Endokrinologie
2015
Zuzka Drábková
Nejčastější endokrinopatie u koní
PPID
EMS
Klinický význam
• Endokrinopatie je příčinou až 80% případů laminitidy • PPID 5x větší pravděpodobnost vzniku laminitidy • EMS 30x větší pravděpodobnost laminitidy
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom PATOFYZIOLOGIE → Ztráta dopaminergní inhibice pars intermedia hypofýzy v důsledku neurodegenerace → Adenomatózní hyperplazie pars intermedia hypofýzy a vznik funkčních adenomů → Nadprodukce POMC (a jeho produktů – ACTH, MSH, LPH ad.) → ??? Adrenální hyperfunkce a zvýšená sekrece kortisolu???
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom RIZIKOVÉ FAKTORY • Onemocnění starých koní • U koní nad 15 let prevalence 21% • Nejmladší klinicky diagnostikovaný kůň 7 let • Bez predispozice pohlaví či plemene
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom KLINICKÉ PŘÍZNAKY • Hirsutismus/abnormality v osrstění (70% má PPID) • Hyperhidróza • Laminitida • Letargie • Ztráta hmotnosti (ale i obezita až 12%) • Svalová atrofie • PU/PD • Supraorbitální tukové polštáře • Chronické infekce (sinusitida, dermatitida, kopytní abscesy, parazitózy, alveolární periostitidy, gingivitidy)
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • • • • • • • •
Hirsutismus/abnormality v osrstění Hyperhidróza Laminitida (hyperinsulinémie až u 33%) Letargie Ztráta hmotnosti (ale i obezita až 12%) Svalová atrofie PU/PD Supraorbitální tukové polštáře Chronické infekce (sinusitida, dermatitida, kopytní abscesy, parazitózy, alveolární periostitidy, gingivitidy)
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • • • • • • • •
Hirsutismus/abnormality v osrstění Hyperhidróza Laminitida Letargie Ztráta hmotnosti (ale i obezita až 12%) Svalová atrofie PU/PD Supraorbitální tukové polštáře Chronické infekce (sinusitida, dermatitida, kopytní abscesy, parazitózy, alveolární periostitidy, gingivitidy)
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom KLINICKÉ PŘÍZNAKY • • • • • • • • •
Hirsutismus/abnormality v osrstění Hyperhidróza Laminitida Letargie Ztráta hmotnosti (ale i obezita až 12%) Svalová atrofie PU/PD Supraorbitální tukové polštáře Chronické infekce (sinusitida, dermatitida, kopytní abscesy, parazitózy, alveolární periostitidy, gingivitidy)
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom DIAGNOSTIKA • ACTH – většina, 90% senzitivita i specifita • TRH stimulační test (pro ACTH) – při dubiózním výsledku ACTH, zlatý standard
• Dexametason supresní test • • •
Na podzim nespolehlivý Méně praktický (2 návštěvy – za 19h) Riziko laminitidy
• αMSH • •
Porovnatelný s ACTH Hůře dostupný
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom
Měření hladiny ACTH v krvi • Koreluje s patologickými změnami, monitoring terapie • EDTA krev do 3h vychladit do 12h stanovit • Ref: do 29 pg/ml • srpen – říjen do 47 pg/ml „GREY ZONE“ • Při výsledcích mezi 19 a 40 pg/ml provést TRH stimulační test
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) Cushingův syndrom TERAPIE • Pergolid – Jediný preparát registrovaný pro koně – Dávka 0,85 – 10 µg/kg PO BID (SID) – Počáteční dávka obvykle 0,5 – 1mg pro toto – Do 1-4 týd. Klinické zlepšení i snížení ACTH (kontrola za měsíc po zahájení terapie) – U některých až za 2 – 3 roky – NÚ: inapetence, průjem, kolika, ztráta laktace
• Ostatní malá evidence (cyproheptadin, trilostan, Vitex) • Management (úprava kopyt, chrupu, stříhání, odčervení)
EMS (Equine Metabolic Syndrome)
• Obezita/regionální adipozita → Predispozice • Insulinová rezistence/hyperinsulinémie → Patofyziologie • Laminitida/predispozice k laminitidě → Klinický efekt
EMS (Equine Metabolic Syndrome) OBEZITA/REGIONÁLNÍ ADIPOZITA • Výskyt obezity u domácích mazlíčků koreluje s obezitou obyvatelstva
EMS (Equine Metabolic Syndrome) OBEZITA/REGIONÁLNÍ ADIPOZITA • Příčiny: překrmování, hlavně v zimě • Zvláště nativní plemena: poníci, arabi, fjordi, osli…
EMS (Equine Metabolic Syndrome) OBEZITA/REGIONÁLNÍ ADIPOZITA • Posouzení subjektivní: • BCS – body condition score (0-5, 0-9) • Páska (weight tape) • Posouzení objektivní: • Tělesná hmotnost • USG – retroperitoneálně, subkutánně (nutnost standardizace) • Bioimpedance ?
EMS (Equine Metabolic Syndrome) OBEZITA/REGIONÁLNÍ ADIPOZITA
EMS (Equine Metabolic Syndrome) INSULINOVÁ REZISTENCE/HYPERINSULINÉMIE • Ne všichni obézní koně mají insulinovou rezistenci a naopak • Typický fenotyp koní s EMS „easy keepers“ – tloustnou ze vzduchu • 33% koní s PPID trpí insulinovou rezistencí • Excesivní odezva na orálně přijaté sacharidy
EMS (Equine Metabolic Syndrome) INSULINOVÁ REZISTENCE/HYPERINSULINÉMIE • Diagnostika: !PŘED VŠEMI TESTY: hladovka (6-12h), x stres, x bolest (akutní laminitis), x sedace alfa2 agonisty, x zánětlivé procesy! – Insulin • Hladina insulinu po hladovění, ref do 20 mU/L
– Orální glukózový test • Hladovka, ráno 1g/kg glukózy do nízkosacharidového krmiva (řepné řízky), insulin 2 h po podání do 85 (60) mU/L • Riziko laminitidy minimální
– CGIT (combined glucose-insulin test) • Hladovka, IV glukóza (150mg/kg) v kombinaci s IV insulinem (0,1 IU/kg), glukóza by se měla vrátit na bazální hodnotu do 45 min, insulin 45min do 100 mU/L • Riziko hypoglykémie
EMS (Equine Metabolic Syndrome) LAMINITIDA/PREDISPOZICE K LAMINITIDĚ kolitida Toxémie
překrmení jádrem torze kolonu
zadržené lůžko Etiologie
EMS Hyperinsulinémie 80%
PPID pastva
Přetížení
EMS (Equine Metabolic Syndrome) LAMINITIDA/PREDISPOZICE K LAMINITIDĚ • Prevence a terapie: – Dietetická opatření – Pohybový režim – Medikamentózní terapie
EMS (Equine Metabolic Syndrome) DIETETICKÁ OPATŘENÍ • Pouze seno – 1,5 - 1% aktuální tělesné hmotnosti – máčet několik hodin • Žádné jádro ani pamlsky • Přídavek vitaminů a minerálů • Omezená pastva – Pouze s košem – Na kratší dobu – Za 3h poník sežere až 40% dd • Rychlost hubnutí 1% t.hm./týd.
EMS (Equine Metabolic Syndrome) POHYBOVÝ REŽIM • Pohyb zvyšuje senzitivitu k insulinu • Čím déle je kůň pohybován, tím delší reziduální efekt
• U koní po laminitidě na povrchu, na kterém nekulhají
EMS (Equine Metabolic Syndrome) MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE • Až po zvládnutí změn managementu • Metformin – Sníží jaterní glukoneogenezi – Zvyšuje senzitivitu na insulin – U koní špatná dostupnost (jen 7%) – Dávkování 30 mg/kg PO až TID
• Levothyroxin – Zvýší mtb sníží hmotnost – Zvýší senzitivitu k insulinu – Dávkování 0,1 mg/kg PO SID
Štítná žláza
TRH→TSH→T3 (aktivní), T4 (90%) Kalcitonin (parafolikulární buňky – C-cells)
Štítná žláza TUMORY
• Adenomy – endokrinně nefunkční, u 70% koní nad 20 let • Adenokarcinomy – vzácné • C-cell tumory – často výskyt s feochromocytomem • Cysty – pokud rostou, mohou být problémy s dýcháním či polykáním
Štítná žláza HYPOTYREÓZA • Vzácná • Dříve falešně diagnostikovaná (záměna za EMS) • Vliv zátěže, krmení, konkurenčního onemocnění a léčby (fenylbutazon) na hladinu T4 a T3 – nespolehlivé • Kl.p. dospělí: intolerance zátěže, poruchy osrstění, bradykardie, ventrální edémy • Kl.p. hříbata: inkoordinace, slabý sací reflex, hypotermie, poruchy osifikace
Štítná žláza HYPOTYREÓZA • Vrozená struma u hříbat – pokud matka přijímala během březosti příliš jódu či měla deficienci jiných prvků – Syndrom neznámé etiologie v západní Kanadě a USA
• Dg.: TRH či TSH stimulační test
Štítná žláza HYPERTYREÓZA • Popsány 2 případy • Kl.p.: ztráta hmotnosti, tachypnoe, tachykardie, hyperaktivita, zvýšený apetit • Zvýšení cirkulujícího T4
Nadledvinky dřeň FEOCHROMOCYTOM • • • • •
Nádor dřeně nadledvin V jakémkoliv věku (6 měs. – 31 let) Obvykle nemetastazuje Často funkční: produkce katecholaminů Kl.p.: profuzní pocení, excitace, tachykardie, kolika, svalový třes, mydriáza • Prognóza nepříznivá
Nadledvinky kůra ADRENÁLNÍ HYPERADRENOKORTICISMUS • Popsán jen jeden případ
Pankreas DIABETES MELLITUS • Z definice perzistentní hyperglykémie a glukosurie v důsledků hypoinsulinémie či rezistence na insulin • Primární DM: vzácná, nejčastěji v důsledku pankreatitidy • Kl.p.: deprese, hubnutí, Pu/Pd, polyfagie, poruchy osrstění • (Sekundární DM: EMS často bez hyperglykémie, nepodléhá definici) • Dg. Hyperglykémie, hypoinsulinémie
Metabolismus vápníku • Parathormon/kalcitonin/vitamin D • Střevo, ledviny, kosti
Metabolismus vápníku HYPOKALCÉMIE • Kl.p.: diafragmatický flutter, tetanie (svalové fascikulace, třes, ztuhlost, tachypnoe, deprese, záchvaty), ileus, zadržené lůžko
• Příčiny: primární hypoparatyreóza, sepse, zátěž, ARF, zátěžová rabdomyolýza
Metabolismus vápníku HYPERKALCÉMIE • (Primární hyperparatyreóza (karcinom), hypervitaminóza D, sekundární nutriční paratyreóza) • CRF (sekundární renální hyperpratyreóza) • Paraneoplastická hyperkalcémie – Lymfom – SCC – Mesenchymom – Ameloblastom
Metabolismus vápníku HYPERTROFICKÁ OSTEOPATIE • Symetrické proliferace kostní tkáně na distálních částech dlouhých kostí (nejčastěji mtc, mtt) • Někdy i kosti lebky • Spojené s patologickým procesem v dutině hrudní (71%)
• Marie‘s disease
Metabolismus vápníku HYPERTROFICKÁ OSTEOPATIE
