Epiduraal anesthesie EPIDURALE PIJNSTILLING
5 revisie december 2008 Aanpassing november 2010
Achtergrond Pijnbestrijding is voor veel barende vrouwen belangrijk. De mate van pijn en het effect van middelen die ingezet worden om baringspijn te verlichten, hebben invloed op de beleving van en tevredenheid over het beloop van de partus en hebben bovendien op korte en langere termijn emotionele en psychologische effecten. (Christiansen 2002) De ervaren pijn heeft invloed op de eerste moeder-kind interactie en speelt een rol bij het starten van borstvoeding.(Walker 1997) Epidurale analgesie is effectief in het bestrijden van pijn tijdens de bevalling. Vrouwen die tijdens de ontsluitingsfase epiduraal pijnstilling krijgen, hebben echter een grotere kans op een kunstverlossing, zoals beschreven in een Cochrane review over 21 studies met totaal 6664 vrouwen. Het relatieve risico op een vaginale kunstverlossing bij epidurale pijnstilling bedraagt 1.38 (95% CI 1.24 -1.53) ten opzichte van niet-epidurale pijnstilling. Er is geen grotere kans op een sectio caesarea, lang aanhoudende rugpijn of verminderde Apgarscores van het kind. Wel is er bij epidurale pijnstilling onder meer vaker sprake van een langere ontsluitingsfase (WMD 15.55 minutes, 95% CI 7.46 - 23.63) en is er durante partu vaker bijstimulatie nodig (RR 1.18, 95% CI 1.03 - 1.34) vergeleken met nietepidurale analgesie. Gebruik van Combined Spinal-Epidural analgesie (CSE) tijdens de baring is in een Cochrane review van 19 studies in 2658 vrouwen niet verschillend gebleken van conventionele epiduraal anesthesie, behalve dat effectieve pijnstilling iets eerder is bereikt met CSE en dat jeukklachten vaker optreden bij gebruik van CSE. De voorkeur bij volledige ontsluiting is om de epidurale pijnstilling te continueren en maximaal twee uur te wachten met de uitdrijving tot de vrouw drukgevoel krijgt of wanneer het caput op H4 staat. Voorwaarde voor het wachten op drukgevoel is dat het CTG goed blijft. Wanneer na twee uur, nog geen drukgevoel aanwezig is of het caput hoger dan H 4 staat, wordt onder continuatie van de pijnstilling, alsnog begonnen met de uitdrijving. Er is onvoldoende bewijs dat het vroegtijdig stopzetten van de epiduraal de kans op een vaginale kunstverlossing verkleint, zoals beschreven in een Cochranereview met 462 patiënten uit 5 verschillende trials. Het enige significante verschil is dat vrouwen bij wie de epiduraal vroegtijdig is stopgezet meer pijn rapporteren dan vrouwen bij wie de epidurale pijnstilling is gecontinueerd tot na de geboorte van de baby. (RR 3.68, 95% CI 1.99 to 6.80). Daarentegen, bij de vergelijking onder continuatie van de pijnstilling, tussen meteen beginnen met de uitdrijving of het wachten op drukgevoel of totdat het caput op H4 staat, bestaat 1 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
Epiduraal anesthesie
5
een significant verschil in het aantal kunstverlossingen (RR0.79, 95% CI 0.660.95) en aantal het minuten van de uitdrijving (68 min. t.o.v 110 min. P<0.0001), zoals blijkt uit een studie van Fraser in 2000, met 1862 patiënten. Echter, een nadeel van het wachten is dat een navelstreng pHwaarde van <7.10 vaker voorkomt (RR 2.45, 95% CI 1.35-4.43). Dus goede CTG bewaking en laagdrempelig MBO! Zie eindnoot 1 voor de met gemarkeerde alinea Indicaties wens van patiënte zeer pijnlijke bevalling niet vorderende, met veel pijn gepaard gaande ontsluiting. Contra-indicaties: aortaklepstenose (met hemodynamische consequenties) stollingsstoornissen of behandeling met anticoagulantia (voor LMWH zie verder) shock of hypovolemie t.g.v. bloedverlies infectie ter hoogte van de punctie plaats
Laagmoleculaire heparine (LMWH) en epidurale pijnstilling (richtlijn NvA) -
Het interval tussen toediening van LMWH in profylactische dosering enerzijds en epidurale pijnstilling respectievelijk het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter anderzijds bedraagt bij voorkeur minimaal tien uur.
-
Het interval tussen epidurale punctie of het inbrengen van een spinale katheter of verwijderen van een epidurale/spinale katheter en de volgende profylactische dosis LMWH bedraagt bij voorkeur minimaal 2 uur.
-
Toediening van LMWH in therapeutische dosering is een contra-indicatie voor neuraxisblokkade en voor het verwijderen van een epidurale/spinale katheter. Indien een patiënt werd behandeld met LMWH in therapeutische dosering, wordt een interval van minimaal 24 uur aangehouden tussen de laatste toediening en een neuraxisblokkade of verwijderen van de katheter. Daarna wordt weer een interval van 24 uur aangehouden tot een eventuele volgende therapeutische dosis LMWH.
Aanvraag voor epidurale pijnstilling: de op de verloskamer dienstdoende arts-assistent stelt in overleg met de dienstdoende gynaecoloog de indicatie tot epidurale pijnstilling. De gynaecoloog of arts-assistent gynecologie belt de dienstdoend anesthesioloog 2 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
Epiduraal anesthesie -
5
en geeft relevantie informatie over de patiënt door. Patiënte wordt op de afdeling ingelicht over de te volgen procedure en complicaties. Door de anesthesioloog wordt voor de behandeling uitleg gegeven en informed consent verkregen.
Voorbereidingen CTG: voorafgaand aan het inbrengen van een epiduraal catheter dient er d.m.v. uit- of inwendige registratie een CTG met optimaal patroon te bestaan Hart en longen luisteren, bloeddruk en temperatuur vastleggen infuus inbrengen (tenminste een groene naald): om bloeddrukdaling te voorkomen 1000 ml NaCl 0.9% geven (snel in laten lopen) Klinische Wachtlijst aanmaken in EVS vóór vervoer naar de verkoeverkamer patiënte laten urineren of evt. catheteriseren meenemen naar de verkoeverkamer: patiëntenstickers partusset CTG apparaat infusie pomp tijdens het vervoer naar en het verblijf op de verkoeverkamer wordt patiënte begeleid door een gediplomeerde verpleegkundige en/of arts-assistent en/of gynaecoloog. Techniek Een anesthesie-assistent of een verkoeverkamer-verpleegkundige assisteert de anesthesioloog en/of arts-assistent anesthesiologie bij het inbrengen. Het inbrengen van de catheter bij de patiente vindt in zittende positie of in zijligging plaats. Er wordt na lokaalinfiltratie van de huid een lumbale epidurale catheter ingebracht en gefixeerd. Tijdens en na procedure continue CTG bewaking Dosering de eerste medicatie is een proefdosis, gevolgd door een eerste dosis van bupivacaïne: wanneer er geen motorische uitval van de onderste extremiteiten optreedt, kan een pomp met medicatie op de epiduraal catheter aangesloten worden. er wordt gebruik gemaakt van de standaard oplossing voor epidurale pijnstilling, Marcaine 0.1% met sufentanil 1 mcg/ml, kant en klaar beschikbaar in 50 ml flesjes. Deze flesjes kunnen worden opgetrokken in een 50 cc spuit voor gebruik in de perfusorpomp. de pompstand kan per patiënte verschillen, maar zal meestal 5-10ml/uur bedragen. 3 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
Epiduraal anesthesie
5
Verslaglegging en controles op de verkoeverkamer voor de verslaglegging van verrichtingen en de toegediende medicatie tijdens het verblijf van patiënte op de verkoeverkamer wordt gebruik gemaakt van het groene anesthesieformulier. De anesthesioloog en/of de anesthesie-assistent zijn verantwoordelijk voor bewaking van patiënte en de registratie van haar vitale functies. De gynaecoloog, arts-assistent gynaecologie of verloskamer-verpleegkundige is verantwoordelijk voor de registratie, bewaking en eventuele verbetering van de vitale functies van het kind. continue CTG registratie na inbrengen epiduraal catheter. Bij CTG veranderingen dient de dienstdoende verloskamerassistent op de hoogte te worden gebracht door het personeel dat is meegekomen van de verloskamers. rugligging dient vermeden te worden (cave vena cava inferior syndroom), dus zijligging of kussen onder rechter bil. op de verkoeverkamer vinden de volgende controles plaats: automatische pols en bloeddrukmeting saturatie in het anesthesieverslag staan vermeld: pols- en bloeddrukwaarden, saturatie niveau van inbrengen van de epiduraal catheter medicatie: geïnfundeerde i.v. vloeistoffen, testdosis, inhoud spuit van infusiepomp, pompsnelheid hoogte van het blok de hoogte en de adequaatheid van het blok worden door de anesthesioloog beoordeeld zodra patiënte acceptabele pijnvermindering heeft, circulatoir stabiel en de neurologische controles goed, wordt zij teruggebracht naar de verloskamers Controles verloskamers een continue aanwezigheid van een gespecialiseerde O&G verpleegkundige op de verloskamers is vereist continue CTG registratie; als er nog geen inwendige registratie van de foetale harttonen en inwendige druk plaats vindt, gebeurt dit alsnog het eerste uur na terugkomst van de verkoeverkamer registratie van controles à 10 minuten van: automatische pols en bloeddrukmeting (Dynamap) ademhaling vingers (tintelingen) bewustzijn (gapen) spraak- en slikmoeilijkheden als patiënte stabiel is, genoemde controles elk ½ uur regelmatige controles van: werking infusie pomp CTG en weeënaktiviteit blaasvulling en mictie (zonodig catheteriseren na overleg met arts) 4 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
Epiduraal anesthesie -
5
hoogte van het blok temperatuur
Nota Bene Bij epidurale pijnbestrijding in de verloskunde extra aandacht voor: het evt. optreden van het vena cava inferior syndroom: voorkómen door zijligging of een kussen onder de rechter bil (left lateral tilt) het vochtbeleid: rekening houden met specifieke problemen van patiënte in dit verband, zoals hypertensie/pre-eclampsie, cardiale afwijkingen warmte en koude: patiënte voelt koude en warmte minder of zelfs niet aan de benen; daarom regelmatig temperatuur meten en zonodig een warmte deken geven Complicaties: Complicaties kunnen ontstaan indien de geïnjecteerde medicijnen op een verkeerde plaats in het lichaam terecht komen. Hierdoor kunnen ongewenste effecten optreden die levensbedreigend kunnen zijn. Indien deze complicaties optreden moeten zij met de grootste spoed worden behandeld De complicaties zijn als volgt te onderscheiden: spinale blokkade (“total spinal”) oorzaak: injectie van het anestheticum in de spinale ruimte met een blokkade van alle spinaalwortels, het ruggemerg en de hersenstam tot gevolg de volgende symptomen kunnen in een zeer kort tijdsbestek ontstaan: hypotensie bradycardie apneu bewusteloosheid uitgebreide epidurale blokkade (“hoog block”) oorzaak: overdosering óf indien het anestheticum door te hoge druk (met te veel kracht of tijdens een wee inspuiten) hoog in de epidurale ruimte wordt opgedreven, waardoor het anestheticum de thoracale en cervicale segmenten bereikt. symptomen: tintelende vingers, ademhalingspoblemen, spraak- en slikmoeilijkheden, gapen voorkómen door lage dosering van het anestheticum, niet met kracht en niet tijdens een wee injecteren intraveneuze toediening van het anestheticum oorzaak: injectie in een epidurale vene symptomen: hartritmestoornissen, verwardheid, convulsies, apneu de toediening van sufentanil (Sufenta) kan aanleiding geven tot sufheid met hypoventilatie en apneu tot gevolg Behandeling: 5 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
Epiduraal anesthesie
5
De behandeling van deze complicaties is symptomatisch: Bij complicaties overleg met anesthesioloog. Bij complicaties met foetale reactie of verhoogd risico voor het kind overleg gynaecoloog. Bestrijden van de hypotensie door extra vochttoediening , 500- 1500 ml Elohaes, of NaCl 0.9%; Bij onvoldoende resultaat niet aarzelen om efedrine, 5 mg i.v., toe te dienen, zonodig herhalen. zuurstof per masker Bij convulsies: midazolam (Dormicum), 2.5 mg mg i.v. Bij apneu naloxon (Narcan) 0.4 mg i.v. direct anesthesioloog (indien niet ter plaatse) en hartteam bellen (tel: 2200) voor intubatie en beademing. Verwijderen epiduraal catheter de epiduraal catheter direct post-partum wordt door de arts-assistent, gynaecoloog of O&G verpleegkundige verwijderd; controle op compleet zijn van de catheter! Na een sectio kan worden de epidurale catheter nog tot 48 uur in te laten voor postoperatieve pijnbestrijding. breken van de catheter voorkomen door de catheter nooit door een weerstand heen te trekken; wanneer er een weerstand gevoeld wordt, dan patiënte de rug laten flecteren of roteren, kortom een houding vinden, waarbij het verwijderen van de catheter gemakkelijk gaat. Laagdrempelig contact met anesthesioloog. indien de catheter niet compleet is uiteraard aan patiënte meedelen en in de status noteren; in de literatuur is beschreven dat er na vele maanden rugpijnen en vervolgens verlammingsverschijnselen kunnen ontstaan door de vorming van littekenweefsel rond de achtergebleven catheter punt; in dit geval anesthesioloog op de hoogte stellen als patiënte Fraxiparine heeft gekregen in therapeutische dosering, mag de epiduraal catheter pas 24 uur na toediening verwijderd worden, na profylactische dosering geldt 10 uur.
Post-spinale hoofdpijn oorzaak: dura perforatie, waardoor liquor blijft weglekken symptomen: hoofdpijn, die ongeveer 12 uur na de bevalling begint en op de vijfde of zesde dag post-partum verdwenen is; typisch voor deze hoofdpijn is de verergering tijdens zitten en het bijna direct verdwijnen tijdens plat liggen behandeling: bedrust veel koffie en/of Cola drinken analgetica: paracetamol-coffeïne , 6 dd. 500-50 mg minimaal 3 liter vochtinname bij onvoldoende effect overleg met anesthesioloog. Na 48 uur conservatief beleid kan een bloodpatch worden overwogen: injectie van 10-20ml autoloog bloed in de 6 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
Epiduraal anesthesie
5 epidurale ruimte om het duralek te dichten.
Ontslag van patiënte na epidurale pijnstilling Alleen onder de volgende voorwaarden: patiënte moet geürineerd hebben patiënte moet geen klachten meer hebben en kunnen lopen Literatuur Williams Obsterics. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapIII LC et al. McGraw-Hill 2001; blz. 373-379. Youngstrom PC, Grum DF, Mandell MS. Obstetric Anesthesia. In: Operative Obstetrics. O’Grady JP, Gimovsky ML, McIlhargie CJ. Williams & Wilkins, 1995. Christiansen P, Klostergaard KM, Terp MR, Poulsen C, Agger AO, Rasmussen KL. Long-memory of labour pain. Ugeskrift for Laeger 2002;164(42):4927–9. Walker M. Do labour medications affect breastfeeding. Journal ofHuman Lactation 1997;13(2):131–7. Anim-Somuah M, Smyth R, Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4 Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3 NVA richtlijn “Neuraxisblokkade en antistolling”
1
Alinea gewijzigd 12-11-2010 door Corla Vredevoogd, gynaecoloog MCH Referenties: The Cochrane collaboration, Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia, The Cochrane library 2009, issue 2 Fraser WD, et al. Multicenter, rondomized, controlled trail of delayed pushing for nulliparous women in the second stage of labor with continuous epidural analgesia. The PEOPLE (pushing early or pushing late with epidural) study group. AM J Obstet Gynecol 2000;182:1165-1172
7 Protocol Verloskunde, Medisch Centrum Haaglanden
