ERNSTIGE ELEKTROLYTENSTOORNISSEN R Vanholder, Universiteit Gent
HYPONATRIËMIE • 1) Hyponatriëmie met volumedepletie • 2) Hyponatriëmie met normaal extracellulair volume • 3) Hyponatriëmie met excessief extracellulair volume
1
HYPONATRIËMIE MET VOLUMEDEPLETIE • Kliniek: – Platte halsvenen – Gedaalde huidturgor – Droge mucosae – Orthostatisme – Tachycardie • Meer zoutverlies dan water • Of ondervulling gecompenseerd met hypotone oplossingen
DIAGNOSTISCHE BENADERING •
UNa > 20 meq/L (Renaal verlies) – Diuretica (thiaziden!) – Nephritis met Na-verlies – Adisson – Osmotische diurese (glucose, mannitol, urea, ketonen) – Bicarbonaturie (tubulaire acidose, alkalose)/Ketonurie
•
UNa < 20 meq/L (Extrarenaal verlies) – Gastro-intestinaal • Braken • Diarree – Derde ruimte • Brandwonden • Pancreatitis • Peritonitis • Rhabdomyolyse • Ileus
2
HYPONATRIËMIE IN DE KLINISCH EUVOLEMISCHE PATIËNT • • • •
Glucocorticoïd deficiëntie Hypothyreose Ernstige K-depletie Psychische en emotionele stress (o.m. heelkunde) • Antidiuretische geneesmiddelen • SIADH/Reset osmostaat
GENEESMIDDELEN GEASSOCIEERD MET WATERRETENTIE • Carbamazepine • Antipsychotica – Phenothiazines – Haloperidol – Tricyclische antidepressieve (derde generatie zelden)
• NSAID
• Cytostatica – Cyclophosphamide – Vincristine – Vinblastine
• Clofibraat • Narcotica – Morfine
• ACEi
3
EFFECT ADH ON PLASMA Na AND UOsm
mOsm/kg H2O
urine osmolality
plasma |Na|, mEq/liter
A
DDAVP infusion
150 140 130 120 110 100 90
2000 1500 1000 500 0
B
Verbalis, KI, 1988
SIADH • Carcinomen • Longaandoeningen – – – – –
Infecties PEEP Asthma Pneumothorax Cystische fibrose
• Aandoeningen van het centrale zenuwstelsel – – – – –
Inflammatie Guillain-Barré CVA MS Delier
• Laag ureum & urinezuur
4
ADH IN FUNCTION OF POsm plasma vasopressin pg/ml
18 16 A
14
B
12 10
C
8
D
6 4 2 250
260 270 280 290 plasma osmolality mosmol/kg
300
Zerbe, Ann Rev Med, 1980
HYPONATRIËMIE IN BIERDRINKERS • Normale excretie osmoles: 750 mOsm/d • Minimale Uosm = 50 mOsm/kg • Maximaal urinair volume: 750/50 = 15L • Indien weinig zout- en voedselinname: • Excretie osmoles 250 mOsm/d • Maximaal urinair volume: 250/50 = 5L
5
HYPONATRIËMIE EN EXCESSIEF EC-VOLUME
• Kliniek: oedeem
DIAGNOSTISCHE BENADERING BIJ OEDEEM EN HYPONATRIËMIE • UNa < 20 meq/L – Nefrotisch syndroom – Cirrhose – Hartinsufficiëntie
• UNa > 20 meq/L – Acute nierinsufficiëntie – Chronische nierinsufficiëntie
6
PSEUDOHYPONATRIËMIE • Ernstige hyperlipidemie • Ernstige hyperproteïnemie • Urologische en gynecologische ingrepen (spoelwater met niet-elektrolyt osmoles) • Hyperglycemie (↑ POsm) • Mannitol (↑ POsm)
HYPONATRIËMIE - THERAPIE • Acuut <----> Chronisch • Snelle correctie (hypertoon NaCl): enkel indien acuut en symptomatisch • 1 mmol/L.hr t.e.m. 120-125 mmol/L • < 25 mmol/L/d • Chronisch en symptomatisch: trager (< 0.6 mmol/L.hr • Asymptomatisch: vochtbeperking (tenzij ondervuld)
7
BIJ ZOUTTEKORT (ONDERVULD) • Totaal lichaamswater = 0.6 x lichaamsgewicht • Tekort zout = (gewenst PNa - gemeten PNa) x TLW • Meestal tracht men te laag uit te komen (gewenst PNa: 130 mmol/L - zo traag mogelijke correctie (bv TLW= 0.5 BW)) • Hartinsufficiëntie: furosemide associëren
NEUROLOGISCHE TEKENEN BIJ HYPONATRIËMIE 1 alert
2 confused
3 stupor
4 coma
5 seizures
plasma Na (mEq/l)
130 120 110 100 90
r = 0.64 n = 65 p < 0.001
Arieff, Medicine, 1976
8
brain water, g/100 g dry weight
ROL HERSENOEDEEM 500 normal
died
asymptomtic
lethargic
plasma Na+ 140 -> 122 mEq/L in 3.5 days
plasma Na+ 139 -> 99 Eq/L in 16 days
475 450 425 400 375 350 0
plasma Na+ 139 mEq/L
plasma Na+ 139 -> 119 mEq/L in 2 h
Arieff, Medicine, 1976
SEQUENS BIJ TRAAG ONTSTANE HYPONATRIËMIE • POsm daalt • De hersencellen passen zich aan door osmoles uit te stoten • Osmolaliteit plasma en intra-cellulair in evenwicht • Bij snelle correctie hyponatriëmie: POsm stijgt doch intra-cellulaire osmolaliteit kan zich niet adapteren • Hersencellen schrompelen ---> demyelinisatie syndroom(↑
POsm)
9
HYPERNATRIËMIE • Enkel: – Onvoldoende vochtinname door • Afwezigheid dorstgevoel en/of • Onmogelijkheid om aan water te geraken
en/of – Verhoogd waterverlies (veelal urinair)
HYPERNATRIËMIE (OORZAKEN) • Onmerkbaar waterverlies – Zweten (koorts, verhitting, inspanning) – Brandwonden – Respiratoire infecties • Renaal waterverlies – Diabetes insipidus (centraal, renaal) – Osmotische diurese(glucose, urea, mannitol) • Gastro-intestinaal waterverlies – Osmotische diarree (lactulose, malabsorptie, infectie) • Hypothalaam/endocrien – Primaire hypodypsie, hypercorticisme, gestoorde osmoreceptor • Waterverlies in de cellen (rhabdomyolyse)
10
HYPERNATRIËMIE (OORZAKEN) • Zelden door overaanbod van Na – IV hypertoon NaCl of NaBicarbonaat – PO inname
HYPERNATRIËMIE • Differentieel diagnose: – Volume depletie door onvoldoende vocht: • Gedaalde diurese
– Deficiënte antidiurese: • Polyurie
11
HYPERNATRIËMIE • Diabetes insipidus ---> normaal gecompenseerd door drinken, behalve indien: – dorst-reflex ontbreekt (hypodypsie bv tumoren) – niet kan gedronken worden • Hypernatriëmie ontstaat eveneens indien obligate threshold osmotische diurese overschreden wordt – bv indien Uosm slechts partieel kan oplopen (bv 400 mOsm/kg): obligate excretie osmoles (800 mOsm/d) – dus obligate diurese: V = EOsm/UOsm max = 2L – Idem dito indien hoog aanbod osmoles (bv hyperalimantatie)
POLYURIE Waterdiurese (UOsm < 250)
Accuraat
Inaccuraat
- Primaire polydypsie - Hypotone infusen
- Centrale DI - Nefrogene DI
Osmotische - Zoutbelasting diurese (UOsm - Post-obstructie > 300)
- Hyperglycemie - Hyperalimentatie - Nephropathie met zoutverlies
12
POLYURIE • Destructie neurohypophyse – Lage Na-urese, lage urinaire osmolaliteit – Laag ADH – Hoge plasma osmolaliteit • Polydypsie – Na-urese en urinaire osmolaliteit wisselend – Laag ADH – Lage tot normale plasma osmolaliteit • Nefrogene diabetes insipidus – Lage Na-urese, lage urinaire osmolaliteit – Hoog ADH – Hoge plasma osmolaliteit
DOORSTROOMDIAGRAM AANPAK POLYDYPSIE
nature of diuresis osmolar excretion Cosm > 3 ml/min
Cosm < 3 ml/min
or
or
> 1400 mosmol/d
< 1400 mosmol/d
osmotic diuresis
water diuresis
glucose urea sodium
Posm
< 280 mosmol psychogenic polydipsi
> 280 mosmol primary polyuria
water deprivation Uosm > 300 mosmol and Posm > 280 mosmol
Uosm > 300 mosmol and Posm
AVP nephrogenetic diab. insip.
AVP central diab.insip AVP
13
NEFROGENE DIABETES INSIPIDUS • Lithium toxiciteit • Hypercalciëmie • Osmotische diurese
TRICYCLISCHE FASE EVOLUTIE DI 4000 3600
2800
urine output
operation
2400
water intake
2000
1.060
1600
1.050
1200
1.040
specific gravity
800
1.030 1.020
400 0
2 1 0
1 2
3
4
5
6
7 8
specific gravity
volume, mL
3200
1.000 9 10 11 12 13 14
Hollinshead, Mayo Clin Proc, 1964
14
VERHOUDING ADH/POsm 15
plasma sopressin pg/ml
10 9 8
nefrogene DI
7 6 5
polydipsie
4 3 2
centrale DI
1 LD 280 290 300 310 plasma osmolality mosmol/Kg
1.020 1.010
normal
1000
Uosm mosmol/kg
1.030
Aqueous vasopressin or dDAVP
water restriction or 5 % saline 800
partial CDI
600
partial NDI, primary polydipsia
400
complete CDI
200
complete NDI
1.000 280 urine volume, mL/min
urine specific gravity
EFFECT DO RSTPRO EF
285 290 295 Posm mosmol/kg
6
300 complete NDI
5 4 complete CDI
3 2
partial NDI, primary polydipsia partial CDI normal
1 280
285
290
295
300
Posm mosmol/kg
15
NEUROLOGISCHE SYMPTOMEN Range of osmolality in which the symptoms occurred restlessness irritability ataxia tremulousness tonic spasm seizures
focal grand mal
death
250
300
350
400
450
plasma osmolality (mosmol/kg)
Arieff, Clin Endocrinol metab, 1984
HERSENWATER brain water, g/100 g dry weight
plasma Na+, 171-182 mEq/L 400
375
350
325
0 0
1h
4h
7 days
time
Pollack, Am J Physiol, 1980
16
HYPERNATRIËMIE: THERAPIE • Repletie over 48 hr minimum: • Verwacht volume + perspiratio (30-50 mL/hr) • verwacht volume = [(gemeten Na - gewenst Na) / gewenst Na] x TLW (liefst BW x 0.4) • 1/4 fysiologisch indien ook Na-verlies vermoed (bv braken, diarree, diuretica) • isotoon fysiologisch bij hypotensie
HYPOKALIËMIE • Renaal: UK>20 mmol/d • Extrarenaal: UK<20 mmol/d – Onvoldoende inname (zeer zelden, wel in combinatie) – Perspiratie – GI verlies • Diarree (↓) • Laxativa (↓) • Villeus adenoma
(↓): acidosis
– Tubulaire acidose (↓) – Ketoacidose (↓) – Cl-depletie • Braken/maagaspiratie • Diuretica • Bartter, Gitelman – Mineralocorticoïd exces – Magnesium depletie – antibiotica, ampho B – Leukemie, megaloblastaire anemie (behandeling) – Polyurie
17
CATECHOLAMINES EN K 4.4
plasma potassium, mEq/L
4.0 placebo 3.6 thiazide
3.2 2.8 2.4 epinephrine dextrose 0
100
dextrose 200 time, min
300
Struthers, Lancet, 1983
SERUM K EN K-DEFICIET
serum [k+] (mEqµ/L)
5.0
4.0 r = .893
3.0
2.0 0
100
200
300 400 500 600 K+ deficit (mEq/70kg body weight)
700
800
Sterns, Medicine, 1981
18
HYPOKALIËMIE DOOR TRANSCELLULAIRE SHIFTS • Alkalose • Insuline exces (endogeen/exogeen) • Beta-adrenerge catecholamines – Stress – Beta-agonisten (bronchodilatoren, dopamine, prepar)
• Intoxicaties – Theophylline, barium, tolueen
• Hypothermie
SEKWELLEN K-DEPLETIE • Cardiaal – digitalis-intoxicatie – arrythmieën • Neuromusculair – paralyse (dwars en glad) • Renaal – dalen nierfiltratie en doorbloeding – interstitiële nefritis • Waterhuishouding/elektrolyten – polyurie/polydypsie – alkalose
19
HYPOKALIËMIE - THERAPIE • • • • • • • •
1 meq/L ↓ concentratie = 350 meq absoluut deficiet chronische hypokaliëmie van weinig betekenis substitutie liever traag en PO ---> 40-120 meq/d tenzij: levensbedreigende complicaties ---> < 40 meq/h (IV < 40 meq/L of centraal - in fysiologisch) bicarbonaat, citraat, acetaat bij acidose fosfaat bij P-deficiet chloride bij Cl-deficiet chloride = panacee
HYPOKALIËMIE - THERAPIE • Cave verschuivingen transcellulair • bv bij diabetische keto-acidose – acidose + insuline deficiëntie drijven plasma K op – ondanks braken en polyurie: hierdoor normaal K – dat plots ineenstuikt bij correctie – dus K-toediening reeds starten bij K 4.5 of lager • Bij snelle repletie: monitoring
20
HYPOKALIËMIE - THERAPIE • geen probleem tot K=3 meq/L • tenzij – hartinsufficiëntie – digitalis – gevorderde cirrose
• eventueel K-sparende diuretica
HYPERKALIËMIE • Verhoogde inname (PO - infuus) • Transcellulaire shifts – Acidose – Insuline tekort – Catabolisme, celnecrose (tumor lyse, trauma) – Beta-blokkade – Inspanning – Digitalis intoxicatie • Gedaalde urinaire excretie – Nierinsufficiëntie – Deshydratatie – Medicatie (K-spaarders, ACEi, AIIRA, NSAID, heparine, ciclo)
• Hypoaldosteronisme
21
PSEUDOHYPERKALIËMIE • • • • •
Ischemische bloedafname Hemolyse Afwijkingen erythrocyten Thrombocytose Leukemie
HYPERKALIËMIE: THERAPIE • Bij serum K > 6.5 meq/L, en/of • EKG-afwijkingen, en/of • Bij indices dat het K snel zal oplopen
22
HYPERKALIËMIE: THERAPIE • 10 mL Ca gluconaat 10% over 2-3 min onder monitoring, eventueel 2e x na 5’ ---> minuten • 50 mL glucose 50% ± 10E insuline ---> 15 min tot enkele uren – indien insuline, glucose infuus laten volgen – helft insuline bij nierinsufficiëntie
• 45 meq NaHCO3 over 5’, evtl 2e x na 30’ ---> 30 min tot enkele uren
HYPERKALIËMIE: THERAPIE • 0.5 mg albuterol IV ---> 30’ • of 10-20 mg door inhalatie – verhindert latere K-eliminatie door dialyse – cave: hartinsufficiëntie, coronair lijden
• 15-30 g Na/Ca Kayexalaat + 5-10g sorbitol PO of dubbel in lavement (in 100 mL water) – minstens 30’, liefst enkele uren in het colon houden
• dialyse
23
