunk, sőt a város, a megye és a régió számára is örvendetes esemény történt. A Társaság egyhangú szavazással örökös Tiszteletbeli Elnökévé választotta Dr. Kiss János István professzor urat. Ez a cím a Társaság által adományozható legmagasabb „honoris causa” elismerés, amit jelenleg csak a szakma olyan kimagasló egyéniségei mondhatnak magukénak, mint Prof. Dr. Keszler Pál, Prof. Dr. Besznyák István akadémikus és Prof. Dr. Pálffy Gyula. A fenntartások nélkül született döntés az évtizedeken keresztül végzett fáradhatatlan tevékenységet jutalmazta, hiszen a kitüntetett 1983–1991-ig, az akkor még Mellkassebész Szekció titkáraként, 1991-1999-ig a Szekció elnökeként, 1999-2004-ig a Társaság vezetőségének tagjaként kimagasló munkát végzett a mellkassebészetért, a mellkassebészekért. Köszönjük Professzor Úr és szívből gratulálunk! Dr. Szücs Géza

Hirdetésfelvétel és médiatámogató: Egészségügy+Üzlet tematikus internetportál: http://www.euuzlet.hu Az Appendix honlapja:

http://www.extra.hu/appendix É+L Kongresszus- és Kiállításszervező Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354, tel/fax: 313-2027, E-mail: [email protected])

2

ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE • VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005.

Hatásos és gyors a légúti fertőzések kezelésében

Rövidített alkalmazási előírás. Terápiás javallatok: moxifloxacin érzékeny baktériumok által kiváltott légúti fertőzések: krónikus bronchitis akut fellángolása, közösségben szerzett pneumonia, kivéve a súlyos pneumoniát, akut bakteriális sinusitis (megfelelően diagnosztizált). Adagolás és az alkalmazás módja: 1x400 mg/nap, krónikus bronchitis akut fellángolása 5-10 nap (szokásos kezelési idő 5 nap); közösségben szerzett pneumonia: 10 nap; akut sinusitis: 7 nap Ellenjavallatok: A moxifloxacin vagy egyéb kinolon antibiotikum, illetve a tabletta bármely összetevője iránti túlérzékenység. Terhesség és szoptatás, gyermek- és serdülőkor. Súlyos májkárosodás. Ha a beteg anamnesisében az inakat érintő panasz vagy kinolon okozta ínkárosodás szerepel. QT szakasz meghosszabbodása, ill. az azt okozó szerekkel együtt, só-víz háztartás zavarai, jelentős bradycardia, klinikailag is jelentős szívelégtelenség csökkent balkamrai ejectiós frakcióval, akinek az anamnézisében szimptomatikus szívritmuszavar szerepel. Gyógyszerkölcsönhatások: legalább 6 óra szünetet kell tartani az Avelox és fémet tartalmazó gyógyszerek bevétele között. Nincs szükség óvintézkedésre, ha a digoxinnal együtt kerül alkalmazásra. Óvatosan adható bradycardiát vagy hypokaleamiát okozó vagy QT meghosszabbodást indukáló gyógyszerekkel. Nemkívánatos hatások, mellékhatások: 1-10% hasi fájdalom, fejfájás, szédülés, hányinger, hasmenés, hányás, emésztési zavar, hypokalaemiás betegeken QT meghosszabbodás, ízérzés zavara, abnormális májfunkciós próbák. Kiadhatóság: vényre (II/1 csoport). TB támogatás: 50%. Fogyasztói ár: Avelox 400 mg 5x: 5408 Ft, Avelox 400 mg 7x: 7363 Ft, Avelox 400 mg 10x: 10151 Ft. Térítési díj: Avelox 400 mg 5x: 2509 Ft, Avelox 400 mg 7x: 3439 Ft, Avelox 400 mg 10x: 4728 Ft. Alkalmazási elõírás OGYI-eng. Bayer Hungária Kft. száma: 17 630/41/04. Kérjük felhasználás előtt olvassa el a teljes alkalmazási 1123 Budapest, Alkotás u. 50. előírást. További információért forduljon irodánkhoz! Tel.: 487-4169 • Fax: 212-1537 VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

3

Főszerkesztői köszöntő Kedves Kollégák! Tisztelt Olvasóink! Tisztelettel köszöntöm a folyóirat valamennyi olvasóját, szerkesztőjét, szerzőjét, lektorát és támogatóját. Átmeneti finanszírozási, szponzorálási nehézségek után ismételten biztosítani tudjuk évente négy alkalommal a folyóirat megjelentetését. A szerkesztő bizottságban klinikai igazgatók, elméleti intézetek igazgatói, tanszékvezetők, kórházi szakemberek vállaltak szerepet, így rangot jelent a lapban tudományos munkák közlése. Továbbra is az az álláspontunk, hogy az euróintegráció következtében kialakult globalizációs tendenciák mellett fokozott hangsúlyt kell, hogy kapjon a magyar nyelvű írások közlése. Az egyetemes magyar kultúrtörténet részét képező orvostörténeti múltunk teremti meg a lehetőséget a közös kultúra, a közös nyelv, a közös gondolkodás ápolására, gondozására, ugyanakkor kötelez a magyar nyelv, szaknyelv továbbfejlesztésére. Az alkotók, kutatók, a gyakorlatban tevékenykedők számára a Szemle gyors információ-közlési lehetőséget teremt, másfelől értéket hoz létre, hozzájárul a régió, az ország szellemi tőkéjének gyarapításához. A lap tartalmazza továbbképző közlemények (referátumok), diagnosztikus és terápiás problémakörök bemutatását, egy-egy érdekes és tanulságos klinikopathologiai eset feldolgozását, megjelentetését, ugyanakkor országos és helyi jelentőségű egészségpolitikai kérdések megvitatására fórum biztosítását. A folyóirat a családorvosok, a kórházakban, egyetemeken, tudományos intézetekben, valamint a közegészségügyben dolgozó kollégák számára nyújt információt, azonban támogatja a pénzügyigazdasági, informatikai területről megjelentetni kívánt tudományos ismeretek közlését. A terjesztés a Debreceni Egyetem közvetlen oktatási területeit az Észak-Alföldi és az ÉszakMagyarországi régió hat megyéjét -Hajdú-Bihar, Szabolcs-Szatmár-Bereg, Borsod-Abaúj-Zemplén, Heves, Nógrád és Szolnok megye- foglalja magába. Ez megfelel a területen levő két akadémiai bizottság -a Miskolci Akadémiai Bizottság és a Debreceni Akadémiai Bizottság- területi elvének. A Debreceni Egyetem együttműködési szerződést kötött a Marosvásárhelyi Egyetemmel, ennek alapján az a véleményünk, hogy az erdélyi, ezentúl a felvidéki, kárpátaljai területeken dolgozók számára is fontos információ-hordozó lehet a lap. A lap külső megjelenése, követelményei az olvasó igényei szerint alakítható. A szerkesztőbizottság egybehangzó véleménye alapján a lapot továbbra is ingyen kívánjuk eljuttatni olvasóinkhoz. Meggyőződésünk, hogy kollégáink, olvasóink segíteni fogják a szerkesztők munkáját észrevételeikkel, kritikájukkal, bízva abban, hogy régiónk hagyományait ápolva hozzájárulhatunk a magyar egészségügy fejlődéséhez.

Dr. Gyetvai Gyula főszerkesztő

4


Vese-transzplantációs program Debrecenben 1991–2003. LŐCSEY LAJOS1, ASZTALOS LÁSZLÓ2, KINCSES ZSOLT2, SZABÓ LÁSZLÓ2, MAZURKA BALÁZS2 EuroCare 10. Dialízis Központ (1), Debreceni Egyetem OEC I. Sebészeti Klinika (2), Debrecen

ÖSSZEFOGLALÁS A Debreceni Egyetem I. Sebészeti Klinikáján 1991. június 27. és 2003. június 21. között 444 cadaver vesetranszplantáció történt. Jelenleg a transzplantációs szakgondozásra 261 beteg jár. 85 beteget akut ill. krónikus graft-elégtelenség miatt adtak vissza dialízis kezelésre. 66 beteg exitált a 12 év alatt. A több mint 12 hónapja működő transzplantátummal élő 230 beteg (149 fi, 81 nő, átlag életkor 43,6+11,2 év) közül 12 több mint 10 éve, 59 több mint hét éve él vesepótló kezelés nélkül az átültetett veséjével. Ebből 119 (74 fi, 45 nő) beteg szérum kreatinin értéke 140 µmol/l alatti. A több féle immunszuppresszív szer közül a Cyclosporin – Prednisolon- Mycophenolate –Mofetil, CyA – P -MMF kombináció a leggyakoribb jelenleg (68 fi, 31 nő). A szövődmények közül cardiovascularis 26, AMI 4, pulmonalis 12, ebből tbc 2, arterioscleroticus elváltozás 6 betegben jelentkezett. Jelenleg 18 fi és 8 nőbeteg szenved diabetes mellitusban, ebből 14 fi és 5 nő insulin dependens. Hyper-, és dyslipidaemiás eltérések jelentős számban voltak. Csak hypercholesterinaemia 24 fi, 19 nő, csak hypertriglyceridaemia 16 fi és 5 nő, valamint mindkettő emelkedését 25 fi és 17 nő esetében igazolták, legmagasabb értékkel 6-18. hónapban a transzplantáció után. Jelenleg 39 beteg nem részesül antihypertenziv kezelésben. Monoterápiát 15 fi és 8 nő, kettős kombinációt 36 fi, 20 nő, míg többes kombinációt: hármas – 38 fi, 24 nő, négyes - 20 fi, 14 nő, míg ötös kombinációt 7 fi és 2 nő kezelésében alkalmaztak. A gyakori felső légúti és húgyúti infekciók mellett jelentős a CMV (cytomegalovirus) megbetegedések száma. A chronicus rejectio létrejöttében az említett metabolikus, cardiovascularis és főleg vírusos eredetű infekciós szövődmények a meghatározóak. Az exitált betegek 71%-ában cardialis, pulmonalis, gastrointestinalis és infekciós (CMV, gomba) okokat és ezek szövődményeit igazolták.

SUMMARY From 27 June 1991. to 21 May 2003. 444 kidney transplantations were performed at the 1st Department of Surgery, University Medical School of Debrecen, Debrecen, Hungary. The follow-up of 261 patients is longer than 1 year. 85 patients returned to dialysis program due to acute or chronic graft failure. 66 patients died in 12 years. 12 patients have more than 10 years, 59 have more than 7 years graft survival. The serum creatinine level is lower than 140 μmol/l in 119 patients (74 male, 45 female). The most common immunosuppressive regimen is the CyA–P–MMF (68 male, 31 female). 26 patients had cardiovascular complications, 4 patients had acute myocardial infarct, 12 had pulmonary complications, 2 of the 12 had tuberculosis, atherosclerosis occurred in 6 patients. At present 18 male and 8 female patients have diabetes mellitus, 14 male and 5 female are insulin dependent. The hyper- and dyslipidemic alterations are frequent. 24 male and 19 female patients had hypercholesterolemia alone, 16 male and 5 female patients had hypertriglyceridemia alone, and in 25 male and 17 female both the cholesterol and the triglyceride levels were increased with a maximum at 6–18 months from the transplantation. The fluvastatine (40 mg) treatment significantly decreased the total cholesterol, the LDL and ApoB levels and the lipidperoxidation. 39 patients do not get antihypertensive therapy. Monotherapy is applied in 15 male and 8 female, double combination is applied in 36 male and 20 female, and three or more antihypertensive drugs are administered to 65 male and 40 female patients. Along with the frequent infections of the upper respiratory and urinary tract, the cytomegalovirus infections are significant. The above mentioned metabolic and cardiovascular alterations and the viral infections are important risk factors of the chronic rejections. Cardiac, pulmonary, gastrointestinal and infectious complications were verified in 71 % of the deceased patients. VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

5

A Debreceni Egyetem OEC I. Sebészeti Klinika Transzplantációs Osztálya regionális feladatként az Északkelet Magyarországon gondozott és dialízissel kezelt vesebetegek cadaver donoros vesetranszplantációját és utógondozását végzi jelenleg is. Ebben a régióban 10 dialízis centrum és nephrológiai gondozó, valamint osztály működik. A jól megszervezett 1987-től működő donor veseszolgáltatást követően 1991. június 27.-én megtörtént az első sikeres cadaver veseátültetés a Debreceni Orvostudományi Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján. 2003. július 1.-ig 444 veseátültetés volt: 269 fi, és 175 nő (átlag életkor 43,6 + 11,2 év). A vesetúlélését az 1. ábrán foglaltuk össze. 161 fi és 100 nő jár vissza több, mint 12 hónapja rendszeresen járóbeteg szakrendelésre ebből a transzplantált populációból. A 12 év alatt 66 beteg halt meg, 18 nő és 48 férfi, átlag életkor (a betegek 75%-a) > 62,5 év! A dializis osztályok mortalitása évente 13,5-18,6% között mozog! A szöveti antigenitás meghatározást követően – HL-A tipizálás után - az antigén egyezés megoszlás alapján: 6 antigénben 1,38%, öt antigénben 15,01%, négy antigén egyezés 30,27% volt. Leggyakrabban veseátültetés három antigén egyezés esetén történt az esetek 37,78%- ában. Két egyezés 13,61%-ban, míg egy egyezés 1,95%-ban volt a debreceni cadaver vesetranszplantációk során. A beültetett szerv, a graft megtapadása, működése érdekében általunk is jó hatással alkalmazott immunoszuppressziv–citosztatikus kezelés lehetőségeit az 1. táblázatban foglaltuk össze. Indukciós és szervmegtartó (rescue) terápiában monoclonális antitest (OKT3) kezelést 41 beteg, míg polyclonális antitestet ( ATGAM, ALG,ATG) 37 beteg kapott. Interleukin -2 (IL-2) receptor blokkolót (Simulect ) 12 beteg kezelésében alkalmaztunk. Az akut rejekciók 78%-ban kezelhetők voltak a steroid illetve mono-,és polyclonalis antitest alkalmazása után. Reverzibilis akut vagy krónikus rejekció miatt 85 beteg került vissza dializis programba (2. táblázat). 1. táblázat A veseátültetés után alkalmazott immunszuppresszív kezelés CyA – Cyclosporin-A, Sandimmun-Neoral, MMF – Mycofenolate mofetil – Cell Cept, Aza – azathioprin – Imuran, P – methylprednisolon, Tac – Tacrolimus, OKT 3 – monoclonalis antitest, ALG, ATG – anti human thymocyta-, lymphocyta polyclonalis antitest

ISU ...................................ffi ................................. nő CyA .......................................... 23 .......................................... 11 MMF 2 ..................................... CyA - P .................................. 14 .............................................8 CyA - P - Aza ......................................................................... 5 CyA - Aza............................... 10 ........................................... 5 CyA - P - MMF .................... 78 .......................................... 33 CyA - MMF ............................ 8 ........................................... 7 P - MMF ....................................9 .............................................6 Tac - P ..................................... 1 ............................................. Tac - P - ............................. 4 ............................................. Tac - P - MMF .............. 3 ..............................................Tac - Aza ......................... 1 .............................................Tac - MMF ...................... 1 ............................................. -

A vesefunkciók (szérum kreatinin (2. ábra), karbamid nitrogén, húgysav, GFR) mellett a szérum cystatin-C koncentrációkat (GFR objektiv markere), Indukciós és szervmegtartó terápia: valamint a szérum összhomocystein (a vesefunkció OKT 3 .................................... 41 beszűkülésének, a veseelégtelenség proressziójának ALG - ATG............................ 37 90 Simulect .............................. 12 prediktiv tényezője) értékeit is meghatároztuk. A 3. ábrán grafikonon szemléltetjük a szérum cystatinC és homocystein koncentrációk közötti pozitív, lineáris korrelációt. A grafikon jól érzékelteti a cystatin-C és homocystein értékek közötti szoros összefüggést (r= 0,5315 vs. 0,3193, p < 0,001 ). A leggyakoribb morbiditást és mortalitást okozó szövődmények a hypertonia, hyper - és dyslipidaemia, a testsúly növekedése és a cardiovasculáris szövődmények mellett a különböző infekciók okozta vírus, bakteriális és gombás fertőzések. Ezek együttes kombinációját igazolhattuk a súlyos ,életveszélyes állapotba került betegekben. A hypertonia, mint rizikó faktor a veseátültetést követően is meghatározó tényező a cardiovascularis szövődmények kialakulásában illetve progressziójában. ABPM 24 órás vérnyomás és EKG – monitorozás (CardioTens –Meditech) -mellett regisztrálhattuk és elemezhettük a gyakori non dipper típusú, nagy hyperbariás impacttal és negatív diurnalis ritmussal bíró betegek vérnyomás értékeit és analizálhattuk a cardiális eseményeket (silent ischaemiát, ritmus zavart). A ritmuszavart

}

6


TRx idő

Férfi

Nő

<12 hónap

3

1

13–24

3

8

25–36

5

5

37–48

7

4

49–60

6

1

61–72

5

2

73–84

2

1

85–96

5

3

97–108

2

1

108–120

2

-

>121

2

-

Összesen

Összesen 42 + 8 életképes

25 + 10 nem életképes

5 graftectomia

6 graftectomia után exitált CHP-ben

2. táblázat

1. ábra A vesetranszplantációt követő graft túlélés

2. ábra A szérum kreatinin értékek a gondozott transzplantált betegekben

leginkább a post operatív szakban a több literes diuresist követően észlelhettük (8-16 liter/die!). Az átültetést követően észleltünk magasabb systolés és diastolés értékeket nagy hyperbariás impact 417+128 Hgmm/ó értékkel többszörös antihypertenzív kombinációk mellett (Ca-csatorna- és béta blokkoló, vazodilatátor, centrális hatású vérnyomás csökkentő és vízhajtó együttes alkalmazása mellett). Az ABPM-mel (Meditech O4) mért lehetőségek közül száz százalékos hypertóniás systolés és diastolés idővel, valamint negatív diurnalis ritmus mellett -8,2+5,1 negatív diurnalis indexel találkozhattunk, melyek a normalizálódott vesefunkcióval párhuzamosan mérséklődtek. A jelenlegi gondozott betegek átlag vérnyomása 148+17,5 Hgmm systolés és 89,5+8,9 Hgmm diastolés érték, negatív diurnalis ritmus mellett! Az aktuálisan mért vérnyomás értékek alapján alkalmazott vérnyomáscsökkentő kezelés lehetőségeit, megoszlását és kombinációit a 3. táblázatban szemléltetjük. Antihypertensiv kezelésben, valamint monotherápiában csekély számú beteg részesült. A vérnyomás csökkentő kezelés kombinációinak növekedése az akut és krónikus rejekció jelentkezésekor, illetve a veseelégtelenség progressziójával mutatott párhuzamot. A leggyakoribb antihypertenzív kezelés a különböző kalciumcsatorna blokkoló és vízhajtó kombináció volt. A körültekintéssel alkalmazott enalapril vagy monopril származékok (n=36) a vérnyomás mérséklése mellett szignifikánsan (p< 0,01) csökkentették a GFR mérséklése mellett a proteinuriát és a vizenyőket is. VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

7

3. táblázat. A vesetranszplantált betegek hypertoniajának kezelése Gyógyszerek ............................................Férfi....................... Nő Kalcium-csatorna blockoló ....121 ................................62 ACE gátló ........................................ 24 ................................12 Béta blokkoló ................................ 53 ................................35 Alfa blokkoló ................................. 53 ................................28 Centralis hatású............................ 27 ................................16 Vasodilatator ................................. 20 ................................12 Diuretikum ..................................... 90 ................................54 KORRELÁCIÓ r = 0, 531548 Standard deviáció = 5,0224 Standard deviáció = 0,801597

HOMOCYSTEIN átlag = 15,457 CYSTATIN C átlag = 2,499 REGRESSZIÓ R = – 0,0374 n = 77

Kombinációk ...........................................Férfi ........................ Nő Normotensio ................................ 26 .................................13 Monoterápia ................................. 15 ................................. 8 Kombináció - kettős ......................................... 36 .................................20 - hármas ....................................... 38 .................................24 - négyes ....................................... 20 .................................14 - ötös .............................................. 7 ................................... 2

A hyper - és dyslipidaemiás eltéréseket a 4. táblázatban foglaltuk össze. Látható, hogy főleg az összcholesterin, ezen belül az LDL és ApoB lipoprotein koncentrációja emelkedett. Korábbi munkánkban igazoltuk, hogy a KORRELÁCIÓ r = 0,31893 HOMOCYSTEIN átlag = 17,2054 csúcs koncentrációt az átültetést követő 6-18 Standard deviáció = 4,725 CYSTATIN C átlag = 2,2996 Standard deviáció = 0,6159 REGRESSZIÓ R = – 0,4407 hónap alatt mérhetjük (6, 7). A betegek közel n = 115 10%-ában csak hypercholesterinaemia volt, de 3. ábra A szérum cystatin C és homocystein értékek összefüggése hasonló megoszlásban az emelkedett szérum vesetranszplantált betegekben cholesterinnel hypertriglyceridaemiát tudtunk kimutatni. Összehasonlítva a veseátültetést megelőző értékkel lényegi eltérést a salakanyag (kreatinin, húgysav), cystatin-C, homocystein, összcholesterin, HDL, LDL, ApoA1 és ApoB szintek változásában igazolhattunk (p<0,01). A vesetranszplantáció után több más anyagcsere folyamattal együtt a lipidperoxidáció is változik. A jól működő graft a korábban már említett szignifikánsan javuló vesefunkcióval szinkron, a szérum cystatin-C és homocystein koncentrációk gyakorlati normalizációjával, a paraoxonase és nitrogén monoxid aktivitás fokozódását, valamint a thiobarbiturátsav reactiv szubsztanciák (TBARs) és oxidált LDL (ox-LDL) koncentrációk mérséklését eredményezi (4. ábra). Fluvastatin (Lescol 40mg/die) adagolásával a hyperlipidaemiás betegekben az összcholesterin, LDL-cholesterin és ApoB szérum koncentrációk szignifikáns (p<0,001 ) csökkenése mellett, az oxo-LDL szintek mérséklését, valamint a lipidperoxidációt jelző tényezők javulását is észleltük, már 12 hetes kezelést követően, lényegi mellékhatások jelentkezése nélkül (5. táblázat). A testtömeg index (BMI) rendszeres ellenőrzésével, valamint bioelektromos impedancia (BIODYNAMICS 310 – USA) elemzéssel követtük a betegek testsúlyának, víz és zsírtereinek alakulását, intra- és extracelluláris folyadék tereit, ,,ideális” súlyát. A testsúly gyarapodása jelentős százalékban igazolódott és ezt főleg a testzsír tömegének és térfogatának növekedése okozta. Ezeket a változásokat az 5. ábra szemlélteti. A dialízis programban inkább az extracelluláris víztér, míg a veseátültetést követően a zsírtömeg és térfogat gyarapodása okozta az ideális, optimális testsúlytól

8


4. táblázat. Transzplantált betegek hyper- és dyslipidaemiája KONTROLL HD Trx Férfi........................................................................................... 63............................................................ 34...............................................................117 Nő .............................................................................................. 47............................................................ 40 ................................................................. 54 Kor (év) ......................................................................53,2 ± 9,3............................................. 61,8 ± 9,2 ...................................................41,5 ± 9,3 BMI (kg/m2) .............................................................22,5 ± 2,5............................................. 23,8 ± 4,3 ...................................................26,1 ± 4,5 Kreratinin (µmol/l) .............................................. 81,2 ± 13,1........................................... 795 ± 121* ...................................................146 ± 49* Húgysav (µmol/l) .....................................................149 ± 68............................................. 426 ± 89* ................................................ 366 ± 117* Cystatin C (mg/l) ................................................. 1,25 ± 0,15......................................... 5,38 ± 1,27* .............................................. 2,29 ± 0,61* Homocystein (µmol/l ) ...................................... 10,8 ± 2,45.......................................25,52 ± 6,71* ............................................15,46 ± 5,02* Koleszterin (mmol/l) .......................................... 4,71 ± 0,89....................................... 5,45 ± 1,49** .............................................. 6,67 ± 1,72* Triglycerid (mmol/l) ........................................... 1,04 ± 0,42......................................... 2,56 ± 1,27* .............................................. 2,41 ± 1,01* HDL/C (mmol/l) ................................................... 1,43 ± 0,31......................................... 1,06 ± 0,29* .............................................. 1,37 ± 0,43* LDL/C (mmol/l) .......................................................2,6 ± 0,60......................................... 3,39 ± 1,09* .............................................. 4,18 ± 1,20* Apo A1 (g/l) .......................................................... 1,82 ± 0,25......................................... 1,17 ± 0,26* .............................................. 1,53 ± 0,35* Apo B (g/l ) ............................................................ 1,14 ± 0,29......................................... 1,39 ± 0,57* .............................................. 1,46 ± 0,48* *: p < 0,001 **: p < 0,01

való eltérést. A hyper- és dyslipidaemia, valamint a hypertonia, a nagy súlyú, jelentős zsírtérfogattal rendelkező betegekben igazolódott, a cardio – vascularis szövődmények jelentkezése mellett. A testsúlynövekedés, valamint a hyper- és dyslipidaemia alakulása szoros összefüggést mutatott. A szérum összcholesterin koncentráció és testsúly, testtömeg index növekedés között pozitív korrelációt igazolhattunk (r=0,9298, p<0,001). A sikeres veseátültetést követően számos belgyógyászati szövődmény alakulhat ki. A 6. táblázatban betegeink súlyos szövődményeit részleteztük. Több * p < 0,01 ** p < 0,01 beteg észlelésekor tapasztaltuk, hogy gyakran több szövődmény társulása ve4. ábra. A szérum paraoxonáz, nitrogén monoxid, TBARs-thiobarbiturat sav reaktív zetett a beteg elvesztéséhez szubsztanciák és oxidált LDL cholesterin-értékek összehasonlítása (pl. infekció, pulmonális és cardiovasculáris szövődmény együtt!). A betegek között 45 beteg volt diabeteses (32 fi és 13 nő), ebből 14 fi és 5 nő volt inzulin dependens. A májfunkció 4-4 beteg esetében mutatott eltérést, a vírus markerek 6 vs. 4 HCV és 6 vs. 2 HBV pozitivitást igazoltak. A cardiovascularis szövődmények meghatározóak a beteg túlélésében. A 6. táblázatban foglaltuk össze a súlyosabb eltéréseket. Két betegünket vesztettük el aktiválódott pulmonális tbc miatt! VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

9

6. táblázat. A vesetranszplantáltak szövődményei Férfi Nő Diabetes .....................................................18 ................................................... 8 Insulinnal kezelt, II. típusú DM...........14 ................................................... 5 HCV ................................................................ 6 ................................................... 4 HBV ................................................................ 6 ................................................... 2 Hepaticus eltérések ................................. 4 ................................................... 4 Hyper-, dyslipidaemia Hypercholesterinaemia ........................24 .................................................19 Hypertriglyceridaemia ..........................16 ................................................... 5 CHO – TRY emelkedés együtt ............25 .................................................17 Hyperuricaemia .......................................65 .................................................50

7. táblázat. A transzplantált betegek halálokai (Több szövődmény is kombinálódhatott egymással!)

5. ábra. A vesetranszplantált és dialízissel kezelt betegek bioelektromos impedancia értékeinek elemzése. Rövidítések: Tran. F = transzplantált férfiak, Tran. N = transplantált nők, E. F = egészséges férfiak, E. N = egészséges nők, F.ke = férfiak haemodialysis előtt, F.ku = férfiak haemodialysis után, N.ke = nők HD előtt, N.ku = nők HD után

Férfi Nő Cardiovascularis ..........................................28 ............................................... 7 AMI ..................................................................... 7 ............................................... 2 Embolia pulmonum..................................... 2 ................................................ Pulmonális infekció....................................17 .............................................12 TBC ..................................................................... 2 ................................................ CMV ................................................................... 9 ............................................... 7 Gomba .............................................................. 2 ............................................... 1 Cerebrovascularis ......................................... 3 ............................................... 2 Pancreatitis ..................................................... 3 ................................................ Meningitis ....................................................... 1 ............................................... 2 Gastrointestinalis .......................................... 1 ................................................ Aneurysma ruptura ..................................... 2 ................................................ Májkóma .......................................................... 2 ................................................ Neoplasma ...................................................... 1 ............................................... 1 CMV : CytoMegalo-Virus

5. táblázat Fluvastatin kezelés hatása a lipidperoxidációt befolyásoló tényezőkre TRx Fluvastatin Kontroll PON..................................................121,10 ± 75,76 .................................................... 124 ± 58,60 .................................... 188 ± 63,2 U/l ++ NO ...................................................... 92,90 ± 25,17 ...............................................44,9 ± 6,56 ++ ....................................38,90 ± 5,70 µmol/l TBARs ...................................................0,119 ± 0,04 .................................................0,085 ± 0,026 ..................................... 0,06 ± 0,03 µmol/l oxo-LDL ............................................ 77,20 ± 20,40 ......................................................64,9 ± 17,4 ................................... 40,00 - 50,00 U/l ++ Homocysteine...................................15,46 ± 5,02 ................................................... 14,93 ± 4,72 ...............................................<15,00 µmol/l Cystatin C.............................................. 2,29 ± 0,61 ......................................................1,85 ± 0,47 ................................................... <1,5 mg/l + TRx – vesetranszplantált beteg NO – nitrogén monoxid, TBARs - thiobarbituric acid reactive substance PON: paraoxonáz, ox-LDL – oxidált LDL ellenes antitest + : p<0,01, ++: p<0,001

A halálokok elemzését mutatja a 7. táblázat, melyben hangsúlyozzuk az elhunyt betegek közötti inzulin dependens cukorbetegség, a nehezen befolyásolható és mérsékelhető magasvérnyomás fontosságát, valamint a szövődmények elhárítását megol(dan)dó műtétek számát. Az elhunytak statisztikai elemzése a 8. táblázatban található. Az első hat hónap alatt elvesztett betegek száma felveti e recipiensek transzplantációs programra való alkalmatlanságát, ill. az alkalmasság kérdését –ezen betegek listán szepel(tet)hetőségét?! Az idősebb 60 év feletti, diabetes mellitusban, cardio-vascularis és pulmonális szövődmények előzményeivel rendelkező betegek voltak 68%-ban, akik az átültetést követően számos alkalommal kényszerültek intézeti felvételre, illetve műtétre és több hetes klinikai kezelésre. A több éves (>7 év) túlélést követő halálokok cardiális, valamint malignus betegség ( gyomor és vastagbél cc.) eredetre vezethetők vissza. A cadavervese allotransplantációt követően 15 betegben igazolhattunk malignus folyamatot. Kaposi sarcomát észleltünk két betegünkben visceralis érintettség nélkül. Módosított 10

VI. évfolyam, 1-2. szám • 2005.

immunszuppresszió után e betegek állapota javult. Egy TRx utáni idő Férfi nő vese és egy hólyag tumort tudtunk kimutatni. Mindkét 0 < 3 hónap ................ 14 ................................. 3 gasztrointesztinális malignus folyamatban szenvedő < 6 hónap .........................6 ................................. 4 betegünket elvesztettük (egy rectum és egy gyomor tumorost). Egy betegben uterus-, egy betegben pedig < 12 hónap ......................5 ................................. 3 pajzsmirigy carcinoma alakult ki, akik a műtétet köve< 36 hónap ................... 10 ................................. 5 tően tumormentessé váltak. Hat betegben igazolhattuk a bőr basocellularis carcinomáját, de ezek a betegek < 60 hónap ....................8 ................................. 1 is a megfelelő kezelés után javulást mutattak és jól > 72 hónap ......................5 ................................. 2 vannak. Egy betegünk lymphoproliferativ betegségben szenvedett, de a megfelelő kezelés és gondozás után Összesen ........................ 48 ...............................18 tumormentessé vált. Átlag férfi: 21, A transzplantáció sikere nemcsak az immunológiai 8 hónap (1- 108) 22,1 hónap ( 1 – 126 ) –HL-A - hisztokompatibilitás minél jobb egyezésében és a szövődménymentes sebészeti beavatkozásban 8. táblázat. A halálozások időpontjai rejlik, hanem a beteg szomatikus, cardiovascularis állapotának is meghatározó szerepe van mind a korai, mind a késői graft és beteg túlélésében egyaránt. Az idősebb (>60 év feletti), több éves, krónikus dialízis programban kezelt betegek immundeficienciája (mely az infekciókra való hajlamosságot az alkalmazott kombinált immunoszuppressziv-cytostatikus gyógyszereléssel csak fokozza), a számos cardiovascularis szövődmény mellett, felgyorsult érelmeszesedéssel társulhat. A gyakori intézeti felvételt, nem egyszer intenzív osztályos elhelyezést, kezelést is az idősebb 60 év feletti betegek igényelték. Ezért is fontos, hogy a várólistán szereplő recipiensek nemcsak a műtéti elvárásoknak feleljenek meg, hanem a post operativ időszakot és a hosszú, évekig tartó kombinált gyógyszeres, szükség esetén műtéti kezelést és ezek társulható szövődményeit megfelelően, kockázatmentesen viseljék!

Irodalom l. Cecka J.M.: The UNOS Renal Transplant Registry Clin. Transpl. 2002. 1. 1-20. 2. Danovitch G.: Handbook of kidney transplantation ,pp.163-181. Lippincott Williams&Wilkins 2001. Philadelphia , USA 3. Djamali A., Kendziorski C., Brazy P.C., Becker B.N. : Disease progression and outcomes in chronic kidney disease and renal transplantation Kidney Intern. 2003. 64. 1800 - 1807. 4. Fritsche L., Hoerstrup J., Budde K., Frei U . et al.: Kidney transplantation at the Charite : long tradition , elderly patients and the duration of hospitalisation Clin. Transpl. 2002. 1. 171 – 179. 5. Keitel E., dos Santos A.F., Bittar A.E., Bruno R.M. et al.: Twenty-five year experience with renal transplantation at Santa Casa Hospital ,Porto Alegre Clin. Transpl. 2002. 1. 163 – 170. 6. Lőcsey L., Szegedi J., Dán A., Asztalos L., Görögh S., Tóth E. : Relationship between homocysteine , Cystatin C and cardiovascular complications in renal transplanted and haemodialysed patients ASN / ISN World Congr. of Nephrology SanFrancisco 2001.Oct.13-17. 7. Lőcsey L., Seres I., Dán A., Asztalos L., Paragh Gy.: Changes of lipid peroxidation after fluvastatin treatment in renal transplanted patients Intern. Soc. Atherosclerosis Cong. Kyoto 2003. Sept. 30- Oct. 02. 8. Smallegange C., Kline R.L., Adams M.A.: Transplantation on Enalapril treated kidney confers persistent lowering of arteriel pressure in SHR Hypertension 2003. 42. 932 -936. 9. Vasavada N., Agarwal R.: Role of excess volume in the pathophysiology of hyperten – sion in chronic kidney disease Kidney Intern . 2003. 64. 1772 – 1779.

VI. évfolyam, 1-2. szám • 2005.

11

Markhot Ferenc Kórház–Rendelőintézet, Eger, Kardiológiai Osztály, * Fresenius Medical Care Dialízis Központ, Eger **Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztály

Kardiális manifesztációk echokardiográfiás vizsgálata dializált krónikus vesebetegeken DR. NAGY LÁSZLÓ, DR. ROZSNYAI ERZSÉBET*, DR. VINCZE KATALIN**, DR. MISZ MIHÁLY*, DR. TÓTH CSABA Összefoglalás Kardiális manifesztációk echokardiográfiás vizsgálata dializált krónikus vesebetegeken. Az egri művese állomáson hemodialízis alatt álló 105 (47nő, 58 férfi, átlagéletkoruk 62,43 év) aktuális klinikai jellemzőinek meghatározását és echokardiográfiás vizsgálatát végeztük el. Az intrakardiális meszesedések valamilyen lokalizációja a betegek 65 %-át érintette. Ezeknél a betegeknél nagyobb volt a diabéteszesek és kisebb a dohányzók aránya, mint a kalcifikációval nem bíró betegeknél. A leggyakoribb lokalizációk gyakorisági sorrendben a mitrális anulusz, a jobb és non-koronáriás aortabillentyű kuszpiszok, az aortagyök és a mitrális poszterior vitorla. Koncentrikus balkamra hipertrófia a dializáltak 57 %-ában volt észlelhető és a betegek 95%-a hipertóniás volt. Az aorta sztenózisok előfordulása háromszorosa volt a mitrális sztenózisokénak. Tíz mm alatti vastagságú perikardiális fluidum csupán a betegek 5%-ában fordult elő. A kardiovaszkuláris rizikótényezők felmérése és az echokardiográfiás vizsgálatok szerves részét jelentik a krónikus dialízis kezelésben részesülő vesebetegek gondozásának.

Summary Echocardiographic study of cardiac manifestations in patients on haemodialysis because of chronic renal disease Within the framework we determined the clinical factors and performed echocardiography in 105 patients (47 female, 58 male, average age 62.43 years), who were on chronic haemodialysis in Haemodialysis Centre, Eger. 65% of the patients had some kind of intracardiac calcification. The rate of diabetes was higher and the rate of smoking was lower among these patients than among those with no calcification. The most frequent localization int he order of frequency were the mitral anulus, the right and non-coronary aortic valve cusps, the aortic root and the mitral posterior leaflet. Concentric left ventricular hypertrophy could be detected in 57% of the patients on chronic haemodialysis, and 95% of the patients was hypertensive. The incidence of aortic stenosis was three times as frequent as the incidence of mitral stenosis. Pericardial fluid less than 10 mm thick was detected only in 5% of the patients. Study of cardiovascular risk factors and echocardiography are considered to be the organic part of the treatment of patients on chronic haemodialysis because of renal diseases.

Bevezetés A krónikus vesebetegségek kardiális szövődményei az iszkémiás szívbetegségen túl többféle formában jelentkezhetnek, melyek megjelenését számos klinikai tényező befolyásolhatja. Célunk volt, hogy dializált krónikus vesebetegeken keresztmetszeti vizsgálatban felmérjük az echokardiográfiával kimutatható kardiális manifesztációk előfordulási gyakoriságát. Ezek ismerete alapvetően meghatározza a vesebetegek kezelését, kardiológiai gondozásának szükségességét illetve a nefrológiai és a kardiológiai gondozás együttműködését. 12


Betegek és módszer Az egri művese állomáson hemodialízis alatt álló 105 (47 nő, 58 férfi, átlagéletkoruk: 62,43 év) beteg echokardiográfiás vizsgálatát végeztük el 2003. áprilisától 4 hónap alatt. A vizsgálatokat Vivid 3 Expert készülékkel végeztük. Vizsgáltuk a szegmentális falmozgászavarok, balkamra diszfunkció illetve dilatáció, az intrakardiális meszesedések, a víciumok, balkamra hipertrófia és perikardiális folyadék előfordulási gyakoriságát. Megvizsgáltuk, hogy a vese alapbetegségétől függetlenül fennálló intrakardiális meszesedés esetén a betegek aktuális átlagos CaxP szorzata, parathormon-, koleszterin- illetve triglicerid szintje, a vesebetegség átlagos fennállási ideje, a művese kezelés átlagos időtartama valamint a diabétesz, hipertónia és a dohányzás előfordulási gyakorisága különbözött-e a kalcifikációval nem rendelkezők hasonló értékeitől. Kíváncsiak voltunk arra is, hogy a koncentrikus balkamra hipertrófiával rendelkező betegeknél a hipertrónia, a cukorbetegség, a dohányzás előfordulási gyakorisága illetve az aktuális átlagos hemoglobin-, parathormon szint valamint a vesebetegség átlagos fennállási ideje és a művese kezelés átlagos időtartama eltért-e a nem hipertrófiás csoport hasonló értékeitől.

Eredmények A dializáltak vesebetegségének átlagos fennállási ideje 8,38 év és az átlagos művese kezelési időtartam 4,09 év. A betegek 28 %-a diabéteszes és 92 %-a hipertóniás. A kezeltek 29 %-a dohányzik. A betegek átlagos koleszterinszintje 4,56 mmol/l ill. trigliceridszintje 2,29 mmol/l. A betegek 50 %-ánál a hemoglobin szint egyenlő ill. kisebb volt, mint 110 g/l. Az aktuális CaxP szorzat a betegek 22 %-ánál 4,7 vagy azt meghaladó. Az aktuális parathormon szint a normális érték háromszorosát (> 18 pmol/l) a betegek 45 %-ánál haladta meg. A betegek 15%-ának anamnézisében dokumentált miokardiális infarktus szerepel. Szegmentális falmozgászavarok A betegek 25 %-ánál volt észlelhető hipo- és/vagy akinézis, 12 betegnél volt észlelhető falmozgászavar úgy, hogy az anamnézisében nem szerepelt dokumentált miokardiális infarktus. A falmozgászavarok leggyakrabban a szeptális és inferior szegmenseket érintették. (1. ábra)

1. ábra A szegmentális falmozgászavarok megoszlása VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

13

Balkamra diszfunkció és dilatáció A balkamrai lineáris ejekciós frakció a betegek 20 %-ában volt 50 % alatti. Diasztolés diszfunkció jóval gyakrabban, a betegek 64 %-ában fordult elő és ez 93 %-ban relaxációs típusú volt. Balkamra hipertrófia fennállása esetén a relaxációs típusú diasztolés diszfunkció aránya nagyobb (65 % versus 51 %). Balkamra dilatáció (diasztolés diameter 55 mm felett) a betegek 35 %-ában fordult elő. Intrakardiális meszesedések Krónikus veseelégtelenségben szekunder hiperparatireózis jellemző a hipokalcémiára és hiperfoszfatémiára adott válaszként. A parathormon szérum szintje a foszfát akkumulációval és a metasztatikus kalcifikációval korrelál. A parathormon, mint a simaizom sejtek egyik növekedési faktora, hozzájárul a vaszkuláris kalcifikációhoz is (11). A szérum foszfátszintjének csökkentésével a metasztatikus kalcifikáció redukálható. Idült vesebetegeknél a kálcium bevitelével a foszfátszint csökkenthető. Amennyiben ez nem érhető el (magas CaxP szorzat) D vitamin nem adható a szekunder hiperparatireozis kezelésére, mert az a metasztatikus kalcifikációt fokozza. Normális CaxP szorzat (<4,7) mellett a D vitamin a parathormon szintet csökkenti. (2. ábra) Az intrakardiális meszesedések valamilyen lokalizációja a betegek 65 %-át érintette, a leggyakoribb lokalizációk gyakorisági sorrendben a mitrális anulusz, a jobb és non-koronáriás aortabillentyű kuszpiszok, az aortagyök és a mitrális poszterior vitorla. (3. ábra). Az intrakardiális kalcifikációval rendelkező betegek aktuális átlagos CaxP értéke (3,56 versus 2. ábra 3,96), parathormon szintKrónikus veseelégtelenségben kialakuló szöveti kalcifikáció je (24 versus 29,13 pmol/ l), a vesebetegség átlagos fennállási ideje (8,13 versus 9,07 év) illetve a művese kezelés átlagos időtartama (4,07 versus 4,05 év) számottevően nem különbözött a kalcifikációval nem rendelkező betegek hasonló értékeitől. A metasztatikus kalcifikációval rendelkező betegek között nagyobb volt a diabéteszesek (29 3. ábra % versus 19 %) és kisebb Az intrakardiális meszesedések előfordulási gyakorisága

14


a dohányzók (22 % versus 41 % ) aránya, mint a meszesedéssel nem rendelkező betegeknél. A hipertónia előfordulási gyakorisága gyakorlatilag megegyezett (91 versus 92%) a két csoportban. Az aktuális átlagos triglicerid szintjük a terápiás célérték felett meghaladta (2,43 versus 1,87 mmol/ l), míg aktuális átlagos koleszterin szintjük a célérték alatt érdemben nem haladta meg (4,59 versus 4,50 mmol/l) a meszesedéssel nem rendelkező betegek hasonló értékeit. Víciumok előfordulási gyakorisága Az aorta billentyű a betegek 40 %-ánál volt érintett. Mitrális vícium a betegek 62 %-ánál fordult elő. A leggyakrabban előforduló vícium a mitrális regurgitáció volt, az aorta regurgitációk számának több mint a kétszerese (4. ábra). Az aorta sztenózisok előfordulása háromszorosa volt a mitrális sztenózis előfordulásának (5. ábra). A sztenózisok hátterében minden esetben a billentyűk meszesedése állt. Trikuszpidális regurgitáció a betegek 55 %-ánál volt észlelhető (6. ábra). Koncentrikus balkamra hipertrófia A koncentrikus balkamra hipertrófia a dializáltak 57 %-ában volt észlelhető és ezen betegek 95 %-a hipertóniás. A diabéteszesek 72 %-ánál fordult elő ill. balkamra hipertrófiásokban a cukorbetegek aránya közel kétszerese volt a nem hipertrófiás csoporténak (35 % versus 18 %) és ebben a csoportban a dohányzók aránya is nagyobb volt (33 % versus 22 %). A balkamra hipertrófiások hemoglobin átlaga érdemben nem különbözött a nem hipertrófiások átlagától (112 g/l versus 108 g/l). A terápiás

4. ábra A mitrális és aorta regurgitációk előfordulási gyakorisága

5. ábra A mitrális és aorta sztenózisok előfordulási gyakorisága

6. ábra A trikuszpidális regurgitáció előfordulási gyakorisága

VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

15

célérték (110 g/l) feletti aktuális hemoglobinnal bíró betegeknél nagyobb arányban fordult elő balkamra hipertrófia (63 % versus 51 %). A balkamra hipertrófiások aktuális átlagos parathormon szintje (22,86 versus 25,13 pmol/l) valamint vesebetegségük átlagos fennállási ideje (7,5 versus 9,8 év) nem haladta meg a nem hipertrófiás csoport hasonló értékeit, viszont művese kezelésük átlagos ideje közel 1 évvel volt kevesebb (3,7 versus 4,6 év). Perikardiális fluidum (<10mm vastagság) a betegek 5 %-ánál fordult elő.

Megbeszélés A krónikus vesebetegségben szenvedők gyakran valamely kardiovaszkuláris ok miatt haláloznak el. A dializált betegek több mint 80%-a hipertóniás (10). Ezen betegeknél gyakori a balkamra hipertrófia, a pangásos szívelégtelenség illetve az újonnan fellépő koronária események (3). A balkamra hipertrófia gyakorisága arányos a kreatitin-clearence csökkenéssel és 25 ml/perc érték alatt a hipertrófia gyakorisága megközelíti az 50%-ot (9). A balkamra hipertrófia fokozódása és a kardiális dekompenzáció kialakulása alacsonyabb hemoglobin szint mellett nagyobb valószínűséggel következik be. Az anémia korrekciójával mérséklődik a balkamra túltengés mértéke (11). Érdekes tény, hogy vizsgálatunkban az anémia korrekciója ellenére nem volt kevesebb a balkamra hipertrófia előfordulása, mely egyéb társuló tényezők fontosságát hangsúlyozza. Vizsgálatunkban a hipertónia, a diabétesz és a dohányzás előfordulása gyakoribb, illetve a művese kezelés átlagos időtartama rövidebb volt a hipertrófiás betegeknél. Idült vesebetegségben a fennálló szekunder hiperparatireózis miatt a metasztatikus kalcifikáció gyakori (4). A szívbillentyűk érintettsége gyakran súlyos víciumok, a koszorúserek kalcifikációja sokszor klinikailag nem manifesztálódó súlyos iszkémiás szívbetegség oki tényezője lehet. Az intrakardiális meszesedéssel rendelkező betegeinknél a diabétesz gyakrabban és érdekes módon a dohányzás ritkábban fordult elő. Aktuális átlagos triglicerid szintjük a terápiás célérték (2 mmol/l) feletti volt, mely ezeknél a betegeknél a fibrát kezelés fontosságát különösen hangsúlyozza.

Felhasznált irodalom 1.

Bakris G., White D. Effect of an ACE-inhibitor combined with a calcium-channel blocker on progression of diabetic nephropathy. J. Hum Hypertens 1997; 11:35-8

2.

Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000;35:646-61.

3.

Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD, et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting endstage renal disease therapy. Kidney Int 1995;47:186-92.

4.

Goodman WG, Goldin J, Kuizon BD, et al. Coronary-artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis. N Engl J Med 2000;342:1478-83.

5.

Grundy SM, Paternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment aquations: a statement of healtcare professionals from American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation 1999;100:1481-92

6.

Leier CV, Boudoulas H. Renal disorders and heart disease. In: Braunwald E (ed) Heart Diseases. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5 th ed. Philadelphia: WB Saunders;1997. p. 1914-38.

7.

Levin A, Duncan L, Djurdjev O, et al. A randomized, placebo-controlled double blind trial of lipilowering strategies in patients with renal insufficiency: diet modification with or without fenofibrate. Clin Nephrol 2000;53:140-6

8.

Levin A, Stevens L, McCullogh PA. Kardiovaszkuláris kórképek és a vese. Orvostovábbképző Szemle 2002;9:107-17.

16


9.

Levin A, Thompson CR, Ethier J, et al. Left ventricular mass index increase in early renal disease: impact of decline in hemoglobin. Am J Kidney Dis 1999;34:125-34.

10. Patient mortality and survival. United States Renal Data System. Am J Kidney Dis 1998;32:S69-S80. 11. Préda I. A cardiovasculáris betegségek és a vese. LAM 2003;13(1):6-10. 12. Reis G, Marcovitz PA, Leichtman AB, et al. Usefulness of dobutamine stress echocardiography in detecting coronary artery disease in end-stage renal disease. Am J Cardiol 1995;75:707-15. 13. Silverberg DS, Wexler D, Blum M, et al. The use of subcutaneous erythropoetin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations. J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-44. 14. Valmadrid CT, Klein R, Moss SE, et al. The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Int Med 2000;160:1093-1100

A régió hírei » Palóc Mentőalapítvány néven közhasznú szervezet alakult Salgótarjánban (elnöke Németh Gábor mentőtiszt). A magánszemélyek által létrehozott szervezet elsődleges célja az oxyologia, a mentésszervezés, az elsősegélynyújtás minél szélesebb körű oktatása, fejlesztése. Ennek érdekében célul tűzték ki a korszerű mentéstechnikai és mentő-gépkocsi felszerelések beszerzését, valamint az oktatástechnika, sport és szórakoztatóeszközök pótlását mind az alapítvány, mind pedig a mentőállomás javára. » ,,Hidak és Határok – Pszichiátria és Spiritualitás’’- ezt a címet adták idén a Lilly Hungária Kft. támogatásával létrehozott, évente rendezett Pszichiátriai Napoknak (Lillafüred) november 11 és 12-én, a Palotaszállóban. A teltházas rendezvényen Krisnatudat-szakértő, evangélikus lelkész, színművész és Tv-s híresség is „szakmai” előadóként találkozott az érdeklődőkkel. A téma felvetés sajátos, mert az eddig már a pszichiáterek egyik legrangosabbá vált eseménysorozatán résztvevő neves szakemberek, ezúttal a spirituális gyógyító lehetőségeket, illetve a spiritualitálisban rejlő pozitív vagy negatív hatások megvitatását választották témául. Ezzel hangsúlyozni kívánták, hogy szakmájuk nagyon is itt él napjainkban. » Ünnepélyes keretek között avatták fel a Kenézy Gyula Oktató Kórházban (főigazgatója Dr. G. Kiss Gyula) a csontsebészeti gyakorlótermet. Dr. Paragh György dékán arról is szót ejtett, hogy a hallgatói értékelések és külföldi visszajelzések szerint a debreceni orvoskaron magas színvonalú az elméleti oktatás, a gyakorlati képzésben azonban néhány területen előbbre kell lépni. Ezt a hiányt pótolja most az országban elsőként létrejött osteoszintézis (csontegyesítés) gyakorlóterem. » Felavatták a Sanofi-Aventis Csoporthoz tartozó Chinoin Rt. előretöltött fecskendőket gyártó üzemét. A Miskolc melletti Csanyikvölgyben található gyáregység a világszerte népbetegségnek számító vénás trombózis megelőzésére alkalmas készítményt fogja gyártani, elsősorban export célokra. » Várhatóan már novemberre összevonják a nógrádgárdonyi Tüdőgyógyintézetet a salgótarjáni Szent Lázár Megyei Kórházzal, hogy kiaknázzák a működtetésükben lévő gazdasági tartalékokat. Mindez nem zárja ki azokat a lépéseket, amelyeket a Tüdőgyógyintézet és a balassagyarmati kórház együttműködésével terveztek, azok ugyanis a távolabbi együttműködésről szólnak, most azonban elodázhatatlanná váltak az azonnali tulajdonosi intézkedések a megyei kórház működtetésében. » Felavatták az állami beruházásként, jelentős önkormányzati segítséggel felépült mentőállomást Záhonyban. A most megépült mentőállomás a Szabolcs megyei mentőhálózat 18. eleme.


17

Differenciál-diagnosztikai dilemmák primer hyperaldosteronismusban (Esetismertetés) DR. KOVÁCS TIBOR1, DR. MEZŐSI EMESE3, DR. KOVÁCS PÉTER1, DR. JENEI ZOLTÁN2, DR. NAGY ENDRE3 Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Belgyógyászati Intézet, Klinikofarmakológia1, Nefrológia2 és Endokrinológia Tanszék3

Bevezetés A secunder hypertonia egyik leggyakoribb és jól kezelhető formája a primer hyperaldosteronismus. Korábbi felmérések a hypertoniás betegpopulációban 1-2 %-ra becsülték a primer hyperaldosteronismus prevalenciáját (6). Újabb közlemények azonban lényegesen magasabb előfordulási arányt valószínűsítenek; az utóbbi évek hypertonia centrumokban végzett vizsgálatai alapján 5-15%-ra tehető a primer hyperaldosteronismus előfordulása (2, 5, 6, 10-12) a hypertoniások között. Ez utóbbi magas értékek részben a centrumok válogatott beteganyagával, részben a szűrési módszerek nagyobb érzékenységével magyarázhatóak.

Esetismertetés Egy 39 éves férfibetegről számolunk be, akinek 10 éve ismert volt a kombinált antihypertensiv szerekkel kezelt magasvérnyomás betegsége; szekunder hypertonia irányú kivizsgálás még nem történt. Háziorvosa vérnyomásbeállítás céljából utalta klinikánkra. A családi anamnézis hypertoniára negatív volt. Felvételekor mérsékelt lábdagadásról és nycturiáról számolt be. Az aktuálisan alkalmazott gyógyszeres kezelése: enalapril 2x20 mg, bisoprolol reggel 10 mg, doxazosin reggel 4 mg, este 2 mg, furosemid hetente 1x40 mg. Fizikális vizsgálattal obesitast (BMI:45,5 kg/m2), jelzett kétoldali bokatáji oedemát, érdessejtes alaplégzést észleltünk. Vérnyomása 175/105 Hgmm volt. Laborvizsgálatok során mérsékelt hypokalaemia (K:3,4 mmol/l) igazolódott. A vérgázanalízis metabolikus alkalosis mellett szólt. Az általános vizeletvizsgálat során eltérést nem találtunk, a 24 órás vizeletgyűjtés sem igazolt kóros ioneltérést. A vizelet microalbumin-ürítés: < 8 µg/l, kreatininclearence: 110 ml/min. Hasi ultrahang diffúz májlaesiot írt le, normális veseméretek mellett. A szemfenéki ereken nem találtunk hypertoniára jellemző kóros eltérést. A 24 órás vizeletmicroalbumin-ürítés eredmény alapján glomeruláris károsodás is kizárható volt. Az echocardiographias vizsgálat jelentős septalis típusú bal kamrai hypertrophiat talált [A bal kamra: 30-55 mm (norm.: <40-55 mm), a septum 20 mm, a hátsó fal: 17 mm (norm.: <12 mm). Ejectios frakció (EF): 67%. Left ventricular mass (LVM): 280 g. mitralis (MI) és aorta insufficientia (AI) nincs, segmentalis falmozgászavar, pericardialis folyadék nincs]. A beteg tenziója csak agresszív, kombinált, az egyes gyógyszerhatástani csoportokon belül submaximalis/maximalis dózisú kezelés mellett volt kontrollálható: bisoprolol reggel 10 mg, este 5 mg, prazosin reggel 6 mg, este 6 mg, enalapril reggel 20 mg, este 20 mg, valsartan este 80 mg, guanfacin délben 1 mg, lercandipin reggel 20 mg, hydrochlorothiazidum 62,5 mg, amiloridum chloratum 5 mg, kálium-klorid másnaponta 1 g, alprasolam 3x0,25 mg. A dinamikus veseszcintigráfia kétoldali veseparenchyma érintettségre utaló szcintigráfiás jelek alapján felvetette a renoparenchymalis eredetet, ezt azonban a normális tartományban lévő szérumurea, szérumkreatinin és kreatinin clearence alapján ki lehetett zárni. Artéria renalis 18


color-doppler és a vese MR angiographia vizsgálat a vese artériákon nem írt le haemodinamikailag számottevő szűkületet. A renovascularis hypertonia így kizárható volt. A hypertonia endocrin eredetének kizárása céljából elvégzett hormonvizsgálatok eredményei a következők: vizelet-adrenalin: 11,74 nmol/nap (referencia tartomány: 3-109 nmol/nap), vizelet-noradrenalin: 801,31 nmol/nap (89-473), vizelet-dopamin: 4455,36 nmol/nap (424-2612). A clonidin szuppressziós teszt során azonban a kezdeti magasabb plazma noradrenalinszint a 180 perces mérés során szuppresszibilisnek bizonyult, így a phaeochromocytomát ki lehetett zárni [0 perces plazma noradrenalin: 7,23 nmol/l ( 0,37-2,60), 120 perces plazma noradrenalin: 3,78 nmol/l, 180 perces plazma noradrenalin: 0,89 nmol/l]. A Cushing szindrómát a szérum cortisol és ACTH vizsgálatok alapján szintén ki tudtuk zárni. Az időközben megérkezett eredmények: plazmaaldosteron-szint: 1187 pmol/l (116-558, fekve), plazmarenin-aktivitás (PRA): detektálási határ alatt (<0,2 µg/l/h, fekve), így a plazmaaldosteronkoncentráció és a PRA hányadosa a végtelenhez tart. Fentiek alapján egyértelművé vált a diagnózis: primer hyperaldosteronismus. Tekintettel arra, hogy az újabb irodalmi adatok (4) a computer-tomographiat érzékenyebbnek tartják a mellékvesekéreg vizsgálatára, CT vizsgálatot végeztünk. Ez a mellékvese szárak átlagos szélességét 3-5 mm-nek írta le, adenomára gyanús képlet nem ábrázolódott. Ezek alapján feltételezve az idiopathias hyperaldosteronismust (IHA) spironolacton bázis terápiát kezdtünk. Kezdő dózis: 150 mg/nap spironolacton, ezen kívül 2x4 mg prazosin és 5 mg bisoprolol mellett vérnyomásértékei normális tartományban voltak. A primer hyperaldosteronismus altípusának megállapítása céljából végzett posturalis teszt során álló testhelyzetben a plazmaaldosteron-szint csökkenését észleltük. Fekvő testhelyzetben: plazmaaldosteron 1041,6 pmol/l (116-558), PRA detektálási határ alatt (<0,2 µg/l/h) volt. Álló testhelyzetben: plazmaaldosteron 782,4 pmol/l (268-1743), PRA 0,03 µg/l/h (1,5-5,7). Ez az eredmény aldosterontermelő adenoma (aldosteron producing adenoma: APA, mely 95%-ban ACTH dependens) vagy glucocorticoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismus (GSH, mely szintén ACTH dependens) mellett szól. A szelektív mellékvesevéna katéterezés során, mind a két oldalon hasonlóan magasabb plazmaaldosteron-szintet mértünk. A három hónap múlva elvégzett kontroll vizsgálat során vérnyomása a beállított kezelés mellett kielégítő tartományban volt. A spironolacton napi dózisát 100 mg-ra csökkentettük. A PRA normális tartományba került. Az egy éves kontroll echocardiographias vizsgálat során a bal kamra 30-47 mm (30-55 mm), a septum 16 mm (20 mm), a hátsó fal: 10 mm (17 mm), EF: 60% (67%) volt (zárójelben a spironolacton-kezelés előtti értékek).

Megbeszélés A primer aldosteronismus a 40-50. életévben a leggyakoribb, nőknél 2-3-szor gyakrabban fordul elő (3). Az aldosterontermelő adenoma (APA), mely az összes primer hyperaldosteronismus kétharmadát teszi ki, az esetek 95%-ban ACTH-, 5 %-ban pedig renindependens. A bilaterális mellékvesekéreg-hyperplasia vagy más néven idiopathias hyperaldosteronismus (IHA) az esetek közel harmadáért felelős (angiotenzin-II érzékeny). Az autoszomális dominánsan öröklődő, glucocorticoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismusnak (GSH, I-es típusú familiáris hyperaldosteronismus) kisebb, mint 1% a részesedése a kórképen belül. Még ritkábban derül ki a primer hyperaldosteronismus hátterében aldosterontermelő mellékvesekéreg carcinoma, unilaterális mellékvesekéreg hyperplasia (primer adrenocorticalis hyperplasia: PAH), aldosterontermelő ectopiás adenoma vagy carcinoma, valamint a familiáris hyperaldosteronismus II-es típusa (FH-2). A kórkép patomechanizmusának lényegét az 1. ábrán foglaltuk össze. VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

19

1. ábra

A fentiek alapján összefoglalhatóak a primer hyperaldosteronismus klasszikus klinikai ismérvei: hypernatraemia, hypertonia: fejfájás, látászavar, hypertonia okozta célszervkárosodások (szem, szív, agy, veseerek). A hypokalaemia tünetei: izomgyengeség, fáradékonyság, időszakos, átmeneti paralysis, obstipatio, hypostenuria (renalis diabetes insipidus), polyuria, polydypsia, nycturia, fokozott tubularis ammónia képződés, következményes hidrogénionvesztés és metabolikus alkalosis. Károsodik az inzulinszekréció, csökkent glükóztolerancia alakulhat ki. Sószegény étrend (csökkent nátriumbevitel) mellett nincs fokozott káliumvesztés. Az esetek közel 30%-ában, a mellékvese hyperplasias betegcsoport 50%-ában nem figyelhető meg hypokalaemia (9). A hypomagnesiaemia, hypocalcaemia következtében paraesthesia, tetania, arrhythmiák alakulhatnak ki. Késői kardiális szövődmény a hyperaldosteronismus okozta myocardium hypertrophia (fibrosis). A klinikai kép mellett a laborvizsgálatok során talált hypokalaemia, a mérsékelt fokú hypernatraemia (>147 mmol/L), a fokozott K ürítés (> 30mmol/l/24 h) és az enyhe metabolikus alkalosis (se bikarbonat>31 mmol/L) alapján terelődhet a gyanú a kórképre. Esetünkben a fenti eltérések csak részben voltak meg. Hormonvizsgálatok: A plazmaaldosteron-koncentráció és a PRA meghatározást teljes nyugalomban, legalább 4 órás fekvést követően, a reggeli órákban, éhgyomorra, a szérumkáliumszint előzetes rendezését követően kell elvégezni. A hypokalaemia gátolja az aldosteronszekréciót. Lehetőleg gyógyszermentes periódusban történjen a vizsgálat. A fals pozitivitás veszélye miatt a béta-blokkoló elhagyása (7) mindenféleképpen indokolt. Primer hyperaldosteronismusban a plazmaaldosteron-koncentráció: >560 pmol/l (>20 ng/dl), a plazmarenin-aktivitás: <0,6 µg/l/h (<0,6 ng/ml/h). Esetünkben utóbbi a mérhetőségi határ alatt volt. Ha a határértékként választott plazmaaldosteron/PRA hányados >840 és egyidejűleg a plazmaaldosteron koncentráció 560 pmol/l fölött van, ez 90%-os senzitivitást jelent. A 24 órás vizeletaldosteron-meghatározás 20 μg feletti érték (>55 nmol/24h) esetén szól primer hyperaldosteronismus mellett. Amennyiben lehetőség van 18-hydroxicortisol és 18-oxicortisol ürítés meghatározásra, a tízszeres koncentráció emelkedés utalhat glucocorticoidokkal szupprimálható hyperaldosteronismusra. A szelektív mellékvesevéna katéterezésnek 95 %-os a szenzitivitása az aldosteron termelő adenoma oldaliságának meghatározásában. Bilaterális hyperplasia esetén a két véna suprarenalisban mért aldosteron-koncentráció között nincs szignifikáns különbség. Aldosterontermelő adenoma esetén, a kóros oldalon mért koncentráció 20-100-szorosa az ép oldalon mértnek. Ebben az eset20


ben az értékelhetőség feltétele, hogy az egyidejűleg vizsgált plazmacortisol-koncentráció a véna suprarenálisokban legalább 10-20-szorosa legyen a véna cava inferiorban mértnek. Esetünkben nem volt szignifikáns különbség a két oldalon mért plazmaaldosteron-szint között. A mellékvesekéreg vizsgálatára a computertomographia alkalmasabb, mint az MR. Lingam és mtsai (4) differenciáldiagnosztikai szempontból a mellékveseszárak szélességét tartják meghatározónak. Ha a két szár átlagos szélessége nagyobb, mint 5 mm, bilateralis hyperplasia a valószínű. Ha a szárak szélessége 3-5 mm között van és nincs nodus (a mi esetünkhöz hasonlóan) bilateralis hyperplasia, ha van nodus, adenoma okozza a hyperaldosteronismust. Ha a szárak átlagos szélessége kisebb, mint 3 mm, akkor a bilateralis hyperplasia kizárható. A dexamethason kezelés alatt végzett koleszterin-szcintigráfia alkalmas az APA és az IHA elkülönítésére. A radiofarmakont ilyenkor ugyanis csak az adenoma dúsítja. A dinamikus vizsgálatok közül a posturalis tesztet végeztük el: 4 órás fekvést, majd a renin-angitoenzin rendszer (RAS) stimulálását jelentő 4 órás álló testhelyzetet követő PRA, plazmaaldosteron, plazmacortisol meghatározás alapján következtethetünk a hyperaldosteronismus altípusára. Egészségeseknél, szekunder hyperaldosteronismus és essentiális hypertonia esetén a RAS stimuláció PRA emelkedést eredményez, melyet a plazmaaldosteron-szint 50%-os emelkedése követ. Idiopathias hyperaldosteronismusban a PRA emelkedését kb. 33 %-os plazmaaldosteronszint emelkedés követi. Azokban az esetekben, ahol az aldosteron-koncentráció változása ACTH dependens (APA, GSH, PAH) a plazmarenin-szint változatlanul szupprimált, a plazmaaldosteronszint pedig az ACTH napi ritmusát követi. Esetünkben a plazmaaldosteron-szint csökkenés tehát ACTH dependens mechanizmus mellett szólt. A Captopril teszt lényege, hogy renindependens forma esetén az angiotenzin-II szint csökkenés az aldoszteron termelés 20-30%-os csökkenését eredményezi. Az angiotenzin-II infúziós tesztet ritkábban használják, szintén a renindependens (IHA, APA) és a nem renindependens (APA, GSH, PAH) formák elkülönítésére szolgál. A volumenterhelési próba („sóterheléses teszt”) során a mesterségesen létrehozott hypervolaemia renindependens hyperaldosteronismus esetén a PRA és a plazmaaldosteron-szint csökkenését okozza. A dexamethason szuppressziós teszt során, 3-4 héten keresztül adott napi 2 mg dexamethason hatására GSH esetén csökken a vizelet 18-hydroxy-cortisol, 18-oxicortisol koncentrációja, a plazmaaldosteron-szint és a vérnyomás. A RALES vizsgálat eredménye (8, 9) megmutatta, hogy a mineralocorticoid receptor (MR) antagonisták súlyos szívelégtelenségben a standard terápia mellett további előnyöket jelentve, tovább csökkentik a mortalitást. Ma már egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a magas plazmaaldosteron-koncentráció a vérnyomástól független mechanizmussal myocardialis fibrosist (1) okoz. Így érthető hogy az MR blokád antifibrotikus hatása révén kardioprotektív (13). Normotenziós állatokban magas plazmaaldosteron-szint és fokozott sóbevitel mellett myocardialis fibrosist sikerült létrehozni. A jobb kamrát, pitvart, artéria pulmonalist is érintő fibrosis szintén a vérnyomástól független patomechanizmust támasztja alá (1). Szelektív mineralocorticoid receptor antagonistákkal jó eredményt értek el a fibrosis megelőzése és kezelése terén. A kórkép kezelése szempontjából a helyes diagnózis felállítása elengedhetetlen. APA esetén féloldali adrenalectomia, IHA esetén spironolacton kezelés jelenti a megfelelő terápiát. A spironolacton nem szelektív mineralocorticoid antagonista, kis mértékben kötődik más steroid típusú receptorhoz is. Így mellékhatásként nők esetén meno-, metrorrhagia, mastodynia, férfiaknál gynecomastia, impotencia alakulhat ki. Gastrointestinális tünetek is előfordulhatnak: hányinger, hasi fájdalom. Spironolacton intolerancia esetén triamteren vagy amilorid a választandó készítmény. Kiegészítésképpen más hatásmechanizmusú vérnyomáscsökkentő adására is szükség lehet. A közeljövőben a kedvezőbb mellékhatás profilja alapján várható a szelektív mineralocorticoid antagonista eplerenone egyre szélesebb körű alkalmazása (1, 8). Glucocorticoiddal szupprimálható hyperaldosteronismusban napi 0,5 mg dexamethason az ACTH szekréció gátlásán keresztül csökVI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

21

kenti a plazmaaldosteron-szintet, tartósan adagolva megszünteti a hyperaldosteronismus tüneteit, rendezi a vérnyomást.

Összefoglalás A primer hyperaldosteronismusról először a Conn által leírt aldosterontermelő mellékvesekéreg adenoma kapcsán hallhattunk. Ma már tudjuk, hogy a primer hyperaldosteronismus a szekunder hypertonia egyik leggyakoribb, eredményesen kezelhető formája. Hypokalaemias, hypertoniás betegnél a magas plazmaaldosteron/PRA hányados elegendő a diagnózis felállításához. Betegünknél több félrevezető vizsgálati eredmény is nehezítette kezdetben a helyes diagnózis felállítását. A magas plazmaaldosteron szint és az aldosteron-koncentráció : plazmarenin-aktivitási arány alapján egyértelmű volt a primer hyperaldosteronismus diagnózisa. Az altípus megállapítása céljából képalkotó vizsgálatokat és funkcionális tesztet végeztünk. Ezek alapján kizárható volt a mellékvese adenoma jelenléte (aldosteron producing adenoma: APA). Az esetünkben valószínű bilaterális mellékvese hyperplasia (IHA) mellett elméletileg a glucocorticoidokkal szupprimálható familiáris jellegű hyperaldosteronismus (GSH) lehetősége is felmerült. Bár ez utóbbi ritka, az összes primer hyperaldosteronismus esetek kevesebb, mint 1%-ában fordul elő, szemben az IHA 34%-os előfordulásával. Ennek további tisztázása céljából genetikai vizsgálatot (8q22: CYP11B1, CYP11B2) tervezünk. Spironolacton kezelés mellett a beteg vérnyomása rendeződött, a PRA normális tartományba került, a myocardium hypertrophiája egy év alatt jelentősen mérséklődött. Várható, hogy a közeljövőben a spironolactont idővel majd kiszorítja a szelektív mineralocorticoid receptor antagonista eplerenone, mely kevesebb mellékhatással hatékonyabban képes megelőzni a myocardialis fibrosist.

Irodalomjegyzék 1)

Schmidt MW. Bernhard, Schmieder E. Roland: Aldosteron-induced cardiac damage: focus on blood pressure independent effects American J. Hypertension, 2003;16:80-86.

2)

Brown CA, Bouldin MJ, Blakcston LW, et al.: Hyperaldosteronism: The internist’s hypertensive disease. American J of the Medical Sciences 2002 Oct; 324(4):227-231

3)

Gláz E: Primer aldosteronismus és egyéb mineralocorticismusok. In: Leövey A. (szerk.): Klinikai endokrinológia és anyagcsere-betegségek kézikönyve. Medicina 2001; 403-412

4)

Lingam R. K., Sohaib S. A., Vlahos I. et al.: CT of primary hyperaldosteronism (Conn’s syndrome): The value of measuring the adrenal gland, Am J of Roentgenology 181;(3):843-849

5)

Nadar S, Lip GY, Beevers DG.: Primary hyperaldosteronism Ann Clin Biochem. 2003;40:439-52

6)

Paul M. Stewart: Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999;353:1341-47

7)

Paulo M, Franco R, Albetto M, et al.: Drug effects on Aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension 2002;40:897-902

8)

Pitt B, Remme W, Zannad F et al: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarcton. N Eng J Med. 2003;3;348(14):1309-21

9)

Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al.: The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Eng J Med. 1999;341:709-717

10) Quinkler M, Lepeinies J, Diederich S: Primary hyperaldosteronism, Experimental and Clinical Endocrinology and Diabetes 2002; 110(6):263-271 11) Rossi E., Regolisit G., Negro A. et al.: High prevalence of primary aldosteronism using postcaptopril plasma aldosterone to renin ratio as a screening test among italian hypertensives. Am. J. Hypertension 2002;15:896-902

22


12) Strauch B, Zelinka T, Bernhadt R, Widimsky J: Prevalence if primary hyperaldosteronism in moderate to severe hypertension in the Central Europe region, J. of Human Hypertension 2003;17(5):349-352 13) Zannad F, Alla F, Dousset B et al.: Limitation of excessive extracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure. Circulation 2000;102:2700-2706

Levelező szerző: Dr. Kovács Tibor Klinikofarmakológia Tanszék DE OEC I. Belklinika, 4012 Debrecen, Pf. 19. Tel: 52 432 280, e-mail: [email protected]

A régió hírei » Az Alkaloidát felvásárló Sun Pharma fejlesztéseket és kapacitásbővítést tervez a tiszavasvári vállalatnál. Az elképzelések között esetlegesen új saját termékek piacra dobása is szerepel. » Az izlandi Actavis cég megvette a debreceni székhelyű gyógyszerforgalmazó Kéri Pharma generikus üzletágát, a Kéri Pharma Generics Kft-t. A Kéri Pharma éves forgalma mintegy hárommilliárd forint és ennek 70%-a az ilyen készítmények eladásából származik. » Első alkalommal ültettek csontvelőből származó őssejteket elhalt szívizomba a DEOEC Kardiológiai Klinikáján (igazgatója Prof. Dr. Édes István). Előzőleg a beteg medencecsontjából 100 milliliter csontvelőt vettek le. Az őssejteket a Centrum sejtterápia központjában dúsították, és 24 óra múltán mintegy ötmillió, ún. CD34+ őssejtet juttattak vissza a koszorúereken keresztül a szívbe. Az őssejtek az infarktus miatt sérült területeken várhatóan megtapadnak, és új hajszálereket valamint szívizomszövetet képeznek. » Agyhalál-diagnosztikai tanfolyamot tartottak Debrecenben a hazai egészségügyi intézmények agyhalál-megállapító bizottságaiban dolgozó szakorvosoknak. A rendezvénynek az volt a célja, hogy a megállapításával, a donorok gondozásával és a transzplantációval foglalkozó orvosok minél részletesebb és pontosabb gyakorlati ismereteket kapjanak. (Európai összehasonlításban Magyarországon az egyik legszigorúbb a törvényi szabályozás.) » Gyula Ferencné, a Hajdú-Bihar megyei közgyűlés alelnöke adta át az Országos Sportegészségügyi Intézet debreceni, regionális intézetének az önkormányzat 1,5 millió forint értékű adományát. Ebben az évben egy sterilizátor, orvosi vizsgálólámpa, Hydrosan kezelőlámpa, modern vérnyomásmérők, vércukorszint mérő, phonendoscopok, pupilla lámpa és sürgősségi táska kerültek az intézményhez. » George Herbert Walker, az Egyesült Államok magyarországi nagykövete Dr. Vojnik Máriával, az Egészségügyi Minisztérium politikai államtitkárával közösen nyitotta meg a városi egészségnapot Miskolcon. A rendezvény idén az amerikai mintára szervezett, Férfiak Egészséghete elnevezésű, az egészséges életmódot az ország több városában népszerűsítő programsorozathoz kapcsolódik. » Első alkalommal szervezett háziorvosi szakmai találkozót a B.-A.-Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház (főigazgatója Dr. Csiba Gábor). A rendezvényre a megye összes, mintegy négyszáz háziorvosa kapott meghívót, hogy a kórházi osztályok képviselőivel erősíthessék munkakapcsolatukat. Egyik eredményeként július 1-től kötelező lesz (pénteken) a kórházban az elbocsátandó betegek gyógyszereinek felírása, s nem kell felkeresniük háziorvosukat.


23

Markhot Ferenc Kórház Rendelőintézet Eger, III. Belgyógyászati Osztály (mb. ov. Főorvos: Dr. Berhés István) Központi Laboratórium (ov. Főorvos: Dr. Horváth Katalin),* Pathológiai Osztály (ov. Főorvos: Dr. Vadnay István)**

Myeloma multiplex – hez szekunder tumorként társuló Merkel-sejtes carcinoma PAPP MÁRIA., BERHÉS ISTVÁN., HORVÁTH KATALIN*., JÓNI NATÁLIA., HARASZTI ANTAL **., VADNAY ISTVÁN**., GYETVAI GYULA Összefoglalás A myeloma multiplex az alacsony malignitású B sejtes non Hodgkin lymphomák csoportjába tartozik. A betgegséget immundeficiencia kíséri, a kezelésében alkalmazott alkiláló szerek mutagének és leukemogének. Mindezen okok fokozottan hajlamosítanak a második malignoma kialakulására. Ezen betegcsoportban a vese és tüdőcarcinoma, illetvee a heveny fehérvérűség magasaabb előfordulási arányát észlelték. A szerzők egy olyan 9 éve ismert és kezelt nőbetegük kórtörténetét ismertetik, akinél a jobb lábszáron Merkel – sejtes tumor jelentkezett. Áttekintik ezen ritka betegség epidemiológiáját, klinikai megjelenését, therápiáját, onkohaematológiai megbetegedésekkel való társulását.

Kulcsszavak: Myeloma multiplex, Merkel-sejt, Merkel-sejt carcinoma

Summary Myeloma multiplex belongs to the low malignancy B cell non Hodgkin lymphomas’ group. Immundeficiency accompanies the illness, and alkylating agents used in the treatment are mutagenic and leucemogenic. These causes make patients have an upward tendency to the development of secundary malignoma. In this subgroup of patients, increased incidency of renal - , pulmonary carcinoma and acut leukaemia was detected. The authors review the case of the woman know and treated for 9 years with myeloma multiplex on whose right leg Merkel cell carcinoma was observed. They survey the epidermiology, clinilal symptoms, therapy of this rare disease and its association with oncohaematológical illnesses.

Keywords: Myeloma multiplex, Merkel-cell, Merkel-cell carcinoma A bőr Merkel – féle tapintósejtjeit speciális mechanoreceptor sejtnek tartják. A bőr basalis rétegében helyezkednek el, desmosomalis kontaktusban állnak a kreatinocytákkal és összeköttetést mutatnak osminophié idegvégződésekkel. A Merkel – sejtes daganat ritka, priméren a bőrből kiinduló neuroendocrin eredetű tumor. A betegséget először Toker írta le 1972 – ben trabecularis carcinoma néven (18). A klinikai megjelenés sokszor atípusos, a lokális tumortól a disseminált halálos elváltozásig terjed (6). A nemzetközi szakirodalom eddig megközelítőleg 2000 esetről számolt be (2), hazai szerzők is csak néhány betegről tesznek említést (6, 14, 17). Az idős populáció megbetegedése (6), az inmcidencia feketék között alacsonyabb (1), a női nemben enyhén magasabb (6). Általában a napsugárzásnak kitett területeken lép fel, kb. 50 % - a az arcon és a nyakon, 40 % - a a végtagokon, 10 % - a a törzsön és a nemi szerveken jelentkezik. Legjellemzőbben a tumor nodularis, de lehet plaque – szerű megjelenése is, mérete 2 mm – 200 mm között változik. 24


A betegség stádiumokra való beosztása Yiengpruksawan és munkatársai ajánlása alapján történik (7). A stadium beosztást táblázatban tüntettük fel. A diagnozis felállításához a szövettani vizsgálatok mellett az immunhisztokémiai reakciók is fontosak (6, 17). Első választandó therápia a sebészeti kimetszés, az ép szövetig, legalább 3 cm-rel az épben, alternatív kezelésként chemo – és radiotherápia jön szóba (2).

Esetismertetés B.Gy.- né (20. 09. 06.) betegünk anamnesisében hypertonia, ISZB, PF, bal oldali craniotomia szerepel. 1988-ban diagnosztizáltuk myeloma multiplex betegségét (IgA lambda), mely Durie – Salmon szerint II) A stadiumban volt. A kórképet a koponyán solitaer osteolysis, egyébként diffus osteoporosis jellemezte, magas paraprotein értékkel, gravis csontfájdalmakkal. A csontelváltozásokat az 1. és a 2. ábrán tüntettük fel.

1. ábra: Koponya felvétel: Jobb oldalon az os parietalen kb. 2,5 cm átmérőjű elmosott szélű osteolyticus defektus látható.

2. ábra: D – L gerinc felvétel: A felső – középső háti szakaszokon gyakorlatilag valamennyi csigolyatest kisebb – nagyobb mértékben ék alakú, a D XI. csigolya corpusa vonalnyi. Súlyos fokú osteoporósis.

Alapbetegsége miatt 1988 – 1991 között alkiláló szert és steroidot kapott. A beteg 1991 – től komplett remisszióba került (M. gradiens eltűnt, vérképe normalizálódott, IgA értéke csak mérsékelten volt emelkedett, a medullában a plasmasejtek arányát 5 % alatt találtuk.) 1997 januárjában került ismételten felvételre osztályunkra ischaemiás stroke miatt. A jobb alszáron több kékes – vörös papulosus elváltozást észleltünk (3. ábra), mely a beteg elmondása szerint már hónapokkal ezelőtt jelentkezett. Próba excisio, hystológiai vizsgálat történt, amely Merkel – sejtes carcinomát igazolt (4. ábra, 5. ábra). A kiegészítő immunhisztokémiai reakciók (NSE, Comoganin A) a fenti diagnózist megerősítették. A beteg bőrfolyamata progrediált (6. ábra), azonban rossz általános állapota, polimorbiditása miatt radio – illetve chemotherápia nem jött szóba, átmenetileg kis dózisú steroid kezelésben részesült. 1988 februárjában, 13 hónappal a diagnózis felállítása után exitált. Boncoláskor mindVI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

25

3. ábra: A jobb lábszáron lividvörös, néhol összefolyó, fénylő, lencsényi csomók, illetve plakkok

4. ábra: Sűrűn elhelyezkedő, hyperchrom magvú sejtek (10x-es nagyítás)

5. ábra: Nagyon sejtdús daganat. A daganatsejtek sűrűn egymás mellett helyezkednek el, hólyagos maggal, szegényes cytoplazmával, sok mitózis. (40x-es nagyítás)

6. ábra: A jobb lábszáron kifejezett progressio – diónyi nedvező umoros csomók.

két alsó végtagon multiplex daganatos szövetszaporulatot találtak, amely áttétet adott a szívbe, a mesenteralis nyirokcsomókba, a mellékvesék köré is. A histológiai és immunhisztokémiai vizsgálatok igazolták a Merkel-sejtes tumort.

Megbeszélés A Merkel-sejtek az epidermis basalis rétegében és a szőrtüsszőkben találhatók, a mechanoreceptorok alkotásában vesznek részt. A sejtek az APUD-rendszerhez tartoznak, daganatos burjánzásuk a Merkel-sejt carcinoma (14, 17) A megbetegedés főleg idős, majdnem kizárólag fehér bőrű embereken fordul elő. Az első leírás óta több száz esetet közöltek (2, 3, 6, 11, 13, 14, 17, 19). Pathogenesisében az idült fényártalomnak lényeges szerepe van. Megfigyelték, hogy a haematológiai betegségek, az immunszuprimált állapotok kedveznek a tumor kifejlődésének (3, 7). Gyakoribb az előfordulása HIV-fertőzöttekben, illetve szerv és csontvelőtranszplantáción átesett betegek között (7). Gyakran társul szekunder tumorként onkohaematológiai betegségekhez, elsősorban a chronicus lymphoid leukaemiához (3, 4). Izraeli szerzők relaptáló, purin analóggal és rituximab-bal kezelt follicularis lymphomában szenvedő betegnél észlelték megjelenését (3). Gyakran bőr, vagy egyéb belszervi tumorral egy időben jeklentkezik (8).

26


I. táblázat A Merkel – sejtes carcinoma stádium beosztása (Yiengpruksavan és munkatársai ajánlása) I. stádium

lokalizált bőrbetegség

I/A

≤ 2 cm

I/B

> 2 cm

II. stádium

regionalis nyirokcsomó betegség

III. stádium

metasztatizáló betegség

Klinikailag gyorsan növekvő, fájdalmatlan, tömör, fényes, kékes – vörös 0,5 – 5 cm átmérőjű, a dermisből a subcutis felé terjedő tumor (6). Histológiailag differenciálatlan, kis kék sejtekből áll, hyperchromaticus maggal és minimalis cytoplazmával (7). Feltűnő a mitózisok nagy száma. A differenciáldiagnozis során carcinod, kissejtes tüdőcarcinoma, basalioma, lymphoma és amelanoticus melanoma lehetősége merül fel (5, 9, 13, 19). Az immunhisztokémiai vizsgálatok segítenek a kórisme felállításában. Diagnoszutikus értékű a pozitív neuron – specifikus enolase és a chromogranin – A reakció (3, 7, 13, 17). A kezelésben mielőbbi és minél radikálisabb tumor excesiot javasolnak, legalább 3 cm biztonsági zónával (2, 3, 7, 13). A postoperatív adjuvans irradiaciót is alkalmazzák a lokális recidíva megelőzésére. Disseminált betegség esetén kombinált cytostatikus kúra a választandó kezelés (2, 3, 6, 10, 13). A kombináció szinte minden esetben tartalmaz cysplatin-t, etoposid-ot és anthracyclin származékot. Esetenként cyclophosphamid-ot és steroid-ot is adnak. A therápia ellenére a prognózis rossz. A három éves túlélés férfiaknál 35,6 %, nőknél 67,6 % (6). Kedvezőtlen prognosztikai faktorok: fiatal életkor, férfi nem, feji-, nyaki lokalizáció, regionalis nyirokcsomó metastazis, szisztémás betegség. Idős, Merkel-sejtes carcinomában szemvedő nőbetegünk esetében a rossz általános állapot és a súlyos társbetegségek miatt csak átmeneti steroid monotherápia jött szóba. Egy év alatt a betegség disseminálódott, a beteg halálához vezetett. Esetismertetésünk célja az volt, hogy felhívjuk a figyelmet ezen ritka, diagnosztikus nehézségeket okozó invazív bőrtumorra. Myeloma multiplex – hez szekunder malignomaként való társulása világirodalmi ritkaságnak számít. * Köszönetünket fejezzük ki Dr. Kelényi Gábor professzor úrnak (POTE Patológiai Intézet) a szövettani vizsgálatok és az immunhisztokémiai reakciók elvégzéséért.

Irodalom 1.

Andeerson L.L., Phipps T.J., McCollugh M.L.: Neuroendocrine carcinoma of the skin (Merkel cell carcinoma) in black J. Dermatol. Surg. Oncol. 1992; 18: 375 - 380

2.

Candrian C., Ruedi T., Furrer M: Das Merkelzellkarzinom. Retospektivee Analyse von vier Fallen unter spezieller Berücksichtgung der Diagnostik, der Therapie und des Langzeitverlaufes. Swiss Surg. 2002; 8: 215 – 219

3.

CohenY., Amir G., Polliack A.: Case Report Development and rapid dissemiation of Merkel – cell carcinomatosis following therapy with fludarabine and rituximab for relapsing follicular lymphoma. European Journal of Haematology 2002; 68: 117 – 119

4.

Cottoni F., Montessu M.A., Lissia A. és mtársai: Merkel cell carcinoma, Kaposi’s sarcoma, basal cell carcinoma and keratocanthoma: multiple association in a patient with chronic lymphatic leukaemia British Journal of Dermatology 2002; 147: 1029 – 1031 VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

27

5.

Eusebi V., Capella C., Cossu A. és mtársai: Neuroendocrine carcinoma within lymph nodes in the absence of a primary tumor, with special reference to Merkell cell carcinoma The American Journal of Surgical Pathology 1992;, 1116: 658 – 666

6.

Fónad G., Rosta A., Tóth É.K. és mtársai: Merkel – sejtes daganat Orvosi Hetilap 1997;, 138: 1695 – 1697

7.

Goessling W., McKee Ph. H., Mayer R.J.: Merkel cell carcinoma Journal of Clinical Oncology 2002; 20: 588 – 598

8.

Haibach H., Burns T.Ww., Carlson H.E. és mtársai: Multiple hamartone syndrome (Cowden’s disease) associated with renal cell carcinoma and primary neuroendocrine carcinoma of the skin (Merkel cell carcinoma) Anatomic Patology 1992; 97: 705 – 712

9.

Hanson I.M., Banerjee S.S., Menasce L.P. és mtársa: A study of eleven cutaneosus maligmant melanomas in adults with small – cell morphology: emphasis on dignostic difficulties and unusual features Histopatology 2002; 40: 187 – 195

10. Helmbold P., Schröter S., Holzhausen H.J. és mtársai: Das Merkelzellcarcinom: eine diagnostiche und therapeutische Herausforderung Chirurg 2001; 72: 396 – 401 11. Le Boith Ph. E. Crutcher W.A., Shaphirooo Ph. E: Pagetoid intraepidermal spread in Merkel cell (primery neuroendocrine) Carcinoma of the skin The American Journal of Surgical Patology 1992; 16: 584 – 592 12. Leonard J.H., Cook A.L., Van Gele M. és mtársai: Proneural and proneurendocrine transription factor expression in cutaneous mechanoreceptor (Merkel) cells and Merkel cell carcinoma. Int. J.Cancer 2002;, 101: 103 - 110 13. Linjawi A., Jamison W.B., Meterissian S: Merkel cell carcinoma: Important aspescts of diagnosis and managment The American Surgeon 2001; 67: 943 – 947 14. Pajor L., Ruthild L., Miszlai Zs. És mtársai: A bőr Merkel sejtes daganatai Orvosi Hetilap 1984; 125: 683 – 686 15. Pan D., Narayan D., Ariyan S: Merkel cell carcinoma: Five case reports using sentinel lymph node biopsy and a review of 110 new cases Plastic and Reconstructive Surgery 2002; 110: 1259 – 1265 16. Polsen M., Rischin D., Walpole E. és mtársai: Analysis of toxicity Merkel cell carcinoma of the skintreated whith synchronosus carboplatin / etoposide and radiation: a trans – tasman radiation oncology group study Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2001; 5: 156 – 163 17. Sólyom K., Husz S., Korom I. és mtársai: Merkel - sejt carcinoma Bőrgyógyászati és Venerelógiai Szemle 1994; 70: 105 – 107 18. Toker C.: Trabecular carcinoma of the skin Arck Dermatol. 1972; 105: 107 – 110 19. Warner T., Uno H., Hafez G.R. és munkatárdai: Merkel cells and Merkel cell tumors Cancer 1983; 52: 238 – 245 20. Wynne C.H., Kearsley J.H: Merkel cell tumor Cancer 1988; 62: 28 – 31 21. Zappia J.J., McClatchey K.D.: Mucoepidermoid carcinoma associated with acute lymphoblastic leukemia International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 1992; 23: 85 – 89 Levelezési cím: Dr. Papp Mária, 3300 Eger, Széchenyi u. 27 – 29.

28


Az égési sérülések kezelésének története 1. rész: Az Ebers-papíruszoktól a XVIII. század végéig

DR. MÉSZÁROS GÁBOR Szent István Kórház, Égési és Plasztikai Sebészeti Osztály, Budapest

Mottó: „Az égés kezelése gyakran az empírikus gyógyítás legbizarrabb formáinak tárgya volt”. (Guilleaume Dupuytren, 1839.) Prometheus elhozta a tüzet az emberiségnek. Ennek eredménye mindenki számára ismert. A tűz jó és gonosz egyszerre. A kandallónál felmelegedhetünk, a sötétben világosságot ad, ételei elkészítéséhez már az ősember is használta. Ismert azonban a tűz szörnyű hatása is – felbecsülhetetlen, pótolhatatlan értékek lettek a tűz martalékává, az évezredek során életek százezrei vesztek el a tűz következtében. Az égési sérülések kezelésének története a gyógyítás történetével együtt követhető, annak furcsaságaival, annak buktatóival. Milyen út vezetett a jelenlegi kezelési lehetőségekhez? Induljunk el egy időutazásra – általában kommentár nélkül.

1. A kezdetek A legrégebbi írott adatok a Krisztus előtt 1550 évvel keletkezett Ebers-papíruszokból és a hasonló időkből maradt Edwin Smith-tekercsekből ismertek: ezekben nincs szó sem az égés kinézetéről, sem tüneteiről, sem a beteg általános állapotáról. A sebekre állati és növényi eredetű zsíros-olajos elegyeket, valamint száraz porokat javasolnak, utóbbiak finom iszapból, apróra tört állati szőrből és szárított marhatrágyából álltak. Az Edwin Smith tekercsekben gyantából és mézből készített kenőcs szerepel a javaslatok között. Az indiai Ayurveda-iratokban (Kr.e. 600 körül) az előző 3-400 év ismereteit foglalják össze, az égést 4 fokozatba osztva: a színváltozás hólyag nélkül, bőrpír hólyagokkal, sárga szín duzzanat nélkül, végül a bőr teljes desquamatioja és a mélyebb strukturák pusztulása. Ezzel párhuzamosan általános tünetekről is írnak, mint a láz, szomjúság és gyengeség. Leírják, hogy a mély égés lassabban és torzító hegekkel gyógyul. A mélyebb égéseknél javasolják a hideg vizet is. Lokálisan zöldségek zsíros-olajos keverékeit vagy szárított, összetört porait javasolják, (pl. tisztított vajból, fügefa-kéregből álló szert), kis égésnél meleg pakolást.

2. Görögök, rómaiak, perzsák Hippokrátesz (Kr.e. 466-377) aforizmáiban leírta, hogy a súlyos égést gyakran követi tetanusz, a sebeket tisztítására folyó vizet vagy bort javasolt. Kedvelt szere volt a nyers hagyma-karikák használata, melynek alkalmazását a XIX. században újították fel. Arisztotelesz (Kr.e. 384-322) a hideg és a meleg hatásain elmélkedik a „Problemata” c. művében, a kérdésre nála a válasz: hogy mindkettő hatásai azonosak (duzzanat és hólyagok, és mindkettő kiszárítja a szöveteket), fagyás és égés egy tőről fakad. Celsus (Kr.e.25 – Kr.u.37) véleménye szerint a legfontosabb a folyadék-szaporulat redukálása, és így a hólyagképződést is meggátolni. Lágy, kenőcsös anyagokkal való kezelést javasol: állati és növényi anyagok, kiegészítve fémsókkal és porokkal, valamint összetört, szárított zöldségek vagy iszap szerepeltek ezekben a szerekben, első viszont, aki égési műtétekről ír, igaz csak a hegek kimetszéséről. Plinius (23-79) ugyancsak arról ír, hogy a hólyagképződést meg kell előzni, erre a hűtést javasolja. VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

29

Galenus (130-200) hasonlóan gondolkodott: a hólyagképződést hűtő anyagokkal kell meggátolni, javasolta a hideg víz használatát is, lokálisan javasolt szere kecsketrágya, sertéssörte hamuja, viasz és velőscsont keveréke. Paulus Aegineta a 600-as években már ötvözte a görög és a római orvoslás eredményeit. A hólyagképződés megelőzésére ecetes keveréket javasol földből, melynek már valamelyes detergens hatása is lehetett. A friss égésre azonnal nyers tojást javasolt. Egy másik szere: pácolt olajbogyó, bikaepe, póréhagyma, galambtrágya olajos elegye. Az arab orvosok közül a perzsa Rhazes ( 890-923) volt az első, aki leírta a hűtés fájdalomcsillapító hatását, melyet jeges vízbe mártott ronggyal végzett, ő javasolta először az égési hólyagok kiszúrását, a bennük lévő tartalom kiürítésére. Bevezetett egy igen népszerű fehér kenőcsöt, amely ólmot, rózsaolajat, és viaszt tartalmazott. Az ezredfordulón Avicenna ( 980-1037) ugyancsak a jeges hűtést javasolta.

3. A középkor A salernoi orvosi iskolára nagy hatással voltak az arab orvosok, ennek megfelelően pl. Roger és Roland a hóval hűtött rózsavíz hatását tartja kiválónak. Leírásuk szerint ahhoz, hogy a fájdalom csökkenjen, levegőnek és folyadéknak kell távozni a sebből, amelyet előzőleg meleg borral és szappannal nyitottak meg. A felületes égést fizikálisan, a mélyet kémiailag kell hűteni. Florentinus (1223-1303) az első, aki referálta Aristoteles Problemata c.művét, de idézi Rhazest, Avicennát, Paulus Aeginatát is. Leírta a tünetek között a bőrpírt, a hólyagokat és a pörköket. Szintén javasolta a hólyagok megnyitását, és az volt a véleménye, hogy a szövetek közül el kell távolítani a hőt, mert ha nem, kezelés nélkül a mélyebb szöveteket is el fogja érni. Ugyanakkor ő az első, aki leírta, hogyha az égett részt ismét hőhatásnak tesszük ki, az csökkenteni fogja a fájdalmat. Bernhard Gordon (1282 körül) közismertnek nevezi azt, hogy az égés fájdalmasabbá válik, hogyha hideg vízbe mártjuk, mert a meleg a szövetekbe zárva marad. Éppen ezért lassú felmelegítés szükséges, ha a bőr exfoliálódik , akkor kell hűteni és szárító anyagokat használni. A „sötét középkorból” kiemelhető talán Valesco de Taranta (1382-1417) montpellieri orvos, aki sebészeti kézikönyvében leírta az égett kéz syndactiliájának megelőzési módszerét, ő javasolt először nyitott kezelést, valamint azt, hogy a megszúrt hólyagok falát rajta kell hagyni a seben, mintegy kötésként. Bertapalia (elhunyt 1460) leszögezte, hogy az égés mélysége szempontjából a ható hő menynyisége a leglényegesebb faktor. Az összefüggést olyan módon összegzi, hogy kisebb hőmennyiség hosszabb ideig ugyanolyan égési sérülést hoz létre, mint nagyobb hő rövidebb idő alatt. Petrus Argellata (elhunyt 1423) véleménye szerint a forrázás egy más kórkép, habár kezelni úgy kell, mint pl. a lángégést. Giovanni da Vigo (1450-1525) kombinálta a forrázás és a lángégés leírását, az égési sérülések két fokozatát hirdette. Javasolta a hólyagok punkcióját, valamint mély incíziók végzését a pörkön keresztül, hogy a kezelő szerek penetrálni tudjanak a mélyebb szövetekbe. Szerinte általános gyógyszereknek semmiféle hatása nincs az égési sebekre. Franciscus Peccetti (elhunyt 1616) Rhazes-re hivatkozva leírja, hogy a szövetek közül el kell vonni a hőt, de ezt nem hűtéssel, hanem a bőr felmelegítésével kell elérni, erre direkt sugárzás, vagy melegítő anyagok használata, mint pl. sóval kevert összetört hagyma és olajbogyó szükséges.

4. A XVI. század Paracelsus (1493-1541) a sebkezelésről szóló könyvében leírta, hogy az égés okozta halál oka az, hogy a hő penetrál az érfalakon keresztül és felforralja a vért. Ezért azt javasolta, hogy szomjasan 30


kell maradni, mert ha valaki iszik, az előbb leírtak alapján meg fog halni. Ez a tévedés Paracelsus tekintélye következtében hosszú ideig, a század végéig fenn maradt. Paracelsus volt az első, aki leírta a lövedékek okozta sérülést, ami keveréke az égésnek, a vegyi sérülésnek és a zúzódásnak. Walther Hermann Ryff (1548) kis sebészeti könyvében a szerek sokaságát írta le égésre használandó kenőcsök formájában, de nyomatékosítja, hogy ezeket csak akkor lehet használni, ha a hőt már kivonták a szövetekből. A XVI.században a híres sebész, Ambroise Paré (1510-1590) leírta, hogy minden égési sérülés, bármely okból is keletkezett, egyformán viselkedik. Ő volt az első, aki leírta azt, hogy a felületes égési sérülések fájdalmasak, a mélyek viszont nem, mert az idegek is károsodtak a szövetekben. Szerinte a kezelés legfőbb pontja az, hogy a hűtéssel ki kell vonni a hőt, és ezáltal a folyadékot vissza kell nyomnia szövetekbe. A kezelő szereket illetően visszatért Hippokráteszhez, a sebekre vöröshagyma és konyhasó összetört porát tette, a kötéseket nagyon gyakran cseréltette, hogy a hő minél hamarabb ki legyen vonva. Az égést két mélységi fokozatra osztotta fel. A század során folyamatos volt a vita, hogy a lövedékek okozta sérülés az égési sérülések közé tartozik-e ? A vitát mintegy lezárta a század végén, 1588-ben megjelent könyvecskéjében William Clowes (1544-1604), melyben leírta az égési sérülések és a lövedékek okozta sérülések kezelését is. Ő az első, aki az égési sérülések általános kezelésének szükségességét említi. Akkoriban viszont általános kezelésként még csak a purgálás és a vérlebocsátás volt ismert (mely ugyan mérsékelten stimulálta az immunapparátust, de alapvetően nem változtatott), ő is ezt javasolta, ugyanakkor kortársaival szemben nem hitt a hólyagok megnyitásának szükségességében. Hogy az égés kezeléséről eddig leírt ismeretek és vélemények általánosságban is ismertek lehettek, arra példa William Shakespeare. A János király c. - a XVI. század utolsó évtizedében keletkezett - drámájában a következő sorok olvashatók: „and falsehood falsehood cures as fire cools fire within the scorched veins of one new-burned”( Pandolf, 3. felvonás, 1.szín) ( Arany János fordításában: „S hibával orvosoljuk a hibát, mint tűzzel a tűz meghűsíthető friss pörkölésű égett tag erében”.) A lokális kezelés csaknem mindig ugyanaz volt, általában növényi eredetű zsíros szerek, pl. a birsalma magjából, vagy a bodzafa zöld héjából készítve. Skóciában volt nagyon ismert házi szer a Carron-olaj ( citrom-víz és lenmagolaj egyenlő arányú keveréke). Bár talán már az ókorban is használták a citrom-vizet, első ismert leírója Chaumet (1560) Enchridion Chirurgicum c. művében. A Carron-olaj később olyan népszerűségnek örvendett, hogy John Roebuck, Sheffieldben, 1759-ben külön társaságot hozott létre népszerűsítésére, és gyártására. A milánói Camillo Ferrara (1570) leírta, hogy a hegek zsugorodása okozza a contracturát. Leírásában már javaslatokat tesz, hogyan kell a bőrt bemetszeni, ahhoz, hogy a normál extenzió kivitelezhető legyen.

5. Fabricius Hildanus (1560-1634) Az égés kezelésében igen jelentős lépés, amikor 1607-ben megjelent egy könyv, mely a „De combustionibus”, azaz „Az égési sérülésekről” címet viselte, szerzője Wilhelm Fabry (1560-1634), akit a német sebészet atyjának is hívnak. Az akkori korszellemnek megfelelően latin néven, mint Guilhelmus Fabricius Hildanus vonult be az orvostörténetbe. 60 oldalas könyve az első olyan könyv, amely kizárólag az égési sérülésekről szól, benne azok osztályozásával, prognózisával és kezelésével, művét a következő száz év során számos nyelvre fordították le. Wilhelm Fabry 1580-85 között Düsseldorfban IV. Vilmos herceg udvarában dolgozott Cosmas Slotanus irányításával. Mestere Vesaliusnál tanult Padovában az 1540-es években, így nem csoda, hogy Hildanus milyen nagy fontosságot tulajdonított az anatómiának. Nagyobb műtéteire mindig cadaver anatómiai preparálással készült, 1624-ben megjelent könyvében, így fogalmaz: „Az anaVI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

31

tómia az egész orvostudomány kulcsa és kormányrúdja”. Kezelései, szerei egyszerűek, logikusak, pragmatikusak és szemben állnak az akkor (és ma?! - Szerző) gyakori polypharmaciával. Fabry sokat utazott és kapcsolatban állt korának számos vezető orvosával és sebészével. Fabricius Hildanus zseniális sebész volt, ő az első, aki epekövet távolított el, ő az első, aki emlőrák kezelése során leírja a hónalji nyirokcsomót, elsőként végzett traumás esetben máj-resectiót. (Az első – tervezett – esetet csaknem háromszáz évvel később, 1888-ban írta le Langenbuch). Hildanus könyve az égési sérülésekről korának egyik legfigyelemreméltóbb műve. Ebben kifejtette, hogy az égési sérülések kezelése azok osztályozásától függ. Ő volt az első, aki három fokozatra osztotta a súlyosságot, a bőrpír, a hólyagok megjelenése, illetve az elhalás kialakulása szerint. Ajánlotta a hólyagok megnyitását, mert az véleménye szerint megelőzheti a fertőzést, ami szerinte mélyíti az égési sérüléseket. (Megjegyzendő: ezt csak 1973-ban bizonyította be a tudomány). Az ilyen esetekben jobb korai amputációt végezni, megelőzendő az inflammatiót, a gangraenát. Óva intett viszont a hűtéstől, ami szerinte megkeményíti a felszínt. Mély égéseknél bemetszéseket végzett az oedema levezetésére (melyeket az első vagy második napon kell elvégezni!), és így a necrotomia első alkalmazója is!. Számos eset részletes leírását közli (ezek 25 év kórtörténeteit ölelik fel!), azok kezelésével (többek közt saját feleségének forrázásos sérülését), akkor, amikor a kórtörténetek leírása legfeljebb illusztráció volt. (Egyéb műveiben összesen 600 részletes esetleírás szerepel 6 kötetben, gangraenáról, kőmetszésről, dysenteriáról). A tüneteket precízen írja le, jelentős kórélettani megfigyelései voltak. Ő az első szerző, aki az égési sérülések szociológiai aspektusairól értekezik, igen fontosnak tartja a fájdalom csillapítását (könyvében leírta a leggyakrabban alkalmazott mixturát, benne többek között forró tejbe kevert belladonnával és ópiummal). Voltak természetesen tévedései is (mai tudásunkkal talán már mulatságos), pl. hogy a könnyet az agy termeli, ezért a szem körüli égéseknél soha nem engedett hűtést, megelőzendő a fertőzést. A legfontosabb a jó diéta és a nyugodt alvás. Különböző recepteket ad, melyekben nyers hagyma, só, fehér és kék szappan, rózsaolaj és édes mandula olaj van, máskor tojás, kőrisbogarak, whisky, ecet, friss vaj, ópium, kámfor, belladonna, tehéntej szerepel, ezen szerekből kenőcsök, szappanok készültek, melyeket naponta többször kellett a sebekre felvinni. De mindezeken túl van még egy igen jelentős tevékenysége: nagy figyelmet szentelt a heges kontrakturák kezelésének. Leírja, hogy a mély égések után mindig hegek képződnek. Harántirányú bemetszésekkel és speciális, általa szerkesztett sínekkel jelentős javulást tudott elérni. Több mint 200 sebészeti eszközt alkotott.

6. A XVII. század Hogy mennyire kiemelkedő képviselője Fabricius Hildanus a XVI-XVII. század fordulójának, arra jellemző, hogy kortársai pl. Peter Uffenbach (1566-1635), Daniel Sennert (1572-1637), vagy Johannes Hornung könyveikben az antik szerzők, mint Arisztotelész, Hippokrátesz, Galenusz ismereteit idézgetik, vetik bírálat alá. Pulzus és a vöröses vizelet a súlyos égés jele. Véleménye szerint ez az állapot nem feltétlenül gyógyíthatatlan, de a legtöbb esetben mégis fatális. Az első egyetemi disszertáció az égés kezeléséről 1658-ban jelent meg Lipcsében, szerzője Paul Amman (1634-1691). Ő is leírja, hogy a növényi eredetű hűtő-szerek milyen fontos szerepet játszanak a kezelésben, de a hő elvonása nagyon fontos, mert ezáltal csökkenthető a fájdalom és az oedema. Javasolja a necrosison keresztül történő mély bemetszéseket, hogy a felszaporodott folyadék eltávozhasson. Richard Wiseman (1622-1676) a matrózok háborús égési sérüléseiről írt 1672-ben, ami akkoriban fontos téma lehetett, hiszen az armadák már ágyúkkal voltak felszerelve, és ennek következménye a hajókon keletkezett tűz volt. Három fokozatú beosztásában követte Hildanust, 32


ugyanakkor saját tapasztalatból is leírta, hogy a felületes égés jobban fáj ( történt, hogy egy gangraenás combot terpentinnel kötött, a gyertya túl közel került és az olaj lángra lobbanva megégette ujjait). Fő kezelési szere az együtt összetört hagyma és só volt (csakúgy, mint Paré-nál). A kezelésre egyébként két módszert javasolt: hűteni, fürdő használatával, amíg a hő ki lesz vonva a szövetek közül és a pörkök leválnak, másrészt melegíteni, amely ellazítja bőrt és utat nyit annak, hogy a hő eltávozzon. Ugyanebben az évben jelent meg Paul Barbette (1623-1666) könyve, aki az égési sérüléseket három fokozatú beosztásba sorolta be. A XVII. század végén sorban jelentek meg könyvek és disszertációk, melyek már az égési sérülések kórélettani hatásait próbálták felderíteni, hol filozófiai alapon, mint Adrian van Alberding (1681), máskor inkább valamely miszticizmusba hajlóan, mint ugyanebben az évben Johannes Daniel Geier. Az első, aki égési katasztrófáról számol be, az Eberhard Gockel (1636-1703), aki 1691-ben leírta egy puskapor robbanás kapcsán talált észleléseit. Az áldozatok legtöbbjénél súlyos égési sérülés keletkezett, mindegyiküknél általános tünetek fejlődtek ki, és annak ellenére, hogy folyadékbevitellel és izzasztó szerekkel kezelték őket, rövid időn belül elhunytak.

7. A XVIII. század ( A modern természettudományok kezdete) Georg Wilhelm Buno 1706-ban írt „De ambistionibus” c.disszertációjában az égési sérüléseket öt fokozatú skálába osztotta. Ebben leírta, hogy a hő hatására a szöveti rostok zsugorodnak, a folyadék elpárolog és így a keringés leáll. A szövetek újra melegítésével a szövetek ellazulnak, és a folyadékgyülem ismét szabadon keringeni tud. Ezzel szemben a felületes égéseket hűteni kell. Jean-Baptiste Verduc (1710) leírta, hogy a hő hatására gyulladás és fájdalom keletkezik. Véleménye szerint az égés okozta duzzanat oka nem a folyadék felszaporodása. Inkább azt gondolta, hogy a keringés leáll, mivel a hő hatására az erek elzáródnak és struktúrájuk károsodik. A hő kis részecskékre bomolva rezgésbe hozza az idegrostokat, ez az agyi folyamat közvetíti aztán a fájdalmat. Ez szerinte azonos jelenség, mint amikor a víznek közvetített hő a forrásba hozott vízben buborékokat kelt. Lorenz Heister (1683-1758) volt az első szerző, aki szerint az égés okozta valamennyi tünet gyulladásos eredetű, azaz annak egyik fajtája. A hő károsítja a rostokat és a kisereket a folyadék exsudatiója és az oedema képződése miatt. A sérülés mélysége az égési hőtől függ, és a beindított gyulladásos reakciótól. Azt is kifejtette, hogy a prognózis a sérülés kiterjedésétől függ. Leírta azt, hogy gyermekek veszélyeztetettebbek. A kezelésnek arra kell irányulni, hogy a felszaporodott folyadék újra keringjen, az erek újra megnyíljanak. Ezért a sérült testrészt olyan meleg vízbe kell meríteni, melyet a beteg el tud viselni. A hólyagokat meg kell nyitni, nagyfelszínű égés esetén eret kell vágni. Amennyiben a sérült gyógyul, a meleg fürdő hatására a hegképződés is csökken. A híres leydeni professzor, Hermann Boerhave (1668-1738) maga is leforrázta arcát és karját egyízben, ekkor szerzett észleléseit leírta Aphorismos c. művében: egész arca nedvedzett, szemhéjai oly mértékben megdagadtak, hogy nem látta a gyertya fényét. Azonnal érvágást rendelt magának, melyet a következő napon megismételtetett purgálással együtt és 8 napon keresztül újra meg újra. Elképzelhető, hogyha a kor egyik vezető orvosa ilyen tortúráknak vetette magát alá, mennyire aggodalommal tekintettek az égési sérülésekre. Gerhard van Swieten (1700-1772) művében ezekhez fűzött kommentárokat. (Van Swieten egyébként a magyar orvostörténelemnek is jelentős alakja, ő volt az, aki Bécsben, udvari orvosként először megreformálta a bécsi egyetem orvosi karát, nevéhez fűződik az „ún. első bécsi orvosi iskola”, majd Mária Terézia kérésére létrehozta és megalapította a nagyszombati orvosi kart 1769ben, ami a mai Semmelweis Egyetem jogelődje). A kommentárokban leírta, hogy az égés fokozatai VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

33

azonosak a gyulladás fokozataival. Ezért a terápiát is ennek megfelelően kell alkalmazni, például a lokális melegítés a folyadékok recirkulációját éri el, mivel kinyitja az ereket. De a melegítés nem lehet túl erőszakos, és csak akkor hatásos, ha az égés „oldható” inflammációt okozott. Ha az erek tönkre mentek, és a szöveti folyadékok koagulálódtak, akkor ez nem lehetséges. A kezelés mindig a mélységtől és a testtájaktól függ, mert mindenütt más-más kezelést kell alkalmazni. Hasonló véleményen volt Daniel Turner (1667-1742) . Szerinte a különböző testtájak szöveti rostjai különbözőképpen reagálnak a hőre, a fájdalom áttevődik az idegrostokra és azokon keresztül az agyba, és ez megbontja annak az egyensúlyát. A kezelésben a hő kivonása a legfontosabb, lokálisan puhító szereket javasolt. Johannes Platner (1694-1747) az első, aki leírja, hogy a teljes testen történő égési sérülés (legyen az akár első fokú) azért életveszélyes, mert az ok a bőrfelszínen keresztül bekövetkező párolgás meggátlása. Francois Quesnay (1694-1774) az égési sérülést a nedves gangraena hatodik okának tartja. Az irritáció a szöveteket lerombolja, gyulladásos reakció keletkezik, és az átmeneti zónában kialakul a nedves gangraena. Az összegyűlt folyadék nem tud gennyé átalakulni, és következményes putrid folyamat alakul ki. A leírtak miatt javasolja a duzzadt szövetek incízióját a nekrózison keresztül, hogy a folyadék elvezetése, drenázsa megoldódjon. Az a zavar, ami az égést és a gangraenát összekeveri, megjelent Thomas Kirkland (1721-1798) 1754-ben megjelent művében is, melyben a gangraenát a hideg vagy forró „Brand” részeként írja le. (Ez a terminológiai zavar már korábban is, az egész századon át több szerzőnél megjelent). Thomas Percival (1740-1804) az első, aki 1774-ben az égés toxikus teóriájáról írt. Jonas Ressig 1777-ben, Bécsben írt disszertációjában az égési sérülések természetéről két teóriát ismertet: az egyik szerint a kis hőrészecskék benyomódnak a szövetekbe, a másik szerint a hő hatására kis szöveti részecskék mobilizálódnak. Joseph Sedillot (1745-1825) 1871-ben Párizsban jelentette meg disszertációját, a bőr anatómiai struktúráját ismerteti és egy, a korábbinál realisztikusabb ideát ismertet arról, hogy milyen morfológiai változások következnek be a szövetekben. Szerinte nincs különbség az oedema és a gyulladás képződése között. Teóriája az antiphlogisztikus terápiát követi, és leírja, hogy a nekrotikus szövetek leválása a genny képződése miatt következik be, ekkor a devitalizált szövetek elválnak az épen maradottaktól. August Gottlieb Richter (1742-1812) könyvében arról írt, hogy a láz oka a meggátolt párolgás, ennek következtében az általános terápia vérlebocsátás, amelynek antiphlogisztikus hatása van. Benjamin Bell (1748-1806) edinburgh-i orvos javasolta az égési sérülés hűsítését alkohollal. John Hunter (1728-1793), majd David Cleghorn (szintén Edinburgh-ből) lokálisan ecetsavat javasolt, majd a későbbi fázisban krétaport ( Celsus használt hasonló szereket). Ők soha nem használtak purgatív szereket, mert az gyengeséget okoz szerintük. Edward Kentish (elhunyt: 1832) égési esszéiben (1797, 1800) kissé bonyolult fejtegetéseiben a szervezet aktivitása növelésének fontosságáról értekezik, ahol a belső terápia legalább olyan fontos, mint a külső. (Ugyanis a külső laesio belsőbe megy át). A hő hatására a szövetekben megnövekszik az aktivitás, megbomlik a szervezet egyensúlya, a kezelésnek arra kell irányulni, hogy ez visszaálljon. Az aktivitás különböző fokai különböző gyulladásos reakciót váltanak ki. Kis égésnél a külső szerek képesek mobilizálni a testfolyadékokat az erek megnyitása által, súlyos égés esetén azonban ez nem lehetséges. Belsőleg alkoholt, ópiumot és étert javasol, kis mennyiségben. A külső és belső terápia interakciója helyreállítja az egyensúlyt. A nekrózisok leválása a gennyképződés miatt következik be. A külső kezelésnek stimulálni kell a bőr abszorbeáló funkcióját. Lokálisan terpentinolajat ajánl, később kámforolajat cinkkel, kezdetben nyitott kezelést alkalmazva. Később a kompressziós kötést ajánlotta, mint ami csökkenti a fájdalmat és a hólyagképződést. 34


Kortársa, Sir James Earle (1755-1817) az angol király udvari sebésze 1799-ben jelentette meg monográfiáját, ebben az Avicenna és Rhazes által preferált hűtőkezelést ajánlja, mely szerinte jobb, mint bármi más, mivel csökkenti a fájdalmat, megelőzi a hólyagok kialakulását, csökkenti az erythema kiterjedését. Ma is egyet értünk ezekkel a gondolatokkal. Ahogy írja - a kenőcsök csak bezárják a felszínt, és a hő tárolódását segítik elő. Hűtésre hideg vizet, jeget vagy alkoholt javasol (melyek csökkentik a gyulladásos reakciót). Másrészt nincs olyan szer, amely az elpusztult szöveteken segítene. Annak oka, hogy a hűtés használ az, hogy a hő nem azonnal fejti ki teljes hatását, csak később terjed tovább a szövetekbe. A levegő oxigénje is segít abban, hogy a hő ne terjedjen tovább. Más esetekben a hőhatás is csökkentheti a fájdalmat, ezért hasznos például a krumpli-szeletek használata, mert azok eleinte melegítenek. Végső soron azonban a hő elvonását a szövetek közül a jég oldja meg, mely abszorbeálja a hőt. És nagyvárosokban ez már akkor elérhető volt. Kentish és Earle teóriája szemben állt egymással, és Kentish új téziseiben azt hirdette, hogy a bőr és a belső szervek közötti szimpatikus akció hatására, a fájdalom következtében az egyensúly teljes megbomlása következik be. Ezért belső terápiaként hatásos analgéziát kell alkalmazni, szerinte a hűtés kiterjedt égésnél veszélyes. Vitájuk néhány évtizedig megosztotta az égés kezelésével egyre nagyobb számban foglalkozókat. De ez már a XIX. század egyre rohamosabb fejlődő orvostudománya. Az égés kezeléséről szóló közlemény második részében a XIX. század szakembereinek megfigyeléseit, próbálkozásait követhetjük a XX. század közepéig, a II. világháborúig. A harmadik rész a modern égéskezelést, napjaink kezelési módszereinek kialakulását fogja összefoglalni, a negyedik rész pedig a hazai égéskezelés történetét.

Irodalom: 1.

Antall J., Kapronczai K.: A nagyszombati orvosi kar felállítása és a magyar orvosképzés iránya. In: Tanulmányok és arcképek a magyar medicina múltjából, Budapest, 1988.

2.

Cockshott W.P.: The history of the treatment of burns. Surg. Gynec. Obstetr. 1956, 102, 116-124.

3.

Elgjo G.I.: Small volume hypertonic fluid treatment of burns. J. Burns & Surg. Wound Care, 2003,2, 534.

4.

Kirkpatrick J.J.R., Curtis B., Fitzgerald A.M., Naylor I.L.: A modern translation and interpretation of the treatise on burns of Fabricius Hildanus (1560-1634). Br. J. Plast. Surg., 1995, 48, 460-470.

5.

Ménesi L.: Az égéskezelés történetéről . Előadás a Kun-utcai Kórház Tudományos Körében.

6.

Thomsen M. : It all began with Aristotle – the history of the treatment of burns. Burns, 1988, 14, Suppl. 1-47.

(A cikk másodközlés – a szerző szíves engedelmével a Sebkezelés-sebgyógyulás VII. évfolyamának 2004. 1. számából)


35

Heves megyei Markhot Ferenc Kórház–Rendelőintézet, Eger, Reumatológiai Osztály (o.v. főo.: dr. Bereczki János) 1 III. Belgyógyászati Osztály (mb. o.v. főo.: dr. Berhés István) 2

Non-compliance – avagy tanulságok egy rheumatoid arthritises beteg kezelése kapcsán TIHANYI ÁGNES DR.1, BERECZKI JÁNOS DR.1, NAGY KATALIN DR.1, JÓNI NATÁLIA DR.2, BERHÉS ISTVÁN DR.2, GYETVAI GYULA DR.2, Összefoglalás A szerzők egy rheumatoid arthritises (RA) beteg kezelése kapcsán szerzett tanulságokat elemzik, tapasztalataikat összevetve a nemzetközi irodalommal, kitérnek a rheumatoid arthritis kezelésének mai korszerű elveire. A polymorbid rheumatoides nőbetegnél steroidokkal és nonsteroid antireumatikumokkal (NSAID-kal) uralhatatlan izületi gyulladásos aktivitás miatt basisterápiás készítmény: Methotrexate (MTX) bevezetése történt. A beteg tévedésből az RA-ban szokásos és előírt heti adagolás helyett napi adagolást alkalmazott, hatására a MTX toxikus szövődményei léptek fel. Pancytopenia, majd később gombás pneumonia miatt életveszélyes állapotban intenzív belgyógyászati kezelésben részesült, melynek hatására állapota lassan stabilizálódott, vérképe rendeződött. A szerzők az eset kapcsán tanulmányozva a legfrissebb nemzetközi szakirodalmat, azzal megegyező következtetésekre jutottak. Dózistévesztés a beteg compliance-nek hiányában a világ minden országában előfordul, melynek egyik oka a nem megfelelően átadott és dokumentált információ a gyógyszer szedéséről, a másik ok a MTX heti adagolását egyértelművé tevő kiszerelés hiánya. Felteszik a kérdést: mikor kerüljön sor a bázisterápia bevezetésére? A rheumatoid arthritis kezelése gyakran állítja dilemma elé a reumatológust. Mikor adjon basisterápiás készítményt -, amellyel sikeres esetben lassíthatja, esetleg meg is állíthatja a betegség progresszióját, de ezzel esetleg olyan szövődményeket, mellékhatásokat produkálhat, melyek a beteg állapotának rosszabbodását is előidézhetik? Vagy maradjon az óvatosabb kezelési eljárásoknál, melyek mellett azonban a betegség rapidan progrediáló formáiban a beteg gyors elnyomorodása következik be? Általában azt mondhatjuk, hogy a prognosztikai tényezők és a beteg egyéb társbetegségeinek figyelembevételével, nagy valószínűséggel megjósolhatjuk, hogy melyik kezelési forma hozza a várhatóan legjobb eredményt. A legkörültekintőbb terápia megválasztása mellett is előfordulhat, hogy a beteg nem megfelelően szedi a gyógyszert és ez a non-compliance esetleg végzetes következményekkel járhat, ahogyan ez esetünkben is csaknem megtörtént.

Esetismertetés K. T.-né 68 éves nőbeteget 20 éve hypertonia, ISZB, diabetes mellitus miatt belgyógyászat gondozza, tíz éve insulinkezeléssel szénhidrát anyagcseréje egyensúlyban van. Diabeteses lábujjgangréna miatt 2003. nyarán lábujj-amputatio történt. 1989-ben, egy televízióban látott ismeretterjesztő előadás alapján betegünk önmagán diagnosztizála Lyme-borreliosisát, melyet a vizsgálatok alátámasztottak. Seropositiv rheumatoid arthritis és osteoporosis miatt 5 éve kezeljük, évek óta steroidot, NSAID-kat szed, periarticularisan adott steroid injekciókat kapott. Izületi gyulladásos aktivitásfokozódás miatt 2002. januárjában reumatológus basisterápiás készítmény adását kezdte el, heti 7, 5 mg dózisban Methotrexate szedését rendelte el. A kezdeti laborellenőrzéseken a beteg megjelent, mellékhatás nem jelentkezett, a betegség tünetei regrediáltak, ezért a MTX-terápia folytatódott. Novemberben izületi fájdalomfokozódás, izületi duzzanatok megjelenése, gyulladásos aktivitásfokozódásra utaló laboratóriumi eltérések miatt a reumatológus a MTX dózisának emelése mellett döntött, a heti 7,5 mg adagot heti 15 mg-ra emelte. 2 hónap után a laboratóriumi vizsgálat 36


pancytopeniát mutatott: fvs szám 2,6 G/l, thrombocytaszáma: 22 (!) G/l, anaemia, emelkedett májfunkciós értékek. Az anaemiás küllemü beteg testén petechiák voltak észlelhetők. Azonnal kórházi felvételre került sor. Kikérdezésekor a beteg elmondta, hogy a steroidot már évek óta – állapotához igazodóan – maga dozírozta, és ennek analógiájára úgy gondolta: fájdalomfokozódás esetén emeli a MTX adagját. Ez alapján az elmúlt egy hónapban napi 3x1 tabletta MTX-t szedett! A MTX azonnali leállítása mellett az adequat kezelés megkezdéséig nagydózisú folsavat (3 óránként 15 mg-t per os) és nagydózisú intravénás steroidot kapott. Másnap vérképe tovább romlott: a fvs szám 1, 7 G/l, thrombocytaszám 11 G/l (!). A haematológiai profilú belgyógyászati osztályon Leucovorin és G-CSF (granulocyta-stimuláló faktor) adására került sor, mely a methotrexate okozta myelosuppresszió esetén adandó adequat kezelési mód. Az adagtól függően 24 órán belül növekszik a periférián keringő neutrofilek száma. A láz miatt intravénás antibiotikum adására is szükség volt. A terápia hatására egy hét alatt a beteg állapota stabilizálódott, vérképe rendeződött, hazabocsáthatóvá vált. A betegnél 10 nap múlva otthonában magas láz, köhögés lépett fel. A mellkasfelvételen a bal hilus felső pólusához csatlakozóan csecsemőtenyérnyi parenchymás árnyék volt látható, mely progrediált és egy hét múlva az egész bal tüdőfélre kiterjedt. A rtg kép és a klinikum alapján gombás pneumonia volt véleményezhető. (A MTX-kezelés szövődményeként szóbajövő pneumonitis bilaterális, basalis és az interstitiumot érintő elváltozás.){10} Az ismételt antibiotikus és intravénás antimikotikus kezelés hatására láztalanná vált, a köhögés és dyspnoe fokozatosan megszűnt, majd a rtg is negatívvá vált.

Megbeszélés A rheumatoid arthritis kezelése A rheumatoid arthritises beteg kezelése összetett. A gyógyszeres kezelésen túl a beteg teljes körű „menedzselése” kell, hogy történjen. Vagyis az állapothoz igazodó gyógyszerelés mellett párhuzamosan alkalmazandó fizioterápia, gyógytorna, kellő időben és megfelelő indikációval történő reumasebészeti beavatkozások, a beteg pszichoterápiás vezetése. Fontos a beteg bevonása saját maga gyógyításába (gyógyszereinek biztos ismerete, azoknak bizonyos határokig önmaga által történő dózismódosítása; helyes önértékelés, vagyis képes legyen felmérni, ha betegsége progrediál, esetleges szövődményekkel társul, és így időben fordulhat reumatológusához!) A rheumatoid arthritis gyógyszeres kezelése alapvetően két fő csoportra osztható: a tüneti gyulladáscsökkentő kezelésre és a betegség lefolyását módosító gyógyszerek alkalmazására.{4} A tüneti gyulladáscsökkentők egyrészt a non-steroid gyulladáscsökkentő készítmények (NSAID-k), másrészt a steroid-készítmények, melyeket szisztémásan és lokálisan alkalmazunk a reumatológiai gyakorlatban. A betegség lefolyását módosítók az ún. DMARD (=disease modifying antirheumatic drug) készitmények, vagyis basisterápiás gyógyszerek.{2} Alkalmazásuk fő célja a gyulladásos mechanizmust fenntartó immunológiai aktiváció, az ér újdonképződés és a synoviális proliferáció visszaszorítása. Ide tartoznak a chloroquin, sulfasalazin, aranykészítmények, methotrexate, azathioprin, leflunomid, cyclosporin, D-penicillamin és újabban a biológiai készítmények, melyek a gyulladásban résztvevő T-sejteket és macrophagokat célozzák meg. Nem kellő hatás előfordulása esetén az egyes basisterápiás készítmények egymással is kombinálhatók, a kombinációkat prokollok szabályozzák. {1}{6} Az egyik leggyakrabban és legeredményesebben alkalmazott basisterápiás készítmény az rheumatoid arthritis kezelésében a Methotrexate, melyet betegünk esetében is alkalmaztunk. A Methotrexate folsav antagonista, mely a folsav-szintézis gátlásán keresztül fejti ki hatását. VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

37

Nagy dózisban alkalmazva cytostatikus hatású, ily módon a daganatos betegek kezelésében használatos. Kis dózisban alkalmazva a gyulladásos sejtek proliferációját csökkentve eredményesen alkalmazható rheumatoid arthritis és arthritis psoriatica esetében, ez utóbbiban a bőrtüneteket is kedvezően befolyásolja. A nagydózisú kezelés napi adagolást jelent, míg a kisdózisú terápia heti 3x2, 5 mg (=7, 5 mg) egyszeri adását jelenti 24 órán belül, de max. heti 25 mg-ig emelhető a dózis 24 órán belül bevéve a héten egyszer. A Methotrexate mellékhatásai a következők lehetnek:{3}{7}{9} Gyakori (1-10 %): hasfájás, émelygés, hasmenés, májenzim emelkedés, neutropenia, macrocytosis, subcutan csomók Szokatlan (0, 1-1 %): pancytopenia, pneumonitis, herpes zooster Ritka 0, 01-0, 1 %): lymphoma, májelégtelenség, szokatlan vagy súlyos infectiók Bizonyos gyógyszerek a Methotrexattal együtt adva növelik a csontvelő károsodás előfordulásának rizikóját. Ilyenek, pl.: a chloramphenicol, cyclosporin, corticosteroidok, NSAID-ok, penicillin, tetracyclin, retinoidok, probenicid {6}. Tanulmányozva az irodalmat esetünkkel egybecsengő cikket találtunk a BMJ 2003. júliusi számában {8}. Mayor és munkatársai ismertetik, hogy Angliában az elmúlt 10 évben 25 halálesetet és 26 súlyos mellékhatást regisztráltak MTX szedés kapcsán. Ezen esetekben is az ok az volt, hogy a heti adagolás helyett napi adagolás történt! Esetünk kapcsán számos tanulság vonható le: - A compliance-nek kiemelt jelentősége van egy olyan készítmény bevezetésekor, melynek esetleges mellékhatásai komoly következményekkel járhatnak! Megfontolandó ilyen esetekben, hogy az erős hatású szer bevezetése osztályos körülmények között történjen! - Amennyiben létezne a MTX-nak kisebb kiszerelésű változata is, az esetben –mivel jól dokumentált a gyógyszerfelírás – hamar kiderülne, ha a beteg az előírtnál nagyobb dózisban szedi a gyógyszert. Azonban a MTX csak 100 tablettás kiszerelésben kapható: így jelentős mennyiséget beszedhet a beteg, míg kiderül a dózistévesztés. - A 2, 5 mg-os és a 10 mg-os tabletta, hasonlóan a folsav tablettához kicsi, kerek és sárga, könnyen összetéveszthető! Felvetődik: vajon nem kellene-e a gyártókkal egyeztetni, és együttműködésüket kérni, hogy olyan csomagolást alkalmazzanak, melynél a heti adagolás egyértelmű? Hozzanak forgalomba eltérő színű és formátumú tablettákat olyankor, amikor a tévesztés veszélye nagy! Javasoljuk 30 tablettás kiszerelésű MTX forgalmazását! (Ez a világon mindenütt problémát jelent: az Egyesült Államokban, Angliában, Ausztráliában és a világ több országában.) - Utoljára, de nem utolsó sorban: Basisterápia- mindenáron? Betegünk évek óta szedett steroidot és NSAID gyulladáscsökkentőket, melyek Methotrexattal együtt adva növelik a csontvelő károsodás veszélyét. Az is megfontolandó, hogy évek óta fennálló, nem agresszivan progrediáló, egyéb társbetegségek egyidejű fennállásával járó rheumatoid arthritis esetén kevésbé toxikus basiskészítmény adása a risk/benefit elvének mérlegelése mellett célravezetőbb lehet.{2}{3}

• • •

Irodalom 1.

Aletaha et al.: Toxicity profiles of traditional disease modifying antirheumatic drugs for rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Disease 2003; 62: 482-486.

2.

Capell HA: Disease modifying antirheumatic drugs: longterm safety issues. Rheumatol. Suppl. 2001. Jun 62:10-5.

3.

Gispen et al.: Toxicity of Methotrexate in Rheumatoid Arthritis. The Journal of Rheumatology 1987; 14:1.

4.

Gömör Béla szerk.: Reumatológia. Medicina 2001.

5.

Hoekstra et al.: Factors associated with toxicity, final dose, and efficacy of methotrexate in pateints with rheumatoid arthritis. Annals of Rheumatic Disease 2003, 62: 423-426.

38


6.

Jobanputra et al.: Monitoring and Assessing the Safety of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs. Drug Safety 2002, 25 (15).

7.

Kevat SG et al.: Pancytopenia induced by low-dose methotrexate for rheumatoid arthritis. Aust.N Z J Med. 1988 Aug; 18 (5): 697-700.

8.

Mayor S.: UK introduces measures to reduce errors with Methotrexate. BMJ 2003; 327: 70 (12 July)

9.

Sosin: Low-dose methotrexate and bone marrow suppression. BMJ 2003; 326: 266-7.

10. Searles et al. Methotrexate pneumonitis in rheumatoid arthritis: potential risk factors. Four case reports. J. Rheumatol. 1987 Dec; 14 (6)

A régió hírei » Elsősorban vakok és gyengénlátók számára készült, az egri történelmi belvárost ábrázoló tapintható domborművet (Farkas Ádám szobrászművész alkotását) állítottak fel a Dobó téren. A 130x80 centiméter nagyságú bronz plasztikán kitapintható a vár, a téren álló minorita templom, a városháza, a térről kivezető utcák a házakkal, és a minaret. Az ábrázolt épületek nevét a vakok számára is olvasható írással tüntették fel. A térkép mészkő alapzaton áll, olyan magasságban, hogy kerekesszékkel is elérhető legyen, illetve gyerekek is láthassák, tapinthassák. (Az ötlet a Budavári Rotary Klubtól származik, a szervezet kezdeményezésére Magyarországon ez a 4. ilyen alkotás, található belőlük a budai várban, a szentendrei skanzenben és Földtani Intézet falán.) » Két belgyógyászati, valamint egy bőrgyógyászati osztályt, illetve szubintenzív részleget magába foglaló kórházi szárnyat avatott fel Dr. Rácz Jenő miniszter Egerben, a Markhot Ferenc Megyei Kórházban (főigazgatója Dr. Kovács József). Az 1,45 milliárd forint értékű beruházás az intézmény összesen 2.2 milliárd forint értékű rekonstrukciójának az első lépcsője (amit címzett támogatás tesz lehetővé). » Másfél évtizedes szünet után újra gyártják az Egri Víz elnevezésű gyógynövénytartalmú szeszes italt. Dr. Tóth-Daru Péter jogtulajdonos (korábban a Heves Megyei Kórház főigazgatója is volt) a receptet az Irgalmas Rend egri gyógyszertárának utolsó patikusától kapta. A családi vállalkozásként működő, szolnoki székhelyű Imperium Aqua Kft-t az Egri Víz újjáélesztése céljából hozták létre. Gyártását az évente egymillió palack pálinkát előállító, illetve Budapesten a Pálinka Házát üzemeltető, tiszaföldvári székhelyű Szicsek Kft. vállalta. (Az italkülönlegességet a XVIII. századtól a Jezsuita Rend, majd az Irgalmas Rend készítette, 1950-től 1990-ig pedig – ugyanezen a néven – a Heves Megyei Szeszipari Vállalat forgalmazta.) » Az ISO 9001:2000 rendszer éves felülvizsgálati auditját végezték április 15-én a szikszói II. Rákóczi Ferenc Kórházban (igazgatója: Dr. Tiba Sándor). A rendszer megfelelő működését a 2004. évi kitűzött minőségcélok megvalósulásával igazolták, közöttük elsősorban az új osztályok, a mozgásszervi rehabilitáció és az ideggyógyászati részleg elindítása szerepelt. Az intézményben megfelelően kialakították és működtetik a HACCP rendszert. » Speciális halláslaboratóriumot adtak át a miskolci Megyei Kórház Gyermekegészségügyi Központjában. Magyarországon csak Debrecenben és Budapesten működik ilyen, az Egyesült Államokban mindössze 2 éve szabadalmaztatott laboratórium. Itt a gyermekekre különböző elektródákat helyeznek, a hallójáratba pedig 2 hangszórót illesztenek, beállítják az adott mélységű, magasságú és erősségű hangot. Ez adja azt az ingert, ami végigmegy a hallópályákon, és a pályák erre adott elektromos aktivitását mérik a szakemberek a külső helyiségben elhelyezett műszerekkel. Ebből az elektromos jelből a gép pontosan ki tudja rajzolni a hallásküszöböt. » Új, nagy teljesítményű génszekvenáló készülék beszerzését tervezi a Debreceni Egyetem Orvos-és Egészségtudományi Centrum. A berendezés értéke 25 millió forint. (A mintegy 140 veleszületett immunhiányos betegség közül 100 esetében már ismert, hogy milyen génhiba váltja ki a betegséget.) VI. évfolyam, 1–2. szám • 2005. • ÉSZAKKELET-MAGYARORSZÁGI ORVOSI SZEMLE

39

Személyi hírek » A Howard Hughes Orvosi Intézet Nemzetközi Tudósa címet nyerte el Dr. Nagy László egyetemi docens, a DEOEC Biokémiai és Molekuláris Biológiai Intézetének munkatársa. » Akadémiai Díjban részesült Dr. Antal Miklós, a Debreceni Egyetem Anatómia, Szövet- és Fejlődéstani Intézetének igazgatója. » A Nógrád Megyei Önkormányzat Közgyűlése Szontágh Pál díjat adományozott Dr. Gótai László megyei stomatológus szakfőorvosnak. » Dr. Bognár László gyermekidegsebész a DEOEC Idegsebészeti Klinikáján tanszékvezetői kinevezést nyert el. » A Heves Megyei Közgyűlés a Markhot Ferenc Kórház vezetésére Dr. Szakács Ferencnek, a rendelőintézet eddigi igazgatójának adott határozott időre megbízást. » Kun József nyugdíjba vonulását követően Dr. Bulyovszky Istvánt nevezték ki a 670 ágyas Berettyóújfalui Területi Kórház főigazgatójává. » Beiktatták hivatalába Dr. Bodnár Juditot, az ÁNTSZ Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Szervezetének új vezetőjét. (Az eddigi megyei tisztifőorvos, Dr. Sedlák Mária nyugdíjba vonult.) » Elhunyt Dr. Rák Kálmán a DEOEC emeritus professzora, a II. számú Belgyógyászati Klinika volt igazgatója, a Magyar Tudományos Akadémia Regionális Bizottságának alelnöke.

Felhívás a szerzőinkhez A nemzetközi szabványnak megfelelően a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következő: közlemény 8-12 oldal, kazuisztika 3-8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetőleg 15 tételnél nem több. A kézirat első oldalán a következők szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerző/k teljes neve, összefoglalás, magyar és angol nyelven, harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, kulcsszavak, 3-10 szó, lehetőleg az Index Medicus, illetve a MEDLINE Medical Subjects Headings (tárgyszójegyzék) listája alapján, vagy a Magyar Orvosi Bibliográfia éves tárgymutatója alapján. Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Ugyancsak az első oldalon kérjük az osztályvezető aláírását, jelezve, hogy a kéziratot közlésre alkalmasnak tartja. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a tiszteletére készült). A cikk végén kérjük megadni a levelező szerző nevét, címét. A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre a következő legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító előzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése. Figyeljünk a hazai közlésekre! Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása. Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerû közlése, vizsgálati eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek). Megbeszélés: a vizsgálati eredményekből levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás. Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, de a szövegben szereplő szerzőket idézni kell. Orvosi helyesírás: Az idegen szavakat kérjük Fábián P., Magasi P. (szerk.), illetve a Brencsán: Orvosi szótár szerint írni. Képek, ábrák, táblázatok: Csak éles, kontrasztos fényképeket érdemes nyomdába adni. A digitális fényképezőgéppel készítettek – CD-n mellékelve – általában megfelelők. A szövegszerkesztő programba behelyezett képeket, ábrákat – a jó minőségű nyomtatás érdekében – kérjük külön, önálló file-nevekkel ellátva is mellékelni. A papírképek hátoldalára a cikkben feltüntetett hivatkozási számát, szerzők nevét, a közlemény címét írjuk rá, és a kép állásának irányát nyíllal jelöljük. A táblázatoknak címet és sorszámot is kell adni. A képek, ábrák és táblázatok javasolt helyét kérjük minden esetben jelölni a kéziratban, illetve számítógéppel beszerkeszteni a kívánt helyre. Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzők betûrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az adott tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék. A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együtt két példányban kinyomtatva, floppyn, CD-n vagy e-mailben kérjük a szerkesztőség címére (Dr. Gyetvai Gyula, Széndioxid Szárazfürdő - Mofetta, 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a. E-mail: [email protected]) elküldeni. Együttműködésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztőség.

40


ÉSZAK és KELET MAGYARORSZÁGI Orvosi Szemle

Recommend Documents