2014.11.12.
Epidemiológia I Amerikában évente: – 4-ből 1 amerikai fertőződik – 76 millió beteg – 325,000 kórházi ápolást igénylő – 5,000 haláleset
Enterális fertőzést ill. ételmérgezést okozó baktériumok
• A halálos esetekből 1,500-at Salmonella, Listeria okoz
Epidemiológia II • Sok a fel nem ismert és nem bejelentett eset: – enyhe betegségek – ugyanazok a pathogének vízben és emberről emberre – nem identifikálható pathogének
• Veszélyeztetett csoportok: – idősek – gyerekek – immundeficiensek
Gastroenteritis Ételmérgezés • • • • • • • •
E. coli Shigella spp. Salmonella spp. Yersinia spp. Campylobacter spp. Vibrio spp. vírusok protozoonok
Pathogenezis
Enterális infekciók eredete - emberi fekális kontamináció (étel, víz, direkt, talaj) - természetes úton szennyezett állati eredetű ételek – húsok, tejtermékek (nem typhoid Salmonella, Campylobacter, Vibrio vulnificus) - talajjal szennyezett ételek (zöldség/gyümölcs) - környezetből (Clostridium perfringens). - néhány enterális pathogén csak embereket fertőz (Salmonella enterica serovar Typhi, Shigella)
Staphylococcus aureus Bacillus cereus Clostridium pefringens Clostridium botulinum Vibrio parahaemolyticus Listeria monocytogenes
Bejutás: szájon át (baktérium vagy termelt toxin lenyelése) Terjedés: 1.nem jut át az intesztinális mucosan 2.invazív, a bélhám sejtek között laterálisan terjed 3.invazív, nyirokcsomókba, nyirokrenszerbe, vérbe, testszerte Szaporodás: 1.sok étel, de kevés oxigén a vastagbélben 2.növekedést és szaporodást gátló kémiai barrierek– sav,epe 3.normál flórával versengés 4.intracelluláris pathogének Károsító hatás:
1. toxinok 2. epithelium inváziója 3. „attaching-effacing” adherencia 4. gyulladásos immunválasz
1
2014.11.12.
Tünetek
Megelőzés
-hányás - hirtelen - ált. toxin
-táplálék feldolgozás (személyzet) -vizes hasmenés - nagy volumen, rendszerint nem véres vagy gennyes - ált. vékonybél (secretory bowel) - ált. toxin okozza -véres hasmenés (véres, nyákos hasmenés) - kisebb volumen, genny (fhvs), lehet véres, láz, hasi fájdalom - ált. vastagbél (inflammatory bowel) - ált. invazív organizmusok
-ételkészítés -közegészségügyi szabályok betartása
Otthon • Igyunk pasztörizált tejet, italokat • Gyakori, alapos kézmosás – Fürdőszoba használat után – Pelenkázás után – Állati ürülék takarítása után
• Kézmosás főzés előtt
Otthon • Nyers zöldség/gyümölcs megmosása • érintkezés nyers hússal vagy baromfival: – Kezek, konyhai eszközök és felületek mosása – Forró szappanos víz
• Hűtőben olvasszuk ki a húsokat
Otthon
Enterális pathogének
• Marhából készült ételek alapos átsütése: – min. 71 oC belső hőmérséklet
• Baromfiból és tojásból készült ételek: – min. 77-83 oC belső hőmérséklet
• Sült ételek azonnali elfogyasztása • A maradékot 2 órán belül rakjuk hűtőbe • Tárolás: alacsony dobozokban
Vékonybél
Vastagbél
Invazív
Toxikus
Shigella spp.
-
+
+
-
Salmonella enterica
+
-
+/-
-
ETEC
+
-
-
+
EIEC
-
+
+
-
EPEC
+
-
-
-
EHEC
-
+
-
+
Campylobacter spp.
-
+
+
-
Yersinia spp.
+
-
+
-
Vibrio cholerae
+
-
-
+
2
2014.11.12.
I. Invazív enterális pathogének
Epidemiológia
1.Campylobacter 1.Campylobacter jejuni Gr-, sirály-szárny alak, csilló - bakteriális hasmenés fő okozója, olyan súlyos is lehet, mint a vérhas - tenyésztés: 42ºC, Skirrow agar, microaerophil
Campylobacteriosis
• 2.4 millió beteg évente (USA) – 5 év alatti gyerekek – fiatal felnőttek (15-29)
• kevés haláleset • Guillain-Barré-szindróma (polineuropathia) – akut paralízis fő okozója – Campylobacter fertőzést követően 2-4 hét után alakul ki (hasmenéses tünetek megszűnése után)
Campylobacter előfordulása Magyarországon
• Eredet – – – –
Nyers, vagy nem megfelelően átsütött baromfihús Nem klórozott víz Nyers tej Fertőzött állati/emberi faeces • baromfi, szarvasmarha, kiskutya, macska, madarak
• Klinikai tünetek – hasmenés, hasi görcsök, láz, hányinger – lefolyás: 2-5 nap
Campylobacter prevalence (%) 60
51,8
50 40
29,5
30
20,9 13,8
20 10
5,3
1,3
0
3
2014.11.12.
2. Salmonella
Campylobacter spp. antibiotium érzékenysége Magyarországon 120 100 80 60 40 20 0
• Morf.: Gr- pálca, peritrich csilló • Teny.: EM, laktóz -, H2S, Bizmut-szulfit (fekete), Brillantzöld (színtelen) XLD (xilóz-lizin-dezoxikolát): fenolvörös - Salmonella: piros, közepe fekete - Shigella: piros - E. coli: sárga
Resistant Sensitive
• Az összes humán patogén Salmonella 1 alfajba tartozik:
Salmonella enterica subspecies I (~1700 szerotípus) (Korábban mindegyik szerotípust önálló fajnak tekintették, →a fajszerű elnevezések maradtak fenn.)
Salmonella
Salmonellák által okozott betegségek
Emberhez adaptálódott S. typhi S. paratyphi A, B,C
Széles gazdaspektrumú sok törzs, pl. S. typhimurium S. enteritidis
Állatfajokhoz adaptálódott egyes törzsek, pl. S. choleraesuis
Megbetegedés:
hastífusz (entarális láz)
gastroenteritis, septicemia immunszuppresszióban
bacteriaemia, (gócos fertőzés)
Infektív dózis:
mérsékelt
magas
magas
Fertőző forrás:
fertőzött személy ( Ø zoonotikus!)
humán & zoonotikus
zoonotikus
Átvitel:
víz, élelem direkt kontaktus
élelem (feldúsulás)
élelem(feldúsulás)
Megelőzés megfelelő élelmiszer technológiával:
+
+
+
Védőoltás:
+
-
-
Enterális láz (tífusz) • Enterális fertőzésből indul ki, minden szervrendszert (különösen a RES-t) érintő életveszélyes, invazív betegség • Kezeletlenek 20% † • I. szakasz: elsődleges bacteriaemia: M sejt →Peyer plakk →lokális makrofágok → mesenterialis nycs., máj, lép, vese, II. szakasz: másodlagos bacteriaemia: RES szerveiből → vér, (tünetek! magas continuus láz, typhosus állapot) – ebben a szakaszban nincs hasmenés! • III. késői szakasz szövődményei: Baktérium szóródás: máj →epe →bél lumen - bélvérzés ami véres hasmenéssel járhat - bélperforáció • A baktériumok a széklettel ürülnek (tünetmentes hordozók) • Diagnosztika: Gruber-Widal csőagglutináció
• Salmonella-gastroenteritis: Tipikus terjesztői: csirke-, kacsatojás, csirke-, sertéshús – vezető tünetek: 1-2 nap után hasmenés, hányás, hasi fájdalom, láz – az infekció és a gyulladás az intesztinális mucosára lokalizálódik - nem kell AB terápia!
• Bacteraemia: fokális (gócos) infekciókkal – a fehérvérsejtek révén közvetlenül a véráramba jut a baktérium és távoli szervekbe szóródhat (fokális infekció) – az intesztinális mucosában nem alakul ki gyulladás - nincs gastrointesztinális tünet - ampicillin, fluorokinolonok, III. gen. cephalosporin
Salmonellosis gastroenteritica • Sok szerotípus okozhat betegséget • S. enteritidis és typhimurium • az összes emberi eset 41%-a • USA-ban a leggyakoribb szerovariánsok
• Évente 1.4 millió eset (USA) – 580 haláleset
4
2014.11.12.
Salmonellosis
Salmonella antibiotium érzékenysége Magyarországon
• Eredet: – Nyers baromfi, tojás – tej – marha – mosatlan gyümölcs – hüllő háziállatok: kígyó, teknős, gyík
• Tünetek:
100% 95% 90%
Moderate
85%
Resistant Sensitive
80%
– inkubáció: 12-72 óra – hasmenés, láz, görcsök – lefolyás: 4-7 nap
3. Shigella • 4 species: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei • Nem mozgó, laktóz –,(S. sonnei késői laktózbontó) • DC (Dezoxikolát-citrát: színtelen, XLD: piros, Serény-pr. • Emberhez adaptálódott baktériumok • nagyon alacsony infektív dózis (102) • Átvitel: feco-oralis: fertőzött faecessel szennyeződött víz, élelmiszer, közvetlen kontaktus • 4 F szabály: food, finger, faeces, flies • betegség: bacillaris dysenteria (bakteriális vérhas)
4. Yersinia
Shigellosis
• Bacilláris disenteria – Legtöbb eset: Shigella sonnei – 90,000 évente (USA) Vérhas (dysenteria) tünetei: – véres, nyákos (purulens) hasmenés – tenesmus (fájdalmas, görcsös székelési inger) Esszenciális virulencia faktor: inváziós plazmid AgAg-ek Járulékos virulencia faktor: Shiga toxin (S. dysenteriae 1-es típus) Jellemzők: a vastagbél felszínes kifekélyesedései, intenzív gyulladás - a hámsejtekben szaporodik →csepp alakú subepithelialis microabscessusok (purulens léziók) következményes károsodás: focalis necrosis, fekélyképződés, vérzés, pseudomembran
Zoonotikus: intesztinálisan fertőz (rágcsáló, háziállat) Zoonotikus: de humánhumán-humán feco feco--oral átvitel is történhet
Y. enterocolitica Morf: GrGr-, peritrich csillós, coccobacillus, Teny: VA, LA, DC: apró telepek, MCK(MacConkey): laktóz – -37° 37°C, 25 °C-on jobban nő és ekkor mozog! -hűtőben tárolt élelmiszerekben is szaporodik Patogenitás: - enteritis: görcsös fájdalommal járó hasmenés nyálkahártya kifekélyesedése, faecalis leukocyták - mesenterialis lymphadenitis, appendicitishez hasonló kórkép, szövődmény lehet: Bechterew kór tetraciklin, fluorokinolonok
5
2014.11.12.
5. Intesztinális E. coli infekciók
Y. pseudotuberculosis
(inváziót vagy fokozott adhéziót okozó virulencia faktorokat hordoznak) betegség
-Zoonozis (hörcsög) -Patogenitás: a mesenterialis nyirokcsomókban a tuberculosis szövettani képéhez hasonló elváltozást okoz - mesenterialis lymphadenitis, septicaemia -Szelektív táptalaja nincs! nyirokcsomó-biopszia csőagglutináció -Tetraciklin
EPEC ETEC
virulencia faktor
csecsmőkori vizes hasmenés (enteritis)
bundle-forming pilusok, (BFP), intimin
utazók hasmenése,
kolonizációs faktor Ag (CFA), toxinok (LT, ST)
koleraszerű, profúz hasmenés (enteritis) EIEC
dysenteriform vérhas-szerű colon fekélyek, véres, nyákos, gennyes hasmenés
EHEC
hemorrhagiás colitis(friss vér a székletben) →HUS(hemolitikus uremiás szindróma)
EAEC
acut és chronicus hasmenés (enteritis)
shigellákkal közös inváziós plazmid fimbria, verotoxinok (Shiga szerű toxinok) aggregative adhesion fimbriae (AAF)
1.Vibrio cholerae II. Toxin termelő enterális pathogének
Pathog thoge enezis -Fág által kódolt AB típusú toxinok (lizogén konverzió) -a B alegység a gazdasejt GM1 gangliozid gangliozid receptoraihoz kötődik -az A alegység ADPADP-ribozilálja ribozilálja az adenylá adenylát cikláz Gs fehérjéjét, növekszik az intracelluláris cAMP Víz és só kiválasztás, nem károsítja az epith. sejteket Súlyos esetben – rizslé szerű széklet, széklet, a halált a dehidráció okozza; okozza; sok a tünetmentes enyhe eset
- Gram-, üstökös alakú pálca - Osztályozás: - O-antigen O1szerocsoport (Inaba, Ogawa szerotípus ill. Hikojima altípus) -Biotípusok: El Tor és Klasszikus
Terápia Terápia: orális vagy i.v. folyadék és elektrolit pótlás + antibiotikumok (tetraciklin) Vakcina: - elölt sejtek i.m. (50 % effektivitás), - élő attenuált (USA-ban még nincs)
6
2014.11.12.
3. E. coli O157:H7
2. Enterotoxinogén Escherichia coli (ETEC) – utazók hasmenése
• Enterohemorrhágiás Escherichia coli (EHEC) – Felszíni fehérjék; toxin • Eredet: – Nyers, nem jól átsütött hamburger, szalámi • Tünetek: – Vizes vagy véres hasmenés, hányinger, görcsök – inkubáció: 2-5 nap – lefolyás: 5-10 nap • Komplikációk: – Hemolytikus Uremiás Syndroma (HUS) • Gyerekekben akut veseelégtelenség • életveszélyes
- enyhe ill. súlyos hasmenés - kontaminált víz, zöldségek -kolonizációs faktor antigén (CFA) - epithelialis felszínre lokalizálódó hőlabilis enterotoxinok (LT) (cholera toxinhoz hasonló) és hőstabil (ST) enterotoxin
Pathogenezis
4. Clostridium difficile • Gram+, anaerob, spórás pálca • antibiotikum-asszociált pseudomembranosus colitis • enterotoxin és cytotoxin (A/B) • inkubáció: AB terápia után több nap, hét • véres hasmenés és láz • lab. diagnózis: toxin kimutatása a székletből, tenyésztés • kezelés: metronidazol, vancomycin
-a véres hasmenés a dysenteria-hoz hasonló
(pl:Shigella), de nem támadja meg az epitheliumot, ritka a láz, a széklet nem tartalmaz mucopurulens váladékot Shiga-szerű toxin (SLT/Stx) SLT bekerülhet a vérbe, ahol károsíthatja a kapilláris és vese endothel sejteket
1.
III. Egyéb enterális pathogének
Enteropathogén E. coli (EPEC) - hasmenés csecsemőknél és gyerekeknél EPEC:előbb lazább(BFP) majd szorosabb (intimin) kapcsolat („attaching-effacing” jelenség: mikrovillusok degradációja) - plazmidon kódolt pilusok - bakteriális fehérjék injektálása a gazda epitheliális sejtekbe (III típusú szekréció) - az egyik fehérje az EA faktor receptora - stimulálja az ATP szekréciót - hasmenés
7
2014.11.12.
2. Helicobacter pylori
Gyomor és nyombél fekély - Helicobacter pylori - morfológiailag Campylobacter-hez hasonló - terjedés emberről emberre - túlél a gyomorszövetben – ureáz termelés semlegesíti a savat - T sejt apoptózis, antigen mimicri LPS/Lewis antigének
Gyomorfekély : H. pylori -gyulladás -vakuolizáló cytotoxin -epidemiológiailag a gyomor adenokarcinómával hozzák összefüggésbe Diagnózis: biopszia megfestése és ureáz teszt, ureáz légzési teszt, tenyésztés Kezelés – antibiotikum kombinációk (metronidazol és amoxicillin) + proton pumpa gátlók (omeprasol, lansoprasol)
1. Staphylococcus aureus IV. Ételmérgezések
- Gram+ coccus (szőlőfürt) - kontamináció fertőzött személytől (emberi reservoir) - enterotoxin az ételben a. hőstabil b. szuperantigén - hirtelen jelentkező, erős hányás, esetleg hasmenés, láz nincs
8
2014.11.12.
2. Clostridium perfringens • Gram+, anaerob, spórás pálca • lecitináz, tok, enterotoxin • Újramelegített húsételek, nagy csíraszám szükséges • inkubáció: 8-16 óra • Hirtelen jelentkező profúz hasmenés, néha hányás • Kezelés nélkül 1-4 nap a gyógyulás
Pathogenezis, terápia botulinum toxin a. neurotoxin - flaccid paralysis, paralysis, gátolja az acetylcholine felszabadulását b. A-B típusú; típusú; hőlabilis c. lizogén fág kódolja Tünetek: ocular -> pharyngeal -> respiratory paralysis -> halál kettőslátás,, leeső szemhélyak, kettőslátás szemhélyak, nehezített beszéd és nyelés
Kezelés – szupportív terápia (légzés), légzés), antianti-toxin egyéb betegségek: - infant botulism , wound botulism
5. Listeria monocytogenes • Gram+ pálca, ( 4 oC) • zoonozis • átvitel: pasztörizálatlan tej, sajt, nyers hús, zöldség • enyhe, magától gyógyuló gastroenteritis (vizes hasmenés, láz, fejfájás, hasi györcsök, enyhe hányás) • meningitis, sepsis (újszülöttek, immunszuppresszáltak)
3. Clostridium botulinum • Botulizmus – Gram + anaerob spórás pálca – Neurotoxin: flaccid paralysis – újszülöttek a legveszélyeztetettebbek – évente: 10-30 járvány; ~110 eset (US)
• Eredet: házi befőttek, füstölt hús, kolbász, méz (csecsemők) – inkubáció: 18-36 óra
4. Bacillus cereus - rizs: hasmenés és hányás - Gram+ pálca, aerob spórás - környezetből- kontaminált rizs - nem megfelelően elkészített, magas hőmérsékleten tartott rizs (elősegíti a baktériumok növekedését) - enterotoxinok szekretálása az ételbe, ill. a bélben sporuláció közben
6. Vibrio parahemolyticus - halophil vibrio - nehezen nő - elégtelenül átsütött tengeri ételek (környezet) - osztriga
-hascsikarás, fájdalom, hányás, hasmenés, -önmagától gyógyul -virulencia faktor - hemolizin (Kanagawa factor) -epithelium inváziója is lehetséges
9
2014.11.12.
7. Vibrio vulnificus Vibrio vulnificus bullo bullossus le leziók ziók - Florida és Mexikói öböl - sepsis és sebfertőzés fogékony egyénekben (pl: hemochromatosis, májbetegek) - nyers kagyló (környezet) és sebfertőzés - szájon át ill. sebfertőzés - erősen invazív: szövetekbe, vérbe - nagyon gyorsan replikálódik a szövetekben Szisztémás fert.
10
