estetická chirurgie minimum pro pacienty
Estetická chirurgie – minimum pro pacienty Speciální vydání připravené nakladatelstvím Gasset 2013 Editor: Ivan Ryšavý Grafická úprava: Lenka Matoušková VLHAdesign Gasset, Praha 2013
O současnosti a budoucnosti plastické chirurgie
Obor, který prodělává bouřlivý rozvoj doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc. přednosta Kliniky plastické chirurgie 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha, vedoucí Centra komplexní chirurgické péče o ženy s onkologickým onemocněním prsu při téže klinice vedoucí lékař Kliniky Esthé, Praha Stejně jako jiná odvětví medicíny i plastická chirurgie prodělává v současnosti bouřlivý rozvoj. Podle doc. MUDr. Jana Měšťáka, CSc., je to do značné míry dáno i celkovým trendem v medicíně, spočívajícím v multidisciplinárním přístupu k pacientovi a jeho problémům. Co dnes pod pojmem plastická chirurgie skrývá? Obor plastická chirurgie je laickou veřejností často zaměňován za chirurgii kosmetickou či estetickou, ta je však pouze její součástí. Právě oblast estetické chirurgie však celosvětově prožívá určitý boom. Další, z medicínského pohledu důležitější součásti oboru tvoří: vrozené vývojové vady, rekonstrukční chirurgie, chirurgie ruky a popáleninová medicína. Dvě posledně jmenované oblasti se díky množství nových poznatků jistě stanou v dohledné době samostatnými specializacemi. Rozvoj plastické chirurgie současnosti umožňuje zavedení nových technologií jak v diagnostickém, tak v léčebném procesu. Precizní a časná diagnostika dává pacientovi větší šanci k dosažení uspokojujícího výsledku. V dnešní době patří například CT mezi zcela běžná vyšetření, stejně jako řada úzce profilovaných laboratorních testů. Dostupná jsou i taková vyšetření jako magnetická rezonance a další. Je tedy hlavně na nás, lékařích, jak účelně tyto možnosti využíváme ku prospěchu svých pacientů. Jak změnil vývoj nových technologií plastickou chirurgii? Širší výběr operačních postupů řešících stejný problém dává operatérovi možnost indikovat ten nejvhodnější z pohledu dosažitelných funkčních a estetických výsledků. Rutinním se v plastické chirurgii stává operování pod zvětšením lupovými brýlemi či mikroskopem. Zvětšení operačního pole spolu s používáním nové generace chirurgického instrumentaria umožňuje chirurgovi operovat až na samé hranici technických možností.
2 estetická chirurgie
Laserová chirurgie se uplatňuje zvláště při léčení různých nezhoubných kožních afekcí a v kosmetické chirurgii. K dalším příkladům uplatnění nových technologií patří dnes již rutinně používaná peroperační detekce sentinelové uzliny gamma kamerou v onkochirurgii (maligní melanom a další). V čem se změnila pooperační péče klientů? Praktickou aplikaci poznatků o hojení ran představuje nová generace převazových materiálů. Ty si úspěšně razí cestu i do chudších českých poměrů. Použití optimálního obvazu pro ten který typ rány ve svém důsledku značně urychluje hojení, zjednodušuje převazy a snižuje jejich frekvenci. Těmito postupy můžeme značně urychlit přípravu rány (např. dekubitu) k operaci a taktéž rychleji docílit pooperačního zhojení komplikovaných ran. Přes vyšší pořizovací cenu těchto materiálů jsou konečné ekonomické náklady na léčbu nižší nebo přijatelné. Hlavním posuzovacím kritériem však zůstává vysoký komfort pacienta a zkrácení doby léčení. Integrovanou součástí léčby se stává časná rehabilitace. Právě časné zahájení rehabilitace
Estetická chirurgie zaznamenala v posledních letech nebývalý rozmach nejen ve světě, ale i u nás. V principu se zabývá operacemi měnícími tvar (rinoplastika, liposukce, augmentace...) a tzv. rejuvenačními operacemi (blefaroplastika, face lift...). V současnosti se rychle rozšiřuje škála operačních postupů, které řeší čím dál přesněji jednotlivé specifické problémy v rámci určité diagnózy. Dobré operační výsledky závisí na volbě adekvátního chirurgického výkonu a jsou umožněny atraumatickou operační technikou. Snad největší spektrum možností modifikace operačního postupu, v závislosti na konkrétním problému, existuje pro rinoplastiku a facelift. Operační postupy užívané v estetické chirurgii by měly být relativně jednoduché, bezpečné a s nejlepšími pooperačními výsledky. Obecně upřednostňujeme postupy zachovávající normální funkci operovaných struktur. Toto reprezentuje například termín estetická a funkční rinoplastika. Kosmetickým výkonem nesmí být omezeno dýchání. Hraniční případy optimálně řeší plastický chirurg v týmu s otorinolaryngologem. Dalším příkladem moderní techniky, která více ctí aspekty fyziologického operování, je pak redukce či modelace prsou metodou „single scar“. Kromě z estetického pohledu nezanedbatelného zkrácení kožních jizev je hlavním přínosem radiální výkon na mléčné žláze, která je i po operaci schopna eventuálně plnit svou funkci kojení. Indikace k výkonu jsou pak jednodušší i u pacientek mladších věkových kategorií. Podobně se mění i operační techniky pro další operace, například pro liposukci. Používá se tzv. vlhká technika a kanyly jsou o poznání tenčí než před pár lety. Díky tomu se dramaticky snížil počet komplikací a nedobrých výsledků při současně větším možném objemu odsátého tuku. Ale všeho s mírou. V čem spatřujete úspěch a očekávaný výsledek operace?
Spokojenost chirurga s výsledkem operace neznamená v tomto oboru automaticky spokojenost pacientky a obráceně. Dobrý výsledek však pozitivně ovlivňuje kvalitu života. Snad i proto se estetické operace stávají čím dál víc populární.
vede k rychlejší obnově funkce a k návratu pacienta do běžného života i do pracovního procesu. Soudobé rehabilitační postupy a nové pomůcky umožňují kompromis mezi klidem nutným k hojení rány na straně jedné a hrozícím omezením funkce na straně druhé. V péči o jizvy se kromě promašťování a tlakových masáží uplatňují léčba biolampou, měkkým laserem a různé silikonové preparáty na bázi mastí nebo náplastí. Kam směřuje dnešní estetická chirurgie?
Nejtěžší v estetické chirurgii je samotná indikace k výkonu. Z pohledu lékaře vyžaduje medicínský a nekomerční přístup, jakož i dostatečné zkušenosti. Kromě volby adekvátního chirurgického postupu je nutné posoudit hlavně realističnost očekávání pacientky. Spokojenost chirurga s výsledkem operace neznamená v tomto oboru automaticky spokojenost pacientky a obráceně. Dobrý výsledek však pozitivně ovlivňuje kvalitu života, Snad i proto se estetické operace stávají čím dál víc populární.
Estetická medicína překvapuje stále převratnějšími novinkami
Nad trendy, které vyloučí, aby nás příroda trestala za neúctu prim. MUDr. Miroslava Pelechová Ústav lékařství a kosmetiky, Praha
V oblasti estetické medicíny pracuji už řadu let, ale zároveň chápu, že v našem životě vše není jen o „zevní slupičce“. Ta totiž kvalitu „oříšku“ nezaručí. Přesto je nesporným faktem, že první dojem máte možnost udělat pouze napoprvé a jednou. Ačkoli nás toto konstatování netěší, kdesi vnitřně cítíme jeho pravdivost. Očima „vnímáme“ a pocitem „zařazujeme“. Nemyslím si, že je dobré hodnotit rychle a povrchně, ale vím, že nedbáte-li o svůj zevnějšek, je také něco špatně. Hledání vyváženosti nás provází celým životem. Sám symbol jing a jang je obrazem našeho hledání a touhy orientovat se – a snad i více pochopit. Každý extrém je pravděpodobně problém. Proto necítím potřebu se omlouvat za to, že přemýšlím o tom, co jím, jak sportuji – a také o tom, jak o sebe pečuji. Míru vyváženosti, nechť si tedy určí každý sám. Já si dovolím nabídnout to, co považuji za nejzajímavější ze současných výkonů naší estetiky. Jsem vnitřně přesvědčená, že příroda nás potrestá za neúctu. Proto nedokáži přijmout aplikace syntetických produktů. Moje volby cest omlazení jdou vždy přirozenou cestou. Nevýhodou v tomto případě je, že tělo látky, které jsou jeho součástí, postupně opotřebuje, a je nutné ošetření občas opakovat. Zásadní výhodou je, že látka, jež je tělu vlastní, nevyvolává odmítnutí. Odpadává tedy obava z alergické reakce, granulomatózních reakcí či dalších projevů, které mohou následovat po aplikaci syntetické látky do kůže. Kyselina hyaluronová – mezník pro moderní estetiku Ve chvíli, kdy se otevřela cesta aplikace kyseliny hyaluronové do kůže, nabídlo se nám fantastické řešení. Do kůže vracíme – jako kouzlem – látku, kterou kůže sama přirozeně zná. Vývoj, jímž tato látka prošla, začal kdesi u výtažků z kohoutích hřebínků. Jeho cílem však bylo nabídnout materiál bez zvířecích mezičlánků. Aktuální verze kyseliny, produkovaná na buněčných plotnách, je nejlepší variantou jak navracet objem a tvar.
Další vývoj už řešil strukturu kyseliny hyaluronvé. V současné době již disponujeme řadou produktů. Navzájem se liší délkou řetězců kyseliny hyaluronové a jejich vazbami. To samo ovlivní, jak se materiál chová ve tkáni a jak rychle se odbourává. V mých očích je úžasná cesta modelace 3D s využitím materiálů na bázi kyseliny hyaluronové. Není důležitý ovšem pouze materiál, ale i aplikační technika. V současnosti je nejlepší z nich použití kanyl. Kanyla se od jehly liší tím, že nemá ostrou špičku, ale zaoblený hrot. Ten jemně „rozstrkuje“ tkáně, a tak méně traumatizuje ošetřovanou zónu. Podle mého názoru je v dnešní době ideální možnost vybrat materiál (na bázi kyseliny hyaluronové) podle toho, co od něho očekáváme a kam ho míníme umístit. Hvězdou mezi těmito materiály je pro mě Voluma-3D kanylová modelace užívaná v oblasti lícních kostí, ale také v partiích čelisti, brady či nosu. Vyniká tvarovou oblostí, schopností splynout tvarově s vlastní tkání a v neposlední řadě i životností. Běžně přetrvává okolo 15–18 měsíců. Ovšem ani pak nemizí jako mávnutím proutku, jelikož se stane součástí kůže a ta díky tomu zůstává pevnější i hladší. Volbella i verze APTOS Excellence Visage Další zcela horkou novinkou je modelace rtů materiálem Volbella. Tento materiál byl představen jako naprosto unikátní na světovém kongresu v Monaku. Je taktéž vytvořen na bázi kyseliny hyaluronové, ale vyniká krátkými řetězci, mezi nimiž je maximum spojovacích můstků, čímž je životnost materiálu výrazně prodloužena. Zároveň je pak omezen i vznik poaplikačních otoků i modřin. V současné době mě také uchvátila verze APTOS Excellence Visage. Poprvé se nám do rukou dostává vstřebatelné vlákno, ale v kanyle. Ta chrání tkáň i vlákno. Kanyla dlouhá 17 cm umožní šetrnější aplikaci – a díky novému rozložení ostnitých výběžků i lepší fixaci ve tkáni. Souběžně se okolo materiálu z capronolaktonu a kyseliny mléčné vytváří vazivové zahuštění, čímž se zpevní celá kůže. Právě popsaný systém vypne ošetřenou oblast – nejčastěji konturu če-
listi a podbradku. Vede ale i k reakci vlastního vaziva, a tak se celá lokalita zpevní. Vlákno je vstřebatelné, a to znamená, že se v horizontů roků odbourá. Tak lze kdykoli nitky přidávat nebo naopak zvolit zcela jinou možnost omlazení. Do budoucna se navíc otevírá možnost jít na zákroky chirurgické podoby liftingu bez toho, aby syntetická vlákna v oblasti čelisti značně komplikovala chirurgovi možnosti výkonu. Nitky, které jsme převzali z chirurgie Úplnou novinkou, jež pozvolna proniká na náš trh, je takzvaný Prime lifting. Nazývá se také mezonitě. Jde o vektorový lifting. Pomocí injekčního vodiče dochází k umístění nitek. Vlastní nitka je tenká zhruba jako vlas a je vyrobena z bezpečného materiálu polydioxanu. Je to stejný materiál, který se už roky využívá v chirurgii jako vstřebatelný šicí materiál. Během 6–8 měsíců se tedy úplně rozpadá na oxid uhličitý a vodu, ale sám stimuluje tvorbu kolagenu. Tak vstřebatelné nitky pomáhají tvořit kolagen bez újmy na mikrocirkulaci tkání v partiích, kde jsou vedeny. Velmi ráda kombinuji Aptos vlákna a mezonitky. Prime liftingové nitky jsou ideální na husté protkání zóny podbradku, krku, spánků atd. Prostě tam, kde již není vhodné doplnění kyseliny hyaluronové, protože by mohlo dojít k „přeplnění“ a tvarovému deformování. Přesto je žádoucí jejich zpevnění a vypnutí. Lasery, radiofrekvence, ultrazvuk... Neposledním „ zázrakem“ naší estetiky je bezpochybně technika. Tím míním přístroje jako lasery, radiofrekvence a ultrazvuk. Já osobně pracuji se všemi typy laserů, například se selektivními lasery – na odstranění žilek či chloupků, nebo také s ablativními lasery. Přesto je v mých očích nejelegantnější cestou verze ultrapulzního CO2 laseru. V jeho případě je díky technickému pokroku průnik paprsku do tkáně natolik rychlý, že tento čas nepřekročí
text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text
3
hodnotu TRT, termálního relaxačního času tkáně. To znamená, že „popálení„ kůže je zcela minimalizováno. Současně je celá plocha „pokropena“ stovkami až tisícovkami bodovitých zásahů. Z toho důvodu přetrvávající kožní můstky přidržují ošetřenou svrchní vrstvu kůže jako jakýsi ochranný „obvaz“ v počátečních dnech. Proto není ošetřená zóna otevřená a zranitelná vůči infekci, ať již virové či bakteriální. Začervenání odezní během 24–48 hod. a hned druhý den po výkonu druhý den lze použít make-up. Touto technikou dosáhneme krásného efektu postupného sloupnutí svrchní vrstvy kůže. Tím zmenšíme nerovnosti, změny barvy atd. Současně dojde k prohřátí vrstev dermis a vyvolá se tedy vypnutí celé řešené oblasti. Chceme-li se vyhnout zčervenání těsně po výkonu a nemáme čas na alespoň dvoudenní re-
konvalescenci, ale přesto postrádáme stažení pórů, vypnutí a rozsvícení pleti, pak je pro nás jasnou volbou radiofrekvence. Pracovala jsem s většinou verzí radiofrekvenčních přístrojů tak, jak na náš trh během posledních roků přicházely. Nejvíce mě ovšem nyní oslovuje mikrojehličková frakční radiofrekvence. Neskutečnou výhodou daného výkonu je možnost nastavit hloubku ponoření mikrojehliček. Ty jsou tenké jako vlas a na tisícinu vteřiny se ponoří do kůže. Z jejich konce se uvolní energie, která v příslušné hloubce prohřeje tkáň na teplotu okolo 60 stupňů. Právě to vyvolá reakci vazivových složek kůže, jejich smrštění a následné kožní vypnutí. Zároveň využívám i tisíce drobných mikrovpichů jako vstupní cestu pro prostup nesíťované kyseliny hyaluronové do dermis. Takže bez dalšího bodání provádím i mezoterapii v ošetřené oblasti, tedy hydrataci vpravením kyseliny hyaluronové. Zásadní výhodou je začervenání trvající pouze několik hodin. Obličej se tak druhý den rozzáří jako po dlouhém odpočinku. Vyzkoušela jsem rovněž aplikaci hluboko fokusovaného ultrazvuku. Jejím cílem je opět vyvolat výrazné prohřátí
text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text
Kdy, jak a proč stárne kůže prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno
Podle některých autorů stáří začíná již narozením, podle jiných názorů až kolem dvacátého
4 estetická chirurgie
Šetrně a s respektem k živému organismu I z tohoto letmého přehledu některých novinek v oblasti estetické medicíny je patrné, že jejím současným trendem je co nejšetrnější a nejpřírodnější cestou dosáhnout pozastavení vlivu zubu času na naše rysy. Tedy ne zásadně a hrubě měnit, ale s citem pro původní podobu vracet formu a kondici našich obličejů, krků, dekoltů či hřbetů rukou.
text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text text
Mnoha kožním projevům stáří lze předejít a jeho známky zmírnit
Stáří – jeho znaky a projevy nepochybně v dnešní společnosti nabývají na významu vzhledem k prodlužujícímu se lidskému věku a zvyšujícímu se podílu starších lidí v populaci. Stárnutí je evoluční děj, jehož výsledkem jsou funkční a organické změny, vyskytující se u všech druhů živočichů.
tkání v hloubce okolo 4 mm, a vypnout tím jejich vazivové struktury. Nevýhodou je však větší bolestivost a také značná finanční náročnost, které neumožní opakování, jež by efekt vystupňovalo. Rozhodně je to však perspektivní cesta, která také hledá jak s minimem invazivního zásahu dosáhnout zpevněných rysů obličeje.
roku život, přičemž akceleruje v pozdních dekádách věku. Je to proces biologicky a stejně potřebný jako vznik života. Avšak na žádném
jiném orgánu lidského těla se nezobrazuje tak zřetelně jako na kůži, zvláště na kůži obličeje. Tento proces nelze zastavit, ale lze jej do určité míry účinně ovlivnit. Za stárnutím kůže stojí dvě základní složky. Jednou z nich je tzv. chronologické stárnutí, označované jako intrinsické (vlastní), spojené s organickými a fyziologickými změnami, které vznikají v souvislosti s přibývajícím věkem. Je geneticky podmíněno a ovlivněno endokrinopatií stárnoucího organismu. Druhou složkou, která se podílí na stárnutí kůže, jsou kumulované faktory vnější, individuálně rizikové, spojované se stárnutím extrinsickým. K nejvýznamnějších vlivům zevního prostředí patří ultrafialové (UV) záření, teplota okolního prostředí, klimatické podmínky, výživa, pitný režim, kouření, fyzická kondice, způsob života, znečištěné ovzduší, event. další.
První, pouhým okem viditelnou známkou stárnoucí kůže, jsou vrásky v obličeji, které se tvoří v důsledku snížené hydratace kůže, elasticity, úbytku podkožního tuku a pohybem mimických svalů, které rovněž postihuje stárnutí.
V dermis při chronologickém stárnutí ubývá kolagenních vláken, která mění své pravidelné uspořádání, vazivové snopce degenerují, klesá jejich pevnost a mechanická odolnost. Pozvolně degenerují i vlákna elastická, která oproti dětskému věku se stávají tlustšími. V základní hmotě škáry v tzv. extracelulární matrix, klesá množství proteinů, snižuje se obsah vody a zejména kyseliny hyaluronové, snižuje se počet fibroblastů a mastocytů, redukuje se počet kapilár, které mají sníženou pružnost. Při dlouhodobém působení UV záření dochází ke zvýšené tvorbě elastických vláken, k postupnému hromadění elastinu, ke snížené syntéze kolagenních vláken a jejich nepravidelnému rozložení. Zvýšená depozita elastinu nahrazují degradovaný kolagen. Změny postihují i cévy, mnohé z nich obliterují, jiné naopak dilatují. Aktinická keratóza je indukována ultrafialovým (UV) zářením. Vyskytuje v místech chronické expozice slunečnímu záření (čelo, temeno, spánkové krajiny, nos, hřbety rukou). Může jít i o první stadium zhoubného nádoru nemelanomového typu.
Největší pozornost, zejména v posledních letech, je věnována tzv. photoagingu, vlivu UV záření na stárnutí kůže, neboť při dlouhodobém působení UV záření nebo po opakovaných intenzivních expozicích dochází k předčasnému stárnutí kůže a vytváří se predispozice ke vzniku kožních prekanceróz a nádorů. Změny v epidermis a dermis Podstatou fyziologických změn při stárnutí kůže jsou synchronně probíhající atrofické změny v epidermis (pokožce), v dermis (ve škáře) a v tella subcutanea (v podkoží), které podmiňují ztenčení kůže, ztrátu elasticity, ochablost, tvorbu vrásek, suchost kůže, barevné a degenerativní změny. Epidermis se při intrinsickém procesu stárnutí ztenčuje, ale rohová vrstva na místech nechráněných před UV zářením vykazuje kombinované změny, kde se může střídat atrofie epidermis se zesílenou rohovou vrstvou, se zhrubělým kožním povrchem a tvorbou menších či větších keratinizovaných ložisek. Zvýšená koheze buněk rohové vrstvy je jednou z příčin suché kůže. Mezi buňkami bazální vrstvy se objevují buněčné atypie a nepravidelnost uspořádání. Snižuje se celkový počet melanocytů, jejich aktivita, rozložení pigmentotvorných buněk je však nerovnoměrné a podmiňuje vznik barevných změn na kůži – bílé, žluté a hnědé skvrny. Důsledkem redukce buněk zapojených do imunitního systému kůže se mění kvalita imunitní odezvy kůže. S přibývajícím věkem se snižuje obsah vody v buňkách, klesá regenerační schopnost epidermálních buněk, zkracuje se jejich životaschopnost. Původně zvlněná hranice epidermis-korium, tzv. dermoepidermální junkce, se vyrovnává. Změny v dermoepidermální junkci vedou ke snížení soudržnosti, ale také ke snížené výměně živin a metabolitů mezi těmito vrstvami.
Proměny obličeje Během fyziologického stárnutí se odehrávají změny i v oblasti podkožního tuku. Na některých místech dochází k jeho úbytku, vazivové přepážky atrofují, na jiných místech se tuková tkáň hromadí. Tyto změny jsou patrny zejména v obličeji, kde úbytkem tukové tkáně je postižena oblast kolem očí, tváří a čela, naopak do oblasti brady a podčelistní, se podkožní tuk přesouvá. Stárnutí se také týká kožních adnex. Ve vlasech a ostatních rohových adnexách ustává tvorba pigmentu melaninu a melanocyty (buňky produkující melanin) postupně mizí. Vlasy šedivějí, stávají se jemnějšími, funkce vlasových folikulů slábne, tvoří se defluvium (prořídnutí vlasů), případně vzniká alopecie (ohraničená lysá ložiska). V důsledku hormonálních změn se může u žen objevit zesílení chloupků na horním rtu, na bradě, na tvářích. Klesá produkce mazových žláz, snižuje se počet malých potních žláz, velké potní žlázy (aromatické) involují (mizí). Nehty rostou pomaleji, vykazují podélné rýhování, lišty, dochází k postupné vymizení lunuly (nehtového měsíčku) a v důsledku mikrocirkulačních poruch jsou nehtové ploténky na nohou ztluštělé, neprůhledné. První, pouhým okem viditelnou známkou stárnoucí kůže, jsou vrásky v obličeji, které se tvoří v důsledku snížené hydratace kůže, elasticity, úbytku podkožního tuku a pohybem mimických svalů, které rovněž postihuje stárnutí.
Verrucae seborhoicae (stařecké bradavice) jsou jedním z projevů stárnutí kůže.
Současně s tvorbou vrásek mění kůže svoji kvalitu. Je suchá, drobně se olupující, mnohdy provázena svěděním. Stigmata stáří Kromě těchto projevů souvisejících s fyziologickým stárnutím se objevují na kůži tzv. stigmata stáří: Stařecké teleangiektázie, tedy drobné rozšířené cévky v obličeji, zřetelné na tvářích, zvláště u osob dříve vystaveným nepříznivým klimatickým podmínkám. Na hrudníku, břiše, méně v obličeji se objevují senilní angiomy, připomínající rybízové kuličky. Senilní pigmentace jsou podmíněny nepravidelným rozložením pigmentu. Objevují se v podobě světle hnědých skvrnek na hřbetech rukou nebo větších hnědých skvrn – lentigo senilis. Adenoma sebaceum senile je ohraničená hyperplasie mazových žláz vyskytující se na čele, na tvářích a na nose. Podobá se drobných uzlíkům barvy kůže s lehce vkleslým středem. Nodulární elastoidóza s cystami a komedony je charakterizována výsevem světle žlutých uzlíků s černými komedony kolem očí. Jejich vznik souvisí s degenerací pojiva a cystickou přeměnou potních a mazových žláz. Verrucae seborrhoicae (stařecké bradavice) mají vzhled šedých, až černých, ostře ohraničených bradavčitých útvarů. Vyskytují se zpravidla mnohočetně na hrudníku. Senilní keratózy patří mezi nejtypičtější stigmata stáří. Objevují se výhradně na místech exponovaných UV záření. Tvoří je nepřesně ohraničená zarudlá ložiska se suchou šedohnědou hyperkeratózou. Keratoderma senile je ložisková hyperkeratóza ve dlaních a na ploskách nohou, objevující se často u žen po menopauze, ale i u mužů ve vyšším věku. Fibroma pendulum jsou drobné stopkaté výrůstky se tvoří v místech vlhké zapářky. Vzácněji dosahují větších rozměrů. Známky stárnutí lze mírnit Ke kožním změnám a chorobám stáří je přístup individuální. Mnohdy se přisuzuje fyziologickým projevům neobyčejná závažnost, ovlivněná spíše osobností a sociálními podmínkami. Většina lidí si však uvědomuje, že stárnutí je přirozený proces a odbornou péči vyhledává pouze tehdy, jsou-li problémy obtížné. Nicméně mnoha kožním projevům lze předejít a známky stárnutí zmírnit. Velkou roli v preventivních opatřeních hraje ochrana před UV zářením, které se ve značné míře podílí na stárnutí kůže. V současné době nabízí farmaceutický a chemický průmysl řadu prostředků oddalujících stárnutí, stejně tak i medicína disponuje mnoha zákroky v oblasti laserové terapie, dermatochirurgie a plastické chirurgie.
5
Na pražskou Perfect Clinic nepřicházejí pouze modelky a manažeři
Kosmetické operace přestávají být tabu MUDr. Roman Kufa vedoucí lékař oddělení plastické chirurgie Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha zakladatel a vedoucí lékař Perfect Clinic – kliniky plastické chirurgie Praha Už čtvrtým rokem funguje na pražském Smíchově Perfect Clinic – klinika plastické chirurgie Praha. S jejím zakladatelem a vedoucím lékařem MUDr. Romanem Kufou jsme ovšem nehovořili pouze o jeho zkušenostech z tohoto čtyřletého období, ale mohli jsme vyjít také z jeho působení na pražské Bulovce i dlouhodobé stáže ve Velké Británii a praxe plastického chirurga v Německu. Doktor Kufa navíc působí i jako vedoucí lékař plastické chirurgie v největším zdravotnickém zařízení v ČR – ve Fakultní nemocnici v pražském Motole. Lékaři v Perfect Clinic neradi škatulkují své pacienty, ale mají-li se k nějakému klíči přiklonit, pak v nejvíce zastoupené ženské linii rozeznávají tři kategorie pacientek. První kategorii tvoří ženy a dívky ve věku 18–35 let, nejčastěji požadující zvětšení prsou, liposukci a operaci nosu. Druhou velkou skupinou jsou ženy ve věku 35–45 let, včetně maminek po porodu, jež si kromě modelace prsou a plastiky břicha nechávají provést rovněž operace očních víček, miniinvazivní operace obličeje a operaci stydkých pysků. Věková kategorie pacientek nad 45 let, jejíž horní hranice se neustále posouvá vzhůru, si vybírá ze širokého mixu plastických zákroků odpovídajících jejich životnímu stylu, tělesné kondici a naturelu. Převládá ovšem zájem o facelift a operaci očních víček. Hovoříme-li o třech věkových kategoriích vašich pacientek, je vhodnější čekat, až například v obličeji začnou být zřetelnější změny – a teprve pak si nechat provést radikálnější celkový facelift obličeje? Nebo raději, řekněme, už od pětadvaceti, třiceti let si průběžně nechávat upravovat obličej drobnějšími a méně náročnějšími zákroky? Aby výsledky estetických plastických zákroků byly co nejpřesvědčivější – a pokud možno tr-
6 estetická chirurgie
valé nebo alespoň dlouhodobé, je správné načasování klíčové. Pokaždé záleží na tom, o jaké úpravy vzhledu pacientovi jde. Budeme-li hovořit o faceliftu, pak je obvykle zbytečné jej podstupovat dříve než ve čtyřiceti letech. Pro skvělý vzhled v nižším věku zpravidla plně postačí miniinvazivní zákrok Silhouette. Minimalizace zásahu do těla a stop na něm spočívá v krátkých chirurgických řezech ve vlasech a v zavedení speciálních nití do podkoží pouhým vpichem. Tím pádem odpadá rozsáhlé odpojení kůže a podkoží jako u klasického faceliftu a nehrozí ani rozsáhlejší modřiny, poruchy prokrvení kůže nebo poruchy inervace obličejových svalů. Hladké, nekomplikované hojení po liftingu Silhouette navíc umožní rychlejší návrat do zaměstnání a běžného života, a to už během několika dní, zatímco u klasického liftingu obličeje rekonvalescence obvykle trvá více než dva týdny. Efekt plastiky obličeje Silhouette je mnohem trvalejší než u běžně prováděných injekčních výplní.
uší, které je vhodné operovat v době, když to začne vadit samotnému dítěti, což bývá většinou se začátkem školní docházky, kdy dítě samo řekne, že se mu spolužáci posmívají. Není přece nutné nechávat dítě trápit se kvůli odstátým uším až do dospělosti, když tento vcelku nenáročný, asi hodinový zákrok prováděný v místním znecitlivění, lze provést bez problémů již v nižším věku. Také nos je vhodné operovat (rhinoplastika) ideálně ve věku 18 až 35 let, kdy je kůže nejvíce elastická, a tedy přizpůsobivá změně. V tomto případě je ale důležité vyčkat až do ukončení růstu nosního skeletu, což bývá kolem osmnáctého roku. Dřívější operace by totiž mohla narušit tento proces, a způsobit tak pozdější deformity. Také výsledný efekt liposukce do značné míry ovlivňuje včasnost zákroku. Výsledky bývají nejpřesvědčivější, pokud operaci provádíme zhruba do 45 let věku ženy či muže, kdy má kůže ještě dostatek elasticity. Snáze se pak přizpůsobí novému objemu a dosáhneme hladkých obrysů. Které zákroky jsou na Perfect Clinic nejžádanější? Určitě je to zvětšení prsou (augmentace), kdy aplikací silikonových implantátů řešíme problémy žen, které nejsou spokojeny s velikostí svého poprsí. Při plastice prsou výhradně používáme vyzkoušené a studiemi ověřené implantáty. Velmi žádaná je rovněž už vzpomenutá mammaplastika, tedy modelace – zpevnění prsou, kdy prsům navracíme původní tvar a zdokonalujeme pokleslé a ochablé poprsí. Mezi nejvíce žádané zákroky určitě patří operace víček a také liposukce, při níž odsátím tuku řešíme problém jeho nadbytečného ukládání v určitých tělesných partiích. Nemohu opomenout ani plastiku nosu, plastiku břicha a samozřejmě ani facelift – lifting obličeje.
V případě těla se též vyplácí počkat si na skalpel a nic neuspě- Předpokládám, že právě u nejchat? žádanějších zákroků dospěla léZmenšení a modelaci prsou – mammaplastiku – kařská věda nejdále a že ne vždy se často doporučuje ponechat až poté, co žena už je dnes nutné použít klasické inneplánuje další potomky z obavy o znesnadnění vazivní chirurgické výkony v celkojení a následnou podobu prsou po prodělaných kové anestezii... změnách tvaru a velikosti vlivem těhotenství a kojení. Nicméně existuje technika modelace tzv. na na centrální stopce, kdy kojení není ohroženo. V souvislosti s těhotenstvím je vhodné rozmyslet si dobře i operaci břicha – abdominoplastiku. Požehnaný stav se na břišní stěně podepíše někdy velmi výrazně. Proto je rozumnější s touto operaci počkat až po těhotenství, aby opětovné vytažení kůže neznehodnotilo výsledek operace Architektonicky propracovaná klinika se nachází ve dvou patrech nového paviloNěco jiného naopak jsou odnu Jih areálu Centra zdraví poblíž pražského obchodního centra Nový Anděl s výstáté či zdeformované boltce bornou dostupností MHD. Na snímku recepce kliniky.
Pro mnohé plastické operace už skutečně lze využít tzv. miniinvazivní techniky, jejichž cílem je pokud možno bezbolestně zasahovat do organismu, dosáhnout nejkratší doby hojení, a umožnit tak pacientovi se co nejrychleji vrátit do běžného života. Tento trend reflektuje současný životní styl charakterizovaný vysokým pracovním nasazením, kdy není žádoucí delší pracovní výpadek, a současně přibližuje plastickou chirurgii i těm lidem, kteří se tzv. klasických operací spojených s celkovou anestezií, viditelných jizev a déletrvající pooperační rekonvalescencí obávají. To vše pochopitelně předpokládá mít nejen tým špičkových plastických chirurgů, ale také disponovat stále modernějším přístrojovým vybavením a příslušnými technologiemi, což je i případ naší kliniky. Takovému minimalistickému trendu plastické chirurgie přesně odpovídá například metoda ambulantní tumescentní liposukce. Pacienti nepotřebují předoperační vyšetření, hospitalizaci a ani před zákrokem nejsou nijak omezeni. Pointa této metody spočívá v tom, že podkoží se nejprve napustí speciálním roztokem anestetika, který znecitliví tkáň a změkčí tukové buňky tak, aby prošly milimetrovými otvory odsávací kanyly. Pak už stačí tuk ambulantně odsát, což je však limitováno rozsahem partií, v nichž jsou tukové nadbytky, a to v závislosti na objemu roztoku a váze pacienta. Jinak řečeno, během jednoho zhruba dvouhodinového zákroku většinou nelze odsát více lokalit najednou. Ideální pro ambulantní liposukci jsou proto tukové polštářky na bříšku, bocích nebo zevních stehnech. Takže v případě ambulantní liposukce je u některých pacientů na místě hovořit spíše o ambulantní modelaci problematických partií. K ambulantním – a dalo by se říci i o něco méně invazivním zákrokům řadíme i zvětšení prsou vlastním tukem. Tento zákrok ženám pomáhá vyřešit dva problémy najednou. Tedy zformovat tělesné křivky hned na dvou místech. Nejprve je třeba pacientce odsát tuk z problémových partií, který se přímo na sále zpracuje, nechá se sedimentovat přes speciální vaky a získá se jeho čistá a kvalitní podoba. Teprve takto připravený tuk se přenese zpět do prsou. K tomu stačí pouze vpichy drobné kanyly, které nezanechávají stopy, a tím pádem nevznikají žádné jizvy. Limity výkonu spočívají jednak v omezeném množství tuku, který je takto možný do prsou přenést a pacientky se tak dočkají poprsí jen zhruba o velikost větší, ale rovněž v následném až 40% vstřebání tuku. Proto se zákrok musí časem opakovat, aby se dosáhlo trvalého výsledku. Bohužel odmítnutí se dočkají pacientky, které jsou příliš štíhlé a nemají dostatek tuku (min 600 ml) k odsátí. K nesporným přednostem zákroku patří i to, že po něm nezůstávají viditelné jizvy a pacientka se může spolehnout na bezproblémovou pooperační rekonvalescenci.
Ještě před zhruba deseti pat- Netvrdím, že všichni senioři v ČR jsou v takové nácti lety se lidé ostýchali dát finanční situaci, aby se mohli stát našimi pacio sobě i mezi příbuznými a zná- enty. Ale lidí vyššího věku, kteří jsou sociálně mými vědět, že využívají služeb zajištěni a své úspory například nashromáždipsychiatra, byť třeba i jen krátko- li díky svému podnikání, rozhodně málo není. době. Sice to ani dnes stále není Kromě toho velmi často seniorům takové opeběžné, avšak už se v tomto tabu- race hradí jejich děti. izovaném tématu příslovečné le- Takže k vám nechodí pouze cedy lámou. Jak je tomu u plastické lebrity a vysocí manažeři? chirurgie? Tato kategorie už určitě nepředstavuje naJistě není tajemstvím, že nynější doba pře- ši hlavní klientelu a naopak tvoří jen zlomek je kultu mládí a dokonalého vzhledu zdravé- z celkového počtu všech pacientů. K nám přiho a výkonného jedince. Umění dobře a mladě cházejí lidé nejrůznějších profesí a různého sovypadat bývá téměř podmínkou pro výkon lec- ciálního statutu. Dokonce si dovolím tvrdit, že které pracovní pozice. Přizná-li dnes žena na- máme pacienty i z „chudších vrstev“. Jak už příklad to, že absolvovala liposukci nebo si jsem řekl, někdy operaci svým rodičům zaplanechala zvětšit prsa, vlastně tak nepřímo své- tí děti, jindy si pacient na operaci dlouhodobě mu okolí dokazuje, že o svůj vzhled odpovědně pečuje – a tudíž se za to nestydí. Podobně je tomu třeba u plastiky očních víček – blepharoplastiky, která už patří k současnému standardu péče o vzhled a navíc lze u ní argumentovat i zdravotními důvody, neboť nejde pouze o nápravu estetickou, nýbrž i funkční, která odstraní i pocit únavy a bolestivost očí . Naopak facelift, ač je to jedna z nejčastějších esteticOdpočinková zóna v novém ambulantním oddělení Perfect Clinic pro miniinvazivní výkony. kých operací, stále zůstává mnoha pacientkami považován spíše za zákrok, který „maskuje“ stáří. A z střádá nebo si i s rodinou kupříkladu odepře tohoto důvodu je pro ně facelift tabuizovaným dovolenou apod. tématem na veřejnosti. V ještě podstatně větší Rád bych však připomněl, že se mění skladmíře tabu samozřejmě platí o plastické operaci ba našich pacientů i co do pohlaví. Nyní tvoří zhruba 15 % všech našich pacientů muži. stydkých pysků – labioplastice. Ti ovšem většinou své případné kosmetické Bývají vašimi pacienty už běžvady vnímají jinak než ženy a začínají je řešit ně i starší ženy, nebo spíše jen až tehdy, kdy už jim způsobují funkční potíže. ojediněle, protože mnohé z nich si K nejčastější plastické operaci očních víček přiřeknou, že operace tohoto druhu stupují muži obvykle v momentě, kdy povislá jsou pro ně již zbytečné? kůže začne ovlivňovat jejich zrak vlivem zúžePředevším bych rád připomněl, že s pokrokem ní zorného pole. medicíny a díky zdravějšímu životnímu stylu se Platí totéž i o cizincích? také prodlužuje lidský věk. Dáme-li si tato fakta Do České republiky lidé ze západní Evropy přido souvislosti se sílícím trendem po co nejdeljíždějí k lekařským zákrokům často proto, že taším zachování co nejlepšího vzhledu, pak možná nepřekvapí, že i naší Perfect Clinic přibývá dy za ně – a to při vysoké úrovni naší medicíny starších pacientů.. Zatímco ještě v roce 2006 si – zaplatí méně, než kolik by za ně museli vytáhnechaly „vylepšit“ určitou část těla pouze 4 % nout z peněženky ve své vlasti. Mám pochopitelčeských pacientek starších 51 let, nyní to už je ně na mysli především nadstandardní zákroky, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního podle mého odhadu až 30 % žen této věkové pojištění. Také k nám na Perfect Clinic ze Zápakategorie. Ovšem výrazně roste i počet paciendu zprvu ve snaze ušetřit přijížděli výlučně pacitů v seniorském věku, tj. v 65 či dokonce v 70 enti, řekněme z nižší střední a střední třídy. Nyní letech i více. Tito naši pacienti rovněž obvykle se spolu s nimi u nás objevují už třeba také Švýpřesně vědí, co chtějí – zpravidla operaci oblicaři i z těch nejlépe situovaných vrstev: právníci, čeje a krku (facelifting, smasslifting) nebo očvysocí manažeři – i lékaři, kteří se na cenu záních víček (blepharoplastika). kroku příliš ohlížet nemusejí. Je především za Mají však české seniorky, po- jímá kvalita poskytované služby. A to, že tyto tažmo čeští senioři na to, aby si služby vyhledávají na naší klinice, je pro mě více než povzbuzující. takové operaci zaplatili?
7
Meta<>Crill® je tedy ideální pro opravu estetických vad vrozených, vzniklých úrazem nebo získaných postupem času. Používá se na úpravy nosu – například na jeho hřbetu, špičce a hraně, na zkrácení brady, vyrovnání nesouměrností tváře, vyhlazení jizev, na opravu tzv. pectus excavatum( nerovnoměrně vyvinutého hrudníku) nebo třeba na ošetření sekundární lipodystrofie při antiretroviální terapii u HIV pozitivních pacientů. Další úpravy či doplnění – pokud jsou třeba, se provádějí po měsíci, kdy je již implantát stabilizován v místě aplikace.
Meta<>Crill® – bioregenerátor kolagenu neboli Jak oddálit příznaky stárnutí MUDr. Ivana Němečková ředitelka Evropského školicího a aplikačního centra Meta<>crillu v Praze Meta<>Crill® je sterilní neprůhledný (bílý) vizkózní gel, obsahující mikrosféry polymetylmetakrylátu (PMMA), které způsobují tvorbu vlastního kolagenu pacienta v místě aplikace Meta<>Crillu®. Tento materiál se v plastické chirurgii a estetické medicíně používá ke korekci mnoha tělových deformací, stejně jako k odstranění příznaků stáří. PMMA se ovšem uplatňuje také v dalších lékařských oborech, například v chirurgii, odontologii, traumatologii či oftalmologii. Polymetylmetakryl byl objeven německým chemikem Otto Röhmem v roce 1902 a v Německu byl také o šestadvacet let později patentován. Použití PMMA v medicíně se rozvíjí již od roku 1936, kdy byl polymetylmetakrylát použit v odontologii na zubní protézu. Postupně se jeho využití rozšířilo na kyčelní protézy, chirurgická lepidla, srdeční stimulátory, nebo intraokulární čočky. Zcela bezpečný biokompatibilní materiál V letech 1996 až 1999 byly provedeny histologické studie nového zdravotnického prostředku Meta<>Crill®, který obsahuje mikrosféry PMMA. Tyto studie prokázaly, že mikrosféry PMMA stimulují tvorbu vlastního kolagenu. Meta<>Crill® totiž působí jako bioexpansor vyplňující oblast, v níž je aplikován a kde stimuluje ukládání elastických a kolagenních vláken. V místě aplikace tak nastává trvalá korekce vrásek a defektů kůže. Klinické studie potvrdily zvýšenou mikrocirkulaci v místě aplikace a naprostou integraci mikrosfér PMMA do aplikovaných tkání. Bylo rovněž potvrzeno, že Meta<>Crill®, obsahující mikrosféry PMMA®, jako výplňový materiál je inertní, trvalý a stálý (v těle nemigruje) a nevyvovává žádné alergické ani jiné nepříznivé reakce. Jde o bezpečný biokompatibilní materiál, který neobsahuje žádné toxic-
8 estetická chirurgie
ké látky, alergeny, proteiny a není mutagenní Správnou aplikací Meta<>Crillu®, zaváděného do podkoží atraumatickou kanylou, se dosahuje velmi efektivních výsledků při korekci a výplni obličejových partií, ale rovněž na dalších místech těla. Jak výzkumy s pokusnými zvířaty, tak dvanáctiletá zkušenost s pacienty, jimž byl Meta<>Crill® aplikován, dokazují, že pokud se s tímto implantátem správně pracuje, pak jsou komplikace minimální a statisticky nevýznamné. Pouze u některých pacientů můžeme po aplikaci Meta<>Crillu pozorovat přechodný otok a zarudnutí v místě vpichu. Kde všude se uplatní Indikace aplikace Meta<>Crillu® jsou velmi široké: U mladších pacientů se díky použití Meta<>Crillu® docílí zkrášlení a zdůrazně-
Se zárukou bezpečnosti Aplikační vrstva Meta<>Crillu® záleží na konkrétní indikaci. Pro korekci vrásek a ochablosti kůže se Meta<>Crill® aplikuje do podkožní vrstvy, pro korekci hýždí do do svalu –intramuskulárně, a pro zvýraznění lícních kostí, brady a dolní čelisti je indikován vpich k okostici – periostu. Použitý objem také závisí na oblasti aplikace. Pro ilustraci: Na každou malou nasogeniánní vrásku mohou být použity zhruba 2,0 ml Meta<>Crillu®. Dvojnásobné množství – 4,0 ml, by se aplikovalo na zvětšení mentonu a 10,0 ml na skupinu nasogeniánních vrásek a korekci obrysu dolní čelisti – mandibuly. Výplň je neznatelná na dotek a tvarovatelná. Tkáně nad implantátem mají zcela přirozený vzhled na pohled i na dotek. Pro větší pohodlí pacienta je možné využít lokální nebo blokovou anestezii. Na základě jak mých vlastních zkušeností, tak dalších lékařů, kteří s prostředkem Meta<>Crill®
Meta<>Crill® je ideální pro opravu estetických vad vrozených, vzniklých úrazem nebo získaných postupem času. Používá se na úpravy nosu – například na jeho hřbetu, špičce a hraně, na zkrácení brady, vyrovnání nesouměrností tváře, vyhlazení jizev, na opravu tzv. pectus excavatum (nerovnoměrně vyvinutého hrudníku) nebo třeba na ošetření sekundární lipodystrofie při antiretroviální terapii u HIV pozitivních pacientů.
ní v oblasti lícních kostí, čelisti, rtů, hýždí, zpevnění prsou apod. U starších pacientů se Meta<>Crill® používá zejména k dosažení mladšího vzhledu a k odstranění vrásek a příznaků stárnutí – především dodáním ztraceného objemu ve tváři, zvýrazněním čelisti a líček, omlazením rukou, lýtek,opravou nebo zvětšením hyždí, prsou ,ale také například zvětšením objemu genitálií.
pracují, lze závěrem shrnout, že jde o materiál, který je vědecky prozkoumaný, dlouhými roky nasazený v klinické praxi ověřený, velmi efektivní a dobře využitelný pro širokou škálu korekcí v obličejové i tělové části. Především je to však implantát, který lékařům poskytuje záruku své bezpečnosti.
