UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Přírodovědecká fakulta Katedra rozvojových studií
Josef BAŢANT
Epidemie AIDS v subsaharské Africe se zaměřením na Botswanu
Bakalářská práce
Vedoucí práce: RNDr. Pavel Ptáček, Ph.D.
Olomouc 2008
1
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně a veškeré pouţité zdroje informací jsem uvedl v seznamu literatury.
V Olomouci 10. 8. 2008 ……………………………...
2
Rád bych poděkoval RNDr. Pavlu Ptáčkovi, Ph.D. za vstřícný přístup, cenné rady a odborné vedení mé bakalářské práce.
3
Obsah Úvod.................................................................................................................................. 8 Cíl práce ............................................................................................................................ 9 Metodologie .................................................................................................................... 10 1
2
3
4
Charakteristika viru HIV a choroby AIDS ............................................................. 11 1.1
Základní popis .................................................................................................. 11
1.2
Přenos viru HIV ............................................................................................... 12
1.3
Test na AIDS .................................................................................................... 15
1.4
Klinický obraz, terapie a epidemiologická opatření ........................................ 16
AIDS v subsaharské Africe..................................................................................... 18 2.1
Základní popis stavu AIDS v subsaharské Africe............................................ 18
2.2
Šíření a prevence před virem HIV v subsaharské Africe ................................. 20
Analýza příčin šíření AIDS..................................................................................... 24 3.1
Vzorce šíření epidemie HIV/AIDS .................................................................. 24
3.2
Alternativní koncepce epidemiologie HIV/AIDS ............................................ 25
3.3
Příčiny šíření HIV/AIDS v subsaharské Africe ............................................... 26
3.3.1
Ekonomicko-politické determinanty......................................................... 26
3.3.2
Sociální a kulturní determinanty ............................................................... 30
3.3.3
Behaviorální determinanty ........................................................................ 31
Důsledky epidemie AIDS pro subsaharskou Afriku............................................... 33 4.1
Demografické dopady ...................................................................................... 33
4.2
Ekonomické důsledky ...................................................................................... 36
4.2.1
Makroekonomické dopady ....................................................................... 36
4.2.2
Mikroekonomické dopady ........................................................................ 41
4.3 5
6
Sociální dopady ................................................................................................ 42
Rozvojová spolupráce a AIDS ................................................................................ 44 5.1
Stručná charakteristika rozvojové spolupráce .................................................. 44
5.2
Bilaterální a multilaterální toky a AIDS .......................................................... 45
5.3
Toky plynoucí z obchodu, nadací a nevládních organizací ............................. 48
5.4
Světové iniciativy a cíle ................................................................................... 50
Případová studie - Botswana................................................................................... 53 6.1
Základní popis a historie HIV/AIDS v Botswaně ............................................ 53
6.2
Dopady AIDS v Botswaně ............................................................................... 54
6.2.1
Demografické dopady ............................................................................... 54
4
6.2.2 6.3
Ekonomické a sociální dopady ................................................................. 57
Mezinárodní podpora ....................................................................................... 59
Závěr ............................................................................................................................... 61 Shrnutí ............................................................................................................................. 63 Pouţité zdroje ................................................................................................................. 64 Přílohy............................................................................................................................. 68
5
Seznam použitých zkratek ACHAP
AIDS
African Comprehensive HIV/AIDS
Africký program boje proti
Partnership
AIDS
Acquired Immune Deficiency Syndrome
Syndrom získaného imunodeficitu
ARVs
Antiretroviral drugs
Antiretrovirální léky
AZT
Azidothymidine
Azidothimidin
BOTUSA
A United States – Botswana Partnership
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí
CHEP
Copperbelt Health Education Project
DAC
Development Assistance Committee
FLAS
Project Hope/Family Life Association
GFATM
The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
Výbor pro rozvojovou pomoc Globální fond na boj proti AIDS, tuberkulóze a malárii
HDP
Hrubý domácí produkt
HND
Hrubý národní důchod
HIV
Human Immunodeficiency Virus
Virus způsobující ztrátu obranyschopnosti člověka
IBRD
ICAD
International Bank for Reconstruction and
Mezinárodní banka pro
Development
obnovu a rozvoj
Interagency Coalition on AIDS and Development
IDA
International Development Association
Mezinárodní rozvojová asociace
ILO
International Labour Organisation
Mezinárodní organizací práce
IMF
International Monetary Fund
Mezinárodní měnový fond
NPBPA
Národní program boje proti AIDS
NACA
National AIDS Coordinating Agency
OECD
Organisation for Economic Co-operation
Organizace pro ekonomickou
and Development
spolupráci a rozvoj
ODA
Official Development Assistance
Oficiální rozvojová pomoc
UN/OSN
United Nations
Organizace spojených národů
PEPFAR
The President's Emergency Plan for AIDS
Prezidentský krizový plán boje
Relief
s AIDS
Structural Adjustment Programmes
Programy strukturálních úprav
SAP
6
Sexuálně přenosné choroby
STDs
Sexually Transmitted Diseases
TASO
The AIDS Support Organisation
UNAIDS
The Joint United Nations Programme on
Světový program OSN pro
HIV/AIDS
HIV/AIDS
United Nations International Drug Control
Program OSN pro mezinárodní
Programme
kontrolu drog
UNDP
United Nations Development Programme
Rozvojový program OSN
UNESCO
United Nations Educational, Scientific and
Organizace OSN pro výchovu,
Cultural Organisation
vědu a kulturu
United Nations Population Fund
Fond OSN pro populační
UNDCP
UNFPA
činnost UNHCR
UNICEF
United Nations High Commissioner for
Úřad vysokého komisaře OSN
Refugees
pro uprchlíky
United Nations International Children’s
Dětský fond OSN
Emergency Fund UNPD
United Nations Population Division
Populační divize OSN
WB
World Bank
Světová Banka
WFB
World Food Programme
Světový potravinový program
WHO
World Health Organisation
Světová zdravotnická organizace
7
Úvod Fenomén AIDS je jiţ řadu let jedním z nejpalčivějších problémů světa, zejména pak rozvojového. Nejpostiţenějším regionem je v tomto ohledu subsaharská Afrika region pro mnohé ztělesňující chudobu, vysoké tempo růstu populace, nebezpečné choroby a jiné globální problémy. Bohuţel tyto i jiné problémy a okolnosti napomáhají rychlému šíření AIDS a ovlivňují i následky tohoto onemocnění. Celosvětové lze dopady AIDS nyní srovnat jiţ jen s jedinou nemocí - dýmějovým morem. Právě alarmující dopady AIDS v regionu subsaharské Afriky ovlivnily volbu tohoto tématu. Práce by se měla zabývat nejen jimi, ale taktéţ – v úvodu - základními charakteristikami choroby, moţnými determinanty, které ovlivnily průběh šíření choroby, a popisem rozvojové spolupráce související s tímto onemocněním. Podrobněji by potom měla být situace popsána v Botswaně, patřící po řadu let mezi nejvíce postiţené země na světě, a to i navzdory mezinárodní podpoře. Vzhledem k velké rozsáhlosti tématu a limitovanému rozsahu práce nejsou do práce zahrnuty některé aspekty epidemie HIV/AIDS.
8
Cíl práce Cílem bakalářské práce je analyzovat moţné příčiny výskytu a šíření AIDS v subsaharské Africe se zaměřením na jeho politicko-ekonomické determinanty. Hlavním záměrem jsou jeho demografické, ekonomické a sociální dopady na tento region. V práci by se mělo objevit také stručné nastínění současného stavu AIDS v oblasti. Značná pozornost by měla být věnována dnešnímu stavu rozvojové spolupráce související s epidemií HIV/AIDS. V práci by měly být uvedeny rozhodující toky bilaterální a multilaterální pomoci na boj proti této nemoci. Zmíněna by měla být i činnost nevládních organizací v této oblasti nebo některé světové iniciativy usilující o zmírnění epidemie. Podrobněji bude popsána situace v Botswaně, která je jiţ léta epidemií suţována. Důraz bude kladen především na demografické a ekonomické důsledky epidemie HIV/AIDS v této zemi. Záměrem práce je i stručné nastínění mezinárodní podpory Botswany v boji s epidemií.
9
Metodologie Při zpracovávání práce byly pouţity metody sběru, analýzy textu a kompilace informací. Informace byly získány především ze zdrojů v anglickém jazyce, hlavně internetových zdrojů nebo knih dostupných v elektronické podobě. Literatura v českém jazyce byla vyuţita především při zpracovávání kapitoly zabývající se obecnou charakteristikou AIDS. Při získávání statistických údajů jsem nejvíce důvěřoval datům z důleţitých mezinárodních organizací jako je UNAIDS nebo UNPD. V případě UNAIDS se jednalo hlavně o výroční zprávy. Řada pramenů, ze kterých jsem čerpal, vychází často právě z jejich údajů. Důleţitým zdrojem při zpracování kapitoly o příčinách šíření AIDS byla studie Kateřiny Kašové a kol. K tématu sem našel řadu relevantních zdrojů, ovšem méně těch, které by danou problematiku pojaly komplexněji. Příkladem můţe být například kapitola o demografických dopadech. Bakalářská práce je tvořena i grafy, tabulkami a jinými přílohami týkajícími se tématu.
10
1 Charakteristika viru HIV a choroby AIDS 1.1 Základní popis V roce 1981 bylo poprvé rozpoznáno nové onemocnění, které později dostalo název AIDS. Název je zkratkou anglického pojmenování Acquired Immune Deficiency Syndrome, jenţ vyjadřuje podstatu tohoto závaţného onemocnění. Jedná se o syndrom získaného imunodeficitu, neboli soubor příznaků, které vedou ke ztrátě imunity, tj. obranyschopnosti organismu. Organismus se stává náchylnějším k různým nádorovým a infekčním onemocnění. V roce 1983 byl objeven vědeckými týmy dr. Gallo v USA a dr. Montagniera ve Francii původce onemocnění AIDS. Je jím virus, který byl v roce 1986 nazván HIV – Human Immunodeficiency Virus, coţ znamená virus působící ztrátu obranyschopnosti u člověka.1 Dosud není celkem jasno, odkud původce nemoci AIDS – virus HIV – pochází. Existuje několik hypotéz. Jednou z hypotéz je tzv. opičí původ. Zastánci této hypotézy se domnívají, ţe některé kmeny v oblasti střední Afriky pouţívaly čerstvou opičí krev pro posilování pohlavní výkonnosti. Krev z opic si členové kmenu vtírali do hluboce rozškrábané kůţe. Věřili, ţe tím na ně přejde i ona výkonnost. Odborníci mínili, ţe tím mohlo dojít k přenosu opičího viru selhání immunity (SIV) do krve člověka a k jeho přeměně na HIV v dnešní podobě. Další hypotéza byla vypracována vědci z bývalé NDR. Ti vytvořili studii, ve které se snaţili dokázat, ţe virus HIV byl připravován jako biologická zbraň v USA a zkoušen na vězních - dobrovolnících, kteří po propuštění šířili virus HIV v americké populaci. Podle odborníků, kteří zkoumali tuto hypotézu, šlo o vykonstruovanou studii. Třetí hypotézou je dopad Boţího trestu na lidstvo za sexuální revoluci, která trvá od 60. let minulého století, a za amorální promiskuitní ţivot. Přibliţně za tři roky po objevení zveřejnění zprávy o nemoci začal systematický boj proti AIDS. Na celém světě více neţ 200 000 vědců a tisíce vědeckých pracovišť začalo pracovat na výzkumu a vývoji léků a očkovacích látek.2
1 2
NPBPA, 2008a Holub, J. a spol., 1993, str. 10-11
11
Virus HIV napadá v těle především určitou skupinu bílých krvinek, T lymfocytů, v nichţ se mnoţí, později je i zabíjí a sniţuje jejich počet. Větší pokles počtu bílých krvinek vede k selhávání imunity. Člověk, který je nakaţen virem HIV, nemusí mít i několik let ţádné zdravotní potíţe. Toto období se nazývá bezpříznakové nosičství viru HIV. I v tomto bezpříznakovém období můţe nakaţený člověk přenést infekci na další lidi. Pouze pokud je nakaţený laboratorně vyšetřen na přítomnost HIV, a je zjištěn pozitivní nález, člověk je „HIV pozitivní“. To však neznamená, ţe má AIDS, neboť ani podle současných znalostí nelze s určitostí říci, jestli se u všech HIV nakaţených onemocnění projeví. Ačkoli u většiny nakaţených dojde k rozvoji některého z příznaků HIV/AIDS obvykle za 1015 let po infekci virem HIV, u některých lidí k onemocnění AIDS vůbec nedojde. To, za jak dlouho dojde k onemocnění AIDS, ovlivňuje celá řada faktorů, jako původní úroveň obranyschopnosti, ţivotní styl, vyrovnávání se stresovými situacemi a výţivové návyky. Zásadní úlohu v rozvoji infekce hraje včasná a účinná léčba. Kaţdé onemocnění představuje pro organismus jistou zátěţ. K rozvoji onemocnění AIDS ze stadia HIV pozitivity můţe přispět reinfekce, tzn. příjem další dávky viru do organismu. Proto i HIV pozitivní člověk při sexuálním styku musí dodrţovat pravidla bezpečného sexu a pouţívat prezervativ, aby ochránil druhé i sebe.
1.2 Přenos viru HIV Virus HIV je velmi citlivý vůči zevním vlivům, likvidují ho chemické a fyzikální prostředky, např. teplota nad 600 °C, běţné dezinfekční prostředky, např. chlorové preparáty. Virus HIV se vyskytuje v tělesných tekutinách, hlavně v krvi, spermatu, poševním sekretu a mateřském mléku. Pokud má dojít k infekci, musí do organismu člověka proniknout určité mnoţství viru HIV – tzv. infekční dávky. Dosud jsou známy pouze tři způsoby přenosu infekce HIV:3 Pohlavní cestou. Riziko přenosu HIV je přímo závislé na mnoţství sexuálních partnerů, a proto je promiskuitní pohlavní chování značně rizikové.4 Kaţdý způsob nechráněného pohlavního styku je rizikový; jedná 3 4
NPBPA, 2008a Dvořák, J. a spol., 1992, str. 47-48
12
se o nejčastější formu přenosu. K přenosu viru HIV můţe dojít i během jediného
pohlavního
styku
s infikovaným
partnerem.
Přenos
viru
nechráněným pohlavním stykem je nejčastější formou přenosu. Velmi riziková je kondomem nechráněná souloţ do pochvy a konečníku s partnerem, u něhoţ si nejsme jisti, zda je HIV negativní. Nejvyšší nebezpečí je při nechráněném styku do konečníku, a to jak při styku dvou muţů, dvou ţen, i heterosexuálních párů. Riziko přenosu infekce HIV z muţe na ţenu je však výrazně vyšší neţ z infikované ţeny na muţe, neboť mnoţstvím viru HIV ve spermatu je výrazně vyšší neţ v poševním sekretu. Dostatečnou ochranu, ne však zcela stoprocentní, poskytuje jen prezervativ. Hormonální antikoncepce ani přerušovaná souloţ nepředstavuje ţádnou ochranu před infekcí HIV a jinými sexuálně přenosnými infekcemi. Riziko infekce virem HIV se zvyšuje s přítomností jiných sexuálně přenosných infekcí nebo oděrek a poranění v oblasti pohlavních orgánů. Je dobré pouţívat při chráněném styku zvlhčující prostředky, tzv. lubrikační gely na bázi vodních roztoků, nenarušují totiţ ochranné vlastnosti latexového prezervativu. Nákazu nelze zcela vyloučit ani při orálním sexu. Riziko nakaţení se zvyšuje při styku úst s ejakulátem (spermatem a preejakulační tekutinou), poševním sekretem a především menstruační krví. Krevní cestou. První moţností je podání infikované krve nebo krevních přípravků. K této moţnosti přenosu v rozvinutých zemích téměř nedochází, neboť dárci krve jsou zde kontrolováni, jestli nejsou infikováni virem HIV.5 V prvních letech epidemie se však virus HIV přenášel transfúzemi od infikovaných dárců nebo podáváním krevních derivátů (vyrobených z infikované krve) při léčení nemocí. 6 Přenos viru HIV prostřednictvím krevních derivátů a transfúzí je v rozvinutých zemích prakticky eliminován. Zůstává ale i nadále problémem v rozvojových zemích.7 Druhou moţností je injekční uţívání drog. Sdílení injekčních stříkaček, jehel i roztoku drogy můţe vést k infekci HIV u injekčních uţivatelů drog, pokud je některý z nich nakaţen virem HIV. V současné době tvoří přenos 5
NPBPA, 2008a Holub, J. a spol., 1993, str. 14 7 Šejda, J. a spol., 1993, str. 22 6
13
infekce HIV u injekčních uţivatelů drog nejčastější způsob přenosu v řadě zemí východní a jiţní Evropy.8 Přenos viru HIV krevními deriváty a transfúzemi krve je vlastně jediný způsob přenosu viru, kterému mohou zdravotnické sluţby zabránit. Pouţívání jednorázových stříkaček a jehel, vyšetřování dárců krve a dodrţování reţimových opatření dekontaminace sniţuje riziko přenosu viru HIV. Přenos viru HIV byl prokázán i v souvislosti s transplantacemi ledvinových štěpů. Například i při transplantaci rohovky můţe dojít k přenosu HIV, protoţe vir HIV byl izolován ze slz i z vlastní rohovky.9 Přenos z matky na dítě. Těhotná ţena můţe přenést vir HIV na dítě v průběhu těhotenství, kojení i porodu. Pokud se ţena rozhodne těhotenství ukončit, můţe být interrupce odůvodněna HIV pozitivitou. Těhotné ţeny se rutinně testují na přítomnost viru HIV, aby v případě pozitivního nálezu mohla být nasazena léčba nebo prevence a sníţilo se tak riziko přenosu HIV na novorozence.
10
Během porodu můţe dojít k přenosu viru HIV
prostřednictvím krve matky a vaginálních sekretů. Vir HIV můţe být přenášen i mateřským mlékem. Infekční dávka HIV je zřejmě vyšší hned po porodu, bez ohledu na klinický stav matky, coţ znamená, ţe kojení hned po porodu je více rizikové neţ kojení po měsíci. Odhaduje se, ţe 10 – 25 % dětí narozených séropozitivním matkám, je infikováno, a ţe při opakovaném těhotenství se riziko nadále zvyšuje.11 V České republice lze v současnosti například provést test na HIV i bez souhlasu rodící ţeny. Je moţné takto činit s ohledem na zájem nenarozeného dítěte. Matkám v rozvinutých zemích, u nichţ se vyskytuje vir HIV, se nedoporučuje kojení. Virus HIV se naopak nepřenáší například při běţném společném styku, tj. podáním ruky nebo třeba společným pobytem v místnosti. Dosud nikdy nebyla prokázána HIV infekce členů domácnosti, kteří s HIV pozitivním sdíleli společné
8
NPBPA, 2008a Šejda, J. a spol., 1993, str. 22 10 NPBPA, 2008a 11 Šejda, J. a spol., 1993, str. 23 9
14
prostory, ale neměli s ním sexuální styk a nesdíleli s ním injekčně drogy. Přenos viru HIV polibkem nebyl dosud nikdy prokázán. Sliny HIV pozitivního mohou obsahovat virus HIV, ale jen v malém mnoţství, které je navíc ničeno látkami obsaţenými ve slinách. Hluboké líbání je povaţováno za ne úplně bezpečné, protoţe při něm můţe dojít k poranění v ústech. Jiné sexuální praktiky jsou z hlediska přenosu viru HIV bezpečné. Patří mezi ně například objímání, mazlení, dráţdění pohlavních orgánů rukou partnera nebo partnerky bez kontaktu s jeho spermatem nebo poševním sekretem. Virus HIV se taktéţ se nepřenáší po bodnutí hmyzem, a ani se nemnoţí v jejich zaţívacím ústrojí.12
1.3 Test na AIDS Jestli byl člověk infikován virem HIV, prokáţe tzv. “Test na HIV“. AIDS je syndrom, jehoţ diagnóza můţe být stanovena jen na základě přítomnosti specifické oportunní choroby spolu s infekcí HIV. Testy na AIDS tedy prokazují přítomnost protilátek proti infekci virem HIV.13 Zjišťují se HIV protilátky nebo antigen14 viru HIV. Tento test je pozitivní u všech osob s klinickými příznaky AIDS, ale i u všech bezpříznakových nosičů viru HIV. Zhruba po dvou aţ třech měsících od nakaţení virem HIV lze laboratorním vyšetřením dokázat HIV protilátky nebo antigen viru HIV. Do této doby nemusí být HIV infekce laboratorním vyšetřením prokazatelná. Infikovaná osoba je v této době nositelem velkého mnoţství viru HIV a znamená při nechráněném pohlavním styku, darování krve a sdílení injekčních pomůcek velké nebezpečí pro okolí. V tomto období můţe být test falešně negativní. Zcela čerstvá infekce se v testu totiţ neprojeví a nedokáţe ji odhalit. Pozitivní výsledek HIV testu prokazuje pouze přítomnost viru v organismu.15 Pozitivní výsledek testu také odhalí, jestli daná osoba vytvářela protilátky proti infekci virem HIV v okamţiku testování. Běţně uţívané testy jsou z více jak 99 % přesné, pokud jde o určení přítomnosti
12
NPBPA, 2008a Šejda, J. a spol., 1993, str. 156 14 Antigen je molekula schopná vázat tvorbu specifických protilátek nebo specifickou buněčnou imunitní odpověď nebo se specificky vázat na protilátky či vazebná místa lymfocytů. 15 NPBPA, 2008a 13
15
nebo nepřítomnosti protilátek.16 Diagnózu stanovuje jen lékař na základě klinického vyšetření HIV pozitivního člověka. Rozvoji HIV infekce se lze bránit, pokud se ví, ţe někdo je HIV pozitivní a včas se bude léčit. HIV infekci dosud nelze vyléčit, ale léčbou lze ţivot zkvalitnit a značně prodlouţit. Negativní výsledek neznamená, ţe HIV negativní je i sexuální partner. 17 Zcela výjimečně můţe být jedinec s negativním výsledkem testu infikován virem HIV. Stává se to v případech, kdyţ je test proveden v období mezi vstupem do organismu (nákazou, infekcí) a vytvořením protilátek k tomuto viru. Toto doba je krátká, v průměru se jedná o 3 týdny aţ 3 měsíce. Osoba s falešně negativním testem je jiţ v tomto časném období infekce vysoce infekční a vylučuje virus HIV ve vysokých koncentracích. Při nechráněném pohlavním styku můţe tato osoba snadno přenést infekci na svého sexuálního partnera.18 Předpokladem pro to, aby se lidé sami dobrovolně podrobili testu, je společenské prostředí, které umoţní anonymní testování a důvěrnost při výsledku testu. Pouhý “test na AIDS“ je jen určitou částí sloţitého problému. Kromě testu je také důleţité poskytování informací a poradenství před testem a po testu.19
1.4 Klinický obraz, terapie a epidemiologická opatření Infekce HIV se projevuje poměrně pestrým klinickým obrazem. Doba od získání nákazy do plně rozvinutého onemocnění AIDS trvá v průměru deset a půl roku. Jak se zhoršují imunitní funkce, tak se mění se i klinické příznaky. Nedlouho po infekci, za 3 aţ 8 týdnů zhruba u 50 % infikovaných dochází k příznakům primoinfekce (akutní HIV infekce). Ta často probíhá v podobě chřipkovitého onemocnění. Primoinfekce pravidelně spontánně mizí. Po primoinfekci následuje období latence, jehoţ délka je různá. V období latence pacient nemívá ţádné zdravotní potíţe. Dále následuje symptomická fáze HIV infekce, která je charakterizována například zmenšováním dříve zduřelých uzlin a dále únavou, horečkou, hubnutím a 16
Šejda, J. a spol., 1993, str. 157 NPBPA, 2008a 18 Holub, J. a spol., 1993, str. 23 19 Šejda, J. a spol., 1993, str. 155 17
16
průjmy. V průběhu symptomatického stádia HIV se začnou vyskytovat infekční choroby, nádory a jiné projevy. Člověk, který je infikovaný, je nakaţlivý ihned po vniknutí viru do organismu a jeho replikaci ve vnímavých buňkách, stále ještě v inkubační době před akutní infekcí. Nakaţlivý je aţ do konce ţivota. Základem léčby je kromě prevence a brzké léčby infekčních chorob protivirová terapie. Cílem protivirové terapie je přinejmenším zpomalit mnoţení HIV a zamezit zhroucení imunitního systému. Dosud není zcela vyřešen konečný úkol protivirové terapie, a to eliminace viru z organismu. Základním lékem je azidothymidin (Azidothymidine - AZT). Pokud je AZT podáván během těhotenství, sniţuje riziko přenosu HIV infekce na novorozence. Stále neexistuje ţádná specifická očkovací látka či profylaktické (preventivní) preparáty, k dispozici jsou pouze určitá preventivní a represivní opatření. Mezi preventivní se řadí vedení ke změně v přístupu v sexuálním ţivotě, zajišťování bezpečnosti krevních konzerv a derivátů testováním všech darovaných krví. Mezi preventivní opatření dále patří i výměna stříkaček a jehel u injekčních uţivatelů drog. Do represivních epidemiologických opatření lze zařadit například hlášení HIV pozitivity, onemocnění AIDS a úmrtí Národní referenční laboratoři pro AIDS.20
20
NPBPA, 2008b
17
2 AIDS v subsaharské Africe 2.1 Základní popis stavu AIDS v subsaharské Africe Onemocnění AIDS je nejčastější příčina úmrtí v subsaharské Africe. Podle Světového programu OSN pro HIV/AIDS (The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS - UNAIDS) zemřelo na celém světě za rok 2007 2,1 milionu lidí na AIDS, z toho 1,6 milionu v subsaharské Africe, viz tabulka č. 4. Celkový světový počet lidí infikovaných virem HIV se pohyboval kolem 33 200 000.21 Za rok 2005 způsobilo AIDS celosvětově smrt 2,8 milionům lidí, v subsaharské Africe potom 2 milionům. Aţ 4,1 milionu lidí se v roce 2005 nově nakazilo virem HIV a celkový světový počet infikovaných virem HIV byl aţ 38,6 milionu. V celosvětovém, ale i africkém měřítku, je tedy pozorován pozvolný pokles počtu infikovaných.22 Tabulka 1: Počet lidí žijících s virem HIV za rok 2007 podle UNAIDS
Celý svět Dospělí Ţeny děti do 15 let
33 200 000 30 800 000 15 400 000 2 500 000?
Tabulka 2: Počet lidí nově infikovaných virem HIV za rok 2007 podle UNAIDS
Celý svět Dospělí Děti do 15 let
2 500 000 2 100 000 420 000
Tabulka 3: Počet úmrtí způsobených AIDS za rok 2007 podle UNAIDS23
Celý svět Dospělí Děti do 15 let
2 100 000 1 700 000 330 000
Subsaharská Afrika je v současnosti oblastí nejvíce postiţenou epidemií HIV/AIDS. Ţije zde přibliţně 10 % světové populace, ale také 68 % dospělých osob a téměř 90 % dětí infikovaných virem HIV. Vysoký počet úmrtí v subsaharské Africe mnoho vypovídá o stavu retrovirální léčby v oblasti. AIDS v zemích subsaharské Afriky je velmi nerovnoměrně rozšířeno mezi lidmi ve věku 15-49 let. Ve věkové kategorii 15-49 se pohybuje počet nakaţených od 2 % 21
UNAIDS, 2008 UNAIDS, 2006a, str. 13, 8 23 Tabulky vytvořeny na základě dat: UNAIDS, 2007a, str. 1 22
18
v oblasti Sahelu aţ po více neţ 15 % v regionu jiţní Afriky.24 Ve čtyřech zemích subsaharské Afriky byl podle UNAIDS za rok 2005 podíl obyvatel ve věku 15 - 49 infikovaných virem HIV vyšší neţ 20 %. Byly jimi Botswana (24,1 %), Lesotho (23,2 %), Svazijsko (33,4 %) a Zimbabwe (20,1 %). Oblast západní Afriky je nejméně zasaţenou částí Afriky, ačkoliv podíl infikovaných v populaci ve věku 15 – 49 let v některých státech v této oblasti vzrostl.25 Mapa 2: Podíl dospělé populace infikované HIV za rok 2005 dle odhadů UNAIDS26
Celkově je v zemích subsaharské Afriky podle odhadů UNAIDS infikováno virem HIV 22,5 milionu lidí, z toho jen za rok 2007 přibylo 1,7 milionu infikovaných osob. Mezi lety 2001 a 2007 ale došlo u populace ve věku 15 aţ 49 let k poklesu podílu infikovaných z 5,8 % na 5,1 %. Na rozdíl od ostatních regionů tvoří v subsaharské Africe většinu infikovaných osob ţeny, a to přibliţně 61 %.27
24
UNAIDS, 2008 UNAIDS, 2006b, str. 506 26 UNAIDS, 2006a, str. 14 27 UNAIDS, 2008 25
19
Tabulka 4: Vybrané údaje o HIV a AIDS ve světových regionech za rok 2007 podle UNAIDS28
Oblast (rozdělení dle UNAIDS) Subsaharská Afrika Střední Východ a severní Afrika Jiţní a jihovýchodní Asie Východní Asie Latinská Amerika Karibik Východní Evropa a Střední Asie Západní a střední Evropa Severní Amerika Oceánie CELKEM
Dospělí a děti s HIV
Dospělí a děti nově infikovaní
Prevalence Úmrtí dětí a (15-49 let) dospělých na v% AIDS
22 500 000
1 700 000
5%
1 600 000
380 000
35 000
0,3 %
25 000
4 000 000
340 000
0,3 %
270 000
800 000 1 600 000 230 000
92 000 100 000 17 000
0,1 % 0,5 % 1,0 %
32 000 58 000 11 000
1 600 000
150 000
0,9 %
55 000
760 000
31 000
0,3 %
12 000
1 300 000 75 000 33 200 000
46 000 14 000 2 500
0,6 % 0,4 % 0,8 %
21 000 1 200 2 100 000
2.2 Šíření a prevence před virem HIV v subsaharské Africe AIDS byl poprvé popsán v Severní Americe v roce 1981 u jednoho homosexuála. Jiţ v roce 1983 byly publikovány první zprávy o lidech s AIDS ve střední Africe. První případy AIDS se pravděpodobně objevily uţ v Ugandě a Tanzanii po letech 1978/1979. Díky nálezům AIDS u Afričanů, kteří nebyli homosexuálové, ani lidé uţívající nitroţilně drogy, se dospělo k přesvědčení, ţe se AIDS můţe přenášet heterosexuálně. Je zřejmé, ţe většina infekcí dospělých osob virem HIV v subsaharské Africe je následkem právě pohlavních styků mezi muţi a ţenami.29 Mezi zeměmi subsaharské Afriky existují velké rozdíly, pokud jde o současný trend rozšiřování nemoci AIDS. V současné době lze nalézt v regionu subsaharské Afriky země, kde se neustále zvyšuje podíl infikovaných v populaci, někde se situace stabilizovala, a jinde (Keňa, Zimbabwe) dochází k postupnému poklesu
28 29
Tabulka upravena, původní tabulka: UNAIDS, 2007, str. 3 Plesník, V., 2002, str. 1
20
podílu infikovaných v populaci, částečně i zásluhou účinných preventivních kampaní. Rozšíření infekce virem HIV v subsaharské Africe dosáhlo svého vrcholu na konci 90. let minulého století. Od té doby dochází k mírnému poklesu, ačkoliv zůstává na stále extrémně vysoké úrovni. Stabilizace nastává tehdy, pokud je počet nově infikovaných stejný jako počet těch, kteří na AIDS zemřou. Zásluhou vysokého populačního růstu stále dochází ke zvyšování počtu infikovaných, přestoţe jiţ klesá podíl infikovaných v populaci. Pokračující růst počtu Afričanů ţijících s virem HIV a umírajících na AIDS není nevyhnutelný.
V současné
době
existují
případy
úspěšných
a
účinných
preventivních opatření, jako jsou iniciativy a hnutí v nejvíce postiţených zemích. V některých zemích subsaharské Afriky lze jiţ od počátku šíření AIDS zaznamenat činnosti, které měly slouţit jako prevence proti viru HIV. Příkladem jsou preventivní vzdělávací kampaně v Senegalu, jeţ přispěly k nízkému podílu 30 infikovaných virem HIV. Dalším relativně úspěšným příkladem země, kde se podařilo drţet AIDS pod alespoň malou kontrolou, je Uganda. V Ugandě klesl podíl infikovaných v populaci od začátku 90. let do roku 2001 z 15 % aţ na 5 %. I v tomto případě nesou velkou zásluhu na poklesu podílu infikovaných různé vzdělávací kampaně. Z doby nedávno uplynulé byl podobný pokles podílu infikovaných zaznamenán v Keni, Zimbabwe, Burkině Faso nebo městských oblastech Zambie. V posledních letech došlo ve většině zemí subsaharské Afriky ke zvýšenému uţívání prezervativů, hlavně u mladých lidí.31 Demographical and Health Surveys a AIDS Indicator Survey provedly průzkum, z něhoţ mimo jiné vyplývá, ţe mezi lety 2001 aţ 2005 více mladých muţů neţ ţen pouţívalo prezervativ při styku s nestálými partnery. Z 20 států subsaharské Afriky, pro které byl výzkum proveden, se prezervativ při pohlavním styku s nestálými partnery nejméně pouţívá na Madagaskaru, (5 % ţen a 12 % muţů) nejvíce naopak v Botswaně (75 % ţen a 88 % muţů), ve většině zemí to však je přibliţně v 50 % případů.32
30
Například podíl nakaţené populace ve věku 15 aţ 49 let je jen 0,9 %. AVERT, 2008a 32 UNAIDS, 2006c, str. 65-66 31
21
Poskytování prezervativů je relativně levné a výhodné, přesto jsou zde určité sociální či kulturní faktory, které způsobují, ţe je lidé nepouţijí. Zajištění poradenství a testování na HIV jsou důleţitou součástí kaţdého národního preventivního programu. Oboje se stalo jednoduší, levnější a efektivnější díky rychlejšímu vyhodnocení testů, a mělo by být dostupné pro všechny skupiny obyvatel subsaharské Afriky. Díky Antiretrovirálním lékům (Antiretroviral drugs - ARVs), jeţ významně zpomalují rozvoj příznaků AIDS, mohou lidé, kteří jsou infikováni, ţít relativně normální ţivot. ARVs jsou v bohatších částech světa dostupné přibliţně od roku 1996. Jejich opatření vyţaduje samozřejmě peníze, dobře postavený zdravotní systém a dostatečnou podporu zdravotních pracovníků, kterých je ve většině rozvojových zemí nedostatek. Z těchto důvodů jsou pro většinu lidí nakaţených virem HIV v rozvojových zemích stále nedostupné, dostanou se přibliţně jen k jedné pětině Afričanů. Mnoha milionům Afričanů, jejichţ imunitní systém byl oslaben virem HIV, se nedostává ošetření proti oportunním infekcím. Tato skutečnost odráţí neúspěch světového boje proti AIDS a to i navzdory nezpochybnitelnému
pokroku
v posledních
letech.
Příkladem
úspěšného
poskytování ARVs můţe být Botswana. Botswana začala svůj národní léčebný program v lednu roku 2002. Do roku 2005 se dostalo potřebné zdravotní péče velké většině těch, kteří ji potřebovali. Podle údajů Světové zdravotnické organizace (World Health Organisation - WHO) byla tímto programem do konce roku 2006 poskytnuta léčba celkem 84 000 lidí. Ačkoliv většina afrických zemí začala poskytovat ARVs, jejich počet v některých zemích nebyl dostačující, a proto příkladu Botswany nemohlo být následováno všude. Mezi zeměmi, kde byl opravdu uskutečněn pokrok v oblasti poskytování ARVs, jsou Rwanda a Namibie, kde byly podle AVERT léky poskytnuty více neţ 70 % lidí, kteří je potřebovali. V Kamerunu, Pobřeţí Slonoviny, Keni či Malawi byly v prosinci 2007 léky poskytnuty 25 – 45 % lidí. V Ghaně, Mozambiku, Nigérii a Tanzanii bylo těchto lidí méně neţ 20 %. Jihoafrická republika je nejbohatší zemí subsaharské Afriky, přesto se 66 % nakaţených obyvatel muselo obejít bez ARVs.
22
Situace v oblasti poskytování ARV se pomalu zlepšuje a jen za rok 2005 došlo ke zdvojnásobení počtu lidí v Africe, k nimţ se tyto léky dostaly. Mezinárodní podpora také přispěla k jistému pokroku. Roku 2003 WHO iniciovala vznik programu ‘3 by 5’, který si dal za cíl poskytnout antiretrovirální léčby pro 3 miliony lidí do konce roku 2005. Přestoţe záměr nebyl dosaţen, mnoho afrických zemí učinilo krok vpřed v oblasti poskytování antiretrovirální léčby. Poslední mezinárodním cíl - ‘All by 2010’ - se snaţí zajistit univerzální přístup k antiretrovirální léčbě do roku 2010. 33 Mezinárodním cílům a iniciativám je věnováno více prostoru v 5. kapitole. Mapa 2: Podíl infikovaných HIV v populaci ve věku 15 až 49 let v Africe za rok 200534
33 34
AVERT, 2008a UNAIDS, 2006a, str. 14
23
3 Analýza příčin šíření AIDS 3.1 Vzorce šíření epidemie HIV/AIDS Podle nejčastějších způsobů přenosu infekce a podle obdobného společenského kontextu se rozlišují tři obecné vzorce šíření infekce HIV. Vzorec I je charakteristický nákazou při muţském homosexuálním pohlavním styku. K nákaze u tohoto vzorce dochází i v důsledku vyuţívání infikovaných injekčních stříkaček narkomany. Tento vzorec šíření je typický hlavně pro Spojené státy americké, Austrálii a západní Evropu. Většinu infikovaných tvoří muţi. Pro vzorec II je typický přenos infekce při heterosexuálním pohlavním styku. Pokud je osoba nakaţena i některými pohlavními nemocemi (syfilis, vředová onemocnění), je riziko nákazy aţ pětinásobně vyšší. V případě vzorce II je poměr nakaţených muţů a ţen zhruba jedna ku jedné. Vzorec II je charakteristický i výskytem pediatrické formy AIDS, kdy nastane nákaza dítěte během těhotenství, porodu a kojení. 35 Na rychlém šíření epidemie má velký podíl vysoký výskyt pohlavních nemocí v populaci. Do druhého vzorce patří také přenos infekce krví, neboť v mnoha rozvojových zemích téměř neprobíhá všeobecné vyšetřování dárců krve. Situaci dále komplikuje pouţívání stříkaček, nesterilních jehel a podobných ostrých nástrojů vyuţívaných při rituálních obřadech. Vzorec II převládá v zemích subsaharské Afriky36 a v rostoucí míře i v Latinské Americe a Indii. Vzorec III je typický pro země východní Evropy, severní Afriky, Střední Východ, Asii a většinu pacifické oblasti. K zavlečení viru HIV do těchto oblastí pravděpodobně došlo aţ v polovině 80. let. Onemocnění postihlo především ty, kteří cestovali do oblastí vzorce I a II, nebo měli pohlavní styk s lidmi z těchto oblastí. Ve většině případů se ovšem jednalo o přenos během homosexuálního pohlavního styku.37 Pokud u nich nedojde ke změně chování, tak dochází k postupnému šíření infekce z vysoce rizikových skupin do populace. Klíčovou roli potom hraje reprodukční míra viru: kaţdé virové onemocnění přetrvá v populaci pouze tehdy, pokud nakaţený člověk infikuje alespoň jednoho dalšího člověka. Vzorec III je ve srovnání se vzorcem I a II méně významný. V případě vzorce III mohou být 35
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 6-7 Například v Jihoafrické republice vzorec I převládal v bělošské homosexuální minoritě. Naproti tomu vzorec II se od poloviny 80. let začal šířit v heterosexuální bělošské populaci. V začátcích epidemie se vzorce I a II šířily téměř nezávisle na sobě, pokud mluvíme o sociologickém hledisku. 37 Dvořák, J. a spol., 1992, str. 54 36
24
příčinou
šíření
viru HIV
prostitutky,
infikované
jehly,
krevní
deriváty
v nemocnicích a ostatních zdravotnických zařízeních. Za určitých podmínek můţe vzorec III přejít ve vzorec II.38
3.2 Alternativní koncepce epidemiologie HIV/AIDS Rozšíření viru HIV je v různých částech světa rozdílné. Důvody rozdílného rozšíření viru HIV nejsou dosud zcela známy, ale nejpravděpodobněji se jedná o výsledek působení biologických, sociálních a kulturních faktorů. Problém epidemie HIV je značně sloţitý a vyţaduje multidisciplinární přístup.39 K problematice šíření HIV lze z metodologického úhlu pohledu přistupovat z hlediska virologického, historického,
sociologického,
ekonomického,
kulturního,
politického
a
antropologického. Kdyţ se začal šířit vir HIV po Africe, výzkum AIDS se tou dobou soustředil především na bioantropologické souvislosti přenosu viru HIV. Cílem výzkumu bylo hlavně objevit a objasnit kulturní vlivy a moţné úchylky v sexualitě Afričanů, které by vysvětlily důvody heterosexuálního přenosu viru HIV. Později vznikaly studie, které analyzovaly vliv makro-determinant na vývoj epidemie AIDS v určitých afrických státech. Do makro-determinant lze zahrnout chudobu, urbanizaci nebo programy strukturálních úprav (Structural Adjustment Programmes – SAP). Ani studium makro-determinant nepřineslo očekávané výsledky, pokud šlo vysvětlení a porozumění příčinám epidemie, hlavně v regionálním měřítku. Dalším metodologickým přístupem je propojení třech oblastí výzkumu: kulturního prostředí, politicko-ekonomických struktur a jednání jednotlivce. Vzorce chování jsou podle tohoto metodologického přístupu podmíněny souborem faktorů, jenţ je tvořen mnoha vrstvami. V různých situacích tedy dochází k různému ovlivňování průběhu šíření epidemie kulturními, ekonomickými, politickými vlivy a jednáním jednotlivce. Politický, ekonomický, sociální a kulturní kontext je v tomto případě vnímán jako faktor mající vliv na chování jedince v daném okamţiku, ne jako bezprostřední 38 39
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 7 Ylänkö, M., 1996, str. 54
25
příčina, která způsobila nakaţení jedince virem HIV. Výzkum HIV/AIDS by se tedy podle tohoto přístupu měl soustředit na objektivní příčiny šíření i na vnímání skutečnosti samotným jedincem. Váha těchto dvou rovin zkoumání je různá v závislosti na úrovni analýzy a na zaměření programů. Záleţí na tom, jestli je cílem sledování stát, region, komunita, etnikum či jednotlivec.40 Tabulka 5: Širší a bezprostřední determinanty HIV/AIDS41 Příčiny Příčiny
bezprostřední příčiny
Behaviourální
makro-prostředí bohatství
mikro-prostředí mikro-prostředí mobilita mobilita
distribuce příjmů
urbanizace
kultura
přístup ke zdravotní Sexuální praktiky přístup ke zdravotní péči a pouţívání péči prezervativu násilí násilí kojení postavení postaveníţen ţena jejich a jejich práva práva
náboţenství vládnutí
urbanizace
Míšení sexuálních partnerů
sociální politika - přerozdělování právní reforma - lidská práva daňový systém
ekonomická politika právní reforma
právní reforma
legislativa v oblasti zaměstnanosti
přítomnost jiných sexuálně přenosných chorob (Sexually Transmitted Diseases – STDs) gender
Změna chování
sociální politika
legislativa v oblasti ekonomická politika zaměstnanosti
biologické subtyp viru stádium infekce
obřízka
sociální politika
Intervence Intervence
makroprostředí bezprostřední příčiny Bezprostřední příčiny
širší příčiny Širší příčiny
léčba STDs pouţívání prezervativů a marketing
oddluţení obchodní podmínky
nenakaţená krev antiretrovirální terapie během těhotentví
3.3 Příčiny šíření HIV/AIDS v subsaharské Africe 3.3.1 Ekonomicko-politické determinanty Velmi rychlý postup epidemie AIDS je výsledkem především specifických politických, ekonomických a sociálních podmínek afrických zemí. Rychlý postup epidemie souvisí také s velkými změnami tradičního způsobu ţivota obyvatel Afriky, ovlivněnými pronikáním evropské techniky, kultury a způsoby myšlení. Souběh těchto okolností vytvořil dobré podmínky pro rapidně rychlé šíření epidemie HIV.42
40
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 11-12 Barnett, T., Whiteside., 2000, str. 4 42 Dvořák, J. a spol., 1992, str. 90 41
26
Chudoba je zřejmě klíčový determinant ovlivňující šíření nejen AIDS, ale i jiných přenosných chorob.43 Díky chudobě jsou podvyţivení lidé, či lidé s relativně špatným přístupem k základním zdravotním sluţbám, více náchylní k onemocnění a smrti. Chudoba vytváří rizikové prostředí v několika ohledech: v nerovném postavení pohlaví, vlastnictví půdy, přístupu k zdravotnickým sluţbám, etnické izolaci, environmentální degradaci, migraci ze slumů do měst a nestabilitě způsobené občanskými válkami a konflikty. Konečné účinky těchto podmínek postupně zvyšují zranitelnost, sniţují schopnost zvládat ohroţení, a nakonec obnovují opomíjení a zesilování chudoby. Riziko nákazy HIV je úzce spjato se společenským postavením. V případě nakaţení virem HIV platí často poněkud paradoxně, ţe lidé, kteří jsou bohatší, vzdělanější a mají vyšší společenský status, umírají více na AIDS, neţ chudí lidé. Neplatí tedy závislost zdraví na bohatství. V oblastech subsaharské Afriky, kde je vyšší mobilita, způsobená hlavně rozvinutou silniční infrastrukturou, je vyšší riziko nákazy HIV. Nicméně nerozvinutá infrastruktura také zbraňuje ekonomickým příleţitostem, lepšímu přístupu k zdravotním a sociálním sluţbám v regionu.44 Mnoho států z oblasti subsaharské Afriky je závislé na cestovním průmyslu. Z obavy před ztrátou zahraničních investic a před moţným poklesem příjmů z turistiky si proto většina afrických vlád odmítala připustit AIDS jako problém. 45 Vlády afrických zemí a lobby svázané s turistickým průmyslem se tak například v Namibii a Zambii obávají sníţení počtu turistů v případě informování o skutečném rozsahu epidemie AIDS. Velké ekonomické problémy, jeţ postihly většinu obyvatel Afriky minimálně během uplynulých dvaceti let, přišly právě v době, kdy se na scéně začíná objevovat a fenomén AIDS. S ekonomickými problémy souvisí SAP vedené Světovou Bankou (World Bank – WB) a Mezinárodním měnovým fondem (International Monetary Fund - IMF), jeţ negativně ovlivnily průběh epidemie HIV/AIDS. Přispěly k oslabování
zemědělského
sektoru,
43
zesílily
ekonomickou
depresi,
vedly
Toto sdělení však můţe být sporné vzhledem k relativně rozvinutým a velmi epidemií AIDS zasaţeným africkým ekonomikám, jako jsou Botswana nebo Jihoafrická republika. 44 May, A., 2003, str. 10 45 Dvořák, J. a spol., 1992, str. 92
27
k prohloubení nerovností mezi pohlavími a přispěly ke zvětšení chudoby. SAP mají podíl také na rozvoji dopravní infrastruktury, která je tolik potřebná pro proexportně orientovanou ekonomiku; řada studií z afrických zemí ale dokládá zvýšený počet nakaţených HIV podél hlavních dopravních cest. V souvislosti s proexportně orientovanou ekonomikou došlo k zesílení pracovní migrace a urbanizace. SAP vedly také ke sníţení výdajů na sociální sluţby a zdravotní péči. Například na počátku 90. let, kdyţ byly zdroje na preventivní programy proti AIDS velmi potřebné, tak se průměrné roční výdaje afrických vlád na zdravotnictví v přepočtu na jednoho obyvatele pohybovaly okolo 2 USD. V zemích subsaharské Afriky je i díky SAP velmi nerovnoměrný přístup k zdravotním sluţbám i sociálním sluţbám. Sníţení výdajů pro veřejné kliniky zřejmě mimo jiné vedlo k opakovanému pouţívání injekčních stříkaček, čímţ mohlo dojít k dalšímu přenosu HIV.46 Dalším determinantem je migrace. Migrace je často opomíjený faktor přispívající k šíření AIDS. Chudoba a zvětšování rozdílů mezi přístupem ke zdravotním a sociálním sluţbám na venkově a ve městech vedou k velkému přílivu obyvatel do afrických měst.47 Mezi roky 1940 a 1980 došlo ve střední a východní Africe ke zdvojnásobení počtu obyvatel, kteří ţili ve městech. Mnoho afrických ţen ve městech představuje velmi levnou a nekvalifikovanou pracovní sílu. Pro některé z nich se tak stává prostituce jediným způsobem, jak přeţít.48 U migrantů je vyšší riziko nákazy nakaţení virem HIV, neboť mají obvykle horší zdravotní stav. Spousta migrantů nemá přístup ke zdravotním a sociálním sluţbám, vzdělání, a obává se vyuţít lékařskou pomoc v nové zemi kvůli zadrţení a vyhoštění ze země. Navíc hostitelské země často odmítají poskytovat zdravotní péči pro imigranty a mnoho zdravotních center je diskriminuje a omezuje zdravotní péči jen na akutní případy.49 V domácnostech migrantů je větší pravděpodobnost onemocnění AIDS. V Senegalu vznikla studie, která dokládá souvislost mezi migrací a AIDS. Podle ní je v určité části Senegalu aţ 27 % migrantů nakaţených virem HIV, oproti jednomu procentu nakaţených lidí ze sousedních oblastí, kteří nejsou migranti. Podobná
46
Collins, J., Rau, B., 2004 May, A., 2003, str. 10 48 Dvořák, J., 1992, str. 91 49 ICAD, 2004 47
28
situace je v subsaharské Africe například i v Nigérii a Ghaně. Souvislost krátkodobých pracovních pobytů se zvýšeným podílem nakaţených HIV byla popsána zvláště v případech, kdy se jedinci dostávají do hustěji osídlených oblastí, jako jsou velká města a obchodní centra. Velké přesuny obyvatel zvyšují riziko infekce STDs. Migrace za pracovními příleţitostmi především z Lesotha, Botswany, Zambie, Svazijska, Mozambiku a Malawi do zlatých a diamantových dolů Jihoafrické republiky přispěla významně k rozšíření viru HIV v jihoafrickém regionu.50 Řada vlád zemí subsaharské Afriky nevěnovala přílišnou pozornost AIDS v době jeho šíření. Média, nevládní i soukromý sektor se orientovaly na jiné problémy a celkově byla onemocnění AIDS přisuzována nízká společenská priorita. V Jihoafrické republice napomohla šíření AIDS v době apartheidu politická nestabilita. Problematika HIV/AIDS zde byla zpolitizovaná a vyuţitá k rasistické propagandě, čímţ došlo ke změně pohledu na toto onemocnění.51 V průběhu 90. let docházelo k růstu násilí ve značné části subsaharské Afriky. Mezi roky 1989 a 2000 se zdvojnásobil počet států subsaharské Afriky, v nichţ probíhala válka nebo významnější konflikty. V polovině 90. let byly například Libérie, Rwanda a tehdejší Zair suţovány regionálními válkami. Dále stojí za zmínku i nepokoje mezi Eritreou a Etiopií, nepokoje v Súdánu či dlouholetá občanská válka v Angole. K jedné z nejvíce infikovaných skupin HIV patří právě vojáci. V Angole či Demokratické republice Kongo je aţ 60 % ozbrojených sil infikovaných virem HIV.52 Civilní obyvatelstvo bývá ve válkách a konfliktech vystaveno porušování lidských práv, a to včetně sexuálních násilností. S válkami jsou spojené velké přesuny obyvatel a s nimi související zpřetrhání rodinných a sociálních vazeb či komerční sex.
53
Války navíc znesnadňují moţnost implementace programů
prevence. Vzhledem k tomu, ţe dochází k velkému přesunu prostředků na vojenské účely, jsou výdaje na zdravotnictví sníţeny na minimum.54
50
May, A., 2003, str. 10-11 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 12 52 Docking, T., 2001, str. 1, 4-5 53 Plesník, V., 2002, str. 4 54 Dvořák, J. a spol., 1992, str. 93 51
29
3.3.2 Sociální a kulturní determinanty Prostředí sociální nestability a beznaděje obecně představuje dobré podmínky pro rychlé šíření AIDS a ostatních STDs. Nejvíce zasaţenou skupinou v populaci jsou mladí lidé ve věku 15 – 24 let, hlavně dívky, které jsou infikované staršími muţi. Sociální kontext sexuálního chování, jako je mnohoţenství, také silně ovlivňuje riziko nákazy. Dále mohou šíření AIDS ovlivnit kulturní tradice při pouţívání kondomů. Například Masajové ze severní Tanzanie mají nízké povědomí o pouţívání kondomů a navíc je z tradičních důvodů zavrhují. Mnoho mladých dívek v Mozambiku se stává oběťmi sexuálního zneuţívání ze strany učitelů a mnoho z nich je znásilněno a různými prostředky donuceno k poskytování sexu. To také vysvětluje, proč je v Mosambiku čtyřikrát více infikovaných ţen neţ muţů ve věku od 15 do 29 let.55 V Africe je z hlediska šíření AIDS důleţitý přístup společnosti i jedinců k tomuto onemocnění. Zřejmě nejdůleţitější je ale vztah komunity, protoţe nemoc bývá v Africe chápána v rámci celé komunity. Nelze tedy mluvit jen o jedinci, který onemocněl, protoţe onemocnění jednoho ovlivňuje ostatní. Proto je nutné léčit celou komunitu, nikoliv jen jedince. Vnímání komunity HIV/AIDS se skládá ze znalostí o nemoci a její psychosociální konstrukce, která se odvíjí od informovanosti o původu, příčinách a rizicích nemoci. Reakce komunity na HIV/AIDS je tedy ovlivněna makrodeterminantami a behaviourálními aspekty sexuálních vztahů a také jednáním jednotlivce. Přímý kontakt s nemocí můţe hodně ovlivnit její vnímání a přispět ke změně v chování jedinců. Reakce komunity na AIDS bývá různá. V roce 1994 byl v Zimbabwe v parlamentu přednesen návrh zabíjet těhotné ţeny s onemocněním HIV/AIDS, aby nedocházelo k takovému šíření infekce. V Ghaně byl zaznamenán podobný nápad, kdyţ bylo v plánu usmrcovat takto nemocné lidi smrtící injekcí. V polovině 90. let byl proveden v Jihoafrické republice a Namibii výzkum, z něhoţ vyplývá nízká sociální tolerance vůči lidem postiţeným AIDS56 (viz tabulka č. 5).
55 56
May, A., 2003, str. 11-12 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 16, 38
30
Tabulka 6: Postoj k jedincům s onemocněním HIV/AIDS; odpovědi na otázku: „Co by se 57 mělo dělat s lidmi s onemocněním HIV/AIDS?“
Odpovědi/oblast Měli by být zabiti Měli by být izolováni Měli bychom se o ně postarat
Lebowa
Soweto
Oshana
23 %
6,5 %
0%
45 %
55,1 %
74 %
9%
31,8 %
25 %
V posledních letech probíhaly osvětové kampaně zaměřené na zvýšení míry informovanosti o HIV/AIDS, přesto ale zůstává ohledně HIV/AIDS velké stigma, které zabraňuje prevenci i péči o nemocné. Tím je strach z pasivní infekce a snaha o sociální a fyzickou izolaci lidí s onemocněním HIV/AIDS. V mnoha případech se o AIDS mlčí a drţí se v tajnosti, coţ je způsobeno obavou z diskriminace a ostrakismu. Pokud dojde ke sníţení stigmatu HIV/AIDS souvisejícího i se vzděláním společnosti a chudobou, tak to přispěje k lepší péči o trpící AIDS i řešení důsledků epidemie.
3.3.3 Behaviorální determinanty Pro šíření HIV/AIDS jsou podstatné i behaviorální aspekty, které jsou nutné pro poznání mechanismu šíření na mikroúrovni. Nezbytnou roli hrají v tomto ohledu především ekonomické aspekty spojené se sexem, výskytem STDs a pouţíváním prezervativů. V neposlední řadě sem patří frustrace, nadměrné uţívání alkoholu, vyšší úroveň ekonomického stresu, nefunkční rodiny, atd. Partnerské a sexuální vztahy v zemích subsaharské Afriky rozhodujícím způsobem ovlivňuje ekonomická závislost ţen na svých partnerech, či chudoba. Nerovná pozice ţen mimo jiné přispívá k utlumování schopnosti sníţit riziko nákazy při pohlavním styku - například pouţitím kondomu. Prezervativy jsou stále trochu tabuizované a citlivé téma. Jejich pouţívání je stále odmítáno velkou částí veřejnosti i církví, ačkoliv v posledních letech dochází postupně k jejich zpřístupňování, a to především zásluhou informačních kampaní uskutečňovaných vládami zemí.
57
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 38
31
Tradiční vzorce manţelského sexuálního chování, pro které je typické nepouţívání prezervativů, však zůstávají vcelku zachovány.58 Subsaharská Afrika je jediným regionem, kde jsou ţeny více zasaţené AIDS neţ muţi. Je to způsobeno nejen tím, ţe jsou fyziologicky více náchylné k HIV a ostatním sexuálně přenosným infekcím, ale i dalšími skutečnostmi, jako je nerovné společenské postavení. Například méně neţ čtvrtina ţen v Zambii je přesvědčena, ţe můţe odmítnout pohlavní styk se svým manţelem, a pouze 11 % zambijských ţen si myslí, ţe můţe poţádat svého manţela o pouţití prezervativu. V případě většího věkového rozdílu mezi sexuálními partnery jsou ţeny vystaveny většímu nebezpečí. Starší ţeny více náchylné k infekci nejen z biologických důvodů, ale také kvůli sexuálnímu chování jejich partnerů, kteří mohou praktikovat polygamii a chovat se sexuálně nezodpovědně.59 Součástí mimomanţelských vztahů je určitá odměna za sex. Společností je tato sluţba akceptována a nepovaţuje se za prostituci. Tíţivá finanční situace souvisí i s vyšším mnoţstvím sexuálních partnerů a promiskuitním chováním. Běţná prostituce, která je způsobena nepříznivou ekonomickou situací, bývá společností viděna negativně. Nejvíce ohroţenou skupinou tvoří mladé dívky, svobodné matky a rozvedené ţeny a vdovy. 60 Chápání prostituce v africké společnosti je poněkud odlišné od jejího vnímání v našich krajích. Ačkoliv se jedná o cizí jev, v dnešní době představuje jeden z častých prostředků přeţití spojený s tamní industrializací a urbanizací. Ţeny z chudého venkova často odchází do měst, kde jich velká část nenachází uplatnění a východiskem před smrtí hladem se tak stává prostituce. Pro africký venkov je na rozdíl od města typická polygamie. Ve městech není toto tradiční sexuální chování naplňováno rodinou, ale prostitucí. Plyne z toho vyšší promiskuita, která má za následek nárůst chorob přenášených pohlavním stykem, hlavně kapavky, syfilisu a genitálního herpesu.61
58
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 15-17 May, A., 2003, str. 12-13 60 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 17 61 Dvořák, J. a spol., 1992, str. 91 59
32
4 Důsledky epidemie AIDS pro subsaharskou Afriku Lze vyčlenit čtyři fáze, které čekají zemi postihnutou epidemií HIV/AIDS za předpokladu, ţe se nezdaří průběh šíření epidemie zvrátit. V první fázi dochází k nárůstu výskytu oportunních infekcí a zvyšuje se mnoţství lidí nakaţených HIV/AIDS i počet úmrtí způsobených tímto onemocněním. V druhé fází se mění demografické sloţení populace a zvyšuje se mnoţství nezaopatřených dětí a starých lidí. V další fázi se projeví sniţující se počet pracovních sil, hlavně ve výrobních sektorech. Ve čtvrté fázi se rozšiřuje chudoba, dochází k ekonomické a sociální nestabilitě a politickým a jiným nepokojům. Obecně je pak moţné dopady epidemie HIV/AIDS rozdělit na demografické, ekonomické a sociální.62
4.1 Demografické dopady Jak jiţ bylo zmíněno výše, aţ 61 % nakaţených AIDS v subsaharské Africe tvoří ţeny.63 V některých státech tamní oblasti je ale relativně vyšší mnoţství HIV pozitivních muţů neţ ţen. Například v Jihoafrické republice byl v 90. letech poměr mezi počtem HIV pozitivních ţen a muţů přibliţně 0,73:1. Tento poměr byl způsoben biologickými, socioekonomickými a kulturními vlivy. Míra zasaţení jednotlivých věkových skupin obyvatel se velmi liší, neboť HIV je pohlavně přenosná infekce. Obecně lze říci, ţe nejvíce nakaţenou skupinou obyvatel jsou podle věku - v regionu subsaharské Afriky - mladí lidé. Věk, v němţ je nejvíce HIV pozitivních ţen, je obvykle aţ o 10 let niţší neţ v případě nejvíce HIV pozitivních muţů.64 Tento věkový rozdíl je typický pro všechny africké země a zachycuje tradiční vzorce sexuálního chování, kdy mladší ţeny mají vztah se staršími muţi. Nejniţší rozšíření infekce virem HIV je mezi dětmi ve věku 5 aţ 14 let. Někdy bývá tato věková skupina nazývána tzv. „generací naděje“, která můţe být pomocí preventivních programů a kampaní daleko méně zasaţena chorobou AIDS neţ předešlé generace.65
62
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. UNAIDS, 2008 64 U ţen je nejvíce HIV pozitivních ve věku mezi 20 aţ 29 lety, u muţů mezi 30 aţ 39 lety. 65 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 19-20 63
33
Epidemie HIV/AIDS v řadě zemí subsaharské Afriky do roku 2002 způsobila výrazné sníţení přírůstku obyvatelstva (především v Lesothu, Malawi, Namibii, Jihoafrické republice a Svazijsku) nebo dokonce populační úbytek (v Botswaně), viz příloha č. 1. Pokud by se naplnily prognózy na rok 2010, tak by Svazijsko, Botswana, Lesotho, Mozambik a Jihoafrická republika vykazovaly zásluhou epidemie HIV/AIDS populační úbytek. 66 Graf 1: Pravděpodobný vliv epidemie HIV/AIDS na populační pyramidu Jihoafrické republiky v roce 202067
Věk
bez AIDS
2020
s AIDS 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Ženy
Muži
2500
2000
1500
1000
500
0
500
tisíce
1000 1500 2000 2500 3000
tisíce
Úmrtí na AIDS významně pomáhá vytvářet netypické populační pyramidy. V zemích s populačním úbytkem by tak měly vzniknout populační pyramidy s neobvyklým tvarem – „populačním komínem.“ Důsledky této nové populační struktury zatím nejsou zcela známy. Předpokládá se však, ţe do roku 2020 by tak mělo být mezi lidmi ve věku 15 aţ 44 mnohem více muţů neţ ţen. Muţi tak budou
66 67
Stanecki, K. H., 2004, str. 14 Graf upraven, původní graf: Stanecki, K. H., 2000, str. 3
34
mít sexuální vztah s mladšími a mladšími ţenami, čímţ se můţe zvýšit infekce virem HIV mezi těmito ţenami.68 Střední délka ţivota při narození je kvůli AIDS dramaticky sníţena, a to například v Zimbabwe o 29 let v roce 2002. V dalších sedmi zemích v subsaharské Africe je niţší neţ 40 let; bez epidemie HIV/AIDS by ale v pěti z nich byla vyšší neţ 50 let. Do roku 2010 by v několika zemích subsaharské Afriky měla být střední délka ţivota při narození jen kolem 30ti let. Mezi tyto země by měla patřit Botswana, Namibie a Svazijsko. Ve velkém počtu zemí subsaharské Afriky by se potom měla střední délka ţivota při narození pohybovat mezi 30 aţ 40 lety, tedy o přibliţně 20 let méně, neţ kdyby se jim epidemie HIV/AIDS vyhnula.69 V afrických zemích, kde je infikováno více ţen neţ muţů, by měla být v důsledku AIDS sníţena střední délka ţivota při narození více u ţen neţ u muţů. Ve čtyřech afrických zemích by měl být v období let 2020 aţ 2025 o nejméně 6 let větší pokles střední délky ţivota při narození ţen neţ muţů - jsou jimi Namibie, Jihoafrická republika, Svazijska a Zimbabwe.70 Počet úmrtí na AIDS je nejvyšší v jiţní a východní část subsaharské Afriky, kde je všeobecná úmrtnost 71 přibliţně o 50 aţ 500 % vyšší, neţ kdyby epidemie HIV/AIDS tyto regiony nezasáhla,72 viz příloha č. 1. Epidemie HIV/AIDS se v několika posledních letech postarala o zvýšení dětské úmrtnosti subsaharské Afriky – v porovnání s rokem 1990. Úmrtí na AIDS tak zastavila sniţování dětské úmrtnosti v subsaharské Africe, které probíhalo v 80. letech a na počátku 90. let. Přes 30 % dětí narozených HIV pozitivním matkám je prostřednictvím porodu a kojení také HIV pozitivní. V roce 1990 připadlo v Zimbabwe 52 úmrtí dětí mladších neţ jeden rok na 1000 ţivě narozených; v roce 2002 uţ to bylo 66 úmrtí dětí, ovšem bez AIDS by to bylo jen 35. V západní a střední Africe, kde jsou dopady epidemie HIV/AIDS méně závaţné proti východní a
68
Stanecki, K. H., 2004, str. 15, 18 Stanecki, K. H., 2004, str. 20-21 70 UNPD, 2005b, str. 24-25 71 Ukazatel všeobecné úmrtnosti vyjadřuje počet zemřelých na 1000 obyvatel středního stavu. 72 V důsledku epidemie AIDS byla v Jihoafrické republice v roce 2002 více neţ dvakrát větší všeobecná úmrtnost (17 úmrtí na 1000 obyvatel oproti 7 úmrtím bez zavinění epidemie HIV/AIDS). 69
35
jiţní, je dětská úmrtnost také stále mnohem vyšší, neţ kdyby zde epidemie HIV/AIDS nevypukla. Dopad epidemie HIV/AIDS na úmrtnost dětí do 5 let je nejvyšší v zemích, kde se před jejím vypuknutím tato úmrtnost podstatně sníţila, a kde je vysoké procento populace HIV pozitivní. V Zimbabwe a Svazijsku byla například v roce 2002 více neţ polovina úmrtí dětí do 5 let způsobena epidemií AIDS. Ve většině zemí subsaharské Afriky populace roste, přestoţe je zde zaznamenána vysoká mortalita. Populace v nejvíce postiţených zemích, jako jsou Botswana, Mozambik, Lesotho, Svazijsko a Jihoafrická republika by ale měla ubývat. V roce 2050 by měla být například populace Jihoafrické republiky a Botswany menší neţ v roce 1990.73 Jiţ v roce 1995 ţilo podle údajů UNPD v dnešních 38 epidemií HIV/AIDS nejvíce zasaţených státech subsaharské Afriky celkově 533 milionů obyvatel, tedy jen o 6 milionů méně neţ bez epidemie HIV/AIDS. Do roku 2025 by v těch samých zemích mělo ţít jiţ 983 milionů lidí, bez epidemie HIV/AIDS ovšem o 156 milionů více.74 Demografické změny spojené s AIDS s sebou přinášejí váţné ekonomické a sociální komplikace. Vzhledem k tomu, ţe se stále zmenšuje skupina ekonomicky aktivních obyvatel, bude nutné zabezpečit zvětšující se skupinu nezaopatřených dětí a starých lidí pomocí nezbytných změn v sociálním a důchodovém systému.75
4.2 Ekonomické důsledky 4.2.1 Makroekonomické dopady Odhadování makroekonomických dopadů AIDS se velmi obtíţně určuje, neboť závisí hodně na tom, jakým způsobem AIDS ovlivňuje míru investic a jestli postihuje vzdělanější zaměstnance více neţ ty ostatní. Existuje několik mechanismů, jak AIDS působí na makroekonomické úrovni. Obecně dochází k poklesu objemu investic a úspor, sniţování hospodářské stability nebo sníţení růstu ekonomiky.
73
Stanecki, K. H., 2004, str. 24, 26, 28 UNPD, 2005b, str. 19 75 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 21 74
36
Úmrtí v důsledku AIDS, které nastává většinou v nejvíce produktivním věku, vede samozřejmě ke sníţení počtu pracovníků. Zkušení pracovníci tak jsou nahrazeni mladými bez zkušeností, čímţ se navíc sniţuje produktivita. Nedostatek pracovníků vede k vyšším mzdám, které způsobí vyšší domácí náklady. Vyšší domácí náklady dále vedou ke ztrátě konkurenceschopnosti v mezinárodním měřítku, coţ můţe vést k nedostatku deviz. Niţší státní příjmy a zmenšené soukromé úspory můţou způsobit velký pokles, pokud jde o akumulaci kapitálu a úspory. To můţe zase vést k niţšímu vytváření pracovních příleţitostí ve formálním sektoru, který je zvláště kapitálově náročný. Sníţená pracovní produktivita a investice způsobují méně práce ve formálním sektoru. Jako výsledek potom někteří pracovníci budou nuceni opustit svá velmi dobře placená místa ve formálním sektoru a přejít do neformálního sektoru, kde budou pobírat niţší mzdu. WB zkoumala makroekonomické dopady AIDS ve 30 zemích subsaharské Afriky. Podle jejich údajů se celkový dopad AIDS projevuje sníţením ročního růstu hrubého domácího produktu o 0,8 aţ 1,4 % za rok. Roční růst HDP na obyvatele AIDS sniţuje o 0,3 %. Například v Zambii byl předpoklad, ţe bude hrubý domácí produkt v roce 2000 niţší o 5 aţ 10 %, neţ kdyby zemi nepostihl AIDS (viz graf č. 2). V Kamerunu byl zásluhou AIDS roční růst HDP mezi lety 1987 aţ 1991 sníţen o více neţ 2 %.76 Graf 2: Dopad AIDS na HDP ve vybraných zemí subsaharské Afriky do daného roku77
76 77
Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 9-11 Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 10
37
Pro určování dopadů epidemie HIV/AIDS na ekonomický růst se uţívají dva typy modelů. Jedním jsou růstové modely, kde je zahrnut mimo jiné pokles produktivity, pokles pracovních sil, sníţení investic a úspor. V druhém případě jde o tzv. Computable General Equilibrium Model, kde je započítána různá kvalifikace pracovních sil.78 Výrazný ekonomický dopad epidemie HIV/AIDS představuje i zvětšování příjmové nerovnosti. Ztráta lidského kapitálu však zřejmě představuje nejtrvalejší dopad AIDS, který je navíc málokdy zachycen v ekonomických modelech. Dopady niţších investic do lidského kapitálu mladých generací ovlivní ekonomiku v příštích mnoha letech.79 Epidemie HIV/AIDS
postihuje velmi
významně i
jednotlivé sektory
hospodářství, avšak zejména zemědělství, které tvoří významnou sloţku ekonomik subsaharské Afriky. Zemědělství je největším sektorem ve většině zemí subsaharské Afriky, pokud jde o celkovou produkci a počet zaměstnanců.80 Úbytek pracovních sil v zemědělském sektoru v důsledku epidemie HIV/AIDS byl v roce 2000 v Ugandě aţ 12,8 %.
Do roku 2020 by se měl úbytek pracovních sil
v zemědělství v subsaharské Africe nadále zvyšovat. Nejvíce by měla být zasaţena Namibie, která by do roku 2020 měla přijít o 26 % zaměstnanců.81 Viz tabulka č. 7.
78
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 22 UNPD, 2005a, str. 89-90 80 Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 4 81 Shisana, O., Letlape, L., 2004, str. 46 79
38
Tabulka 7: Dopad AIDS na pracovní síly v zemědělském sektoru82
Stát
Předpokládaná ztráta pracovních sil (v %) v zemědělském sektoru v letech 2000 a 2020 2000
Namibie
2020 3
26
Botswana
6,6
23,2
Zambie
9,6
22,7
Mozambik
2,3
20
Jihoafrická republika
3,9
19,9
Keňa
3,9
16,8
Malawi
5,8
13,8
Uganda
12,8
13,7
Tanzanie
5,8
12,7
6,3
12,6
5,6
11,4
2,9
10,7
Středoafrická republika Pobřeţí Slonoviny Kamerun
Ztráta určitého počtu zaměstnanců v období sázení a sklizně můţe rozhodujícím způsobem sníţit velikost úrody. Úbytek pracovních sil je pravděpodobně příčinou, proč zemědělci přechází na plodiny, které jsou méně náročné na lidskou práci. 83 Sníţení mnoţství pracujících v zemědělství můţe vést i k postupnému přecházení z trţních plodin na samozásobitelské hospodaření, sniţování zavlaţování, atd. Zemědělská produkce je ovlivněna AIDS i tím, ţe členové rodiny věnují hodně času nemocnému a méně potom zemědělským činnostem. Rodiny zasaţené AIDS jsou potom nuceny prodávat obilí, dobytek i půdu, aby pokryly náklady spojené s touto nemocí.84 Epidemie HIV/AIDS významným způsobem ovlivňuje i školství, a to přinejmenším ve třech oblastech. Zaprvé, počet zkušených učitelů se sníţí. Zadruhé, mnoho dětí zůstává doma a pečuje o nemocné příbuzné a je za ně nuceno pracovat.
82
Tabulka upravena, původní tabulka: Shisana, O., Letlape, L., 2004, str. 46 Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 4-5 84 Shisana, O., Letlape, L., 2004, str. 46-47 83
39
Zatřetí, velký podíl dětí nenavštěvuje školu, protoţe jejich rodiče nemohou platit školné, neboť v důsledku epidemie dochází k úmrtím členů rodiny, a tím niţšímu příjmu domácností.85 AIDS je v subsaharské Africe ve velké míře rozšířeno mezi učiteli. Například Shisana a Letlape uvádějí, ţe v Zambii umírá z 1000 učitelů 39 na AIDS. Pokud dojde k úmrtí učitele, tak se často spojují jednotlivé třídy a zvyšuje se mnoţství ţáků připadajících na jednoho vyučujícího. V Jihoafrické republice se tak například zvýšil počet ţáku připadajících na jednoho učitele z 27 z roku 1990 na 34 v roce 2001. Pracovní zatíţení učitelů postupně roste a významně se tím ovlivňuje i kvalita vyučování.86 Velký problém představují i děti, které se staly sirotky kvůli AIDS. UNAIDS označuje takové sirotky jako děti, kterým je méně neţ 15 let, a přišli zásluhou AIDS o oba nebo jednoho rodiče.87 Sirotci poté potřebují zvláštní emocionální podporu od učitelů. Pokud se zvyšuje počet ţáků ve třídách, je méně pravděpodobné, ţe jim bude tato pozornost věnována. Pokud se jim jí nedostane, hrozí, ţe budou vyrůstat emocionálně zanedbaní.88 Navíc je u dětí, které se staly sirotky díky AIDS mnohem menší pravděpodobnost, ţe vůbec budou školu navštěvovat.89 Do roku 2010 by mělo dojít k nárůstu počtu sirotků v důsledku AIDS jen v jihoafrickém regionu na 10 milionů. Znamená to tedy, ţe aţ 28 % tamních dětí přijde kvůli AIDS o jednoho nebo oba rodiče.90 Na konci roku 2001 ţilo po celém světě přibliţně 14 milionů takových sirotků, z toho v subsaharské Africe 11 milionů. Nejvíce jich bylo v Nigérii (1 milion), Etiopii (990 tisíc), Demokratické republice Kongo (930 tisíc) a Keni (890 tisíc).91 Ovlivněno epidemií HIV/AIDS je samozřejmě i zdravotnictví, a to ve dvou základních oblastech. Zaprvé se jedná o nárůst počtu lidí hledajících zdravotnické sluţby a zadruhé o vysoké náklady spojené s péčí o pacienty s AIDS. Například přes 30 % finančních prostředků rozpočtu etiopského ministerstva zdravotnictví by mělo být v roce 2014 vynaloţeno na léčbu lidí s AIDS. Počet pacientů s AIDS nyní 85
Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 9 Shisana, O., Letlape, L., 2004, str. 49 87 UNPD, 2005b, str. 24 88 Shisana, O., Letlape, L., 2004, str. 49 89 UNPD, 2005c, str. 73 90 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 21 91 UNPD, 2005b, str. 24 86
40
překračuje moţnosti mnoha zdravotnických systémů v subsaharské Africe. V řadě afrických zemí je polovina nemocničních lůţek obsazena pacienty s AIDS. Roční léčba jednoho pacienta s AIDS je v průměru stejně drahá jako vzdělávání 10 ţáků na základní škole po dobu jednoho roku.92 V důsledku epidemie HIV/AIDS dochází k velkému růstu hřbitovů v celé subsaharské Africe. A tak jedním z mála odvětví, která na epidemii HIV/AIDS vydělají, je například kamenosochařství.93
4.2.2 Mikroekonomické dopady V současnosti dochází k tomu, ţe soukromý sektor se snaţí přesouvat náklady spojené s epidemií HIV/AIDS na vládu a domácnosti. Firmy přednostně zaměstnávají sezónní zaměstnance před stálejšími kontrakty a omezují náklady na zdravotní a sociální pojištění svých zaměstnanců. Firmy nechtějí zaměstnávat potencionálně rizikové skupiny obyvatel a lidi HIV pozitivní.94 Pokud dochází k úmrtím či onemocněním AIDS u zaměstnanců firem, klesají těmto firmám trţby a zvyšují se jim výdaje na zdravotní péči, zaškolování nových zaměstnanců, atd. Trţby jsou tak niţší díky nemocem a úmrtím zaměstnanců, času věnovanému zaškolování nových zaměstnanců či přítomnosti zaměstnanců na pohřbech.95 Tabulka 8: Celkové roční náklady na AIDS vybraných společností 96
Jméno společnosti
Celkové roční náklady na AIDS (v USD) 58 303 77 000 125 941 370 000
Muhoroni Sugar, Keňa Uganda Railway Corporation Botswana Diamond Valuing Botswana Meat Comission
Více postihnuty epidemií HIV/AIDS jsou firmy působící v klíčových sektorech, jako je doprava nebo těţební průmysl. Díky dobrému vedení firem mohou být
92
Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 8 May, A., 2003, str. 14 94 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 22-23 95 Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 6 96 Tabulka vytvořena na základě dat: Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 7 93
41
ovšem následky epidemie HIV/AIDS radikálně sníţeny, a to kupříkladu prostřednictvím účinných preventivních opatření.97 Významně dopadá epidemie HIV/AIDS také na domácnosti, které ve velké míře ztrácejí své ţivitele a rodiče. Epidemie HIV/AIDS v regionu subsaharské Afriky postihuje totiţ především populaci ve věku 15 aţ 49 let. Ohroţení domácností z ekonomické stránky spočívá hlavně ve zvýšení ţivotních nákladů, sníţení příjmů, sníţení produkční a výdělečné kapacity a následně vynucené změny struktury spotřeby a výdajů.98 Domácnost, v níţ ţije jedinec s AIDS má v Pobřeţí Slonoviny aţ dvakrát větší výdaje na zdravotnictví neţ jiná domácnost. Aţ 80 % z těchto výdajů se vynaloţí na nemocného člena rodiny.99
4.3 Sociální dopady Zatímco v našem kulturním okruhu převaţují nukleární rodiny, v Africe existují ve velké míře i rodiny rozšířené. Ty zastávají funkci sociální sítě, která zajišťuje finanční pomoc rodině, péči o děti, atd. Epidemií HIV/AIDS je ohroţena i tato širší rodina, čímţ dojde k výraznému zhoršení ţivotní úrovně velké části obyvatelstva. V postiţených rodinách se mimo jiné v důsledku péče o nemocné zvyšuje domácí násilí, psychický a sociální stres. V zasaţené rodině existuje vysoké stigma HIV/AIDS, které významně ovlivňuje nemocného i jeho blízké. Společenský stres můţe být zvýšen například i očekávanou smrtí vůdčích osobností v důsledku HIV/AIDS.100 Velký problém představuje i rozpad systému sociálního zabezpečení. Pokud členové rodiny umírají v produktivním věku, zanechávají děti a starší příbuzné, aby se o sebe postarali sami.101 Z hlediska sociálních i ekonomických dopadů epidemie tvoří zvláštní kategorii děti. Tíţivá ekonomická situace domácností můţe způsobit zhoršení zdravotního stavu dětí, psychická traumata, neschopnost platit školné, atd. Psychické problémy
97
Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 8 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 23 99 Stover, J., Bollinger, L., 1999, str. 4 100 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 21 101 May, A., 2003, str. 14 98
42
dětí mohou být způsobeny kromě chudoby i nedostatkem péče a stresem způsobeným péčí o nemocné blízké. U takto postiţených dětí se tak později můţe opět objevit chování zvyšující riziko nákazy HIV/AIDS.102 Velmi diskutovaná je otázka dopadů epidemie HIV/AIDS na ţeny v regionu subsaharské Afriky. HIV/AIDS zhoršuje a prohlubuje chudobu a nerovné postavení ţen ve společnosti. Pokud onemocní člen rodiny AIDS, tak se spíše od ţen očekává, ţe se o něho postarají. I díky tomu je moţná u ţen větší riziko nákazy, zvláště v případech, kdy je nízké povědomí členů rodiny o prevenci AIDS.103
102 103
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 24 Mchombu, K., Mchombu, Ch., 2007, str. 4-5
43
5 Rozvojová spolupráce a AIDS 5.1 Stručná charakteristika rozvojové spolupráce Rozvojová spolupráce hraje důleţitou roli v různých oblastech lidského konání, nejen v boji proti AIDS. Vlády donorských zemí s vyššími příjmy obvykle poskytují mnoţství rozvojové pomoci, která proudí do zemí s niţšími příjmy. Nejvýznamnější z těchto donorských zemí jsou členy tzv. Výboru pro rozvojovou pomoc (Development Assistance Committee - DAC) v rámci Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (Organisation for Economic Co-operation and Development OECD), jenţ sdruţuje i všechny členy G7. Členové DAC jsou významní donoři i pokud jde o jejich rozvojovou spolupráci související s bojem proti AIDS, viz příloha č. 2. V roce 1970 na Valném shromáţdění OSN členové DAC slíbily zvýšení podílu objemu tzv. oficiální rozvojové pomoci (Official Development Assistance - ODA) na 0,7 % jejich HND. Zatím tohoto cíle dosáhlo jen pět zemí.104 ODA označuje pomoc poskytovanou oficiálními místy, jako jsou vlády států, místní vlády nebo jejich výkonné orgány. Je realizována za účelem prosperity rozvojových
zemí
a
jejich
ekonomického
rozvoje.
ODA
spolufinancování a zahrnuje v sobě grant minimálně ve výši 25 %.
má
povahu
105
Členové DAC znovu obnovily svůj slib o navýšení ODA mimo jiné na summitu G7 v Gleneagles v roce 2005. Poţadovaného podílu 0,7 % ODA na HDP by měla například Francie dosáhnout aţ v roce 2012 a Velká Británie o rok později. ODA můţe mít podobu bilaterální nebo multilaterální. Bilaterální pomoc je přímá spolupráce mezi státy ve formě finanční, technické a jiné spolupráce za účelem podpory rozvoje přijímající země. V případě multilaterální pomoci se jedná o pomoc nepřímou, kdy je pomoc poskytována vládám přijímajících zemí prostřednictvím mezinárodních organizací, jako jsou WB, regionální rozvojové banky, Globální fond na boj proti AIDS, tuberkulóze a malárii (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria - GFATM) atd.
104 105
UNAIDS, 2006d, str. 235 Daněk, P., Jehlička, P., Tomeš, J., 2000, str. 105-106
44
5.2 Bilaterální a multilaterální toky a AIDS Podle odhadů UNAIDS dosahovala celková bilaterální a multilaterální pomoc proti AIDS celosvětově za rok 2005 5,7 miliard USD. UNAIDS také uvádí, objem bilaterální pomoci roste celosvětově mnohem rychleji, neţ jiné formy pomoci v roce 2007 se měl pohybovat kolem 3,7 miliard USD. Její velký nárůst byl způsoben hlavně Prezidentským krizovým plánem boje s AIDS (The President's Emergency Plan for AIDS Relief - PEPFAR), který se mohl podílet na celkovém objemu bilaterální pomoci v boji proti AIDS přibliţně ze 75 %. Obecně mají velcí donoři tendenci se zaměřovat na léčebné programy, které jsou dlouhodobější a velmi finančně náročné. Menší donoři se naopak zaměřují na prevenci proti viru HIV, domácí léčbu či opatření zmírňující dopad epidemie HIV/AIDS.106 Graf 3: Závazky členů DAC na bilaterální spolupráci související s problematikou HIV/AIDS v roce 2004 (v %)107
Podle odhadů UNAIDS se celosvětová multilaterální pomoc v boji proti AIDS za rok 2005 pohybovala okolo 3 miliard USD, a nejvýznamnějšími světovými poskytovateli jsou GFATM, WB a UNAIDS. Většina pomoci plynoucí od
106 107
UNAIDS, 2006d, str. 235, 237-238 Graf upraven, původní graf: UNAIDS, 2006d, str. 239
45
UNAIDS
má
spolupráce.
108
podobu
poskytování
informací,
advocacy nebo
technické
Tabulka 9: Financování HIV/AIDS vybranými donory za rok 2005 v milionech USD: veškeré závazky, bilaterální závazky a příspěvky do Globálního fondu109
Vláda Kanada Evropská komise Francie Německo Itálie Japonsko Velká Británie USA Irsko Nizozemsko Švédsko Ostatní členové DAC
CELKEM G7
Veškeré závazky USD 236,6 126,4 136,7 169,9 68,8 152 688,1 2 116,6 59,7 264,8 139,4
% 5,5 % 2,9 % 3,2 % 3,9 % 1,6 % 3,5 % 15,9 % 48,9 % 1,4 % 6,1 % 3,2 %
172,8
4% 100 % 85,3 %
4 331,8 3 695
Bilaterální závazky USD % 108,2 3,1 % 86,7 2,5 % 33,6 1,0 % 111,2 3,2 % 13,6 0,4 % 95 2,7 % 637,1 18,1 % 1 918,7 54,5 % 50 1,4 % 232,8 6,6 % 111,2 3,2 % 120 3 518,1 3 004.1
3,4 % 100 % 58,4 %
Příspěvky do Globálního fondu USD % 128,4 15,8 % 39,7 4,9 % 103,1 12,7 % 58,7 7,2 % 55,2 6,8% 57 7% 51 6,3 % 197,9 24,3 % 9,7 1,2 % 32 3,9 % 28,2 3,5 % 52,8 813,6 690,9
6,5 % 100 % 84,9 %
GFATM je veřejně-soukromé partnerství, jenţ je nezávislé, a které bylo poprvé navrţené bývalým generálním tajemníkem OSN Kofi Annanem v roce 2001 a oficiálně začalo svoji existenci o rok později.110 Hlavním cílem fondu je získávání nových zdrojů a poskytování dotací na podporu preventivních, léčebných nebo jiných programů v nejvíce postiţených zemích. GFATM je financováno prostřednictvím veřejných nebo soukromých příspěvků. Velká většina přípěvků do fondu plyne od vlád jednotlivých zemí (97 %), především ze zemí G7 a Evropské komise. Dosud přispěl GFATM v boji proti AIDS, tuberkulóze a malárii přibliţně 5,4 miliardami USD celkem ve 131 zemích světa. Aţ 57 % dosud schválených grantů šlo na projekty zabývající se problematikou HIV/AIDS.
108
UNAIDS, 2006d, str. 240 Tabulka upravena, původní tabulka: Kates, J., Lief, E., 2006, str. 10 110 AVERT, 2008b 109
46
WB je další významný subjekt v poskytování multilaterální pomoci na boj proti AIDS jiţ od roku 1986; nyní se soustředí na oblast Afriky a Karibiku. Pomoc poskytuje
prostřednictvím
Mezinárodní
rozvojové
asociace
(International
Development Association - IDA) v podobě grantů a bezúročných půjček do nejchudších zemí světa, dále prostřednictvím Mezinárodní banky pro obnovu a rozvoj (International Bank for Reconstruction and Development - IBRD). Ta nabízí nezvýhodněné půjčky do zemí s vyššími příjmy. 111 Do prosince roku 2005 WB poskytla celkem 2,5 miliardy USD na boj proti AIDS.
112
Jednotlivé země
nepřispívají do WB přímo na boj proti AIDS, ale bez předem daného zaměření. Proto je v tomto případě financování boje proti AIDS připisováno Světové Bance a nikoliv jednotlivým zemím. Mnoho odborných organizací uvnitř OSN provádí aktivity související s bojem proti AIDS (jednou z hlavních je technická spolupráce), které jsou koordinované UNAIDS. UNAIDS je spolupodporováno Úřadem vysokého komisaře OSN pro uprchlíky (United Nations High Comissioner for Refugees - UNHCR), Dětským fondem OSN (United Nations International Children’s Emergency Fund - UNICEF), Programem OSN pro rozvoj (United Nations Development Programme - UNDP), Fondem OSN pro populační činnost (United Nations Population Fund - UNFPA), Organizací OSN pro výchovu, vědu a kulturu (United Nations Educational, Scientific and Cultural Organisation - UNESCO), WHO, Programem OSN pro mezinárodní kontrolu drog (United Nations International Drug Control Programme UNDCP), WB, Mezinárodní organizací práce (International Labour Organisation ILO) a Světovým potravinovým programem (World Food Programme - WFP). Financování aktivit OSN, které podporují boj proti HIV/AIDS se uskutečňuje jak prostřednictvím
příspěvků
od
donorů
určených
přímo
pro
tuto
oblast,
tak prostřednictvím všeobecných příspěvků od členských zemí. Pokud donoři financují přímo, financování je připsáno vládám donorských zemí. Všeobecné příspěvky poskytované donory, jeţ mohou být pouţity také na jiné účely, jsou ale připsány OSN. Dvouletý rozpočet pro UNAIDS na roky 2006 a 2007 byl 2,6 miliardy USD.113 111
Kates, J., Lief, E., 2006, str. 8 UNAIDS, 2006d, str. 243 113 Kates, J., Lief, E., 2006, str. 8 112
47
Graf 4 : Největší příjemci pomoci (v milionech USD) na boj proti HIV/AIDS za rok 2004 - závazky114
Oceánie 24,9
Amerika a Karibik 192,2 Evropa 31,2
Ostatní země ležící v Asii 192,5
nespecifikováno 438,6
Čína 106,9
Uganda 169,2
Demokratická republika Kongo 151,5 Ostatní země ležící v Africe 766,5
Jihoafrická republika 148,2 Tanzánie 92,9 Keňa 86,3 Nigérie 71,8
Zambie 61,9
Mozambik 82,3 Eiopie 72
5.3 Toky plynoucí z obchodu, nadací a nevládních organizací Významní donoři pocházejí z veřejného i soukromého sektoru. Do soukromého sektoru se podle UNAIDS řadí soukromí obchodníci, nadace a nevládní organizace, zvláště ty s mezinárodním dosahem. Soukromí poskytovatelé pomoci mají proti veřejným často větší schopnost inovovat a přijímat rizika. Podle odhadů UNAIDS se příspěvky ze soukromého sektoru měly v letech 2006 a 2007 pohybovat kolem 400 milionů USD. Přibliţně 75 % z těchto příspěvků mělo pocházet z nadací se sídlem ve Spojených státech amerických. Aţ 394,5 miliard USD bylo v roce 2003 poskytnuto na boj s HIV/AIDS nadacemi sídlícími v USA. Z toho 308,2 miliard USD bylo určeno pro projekty, jeţ měly podpořit boj s HIV/AIDS v zemích s nízkými a středními příjmy. Aţ dvě třetiny z těchto 308,2 miliard USD byly poskytnuty Nadací Billa a Melindy
114
Graf upraven, původní graf: OECD, 2006
48
Gatesových. Nadacemi sídlícími v Evropě bylo na boj s HIV/AIDS věnováno v zemích s nízkými a středními příjmy v roce 2003 33,6 miliard USD. Úloha mezinárodních nevládních organizací v boji s HIV/AIDS je velmi podstatná právě v zemích s nízkými a středními příjmy. Mezinárodní nevládní organizace obvykle získávají finanční prostředky od multilaterálních a bilaterálních donorů a z nadací. V současnosti neexistují postačující data pro alespoň přibliţnou celkovou částku poskytnutou všemi mezinárodními nevládními organizacemi na boj proti HIV/AIDS.115 Nevládní organizace, které existují na poli HIV/AIDS se mohou rozdělit do čtyř skupin. Jednu skupinu představují komunitní organizace, které jsou řízené nebo zaloţené lidmi z dané komunity. Další skupinu tvoří místní nevládní organizace řízené a zaloţené lidmi odjinud. Následují různé asociace lidí ţijící s HIV/AIDS. Poslední skupinou jsou zahraniční nebo mezinárodní nevládní organizace.116 Pro dobrou efektivitu je potřeba, aby nevládní organizace měly jasně definovány priority a cílové skupiny, na které se zaměřují. Existují nevládní organizace zaměřené například na pomoc dospívajícím, drogově závislým, homosexuálům, atd. Často není program nevládních organizací zaměřen jen na prevenci HIV/AIDS, ale bere v potaz i sociální kontext, který můţe podmiňovat rizikové chování. Příkladem můţe být projekt, který se zabývá pomocí dospívajícím tak, aby si nemuseli vydělávat na obţivu prostitucí. Poskytnutím zázemí a finančních prostředků lze u nich sníţit nebezpečí rizikového chování.
117
Mnoho programů, které byly
implementovány nevládními organizacemi, umoţnilo identifikaci úspěšných strategií jak zabránit šíření nákazy či jak pomoci osobám postiţeným HIV/AIDS. Nevládní organizace mají řadu komparativních výhod. Patří mezi ně schopnost pracovat s rizikovějšími skupinami klientů, jako jsou například prostitutky, uprchlíci, atd. Dále jsou schopni pracovat v politicky více citlivých oblastech, ve kterých jsou jiní donoři zdrţenlivější. Jsou schopny implementovat cílené a udrţitelné projekty přímo v daných komunitách, a díky menší velikosti jsou často více flexibilní a zároveň efektivnější. Nevládní organizace mívají blíţe k postiţeným lidem a jsou schopny dobře informovat své klienty o různých 115
UNAIDS, 2006d, str. 245-247 Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 29 117 GEOCITIES, 2005 116
49
aspektech AIDS, podporovat v komunitách diskuse týkající se tabuizovaných témat souvisejících se sexualitou, atd. Nevládní organizace mají v postiţených komunitách důvěru a zásluhou přímého podílu lidí z postiţené komunity na implementaci projektů jsou schopny zajišťovat lepší péči o lidi s HIV/AIDS. Do budoucna stojí nevládní organizace před novými úkoly, jako je posílení jejich role v boji proti HIV/AIDS a rozšíření působnosti aktivit. Mezi strategie, jak tyto úkoly splnit, patří zvětšování organizací, rozšiřování jejich aktivit nebo zvýšení počtu klientů. Další strategií je intenzivnější forma spolupráce a vzájemná důvěra s partnerskými institucemi, jako jsou další nevládní organizace, vládní instituce, atd.118 Příkladem nevládních organizací, jeţ se zabývají léčbou nebo prevencí AIDS v subsaharské Africe jsou například The AIDS Support Organisation (TASO) působící v Ugandě, Copperbelt Health Education Project (CHEP) v Zambii nebo Project Hope/Family Life Association (FLAS) ve Svazijsku.119
5.4 Světové iniciativy a cíle V současnosti, stejně jako v minulosti, existuje několik cílů a iniciativ, jeţ měly přispět ke sníţení počtu úmrtí na AIDS i sníţení počtu nakaţených. Mezi světově významné cíle v této oblasti patří například: Rozvojové cíle tisíciletí V rámci Rozvojových cílů tisíciletí se HIV/AIDS týká 6. cíl, který si klade za cíl boj s HIV/AIDS, malárií a dalšími nemocemi. V rámci 6. cíle existují ještě konkrétnější úkoly i indikátory, které monitorují plnění jednotlivých úkolů: Úkol 6.A: Do roku 2015 zastavit a zvrátit šíření HIV/AIDS. Indikátor 6.1. Rozšíření viru HIV mezi populací ve věku 15 aţ 24 let. Indikátor 6.2. Pouţívání prezervativu při vysoce rizikovém sexu. Indikátor 6.3. Podíl populace ve věku 15 aţ 24 let s komplexní znalostí problematiky HIV/AIDS.
118 119
Kašová, K., Dvořáček, J., Mojţíšová, A., 2003, str. 31 Hormazd, N. S., 2003
50
Úkol 6.B: Do roku 2010 zajistit universální přístup k léčbě HIV/AIDS pro všechny, kteří ji potřebují. Indikátor 6.5. Podíl populace s rozvinutou infekcí HIV s přístupem k antiretrovirálním lékům.120 Iniciativa 3 by 5 V roce 2003 zahájila WHO a UNAIDS plán na dosáhnutí antiretrovirální léčby pro 3 miliony lidí ţijících s AIDS, tedy přibliţně pro polovinu těch, kteří ji potřebují. Tento záměr měl být splněn do konce roku 2005. Je to podstatný krok k dosaţení konečného cíle, jímţ je univerzální přístup k antiretrovirální léčbě pro všechny, kdo ji potřebují. V rámci této snahy se WHO a UNAIDS zaměřily na 5 rozhodujících oblastí: zjednodušené a standardizované nástroje jak poskytovat antiretrovirální léčbu; nové sluţby k zajištění efektivních a spolehlivějších léků; rychlé šíření nových technologií a úspěšných strategií; naléhavá a trvalá podpora zemí; globální řízení, partnerství a advocacy. K dosaţení cíle iniciativy bylo nutné zaškolit WHO a dalšími partnery na 100 000
zdravotních
pracovníků,
zlepšit
zdravotní
systém
a
vytvořit
infrastrukturu.121 Směřování za cílem iniciativy začalo slibně, ale postupně bylo zřejmé, ţe se cíle nedosáhne. Na konci roku 2005 se dostalo antiretrovirální léčby jen 1,3 milionům lidí v zemích s nízkými a středními příjmy. To znamená, ţe cíle bylo dosaţeno jen ze 40 %. V subsaharské Africe se dostalo antiretrovirální léčby jen 810 000 lidí, zatímco ji potřebovalo odhadem 4,7 milionu. Ze 152 zemí se jen v 18 z nich podařilo zajistit antiretrovirální léčbu pro minimálně polovinu těch, kteří ji potřebovali. Patřili sem jen 3 země ze subsaharské Afriky (Botswana, Namibie a
120 121
THE OFFICIAL UN SITE FOR THE MDG INDICATORS, 2008 WHO, 2008
51
Uganda). Přesto WHO zdůrazňuje, ţe se nejedná o selhání. Naopak, tam kde vznikla zdravotnická infrastruktura, se jednalo o poloţení základu pro další pokrok. Iniciativa All by 2010 Iniciativa All by 2010 usiluje o univerzální přístup k antiretrovirální léčbě pro kaţdého do roku 2010. Dosaţení cíle iniciativy také znamená, ţe daleko více lidí, neţ současných 7,1 milionu, bude potřebovat antiretrovirální léčbu. Je to způsobeno tím, ţe lidé nakaţeni AIDS v minulých letech budou pokračovat v léčbě, a kaţdý rok přibude mnoho těch, u kterých se nemoc dostane do stádia, kdy bude poţadována. Podle nejběţnější definice univerzální přístup k léčbě znamená, ţe se léčba dostane 80 % všech lidí, kteří ji naléhavě potřebují. Ani v rozvinutých zemích se ovšem většinou nedostává léčby 80 % lidí, kteří ji potřebují.122
122
AVERT, 2008c
52
6 Případová studie – Botswana Botswana dnes představuje jednu z nejstabilnějších a nejvyspělejších afrických ekonomik. Přitom ještě před půl stoletím se jednalo o jednu z nejchudších částí britského panství. Velká Británie neměla o toto území příliš zájem, a to je jedním z důvodů, proč jiţ v roce 1966 získává Bečuánsko (původní název Botswany) nezávislost. V roce 1967 jsou v Botswaně nalezeny zásoby diamantů. Od té doby nastává velký ekonomický rozvoj země. Díky dobrému vládnutí přicházely zisky z těţby diamantů i do veřejného sektoru. V zemi se tvořilo demokratické prostředí a ekonomika Botswany rostla tempem, o kterém si většina zemí subsaharské Afriky mohla nechat jen zdát.123 Kdyţ se v 80. letech objevuje AIDS, země se stále rychle rozvíjí, avšak navzdory rozvoji se nedaří zvrátit průběh šíření nemoci. Epidemie HIV/AIDS potom začíná postihovat Botswanu více neţ jiné méně vyspělé země regionu. Tato moţná paradoxní situace je také jedním z důvodů, proč je předmětem této případové studie Botswana. Právě dopad AIDS, hlavně na populaci a hospodářství Botswany, bude stěţejní náplní 6. kapitoly.
6.1 Základní popis a historie HIV/AIDS v Botswaně Botswana patří mezi země nejvíce postiţené epidemií HIV/AIDS, avšak byla také první zemí v subsaharské Africe, která se zaměřila na poskytování antiretrovirálních léků pro všechny své obyvatele, kteří je potřebují. První případ AIDS byl v Botswaně zaznamenán v roce 1985. V této době bylo AIDS vnímáno jako nemoc postihující homosexuály ve vyspělých zemích a obyvatele jiných afrických zemí. Reakci Botswany na epidemii lze rozdělit do třech fází. V první fázi (19871989) se Botswana zaměřila hlavně na kontrolu krve za účelem postupného sniţování rizika přenosu HIV krevními transfúzemi. Druhá fáze (1989-1997) spočívala hlavně ve vytváření vzdělávacích programů a poskytování informací. Úsilí na zmírnění epidemie bylo v této fázi příliš úzce
123
Prášil, V., 2004
53
zaměřeno. V roce 1993 přijala vláda plán na zmírnění epidemie HIV/AIDS, tzv. Botswana National Policy on AIDS. Během třetí fáze (od roku 1997 dodnes) dochází k rozšiřování způsobů, jimiţ se bojuje proti epidemii. Patří mezi ně vzdělávání, prevence a komplexní péče zahrnující zajištění antiretrovirální léčby. V roce 1999 byla vytvořena National AIDS Coordinating Agency (NACA), jenţ je zodpovědná za koordinaci boje proti AIDS. V roce 2001 vláda Botswany provedla analýzu proveditelnosti programu poskytování antiretrovirálních léků prostřednictvím veřejného sektoru. V roce 2002 začal tento léčebný program fungovat a na konci roku 2006 se dostalo léčby téměř všem, kteří ji potřebovali. V roce 2003 potom Botswana dokončila tzv. Národní strategický rámec, který je návodem, jak postupovat v boji proti HIV/AIDS do roku 2009.124 Za klíčové faktory, které přispěly k šíření AIDS v Botswaně, jsou označeny determinanty biologické, sociokulturní, socioekonomické či migrace. Nerovné postavení ţen je také jednou z rozhodujících příčin, vzhledem k tomu, ţe se šíření AIDS děje v převáţně v heterosexuální populaci.125 Alkohol způsobuje, ţe se lidé méně kontrolují a jejich sexuální chování je více rizikové. K šíření AIDS pomáhá i vysoká nezaměstnanost, hlavně mezi mladými lidmi. Nízký počet manţelství v Botswaně moţná vede k šíření AIDS tím, ţe přispívá k niţší stabilitě sexuálních vztahů.126
6.2 Dopady AIDS v Botswaně 6.2.1 Demografické dopady V roce 2004 prováděla vláda Botswany jiţ druhý národní výzkum dopadů AIDS, který zkoumal rozšíření HIV a behaviorální a socioekonomické charakteristiky infikované populace. Podle tohoto průzkumu bylo 17,2 % obyvatel Botswany HIV pozitivní. Podíl infikované populace se lišil podle regionů. Ve významnějších městech bylo infikováno kolem 20 % obyvatel, ale v ostatních městech a vesnicích jen kolem 17 %. Nejmenší podíl infikované populace byl ve
124
AVERT, 2008d UNDP, 2008 126 ABT ASSOCIATES, 2000, str. 14 125
54
venkovských oblastech, kde tento podíl činil 15 %. V populaci a zároveň ve všech regionech byl větší podíl infikovaných ţen neţ muţů - 19,9 % ţen a 14,1 % muţů. Vysoký podíl infikovaných byl u obou pohlaví mezi dospělými lidmi. Průměrný roční růst populace Botswany by měl být za období let 2003-2021 0,9 %, zatímco v případě absence epidemie HIV/AIDS 2 %. V případě absence léčby by v roce 2021 měla být celková populace Botswany aţ o 23 % menší neţ bez existence AIDS. Přestoţe by se měl počet infikovaných obyvatel zvyšovat, podíl infikované populace by se v následujících dvou desetiletích měl sníţit. Mělo by to vést i ke zvýšení průměrné střední délky ţivota při narození. Podle Thurlowa byla v roce 2003 průměrná střední délka ţivota při narození v Botswaně jen 42 let, ale do roku 2021 by se měla zvýšit aţ na 49 let.127 Epidemie HIV/AIDS významně působí také na věkovou strukturu populace Botswany (viz graf č. 6 a 7). Očekávají se hlavně změny u skupiny nejmladších lidí, které jsou způsobeny niţší fertilitou a krátkou inkubační dobou nemoci u dětí infikovaných při porodu.128 Graf 5: Dopad AIDS na průměrný roční růst populace Botswany ve vybraném období129
127
Thurlow, J., 2007, str. 2-4 ABT ASSOCIATES, 2000, str. 39 129 Graf upraven, původní graf: UNPD, 2005b, str. 24 128
55
Počet porodů se v Botswaně sniţuje. Je to způsobeno hlavně úmrtností dospělých lidí a niţší fertilitou ţen infikovaných HIV. Hrubá míra porodnosti by se v případě absence AIDS měla mezi lety 1991 aţ 2010 sníţit o 22 %. V případě existence AIDS by se měla sníţit o 31 aţ 32 %.130 Graf 6 a 7: Dopad AIDS na populační pyramidu Botswany v letech 2000 a 2025131
130 131
ABT ASSOCIATES, 2000, str. 40 UNPD, 2005b, str. 22
56
6.2.2 Ekonomické a sociální dopady Botswana se, jak jiţ bylo zmíněno výše, řadí mezi nejvyspělejší africké ekonomiky. Velká část populace ale ţije v extrémní chudobě 132 . Ekonomika Botswany je závislá hlavně na těţebním průmyslu, který tvoří 33 % jejího HDP. Z těţby jsou zdaleka nejvýznamnější diamanty. Zemědělství, zpracovatelský a stavební průmysl jsou jiţ méně významné, kaţdé z těchto odvětví tvoří 4-5 % HDP Botswany. Ekonomický růst Botswany se mezi lety 1970 aţ 1995 pohyboval v průmětu aţ okolo 7,3 %. Jako jedna z mála afrických zemí se Botswana řadí mezi země s niţšími středními příjmy.133 Epidemie HIV/AIDS velmi negativně ovlivní hospodářský růst Botswany. V důsledku AIDS by se v průměru mohl sníţit růst HDP z projektovaných 4,5 % na 2,8 % za rok. Za 20 let by potom měla být ekonomika Botswany menší o 30 % neţ v případě absence epidemie HIV/AIDS. Epidemií HIV/AIDS by měly být negativně ovlivněny i mzdy, které pravděpodobně budou v důsledku poklesu 132
WB v roce 1990 označila za celosvětovou hranici extrémní chudoby příjem dosahující částky 1 USD na den. 133 Bollinger, L., Stover, J., 1999, str. 3-4
57
investic stagnovat. Největší ekonomický dopad AIDS pro Botswanu však představuje sníţení základního kapitálu, pokles růstu produktivity a úbytek kvalifikované pracovní síly.134 Obecně epidemie HIV/AIDS postihuje rodiny v Botswaně podobně jako v jiných zemích subsaharské Afriky. Ve zdejších rodinách dochází tak k výraznému poklesu celkového rodinného příjmu, zvýšení výdajů na léčbu, větší školní absenci, zhoršení celkové ekonomické situace nebo i zvyšování počtu rodin, které ţijí v extrémní chudobě (viz tabulka č. 9). Mnoho rodin v Botswaně je závislých na vlastní zemědělské produkci. Pokud dojde k úmrtí člena rodiny, sníţí se mnoţství pracovních sil, a tak i celková zemědělská produkce rodiny. Přibliţně polovina domácností v Botswaně je vedena ţenami. Kdyţ matka zemře, tak se z jejich dětí stanou sirotci. Podle výsledků studie z roku 1992 se aţ o 95 % sirotků v Botswaně starali členové širší rodiny, včetně těch, kteří se sami stali sirotky zásluhou AIDS.135 Sirotků bylo v Botswaně v roce 2003 jiţ 36 000.136 Počet dětí, kterým je méně neţ 15 let a ztratily jednoho nebo oba rodiče, by měl vzrůst za období 2000 aţ 2010 čtyřnásobně. Do roku 2010 by mělo být sirotkem téměř kaţdé třetí dítě ve věku 5 aţ 9 let, a kaţdé druhé ve věku 10 aţ 14 let.137 Nejvíce byl epidemií HIV/AIDS ovlivněn dopravní sektor, nejméně potom finanční sektor. Ovlivněny jsou samozřejmě i jednotlivé firmy. Podle jedné studie prováděné ve dvou velkých korporacích bylo ale zjištěno, ţe preventivní programy prováděné těmito firmami stojí jen zlomek toho, co tyto firmy vydají za rok na boj proti AIDS. Zdravotnický systém Botswany je velmi zatíţen epidemií HIV/AIDS a velká část jeho výdajů putuje na boj proti AIDS. V nemocnicích je aţ 60 % nemocničních lůţek zabráno pacienty s AIDS. Vláda se proto rozhodla uvolnit 6 milionů USD na domácí léčbu těchto pacientů.138
134
REPUBLIC OF BOTSWANA - MINISTRY OF STATE PRESIDENT, NACA 2007, str. 12-13 Bollinger, L., Stover, J., 1999, str. 4-5 136 Thurlow, J., 2007, str. 4 137 Kinghorn, A. a spol., 2002, str. 29-30 138 Bollinger, L., Stover, J., 1999, str. 5-7 135
58
Tabulka 10: Vliv epidemie HIV/AIDS na extrémní chudobu v Botswaně139 Předpokládaný podíl obyvatel ţijících za méně neţ 1 USD na den v roce 2021 (v %) Podíl obyvatel ţijící za méně neţ 1 USD na den v roce 2003 (v %)
Podíl obyvatel ţijící za méně neţ 1 USD na den (v %) Venkovské oblasti Městské oblasti Domácnosti vedené muţem Domácnosti vedené ţenou
Případ pokračování současných trendů, absence nového vládního léčebno programu
Případ neexistence AIDS
23,4
20,7
19,2
36,1 13,5
34,4 10,5
35,7 7,6
20,6
18,2
15,9
26,4
23,5
22,9
6.3 Mezinárodní podpora Programy proti AIDS byly v Botswaně v roce 2007 aţ ze 79,8 % financovány vládou. Vláda Botswany poskytla jiţ v roce 2005 okolo 150 milionů USD, tj. 6 % státního rozpočtu, na programy zabývající se AIDS v Botswaně. Vláda tak v boji proti AIDS přispěla největší částkou ze všech donorů.140 Také vlády jiných zemí pomáhají Botswaně s epidemií HIV/AIDS. Patří mezi ně hlavně státy: USA, Velké Británie, Německo, Norsko a Švédsko. Významný donor je samozřejmě i Evropská Unie.141 Zahraniční
donoři
významně
podporují
i
místní
iniciativy.
Jednou
z významnějších podporovaných iniciativ je Africký program boje proti AIDS (African Comprehensive HIV/AIDS Partnership - ACHAP) zaloţená v červenci roku 2000. 142 ACHAP je veřejně-soukromé partnerství mezi vládou Botswany, Nadací Billa a Melindy Gatesových a nadací zaloţenou lékárenskou společností Merck. 143 Nadace společnosti Merck a manţelů Gatesových přispěly dohromady 100 miliony USD na ACHAP.
139
Tabulka vytvořena na základě dat: Thurlow, J., 2007, str. 15 AVERT, 2008d 141 Kates, J., Leggoe, A. W., 2005 142 AVERT, 2008d 143 ACHAP, 2007 140
59
Další významnou iniciativou podporovanou ze zahraničí je BOTUSA (A United States – Botswana Partnership). 144 BOTUSA je partnerství mezi americkým Centrem pro kontrolu a prevenci nemocí (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) a vládou Botswany. Snahou tohoto partnerství je poskytovat technickou pomoc, provádět konzultace, výzkum podporovaný vládou a jinými partnery.145 BOTUSA je nyní součástí PEPFAR, který přispěl jen za fiskální rok 2006 55 miliony USD na programy zaměřené na boj proti AIDS v Botswaně.146 Ta je také jednou z 15 zemí, na které se PEPFAR zaměřuje.147 Dalšími kdo pomáhá Botswaně s epidemií HIV/AIDS, jsou GFATM, církevní i společenské organizace. Národní léčebný program Botswany se navzdory pomalému rozjezdu stal poměrně úspěšným, a proto je vzorem pro jiné africké země. Botswana je dokladem toho, ţe antiretrovirální léčba můţe být zdárně poskytována prostřednictvím veřejného sektoru i v zemích subsaharské Afriky. V případě Botswany byla většina nákladů na léčbu hrazena vládou. Ostatní partneři pomáhali se zajištěním laboratorního vybavení, zaškolováním zdravotnického personálu, atd. Samotná antiretrovirální léčba však nemůţe sama vyřešit krizi země způsobenou epidemií HIV/AIDS ani zamezit jejím zničujícím dopadům. Cílem Botswany je do roku 2016 zamezit novým případům infekce HIV. Pokud toho má být skutečně dosaţeno, musí být organizovány masivní preventivní kampaně. Podaří-li se Botswaně tohoto skutečně dosáhnout, nadílí si sama dárek k 50. výročí své nezávislosti.148 Zničující dopady epidemie HIV/AIDS drastickým způsobem ovlivnily populaci i hospodářství Botswany. Důsledky epidemie budou patrné ještě za několik desítek let, situace se ale začíná zlepšovat. Podíl na tom má z velké části podpora ze zahraničí, ale i vláda samotné Botswany a její národní léčebný program.
144
AVERT, 2008d BOTUSA, 2008 146 AVERT, 2008d 147 Kates, J., Leggoe, A. W., 2005 148 AVERT, 2008d 145
60
Závěr Bakalářská práce se zabývá problematikou AIDS, a to především příčinami a dopady nemoci v subsaharské Africe a poté podrobněji situací v Botswaně. Cílem práce bylo především analyzovat tyto příčiny a dopady a shrnout je do uceleného díla. Značný prostor je v práci věnován popisu současné rozvojové pomoci související s epidemií HIV/AIDS. Při začátcích šíření viru HIV v subsaharské Africe se výzkum příčin šíření zabýval hlavně kulturními aspekty a úchylkami v sexualitě Afričanů. Dnes je jiţ při výzkumu kladen větší důraz i na politické a ekonomické souvislosti. A právě tyto politické, ekonomické či sociální aspekty rozhodujícím způsobem ovlivnily rychlý postup epidemie AIDS v subsaharské Africe. Šíření epidemie v regionu je úzce spjato i se změnami tradičního způsobu ţivota obyvatel, způsobenými nárůstem vlivu evropské techniky a kultury. S tím jsou spojeny i procesy modernizace či urbanizace. Souběh těchto okolností a podmínek dal vzniknout prostředí, ve kterém dochází k rychlému šíření nemoci. Dopady epidemie lze rozdělit na hospodářské dopady na makroekonomické a mikroekonomické úrovni a dále na sociální a demografické. Nejvíce zasaţenou oblastí je jiţní a východní část subsaharské Afriky. V rámci demografických změn dochází ke sníţení populačního přírůstku, rapidnímu poklesu střední délky ţivota při narození či výrazné proměně populačních pyramid jednotlivých zemí. Dopady na populaci souvisí i se změnami v systému sociálních dávek a důchodovém systému zasaţených států. Skupina ekonomicky aktivních obyvatel se totiţ zmenšuje, zatímco mnoţství nezaopatřených dětí a starých lidí přibývá. S úbytkem lidí v produktivním věku souvisí i změny ve struktuře spotřeby a investic, které postihují celé hospodářství, firmy i domácnosti. Na mikroúrovni lze jiţ teď pozorovat změny v chování ekonomických subjektů; na makroekonomické úrovni jsou těţko měřitelné, a jde spíše o odhady. Epidemie HIV/AIDS obecně způsobuje státům subsaharské Afriky pokles růstu HDP, ekonomickou nestabilitu a výrazné ovlivnění jednotlivých sektorů hospodářství. Největší část oficiální rozvojové pomoci na boj proti epidemii HIV/AIDS plyne z členských zemí DAC. Nejvíce ji potom poskytují USA. Nejvýznamnější poskytovatelé multilaterální pomoci proti HIV/AIDS jsou GFATM, WB a
61
UNAIDS. Důleţitou roli hrají i nevládní organizace, které vyuţívají svých komparativních výhod. Doposud ovšem neexistuje přibliţná výše jejich celkové pomoci. Mezi nejdůleţitější světové iniciativy usilující o zmírnění řádění AIDS patří Rozvojové cíle tisíciletí, All by 2010 nebo 3 by 5. Botswana patří mezi země, kde jsou dopady epidemie HIV/AIDS největší. Díky národnímu léčebnému programu a podpory ze zahraničí se posupně daří AIDS zmírňovat.
62
Shrnutí Práce pojednává o stavu epidemie HIV/AIDS v subsaharské Africe, nastiňuje její moţné příčiny a důsledky a zmiňuje se o současné mezinárodní rozvojové spolupráci v této oblasti. První část bakalářské práce stručně popisuje chorobu AIDS. Další část se zabývá hlavně základním popisem, počátky a prevencí před AIDS v subsaharské Africe. Následuje kapitola o příčinách šíření AIDS v subsaharské Africe. Důraz je v této kapitole kladen na ekonomicko-politické příčiny. Další část práce se věnuje důsledkům AIDS. Zde je snahou zaměřit se na drastické důsledky pro populaci a hospodářské dopady na slabé ekonomiky subsaharské Afriky. Předposlední kapitola se snaţí o přiblíţení současného stavu světové rozvojové spolupráce související s AIDS. Práce je zakončena pojednáním o stavu AIDS v Botswaně. Klíčová slova: AIDS, subsaharská Afrika, Botswana, rozvojová spolupráce
Summary The bachelor thesis treats the current situation of AIDS/HIV in Sub-Saharan region of Africa, eventual reasons and consequences of the epidemic and contemporary international development cooperation in that issue. Firstly, the bachelor thesis brings basic information about the disease. The next part deals with basic description of the epidemic, beginning of the presence of AIDS in region and precaution in Sub-Saharan region. The following section informs about reasons of spread of AIDS with the emphasis put on economicpolitical causes. The consequences of AIDS are other issues that the bachelor thesis deals with. The aim is to describe all specific effects that influence inhabitants and economic systems of countries in Sub-Saharan region. Two last parts approaches contemporary international development cooperation concerning AIDS, and the final part monitors presence of AIDS in Botswana. Key words: AIDS, Sub-Saharan Africa, Botswana, Development cooperation
63
Použité zdroje ABT ASSOCIATES. The Impact of HIV/AIDS on Current and Future Population Characteristics and Demographic in Botswana [online]. 2000 [cit. 2008-04-14]. Dostupný z WWW: . ACHAP. Company Profile [online]. 2007 [cit. 2008-07-25]. Dostupný z WWW: . AVERT. HIV and AIDS in Africa [online]. 2008a [cit. 2008-02-13]. Dostupný z WWW: . AVERT. The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria [online]. 2008b [cit. 2008-03-25]. Dostupný z WWW: . AVERT. AIDS treatment targets and results [online]. 2008c [cit. 2008-04-06]. Dostupný z WWW: . AVERT. HIV/AIDS in Botswana [online]. 2008d [cit. 2008-07-20]. Dostupný z WWW: . BARNETT, T., WHITESIDE, A. AIDS, Public Policy and Child Well-Being: XI. Poverty and HIV/AIDS: Impact, Coping and Mitigation Policy [online]. 2000 [cit. 200802-25]. Dostupný z WWW: . BOLLINGER, L., STOVER, J. The Economic Impact of AIDS in Botswana [online]. 1999 [cit. 2008-04-18]. Dostupný z WWW: . CDC. BOTUSA Overview [online]. 2008 [cit. 2008-07-28]. Dostupný z WWW: . COLLINS, J., RAU, B. Africa: HIV/AIDS and Failed Development [online]. 2004 [cit. 2008-02-27]. Dostupný z WWW: . DANĚK, P., JEHLIČKA, P., TOMEŠ, J. Stát, prostor, politika : Vybrané otázky politické geografie. Praha : Univerzita Karlova, 2002. 276 s. ISBN 80-238-5566-2 DOCKING, T. AIDS and Violent Conflict in Africa [online]. 2001 [cit. 2008-02-28]. Dostupný z WWW: . DVOŘÁK, J. et al. Ve stínu AIDS. Praha : Academia, 1992. 170 s. ISBN 80-200-0236-7
64
GEOCITIES. Úloha nevládních organizací v prevenci infekce virem HIV [online]. 2005 [cit. 2008-03-25]. Dostupný z WWW: . HORMAZD, N. S. The role of non-governmental organisation (NGOs) in HIV/AIDS prevention and care [online]. 2003 [cit. 2008-04-01]. Dostupný z WWW: . HOLUB, J. et al. AIDS a my aneb Co je třeba vědět o AIDS. Praha : Grada, 1993. 141 s. ISBN 80-7169-068-6 ICAD. International Migration and HIV/AIDS [online]. 2004 [cit. 2008-02-27]. Dostupný z WWW: . KAŠOVÁ, K., DVOŘÁČEK, J., MOJŢÍŠOVÁ, A. Dopady HIV/AIDS a ostatních průvodních onemocnění na kvalitu života sociálně slabých rodin v zemích jižní Afriky [online]. 2003 [cit. 2008-02-20]. Dostupný z WWW: . KATES, J., LEGGOE, A. W. The HIV/AIDS Epidemic in Botswana [online]. 2005 [cit. 2008-05-15]. Dostupný z WWW: . KATES, J., LIEF, E. International Assistance for HIV/AIDS in the Developing World: Taking Stock of the G8, Other Donor Governments and the European Commission. [online]. 2006 [cit. 2008-03-25]. Dostupný z WWW: . KLIMEŠ, L. Slovník cizích slov. Státní pedagogické nakladatelství Praha, 1983. 796 s. SPN 1–54–13/2 MAY, A. Social and Economic Impacts of HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa, with Specific Reference to Aging [online]. 2003 [cit. 2008-02-25]. Dostupný z WWW: . MCHOMBU, K., MCHOMBU, Ch. Overview and Information Issues Concerning the HIV/AIDS Situation in Africa [online]. 2007 [cit. 2008-03-12]. Dostupný z WWW: . NÁDVORNÍK, O., VOLFOVÁ, A. (editoři). Společný svět (Příručka globálního rozvojového vzdělávání). Člověk v tísni – společnost při České televizi, o.p.s., Praha, 2004. 326 s. ISBN 80-903510-0-X NPBPA. Detailně o AIDS [online]. 2008a [cit. 2008-01-25]. Dostupný z WWW: . NPBPA. Podrobný popis HIV/AIDS [online]. 2008b [cit. 2008-01-21]. Dostupný z WWW: .
65
OECD. [online]. 2006 [cit. 2008-03-28]. Dostupný z WWW: . PLESNÍK, V. Příčiny a dopady šíření AIDS v Africe [online]. 2002 [cit. 2008-08-08]. Dostupný z WWW: . PRÁŠIL, V. Rozvoj, politika a volby v diamantové zemi [online]. 2004 [cit. 2008-08-13]. Dostupný z WWW: . REPUBLIC OF BOTSWANA - MINISTRY OF STATE PRESIDENT, NACA. 2008 Progress Report of the National Response to the UNGASS Declaration of Commitment on HIV/AIDS [online]. 2007 [cit. 2008-04-18]. Dostupný z WWW: . SHISANA, O., LETLAPE, L. The Impact of HIV/AIDS on the sub-Saharan African economy [online]. 2004 [cit. 2008-03-08]. Dostupný z WWW: . STANECKI, K. H. The AIDS Pandemic in the 21st Century: The Demographic Impact in Developing Countries [online]. 2000 [cit. 2008-03-17]. Dostupný z WWW: . STANECKI, K. H. The AIDS Pandemic in the 21st Century [online]. 2004 [cit. 2008-0316]. Dostupný z WWW: . STOVER, J., BOLLINGER, L. The Economic Impact of AIDS [online]. 1999 [cit. 200802-28]. Dostupný z WWW: . ŠEJDA, J. et al. Prevence, léčba a další aspekty nákazy HIV/AIDS. Praha : Galén, 1993. 267 s. ISBN 80-85824-02-7 THE OFFICIAL UN SITE FOR THE MDG INDICATORS. Millenium Development Goals Indicators [online]. 2008 [cit. 2008-04-03]. Dostupný z WWW: . THURLOW, J. Is HIV/AIDS Undermining Botswana’s ‘Success Story’? Implications for Development Strategy [online]. 2007 [cit. 2008-04-25]. Dostupný z WWW: . UNAIDS. 2006 Report on the global AIDS epidemic: II. Overview of the global AIDS epidemic [online]. 2006a [cit. 2008-02-10]. Dostupný z WWW: .
66
UNAIDS. 2006 Report on the global AIDS epidemic: ANNEX 2: HIV and AIDS estimates and data, 2005 and 2003 [online]. 2006b [cit. 2008-02-11]. Dostupný z WWW: . UNAIDS. 2006 Report on the global AIDS epidemic: III. Progress in countries [online]. 2006c [cit. 2008-02-18]. Dostupný z WWW: . UNAIDS. 2006 Report on the global AIDS epidemic: X. Financing the responce to AIDS [online]. 2006d [cit. 2008-03-20]. Dostupný z WWW: . UNAIDS. Global summary of the AIDS epidemic [online]. 2007 [cit. 2008-02-13]. Dostupný z WWW: . UNAIDS. Sub-Saharan Africa [online]. 2008 [cit. 2008-02-10]. Dostupný z WWW: . UNDP. HIV/AIDS Programme: Country profile [online]. 2008 [cit. 2008-04-12]. Dostupný z WWW: . UNPD. The Impact of AIDS: VIII. Impact on economic growth [online]. 2005a [cit. 2008-03-06]. Dostupný z WWW: . UNPD. The Impact of AIDS: II. Demographic impact of AIDS [online]. 2005b [cit. 2008-03-09]. Dostupný z WWW: . UNPD. The Impact of AIDS: VI. Impact on education [online]. 2005c [cit. 2008-03-10]. Dostupný z WWW: . WIKIPEDIE. Antigen [online]. 2008 [cit. 2008-08-03]. Dostupný z WWW: . WHO. About the 3 by 5 Initiative [online]. 2008 [cit. 2008-04-03]. Dostupný z WWW: . YLÄNKÖ, M. Factors Affecting the HIV-Epidemic and its Differences in Sub-Saharan Arfica. Nordic Journal of African Studies. 1996. 5(2): 54-69
67
Přílohy Příloha 1: Vybrané demografické dopady AIDS ve vybraných zemích subsaharské Afriky za rok 2002149 Populační růst (v %) Všeobecná úmrtnost Úmrtnost dětí do 5 let Země Bez AIDS S AIDS Bez AIDS S AIDS Bez AIDS S AIDS Angola 2,2 2,0 24,3 25,8 281,8 287,4 Benin 3,1 3,0 12,4 13,6 143,8 149,6 Botswana 2,3 -0,2 4,8 28,6 30,6 107,1 Burkina Faso 3,1 2,6 14,7 18,8 187,9 199,8 Burundi 3,0 2,2 10,4 18,0 111,5 133,8 Kamerun 2,6 2,1 10,0 15,3 108,4 124,1 Středoafrická 2,6 1,7 10,8 19,5 118,2 144,7 republika Čad 3,3 3,1 15,0 16,4 165,4 171,1 Kongo 2,0 1,6 10,1 14,0 134,1 148,2 Demokratická republika 3,1 2,8 11,9 15,1 132,4 142,5 Kongo Pobřeţí 2,9 2,2 11,2 18,4 131,6 152,6 slonoviny Dţibutsko 2,7 2,2 14,4 19,5 161,0 175,3 Eritrea 1,5 1,3 11,7 13,1 123,7 130,2 Etiopie 2,7 2,0 13,1 20,0 150,0 169,9 Gabon 2,8 2,6 8,4 10,9 72,6 82,8 Ghana 1,8 1,6 7,9 10,4 84,4 92,9 Guinea 2,6 2,4 14,8 15,9 165,3 168,8 Guinea-Bissau 2,2 2,0 15,0 16,7 174,6 180,3 Keňa 2,3 1,4 6,2 15,7 65,7 95,0 Lesotho 2,0 0,2 8,2 24,4 80,6 127,7 Libérie 1,9 1,7 16,0 17,9 196,8 203,2 Malawi 3,3 2,3 12,0 22,3 155,0 184,7 Mali 3,0 2,9 18,3 19,3 215,4 218,1 Mozambik 1,8 1,0 21,9 29,3 280,9 304,1 Namibie 2,9 1,7 7,0 17,6 59,2 104,1 Nigérie 2,9 2,6 10,5 13,6 124,9 136,2 Niger 2,8 2,8 21,1 21,9 267,1 269,8 Rwanda 2,7 1,8 14,0 21,6 164,9 185,9 Senegal 2,7 2,6 9,8 11,0 106,4 110,7 Sierra Leone 3,2 3,0 18,8 20,7 218,9 225,6 Jihoafrická 1,2 0,2 7,3 16,6 61,4 97,3 republika Svazijsko 2,7 1,1 4,1 19,3 48,1 103,5 Tanzanie 2,3 1,8 12,1 17,3 140,9 156,5 Togo 2,9 2,5 7,7 11,4 106,6 119,1 Uganda 3,5 2,9 11,6 17,3 127,9 145,2 Zambie 2,9 1,6 11,5 24,3 132,7 170,8 Zimbabwe 2,6 1,0 5,4 20,8 47,2 100,7
149
Tabulka zpracována na základě dat: Stanecki, K. H., 2004, str. 16
68
Příloha 2: ODA členů DAC na HIV/AIDS v roce 2004150
150
Člen DAC
Výše ODA (v milionech USD)
Kanada Švédsko Nizozemsko Lucembursko Dánsko Norsko USA Belgie Velká Británie Finsko Německo Irsko Austrálie Švýcarsko Nový Zéland Španělsko Francie Itálie Rakousko Řecko Portugalsko Japonsko
202 60 96 4 26 26 1160 31 157 8 105 6 7 4 1 8 11 7 1 1 0,1 3
Tabulka zpracována na základě grafu: UNAIDS, 2006d, str. 239
69
