Site Jan Palfijn/St. Elisabeth/Joostens: Site Middelheim/Hoge Beuken/Paola: Site Stuivenberg/St.Erasmus:
tel 036402770 - fax 036441099 tel 032804845 - fax 032185026 tel 032177801 - fax 032177800
Aanvraag voor laboratoriumonderzoek :
aanvraagnummer:
ROUTINE BLOED NIERSTEENKLINIEK
Aanvragende arts:
Datum: Patiëntgegevens: volledige identificatie verplicht Aanvraag voor laboratoriumonderzoek : ROUTINE BLOED (site ST/ER)
RIZIVnr of stempel: Kopie aan: □ onder omslag
Contactnummer: Afdeling/kamer/bed:
Afname/Datum: DRINGEND □
Tijdstip: Uitvoerder: ZEER DRINGEND □ (mits motivatie laboverantwoordelijke)
Klinische informatie verplicht (K.B. 9/12/1994) voor therapie monitoring en analyses met diagnoseregels: ZWANGER
□
Biochemie BATTERIJ: 630 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
103 104 105 106 107 108 109 110 111 101 160 116
Ureum Creatinine Urinezuur Natrium Kalium Chloride Bicarbonaat Calcium Fosfor CRP Totaal eiwit Albumine
Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1 Sg1
● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
122 124 125 126 129 130 127 117 118 119
Tot.billirubine (fractionatie) GOT (AST) GPT (ALT) LDH Alk.fosfatase Gamma GT Lipase Triglyceriden Cholesterol HDL cholestreol LDL cholesterolberekend
Sg2 ● 345 Intact parathormoon Sg2 ● 344 25-OH vitamine D
Site Jan Palfijn/St. Elisabeth/Joostens: Site Middelheim/Hoge Beuken/Paola: Site Stuivenberg/St.Erasmus:
Aanvraag voor laboratoriumonderzoek :
tel 036402770 - fax 036441099 tel 032804845 - fax 032185026 tel 032177801 - fax 032177800
aanvraagnummer:
MICROBIOLOGIE NIERSTEENKLINIEK
Aanvragende arts:
Datum: Patiëntgegevens: volledige identificatie verplicht Aanvraag voor laboratoriumonderzoek : ROUTINE BLOED (site ST/ER)
RIZIVnr of stempel: Kopie aan: □ onder omslag
Contactnummer: Afdeling/kamer/bed:
Afname/Datum: DRINGEND □
Tijdstip: Uitvoerder: ZEER DRINGEND □ (mits motivatie laboverantwoordelijke)
Klinische informatie verplicht (K.B. 9/12/1994) voor therapie monitoring en analyses met diagnoseregels: ZWANGER
□
URINE (U) ● midstream (mid) ● sediment en kweek 200 Nazicht kristallen? + Identificatie kristallen.
Site Jan Palfijn/St. Elisabeth/Joostens: Site Middelheim/Hoge Beuken/Paola: Site Stuivenberg/St.Erasmus:
tel 036402770 - fax 036441099 tel 032804845 - fax 032185026 tel 032177801 - fax 032177800
Aanvraag voor laboratoriumonderzoek :
aanvraagnummer:
NIERSTEENKLINIEK
Aanvragende arts:
Datum: Patiëntgegevens: volledige identificatie verplicht Aanvraag voor laboratoriumonderzoek : ROUTINE BLOED (site ST/ER)
RIZIVnr of stempel: Kopie aan: □ onder omslag
Contactnummer: Afdeling/kamer/bed:
Afname/Datum: DRINGEND □
Tijdstip: Uitvoerder: ZEER DRINGEND □ (mits motivatie laboverantwoordelijke)
Klinische informatie verplicht (K.B. 9/12/1994) voor therapie monitoring en analyses met diagnoseregels: ZWANGER
□
STEENONDERZOEK ● 960 Algemeen onderzoek Aard steen: ……………….
Site Jan Palfijn/St. Elisabeth/Joostens: Site Middelheim/Hoge Beuken/Paola: Site Stuivenberg/St.Erasmus:
tel 036402770 - fax 036441099 tel 032804845 - fax 032185026 tel 032177801 - fax 032177800
Aanvraag voor laboratoriumonderzoek :
aanvraagnummer:
URINE NIERSTEENKLINIEK
Aanvragende arts:
Datum: Patiëntgegevens: volledige identificatie verplicht Aanvraag voor laboratoriumonderzoek : ROUTINE BLOED (site ST/ER)
RIZIVnr of stempel: Kopie aan: □ onder omslag
Contactnummer: Afdeling/kamer/bed:
Afname/Datum: DRINGEND □
Tijdstip: Uitvoerder: ZEER DRINGEND □ (mits motivatie laboverantwoordelijke)
Klinische informatie verplicht (K.B. 9/12/1994) voor therapie monitoring en analyses met diagnoseregels: ZWANGER
□
Collectieperiode: …../…../….. - …../…../….. Tijdstip afname: start ……….u - Einde ……….u Volume: ………..ml URINE BATTERIJ: 629 U U U U U U U U U U U U
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
912 916 903 904 905 906 907 908 910 911 913 946
Eiwit Micro-albumine Ureum Creatinine Urinezuur Natrium Kalium Chloride Calcium Fosfor Magnesium Osmolaliteit
U ● 950u pH met pH-meter U24 ● 914 Oxalaat U24 ● 915 Citraat U24 ● 919 Cystine
Site Jan Palfijn/St. Elisabeth/Joostens: Site Middelheim/Hoge Beuken/Paola: Site Stuivenberg/St.Erasmus:
tel 036402770 - fax 036441099 tel 032804845 - fax 032185026 tel 032177801 - fax 032177800
Aanvraag voor laboratoriumonderzoek :
aanvraagnummer:
URINE NIERSTEENKLINIEK
Aanvragende arts:
Datum: Patiëntgegevens: volledige identificatie verplicht Aanvraag voor laboratoriumonderzoek : ROUTINE BLOED (site ST/ER)
RIZIVnr of stempel: Kopie aan: □ onder omslag
Contactnummer: Afdeling/kamer/bed:
Afname/Datum: DRINGEND □
Tijdstip: Uitvoerder: ZEER DRINGEND □ (mits motivatie laboverantwoordelijke)
Klinische informatie verplicht (K.B. 9/12/1994) voor therapie monitoring en analyses met diagnoseregels: ZWANGER
□
Collectieperiode: …../…../….. - …../…../….. Tijdstip afname: start ……….u - Einde ……….u Volume: ………..ml URINE BATTERIJ: 629 U U U U U U U U U U U U
● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
912 916 903 904 905 906 907 908 910 911 913 946
Eiwit Micro-albumine Ureum Creatinine Urinezuur Natrium Kalium Chloride Calcium Fosfor Magnesium Osmolaliteit
U ● 950u pH met pH-meter U24 ● 914 Oxalaat U24 ● 915 Citraat U24 ● 919 Cystine
