ENKELE GEDACHTEN BIJ HET ONDERWIJS IN DE RONTGENOLOGIE
REDE UITGESPROKEN BIJ DE AANVAARDING VAN HET AMBT VAN GEWOON HOOGLERAAR IN DE RÖNTGENOLOGIE AAN DE VRIJE UNIVERSITEIT TE AMSTERDAM OP VRIJDAG 2 APRIL 1965 DOOR
DR. B. A. DEN HERDER
N.V. DRUKKERIJ J. RUIJSENDAAL
Mijne Heren Directeuren van de Vereniging voor Hoger Onderwijs op Gereformeerde Grondslag, Mijne Heren curatoren van de Vrije Universiteit, Dames en Heren Hoogleraren, Lectoren, Docenten, Dames en Heren Leden van de Wetenschappelijke staf, Dames en Heren Studenten, en voorts Gij allen, die door Uw aanwezigheid blijk geeft van Uw belangstelling voor deze plechtigheid.
Zeer gewaardeerde toehoorders, Een eerste rede biedt behalve de gelegenheid tot een persoonlijke kennismaking, tevens de mogelijkheid te uiten, wat ons in ons specialisme na aan het hart ligt. In de röntgenologie liggen mij vele zaken na aan het hart, zoals de samenwerking tussen kliniek en reintgenafdeling. Er is echter één facet dat mij altijd zeer heeft aangetrokken en dat is het onderwijs in de reintgenologie. De medische student krijgt bij het propadeutisch onderwijs reeds een physische basis mee en op de klinische colleges na het candidaats-examen worden bij het ziektegeval regelmatig rëntgenfoto's gedemonstreerd. Op het uiteraard beperkte aantal college-uren dat voor de röntgenologie beschikbaar is, behoeft dus niet de gehele stof te worden besproken en kan men dus enerzijds steunen op hetgeen bij de colleges physica werd behandeld, anderzijds op datgene wat op de klinische colleges werd besproken. In deze gedachtengang voortgaande zou men zich even kunnen afvragen of colleges in de röntgenologie nog wel zin hebben, als de ritintgenphysica door de physicus wordt gedoceerd en de röntgenfoto door de klinicus wordt besproken. Om op deze vraag antwoord te kunnen geven moeten wij de interpretatie van de rëntgenfoto nader bezien. Om een bepaalde schaduw op de röntgenfoto te kunnen interpreteren hebben wij in de allereerste plaats adaequate klinische gegevens nodig en uiteraard dient de arts die de röntgenfoto beoordeelt klinisch goed onderlegd te zijn. Er is nog niets veranderd aan hetgeen de eerste Nederlandse hoogleraar in de rëntgenologie, Voorhoeve, 40 jaar geleden bij zijn ambtsaanvaarding zeide: „Dat slechts hij, die klinisch goed onderlegd is het verband tussen röntgenologische symptomen en klinische verschijnselen juist zal kunnen waarderen, is mijn vaste over3
tuiging: alleen een goede klinicus zal een goede reetgenoloog zijn". Slechts hij, die de klinische symptomen kent, zal een röntgenonderzoek zijn volle waarde kunnen geven. Het is zonder meer duidelijk, dat de röntgenologie geen geïsoleerd specialisme is, maar alleen in nauwe samenwerking met de kliniek op verantwoorde wijze kan worden bedreven. Wanneer wij b.v. een pathologische schaduw op een longfoto willen interpreteren zal het iedereen duidelijk zijn dat hierbij de klinische gegevens een grote rol spelen. Lijkt het röntgenologisch beeld op tuberculose, dan is de eerste vraag: zijn er contacten geweest met tuberculose patiënten? Wordt er op grond van de riingenfoto gedacht aan een longcarcinoom, dan komt onmiddellijk de vraag naar voren: wat is de leeftijd van de patiënt; is de patiënt een man of een vrouw; hoe groot is het tabaksverbruik? De klinische inlichtingen die de röntgenoloog nodig heeft voor de beoordeling van de röntgenfoto zijn dus op één lijn te stellen met de anamnestische gegevens die de geneesheer aan het ziekbed nodig heeft, om zijn diagnose te kunnen stellen. Maar evenmin als de diagnose aan het ziekbed compleet is met het opnemen van de anamnese, is de interpretatie van de röntgenfoto alleen een zaak van adaequate klinische gegevens. Op dit punt wil ik gaarne wat dieper in gaan. Een röntgenfoto is een momentbeeld en toont ons de grootte en de ligging van het orgaan, maar zegt ons niet, hoe het orgaan functioneert. Een röntgenfoto van het hart b.v. laat ons zien hoe groot het hart is en op welke wijze het hart in de borstkas ligt maar vertelt ons niets over de hoedanigheden van de hartcontracties. Op de vraag is de hartslag krachtig of slap, is de hartactie versneld, is de hartactie regelmatig, geeft de foto ons geen antwoord. Een röntgenfoto van de borstkas geeft wel een beeld van de longen, maar zegt niets over de bewegelijkheid van het middenrif. Een röntgenfoto van de maag toont ons ligging en grootte, maar zegt ons niets over de zo belangrijke passagesnelheid van het voedsel naar de dunne darm, noch over de contracties van de spierrok van de maagwand. Voor het functioneel onderzoek is het nodig dat men het orgaan enige tijd observeert op het fluorescerende scherm, of thans bij voorkeur met de beeldversterker, de z.g. doorlichting. Dit functioneel onderzoek is geen aanvulling van de röntgenfoto doch vormt hiermede één geheel. Een röntgenologisch onderzoek van de longen is niet compleet zonder het bestuderen van de bewegelijkheid van het middenrif; bij een röntgenologische coranalyse behoort de beschrijving van de pulsaties van het hart die op het fluorescerend scherm werden waargenomen. Bij het onderzoek van 4
de maag is het zelfs veelal gewoonte om het verslag te beginnen met een beschrijving van de contracties van de maagwand en de snelheid waarmee de maaginhoud zich verplaatst naar de dunne darm. Voor het herkennen van bepaalde ziekten kan een functioneel onderzoek zelfs belangrijker zijn dan het anatomisch beeld dat de röntgenfoto ons geeft. Een kwaadaardig gezwel van de maaguitgang b.v. wordt in de allereerste plaats herkend doordat het gezwel de spierbundels van de maagwand gedestrueerd heeft, waardoor de normale contractiegolven van de maag plotseling stoppen en de maaguitgang er komt uit te zien als een starre buis. De röntgenfoto alleen kan in het beginstadium van een maagcarcinoom zelfs nog een ogenschijnlijk normaal beeld vertonen. Naast de klinische gegevens en de gegevens van de doorlichting hebben we voor de beoordeling van de röntgenfoto tevens de analyse van het röntgenbeeld nodig. Wanneer een bundel röntgenstralen in zijn verloop een aantal structuren doorstraalt, dan zal een summatiebeeld ontstaan, d.w.z. dat verschillende structuren over elkaar heen worden geprojecteerd. Zo wordt op een röntgenfoto van de schedel een wirwar van lijnen zichtbaar als gevolg van het over elkaar heen projecteren van de verschillende schedelbeenderen. Een tweede voorbeeld van een summatiebeeld vinden wij bij het onderzoek van de longen. Wanneer een aantal kleinere afwijkingen in de longen zodanig gelocaliseerd zijn, dat zij in het verloop liggen van de stralenbundel dan zal een superpositiebeeld ontstaan dat vaak niet meer te interpreteren is. Wanneer men een tweede röntgenfoto maakt waarbij de projectierichting loodrecht staat op de eerste, dan zal men het geheel kunnen differentiëren. Meestal echter vormen kleine afwijkingen in de longen, zoals tuberculose haardjes, een min of meer bolvormig conglomeraat zodat ook een tweede projectie geen exact inzicht geeft in de anatomische verhoudingen. Tientallen jaren geleden hebben de röntgenologen dan ook al methoden bedacht om het röntgenbeeld te differentiëren; men zocht als het ware een methode om het tweedimensionele beeld van de röntgenfilm te herleiden tot de driedimensionale structuur waaruit de projectie ontstaan was. Een van de oudste röntgenologische differentiatie methoden is de stereoscopie; deze methode werd reeds in 1897, dus 2 jaar na de ontdekking van de reetgenstralen, door Biittner en Milller toegepast. Belangrijke bijdragen aan dit principe kwamen van de Nederlanders van Ebbenhorst Tengbergen en Ziedses des Plantes. Analoog aan de stereoscopie in de fotografie worden hierbij twee riintgenfoto's gemaakt 5
vanuit een verschillende hoek, die nagenoeg overeenkomt met de hoek waaruit het menselijk oog een object op 70 cm afstand beschouwt. Het stereoscopisch inzicht wordt verkregen doordat beide beelden verschillend zijn. Slechs objectdelen in onmiddellijke aanraking met de film worden op de zelfde plaats afgebeeld, alle andere objectdelen zijn t.o.v. elkaar verschoven en wel des te meer naarmate zij verder van de film gelegen zijn. Bij het stereoscopisch bekijken van de twee foto's, hetgeen gebeurt door met het ongewapende oog de convergentie uit te schakelen, of door gebruik te maken van een stereobinocle, krijgt men uit de onderlinge verschuivingen van de objectdelen een ruimtelijk inzicht. Het stereoscopisch onderzoek heeft ons inzicht op vele gebieden van de röntgenologie sterk verruimd b.v. in de neurorëntgenologie. De waarde van de stereoscopie is echter beperkt, doordat niet alle organen toegankelijk zijn voor deze methode van onderzoek. Bij een belangrijk orgaan als de long bijvoorbeeld, is het stereoscopisch onderzoek steeds van beperkte waarde gebleven. Bij een sterk mobiel orgaan als de maag is de stereoscopie onmogelijk, doordat de verschuiving van de objectdelen op de twee foto's gedeeltelijk berust op de plaatsverandering van het orgaan zelf, waardoor een foutief ruimtelijk beeld wordt gesuggereerd. Verder zijn wij met de stereoscopie niet in staat een bepaald gebied van het object afzonderlijk te bestuderen. Dit werd eerst mogelijk door de introductie van de planigrafie, een principe dat in 1922 werd aangegeven door de Fransman Bocage, doch eerst omstreeks 1930 waardevol werd voor de kliniek door de verdere ontwikkeling, waaraan de Nederlanders Ziedses des Plantes en Bartelink onafhankelijk van elkaar grote bijdragen hebben geleverd. Bij de planigrafie streeft men ernaar een bepaalde laag van het object scherp af te beelden door de structuren erboven en er onder te vervagen. Dit bereikt men door de rëntgenbuis en de film evenwijdig aan de af te beelden laag elk een bepaalde beweging, b.v. een cirkel, te laten uitvoeren die onderling tegengesteld is. Door het niveau van de scherp af te beelden laag te variëren kan men het gehele object als het ware herleiden tot een aantal doorsneden. Het behoeft geen betoog, dat de planigraf ie een zeer waardevolle methode is, om het rëntgenbeeld te analyseren. De planigrafie wordt dan ook reeds tientallen jaren toegepast in alle middelgrote en grotere rectgenafdelingen, en heeft speciaal bij het onderzoek van de schedel en van de longen tot een grote verfijning van de diagnostiek geleid zonder welke de hedendaagse therapie niet goed mogelijk is. 6
Naast de betekenis die deze methode heeft voor de theoretische riintgenologie en voor het afbeelden van structuren die op de overzichtsfoto wegvallen door overliggende schaduwen, vind ik het zelf een groot voordeel, dat door planigrafisch onderzoek vaak zekerheid kan worden gekregen over hetgeen op de overzichtsfoto nog waarschijnlijkheid was. Wanneer wij b.v. een galblaas onderzoek verrichten en er projecteren zich op de galblaasschaduw een aantal ophelderingen, dan kan men door een foto uit een andere richting te nemen, of door compressie toe te passen wel vaak zeggen, dat met grote waarschijnlijkheid de ophelderingen in de galblaas gelocaliseerd zijn en dus op steenuitsparingen berusten, dan wel buiten de galblaasschaduw gelocaliseerd zijn en dus op darmgas berusten. Bij aanvullend planigrafisch onderzoek wordt de waarschijnlijkheid echter tot zekerheid. Een derde mogelijkheid tot röntgenologische differentiatie biedt ons de subtractie, waarvan ik het voorrecht heb gehad, de ontwikkeling van nabij te kunnen meemaken. In het kort berust het principe hiervan op het volgende: wanneer men het verschil tussen twee beelden wil aantonen, kan men van de ene film een diapositief maken, hetgeen wil zeggen dat men de film omkeert: zwart wordt wit en wit wordt zwart. Met dit diapositief bedekt men de tweede film. Bij doorvallend licht zullen identieke partijen tegen elkaar wegvallen en het verschil tussen de twee beelden komt duidelijk naar voren. Wanneer men een gezelschap heeft van b.v. 100 personen en er komt één persoon bij, dan zou men volgens dit principe deze ene man kunnen opsporen door een foto te maken vóór zijn aanwezigheid en een foto nadat hij zich bij het gezelschap heeft gevoegd. Bedekt men met een diapositief van het eerste negatief het tweede, dan wordt bij doorvallend licht alleen de binnengekomen persoon zichtbaar, tenminste als alle anderen niet van plaats veranderd zijn. Het subtractie principe dat in 1904 door Leavitt en Pickering in de sterrekunde werd beschreven om de loop van bepaalde sterren geïsoleerd te kunnen bestuderen, werd door Ziedses des Plantes in de reetgenologie ingevoerd. Deze paste in 1934 voor het eerst de subtractie in de neuro-rectgenologie toe en sindsdien wordt deze methode vooral bij de arteriografie stelselmatig gebruikt. Bij de arteriografie wordt eerst een opname gemaakt vóórdat de contrastvloeistof in het bloedvat geïnjiceerd wordt en van dit negatief wordt een diapositief gemaakt. Daarna wordt het arteriogram, dus de foto waarbij de contrastvloeistof in het bloedvat is ingespoten, bedekt met het eerst gemaakte diapositief. Bij doorvallend licht vallen dan de 7
storende overprojecties tegen elkaar weg en wordt het met contrastvloeistof gevulde bloedvat duidelijk zichtbaar. Ik noemde zojuist het woord contrastvloeistof voor het zichtbaar maken van het bloedvaatstelsel. Het bloedvaatstelsel heeft evenals het maagdarmkanaal een nagenoeg gelijke absorptiecoëfficient als de omgevende weefsels en is daardoor op de röntgenfoto niet van die omgeving te onderscheiden. Men heeft daarom al direct na de ontdekking van de röntgenstralen in 1895 gezocht naar onschadelijke vloeistoffen die het lumen van deze organen zichtbaar zouden kunnen maken, doordat hun absorptie-coëfficient sterk verschilt van die van de omgevende weefsels, zodat een kenmerkende schaduw op de röntgenfoto ontstaat. Bij het maagdarmonderzoek heeft men eerst proeven gedaan met kwik- en loodverbindingen die echter te toxisch bleken te zijn voor het lichaam. In 1905 introduceerden Cannon in Amerika en Rieder in Duitsland een bismuthsubstantie die ongevaarlijk was en waardoor het maagdarmonderzoek een grote vlucht kon nemen. Later werd om practische redenen het bismuth vervangen door barium. Het onderzoek met contraststoffen van gesloten lichaamsholten zoals bloedvaatstelsel en hersenholten dateert eerst van veel latere datum, aangezien men noodlottige gevolgen duchtte van het onderzoek en men speciaal de punctie, dus de prik, zeer gevaarlijk achtte. Zo werd het röntgenonderzoek van het bloedvaatstelsel eerst aan het eind van de twintiger jaren stelselmatig gedaan, n.l. door de Portugezen Moniz en Dos Santos. Moniz hield zich bezig met het bestuderen van de hersenvaten, die hij zichtbaar maakte met een thoriumverbinding. Dos Santos voerde de eerste aortograf ie uit, nl. maakte de grote lichaamsslagader zichtbaar door er direct een contrastvloeistof in te injiceren. Het heeft echter nog vele jaren geduurd voordat de arteriografie algemeen werd toegepast, omdat men de risico's te veel vreesde; deze waren van tweeërlei aard: de punctie en de reactie die het contrastmiddel in het lichaam kan geven. Het is begrijpelijk dat men de punctie, waarbij men dus met de injectienaald de wand van de slagader doorboort, een riskante onderneming vond met het oog op de nabloeding. Het is echter wel gebleken dat wanneer de punctie door een ervaren onderzoeker wordt gedaan, het wondje in de wand van het bloedvat zich snel sluit en de nabloeding gering is. De reacties die het contrastmiddel in het lichaam kan geven zijn van tweeërlei aard n.l. een toxische reactie en een overgevoeligheidsreactie. Door de vorderingen die gemaakt zijn bij de contrastmiddelenfabricage is de toxiciteit gaandeweg verminderd en ook de bestrijding van de 8
overgevoeligheidsreacties kan heden ten dage veel effectiever zijn dan veertig jaar geleden, zodat de risico's tot aanvaardbare proporties zijn teruggebracht. Naast de gevaren van het contrastmiddel op zich zijn er echter ook aan het gebruik van de röntgenstralen zelf gevaren verbonden. Een moeilijkheid bij het bestuderen van de schadelijke werking van ffintgenstralen wordt gevormd door de omstandigheid dat tussen de applicatie van röntgenstralen en het hoogtepunt van hun uitwerking een tijdsverloop kan bestaan van maanden tot jaren. Het beste kan ik U dit duidelijk maken aan de hand van enkele voorbeelden uit de begintijd van de n5ntgenologie. De opzienbarende ontdekking van Röntgen in 1895 verwekte grote belangstelling in wetenschappelijke kringen. Een wereldvermaarde geleerde als Thomas Alva Edison begon zich intensief met de nieuwe soort stralen bezig te houden, doch reeds na enige maanden bemerkte hij een irritatie van de ogen waarna hij zelf niet meer met reontgenstralen experimenteerde. Zijn assistent die dezelfde oogverschijnselen kreeg, vertoonde na vijf jaar staar aan de ogen. Negen jaar later overleed hij aan een ernstige bloedarmoede, die het gevolg was van een te grote dosis riántgenstralen. Andere onderzoekers bemerkten dat aan de handen die aan de straling hadden blootgestaan, vaak haaruitval optrad; men ging daarom ook röntgenstralen gebruiken wanneer men om cosmetische redenen huidhaar wilde verwijderen. Dit leidde echter tot ernstige verbrandingen van de huid door overdosering, omdat men de hoeveelheid röntgenstralen die uit het toestel kwamen nog niet kon bepalen. Men bemerkte echter ook dat röntgenstralen genezend konden werken op eczemen van de huid en op bepaalde vormen van kanker. Hiermede hadden de riingenstralen ook hun weg gevonden in de therapie. Door verkeerde dosering kwamen echter veelvuldig beschadigingen voor. Deze beschadigingen die zich uitten in zeer pijnlijke brandwonden zag men vaak aan de extremiteiten en dit leidde tot mutilerende amputaties; een aantal van de slachtoffers stierf enige jaren later aan algemene cachexie en sterke afwijkingen in het bloedbeeld. In 1911 publiceerde Hesse een rapport over 94 patiënten bij wie de schadelijke werking van ffintgenstralen onmiskenbaar was. Enkele conclusies uit dit rapport waren de volgende: een röntgenzweer openbaart zich gemiddeld 41/2 jaar nadat het betrokken lichaamsdeel aan straling heeft blootgestaan. De tijd tussen de blootstelling aan de straling en de dood varieert van vijf tot dertien jaar met een gemiddelde van 91/2 jaar. Niettegenstaande de duidelijke taal die dit rapport sprak 9
en de waarschuwingen van vele vooraanstaande medici, bleef het aantal slachtoffers toenemen. Speciaal in de eerste wereldoorlog werd met niet of nauwelijks afgeschermde röntgenapparaten urenlang doorgelicht om een kogel of granaatscherf uit het lichaam van een soldaat te verwijderen. De alarmerende toename van het aantal slachtoffers, zowel patiënten als doctoren, leidde ertoe, dat in Engeland in 1921 de X-ray and Radium Protection Committee werd opgericht. In Nederland werd in 1925 een rapport door de Gezondheidsraad over de materie uitgebracht, waarna in 1931 een wettelijke regeling tot stand kwam. Door betere beveiliging en een nauwkeurige bepaling van de dosis rëntgenstralen daalde in de dertiger jaren het aantal slachtoffers sterk, totdat door de atoombomexplosies in 1945 de gehele wereld met het probleem geconfronteerd werd. Mede door de toenemende toepassing van kernenergie, leidde dit tot een intensivering van de bestudering van het stralengevaar. De vraag die wij ons nu stellen is: welke consequenties hebben de nieuwe inzichten in het stralengevaar voor de rëntgendiagnostiek? In de eerste plaats moet een onderscheid worden gemaakt tussen de weefselbeschadiging bij het volwassen individu en de embryonale beschadiging, dus van de ongeboren vrucht. Afgaande op de ervaringen opgedaan bij de slachtoffers van de atoomexplosie in Hirosjima en Nagasaki en bij de ongelukken in kernreactoren, mag worden aangenomen dat een totale lichaamsbestraling in één dosering van 400 tot 500 röntgeneenheden dodelijk is voor de helft van de bestraalde individuën. Deze getallen komen overeen met de waarde die aan de hand van dierproeven verondersteld mochten worden. Bij bestraling van een deel van het lichaam liggen deze getallen veel hoger. Ernstige beschadiging bij de bestraling van de borst komt eerst voor bij enige duizenden rëntgeneenheden. Wanneer men in aanmerking neemt dat men voor het maken van een longfoto een dosis röntgenstralen nodig heeft ter grootte van enkele honderdsten röntgeneenheden dan is het duidelijk dat een grote veiligheidsmarge aanwezig is. Van het periodieke longonderzoek zoals dit over geheel Nederland plaats vindt, zijn dan ook geen schadelijke gevolgen te duchten. Bij de embryonale bestraling is deze marge niet zo gunstig. Het is bekend dat de gevoeligheid voor ioniserende stralen groter is naarmate het individu jonger is, en de grootste gevoeligheid bestaat dáár waar de snelste groei optreedt of met andere woorden, in dat orgaan waar de celdeling het veelvuldigst is. Het was de kinderartsen reeds 10
lang geleden opgevallen dat een hoog percentage aangeboren afwijkingen voorkwam bij kinderen waarvan de moeder tijdens de zwangerschap in aanraking was geweest met ioniserende stralen; dit waren voornamelijk moeders die voor myomen een hoge dosis röntgenstralen hadden ontvangen op het kleine bekken. Zo vonden Goldstein en Murphy bij 38 van de 75 kinderen, waarvan de moeders in de eerste weken van de zwangerschap een hoge dosis röntgenstralen op het kleine bekken hadden ontvangen, bij de geboorte misvormingen vertoonden. Bij een onderzoek van de kinderen die in de eerste helft van hun praenatale leven waren blootgesteld aan de gevolgen van de atoomexplosie in Hirosjima, bleek dat deze eveneens een verhoogd aantal congenitale misvormingen vertoonden. Uit de afstand waarop hun moeders zich van het centrum van de explosie bevonden, kon het echtpaar Russell vrij nauwkeurig de dosis röntgenstralen schatten die het embryo ontvangen had. Deze gegevens, gecombineerd met de resultaten van dierproeven leidden tot de conclusie dat bij een dosis lager dan 25 rëntgeneenheden geen embryonale beschadiging werd waargenomen. Uiteraard wil dit niet zeggen dat een dosis beneden de 25 röntgeneenheden geen beschadiging kan geven. Men heeft dan ook een ruime marge genomen en gezegd: de hoogst toelaatbare dosis bij een beginnende graviditeit is één dintgeneenheid. Aangezien bij een rëntgenonderzoek van het abdomen b.v. bij een uitgebreid darmonderzoek, een dosis van één röntgeneenheid niet tot de onmogelijkheden behoort, is het juist om een niet spoedeisend onderzoek bij een jonge vrouw te laten plaats vinden kort na de menstruatie of om het exacter uit te drukken, binnen een tijdsduur na de menstruatie die 14 dagen korter is dan de menstruele cyclus. Nadat ik hier heb gewezen op de gevaren die verbonden zijn aan de toepassing van röntgenstralen wil ik tevens wijzen op het gevaar van de onberedeneerde stralenangst. In de laatste jaren wordt het stralingsgevaar met emotie beladen en verliezen vooral buitenstaanders de juiste verhoudingen uit het oog. Zoals U gehoord heeft is het schatten van het stralingsgevaar geen eenvoudige zaak. Naast de dosis zijn van belang: de aard van de straling, de leeftijd van de patiënt, de aard van het orgaan dat aan de straling wordt blootgesteld en of er een zwangerschap bestaat. Beschadiging door rëntgenstralen is een ernstige zaak, het achterwege laten van een noodzakelijk onderzoek door een onjuist inzicht in het stralingsgevaar kan echter voor de patiënt eveneens ernstige gevolgen hebben. Zoals U gemerkt heeft, heb ik tot nu toe voornamelijk gesproken over 11
het gebruik van de röntgenstralen voor diagnostische doeleinden. Zoals U weet, spelen de röntgenstralen echter ook een belangrijke rol bij de behandeling van kwaadaardige gezwellen — de carcinomen — en hoewel het ondoenlijk is om in een klein tijdsbestek hier diep op in te gaan, acht ik deze beschouwing niet volledig zonder enkele punten uit de therapie aan te stippen. Bij de bestraling is de eerste vraag die zich aan ons opdringt: wat is het doel en wat is het wezen van de bestraling? Bij de bestraling van een diep gelegen carcinoom zal altijd het omgevende gezonde weefsel meebestraald worden. Een bepaalde dosis röntgenstralen die nodig is om het carcinoomweefsel te destrueren, mag niet dodelijk zijn voor de omgeving, van waaruit immers het genezingsproces moet uitgaan en voortschrijden. De letale, dus vernietigende dosis van het carcinoom moet altijd kleiner zijn dan de letale dosis van het omgevende weefsel. Anders gezegd: het gezwel moet gevoeliger zijn voor röntgenstralen dan zijn omgeving. Wanneer het gezwel zeer gevoelig is voor reintgenstralen en wanneer de resistentie van het omgevende weefsel groot is, zal de genezingskans van de patiënt toenemen. Men heeft dus altijd naar mogelijkheden gezocht om de marge tussen de letale dosis van het gezwel en de letale dosis van het gezonde weefsel zo groot mogelijk te maken. Dit bereikte men door de dosis niet in één maal te geven, doch over een aantal dagen te verdelen. Bij de gefractioneerde bestraling neemt weliswaar de gevoeligheid van het carcinoom iets af, doch de resistentie van het omgevende gezonde weefsel neemt sterk toe, zodat de marge tussen letale dosis van het gezwel en dat van de omgeving ook toeneemt. Een andere manier is om vanuit verschillende richtingen te bestralen, waarbij de bundels elkaar kruisen in het gezwel. Toch zijn er nog altijd gezwellen die niet of nauwelijks gevoeliger zijn dan hun omgeving. Het is overigens merkwaardig hoe verschillend de gezwellen op röntgenstralen reageren. Vanaf het uiterst gevoelige gezwel dat ontstaat uit lympheklierweefsel tot het weinig gevoelige gezwel ontstaan uit bot- of zenuwweefsel, ligt een brede scala. Uiteraard heeft dit invloed op de prognose, dus op de voorspelling van de afloop der ziekte, doch de prognose wordt niet alleen beheerst door de vraag of het mogelijk is het oorspronkelijke gezwel te doen verdwijnen; één van de gevaarlijkste eigenschappen van het kankergezwel is de verspreiding naar andere organen elders in het lichaam. Deze verspreiding geschiedt door versleping van microscopisch kleine carcinoomdeeltjes en heeft veelvuldig reeds plaats gehad vffirdat het oorspronkelijke gezwel werd opgemerkt. Wij zijn met onze therapie dus 12
veelal te laat. Dit verklaart dat toch nog een groot aantal patiënten aan hun ziekte komen te overlijden, nadat het oorspronkelijke gezwel volledig door de chirurg was weggenomen of door bestraling tot verdwijnen was gebracht. Bij een aantal gezwelsoorten kennen wij echter wel de wegen waarlangs de versleping naar organen elders in het lichaam plaats vindt. Bij gezwellen die voor een bestralingstherapie in aanmerking komen, kan men deze plaatsen in het lichaam prophylactisch bestralen. Wij gaan in dit geval van de gedachte uit dat de dosis die nodig is om de uitgezaaide gezweldeeltjes tot verdwijning te brengen zo klein is, dat het gezonde weefsel slechts een geringe beschadiging oploopt en de patiënten bij wie geen uitzaaiing heeft plaats gehad van deze bestraling geen blijvend letsel oplopen. Een bekend voorbeeld hiervan is de bestraling bij het kwaadaardige gezwel van de testis. Ofschoon dit gezwel zelf zeer gevoelig is voor röntgenstralen wordt het oorspronkelijke gezwel om technische redenen meestal geopereerd. Deze operatie die een zeer gering risico met zich meebrengt, leek in de meeste gevallen radicaal te zijn, d.w.z. dat het gezwel in zijn geheel kon worden verwijderd. Niettegenstaande waren de uiteindelijke resultaten zeer teleurstellend. De overgrote meerderheid der patiënten was na vijf jaar overleden. Het postmortale onderzoek toonde aan dat bij deze patiënten toch reeds een versleping van de gezwelcellen had plaats gevonden voordat de patiënt voor behandeling kwam. Na een stelselmatige bestraling van de gebieden waarlangs de versleping van gezwelcellen plaats kan vinden, werd de uiteindelijke prognose veel gunstiger. Was het genezingspercentage in vroegere decennia beneden de 10%, thans ligt het boven de 50%. Geachte toehoorders, ik hoop dat met het aanstippen van deze punten uit de röntgenologie de vraag die ik mij in het begin van deze rede gesteld heb, voldoende heb toegelicht.
13
Mijne Heren Directeuren van de Vereniging voor Hoger Onderwijs op Gereformeerde Grondslag, Gaarne wil ik mijn dank betuigen voor het vertrouwen dat U blijkens mijn benoeming in mij gesteld heeft. Ik spreek de hoop uit, dat God mij de kracht moge geven om deze taak naar behoren te vervullen. Mijne Heren Curatoren van de Vrije Universiteit, Ik ben U zeer erkentelijk, dat U mij heeft willen voordragen ter benoeming tot gewoon hoogleraar in de riintgenologie. Dat U mij dit ambt heeft willen toevertrouwen reken ik tot een hoge eer. Ik wil U verzekeren, dat ik mijn taak met een zo groot mogelijke toewijding zal vervullen. Dames en Heren Hoogleraren, Lectoren en Docenten der Vrije Universiteit, In de korte tijd dat ik werkzaam ben aan de Vrije Universiteit mocht ik reeds met velen van U een prettig contact hebben. Dat U mij tot de kring van docenten geroepen heeft, getuigt van een vertrouwen, dat ik zeer op prijs stel. In het bijzonder geldt dit voor de leden van de Faculteit der Geneeskunde van wie ik reeds veel steun en medewerking mocht ontvangen. Speciaal in de riintgenologie is het onderling contact onontbeerlijk om deze tak van wetenschap tot bloei te brengen. Ik zal voordurend trachten de voorwaarden te scheppen voor een goede samenwerking, om zo met U het belang van de patiënt te dienen.
lijke onderzoekingen van nabij te mogen gade slaan. De wijze waarop U de klinische en wetenschappelijke problemen in de riintgenologie benadert, zal voor mij steeds een voorbeeld zijn.
Hooggeleerde Boerema, Gedurende mijn opleiding had ik het voorrecht het werk in Uw kliniek van dichtbij mee te kunnen maken. Mij is hierbij in het bijzonder de goede sfeer opgevallen die U hier, zelf geheel op de achtergrond blijvende, weet te handhaven. Ik zal mij gaarne aan Uw voorbeeld spiegelen.
Zeer Geleerde Sluis, Ik heb veel bewondering en waardering voor de wijze waarop U de röntgenafdeling van het Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit heeft opgebouwd. Aanvaard mijn dank voor het vele werk dat U voor de afdeling riintgenologie gedaan heeft.
Geleerde van Bochove,
Hooggeleerde van Ebbenhorst Tengbergen,
Vanaf de eerste dag dat ik U ontmoette, heb ik mij verheugd over de prettige samenwerking die direct is ontstaan. De goede naam die de riintgenafdeling van de polikliniek van het Academisch Ziekenhuis zich in deze jaren verworven heeft, is voor een groot deel te danken aan de kunde en nauwgezetheid waarmede U Uw taak heeft vervuld.
Uw colleges die uitmuntten in helderheid en waarbij kliniek en techniek op onnavolgbare wijze waren geïntegreerd, zijn mij altijd bijgebleven en waren mede beslissend voor mijn verdere loopbaan.
Mijne Heren Leden van het Bestuur, van de Directie en van de Medische Staf van het Nederlands Kanker Instituut,
Hooggeleerde Ziedses des Plantes, Dat ik thans tot U, mijn leermeester, het woord kan richten stemt mij tot grote dankbaarheid. Vanaf Uw benoeming tot hoogleraar heb ik het voorrecht gehad om met U te mogen werken en Uw wetenschappe14
In de jaren dat ik in het Antonie van Leeuwenhoekhuis werkzaam ben geweest heb ik de gelegenheid gehad de groei van het instituut van nabij gade te slaan. Met dankbaarheid denk ik terug aan het vele dat ik in deze jaren van de carcinologie geleerd heb en wens U van harte voor de toekomst het allerbeste. 15
Dames en Heren Studenten, Zo U de laatste groep bent, tot wie ik mij richt, het zal U duidelijk zijn dat het hier geldt: "last but not least". Ik verheug mij, dat ik in mijn nieuwe werkkring wederom een nauw contact met U zal hebben. Het is mijn wens veel voor U te betekenen en Uw leidsman te zijn bij het U eigen maken van de grondbeginselen der re•ntgenologie. Voor diegenen die speciale belangstelling hebben voor de röntgenologie hoop ik de weg te openen om zich hierin zo volledig mogelijk te bekwamen. Ik dank U voor Uw aandacht.
16
