EPILEPSIE A EPILEPTICKÉ ZÁCHVATY
Petr Marusič
Stanovení diagnózy Ne všechny záchvaty jsou záchvaty epileptické Ne všechny epileptické záchvaty znamenají epilepsii Ne vždy musí být pro stanovení diagnózy záchvaty opakované Význam EEG je často nadhodnocován, klíčový je popis záchvatů Vždy se snažíme o určení etiologie epilepsie Zobrazovacím vyšetřením u epilepsie je MR mozku, CT v akutních situacích či při kontraindikaci MR
Neepileptické záchvaty • Somaticky podmíněné – SYNKOPY, KOLAPSY – TIA, migréna, tranzientní globální amnézie, metabolické poruchy
• Psychogenně podmíněné – DISSOCIATIVNÍ („pseudozáchvaty“) – panické ataky
Synkopa - odlišení od epileptického záchvatu • U obou může být – Náhlý začátek – Autonomní projevy – Poranění – Inkontinence – Motorická aktivita – konvulzivní synkopa
Synkopa
Ep záchvat
Poloha
Stoj, ev. sed
Nezávisle
Prevalence
Den
Den i noc
Barva
Bledý
0 či cyanóza
Aura
Prodromy
Specifická
Dezorientace
Krátká
Delší – někdy
Automatismy Nejsou EEG
Normální
Mohou být Abnormní či normální
Psychogenní
Epileptický
Věk
spíše mladší
kdykoli
Provokace
situační
různé
Trvání
často dlouhé
relativně krátké
Projev motorický
nepravidelné asynchronní oči zavřené bdění
stereotypní, synchronní, automatismy kdykoli
+/-
dle typu
Prevalence Inkontinence, poranění pokousání
Hyperventilační tetanie • Hyperventilace - provokační moment – bolest, úzkost, psychogenní složka – výjimečně v rámci jiného onemocnění
• Paresthesie periorálně a v akrech končetin • Tonická křeč akrálně - karpopedální spasmy • Terapie - zklidnění slovně, farmakologicky • + dýchání do igelitového sáčku
Epilepsie • Závažné chronické onemocnění CNS • Prevalence: 0,6-0,7 % – v ČR cca 70 tisíc pacientů
• Incidence: 45 nově dg./100 000/rok – v ČR cca 4500 pac. ročně
Definice epilepsie • Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin – Riziko opakování 60-90 %
• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování • Definovaný epileptický syndrom
Fisher et al., 2014
Definice epilepsie • Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin – Riziko opakování 60-90 %
Fisher et al., 2014
Akutní symptomatický záchvat V okamžiku (období) systémové poruchy NEBO
V těsné časové souvislosti s dokumentovaným postižením (poškozením) mozku
Hauser et al., 2010
Etiologie akutního symptomatického záchvatu ASZ 10% 10%
30%
CMP KCP CNS infekce léky, toxiny, alkohol
20% 15%
metabolické, endokrinní ostatní
40%
15%
Shorvon: Handbook of Epilepsy Treatment, 2005
Metabolické příčiny Arbitrárně stanovené cut-off hodnoty
• Hypoglykémie - Glu < 2,0 mmol/l • Hyperglykémie s ketoac. - Glu > 25 mmol/l • Renální selhání - Urea > 35.7mmol/l – - Kreat > 884umol/l • Hypomagneziémie - Mg < 0,3 mmol/l • Hypokalcémie - Ca < 1,2 mmol/l • Hyponatrémie - Na < 115 mmol/l upraveno podle Beghi et al, 2010
Léky • Neuroleptika • Fenothiaziny chlorpromazin a clozapin • Haloperidol a risperidon
• Antidepresíva • Maprotilin a clomipramin • Tricyklika – Méně SNRI venlafaxin – Vzácně SSRI fluoxetin, sertralin
• Analgetika - opiáty • Meperidin a normeperidin • Tramadol – zvl. u pacientů s epilepsií
• Fentanyl a sufentanyl • Morfin intrathekálně
Další léky • ATB • Beta laktamová peniciliny • Metronidazol • Fluorochinony
• Anestetika • Propofol • Sevofluran
• Kontrastní látky
• Stimulancia (ADHD) • Methylfenidat
• Antimalarika • Hydroxychlorochin
• Cytostatika • • • • •
5 fluorouracil Busulfan Chlorambucil Interferon alfa Methotrexat
• Antiasthmatika • Theophyllin • Aminophyllin
• Imunosupresiva • Cyclosporin
• Antihistaminika • Diphenhydramin
Definice epilepsie • Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin – Riziko opakování 60-90 %
• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování
Fisher et al., 2014
Definice epilepsie • Dva a více neprovokované záchvaty – Odstup delší než 24 hodin – Riziko opakování 60-90 %
• Jeden neprovokovaný (nebo reflexní) záchvat s vysokou (> 60 %) pravděpodobností jeho opakování • Definovaný epileptický syndrom – Benigní epilepsie s centro-temporálními hroty – Juvenilní myoklonická epilepsie – Syndrom s kontinuálními hroty a vlnami ve spánku
Fisher et al., 2014
Definice záchvatu • Epileptický záchvat – tranzientní výskyt symptomů – v důsledku abnormální (epileptické) aktivity
Fisher et al., 2005
Klasifikace záchvatů • ILAE 1981 - charakter záchvatu a EEG • Parciální simplexní – není porucha vědomí
• Parciální komplexní – aspoň částečná porucha vědomí
• Generalizované
Klasifikace záchvatů • ILAE 2010 - charakter záchvatu, předpokládaný rozsah postižení
• Fokální • Generalizované
Berg et al., 2010
Fokální záchvaty • Záchvaty vychází z ohraničené oblasti mozku • Epileptická aktivita se šíří do jiných částí mozku
Generalizované záchvaty • Od samého počátku jsou do epileptické aktivity zavzaty obě poloviny mozku
Generalizované záchvaty • • • • • •
Absence Myoklonické Klonické Tonické Tonicko-klonické Atonické
Limity metody • V prostoru • V čase
Klasifikace epilepsií dle etiologie • Idiopatické – Genetické • Symptomatické – Strukturální/metabolické • Kryptogenní – Nejasné etiologie
Berg et al., 2010
Generalizované genetické epilepsie • 25 % všech epilepsií • Geneticky podmíněné, heterogenita • Typy záchvatů – 1) Absence – JAE, CAE – 2) Myoklonie - JME – 3) Generalizované tonicko-klonické - Epilepsie s GTCS
• Celoživotní • EEG – generalizované výboje SW-PSW • Provokace – hyperventilace, spánková deprivace, FS
MRI a CT mozku • MRI je metodou volby pro pacienty s epilepsií – Pokud dostupné – Nehrozí nebezpečí z prodlení – Nález ovlivňuje prognózu epilepsie
• CT indikované pro případy – Akutní – Kdy MR kontraindikována • Kardiostimulátor, cévní svorky
Senzitivita a specificita EEG • Anamnéza je významnější než EEG • Senzitivita • jednoho rutinního EEG je kolem 35 % • opakovaných EEG stoupá k 80 %
• Mnoho pacientů s epilepsií má normální EEG
EEG v prostoru
EEG v čase • Délka záznamu • Zachycení spánkových stádií
• Denní doba (po probuzení) • Provokační metody
Léčba Epilepsie jsou heterogenní skupinou různých nemocí. Režimová opatření i léčbu je nutné volit individuálně.
Ne všichni pacienti dosáhnou stavu bez záchvatů. Pokud záchvaty na léčbě vymizí, epilepsie ještě není vyléčená. Chirurgická léčba není ultimum refugium.
Režim a léčba • Režimová opatření – Eliminace provokačních momentů – Snížení rizik
• Antiepileptika
Zásady léčby • • • • • • •
Zahájení léčby Výběr AED Titrace a udržovací dávka Polyterapie Interakce Farmakorezistence Vysazení
Zahájení léčby • Záchvaty nejsou epileptické • Akutní symptomatické záchvaty – Profylaxe
• Léčba po 1. neprovokovaném záchvatu • Informace o nemoci, cíli a principech léčby – Pochopení a motivace – Reálná očekávání – Compliance
Zásady léčby • Dobrý výběr antiepileptika • Iniciální dávka a rychlost titrace • Další zvyšování s hodnocením – Účinnosti – Výskytu nežádoucích účinků • Maximální Tolerovaná Dávka – MTD
Výběr antiepileptika • Typ záchvatů a/nebo epilepsie • Profil nežádoucích účinků – – – –
Věk, pohlaví, tělesná hmotnost Ostatní + psychiatrická komorbidita Souběžná léčba jinými léky Životní styl, pracovní zařazení
Nedostatečná účinnost • Zvýšení dávky
• Alternativní monoterapie
• Polyterapie
Dosažení kompenzace • 1.AED – kompenzace cca 50 % • 2.AED – kompenzace dalších cca 15 % • 3.AED – kompenzace dalších cca 5 %
• 30% pacientů refrakterní na léčbu AED
Kwan and Brodie, Epilepsia 2001
Hlavní mechanismus účinku AED • Blokáda sodíkového kanálu – Stabilizing fast-inactivated state PHT, CBZ, LTG, OXC, RFM, ESL – Stabilizing slow-inactivated state lakosamid
• Blokáda vápníkového kanálu – High voltage-activated (P/Q) – Low voltage-activated (T)
GBP, PGB ETS
• Ovlivnění GABA
• • • •
– Activation – Blockade of transporter (GAT1) – Inhibition of transaminase
PB, BZD TGB VGB
SV2A modulace Draslíkový kanál (Kv7) Ovlivnění AMPA Různé účinky (multiple targets)
LEV retigabin perampanel VPA, FBM, TPM, ZNS
GABA – gama aminomáselná kyselina, S2VA – synaptic vesicle protein 2A, AMPA – alfa-amino-3-hydroxy-5methyl-4-isoxalon propionová kyselina
Brodie et al., 2011 (upraveno)
Farmakorezistentní epilepsie • Neuspokojivá kompenzace • Dvě adekvátně zvolená AED – Mono- nebo polyterapie – Maximální tolerovaná dávka – Bez nepřijatelných NÚ
Urgentní stavy • První záchvat • Kumulace záchvatů • Status epilepticus
První pomoc • Při záchvatu – parciálním – komplexním parciálním – generalizovaném konvulzivním
• Po záchvatu
Status epilepticus • Definice – Klasická • záchvatová aktivita trvající po dobu 30 minut bez návratu k plnému vědomí mezi záchvaty
– Nově • záchvatová aktivita trvající po dobu 5 minut – poté klesá šance na spontánní ukončení záchvatu • druhý záchvat bez návratu k plnému vědomí v mezidobí
Zajištění • Dýchací cesty - průchodnost, poloha hlavy • Oxygenace • Žilní přístup - základní biochemie – glykémie!
• Monitorace vitálních funkcí
Terapie • Diazepam 10-20 mg i.v., event. per rectum – NE intramuskulárně – Lze opakovat pokud byl efekt po cca 10-15 minutách, CAVE pokles TK + útlum dechu
• Midazolam (Dormicum) 5-15 mg i.v., i.m. – Krátký poločas při podání i.v.
• Klonazepam (Rivotril) 1-2 mg i.v. • Fentyoin, levetiracetam, valproát i.v.
Epilepsie a gravidita • Vyšší riziko komplikací pro matku i plod – Riziko záchvatů – Teratogenicita antiepileptik
• Většinou normální průběh gravidity a porodu • Obecně není nutné omezit kojení
Psychiatrická komorbidita a psychosociální problematika • Psychiatrická komorbidita – anxieta, deprese, psychóza
• Stigmatizace diagnózou • Problematika zaměstnání • Řízení motorových vozidel
• Stupně kompenzace – Kompenzovaný = nejméně rok bez záchvatu
